discrasias sanguÍneas
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SANGRE
La principal función de la sangre circulante es transportar oxígeno y nutrientes a los
tejidos y retirar el dióxido de carbono y los productos de desecho. La sangre también
tiene como función transportar otras sustancias (p.ej., hormonas) desde sus lugares de
formación hasta sus puntos de acción, así como células blancas y plaquetas hasta
donde son necesarias. Al mismo tiempo, ayuda en la distribución del agua, solutos y
calor, y por lo tanto contribuye a la homeostasis.
La sangre es una suspensión de eritrocitos, leucocitos y plaquetas en una solución
compleja (plasma) de gases, sales, proteínas, carbohidratos y lípidos.
El volumen de sangre circulante es aproximadamente el 7% de peso corporal.
Alrededor del 55% de la sangre es plasma, con un contenido de proteínas de 7 g/dl
(4g/dl de albúmina y 3 g/dl de inmunoglobulinas).
Componentes de la sangre
Eritrocitos: son discos bicóncavos, flexibles, anucleados, que transportan oxígeno a
los tejidos corporales. Su vida media es de 120 días. La principal proteína de los
eritrocitos es la hemoglobina. El hierro de la hemoglobina se une débilmente y
reversible al oxígeno para formar la oxihemoglobina. La hemoglobina fetal posee
mayor afinidad por el oxígeno. La eritropoyesis está regulada por la glucoproteína
eritropoyetina, secretada principalmente en los riñones. La eritropoyetina actúa
acelerando la diferenciación de las células tronco en la médula ósea.
Leucocitos: 4000-10000/ml de sangre. Comprenden los granulocitos (65%) linfocitos
(30%) y monocitos (5%). Entre los granulocitos, un 95% son neutrófilos, un 4%
eosinófilos y un 1% basófilos. Después del nacimiento, los granulocitos y los
monocitos continúan originándose en la médula ósea, mientras que los linfocitos
tienen su origen en los ganglios linfáticos, el bazo y el timo. Los leucocitos
proporcionan un mecanismo fundamental de defensa frente a las infecciones.
Plaquetas: son pequeños fragmentos celulares anucleares que se forman a partir de los
megacariocitos. Los megacariocitos se encuentran en la médula ósea, y cuando
maduran se fragmentan en plaquetas que pasan a la circulación. La concentración
normal de plaquetas en la sangre está entre 150000 y 300000 por microlitro. Vida
media: 8 a 12 días.
En su citoplasma hay factores activos, tales como: 1) moléculas de actina y de
miosina similares a las que se encuentran en las células musculares, así como otra
proteína contráctil, la trombostenina que hace que las plaquetas se contraigan; 2)
restos del retículo endoplasmático y del aparato de Golgi que sintetizan diversas
enzimas y almacenan grandes cantidades de iones de calcio; 3) mitocondrias y
sistemas enzimáticos que son capaces de formar trifosfato de adenosina y difosfato de
adenosina (ADP); 4) sistemas enzimáticos que sintetizan prostaglandinas, que son
hormonas locales que provocan muchos tipos de reacciones vasculares y tisulares
locales; 5) una proteína llamada factor estabilizador de la fibrina, y 6) un factor de
crecimiento que hace que se multipliquen y crezcan las células endoteliales
vasculares, las células musculares vasculares lisas y los fibroblastos, lo que provoca la
proliferación vascular que ayuda a reparar las paredes vasculares lesionadas. En la
superficie de la membrana celular hay una cubierta de glucoproteínas que evita su
adherencia al endotelio normal y hace que se adhiera a las áreas lesionadas de la pared
vascular; además la membrana tiene grandes cantidades de fosfolípidos que son
activadores en múltiples puntos del proceso de coagulación de la sangre.
HEMOSTASIA Y COAGULACIÓN SANGUÍNEA
El término hemostasia significa prevención de la pérdida de sangre. La hemostasia se
consigue mediante diversos mecanismos, como:
1. Espasmo vascular (vasoconstricción).
2. Formación de un tapón de plaquetas (agregación plaquetaria).
3. Coagulación sanguínea.
4. Proliferación final de tejido fibroso dentro del coágulo sanguíneo para cerrar
de forma permanente el agujero en el vaso.
Vasoconstricción
La agresión física a un vaso sanguíneo provoca una respuesta contráctil del músculo
liso vascular y se produce por tanto un estrechamiento del vaso, esto reduce
inmediatamente la disminución del flujo de sangre del vaso roto. La vasoconstricción
en las arteriolas o en las arterias pequeñas lesionadas puede llegar a obliterar
totalmente la luz del vaso y a detener el flujo sanguíneo. La contracción es el
resultado de un estímulo producido del objeto penetrante, de reflejos nerviosos y de
factores humorales locales de los tejidos traumatizados y de las plaquetas sanguíneas.
En los vasos pequeños , las plaquetas son responsables de la mayor parte de la
vasoconstricción al liberar el vasoconstrictor tromboxano A. Cuanto más se ha
traumatizado un vaso, mayor es el grado de espasmo; esto significa que un vaso
sanguíneo con un corte agudo suele sangrar mucho mas que un vaso roto por
aplastamiento.
Agregación plaquetaria
Cuando las plaquetas entran en contacto con una superficie vascular dañada, cambian
sus características: empiezan a hincharse, adoptan formas irregulares con numerosos
pseudópodos radiantes que sobresalen de sus superficies; sus proteínas contráctiles se
contraen poderosamente y liberan los gránulos con múltiples factores activos; se
hacen muy pegajosas de forma que se pegan a las fibras de colágeno; secretan grandes
cantidades de ADP y tromboxano A, éstos actúan sobre las plaquetas cercanas para
activarlas, y hace que se adhieran a las plaquetas activadas originalmente;
desencadenando así un círculo vicioso de activación.
Coagulación sanguínea
El coágulo empieza a aparecer en 15 a 20 segundos si el traumatismo de la pared
vascular ha sido intenso, y en 1 a 2 minutos si ha sido leve. Las sustancias
activadoras de la pared vascular traumatizada y de las plaquetas y las proteínas
sanguíneas que se adhieren a la pared vascular traumatizada inician el proceso de
coagulación.
Tres a seis minutos después de la ruptura de un vaso si la brecha no es demasiado
grande, toda la brecha o el extremo roto del vaso se llenan con el coágulo. Después
de 20 a 60 minutos, el coágulo se retrae; esto cierra el vaso todavía más. Las
plaquetas desempeñan un papel importante en esta retracción del coágulo.
Organización fibrosa o disolución del coágulo sanguíneo
Una vez que se ha formado el coágulo sanguíneo, se pueden dar 2 cosas:
1) Pueden invadirlo los fibroblastos, que posteriormente formarán tejido
conectivo por todo el coágulo.
2) Pueden disolverse
MECANISMO DE COAGULACIÓN SANGUÍNEA
La coagulación tiene lugar en tres etapas esenciales:
1) En respuesta a la ruptura del vaso o una lesión de la propia sangre se produce
una compleja cascada de reacciones químicas en la sangre que afectan a más
de una docena de factores de coagulación. El resultado es la formación de un
complejo de sustancias activadas que en grupo se denominan activador de la
protrombina.
2) El activador de la protrombina cataliza la conversión de protrombina en
trombina.
3) La trombina actúa como una enzima para convertir el fibrinógeno en fibras de
fibrina, que cogen en su red plaquetas, células sanguíneas y plasma para
formar el coágulo.
Conversión de la protrombina en trombina
Después de formarse el activador de la protrombina debido a la ruptura del vaso
sanguíneo o a la alteración de la sangre por sustancias activadoras especiales, el
activador de la protrombina, en presencia de cantidades suficientes de Calcio iónico,
provoca la conversión de protrombina en trombina. La trombina produce la
polimerización de las moléculas de fibrinógeno en fibras de fibrina en otros 10 a 15
segundos. Por lo tanto, el factor limitador en la formación del coágulo sanguíneo
suele ser la formación del activador de la protrombina.
Las plaquetas tienen un papel importante en la conversión de la protrombina en
trombina, porque gran parte de la protrombina se une primero a los receptores de la
protrombina en las plaquetas que ya se han unido al tejido dañado.
La protrombina es una proteína plasmática, una alfa2-globulina. Está presente en el
plasma normal en una concentración de 15 mg/dL. Se forma constantemente en el
hígado y se utiliza en todo el organismo para la coagulación sanguínea.
La vitamina K es necesaria para que el hígado forme con normalidad la protrombina.
Conversión del fibrinógeno en fibrina: formación del coágulo
Fibrinógeno: es una proteína que está en el plasma en cantidades de 100 a 700 mg/dL.
Se forma en el hígado.
Acción de la trombina sobre el fibrinógeno para formar la fibrina
La trombina es una enzima proteica con capacidad proteolítica. Actúa sobre el
fibrinógeno, formando una molécula de monómero de fibrina que polimeriza con
otras moléculas de monómeros de fibrina. Por lo tanto, muchas moléculas de
monómeros de fibrina polimerizan en segundos en fibras largas de fibrina, que forman
el retículo del coágulo.
En los primeros estadíos de esta polimerización las moléculas se unen débilmente por
lo tanto el coágulo resultante es débil y puede romperse con facilidad; por lo que se
produce otro proceso durante los siguientes minutos que fortalece el retículo de
fibrina. Implica una sustancia llamada factor estabilizador de la fibrina. La misma
trombina que causa la formación de fibrina activa también el factor estabilizador de la
misma. Después, esta sustancia activada opera como una enzima provocando la
formación de enlaces covalentes entre las moléculas de monómero de fibrina, así
como múltiples entrecruzamientos entre las fibras de fibrina adyacentes, con lo que
contribuye a la fuerza que posee la red de fibrina.
El coágulo se compone de una red de fibras de fibrina que van en todas direcciones y
atrapan células sanguíneas, plaquetas y plasma. Las fibras de fibrina se adhieren
también a las superficies lesionadas de los vasos sanguíneos; por tanto, el coágulo se
adhiere a la abertura vascular y evita así la pérdida de sangre.
Pocos minutos después de formarse el coágulo, empieza a contraerse y suele exprimir
la mayor parte del líquido de su interior en 20 a 60 segundos. Este líquido se llama
suero porque se ha eliminado todo su fibrinógeno y la mayor parte de los otros
factores de coagulación. El suero no puede coagularse.
Las propias plaquetas contribuyen directamente a la contracción del coágulo al activar
las moléculas de trombostenina, actina y miosina plaquetarias, que son proteínas
contráctiles de las plaquetas y producen una fuerte contracción de las espículas de las
plaquetas unidas a la fibrina. La trombina y los iones de calcio liberados de los
depósitos de calcio de la mitocondria, el retículo endoplásmico y el aparato de Golgi
de las plaquetas activan o aceleran la contracción.
A medida que se retrae el coágulo, los bordes de los vasos sanguíneos rotos se juntan,
contribuyendo posible o probablemente al estadío final de la hemostasia.
