diseÑo de un plan de acciÓn estratÉgico 1

DISEÑO DE UN PLAN DE ACCIÓN ESTRATÉGICO 1
Diseño de un plan de acción estratégico, como mejora al proceso de facturación de la
ESE Hospital Regional José David Padilla Villafañe de Aguachica (Cesar)
Jennifer Martínez Herrán
Trabajo de grado para optar al título de Especialista en Auditoría de Salud
Directora
Universidad Santo Tomás, Bucaramanga
Facultad de Economía
Contenido
Pág.
Introducción ............................................................................................................................. 10
1. Diseño de un plan de acción estratégico, como mejora al proceso de facturación de la ESE
Hospital Regional José David Padilla Villafañe de Aguachica (Cesar) .................................. 11
1.1 Planteamiento del problema ........................................................................................... 11
1.2 Justificación .................................................................................................................... 19
1.3 Objetivos ........................................................................................................................ 20
2.2 Marco conceptual ........................................................................................................... 22
2.2.1.2 Auditoría de cuentas médicas. ......................................................................... 23
2.2.1.3 Auditoría médica. ............................................................................................. 23
2.2.1.4 Auditoría administrativa. ................................................................................. 23
2.2.1.6 Perfil y responsabilidad del auditor médico de cuentas. .................................. 24
2.2.1.6.1 Auditor médico de cuentas. ....................................................................... 24
2.2.1.6.2 Auditoría administrativa de cuentas. ......................................................... 25
2.2.1.7 Auditoría concurrente. ..................................................................................... 27
2.2.2.1 Devolución. ...................................................................................................... 27
2.3 Estado del arte ................................................................................................................ 28
2.3.1 Nacionales ............................................................................................................... 29
2.3.2 Locales ..................................................................................................................... 34
3. Método ................................................................................................................................. 36
3.2 Técnicas e instrumentos de recolección de información ................................................ 40
3.2.1 Observación ............................................................................................................. 40
4. Resultados ............................................................................................................................ 41
4.1 Inconformidades del proceso de facturación de la ESE Hospital Regional José David
Padilla Villafañe ................................................................................................................... 42
4.2 Plan de acción estratégico para mejorar el proceso de facturación de la ESE Hospital
Regional José David Padilla Villafañe ................................................................................. 45
4.3 Aplicación del plan de acción estratégico ...................................................................... 52
5. Conclusiones ........................................................................................................................ 59
6. Recomendaciones ................................................................................................................ 60
Lista de tablas
Pág.
Tabla 1. Motivos, código de glosa-devoluciones- informes 2019 y 2020 en la ESE HRJDPV .... 14
Tabla 2. Motivos y códigos que arrojaron porcentajes de devolución, según informes 2019 y
2020 en la ESE HRJDPV ......................................................................................................... 17
Tabla 3. Motivo de autorización, códigos de glosa y resultados informes 2019 y 2020 en la
ESE HRJDPV ........................................................................................................................... 18
Tabla 6. Hallazgos en el servicio de facturación hospitalización .......................................... 43
Tabla 7. Hallazgos en el servicio facturación maternidad ..................................................... 43
Tabla 8. Observación servicio facturación urgencias ............................................................ 43
Tabla 9. Servicio facturación laboratorio clínico ................................................................... 43
Tabla 10. Servicio facturación consulta externa .................................................................... 44
Tabla 11. Ítems según el número de hallazgos ....................................................................... 45
Tabla 12. Acciones y actividades de mejora para desarrollar en el hospital ......................... 46
Tabla 13. Plan de acción estratégico para mejorar el proceso de facturación...................... 47
Tabla 14. Resultados evaluación de presaberes ..................................................................... 56
Tabla 15. Resultados evaluación final .................................................................................... 58
Lista de figuras
Pág.
Figura 1. Comparativo entre los resultados de la evaluación diagnóstica y la evaluación final 55
Lista de apéndices
Apéndice B. Resultados de las listas de chequeo ................................................................... 71
Apéndice C. Evaluación de los presaberes ............................................................................ 81
Apéndice D. Capacitación a los facturadores ........................................................................ 82
Apéndice E. Soporte de la evaluación final a los facturadores .............................................. 83
Apéndice F. Comunicación entre auditor y facturador .......................................................... 84
Apéndice G. Acompañamiento a los facturadores en los puestos de trabajo ........................ 85
Apéndice H. Ejemplos de glosas mostradas a los facturadores ............................................. 86
Apéndice I. Consentimiento informado .................................................................................. 88
Resumen
El presente estudio tiene como objetivo diseñar un plan de acción estratégico como mejora
del proceso de facturación en la ESE Hospital Regional José David Padilla Villafañe de
Aguachica (Cesar). Para ello, se llevó a cabo un estudio cualitativo, descriptivo y
observacional en tiempo real con quince facturadores de ese hospital. El diseño del plan de
acción se hizo empleando el ciclo de mejora PHVA y un proceso de capacitación y
evaluación (con una prueba inicial y una final) de un mes a los facturadores, para comprobar
la efectividad del plan.
Los resultados dieron evidencia que el diseño del plan de acción estratégico fue
efectivo, porque los facturadores demostraron mayores conocimientos en la prueba final en
contraste con la prueba inicial. De ahí que se concluya la importancia del acompañamiento a
estos trabajadores, así como una permanente comunicación entre auditor y facturador, lo cual
es clave para que el hospital no tenga dificultades con devoluciones ni glosas de facturas, sino
que, por el contrario, pueda contar con un excelente retorno a cartera.
Palabras Clave: auditoría, devolución, facturación, glosa, hospital, plan de acción
estratégico.
Abstract
The objective of this study is to design a strategic action plan to improve the billing process
at the ESE Hospital Regional José David Padilla Villafañe de Aguachica (Cesar). For this, a
qualitative, descriptive and observational study was carried out in real time with fifteen
billers from that hospital. The action plan was designed using the PHVA improvement cycle
and a one-month training and evaluation process (with an initial and a final test) for the
billers, to verify the effectiveness of the plan.
The results gave evidence that the design of the strategic action plan was effective,
because the billers demonstrated greater knowledge in the final test in contrast to the initial
test. Hence, the importance of accompanying these workers is concluded, as well as
permanent communication between the auditor and the biller, which is key so that the
hospital does not have difficulties with returns or invoice glosses, but, on the contrary, can
count with an excellent return on portfolio.
Keywords: audit, return, billing, gloss, hospital, strategic action plan.
Glosario
Auditoría concurrente: está basada en auditoría de registros clínicos, visita y
acompañamiento, entrevistas al grupo asistencial, paciente y familiares, durante el proceso de
atención intrahospitalaria (Rojas, 2017).
Auditoría en salud: procedimiento técnico de control, con un componente educativo de alto
nivel analítico, auxiliar definitivo en la evaluación de calidad del proceso de atención (Vélez,
2019).
Auditor médico de cuentas: profesional médico con posgrado en Auditoría Médica o de
servicios (Rojas, 2017).
Ciclo PHVA: herramienta de gestión que utilizan las empresas para su crecimiento y
desarrollo (ISOTools, 2015).
Devolución: Es una no conformidad que afecta en forma total la factura por prestación de
servicios de salud, encontrada por la entidad responsable del pago durante la revisión
preliminar y que impide dar por presentada la factura (Resolución 3047, 2008, p.33).
Plan de acción estratégico: un programa que busca la puesta en escena de acciones con las
cuales se pretende lograr un fin determinado. Este plan expone el qué se va a hacer y cómo se
va a hacer (Guía de la calidad, 2019).
Introducción
En la actualidad, son bien conocidas las dificultades que, día a día, tienen los
hospitales en el recaudo del dinero para salud. Un caso emblemático son las glosas y
devoluciones de las entidades prestadoras de salud (EPS), ocasionadas por el mal manejo de
los procesos de facturación, ya sea por negligencia, desconocimiento, falta de experiencia o,
simplemente, displicencia al momento de entregar las facturas en el tiempo requerido según
la norma.
Esta situación no es ajena al Hospital Regional José David Padilla Villafañe de
Aguachica (Cesar), en el cual los criterios de mayor volumen de facturas con
inconformidades para pago son el código 4 autorizaciones, ítem 23, y el código 8
devoluciones, ítem 21, según los códigos de la clasificación del manual único de glosa, con
base en el anexo 6 de la Resolución 3047 de 2008.
Dicho lo anterior, este trabajo se enfoca en diseñar un plan de acción estratégico como
mejora del proceso de facturación en la ESE Hospital Regional José David Padilla Villafañe
de Aguachica (Cesar). Este plan contiene cuatro acciones, cuyas actividades se centran en
capacitar, orientar, realimentar y evaluar a los facturadores responsables de este proceso, con
el acompañamiento y asesoramiento de los auditores.
