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DISLIPIDEMIAS

Editorial Maldonado S.A. © 2011 Bogotá, D.C. - Colombia.

DISLIPIDEMIAS

Tabla de Contenido

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DISLIPIDEMIAS

Tabla de Contenido

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18

19

24

25

Contexto

Perspectiva

Historia

Epidemiología

Conceptos básicos

Definición

Clasificación

Definición de los niveles de colesterol

Fisiopatología

Manifestaciones clínicas y diagnóstico

Trastornos del metabolismo de las lipoproteínas

Causas secundarias de hiperlipidemia

Tratamiento

Manejo general del paciente con dislipidemia

Tratamiento no farmacológico

Prevención

Referencias

4 DISLIPIDEMIAS - CONTEXTO -

CONTEXTO

Perspectiva Las dislipidemias constituyen uno de los principales factores de riesgo para el desarrollo de la aterosclerosis y a pesar de que las lipoproteínas son esenciales para algunas funciones biológicas, la evidencia, cada día en aumento, confirma que el control estricto de los niveles de lípidos, mejora la supervivencia, reduce el número de eventos cardiovasculares, la necesidad de intervenciones y mejora la calidad de vida de los pacientes en riesgo.

Aunque en esta unidad haremos una revisión somera de las dislipidemias en general, debe advertirse que sólo dos alteraciones se consideran componentes del síndrome metabólico: disminución de HDL y aumento de triglicéridos. Esos dos elementos son factores de riesgo cardiovascular.

HistoriaA principios del siglo XIX se hicieron las primeras observaciones acerca de la importancia de las dislipidemias como factor de riesgo en la enfermedad cardiovascular, y posteriormente se relacionaron las cifras de colesterol HDL disminuidas y de triglicéridos altos como componentes del síndrome metabólico.

Lecanu, en 1843, demostró que el colesterol se encontraba en la sangre y Vogel lo observó en la placa aterosclerótica.

Fue a finales del siglo XX, cuando se confirmó la relación causal entre la enfermedad cardiovascular y las dislipidemias y los beneficios que se producían al controlar los niveles de colesterol en sangre.

Pero fue hasta el estudio Framingham, cuando las observaciones hicieron parte del ámbito clínico y se demostró que los niveles de colesterol sérico se relacionaban con el riesgo cardiovascular.

En 1961 la Asociación Americana del Corazón (American Heart Association) recomendó la “dieta prudente” para los estadounidenses, para prevenir eventos cardiovasculares.

En 1985, se estableció en USA, el National Cholesterol Education Program (NCEP) encargado de la educación a pacientes y médicos, sobre la importancia de tratar la hipercolesterolemia.

En 1988 se realizaron guías nacionales sobre el tratamiento para las dislipidemias, con énfasis exclusivo en la disminución del LDL; el ATP II insistió en definir el tratamiento según el riesgo cardiovascular de cada paciente; en el reporte publicado en mayo del 2001 (ATPIII), se le presta mayor atención al HDL.

La última actualización se realizó en el 2004 y se espera la publicación del ATP IV durante la primavera del 2011.

EpidemiologíaLa enfermedad aterosclerótica es la mayor causa de muerte en hombres y mujeres en Estados Unidos y en el mundo Occidental.

La aterosclerosis está ligada a los hábitos culturales e históricos (alimentación, sobrepeso, sedentarismo, tabaquismo), a las condiciones sociales, a la genética, a la biología molecular y a la bioquímica sanguínea (factores hereditarios, dislipidemias, trombogénesis, disfunción endotelial).

En estudios cubanos, en Latinoamérica, la hipertrigliceridemia es la más frecuente de las dislipidemias, la mitad de la población presenta niveles patológicos de LDL y las variables más asociadas con factores de riesgo cardiovascular fueron VLDL y triglicéridos.

5DISLIPIDEMIAS

Muertes

Enfermedad Cardiovascular en Latinoamérica

Tabla 2. En Latinoamérica la enfermedad cardiovascular causa el 31% de las muertes y durante la primera década del siglo XXI provocó 20.7 millones de muertes.

31% 20.7 millones

Actualidad

Siglo XXI(Primera década)

Según la OMS, se estima que unos nueve millones de fallecimientos y más de 75 millones de años de vida sana perdidos anualmente se deben a niveles peligrosos de tensión arterial o colesterol.

La enfermedad coronaria es la primera causa de muerte en mayores de 45 años en Colombia, con una curva ascendente en su incidencia.

Se especula que en los próximos 15 años, las enfermedades cardiovasculares van a ser la primera causa de muerte por el incremento en la incidencia de obesidad y diabetes en el mundo Occidental, enfermedades a su vez asociadas a dislipidemia y aterosclerosis.

Las enfermedades cardiovasculares son las más mortíferas, pues se cobran más de 17 millones de vidas cada año en todo el mundo. Al colesterol se atribuye una tercera parte de esas enfermedades. En Norte América causan 38% de todas las muertes y son la principal causa de muerte en hombres europeos menores de 65 años.

En Latinoamérica la enfermedad cardiovascular causa el 31% de las muertes y durante la primera década del siglo XXI provocó 20.7 millones de muertes.

Un pronunciamiento oficial de la American Heart Association de 2011, sin embargo, afirma que el

Tabla 1. En Latinoamerica la enfermedad cardiovascular causa el 31% de las muertes y durante la primera década del siglo XXI provocó 20.7 millones de muertes.

aumento de los triglicéridos es un biomarcador y factor de riesgo cardiovascular aunque no se ha demostrado que esté directamente involucrado en la aterogénesis, a pesar de la estrecha relación con HDL y LDL.

6 DISLIPIDEMIAS - CONCEPTO BÁSICO -

Lipoproteína

Apoproteína

Triglicéridos

Fosfolípidos an�páticos

Ésteres de colesterol

Colesterol libre

Figura 1. Las lipoproteínas que contienen un centro de colesterol, ésteres de colesterol o triglicéridos y una capa de fosfolípidos an�páticos son esenciales en el transporte de ácidos grasos libres y colesterol a través del cuerpo, para que no sean utilizados como:- Precursores de la síntesis de hormonas esteroideas.- Fuente de energía.- Formación de depósitos grasos.- Formación de ácidos biliares.

Figura 1. Las lipoproteínas que contienen un centro de colesterol, ésteres de colesterol o triglicéridos y una capa de fosfolípidos anfipáticos son esenciales en el transporte de ácidos grasos libres y colesterol a través del cuerpo.

CONCEPTOS BÁSICOS

Definición

Lípidos

Los lípidos son un grupo de moléculas orgánicas insolubles en agua que hacen parte de las membranas celulares y de los adipocitos.

Se asocian a proteínas plasmáticas para ser transportados.

Existen tres grandes tipos de lípidos en el organismo: Fosfolípidos: son un componente esencial de las membranas celulares y también de las partículas de lipoproteínas pequeñas que ayudan a transportar los lípidos en el torrente sanguíneo.

Triglicéridos: son una reserva de energía que se encuentra en el hígado y el tejido adiposo. Son fuente de energía y están formados por la combinación de tres moléculas de ácidos grasos (que pueden ser diferentes) con una molécula única de glicerol.

Colesterol: precursor de hormonas este-roideas y componente de membranas celulares.

Lipoproteínas

Son moléculas de proteína y grasa, cuya principal función es transportar los triglicéridos y el colesterol en el torrente sanguíneo.

A medida que circulan en la sangre, son alteradas por las enzimas y por la pérdida o la adquisición de los lípidos que llevan, por tanto, un tipo de lipoproteína se puede convertir en otro.

Están compuestas por apolipoproteínas, cuya función es participar en el ensamblaje y mantenimiento de la integridad estructural de la lipoproteína, así como activar o inhibir enzimas específicas.

Clasificación

Existen cinco clases de lipoproteínas según su densidad, constituyente lipídico y apoproteína asociada (Tabla 2).

7DISLIPIDEMIAS

Tabla 2. Tipos y clasificación de las lipoproteínas.

Tipo y características Componente lipídico Apoproteína asociadaFuente

Quilomicrones:Partículas grandes transportadoras de triglicéridos.

VLDL:Partículas moderadamente grandesque transportan triglicéridos endógenos.

IDL

LDL:Son las lipoproteínas más aterogénicas.

HDL:Son lipoproteínas antiaterogénicas.

Tracto gastrointestinal e hígado. Colesterol A-I

Metabolismo hepático, se interna-lizan en el hígado para la formación de ácidos biliares.

Transportan ésteres decolesterol y una pequeñacantidad de triglicéridos.

B100

Son remanentes de VLDL. Transportan triglicéridos yésteres de colesterol.

B100, CIII y E

Sintetizadas en el hígado. Triglicéridos (las VLDL sonlas principales transpor-tadoras de triglicéridos).

B100, CI, CII, CIII, E

Se absorben principalmente en la dieta, en el tracto gastrointestinal.

Triglicéridos AI, AII, AIV,B48, CI, CII, CIII

Tabla 4. Clasi�cación de las lipoproteínas.

Lipoproteínas

Definición de los niveles de colesterol

En adultos Aunque el ATP III recomienda realizar perfil lipídico en todas las personas luego de los 20 años y repetirlo cada 5 años, la Sociedad Colombiana de Cardiología y el U.S. Preventive Services Task Force, recomiendan realizarlo en:

♦ Hombres mayores de 35 años

♦ Mujeres en la perimenopausia o mayores de 45 años

Personas menores en ambos sexos con factores de riesgo:

♦ Obesos ♦ Hipertensos ♦ Enfermedad cardiovascular ♦ Antecedente familiar de dislipidemia ♦ Fumadores ♦ Diabéticos o prediabéticos

Los niveles de colesterol y triglicéridos se clasifican así (Tabla 3).