Una vez que se ha formado una cantidad crítica de trombina, aparece un círculo
vicioso que hace que se forme todavía más coágulo sanguíneo y más trombina; de este
modo, el coágulo sanguíneo continúa creciendo hasta que algo detiene su crecimiento.
INICIACIÓN DE LA COAGULACIÓN: FORMACIÓN DEL ACTIVADOR DE
LA PROTROMBINA
Generalmente se considera que el activador de la protrombina se forma por dos vías:
1) Vía intrínseca: que se inicia en la propia sangre.
2) Vía extrínseca: comienza con el traumatismo de la pared vascular y de los
tejidos que la rodean.
Tanto en la vía intrínseca como en la extrínseca, participan una serie de factores de
coagulación sanguínea, las cuales son proteínas plasmáticas. En su mayor parte son
formas inactivas de enzimas proteolíticas. Cuando se convierten en las formas activas,
sus acciones enzimáticas provocan las reacciones en cascada sucesivas del proceso de
la coagulación.
Mecanismo extrínseco para iniciar la coagulación
El mecanismo extrínseco para iniciar la formación del activador de la protrombina
comienza con un traumatismo de la pared vascular o tejidos extravasculares, y se
produce de acuerdo a los siguientes pasos:
1) Liberación del factor tisular: el tejido lesionado libera un complejo llamado
factor tisular o tromboplastina tisular. Se compone especialmente de las
membranas de los tejidos y de un complejo lipoproteolítico que contiene una
importante enzima proteolítica.
2) Activación del factor X: El complejo lipoproteíco del factor tisular forma un
complejo con el factor VII de la coagulación y, en presencia de iones de
calcio, actúa por vía enzimática sobre el factor X para formar factor X
activado.
3) Efecto del factor X activado para formar el activador de protrombina. El
factor X activado se combina inmediatamente con los fosfolípidos tisulares
que forman parte del factor tisular, o con fosfolípidos adicionales liberados de
las plaquetas, así como con el factor V para formar el complejo llamado
activador de la protrombina. En unos pocos segundos, esto rompe la
protrombina para formar trombina. Al principio el factor V del complejo
activador de la protrombina está inactivo, pero una vez que comienza la
coagulación y se empieza a formar trombina, la acción proteolítica de ésta
activa al factor V. Este se convierte entonces en un potente acelerador de la
activación de la protrombina. De este modo, en el complejo activador de la
protrombina fina, el factor X activado es la proteasa real que escnde la
protrombina en trombina, el factor V activado acelera enormemente esta
actividad de proteasa, y los fosfolípidos actúan como un vehículo que acelera
más el proceso.
Mecanismo intrínseco para iniciar la coagulación
Comienza con el traumatismo de la propia sangre o la exposición de la sangre al
colágeno en un vaso sanguíneo lesionado, y después sigue los siguientes pasos:
1) El traumatismo sanguíneo produce la activación del factor XII y libera
fosfolípidos plaquetarios.
2) Activación del factor XI. El factor XII activado actúa por vía enzimática
sobre el factor XI para activarlo. Esta reacción también precisa el cininógeno
HMW y es acelerada por la precalicreína,
3) Activación del factor IX por el factor XI activado. El factor XI activado actúa
sobre el factor IX para activarlo también .
4) Activación del factor X: el factor IX activado, actuando junto al factor VIII
activado y a los fosfolípidos y el factor 3 de las plaquetas lesionadas, activa al
factor X. Es evidente que si hay un aporte limitado del factor VIII o de
plaquetas, este paso es deficiente. El factor VIII es el factor que falta en la
persona con hemofilia clásica, por lo que se le llama factor antihemofílico.
Las plaquetas son el factor de coagulación que falta en la enfermedad
hemorrágica trombocitopenia.
5) Acción del factor X activado para formar el activador de la protrombina. El
factor X se combina con el factor V y las plaquetas o los fosfolípidos tisulares
para formar el complejo llamado activador de la protrombina. El activador de
la protrombina inicia a su vez, la escisión de la protrombina para formar
trombina, poniendo en movimiento el proceso final de la coagulación.
Papel de los iones calcio en las vías intrínseca y extrínseca
Los iones calcio son necesarios para favorecer o acelerar todas las reacciones. Por
tanto, en ausencia de iones calcio, la sangre no se coagulará.
Interacción entre las vías extrínseca e intrínseca
La coagulación se inicia por las dos vías en forma simultánea. El factor tisular inicia
la vía extrínseca, mientras que el contacto del factor XII y de las plaquetas con el
colágeno en la pared vascular inicia la vía intrínseca.
Una diferencia entre las dos vías es que la extrínseca puede ser de naturaleza
explosiva; una vez iniciada, su velocidad está limitada sólo por la cantidad de factor
tisular liberado por los tejidos lesionados y por las cantidades de factores X, VII y V
en la sangre. En un traumatismo tisular intenso, la coagulación puede producirse en
tan sólo 15 segundos. La vía intrínseca es mucho más lenta, necesitando de 1 a 6
minutos para producir la coagulación.
DISCRASIAS SANGUÍNEAS
Enfermedades de las plaquetas
Los trastornos de las plaquetas pueden causar la formación defectuosa del tapón
hemostático y hemorragias debido a la reducción del número de plaquetas
(trombocitopenia) o por la alteración de su función a pesar de la existencia de cifras
normales de plaquetas (disfunción plaquetaria).
Púrpura trombocitopénica idiopática inmunológica
Es un trastorno hemorrágico caracterizado por la presencia de muy pocas plaquetas en
la sangre. Esto se debe a que el sistema inmune está destruyendo las plaquetas.
Idiopática quiere decir que se desconoce la causa exacta de la enfermedad.
Debido a que se ha aprendido más acerca de la naturaleza autoinmune de la
enfermedad, algunas veces se le denomina púrpura trombocitopénica inmune.
En niños se trata generalmente de una enfermedad autolimitada que sigue a una
infección vírica; en la mayoría de los adultos, es una enfermedad crónica sin causa
predisponente aparente.
Causas
La enfermedad ocurre cuando las células del sistema inmune, llamadas linfocitos,
producen anticuerpos contra las plaquetas. Las plaquetas son necesarias para la
coagulación normal de la sangre, ya que se juntan para taponar los pequeños agujeros
de las vasos sanguíneos dañados.
La presencia de anticuerpos en las plaquetas conlleva a su destrucción en el bazo.
Puede ocurrir una erupción cutánea característica, tendencia a formar hematomas con
facilidad, sangrado menstrual anormal o pérdida de sangre repentina y severa
proveniente del tracto gastrointestinal.
Generalmente, no existen otros hallazgos anormales. En los niños algunas veces la
enfermedad es precedida por una infección viral y sigue su curso sin tratamiento. En
los adultos, usualmente es una enfermedad crónica (a largo plazo) y puede seguir a
una infección viral, algunos medicamentos, embarazos u otros trastornos del sistema
inmune.
La púrpura trombocitopénica idiopática afecta con más frecuencia a mujeres que a
hombres y es más común en niños que en adultos. A los niños y niñas los afecta por
igual.
En la PTI de la infancia se cree que un antígeno (Ag) vírico activa la síntesis de Ac,
los cuales pueden reaccionar con el Ag vírico depositado sobre la superficie
plaquetaria o que puede depositarse sobre ésta en forma de inmunocomplejos Ag-Ac
víricos. Por el contrario, la PTI del adulto se produce generalmente por la generación
de Ac dirigidos contra Ag estructurales plaquetarios (autoanticuerpos).
Síntomas
Magulladuras
Sangrado nasal u oral
Sangrado en la piel; también llamado erupción con petequias y pequeñas
manchas rojas
Menstruación anormalmente abundante
Signos y exámenes
En ambas formas, la exploración física es negativa, a excepción de petequias, púrpura
y hemorragias mucosa, que pueden ser mínimas o profusas.
Los exámenes incluyen:
Un CSC (Conteo Sanguíneo Completo) muestra bajo conteo de plaquetas
Una aspiración de médula ósea o biopsia aparece normal, excepto en un
aumento del número de megacariocitos.
TPT (estudios de coagulación) es normal
TP (estudios de coagulación) es normal
Se pueden detectar anticuerpos asociados a las plaquetas
Tratamiento
En los niños, con frecuencia, la enfermedad transcurre sin tratamiento.
En adultos, el tratamiento inicial generalmente es con una droga llamada prednisona.
Algunas veces, se indica una esplenectomía (extirpación del bazo). El bazo es el sitio
principal de destrucción de las plaquetas, pero la extirpación del bazo solamente
elevará el conteo de plaquetas en el 50% de las personas.
Cuando la enfermedad no responde al tratamiento inicial, se pueden aplicar otros
tratamientos como:
Danazol oral
Inyecciones con dosis altas de gamma globulina
Medicamentos supresores del sistema inmune
Trasportar la sangre a través de una columna de proteína A (Prosorba), la cual
filtra los anticuerpos separándolos del torrente sanguíneo
La terapia anti-RhD también puede ser de ayuda para personas con tipos de
sangre específicos
Las personas con púrpura trombocitopénica idiopática deben evitar tomar aspirina,
ibuprofeno y warfarina, ya que estos medicamentos interfieren con la función de las
plaquetas y de la coagulación de la sangre, y puede haber sangrado.
Pronóstico
La probabilidad de remisión (período libre de síntomas) es buena con prednisona o
esplenectomía. Rara vez, la PTI puede tornarse en una dolencia crónica en adultos y
reaparecer aún después de la remisión.
Complicaciones
Sangrado severo
Sangrado hacia el cerebro o pérdida de sangre hacia el tracto digestivo
Púrpura trombocitopénica trombótica (PTT)
1. Trombocitopenia grave.
2. Hematíes fragmentados en la extensión sanguínea (células en casco, hematíes
triangulares, hematíes deformados).
3. Evidencia de hemólisis (descenso de la cifra de Hb, policromasia en la
extensón de sangre periférica, recuento reticulocitario elevado, valor elevado
de LDH plasmática).
4. Fiebre.
5. Manifestaciones cambiantes de lesiones isquémicas en múltiples órganos.
Entre las últimas mencionadas destacan trastornos variables y extraños del SNC,
ictericia fluctuante (con elevación tanto de la bilirrubina directa como de la indirecta
debido a la combinación de hemólisis y de lesión hepatocelular) y proteinuria,
hematuria y leve elevación del BUN indicativo de lesión renal. Los pacientes también
pueden experimentar episodios de dolor abdominal y arritmias debido a lesión
miocárdica. Estos hallazgos se asocian a una lesión característica que afecta los vasos
de múltiples órganos y que consiste en la presencia de trombos blandos de plaquetas-
fibrina (sin la infiltración de granulocitos en el interior y alrededor de las paredes
vasculares característica de las vasculitis) localizados principalmente en las uniones
arteriolocapilares.
Causas
Esta enfermedad es causada por una deficiencia en el factor de von Willebrand
que descompone la proteasa, conocido como ADAMTS13. La pérdida de esta enzima
ocasiona grandes cantidades de complejos del factor de von Willebrand que circulan
en la sangre, lo cual a su vez provoca el amontonamiento de plaquetas y la
destrucción de los glóbulos rojos.
