diseÑo de ensayos clÍnicos
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DISEÑO DE ENSAYOS CLÍNICOS. X CURSO DE EVALUACIÓN Y SELECCIÓN DE MEDICAMENTOS PALMA DE MALLORCA 8-MAYO. ÁNGEL GARCÍA ÁLVAREZ SERVICIO DE FARMACIA HOSPITAL SON ESPASES. INTRODUCCIÓN. ¿Que es un ensayo clínico? Definición según RD 223/2004: - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
DISEÑO DE ENSAYOS CLÍNICOS
X CURSO DE EVALUACIÓN Y SELECCIÓN DE MEDICAMENTOS
PALMA DE MALLORCA 8-MAYO
ÁNGEL GARCÍA ÁLVAREZSERVICIO DE FARMACIA HOSPITAL SON ESPASES
INTRODUCCIÓN
¿Que es un ensayo clínico?
Definición según RD 223/2004:
Toda investigación efectuada en seres humanos para determinar o confirmar los efectos clínicos, farmacológicos y/o demás efectos farmacodinámicos, y/o de detectar las reacciones adversas, y/o de estudiar la absorción, distribución, metabolismo y excreción de uno o varios medicamentos en investigación con el fin de determinar su seguridad y/o su eficacia.
INTRODUCCIÓN
Un ensayo clínico aleatorizado es un estudio experimental en el que se aplica una intervención a un grupo de pacientes (grupo experimental) y el resultado se compara con el obtenido en un grupo idéntico de pacientes (grupo control) que recibe otra intervención.
Los pacientes son asignados de FORMA ALEATORIA y simultánea al grupo experimental y al grupo control con la misma probabilidad (como lanzar una moneda al aire), de forma que ambos grupos sean similares en todo (características de los pacientes, factores pronósticos, otros tratamientos recibidos,etc.) excepto en la intervención que reciben. De esta forma, la diferencia observada podrá atribuirse al tratamiento recibido, con un margen de error preestablecido y siempre que el ensayo esté bien realizado.
TIPOS DE ENSAYOS CLÍNICOS
Figura: Mabel Sanchez. Hospital Virgen del Rocio
TIPOS DE ENSAYOS CLÍNICOS
SEGUN SU METODOLOGIA:
✓NO CONTROLADOS
✓ Resultados.
✓ Grupo control histórico.
✓ VENTAJAS:
✓ Menor número de pacientes.
✓ Más baratos.
✓ No plantean problemas éticos
✓ CONTROLADOS.✓ VENTAJAS:
✓ Permiten que los datos sean recogidos con la misma metodología.
✓ Se eliminan factores temporales o circunstanciales.
TIPOS DE ENSAYOS CLÍNICOS
SEGÚN DISEÑO DEL ESTUDIO
PARALELOS: Son aquellos en los que se compara la experiencia de un grupo de pacientes que reciben el tratamiento experimental con un grupo control que recibe el tratamiento estándar.
VENTAJAS:
Los resultados obtenidos pueden ser razonablemente extrapolados a la población.
No se requiere un orden de llegada de los pacientes para su inclusión en el estudio.
Los grupos comparados son iguales cuantitativamente.
CRUZADOS: cada paciente recibe de manera consecutiva cada uno de los tratamientos a estudio.
VENTAJAS:
Se reduce la variabilidad, por lo que se necesita un tamaño inferior de muestra.
Cada paciente es su propio control.
TIPOS DE ENSAYOS CLÍNICOS
SEGÚN DISEÑO DEL ESTUDIO
EN PAREJAS: Se agrupan en parejas sujetos con factores relevantes idénticos y cada sujeto se asigna a uno de los 2 grupos.
VENTAJAS:
Los grupos son perfectamente comparables respecto a factores relevantes.
Podemos saber que opción es mejor y el tipo de paciente que responde mejor al tratamiento.
SECUENCIALES: El número de sujetos no esta prefijado de antemano, depende de los resultados que se van obteniendo.
Fernando Tato, Adolfo Figueiras, Carlos Rodriguez. Bases metodológicas de los ensayos clínicos. Universidad de Santiago de compostela. Servicio de Publicaciones e intercambio científico. ISBN 84-8121-739-5
TIPOS DE ENSAYOS CLÍNICOS
SEGUN FASE DE DESARROLLO:
ENSAYOS CLÍNICOS FASE I:
Sujetos:
30-1000 Voluntarios sanos.
