DISFUNCIÓN RENAL ASOCIADA A FÁRMACOS

Jorge Luis De La Cruz Oré

Médico Internista

Medicamentos nefrotóxicos• Mediados hemodinámicamente:

– IECAs– ARA II– AINES

• Enfermedad glomerular:– Sd. Nefrótico: AINES– Glomerulonefritis: Hidralazina

• Daño celular epitelial:– NTA: aminoglucósidos, anfotericin B,

ciasplatino/carboplatino, radiocontrástes– Nefrosis osmótica: Ig, manitol.

• Enfermedad Tubulintersticial:– Nefritis intersticial alergica aguda: penicilinas– Nefritis intersticial crónica: ciclosporina– Necrosis papilar: AINES

• Nefopatía obstructiva:– Obstrucción intratubular: Aciclovir, foscarnet,

indinavir.

Hemodinámicamente mediados: AINES

• Risgo: Daño renal preexistente, IC, sepsis, enfermedad hepática, medicación nefrotóxica.

• Disminuye el flujo de la arteriola aferente.• La aspirina es el menos nefrotóxico y la

indometacina la más.• La COX2 se expresa en el riñón y es

fuertemente regulada en respuesta a la hipovolemia.

Hemodinámicamente mediados: AINES

• Declinación rápida de la depuración de creatinina.

• Volumen urinario y concentración de sodio bajos.

• Otros síndromes:– Sd. Nefrótico– Nefritis intersticial– Necrosis papilar

• La IR es reversible usualmente.

Hemodinámicamente mediados: Vasopresores

• Uso prolongado y a dosis altas: NTA, especialmente en aquellos hipovolémicos.

• Bajas dosis de dopamina pueden ser perjudiciales:– Arritmias cardiacas– Extravasación tisular– Producción de prolactina disminuida

Nefrotoxicidad tubular: Aminoglucósidos

• Se unen mínimamente a proteínas.

• Se acumulan en las células epiteliales.

• Su estado catiónico ayuda a unirse a las células epiteliales.

• Se acumulan en los lisosomas epiteliales.

• Causan disfunción celular enzimática, bomba Na-K-ATPasa, mitocóndrias…

• Ruptura lisosomal.

Nefrotoxicidad tubular: Aminoglucósidos

• Clínicamente evidente 5-10 días del inicio.• IRA no oligúrica con elevación de compuestos

nitrogenados.• Reversible, pero puede toman meses.• Más riesgo:

– Bajo flujo renal– Hipovolemia– Edad– Duración y cursos repetidos– Grandes dosis acumuladas– Otros nefrotóxicos– Daño renal previo.

Nefrotoxicidad tubular: Anfotericina B• Vasoconstricción renal y sistémica• Permeabilidad de membrana aumentada

al Na+ y K+.• La aumentada permeabilidad conlleva a

mayor demanda de O2.• Necrosis tubular medular• Riesgo:

– Otros nefrotóxicos– Daño renal preexistente– Grandes dosis acumulativas– Hipovolemia.

Nefrotoxicidad tubular: Radiocontrastes

• Alteración de la hemodinámica renal y daño directo tubular.

• Riesgo:– Daño renal previo– DM– HTA– Edad avanzada

• Dar adecuada hidratación con NaCl solo es superior a dar diuréticos de asa o manitol.

NERFITIS INTERSTICIAL ALERGICA• Afecta al túbulo y al intersticium• Especialmente con uso de antibióticos de amplio

especrtro.• Se cree que es una reación mediada por

células.• Hay infiltración de linfocitos, eosinófilos y

monocitos.• Usualmente es no oligúrica.• Fiebre, eosinofilia y rash.• IRA, piuria, eosinofiluria, proteinuria de bajo

grado.• Prednisona a 0,5-1 mg/Kg/d por 1 a 4 semanas

puede mejorar la función renal.

NERFITIS INTERSTICIAL ALERGICA

NERFITIS INTERSTICIAL ALERGICA

Nefropatía obstructiva: Aciclovir• Se elimina rápidamente por la orina a través del FG

y secreción tubular.• 60-90 % de la droga es aclarada sin cambios.• Es muy insoluble en orina y puede precipitar,

especialmente en el túbulo distal.• 24-48 horas: IR, generalmente asintomática.• Urianálisis: cristaluria, hematuria y piuria.• Dosis orales y bajas dosis EV raramente son

nefrotóxicas.• Dosis EV rápidas se asocian más a nefrotixicidad.• Prevención: infundir en 1 a 2 horas e hidratar al

pcte.

Obstructiva: Sd de lisis tumoral

• Complicación del cáncer y su tratamiento.• Cisplatino, metotrexate, ifosfamida.• Multifactorial: depleción de volumen, obstrucción

tubular y quimioterapia citotóxica.• Se liberan: K+, fósforo y productos derivados de

las purinas (uratos)• Se satura la capacidad excretoria y hay

precipitación.• LLA, Linfoma de Burkit, Linfoma no Hodking.• Tumores sólidos con alta tasa proliferativa.