discusiÓn - unca

111

DISCUSIÓN

112

Universidad Nacional de Catamarca - Secretaría de Ciencia y Tecnología Editorial Científica Universitaria

ISBN: 978-987-661-270-8

10.1. - EN LOS SERES HUMANOS

La región endémica en el valle de Fiambalá presenta las prevalencias más altas e

intensidades registradas en el país, demostrando ser un problema de Salud Pública con

singulares características epidemiológicas. En el presente estudio, la prevalencia

obtenida por métodos serológicos (34,42%) en Tatón y áreas de influencia, incluyendo

Río Grande, es la más alta reportada en la República Argentina. Esta prevalencia es

comparable a la encontrada por Marcos et al (2002) en pruebas serológicas (36,3%) en

Mantaro, así como en el valle de Cajamarca, también en Perú por González et al (2011).

El estudio epidemiológico realizado demuestra que esta zona puede ser clasificada como

una situación hiperendémica humana en base a los criterios propuestos a la OMS, por

Mas-Coma et al (1999 a). Los resultados obtenidos en esta investigación permiten la

descripción epidemiológica del área y muestran factores que intervienen en el

mantenimiento del ciclo de la Fasciolosis, a pesar que el subregistro y la falta de

denuncias epidemiológicas contribuye a que la enfermedad sea subestimada. La falta de

técnicas de diagnóstico rápidas, sensibles y económicas, que estén al alcance de todos

los centros de salud, y sean útiles tanto en la fase aguda como crónica de la enfermedad,

sería uno de los principales factores en la subestimación.

Desde las, aproximadamente, 2.500 personas infectadas registradas por Chen y Mott

(1990) en 42 países de Asia, Europa, América Latina, África del Norte y el Pacífico Oeste,

entre 1970 y 1990 y el reporte global de la OMS (1995) en alrededor de 2,4 millones de

afectados, hasta la estimación actual de Mas-Coma et al (2005) de 17 millones de

infectados a nivel mundial, los casos reportados de Fasciolosis han ido aumentando en

los últimos 25 años. También para Mas-Coma (2009 a), es muy probable la

subestimación de la situación real, debido al desconocimiento del estado de la

enfermedad en muchos países.

En Argentina no hay datos suficientes para conocer cabalmente la epidemiología y la

epizootiología de esta zoonosis parasitaria, aunque sabemos que el problema existe (58

trabajos publicados con 555 casos). Sin embargo, se presentan estudios como el de Pizzi

et al (1982), cuestionado por Barcat (2005), referido a 54 pacientes atendidos durante un

lapso de 5 años en la provincia de Córdoba.

Las técnicas disponibles para diagnóstico en los laboratorios clínicos no son optimas

(Carnevale y Velásquez, 2011), ya que no se dispone fácilmente de antígenos

estandarizados para realizar pruebas serológicas, y seguramente muchos de los casos

observados no se notifican ni se publican por lo que se conoce sólo la punta del iceberg.

La importancia de la infección humana por F. hepatica ha sido reconocida en años

recientes por Mas-Coma et al (1999 c). Lo que más sorprende es la capacidad de esta

enfermedad de llegar a causar situaciones epidemiológicas problemáticas en Salud

113


ISBN: 978-987-661-270-8

Pública, en medios tan diferentes y extremos como en la aridez del valle de Fiambalá, a

nivel del mar en el delta del Nilo (Esteban et al, 2003) y a 4.000 m de altitud en el

Altiplano Boliviano (Mas-Coma et al, 1999 a) y Peruano (Esteban et al, 2002); en lugares

con alta pluviometría y en lugares extremadamente secos, en lugares de temperaturas

constantes a lo largo del año y en otros con variación de temperatura pronunciada según

las estaciones; en focos relacionados con aguas permanentes y en focos con aguas

temporales, como observaron en sus estudios Mas-Coma et al (2008 b).

10.1.1. - Inmunodiagnóstico

Al igual que los obtenidos en Fiambalá, todos los diagnósticos realizados en el país a

partir de 2001, exceptuando los efectuados en Córdoba por Nieto Sosa (2008, 2012),

fueron confirmados mediante el ensayo de ELISA (Lloret et al, 2005);(Rubel et al,

2005);(Salomón et al, 2006);(Corti et al, 2006);(Ríos et al, 2008);(Carnevale et al, 2012).

El número de reportes de casos humanos se sigue incrementando en el mundo y los

trabajos publicados por Arjona et al (1995), demuestran en esta serie de casos que esta

enfermedad afecta a las personas con una prevalencia de hasta 72% por coprología y

100% por serología, donde ELISA tiene una sensibilidad del 100% y una especificidad

superior al 90% para la detección de anticuerpos.

Los resultados obtenidos permiten sostener que a pesar de su uso extendido, las pruebas

coprológicas comunes son poco sensibles e inferiores a las pruebas serológicas que

muestran mayores valores de sensibilidad en la detección de la fase aguda y crónica de

la infección por F. hepatica. En Perú, Córdova et al (1997, 1999) y O´Neill et al (1999)

realizaron estudios para el diagnóstico precoz y oportuno por medio de métodos

serológicos que muestran una mayor especificidad y sensibilidad en la determinación de

esta helmintiasis. Cornejo (2003) y Espinosa (2010) reconocen como limitación de las

pruebas serológicas, que no distinguen entre infección actual o pasada y, por lo tanto, un

resultado positivo en un paciente proveniente de una zona endémica con un cuadro

clínico no compatible con Fasciolosis, puede resultar de una respuesta inmune a la

infección en el pasado.

La detección de anticuerpos fue el método empleado para el inmunodiagnóstico de

Fasciolosis en el valle de Fiambalá, debido a su relativa simplicidad y la temprana

seroconversión (usualmente 1-2 semanas) durante la infección primaria, comparada con

el período de patencia tardía (2-3 meses) hallada por Hillyer (1999). Sin embargo, se tuvo

en cuenta que su positividad no puede ser de modo alguno considerada como un criterio

de infección activa, ya que Espino (1997), ha demostrado que muchos pacientes ya

curados mantienen elevados niveles de anticuerpos contra el parásito por períodos que

pueden llegar hasta 2 o 3 años.

Shaker (1994), en estudios epidemiológicos realizados en Egipto, empleó ELISA para

114


ISBN: 978-987-661-270-8

detectar anticuerpos circulantes contra F. hepatica en suero de pacientes infectados,

enfrentados a un antígeno purificado por inmunoafinidad desde homogeneizados del

parásito adulto. ELISA resultó ser 100% sensible y tuvo una especificidad de 93%.

Entonces planteó que ELISA puede ser usada como una buena prueba de "screening",

mientras que el ensayo inmunoenzimático de electrotransferencia (EITB) serviría como

un test confirmatorio en el inmunodiagnóstico de Fasciolosis.

En Chile, Apt (1992) sostiene que el método ELISA posee una sensibilidad de 97,6% y

especificidad de 93,8%, mientras para Castro (2010) la técnica de ELISA utilizando los

productos de E-S del parásito, tiene una sensibilidad de 100% y una especificidad de

97,8%; aunque Zulantay (1992) utilizando un IgG ELISA y un antígeno somático soluble

de F. hepatica, obtuvo una sensibilidad de 92,3% y una especificidad de 99,4%, en tanto

los valores predictivos positivo y negativo fueron de 91,6% y 99,4% respectivamente.

Para el desarrollo de esta investigación, se utilizó antígeno E-S del parásito y para

evaluar la detección de anticuerpos anti-F. hepatica en los sueros humanos, se aplicó un

ELISA, con una sensibilidad y especificidad en la prueba de 100%.

10.1.2. - Eosinofilia

En lo que respecta a los exámenes auxiliares llevados a cabo, el dato más importante del

hemocitológico es la eosinofilia elevada, registrada en el 32,38%, de los casos estudiados

en esta tesis, sin que se encontraran elementos inmaduros en las muestras como reporta

Siciliano (1982).

En Fasciolosis, como en otras parasitosis, la eosinofilia es el hallazgo de laboratorio más

frecuentemente encontrado; según su porcentual y valor absoluto en sangre periférica

(Arjona et al, 1995). Las alteraciones del hemograma demuestran eosinofilia marcada

(47%) para Blancas et al (2004) y leucocitosis con desviación a la izquierda como lo

manifiesta Atias (1991).