Aunque la mayoría de los casos no tienen una causa conocida, algunos pueden estar
relacionados con una deficiencia de ADAMTS13 al nacer, cáncer, qumioterapia,
infección por VIH, terapia de reemplazo hormonal y de estrógenos, y muchos
medicamentos de uso común (incluyendo ticlopidina, clopidogrel y ciclosporina A).
Síntomas
Fiebre
Debilidad
Tendencia a la fatiga
Palidez
Dificultad respiratoria al esforzarse
Frecuencia cardíaca sobre 100 por minuto
Sangrado en la piel o membranas mucosas
Púrpura: decoloración violácea en la piel producida por pequeños vasos
sangrantes cerca a la superficie cutánea
Dolor de cabeza
Confusión
Cambios del habla
Cambios en el estado de conciencia
Color amarillo de la piel (ictericia )
Signos y exámenes
Conteo de plaquetas bajo
CSC que muestra anemia
Bilirrubina elevada
Frotis de sangre muestra esquistocitos y células sanguíneas fragmentadas
Análisis de orina que muestra proteína o partículas microscópicas de sangre
Niveles de creatinina altos
Biopsia de la membrana mucosa que revela coágulos plaquetarios en vasos
sanguíneos pequeños
Tratamiento
El tratamiento consiste en la administración repetida de grandes volúmenes de plasma
normal . Pueden ser necesarios plasmaféresis repetidos (p.ej., un recambio de 5L/d
durante muchos días) para suministrar suficiente plasma normal a un paciente con el
fin de inducir y mantener la remisión. Se continúa con el plasma hasta que han
desaparecido todos los signos de enfermedad hemorrágica.
La plasmaféresis o intercambio plasmático se utiliza para remover sustancias
indeseadas de la sangre (grandes complejos proteínicos de von Willebrand) y
reemplazar la proteasa faltante. La sangre se extrae del paciente de la misma forma en
que se realiza una donación de sangre.
Luego, la porción de plasma de la sangre es filtrada a través de un separador celular.
La porción restante de la sangre se guarda, se reconstituye con plasma fresco y se
retorna al paciente como transfusión sanguínea.
Generalmente también se administran corticoides y en algunos casos, fármacos
antiplaquetarios (p.ej., dipiridamol en dosis altas y ácido acetilsalicílico) con
beneficios cuestionables. Debe cuestionarse a los pacientes durante varios años, ya
que si bien algunos presentan un solo episodio de PTT, en muchos otros la
enfermedad es crónica y muestran recaídas bruscas que requieren un tratamiento con
plasma.
Las personas que no responden a este tratamiento o que presentan recurrencias
frecuentes pueden requerir la extirpación del bazo.
Pronóstico
La PTT no tratada es casi siempre mortal.
La plasmaféresis ha mejorado el resultado de esta enfermedad hasta tal punto que un
80 o 90% de los pacientes ahora se recuperan completamente. Sin embargo, todavía
se producen muertes. Con las recaídas, los casos restantes se tornan crónicos (largo
plazo).
Complicaciones
Insuficiencia renal
Hemorragia
Accidente cerebrovascular
Una dolencia clínica similar con características compartidas es el síndrome urémico
hemolítico.
Síndrome hemolítico-urémico (SHU)
Trastorno caracterizado por la instauración súbita de trombocitopenia y de hemólisis
con hematíes fragmentados e insuficiencia renal anúrica aguda.
El SHU aparece principalmente en niños y en mujeres durante la gestación o el
postparto; en ocasiones afecta a niños mayores y mujeres adultas no gestantes. Su
patogenia es polémica. En algunos pacientes, la infección por gramnegativos (p.ej.,
un episodio de diarrea debida a Escherichia coli) puede ser un acontecimiento
inductor, y entonces el síndrome podría representar un equivalente clínico de la
reacción de Shwartzman generalizada; es decir, la endotoxemia podría desencadenar
un episodio de CID que provoca el depósito de fibrina en el interior del lecho capilar
glomerular y la instauración de la insuficiencia renal aguda. Puede también ocurrir un
síndrome parecido al SHU en los pacientes tratados con agentes citotóxicos, sobre
todo en los que reciben mitomicina o ciclosporina. Aunque su patogenia es poco
clara, al parecer está relacionada con una lesión del endotelio renovascular producida
por fármarcos.
Patogenia
Aunque el SHU asemeja a la PTT, difiera de ésta en que el riñón está afectado de
forma primaria con la instauración súbita de anuria. Se observa una lesión renal focal
típica cuya principal característica es la existencia de trombos de fibrina en arteriolas
y en los capilares glomerulares en lesiones más antiguas. Es rara la presencia de
trombos de fibrina en vasos de otros órganos. Como el episodio desencadenante de
CID es transitorio, no se encuentran pruebas de coagulación de la sangre indicativas
de CID continuada cuando se examina al paciente por primera vez. Este concepto de
la patogenia del SHU no descarta el papel de los factores locales (p.ej., lesión de las
células endoteliales glomerulares como consecuencia del depósito de fibrina) en la
progresión del SHU. En el SHU es rara la presencia de trombos de fibrina en vasos
pequeños de órganos pequeños diferentes a los riñones.
Pronóstico
La mayoría de los niños pequeños con SHU se recuperan con tratamiento
conservador, incluyendo diálisis. (Puesto que algunos aspectos del SHU se parecen a
los de la PTT, se han probado en estos pacientes la plasmaféresis y el recambio
plasmático, aunque sin evidencias claras de su eficacia).
ANOMALÍAS DE LA FUNCIÓN PLAQUETARIA
En algunas enfermedades, el número de plaquetas puede ser normal, pero éstas son
incapaces de formar tapones hemostáticos normales, por lo que el tiempo de sangría
estará prolongado. La alteración de la función plaquetaria puede deberse a un defecto
plaquetario intrínseco o a un factor extrínseco que altere la función de unas plaquetas
por lo demás normales. Los defectos pueden ser hereditarios o adquiridos. Las
causas adquiridas incluyen algunos fármacos de uso frecuente. Las pruebas de la fase
plasmática de la hemostasia (p.ej., el TTP, el TP) son normales en muchos casos (pero
no en todos [Enfermedad de Von Willebrand]).
Trastornos hereditarios de la función plaquetaria
Cuando la historia pediátrica de un paciente revela facilidad en la formación de
equimosis y hemorragias tras extracciones dentarias, amigdalectomía u otras
interveciones quirúrgicas, el hallazgo de un recuentro plaquetario normal, pero con un
tiempo de sangría prolongado, sugiere un trastorno hereditario de la función
plaquetaria. La causa puede ser:
1. Enfermedad de vW, el trastorno hemorrágico hereditario mas frecuente.
2. Un trastorno plaquetario hereditario intrínseco, que es menos frecuente.
Para establecer el diagnóstico son necesarios estudios especiales (p.ej., determinación
del Ag vW, estudios de agregación plaquetaria). Es importante hacerlos porque el
tratamiento es diferente. La hemorragia en la enfermedad de vW se trata con
perfusiones de desmopresina, un análogo de la vasopresina que estimula la liberación
en el plasma del factor vW almacenado en los cuerpos de Weibel-Palade de las
células endoteliales, y crioprecipitado, un concentrado plasmático rico en factor vW.
La hemorragia grave en un paciente con un trastorno plaquetario intrínseco puede
requerir la transfusión de concentrados de plaquetas. Cualquiera que sea la causa de
la difunción de las plaquetas, deben evitarse los fármacos que puedan alterar aún más
la función plaquetaria, particularmente el AAS y otros AINE empleados en la artritis.
Como analgésico puede utilizarse el paracetamol, dado que no inhibe la función
plaquetaria.
Enfermedad de von Willebrand
Enfermedad hemorrágica autosómica dominante que resulta de una anomalía
cuantitativa (tipo I) o cualitativa (variantes tipo II) del factor vW, una proteína
plasmática secretada por las células endoteliales que circula en el plasma en forma de
polímeros de hasta 20000 kD. El factor vW posee 2 funciones hemostáticas
conocidas:
1. Los polímeros de tamaño muy grande son requeridos por las plaquetas para
adherirse normalmente al subendotelio en los sitios de lesión de la pared
vascular.
2. Los polímeros de todos los tamaños forman complejos con el factor VIII en el
plasma; la formación de tales complejos es necesaria para mantener unos
niveles plasmáticos normales de factor VIII. (Obsérvese en consecuencia, que
trastornos hereditarios pueden causar el déficit de factor VIII: la hemofilia A,
en la que la molécula del factor VIII no se sintetiza normalmente y la
enfermedad de vW, en la que la molécula del factor VIII no se sintetiza en
cantidades normales o bien no se sintetiza normalmente).
Antecedentes históricos
La enfermedad de von Willebrand adquirida (EvWa) es una enfermedad hemorrágica
poco común. Fue descrita por primera vez en el año 1968 asociada con el lupus
eritematoso sistémico (LES); 7 años más tarde, en 1975, se identificaron 8 pacientes
con EvWa y en 1976 Handin y colaboradores definieron el nuevo síndrome como
"una enfermedad de von Willebrand inducida por un anticuerpo" y la denominaron
"enfermedad de von Willebrand adquirida". En la década de los 90 se incrementó
significativamente el número de casos con EvWa descritos en la literatura médica y se
reconocieron las enfermedades con las que se asocia. Ya en 1999 se habían
identificado 226 casos con EvWa, y a pesar de ello no se habían realizado grandes
estudios, además el diagnóstico era difícil y el tratamiento de los pacientes afectados
era empírico. Estas consideraciones llevaron a organizar un Registro Internacional de
EvWa adscrito al Subcomité de von Willebrand del Comité Científico en
Estandarización de la Sociedad Internacional de Trombosis y Hemostasia; este
subcomité obtiene los datos de los departamentos de Hematología-Oncología y
centros de hemofilia. De los centros encuestados, 54 enviaron información de 211
casos; los datos se compararon con los publicados en la literatura y 25 pacientes que
no estaban correctamente diagnosticados fueron excluidos. De los 186 casos que
calificaron para el registro, la EvWa se asoció con enfermedades linfoproliferativas
(48 %), mieloproliferativas (15 %), neoplasias (5 %), inmunológicas (2 %),
cardiovasculares (21%) y misceláneas (9 %).
En la actualidad se conoce que la EvWa se refiere a una multitud de condiciones
adquiridas, cuyo denominador común es una tendencia hemorrágica asociada con una
disminución de la actividad del factor von Willebrand (FvW), con o sin la presencia
de inhibidores específicos contra este factor.
