dr. carlos a. gianantonio ciudad de buenos aires.neofax ed 18: 158 drogas incorporadas 711 citas...

DR. DIEGO S. ENRIQUEZ

Centro de Docencia y Capacitación Pediátrica “Dr. Carlos A. Gianantonio”Ciudad de Buenos Aires.

Jornada Latinoamericana de Investigación Farmacológica en Pediatría

Mesa RedondaDéficits y oportunidades en investigación en farmacología pediátrica.Viernes 28 de octubre – 13:45 a 14:55

Necesidad de investigación farmacológica en neonatología

Reparos éticos para la investigación farmacológica

en neonatología

Reparos éticos por la utilización de drogas no estudiadas en neonatos

DILEMA ACTUAL DEL NEONATÓLOGO

1950 Shuterland. Cloranfenicol (síndrome gris - shock)

1956 Silverman y cols. Sulfonamidas (muerte -kernícterus)

1962 Talidomida (embriopatía)

1990 Ácido retinoico (embriopatía)

Antecedentes

Silverman WA, Anderson DH, Blanc WA, et a]: A difference in mortality rate and incidence of kernicterus among premature infants allotted to two prophylactic antibacterial regimens. Pediatrics 1956; 18:614-624. Sutherland JM: Fatal cardiovascular collapse of infants receiving large amounts of chloramphenicol. Am J Dis Child 1959; 97:761-767. Lenz W: A study of the German outbreak of phocomelia. Lancet 1962; 2:1332. Taussig H: A study of the German outbreak of phocomelia. JAMA 1962; 198:1106-1114..Marx CM, Pope JF, Blumer JL: Developmental toxicology, in Haddad LM, Winchester JF (eds): Clinical Management of Poisoning and Drug Overdose, 2nd ed. Philadelphia, WB Saunders, 1990, pp 388-435.


Estudios de seguridad

Primero no dañar

Investigación en farmacología neonatalPublicaciones

Vademécum Neonatal

NEOFAX ed 18:

158 Drogas incorporadas711 citas bibliográficas

Donato H, Vain N, Rendo P, Vivas N, Prudent L, Larguía M, Digregorio J, Vecchiarelli C, Valverde R, García C, Subotovsky P, Solana C, Gorenstein A. Effect of early versus late administration of human recombinant erythropoietin on transfusion requirements in premature infants:results of a randomized, placebo-controlled, multicenter trial. Pediatrics. 2000;105(5):1066-72.

Dificultades para investigar en

neonatos

Utilización de drogas con escaso nivel de evidencia

Escasos trabajos de farmacocinética

y seguridad

NeonatólogoNeonatólogo Paciente en riesgo

de muerte


•Manejos por sospecha diagnóstica

•Procedimientos diagnósticos limitados

1- Proceso diagnóstico

Particularidades del período neonatal

Farmacocinética neonatal


Particularidades del período neonatal


2- Absorción:

Vía endovenosa “casi obligada”

Intramuscular: Mala perfusión muscular. Escasa masa

Vía oral (entérica): Poco estudiada. PH gástrico. Vaciamiento gástrico. RGE.


3- Distribución:

•ACT

•Grasa corporal reducida (1 – 15%)

•Menor concentración de proteínas•Menor afinidad de albúmina a fármacos.

% peso corporal100

Nacimiento80 - ACT

60 -AIC

40 -

20 -AEC

02 4 6 8 ! 6 12 Meses

ACT= agua corporal totalAIC= agua intracelularAEC= agua extracelular


4- Vida media: impredecible (generalmente más larga).

Metabolismo reducido

Fase 1 reacción no sintética (oxidación, reducción, hidrólisis)

Fase 2 sintética o de conjugación (glucuronización, sulfatación y acetilación).

Expresión polimórfica

5- Excreción renal

Flujo sanguíneo renal

Gasto cardíaco Resistencias vasculares periféricas

El riñón de un neonato recibe el 5-6 % del gasto cardiaco, mientras que el del adulto un 15-25 %.

Filtrado glomerularRNT al nacer 2-4 ml/min, 8-20 ml/min en los 2-3 primeros días de vida

RNPT < 34 sem. al nacer1 ml/min luego de 3 días 2-3 ml/min

Los sistemas enzimáticos difieren entre las especies

animales.

Se dificulta el extrapolar los datos desde la

experimentación animal.

Determinación empírica de las dosis en Neonatología:

•EG•Edad postnatal en días•Peso corporal

Dosis empírica Vs

Dosaje serológico

Esquemas posológicos de tratamiento empírico con antibióticos en recién nacidos

Basados en la EG Basados en el peso corporal•Pediatr Infect Dis J. 1990;9:111

•Vademécum Vallory 2000. •Vademécum del Hospital de Niños R. Gutierrez .5°edición.1997•Vademécum SAP. CEFEN

•Neofax ®•Gomela y col.

¿Es correcta evaluación de la EG?

¿Utilizaría un paracaídas para bajar desde la terraza de un edificio de

150 pisos?

¿y si el edificio se está quemando en el piso 140 y no se pueden usar

escaleras ni ascensores?

Debbie Fraser Askin, MN. AWHONN Lifelines. The Association of Women’s Health, Obstetric and Neonatal Nurses. Volume 10 Issue 2. April | May 2006

•Sildenafil •Ciprofloxacina

•Ibuprofeno

Sildenafil Vía entéricapara tratamiento de la HPP

Hernando Baquero, MDa, Amed Soliz, MDb, Freddy Neira, MDa, Maria E. Venegas, MDa, Augusto Sola, MDc. Oral Sildenafil in Infants With Persistent Pulmonary Hypertension of the Newborn: A Pilot Randomized. Blinded Study. PEDIATRICS Volume 117, Number 4, April 2006.