Así, para el total de pacientes estudiados, la eosinofilia elevada es el hallazgo más

frecuente (n= 60) lo que concuerda con los trabajos de Rubel et al (2005) y Nieto Sosa

(2008), siendo uno de los datos que orienta el diagnóstico hacía la Fasciolosis. Para

Lloret et al (2005) la leucocitosis con hipereosinofilia creciente fue una anomalía

universal, con valores del 38 al 62% y estuvo presente en todos sus pacientes, mientras

que Giffoniello (1983) la reporta del 30-50%, según Miguel (1985) en 80% y para Siciliano

(1989) en 93%.

En Perú, Cosme et al (2001) reportan 37 casos de Fasciolosis en los que el 91,8% de los

pacientes presentó eosinofilia. El porcentaje de pacientes con eosinofilia, en determinado

grupo de estudio, depende mucho del porcentaje de pacientes agudos en cada caso.

Vera (1989) hace notar que en 83 de 134 pacientes (61,9%) en etapa crónica, no se

presentó eosinofilia, por lo que su ausencia en un paciente dado, no descarta la

115


ISBN: 978-987-661-270-8

posibilidad de la enfermedad, y esto podría explicar el escaso número de individuos con

diagnóstico de Fasciolosis, que al no sospechar su diagnóstico, como lo afirman Marcos

et al (2002) no se solicitó el análisis parasitológico respectivo. Cabe destacar que algunos

pacientes clasificados en fase crónica son realmente casos en transición (final de la fase

aguda y comienzo del periodo de ovoposición).

Según Arjona et al (1995) la eosinofilia se presenta en el 95% de los pacientes, siendo la

mayoría agudos. Mientras Marcos et al (2007 a) refiere haberla encontrado en el 46% de

los pacientes (todos en fase crónica). De esto, se deduce que con respecto a la

eosinofilia y la Fasciolosis, cabe mencionar que las más altas tasas de eosinofilia se

observan en la fase aguda o invasiva y estadios tempranos de la fase crónica, llegando

incluso a cifras muy altas (70-80%), como se menciona anteriormente. Para Blancas et al

(2004) la eosinofilia no siempre está presente en la fase crónica. Solo 47% de los 277

casos implicados en un interesante estudio hospitalario de más de 30 años, tenía

eosinofilia (Blancas et al, 2004), mientras que el 50% de los sujetos con Fasciolosis

crónica tenía eosinofilia en áreas endémicas (Marcos et al, 2002).

También en Perú, donde la eosinofilia estuvo presente en el 47% de los casos crónicos,

se demuestra que en esta fase puede encontrarse, y sería importante para poder

sospechar el diagnóstico de esta parasitosis, Sin embargo, muchos individuos con

Fasciolosis crónica no presentan eosinofilia y esto sería otro punto importante, al igual

que las características clínicas; lo que explicaría la falta de personas diagnosticadas

previamente con Fasciolosis, en los hospitales del valle de Fiambalá, ya que no se

investigó este diagnóstico.

La eosinofilia puede ser el primer signo a sospechar sobre Fasciolosis en las zonas

endémicas, pero también estos sujetos pueden tener múltiples parásitos intestinales que

pueden aumentar el conteo de eosinofilos, especialmente helmintos; o pueden tener otra

patología como asma. Se deberá tener presentes estas asociaciones que requieren un

enfoque integral de diagnóstico. En resumen, si un paciente proviene de un área

endémica, se sospecha de cualquier anomalía del tracto biliar y presenta eosinofilia,

puede ser Fasciolosis y se deberá incluir para el diagnóstico diferencial.

10.1.3. - Proteínas totales y enzimas hepáticas

Otro rasgo de la infección por F. hepatica fue la presentación de hiperproteinemía, quizás

debido a cambios de volumen del agua plasmática por deshidratación (aporte insuficiente

de agua, vómitos o diarreas severas). La hiperproteinemía puede ser debida a

deshidratación o a un aumento en la concentración de proteínas específicas

(inmunoglobulinas policlonales en infecciones), pero estas no fueron analizadas.

Para analizar el impacto del valor del laboratorio se diferenciaron los datos aportados por

aquellas determinaciones como el hemograma, de las específicas en patología

116


ISBN: 978-987-661-270-8

hepatobiliar. Las determinaciones específicas en patología hepatobiliar incluyen las

enzimas de citólisis (GOT o AST, y GPT o ALT) para que reflejen alteraciones del

parénquima hepático y la elevación de FAL (36,19%), la bilirrubina (BT), directa (BD) e

indirecta (BI). La fosfatasa alcalina se halla elevada como enzima de colestasis aunque

los valores registrados son inferiores al reporte de Siciliano et al (1989) donde el

laboratorio reveló fosfatasa alcalina aumentada en el 43% de los casos. Nieto Sosa et al

(2012) encontraron GOT, GPT y FAL elevadas en todos los pacientes de un grupo

familiar estudiado.

10.1.4. - Género

En la mayoría de los estudios sobre la Fasciolosis humana y su incidencia en las

diferentes zonas de endemicidad, los aspectos referidos a la epidemiología de la

enfermedad, en función del sexo del hospedador definitivo accidental, arrojan resultados

contradictorios, obteniéndose zonas donde las prevalencias e intensidades de infección

eran diferentes si bien, en la mayoría de las veces, de forma no significativa.

De acuerdo con esta afirmación, en los resultados obtenidos en el valle Fiambalá, tanto

dentro de los casos positivos como en el grupo de negativos, los mayores porcentuales

corresponden al sexo femenino (mujeres 60%, 40% en hombres), sin embargo, la

prevalencia no presenta asociación estadísticamente significativa.

La diferencia no significativa entre prevalencia y sexo puede ser explicada por la similitud

de roles por género y por la ingesta de varios tipos de vegetales crudos o agua como

factores de riesgo para la infección por F. hepatica. Estos resultados concuerdan con las

investigaciones realizadas en zonas tan distantes como Satipo, Perú, llevadas a cabo por

Delgado (1995) y las de Brooker (1999), quien trabajó en Kenia.

Del mismo modo como ocurre con casi todas las enfermedades infecciosas, las tasas de

prevalencia e intensidad entre los sexos varían en función de los papeles y

responsabilidades de cada uno. Sin embargo, si tanto hombres como mujeres comparten

condiciones económicas y sociales similares, sus estructuras fisiológicas pueden

responder de forma diferente a un mismo riesgo.

De ese modo Apt et al (1992) ha realizado numerosos estudios en las distintas zonas

endémicas de Fasciolosis, en Chile, donde la prevalencia de parasitación animal es

elevada. En áreas rurales, hiperendémicas para Fasciolosis animal, los resultados de

Fasciolosis humana obtenidos en relación al género mostraban que las mujeres eran

parasitadas de forma más frecuente que los hombres: 73,2% frente al 26,8%

respectivamente.

Estudios epidemiológicos muy interesantes llevados a cabo en Bolivia por Esteban et al

(1999, 2002), en regiones de alta endemicidad de Fasciolosis humana, encontraron

prevalencia de hasta un 68,2% (media 15,4%) aunque no existían diferencias en cuanto

117


ISBN: 978-987-661-270-8

al género de individuos analizados. Farag et al (1979) en trabajos anteriores, en Egipto,

mostraban diferencias significativas en cuanto a la prevalencia de infección por

Fasciolosis en función del género, afectando más a las mujeres con un 10,3% frente a un

4,4% en hombres.

De ese modo, los estudios referidos muestran que tanto en Bolivia como en Perú

(Esteban et al, 1999, 2002) las diferencias relativas a la prevalencia de infección por F.

hepatica en función del género no eran significativas, al igual de lo encontrado en el

presente trabajo. Por el contrario, en Egipto (Curtale et al, 2007);(Esteban et al, 2003) al

igual que en Chile (Apt et al, 1992, 1993), si existían diferencias significativas en la

prevalencia de infección dependiendo de si afectaba a hombres o mujeres.