Síntomas y signos
La enfermedad de vW afecta a ambos sexos y pueden registrarse antecedentes
maternos o paternos positivos. Las manifestaciones hemorrágicas son leves o
moderadas e incluyen facilidad para la formación de hematomas, hemorragias por
pequeños cortes cutáneos que pueden detenerse y reiniciarse de nuevo durante horas,
metrorragias (en algunas mujeres) y hemorragias anormales tras intervenciones
quirúrgicas (p.ej., extracción dentaria y amigdalectomía). Las pruebas de detección
de la coagulación revelarán un tiempo de sangrado prolongado y, a veces, un TTP
algo prolongado, que refleja un nivel plasmático del factor VIII moderadamente
reducido.
Los estímulos vasoactivos inducidos por el estrés o el ejercicio pueden elevar
temporalmente el factor vW plasmático a través de su liberación en los depósitos
endoteliales. Los cambios hormonales asociados al estrés o al embarazo y a la
respuesta de la fase aguda de la inflamación o de la infección aumentan la síntesis del
factor vW y, por lo tanto, su nivel en el plasma por ello, en personas con EvW leve, la
variación en el nivel plasmático puede hacer que las pruebas de detección sean
normales en algunas ocasiones y anormales en otras, dificultando el diagnóstico. Un
tiempo de sangría sensibilizado por AAS puede ser útil en este caso para descubrir
alteración en el tiempo de sangría.
Diagnóstico
La EvWa debe sospecharse en todos los pacientes que presenten una diátesis
hemorrágica de aparición tardía sin historia personal o familiar de coagulopatía. Los
síntomas clínicos son similares a los de la EvW congénita, e incluyen sangramientos
mucocutáneos: equímosis, epístaxis, gingivorragia, menorragia, hemorragia
gastrointestinal especialmente en presencia de angiodisplasia y sangrados
posquirúrgicos. Se ha sugerido que la tendencia hemorrágica depende del mecanismo
patogénico; según Mohri esta es más significativa en pacientes en los que se ha
demostrado la presencia de autoanticuerpos contra el FvW. La prevalencia real de la
EvWa es difícil de establecer, ya que esta condición es probablemente
subdiagnosticada en muchos casos. El diagnóstico de la EvWa frecuentemente es
simultáneo con el diagnóstico de la enfermedad asociada, y en la mayoría de los
casos, se realiza en pacientes mayores de 60 años de edad.
El diagnóstico definitivo requiere la determinación de:
La fracción antigénica plasmática total del factor vW mediante la altura
máxima del “pico” que se obtiene en la electroforesis plasmática en un medio
de agarosa que contenga un Ac frente al factor vW.
La capacidad del plasma para mantener la aglutinación plaquetaria normal
inducida por ristocetina (actividad del cofactor de la ristocetina), que es un
fenómeno dependiente de la presencia de polímeros de tamaño intermedio del
factor vW.
El nivel plasmático del factor VIII. En pacientes con la frecuente forma I de
EvW, los resultados serán concordantes, es decir, el Ag vW, la actividad de
cofactor de la ristocetina y la actividad coagulante del factor VIII estarán todas
deprimidas en la misma medida. El grado de depresión variará en los
diferentes pacientes entre el 15 y el 60% de lo normal y determinará la
gravedad de la hemorragia. (recientemente se ha observado que un número
significativo de donantes de sangre del grupo O presuntamente normales
presentan unos niveles del Ag vW en el intervalo 40-60%. Esta observación
requiere un posterior estudio para determinar si estas personas deben
determinarse afectarse en una forma leve de la EvW).
Los pacientes con variantes tipo II de la EvW sintetizan moléculas de vW anormales,
lo que produce una deficiencia selectiva de los polímeros de factor vW de tamaño
muy grande. Se sospecha la existencia de una variante tipo II cuando de
determinación del Ag vW no concuerdan con los resultados de una prueba de
detección de la aglutinación del plasma del paciente con distintas concentraciones de
ristocetina. El diagnóstico puede confirmarse demostrando un arco de precipitación
anormal en una inmunoelectroforesis cruzada debido al déficit selectivo de los
polímeros de gran tamaño o a la existencia de una concentración reducida de éstos en
la electroforesis en gel de agarosa.
Tratamiento
La reposición del factor vW mediante la perfusión de un crioprecipitado controla o
previene la hemorragia en la variante tipo I o en las variantes tipo II de la EvW. La
dosis se establece empíricamente (p.ej., una bola/10 kg c 8-12 h durante varios días
para prevenir la hemorragia excesiva tras una cirugía mayor). Un concentrado del
factor VIII “pasteurizado” y de pureza intermedia, denominado humate-P, contiene
los polímeros de gran tamaño del factor vW y, por otro lado, no se ha demostrado que
trasmita la infección por el VIH o la hepatitis. En consecuencia, constituye una
alternativa segura al crioprecipitado. Cuando no es posible disponer del humate-P,
existen otros concentrados del factor VIII de pureza intermedia, pero con un
contenido menos fiable de factor VIII (los concentrados de factor VIII de alto grado
de pureza se preparan por cromatografía de inmunoafinidad pero al no contener el
factor vW no se deben utilizar como terapia de reposición).
La desmopresina desempeña un importante papel en el tratamiento en la enfermedad
de vW tipo I, pero carece de valor para la mayoría de los pacientes con las variantes
tipo II (además, en los casos de variante tipo II b puede incluso presentar efectos
nocivos paradógicos). Cuando se administra a una dosis de 0.3 ug/kg en 50 ml de una
solución de NaCl al 0.9% I.V. durante 15-30 minutos, puede causar una elevación
suficiente de los niveles del factor vW y el factor VIII en pacientes con enfermedad
vW tipo I leve que van a ser sometidos a una extracción dentaria o a cirugía menor sin
necesidad de terapia de reposición. Los valores de los factores vW y VIII volverán a
la normalidad según la vida media intravascular de aproximadamente 8-10 h. Para
suprimir la fibrinólisis también debe administrarse ácido EACA, 75mg/kg po 4/d o
ácido tranexámico, 25mg/kg 3/d. Deben transcurrir unas 48 horas para que se
acumulen nuevos depósitos endoteliales del factor vW que permitan que una segunda
inyección de desmopresina sea tan eficaz como la dosis inicial. En algunos casos, la
combinación del uso de desmopresina y crioprecipitado puede reducir
sustancialmente la cantidad de crioprecipitado necesaria para controlar o prevenir la
hemorragia.
Enfermedad de von Willebrand congénita (autosómica recesiva)
Una forma rara autosómica recesiva de la enfermedad de vW (variante tipo III) en la
que el paciente homocigoto (o el heterocigoto doble) presenta diátesis hemorrágica
grave y niveles plasmáticos de factor vW y de factor VIII apenas medibles (<1% del
valor normal). Por lo general los padres no tienen antecedentes de hemorragia
excesiva y en las pruebas casi siempre se detectan sólo anomalías mínimas del factor
vW. Los pacientes con la variante tipo III desarrollan a menudo Ac frente al factor
vW tras la terapia de reposición, lo cual complica su tratamiento.
Hemofilia A
Es un trastorno hereditario de la coagulación de la sangre, causado por la actividad
deficiente de una proteína en el plasma denominada factor VIII, que afecta la
propiedad de coagulación de la sangre.
Causas, incidencia y factores de riesgo
La hemofilia es un trastorno hemorrágico hereditario de factores específicos de la
coagulación de la sangre y se clasifica en diferentes tipos, incluyendo hemofilia A y
B. La hemofilia A es el más común de estos trastornos y es el resultado de la
deficiencia del factor VIII de la coagulación.
El trastorno es causado por un rasgo recesivo ligado al cromosoma X con el gen
defectuoso localizado en dicho cromosoma. De esta manera, el trastorno se presenta
principalmente en las mujeres. Éstas portan dos copias del cromosoma X, de tal forma
que si el gen del factor VIII en un cromosoma está defectuoso, el gen en el otro
cromosoma puede compensar. Los hombres, sin embargo, portan sólo un cromosoma
X, de tal manera que si el gen del factor VIII en ese cromosoma está defectuoso, el
niño desarrollará la enfermedad.
Las mujeres con un gen defectuoso del factor VIII son portadoras de este rasgo. El
50% de la descendencia masculina de mujeres portadoras presenta la enfermedad y el
50% de la descendencia femenina es portadora. Asimismo, todas las hijas de un varón
hemofílico son portadoras del rasgo.
La gravedad de los síntomas puede variar en esta enfermedad y las formas más graves
se manifiestan desde muy temprano. El sangrado es la característica más importante
de este trastorno y ocurre algunas veces, aunque no siempre, si el niño es
circuncidado. Otras manifestaciones hemorrágicas aparecen cuando el niño comienza
a movilizarse.
Los casos leves pueden pasar inadvertidos hasta una edad posterior, cuando se
presenta un sangrado en respuesta a una cirugía o un trauma. La hemorragia interna se
puede presentar en cualquier sitio y es común el sangrado al interior de las
articulaciones.
Los factores de riesgo son los antecedentes familiares de sangrados y el ser del sexo
masculino. La incidencia de la hemofilia A es de 1 caso por cada 5.000 hombres.
Síntomas
Magulladuras
Sangrado espontáneo
Sangrado al interior de las articulaciones asociado con dolor y edema
Hemorragias del tracto gastrointestinal y urinario
Sangre en la orina o en las heces
Sangrado prolongado producido por heridas, extracciones dentarias y cirugía
Signos y exámenes
Muchos exámenes de la coagulación de la sangre se llevan a cabo si la persona bajo
estudio es la primera del grupo familiar que se la identifica con este trastorno de
coagulación y una vez que se ha identificado el defecto, los otros miembros de la
familia requerirán menor cantidad de exámenes para el diagnóstico.
Los exámenes incluyen:
TPT prolongado
Tiempo de protrombina normal
Tiempo de sangrado normal
Niveles normales de fibrinógeno
Actividad baja del factor VIII sérico
Tratamiento
El tratamiento rutinario es la infusión de concentrados del factor VIII para reemplazar
el factor defectuoso de coagulación. La cantidad de dicha infusión depende de la
gravedad y del lugar del sangrado y del tamaño del paciente.
La hemofilia leve se puede tratar con la infusión de crioprecipitado o desmopresina
(DDAVP), los cuales provocan la liberación del factor VIII que se almacena en el
revestimiento interior de los vasos sanguíneos del cuerpo.
Para prevenir una crisis hemorrágica, a las personas con hemofilia y a sus familias se
les puede enseñar la forma de administrar concentrados del factor VIII en sus hogares,
ante los primeros signos de sangrado. Las personas con formas severas de la
enfermedad pueden requerir transfusiones profilácticas de forma regular.
Dependiendo de la gravedad de la enfermedad, se puede administrar concentrado de
factor VIII o desmopresina (DDAVP) antes de practicarles una extracción dental o
una cirugía con el fin de prevenir el sangrado.
Es necesaria la vacunación contra la hepatitis B, dado que hay un aumento en el
riesgo de exposición al virus de la hepatitis, debido a las frecuentes infusiones de
productos sanguíneos.
Los pacientes que desarrollan un inhibidor para el factor VIII pueden requerir
tratamiento con otros factores de la coagulación, tales como el factor VIIa, que
pueden ayudar a la coagulación incluso en ausencia del factor VIII.
