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DIRECCIÓN GENERAL DE POLÍTICAS INTERIORES

DEPARTAMENTO TEMÁTICO B: POLÍTICAS ESTRUCTURALES Y DE COHESIÓN

TRANSPORTES Y TURISMO

NOTIFICACIÓN DE SUCESOS E INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES Y DE

INCIDENTES EN LA AVIACIÓN CIVIL DE LA UE

ESTUDIO

Este documento ha sido solicitado por la Comisión de Transporte del Parlamento Europeo. AUTORES Suk Rathore Sue Cox ADMINISTRADORES RESPONSABLES Nils Danklefsen Piero Soave Departamento Temático Políticas Estructurales y de Cohesión Parlamento Europeo B-1047 Bruselas Correo electrónico: [email protected] ASISTENTE EDITORIAL Nora Revesz VERSIONES LINGÜÍSTICAS Original: EN. Traducciones: DE, ES, FR, IT, NL, PL. ACERCA DEL EDITOR Para ponerse en contacto con el Departamento Temático o suscribirse a su boletín mensual, escriba a: [email protected] Manuscrito terminado en septiembre de 2010 Bruselas, © Parlamento Europeo, 2010. Este documento está disponible en la siguiente dirección de Internet: http://www.europarl.europa.eu/studies EXENCIÓN DE RESPONSABILIDAD Las opiniones que se expresan en este documento son exclusivamente responsabilidad de los autores y no reflejan necesariamente la posición oficial del Parlamento Europeo. Se autoriza la reproducción y traducción con fines no comerciales, a condición de que se indique la fuente, se informe previamente al editor y se le transmita un ejemplar.

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DIRECCIÓN GENERAL DE POLÍTICAS INTERIORES

DEPARTAMENTO TEMÁTICO B: POLÍTICAS ESTRUCTURALES Y DE COHESIÓN

TRANSPORTES Y TURISMO

NOTIFICACIÓN DE SUCESOS E INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES Y DE

INCIDENTES EN LA AVIACIÓN CIVIL DE LA UE

ESTUDIO

Síntesis: La investigación independiente de accidentes e incidentes y la notificación de sucesos es fundamental con vistas a mejorar la seguridad aérea. El presente estudio ayudará al Parlamento Europeo a revisar la política europea vigente en aras de una investigación más eficaz de los accidentes de aviación civil. El tema se aborda sobre la base de una nueva propuesta de Reglamento que constituye un elemento fundamental de este estudio a la hora de evaluar los problemas y deficiencias existentes en materia de investigación y prevención de accidentes e incidentes en la aviación civil. La investigación de accidentes y la notificación de sucesos en la aviación de la Unión Europea se rigen por normativas europeas distintas. El presente estudio aporta una descripción sucinta del marco jurídico europeo vigente en materia de investigación de accidentes e incidentes de aviación en la Unión Europea en el contexto de la Directiva 94/56/CE. Se ha contrastado dicho marco jurídico con su aplicación práctica en la aviación de la Unión Europea. Aparte de la investigación de accidentes, se ha analizado y evaluado el elemento primordial de la notificación de sucesos con respecto a las disposiciones legales que recoge la Directiva 2003/42/CE sobre este aspecto.

IP/B/TRAN/IC/2009-024 Septiembre de 2010 PE 438.605 ES

Notificación de sucesos e investigación de accidentes y de incidentes en la aviación de la UE ____________________________________________________________________________________________

ÍNDICE GLOSARIO DE TÉRMINOS Y SIGLAS 5 RESUMEN 9

1. INTRODUCCIÓN AL MARCO JURÍDICO DE LA INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES Y LA NOTIFICACIÓN DE SUCESOS 15

1.1. Normativa internacional en materia de investigación de accidentes e incidentes de aviación y notificación de sucesos 16

1.2. Legislación europea en materia de investigación de accidentes e incidentes de aviación y notificación de sucesos 20

1.3. Sistemas de notificación obligatoria y sistemas de notificación voluntaria 29

1.4. Papel de instituciones de la UE y otras entidades y organismos 30 1.5. Disposiciones en materia de seguridad aplicables a las aeronaves de

terceros países 35 1.6. Resumen del marco jurídico y de los sistemas de notificación 36

2. CONTRASTE ENTRE EL MARCO JURÍDICO Y SU APLICACIÓN PRÁCTICA EN LA AVIACIÓN DE LA UE 39

2.1. Objetivos 39 2.2. Metodología 39 2.3. Investigación de accidentes e incidentes 47 2.4. Función de los agentes que intervienen en el proceso de investigación

de accidentes 60 2.5. Notificación de sucesos: flujo e intercambio de datos relativos a la

seguridad 70

3. IDENTIFICACIÓN DE PROBLEMAS Y DEFICIENCIAS Y DE BUENAS PRÁCTICAS EN LA INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES Y LA NOTIFICACIÓN DE SUCESOS EN LA ACTUALIDAD 85

3.1. Introducción 85 3.2. Investigación de accidentes 85 3.3. Notificación de sucesos 91 3.4. Resumen de resultados de la evaluación 94

4. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES 99

BIBLIOGRAFÍA 107

3

Departamento temático B: políticas estructurales y de cohesión ____________________________________________________________________________________________

4


GLOSARIO DE TÉRMINOS Y SIGLAS

AAC Administración de Aviación Civil

AAIB Air Accidents Investigation Branch (Comisión de investigación de accidentes aéreos del Reino Unido)

Accidente «Accidente»: todo suceso que, en relación con la utilización de una aeronave tenga lugar, en el caso de aeronaves tripuladas, en el período comprendido entre el momento en que cualquier persona embarque en la aeronave con intención de realizar un vuelo y el momento en que cualquiera de esas personas desembarque, o que tenga lugar, en el caso de aeronaves no tripuladas, en el período comprendido entre el momento en que la aeronave esté lista para ponerse en movimiento con intención de realizar un vuelo y el momento en que se detenga al final del vuelo y se apaguen los motores utilizados como fuente primaria de propulsión, y durante el cual:

a) una persona sufra lesiones mortales o graves como consecuencia de:

- hallarse en la aeronave, o

- entrar en contacto directo con alguna parte de la aeronave, entre las que se incluyen las partes que se hayan desprendido de la aeronave, o

- la exposición directa al chorro de un reactor,

excepto cuando las lesiones obedezcan a causas naturales, hayan sido autoinfligidas o causadas por otras personas, o se trate de lesiones sufridas por polizones escondidos fuera de las áreas destinadas normalmente a los pasajeros o la tripulación, o

b) la aeronave sufra daños o fallos estructurales:

– que alteren de manera adversa sus características de resistencia estructural, su rendimiento o sus características de vuelo, y

– que exigirían normalmente una reparación importante o el recambio del componente dañado,

excepto si se trata de un fallo o avería del motor, cuando el daño se limite a un solo motor (incluidos su capó o accesorios), a las hélices, extremos de alas, antenas, sondas, aletas, neumáticos, frenos, ruedas, carenas, paneles, puertas del tren de aterrizaje, parabrisas, revestimiento de la aeronave (como pequeñas abolladuras o perforaciones en el revestimiento), o a daños menores a las palas del rotor principal, las palas del rotor trasero, el tren de aterrizaje, así como los daños resultantes de granizo o impactos de aves (incluidas perforaciones del radomo), o

c) el avión desaparezca o sea totalmente inaccesible.

Nota 1. Por motivos de uniformidad estadística, toda lesión que ocasione la muerte en el plazo de treinta días a partir de la fecha en que ocurrió el accidente está clasificada por la OACI como lesión mortal.

Nota 2. Una aeronave se considera desaparecida cuando se da por terminada la búsqueda oficial y no se han localizado los restos.

Nueva definición incluida en el Anexo 13 de la OACI

ADREP Sistema de notificación de datos sobre accidentes e incidentes de la OACI

AESA Agencia Europea de Seguridad Aérea

ANEIS Autoridad nacional encargada de las investigaciones de seguridad; término utilizado en la propuesta de Reglamento COM(2009)611

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Anexo 13 Anexo 13 al Convenio sobre Aviación Civil Internacional de la OACI titulado «Normas y métodos recomendados internacionales. Investigación de accidentes e incidentes de aviación», 9ª edición, julio de 2001.