Spillers J. PPHN: is sildenafil the new nitric? A review of the literature. Baylor University Medical Center, and Baylor University Louise Herrington School of Nursing, Dallas, Texas, USA. Adv Neonatal Care. 2010 Apr;10(2):69-74.

Vargas-Origel A, Gómez-Rodríguez G, Aldana-Valenzuela C, et. al. The use of sildenafil in persistent pulmonary hypertension of the newborn.Am J Perinatol. 2010 Mar;27(3):225-30. Epub 2009 Oct 28.

Nemoto S, Sasaki T, Ozawa H, et. al. Oral sildenafil for persistent pulmonary hypertension early after congenital cardiac surgery inchildren. Eur J Cardiothorac Surg. 2010 Jul;38(1):71-7. Epub 2010 Mar 4.

n=26

n=13

n=51

GRAN MORBI-MORTALIDAD 50% (5-33% con la máxima terapéutica instalada *)

TERAPIAS COSTOSAS (bien probadas) Y POCO DISPONIBLES (ON – HFV – ECMO)

GRAN DIFICULTAD EN EL TRASLADO DE PACIENTES CON HPP

HPP en el recién nacido

ESCASA POSIBILIDAD DE DERIVACIÓN PRENATAL (1,9 / 1000 – NICHD*)

* Walsh-Sukys MC, Tyson JE, Wright LL, Bauer CR, Korones SB, Stevenson. DK, et al. Persistent pulmonary hypertension of the newborn in the era before nitric oxide: practice variation and outcomes. Pediatrics 2000;105:14-20.

Niños de término – peso adecuado – patología difícil de explicar – muchos deprimidos al nacer

HPP en el recién nacido

El sildenafil tiene el potencial en HPP RN

Sin embargo, aún no se ha establecido su seguridad y eficacia

Su uso se debe limitar al contexto de los ensayos controlados aleatorios.

Shah P, Ohlsson A. Sildenafil para la hipertensión pulmonar en neonatos. Cochrane Database of Systematic Reviews 2011 Issue 8.

Únicas indicaciones aprobadas por la FDA en <18 años, las infecciones urinarias complicadas, pielonefritis y casos de inhalación del bacilo del ántrax (1)

En el año 2002 se realizaron en los EE.UU. aprox. 520 000 prescripciones en < 18 años, 2750 en menores de 2 años. (2)

1- Schaad U. Role of the new quinolones in pediatric practice. Pediatr Infect Dis J 1992, 11: 1043-62- American Academy of Pediatrics. The use of systemic fluoroquinolones. Pediatrics 2006, 3: 1287-92

Fluorquinolonas en pediatría y neonatología

No significa que la indicación pueda ser indiscriminada, pero, cuando están indicadas, sus beneficios terapéuticos deben ser considerados por sobre esos posibles efectos adversos que la evidencia no avala.

Ibuprofeno Vía entéricapara cierre de DAP

Barzilay B, Youngster I, Batash D, et al. Pharmacokinetics of oral ibuprofen for patent ductus arteriosus closure in preterm infants. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2011 Aug 11.

Gokmen T, Erdeve O, Altug N, eta. Al. Efficacy and safety of oral versus intravenous ibuprofen in very low birth weight preterm infants with patent ductus arteriosus. J Pediatr. 2011;158:549-54.

Ahmed Cherif, MD, Naima Khrouf, MD, et al. Randomized Pilot Study Comparing Oral Ibuprofen With Intravenous Ibuprofen in Very Low Birth Weight Infants With Patent Ductus Arteriosus. PEDIATRICS Volume 122, Number 6, December 2008

Presión social hacia

la acción

MBE: Prudenci

a

INVESTIGACIÓN FARMACOLÓGICA EN NEO

ASISTENCIA DE PACIENTES GRAVES

HISTORIA CLÍNICA

Colaboración multicéntrica

(el problema de la n en neonatología)

Seguimiento a largo plazodel desarrollo neurológico.

Investigación de drogas en neonatos críticamente enfermos

¿Cómo convencer de emprender investigaciones?

Diapositiva presentada por el Dr. Vain en sept 2011 (con autorización)

•Necesidad de investigar en neonatología.

•Conocer la realidad local. Bases de datos


Base de datos NEOBAS

GRABACIONES DIGITALES EN VIDEO DE IMÁGENES EN UNA UCIN COMO MEDIO DE VIGILANCIA DE LOS CUIDADOS INFECTOLÓGICOS.Autores: Enriquez, D; Calvi, J; Prada, L; Sosa, M; Filz, P; Fragnito, C; Grosso, F; Mariñansky, A; Bergami, M.

Servicio de Neonatología Hospital Oñativia Rafael Calzada. Pcia de Bs. As.

CONARPE Córdoba Octubre 2006

Objetivo: reducir el número de infecciones intrahospitalarias

Evitar la escalada farmacológica en el

Neonato

•Errores en prescripción de medicamentos en neonatos


Neonatología: 3.2 por mil

Pediatría UTI 5.6 por mil

Pediatría Sala 6.7 por mil

Errores por prescripción

Cárlos West. Enfermedades de los niños. Lección trigésimaquinta. Madrid 1877.

[email protected]

[email protected]

Muchas gracias ¡

dr. carlos a. gianantonio ciudad de buenos aires.neofax ed 18: 158 drogas incorporadas 711 citas...

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