Pronóstico
La mayoría de las personas hemofílicas tienen una vida relativamente normal gracias
al tratamiento. Sin embargo, un pequeño porcentaje de ellas desarrollan inhibidores
del factor VIII y pueden morir por pérdida de sangre.
Complicaciones
Deformidades articulares crónicas, provocadas por el sangrado recurrente
dentro de las articulaciones, las cuales deben ser manejadas por un ortopedista
Las transfusiones repetidas pueden incrementar el riesgo de contraer SIDA y
hepatitis, probabilidad que era mayor antes del año 1985 cuando los
procedimientos de selección de la sangre no se habían desarrollado para
detectar el VIH; sin embargo, el nuevo procesamiento con calor que se le
aplica a la sangre convierte al factor VIII en material libre del virus del SIDA,
haciéndolo seguro para su uso
Otra posible complicación es una hemorragia intracerebral (Ver hemorragia
intracerebral profunda, hemorragia intracerebral lobular)
Situaciones que requieren asistencia médica
Se debe buscar asistencia médica, si se presentan síntomas sugestivos de un trastorno
hemorrágico.
Se debe acudir al médico para un examen si a un miembro de la familia se le ha
diagnosticado hemofilia A.
También se debe acudir al médico si la persona padece esta enfermedad y planea tener
hijos.
Prevención
Asesoramiento genético
Diagnóstico prenatal intrauterino con la terminación del embarazo como una
opción
Hemofilia B
Es un trastorno de la coagulación sanguínea hereditario, causado por la deficiencia de
una proteína en el plasma denominada factor IX, que afecta la propiedad de
coagulación de la sangre.
Causas, incidencia y factores de riesgo
La hemofilia es un trastorno hemorrágico hereditario de factores específicos de la
coagulación que se clasifica en varios tipos, incluyendo hemofilia A y B, la primera es
7 veces más común que la segunda. La hemofilia B es causada por la deficiencia del
factor IX de la coagulación.
Este trastorno es causado por un rasgo recesivo ligado al cromosoma X, donde se
localiza el gen defectuoso. De esta manera, el trastorno se presenta principalmente en
las mujeres. Éstas son portadoras de dos copias del cromosoma X, de modo que si el
gen del factor IX en uno de los cromosomas es defectuoso, el otro puede compensar.
Los hombres, sin embargo, portan únicamente un cromosoma X, de tal forma que si el
gen del factor IX en ese cromosoma es defectuoso, el niño desarrollará la enfermedad.
Las mujeres con un gen defectuoso del factor IX son portadoras de este rasgo. El 50%
de la descendencia masculina de las mujeres portadoras tendrá la enfermedad y el
50% de la descendencia femenina será portadora. Asimismo, todas las hijas de un
varón hemofílico son portadoras del rasgo.
La gravedad de los síntomas puede variar en esta enfermedad y las formas graves se
manifiestan en forma temprana. El sangrado es la característica más importante de
este trastorno y ocurre algunas veces, aunque no siempre, si el niño es circuncidado.
Otras manifestaciones hemorrágicas adicionales aparecen cuando el niño comienza a
movilizarse.
Los casos leves pueden pasar inadvertidos hasta una edad posterior, cuando se
presente un sangrado en respuesta a una cirugía o a un trauma. La hemorragia interna
se puede presentar en cualquier sitio y es común el sangrado en el interior de las
articulaciones.
Los factores de riesgo son los antecedentes familiares de sangrado y el ser del sexo
masculino. La incidencia de la hemofilia B es aproximadamente de 1 caso por cada
32.000 hombres.
Síntomas
Sangrado nasal
Hematomas
Sangrado espontáneo
Sangrado dentro de las articulaciones asociado con dolor y edema
Hemorragia del tracto gastrointestinal y urinario
Sangre en la orina o en las heces
Sangrado prolongado producido por heridas, extracciones dentales y cirugía
Sangrado excesivo después de la circuncisión
Signos y exámenes
Si la persona bajo estudio es la primera del grupo familiar que se la identifica con este
trastorno de coagulación, los estudios de coagulación que se le realizan involucran
muchos exámenes. Una vez que se ha identificado el defecto, los otros miembros de la
familia requerirán menos cantidad de exámenes para el diagnóstico.
TPT prolongado
tiempo de protrombina normal
tiempo de sangría normal
fibrinógeno normal
disminución de los niveles del factor IX sérico
Tratamiento
El tratamiento rutinario es la infusión de concentrados del factor IX para reemplazar
el factor defectuoso de coagulación. La cantidad de la infusión depende de la
gravedad y del lugar del sangrado y del tamaño del paciente.
Se recomienda la vacunación contra la hepatitis B para individuos con hemofilia B
dado el aumento del riesgo de contraer la hepatitis por la frecuente exposición a
productos sanguíneos.
Para prevenir una crisis hemorrágica, a las personas con hemofilia y a sus familias se
les puede enseñar la forma de administrar concentrados del factor IX en sus hogares,
ante los primeros signos de sangrado. Las personas con formas severas de la
enfermedad pueden requerir infusiones profilácticas de concentrado del factor IX de
forma regular.
Dependiendo de la gravedad de la enfermedad, se pueden administrar concentrados
del factor IX a las personas antes de practicarles una extracción dental o una cirugía
para prevenir el sangrado.
Pronóstico
El resultado usualmente es bueno cuando se realiza tratamiento y la mayoría de las
personas que padecen hemofilia son capaces de llevar una vida relativamente normal.
Sin embargo, un pequeño porcentaje desarrolla inhibidores del factor IX y puede
morir debido a la pérdida de sangre.
Complicaciones
Deformidades articulares crónicas, provocadas por el sangrado recurrente dentro de
las articulaciones, las cuales deben ser manejadas por un especialista en ortopedia.
Las transfusiones repetidas pueden exponer la persona al VIH y a hepatitis,
probabilidad que era mayor antes del año 1985 cuando se mejoraron los
procedimientos de tamizaje de la sangre para detectar el VIH.
Otra posible complicación que se puede presentar es una hemorragia
intracerebral, como una hemorragia intracerebral profunda o una hemorragia
intracerebral lobular).
La trombosis puede ocurrir después de la aplicación de concentrado del factor
IX.
Situaciones que requieren asistencia médica
Se debe buscar asistencia médica si se presentan síntomas sugestivos de un
trastorno hemorrágico.
Se debe acudir al médico para hacerse un examen de sangre si a un miembro
de la familia se le ha diagnosticado hemofilia B.
Se debe buscar asistencia médica si la persona tiene hemofilia B y planea tener
hijos.
Prevención
Se recomienda la asesoría génetica. Las mujeres portadoras pueden ser identificadas
por medio de exámenes de laboratorio.
ANEMIA
Definición
Es un síndrome caracterizado por la disminución en las cifras de hemoglobina o de los
eritrocitos por debajo de los niveles considerados normales a determinada edad, sexo
y altura sobre el nivel del mar.
En relación a la altura sobre el nivel del mar es importante recordar que conforme nos
alejamos del nivel del mar, el aire contiene menos oxígeno; debido a que la hipoxia es
el estímulo más potente para la hematopoyesis el nivel de hemoglobina se incrementa
en la medida que el individuo se ubica en diferentes altitudes con relación al nivel del
mar.
La edad influye también en las variaciones normales de las cifras de hemoglobina, ya
que normalmente éstas son más altas (entre 16 y 20 g/dl) en el recién nacido,
disminuyen hasta valores de 11 a 13 g/dl en el lactante y posteriormente se mantienen
entre 12 y 14 g/dl en la edad escolar.
Finalmente, la influencia del sexo en las cifras de hemoglobina se
hace evidente al llegar a la pubertad. En esta edad la secreción de
testosterona induce incremento de la masa eritrocitaria y por
consiguiente las cifras normales de hemoglobina son más elevadas
en el varón que en la mujer.
Cuadro 1. Valores normales de hemoglobina a diferentes edades (g/dl)
Edad Promedio +2 D.E. -2 D.E.
Al nacimiento* 18.1 24.1 12.1
3 a 60 días 15.7 19.7 11.7
2 a 3 meses 12.0 14.0 10.0
4 meses a 3 años 13.0 15.0 12.0
4 a 8 años 14.0 15.5 12.5
9 a 15 años 15.0 17.0 13.0
A 2220 m de altitud
Hombre adulto 17.4 19.2 15.6
Mujer adulta 14.6 16.6 12.6
Clasificación
La anemia constituye una manifestación clínica de diversas enfermedades o
alteraciones fisiológicas por lo cual su clasificación puede ser enfocada desde
diversos puntos de vista.
ANEMIAS AGUDAS Y CRÓNICAS
Una clasificación útil es aquella que se establece en relación con la velocidad de
instalación del cuadro, en las formas aguda y crónica.
En la forma aguda los valores de hemoglobina y eritrocitos descienden en forma
brusca por debajo de los niveles considerados normales para una determinada edad,
sexo y altura sobre el nivel del mar. La anemia aguda se presenta en dos situaciones
bien definidas: por pérdidas sanguíneas o por aumento en la destrucción de los
eritrocitos (hemólisis).
La anemia crónica es aquella que se instala en forma lenta y progresiva y es la forma
de presentación de diversas enfermedades que inducen insuficiencia en la producción
de eritrocitos por la médula ósea o limitación en la síntesis de la hemoglobina de
carácter hereditario o adquirido. En este grupo se incluyen anemias carenciales, las
anemias secundarias a enfermedades sistémicas (nefropatías, infecciones crónicas,
neoplasias, etc.) y los síndromes de insuficiencia medular.
Clasificación Patogénica
En esta clasificación las anemias se dividen en dos grandes grupos: regenerativas y
arregenerativas, en base a la respuesta reticulocitaria. El recuento de reticulocitos
refleja el estado de actividad de la médula ósea y proporciona una guía inicial útil
para el estudio y clasificación de las anemias. Los valores normales de los
reticulocitos en sangre periférica varían entre 0.5 a 1.5%.
En las anemias regenerativas se presenta una respuesta reticulocitaria elevada lo cual
indica incremento de la regeneración medular como sucede en las anemias
hemolíticas y en las anemias agudas por hemorragias.
Las anemias arregenerativas son aquellas que cursan con respuesta reticulocitaria baja
y traducen la existencia de una médula ósea inactiva.4 En este grupo se encuentran la
gran mayoría de las anemias crónicas. Asimismo, los mecanismos patogénicos en este
grupo de entidades son muy variados e incluyen principalmente cuatro categorías:
a) alteración en la síntesis de hemoglobina
b) alteración de la eritropoyesis
c) anemias secundarias a diversas enfermedades sistémicas
d) estímulo eritropoyético ajustado a un nivel más bajo.
Alteración en la síntesis de hemoglobina. La alteración más frecuente en este grupo
es la anemia por deficiencia de hierro. Con menos frecuencia se presentan las
alteraciones en la síntesis de la hemoglobina de carácter metabólico como en la
anemia crónica arregenerativa que responde a la piridoxina y las que corresponden a
una información genética inadecuada como sucede en la atransferrinemia.