ATC Control del tráfico aéreo (por su sigla en inglés)

ATM Gestión del tráfico aéreo (por su sigla en inglés)

CANSO Civil Air Navigation Services Organisation (Organización de servicios de navegación aérea civil)

CEAC La Conferencia Europea de Aviación Civil consta actualmente de 44 Estados miembros, entre los que se incluyen la mayoría de los Estados europeos, y cuenta con un ambicioso programa de trabajo que aborda numerosos aspectos en materia de aviación civil

CEASIA Council of European Aviation Safety Investigation Authorities (Consejo de autoridades europeas de investigación de la seguridad operacional de la aviación)

CFIT Impacto contra el suelo sin pérdida de control (por su sigla en inglés)

CIA Comisión de Investigación de Accidentes

Nota: las siglas CIA y ANEIS (Autoridades Nacionales Encargadas de las Investigaciones de Seguridad) se refieren a los mismos organismos investigadores.

CIRCA Communication and Information Resource Centre Administrator (Administrador del Centro de Recursos de Comunicación e Información)

Convenio de Chicago El Convenio de Chicago es el instrumento jurídico por el que se creó la Organización de Aviación Civil Internacional (OACI)

Cultura de la equidad «Una cultura en la que los agentes económicos que se sitúan en primera línea no son castigados por acciones o decisiones que corresponden a su experiencia y formación, y también una cultura en la que no se toleran las infracciones y los actos deliberadamente destructivos de los agentes económicos de primera línea u otros.»

(Propuesta de definición de «cultura de la equidad» presentada en la OACI en septiembre de 2007)

CHIRP Confidential Human Factors Incident Reporting Programme (Programa de notificación confidencial de incidentes debidos a factores humanos)

DA Directivas de aeronavegabilidad

DINER Data Integration Network for ECCAIRS Repositories (Red de integración de datos de los depósitos del ECCAIRS)

Directiva 2003/42/CE

Directiva 2003/42/CE del Parlamento Europeo y del Consejo, de 13 de junio de 2003, relativa a la notificación de sucesos en la aviación civil

Directiva 94/56/CE Directiva 94/56/CE del Consejo, de 21 de noviembre de 1994, por la que se establecen los principios fundamentales que rigen la investigación de los accidentes e incidentes de aviación civil

DNV Det Norske Veritas

ECCAIRS European Coordination Centre for Aviation Incident Reporting Systems (Centro europeo de coordinación de sistemas de notificación de incidentes en aviación)

ECCAIRS se compone de tres elementos principales:

1. el sistema de notificación de ECCAIRS (software que permite la recopilación de datos sobre accidentes e incidentes)

6


2. el depósito central de ECCAIRS (base de datos desarrollada

mediante el sistema de notificación de ECCAIRS)

3. la red cooperativa de ECCAIRS, integrada por las CIA (Comisiones de Investigación de Accidentes) y las AAC (Administraciones de Aviación Civil) de todos los Estados miembros de la UE (más Suiza, Noruega e Islandia)

EI Evaluación de impacto «SEC(2009) 1478»

EM Estados miembros de la Unión Europea (27 Estados)

ERA European Regions Airline Association (Asociación Europea de Aerolíneas Regionales)

ESARR 2 Disposiciones reglamentarias en materia de seguridad de Eurocontrol sobre notificación y evaluación de incidentes relativos a la seguridad en la ATM

ESIMS Programa de seguimiento y apoyo a la puesta en práctica de las disposiciones reglamentarias en materia de seguridad de Eurocontrol

ESP European Safety Programme (Programa Europeo de Seguridad)

Estado de diseño El Estado que tiene jurisdicción sobre la entidad responsable del diseño de tipo. (Anexo 13 al Convenio sobre Aviación Civil Internacional de la OACI, 9ª edición, julio de 2001)

Estado de fabricación El Estado que tiene jurisdicción sobre la entidad responsable del montaje final de la aeronave (Anexo 13 al Convenio sobre Aviación Civil Internacional de la OACI, 9ª edición, julio de 2001)

Estado de matrícula Estado en el cual está matriculada la aeronave objeto de la investigación (Anexo 13 al Convenio sobre Aviación Civil Internacional de la OACI, 9ª edición, julio de 2001)

Estado del explotador

Estado en el que está ubicada la oficina principal o la residencia permanente del explotador (Anexo 13 al Convenio sobre Aviación Civil Internacional de la OACI, 9ª edición, julio de 2001)

Estado del suceso Estado en cuyo territorio se produce el accidente o incidente (Anexo 13 al Convenio sobre Aviación Civil Internacional de la OACI, 9ª edición, julio de 2001)

Estado miembro de la UE

Estados miembros de la Unión Europea (27 Estados)

Eurocontrol Organización Europea para la Seguridad de la Navegación Aérea (Eurocontrol), cuyo objetivo fundamental es el desarrollo de un sistema paneuropeo de gestión del tráfico aéreo (ATM) sin fisuras

Nota: no todos los Estados miembros de la Unión Europea son Estados miembros de Eurocontrol

EVAIR Sistema de notificación voluntaria de incidentes ATM de Eurocontrol

FAA Federal Aviation Administration (Administración Federal de Aviación de los Estados Unidos)

IE El Estado que realice la investigación nombrará a un investigador encargado (IE) que se ocupará de llevar a cabo la supervisión general de la investigación. (Anexo 13 al Convenio sobre Aviación Civil Internacional de la OACI, 9ª edición, julio de 2001)

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Incidente Cualquier suceso relacionado con la utilización de una aeronave, distinto de un accidente, que afecte o pueda afectar a la seguridad de su utilización

Nota: en el adjunto C figura una lista de los tipos de incidentes de especial interés para la Organización de Aviación Civil Internacional en sus estudios de prevención de accidentes (enmienda nº 13 del Anexo 13 de la OACI aprobada el 22 de febrero de 2010).

Incidente grave Cualquier incidente que está relacionado con la utilización de una aeronave y en el que concurren circunstancias indicadoras de una alta probabilidad de que se produjera un accidente, cuando, en el caso de aeronaves tripuladas, dicha utilización tenga lugar en el período comprendido entre el momento en que cualquier persona embarque en la aeronave con intención de realizar un vuelo y el momento en que cualquiera de esas personas desembarque, o que tenga lugar, en el caso de aeronaves no tripuladas, en el período comprendido entre el momento en que la aeronave esté lista para ponerse en movimiento con intención de realizar un vuelo y el momento en que se detenga al final del vuelo y se apaguen los motores utilizados como fuente primaria de propulsión.


MA Memorando de Acuerdo

NTSB National Transportation Safety Bureau (Junta Nacional de Seguridad en el Transporte de los Estados Unidos)

OACI Organización de Aviación Civil Internacional

PACE Plan de actuación en caso de emergencia

PDC Punto de contacto

Propuesta de Reglamento

COM(2009)611

Propuesta de nuevo Reglamento COM(2009)611 sobre investigación y prevención de accidentes e incidentes en la aviación civil

(Evaluación de impacto SEC(2009)1478 y procedimiento de codecisión 2009/0170/COD)

El objeto del Reglamento propuesto es mejorar la seguridad aérea garantizando un alto nivel de eficiencia y calidad de las investigaciones de seguridad en la aviación civil europea, cuyo único objetivo es la prevención de accidentes e incidentes futuros, sin determinar culpabilidades o responsabilidades.

PSNA Proveedor de Servicios de Navegación Aérea

REC Recueil d’Evénements Confidentiel (Sistema de recopilación confidencial de sucesos)

Representante acreditado

Persona nombrada por un Estado, en razón de sus cualificaciones, para participar en una investigación realizada por otro Estado. Cuando el Estado en cuestión haya creado un organismo de investigación de accidentes, el representante acreditado designado será normalmente un miembro de dicho organismo.


SAFA Safety Assessment of Foreign Aircraft (Programa de evaluación de la seguridad de las aeronaves extranjeras)

SARP Normas y métodos recomendados internacionales (por su sigla en inglés)

Incluidos en los anexos al Convenio de Chicago de la OACI

SIB Safety Information Bulletin (Boletín de información de seguridad)

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SRC Safety Regulation Commission (Comisión de Reglamentación de la Seguridad)

Suceso Un «suceso» es una interrupción del funcionamiento, un defecto, una deficiencia u otra circunstancia anormal que haya tenido o haya podido tener consecuencias sobre la seguridad aérea y que no haya dado lugar a un accidente o a un incidente grave de la aeronave.