En niñosLa Academia Americana de Pediatría (AAP) presentó en el 2008 los puntos de corte para los niveles de colesterol y triglicéridos en adolescentes y niños (Tablas 4 y 5).

Tabla 3. Niveles de colesterol y triglicéridos.

Niveles de Colesterol y Triglicéridos

Colesterol LDL

Colesterol Total

Colesterol HDL

Triglicéridos

< 100 Óptimo 100 –129 Cercano a lo óptimo 130 –159 Límite superior de lo normal 160 –189 Alto > 190 Muy alto

< 200 Deseable 200 –239 Límite superior de lo normal > 240 Alto

< 40 Bajo 60 Alto

<

150 Normal150 –199 Límite superior de lo normal200 –499 Altos > 500 Muy altos

Tabla 5. Niveles de colesterol y triglicéridos.

Tabla 4. Puntos de corte de colesterol total y LDL en niños y adolescentes.

Puntos de Corte de Colesterol Total y LDL en Niños y Adolescentes Categoría Percentil Colesterol total (mg por dL) LDL (mg por dL)

Aceptable < 75 < 170 < 110Límite 75 a 95 170 a 199 110 a 129Elevado > 95 > 200 > 130

LDL = Lipoproteína de baja densidadAdaptado de Pediatrics 122: 198 - 208, 2008

Tabla 6. Puntos de corte de colesterol total y LDL en niños y adolescentes.


Fisiopatología

Metabolismo y fisiopatología de los lípidos Las alteraciones del metabolismo de las lipoproteínas constituyen un factor importante en la fisiopatología de la aterosclerosis.

Hay dos vías metabólicas (Figura 2).

Vía exógena (Intestinal): Responsable de la distribución de los lípidos absorbidos de la dieta.

El proceso tiene los siguientes pasos (Figura 3).

1. Los triglicéridos de la dieta son hidrolizados en ácidos grasos libres por lipasas gástricas y pancreáticas.

2. En el intestino, los triglicéridos se absorben y son transportados como quilomicrones envueltos por la apoproteína Apo-B48.

3. Entran a la circulación por vía linfática, interactuando en el torrente sanguíneo

Distribución de Lípidos y Lipoproteínas en Niños y Adolescentes

Hombres Mujeres

153

161

152 164 159 157 168

173

168 177 171 176

183

191

183 189 191 198 186

201

191 197 205 208

48 58 68 57 68 64 58 74 88 74 85 85 70 94 125 103 104 112 85 111 143 120 120 126

90 94 93 98 94 93 103 109 109 115 110 110 117 123 123 125 126 129 129 133 130 140 136 137

38 37 30 36 37 35 43 40 34 38 40 38 49 46 39 48 45 43 55 55 46 52 52 51

Adaptado de Pediatrics 122: 198.208, 2008

Tabla 7. Distribución de lípidos y proteínas en niños y adolescentes.

Colesterol Total (mg por dL)50 percentil75 percentil90 percentil95 percentil

Triglicéridos (mg por dL)

50 percentil75 percentil90 percentil95 percentil

LDL (mg por dL)50 percentil75 percentil90 percentil95 percentilHDL (mg por dL)

5 percentil10 percentil25 percentil50 percentil

Percentil Lípidos/lipoproteínas 10 a 14 años5 a 9 años 5 a 9 años 15 a 19 años 10 a 14 años 15 a 19 años

Tabla 5. Distribución de lípidos y lipoproteínas en niños y adolescentes.

Metabolismo de los Lípidos

Figura 2. Metabolismo de los lípidos. Los lípidos absorbidos, en su mayoría, se distribuyen a nivel del tejido adiposo y del hígado. En el primero, los triglicéridos actúan como fuente de reserva energética para los diferentes procesos celulares; en el higado, los ácidos grasos son degradados a componentes más pequeños para ser utilizados como fuente de energía. Además se lleva a cabo la síntesis de colesterol.

Grasas dietéticas

Micelas

Absorción de grasas

dietéticas

Músculo

VLDL

Ácidos grasoslibres

IDL

LDL

Hígado

Tejidomuscular

Tejidocerebral

Tejidoadiposo

LPL(Lipoproteinas

lipasa)

Tejidoextrahepático

Remanente dequilomicrón

Quilomicrón

Célulaintestinal

Sist

ema

Endó

geno

Sist

ema

Exóg

eno

Figura 2. Metabolismo de los lípidos. Los lípidos absorbidos, en su mayoría, se distribuyen a nivel del tejido adiposo y del hígado. En el primero, los triglicéridos actúan como fuente de reserva energética para los diferentes procesos celulares; en el hígado, los ácidos grasos son degradados a componentes más pequeños para ser utilizados como fuente de energía. Además se lleva a cabo la síntesis de colesterol.

9DISLIPIDEMIAS

con partículas de HDL (procedentes del tracto gastrointestinal y el hígado) que les trasfieren Apo C y Apo E.

4. La unión de la Apo C incrementa la interacción con la enzima lipoproteína lipasa.

5. La lipoproteína lipasa hidroliza los triglicéridos presentes dentro del quilomicrón a ácidos grasos libres.

6. Los ácidos grasos van a los depósitos del tejido adiposo o son absorbidos por el músculo cardiaco y esquelético, como fuente de energía. La insulina es necesaria para que los ácidos grasos logren ingresar a las células.

7. Los remanentes de quilomi-crones son removidos de la circulación por la ApoE y llevados al hígado donde se incorporan a sales biliares siendo excretados al intestino en forma de ácidos biliares.

Vía endógena (hepática): Lleva los lípidos desde el hígado hacia los tejidos corporales y de los tejidos de nuevo hacia el hígado.

El proceso tiene los siguientes pasos (Figura 4).

1. El hígado envuelve al colesterol y a los triglicéridos junto con apolipoproteínas y fosfolípidos, convirtiéndolos en partículas de VLDL.

2. Las VLDL interactúan con las HDL para intercambiar triglicéridos por Apo C, Apo E y ésteres de colesterol (proceso mediado por la enzima colesterol éster transferasa).

3. Las VLDL son catabolizadas por la lipoproteína lipasa y liberan ácidos grasos para el tejido muscular y adiposo.

4. Los remanentes de VLDL son llamados IDL (Intermediate Density Lipoprotein) y son Figura 3. Grá�ca que muestra por pasos el proceso de la vía exógena.

Vía Exógena (Intestinal)

Grasas dietéticas(Triglicéridos colesterol)

Ácidos biliares

Intestinodelgado

Quilomicrones(Ricos en triglicéridos)

Enzimas digestivas

Remanentes de quilomicrón(Ricos en colesterol)

Lipoproteína lipasa

Ácidos grasoslibres + colesterol

Células grasas ymusculares

Figura 3. Gráfica que muestra por pasos el proceso de la vía exógena.

Vía Endógena (Hepática)

HDL2Transporte reverso de colesterol

HDL3Hígado

VLDL(Rica en triglicéridos)

Pared de la arteria

Capilares

Tejidos

LDL(Rica en colesterol)

LDL

Figura 4. Gráfica que muestra por pasos el proceso de la vía endógena.

depurados en el hígado por la lipoproteína lipasa encargada de remover los triglicéridos restantes, formando partículas de LDL que ingresan a las células a través de endocitosis.

5. El colesterol se une a sales biliares en el hígado y es excretado al intestino. Fuera del hígado es utilizado para la síntesis de hormonas, formación de membranas o como depósito de energía.


Metabolismo de las HDL (Transporte reverso de colesterol)

El proceso reverso del colesterol es utilizado para remover el exceso de colesterol de los tejidos hacia el hígado. Este proceso es mediado por las HDL (Figura 5).

1. Los triglicéridos y el colesterol son trasportados desde el intestino por quilomicrones, VLDL y LDL hepáticos.

2. El hígado produce Apo A1 (lipoproteína que promueve la remoción de exceso de colesterol celular al formar Beta HDL).

Figura 5. Transporte reverso de colesterol a través de la HDL: la HDL naciente o beta HDL, adquiere un exceso de colesterol de las células periféricas y la LCAT (Lecithin Cholesterol Acyl Transferase) cataliza la esterificación a ésteres de colesterol y se convierte a alfa HDL, que transfiere LDL al hígado donde se transforma en ácidos biliares.

HDL-2

Lipasa hepática

HDL-3

HDL naciente

Colesterol y ácidos biliares

Bilis

LCAT

Colesterol

Hepático

Célula

Hígado

Transporte Reverso de Colesterol

Figura 3. Transporte reverso de colesterol a través de la HDL: la HDL naciente o beta HDL, adquiere un exceso de colesterol de las células periféricas y la LCAT (Lecithin Choles-terol Acyl Transferase) cataliza la esteri�cación a ésteres de colesterol y se convierte a alfa HDL, que trans�ere LDL al hígado donde se transforma en ácidos biliares.

Lipoproteínalipasa

Lipasahepática

Lecitina:colesterolaciltransferasa

Proteína de transferenciadel colesteriléster

HMG-CoAreductasa

LPL

HL

LCAT

CETP

-

Esta enzima se encuentra en las paredes de los capilares y unida a las partículas de LDL. Descompone los triglicéridos en ácidos grasos y glicerol que pueden ser usados por las células como fuente de energía o depositados como grasa. Dado que la insulina estimula la producción de LPL, los pacientes con diabetes pueden tener una depuración de triglicéridos alterada e hipertrigliceridemia.

Esta enzima hepática remueve los triglicéridos de los remanentes de VLDL, promoviendo la conversión de VLDL a LDL. También ayuda a remover los remanentes de quilomicrones del torrente sanguíneo y facilita la conversión de HDL2 HDL2. Los pacientes con una de�ciencia genética de HL usualmente desarrollan hipertrigliceridemia severa.