10.1.5. - Grupos etarios

El estudio demuestra que la infección es más frecuente en los pacientes de los grupos

etarios menores de 19 años, a diferencia del estudio reportado por Biagi (1957), en la

población de Atlixto (zona endémica mexicana), que mostró como la frecuencia de

reacciones positivas aumentaba de manera rectilínea en los adultos.

Datos similares a los obtenidos en esta investigación se observan en la casuística

estudiada por Alban (2002), sobre casos de Fasciolosis en el Hospital de Cajamarca,

Perú, donde su mayor población correspondió a los grupos etarios menores de 20 años.

También en Perú, Marcos (2002, 2005) observa, en zonas endémicas que la mayoría de

casos son niños en edad escolar (5-15 años), siendo más propensos que los adultos a

convertirse en infectados, como lo ejemplifica en los niveles más altos de prevalencia de

infección, y para desarrollar eventos mecánicos adversos después del tratamiento,

debido al tamaño más pequeño de sus conductos biliares y, por lo tanto, a una mayor

probabilidad de bloqueo (Marcos et al, 2007 b);(Cornejo et al, 2003);(Valencia et al,

2005);(Gabrielli et al, 2011).

Los resultados también coinciden con estudios de campo reportados, en el valle de

Mantaro (zona endémica peruana) donde Náquira (2000), obtiene 93% de muestras

positivas en los menores de 20 años. Valero et al (2003, 2006, 2008) y Girones et al

(2007) sostienen el gran impacto de esta enfermedad en la morbilidad de niños con

infecciones crónicas.

Sin embargo, los resultados del valle de Fiambalá difieren de la casuística hospitalaria

encontrada, en Córdoba, por Siciliano (1980), donde la edad promedio en que se

presenta la enfermedad es de 35,5 años ( a pesar de tener en cuenta que en el Hospital

Rawson, de la ciudad de Córdoba, se atienden personas adultas) y en Perú donde

Blancas (2004), sostiene que las poblaciones más importantes correspondieron a los

grupos comprendidos entre los 20 y 39 años, y Pérez (1986), que observa la mayor

proporción de enfermos entre 15 a 49 años.

118


ISBN: 978-987-661-270-8

Los adultos suelen ser los más afectados en aquellos lugares en los que la Fasciolosis

humana es poco frecuente, como lo describen Carrada y Escamilla (2005) en Francia; o

los casos de turistas que veranean en zonas serranas de Córdoba, Argentina,

diagnosticados por Siciliano (1980) y Nieto Sosa (2006). También los observados por

Maco et al (2002) en profesiones ligadas al campo, relacionadas al pastoreo o cuidado

del ganado, constituyéndose en grupos de riesgo y donde la enfermedad se muestra

según Mas-Coma y Bargues (1997 a) en agregados familiares.

10.1.6. - Estudios coprológicos

Uno de los aspectos investigados para el diagnóstico definitivo de Fasciolosis fue el

hallazgo de huevos en materia fecal, aun reconociendo que el estudio

coproparasitológico presenta baja sensibilidad, y requiere la recolección de muestras

seriadas. En este sentido, la técnica coprológica más rentable, eficaz y sensible resultó la

TSR descrita por Lumbreras et al (1962).

A pesar de los bajos resultados obtenidos (4 casos), la TSR al compararla con las otras

técnicas más complejas y de mayor costo como la técnica de Kato-Katz o el método de

concentración éter-formol, permitió la identificación de los casos positivos. A diferencia de

los reportes de otros autores donde los estudios coproparasitológicos dieron excelentes

resultados, como en Mendoza, donde Salomón et al (2006) utilizando las técnicas de

Faust, Sheather y Lumbreras comprobaron positivos a dos pacientes, o los casos

reportados por Nieto Sosa (2008) de Córdoba y San Luis donde hallaron huevos de F.

hepatica en 15 pacientes.

En un estudio muy interesante, Lumbreras et al (1962), comparando el análisis directo de

heces y el procedimiento de sedimentación rápida para investigar huevos de F. hepatica

en materia fecal, obtienen un resultado significativo de 9,19% a 90,81% de positividad.

Villegas et al (2012) en el Altiplano Boliviano, región de alta endemicidad de Fasciolosis

humana, encontraron prevalencias de hasta 21,7%, a diferencia del presente trabajo

donde solo fue posible confirmar por análisis de materia fecal 4,16% de los casos

estudiados, correspondientes a pacientes sintomáticos en su fase crónica, entre ellos dos

niños.

Cabe destacar que por razones logísticas, la toma de muestras seriadas para el examen

de heces fue sólo de 3 días consecutivos, lo que pudo reducir el hallazgo de huevos

debido a la ovoposición intermitente del parásito. Es importante señalar, además, que las

personas no cooperaron con la toma de muestras.

De los casos positivos encontrados, llama la atención el de la paciente a la que se extrajo

especímenes de F. hepatica con CPRE, quien previamente resultó negativa a los

distintos coproparasitológicos que se le realizaron y a los ELISA practicados. Lo mismo

119


ISBN: 978-987-661-270-8

ocurrió con la paciente en la que se halló un ejemplar durante una intervención quirúrgica

y también dio negativo al análisis de materia fecal, aunque ésta, fue positiva al ELISA.

A pesar de no formar parte de los objetivos del presente estudio, las demás técnicas

coproparasitológicas utilizadas permitieron demostrar la existencia de huevos de varios

parásitos presentes tanto en niños como en adultos, presentándose casos donde

convivían hasta 3 parásitos distintos; al igual que el trabajo de Esteban (1999) quien

diagnostica parasitosis coexistentes con Fasciolosis mencionando la presencia de

Blastocystis hominis tal como lo observado en el valle de Fiambalá.

10.1.7. - Síntomas y signos

La presentación clínica, patogenía, situación epidemiológica y patrones de transmisión de

Fasciolosis humana es amplísima, no sólo por las dificultades diagnósticas en la fase

aguda de la enfermedad, sino por el hecho de que estudios de Valero et al (2003, 2006,

2008) en los últimos años han venido a demostrar serios problemas clínicos y

patogénicos durante la muy prolongada fase de cronicidad, que en humanos se estima

del orden de 13,5 años.

Queda demostrado en este estudio que lamentablemente la casuística en sucesos

clínicos, no refleja su frecuencia; quizás porque la mayoría de los casos que llegan a los

centros hospitalarios lo hacen por complicaciones de la fase crónica (cuadros

obstructivos biliares, colangitis, colecistitis, etcétera), y los síntomas de la Fasciolosis de

la vía biliar son tan semejantes a los que produce la litiasis biliar, que los pacientes llegan

a la cirugía con este último diagnóstico, siendo el hallazgo del parásito un hecho

inesperado durante la intervención, como lo revelan los trabajos de Del Valle y Donovan

(1923), Cuenya (1944), Longo y Darío (1953), Logaldo (1955), Ahualli y Arias (1961),

Cañas et al (1964), Padilla et al (1970), Carena et al (1972) y Andrada et al (1983), igual

que lo ocurrido con dos pacientes de Fiambalá.

En esta investigación, al analizar la sintomatología, se observa que el dolor abdominal es

el más frecuente, presente en el 25,53% de los casos. Estos datos contrastantes con

otros estudios hospitalarios, como los obtenidos en Perú, por Picoaga (1980) 88% y

Alban (2002) que hablan de 88% y 84% respectivamente; o en Chile, donde el dolor

abdominal para Faiguenbaum (1962) fue el más habitual en 70% de los casos.

Los síntomas que siguieron en frecuencia en este estudio fueron náuseas y vómitos

(24,11%), diarrea (17,02%), fiebre (9,92%), valores muy próximos a los obtenidos en

Perú, donde Picoaga (1980) reporta náuseas y vómitos en 30%, anorexia en 27% y

diarrea sólo en 16%, en tanto para Alban (2002) vómitos en 28%, la hiporexia en el 26%,

las náuseas en 17%, la diarrea en 12%, y la pérdida de peso en el 13%. En Chile,

Faiguenbaum (1962) encuentra más frecuente la diarrea (36%) y la pérdida de peso

(36%). Fábregas et al (1976), en Cuba, presenta porcentajes más bajos: diarrea 26%,

120


ISBN: 978-987-661-270-8

vómitos 22%, anorexia 19%, pérdida de peso y náuseas 15%. A pesar de estos

porcentajes es de destacar que los síntomas son inespecíficos y ayudan poco a precisar

el diagnóstico.