Alteración de la eritropoyesis. La eritropoyesis depende del estímulo adecuado de la
médula ósea, de la integridad anatómica y funcional de ésta y de la presencia de las
substancias químicas que intervienen en la composición de los eritrocitos. Tomando
en cuenta estas consideraciones pueden incluirse en este grupo las anemias crónicas
arregenerativas por deficiencia de nutrientes como la deficiencia de folatos observada
en el niño con desnutrición de tercer grado. También en este grupo se encuentran las
anemias secundarias a la infiltración de la médula ósea por células leucémicas (ocurre
en las leucemias agudas y crónicas), las anemias aplásticas hereditarias y adquiridas,
las aplasias selectivas de la serie roja hereditarias y adquiridas y las enfermedades por
atesoramiento (enfermedad de Gaucher, Tay-Sacks, Nieman Pick y otras).
Anemias secundarias a diversas enfermedades sistémicas. En estos casos pueden
intervenir diferentes mecanismos patogénicos entre los que se incluyen los siguientes:
a) enfermedades infecciosas crónicas: tuberculosis, brucelosis, micosis crónica, etc.;
b) anemias secundarias a enfermedades de la colágena: lupus eritematoso sistémico,
artritis reumatoide juvenil, dermatomiositis y enfermedad mixta del tejido conectivo;
c) anemia de la insuficiencia renal crónica, y d) anemia observada en los tumores
sólidos y otras neoplasias no hematológicas.
Clasificación morfológica
La clasificación morfológica se basa en los índices eritrocitarios entre los que se
incluyen el volumen corpuscular medio (VCM), la hemoglobina corpuscular media
(HCM) y la concen tración de hemoglobina corpuscular media (CHbCM). Se
reconocen tres variedades:
1) anemia microcítica hipocrómica
2) anemia macrocítica normocrómica
3) anemia normocítica normocrómica.
Anemia microcítica hipocrómica. En este grupo se encuentran la anemia por
deficiencia de hierro, las talasemias y las que acompañan a las infecciones crónicas.
En estas anemias el VCM se encuentra por debajo de 80 fentolitros (fl), la HCM es
menor de 28 picogramos (pg) y la CHbCM es inferior a 32 g/dl.
Anemia macrocítica normocrómica. Incluye a la anemia megaloblástica ya sea
secundaria a deficiencia de ácido fólico o vitamina B12. Cursan con VCM superior a
100 fl; la HCM y la CHbCM permanecen en valores normales.
Anemia normocítica normocrómica. Una causa característica es la anemia
secundaria a hemorragia aguda. En estos casos, los tres índices eritrocitarios
mencionados se encuentran dentro de los valores normales.
ANEMIA POR DEFICIENCIA DE HIERRO
Es la anemia producida por deficiencia en el ingreso de hierro al organismo o por
pérdida crónica de sangre.
Etiología
La anemia por deficiencia de hierro representa la forma más frecuente de las anemias
crónicas arregenerativas con respuesta reticulocitoria baja por alteración en la síntesis
de hemoglobina.
Los factores más comunes que contribuyen a la deficiencia de hierro, con la
subsiguiente producción de anemia, son el crecimiento acelerado en los primeros
meses de la vida y la dieta insuficiente de este elemento. Así, la lactancia representa
un periodo de balance de hierro negativo, dado que la ingesta se halla limitada y la
demanda incrementada, a causa de la rápida expansión de la masa corporal.
En el lactante, la predominancia de la leche en la dieta da como resultado un aporte
marginal de hierro. La leche materna y la leche de vaca contienen menos de 1.5 mg de
hierro por 1000 calorías (0.5 a 1.0 mg/l). En el caso de la leche materna sin embargo,
la alta biodisponibilidad del hierro que contiene compensa en cierto grado su baja
concentración. En cambio, la leche de vaca no fortificada con hierro puede favorecer
el desarrollo de deficiencia de este elemento. Lo anterior puede acentuarse si al
momento del nacimiento ocurre reducción del volumen sanguíneo circulante (y por
consiguiente de la reserva de hierro contenida en la hemoglobina), a causa de
hemorragia retroplacentaria, transfusión fetomaterna y ligadura prematura del cordón
umbilical. También puede ocurrir en niños nacidos prematuramente.
Un factor adicional que ha sido también reconocido es la ocurrencia de sangrado
intestinal oculto en niños alimentados con leche de vaca antes de los cinco meses de
edad; se ha observado con mayor frecuencia prueba de guaiaco positiva en lactantes
alimentados con leche de vaca pasteurizada que en aquellos que reciben leche de vaca
procesada a altas temperaturas o fórmulas industrializadas.
Normalmente, se absorbe alrededor de 10% del hierro ingerido en la dieta. Pero, este
aprovechamiento puede verse limitado en pacientes con síndrome de malabsorción
intestinal.
Por otro lado, la dieta puede contener proporciones adecuadas de hierro, las cuales,
sin embargo, son insuficientes en periodos de demanda incrementada, como ocurre en
el niño prematuro, el adolescente y el desnutrido grave en fase de recuperación.
Por último, cualquier circunstancia que ocasione una pérdida crónica de sangre,
condicionará una disminución de la reservas de hierro con el subsiguiente desarrollo
del cuadro anémico.
Manifestaciones clínicas
Los pacientes con anemia de grado leve no presentan manifestaciones clínicas
evidentes, por lo que el diagnóstico se hace en base a los hallazgos de laboratorio. En
estos casos, la sospecha clínica debe fundamentarse en el interrogatorio de datos
como ingesta alimenticia e incremento de los requerimientos o pérdidas sanguíneas
previas.
En cambio, en los pacientes con anemia de grado moderado o grave pueden
observarse, con intensidad variable, los síntomas y signos clínicos característicos de
este proceso, que en su mayoría son comunes a todos los tipos de anemia. Estos
síntomas y signos son principalmente palidez, que debe buscarse en conjuntivas
palpebrales, mucosas orales, lechos ungueales y palma de las manos, anorexia,
decaimiento y astenia. En el área cardiaca se auscultan soplos funcionales y
taquicardia, así como cardiomegalia de grado variable dependiendo de la cronicidad y
severidad de la anemia.4 Otras manifestaciones incluyen: dificultad para ganar peso,
cabello fino y quebradizo, coiloniquia, platoniquia (uñas en forma de cuchara plana),
atrofia de las papilas de la lengua, geofagia (pica) y meteorismo ocasionado por
alteraciones en la función del intestino delgado.
De particular importancia son las observaciones que sugieren que la deficiencia de
hierro produce alteraciones en el comportamiento de los lactantes y de los niños,
caracterizadas por irritabilidad y falta de interés en su ambiente. Asimismo, estos
estudios han mostrado que la anemia por esta causa se asocia a puntuaciones bajas en
las pruebas de inteligencia, a disminución de la atención, percepción restringida y
alteración de los mecanismos de asociación mental, con pobre rendimiento escolar.
En el caso de los adolescentes, se ha observado la acentuación del carácter irritable y
conflictivo así como la actitud inquieta en los salones de clase.
Hallazgos de laboratorio
El diagnóstico de laboratorio de la anemia por deficiencia de hierro requiere en primer
término definir la presencia de anemia. Para ello se utilizan patrones de referencia
específicos según la edad del paciente en estudio. La cifra baja de hemoglobina en la
anemia por deficiencia de hierro se acompaña de diversas alteraciones en la forma,
tamaño y coloración de los eritrocitos tales como poiquilocitosis, anisocitosis,
microcitosis e hipocromía. Estas alteraciones son fácilmente identificadas en un frotis
de sangre periférica. Asimismo, se observan cuentas bajas de reticulocitos (menos de
1%) debido a la limitación en la síntesis de hemoglobina, lo que ocasiona disminución
en la producción de estos elementos jóvenes de la serie roja. En relación al tipo de
anemia, las constantes corpusculares se encuentran disminuidas; así, el volumen
corpuscular medio (VCM) es menor de 80 fl, la hemoglobina corpuscular media
(HCM) es inferior a 28 pg y la concentración media de hemoglobina corpuscular
(CHbCM) es inferior a 32 g/dl.
La deficiencia de hierro puede corroborarse con los siguientes estudios:
determinaciones de hierro sérico, capacidad total de fijación de la transferrina con el
hierro y saturación de la transferrina. También puede obtenerse información
diagnóstica a través de la dosificación de la ferritina sérica. En este tipo de anemia la
concentración de hierro sérico es menor de 60mg/dl, la capacidad total de fijación de
la transferrina con el hierro se encuentra por encima de 450mg/dl y la saturación de
transferrina es menor de 16%. De igual valor diagnóstico resulta la concentración de
ferritina sérica menor de 10 ng/ml.
La médula ósea es hipercelular con hiperplasia de los eritroblastos los cuales
presentan citoplasma escaso y fragmentado así como hemoglobinización disminuida.
La hemosiderina en los normoblastos se encuentra ausente en las tinciones con azul
de prusia.
Por lo demás, la terapéutica debe incluir el asesoramiento dietético apropiado y el
análisis de las fuentes potenciales de pérdida de hierro para evitar recurrencia de la
deficiencia. Los alimentos ricos en hierro incluyen la carne y el hígado de res, la yema
de huevo y vegetales: nopales, calabacitas, acelgas, espinacas, chícharos, lentejas,
frijoles, etc.
Por lo regular, en la primera semana del tratamiento se observa un incremento de la
cuenta reticulocitaria hasta del 10%, la cual desciende posteriormente. Hacia las
cuatro semanas de iniciado el tratamiento, aumenta la hemoglobina, el hematocrito y
la concentración de hierro sérico. Además, se normaliza la saturación de transferrina y
ferritina sérica, con disminución de la capacidad total de fijación de transferrina con
hierro. Simultaneamente ocurre mejoría progresiva de la signología clínica.
Evidentemente, el éxito final del tratamiento dependerá de la eliminación o corrección
de la causa que dió origen a la deficiencia de hierro.
Prevención
En el niño lactante es recomendable administrar suplemento de hierro en dosis de
2mg/kg/día, de hierro elemental, dividida en dos tomas, acompañadas de jugo de
cítricos y alejadas de las tomas de leche. Se recomienda iniciar la administración del
suplemento de hierro a los dos a tres meses de edad en el niño que nació
prematuramente y a partir de los cinco a seis meses de edad en el recién nacido a
término. También se recomienda administrar suplementación de hierro oral (1 a
3mg/kg/día) durante la edad preescolar (dos a cinco años).
Otro periodo de la vida en el cual puede requerirse un aporte suplementario de hierro
es durante la pubertad y la adolescencia, especialmente en las niñas después del inicio
de la menarquia.
ANEMIA MEGALOBLÁSTICA
La anemia megaloblástica es el nombre que se aplica a un grupo de padecimientos
que producen deficiencia de folatos o vitamina B12; se refiere a una característica
morfológica y a anormalidades funcionales de los eritrocitos, leucocitos, plaquetas y
sus precursores en sangre periférica y médula ósea, debido a la interrupción de la
síntesis de ácido desoxirribonucleico.
