ORIGINALES

Disección endoscópica de pulmón. Modelo anatomoquirúrgicooriginal para el aprendizaje práctico

J. Moya Amorós*, R. Pujol Rovira y R. Morera Abad

Servicio de Cirugía Torácica. Ciutat Sanitaria i Universitaria de Bellvitge. Universidad de Barcelona.*Departamento de Ciencias Morfológicas. Facultad de Medicina. Universidad de Barcelona.

La cirugía videotoracoscópica (VTC) y la videoasistida(VAST) requieren de una infraestructura técnica y un adies-tramiento práctico muy específico. Se presenta un modeloexperimental que consiste en un simulador torácico de poliés-ter, de medidas similares a las de un adulto, compartimentali-zado en tres cavidades que permiten alojar un bloque cardio-pulmonar en fresco de cerdo de un peso aproximado de 100 kg.En el lado derecho se han realizado 8 toracóstomos y en elizquierdo seis; además, en este último se ha dispuesto unaventana de 4 x 3 cm que reproduce una minitoracotomía. Coneste diseño quedan reproducidas las dificultades que la cajatorácica impone en las maniobras de disección endoscópicadel pulmón y la textura pulmonar que ofrece el espécimen enfresco. Las 35 disecciones endoscópicas de pulmón evidencianque este modelo está adecuado a la realidad quirúrgica, es debajo coste, es de gran sencillez en su manejo y tiene la ventajade no necesitar un estabularlo de grandes animales, caracte-rísticas que lo hacen idóneo para el aprendizaje práctico de ladisección endoscópica de pulmón.

Palabras clave: Disección. Videotoracoscopia. Pulmón. Apren-

dizaje. Experimental.

Arch Bronconeumol 1996; 32: 14-17

Endoscopio dissection of the lung. An originalsurgical-anatomical model for learners

Video-thoracoscopy (VT) and video assisted thoracic sur-gery (VAT) require practica! skill in using specific technicalinfrastructure. We present an experimental model based on apoiyester thoracic simulator made to a size similar to that ofan adult thorax, divided into three cavities to allow placementof a fresh cardiopulmonary block from a pig weighing appro-ximately 100 kg. Fourteen thoracostomies have been perfor-med, 8 on the right side and 6 on the left. On the left side wehave aiso placed a 4 x 3 cm window that simulated a minitho-racotomy. This design reproduces the difficulties of maneuve-ring in the thoracic cage for endoscopic dissection of the lung,and offers the texture of a fresh lung specimen. The 35endoscopic dissections of the lung performed demónstratethat this model approaches surgical reality, is inexpensive andeasy to manage, and does not require keeping a stable of largeanimáis, making it an ideal tool for learning the technique ofendoscopic dissection of the lung.

Key words: Dissection. Video-thoracoscopy. Lung. Learning.Experimental.

Introducción

En los últimos años se está asistiendo a una eclosiónde la cirugía videotoracoscópica (VTC) y de la cirugíavideoasistida (VAST) (Video assisted thoracoscopicsurgery), secundada, por una parte, por el perfecciona-miento en el diseño de instrumentos endoscópicos yquirúrgicos y, por otra, a la necesidad propia delcirujano en disminuir al mínimo el traumatismo ope-ratorio con el máximo de beneficio terapéutico. Desde

Correspondencia: Dr. J. Moya Amorós.Departamento de Ciencias Morfológicas.Facultad de Medicina (anexo Facultad de Farmacia).Avda. Diagonal, 643. 08028 Barcelona.

Recibido: 31-3-95; aceptado para su publicación: 11-7-95.

Jacobaeus' a la actualidad han habido grandes aconte-cimientos de orden técnico-quirúrgico y éste es el últi-mo.

Existe controversia entre los defensores a ultranzade esta nueva técnica frente a sus detractores, muchasveces llevados por actitudes personales de rechazo deuna tecnología con dudosos éxitos y/o quizá demasia-do rápidos. Existe experiencia en bastantes grupos entodo tipo de intervenciones sobre la pleura, el pulmóny el mediastino2"6, incluso ya existen estudios acercadel coste/beneficio de este tipo de intervenciones7.

