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AR• Enfermedad articular crónica inflamatoria, de etiología indeterminada
caracterizada por poliartritis simétrica.
• Es la más común de las artropatías inflamatorias.
• Puede presentar manifestaciones extra-articulares.
• Incrementa el riesgo a partir de los 25 a los 55 años, con una reducción a partir de los 75 años.
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ARTRITIS REUMATOIDE.
•Alto impacto social, económico y personal.
•El pronóstico a largo plazo es pobre:
80 % de los afectados están discapacitados después de 20 años de padecer la enfermedad.
•Es una artropatía inflamatoria y destructiva
•El costo del tratamiento es alto.
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EPIDEMIOLOGIA.
•Afecta al 0.5 a 1% de la población en países Industrializados.
•Es dos a tres veces más frecuente en mujeres que en hombres.
•Tiene una distribución mundial amplia
•Puede iniciar a cualquier edad, con un pico máximoentre la 4a y 6a década de la vida.
•La forma de presentación es amplia
•Y el curso clínico muy variable
•Los cambios radiológicos están presentes en el 70% de casos en los 2 primeros años de evolución.
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Loci de genes propuestos que afectan suceptibilidad a Artritis ReumatoideCMH clase II:
HLA – DR: B1 (alelo 0401 el de mayor riesgo), otros: 0101, 0404.HLA – DQHLA – DPHLA – DM
CMH clase IIITNF alfaComponente de complemento C4Proteínas de proteolisis.
Genes relacionados a hormonasProlactinaEstrógeno sintetasa
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FACTORES GENÉTICOS• Existe una mayor concordancia entre gemelos monocigóticos (12-15%) que en
los dicigóticos (4%).
• Cerca del 60% de la predisposición para AR está en relación a factores genéticos.
• El análisis de marcadores genéticos revela una asociación de AR y el epitope compartido sobre pequeñas regiones de los alelos HLA DRB1*040HLA DRB1*0401
• Tabaquismo: 1.5-3.5 veces mas de padecer A.R.
• Infecciosas: virales, bacterianas, mycoplasma?
FACTORES AMBIENTALES
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Papel de la infección• No hay evidencia convincente
que las bacterias o MB causen AR.
• Aunque en algunos modelos animales inmunizados con paredes bacterianas, exhibieron características HP y clínicas de AR.
• EVB ha sido implicado en la fisiopatogenia de AR como activador policlonal de LB
Microorganismos propuestosMicroorganismos propuestos
BACTERIASBACTERIASGram positivasGram positivasMycobacteriumMycobacteriumProteusProteusE. ColiE. ColiMycoplasmaMycoplasma
VIRALESVIRALESVirus Epstein BarrVirus Epstein BarrParvovirus Parvovirus Retrovirus, CitomegalovirusRetrovirus, Citomegalovirus
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Posibles Causas Infecciosas
• Agente Infeccioso• Micoplasma
• Parvovirus B19
• Retrovirus
• Bacterias entéricas• Micobacterias
• Virus Epstein Barr
• Paredes celulares bacterianas
• Mecanismo Patogénico• Infección sinovial directa
• Mimetismo molecular
• Activación macrofágica
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ETIOPATOGENIA
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TNF-IL-1IL-6
IFN-IL-12
IL-4IL-10
Macrofago
RF
IL-4IL-6IL-10Célula
Plasmática
Cel B
Interferon-
Th0
Th2
Sinovio
OPGL
CD4 + Cel T
CD69 CD11
CD11CD69
Osteoclaso FibroblastoCondrocito
Producción de metaloproteinasas y otras moléculas efectoras
Migración de células polimorfonucleares
Erosión de hueso y cartílago
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MANIFESTACIONES ARTICULARES.
1. MCF: 70-90%
2. IFP: 60-80%
3. MUÑECAS: 50-70%
4. OTROS: codos, rodillas, hombros, pie, tobillo, cadera
5. Columna cervical: 10%
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A.R. vs OA.
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DESVIACION CUBITAL.
DEFORMIDADES MANOS.
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MANIFESTACIONES EXTRAARTCULARES
• Asociado a enfermedad más agresiva y tabaquismo.
• Generales: pérdida peso, fiebre, fatiga, depresión, caquexia.
• Nódulos: 30-40% casos, en sitios de fricción articular.
• Sjögren´s: 10% casos.
• Pulmonares
• Cardiacos.
• Hematológicos
• Síndrome de Felty´s.
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Manifestaciones pulmonares
• Pleuritis y derrame pleural es la mas común.
• Nódulos pulmonares.
• Neumonitis intersticial.
• Síndrome de Caplan´s: Nódulos y neumoconiosis
VASCULITIS PULMONAR, ENFERMEDAD INTERSTICIAL.
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Criterios de Clasificación. ACR 1987.
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LABORATORIO.
• FACTOR REUMATOIDE- Presente en el 80% casos.
- Isotipo más común IgM.
- 1-5% dela población tiene FR (+) a títulos bajos y sin manifestar la enfermedad.
• Anti-CCP.- Presente en el 30-40% de los
casos.
- Especificidad alta 95%.
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CLASE RADIOLOGICA.
• I. AUMENTO DE TEJIDOS BLANDOS, OSTEOPENIA YUXTA ARTICULAR.
• II. DISMINUCION ESPACIO ARTICULAR, OSTEOPENIA YUXTA RTICULAR.