Respecto a la semiología del dolor abdominal se observa que, en cuanto a localización,

es más frecuente en epigastrio (54,54%) e hipocondrio derecho (45,45%), lo que

concuerda con estudios de Cornejo (1951), en Perú. Fábregas et al (1976) observa el

dolor epigástrico presente en el 59% y en hipocondrio derecho en el 37% de sus

pacientes. El mismo orden se mantiene en Chile (Faiguenbaum, 1962), pero con

porcentajes menores (26% y 19% respectivamente). Al igual que en Perú (Picoaga,

1980);(Cornejo, 1951), el dolor tipo cólico ha sido el que más frecuentemente se ha

observado en este estudio.

En la República Argentina, de acuerdo al examen físico para el total de pacientes

atendidos en los grupos agudo, crónico y pediátrico, los hallazgos más frecuentes fueron:

dolor a la palpación en hipocondrio derecho y signo de Murphy (Longo y Daraío, 1953);

(Ahualli y Arias, 1961);(Cañas et al, 1964);(Padilla et al, 1970);(Andrada et al, 1983)

(Giffoniello et al, 1983); (Lloret et al, 2005), hepatomegalia (Padilla et al, 1970), palidez y

fiebre (Andrada et al, 1983); aunque en los datos de los pacientes del valle de Fiambalá,

es de destacar en algunos casos la hepatomegalia y la ictericia presente en adultos.

Por lo tanto, es correcto afirmar que el escaso número de individuos diagnosticados

clínicamente de Fasciolosis no presentan sintomatología biliar clásica, como cólico biliar,

observado por Andrada et al (1983) o signo de Murphy (Longo y Daraío, 1953), y esto

pudiera ser una de las causas que explicaría el escaso número de individuos

diagnosticados clínicamente de Fasciolosis.

10.1.8. - Imágenes

En la presente tesis doctoral sólo 3 observaciones (7,5%) coexistieron con litiasis; 5

(12,5%) con colecistectomía, y 29 (72,5%) con vesícula normal. Se encontró un caso

ecográfico que mostraba una imagen factible del parásito. El estudio realizado mostró

una imagen clara, aplanada y alargada, perfectamente compatible con F. hepatica, con

estructura hepática conservada, vías biliares intra y extrahepática no dilatadas. Se

informó también ausencia de vesícula biliar, por colecistectomía, y leve dilatación del

colédoco, sin demostrar alteraciones en el resto del estudio. Descripciones semejantes

son reportadas, en Perú, por González-Carbajal et al (2001) y México, por Vázquez et al

(2007).

Blancas et al (2004) describió los hallazgos principales de 27 ecografías abdominales

(desde 1989 al 2002) realizadas en el Hospital Cayetano Heredia, de Lima. Estas fueron

hepatomegalia en el 37%, imágenes sospechosas de F. hepática en 30%, colecistitis en

26%, y litiasis en 15% y Alban (2002), en el hospital de Cajamarca, reportó 8 ecografías

121


ISBN: 978-987-661-270-8

(de 101 casos de Fasciolosis), de los cuales cinco (63%) tuvieron cálculos, y dos (25%)

pared vesicular engrosada.

La tomografía axial computada es utilizada por Arjona et al (1995), mencionando su

utilidad especialmente en el reporte de 15/20 pacientes con Fasciolosis y Van Beers et al

(1994) con presencia de ejemplares en vías biliares. El presente estudio no contó con la

posibilidad de emplear TAC en los pacientes.

10.1.9. - Técnicas invasivas

A raíz de los estudios realizados para esta tesis fueron hallados, como se expresó antes,

en el momento de llevar a cabo intervenciones quirúrgicas, ejemplares vivos de F.

hepatica en dos pacientes femeninos. La primera presentaba el colédoco muy dilatado y

de paredes sumamente engrosadas, sin evidencia de litiasis. El segundo reporte se

refiere a la coexistencia de litiasis y Fasciolosis en el colédoco, de las que se extrajo

estructuras adultas del parásito. En Perú, Alban (2002) refiere situaciones similares al

haber encontrado especímenes en 2/162 (1,2%) colecistectomías practicadas en el

hospital de Cajamarca durante 5 años.

En una de las pacientes del valle de Fiambalá fue extraído un ejemplar por CPRE, con

cesta de Dormia, convirtiéndose en una muy buena alternativa para evitar cirugías

mayores, como ya había publicado Veerappan (1991), o en Cuba, donde Martínez et al

(2000) reportan resultados satisfactorios comprobando la presencia del parásito en las

vías biliares por CPRE y procediendo a la extracción de especímenes bajo visión directa

con canastillas helicoidales.

Durante esta investigación, uno de los casos citados, al que se le practicó una

colecistectomía, permitió la confirmación por ELISA, realizado al extraerse un ejemplar de

F. hepatica.

10.2. - EN LOS ANIMALES

10.2.1. - Estudios coprológicos

Según Boray (1969) y Mas-Coma et al (1999) los hospedadores definitivos más

importantes de F. hepatica son los ovinos y los bovinos, mientras para Acha y Szyfres

(1986) muchos animales de especies domésticas o silvestres pueden infectarse. Este

estudio muestra que entre ellas, herbívoros poligástricos -camélidos- o monogástricos -

equinos y mulares-, actúan como importantes hospedadores alternativos, existiendo

diferencias en el desarrollo de la infección en las distintas especies estudiadas,

determinadas entre otros factores, por su diferente susceptibilidad a la infección tal como

lo sostienen Dixon (1964) o Reddington et al (1986). Esto se manifiesta durante el curso

de la investigación por los porcentajes de hospedadores infectados y los niveles de

excreción de huevos de F. hepatica en materia fecal obtenidos.

122


ISBN: 978-987-661-270-8

En el valle de Fiambalá, los mayores porcentajes de muestras positivas corresponden a

los ovinos y asnos-mulares (39,58% al 19,54%), siendo también alto el porcentaje en

llamas y caprinos. El análisis de estos porcentajes considera el sistema de alimentación

utilizado, ya que es determinante de la epidemiología de la enfermedad, como lo

demuestran Cordero del Campillo et al (2002). Las muestras analizadas provenían de

animales sometidos a los manejos tradicionales de producción en la zona, lo que limita

sus preferencias de hábitat y sus hábitos forrajeros, independientemente de la especie,

raza o categoría etaria.

En contraste a lo observado por Olaechea (1994), en el caso de los ovinos y los caprinos,

ambas especies, deben pastorear en las vegas (ambientes pantanosos); incluso los

caprinos incorporan una proporción considerable de especies arbustivas en su dieta

(Miñón et al, 1991);(Aguirre et al, 2005). Estos animales, al verse obligados a consumir

forrajes contaminados de la zona, además de infectarse, también se transforman en

contaminadores continuos del área. Cafrune et al (1996) sostienen que los camélidos

sudamericanos se infectan de los ovinos, aunque los altos porcentajes de llamas

positivas (18,4%) hallados en Tatón y Río Grande deben relacionarse a la susceptibilidad

que manifiestan a la infección por trematodes y a ser poblaciones que habitaban antes de

la introducción de los ovinos a la zona.

Pereyra y Leiras, (1991) estudiaron que los rumiantes invierten más de un tercio del día

pastando y como las ovejas, cabras y camélidos se alimentan en los mismos lugares y

tienen acceso a los mismos ambientes, las probabilidades de consumir metacercarias al

alimentarse serían las mismas.

Frente a la prevalencia (26,74%) obtenida en esta tesis, el método de diagnóstico

coproparasitológico utilizado presentó porcentajes más elevados que los datos de Aguirre

et al (2005) 23,67%, Rossanigo et al (1983) 9,9%, Moreira et al (2004) 23,53% y Marín

(2009) 21,6%.