Objetivo:
Comprobar la seguridad y tolerabilidad del compuesto.
¿Que información podemos obtener de ellos?
- Farmacodinámica.
- Farmacocinética.
- Biodisponibilidad.
- Reacciones adversas.
- Mayor autonomía para expresar su consentimiento.- En enfermos, los efectos del fármaco se pueden confundir con síntomas de la enfermedad.- La enfermedad puede producir alteraciones farmacocinéticas imprevisibles.
TIPOS DE ENSAYOS CLÍNICOS
ENSAYOS CLÍNICOS FASE II:
Sujetos:
100-400 pacientes con la patología a estudio
Objetivo:
- Definir la dosis terapéutica, eficacia y seguridad en el tratamiento de pacientes con la patología de estudio.
- Determinar el efecto farmacológico / terapéutico de un medicamento en una enfermedad concreta.
- Completar datos de seguridad
- Evaluar datos farmacocinéticos en pacientes.
TIPOS DE ENSAYOS CLÍNICOS
ENSAYOS CLÍNICOS FASE III:
Sujetos:
100-1000 pacientes con la patología a estudio.
Objetivo:
Seguridad y eficacia en gran número de pacientes y con la dosis terapéutica bien definida.
Nuevas Indicaciones (Fase IIIb).
¿Que información podemos obtener de ellos?
- Eficacia y seguridad.
- Interacciones.
- Información riesgo/beneficio.
TIPOS DE ENSAYOS CLÍNICOS
COMPARATIVA ESTUDIOS FASE II I FASE III
I Curso de Buena Práctica en Investigación Clínica. Huelva, Ana Gallego.
TIPOS DE ENSAYOS CLÍNICOS
ENSAYO CLÍNICO FASE IV:
Sujetos
Más de mil pacientes (Condiciones reales de uso)
Objetivo
Seguridad en condiciones reales de uso en poblaciones con gran número de sujetos
Información que podemos obtener
- Otros datos de eficacia.
- Datos de fármaco-economía.
- Farmacovigilancia.
Seguridad tras el empleo prolongado y/o en grandes grupos.
Detección de efectos indeseables de baja y/o muy baja frecuencia.
TIPOS DE ENSAYOS CLÍNICOS
SEGUN LA FINALIDAD DEL ESTUDIO:
✓ ENSAYOS DE SUPERIORIDAD.
✓ ENSAYOS DE NO INFERIORIDAD.
ENSAYOS CLÍNICOS SEGÚN SU FINALIDAD
COMPARACION DE TIROS TIROS LIBRES ANOTADOS
PAU GASOL ÁNGEL GARCIAAdaptado de Carlos cuello. Centro de Medicina
Basada en la evidencia. Red Cochrane Iberoamericana.
ENSAYOS CLÍNICOS DE SUPERIORIDAD
PAU GASOL RESULTADOS
TOTAL LANZAMIENTOS
10
ANOTADOS 9
PORCENTAJE 0,9 (90%)
ANGEL GARCÍA RESULTADOS
TOTAL LANZAMIENTOS
10
ANOTADOS 6
PORCENTAJE 0,6 (60%)
DIFERENCIA 0,3
INTERVALOS DE CONFIANZA
-0,06 - 0,66
p > 0,05
CONCLUSIÓN: No concluyente.
Adaptado de Carlos cuello. Centro de Medicina Basada en la evidencia. Red Cochrane
Iberoamericana.
ENSAYOS CLÍNICOS DE SUPERIORIDAD
¿Cual seria el resultado si aumentamos la muestra?
PAU GASOL RESULTADOS
TOTAL LANZAMIENTOS
20
ANOTADOS 18
PORCENTAJE 0,9 (90%)
ANGEL GARCÍA RESULTADOS
TOTAL LANZAMIENTOS
20
ANOTADOS 12
PORCENTAJE 0,6 (60%)
DIFERENCIA 0,3
INTERVALOS DE CONFIANZA
0,2 - 0,55
p < 0,05
CONCLUSIÓN: Angel Garcia es inferior a
Pau Gasol como lanzador de tiros libres.
Adaptado de Carlos cuello. Centro de Medicina Basada en la evidencia. Red Cochrane
Iberoamericana.