La LCAT se fabrica en el hígado y se secreta en el torrente sanguíneo, donde es recogida y transportada por las partículas de HDL. Esta enzima ayuda a convertir las moléculas de colesterol libre en la super�cie de las partículas de HDL a colesteril éster, el cual puede ser transportado por la HDL.

Esta enzima también es fabricada en el hígado y circula en el torrente sanguíneo unida a las partículas de HDL. Facilita el intercambio de ésteres de colesteril y triglicéridos entre las partículas de HDL y las partículas de VLDL. Por lo tanto, juega un papel importante en la remoción de colesterol de las partículas de HDL. Las personas con unas carencia funcional de enzimas CETP debido a una mutación puede tener muy altos de HDL.

Esta enzima cataliza un paso crítico en las síntesis de colesterol en el hígado.

Tipo delipoproteína Abreviatura Características

Enzimas Involucradas en el Metabolismo de los Lípidos

Tabla 5. Enzimas involucradas en el metabolismo de los lípidos y las lipoproteínas.Tabla 5. Enzimas involucradas en el metabolismo de los lípidos y las lipoproteínas.

3. Apo A1 es liberada a la circulación periférica y promueve la transferencia de colesterol libre de los macrófagos al interactuar con la ATP Binding Cassette Transporter 1 (ABCA 1).

4. La beta HDL madura y se convierte en Alfa-HDL a través de la enzima lecitina colesterol acil transferasa (LCAT por Lecithin Cholesterol Acyl Transferase).

5. La LCAT vuelve al hígado a través de dos mecanismos:

♦ Uno directo, por captación a través de receptores barredor clase B tipo I.

♦ Indirecto: cuando las HDL se inter-cambian por triglicéridos en partículas ricas en apo B a través de la proteína de transferencia de colesterol-éster.

Enzimas involucradas en el metabolismo de los lípidos y las lipoproteínas (Tabla 5).

11DISLIPIDEMIAS

Apolipoproteínas importantes en la regulación del transporte de los lípidos (Tabla 6).

Figura 6. Activación proteína de transferencia colesteril éster.

Resistencia a la insulina

DGAT

Glicerol

VLDL

LDL

LDL

HDL

HDL

TGTG

TG TG

TG

TG

TG

APO - B100

APO - B100Pequeñas y densas

LDL

Pequeñas y densasLDL

CE

CE

FFA

CETP

CETP

HTGL

APO A-1

APO A-1

HTGL

Activación de Proteína de TransferenciaColesteril Éster

CE

Figura 6. Activación proteína de transferencia colesteril éster.

Cómo los triglicéridos altos llevan al desarrollo de la tríada lipídica aterogénica (Figura 6):

1. Los niveles altos de ácidos grasos libres de la dieta o el tejido adiposo pueden llevar a un incremento en la formación de triglicéridos en el hígado.

2. Los triglicéridos se empacan normalmente en partículas de VLDL en el hígado. En pacientes con niveles altos de triglicéridos, se producen partículas más grandes de VLDL en el hígado.

3. A medida que estas partículas circulan en el torrente sanguíneo, los triglicéridos son removidos por las proteínas de transferencia de ésteres de colesterol (CETP) y las lipasas.

En pacientes con niveles altos de VLDL, la

CETP mueve los ésteres de colesterol de la LDL a la VLDL, y los triglicéridos desde la VLDL hasta la LDL.

Las partículas de LDL ricas en triglicéridos y con poco colesterol interactúan con las enzimas lipasa, y se convierten finalmente en partículas LDL pequeñas y densas.

Al mismo tiempo, las partículas de VLDL se enriquecen con colesterol y son más aterogénicas.

La CETP transfiere ésteres de colesterol de la HDL a la VLDL y triglicéridos desde la VLDL hacia la HDL. Las partículas de HDL resultantes, enriquecidas con triglicéridos, interactúan con las enzimas lipasa, y se convierten en partículas pequeñas y densas de HDL.

4a.

4b.

Apolipoproteínas Importantes en la Regulación delTransporte de los Lípidos

Apolipo-proteína

Lipoproteínasasociadas

Principales funciones

Apo A-I HDL,quilomicrones

Componente estructural de la HDL; activa la enzima lecitina colesterol aciltransferasa (LCAT), que esteri�ca el colesterol libre en el plasma.

Apo A-II HDL,quilomicrones

Desconocidas.

Apo A-IV HDL,quilomicrones

Desconocidas; posiblemente facilita la transferencia en otras apolipoproteínas entre la HDL y los quilomicrones.

Apo (a) LDL Función no clara: implicada en el incremento del riesgo de CC.

Apo B-48 Quilomicrones Necesaria para el ensamblaje y la secreción de los quilomicrones desde el intestino delgado.

Apo B-100 VLDL, IDL, LDL Necesaria para el ensamblaje y la secreción de VLDL desde el hígado; proteína estructural de la VLDL, la IDL y la LDL; molécula que se une al receptor del LDL.

Apo C-I QuilomicronesVLDL, IDL, LDL

Puede inhibir la recaptación de quilomicrones y remanentes de VLDL por el hígado.

Apo C-II QuilomicronesVLDL, IDL, LDL

Activadora de la lipoproteína lipasa (una enzima que degrada lipoproteínas).

Apo C-III QuilomicronesVLDL, IDL, LDL

Inhibidor de la lipoproteína; puede inhibir la recaptación de quilomicrones y los remanentes de VLDL por el hígado.

Apo E QuilomicronesVLDL, IDL, LDL

Mólecula de unión al receptor LDL para varias lipoporteínas.

Tabla 6. Apolipoproteínas importantes en la regulación del transporte de los lípidos.Tabla 6. Apolipoproteínas importantes en la regulación del transporte de los lípidos.


Macrófago

Linfocito

Aterosclerosis

Placaaterosclerótica

Glóbulos rojos Endotelioarterial

Subendotelio

Tabla 2. Aterosclerosis.Figura 7. Aterosclerosis

A manera de síntesis actualizada presentamos aquí de manera concisa el pronunciamiento oficial, hecho a principios de 2011, por la American Heart Association sobre elevación de los triglicéridos y enfermedad cardiovascular. Citaremos de nuevo, más adelante, el manejo actual de la hipertrigliceridemia, sugerido por un panel de expertos de la misma organización.

Triglicéridos y enfermedad cardiovascular

Un pronunciamiento oficial de la American Heart Association (AHA) reafirma que los triglicéridos no son directamente aterogénicos pero representan un biomarcador importante de riesgo cardiovascular por su asociación con partículas remanentes aterogénicas y con apoCIII. El tratamiento de los niveles elevados de triglicéridos se centra en un cambio intenso del estilo de vida fundamentado en dieta, ejercicio físico y reducción de peso.

La asociación de niveles elevados de triglicéridos y enfermedad cardiovascular ha sido reconocida desde hace varias décadas. Sin embargo, se ha debatido si los triglicéridos promueven directamente la enfermedad cardiovascular o si representan un biomarcador de riesgo.

Coincidiendo con la epidemia de obesidad, resistencia a insulina y diabetes mellitus tipo 2, el promedio de los niveles de triglicéridos se ha elevado, en tanto que el promedio de LDL-C ha disminuido, al menos en Estados Unidos.

Un meta-análisis reciente evaluó más de 300.000 sujetos libres de enfermedad vascular al inicio, participantes en 68 estudios prospectivos. Aunque

los triglicéridos tuvieron una asociación fuerte y escalonada tanto con enfermedad cardiovascular como con ataque cerebral isquémico, después de hacer ajustes para factores de riesgo estándar y para HDL-C y colesterol no HDL, las asociaciones mencionadas dejaron de ser significativas.

La atenuación de la asociación resultó sobre todo del ajuste de los niveles de colesterol.

Los autores concluyeron que en la evaluación del riesgo vascular en la población, la determinación de los triglicéridos no provee información adicional

Estas partículas son depuradas rápidamente del torrente sanguíneo, en parte por los riñones, resultando en la disminución de los niveles de C-HDL. En consecuencia, hay menos HDL disponible para devolver colesterol al hígado para su eliminación.

Entonces, los niveles altos de triglicéridos pueden llevar al desarrollo de dislipidemia aterogénica que consiste en niveles de triglicéridos elevados, bajos niveles de C-HDL y C-LDL elevado con una predominancia de partículas pequeñas y densas de LDL.

Aterosclerosis

El papel de las dislipidemias, específicamente la tríada aterogénica (colesterol LDL alto, colesterol HDL bajo y elevación de los triglicéridos), es determinante en el desarrollo de aterosclerosis (Figura 7).

5.

El depósito de colesterol en las paredes de las arterias, formando la placa aterosclerótica, estrecha el lumen y disminuye el flujo sanguíneo lo cual puede producir síntomas isquémicos. En un estado más avanzado la placa aterosclerótica puede fracturarse, con formación de un trombo local y oclusión total del flujo e infarto del órgano afectado.

La aterosclerosis puede afectar cualquier arteria del cuerpo pero los sistemas principales desde el punto de vista clínico son el coronario, cerebral, renal y periférico.

13DISLIPIDEMIAS

El conocimiento de las vías metabólicas de las partículas ricas en colesterol y de las consecuencias de la hipertrigliceridemia es crucial para comprender las alteraciones de los lípidos características de la diabetes mellitus, de los trastornos lipodistróficos, incluyendo los observados en VIH y en enfermedad renal crónica.

Las determinaciones del colesterol no HDL, de apo B o de ambos pueden ser especialmente útiles en los pacientes con alteraciones marcadas de los triglicéridos y de HDL, anormalidades en las cuales la medición de LDL-C puede subestimar el verdadero riesgo aterosclerótico vascular.

