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DISFUNCIÓN RENAL ASOCIADA A FÁRMACOS
Jorge Luis De La Cruz Oré
Médico Internista
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Medicamentos nefrotóxicos• Mediados hemodinámicamente:
– IECAs– ARA II– AINES
• Enfermedad glomerular:– Sd. Nefrótico: AINES– Glomerulonefritis: Hidralazina
• Daño celular epitelial:– NTA: aminoglucósidos, anfotericin B,
ciasplatino/carboplatino, radiocontrástes– Nefrosis osmótica: Ig, manitol.
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• Enfermedad Tubulintersticial:– Nefritis intersticial alergica aguda: penicilinas– Nefritis intersticial crónica: ciclosporina– Necrosis papilar: AINES
• Nefopatía obstructiva:– Obstrucción intratubular: Aciclovir, foscarnet,
indinavir.
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Hemodinámicamente mediados: AINES
• Risgo: Daño renal preexistente, IC, sepsis, enfermedad hepática, medicación nefrotóxica.
• Disminuye el flujo de la arteriola aferente.• La aspirina es el menos nefrotóxico y la
indometacina la más.• La COX2 se expresa en el riñón y es
fuertemente regulada en respuesta a la hipovolemia.
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Hemodinámicamente mediados: AINES
• Declinación rápida de la depuración de creatinina.
• Volumen urinario y concentración de sodio bajos.
• Otros síndromes:– Sd. Nefrótico– Nefritis intersticial– Necrosis papilar
• La IR es reversible usualmente.
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Hemodinámicamente mediados: Vasopresores
• Uso prolongado y a dosis altas: NTA, especialmente en aquellos hipovolémicos.
• Bajas dosis de dopamina pueden ser perjudiciales:– Arritmias cardiacas– Extravasación tisular– Producción de prolactina disminuida
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Nefrotoxicidad tubular: Aminoglucósidos
• Se unen mínimamente a proteínas.
• Se acumulan en las células epiteliales.
• Su estado catiónico ayuda a unirse a las células epiteliales.
• Se acumulan en los lisosomas epiteliales.
• Causan disfunción celular enzimática, bomba Na-K-ATPasa, mitocóndrias…
• Ruptura lisosomal.
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Nefrotoxicidad tubular: Aminoglucósidos
• Clínicamente evidente 5-10 días del inicio.• IRA no oligúrica con elevación de compuestos
nitrogenados.• Reversible, pero puede toman meses.• Más riesgo:
– Bajo flujo renal– Hipovolemia– Edad– Duración y cursos repetidos– Grandes dosis acumuladas– Otros nefrotóxicos– Daño renal previo.
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Nefrotoxicidad tubular: Anfotericina B• Vasoconstricción renal y sistémica• Permeabilidad de membrana aumentada
al Na+ y K+.• La aumentada permeabilidad conlleva a
mayor demanda de O2.• Necrosis tubular medular• Riesgo:
– Otros nefrotóxicos– Daño renal preexistente– Grandes dosis acumulativas– Hipovolemia.
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Nefrotoxicidad tubular: Radiocontrastes
• Alteración de la hemodinámica renal y daño directo tubular.
• Riesgo:– Daño renal previo– DM– HTA– Edad avanzada
• Dar adecuada hidratación con NaCl solo es superior a dar diuréticos de asa o manitol.
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NERFITIS INTERSTICIAL ALERGICA• Afecta al túbulo y al intersticium• Especialmente con uso de antibióticos de amplio
especrtro.• Se cree que es una reación mediada por
células.• Hay infiltración de linfocitos, eosinófilos y
monocitos.• Usualmente es no oligúrica.• Fiebre, eosinofilia y rash.• IRA, piuria, eosinofiluria, proteinuria de bajo
grado.• Prednisona a 0,5-1 mg/Kg/d por 1 a 4 semanas
puede mejorar la función renal.
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NERFITIS INTERSTICIAL ALERGICA
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NERFITIS INTERSTICIAL ALERGICA
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Nefropatía obstructiva: Aciclovir• Se elimina rápidamente por la orina a través del FG
y secreción tubular.• 60-90 % de la droga es aclarada sin cambios.• Es muy insoluble en orina y puede precipitar,
especialmente en el túbulo distal.• 24-48 horas: IR, generalmente asintomática.• Urianálisis: cristaluria, hematuria y piuria.• Dosis orales y bajas dosis EV raramente son
nefrotóxicas.• Dosis EV rápidas se asocian más a nefrotixicidad.• Prevención: infundir en 1 a 2 horas e hidratar al
pcte.
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Obstructiva: Sd de lisis tumoral
• Complicación del cáncer y su tratamiento.• Cisplatino, metotrexate, ifosfamida.• Multifactorial: depleción de volumen, obstrucción
tubular y quimioterapia citotóxica.• Se liberan: K+, fósforo y productos derivados de
las purinas (uratos)• Se satura la capacidad excretoria y hay
precipitación.• LLA, Linfoma de Burkit, Linfoma no Hodking.• Tumores sólidos con alta tasa proliferativa.