ENSAYOS CLÍNICOS DE SUPERIORIDAD
Del mismo modo que nosotros podemos establecer un valor δ de no inferioridad, también podemos establecer un valor que podríamos considerar relevante desde un punto de vista clínico “límite de superioridad”
TIPO DE ESTUDIO DE SUPERIORIDAD
SIGNIFICACIÓN ESTADISTICA RELEVANCIA CLÍNICA
ENSAYO CLÍNICO DE SUPERIORIDAD CON
RESULTADOS NO SIGNIFICATIVOS.
- -
ENSAYO CLÍNICO DE SUPERIORIDAD
SIGNIFICATIVO SIN RELEVANCIA CLÍNICA.
+ -
EC SUPERIORIDAD CON RESULTADO CLÍNICAMENTE
RELEVANTE+ +
ENSAYOS CLÍNICOS DE SUPERIORIDAD
Argimon J.M. Med Clin (Barc) 2002;118(10):382-4
ENSAYOS CLÍNICOS DE NO INFERIORIDAD
COMPARACIÓN DE TIROS LIBRES ANOTADOS
PAU GASOL RICKY RUBIOAdaptado de Carlos cuello. Centro de Medicina
Basada en la evidencia. Red Cochrane Iberoamericana.
ENSAYOS CLÍNICOS DE NO INFERIORIDAD
Los 2 jugadores son muy buenos, por tanto en lugar de ver quien es mejor, simplemente demostraremos que Ricky Rubio no es inferior a Pau Gasol.
¿Pero como podemos demostrar esto?
Sergio Scariolo
Adaptado de Carlos cuello. Centro de Medicina Basada en la evidencia. Red Cochrane
Iberoamericana.
ENSAYOS CLÍNICOS DE NO INFERIORIDAD
El seleccionador español nos define la condición NO INFERIORIDAD.
La diferencia máxima de Ricky frente a Pau puede ser como máximo del 20%.
20%
Rubio es inferior
Rubio NO es inferior
--
Adaptado de Carlos cuello. Centro de Medicina Basada en la evidencia. Red Cochrane
Iberoamericana.
POSIBLES RESULTADOS E INTERPRETACIONES
ENSAYOS CLÍNICOS DE NO INFERIORIDAD
CONCLUSIÓN: Ricky Rubio es NO INFERIOR a Pau Gasol en lanzamientos de tiros libres.
DIFERENCIA DE TIROS LIBRES ANOTADOS EN %
--
Adaptado de Carlos cuello. Centro de Medicina Basada en la evidencia. Red Cochrane
Iberoamericana.
ENSAYOS CLÍNICOS DE NO INFERIORIDAD
CONCLUSIÓN: Ricky Rubio es NO INFERIOR a Pau Gasol en lanzamientos de tiros libres.
DIFERENCIA DE TIROS LIBRES ANOTADOS EN %
- -
Adaptado de Carlos cuello. Centro de Medicina Basada en la evidencia. Red Cochrane
Iberoamericana.
ENSAYOS CLÍNICOS DE NO INFERIORIDAD
CONCLUSIÓN: Ricky Rubio es NO INFERIOR a Pau Gasol en lanzamientos de tiros libres.
DIFERENCIA DE TIROS LIBRES ANOTADOS EN %
- -
Adaptado de Carlos cuello. Centro de Medicina Basada en la evidencia. Red Cochrane
Iberoamericana.
ENSAYOS CLÍNICOS DE NO INFERIORIDAD
CONCLUSIÓN: No concluyente.
DIFERENCIA DE TIROS LIBRES ANOTADOS EN %
--
Adaptado de Carlos cuello. Centro de Medicina Basada en la evidencia. Red Cochrane
Iberoamericana.
ENSAYOS CLÍNICOS DE NO INFERIORIDAD
CONCLUSIÓN: Ricky Rubio es INFERIOR Pau Gasol en lanzamientos de tiros libres
DIFERENCIA DE TIROS LIBRES ANOTADOS EN %
- -
Adaptado de Carlos cuello. Centro de Medicina Basada en la evidencia. Red Cochrane
Iberoamericana.
VALIDEZ INTERNA Y EXTERNA
VALIDEZ INTERNA
Se refiere al grado en que los resultados de un estudio son válidos (libres de error) para los sujetos del estudio, es decir se corresponden con la realidad.
- No deben existir:
- Errores sistemáticos.
- Errores aleatorios.
ASPECTOS BÁSICOS:
- Asignación aleatoria.
