AR• Enfermedad articular crónica inflamatoria, de etiología indeterminada

caracterizada por poliartritis simétrica.

• Es la más común de las artropatías inflamatorias.

• Puede presentar manifestaciones extra-articulares.

• Incrementa el riesgo a partir de los 25 a los 55 años, con una reducción a partir de los 75 años.

ARTRITIS REUMATOIDE.

•Alto impacto social, económico y personal.

•El pronóstico a largo plazo es pobre:

80 % de los afectados están discapacitados después de 20 años de padecer la enfermedad.

•Es una artropatía inflamatoria y destructiva

•El costo del tratamiento es alto.

EPIDEMIOLOGIA.

•Afecta al 0.5 a 1% de la población en países Industrializados.

•Es dos a tres veces más frecuente en mujeres que en hombres.

•Tiene una distribución mundial amplia

•Puede iniciar a cualquier edad, con un pico máximoentre la 4a y 6a década de la vida.

•La forma de presentación es amplia

•Y el curso clínico muy variable

•Los cambios radiológicos están presentes en el 70% de casos en los 2 primeros años de evolución.

Loci de genes propuestos que afectan suceptibilidad a Artritis ReumatoideCMH clase II:

HLA – DR: B1 (alelo 0401 el de mayor riesgo), otros: 0101, 0404.HLA – DQHLA – DPHLA – DM

CMH clase IIITNF alfaComponente de complemento C4Proteínas de proteolisis.

Genes relacionados a hormonasProlactinaEstrógeno sintetasa

FACTORES GENÉTICOS• Existe una mayor concordancia entre gemelos monocigóticos (12-15%) que en

los dicigóticos (4%).

• Cerca del 60% de la predisposición para AR está en relación a factores genéticos.

• El análisis de marcadores genéticos revela una asociación de AR y el epitope compartido sobre pequeñas regiones de los alelos HLA DRB1*040HLA DRB1*0401

• Tabaquismo: 1.5-3.5 veces mas de padecer A.R.

• Infecciosas: virales, bacterianas, mycoplasma?

FACTORES AMBIENTALES

Papel de la infección• No hay evidencia convincente

que las bacterias o MB causen AR.

• Aunque en algunos modelos animales inmunizados con paredes bacterianas, exhibieron características HP y clínicas de AR.

• EVB ha sido implicado en la fisiopatogenia de AR como activador policlonal de LB

Microorganismos propuestosMicroorganismos propuestos

BACTERIASBACTERIASGram positivasGram positivasMycobacteriumMycobacteriumProteusProteusE. ColiE. ColiMycoplasmaMycoplasma

VIRALESVIRALESVirus Epstein BarrVirus Epstein BarrParvovirus Parvovirus Retrovirus, CitomegalovirusRetrovirus, Citomegalovirus

Posibles Causas Infecciosas

• Agente Infeccioso• Micoplasma

• Parvovirus B19

• Retrovirus

• Bacterias entéricas• Micobacterias

• Virus Epstein Barr

• Paredes celulares bacterianas

• Mecanismo Patogénico• Infección sinovial directa

• Mimetismo molecular

• Activación macrofágica

ETIOPATOGENIA

TNF-IL-1IL-6

IFN-IL-12

IL-4IL-10

Macrofago

RF

IL-4IL-6IL-10Célula

Plasmática

Cel B

Interferon-

Th0

Th2

Sinovio

OPGL

CD4 + Cel T

CD69 CD11

CD11CD69

Osteoclaso FibroblastoCondrocito

Producción de metaloproteinasas y otras moléculas efectoras

Migración de células polimorfonucleares

Erosión de hueso y cartílago

MANIFESTACIONES ARTICULARES.

1. MCF: 70-90%

2. IFP: 60-80%

3. MUÑECAS: 50-70%

4. OTROS: codos, rodillas, hombros, pie, tobillo, cadera

5. Columna cervical: 10%

A.R. vs OA.

DESVIACION CUBITAL.

DEFORMIDADES MANOS.

ARTRITIS AVANZADA.

MANIFESTACIONES EXTRAARTCULARES

• Asociado a enfermedad más agresiva y tabaquismo.

• Generales: pérdida peso, fiebre, fatiga, depresión, caquexia.

• Nódulos: 30-40% casos, en sitios de fricción articular.

• Sjögren´s: 10% casos.

• Pulmonares

• Cardiacos.

• Hematológicos

• Síndrome de Felty´s.

Manifestaciones pulmonares

• Pleuritis y derrame pleural es la mas común.

• Nódulos pulmonares.

• Neumonitis intersticial.

• Síndrome de Caplan´s: Nódulos y neumoconiosis

VASCULITIS PULMONAR, ENFERMEDAD INTERSTICIAL.

Criterios de Clasificación. ACR 1987.

LABORATORIO.

• FACTOR REUMATOIDE- Presente en el 80% casos.

- Isotipo más común IgM.

- 1-5% dela población tiene FR (+) a títulos bajos y sin manifestar la enfermedad.

• Anti-CCP.- Presente en el 30-40% de los

casos.

- Especificidad alta 95%.

CLASE RADIOLOGICA.

• I. AUMENTO DE TEJIDOS BLANDOS, OSTEOPENIA YUXTA ARTICULAR.

• II. DISMINUCION ESPACIO ARTICULAR, OSTEOPENIA YUXTA RTICULAR.