El pronunciamiento de la AHA sugiere que se defina como niveles óptimos en ayunas triglicéridos menores de 100 mg/dL como parámetro metabólico de salud y que se use la tamización de los niveles de triglicéridos fuera de ayunas en los individuos con niveles elevados en ayunas.

En un algoritmo práctico se incluyen sugerencias sobre tamización y manejo de los niveles elevados de triglicéridos (Algoritmo 1):

sobre el riesgo vascular, más allá de los niveles de colesterol. Medir los niveles de triglicéridos puede ayudar, por ejemplo, por la prevención de pancreatitis.

En otros grupos el más alto riesgo cardiovascular es determinado por niveles altos de LDL-C y bajos de HDL-C con los cuales es frecuente observar niveles altos de triglicéridos (tríada dislipidémica).

En conclusión, sigue siendo motivo de debate si los triglicéridos juegan un papel causal en la promoción de enfermedad cardiovascular. Más bien los niveles de triglicéridos parecen proveer información importante como biomarcador de riesgo, especialmente cuando se combinan con HDL-C bajo y LDL-C alto.

En la figura 6 se resumen el metabolismo de los tri-glicéridos y las consecuencias metabólicas de la hi-pertrigliceridemia.

Resumen de las recomendaciones de la AHA

El pronunciamiento de la AHA anota que los triglicé-ridos juegan un papel im-portante en el metabolismo lipídico pero reafirma que si bien no son directamente aterogénicos representan un biomarcador importante de riesgo cardiovascular por su asociación con partículas remanentes aterogénicas y con apo CIII.

Aunque algunos trastornos familiares del metabolismo de los triglicéridos se asocian a aumento en el riesgo de pancreatitis cuando el nivel de triglicéridos excede 1000 mg/dL, otros se asocian a aumento en el riesgo de aterosclerosis.

La resistencia a la insulina, la obesidad y un estilo de vida sedentario pueden conducir o agravar factores de riesgo del síndrome metabólico, lo cual debe hacer que el médico urja al paciente a mejorar su estilo de vida.

Un nivel de menos de 200 mg/dL fuera de ayuno es equivalente a un nivel normal de menos de 150 mg/dL en ayunas o un nivel óptimo de menos de 100 mg/dL y no requiere más exámenes.

Sugerencias Sobre Tamización y Manejo de los Niveles Elevados de Triglicéridos

Triglicéridos en ayunas

Óptimo: menores a 100 mg/dLNormal: menores a 150 mg/dL

Normal:menor a 200 mg/dL

Anormal:mayor a 200 mg/dL

Mayores a 150 mg/dL: · Límite alto.150 a 199 mg/dL · Alto 200 a 499 mg/dL · Muy alto 500 mg/dL o más

Tamización de triglicéridos fuera de ayunas

Algoritmo. Un nivel de menos 200 mg/dL fuera de ayuno es equivalente a un nivel normal de menos de 150 mg/dlen ayunas o un nivel óptimo de menos de 100 mg/dL y no requiere más exámenes. Algoritmo 1. Sugerencias sobre tamización y manejo de los niveles elevados de triglicéridos.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS YDIAGNÓSTICO


Se consideran niveles límite alto en ayunas 150 a 199 mg/dL, alto 200 a 499 mg/dL y muy alto 500 mg/dL o más.

El tratamiento de los niveles elevados de triglicéridos se enfoca sobre cambios intensivos del estilo de vida.

Por ejemplo, 5% a 10% de reducción en el peso corporal anticipa una reducción de 20% en los triglicéridos. Reducciones mayores en el consumo de carbohidratos, mediante disminución de la adición de azúcares a menos de 5% a 10% de las calorías consumidas y de fructosa (menos de 50 a 100 gramos por día), junto con aumento en el consumo de grasa no saturada (menos de 7% del total de calorías) pueden contribuir a una reducción adicional de 10% a 20% en los niveles de triglicéridos.

La eliminación a menos de 1% del total de calorías de grasas trans, restricción en el consumo de ácidos grasos saturados y aumento en el consumo de productos omega-3 marinos, junto con actividad aeróbica como caminar rápido 150 minutos a la semana, optimizará aun más los esfuerzos de reducción de los triglicéridos.

En conjunto, se pueden lograr reducciones de 50% o más en los niveles de triglicéridos mediante cambios terapéuticos intensivos en el estilo de vida.

En sujetos con niveles de triglicéridos muy altos o con historia de pancreatitis inducida por triglicéridos, se requieren medidas adicionales como abstinencia completa de alcohol y además de la dieta posiblemente uso de tratamiento farmacológico (fibratos, niacina, estatinas y ezetimiba) y quizás de triglicéridos de cadena media.

En las mujeres debe descartarse en la génesis de la hipertrigliceridemia, el posible rol de estrógeno como anticonceptivo o terapia hormonal de reemplazo.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS YDIAGNÓSTICO

15 DISLIPIDEMIAS - MANIFESTACIONES CLíNICAS Y DIAGNÓSTICO -

Hipertrigliceridemia

Nivel de triglicéridos

< 150 mg/dL Triglicéridos normales

Límite alto200 - 499 mg/dL≥ 500 mg/dL

Alto

Muy alto

150 - 199 mg/dL

Categoría

Tabla 7. Valores de triglicéridos en ayunas.Tabla 7. Valores de triglicéridos en ayunas.

Trastornos del metabolismo de laslipoproteínas

Son resultado de anomalías en la síntesis, ensamblaje, secreción, transporte, procesamiento o catabolismo de las lipoproteínas.

Los 6 tipos de anormalidades más relacionados con enfermedad coronaria son: ♦ Aumento de los niveles de LDL ♦ Aumento de los triglicéridos ♦ Aumento de las VLDL ♦ Elevación de quilomicrones ♦ Elevación de lipoproteína A ♦ Disminución de los niveles de HDL

Y los 2 tipos relacionados con síndrome metabólico son: ♦ Aumento de los triglicéridos ♦ Disminución de los niveles de HDL

Las causas están divididas en: ♦ Primarias: son genéticas. ♦ Secundarias: se producen principalmente por

malos hábitos alimentarios.

Causas de elevación de LDL

Los niveles altos de LDL son un factor de riesgo independiente, puesto que en su forma oxidada promueven: ♦ Daño endotelial ♦ Alteraciones del tono vascular ♦ Aumento de la captación de LDL por los

macrófagos, con la consecuente formación de células espumosas.

Son causas primarias de elevación de LDL:

a. Hipercolesterolemia Familiar Autosómica DominanteSe desarrollan mutaciones en el gen del receptor de LDL que lleva a aumento de LDL. Se expresa en ni-ños y adolescentes con enfermedad coronaria tem-prana.

b. Defecto Familiar de la ApoB Debido a la mutación de un nucleótido en el cromosoma 2. Aumenta los niveles de LDL.

c. Hipercolesterolemia poligénica Se presume que hay varios genes en juego pero aun no se han descubierto. Equivale a la hipercolesterolemia no familiar, el término preferido, y es la forma más común de elevación de las concentraciones séricas de colesterol.

Se manifiesta como hipercolesterolemia moderada (250-350 mg/dL) con triglicéridos séricos en el rango normal.

Causas de elevación de triglicéridos

Se asocian también a aumento del riesgo cardiovascular. Muchos de los pacientes con triglicéridos altos (200 a 499 mg/dL) tienen obesidad abdominal y resistencia a la insulina, es decir, síndrome metabólico u otros trastornos adquiridos como obesidad, diabetes, enfermedad renal, hipotiroidismo o toman medicamentos como tamoxifeno o inmunosupresores.

La hipertrigliceridemia familiar es un trastorno autosómico dominante, asociado con elevación moderada de los triglicéridos (300 a 500 mg/dL), relacionada con obesidad, resistencia a la insulina, hiperglicemia, hipertensión e hiperuricemia (Tabla 7).

16 DISLIPIDEMIAS - MANIFESTACIONES CLíNICAS Y DIAGNÓSTICO -

Metabolismo de las Lipoproteínas

Apo C-III

Glicerol

Ácido Graso

Lipoproteína Lipasa(LPS)

Figura 8. Los pacientes con triglicéridos muy altos (> 500 mg/ dL) usualmentetienen un defecto genético para metabolizar las lipoproteínas ricas entriglicéridos, como una anormalidad en la Lipoproteína lipasa,la Apolipoproteína C-II o la Apolipoproteína C-III.

Figura 8. Los pacientes con triglicéridos muy altos (> 500 mg/ dL) usualmente tienen un defecto genético para metabolizar las lipoproteínas ricas en triglicéridos, como una anormalidad en la lipoproteína lipasa, la apolipoproteína C-II o la apolipoproteína C-III.

Los pacientes con triglicéridos muy altos (> 500 mg/dL) usualmente tienen un defecto genético para metabolizar las lipoproteínas ricas en triglicéridos, como una anormalidad en la lipoproteína lipasa, la apolipoproteína C-II o la apolipoproteína C-III. (Figura 8).

Causas de hiperlipidemias mixtasAdemás de triglicéridos aumentados, existe elevación de las LDL y disminución de las HDL o elevación de otras lipoproteínas trasportadoras como la Apo B-100.

Entre éstas están:

Hiperlipidemia Familiar Combinada: Es la más común de las dislipidemias (1% a 2%) en la población general.

Se encuentra en el 5% de los pacientes con enfermedad coronaria temprana (por debajo de los 60 años). La forma de transmisión es compleja y genéticamente heterogénea.

Hiperapolipoproteinemia: Son pacientes con niveles normales de LDL pero elevados de Apo B.