- Seguimiento exhaustivo de todos los sujetos.
- Análisis por intención de tratar.
ALEATORIZACIÓN
Procedimiento sistemático y reproducible por el cual los sujetos participantes en un ensayo clínico son distribuidos al azar en los distintos grupos de tratamiento.
Para que la aleatorización sea eficaz:
- Tamaño muestral suficientemente grande.
- Método de asignación aleatoria no predecible.
- Método de aleatorización sea enmascarado.
VENTAJAS:
Grupos similares.
Elimina sesgo de selección en la asignación de pacientes.
ALEATORIZACIÓN
METODOS DE ALEATORIZACIÓN:- Asignación aleatoria simple.
- Asignación aleatoria estratificada.
- Asignación aleatoria por bloques.
- Asignación aleatoria por minimización.
ALEATORIZACIÓN “CUASI” ALEATORIA:- Próximo paciente.
- Fecha de nacimiento.
- Día de la semana.
- Numero de historia clínica.
- Numero par-impar.
ALEATORIZACIÓN
salud pública de méxico / vol.46, no.6, noviembre-diciembre de 2004
SEGUIMIENTO EXHAUSTIVO
En el desarrollo de todo ensayo clínico se producen pérdidas en el seguimiento, que pueden afectar a la VALIDEZ del ensayo.
Para garantizar la VALIDEZ INTERNA de un estudio:
- El seguimiento de los pacientes debe ser igual, en todos los brazos del ensayo.
- Es necesario hacer un análisis de:
- Abandonos o pérdidas (dropouts): pacientes que interrumpen el tratamiento.
- Retiradas (withdrawals): sujetos que deben abandonar por la aparición de reacciones adversas.
Los grupos deben ser comparables al final del seguimiento.
SEGUIMIENTO EXHAUSTIVO
La declaración CONSORT recomienda la inclusión de un diagrama de flujo de los participantes en las distintas etapas.
VALIDEZ EXTERNA
VALIDEZ INTERNA
VALIDEZ INTERNA
ANÁLISIS POR INTENCIÓN DE
TRATAR
ANÁLISIS POR INTENCIÓN DE
TRATAR
POBLACIONES DE ANÁLISIS
Si todos los sujetos aleatorizados en el EC:
- Cumplen criterios de inclusión.
- Cumplen el protocolo del ensayo, sin pérdidas en el seguimiento.
- Disponemos de todos los datos.
La población para el análisis estadístico estaría constituida por todos los sujetos aleatorizados.
Iñaki Pérez. Senior StatisticianServei de Malalties Infeccioses Hospital Clínic de Barcelona
POBLACIONES DE ANÁLISIS
Durante un ensayo clínico tienen lugar:
- Uso de medicaciones concomitantes prohibidas por protocolo.
- Diagnósticos incorrectos.
- Violaciones de los criterios de inclusión/exclusión.
- Incorrecta asignación al tratamiento.
- Pérdida de datos o datos erróneos.
- Reasignación a otros tratamientos.
- No finalización del estudio, por efectos adversos, perdidas de seguimiento, etc.
La EXCLUSIÓN de estos pacientes del análisis estadístico puede inducir un sesgo que favorece más a un grupo de tratamiento más que a otro.
Iñaki Pérez. Senior StatisticianServei de Malalties Infeccioses Hospital Clínic de Barcelona
POBLACIONES DE ANÁLISIS
El protocolo del ensayo debe definir claramente:
- Las desviaciones de protocolo que definirán las poblaciones.
- Las poblaciones de sujetos que se van a incluir en el análisis.
- El tratamiento de los datos faltantes.
PP
Población ITT
Población de seguridad
Población aleatorizada
Toma de medicación
Mínima valoración eficacia
Desviaciones de protocolo
Iñaki Pérez. Senior StatisticianServei de Malalties Infeccioses Hospital Clínic de Barcelona
POBLACIÓN DE SEGURIDAD
Se define como todos los pacientes aleatorizados o bien, todos los pacientes aleatorizados que hayan recibido al menos una dosis de la medicación a investigación.
Sobre esta población se realiza el análisis de seguridad y en la mayoría de las ocasiones contiene el 100 % de los pacientes
aleatorizados.
ANÁLISIS POR INTENCIÓN DE TRATAR
Consiste en incluir en el análisis a todos los pacientes en los grupos en los que fueron aleatoriamente asignados con independencia de que:
- Cumplieran, o no, los criterios de entrada.