• III. EROSIONES.

• IV. SUBLUXACIONES Y ANQUILOSIS.

CLASE I: aumento tejidos blandos.

EVOLUCION RADIOLOGICA A 3 AÑOS.

CLASE IV: anquilosis.

¿Cuáles pacientes tienen una enfermedad más agresiva?

Predictores de Severidad de la Enfermedad

• Duración de la enfermedad

• Número de articulaciones inflamadas

• Presencia de erosiones articulares

• Presencia de nódulos reumatoides y manifestaciones extra articulares.

• Factor Reumatoide, VSG, PCR

• Presencia de péptidos anti-cíclicos citrulinados (anti-CCP)

• Epítope compartido DRB1Sin embargo, un 10% de los pacientes remiten espontáneamente en los sig 6 meses.

FARMACOS ANTIINFLAMATORIOS.

1. AINE´S: Mejoran en dolor y la inflamación en etapas tempranas de la enfermedad.

1. GLUCOCORTICOIDES: inducen rápidamente la enfermedad en 1-2 semanas a dosis bajas o intermedias.

DOSIS PREDNISONA EN ARTITIS REUMATOIDE.

• DOSIS BAJA: 0.1-0.3mg/kg/día. (5-20mg/día)

• DOSIS INTERMEDIA: 0.4-0.7 mg/kg/día.• (20-50 mg/día).

TRATAMIENTO OPORTUNO. INDUCTORES DE REMISION CONVENCIONALES EN AR DE INICIO RECIENTE

• COBRA (Boers M. Lancet 1997 → Arthritis Rheum 2004).• Comparativo, aleatorizado, de dosis de reducción de prednisolona,

metotrexato y sulfasalazina, con SSZ sola.• Remisión en 32% del grupo con terapia combinada(12

meses)

• FIN-RACo (Möttönen T. Lancet 1999 → Arthritis Rheum 2004).• Comparativo de MTX, SSZ, HCQ y PDN con SSZ → MTX.

• Remisión en 37% del grupo con terapia combinada (24 meses)

• TICORA (Grigor C. Lancet 2004).• Estrategia terapéutica de control estricto de la AR.

• Remisión en 65% (18 meses)

COBRA: Efectos de la terapia temprana agresiva en la Inflamación

0

20

40

60

80

100

0 3 6 9 12

Monoterapia

Combinación Agresiva

Lancet, 1997: 304-305.

El área sombreada bajo la curva representa “inflamación evitada”

TERAPIA BIOLOGICABLOQUEADORES DE TNF alfa.

- INFLIXIMAB.- ETANERCEPT.- ADALIMUMAB.- GOLIMUMAB.- CERTOLIZUMAB.

AntiTNF.

EFICACIA• Gran eficacia para control de síntomas y signos de la AR• Máxima eficacia conocida para control de progresión radiográfica• No claras diferencias de eficacia entre ellos

CONTRAS• Elevado precio• Seguridad a largo plazo?

BIOLOGICOS.

Abatacept: proteína de fusión bloquea la unión CD 28 a CD80/86., IV y SC.

Rituximab: anticuerpo monoclonal bloqueador de CD 20 L-B, en AR refractaria.

Tocilizumab: anticuerpo monoclonal bloqueador receptor IL-6.

Anakinra: bloqueador del receptor de IL-1.

¿Debemos usar biológicos inicialmente en algunos pacientes?

• Probablemente en pacientes con ¿sospecha de enfermedad más agresiva? esté justificado, especialmente si se pueden usar como “terapia de inducción” de forma temporal

• Solución intermedia: Inicio MTX ( + esteroides) y pasar directamente a anti-TNF si no hay respuesta, pero con monitorización estrecha de daño estructural

CONTRAINDICACIONES TERAPIA BIOLÓGICA.

• Tuberculosis activa o reciente < 12 meses.

• Procesos infecciosos agudos graves.

• Antecedente de cáncer de cualquier tipo 5 años previos.

• Embarazo y lactancia.

• Problemas cardiacos graves.

CRITERIOS REMISION.

2.63.2

5.1

Remisión

Baja Actividad Enfermedad

Intermedia Actividad Enfermedad

Alta Actividad Enfermedad

DAS28

DAS28 Escala

MORTALIDAD POR A.R.

• 1. ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES.

• 2. INFECCIOSAS.

• 3. ENFERMEDADES LINFOPROLIFERARIVAS: LINFOMA DIFUSO DE CÉLULAS B.

Consecuencias a largo Plazo de la AR

Calidad deVida y Expectativade vidaReducidas

Calidad deVida y Expectativade vidaReducidas

Destrucción ArticularDestrucción ArticularDestrucción ArticularDestrucción Articular

IncapacidadIncapacidadlaborallaboralIncapacidadIncapacidadlaborallaboral

Disfunción Disfunción PsicosocialPsicosocialDisfunción Disfunción PsicosocialPsicosocial

Incapacidad Incapacidad FuncionalFuncionalIncapacidad Incapacidad FuncionalFuncional

Efectos colateralesEfectos colateralesdel tratamientodel tratamientoEfectos colateralesEfectos colateralesdel tratamientodel tratamiento

ComorbilidadComorbilidadComorbilidadComorbilidad

Kalden JR. J Rheumatol. 2001;28 suppl 62:27-35.