Directiva 2003/42/CE (artículo 2)

Nota: el Anexo 13 de la OACI y la Directiva 94/56/CE no incluyen una definición de «suceso», sino que definen por separado «incidente» (además de «accidente» e «incidente grave»)

Titular de la AOP Titular de la aprobación de la organización de producción, por lo general un fabricante de componentes de aeronaves

Titular del CT Titular del certificado de tipo, por lo general el fabricante de la aeronave

UE Unión Europea

USOAP Universal Safety Oversight Audit Programme (Programa Universal de Auditoría de la Vigilancia de la Seguridad Operacional), elaborado por la OACI

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RESUMEN Contexto El Parlamento Europeo necesita información general sobre el actual sistema de investigación de accidentes e incidentes y de notificación de sucesos en la aviación civil de la Unión Europea (UE). Con este fin, la institución ha contratado a Det Norske Veritas (DNV) para que lleve a cabo un estudio independiente al respecto. Objetivos El objetivo del presente estudio es proporcionar a los miembros de la Comisión de Transportes y Turismo información general de utilidad sobre el actual sistema de investigación de accidentes e incidentes y de notificación y análisis de sucesos, así como sobre sus posibles problemas y deficiencias. El estudio identifica los puntos fuertes y débiles de los sistemas vigentes y hace hincapié en las mejores prácticas. Asimismo, extrae conclusiones y recomienda futuras opciones políticas europeas. A la hora de realizar este estudio, DNV ha prestado especial atención a la función que desempeña la Agencia Europea de Seguridad Aérea (AESA) en la actualidad y a su posible evolución futura. Por otro lado, para completar el ámbito del estudio, se han incluido referencias y observaciones específicas con respecto a la nueva propuesta de Reglamento sobre investigación y prevención de accidentes e incidentes en la aviación civil. Metodología y resultados principales Se ha realizado una encuesta mediante un cuestionario exhaustivo y detallado con el fin de identificar los problemas y deficiencias más importantes y los ámbitos de mejores prácticas en este campo. La encuesta se ha completado con debates pertinentes y entrevistas estructuradas con las principales partes interesadas. El estudio ha constatado que la Directiva 94/56/CE no aborda en suficiente medida algunos ámbitos primordiales de la investigación de accidentes. Resulta significativo el hecho de que la Directiva brinde una protección jurídica insuficiente a las personas físicas que notifican accidentes e incidentes y esto podría ser una de las causas del actual problema de déficit de notificaciones de incidentes en algunos Estados miembros. La Directiva es antigua y ya no satisface las demandas y necesidades de la Comunidad Europea con respecto a la salvaguardia de la seguridad de la aviación civil. Una preocupación básica es la función que desempeña la AESA en la investigación de accidentes, que actualmente no aborda ninguna disposición de la Directiva. La AESA se encarga de la certificación de la aeronavegabilidad y de las aeronaves en nombre de los Estados miembros. Por tanto, se considera que su participación en las investigaciones técnicas plantea un conflicto de intereses y puede comprometer la independencia de la investigación. En este momento, las relaciones entre la AESA y numerosas autoridades de investigación son muy tensas. Es preciso establecer una definición clara de la función que desempeña la AESA en la investigación de accidentes y la notificación de sucesos y, en concreto, es fundamental aclarar su relación con las autoridades de investigación. La ausencia de estas disposiciones dentro de un marco jurídico revisado dificulta en gran medida el intercambio de información pertinente sobre seguridad y la adopción de medidas adecuadas en este terreno. A raíz de su reciente evaluación en profundidad de la Directiva 94/56/CE, la Comisión Europea ha propuesto un nuevo Reglamento sobre investigación de accidentes e incidentes (COM(2009)0611).

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Por otro lado, existen tensiones entre las autoridades de investigación y las autoridades judiciales. En algunos Estados miembros, las autoridades judiciales poseen considerables facultades de acceso a las pruebas y se han utilizado de forma eficaz memorandos de acuerdo para superar las dificultades surgidas durante el proceso de investigación. No obstante, estos acuerdos formales deben acompañarse de medidas adecuadas para mejorar las relaciones laborales y el intercambio efectivo de información sobre seguridad entre las distintas autoridades. Es necesario mejorar algunos aspectos del marco jurídico vigente, de modo que contenga disposiciones más claras sobre la aplicación de una «cultura de la equidad» en los Estados miembros. También es preciso establecer una definición comúnmente aceptada del concepto de «cultura de la equidad» que abarque tanto los instrumentos de investigación de accidentes como los de notificación de sucesos. Es indispensable adoptar medidas más estrictas con miras a proteger la identidad de las víctimas y de sus familias en los días subsiguientes a una catástrofe aérea. El ordenamiento jurídico debe recoger estos importantes derechos de manera explícita. Otro requisito fundamental es disponer en el momento oportuno de una lista fiable de las personas a bordo del avión accidentado. En la actualidad no existe un planteamiento coherente en los Estados miembros para tratar estos importantes ámbitos de la gestión de crisis. La mayoría de los Estados miembros disponen de cierto nivel de planificación de la respuesta en situaciones de emergencia, pero no está claro de qué forma se estructuran dichos planes ni si cumplen debidamente las directrices de la Organización de Aviación Civil Internacional (OACI) sobre la gestión de crisis. Por otro lado, se han identificado incoherencias en las principales definiciones y aparentes discrepancias terminológicas a escala europea que podrían plantear dificultades. Este hecho puede estar contribuyendo asimismo al problema del déficit de notificaciones de incidentes en algunos Estados miembros. Con arreglo a una evaluación independiente sobre la notificación de sucesos, la mayoría de los Estados miembros considera que la Directiva 2003/42/CE cumple en gran medida su cometido, aunque algunos no la han incorporado todavía por completo a su legislación nacional. Entre los ámbitos que deben mejorarse se han señalado la participación de las autoridades judiciales en la notificación de sucesos, la protección de las personas físicas que los notifican y la precisión de la definición del concepto de «cultura de la equidad». Lo más significativo es que la Directiva 2003/42/CE no contiene referencias a la AESA. Es preciso determinar de forma adecuada la función que desempeña la AESA en la notificación de sucesos, de modo que las autoridades responsables de la seguridad aérea tengan claras sus obligaciones de compartir los datos de seguridad pertinentes con la AESA a través del depósito central europeo. Se ha analizado la función que desempeña Eurocontrol en los informes sobre la gestión del tráfico aéreo (ATM). Los sistemas de notificación de sucesos que actualmente gestiona Eurocontrol están relativamente bien desarrollados y funcionan efectivamente en la comunidad ATM europea.

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INTRODUCCIÓN AL ESTUDIO Contexto La aviación civil en la UE es uno de los modos de transporte más seguros. No obstante, a la vista de la previsión de que el volumen de tráfico aéreo en Europa se duplique para el año 2030 y dada la creciente complejidad de los sistemas aeronáuticos y de las infraestructuras de transporte aéreo, se teme que la tasa de accidentes pueda aumentar. Aparte de los retos que plantea la aviación en la UE, la Comunidad se expone a mayores riesgos cuando opera en regiones con infraestructuras deficientes o marcos reguladores insuficientes. La investigación independiente de accidentes y la notificación efectiva de sucesos son fundamentales con vistas a mejorar la seguridad aérea. La obligación de investigar los accidentes está consagrada en el Derecho internacional, concretamente en el Anexo 13 del Convenio de Chicago de la OACI de 1944, del que todos los Estados miembros de la UE son parte. Dicho documento detalla las normas y métodos recomendados para la investigación de accidentes y la notificación de sucesos y sus disposiciones se han integrado en las Directivas del marco regulador vigente de la UE. El informe se centra en las dos Directivas principales que la Comisión Europea tiene previsto revisar. El marco jurídico europeo se rige actualmente por las disposiciones de la Directiva 94/56/CE relativa a la investigación de accidentes e incidentes y la Directiva 2003/42/CE relativa a la notificación de sucesos. La Directiva 94/56/CE obliga a los Estados miembros a velar por que todos los accidentes e incidentes graves sean investigados por un organismo independiente. Por otro lado, la Directiva 2003/42/CE exige a los Estados miembros que notifiquen los sucesos y establece disposiciones destinadas a garantizar que las autoridades aeronáuticas intercambien y divulguen información en materia de seguridad para ayudar a identificar deficiencias de seguridad y extraer las enseñanzas oportunas en este terreno. La investigación de accidentes y la notificación de sucesos en la aviación de la Unión Europea se rigen actualmente por separado por estas Directivas. Por consiguiente, el presente estudio realiza dos evaluaciones detalladas separadas de la investigación de accidentes y la notificación de sucesos en la práctica común de la aviación europea. En 2009, la Comisión Europea realizó una serie de consultas preliminares entre partes interesadas relevantes, incluida la Agencia Europea de Seguridad Aérea (AESA) y autoridades de los Estados miembros a fin de analizar distintas opciones políticas para mejorar la eficiencia en la aviación civil. A raíz de estas consultas, la Comisión Europea propuso un nuevo Reglamento (COM(2009)0611) sobre investigación de accidentes e incidentes con el fin de mejorar la seguridad aérea garantizando un alto nivel de eficiencia y calidad de las investigaciones de seguridad en la aviación civil europea. El estudio describe y analiza los principales aspectos problemáticos que justifican la posible reforma de la Directiva 94/56/CE e identifica los objetivos políticos principales de la nueva propuesta. Objetivos El objetivo del presente estudio es proporcionar a los miembros de la Comisión de Transportes y Turismo información general de utilidad sobre el actual sistema de investigación de accidentes e incidentes y de notificación y análisis de sucesos, así como sobre sus posibles problemas y deficiencias. El estudio identifica los puntos fuertes y débiles de los sistemas vigentes y hace hincapié en las mejores prácticas. Asimismo, extrae conclusiones y recomienda futuras opciones políticas europeas. A la hora de realizar este estudio, DNV ha prestado especial atención a la función que desempeña la Agencia Europea de Seguridad Aérea (AESA) en la actualidad y a su posible evolución futura.

