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CLINICA DEL SOL
Junio 2010.
SEMIOLOGIA MAMARIA Y METODOS DE DIAGNOSTICO
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INTERROGATORIO: AHF; APP; APF; enfermedades mamarias previas y estado actual.
EXAMEN FISICO: Posición: 1. sentada.2. Decúbito dorsal.3. Acostada a 45° hacia ambos lados.
INSPECCION. PALPACION.
EXAMEN CLINICO
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Maniobra de Benzadon. Manos en la cadera y contracción de
músculos pectorales. Maniobra de Auchinlos.
Maniobras de inspección:
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METODOS COMPLEMENTARIOS
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Es el método más sensible para el reconocimiento y la diferenciación de los tejidos normales y los patológicos.
MAMOGRAFIA
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Paciente de pie o sentada.Compresión mamaria.Tomas: cráneo-caudal y medio-lateral-oblicua.
Técnica radiológica:
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Adolescentes y mujeres jóvenes: alta densidad radiológica. Tonalidad blanca-gris difusa, con escasos detalles interiores.
Mujeres adultas: imágenes heterogéneas, producidas por los ligamentos de Cooper, el parénquima mamario, los conductos galactóforos y la grasa.
Menopausia y vejez: imagen homogénea por predominio graso. Tonalidad gris.
Mamografía normal, según las edades:
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Número: únicos o múltiples.Densidad: baja, intermedia o mixta en
procesos benignos; alta densidad en patología maligna.
Contornos: liso, lobulado, irregular, espiculado.
Calcificaciones: del contorno, del interior; tamaño.
Nódulos:
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Redondas, lineales, en anillo, irregulares, gran o pequeño tamaño.
Como regla: microcalcificaciones numerosas, agrupadas e irregulares, corresponden a carcinoma.
Fibroadenomas: gran tamaño.Quistes: en anillo.Mastitis: lineales, intraductales.
Calcificaciones:
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BENIGNOS MALIGNOS
Contornos Regular-halo de seguridad
Irregular-espiculado
Correlación clínico-radiológica
coinciden Imagen radiológica menor
Engrosamiento de la piel
no sí
Calcificaciones Gruesas-dispersas Microcalcificaciones agrupadas
Densidad homogénea No homogénea
Localización bilateral Unilateral
Vasos Vasos normales Vasos dilatados
Retracción de piel y pezón
No sí
Número múltiples única
Diferencias entre imágenes de procesos benignos y malignos:
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Ptes sintomáticas, a cualquier edad. (exceptuadas las ptes muy jóvenes).
Ptes asintomáticas con criterios de detección, mamografía de base a los 35 años, y luego anual a partir de los 40.
Ptes asintomáticas con alto riesgo, mamografía anual desde los 35 años.
Screening.Control de mama post-mastectomía y de mama
irradiada.Control evolutivo de microcalcificaciones.Mamas voluminosas.Hombre.
Indicaciones:
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Monitor de alta resolución.Magnifica pequeñas áreas.Aumenta la sensibilidad.Mejora la visualización de mamas densas y
operadas.Disminuye la dosis de radiación.Almacena las imágenes.Mejora la calidad de la imagen en forma
diferida.Teleradiología.Desventaja: alto costo.
Mamografía digital:
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Screening mamario:
Sin antecedentes
familiares
Con antecedentes
familiares
1° o de base: 30
años
A partir de los 35
años: 1/año
Sin síntoma
s
1° o de
base:35
años.
Luego c/2 años
hasta los 40A partir de los 40
años: 1/año
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BIRADS 0: (VPP 13%)necesita evaluación adicional.BIRADS 1: negativo-normal.BIRADS 2: (VPP 0%) hallazgo benigno.BIRADS 3: (VPP 2%) probablemente benigno.BIRADS 4: (VPP 30-50%)A. Poco sospechoso de malignidad. Sugiere biopsia.B. Moderadamente sospechoso. Sugiere biopsia.C. Altamente sospechoso de malignidad. Sugiere
biopsia.BIRADS 5: (VPP 97%) altamente sugestivo de
malignidad. Cirugía.BIRADS 6: cáncer conocido, previo a la mamografía.
BIRADS
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ACR 1: < 25% de tejido glandular denso.ACR 2: 25-50% de tejido glandular denso.ACR 3: 50-75% de tejido glandular denso.ACR 4: >75% de tejido glandular denso.
(la sensibilidad de la mamografía, disminuye a mayor ACR, por lo que se pide ecografía)
ACR
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ECOGRAFIA
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Herramienta diagnóstica/ guía en intervencionismo.
Transductores de 7.5 a 10.0 MHz.Reconoce la naturaleza de las lesiones.Se estudia cada uno de los cuadrantes, con
movimientos de 360° (rotado sobre su eje).
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Piel: línea ecogénica brillante de 0.5 a 2.0 mm de espesor.
Complejo areola-pezón: sombra acústica.TCS: grasa hipoecogénica, rodeada de ecos
brillantes, que representan los ligamentos de Cooper.
Tejido mamario: acorde a edad y estado hormonal.
Retromama: músculos pectorales y costillas.