Dislipidemia Tipo III: Trastorno familiar con elevación de beta VLDL, asociado también a elevación de

triglicéridos y colesterol total. Se manifiesta en la cuarta década de la vida y puede relacionarse con ganancia de peso, diabetes e hipotiroidismo.

Dislipidemia Aterogénica: Trastorno no familiar, caracterizado por hipertrigliceridemia y HDL baja, que se asocian al síndrome metabólico.

Causas de niveles bajos de HDL

El comité de expertos estableció un nivel de <40 mg/dL como una definición de C-HDL bajo. En mujeres los niveles de HDL son mayores que en hombres.

En hombres y mujeres, la presencia de niveles altos de C-HDL se considera protectora, y puede interpretarse como un factor de riesgo negativo para Cardiopatía Coronaria (CC).

Los niveles bajos de C-HDL pueden ocurrir con o sin niveles elevados de triglicéridos. La presentación más común para el C-HDL bajo es en combinación con los triglicéridos altos y una predominancia de partículas LDL pequeñas y densas (es decir, la tríada de lípidos).

Los niveles bajos de HDL están asociados a alteraciones de la síntesis de Apo A-I y se relacionan directamente con enfermedad coronaria y con síndrome metabólico.

Aparece en enfermedades como:

♦ Mutación homocigota de la Apo A-I ♦ Hipoalfalipoproteinemia ♦ Deficiencia de lecitina colesterol acil

transferasa ♦ Enfermedad de Gaucher tipo I ♦ Enfermedad de Niemann-Pick ♦ Enfermedad de Tangier

Los niveles de C-HDL empiezan a caer cuando los triglicéridos séricos están en el límite alto.

Causas secundarias dehiperlipidemiaLas causas más comunes de hiperlipidemia se resumen en la Tabla 8.

17DISLIPIDEMIAS

Papel de los ácidos grasos trans

Los ácidos grasos trans se forman durante la hidrogenación de los aceites vegetales para su conversión en margarinas y productos alimenticios. El proceso, los hace compuestos más estables y con vida media más larga. Son nocivos por: ♦ Disminuir los niveles de HDL ♦ Incrementar las LDL ♦ Alterar el metabolismo de las grasas ♦ Promover un estado proinflamatorio sistémico

con aumento de factor de necrosis tumoral, interleuquina 6 y proteína C reactiva, alterando la función endotelial y celular de monocitos y macrófagos.

Los ácidos grasos trans se encuentran en alimentos como comidas rápidas (hamburguesas, papas fritas, palomitas de maíz, paquetes) y productos de pastelería (tortas, galletas, brownies).

Se han visto relacionados con el aumento de la mortalidad por causa cardiovascular y posiblemente, por la aparición de diabetes.

Por lo tanto, su consumo no tiene beneficios nutricionales.

Causas Secundarias de HiperlipidemiaAumento de LDL Aumento de TG Disminución de HDL

Consumo de alcoholObesidadEmbarazoHipotiroidismoDiabetes mellitusFalla renal crónicaBetabloqueadoresDiuréticosEstrógenos - exógenosIsotretinoínaSíndrome de CushingAnticonceptivos orales

Inactividad físicaTabaquismoDiabetes mellitusObesidadHipertrigliceridemia Esteroides anabólicos

HipotiroidismoSíndrome nefróticoEnfermedad hepáticaColestasisDisglobulinemiaAnorexia nerviosa

Tabla 9. Causas secundarias de hiperlipidemia.Tabla 8. Causas secundarias de hiperlipidemia.

TRATAMIENTO

18DISLIPIDEMIAS

Manejo general del paciente con dislipidemia

La clasificación de las recomendaciones y niveles de evidencia utilizados es (Tabla 9):

Niveles de Evidencia

Tabla 10. Niveles de evidencia.

Clase I:El procedimiento es útil y bene�cioso para el paciente y se encuentra indicado.

Clase II:Condiciones en las cuales hay controversia en la evidencia u opiniones divergentes en cuanto a la e�cacia o utilidad de una intervención. Clase IIa: La evidencia existente se encuentra a favor, es una intervención útil o e�caz. Clase IIb: Su e�cacia no está bien establecida por la evidencia disponible, sin embargo puede ser útil y debe considerarse su uso según el caso.

Clase III:Condiciones en las cuales la evidencia muestra que la intervención no es útil y en algunos casos puede ser dañina para el paciente, por lo tanto no está inidicada.

Adicionalmente, el peso de la evidencia se soporta en las siguientesrecomendaciones:

Nivel de evidencia A: Datos derivados de múltiples estudios clínicos aleatorios.

Nivel de evidencia B: Datos derivados de un solo estudio clínico aleatorio o de múltiples no aleatorios.

Nivel de evidencia C:Datos derivados de consenso de expertos, estudios de casos.

Tabla 9. Niveles de evidencia.

Para el manejo y clasificación de cada uno de los desórdenes relacionados con lípidos, se debe realizar una evaluación basada en los siguientes puntos:

1. Determinar que el paciente tenga un trastorno que necesita evaluación y tratamiento: Se realiza obteniendo un perfil lipídico, observando si el paciente tiene unos niveles dentro de límites normales y determinando a su vez, el riesgo cardiovascular a través de la escala de Framingham.

2. El examen en sangre se debe realizar después de que el paciente tenga ayuno en la noche.

3. El nivel de C-LDL no se mide directamente, pero se estima a partir de los niveles de colesterol total, los niveles de C-HDL y los niveles de triglicéridos usando la fórmula de Friedewald (Tabla 10). En pacientes con niveles de triglicéridos de 400 mg/dL o más, la fórmula de Friedewald se considera generalmente inaplicable.

Tabla 10. Fórmula de Friedewald.

ColesterolLDL

Para el cálculo del C-LDL cuando los niveles séricos de triglicéridos están por debajo de 400 mg/dL

ColesterolHDL

ColesterolTotal

(Triglicéridos /5)= - -

Tabla 10. Fórmula de Friedewald.

4. Definir el tipo de trastorno específico y el riesgo del paciente: enumerados en la Tabla 11.

5. Descartar causas secundarias: múltiples condiciones médicas pueden estar relacionadas con trastornos de los lípidos, como diabetes, hipotiroidismo, síndrome nefrótico y enferme-dades hepáticas, por lo tanto, exámenes de sangre básicos como TSH, BUN, creatinina y otros, deben ser solicitados de acuerdo con la sospecha clínica.

6. Determinar metas de tratamiento según lo mencionado en la Tabla 3.

7. Iniciar la terapia según las metas.

8. Realizar el seguimiento del paciente según las guías para lograr las metas propuestas.

19DISLIPIDEMIAS18

Tabla 2. Categorías de Riesgo y Metas de Tratamiento

Categorías de Riesgo y Metas de Tratamiento

Riesgo muy alto

Riesgo alto

Riesgomoderada-mentealto

Riesgomoderado

Riesgobajo

Meta de LDL: menor a 100 mg/dL. Si el LDL es:

- Mayor de 130 mg/dL: Iniciar estatina sola o terapia combinada y cambios del estilo de vida.

- Entre 100-129 mg/dL: Iniciar terapia medicamentosa.

- Menor de 100 mg/dL: continuar con los cambios en el estilo de vida.

Paciente con tratamiento establecido y LDL menor de 100 mg/dL: Intensi�car el tratamiento con terapia combinada y dieta hasta llegar a niveles menores de 70 mg/dL.

Diabéticos: Mantener niveles de LDL menores a 70 mg/dL.

Síndrome Coronario Agudo:El control intensivo de los lípidos reduce la recurrencia de eventos cardiovasculares dentro de los primeros 18 meses; después del evento agudo se debe iniciar el manejo dentro de las primeras 24 horas de hospitalización, tratando de llegar a niveles menores de 70 mg/dL.

Enfermedad coronaria o riesgo cardiovascular por Framingham mayor de 20%.

LDL mayor de 100 mg/dL: Iniciar manejo con medicamentos y cambios del estilo de vida.

LDL menor de 100 mg/dL: Iniciar manejo para mantener niveles por debajo de 70 mg/dL.

LDL mayor de 130 mg/dL: Iniciar manejo de cambios de estilo de vida.

LDL entre 100 mg/dL a 129 mg/dL: Iniciar manejo para mantener los niveles por debajo de 100mg/dL.

LDL mayor de 160 mg/dL: Iniciar manejo de medicamentos y cambios de estilo de vida.

LDL mayor de 130 mg/dL: Considerar inicio de manejo.

LDL mayor de 160 mg/dL: Iniciar control lipídico con cambios en el estilo de vida.

LDL entre 160 a 189 mg/dL: Iniciar manejo con medicamentos.

Enfermedad coronariaestablecida

Múltiples factores de riesgo

Factores de riesgo no controlados

Síndrome metabólico

Síndrome coronario agudo

Enfermedad coronaria establecida

Diabetes

Más de dos factores de riesgo cardiovascularo riesgo a 10 años entre 10% a 20%

Más de 2 factores de riesgo cardio-vascular a 10 años del 10%

0 a 1 factor de riesgo

Clasi�cacióndel riesgo Características Metas

Tabla 11. Tipo de trastorno específico y el riesgo del paciente.

Las metas para pacientes en prevención secundaria deben ser:

♦ LDL menor de 100 mg/dL (recomendación clase I, evidencia tipo A).

♦ Reducciones a menos de 70 mg/dL son razonables (recomendación clase IIa, evidencia tipo B).

♦ Iniciar medicamentos a aquellos pacientes con LDL mayor de 100 mg/dL (recomendación clase I, evidencia tipo A).

♦ Si persiste LDL mayor de 100 a pesar de manejo farmacológico, intensificar el medicamento o uti-lizar terapia combinada.