Pasada la primera fase de inexperiencia, la cirugíatoracoscópica con mayor divulgación es la VAST. Losgrupos con más experiencia en resecciones mayoreshan obtenido resultados muy satisfactorios con dura-ción media de las intervenciones de 145 min (lobec-

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J. MOYA AMORÓS ET AL.- DISECCIÓN ENDOSCÓPICA DE PULMÓN. MODELO ANATOMOQUIRÚRGICO ORIGINALPARA EL APRENDIZAJE PRÁCTICO

TABLA IDiferencias entre cirugía convencional y cirugía endoscópica

VisiónTelemetríaÁngulo visualExploración

manualSeguridadExposición

de campoColapso del pulmónIntubación selectivaCirugía radical

ampliadaResección tumor

> 10 cm

Cirugía convencional

EstereoscópicaRealVariable

DirectaRecurso técnicoCorrecta

y completaOpcionalOpcional

Posible

Posible

VTC-VAST

BidimensionalArtefactadaFijo

CalibradaMenorCorrecta

e incompletaObligadoObligada

Contraindicada

Contraindicada

VTC: cirugía videotoracoscópica. VAST: cirugía videoasistida.

Fig. 1. Simulador torácico colocado en decubito lateral derecho. Obsérvesela perfecta adaptación del ortotipo sobre el soporte, quedando el mediastinoen un plano horizontal. 1: tapón de caucho para el trocar. 2: orificio deltoracóstomo donde va adaptado el tapón. 3: tapa o base cóncava. 4: soporte.5: tubo de intubación saliendo por el orificio cervical.

tomía superior: 151 min, lobectomía media o lingu-lectomía: 120 min, lobectomía inferior: 143 min,neumonectomía: 144 min), con una mortalidad post-operatoria del 5,7% y una conversión a toracotomíaen el 12,5%4-8-10.

En la tabla I se muestran las características definito-rias de la cirugía convencional (CC) y de la VTC-VAST. Como se puede observar, existen diferenciasnotables y el balance se decanta, hoy por hoy, todavía,hacia la CC, por tener más garantías, más recursos ymenos limitaciones técnicas.

Las ventajas que ofrece la VTC-VAST frente a laCC son la menor agresión parietal, el menor dolorpostoperatorio, menor deterioro ventilatorio postope-ratorio y una recuperación postoperatoria más pre-coz".

Estamos convencidos que esta técnica operatoriapor vía endoscópica requiere, todavía, una madura-ción en las indicaciones, en el diseño de nuevos ins-trumentos y en la incorporación de otras tecnologías.Ante esta circunstancia, al cirujano no le queda otraopción que ejercitarse en disección (con instrumenta-ción toracoscópica) para conseguir el adiestramiento ypráctica quirúrgica adecuados.

Objetivos

En este sentido, nos hemos motivado, desde 1992,hacia el diseño de un modelo anatomoquirúrgico ex-perimental que reproduzca de la forma más idéntica ala realidad las limitaciones y dificultades de la disec-ción endoscópica de pulmón. Con este modelo sesimularán, sobre especímenes de pulmón en fresco,las disecciones pulmonares deseadas.

El objetivo principal del estudio se centra en: deter-minar la validez y aplicabilidad del procedimientocomo método alternativo de enseñanza práctica parala disección endoscópica de pulmón.

Este modelo experimental deberá reproducir y si-mular: 1) las dificultades estáticas de la caja torácica;2) la situación operatoria del pulmón, tales como el

Fig. 2. Visión de conjunto del bloque cardiopulmonar de cerdo, inyectadocon látex amoniacal. Se puede observar cómo el tamaño y morfología sonsimilares al espécimen homo. 1: corazón. 2: lóbulo medio. 3: lóbulo inferiorderecho. 4: lóbulo infracardiaco que será extirpado antes de la colocacióndefinitiva en el interior del ortotipo. 5: lingula. 6: lóbulo inferior izquierdo.

colapso y reexpansión pulmonares; 3) mantenimientode las relaciones pulmonares y del mediastino con lospulmones, y 4) la posibilidad de disección de las cisu-ras, elementos broncovasculares lobares e hiliome-diastínicos, necesarios para asumir con garantías estatécnica quirúrgica.

Material y método

El modelo anatomoquirúrgico consta de: a) simuladortorácico (fig. 1); b) bloque cardiopulmonar de cerdo, para sudisección en fresco (fig. 2), y c) material e instrumentaciónendoscópica: óptica 0°, videocámara, cables de transmisiónóptica, monitor color, pincería e instrumental específicopara disección a través de toracostomas (VTC) y/o de mini-toracotomía (VAST) (fig. 3).