El término anemia perniciosa es utilizado en ocasiones como sinónimo de anemia
megaloblástica o de anemia por deficiencia de vitamina B12. Sin embargo, este
término debe ser reservado para aquellas condiciones que dependen de un defecto en
la secreción del factor intrínseco por la mucosa gástrica atrófica, lo cual condiciona
falta de absorción de la vitamina B12.
Etiología
La anemia megaloblástica en el niño casi siempre se debe a la carencia de folatos , con
menos frecuencia a la de vitamina B12 y más raramente a defectos
hereditarios de la absorción, transporte o metabolismo de estas
vitaminas; en más del 95% de los casos se debe a carencia de estas
vitaminas.
Cuadro 5. Anemias por defectos en la producción de la médula
ósea
A. Anemia aplástica
1. Adquirida
2. Constitucionales o congénitas
a) Anemia de Fanconi
b) Disqueratosis congénita
c) Síndrome de Shwachman-Diamond
d) Púrpura trombocitopénica amegacariocítica
e) Anemia aplástica familiar
B. Aplasia pura de serie roja
1. Congénita o síndrome de Blackfan-Diamond
2. Adquirida
La deficiencia de folatos es relativamente frecuente en madres que presentan
desnutrición y escaso aporte de vegetales en la dieta; en estos casos con frecuencia se
asocia a anemia por deficiencia de hierro. En estas circunstancias no es posible para la
madre proporcionar un aporte suficiente de folatos al feto en rápido crecimiento o al
niño durante la lactancia.
En niños mayores, la desnutrición continúa siendo la principal causa de deficiencia de
folatos. Otras causas incluyen los defectos de absorción en síndromes de absorción
intestinal deficiente, aumento de los requerimientos (especialmente en pacientes con
anemia de células falciformes y talasemia) y administración de medicamentos que
funcionan como antagonistas al inhibir la dihidrofolatoreductasa (triamtereno,
sufisoxasol, trimetoprim).
En individuos bien nutridos la deficiencia de vitamina B12 puede presentarse después
de varios meses de una dieta insuficiente debido a la prolongada vida media de la
cobalamina en el cuerpo y los amplios depósitos hepáticos de esta vitamina.
Los recién nacidos hijos de madres deficientes en cobalamina pueden presentar
deficiencia grave en las primeras semanas de vida; esta deficiencia, si no es
reconocida puede causar daño neurológico importante en el lactante. En edades
mayores, las dietas que no contienen vitamina B12 características del vegetarianismo
estricto, pueden ocasionar la deficiencia de esta vitamina.
También en niños mayores y adolescentes diversas alteraciones gástricas e intestinales
pueden condicionar deficiencia de vitamina B12; éstas incluyen principalmente
gastritis o gastrectomía, ileítis, enfermedad celíaca y resecciones ileales por ejemplo
después de enterocolitis necrotizante.
Finalmente, en niños pequeños otras causas de deficiencia de vitamina B12 incluyen
los errores congénitos del metabolismo de la vitamina B12 como la deficiencia de
transcobalamina II, el síndrome de Imerslund-Gräsbeck y la aciduria metilmalónica.
Manifestaciones clínicas
El cuadro clínico es similar tanto en la deficiencia de folatos como en la de vitamina
B12. El comienzo es insidioso y los primeros síntomas que se presentan son palidez,
irritabilidad, apatía, anorexia y debilidad.
La deficiencia de la vitamina B12 es rara antes de los dos años de edad; algunos
pacientes presentan signos que permiten sospechar esta deficiencia: la lengua es
dolorosa y adquiere un color rojo intenso, presenta atrofia papilar y signos de glositis
recidivante; con frecuencia existe fiebre moderada y diarrea crónica o episódica. El
bazo es palpable en la mitad de los pacientes severamente anémicos.
La complicación neurológica es común en adultos y muy rara en los niños y depende
principalmente de deficiencia de la vitamina B12. Se inicia con parestesias en pies y
dedos de las manos a consecuencia de neuropatía periférica, asociadas a alteraciones
sensitivas. Es importante destacar que la anemia megaloblástica por deficiencia de
folatos no se acompaña de las alteraciones neurológicas observadas en la deficiencia
de vitamina B12.
Hallazgos de laboratorio
Las alteraciones morfológicas en sangre periférica y médula ósea son idénticas, tanto
en la deficiencia de folatos como en la de vitamina B12; el diagnóstico etiológico
depende de la realización de otros estudios.
Sangre periférica
Cualquiera que sea el grado de la anemia se observa macrocitosis asociada a
macrocitos ovales, anisocitosis a expensas principalmente de poiquilocitos,
fragmentos celulares y células deformadas. También pueden observarse cuerpos de
Howell-Jolly y punteado basófilo. El porcentaje de reticulocitos es habitualmente
normal. El volumen corpuscular medio (VCM) se encuentra elevado (mayor de 103
fl) y la concentración media de hemoglobina corpuscular (CHbCM) es normal.
La cuenta de leucocitos varía comúnmente entre 1500 a 4000/mm3. Algunos
neutrófilos presentan el núcleo con más de cinco fragmentos (neutrófilos
polisegmentados); en condiciones normales puede observarse menos de 5% de los
neutrófilos con esta característica; en cambio en los pacientes con anemia
megaloblástica la proporción es habitualmente superior al 10% de los neutrófilos
observados.
En el estudio de sangre periférica puede observarse además plaquetopenia.
Es decir que, dependiendo de la severidad de la deficiencia, podemos observar desde
anemia hasta pancitopenia severa.
Médula ósea
En el paciente con anemia severa la médula ósea es hipercelular; las células eritroides
en todas sus etapas toman un aspecto megaloblástico.
Las anormalidades de los granulocitos son más aparentes en los metamielocitos; éstos
son anormalmente grandes con el núcleo en forma de herradura; las bandas presentan
caracteríticas similares.
Los megacariocitos se afectan con menor frecuencia, pero cuando el proceso
megaloblástico es severo, disminuyen en su número y se observa el núcleo
polisegmentado.
Concentración de folatos y vitamina B12
Una vez planteado el diagnóstico de probable anemia megaloblástica, si es posible, es
importante precisar si se debe a carencia de folatos y/o vitamina B12, por lo que es útil
efectuar su cuantificación.
Los límites normales de folato en el suero varían entre 10 a 15 ng/ml, en tanto que los
del folato eritrocítico fluctúan entre 160 a 640 ng/ml.
Por su parte, los valores normales de vitamina B12 en el suero varían entre 150 a 900
pg/ml; se acepta que un valor igual o inferior a 100 pg/ml apoya el diagnóstico de
carencia de esta vitamina.
Tratamiento
El tratamiento deberá iniciarse inmediatamente después de haber obtenido los
estudios necesarios para identificar la deficiencia vitamínica. El tratamiento tendrá
dos objetivos básicos:
a) corregir la deficiencia vitamínica y
b) tratar de obtener la mejoría o la curación del padecimiento de fondo o en su
caso eliminar la causa condicionante de la deficiencia.
La dosis habitual de ácido fólico es de 50 a 100 mg/kg/día, administrada por vía oral.
El tratamiento se mantiene habitualmente por un lapso de cuatro meses, periodo en el
cual se ha formado ya una nueva población de eritrocitos. El ácido fólico no posee
efectos tóxicos. En México se presenta en tabletas de 5 mg.
El ácido folíco, denominado también factor Citrovorum se encuentra disponible sólo
para su uso parenteral. Se encuentra indicada su administración cuando debe inhibirse
la acción de los antagonistas del ácido fólico o cuando el paciente tiene imposibilitada
la vía oral; en ausencia de esta situación poco se logra con el tratamiento de la
deficiencia con este compuesto en lugar del ácido fólico. La dosis recomendada es de
3 a 6mg/día por vía intramuscular o intravenosa.
Para corregir la deficiencia de la vitamina B12 se debe inicialmente reabastecer las
reservas corporales mediante la administración de hidroxicobalamina 100mg/día, por
vía intramuscular, por 14 días. La terapia de mantenimiento se realiza por medio de la
administración de hidroxicobalamina 100 mg por vía intramuscular cada mes y
posteriormente cada tres a cuatro meses durante toda la vida en caso de la anemia
perniciosa.
ANEMIA HEMOLÍTICA AUTOINMUNE
La anemia hemolítica autoinmune en un síndrome clínico caracterizado por la
destrucción exagerada de eritrocitos, producida por una actividad inmune aberrante
que se dirige contra los glóbulos rojos del propio huésped.
Clínicamente la anemia hemolítica autoinmune puede ser clasificada en primaria o
secundaria, de acuerdo a si se halla asociada o no a otros estados patológicos. Estos
últimos pueden incluir infecciones virales o bacterianas, enfermedades asociadas con
producción de autoanticuerpos, síndromes de inmunodeficiencia y neoplasias.
Etiopatogenia
Se desconoce el mecanismo por el cual el organismo forma anticuerpos contra sus
propios glóbulos rojos, pero sí se conocen los mecanismos inmunológicos capaces de
destruir los glóbulos rojos in vivo.
La anemia hemolítica autoinmune primaria (AHAIP) se caracteriza por la presencia
de anticuerpos capaces de actuar contra los eritrocitos del propio paciente. Los
anticuerpos han sido caracterizados como inmunoglobulinas G(IgG) o M(IgM). Éstas
actúan directamente contra los antígenos de la membrana del eritrocito o bien,
mediante la formación de complejos inmunes dirigidos contra ella. En otros casos, la
lisis de la membrana eritrocitaria se produce por activación del sistema del
complemento.
Manifestaciones clínicas
La edad al inicio de las manifestaciones clínicas en los niños con AHAIP varía
ampliamente desde la etapa de la lactancia hasta la adolescencia. Habitualmente el
inicio es agudo con descenso rápido en los niveles de hemoglobina. Asimismo, la
mayor parte de los pacientes presentan periodos breves de evolución, menores de tres
a seis meses. Sin embargo, en otros casos, la evolución de los síntomas es insidiosa y
progresiva por periodos de meses o años antes que se establezca el diagnóstico, lo
cual hace difícil precisar el tiempo de inicio de las manifestaciones clínicas. En series
grandes de niños con AHAIP aproximadamente 48% de ellos presentaron un curso
agudo. En cambio la proporción de pacientes con un curso más crónico ha variado
entre 23 a 74%. Los niños menores de dos y mayores de 12 años de edad al inicio de
la enfermedad tienen tendencia a presentar un curso crónico.
Las manifestaciones clínicas características de la AHAIP incluyen decaimiento,
anorexia, palidez, dolor abdominal e ictericia de intensificación progresiva; puede
ocurrir además emisión de orina de color pardo obscuro a consecuencia de la
hemoglobinuria. A la exploración física puede observarse hepatomegalia y
esplenomegalia de intensidad variable. Con menos frecuencia se manifiestan fiebre,
tendencia hemorrágica, disnea, taquicardia y linfadenopatías.