♦ Si los niveles se encuentran entre 70 a 100 mg/dL, se puede intentar disminuir los niveles a menos de 70 mg/dL.

♦ Si los triglicéridos se encuentran mayor de 500 mg/dL las opciones terapéuticas para prevenir pan-creatitis son fibratos o niacina.

Recuerde que para la mayoría de las dislipidemias el tratamiento se debe dar por lo menos por 6 meses para disminuir el riesgo de enfermedad CV y el seguimiento se debe hacer a las 6 semanas con un nuevo perfil lipídico.

Se deben remitir a especialista aquellos pacientes que sean resis-tentes al tratamiento, que tengan hiper-colesterolemia familiar, HDL por debajo de 20 mg/dL o triglicéridos por encima de 1000 mg/dL o que tengan alto riesgo de evento CV.

Tratamiento no farmacológico

Las estrategias terapéuticas en el manejo de las dislipidemias, comprenden la prevención primaria con acciones no farmacológicas y prevención secundaria con acciones farmacológicas, en un esquema ascendente con: ♦ Monitoría estricta

20 DISLIPIDEMIAS - TRATAMIENTO -

♦ Evaluación de adherencia al tratamiento

♦ Evaluación de respuesta del paciente al trata-miento.

El tratamiento no farmacológico debe ser reco-mendado a todos los pacientes, si es el único tratamiento del paciente debe realizarse seguimiento durante las primeras semanas para saber qué tan necesario es el inicio de manejo con medicamentos, teniendo en cuenta también, los niveles de colesterol y los factores de riesgo.

Las principales medidas son: ♦ Dieta con disminución de la ingestión de grasas

saturadas (menos de 7% de todas las calorías), ácidos grasos trans y colesterol a menos de 200 mg/día.

♦ Adicionar a la dieta esteroles o estanoles de las plantas (2 g/día) y fibra (más de 10 g/día).

♦ Promover la actividad física: 30 minutos diarios siete días a la semana (al menos cinco días).

♦ Mantener el peso con Índice de Masa Corporal entre 18,5 a 24,9 Kg/m2.

♦ Promover la ingestión de ácidos grasos omega 3 en forma de pescado o cápsulas de 1g/día.

Tratamiento farmacológico

Los siguientes son los medicamentos utilizados para el tratamiento farmacológico de las dislipidemias:

Estatinas

Las estatinas son inhibidores competitivos de la reductasa de la coenzima de 3-hidroximetil 3-metil Coenzima-A reductasa (3-HMG CoA), una enzima que cataliza un paso limitante en la biosíntesis de colesterol.

La inhibición de la enzima 3-HMG CoA incrementa la acción de los receptores LDL, en respuesta a la disminución de colesterol intracelular.

Los inhibidores de la reductasa HMG-Co A están indicados en la prevención cardiovascular primaria y secundaria.

Disminuyen principalmente los niveles de LDL y pueden reducir la incidencia de enfermedad coronaria hasta en un 60%.

En la actualidad hay 5 estatinas en el mercado: pravastatina, atorvastatina, lovastatina, fluvastatina y rosuvastatina.

Las complicaciones por el uso de estatinas son infrecuentes e incluyen:

♦ Rabdomiólisis ♦ Mioglobinuria ♦ Necrosis renal aguda

Recientemente ha habido mucho interés y debate sobre el uso de estatinas y específicamente de rosuvastatina en pacientes con niveles elevados de proteína C reactiva de alta sensibilidad (PCR).

Fibratos

El mecanismo de acción preciso de los derivados del ácido fíbrico o fibratos es complejo e incompletamente comprendido. Aumentan la actividad de la lipoproteína lipasa y acentúan el metabolismo de lipoproteínas ricas en triglicéridos, lo que resulta en aumento del colesterol.

Los fibratos también parece que disminuyen la síntesis hepática de lipoproteínas de muy baja densidad o VLDL y aumentan la excreción de colesterol a través de las vías biliares.

Los fibratos más ampliamente utilizados son el gemfibrozil y el fenofibrato, estos Tabla 12. Medicamentos para el tratamiento de las dislipidemias

Tabla 12. Medicamentos para el tratamiento de las dislipidemias

Medicamentos para el Tratamiento de las Dislipidemias

Aumento LDL TG <200 mg/dL

Estatinas Ezetimiba* oResinas

Estatinas EzetimibaEstatinas + Resinas

Aumento LDL TG 200 - 400 mg/dL y/o disminución HDL

Estatinas Fibratos Fibratos + Resinas **Estatinas + Fibratos

Aumento LDL TG > 400 mg/dL y/odisminución HDL

Fibratos Estatinas Estatinas + FibratosEstatinas + ÁG Omega

Aumento TG Fibratos ÁG Omega 3 (Sd. hiperquilomi-cronemia)

Fármacos en combinación

Fármaco alternativo

Fármaco de elección

Tipo de hiperlipidemia

21DISLIPIDEMIAS

Secuestradores de Ácidos Biliares

Figura 9. Los secuestradores de ácidos biliares bloquean la circulación enterohepática de ácidos biliares y aumentan la pérdidade colesterol a través de las heces.Figura 9. Los secuestradores de ácidos biliares bloquean la circulación enterohepática de ácidos biliares y aumentan la pérdida de colesterol a través de las heces.

Figura 10. La niacina o vitamina B3 inhibe la secreción hepática de VLDL colesterol, es eficaz en la mayoría de las hiperlipidemias.

Niacina o Vitamina B3 Inhibe la Secreción Hepática deVLDL Colesterol

Figura 10. La niacina o vitamina B3 inhibe la secreción hepática de VLDL colesterol, es e�caz en la mayoríade las hiperlipidemias.

medicamentos disminuyen la dislipidemia aterogénica y el riesgo cardiovascular en pacientes con síndrome metabólico. Son de elección en pacientes con hipertrigliceridemia. Sin embargo, muy recientemente (2011) el beneficio de los fibratos ha sido cuestionado. Los fibratos disminuyen los triglicéridos hasta en un 50% y aumentan las HDL en 10%.

Otra acción de los fibratos, que puede redundar en beneficio es la disminución de la actividad de las plaquetas y de los niveles de fibrinógeno.

Son medicamentos económicos, sin embargo, interactúan con las estatinas, especialmente las más lipofílicas que requieren metabolismo por el citocromo p450.

La interacción con las estatinas puede tener consecuencias adversas; en particular pueden aumentar el riesgo de rabdomiólisis.

Otra posible interacción de los fibratos es con warfarina.

Precauciones ♦ Son generalmente bien tolerados. ♦ Los efectos colaterales más comunes son los

problemas gastrointestinales. ♦ Pueden promover la formación de cálculos en los

pacientes predispuestos. ♦ Tienen el potencial de aumentar algo del riesgo

de toxicidad muscular.

Secuestradores de ácidos biliares

Los secuestradores de ácidos biliares bloquean la circulación enterohepática de ácidos biliares y aumentan la pérdida de colesterol a través de las heces. (Figura 9).

Las dos acciones mencionadas de los secuestradores de ácidos biliares resultan en disminución de los niveles intrahepáticos de colesterol. El hígado responde aumentando la actividad de los receptores hepáticos de LDL. El resultado neto es 10% a 25% de disminución en el colesterol LDL. El efecto sobre los triglicéridos y el colesterol HDL no es consistente.

Colestiramina es el prototipo de los secuestradores de ácidos biliares. Se puede usar como tratamiento adyuvante en hipercolesterolemia primaria.

Están contraindicados como monoterapia en los pacientes con niveles de triglicéridos superiores a 400 mg/dL.

No se recomiendan para disminuir los niveles de C-no-HDL.

Muy poco probable que produzcan efectos colaterales sistémicos. Se asocian con algunos efectos gastrointestinales, incluyendo estreñimiento, dolor abdominal, distensión, sensación de llenura, náuseas y flatulencia.

Derivados del ácido nicotínico; niacina

La niacina o vitamina B3 inhibe la secreción hepática de VLDL colesterol, es eficaz en la mayoría de las hiperlipidemias (Figura 10).


El ácido nicotínico o niacina es tal vez uno de los agentes más subutilizados en el manejo de las dislipidemias, con efectos bastante aceptables en el perfil lipídico: disminución de 15%-30% en LDL, reducción de triglicéridos en 25% a 50% e incremento de las HDL en 25% a 40%.

Sin embargo, muy recientemente (2011) el beneficio cardiovascular clìnico de niacina ha sido cuestionado.

Niacina disminuye los niveles de lipoproteína (a), lo que puede ser clínicamente importante ya que en numerosos estudios epidemiológicos Lp(a) se ha asociado a enfermedad coronaria.

Sin embargo, no se ha deter-minado que la disminución de los niveles de Lp(a) redunde en beneficios clínicos.

Precauciones

♦ Un efecto observado comúnmente es el rubor de la piel.

♦ Pueden ocurrir efectos gastrointestinales, inclu-yendo náusea, dispepsia, flatulencia, vómito, diarrea, y una activación de la úlcera péptica.

♦ Puede producir toxicidad hepática, hiperuricemia y gota.

♦ A dosis mayores de 3 gramos/día, puede reducir la sensibilidad a la insulina en pacientes con diabetes tipo 2, lo que produce elevación del azúcar.

Ezetimiba

Ezetimiba surgió hace poco como una novedosa manera de controlar los niveles séricos de colesterol LDL. El novel medicamento bloquea la absorción de colesterol desde el intestino (Figura 11).

La terapia con ezetimiba reduce la absorción de colesterol a nivel intestinal hasta en un 54%. Dosis de 10 mg diarios producen reducciones de colesterol LDL hasta en 15% a 20% y de triglicéridos hasta un 10%.