- Del tratamiento que realmente recibieron.
- Abandonaran el tratamiento.
- Se desviaran del protocolo.
SE ASUME QUE:
- La falta de adherencia al protocolo se distribuye por igual en los distintos grupos del ensayo.
- El AIT es una estimación del efecto más cercano a la práctica clínica.
ANÁLISIS POR INTENCIÓN DE TRATAR
OBJETIVO:
- Evitar la disminución de la validez interna del ensayo por perdidas importantes después de la aleatorización.
- Análisis de los resultados en condiciones más reales.
VENTAJAS:
- Preserva los beneficios de la aleatorización. (gripos comparables en todos los factores pronósticos excepto en la intervención a estudio).
- Menor sesgo de la magnitud real del efecto.
- Admite la existencia de situaciones no ideales.
USO INADECUADO DEL AIT:
- Ensayos de equivalencia o no inferioridad.
- Ensayos que evalúan efectos adversos. (diluye el efecto).
EXIGIDO EN ENSAYOS DE SUPERIORIDAD.Iñaki Pérez. Senior Statistician
Servei de Malalties Infeccioses Hospital Clínic de Barcelona
ANÁLISIS POR PROTOCOLO
Estaría definida por aquellos pacientes que:
- Cumplen todos los criterios de inclusión y ninguno de los de exclusión.
- Han recibido un % mínimo del medicamento en investigación.
- Se dispone de al menos una valoración sobre la variable principal de eficacia.
- No haya sufrido ninguna desviación mayor al protocolo.
OBJETIVO:
El análisis PP tiende a medir la eficacia de la intervención, para cuya evaluación conviene incluir sólo a los pacientes que han estado realmente expuestos a los tratamientos planificados.
EXIGIDO PARA ENSAYOS DE NO INFERIORIDAD.
Iñaki Pérez. Senior StatisticianServei de Malalties Infeccioses Hospital Clínic de Barcelona
ANALISIS POR INTENCIÓN DE TRATAR & ANÁLISIS POR PROTOCOLO
ANÁLISIS POR PROTOCOLO:
Fármaco 15 % < Placebo 20 % CONCLUSIÓN: El fármaco es mejor que C placebo.
ANÁLISIS POR INTENCIÓN DE TRATAR:
Fármaco 20 % = Placebo 20 % CONCLUSIÓN: El fármaco y el placebo C son iguales.
Intervención nº pacientes Mortalidad (%)
FÁRMACO
Total 500 20
Mal cumplidor (<90 %)100
25
Buen cumplidor (≥90%)400
15
PLACEBO Total 1000 20
ANÁLISIS POR INTENCIÓN DE TRATAR MODIFICADO
Consiste en un subconjunto de la población ITT, permite la exclusión de algunos sujetos asignados al azar, de una manera justificada.
No existen unas directrices claras para su aplicación, por lo que puede ser interpretado como un análisis irregular y arbitrario.
SITUACIONES EN LAS QUE ESTARIA JUSTIFICADO:
- No disponemos del diagnóstico de la enfermedad antes de la randomización o del comienzo del tratamiento.
- Cuando el período entre la aleatorización y comienzo de la medicación es largo.
- Cuando los pacientes inician el tratamiento.
PACIENTES CON PACIENTES CON ANTECEDENTES DE ANTECEDENTES DE
ENFERMEDADENFERMEDAD
RANDOMIZACIÓN Y RANDOMIZACIÓN Y DISPENSACIÓN DE DISPENSACIÓN DE
FÁRMACOFÁRMACO PACIENTE QUE NO PACIENTE QUE NO DESARROLLA DESARROLLA
SINTOMASSINTOMAS
PACIENTE QUE PACIENTE QUE DESARROLLA DESARROLLA
SINTOMASSINTOMAS
TOMA LA TOMA LA MEDICACIÓNMEDICACIÓN
ANÁLISIS POR INTENCIÓN DE TRATAR & ANALISIS POR INTENCIÓN DE TRATAR
MODIFICADO
ANÁLISIS POR INTENCIÓN DE
TRATAR
• Conjunto completo de análisis • Incluye todos los pacientes aleatorizados.• Incluye pacientes aleatorizados, no tratados.• Obligatorio para ensayos de superioridad.