Por lo tanto, este trabajo desarrolla y compila, desde la estructura de una
investigación, los componentes necesarios para diagnosticar la situación (planteamiento del
problema), formular las metas (objetivo general y objetivos específicos), demostrar por qué
es necesario el diseño de un plan (justificación), exponer estudios y definir conceptos que
traten el tema de investigación (marco referencial), definir el cómo (metodología), y,
finalmente, aplicar el diseño, consolidar resultados y concluir el estudio.
1. Diseño de un plan de acción estratégico, como mejora al proceso de facturación de la
ESE Hospital Regional José David Padilla Villafañe de Aguachica (Cesar)
1.1 Planteamiento del problema
Todos los países tienen la posibilidad de recaudar más dinero para la salud, siempre y
cuando los gobiernos y las personas se comprometan. Existen formas generales de
conseguirlo y hacer que funcione mejor, como, por ejemplo, aumentar la eficiencia en la
recaudación de ingreso, mejorar el cobro de las glosas y darle mayor retorno de la cartera.
Incluso en los países de ingresos altos, la evasión y la recaudación ineficiente de impuestos y
primas de seguros pueden suponer un grave problema. Las dificultades reales de la
recaudación de impuestos y las aportaciones al seguro médico, especialmente en los países
con un gran sector informal, están bien documentadas (Organización Panamericana de la
Salud [OPS], s.f.). Por lo tanto, si se mejora la eficiencia de la recaudación de ingresos,
aumentarán los fondos que se puedan utilizar para prestar servicios o comprarlos en nombre
de la población.
Los nuevos retos y dificultades del actual sistema de salud colombiano han llevado a
que las entidades de salud, en especial las Empresas Sociales del Estado (ESE) y las
Instituciones Prestadoras de Salud (IPS) tengan un dilema asistencial y administrativo, debido
a que poseen una cartera elevada de glosas que no han sido recibidas con satisfacción por las
entidades contratantes, lo que ha dificultado el flujo de cartera y que haya mecanismos
insuficientes de oportunidad de interacción con el mercado (Hernández et ál, 2017;
Ministerio de Salud y Protección Social, 2020; Pérez y Valencia, 2020; Vélez, 2017). Esta
situación empobrece el ideal de ofrecer un adecuado servicio, e incumple con la ley que debe
regir en las entidades, bajo el soporte de una viabilidad financiera.
Como en cualquier organización, el buen funcionamiento de los hospitales depende en
gran medida de prácticas administrativas que demuestren eficiencia y calidad, dado que, al
estar en el mercado, se les exige competitividad (Decreto 133, 2010; Decreto 1011, 2006;
Decreto 4747, 2007). Ante esta exigencia, los hospitales y las entidades prestadoras de salud
(EPS) han tenido la necesidad de desarrollar modelos para ser más autosuficientes y
demostrar viabilidad financiera.
En la ESE Hospital Regional José David Padilla Villafañe de Aguachica (Cesar; en
adelante ESE HRJDPV) se ha podido observar una de las problemáticas que más afecta su
viabilidad financiera, como lo es el alto índice de devoluciones por motivos administrativos,
que disminuyen sus ingresos. Al igual que otras entidades de salud, la ESE presenta
dificultades, debido a las facturas de cobro que las ESE envían a las Entidades
Administradoras de Planes de Beneficios de Salud (EAPB). Estas facturas son devueltas por
inconsistencias en sus diligenciamientos y por no dejar constancia en los acuerdos de
voluntades o contratos celebrados entre la ESE y las EAPB de cuáles son las normas
aplicables para la prestación de servicios a la población objeto del contrato (Hernández et ál,
2018; Parra y Cortés, 2019).
Ahora bien, se analizaron los informes de los años 2019 y 2020 de la oficina de
auditoría de la ESE HRJDPV. Al respecto, la tabla 1 presenta los códigos generales y
específicos de los motivos de glosas y devoluciones en este hospital, con base en el anexo 6
de la Resolución 3047 de 2008 (Tabla No. 3. Código de Glosa). Esto permitió conocer de
manera general en qué aspectos se falló, y así delimitar el problema y establecer un
diagnóstico que ofrezca una solución efectiva.
En esta tabla se exponen los porcentajes promedio de ambos años. Por un lado, en el
2019 se tomaron los porcentajes de febrero a noviembre, y se estableció el promedio. Por otro
lado, en el 2020 se tomaron los porcentajes de febrero a diciembre e, igualmente, se realizó la
misma acción.
Tabla 1. Motivos, código de glosa-devoluciones- informes 2019 y 2020 en la ESE HRJDPV G
en er
a l
E sp
ec if
02 Consultas, interconsultas y visitas médicas 0 0
03 Honorarios médicos en procedimientos 0 0
04 Honorarios otros profesionales asistenciales 0 0
05 Derechos de sala 0 0
06 Materiales 2,87 % 1,21 %
07 Medicamentos 0 0
09 Atención integral (caso, conjunto integral de atenciones,
paquete o grupo relacionado por diagnóstico)
0 0
10 Servicio o insumo incluido en caso, conjunto integral de
atenciones, paquete o grupo relacionado por diagnóstico
0 0
11 Servicio o insumo incluido en estancia o derechos de sala 0 0
12 Factura excede topes autorizados 0 0
13 Facturar por separado por tipo de recobro (Comité Técnico
Científico, (CTC), accidente de trabajo o enfermedad
profesional (ATEP), tutelas)
15 Datos insuficientes del usuario 0 0
16 Usuario o servicio corresponde a otro plan o responsable 0 0
17 Usuario retirado o moroso 0 0
19 Error en descuento pactado 0 0
20 Recibo de pago compartido 0 0
22 Prescripción dentro de los términos legales o pactados entre las
partes
23 Procedimiento o actividad 6,09 % 3,05 %
24 Falta firma del prestador de servicios de salud 0 0
25 Examen o actividad pertenece a detección temprana y
protección especifica
0 0
26 Usuario o servicio corresponde a capitación 0 0
27 Servicio o procedimiento incluido en otro 0 0
28 Orden cancelada al prestador de servicios de salud 0 0
51 Recobro en contrato de capitación por servicios prestados por
otro prestador
0 0
52 Disminución en el número de personas incluidas en la
capitación
oportunidad pactadas en el contrato por capitación
0 0
06 Materiales 0,016 % 1,41 %
G en
er a
0 0
Soportes %
promedio
02 Consultas, interconsultas y visitas médicas 0,01 % 0,01 %
07 Medicamentos 0,52 % 0,06 %
0 0
20 Recibo de pago compartido 0 0
30 Autorización de servicios adicional 0 0
31 Bonos o vouchers sin firma del paciente, con enmendaduras o
tachones
33 Copia de historia clínica completa 0 0
35 Formato accidente de trabajo y enfermedad profesional ATEP 0 0
36 Copia de factura o detalle de cargos del seguro obligatorio
de accidentes de tránsito SOAT
0 0
38 Hoja de traslado en ambulancia 6,67 % 1,79 %
39 Comprobante de recibido del usuario 0 0
40 Registro de anestesia 0 0
41 Descripción quirúrgica 0 0
42 Lista de precios 0 0
43 Orden o autorización de servicios vencida 0 0
Autorización %
promedio
06 Materiales 0 0
4 23 Procedimiento o actividad 10,29 % 8,35 %
30 Autorización de servicios adicionales 0 0,48 %
38 Traslado en ambulancia 3,98 % 1,19 %
43 Orden o autorización de servicios vencida 0 0
44 Médico que ordena no adscrito 0 0
Coberturas
06 Materiales 0 0
G en
er a
23 Procedimiento o actividad 0 0
27 Servicio o procedimiento incluido en otro 0 0
45 Servicio no pactado 0 0
46 Cobertura sin agotar en la póliza Seguro obligatorio de
accidentes de tránsito (SOAT)
03 Honorarios médicos en procedimientos 1,33 % 0,12 %
04 Honorarios otros profesionales asistenciales 0,31 % 0,16 %
06 Materiales 0 0
07 Medicamentos 0,47 % 0,04 %
53 Urgencia no pertinente 0 0
Devoluciones %
Promedio
Promedio
8 16 Usuario o servicio corresponde a otro plan o responsable 8,23 % 14,15 %
17 Usuario retirado o moroso 0
21 Autorización principal no existe no corresponde al prestador de
servicios de salud
23,19 % 29,31 %
34 Resumen de egreso o epicrisis, hoja de atención de urgencias u
odontograma
47 Faltan soportes de justificación para recobros (Comité Técnico
Científico, (CTC), accidente de trabajo o enfermedad
profesional (ATEP), tutelas)
49 Factura no cumple requisitos legales 6,18 % 11,08 %
50 Factura ya cancelada 0 0
Respuestas a Glosas o Devoluciones %
Promedio
9 96 Glosa o devolución injustificada 0 0
97 No subsanada (Glosa o devolución totalmente aceptada) 2 0 0
98 Subsanada parcial (Glosa o devolución parcialmente aceptada) 0 0
99 Subsanada (Glosa o devolución no aceptada) 0 0
Nota: Elaboración propia, adaptado de los informes de procesos de auditorías de 2019 y 2020
(ESE HRJDPV, 2019, 2021) y del anexo 6 de la Resolución 3047 de 2008.