Ezetimiba se puede administrar segura en combinación con estatinas (principalmente simvastatina), aunque se ha visto que simvastatina sola es igual de eficaz a la combinación con ezetimiba.

En los últimos meses, los expertos han insistido en que la verdadera eficacia se mide por la prolongación de la vida de los pacientes y por la disminución de las muertes por causas cardiovasculares (del corazón y de las arterias) y ello no se ha visto en el caso de ezetimiba, por lo menos hasta el momento.

Y aunque sí ha habido una disminución modesta de los ataques cardiacos y cerebrales no es suficiente como para justificar, en el concepto de muchos, el alto costo del nuevo medicamento. Sin embargo, la duda que más inquieta al mundo científico, en el momento, es el posible riesgo que ha surgido de los estudios en pacientes tratados con ezetimiba: aumento en el riesgo de varios tipos de cáncer.

Los expertos discrepan en el análisis de los datos y por ello no puede hacerse un pronunciamiento definitivo al respecto.

Hay evidencia muy pobre que justifique la adición de ezetimiba a una dosis plena de estatina. La evidencia es escasa en apoyo de terapia combinada versus au-mento de la dosis del medicamento inicial, usualmen-te una estatina.

Figura 11. Mecanismos operativos del enterocito intestinal. En la membrana de la mucosa (enterocito) están ubicadas las proteínas ABCG8 que expulsan sitosterol (S) hacia el lumen del intestino desde el interior de la célula. La proteína NBC1L1 (o una similar u otras homólogas así mismo ubicadas en la superficie del enterocito) es bloqueada por ezetimiba que inhibe el ingreso de sitosterol presente en micelas derivadas de nutrientes. Ezetimiba también bloquea la absorción intestinal de colesterol (C) proveniente de los alimentos.

Figura 11. Mecanismos operativos del enterocito intestinal. En la membrana de la mucosa (enterocito) están ubicadas las proteínas ABCG8 que expulsan sitosterol (S) hacia el lumen del intestino desde el interior de la célula. La proteína NBC1L1 (o una similar u otras homólogas así mismo ubicadas en la super�cie del enterocito) es bloqueada por ezetimiba que inhibe el ingreso de sistosterol presente en micelas derivadas de nutrientes. Ezetimiba también bloqueada la absorción intestinal de colesterol (C) provenientes de los alimentos.

Acciones de Ezetimiba

23DISLIPIDEMIAS

Omega 3

Los ácidos grasos de pescado, omega 3, han recibido atención en años recientes como elementos cardioprotectores dietéticos o suplementarios.

Se recomiendan dosis de ácido eicosapentaenoico o docopentaenoico de 800 a 1000 mg/día que según algunos estudios disminuyen el riesgo de muerte sú-bita pero no disminuyen los triglicéridos, para esto se necesitarían dosis de 3 a 5 gramos diarios.

Precauciones

Entre los efectos colaterales más comunes están: los eructos, la dispepsia y la alteración del gusto.

Dislipidemia en niños

En 2008 la Academia Americana de Pediatría (AAP por American Academy of Pediatrics) emitió un pronunciamiento sobre las políticas de la organización en relación con la tamización de dislipidemias y de enfermedad cardiovascular en la niñez.

La AAP le dio un carácter de urgencia a su mensaje en vista de la epidemia de obesidad en la niñez y el subsecuente aumento en el riesgo de diabetes mellitus tipo 2, hipertensión y enfermedad cardiovascular en niños mayores y en adultos.

La tamización diferencia el niño de peso normal del niño obeso. Los niños con sobrepeso constituyen una categoría especial de riesgo y deben ser sometidos a tamización, independiente de la historia familiar o de otros factores de riesgo.

Los niños y adolescentes en general, sugiere la AAP, deben ser tamizados mediante determinación de los niveles en ayunas del colesterol total y del colesterol LDL.

Sin embargo, siguiendo esos criterios se dejan por detectar 10% de los niños con dislipidemia, hallazgo que podía repercutir en la salud de la familia. A pesar de ello la universalización de la tamización de los niños no se ha realizado porque no hay evidencia que justifique hacerlo.

En los niños, como en los adultos, el primer paso para el manejo de las dislipidemias es el cambio en el estilo de vida, básicamente dieta y ejercicio físico.

Se recomienda que la grasa saturada no aporte más de 7% del total de calorías y que el colesterol no

sobrepase 200 mg/día. El aumento de ingestión de fibra ayuda a disminuir el nivel de colesterol LDL.

En los niños menores de 8 años no se recomiendan medidas farmacológicas a menos que haya una concentración de LDL mayor a 500 mg/dL o una comorbilidad asociada como diabetes o enfermedad renal.

En niños mayores de 10 años el inicio de tratamiento farmacológico del colesterol LDL está determinado por la presencia de factores de riesgo (más de 190 mg/dL sin otros factores de riesgo y más de 160 mg/dL si están presentes otros factores de riesgo como obesidad, hipertensión, cigarrillo o historia familiar de enfermedad cardiovascular prematura).

En los niños con diabetes el tratamiento debe tener como meta un nivel de 130 mg/dL de colesterol LDL. En niños mayores de 8 años con hipercolesterolemia familiar la FDA aprobó el uso de pravastatina.

Dislipidemia en adultos mayores

Investigadores del Instituto Cardiovascular del Mount Sinai Medical Center de New York revisaron en 2009 el manejo de los trastornos de los lípidos en pacientes geriátricos.

Los autores expresaron que “a pesar de comprobados beneficios de la terapia reductora de lípidos en los ancianos, los agentes son subutilizados en ese grupo poblacional”.

Agregaron que el análisis de una cohorte retrospectiva de 34.501 personas mayores de 65 años se observó que el uso persistente de tratamiento con estatinas en los adultos mayores disminuyó con el paso del tiempo. La raza (otra que blanca), el bajo ingreso económico, la edad mayor, depresión, demencia y la ocurrencia de eventos cardiovasculares después de iniciar el tratamiento fueron factores de riesgo independientes de la descontinuación del tratamiento. Las guías NCEP ATP III llamaron la atención sobre la importancia del tratamiento de las dislipidemias en el paciente de edad mayor y desde entonces el uso de los medicamentos aumentó, esperándose que ello redunde en beneficios clínicos.

Numerosos experimentos clínicos han demostrado que los beneficios de las estatinas en los pacientes geriátricos son equivalentes o mayores que los beneficios en pacientes más jóvenes porque el riesgo relativo es el mismo pero el riesgo absoluto es mayor.

PREVENCIÓN


Es factible que haya un ligero aumento en los efectos adversos en la población mayor lo cual exige mayor control o supervisión.

De todos modos, medidas como el mejoramiento del estilo de vida a través de ejercicio físico y dieta saludable, más un ambiente psicológico propicio, también son muy importantes en el adulto mayor.

De la misma manera, modificar los factores de riesgo como diabetes, hipertensión, cigarrillo y obesidad, es igualmente importante.

La terapia reductora de los lípidos juega un papel vital en la reducción de los eventos cardiovasculares y debe ser considerada en la mayoría de los pacientes geriátricos.

PREVENCIÓN

25DISLIPIDEMIAS

Hay una superposición entre las medidas de estilo de vida que debe tomar el paciente con dislipidemia (colesterol LDL alto, colesterol HDL bajo y triglicéridos elevados) y el paciente que quiere prevenir o anticiparse a esos problemas.

Las medidas de tipo estilo de vida incluyen:

♦ Reducir el exceso de peso

♦ Consumir una dieta saludable: no más de 10% de las calorías diarias deben estar representadas en grasas saturadas. Una mejor opción son las grasas monoinsaturadas como aceites de oliva, nueces y canola. Otra fuente de grasas saludables son las almendras. Se deben eliminar de la dieta las grasas trans.

El colesterol en la dieta no debe exceder 300 mg y debe ser menor de 200 mg si la persona tiene enfermedad cardiaca. Las fuentes de grasa saturada y de colesterol son las carnes rojas, los órganos animales, la yema de huevo y los productos lácteos.

Se deben consumir carnes magras, sustitutos de huevos y leche descremada. Comer pescado y carnes de aves promueve la salud.

♦ Limitar el consumo de sal y de azúcares.

♦ Consumir granos enteros y no procesados, así como abundantes cantidades de frutas y vegetales en cantidad.

♦ Beber alcohol solamente en forma moderada o no consumirlo si es posible.

♦ Hacer ejercicio regular: al menos 45 minutos la mayor parte de los días de la semana.

♦ No fumar.

Educación del paciente En la vida moderna actual la educación del paciente es fundamental. La dislipidemia representa una

oportunidad muy amplia para que el médico, su equipo de trabajo y el paciente y su familia interactúen.

El tema educativo incluye no solamente los aspectos técnicos directos relacionados a los lípidos, las complicaciones de sus alteraciones y el manejo, sino el espectro de estilo de vida, dieta, ejercicio y los medicamentos empleados.

En un anexo proveemos material de soporte educativo.