Simulador torácico

El ortotipo está modelado en forma de un tórax hueco,fabricado en poliéster, con un grosor de 3 mm de medidas

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ARCHIVOS DE BRONCONEUMOLOGÍA. VOL. 32, NÚM. 1, 1996

do. Se colocan tres puntos de fijación desde la aorta altabique parasagital izquierdo, con la finalidad de mantenerlas relaciones mediastinopulmonares. El ortotipo se cierraherméticamente por la base.

Con estos gestos queda completado el modelo y listo parala disección por toracoscopia de ambos pulmones, a travésde toracóstomos (VTC) o de la ventana (VAST) (fig. 3).

equiparables a las de un adulto de 70 kg. La superficieexterior presenta orificios de 30 mm de diámetro, ocupadospor sendos tapones de caucho perforado para permitir laintroducción de los trocares de trabajo, ocho en el ladoderecho y seis en el lado izquierdo. En este último lado se hadispuesto una ventana de 4 x 3 cm en la zona subaxilar, a laaltura del imaginario V espacio intercostal, con la finalidadde reproducir una minitoracotomía.

La porción cervical tiene un orificio de 20 mm para ellibre paso de un tubo de intubación del número 9. La basedel tórax es móvil y está excavada con una concavidadcaudal, remedando la morfología del diafragma.

El interior del ortotipo está separado en tres comparti-mientos por dos tabiques parasagitales, dispuestos de formaque albergan los pulmones y el mediastino exactamenteigual que en el tórax real.

El ortotipo se coloca en decúbito lateral, ajustado sobre unsoporte especialmente diseñado al respecto.

Bloque cardiopulmonar

Hemos empleado un total de 35 bloques de corazón-pulmones de cerdo de un peso aproximado de 100 kg, obte-nidos inmediatamente después del sacrificio del animal. Losbloques fueron procesados en fresco: lavado exterior conagua. Eliminación de los tejidos cervicales y abdominales,aislando el conjunto pulmones-mediastino. Ligadura de lasvenas cavas. Ligadura de la aorta descendente y troncossupraaórticos. Sección del esófago 2 cm más caudal conrespecto a la sección traqueal y 1 cm más craneal con respec-to a la sección aórtica. Sutura del pericardio dejando el sacoestanco. Colocación de un tubo endotraqueal con el mangui-to hinchado y fijado a la tráquea con una ligadura circular.Insuflación parcial de los pulmones. Lobectomía reglada dellóbulo infracardíaco. Esta maniobra es muy importante yaque permite la adaptación correcta del bloqueo en el ortoti-po (este lóbulo no existe en el espécimen homo). Una vezprocesado el bloque, puede efectuarse la disección directa-mente o bien guardarse en bolsa a 2 "C durante un máximode 3 días.

Para introducir el bloque cardiopulmonar es convenientecolocar el ortotipo en decúbito supino. El lado derechoacoge al pulmón homónimo, en el centro queda el mediasti-no y en el lado izquierdo el corazón con el pulmón izquier-

Resultados

Han sido disecados un total de 35 bloques cardio-pulmonares, en fresco, de cerdo con un peso aproxi-mado de 100 kg. Se realizó la disección de ambospulmones con sus correspondientes pedículos princi-pales en 21 especímenes (7 derechos y 14 izquierdos).

El tiempo medio de preparación de un bloque car-diopulmonar para su disección fue de 15 ± 3,5 minu-tos.

No hubo ninguna dificultad en insuflar y colapsarlos pulmones durante todas las veces que se requirióla maniobra durante la disección.

Las relaciones anatómicas mediastinopulmonaresse conservaron en todos los bloques cardiopulmona-res, sin que hubiese confusiones o dificultades en laidentificación de las estructuras broncovasculares poreste motivo.

Las maniobras de "triangulación y romboidización"del plano de trabajo se pudieron llevar a cabo sinlimitación alguna. En este sentido, los toracóstomospracticados en la pared del ortotipo fueron suficientesen número y ubicación para permitir todas las mani-obras necesarias durante las disecciones. La separa-ción entre los orificios parietales permitió trayectoriasentre los canales de trabajo de 90°.