ANÁLISIS POR INTENCIÓN DE
TRATAR MODIFICADO
• Subconjunto de AIT• En ocasiones es más apropiado.• Cuando se utiliza AITM, AIT se sugiere para el análisis de sensibilidad• Muy utilizado en ensayos de anti-infecciosos.
VALIDEZ INTERNA: OTROS ASPECTOS
- Enmascaramiento.
- Comparabilidad inicial de grupos.
- Comparabilidad mantenida a lo largo del seguimiento.
- Variables intermedias y variables finales.
Proceso por el que se oculta el tipo de tratamiento que el participante recibe en el ensayo
Abierto Simple Doble Triple
ciego ciego ciego
Enmascaramiento
Paciente
Investigador
Analista de datos
ENMASCARAMIENTO
Dr. Esteve Fernández. Epidemiología y demografía sanitaria
ENMASCARAMIENTO
- El enmascaramiento de los tratamientos no siempre es posible.
COMPARABILIDAD INICIAL DE GRUPOS
Los grupos deben ser similares en todo excepto en el tratamiento que reciben.
Debe haberse evaluado la comparabilidad inicial de los grupos por los factores pronósticos, ya que la asignación aleatoria no asegura que se haya producido una distribución equilibrada de todas las variables relevantes, especialmente cuando el número de participantes es bajo.
Si los grupos presentan algunas diferencias importantes por algún factor fuertemente asociado con el pronóstico, aunque no sea estadísticamente significativo, la validez del estudio puede verse comprometida.
COMPARABILIDAD INICIAL DE GRUPOS
(Circulation. 2010;121:1188-1199.)
TIPOS DE VARIABLES DE RESPUESTA
- VARIABLES SUBROGADAS: Variable que se mide en lugar de la variable clínicamente relevante.
- VARIABLES CLÍNICAS: Se definen sobre la base de la enfermedad a estudio.
- VARIABLES RELEVANTES PARA LOS PACIENTES: Mide resultados importantes para los sujetos.
VARIABLES INTERMEDIAS
Muchos ensayos clínicos cuantifican los resultados de eficacia mediante una variable intermedia.
VARIABLE INTERMEDIA IDEAL:
- Predictora de la enfermedad o del riesgo.
- Fiable, reproducible, clínicamente disponible, fácilmente cuantificable y capaz de mostrar un efecto "dosis-respuesta".
- Su relación con la enfermedad debe ser biológicamente plausible.
- Sensible, específica, valor predictivo positivo/negativo aceptable.
- Punto de corte preciso entre valores normales y anormales.
- Susceptible de control de calidad.
- Cambios de la variable intermedia deben reflejar rápidamente y con precisión la respuesta al tratamiento, así como normalizar sus valores en las fases de remisión o cura.
VALIDEZ INTERNA
PREGUNTAS PRINCIPALES:
➡¿La asignación de sujetos ha sido aleatoria?
➡¿Han sido seguidos todos los sujetos?
➡¿Se ha utilizado la estrategia del análisis por intención de tratar?
PREGUNTAS SECUNDARIAS:
➡¿Se ha utilizado alguna técnica de enmascaramiento?
➡¿Los grupos eran comparables al inicio del estudio?
➡¿Los grupos han sido seguidos y tratados de la misma forma? (excepto en el tratamiento a estudio?
➡¿Se emplea una variable intermedia o una variable final?
VALIDEZ EXTERNA
La validez externa expresa la aplicabilidad de las conclusiones del estudio a la población general, objeto del problema de salud de interés.
EFICACIA:
Probabilidad de que un promedio de individuos, en una población determinada, se beneficie de la aplicación de una tecnología sanitaria a la resolución de un problema de salud concreto, bajo condiciones IDEALES
EFECTIVIDAD:
Probabilidad de que un promedio de individuos, en una población determinada, se beneficie de la aplicación de una tecnología sanitaria a la resolución de un problema de salud concreto, bajo condiciones REALES.
VALIDEZ EXTERNA
➡¿Se considera adecuado el comparador?
➡¿Considera adecuada la variable de medida?
➡¿Considera adecuados los criterios de inclusión/exclusión de los pacientes?
➡¿Cree que los resultados pueden ser aplicados directamente a la practica clínica?
➡¿Que sesgos o limitaciones presenta el estudio?
META-ANÁLISIS
META-ANÁLISIS
Concepto introducido por Glass en 1976.