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Ámbito y estructura del estudio El ámbito del estudio consta de cuatro partes, a saber: Primera parte: descripción sucinta del marco jurídico en materia de investigación de accidentes y notificación de sucesos En particular, el estudio pretende responder a las siguientes preguntas:

¿Cómo debe notificarse, recopilarse, almacenarse y divulgarse la información sobre sucesos e incidentes con el fin de analizarla en profundidad y mejorar la seguridad aérea de conformidad con el marco jurídico vigente (a escala de la UE y con respecto a terceros países)? ¿Qué flujos de información existen entre los agentes relevantes?

¿Está la AESA facultada legalmente a participar en las investigaciones de accidentes e incidentes y si es así, en qué medida?

¿Qué sucesos deben notificarse a la AESA? ¿Qué obligaciones de notificación tienen los Estados miembros y los demás agentes

(el Estado del suceso, el Estado de matrícula, el titular del CT, el titular de la AOP, etc.)?

Segunda parte: examen del marco legal a la luz de la aplicación práctica:

¿Cómo funcionan en la práctica la investigación accidentes e incidentes y la notificación de sucesos a escala de la UE?

¿De qué forma se intercambian actualmente los datos de seguridad relativos a incidentes entre las autoridades nacionales y europeas, los operadores de transporte, la industria y los organismos reguladores?

¿Cómo se diseñan, organizan y garantizan los flujos de información entre los agentes relevantes? ¿En qué medida están normalizados los flujos, el tratamiento y el almacenamiento de la información?

¿Qué sucesos y qué incidentes se notifican y qué datos se comparten entre qué agentes?

¿Existen diferencias entre los Estados miembros en lo que se refiere a la notificación de sucesos?

¿Cómo podría definirse el concepto de «cultura de la equidad» en el contexto de la notificación de sucesos?

¿De qué forma participa la AESA en la práctica cotidiana de la investigación de accidentes e incidentes?

¿De qué manera participa la AESA en el actual sistema de notificación de sucesos? ¿Qué función desempeña Eurocontrol?

Tercera parte: identificación de los posibles problemas y deficiencias, así como de las mejores prácticas, del actual sistema de investigación de accidentes y notificación de sucesos En particular se analizan las funciones que desempeñan la Agencia Europea de Seguridad Aérea (AESA) y Eurocontrol en el ámbito de la investigación de accidentes y la notificación de sucesos. Asimismo, se describen los puntos fuertes y débiles del sistema vigente. Cuarta parte: conclusiones y recomendaciones Se deducen de la evaluación pormenorizada en la tercera parte y abordan la siguiente cuestión fundamental: ¿Cómo puede contribuir la política de la UE a mejorar el actual sistema de investigación de accidentes e incidentes y de notificación de sucesos?

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1. INTRODUCCIÓN AL MARCO JURÍDICO DE LA INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES Y LA NOTIFICACIÓN DE SUCESOS

La investigación de accidentes e incidentes desde el punto de vista de la seguridad tiene pretende exclusivamente mejorar la seguridad aérea y prevenir futuros accidentes. La investigación de accidentes e incidentes y la notificación de sucesos en la aviación de la UE se rigen actualmente por normativas europeas distintas. El marco jurídico que regula la notificación de sucesos y la investigación de accidentes e incidentes a escala europea se basa fundamentalmente en los principios básicos que recoge el Anexo 13 al Convenio de 1944 (Convenio de Chicago) de la Organización de Aviación Civil Internacional (OACI). La normativa europea en materia de seguridad aérea, basada en lo dispuesto en las normas de la OACI, se incorpora a los ordenamientos jurídicos nacionales específicos de los Estados miembros.

Figura 1: Estados miembros de la Unión Europea

La primera parte del estudio presenta una descripción sucinta del marco jurídico vigente en materia de investigación de accidentes y notificación de sucesos y abarca lo siguiente:

el marco regulador internacional, de conformidad con el Anexo 13 al Convenio de Chicago de la OACI. Concretamente, las obligaciones jurídicas de los Estados miembros y las funciones y responsabilidades de todos los Estados contratantes relevantes que participan en el proceso de investigación;

en el plano europeo, una visión general de las Directivas y Reglamentos vigentes de

la UE, que son principalmente dos instrumentos: Directiva 94/56/CE por la que se establecen los principios fundamentales que

rigen la investigación de los accidentes e incidentes de aviación civil y la Directiva 2003/42/CE relativa a la notificación de sucesos en la aviación

civil.

el marco jurídico de la Agencia Europea de Seguridad Aérea (AESA) y sus cometidos principales con respecto a la función que desempeña en la investigación de accidentes e incidentes y su papel y participación en el apoyo a los Estados miembros para que cumplan sus compromisos con arreglo al Convenio de Chicago y los instrumentos europeos pertinentes;

la propuesta de nuevo Reglamento COM(2009)611 sobre investigación y prevención

de accidentes e incidentes en la aviación civil y los ámbitos que tiene previsto abordar; los documentos relacionados con dicha propuesta son SEC(2009)1478 (evaluación de impacto) y 2009/0170/COD (procedimiento de codecisión);

con respecto a la seguridad de la gestión del tráfico aéreo (ATM), las disposiciones

reglamentarias de Eurocontrol sobre seguimiento y notificación que deben cumplir los Estados miembros que operen en el espacio aéreo europeo;

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los requisitos legales en materia de seguridad aérea de las aeronaves de terceros países;

el panorama de la legislación nacional de una serie de Estados miembros

seleccionados.

1.1. Normativa internacional en materia de investigación de accidentes e incidentes de aviación y notificación de sucesos

1.1.1. Anexo 13 de la OACI: investigación de accidentes e incidentes de aviación

Las investigaciones de accidentes e incidentes graves en materia de seguridad aérea se rigen a escala internacional por el Anexo 13 al Convenio de Chicago sobre Aviación Civil de la OACI. La OACI establece las reglas básicas aplicables a los Estados miembros y les obliga jurídicamente a realizar investigaciones de seguridad con el único fin de mejorar la seguridad, no de identificar culpables o responsables. Las reglas que recoge el Anexo 13 de la OACI constituyen las normas y métodos recomendados internacionales para la investigación de accidentes e incidentes de aviación. El Anexo 13 de la OACI exige a los Estados miembros que instauren un sistema de notificación obligatoria de accidentes e incidentes con el fin de facilitar la recopilación y la divulgación de información sobre seguridad que pueda resultar útil para identificar posibles deficiencias de seguridad y prevenir futuros accidentes e incidentes. El artículo 38 del Convenio de Chicago obliga a los Estados miembros a notificar a la OACI cualquier diferencia que pueda existir entre sus propias normativas y métodos nacionales y las normas internacionales previstas en el Anexo 13 a dicho Convenio. Asimismo, los Estados miembros tienen la obligación de mantener a la OACI informada de las diferencias que puedan surgir posteriormente. El Anexo 13 de la OACI estipula las obligaciones que deben cumplir los agentes pertinentes que participan en la investigación de accidentes e incidentes. Los principales agentes que pueden verse implicados en el proceso de investigación técnica son el Estado del suceso, el Estado del explotador, el Estado de matrícula, el Estado de diseño y el Estado de fabricación, que se definen en el cuadro 1. Cuadro 1: Principales agentes implicados en la investigación de accidentes e

incidentes Agente Definición (Anexo 13 de la OACI) Estado del suceso Estado en cuyo territorio se produce el accidente o incidente Investigador encargado Persona nombrada por el Estado que realiza la investigación para

llevar a cabo la supervisión general de la misma Estado del explotador Estado en el que está ubicada la oficina principal o la residencia

permanente del explotador Estado de matrícula Estado en el cual está matriculada la aeronave objeto de la

investigación Estado de diseño El Estado que tiene jurisdicción sobre la entidad responsable del

diseño de tipo Estado de fabricación El Estado que tiene jurisdicción sobre la entidad responsable del

montaje final de la aeronave La responsabilidad principal a la hora de iniciar la investigación recae en el «Estado del suceso», a saber, el Estado en cuyo territorio se produce el accidente o incidente. Sin embargo, el marco regulador le otorga la facultad de delegar la totalidad o parte de la investigación en otro Estado de mutuo acuerdo.