Se puede evidenciar en la tabla 1, la causa o el motivo de mayor porcentaje de glosas
y devolución de facturas a la ESE en los años 2019 y 2020. A su vez, el código 8, criterio 21
(“Autorización principal no existe no corresponde al prestador de servicios de salud”) es el
que mayor porcentaje de glosas reportado en este periodo. En este sentido, este criterio
obtuvo un incremento del 6,2 % anual entre los periodos analizados. En segunda posición de
causales, se encuentra el código 4, criterio 23 (“Procedimiento o actividad”) con un promedio
anual de 9,32 %, aunque en el comparativo de los dos años presentó una disminución para el
año 2020 del 1,92 %. Por lo tanto, sigue siendo uno de los criterios con mayor índice.
Tabla 2. Motivos y códigos que arrojaron porcentajes de devolución, según informes 2019 y
2020 en la ESE HRJDPV
N.º Motivo Código Porcentaje
23 6,09 % 3,05 %
07 1,14 % 1,54 %
23 0,52 % 0,96 %
07 0,52 % 0,06 %
08 1,12 % 0,22 %
38 6,67 % 1,79 %
23 10,29 % 8,35 %
30 0 0,48 %
38 3,98 % 1,19 %
03 1,33 % 0,12 %
04 0,31 % 0,16 %
07 0,47 % 0,04 %
08 0,31 % 0,22 %
23 2,22 % 3,66 %
21 23,19 % 29,31 %
34 1,68 % 4,88 %
47 0,24 % 3,70 %
49 6,18 % 11,08 %
Nota: Elaboración propia, adaptado de los informes de procesos de auditorías de 2019 y
2020.
Consolidando las causales de devoluciones, en la tabla 2 se corrobora una vez más
que los criterios de mayor volumen de facturas con inconformidades para pago son el código
4 autorizaciones, ítem 23, y el código 8 devoluciones, ítem 21, según los códigos de la
clasificación del manual único de glosa, con base en el anexo 6 de la Resolución 3047 de
2008.
Por lo anterior, se plantea la intervención de esta inconformidad para disminuir las
devoluciones o glosas de facturas, producto de la venta de servicios de salud. Estas
devoluciones representan un valor considerable en los estados financieros de la ESE e inciden
en la dilatación y disminución de flujo de recursos para el HJDPV.
Con base en la Resolución 3047 de 2008, y en cumplimiento a los términos definidos
en sus artículos 4° y 6°, es obligatorio hacer una solicitud de autorización a las EAPBS de los
servicios de salud que se requieren. En este orden, la autorización es uno de los soportes
principales e indispensables de la facturación para el proceso de radicación de cuentas
médicas a los responsables de pagos. Además, se suman los requisitos exigidos por el anexo
5 de la Resolución 3047 de 2008, según la venta de servicios de salud, una vez se encuentren
finiquitados o legalizados los contratos por las partes con la complementariedad de requisitos
del Decreto 4747 de 2007.
Identificada la principal causa de glosas y devoluciones, se evidencia la necesidad de
diseñar o realizar una reingeniería al proceso de facturación en los criterios de monitoreo de
solicitud de las autorizaciones dentro de los tiempos establecidos y en la entrega oportuna de
las autorizaciones por parte de las entidades responsables de pago. Esto constituye un plan de
mejora a las inconformidades o causales para lograr la efectividad en el proceso de radicación
y mejorar los tiempos de giro o pagos a la ESE HRJDPV.
Tabla 3. Motivo de autorización, códigos de glosa y resultados informes 2019 y 2020 en la
ESE HRJDPV
Autorización % Promedio
30 Autorización de servicios adicionales 0 0,48 %
38 Traslado en ambulancia 3,98 % 1,19 %
Nota: Elaboración propia, adaptado de los informes de procesos de auditorías de 2019 y
2020.
Teniendo en cuenta lo anterior, y según la problemática evidenciada, se intervendrá de
manera priorizada para tener control o disminuir de manera representativa en costos y en
volumen las glosas y devoluciones. Por lo tanto, la formulación del problema es la siguiente:
¿de qué manera el diseño de un plan de acción estratégico para la disminución de glosas y
devoluciones en el proceso de facturación permite mejorar el flujo de recursos en la ESE
Hospital Regional José David Padilla Villafañe de Aguachica (Cesar)?
1.2 Justificación
El diseño de un plan de acción estratégico constituye un aporte académico al campo
de la auditoría en salud, para mostrar de qué manera es posible evaluar la disminución de
devoluciones a partir de la mejora de los procesos de facturación, de tal manera que se le dé
importancia a un sistema en el que las fallas de los procesos sean corregidas de inmediato, y
así disminuir la cantidad de devoluciones presentadas.
El presente trabajo de consultoría contribuye en la formación como auditor, porque
desarrolla competencias en investigación para analizar la realidad de la ESE HRJDPV. En
este sentido, entrar en este contexto y evaluar los procesos administrativos defectuosos que
devienen en devoluciones administrativas posibilita pensar, como investigadora y auditora, en
las posibles soluciones que se lleven a cabo para disminuir las devoluciones y mitigar el
impacto económico del hospital.
Igualmente, este trabajo no solo beneficia al presente autor, sino también a la ESE
HRJDPV, dado que se pretende mejorar los procesos de observación, evaluación y
facturación de devoluciones administrativas, lo que supone un alivio económico para la
organización.
Finalmente, al lector en general ofrece un compendio de información y estrategias que
facilitan el reconocimiento de temas en salud, enfocados en el mejoramiento de los procesos
de facturación.
1.3 Objetivos
1.3.1 Objetivo general
Diseñar un plan de acción estratégico como mejora del proceso de facturación en la ESE
Hospital Regional José David Padilla Villafañe de Aguachica (Cesar).
1.3.2 Objetivos específicos
Realizar auditoría al proceso de facturación de la ESE Hospital Regional José David
Padilla Villafañe de Aguachica (Cesar).
Identificar y priorizar las inconformidades del proceso de facturación de la ESE
Hospital Regional José David Padilla Villafañe de Aguachica (Cesar).
Plantear acciones de mejora al proceso de facturación de la ESE Hospital Regional
José David Padilla Villafañe de Aguachica (Cesar).
Aplicar el plan de acción estratégico como mejora del proceso de facturación de la
ESE Hospital Regional José David Padilla Villafañe de Aguachica (Cesar).
2. Marco referencial
2.1 Marco teórico
2.1.1 Plan de acción estratégico
Un plan de acción estratégico es un programa que busca la puesta en escena de
acciones con las cuales se pretende lograr un fin determinado. Este plan expone el qué se va a
hacer y cómo se va a hacer (Guía de la calidad, 2019). Su objetivo es “Trazar un mapa de la
organización, que nos señale los pasos para alcanzar nuestra visión y convertir los proyectos
en acciones (tendencias, metas, objetivos, reglas, verificación y resultados)” (Guía de la
calidad, 2019, párr. 2).
Precisamente, una de las herramientas empleadas en el presente trabajo para darle
vida y desarrollo a este plan fue el ciclo PHVA de mejora continua. Este ciclo consiste en una
herramienta de gestión que utilizan las empresas para su crecimiento y desarrollo (ISOTools,
2015). Sus siglas conforman un acrónico, cuyas iniciales son: P: planificar; H: hacer; V:
verificar, y A: actuar. El significado o función de cada acción del PHVA es el siguiente:
Planificar: En la etapa de planificación se establecen objetivos y se identifican los
procesos necesarios para lograr unos determinados resultados de acuerdo a las políticas de
la organización. En esta etapa se determinan también los parámetros de medición que se
van a utilizar para controlar y seguir el proceso.