Anatomía normal:
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Ptes jóvenes con mamas densas.Mujeres embarazadas.Nódulos palpables.Nódulos mamograficos no palpables.Imágenes mamograficas dudosas.Imágenes retroareolares, secreción por pezón.Localización de abscesos o colecciones.Indemnidad de prótesis y tejido circundante.Guía para intervencionismo.Nódulos, adenopatías axilares y mamaria interna.
Indicaciones:
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Forma redonda u oval.Deformable con la compresión.Paredes anterior y posterior lisas y sin
proyecciones en su interior.Refuerzo de la pared posterior y buena
transmisión.Anecoico.Simples: anecoico, bien delimitado, fina
capsula, refuerzo posterior.Complejos: septo grueso, pedículo
fibrovascular.
Quistes:
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Criterios de benignidad: hiperecogenicidad, elipsoide, 2-3 lobulaciones suaves, bien delimitado, ecoestructura homogénea. Ej: hamartoma.
Criterios de malignidad: hipoecogenicidad, sombra acústica, calcificaciones, espiculaciones, márgenes irregulares, ondulados, más alto que ancho, extensión ductal, microlobulaciones, doppler con mucha vascularización.
Masas sólidas/nódulos:
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Localización de lo vasos.Numero de vasos: hipovascular (1); vascular
(2 ó 3); hipervascular (más de 5).Tipos de vasos: puntiforme, irregular, lineal,
shunt.Nódulos benignos: pocos vasos, periféricos
puntiformes, no intratumorales, escasa tortuosidad.
Nódulos malignos: muchos vasos, penetrantes, tortuosos, intratumorales, con shunt periféricos. La velocidad de flujo excede de 25 a 40 cm/s.
Doppler:
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![Page 36: CLINICA DEL SOL Junio 2010. INTERROGATORIO: AHF; APP; APF; enfermedades mamarias previas y estado actual. EXAMEN FISICO: Posición: 1. sentada. 2. Decúbito](https://reader036.vdocuments.co/reader036/viewer/2022062322/5665b42c1a28abb57c8fc2ff/html5/thumbnails/36.jpg)
Permite evaluar imágenes no concluyentes, características detalladas de la superficie mamaria, de la axila y de la pared torácica.
RMN
![Page 37: CLINICA DEL SOL Junio 2010. INTERROGATORIO: AHF; APP; APF; enfermedades mamarias previas y estado actual. EXAMEN FISICO: Posición: 1. sentada. 2. Decúbito](https://reader036.vdocuments.co/reader036/viewer/2022062322/5665b42c1a28abb57c8fc2ff/html5/thumbnails/37.jpg)
Gadolinio ev y alto campo resonador (1.5 tesla). Para prótesis no necesito gadolinio ni alto campo.
2° línea: post eco y mamo.Búsqueda de angiogénesis tumoral, estudio
de mama contralateral, evalúa extensión tumoral.
Sustracción digital; supresión grasa.Reforzamiento postgadolineo: aumenta la
vascularización, aumenta la permeabilidad vascular, aumenta el espacio intersticial (falsos -).
![Page 38: CLINICA DEL SOL Junio 2010. INTERROGATORIO: AHF; APP; APF; enfermedades mamarias previas y estado actual. EXAMEN FISICO: Posición: 1. sentada. 2. Decúbito](https://reader036.vdocuments.co/reader036/viewer/2022062322/5665b42c1a28abb57c8fc2ff/html5/thumbnails/38.jpg)
Morfológico: axial, T1 y T2; sagital 3D. Especificidad 70-80%.
Dinámico: scan dinámico (diferencia entre benigno y maligno); sustracción digital (sustraigo el parénquima, me queda sólo la lesión).
RMN en onco:
![Page 39: CLINICA DEL SOL Junio 2010. INTERROGATORIO: AHF; APP; APF; enfermedades mamarias previas y estado actual. EXAMEN FISICO: Posición: 1. sentada. 2. Decúbito](https://reader036.vdocuments.co/reader036/viewer/2022062322/5665b42c1a28abb57c8fc2ff/html5/thumbnails/39.jpg)
a) Nódulo.b) Refuerzo no nodular: ductal o segmentario-
no ductal.c) Focos menores a 5 mm.
Sin reforzamiento: no cáncer. Con reforzamiento lento y sostenido:
benigno. Con reforzamiento y lavado rápido: cáncer.
Análisis morfológico-BIRADS:
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Los márgenes y la intensidad de la señal, son de valor predictivo!!!
En mujeres jóvenes, siempre hay reforzamiento!!!
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Sensibilidad: 100% cá invasivo. 40-100% cá in situ.
Especificidad: 37- 97%
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Mamas densas, juveniles, fibroglandulares. Caracterización y cuantificación de lesiones nodulares. Márgenes quirúrgicos positivos. Lesión cicatrizal vs recidiva tumoral. Detección de cáncer oculto. Valoración de rta a neoadyuvancia. Extensión tumoral. Estadificación. Valoración de neovascularización. Valoración de prótesis mamaria. Dx de ruptura de prótesis. Valoración de parénquima adyacente. Grupos de alto riesgo. Mamas con cirugía previas.