16


El Estado que realice la investigación nombrará a un investigador encargado (IE) que se ocupará de llevar a cabo la supervisión general de la investigación. Si ocurre un accidente o incidente grave en un Estado no contratante, el Estado de matrícula podrá realizar la investigación con la colaboración, cuando proceda, del Estado del suceso. Figura 2: Equipo de investigación de accidentes con los principales agentes

implicados

State of Design

State of Registry

State of Manufacturer

(Accredited Representative)


State of Operator

TCHolder

AircraftOperator

AircraftFinal

Assembly

Airline

Estado del suceso

(Autoridad nacional encargada de las investigaciones de seguridad)

«Investigador encargado» designado

y

equipo técnico

Estado de diseño

Estado de matrícula

Estado de fabricación

(Representante acreditado)


Titular del CT

Explotador de la

aeronave

Montaje final de la aeronave

Aerolínea




Equipo de investigación

Participaciónen el

proceso deinvestigación

Asesores técnicos

State of Design

State of Registry

State of Manufacturer



State of Operator

TCHolder

AircraftOperator

AircraftFinal

Assembly

Airline

Estado del suceso

(Autoridad nacional encargada de las investigaciones de seguridad)

«Investigador encargado» designado

y

equipo técnico

Estado de diseño

Estado de matrícula

Estado de fabricación



Titular del CT

Explotador de la

aeronave

Montaje final de la aeronave

Aerolínea




Equipo de investigación

Participaciónen el

proceso deinvestigación

Asesores técnicos

Los demás Estados, que aparecen en la parte derecha de la figura 2, pueden participar en la investigación nombrando a sus representantes acreditados, que pueden ir acompañados de asesores técnicos. El Estado del suceso tiene la obligación legal de tomar todas las medidas oportunas para proteger las pruebas y mantener la custodia eficaz de la aeronave y de su contenido, durante el período de tiempo de sea necesario para realizar la investigación. Asimismo, deberá garantizar la custodia eficaz de la aeronave para evitar nuevos daños, el acceso de personas no autorizadas y su deterioro general. De conformidad con el Anexo 13 de la OACI, el IE tendrá acceso sin restricciones a los restos de las aeronaves y a todo material pertinente, así como el control absoluto sobre los mismos. Los Estados que tengan especial interés en un accidente por haber perecido o haber sufrido lesiones graves ciudadanos suyos, tendrán derechos y prerrogativas específicos por lo que respecta a la participación en la investigación1. Si después de cerrada la investigación, se obtienen nuevas pruebas de suficiente importancia, el Estado que haya realizado la investigación deberá proceder a reabrirla. Sin embargo, cuando el Estado que haya realizado la investigación no sea el que la inició, es Estado deberá primero obtener el consentimiento del Estado que inició la investigación. Las normas y métodos recomendados que recoge el Anexo 13 con respecto a la investigación de accidentes e incidentes de aviación se elaboraron, en principio, para casos en que coinciden el Estado de matrícula y el Estado del explotador. Sin embargo, en los últimos años se conciertan acuerdos internacionales de arrendamiento e intercambio de aeronaves, de forma que el Estado del explotador no coincide con el Estado de matrícula. El

1 El artículo 5.27 del Anexo 13 de la OACI establece los derechos y prerrogativas específicos de los expertos

designados por los Estados interesados en un accidente por haber perecido o haber sufrido lesiones graves ciudadanos suyos. Los expertos tendrán las siguientes prerrogativas: a) visitar el lugar del accidente; b) tener acceso a la información factual pertinente; c) participar en la identificación de las víctimas; d) ayudar en la interrogación de los pasajeros supervivientes que sean ciudadanos del Estado del experto y e) recibir una copia del informe final.

17


adjunto A del Anexo 13 de la OACI abarca de forma específica los derechos y obligaciones del Estado del explotador respecto a los accidentes e incidentes en que intervengan aeronaves arrendadas, fletadas o intercambiadas. Figura 3: Fases de una investigación normal de un accidente de aviación

Conductcrash-site

examinationof wreckage

Gathering of Data

Further studies/examinations-

Wreckage re-

SimulationsOverview of eventFurther examinations if necessary

Publicationof Final Report

Determine probable causeof accident

Safety recommendations

Investigation Process

Examen de los restos de

la aeronave en el lugar del accidente

Recopilación de datos• Exámenes y estudios complementarios

(como lecturas de los registradores de datos de vuelo)

• Reconstrucción de la aeronave• Autopsias• Simulaciones• Descripción general del suceso• Exámenes complementarios oportunos• Análisis y comprobación de otros supuestos

Publicación del informe final

• Determinación de las causas probables del accidente

• Recomendaciones de seguridad

Primera fase Segunda fase Tercera fase

Proceso de investigación

Conductcrash-site

examinationof wreckage

Gathering of Data

Further studies/examinations-

Wreckage re-

SimulationsOverview of eventFurther examinations if necessary

Publicationof Final Report

Determine probable causeof accident

Safety recommendations

Investigation Process

Examen de los restos de

la aeronave en el lugar del accidente

Recopilación de datos• Exámenes y estudios complementarios

(como lecturas de los registradores de datos de vuelo)

• Reconstrucción de la aeronave• Autopsias• Simulaciones• Descripción general del suceso• Exámenes complementarios oportunos• Análisis y comprobación de otros supuestos

Publicación del informe final

• Determinación de las causas probables del accidente

• Recomendaciones de seguridad

Primera fase Segunda fase Tercera fase

Proceso de investigación

La figura 3 expone las fases de una investigación típica o normal de un accidente o incidente. Aunque puede variar de un Estado a otro, el proceso de investigación suele estructurarse en tres fases, tal como muestra la figura. Antes de que finalice la investigación en la tercera fase y conforme se vaya desarrollando la investigación, podrán efectuarse presentaciones y actualizaciones y publicarse un informe interino con recomendaciones de seguridad inmediatas.

1.1.2. Anexo 13 de la OACI: notificación de sucesos

En el contexto de la OACI, el término «suceso» se utiliza para definir los términos «accidente», «incidente grave» e «incidente» por separado (véase el glosario). El Anexo 13 de la OACI dispone una serie de requisitos y textos de orientación sobre la notificación de sucesos. En concreto, el documento aborda este aspecto en los capítulos 7 y 8 relativos a la notificación ADREP (sistema de notificación de datos sobre accidentes e incidentes; véase el apartado 1.3.1) y a la prevención de accidentes, respectivamente. Requisitos de notificación Existen disposiciones que regulan las obligaciones de notificación de accidentes e incidentes del Estado que realiza la investigación. Dichas obligaciones se abordan por separado en el marco de la OACI, que exige la presentación de un informe preliminar y de un informe de datos sobre el accidente o incidente. En el caso de sucesos internacionales (véase el apartado 2.4.1), el Estado del suceso tiene la responsabilidad de notificar un accidente o incidente grave a la mayor brevedad posible al Estado de matrícula, al Estado del explotador, al Estado de diseño, al Estado de fabricación y a la OACI (si la masa máxima de la aeronave accidentada supera los 2 250 kg). Estos Estados tendrán entonces la obligación de acusar recibo de dicha notificación. Si se trata de accidentes de aeronaves de más de 2 250 kg, el Estado que realice la investigación deberá enviar a la OACI lo antes posible tras finalizar la investigación el informe preliminar y el informe de datos del accidente. Asimismo, el Estado encargado de la investigación presentará un informe de datos de los incidentes investigados cuando éstos afecten a aeronaves de más de 5 700 kg.

18


La OACI recomienda al Estado que realiza la investigación que envíe también a los Estados que lo soliciten información pertinente complementaria a la facilitada en la notificación ADREP. Textos de orientación La OACI ha orientado a los Estados con respecto a la elaboración de los informes preliminares y ADREP en el Manual de investigación de accidentes e incidentes de aviación (documento 9756)2. Recopilación, análisis e intercambio de información En el capítulo 8 del Anexo 13 de la OACI se establecen medidas específicas encaminadas a la prevención de accidentes. Dichas medidas facilitan la recopilación y el análisis de los datos relativos a accidentes e incidentes, así como el intercambio de información sobre seguridad. Se exige a los Estados que implanten un sistema de notificación obligatoria de incidentes con el fin de facilitar información sobre posibles deficiencias en materia de seguridad. Asimismo, la OACI recomienda a los Estados que instauren un sistema de notificación voluntaria de incidentes para recabar cualquier información que pueda no captar el sistema de notificación obligatoria. Por otro lado, la OACI recomienda a los Estados que creen una base de datos sobre accidentes e incidentes que utilice formatos normalizados para facilitar el intercambio de datos. Seguidamente, los Estados deberán analizar la información contenida en los informes sobre accidentes e incidentes con el fin de determinar las medidas preventivas oportunas. Asimismo, los Estados promoverán redes de puesta en común de información sobre seguridad con miras a fomentar medidas de prevención de accidentes mediante la identificación de las deficiencias existentes en materia de seguridad.

