FICHA NICA DE MATRCULA

1. Datos Generales del Estudiante1.1 Datos Personales

1.1.2 Controles de Salud del Estudiante

Ao Direccin Lugar Departamento Provincia Distrito Telfono2015 HUARHUAR CAJAMARCA CAJAMARCA SAN JUAN

1.4 Datos de la situacin laboral de los estudiantes que trabajanAo Edad Descripcin de la actividad laboral (4) Horas Semanales

OB EM TI E/O TF TH Especificar de trabajo

1.1.1 Desarrollo del Estudiante (Obligatorio para nivel inicial)

Control de Peso - TallaFecha Peso Talla Observaciones

Da Mes Ao

1.2 Datos del domicilio del Estudiante 1.3 Datos de los padres

Otros controlesFecha Tipo de Resultado

Da Mes Ao Control

Apellido Paterno Apellido Materno Nombres Sexo Estado Civi(1) Nacimiento Registrado(2)HUAMAN LEIVA JHENY CIELITO H M X SOLTERO S X No

Fecha de Nacimiento Da Mes Ao Lengua Materna CASTELLANO20 11 2011

Lugar de nacimiento: Segunda Lengua NINGUNO Pas Per Religin Departamento CAJAMARCA Nmero de hermanos Lugar que ocupa Provincia CAJAMARCA Tipo de Discapacidad(3) DI DA DV DM SC OT Distrito SAN JUAN Certif. de discapacidad * Tiene: No tiene: X

Tipo de Documento de IdentidadD.N.I. X C.E Otro EspecificarN 6 2 3 1 0 5 9 0

Cdigo del Estudiante

Ao

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Educ

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NacimientoNormal Cesrea

Con complicacionesObservaciones

VacunasEdad aprox.

Vacuna

Datos Padre MadreApellido Paterno HUAMAN LEIVAApellido Materno GUTIERREZ HERRERANombres JOSE OFELIA ZARAVive Si X No Si X NoFecha de Da Mes Ao Da Mes AoNacimiento 06 04 1991 23 10 1994Grado de Instruccion PRIMARIA INCOMPLETA PRIMARIA INCOMPLETAOcupacin OBRERO AMA DE CASAVive con el Estudiante Si No X Si No XReligin CRISTIANA - CATOLICA CRISTIANA - CATOLICA

Ministerio de Educacin

Alergias

Experiencias Traumticas

Tipo de sangre

Aspecto Actividad Edad

Psicomotriz

Levant la cabeza Se sent Gate Se par Camin Control su esfnteres

Lenguaje Habl las primeras palabras Habl con fluidez

(1) S: Soltero, C: Casado, V: Viudo, D: Divorciado, Cv: Conviviente(2) (Si) si cuenta con partida de nacimiento; (No) no ha sido inscrito en el registro civil.

(3) Tipo de Discapacidad: (DI) Discapacidad Intelectual, (DA) Discapacidad Auditiva, (DV) Discapacidad Visual, (DM) Discapacidad Motora, (SC)Sordoceguera (OT) Otra.

(4) (OB)Obrero, (EM)Empleado, (TI)Trabaj.Independiente, (E/O)Empleador, (TF) Trabaj. Fam. No Remunerado, (TH)Trabaj. Del Hogar * Certificado de Discapacidad emitido por la autoridad competente. Dato vlido slo para fines estadsticos, no obligatorio para matrcula.

(Registrar slo N de D.N.I. El cdigo del Estudiante se anotar nicamente en caso de que el estudiante no tenga DNI. Este nmero ser el nico que utilizar durante su permanencia en el Sistema Educativo)

1.1.3 Estado de salud del Estudiante.Enfermedades sufridas

Edad aprox. Enfermedad

Ao Edad Descripcin de la actividad laboral (4) Horas Semanales OB EM TI E/O TF TH Especificar de trabajo

4. Datos del Apoderado

2.2 TrasladosFecha Motivo del traslado Institucion Educativa de Destino V B de Traslados

Da Mes Ao Descripcin Cdigo Modular Nombre Firma y Post firma del Director de la I. E. que autoriza el traslado

Datos - AosNombre de la Institucin Educativa

Cdigo ModularDepartamentoProvinciaDistritoInstancia de Gestin Educativa DescentralizadaNivelModalidad (1)Programa (Slo EBA) (2)Ciclo (Slo EBA) (3)Forma (4)GradoSeccinTurno (5)Situacin final (6)Ao LectivoRecuperacin Pedaggica

2. Datos de la Escolaridad del Estudiante2.1 Matrcula

3. Responsable de la Matrcula en la Institucin Educativa y Fecha

5. Supervivencia de los PadresVive

PadreMadre

Datos - AosApellido PaternoApellido MaternoNombres

Parentesco con el Estudiante

Fecha de Nacimiento

Grado de Instrucc.OcupacinDomicilioTelfono

Datos - AosFecha

Apellidos y Nombres

Cargo

[1] Modalidad : (EBR)Edu.Bsica Regular, (EBR-AD)Edu.Bsica Regular A Distancia.(EBA)Edu.Bsica Alternativa, (EBE)Educacin Bsica Especial

[2] Programa PA, Programa de Alfabetizacin (PA)(de E.B.A.) (PBJ)PEBAJA.Prog.de Educ.Bs.Alter. de Jvenes y Adultos

[3] Ciclo : Para el caso de EBA:(IN) Inicial, (INT) Intermedio, (AV) Avanzado[4] Forma : (Esc) Escolarizado, (NoEsc) No Escolarizado

Para el caso EBA: (P) Presencial, (SP) Semi Presencial, (AD) A distancia

[5] Turno : (M) Maana, (T) Tarde, (N) Noche[6] Situacin Final : (Marcar "X" donde corresponda) (A) Aprobado,

(RR) Requiere Recuperacin, (D) Desaprobado, ( R ) RetiradoPara el caso de EBA: (RR) Requiere Recuperacin, (P) Promovido

1 3 5 6 0 5 4

A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P

2015 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao09 03 2015CHUQUILIN FERNANDEZ

DIRECTOR

2015LEIVA

HERRERA

OFELIA ZARA

MADRE

Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao

23 10 1994PRIMARIA INCOMPLETA

AMA DE CASA

CASERIO HUACRARUCO C

2015Si X No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No

Si X No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No

CAJAMARCA

CAJAMARCA

SAN JUANUGEL CAJAMARCA

INICIAL - JARDN

EBR

ESCOLARIZADO

GRUPO 3 AOS

CONEJITOS

MAANA

2015 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____378