Indicaciones:
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Cá lobulillar.Mamografía (-) Axila (+).CDIS.Mama contralateral.Rta a quimioterapia.Screening en ptes de riesgo.Cicatriz vs recurrencia. (fibrosis sin refuerzo;
recidiva refuerza).
Resumen de indicaciones:
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CENTELLOGRAMA MAMARIOTecnecio 99m SESTAMIBI
(Tc-99m MIBI)
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Independiente de la densidad mamaria y cicatrices.
Aéreas ganglionares: estadificación no invasiva.
Método anatomo-metabolico.Alta especificidad 95%. Aumenta cuando se
usa con mamo.
Ventajas:
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Limitación axilar.Baja sensibilidad en lesiones menores de 10
mm.No es útil en screening.Falsos positivos en mastitis y adenomas.
Desventajas:
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Mamografías con patrón hiperdenso.Densidades asimétricas.Cicatriz con induración.Prótesis con nódulos próximos.Multicentricidad: detección.
Indicaciones:
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Procedimientos diagnósticos y/o terapéuticos, con guía de imágenes; ambulatorios, mínimamente invasivos; con anestesia local.
INTERVENCIONISMO
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Masa no vista en estudios previos.Masa que aumenta de tamaño.Masa con hallazgos ecográficos sugestivos de
malignidad.Preferencia de la paciente.
Criterios para realizar punciones:
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BAAF: incluye dx citológico. Aumenta el n° de falsos negativos. Utiliza agujas 25 gauge; no utiliza anestesia. Indicado en lesiones pequeñas, cuando no se puede usar aguja gruesa, ganglios, quistes complejos o hemorrágicos, lesiones radiológicamente benignas, trastornos severos dela coagulación, alergia a la anestesia.
PAAF: no va seguida de citología, no requiere la presencia del cito patólogo.
Técnica: 4-6 movimientos de vaivén, aspiración continua. Extender sobre portaobjetos, azul de toluidina, Papanicolaou.
Sensibilidad: 90% Especificidad: 98% VP: 99%. Muestras insuficientes: 7%.
Complicaciones: hematomas, infecciones, neumotórax.
Biopsia percutáneas:
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Core Biopsia: aguja gruesa, 8-14 gauge. Mejor diferenciación entre benigno y maligno, determina el tipo de tumor, sirve para IHQ. Guía por eco o estereotaxia. Menos falsos negativos. Gold estándar en nódulos y lesiones estelares.
NO: en mamas pequeñas, diátesis hemorrágicas, pte no colaboradora, lesiones menores a 5 mm.
Complicaciones: hematomas, neumotórax. tru-cut: aguja gruesa de 14G , montada en una pistola.
Se realizan 4-5 tomas.Con guía ecográfica: muestras de distintos planos de la
lesión y axila. Con guía estereotaxica: lesiones no palpables, no visibles
con eco, microcalcificaciones, mamas voluminosas, con mucha involución lipomatosa.
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Bx por vacío (Suros- Mammotome): con estereotaxia, eco o RMN. Agujas de 11G, 15 muestras, sin retira la aguja. En muestras inadecuadas con aguja gruesa, patología no determinada, discordancia anatomo-radiologica, microcalcificaciones extensas, exceresis de lesiones benignas. Mejora el dx en hiperplasia atípica y cá insitu.
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Bx con RNM: en lesión nodular sospechosa, no dx con otro método, área de distorsión del tejido, área de cambios tisulares anormales. Con agujas asistidas por vacio.
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En lesiones no palpables que van a cirugía. Puede colocarse hasta 24 hs antes. Con eco o estereotaxia.
Localización pre quirúrgica con arpón:
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Drenaje de colecciones.Punción-aspiración de quistes.
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EXAMEN CITOLÓGICO
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Derrame por pezón uniporo he mático o serohematico.
Contenido de quistes, cuando el mismo es hematico.
Material de lesiones erosivas.Punción citológica con aguja fina de lesiones
palpables y no palpables sin microcalcificaiones. En lesiones palpables se indica cuando existe discordancia clinico-imagenologica.
Lesiones multicentricas.Punción de adenopatías.
Indicaciones:
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GANGLIO CENTINELA.ANATOMIA PATOLOGICA.IHQ.
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Predominio de tejido graso:
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Sustitución grasa de ambos senos, con poco tejido glandular residual:
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Mama densa:
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Mamas altamente glandulares:
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Mayor cantidad de tejido en CSE:
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Conductos dilatados:
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Fibrosis:
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En el seno derecho se observa imagen de mayor densidad retro areolar con tendencia a la espiculación, demostrando engrosamiento de la piel y retracción del pezón, que corresponde a la infiltro degeneración.
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En el cuadrante superior externo del seno izquierdo, se demuestra imagen de densidad alta con contorno irregular y calcificación en su interior.
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Prótesis:
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Implantes subpectorales bilaterales
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Asimetría de los implantes siendo de mayor tamaño el implante derecho por salida del material.
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Imagen de mayor densidad de contorno regular de aproximadamente 1.5 cm en el cuadrante superior externo del seno derecho.
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GRACIAS!!!