1.1.3. Procedimiento de aprobación de enmiendas al Anexo 13

A continuación se resume el procedimiento de aprobación de enmiendas3 al Anexo 13.

Las enmiendas al Anexo 13 de la OACI se aprueban en una reunión de la Conferencia de los Gobiernos Partes en el Convenio de Chicago. Las Partes reciben el contenido de la propuesta de enmienda por lo menos seis meses antes de la reunión.

Para la aprobación de la propuesta de enmienda es necesario obtener el consenso

general de las partes presentes en la reunión de la Conferencia. Sin embargo, si existen discrepancias y no se llega a un acuerdo, la enmienda podrá aprobarse por mayoría de tres cuartos de las partes.

La ratificación y aprobación de enmiendas las notifica el depositario4 por escrito y se

comunica a todas las partes para su visto bueno.

Seguidamente, el depositario se encarga de recopilar los «instrumentos de aprobación» de la enmienda.

2 El Manual de investigación de accidentes e incidentes de aviación (parte IV) proporciona orientación sobre la

notificación de accidentes e incidentes. El apéndice 1 ofrece también algunos ejemplos de notificaciones de sucesos.

3 Procedimiento en curso en el marco de la OACI para la aprobación de la enmienda nº 12 del Anexo 13 al Convenio de Chicago.

4 El depositario del Convenio es el Secretario General de las Naciones Unidas.

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Las enmiendas que se aprueben de conformidad con este mecanismo entrarán en vigor para las partes que hayan dado su visto bueno el 19º día a partir de la fecha de recepción por parte del depositario.

1.2. Legislación europea en materia de investigación de accidentes e incidentes de aviación y notificación de sucesos

1.2.1. Directivas y Reglamentos

Actualmente, la UE regula la investigación de accidentes e incidentes y la notificación de sucesos por separado mediante dos Directivas principales (véanse las correspondientes definiciones en el glosario):

1. la Directiva 94/56/CE relativa a la investigación de accidentes e incidentes; 2. la Directiva 2003/42/CE del Parlamento Europeo y del Consejo, relativa a la

notificación de sucesos. Los Estados miembros están vinculados jurídicamente por los objetivos de estas Directivas, pero cada Estado delega la ejecución de los mismos en las autoridades nacionales de aviación civil. Pueden existir algunas diferencias entre las normativas nacionales, siempre que se logren los objetivos fijados en las Directivas. En los apartados 1.2.2 y 1.2.4 se describen la Directiva 94/56/CE y la Directiva 2003/42/CE, respectivamente. En octubre de 2009, la Comisión Europea presentó nuevas normas sobre investigación y prevención de accidentes e incidentes de aviación civil en la propuesta COM(2009)611 de un nuevo Reglamento que sustituirá a la Directiva 94/56/CE, que tiene quince años de antigüedad. Este futuro Reglamento fomentará la cooperación voluntaria, junto con varios principios importantes consagrados en un marco jurídicamente vinculante5 con el fin de cumplir satisfactoriamente los requisitos de la UE y coordinar los métodos de los Estados miembros. En el apartado 1.2.3 se detallan elementos relevantes de la propuesta COM(2009)611.

1.2.2. Directiva 94/56/CE relativa a la investigación de accidentes e incidentes

La Directiva 94/56/CE del Consejo refleja principalmente las reglas del Anexo 13 de la OACI. En virtud de esta Directiva, los Estados miembros tienen la obligación legal de investigar todos y cada uno de los accidentes e incidentes graves con arreglo a sus legislaciones nacionales. En el anexo de dicha Directiva se incluye una lista de ejemplos de incidentes graves. Asimismo, los Estados miembros deberán investigar también otros incidentes cuando el organismo investigador considere que ello contribuirá positivamente a la mejora de la seguridad (apartado 1 del artículo 4). El organismo investigador de cada Estado miembro se encargará de determinar el alcance de la investigación y el procedimiento que decida seguir con arreglo a los principios y objetivos de la Directiva y teniendo también en cuenta las expectativas de mejora de la seguridad con vistas a prevenir futuros accidentes e incidentes (apartado 2 del artículo 4). Los Estados miembros deberán definir, en el contexto de sus respectivos sistemas jurídicos internos, el estatuto jurídico de la investigación que permita llevar a cabo una investigación

5 Observatorio legislativo del Parlamento Europeo (EP OEIL): posición del Parlamento Europeo aprobada en

primera lectura T7-0321/2010 en el procedimiento COD/2009/0170 titulado Civil aviation safety: investigation and prevention of accidents and incidents (Seguridad de la aviación civil: investigación y prevención de accidentes e incidentes), por el que se deroga la Directiva 94/56/EC.

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independiente de la forma más eficaz y en el plazo más breve (apartado 1 del artículo 5). De conformidad con el ordenamiento jurídico de cada Estado miembro, la autoridad encargada de las investigaciones estará facultada para acceder oportunamente al lugar del accidente o incidente grave, a su contenido, al equipo relevante y a los resultados de los exámenes realizados a las víctimas (apartado 2 del artículo 5). La Directiva establece los siguientes principios fundamentales que rigen la investigación de los accidentes e incidentes de aviación civil:

en virtud del Anexo 13 de la OACI, la investigación técnica deberá llevarse a cabo bajo la responsabilidad del Estado en que se haya producido el accidente;

si en caso de incidente grave, el Estado del suceso no lleva a cabo la investigación, deberá instruirla el Estado de matrícula;

las investigaciones de incidentes graves deberán llevarse a cabo de manera similar a las de accidentes;

el alcance de las investigaciones deberá reflejar los beneficios que cabe esperar a efectos de mejorar la seguridad aérea;

las investigaciones deberán llevarse a cabo en el plazo más breve posible e incluir la realización sin trabas de las actividades necesarias;

los Estados miembros deben velar por que los responsables de efectuar la investigación técnica puedan desempeñar su cometido en las mejores condiciones;

la investigación de los accidentes e incidentes deberá llevarla a cabo un organismo independiente con el fin de evitar posibles conflictos de intereses;

el organismo investigador deberá estar convenientemente equipado y, cuando proceda, deberá solicitar la ayuda de otros expertos en materia de accidentes;

los Estados miembros deberán poder delegar en otro Estado miembro la realización de una investigación;

las conclusiones de las investigaciones deberán hacerse públicas cuanto antes si se considera que pueden ayudar a prevenir futuros accidentes;

los Estados miembros deberán tener en cuenta el carácter de los incidentes a la hora de difundir las conclusiones de las investigaciones respectivas;

los Estados miembros deberán tomar en consideración todas las recomendaciones de seguridad que se formulen a raíz de la investigación;

el único objetivo de la investigación es extraer enseñanzas que permitan prevenir futuros accidentes e incidentes y mejorar la seguridad sin necesidad de identificar a culpables o responsables.

El cuadro siguiente resume los requisitos obligatorios que dispone el artículo 6 de la Directiva con respecto a los organismos investigadores.

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Cuadro 2: Requisitos obligatorios previstos en la Directiva 94/56/CE

Número Disposiciones de la Directiva 94/56/CE relativas a los organismos investigadores

1. Cada Estado miembro se encargará de garantizar que las investigaciones de seguridad las realice y controle un organismo aeronáutico civil permanente, que deberá ser independiente de las autoridades responsables de la navegabilidad, de las operaciones de vuelo, de la certificación, de la concesión de licencias, del control del tráfico aéreo (ATC), de la explotación de los aeropuertos o de cualquier otra parte cuyos intereses pudieran entrar en conflicto con la investigación técnica.

2. Las actividades confiadas al organismo investigador incluirán la recopilación y el análisis de datos relacionados con la seguridad, siempre que estas actividades no menoscaben la independencia de dicho organismo ni impliquen responsabilidad alguna de orden reglamentario o administrativo o en materia de normas.

3. El organismo investigador estará dotado de los medios y recursos necesarios para llevar a cabo su investigación con independencia de las autoridades aeronáuticas nacionales.

4. En caso necesario, el organismo investigador podrá recabar la ayuda de organismos de otros Estados miembros (a ser posible, de forma gratuita): a) para que faciliten las instalaciones, equipos y aparatos que les permitan proceder al examen técnico de los restos y de los equipos de a bordo, así como evaluar y procesar los datos relativos a accidentes; b) para que, cuando se trate de la investigación de un accidente grave, faciliten expertos especializados en este tipo de investigaciones.