Hacer: Consiste en la implementación de los cambios o acciones necesarias para lograr las
mejoras planteadas. Con el objeto de ganar en eficacia y poder corregir fácilmente
posibles errores en la ejecución, normalmente se desarrolla un plan piloto a modo de
prueba o testeo.
Verificar: Una vez se ha puesto en marcha el plan de mejoras, se establece un periodo de
prueba para medir y valorar la efectividad de los cambios. Se trata de una fase de
regulación y ajuste.
Actuar: Realizadas las mediciones, en el caso de que los resultados no se ajusten a las
expectativas y objetivos predefinidos, se realizan las correcciones y modificaciones
necesarias. Por otro lado, se toman las decisiones y acciones pertinentes para mejorar
continuamente el desarrollo de los procesos (ISOTools, 2015, párrs. 4-7).
Por lo tanto, es posible afirmar que el plan de acción estratégico que se llevó a cabo en
este estudio está basado en el ciclo PHVA precisamente con el fin de contribuir al
mejoramiento del área de facturación de la ESE Hospital Regional José David Padilla
Villafañe de Aguachica (Cesar)
2.2.1 Auditoría
2.2.1.1 Auditoría en salud. Tal y como lo afirma Vélez (2019), “la auditoría en salud
se concibe como un procedimiento técnico de control, con un componente educativo de alto
nivel analítico, auxiliar definitivo en la evaluación de calidad del proceso de atención” (p.4).
La misma autora resalta que mediante este procedimiento “se logra obtener una conclusión o
resultado, al comparase la situación ocurrida, con la norma técnica vigente, a la luz de los
últimos avances de la ciencia” (p.4).
Añade que, “si bien, su conocimiento tiene algo que ver con una disciplina contable,
el proceso en sí puede asimilarse, ya que conlleva un examen minucioso de todas las acciones
realizadas en el proceso de atención de salud, así como su completa verificación” (Vélez,
2019, p.4). Esto, por supuesto, con el fin de “rendir un informe objetivo que conduzca a la
aplicación de objetivos” (p.4).
Esta autora también resalta que, “con la aparición del SGSSS y las exigencias de
auditoría de cuentas médicas se han originado diversos problemas para las EPS y las IPS,
pues no hay especialistas suficientes que las realicen con idoneidad” (Vélez, 2019, p.4). A
esto suma que “La mayoría de quienes ejercen este trabajo tienen experiencia en auditoría
médica, auditoría de calidad o auditoría de salud” (p.4). Finalmente, Vélez (2019) argumenta
que “En muchos casos se da la potestad de revisión de cuentas a personal sin conocimiento
real de la facturación hospitalaria, de los manuales tarifarios y de la normatividad relacionada
con el financiamiento del sector” (p.4).
2.2.1.2 Auditoría de cuentas médicas. Esta consiste en la verificación del
cumplimiento de los requisitos tanto administrativos como clínicos de las cuentas (Marum et
ál, 2008).
2.2.1.3 Auditoría médica. Esta es realizada por el equipo de salud del prestador, e
incluye: evaluación, análisis y recomendaciones de mejoramiento de los aspectos técnico-
científicos y humanos relacionados con los procesos de evaluación, diagnóstico y servicios al
usuario (Amézquita y Cuevas, 2016).
2.2.1.4 Auditoría administrativa. Esta auditoría incluye evaluación, análisis y
recomendaciones de mejoramiento de los aspectos técnicos-administrativos, financieros y de
apoyo logístico relacionados con los procesos de prestación de servicios de atención en salud
(Marum et ál, 2008).
2.2.1.5 Auditoría médica de cuentas (AMC). Consiste en la evaluación sistemática
de la facturación de servicios de salud que realizan los auditores médicos (Marum et ál,
2008). Su objetivo es, por un lado, identificar y solucionar irregularidades en el desarrollo de
los contratos celebrados por las aseguradoras responsables de la atención de los usuarios
(EPS-C, EPS-S, ARP, MinSalud, DTS, DLS, EM, Prepagadas y usuarios vinculados con
capacidad de pago) (Marum et ál, 2008). Por otra parte, busca que los prestadores de
servicios de salud expliquen situaciones irregulares en el tratamiento de los usuarios:
El prestador no está autorizado para prestar un servicio facturado.
El usuario no tiene el derecho contractual para recibir un servicio facturado.
El usuario no requirió o ameritó clínicamente que se le prestara un servicio de atención
en salud.
El usuario no recibió un servicio facturado.
La liquidación no corresponde a las normas tarifarias vigentes o a las cláusulas
particulares que sobre dicho aspecto hayan acordado los contratantes (Marum et ál, 2008,
p.83).
2.2.1.6 Perfil y responsabilidad del auditor médico de cuentas.
2.2.1.6.1 Auditor médico de cuentas. Como lo afirma Rojas (2017), “Aunque la
auditoría médica se encuentra en proceso de reglamentación, creemos que el auditor médico
de cuentas debe ser profesional médico con posgrado en Auditoría Médica o de servicios”
(p.31). A esto suma que este auditor “Estará obligado a guardar la debida reserva sobre la
información que sobre la condición de salud del usuario conozca” (p.31). Esto, por supuesto,
dice la autora
No es obstáculo para que si se identifican problemas en la calidad de la prestación (y
guardando la debida reserva sobre la identidad de los usuarios) informe a las directivas de
aseguradores y prestadores con el fin de que dispongan las medidas necesarias para
corregir las fallas detectadas, como parte de un proceso de mejoramiento continuo de la
calidad de la atención (Rojas, 2017, p.31).
2.2.1.6.2 Auditoría administrativa de cuentas. Rojas (2017) señala que la auditoría
administrativa de las cuentas “tiene por objeto evitar que las cuentas sean devueltas por parte
de las entidades aseguradoras. Se debe verificar que las cuentas cumplan con los requisitos
contractuales exigidos y con las normas que sobre el particular existan al respecto” (p.32).
Luego resalta la necesidad de contar con los siguientes aspectos:
Conocimiento de la legislación vigente
Datos del ingreso del paciente (RIPS)
Datos de egreso del paciente (RIPS)
Datos de la atención (RIPS)
Soporte de los servicios prestados (en caso de que las aseguradoras lo soliciten)
Cláusulas y condiciones del contrato (Rojas, 2017, p.32).
Ante esto último, Marum et ál (2008) destaca que “para cada uno de los sistemas
contractuales que maneja una E.S.E. se establecen una serie de obligaciones y de acuerdos,
los cuales se deben considerar en el momento de preparar la cuenta” (p.92). En este sentido,
la unidad funcional, oficina o grupo de cartera debe contar con:
Una copia de todos los contratos que suscriba la empresa.
Un instrumento que le permita controlar las fechas de presentación de las cuentas de
cada contrato.
Los soportes de la prestación de los servicios completos, ordenados y diligenciados.
Una base de datos en la que se lleven estadísticas de las causas más frecuentes de
devolución de cuentas (Marum et ál, 2008).
Lo anterior le permite obtener un indicador de glosas para tomar los correctivos
necesarios. Veamos:
Una ficha por cada administradora y/o responsable. Luego, el funcionario de cartera o
de la dependencia que realice la auditoría administrativa de las cuentas podrá y
deberá:
Establecer que los servicios facturados estén debidamente soportados y concuerden
con los RIPS.
Determinar el cumplimiento de los soportes administrativos adicionales que se
requieran por particularidades del usuario, por el evento atendido o por acuerdos
establecidos en el contrato con las aseguradoras.
Organizar la cuenta de cobro con todos los soportes que permitan su presentación
oportuna.
Verificar que las liquidaciones estén acordes con los parámetros establecidos en los
manuales tarifarios. En este momento circulan diferentes formas de presentación de
las cuentas de cobro a causa de los requisitos exigidos por las entidades
aseguradoras y debido a que no se dejan claramente estipuladas las condiciones en
el contrato (Marum et ál, 2008).
2.2.1.7 Auditoría concurrente. Según Rojas (2017), la auditoría concurrente o “en
caliente” “está basada en auditoría de registros clínicos, visita y acompañamiento, entrevistas
al grupo asistencial, paciente y familiares, durante el proceso de atención intrahospitalaria”
(p.32). Además, “consiste en la emisión de un dictamen de auditoría médica basado en los
anteriores mecanismos, con el fin de emitir un concepto sobre la calidad de la atención
brindada al usuario” (p.32).
Sumado a lo anterior, para Rojas (2017),
Las actividades que se desarrollan en esta auditoría deben ser concertadas entre la entidad
responsable del pago y la IPS para establecer los mecanismos de revisión en función de las
condiciones pactadas en los acuerdos de voluntades (contratos) y la evaluación del medio
donde se realiza la atención (p.32).