Resultados similares a los mostrados fueron observados en la región norte del Altiplano

boliviano, zona altamente endémica (25,86%) por Ueno et al (1975). La prevalencia por

F. hepatica en el estado de Santa Catarina, Brasil, donde Da Serra-Freire y Nuernberg,

(1992) luego de analizados 12 años de muestreos presentan un 27,86% en promedio. La

distribución geográfica de establecimientos agropecuarios en Uruguay, muestran tropas

con porcentajes mayores a 20% de animales infectados en cualquier área del territorio

como lo registran López y Hernández (1961) y Nari y Cardozo (1976). Chile presenta una

tasa promedio (30,12%) tanto en bovinos, como en la infección caprina (Alcaíno y Apt,

1989). Según Pascal y Gómez, (1986) también se encuentran presentes en Venezuela,

con 21,5%.

123


ISBN: 978-987-661-270-8

Boray (1969) sostiene que los huevos de F. hepatica eliminados en la materia fecal

dependen de factores relacionados con el hospedador (edad, estado inmune y

nutricional) y con el trematode (intensidad del parasitismo y duración de la infección),

factores que explican el amplio rango de resultados encontrados en esta tesis (desde

1,04% en porcinos, 18,4% en llamas hasta 39,58% en ovinos). Las diferencias

estadísticamente significativas de prevalencia en ovinos supera ampliamente las

encontradas en las demás especies, esto se relaciona con su alta susceptibilidad y pone

en evidencia su potencial como contaminador de las pasturas.

En la zona de estudio existen algunos factores particulares a tener en cuenta: la

ganadería normalmente es mixta, con lo cual las diferentes especies de animales además

de pastorear en ambientes compartidos, consumen las mismas metacercarias, los

hospedadores tienen similitud en el tracto digestivo, y están muy relacionados

filogenéticamente (ungulados).

Por la dispersión del alimento en grandes extensiones del terreno y consecuente baja

infestación de los pastos, no era esperable encontrar infecciones altas. Los lugares con

una gran contaminación de los pastos presentan los pocos eventos de pastoreo que los

animales pueden utilizar y de ese modo ingerir metacercarias e infectarse. En el valle de

Fiambalá, F. hepatica se halla concentrada en los sitios húmedos conocidos como vegas,

aunque la trashumancia y largas distancias logran que se disperse ampliamente.

La explicación es que esta prevalencia alcanza para mantener el ciclo de transmisión a lo

largo del tiempo, además recordemos que el parásito posee una gran capacidad de

multiplicación asexual en el hospedador intermediario, según Ollerenshaw (1971 a) por

cada miracidio que penetra al caracol pueden emerger entre 800 y 4000 cercarias. Otra

explicación razonable es pensar que existen, en los campos compartidos por varios

propietarios -comuneros- otros hospedadores definitivos, domésticos o silvestres, que

también aportan huevos al ambiente tal como lo propone Olaechea (2004).

Los herbívoros, como hospederos definitivos, desempeñan dentro de la cadena

epidemiológica un papel importante en la diseminación de la Fasciolosis y ello podría

estar influyendo en los altos índices que se encuentran en humanos, sin embargo Mas-

Coma (2005) presenta zonas donde los casos humanos podrían ser independientes de la

infección animal.

10.2.2. - Necropsias

La necropsia, como técnica, también permitió establecer un diagnóstico de certeza. No

necesitó de la confirmación mediante estudios histopatológicos y serológicos

complementarios como los planteados por Robles y Uzal (1991), porque las lesiones y los

parásitos hallados confirman el agente etiológico causante de la enfermedad.

124


ISBN: 978-987-661-270-8

Los cambios de tamaño en la víscera, pudieron ser debidos a un estado de caquexia,

apareciendo un hígado más pequeño del normal y con una falsa imagen de distensión de

la vesícula biliar. No se encontraron depresiones de color rojo oscuro correspondientes a

telangiectasias, ni procesos degenerativos acompañados de coloración amarillenta

(esteatosis) o congestión crónica que diera lugar a una coloración rojo oscura

entremezclada con áreas amarillentas (hígado de nuez moscada), como sostiene Ruager

(1969).

A diferencia de los hallazgos de Morales y Pino (1977), la apertura de la vesícula biliar no

presentó alteraciones del contenido ni en la superficie mucosa. Los canalículos biliares

presentaron engrosamiento manifiesto y en el interior de estos se observó la presencia de

ejemplares de F. hepatica, material semisólido color negro, fibrosis y calcificación de los

conductos biliares, que podría actuar como una barrera mecánica, confiriendo una

significativa resistencia frente a futuras reinfecciones tal como lo plantean en su trabajo

Rojo Vázquez y Ferre-Pérez (1999).

En el tubo digestivo, el intestino delgado no presentó intususcepción o necrosis, tampoco

reacción fibrino-purulenta alrededor de la lesión o adherencia a la pared abdominal, ni el

abomaso con formaciones nodulares múltiples de milímetros de diámetro distribuidas en

toda la mucosa, como describieron Dimattia et al (2013).

En los animales con parásitos, la extracción de las formas juveniles a nivel del

parénquima hepático y de las adultas en los canales biliares, se vio favorecida por la

necropsia, siendo importante que las mismas se realizaran a nivel de campo, al ser más

fácil, práctica y económica su ejecución.

10.2.3. - Morfología microscópica

Los trabajos de Rosa (1969) utilizando la microscopía con fines taxonómicos favorecieron

la profundización en el conocimiento de la estructuras de F. hepatica. A posteriori, la

microscopía de campo claro ha sido utilizada en el estudio morfológico de las diferentes

etapas de desarrollo de los trematodos (Jamjoom y Shalaby, 2006). En la última década,

esta técnica ha traído importantes contribuciones en parásitos adultos y huevos de F.

hepatica como lo muestran Valero et al (2005, 2012) y Periago et al (2008).

En el presente estudio, se observaron similitudes morfológicas entre ejemplares adultos

originarios del valle de Fiambalá, que no difieren de los especímenes de las otras zonas

de Latinoamérica estudiados. En lugares separados por grandes distancias geográficas

los trabajos de Araújo et al (1995) en Goías, Brasil, o los de Periago et al (2006) en

España y Valero et al (1999) en Bolivia, tienen diferencias alométricas ontogénicas. El

aspecto de los huevos uterinos no difiere de los detallados previamente en la literatura

por Hussein et al (2010).

125


ISBN: 978-987-661-270-8

Fue importante la observación de tubérculos y espinas en el tegumento porque su

presencia contribuye a la creación del hábitat de los helmintos. Por otra parte, el

tegumento es la región de la interacción del parásito con el huésped, por él no solo entran

nutrientes al parásito sino que también como lo señalaron Moreau y Chauvin (2010)

desarrolla estrategias para la evasión de la respuesta inmune del huésped.

A pesar de las numerosas ventajas ofrecidas por estudios de microscopía de campo

brillante en Helmintología como demostraron Szmygiel et al (2014), la caracterización de

ciertos detalles morfológicos observados en este estudio como afirman Singh et al (2014),

requiere el uso de otras técnicas, tales como el contraste de interferencia diferencial que

permitió la observación tridimensional de las estructuras. Los resultados obtenidos

muestran, por primera vez, que el uso integrado de las dos técnicas en F. hepatica,

permiten observar la presencia de espinas, con resultados fiables. Los ejemplares de F.

hepatica presentan similitud morfológica cuando se analizan por microscopía de campo

claro siendo necesario el uso integrado de diversas técnicas microscópicas para una

mejor comprensión de la morfología del parásito.