5. Un Estado miembro podrá delegar en otro Estado miembro la realización de la investigación de un accidente o incidente.

1.2.3. Propuesta de nuevo Reglamento COM(2009)611 sobre investigación y prevención de accidentes e incidentes en la aviación civil

Objetivos de la propuesta El objetivo general de este nuevo Reglamento (COM(2009)6116) sobre investigación de accidentes e incidentes es mejorar la seguridad aérea garantizando un alto nivel de eficiencia y calidad de las investigaciones de seguridad en la aviación civil europea (artículo 1). La propuesta pretende reforzar el ámbito de cooperación voluntaria actual en virtud del marco jurídico vigente por lo que respecta a la protección de los datos confidenciales de seguridad, los derechos y obligaciones de las autoridades nacionales encargadas de las investigaciones de seguridad (ANEIS), la participación de la AESA en la investigación de accidentes y la determinación de los requisitos relativos a las recomendaciones de seguridad. Actualmente, el nivel de coordinación entre la AESA y las ANEIS varía en gran medida de un Estado miembro a otro. Algunas ANEIS consolidadas mantienen contactos periódicos con la AESA, mientras que la comunicación de la Agencia con otros países más pequeños que poseen menos recursos es nula o muy escasa. Para evitar que se interrumpa el flujo de información sobre seguridad, es preciso aclarar los derechos y obligaciones mutuos de la AESA y de las autoridades encargadas de las investigaciones. La nueva propuesta pretende mejorar el sistema actual con obligaciones legales que complementen la cooperación informal existente entre las ANEIS. 6 Propuesta de la Comisión acompañada de un estudio de la evaluación de impacto SEC(2009)1478 y posición

del Parlamento Europeo en primera lectura T7-0321/2010 en el procedimiento legislativo ordinario 2009/0170/COD para la aprobación del futuro Reglamento.

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Motivos de la nueva propuesta La propuesta declara que el nuevo Reglamento es fruto de consultas exhaustivas con las partes interesadas y los Estados miembros, así como del análisis del marco regulador vigente en materia de investigación de accidentes. También afirma que, aunque existen deficiencias tanto en la investigación de accidentes aéreos como en la notificación de sucesos en la UE, la mayoría de las partes consultadas coinciden en que la atención debería centrarse en aumentar la eficacia del marco regulador de la investigación de accidentes. La propuesta identifica diversos motivos por los que debería modificarse la Directiva 94/56/CE:

la Directiva 94/56/CE, aprobada en 1994, está anticuada y ya no satisface las

necesidades de la Comunidad ni de sus Estados miembros; el sector del transporte aéreo es ahora mucho más complejo y exige una diversidad

mucho mayor de la capacidad de investigación aeronáutica de los Estados miembros, aspectos que ya no abarca la citada Directiva relativa a la investigación de accidentes;

en 2002, ocho años después de la aprobación de esta Directiva, se creó la Agencia

Europea de Seguridad Aérea (AESA), que desde entonces constituye un elemento crucial de la arquitectura de la seguridad aérea europea; la AESA ayuda a la Comisión Europea con la aplicación de un conjunto común de normas y reglas de seguridad y ofrece un apoyo importante a los Estados miembros mediante asesoramiento técnico, inspecciones, formación y asistencia a aeronaves de terceros países.

Objetivos políticos asociados Los principales objetivos políticos de la propuesta de Reglamento son los siguientes:

1. fomentar la cooperación voluntaria entre los Estados miembros;

2. garantizar la cooperación entre las autoridades nacionales encargadas de las investigaciones de seguridad (ANEIS) y la AESA;

3. reducir las tensiones entre las investigaciones de seguridad y las investigaciones judiciales;

4. mejorar la asistencia prestada a las víctimas de accidentes aéreos y a sus familiares. Reconocimiento oficial de una «Red» europea La propuesta se basa en el sistema informal de cooperación voluntaria existente en los organismos nacionales de investigación. Esta cooperación informal quedará más estructurada gracias al reconocimiento oficial de la Red europea de autoridades encargadas de la investigación de la seguridad en la aviación civil, denominada sencillamente «la Red» (artículo 7). La finalidad de la Red será fomentar una mayor cooperación entre las ANEIS, la Comisión Europea y la AESA. Asimismo, contribuirá al incremento de la uniformidad y garantizará una aplicación y cumplimiento plenos de la legislación en materia de investigación de accidentes de aviación civil. Por otra parte, desempeñará funciones de coordinación y asesoramiento. La Red constituye la opción política fundamental y preferida de la Comisión Europea. Se trata de una opción basada en el fomento de la cooperación voluntaria, cuyos objetivos estarían consagrados en un marco legalmente vinculante.

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La Red, que carecerá de personalidad jurídica con arreglo a la legislación de la UE, puede considerarse un organismo que persigue un objetivo de interés general europeo (apartado 3 del artículo 8), conforme a lo dispuesto en el Reglamento (CE, Euratom) nº 1605/20027, con funciones de coordinación y asesoramiento en el marco de un mandato definido con claridad. Papel de la AESA Con arreglo al marco regulador vigente en materia de investigación de accidentes, la AESA no tiene la obligación jurídica de participar en este tipo de investigaciones y tampoco queda clara su función en este ámbito.

Sin embargo, el artículo 20 del Reglamento (CE) nº 216/2008 exige a la AESA que desempeñe en nombre de los Estados miembros los cometidos del Estado de diseño en relación con la aprobación del diseño. Las letras a) y b) del apartado 1 del artículo 4 de dicho Reglamento estipulan que los cometidos deben referirse a aeronaves diseñadas o fabricadas por una entidad cuya seguridad supervise la AESA o el Estado miembro en que se encuentre matriculada.

La nueva propuesta especifica la función que desempeña la AESA en las investigaciones de seguridad y le impone la obligación legal de participar en ellas (artículo 9). No obstante, es preciso definir con claridad en el nuevo Reglamento la relación entre la AESA y las ANEIS, ya que uno de los problemas concretos que identificó la Comisión en la evaluación de impacto fue la «falta de claridad en cuanto al papel de la Comunidad en las investigaciones de seguridad».

Con arreglo a la propuesta de Reglamento, la participación de la AESA se limitará a su ámbito de competencias, tal como estipula el Anexo 8 de la OACI relativo a la aeronavegabilidad.

En particular, la AESA tendrá las siguientes facultades legales:

acceso a la información de seguridad procedente de la autoridad encargada de la investigación (letra a) del apartado 1 del artículo 9);

participación en calidad de experto en cualquier investigación de seguridad realizada en un tercer país8 (letra b) del apartado 1 del artículo 9);

derechos concretos de participación en todos los aspectos de la investigación, bajo el control del investigador encargado (apartado 2 del artículo 9);

apoyo y facilitación de la información, los expertos y los equipos que solicite la autoridad encargada de la investigación de seguridad (apartado 3 del artículo 9);

derecho a participar en el intercambio y en el análisis de los datos almacenados en el depósito central de sucesos (apartado 3 del artículo 15).

En el anexo I figura un resumen comparativo entre el nuevo Reglamento propuesto y la Directiva 94/56/CE. Objetivos específicos para abordar los problemas detectados El cuadro 3 refleja los aspectos problemáticos y las principales ventajas de la propuesta de Reglamento que identifica la Comisión en la evaluación de impacto SEC(2009)1478 y que responden a una evaluación de impacto (EI) externa e independiente realizada a través de consultas a las partes interesadas relevantes, a las autoridades aeronáuticas de los Estados miembros y al público en general.

7 La letra b) del apartado 1 del artículo 108 del Reglamento (CE, Euratom) nº 1905/2002 permitiría a la

Comunidad financiar sus actividades mediante una subvención anual. 8 Véase la letra b) del apartado 1 del artículo 9 de la propuesta COM(2009)611.

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Cuadro 3: Principales aspectos problemáticos que aborda la propuesta de

Reglamento

Principales aspectos problemáticos (objeto de debate)

Propuesta de Reglamento

Falta de una capacidad de investigación uniforme en los Estados miembros de la UE

Fomentar una cooperación eficaz entre las autoridades encargadas de las investigaciones de seguridad de los distintos Estados miembros con el fin de coordinar mejor la utilización de recursos compartidos. El reconocimiento oficial de la Red europea de autoridades encargadas de la investigación de la seguridad en la aviación civil («la Red») contribuirá a lograr una mayor uniformidad y a facilitar el uso eficaz de los recursos entre los Estados miembros. Asimismo, se armonizarán los requisitos de formación y titulación de los investigadores en todos los Estados miembros.