La evaluación cuantitativa y cualitativa, la síntesis y la integración estructurada de la información médica procedente en forma de resultados de diferentes fuentes de información o de estudios independientes de un mismo tema.
Consisten en el análisis combinado o agregado de los resultados de un conjunto de estudios, en especial ensayos clínicos aleatorizados.
CARACTERISTICAS:
Es un diseño de investigación observacional y retrospectivo, que sintetiza resultados de múltiples investigaciones primarias.
META-ANÁLISIS
VENTAJAS:
- Permiten combinar resultados de diferentes estudios y diseños.
- Se usa una métrica común para los resultados.
- Estimación de un efecto de forma más precisa (intervalos de confianza más estrechos) y conclusiones más contundentes que las derivadas de estudios individuales.
- Son más objetivos que una revisión clásica.
- Aumentan la potencia estadística.
- Valoran discrepancias y controversias entre estudios diferentes.
- Mayor validez externa.
META-ANÁLISIS
LIMITACIONES:
- Sesgo de selección.
- Sesgo de publicación.
- La validez de las conclusiones del meta-análisis dependen de la calidad de los estudios individuales, por lo que la combinación de estudios sesgados puede comprometer la validez de las conclusiones.
- Difícil interpretación en caso de heterogeneicidad en los estudios.
META-ANÁLISIS
Formulación de una pregunta específica sobre el problema.
Criterios de inclusión y exclusión de los estudios
Evaluación de la calidad de los estudios
Recopilación estandarizada de datos
Búsqueda bibliográfica
Análisis de heterogeneidad
Combinación de los efectos
Análisis de sensibilidad
Sesgo de publicación
Conclusiones
GRUPO CONSORT
CONSORT: Consolidated Standards of Reporting Trials
Abarca diversas iniciativas para aliviar los problemas derivados de la información inadecuada de los ensayos clínicos.
http://www.consort-statement.org/home/
GRUPO CONSORT
GRUPO CONSORT
DECLARACIÓN CONSORT:
- Conjunto mínimo de recomendaciones para la publicación de ensayos clínicos.
- Consta de 25 items.
- Esta herramienta también favorece la lectura crítica de los ensayos.
GRUPO CONSORT
DECLARACIÓN CONSORT: REVISIÓN CRÍTICA
Para la revisión crítica de un ensayo clínico puede emplearse la guía CONSORT, pero en la práctica es muy compleja.
La escala A. JADAD es muy simple y nos permite detectar los ensayos clínicos de baja calidad.
GRUPO CASPE
CASP (Critical Apraisal Skills programe).
Se trata de un conjunto de elementos basados en la evidencia para mejorar la presentación de informes de revisiones sistemáticas y meta-análisis.
PRISMA también puede ser útil para la valoración crítica de revisiones sistemáticas publicadas, aunque no es un instrumento de evaluación de la calidad de una revisión sistemática.
PRISMA se compone de una lista de 27 ítems y un diagrama de flujo de cuatro fases. Se trata de un documento en evolución que esta sujeto a cambios.
http://www.prisma-statement.org/
BIBLIOGRAFIA
- Josep Mª Argimon Pallás. Métodos de investigación clínica y epidemiológica. 3ª Edición, Madrid: Elsevier España. 2004.
- Argimon JM, El intervalo de confianza: algo más que un valor de significación estadística. Med. Clin (barc) 2001; 118(10):382-4.
- Campillo C, Delgado O, Adicciones a las normas CONSORT. Med Clin (Barc). 2005;124:439.
- Moher D, Hopewell S, Schulz KF, Montori V, G.tzsche PC, Devereaux PJ, Elbourne D, Egger M, Altman DG, for the CONSORT Group. CONSORT 2010 Explanation and Elaboration: updated guidelines for reporting parallel group randomised trial. BMJ 2010;340:c869. PMID: 20332511.
- Olga Delgado Sánchez, Francesc Puigventós Latorre, Manel Pinteño Blanco,
Pere Ventayol Bosch. Equivalencia terapéutica: concepto y niveles de evidencia.
Med Clin (Barc). 2007;129(19):736-45
- Eduardo Lazcano-Ponce, MC, Ensayos Clínicos aleatorizados: variantes, métodos de aleatorización. salud pública de méxico / vol.46, no.6, noviembre-diciembre de 2004.
MUCHAS GRACIAS
POR VUESTRA ATENCIÓN