10.2. 4. - Variabilidad genética intraespecífica

La Fasciolosis se encuentra distribuida por América Latina, Europa, África y Asia (Mas-

Coma, 2004 a, b, 2005, 2007), con una enorme capacidad de adaptación y expansión

incluso a medios inhóspitos (Mas-Coma et al, 2003), relacionada tanto con el cambio

global (Mas-Coma, 2007 a) como con el cambio climático (Mas-Coma et al, 2008) por lo

que el marcador CO1 utilizado permitió diferenciar ejemplares adultos de F. hepatica y

conocer si los polimorfismos son poblacionales o individuales. Para ello se procedió a

estudiar los parásitos mediante métodos moleculares, optando por la secuenciación de

genes y espaciadores del ADN como dianas más adecuadas y aportando el máximo de

información para el estudio epidemiológico. Por la manera de manifestarse la

enfermedad, se sugiere la conveniencia de ofrecer una base de genes sobre la cual, las

regiones puedan proceder a describir sus situaciones epidemiológicas, incluyendo los

estudios sobre transmisión para caracterizar el parásito en los distintos lugares y

comprender el polimorfismo de los trematodes involucrados en cada lugar; permitiendo

constituir un marcador de gran utilidad para los estudios epidemiológicos y las estrategias

de control (Mas-Coma, 2005). Las secuencias de ADN constituyen el único método capaz

de diferenciar especies y también diferenciar poblaciones y cepas (Bargues y Mas-Coma,

2005), de modo que sean válidos para la distinción de la variabilidad intraespecífica con

carácter sistemático (subespecies); pero también de cepas geográficas, razas

susceptibles o resistentes a la transmisión, etcétera.

126


ISBN: 978-987-661-270-8

10.2.5. - Resistencia antiparasitaria

Si bien se recuperaron ejemplares procedentes de animales sacrificados en el valle de

Fiambalá, no había datos sobre la susceptibilidad o resistencia a antihelmínticos en las F.

hepaticas obtenidas, sin embargo, ya que ningún tipo de tratamiento antihelmíntico se

lleva a cabo en los campos donde los animales fueron criados, era poco probable aislar

susceptibles a los compuestos fasciolicidas, incluyendo albendazoles (ABZ), por lo que

es importante la identificación de la sensibilidad y de los ejemplares resistentes de La

Puerta de Tatón.

En aislamientos de F. hepatica ABZ-susceptibles, en la cuenca del Salado, tales como la

cepa Cullompton, ABZ mostró excelente actividad y alta eficacia ovicida (Álvarez et al,

2009), incluso a concentraciones tan bajas como 0,05 nmol/ml. No obstante, en los

aislamientos del Centro de Diagnóstico Veterinario, Facultad de Ciencias Veterinarias,

Universidad Nacional de La Plata, para Sanabria et al (2013), no fue inhibida, incluso en

la más alta concentración probada (5 nmol/ml).

Entre los parásitos obtenidos se ha aislado una cepa del trematode resistente al

triclabendazol, la cual será utilizada en futuras investigaciones. Los resultados

preliminares, utilizando RAPD-PCR con ADN de cepas de F. hepatica sensibles o

resistentes al triclabendazol en el valle de Fiambalá presentaron diferencias significativas

entre ellas, las cuales podrían ser útiles en la detección de cepas de campo de F.

hepatica resistentes al triclabendazol (Scarcella et al, 2011). Los resultados obtenidos

son altamente indicativos de la presencia de F. hepatica TCBZ-resistente en animales del

valle de Fiambalá.

Tal como lo proponen Olaechea et al (2011), las estrategias para minimizar el desarrollo

de resistencia antiparasitaria necesitan incluir el uso de combinaciones sinérgicas de

drogas, junto con el diseño de programas integrados de manejo y la búsqueda de

alternativas a los fármacos, en particular, las vacunas (Fairweather y Boray, 1999).

Melero et al (1991), por primera vez en el país utilizaron triclabendazol para un

tratamiento humano, en la ciudad de Córdoba y a partir de ese caso se indica como

droga de elección en las personas enfermas de Fasciolosis. Se cuenta con una amplia

revisión sobre el uso de TCBZ en el control de la Fasciolosis (OMS, 2006), donde se

alerta sobre la gravedad que la resistencia al fármaco demostrada en animales se

presente en humanos, especialmente en niños (Hillyer et al, 2001);(Esteban et al, 2002).

A pesar que en diciembre de 1997, el Comité de Expertos de la Organización de las

Naciones Unidas (ONU) recomendó incluir al triclabendazol en la lista de drogas

esenciales (Savioli et al, 1999), el triclabendazol de uso veterinario ha sido utilizado en

Argentina para el tratamiento de la Fasciolosis humana mostrando una buena eficacia y

tolerabilidad con escasos efectos adversos (Jave et al, 1999).

127


ISBN: 978-987-661-270-8

10.3. - EN LOS LIMNEIDOS

Lymnaea viator era la única especie involucrada en la transmisión de F. hepatica en la

provincia de Catamarca. Bacigalupo la citó por primera vez en 1939, al encontrarla en los

alrededores de la ciudad de San Fernando del Valle. En la década de 1980 fue

reconocida en trabajos arqueológicos realizados por Morton (1986) en el departamento

Santa María, mientras Ubaid (1989) la halló en el departamento Paclín, y en este estudio

en el valle de Fiambalá. En los restantes departamentos donde se presenta la infección

por F. hepatica, se desconoce qué especie de limneido actúa como hospedador

intermediario, ya que no se han llevado a cabo estudios epidemiológicos integrales y la

prevalencia de Fasciolosis en el ganado bovino es estimada, sin corroborar los datos, en

los decomisos de hígados en mataderos municipales.

Desafortunadamente, la mayoría de las especies de limneidos presentan un fenotipo

similar, con características morfológicas y morfométricas que hacen muy difícil su

diferenciación, lo que a veces incluso impide su clasificación. La similitud morfológica

puede ser consecuencia para Bargues et al (2012), de una evolución convergente hacia

la adaptación a un comportamiento anfibio.

10.3.1. - Características fenotípicas

El estudio fenotípico realizado en el valle de Fiambalá, ha demostrado que en la

variabilidad intraespecífica de L. neotropica y L. viator existe superposición en todas las

características de la conchilla, con excepción de la longitud máxima que puede ser más

larga en L. viator. Desafortunadamente, no hay ninguna conclusión definitiva sobre esta

característica potencialmente diferente dependiendo del crecimiento de la conchilla.

Además, las dos especies coexisten en las mismas colecciones de agua, recordando una

situación similar que Mera y Sierra (2010) encuentra en muchos lugares de la provincia

de Mendoza donde hay superposición de especies. También para Bargues et al (2011 a),

un fenómeno que lleva a la confusión entre los limneidos, se debe a la imposibilidad de

distinguir entre especies y a las repercusiones para la transmisión de la enfermedad

atribuidas a L. truncatula y L. schirazensis.

Se presentan en Catamarca varias zonas endémicas de Fasciolosis animal en las que no

se conoce la especie de limneido involucrada. En algunos departamentos o regiones

donde pueden coexistir varios caracoles intermediarios, no se sabe cuál es el principal y

cuál el potencial, tal como Iturbe y Muñiz (2012) demuestran que ocurre en Cuzco, Perú.

En el valle de Fiambalá, como biotopo de colecta, se halló, además, L. neotropica que

adquiere importancia en la dispersión geográfica y colonización de nuevas poblaciones

de limneidos introducidos en Argentina.

128


ISBN: 978-987-661-270-8

10.3.2. Importancia de las influencias ambientales

A diferencia de lo que sostienen Pino et al (1995), las condiciones climáticas de la zona

de estudio que podrían parecer desfavorables a la presencia de limneidos (escasos días

de lluvia y temperatura máxima elevada), es relevante señalar la importancia de las

condiciones micro climáticas para el desarrollo del ciclo biológico del trematodo.

Para Malone et al (1998), la asociación entre la proporción de casos de Fasciolosis y la

zona de estudio está relacionada con la temperatura del lugar. En la mayoría de las

regiones donde la enfermedad se presenta, el ciclo de vida se completa más rápidamente

porque las temperaturas pueden ser ideales para el rápido desarrollo del parásito en su

hospedador intermedio, mientras que en otras regiones pueden tardar hasta más de un

año para completarlo.

Como consecuencia, la expresión de la enfermedad y la proliferación se pueden retrasar

o incluso verse minimizada. Conforme a Mas-Coma (2001), las mayores altitudes no son

consideradas negativas y se atribuye a que el terreno montañoso, presenta depresiones

con acumulación de agua, especialmente en épocas de alta precipitación, que se tornan

las ideales para el hábitat del caracol, hecho que no pudo demostrarse en este estudio,

por sobre los 2800 m.s.n.m.