Los gestos quirúrgicos habituales como las suturasmanuales y las ligaduras con anudación intra y extra-corpóreas se realizaron con las dificultades inherentesa la técnica, pero sin limitaciones añadidas por el or-totipo.

Se llevaron a cabo 48 tentativas de resección tran-segmentaria mediante Endo GIA 30 (Autosuture®),pudiendo completarse en todos los casos. Se detectóuna mayor dificultad en los segmentos posteriores deambos pulmones donde la técnica en "U" resultó sermás rentable que en "V".

De 16 disecciones cisurales completas (9 derechas y7 izquierdas) se registraron 2 roturas de arterias seg-mentarias. Se consideró como disección completa laindividualización de los elementos broncovascularescontenidos en las mismas. No se completaron las lo-bectomías, por no ser motivo de este estudio.

De 9 disecciones biliares (2 derechas y 7 izquierdas)se registró una rotura mínima de la arteria pulmonarizquierda. No se completó la neumonectomía por noser motivo de este estudio.

Discusión

Las aportaciones sobre VTC y VAST se dedican adescribir los resultados obtenidos en diferentes enfer-medades y a la puesta al día de la técnica12'20, pero, sinembargo, no hemos encontrado en la bibliografía un

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modelo anatomoquirúrgico similar al que hemos dise-ñado para el aprendizaje práctico de la disección pul-monar por toracoscopia. Existe una aportación expe-rimental con cerdos donde se expone la experiencia delobectomías por toracoscopia21.

Hasta el momento de esta publicación, las marcasAutosuture* y Eticon® utilizan para exhibición de susendocortadoras unos modelos muy elementales quepermiten realizar maniobras básicas sobre objetos,pero nunca sobre especímenes de bloques cardiopul-monares en fresco.

Entendemos que las características físicas y estáti-cas del ortotipo ofrecen unas dificultades y limitacio-nes a las maniobras de disección, en todo similares alas que presenta una caja torácica real.

De forma paralela se ha observado en las diseccio-nes practicadas que el bloque cardiopulmonar de cer-do presenta cuatro diferencias constantes con respectoal espécimen homo: 1) lóbulo infracardíaco con es-tructuras broncovasculares dependientes del pedículolobar inferior derecho. Por este motivo se realizó deforma sistemática la exéresis de aquél, con la finali-dad de reproducir el bloque cardiopulmonar humano.2) Bronquio lobar superior derecho de origen tra-queal. 3) Predominio del tamaño y volumen de loslóbulos inferiores con respecto a los superiores. 4) Lasvenas pulmonares de los lóbulos inferiores y del lóbu-lo intracardíaco drenan en un tronco venoso comúnprevio a la desembocadura auricular.

Consideraciones

Los resultados obtenidos nos permiten apuntar lassiguientes conclusiones:

1) El modelo experimental presentado ha reprodu-cido fielmente las dificultades y limitaciones a la di-sección pulmonar por toracoscopia, en todo superpo-nibles a las que se presentan en condiciones realessobre un espécimen in vivo.

2) La preparación del modelo, al ser sobre un blo-que cardiopulmonar aislado, es muy simple, no requi-riendo de tanta servidumbre en personal y material,comparado al requerido en una preparación in vivo.

3) La simplificidad del procedimiento ofrece un bajocoste de cada sesión y una mayor repetición de lasdisecciones, a diferencia de la experimentación invivo que requiere una unidad de cirugía experimen-tal con estabulario, en este caso de grandes ani-males.

4) La calidad de las disecciones ha sido la deseable,no habiéndose hallado reserva alguna en el desarrollocompleto de las mismas.

Por todo ello, creemos que este modelo anatomo-quirúrgico experimental contribuirá en gran medidaen el adiestramiento técnico de los cirujanos de tóraxpara la práctica de resecciones pulmonares menores ymayores por cirugía videotoracoscópica y videoasisti-da, respectivamente.

Agradecimiento

Al Prof. D. Ruano Gil, catedrático de Anatomía y alDepartamento de Ciencias Morfológicas de la Facultad deMedicina de la Universidad de Barcelona. Al Servicio de Ci-rugía Torácica de la Ciutat Sanitaria Universitaria de Bell-vitge, Barcelona. Al Sr. Nazario Aguado de la marca Mani-quíes DARÁ.

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