Igualmente, la autora señala que “Para este tipo de auditoría se debe destinar un
recurso médico asistencial capacitado y calificado. Se puede recurrir también a la evaluación
de pares que es algo habitual entre los profesionales especializados en las áreas asistenciales”
(Rojas, 2017, pp.32-33).
2.2.2 Devolución de facturas
2.2.2.1 Devolución. Como lo afirma el anexo 6 de la Resolución 3047 de 2008, la
devolución
Es una no conformidad que afecta en forma total la factura por prestación de servicios de
salud, encontrada por la entidad responsable del pago durante la revisión preliminar y que
impide dar por presentada la factura. Las causales de devolución son taxativas y se
refieren a falta de competencia para el pago, falta de autorización, falta de epicrisis, hoja
de atención de urgencias u odontograma, factura o documento equivalente que no cumple
requisitos legales, servicio electivo no autorizado y servicio ya cancelado. La entidad
responsable del pago al momento de la devolución debe informar todas las diferentes
causales de la misma (p.33).
2.2.2.2 Respuesta a glosas y devoluciones. El mismo anexo 6 de la Resolución 3047
de 2008 afirma que “Se interpreta en todos los casos como la respuesta que el prestador de
servicios de salud da a la glosa o devolución generada por la entidad responsable del pago”
(p.32).
2.3 Estado del arte
Para la presentación de los antecedentes, se realizó un rastreo documental de estudios,
cuyo tema de investigación tuviera relación con el presente. Al respecto, se encontraron un
total de doce investigaciones, nueve nacionales y tres locales (para el ámbito local se tuvieron
en cuenta los departamentos del Cesar y Santander). Los años de publicación de estos
estudios oscilan entre el 2012 y 2020, lo cual le ofrece actualidad y vigencia a este apartado.
Por su grado de practicidad y por estar casi todos enfocados en contextos hospitalarios
particulares, de estos doce estudios, siete son trabajos de especialización y cinco son trabajos
de grado en diferentes áreas y campos de estudio como: Ciencias Administrativas y
Económicas, Auditoría en Salud, Gerencia en Servicios de Salud, Contaduría Pública,
Control Interno, Administración en Salud y Tecnología en Banca e Instituciones Financieras.
Sumado a lo anterior, de los nueve estudios nacionales, tres son del Valle del Cauca,
dos son de Antioquia, dos son de Bogotá, uno es de Córdoba y uno es de Norte de Santander.
A su vez, de los tres estudios locales, uno es de Aguachica (Cesar) y dos son de Bucaramanga
(Santander).
2.3.1 Nacionales
El primer estudio es de Aljure (2013), realizado en Frontino, Antioquia, que tuvo
como objetivo “Diseñar un instrumento que permita evaluar la gestión del área de facturación
en la ESE Hospital María Antonia Toro de Elejalde (…) que sirva para establecer control
entre la contratación, la ejecución y facturación de los servicios de salud (…)” (p.25). Para
desarrollar esa intencionalidad, el autor empleó una metodología descriptiva y evaluativa, y
trabajó con todos los registros de la facturación del hospital durante el 2012. Asimismo,
analizó la documentación institucional de procesos y procedimientos del área de facturación,
y así conocer cuáles eran las causas más frecuentes de pérdida de recursos y generación de
glosas.
Durante el estudio, el autor detectó que el hospital estaba fallando en la contratación,
ejecución y facturación de servicios de salud. Ante esto, creó un instrumento de evaluación
para implementar los procesos que se llevan a cabo en ese hospital. En concordancia con
Bohórquez (2012), para Aljure (2013) es vital el recurso humano para mitigar la pérdida de
recursos y la generación de glosas, en tanto “Como cualquier otro, el proceso de facturación
debe ser ejecutado por personal cuya formación y entrenamiento estén enfocados
específicamente al desarrollo de las funciones pertinentes” (p.42).
En la ciudad de Bogotá, Cundinamarca, Quintana et ál (2016) se propusieron “Diseñar
un modelo que agilice la conciliación de glosas a través del abordaje de cada una de las
variables que intervienen en la recuperación efectiva de la cartera de las IPS en la ciudad de
Bogotá” (p.10). Desde el punto de vista metodológico, los autores realizaron, en primer lugar,
una revisión documental para hallar las variables (pago de acuerdo a lo convenido, desconoce
cuenta y no pagan, sin soporte o sin autorización, diferencia de tarifas y resto de glosas) que
incidían en el proceso de gestión de glosas de las IPS de esta ciudad. En segundo lugar,
aplicaron un análisis DOFA a cada variable para, finalmente, consolidar un modelo con
estrategias para aplicarse en procesos conciliatorios.
Nuevamente, se resalta la necesidad de capacitar a los profesionales del área de
facturación, con el fin de disminuir las glosas y devoluciones. Además, los autores consideran
que hay que cambiar los esquemas de trabajo para encontrar resultados diferentes a los que ya
estaba habituado el hospital. En cuanto al modelo, los autores propusieron cinco fases para su
desarrollo: (i) reconocimiento de la glosa; (ii) distribución de las glosas; (iii) proceso
conciliatorio; (iv) identificación de causales principales de glosas por IPS; (v) formación por
competencias a auditores de las IPS.
En Buenaventura, Valle del Cauca, Valverde (2017) buscó “Proponer un plan de
mejoramiento que permita la disminución de las glosas a la facturación de la ESE Hospital
Luis Ablanque de la Plata del Distrito de Buenaventura (…) con base en las glosas
presentadas durante el año 2014” (p.20). Para ello, llevó a cabo una metodología cualitativa
con alcance explicativo, es decir, para explicar por qué ocurren las fallas, así como las causas
y efectos.
Entre sus resultados nuevamente destaca la importancia de capacitar al profesional
para que ejecute de manera apropiada su quehacer, enfatizándole las consecuencias
financieras de sus descuidos con relación al manejo de facturas. Este tema de la capacitación
al recurso humano sigue siendo recurrente en los últimos estudios expuestos. En este sentido,
la propuesta de un plan de mejoramiento ayudará a la vigilancia, seguimiento y control de los
factores que influyen negativamente en el proceso de facturación La autora asegura que el
desarrollo e implementación de este plan disminuirá las glosas y devoluciones en las facturas
para recuperar el dinero invertido en la prestación de servicios de salud. Finalmente, dicho
plan fue estructurado de la siguiente manera: (i) hallazgos, observación, no conformidad,
oportunidad de mejora, recomendación y control interno; (ii) acción; (iii) áreas o actividades,
y (iv) evaluación y seguimiento. Cada ítem está compuesto por varios aspectos que luego son
aplicados en matrices.
Tejada (2018), en su estudio realizado en Ocaña, Norte de Santander, planteó como
objetivo “Realizar una auditoría operativa en el área de facturación a los servicios de
urgencias y hospitalización de la E.S.E. Hospital Emiro Quintero Cañizares de la Ciudad de
Ocaña N.S.” (p.7). Como metodología, la autora empleó un enfoque mixto para analizar
cualitativa y cuantitativamente todos los servicios de urgencias y hospitalización del hospital
durante febrero a mayo.
Los resultados revelaron que los facturadores y jefes de seguridad no tienen la
capacitación suficiente para desempeñar su labor, ante lo cual se concluye la necesidad de
aumentar la frecuencia y calidad para capacitarlos. Sumado a esto, la autora propone que se
cree un mecanismo para reducir los errores en la facturación, como también mejorar y
actualizar su software. Igualmente, otra de las recomendaciones de la autora es que se
implementen procesos de selección más rigurosos para los profesionales que sean empleados
del hospital.
En Bello, Antioquia, Parra y Cortés (2019) se orientaron a “Identificar cuáles son los
tipos de glosas que más afectan en la E.S.E BelloSalud, su impacto en el presupuesto desde el
2016 al 2018 y las opciones para intervenirlas y solucionarlas” (p.25). Su estudio fue de tipo
mixto para medir las glosas generadas desde el 2016 al 2018. Los autores encontraron que las
glosas relacionadas con errores en la admisión fueron las más frecuentes en este periodo de
tiempo, cuya causa fue la facturación del paciente como evento, como también que el
paciente pertenece a otro asegurador distinto al ingresado. Ante esta situación, los autores
proponen monitorear y colocar puntos de control en los procesos de facturación, debido a que
algunas glosas generan mayor impacto económico que otras.