La precipitación, como variable, es abordada en sus estudios de Fasciolosis por Malone

et al (1998), al sostener que proporciona una condición adecuada para el hábitat de

caracoles. Aunque el mayor riesgo de ocurrencia de la enfermedad se produce en

lugares donde el valor de la precipitación anual es alto, asociada con la consiguiente

humedad del suelo, en la zona de estudio de esta tesis, no se ha visto disminuido el

desarrollo de los caracoles a pesar de un menor volumen de precipitación.

10.3.3. - Estudios en el laboratorio

En el laboratorio, las técnicas de cría e infección experimental de caracoles se mostraron

aptas para el mantenimiento de los moluscos y para la confirmación como hospedador

intermediario de F. hepatica en la región. Son técnicas sencillas, simples y que no

requieren muchos cuidados, salvo el inconveniente de la contaminación del medio donde

se los conserva. En cuanto a las incubaciones de huevos para la obtención de miracidios

utilizados en la infección de los limneidos, se obtuvieron resultados de infección

relativamente bajos (no más del 42,85%).

Para el diagnóstico de infecciones de F. hepatica en su hospedador intermediario, Pointer

et al (2006), utilizan la observación mediante el examen microscópico de los estadios en

desarrollo dentro del molusco con o sin el aplastamiento del caracol. En la tesis se

comprueba que estos procedimientos son tediosos y requieren largas horas de trabajo,

además de un ojo entrenado en la identificación parasitaria, debido a que las infecciones

en el período prepatente (sin emisión de cercarias) son difíciles de identificar. Por otra

129


ISBN: 978-987-661-270-8

parte, el miracidio que ingresó recientemente sólo puede visualizarse mediante cortes

histológicos. La emisión de cercarias utilizada en este trabajo puede ofrecer baja

sensibilidad de detección de los estadios tempranos del parásito, pero ha demostrado

resultados positivos.

Otra dificultad en la detección e identificación del trematode se produce cuando los

caracoles colectados en el campo mueren antes de llegar al laboratorio o durante el

período de observación para la emisión de cercarias. La muerte del hospedador

intermediario, con la consiguiente lisis tisular, hace imposible la observación de las larvas

que pudieran estar presentes, hecho no ocurrido en este estudio ya que el porcentaje de

limneidos muertos fue bajo.

10.3.4. - Identificación microscópica y molecular

Si se considera a la microscopía como la prueba de referencia que arroja los resultados

absolutos (prueba “gold standard”), la especificidad para la técnica de PCR utilizada en

esta investigación resultaría baja. Según Cucher et al (2005), esto podría interpretarse

como que la técnica molecular es altamente inespecífica, dado el mayor número de

positivos obtenidas por la misma. Sin embargo, la PCR se fundamenta en la identificación

genómica del parásito dentro del caracol, realizando estudios detallados de la secuencia

del amplicón generado y debería ser considerada tan específica como la microscopía. En

cuanto a la sensibilidad, empleando a la microscopía como prueba “gold standard”, la

PCR detecta la totalidad de los individuos infectados y un mayor número de ejemplares

infectados imperceptibles por análisis directo. De acuerdo con Hamburger et al (2004), al

considerar como verdaderos positivos a aquellos caracoles que fueron detectados por

PCR, la sensibilidad del análisis parasitológico directo será baja, debido a que los

estadios larvales dentro del molusco pueden no detectarse. Esto demuestra la menor

sensibilidad del análisis directo frente a la técnica molecular, la cual presentó un mínimo

de detección comparable a una porción de un miracidio, mientras que el análisis directo

se limita a detectar solamente cercarias y en algunos casos, redias.

Los resultados obtenidos por microscopía óptica son un reflejo del balance entre las

condiciones abióticas que deben enfrentar el parásito y su hospedador intermediario y la

íntima relación que se establece entre ambos una vez que el miracidio logra ingresar al

caracol. Esto es así porque ambos organismos son absolutamente dependientes de las

condiciones de humedad y temperatura del medio para poder sobrevivir y cumplir su ciclo

de vida, y porque los valores de prevalencia obtenidos por el análisis directo

corresponden a las infecciones exitosas en las que el parásito logró sobrevivir al sistema

de defensa interno del molusco. Por lo tanto, se infiere que la región del valle de

Fiambalá es apta para el desarrollo de ambos organismos, por los factores mencionados

130


ISBN: 978-987-661-270-8

anteriormente, o porque la susceptibilidad del hospedador a la infección, la infectividad

del trematode o la oferta de parásito son elevadas.

En este trabajo se utilizó la técnica de microscopía para detectar infección en limneidos y

se identificó a F. hepatica a partir de la morfología de las redias y cercarias, por

considerar que estas técnicas son más económicas para detectar infección en caracoles

provenientes del campo. En un todo de acuerdo con Fried (1997), se observó que las

cercarias identificadas morfológicamente como de F. hepatica se enquistaron sobre

distintas superficies lo que permitió ratificar su identidad, ya que las pocas especies de

trematodos que presentan metacercarias con este comportamiento, poseen una

morfología muy distinta a la de F. hepatica.

El método molecular debe ser empleado para detectar infecciones naturales, aplicarse en

estudios epidemiológicos a gran escala y para establecer la distribución geográfica del

parásito estudiando nuevas zonas sin reportes de enfermedad. También puede aplicarse

a determinar la prevalencia de infección. El límite de detección obtenido puede ser

considerado satisfactorio desde el punto de vista biológico ya que, según la técnica

desarrollada por Kaplan et al (1995), un umbral de detección mínimo de 1ng es suficiente

para detectar la presencia de un miracidio a las 4 horas post-infección. Por lo tanto, la

técnica utilizada en esta tesis posee la sensibilidad necesaria para detectar al parásito de

forma temprana en su hospedador intermediario.

Aunque la determinación de la infección por microscopía y morfología posee ciertas

ventajas frente a otras técnicas más modernas como las de PCR, ya que permiten

identificar distintos estadios larvales y también se pueden reconocer infecciones exitosas

a partir del hallazgo de formas infectivas como lo demostraron Caron et al (2008), la

identidad de las formas inmaduras también pudo ser confirmada por PCR.

A pesar que Rognlie et al (1996), observaron con respecto al hospedador intermediario,

que F. hepatica es capaz de propagarse infectando unos pocos caracoles dentro de una

población, seguramente debido a su gran capacidad de multiplicación asexual dentro del

hospedador intermediario, los limneidos observados en el laboratorio no presentaron

numerosas formas intermedias, que permitieran reconocerlas fácilmente.

La prevalencia de infección natural por F. hepatica registrada en limneidos durante el

estudio fue de 2,5% considerando sólo a los caracoles estudiados en el Instituto Malbrán.

Este nivel de infección es similar al 2% registrado en L. truncatula en la provincia de

Neuquén por Rubel et al (2005), y en L. viatrix en la provincia de Mendoza por Issia et al

(2008), y superior al 0,7% registrado en L. viatrix en los valles Andino-Patagónicos de la

provincia de Chubut por Kleiman et al (2007), o a los 0,14% y 1,22% presentados por

Ueta (1980), en Brasil. Estos valores están dentro del rango de variabilidad que presenta

la prevalencia de infección natural por F. hepatica en su hospedador intermediario, que

131


ISBN: 978-987-661-270-8

para Malone et al (1984), y Rognlie et al (1996), oscila entre 0,01% y 88,3%, no sólo

entre especies de caracoles, sino para una misma especie entre regiones como afirma

Gutiérrez et al (2005). Esta variabilidad también refleja la dificultad para comparar el rol o

la importancia de las distintas especies de limneidos en la transmisión de F. hepatica. Lo

que sí es posible afirmar es que con bajas prevalencias en el caracol se observan

prevalencias mayores a 25% en el hospedador definitivo, como también lo demuestran

Kleiman et al (2007), Rubel et al (2005), y esta tesis, lo cual refleja la eficiencia en la

transmisión de F. hepatica.