REFERENCIAS

26 DISLIPIDEMIAS - REFERENCIAS -

Artículos Portales ILADIBA

Descontinuado estudio del combo niacina y simvastatina para tratamiento de dislipidemia, Junio, 2011http://www.iladiba.com/eContent/NewsDetail.asp?ID=4457&IDCompany=117

Datos epidemiológicos mundiales en 2008 de obesidad, hipercolesterolemia e hipertensión arterial, Mayo, 2011http://www.iladiba.com/eContent/NewsDetail.asp?ID=4406&IDCompany=117

Actualización en dislipidemias y estatinas, Enero, 2011http://www.iladiba.com/eContent/NewsDetail.asp?ID=4367&IDCompany=117

Síntesis de los trabajos más importantes presentados en la Reunión 2010 de la American Heart Association, Enero, 2011http://www.iladiba.com/eContent/NewsDetail.asp?ID=4374&IDCompany=117

Dieta rica en carbohidratos y carga glicémica incrementa el riesgo cardiovascular en mujeres, Septiembre, 2010http://www.iladiba.com/eContent/NewsDetail.asp?ID=4039&IDCompany=117

Fibratos reducen riesgo de complicaciones cardiovasculares y sobre todo previenen accidentes coronarios, Agosto, 2010http://www.iladiba.com/eContent/NewsDetail.asp?ID=4001&IDCompany=117

Criterios actuales de tamización de dislipidemia no detectan 10% de niños afectados, Agosto, 2010http://www.iladiba.com/eContent/NewsDetail.asp?ID=3960&IDCompany=117

Triglicéridos ligados al gen APOA5 asociados a enfermedad coronaria, Junio, 2010http://www.iladiba.com/eContent/NewsDetail.asp?ID=3896&IDCompany=117

Consumo dietético de azúcares y dislipidemia, Junio, 2010http://www.iladiba.com/eContent/NewsDetail.asp?ID=3894&IDCompany=117

Reemplazo de ácidos grasos trans por grasas más saludables, Junio, 2010http://www.iladiba.com/eContent/NewsDetail.asp?ID=3895&IDCompany=117

Triglicéridos ligados al gen APOA5 asociados a enfermedad coronaria, Junio, 2010http://www.iladiba.com/eContent/NewsDetail.asp?ID=3896&IDCompany=117

Lipoproteína a o Lp(a) emerge como fuerte factor de riesgo de enfermedad coronaria en individuos con variantes del gen LPA, Junio, 2010http://www.iladiba.com/eContent/NewsDetail.asp?ID=3862&IDCompany=117

Reemplazo de ácidos grasos trans por grasas más saludables, Junio, 2010http://www.iladiba.com/eContent/NewsDetail.asp?ID=3895&IDCompany=117

http://www.iladiba.com/eContent/NewsDeta�l.asp?ID=4457
















27DISLIPIDEMIAS

Dolores musculares persisten en una tercera parte de los pacientes en quienes se suspendió el uso de estatinas por esa razón, Abril, 2010http://www.iladiba.com/eContent/NewsDetail.asp?ID=3751&IDCompany=117

Eficacia de las estatinas en prevención primaria en la mujer, Abril, 2010http://www.iladiba.com/eContent/NewsDetail.asp?ID=3761&IDCompany=117

Escaso beneficio del tratamiento intensivo de hipertensión y dislipidemia en diabetes tipo 2, Abril, 2010http://www.iladiba.com/eContent/NewsDetail.asp?ID=3738&IDCompany=117

Transición a la menopausia se acompaña de dislipidemia, Enero, 2010http://www.iladiba.com/eContent/NewsDetail.asp?ID=3677&IDCompany=117

Niacina potencia resultados de estatina, supera a ezetimiba, Diciembre, 2009http://www.iladiba.com/eContent/NewsDetail.asp?ID=3662&IDCompany=117

Nuevas publicaciones sobre riesgo cardiovascular, Septiembre, 2009http://www.iladiba.com/eContent/NewsDetail.asp?ID=3540&IDCompany=117

Nuevos estudios sobre estatinas amplían espectro de acción, Mayo, 2009http://www.iladiba.com/eContent/NewsDetail.asp?ID=3337&IDCompany=117

Efecto del consumo de fibra derivada de cebada sobre los lípidos séricos, Mayo, 2009http://www.iladiba.com/eContent/NewsDetail.asp?ID=3328&IDCompany=117

Bebidas endulzadas con azúcares relacionadas con obesidad, alteraciones metabólicas y riesgo cardiovascular en adolescentes y adultos, Mayo, 2009http://www.iladiba.com/eContent/NewsDetail.asp?ID=3321&IDCompany=117

Alentadores primeros resultados de la polipíldora, Abril, 2009http://www.iladiba.com/eContent/NewsDetail.asp?ID=3282&IDCompany=117

Otras referencias

American Family Physician 83: 242-245, 2011

American Family Physician 81:1103-1104, 2010

American Family Physician 79: 703-705, 2009

American Journal Clinical Nutrition 79: 969-973, 2004



American Journal of the Medical Sciences 330 (6): 295-302, 2005

Annals of Internal Medicine 153: 800-808, 2010

Archives of Internal Medicine 170: 1027-1044, 2010














Archives of Internal Medicine 170: 1032-1026, 2010

Annals of Internal Medicine 151: 622-630, 2009

Atherosclerosis 171: 97-107, 2003


Atherosclerosis 144: 38, 1999


Braunwald E., Baughman L., Beller J., Brown V. Essential atlas of heart diseases. Segunda edición. Ediciones Imago Singapur, 2000.

BMJ 308: 367-372, 1994

Chien K. Molecular basis of cardiovascular disease. Ed. Saunders. Segunda Edición 2004. Págs: 349 – 363

Circulation 116:894-900, 2007

Circulation 115: e69-e171, 2007

Circulation 113: 2363-2372, 2006

Circulation 112: II-210, 2005

Circulation 110; 227 – 239, 2004

Circulation 105: 1135-1143, 2002

Circulation 99 : 3227-3233, 1999Circulation 98: 1108-1115, 1998

Circulation 94 : 2013-2020, 1996

Circulation 91: 2669-2678, 1995

Circulation 92 : 184-1088, 1995

Circulation 89 : 2462-2478, 1994

Circulation Cardiovascular Quality Outcomes 3: 447-452, 2010

Circulation online Abril 18, 2011; DOI:10.1161/CIR.0b13e3182160726

Clinical Topic: Lipids Management. UK National Health Service Library. Accessed at www.cks.library.nhs.uk/lipids_management/print/WholeContent.

Cooper G. La célula. Ed Marban. Segunda edición.

Diabetes Care 25: 1283-1288, 2002

Dietary Guidelines for Americans, U. S. Dept. of Health and Human Services. Available at: www.health.gov/dietaryguidelines/dga2000/document/summary/default.htm. Accessed October 30, 2007.

29DISLIPIDEMIAS

Dislipidemia. The Merck Manual, online edition. Available at: www.merck.com/mmpe/print/sec12/ch159/ch159b.html.

Endocrinology and Metabolism Clinics of North America 38: 185-206, 2009

Endocrinology and Metabolism Clinics of North America 38: 171-183, 2009

Fox SI, ed. Human Physiology, 8th ed. Boston, MA: McGraw-Hill; 2004.

Guyton AC, Hall JE, eds. Textbook of Medical Physiology. 9th ed. Philadelphia, PA: W.B.Saunders Co.; 1996.

Heart and Stroke Facts. American Heart Association. Dallas; 2003.

hs-CRP. Lab Tests Online. Available at: www.labtestsonline.org/understanding/analyses/ hscrp/multiprint.html.

Introduction: Coronary Artery Disease. The Merck Manual, online edition. Available at: www.merck.com/mmpe/print/sec07/ch073/ch073a.html.

JAMA 302: 1993-2000, 2009

JAMA 291: 1071-1080, 2004

JAMA 288: 2998-3007, 2002

JAMA 288:980-987, 2002

JAMA 285: 1711-1718, 2001

JAMA 279: 1615-1622, 1998

Lancet 377: 578-586, 2011

Lancet 377: 578-586, 2011

Lancet 376: 333-339, 2010

Lancet 375: 1634-1639, 2010

Lancet 376: 1670-1681, 2010

Lancet 364: 685-696, 2004

Lancet 361: 1149-1158, 2003

Lancet 360: 7-22; 1623-1630, 2002

Lancet 357: 1063-1068, 2001

Lancet 349: 1436-1442, 1997

Lancet 344: 1383-1389, 1994

Lipids 37: 123-131, 2002

Lipids 33: 879-887, 1998


Metabolism 48: 870-875, 1999

Nature 386: 671-674, 1997

National Diabetes Information Clearinghouse. Available at: http://diabetes.niddk.nih/gov/dm/ pubs/statistics/index.htm. Accessed September 28, 2007.

NEJM 354:1601-13, 2006

NEJM 352:1685- 1695, 2005

NEJM 353:1252-60, 2005

NEJM 350: 1505-1515, 2004

NEJM. 347: 185-192, 2002

NEJM 350 (15): 1495 – 1504, 2002

NEJM 340:115-126, 1999

NEJM 341 (7) 498 -511, 1999

NEJM. 337: 408-416, 1997

NEJM 330:1431-1438, 1994

NEJM 323: 439-445, 1990

Pediatrics 122: 198-208 (Julio), 2008

Pediatrics 122: 198-208, 2008

PIER Lipid Disorders (Dyslipidemia) Actualizado Marzo 10, 2011

Pineda, Matiz, Rozo. Enfermedad coronaria. Ed. Kimpres. Primera edición. Págs: 133 – 140.

Primary Care Clinics in Office Practice: 32:1027-1055, 2006

Primary Care Clinics in Office Practice 33: 93-114, 2006

Shier D, Butler J, Lewis R, eds. Hole’s Human Anatomy & Physiology. 10th ed. Boston, MA: McGraw-Hill; 2004.

The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. National Institutes of Health, NIH Publication No. 04-5230. August 2004.

Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III) Executive Summary. National Cholesterol Education Program, NIH Publication No. 01-3670. May 2001.

Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III) Final Report. National Cholesterol Education Program, NIH Publication No. 02-5215. September 2002.

Wilson P. Atlas de aterosclerosis. Segunda edición. Americana de publicaciones, Argentina. 2002

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