Villadiego y Torres (2020) realizaron un estudio en general, sin un contexto
específico, para “Identificar causales de glosas y su impacto financiero en las Entidades
Sociales del Estado de Colombia” (p.21). Esto lo realizaron por medio de una revisión
bibliográfica tipo monografía de compilación con enfoque analítico. En este sentido, hicieron
una recopilación de artículos de investigación, tesis y trabajos de grado que tocaran el tema
de las glosas y la prestación de servicios de salud en las ESE del país. Entre las bases de datos
que utilizaron, están “Scielo, SicenDirect, DialNet, ELSEVIER, Bdigital Unal, PubMed,
BMC, revistas universitarias, revistas de salud e investigación científica; las cuales
conformaban el universo, compuesto por una población de 10 estudios de investigación”
(p.48).
Los autores destacan que los procesos administrativos son inherentes a las no
conformidades, que pueden afectar directamente que los recursos invertidos por el hospital
retornen normalmente. Una vez más, la capacitación al personal del área de facturación se
hizo notar en este como en estudios anteriores. Al respecto, los autores sugieren que esta
formación debe concentrarse en los tipos de contratación, manejo adecuado del software de
instituciones y en planes de contingencia si hay fallas en el sistema o si falta algún
funcionario.
Nuevamente, en Bogotá, Méndez (2020) plantea en su estudio “Reducir
significativamente el porcentaje de glosa a través de la implementación de una metodología
de mejoramiento continuo en la IPS XYZ” (p.8). Esto, mediante un análisis retrospectivo
para identificar la causa raíz. Asimismo, desarrolló una metodología en siete etapas y en tres
aspectos relacionados con identificación de fallas dentro de los procesos (llamada “estrategia
del océano azul”), necesidades y expectativas de los funcionarios y retroalimentación o
comunicación asertiva de las áreas de la IPS.
En cuanto a las siete etapas presentadas por la autora, estas fueron: contextualización
codificación y variables de glosa; sondeo inicial; planificación del proyecto; socialización del
proyecto; implementación; medición y cumplimiento de actividades, y retroalimentación.
Esta metodología de mejoramiento continuo fue aplicada una vez y redujo 0,8 % las glosas en
la IPS estudiada. Se espera que siga funcionando y que aportes mejores resultados en el
tiempo. Al respecto, la autora afirma que solamente mediante el trabajo en equipo y
estandarizar los procesos se pueden lograr resultados que realmente mitiguen este problema.
Además, una vez más, se tiene en cuenta la necesidad de fortalecer el talento humano para
que los funcionarios de esta entidad presenten servicios de alta calidad y sin pérdida de
recursos.
Pérez y Valencia (2020) desarrollan un estudio nacional, basado en “Determinar las
causales que generan las glosas en los servicios de salud colombianos y cómo impacta la
calidad de la atención en dichos servicios en los últimos cinco años (2015-2020)” (p.19). Los
autores definen su estudio como una monografía de compilación, es decir, una revisión
documental en la que abordan diferentes estudios sobre el manejo de glosas en el país para
conocer su tendencia en ese periodo de cinco años.
Los autores encontraron que la mayoría de las glosas se generan por errores humanos,
al momento de digitar la información de una factura. A su vez, denotan una falta de gestión
administrativa que no era coherente con lo que exigía la norma y que fallaba por omisión del
funcionario encargado. Es claro, al igual que en los estudios ya expuestos, que una de las
problemáticas a abordar en las IPS para la reducción de glosas y devolución de facturas es el
talento o recurso humano que no está capacitado para realizar un buen proceso de
facturación. Ante esto, los autores proponen también realizar capacitaciones para que los
funcionarios encargados hagan una correcta facturación, autorización y revisión de
documentación que se pueda evaluar para seguir corrigiendo las fallas. Esto se lograría
mediante una auditoría interna de la facturación, autorizaciones y gestión administrativa.
Para terminar este apartado de antecedentes nacionales, en general, Martínez (2020)
propone “evaluar la auditoría de cuentas médicas como eje fundamental para el buen proceso
de facturación en salud” (p.13). Este objetivo lo desarrolló mediante una revisión documental
para analizar información obtenida en buscadores y bases de datos. Su idea era encontrar
estudios en los que se plantearan fallos en la facturación por glosas no auditadas
adecuadamente.
El autor señala que el proceso de auditoría de cuentas médicas es un eje fundamental
para realizar una correcta facturación en salud. En otras palabras, el auditor interno cumple
un papel importante en la búsqueda de mitigar el número de glosas y devoluciones, en tanto
está capacitado para revisar de manera detallada los procedimientos, insumos o materiales
aplicados al paciente. Por lo tanto, la auditoría previa de las cuentas es una herramienta que
disminuye el riesgo de glosas o los reprocesos, ante lo cual debe reforzarse mucho más este
tema en las IPS.
2.3.2 Locales
De los tres estudios locales encontrados, en primer lugar, en Aguachica, Cesar,
Paternina y Vega (2019) buscaron “Evaluar el índice de glosas administrativas en la ESE
Hospital Regional José David Padilla Villafañe durante el periodo de marzo-abril de 2019,
para la verificación de su disminución a partir de la aplicación de estrategias en el área de
autorización” (p.26). El enfoque del estudio fue cuantitativo con alcance descriptivo. En este
sentido, los autores proponen como hipótesis que, mediante la aplicación de estrategias
concretas se disminuye el índice de glosas administrativas en ese hospital.
Los autores demostraron que las estrategias contribuyeron a mejorar la gestión
administrativa por el efectivo manejo de la papelería y de los protocolos necesarios para
cumplir con indicado en los anexos técnicos 2 y 3, según los lineamientos expuestos en la
Resolución 3047 de 2008 y el Decreto 4747 de 2007, en especial lo establecido en el artículo
3º, literal f, Decreto 4747 de 2007, referente a los acuerdos de voluntades. Del mismo modo,
resaltan la importancia de afirmar lazos entre los funcionarios involucrados en los procesos
de facturación, como son el admisionista, auditor concurrente, entre otros para evitar más
objeciones y glosas por parte de las EPS. Entre las estrategias también estaba agilizar el
registro de los pacientes por medio de un software, pero también usando un método manual
para evitar errores. La clave para evitar glosas, según el autor, está en el registro rápido de los
pacientes.
En segundo lugar, en Santander, Jaramillo y Plata (2019) propusieron como objetivo
la “Formulación de plan de mejora basado en un análisis de las glosas en una E.S.E de primer
nivel de Santander entre el periodo de Julio de 2017 a Junio de 2018” (p.20). El estudio fue
descriptivo y retrospectivo. Para ello, los autores tomaron toda la información suministrada
por las oficinas de facturación, cartera y subdirección. Luego de su análisis concluyen que los
colaboradores de la ESE deben mantener el principio de mejora continua, dado que es un eje
fundamental para el cumplimiento de las actividades. Nuevamente, se destaca el área de
auditoría como eje principal para mejorar el proceso asistencial y de facturación.
Finalmente, en Piedecuesta, Santander, Pinzón (2019) propuso “Mejorar el proceso de
control de conciliaciones mediante Excel para un alto registro de información en el sistema
SAHI” (p.10). Su metodología fue descriptiva. Al respecto, refiere que el área de cuentas
médicas presenta muchos fallos, en especial, en los tiempos de respuesta en las
conciliaciones, además de que no hay suficiente personal para desarrollar este proceso. El
autor destaca que Excel es una óptima herramienta para el mejoramiento de estas
conciliaciones, algo que podría ayudar igualmente al proceso de disminución de glosas y
devoluciones de facturas en las IPS.
Se concluye de toda esta compilación de estudios nacionales y locales que la
disminución de glosas y devoluciones en las IPS depende en gran medida del talento o
recurso humano que trabaja para estas instituciones, lo cual implica mejorar la capacitación
de estos trabajadores. Asimismo, también es una problemática que incluye lo tecnológico,
dado que varios autores relacionaron la devolución de facturas con la falta de actualización de
los softwares. En cuanto a los planes de mejoramiento, cada autor plantea distintas estrategias
y herramientas para aportar a las IPS, lo cual constituye para este estudio una oportunidad de
conocer con profundidad este tema para, asimismo, apoyar a la mejora al proceso de
facturación de la ESE Hospital Regional José David Padilla Villafañe de Aguachica (Cesar)
mediante un plan de acción estratégico.
3. Método
3.1 Tipo de estudio
El presente estudio es cualitativo, descriptivo y observacional en tiempo real, dado
que su objetivo es diseñar un plan de acción estratégico como mejora del proceso de
facturación del área de autorizaciones en los códigos 401 (Estancia), 423 (Procedimiento o
actividad), 430 (Autorización de servicios adicionales) y 438 (Traslado en ambulancia) en la
ESE Hospital Regional José David Padilla Villafañe de Aguachica (Cesar). Esto con el fin de
evaluar el cumplimiento de procesos descritos para facturación y cuentas médicas, para
determinar las causas y consecuencias de generación de glosas de facturas y para un recaudo
efectivo.