Esta comparación permite concluir que en la zona de estudio, Lymnaea spp., es un

hospedador intermediario capaz de multiplicar al parásito exitosamente y asegurar la

endemicidad de la infección. Las características que le ayudan a F. hepatica a adaptarse

y establecerse exitosamente en ambientes con distintas condiciones, son, como afirman

DeKock et al (1989), su capacidad para reproducirse por autofecundación, su alto

potencial reproductivo y su tolerancia a un amplio rango de temperaturas como

demostraron Harris y Charleston (1977 c).

10.3.5. - Características moleculares

Las secuencias obtenidas demuestran la presencia de L. neotropica en el valle de

Fiambalá, lo que confirma el primer hallazgo de esta especie, en Catamarca y en las

provincias del noroeste. El hallazgo añade complejidad a la transmisión y a la

epidemiología de Fasciolosis. Las características ecológicas de este limneido, que vive

en colecciones pequeñas y superficiales de agua frecuentadas por el ganado, sugieren

que puede ser llevado de un lugar al otro permaneciendo en el barro seco de las pezuñas

de los animales que las transportan, de modo similar a como plantea Mas-Coma et al

(2009), ocurre con L. truncatula.

L. viatrix, L. truncatula y L. neotropica son limneidos muy similares desde el punto de

vista fenotípico, incluyendo para Samadi et al (2000), y Pointier et al (2006), las

características de la conchilla y la anatomía del caracol o características ecológicas

según Euzeby (1971), Mera y Sierra (2001), y Ciocco y Scheibler (2008). Esta semejanza

planteó un gran problema en el trabajo de campo, al no poder tener manera de

diferenciarlos, por lo que se recurrió a obtener secuencias del marcador de ADN, para

poder distinguir entre una y otra especie.

Por otra parte, el problema de la diferenciación también se refiere a varias técnicas

moleculares que no muestran suficiente precisión. Por ejemplo, las técnicas moleculares

que se basan en el gen 18S ARNr o partes de él, como la hélice E10-1 de la región

variable V2, que es útil para la diferenciación de limneidos europeos, utilizada por

Bargues y Mas-Coma (1997), evidentemente no son útiles en la Argentina debido a la

existencia de especies como L. viator y L. neotropica que presentan idéntica secuencia

132


ISBN: 978-987-661-270-8

18S. En consecuencia, la técnica recientemente propuesta por Duffy et al (2009), basada

en la secuencia 18S, en estrategia de PCR en tiempo real para la discriminación rápida

entre las principales especies de limneidos de Argentina, no se puede aplicar porque no

distingue entre estas dos especies.

Todo sugiere que probablemente errores de clasificación de limneidos se pueden incluir

en varios de los estudios sobre Fasciolosis realizados en Argentina, en la que L. viator

participa especialmente en la transmisión de la enfermedad. Muchos de estos trabajos

probablemente incluían L. neotropica o incluso L. truncatula. Por lo tanto, se necesitan

análisis moleculares apropiados para evaluar la distribución geográfica de cada una de

estas tres especies de limneidos en Argentina, para las que aparecen ITS-2, ITS-1 y cox1

como los marcadores más útiles.

10.3.6. - Lymnaea neotropica

Las poblaciones de L. neotropica, del valle de Fiambalá, presentan secuencias idénticas

para los cuatro marcadores de ADN utilizados, incluyendo dos nuevos haplotipos de ITS-

1 y cox1 (Véase anexo. Tabla 13, pp. 174). El nuevo haplotipo ITS-1 (L.neo-HB) no es de

utilidad, dada la uniformidad hasta ahora detectada en el nivel de los separadores de

ADNr nuclear. Del ITS-1 sólo se conoce el haplotipo (L.neo-HA) previamente informado

de Lima (localidad tipo) (Bargues et al, 2007 a), y Cajabamba (Bargues et al, 2012), en el

Perú, y también en Perdriel, Departamento de Luján de Cuyo, Mendoza, Argentina (Mera

y Sierra et al, 2009). El nuevo haplotipo del marcador de ADN mitocondrial (L.neo-cox1e)

se diferencia de otros haplotipos cox1 descritos para la especie en países como Perú,

Venezuela y Argentina. Este último nuevo haplotipo L.neo-cox1e sólo muestra identidad

con la secuencia cox1 del NTC2 aislada (JN872453) e informada anteriormente para la

misma especie de limneidos en Mendoza (Standley et al, 2013), aunque el fragmento

disponible a partir de ese aislamiento es más corto (655 pb vs 672 pb).

Los haplotipos encontrados en los otros dos marcadores en L. neotropica, uno en ADNr

ITS-2 (L.neo-H1) y el otro en el ADNmt 16S (L.neo-16SA), fueron informados en Perdriel

(Mera y Sierra et al, 2009). También se detectaron estos dos haplotipos ITS-2 y 16S en el

Perú, en la localidad de Lima (Bargues et al, 2007 a), y también en Cajamarca (Bargues

et al, 2012).

10.3.7. - Lymnaea viator

De L. viator, se han encontrado en esta investigación, 4 nuevos haplotipos ADNr ITS-2 y

ITS-1 y ADNmt 16S y cox1 (Véase anexo. Tabla 13, pp. 174). La detección en la

población de limneidos de un nuevo haplotipo en todos los marcadores estudiados es

realmente sorprendente. Previamente, en diferentes localidades de Chile, Argentina y

Uruguay fueron descritos haplotipos y se aislaron secuencias de los mismos marcadores

de ADN (Véase anexo, Tablas 16-19, pp. 177-180).

133


ISBN: 978-987-661-270-8

El análisis de secuencias de los 4 marcadores de ADN de L. neotropica y L. viator

disponibles en las bases de datos de secuencias muestra que varias secuencias fueron

depositadas sin verificar antes, si la misma ya estaba allí. Por ejemplo, en el nivel ITS-2,

los números de secuencia de adhesión HQ283265 y JN614465 correspondientes a L.

viator de Río Negro, Argentina, son idénticos a la secuencia AM412224 de L. viator

ventricosa H1 de la localidad tipo, que es también de Río Negro (Bargues et al, 2007 a).

Del mismo modo, el número de ITS-1, secuencia de adhesión HQ283254, es idéntica a la

secuencia AM412227 de L. viator ventricosa HA de la localidad tipo, de Río Negro

(Bargues et al, 2007 a). Situaciones similares se encuentran en secuencias de ADNmt, tal

como la secuencia de L. neotropica 16S JN872473 que es idéntica a HE610433 y que es

el haplotipo L.neo-16SA de la localidad tipo de la especie (Bargues et al, 2012). También

la secuencia cox1 de L. viator número JN614397 de Río Negro es idéntica a AM494010

de L.via-cox1a de la localidad de Río Negro (Bargues et al, 2007 a). Además, las

secuencias depositadas en las bases de datos como pertenecientes a L. Viator ITS-1

(JF960165 y JF960166) en realidad pertenecen a L. neotropica, aunque la adscripción de

las especies fue corregida en la publicación (Sanabria et al, 2013).

Desde el punto de vista taxonómico-sistemático, hay que señalar que estas 2 especies de

limneidos han sido re-atribuidas al género Galba en la literatura reciente (Standley et al,

2013). Este cambio parece ser precipitado dadas las diferencias en los acuerdos de rama

que aparecen en diferentes árboles filogenéticos, en función de las especies incluidas en

los análisis (ver Bargues et al, 2011 a). Por lo tanto, ambas especies se mantienen aquí

en el género Lymnaea sensu lato conforme a artículos anteriores sobre el mismo tema

(Bargues et al, 2007 a, 2011 a, b, c, 2012).

El hallazgo de un alto número inusual de haplotipos de ADN en ambas especies de

limneidos y los factores climáticos extremos (casi total falta de precipitaciones y de

humedad) impropio de F. hepatica y del desarrollo de los caracoles de agua dulce,

demuestran que los focos de transmisión son completamente aislados. A su vez, se

puede concluir que tanto los limneidos como F. hepatica llegaron al valle a través de la

introducción de ganado. Por otra parte, las diferencias de ADN en relación con otras

poblaciones de L. neotropica y de L. viator estudiadas previamente en Argentina,

sugieren que este fenómeno de introducción fue independiente de los movimientos de

extensión que permitieron que estas dos especies de limneidos se expandan por el país.

discusiÓn - unca

Documents