Hallazgos de laboratorio
En la misma serie de niños mencionada anteriormente se observaron los hallazgos de
laboratorio característicos de los pacientes con AHAIP: anemia, macrocitosis,
reticulocitosis, hiperbilirrubinemia indirecta y concentración de hemoglobina libre en
plasma en valores superiores al normal.
Aunque la anemia es un hecho constante en los niños con AHAIP, los valores de
hemoglobina y hematocrito varían según la intensidad del fenómeno hemolítico.
Asimismo, el volumen corpuscular medio de los eritrocitos suele encontrarse elevado,
en relación con la macrocitosis presente. Estos macrocitos corresponden a eritrocitos
jóvenes (reticulocitos) y su producción guarda relación directa con la intensidad de la
hemólisis y la capacidad de la médula ósea para su producción. En el frotis de sangre
periférica es frecuente la observación de esferocitos, así como de los signos indirectos
de regeneración medular: macrocitosis con basofilia difusa; además, con frecuencia
aparecen normoblastos (glóbulos rojos nucleados), cuando la hemólisis es intensa.
Algunos pacientes con AHAIP pueden presentar reticulocitopenia al inicio de la
enfermedad en relación con la presencia de anticuerpos específicos contra los
reticulocitos circulantes; en otras ocasiones, se encuentra impedida la liberación de
eritrocitos jóvenes hacia la circulación, por mecanismos no bien precisados.
Los valores de la cuenta de leucocitos pueden variar ampliamente aunque en la
mayoría de pacientes se halla en límites normales. La cuenta de plaquetas se
encuentra habitualmente en límites normales. Sin embargo, algunos niños pueden
presentar trombocitopenia acentuada y persistente; esta asociación se conoce también
con el nombre de síndrome de Evans.
Los niveles de bilirrubina sérica se encuentran habitualmente sólo moderadamente
aumentados con predominio de la fracción indirecta. Por otro lado, en la mayoría de
los pacientes se observa ausencia o reducción de los niveles séricos de haptoglobina,
lo cual constituye uno de los índices más sensibles de hemólisis. Por esta razón,
además, si la proporción de hemoglobina libre excede la capacidad de combinación de
la haptoglobina, ocurre hemoglobinuria con emisión de orina de color rojo obscuro.
La hemoglobina libre en plasma también se encuentra elevada (mayor de 2 m g/dl).
El diagnóstico de AHAIP se confirmará por la demostración de anticuerpos en la
superficie de los eritrocitos. Lo anterior se investiga a través de la realización de la
prueba de Coombs directa. En esta prueba, los eritrocitos del paciente interactúan con
la antiglobulina del reactivo, determinándose su grado de aglutinación. De esta
manera la aglutinación inducida por el reactivo anti-IgG, indica la presencia de IgG en
la superficie del eritrocito.
Sin embargo, aproximadamente 2 a 5% de los pacientes con AHAIP tendrán una
prueba de Coombs directa negativa. Lo anterior ocurre debido a que esta prueba es
relativamente insensible; así se ha observado que menos de 10 moléculas de
anticuerpos anti-Rh pueden acortar substancialmente la sobrevida de los eritrocitos;
en cambio, se requiere una proporción superior a 500 moléculas de anticuerpos para
dar una prueba de Coombs directa positiva. Por consiguiente, puede ocurrir hemólisis
grave aún cuando la concentración de anticuerpos sobre los eritrocitos se encuentre
por debajo del nivel de detección de la prueba de Coombs.
Los anticuerpos también pueden ser identificados por medio de la prueba indirecta de
Coombs; esta prueba implica la reacción del suero del paciente con eritrocitos con
antígenos conocidos. Si el suero del paciente contiene un anticuerpo del antígeno
correspondiente, se producirá aglutinación o sensibilización de los glóbulos rojos. En
este último caso, la adición de la antiglobulina de Coombs producirá aglutinación de
los eritrocitos sensibilizados.
Finalmente, la definición precisa de la naturaleza y especificidad de los anticuerpos
implicados en el desarrollo de la AHAIP, requiere de técnicas de laboratorio
accesibles principalmente en los centros hospitalarios de concentración. Estas técnicas
se refieren al panel de eritrocitos conocidos, eluido del anticuerpo y otras para
conocer contra que antígenos de la membrana del eritrocito se dirige el anticuerpo.
Tratamiento
Aunque algunos pacientes con AHAIP con cuadros de hemólisis benigna, pueden no
requerir indicación de tratamiento, en la mayoría de los casos éste es necesario debido
a la persistencia o agravamiento del fenómeno hemolítico.
Corticoesteroides
La administración de corticoesteroides constituye el tratamiento inicial de elección en
pacientes con AHAIP, tanto inducida por anticuerpos "calientes" o "fríos".
Los niños agudamente enfermos deberán ser tratados por medio de la administración
intravenosa de metilprednisolona en dosis de 100 a 200mg/m2 en las primeras 24 a 48
horas, hasta que pueda utilizarse la prednisona por vía oral. En estos casos, la
administración de prednisona deberá iniciarse antes de suspender la terapia
intravenosa.
En los niños con cuadros menos graves puede iniciarse el tratamiento con prednisona
en dosis de 40 a 60mg/m2/día (ó 1 a 2mg/kg/día), dividida en tres o cuatro tomas al
día. Después de cuatro a siete días puede administrarse la prednisona en una toma
única al día. En algunos casos se requiere incrementar la dosis administrada en los
primeros cinco a siete días de iniciado el tratamiento.
Aunque en ocasiones se produce una reacción rápida al tratamiento (en uno o dos días
de iniciado), por lo general ésta se observa hacia el final de la primera semana. La
respuesta favorable se caracteriza por estabilización de los valores de hemoglobina en
cifras de 10g/dl o mayores, con descenso de la cuenta de reticulocitos y disminución
de los títulos de anticuerpos en la prueba de Coombs directa.
En general, cuando ocurre respuesta favorable hacia el final de la segunda semana de
tratamiento, puede inciarse la disminución progresiva de la dosis de prednisona. En
estos casos puede suspenderse el corticoesteroide entre la quinta y octava semanas
siguientes a su iniciación.
En algunos casos se observa reaparición de nuevas crisis hemolíticas después de haber
ocurrido respuesta inicial adecuada, o bien se requiere mantener el tratamiento
corticoesteroide por tiempo prolongado a dosis bajas por actividad persistente de
fenómeno hemolítico.
Inmunoglobulina intravenosa
La inmunoglobulina intravenosa ha sido utilizada en el tratamiento de la AHAIP
causada por anticuerpos IgG que no han respondido al tratamiento con
glucocorticoides. La dosis recomendada es de 400 a 500mg/kg/día por cinco días
consecutivos. También se han utilizado dosis superiores a 1g/kg/día por cinco días,
para lograr un resultado favorable.99 Este efecto es transitorio y puede requerirse
repetir el tratamiento cada tres o cuatro semanas; sin embargo, debido a que la
AHAIP presenta con frecuencia un carácter transitorio, habitualmente no es necesario
un tratamiento prolongado.
Esplenectomía
En los casos de evolución prolongada que presentan crisis graves recurrentes de
hemólisis y requieren dosis elevadas de corticoesteroides en forma repetida, debe
valorarse la necesidad de esplenectomía.
Sin embargo, debe tenerse presente que la esplenectomía incrementa grandemente el
riesgo de infecciones graves.
La esplenectomía es eficaz en los pacientes con AHAIP provocada por IgG, ya que
los eritrocitos cubiertos con IgG son principalmente destruidos en el bazo. En cambio,
no es eficaz en pacientes con aglutininas circulantes de tipo IgM, ya que la
destrucción de los glóbulos rojos ocurre principalmente en el hígado.
Plasmaféresis
La disponibilidad de separadores automáticos de células sanguíneas ha hecho posible
su utilización con el fin de remover los anticuerpos eritrocitarios.
Se ha observado beneficio a corto plazo con este procedimiento, especialmente en
pacientes con hemólisis grave o refractaria al tratamiento habitual.
Transfusiones sanguíneas
En los pacientes con fenómeno hemolítico grave puede requerirse transfusión de
concentrados eritrocitarios para compensar transitoriamente la anemia grave presente.
Conclusión
En conclusión, las discrasias sanguíneas son padecimientos que
tienen
múltiples etiologías y que si no son detectadas a tiempo pueden llegar a ser
mortales para los pacientes.
Es importante para nosotros como odontólogos estar pendientes de
que los pacientes que sufren estos trastornos sanguíneos estén
controlados, principalmente al realizar cirugías o extracciones, ya que
pueden presentar hemorragias muy severas.
Cuando es un trastorno muy severo, tal como la hemofilia es
necesario que estos pacientes sean atendidos a nivel hospitalario, porque
podríamos poner en riesgo la vida del paciente.
Es necesario que estemos pendientes de los síntomas que puedan
presentar los pacientes, aunque esté sano ya que la detección temprana de
este tipo de patologías es la mejor forma de evitar cualquier alteración
grave que pudiera, a largo plazo, producir un daño mayor en el organismo
de los pacientes.
Bibliografía
Berkow, R. et al. Manual Merck. Novena edición. Editorial
OCEANO-CENTRUM. 1992. España.
Diccionario de medicina. OCEANO-MOSBY. 4° edición.
Barcelona, España.
www.medlineplus.com
www.dentopolis.com
www.google.com
www.altavista.com
Introducción
Las discrasias sanguíneas son anomalías que pueden tomar en cuenta
la cualidad o la cantidad de cualquiera de los constituyentes de la sangre; por
ejemplo, la hemofilia.
El marco teórico de este trabajo será enfocado hacia las discrasias
sanguíneas, las cuales incluyen las alteraciones en la coagulación,
generalmente pueden ser controladas con tratamiento médico; sin embargo,
si no son tratadas pueden llegar a ser mortales.
El término hemostasia significa prevención de la pérdida de sangre. La
hemostasia se consigue mediante diversos mecanismos, como:
vasoconstricción, agregación plaquetaria y coagulación sanguínea.
En la coagulación sanguínea hay un proceso muy importante, la cascada de
la coagulación y en este proceso participan diversos factores, cada ellos con
una función diferente. Cuando alguno de estos factores se altera, se
producen los diferentes trastornos hematológicos. Estos pueden ser desde
los trastornos plaquetarios, que afectan su numero y su función; hasta la
deficiencia de un factor mas específico, tal como el factor de vonWillebrand.
El propósito de esta investigación es presentar las diferentes
anomalías de la coagulación y establecer las características clínicas,
diagnóstico, tratamiento y pronóstico de cada una de las enfermedades. Se
indicará finalmente, la influencia de las mismas a la hora de la consulta
odontológica.
UNIVERSIDAD LATINA DE COSTA
RICA
ÉNFASIS DE ODONTOPEDIATRÍA
Dr. CARLO DONATO
“DISCRASIAS SANGUÍNEAS”
Ana Yancy León C.
99020014
I CUATRIMESTRE
2006