La tabla 4 describe el cronograma con sus objetivos y actividades:
Tabla 4. Cronograma de ejecución del resultado proyecto
Trimestres uno y dos
Actividades Ciclo Descripción Febrero Marzo Abril Mayo Junio
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
1. Correcciones y ajustes del
problema, justificación y objetivos P
Luego de la realización del anteproyecto, fue
necesario en este nuevo periodo realizar ajustes del
problema, justificación y objetivos.
2. Deconstrucción del marco
necesario en este nuevo periodo deconstruir el marco
referencia, sobre todo el marco de antecedentes.
3. Reordenamiento de la metodología P
Luego de la realización del anteproyecto, fue
necesario en este nuevo periodo ampliar la
metodología con base en las nuevas necesidades de la
investigación.
evaluación final P
una vez comenzara el proceso de recolección de
información y de capacitación.
papeles de trabajo de auditoría. P
Diseñar una lista de chequeo para evaluar el
cumplimiento del anexo técnico 5 de la Resolución
3047 de 2008.
ESE Hospital Regional José David
Padilla Villafañe de Aguachica
los procesos de facturación de quince empleados,
repartidos en cinco servicios (facturación
hospitalización, facturación urgencias, facturación
facturación consulta externa).
Esta observación se hará mediante 45 listas de
chequeo (tres por cada empleado), conforme al anexo
técnico 5 de la Resolución 3047 de 2008 y conforme a
la Resolución 042 de 2020.
7. Identificar y priorizar problemas
del proceso de facturación, de la ESE
Hospital Regional José David Padilla
V
aplicadas para establecer las dificultades del proceso
de facturación y cuentas médicas por cada uno de los
Trimestres uno y dos
Actividades Ciclo Descripción Febrero Marzo Abril Mayo Junio
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
Villafañe de Aguachica (Cesar). cinco servicios observados.
Los resultados de esta actividad estarán representados
en una matriz.
Hospital Regional José David Padilla
Villafañe de Aguachica (Cesar).
4.1 Socialización y retroalimentación
del plan de acción.
Identificar la priorización de las fallas, y a partir de
allí diseñar el proceso en cada uno de los cinco
servicios observados.
recomendaciones por cada uno de los cinco servicios
y a cada uno de los encargados de los procesos de
facturación.
El plan de acción se expondrá a los empleados que
fueron objeto de evaluación con las listas de chequeo.
9. Aplicar plan de acción estratégico
como mejora del proceso de
facturación de la ESE Hospital
Regional José David Padilla Villafañe
de Aguachica (Cesar).
plan acción.
A Una vez se hayan escrito las recomendaciones, a cada
una se le otorgarán unos tiempos de realización para,
luego de aplicarlas, escribir las conclusiones que dejó
este proceso.
luego de aplicar el plan de acción.
Elaboración propia.
3.2.1 Observación
Como técnica, se realizará una observación no participativa (Sandoval, 2002) a los
procesos de facturación de los quince empleados encargados de dichos procesos de los cinco
servicios que ofrece el hospital. En este sentido, el participante no será advertido de esta
actividad, con el fin de observar el fenómeno a estudiar de la manera más fiel y natural
posible.
Sumado a lo anterior, se realizará una sesión de observación de tres facturas por
empleado seleccionado, para un total de diez sesiones. Cada sesión tendrá su propia lista de
chequeo (45 en total).
3.2.2 Lista de chequeo
Como instrumento, la lista de chequeo servirá para confirmar lo observado durante las
diez sesiones de observación. Además, se diseñará según el servicio facturado. Por lo tanto,
son cinco modelos de lista de chequeo. En cuanto a su estructura, esta se compone de “ítem a
observar”, “cumple”, “no cumple” y “hallazgos” (ver apéndice A).
3.3 Población y muestra
La población son los facturadores del Hospital Regional José David Padilla Villafañe
de Aguachica (Cesar). En total son quince personas que desempeñan esa labor. En cuanto a la
muestra, el total de personas seleccionadas fue también de quince, repartidos por todos los
servicios asociados con facturación: tres en facturación hospitalización, cinco en facturación
urgencias, tres en facturación maternidad, uno en facturación laboratorio clínico y tres en
facturación consulta externa. Este muestreo se hizo a conveniencia y de manera no
probabilística (Hernández et ál, 2014).
3.4 Fuentes de información
Primaria: facturas diligenciadas por los quince empleados seleccionados para esta
investigación. El número total de facturas observadas con la lista de chequeo será de
tres facturas por empleado, para un total de 45 facturas. Asimismo, serán 45 listas de
chequeo: nueve en facturación hospitalización, quince en facturación urgencias, nueve
en facturación maternidad, tres en facturación laboratorio clínico y nueve en
facturación consulta externa
Secundaria: investigaciones sobre procesos llevados en otras instituciones de salud,
expuestas en los antecedentes de este estudio, Resolución 3047 de 2008 y Resolución
042 de 2020.
4. Resultados
Los resultados de esta investigación reflejan el desarrollo de los objetivos específicos,
que apuntan a diseñar un plan de acción estratégico como mejora del proceso de facturación
en la ESE Hospital Regional José David Padilla Villafañe de Aguachica (Cesar). Para ello, se
realizó una auditoría al proceso de facturación de la ESE; para luego identificar y definir la
priorización de las inconformidades del proceso, lo cual se expondrá en el primer apartado.
En el segundo apartado se muestran las acciones de mejora a través del plan de acción
estratégico, y, finalmente, en el último apartado se exponen los hallazgos finales luego de la
aplicación de dicho plan.
4.1 Inconformidades del proceso de facturación de la ESE Hospital Regional José
David Padilla Villafañe
Luego de una observación durante tres semanas de los procesos de facturación de
quince empleados (tres facturas por cada uno), repartidos en cinco servicios, se obtuvieron en
total 45 listas de chequeo (tres empleados de facturación hospitalización para nueve listas de
chequeo; cinco empleados de facturación urgencias para quince listas; tres empleados de
facturación maternidad para nueve listas; un empleado de facturación laboratorio clínico para
tres listas, y tres empleados de facturación consulta externa para nueve listas). En el apéndice
B se pueden apreciar los hallazgos, los cuales se describen a continuación.
De estas listas de chequeo emergieron en total siete hallazgos, que son (tabla 5):
Tabla 5. Hallazgos de las listas de chequeo
N.º Hallazgo Descripción
1 Ilegible Defectos de impresión en la factura y soportes. (No es motivo de
devolución.)
2 Sin autorización
de la EPS
Se realizó la solicitud a la EPS sin haber una respuesta de autorización.
3 No aplica (N/A) Primero, significa que la factura auditada no aplicaba para llevar el soporte
(por ejemplo, ver ítem “Descripción quirúrgica”, apéndice B). Segundo,
significa que el hospital no maneja ese tipo de ítems (por ejemplo, ver ítem
“Lista de precios si se trata de insumos no incluidos en el listado anexo al
acuerdo de voluntades”, apéndice B).
4 Sin firma No estaban firmadas por usuario o paciente.
5 Sin reporte El reporte patronal del accidente laboral no estaba anexo en la factura.
6 Sin copia de
facturas
No hay anexos de la factura que verifiquen que el paciente consumió toda
su póliza.
7 Laboratorio
clínico sin
soporte o
resultado
Los resultados de los exámenes a las maternas no estaban impresos ni
adjuntos a la factura.
De estos siete hallazgos, seis (1, 2, 4, 5, 6 y 7) de ellas requieren mejoras en el manejo
de los procesos de facturación para así evitar posteriores devoluciones o glosas por parte de
las EPS.
Las siguientes tablas 6, 7, 8, 9 y 10 presentan estos seis hallazgos con el ítem a
observar y la cantidad de listas de chequeo por servicio, que no cumplieron:
Tabla 6. Hallazgos en el servicio de facturación hospitalización
N.º Tipo de observación Ítem observado Cantidad de
listas de
Autorización. Si aplica 1
2 Sin autorización de
5 Sin reporte Fotocopia del informe patronal de accidente de
trabajo (IPAT), o reporte del accidente por el
trabajador o por quien lo represente
1
6 Sin copia de factura Fotocopia de la factura por el cobro al SOAT o
ADRES, en caso de accidente de tránsito
1
N.º Tipo de
2 Sin autorización
de la EPS
7 Laboratorio
los contemplados en los artículos 99 y 100 de la
Resolución 5261 de 1994 o la norma que la modifique,
adicione o sustituya. Deberán estar comentados en la
historia clínica o epicrisis.