• III. EROSIONES.
• IV. SUBLUXACIONES Y ANQUILOSIS.
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CLASE I: aumento tejidos blandos.
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EVOLUCION RADIOLOGICA A 3 AÑOS.
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CLASE IV: anquilosis.
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¿Cuáles pacientes tienen una enfermedad más agresiva?
Predictores de Severidad de la Enfermedad
• Duración de la enfermedad
• Número de articulaciones inflamadas
• Presencia de erosiones articulares
• Presencia de nódulos reumatoides y manifestaciones extra articulares.
• Factor Reumatoide, VSG, PCR
• Presencia de péptidos anti-cíclicos citrulinados (anti-CCP)
• Epítope compartido DRB1Sin embargo, un 10% de los pacientes remiten espontáneamente en los sig 6 meses.
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FARMACOS ANTIINFLAMATORIOS.
1. AINE´S: Mejoran en dolor y la inflamación en etapas tempranas de la enfermedad.
1. GLUCOCORTICOIDES: inducen rápidamente la enfermedad en 1-2 semanas a dosis bajas o intermedias.
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DOSIS PREDNISONA EN ARTITIS REUMATOIDE.
• DOSIS BAJA: 0.1-0.3mg/kg/día. (5-20mg/día)
• DOSIS INTERMEDIA: 0.4-0.7 mg/kg/día.• (20-50 mg/día).
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TRATAMIENTO OPORTUNO. INDUCTORES DE REMISION CONVENCIONALES EN AR DE INICIO RECIENTE
• COBRA (Boers M. Lancet 1997 → Arthritis Rheum 2004).• Comparativo, aleatorizado, de dosis de reducción de prednisolona,
metotrexato y sulfasalazina, con SSZ sola.• Remisión en 32% del grupo con terapia combinada(12
meses)
• FIN-RACo (Möttönen T. Lancet 1999 → Arthritis Rheum 2004).• Comparativo de MTX, SSZ, HCQ y PDN con SSZ → MTX.
• Remisión en 37% del grupo con terapia combinada (24 meses)
• TICORA (Grigor C. Lancet 2004).• Estrategia terapéutica de control estricto de la AR.
• Remisión en 65% (18 meses)
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COBRA: Efectos de la terapia temprana agresiva en la Inflamación
0
20
40
60
80
100
0 3 6 9 12
Monoterapia
Combinación Agresiva
Lancet, 1997: 304-305.
El área sombreada bajo la curva representa “inflamación evitada”
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TERAPIA BIOLOGICABLOQUEADORES DE TNF alfa.
- INFLIXIMAB.- ETANERCEPT.- ADALIMUMAB.- GOLIMUMAB.- CERTOLIZUMAB.
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AntiTNF.
EFICACIA• Gran eficacia para control de síntomas y signos de la AR• Máxima eficacia conocida para control de progresión radiográfica• No claras diferencias de eficacia entre ellos
CONTRAS• Elevado precio• Seguridad a largo plazo?
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BIOLOGICOS.
Abatacept: proteína de fusión bloquea la unión CD 28 a CD80/86., IV y SC.
Rituximab: anticuerpo monoclonal bloqueador de CD 20 L-B, en AR refractaria.
Tocilizumab: anticuerpo monoclonal bloqueador receptor IL-6.
Anakinra: bloqueador del receptor de IL-1.
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¿Debemos usar biológicos inicialmente en algunos pacientes?
• Probablemente en pacientes con ¿sospecha de enfermedad más agresiva? esté justificado, especialmente si se pueden usar como “terapia de inducción” de forma temporal
• Solución intermedia: Inicio MTX ( + esteroides) y pasar directamente a anti-TNF si no hay respuesta, pero con monitorización estrecha de daño estructural
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CONTRAINDICACIONES TERAPIA BIOLÓGICA.
• Tuberculosis activa o reciente < 12 meses.
• Procesos infecciosos agudos graves.
• Antecedente de cáncer de cualquier tipo 5 años previos.
• Embarazo y lactancia.
• Problemas cardiacos graves.
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CRITERIOS REMISION.
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2.63.2
5.1
Remisión
Baja Actividad Enfermedad
Intermedia Actividad Enfermedad
Alta Actividad Enfermedad
DAS28
DAS28 Escala
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MORTALIDAD POR A.R.
• 1. ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES.
• 2. INFECCIOSAS.
• 3. ENFERMEDADES LINFOPROLIFERARIVAS: LINFOMA DIFUSO DE CÉLULAS B.
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Consecuencias a largo Plazo de la AR
Calidad deVida y Expectativade vidaReducidas
Calidad deVida y Expectativade vidaReducidas
Destrucción ArticularDestrucción ArticularDestrucción ArticularDestrucción Articular
IncapacidadIncapacidadlaborallaboralIncapacidadIncapacidadlaborallaboral
Disfunción Disfunción PsicosocialPsicosocialDisfunción Disfunción PsicosocialPsicosocial
Incapacidad Incapacidad FuncionalFuncionalIncapacidad Incapacidad FuncionalFuncional
Efectos colateralesEfectos colateralesdel tratamientodel tratamientoEfectos colateralesEfectos colateralesdel tratamientodel tratamiento
ComorbilidadComorbilidadComorbilidadComorbilidad
Kalden JR. J Rheumatol. 2001;28 suppl 62:27-35.