Tabla 8. Observación servicio facturación urgencias
N.º Tipo de observación Ítem observado Cantidad de listas de chequeo
4 Sin firma Comprobante de recibido del usuario 5
Total 5
N.º Tipo de
Resultado de los exámenes de apoyo diagnóstico.
Excepto en aquellos exámenes contemplados en los
artículos 99 y 100 de la Resolución 5261 de 1994 o la
norma que la modifique, adicione o sustituya.
1
acuerdo de voluntades
N.º Tipo de observación Ítem observado Cantidad de listas de
chequeo
devolución.)
2 Sin autorización de la EPS Autorización. Si aplica 2
4 Sin firma Comprobante de recibido del
usuario
3
Total 7
Como se puede observar, sumando los hallazgos arrojados por las cinco tablas, hubo
un total de 33 hallazgos, de los cuales 22 corresponden a inconformidades que inciden en las
glosas o devolución de las facturas. Los 11 hallazgos restantes tienen que ver con la
ilegibilidad de las facturas, que, aunque es un tema por mejorar, no constituye un motivo de
devolución. La tabla 11 muestra los ítems según el número de hallazgos:
Tabla 11. Ítems según el número de hallazgos
Ítem observado Hallazgos Total de
listas de
Autorización. Si aplica. Sin autorización
de la EPS
Fotocopia del informe patronal de accidente de trabajo (IPAT), o
reporte del accidente por el trabajador o por quien lo represente.
Sin reporte 1
Fotocopia de la factura por el cobro al SOAT o ADRES, en caso
de accidente de tránsito.
Resultado de los exámenes de apoyo diagnóstico, excepto los
contemplados en los artículos 99 y 100 de la Resolución 5261 de
1994 o la norma que la modifique, adicione o sustituya. Deberán
estar comentados en la historia clínica o epicrisis.
Laboratorio
En esta última tabla se evidencia cuáles son los ítems afectados y los hallazgos
asociados con cada uno. De ahí se concluye que la falta de firma en la facturación por parte
del paciente (11) y el realizar una solicitud a la EPS sin haber una respuesta de autorización
(8) fueron los hallazgos que más se presentaron en las listas de chequeo y que cada una tiene
que ver respectivamente con los ítems “Comprobante de recibido del usuario” y
“Autorización. Si aplica”.
Dicho lo anterior, es necesario enfocar el plan de acción en estos seis hallazgos, en
especial los mencionadas con anterioridad, con el fin de mejorar los cinco servicios en los
cuales se presentan estas inconformidades.
4.2 Plan de acción estratégico para mejorar el proceso de facturación de la ESE
Hospital Regional José David Padilla Villafañe
La tabla 11 expone con claridad cuáles son en realidad los problemas que conllevan
devoluciones de la facturación por parte de las EPS a la ESE Hospital Regional José David
Padilla Villafañe de Aguachica (Cesar). Como se puede analizar, en total son cinco ítems que
presentan dificultades y de cada uno hay una observación por atender. En este sentido, la
tabla 12 muestra las acciones y actividades para desarrollar en el hospital, en especial con los
facturadores parte operativa del proceso:
Tabla 12. Acciones y actividades de mejora para desarrollar en el hospital
N.º Acciones Ciclo
1 Capacitar al personal encargado de la facturación en dos
encuentros mensuales de cuarenta minutos cada uno. Esta
capacitación contendrá una evaluación diagnóstica (apéndice
C) y una final (apéndice E).
P Auditor (presente
2 Orientar: se tendrá a disposición un auditor (la presente
investigadora) encargado de comunicar de manera
permanente aquello que se desconoce y se pretende mejorar.
La orientación se basa en que cada facturador podrá
comunicarse con el auditor y plantearle situaciones o dudas
que este le pueda resolver.
Se tendrán en cuenta las dificultades y problemas que
expongan cada uno de los facturadores, para así tener una
pronta solución al problema o a la falta (ver acciones números
dos y tres).
H Auditor (presente
investigadora) realizarán visitas personalizadas y permanentes
a cada uno de los puestos de trabajo para dar a conocer de
manera clara y precisa las consecuencias de estas faltas. Se
llevará a las capacitaciones material (glosas) de la acción
número uno para mostrar las consecuencias de no hacer las
cosas como se debe y que es posible evitarlas.
V Auditor (presente
uno y cuatro), se realizará una evaluación para valorar los
conocimientos expuestos y la mejora del proceso.
A Auditor (presente
Por otro lado, la tabla 13 muestra el plan de acción estratégico para mejorar el proceso
de facturación. Como se puede notar, este cuenta con varios aspectos que reflejan el qué,
cómo, quién, cuándo, así como los indicadores de la acción y las metas.
Tabla 13. Plan de acción estratégico para mejorar el proceso de facturación Ítem Descripción del
hallazgo
Acciones a
mejora
disposición un auditor (la
pretende mejorar. La
cada facturador podrá
plantearle situaciones o
resolver.
dificultades y problemas que
facturadores, para así tener
Ítem Descripción del
Acciones a
mejora
acciones números dos y tres).
3. Realimentar: dos auditores
clara y precisa las
consecuencias de estas faltas.
Se llevará a las
uno para mostrar las
consecuencias de no hacer
es posible evitarlas.
capacitación (ver acciones
realizará una evaluación para
proceso.
la factura.
1. Capacitar
2. Orientar
4. Evaluar
contendrá una evaluación
# de facturas con
Acciones a
mejora
disposición un auditor (la
resolver.
una pronta solución al
4. Evaluar: después de cada
proceso.
IPAT.
verifiquen que el
1. Capacitar 3.
en dos encuentros mensuales
de agotamiento de
Acciones a
mejora
uno. Esta capacitación
contendrá una evaluación
clara y precisa las
consecuencias de estas faltas.
Se llevará a las
uno para mostrar las
consecuencias de no hacer
es posible evitarlas.
proceso.
exámenes a las
disposición un auditor (la presente investigadora)
encargado de comunicar de
resultados de
100% de
junio 2021
Acciones a
mejora
resolver.
una pronta solución al
4. Evaluar: después de cada
proceso.
4.3 Aplicación del plan de acción estratégico
En este apartado final se exponen las apreciaciones derivadas de la aplicación del plan
de acción estratégico, con base en lo propuesto en las tablas 11 y 12. Para ello, primero, se
describen de manera cualitativa los resultados de cada acción implementada sobre los
facturadores (capacitar, orientar, realimentar y evaluar), a fin de mejorar los procesos de
facturación en la ESE Hospital Regional José David Padilla Villafañe de Aguachica (Cesar).
Segundo, se exponen de manera cuantitativa los resultados de la evaluación de presaberes y
la evaluación final para contrastarlos entre sí y dar evidencia de cuántos facturadores
mejoraron en su conocimiento y aplicación de la Resolución 3047 de 2008.
A continuación, se exponen los resultados cualitativos del proceso de implementación
del plan estratégico a partir de sus cuatro acciones:
1. Capacitar: comenzando con (i) la evaluación de los presaberes, se evidenció que
los conocimientos de los facturadores son básicos al momento de llevarlos a lo práctico, con
lo cual no son suficientes para afrontar retos asociados con los procesos de facturación. En
este sentido, aunque sí demostraron conocimientos en lo que dicta la Resolución 3047 de
2008, su limitación es la falta de aplicación (falta de impresión de un soporte, no gestionan la
firma de la factura con el usuario, entre otros). Además, otra dificultad hallada fue manejo del
tiempo, puesto que, por costumbre, entregan la información a destiempo o en el último
momento, y esto es algo que, por supuesto, afecta el proceso. En el apéndice C se puede
observar esta parte del proceso de capacitación.
En la segunda parte de la (ii) capacitación se hizo un recuento del contenido de la
resolución, a fin de afinar detalles de la misma. Además, se profundizó en la manera en que
se arman las facturas para tener más claridad de ese proceso, independientemente de si hay
facturadores que ya lo conocen. En general, esta fase fue un repaso del conocimiento de la
resolución y de su aplicación práctica en el hospital. En el apéndice D se evidencian algunas
fotografías de esta segunda fase.
En la tercera y última parte de (iii) evaluación, se le proporcionó a cada facturador una
historia clínica, y, a partir de ella, debían resolver las siguientes preguntas: ¿la historia clínica
e

diseÑo de un plan de acciÓn estratÉgico 1

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