Mejor protección de los derechos de las víctimas de los accidentes aéreos y de sus familiares

Mejorar la gestión de las listas de pasajeros para identificar a las personas que iban a bordo de la aeronave objeto de la investigación y a sus familiares. Se proporcionará una asistencia adecuada a las víctimas del accidente aéreo y a sus familiares.

Tensiones entre las investigaciones de seguridad y otros procedimientos

La propuesta exige la coordinación de las investigaciones entre la autoridad nacional encargada de las investigaciones de seguridad y las autoridades judiciales y especifica los derechos y prerrogativas de la primera.

Falta de claridad y preocupación en cuanto a la participación de la AESA en las investigaciones de seguridad

Aclarar la representación y participación de la AESA en las investigaciones de seguridad con las autoridades aeronáuticas sin comprometer la independencia de las investigaciones de seguridad y dentro del ámbito de sus competencias.

Aportar un planteamiento coherente entre los Estados miembros en cuanto a la formulación, tramitación, aplicación y seguimiento de las recomendaciones de seguridad orientadas a la mejora de la seguridad aérea. La autoridad nacional encargada de las investigaciones registrará todas las recomendaciones de seguridad, incluso las de terceros países, en un depósito central.

Actualizar las principales disposiciones de la antigua Directiva 94/56/CE de forma que se tengan en cuenta las modificaciones en curso del Anexo 13 de la OACI.

Reforzar la protección de las pruebas y de los datos sensibles para la seguridad relacionados con investigaciones de accidentes de conformidad con el Anexo 13.

Reforzar la protección de la notificación de sucesos de forma que sólo se utilice en procedimientos relacionados con la seguridad.

Deficiencias en la aplicación de las recomendaciones de seguridad

Basarse en la antigua Directiva 94/56/CE para incluir en el nuevo Reglamento la protección del anonimato de las personas involucradas en accidentes o incidentes aéreos.

1.2.4. Directiva 2003/42/CE del Parlamento Europeo y del Consejo, relativa a la notificación de sucesos en la aviación civil

La Directiva 2003/42/CE, que entró en vigor en 2003, pretende contribuir a la mejora de la seguridad aérea garantizando que la información pertinente en materia de seguridad se notifique, recopile, almacene, proteja y divulgue con el fin de facilitar su análisis y

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seguimiento efectivos con vistas a prevenir futuros accidentes e incidentes. Esta Directiva se aplica a sucesos que, en caso de no ser corregidos, puedan poner en peligro una aeronave, sus ocupantes o cualquier otra persona relacionada con el suceso en cuestión. En el contexto de esta Directiva, se entiende por «suceso» una interrupción del funcionamiento, un defecto, una deficiencia u otra circunstancia anormal que haya tenido o haya podido tener consecuencias sobre la seguridad aérea y que no haya dado lugar a un accidente o a un incidente grave de la aeronave. Los anexos de la Directiva facilitan listas de sucesos que deben notificarse:

anexo I: lista de sucesos relacionados con el funcionamiento, mantenimiento, reparación y fabricación de aeronaves que deben notificarse;

anexo II: lista de sucesos relacionados con los servicios de navegación aérea que deben ser notificados.

La Directiva 2003/42/CE exige la implantación de sistemas nacionales de notificación de sucesos para garantizar la notificación, recopilación, almacenamiento, protección y divulgación de la información relevante en materia de seguridad aérea. Cada Estado miembro debe encomendar la notificación de sucesos a una autoridad competente e independiente (apartado 1 del artículo 5). De conformidad con el artículo 5 de la citada Directiva, la responsabilidad de gestionar la recopilación y el intercambio de información en calidad de puntos de contacto podrá confiarse a los siguientes organismos:

las autoridades nacionales de aviación civil, y/o el organismo investigador, y/o una entidad establecida de conformidad con el artículo 6 de la Directiva 94/56/CE,

y/o el organismo o entidad independiente al que se encomiende esta tarea.

Asimismo, en virtud del Reglamento (CE) nº 1330/2007 de la Comisión, los puntos de contacto son las entidades a las que deberían dirigirse las partes interesadas en obtener información relacionada con los sucesos de aviación civil recopilados. En Europa, la Directiva 2003/42/CE (artículos 4 y 5) impone a los Estados miembros la obligación de notificar los sucesos que, en caso de no ser corregidos, puedan poner en peligro una aeronave, sus ocupantes o cualquier otra persona. Además de la notificación obligatoria, la Directiva dispone (artículo 9) que los Estados miembros designen a uno o varios organismos o entidades para que implanten un sistema de notificación voluntaria destinado a recoger y analizar la información sobre deficiencias observadas en la aviación que el sistema de notificación obligatoria no exija notificar pero que el informador perciba como riesgo potencial o real. Por tanto, la Directiva anima y ayuda a los Estados miembros a instaurar un sistema de notificación voluntaria de sucesos. Sin embargo, en este contexto también se establecen disposiciones (apartado 2 del artículo 9) destinadas a asegurar la desidentificación de las notificaciones voluntarias. Esto quiere decir que debe excluirse toda información específica que identifique directamente al explotador o la aeronave objeto de una notificación de suceso en aras de la confidencialidad. Por otro lado, la Directiva incluye disposiciones orientadas a garantizar un método eficaz de intercambio de la información notificada en materia de seguridad de la aviación civil que se complementa con las disposiciones de aplicación para la integración de esta información en un depósito central que establece el Reglamento (CE) nº 1321/2007.

26


Reglamento (CE) nº 1330/2007 de la Comisión Europea El Reglamento (CE) nº 1330/2007, adoptado el 24 de septiembre de 2007, establece medidas para difundir la información sobre sucesos que se intercambien los Estados miembros en virtud del apartado 1 del artículo 6 de la Directiva 2003/42/CE con el fin de facilitar la información necesaria para mejorar la seguridad en la aviación civil. Reglamento (CE) nº 1321/2007 de la Comisión Europea El Reglamento (CE) nº 1321/2007, adoptado el 12 de noviembre de 2007, exige a la Comisión Europea que cree y gestione un depósito central en el que se conservará toda la información notificada por los Estados miembros conforme a lo dispuesto en el apartado 1 del artículo 6 de la Directiva 2003/42/CE. El apartado 1.3.2 describe el cumplimiento en la práctica por parte de los Estados miembros de la UE de esta disposición reglamentaria relativa a la integración de datos a través del depósito central europeo. Esta base de datos utiliza el sistema ECCAIRS (European Coordination Centre for Accident and Incident Reporting Systems - Centro europeo de coordinación de sistemas de notificación de incidentes en aviación), que facilita el marco de software que permite a los Estados miembros recopilar e integrar en el depósito central datos sobre accidentes e incidentes. Reglamento (CE) nº 216/2008 del Parlamento Europeo y del Consejo El Reglamento (CE) nº 216/2008 se aprobó el 20 de febrero de 2008 y entró en vigor el 8 de abril del mismo año. Dicho Reglamento establece normas comunes en el ámbito de la aviación civil y crea un nuevo instrumento básico para la AESA. Exige a las autoridades aeronáuticas nacionales que intercambien, difundan y analicen la información sobre sucesos en el contexto del Reglamento. El apartado 1.4.1 aborda en mayor profundidad el contenido de este instrumento y la función de la AESA. El Reglamento que nos ocupa fija los objetivos y los medios para establecer y mantener un nivel elevado y uniforme de seguridad en la aviación civil europea. Los medios para lograr los objetivos son la aplicación oportuna de los actos necesarios y el reconocimiento de la documentación pertinente de conformidad con dicho Reglamento (apartado 3 del artículo 2). Asimismo, es preciso que las autoridades aeronáuticas nacionales y la AESA apliquen todos los actos necesarios de manera uniforme y en el marco de sus respectivas competencias. La figura 4 (recuadro inferior) muestra los fundamentos jurídicos que rigen la recopilación, integración y divulgación de la información de seguridad relativa a sucesos. Los Reglamentos aplican las disposiciones de la Directiva 2003/42/CE. La figura muestra también las interacciones generales entre la AESA, la Comisión Europea y las autoridades aeronáuticas nacionales.

27


Figura 4: Reglamentos (CE) que rigen la notificación de sucesos de aviación

civil

Comisión Europea

AESA

La función principal de la AESA es identificar las deficiencias de seguridad y transmitir la información relacionada a los Estados

miembros. También necesita información sobre los sucesos para cumplir sus obligaciones en materia de aeronavegabilidad.

El Reglamento (CE) nº 1330/2007 establece disposiciones relativas a la difusión a las partes interesadas de la información sobre sucesos

que se intercambien los Estados miembros para mejorar la seguridad de la aviación civil.

Autoridades aeronáuticas nacionales

ECCAIRS facilita recursos y métodos para recopilar, compartir y analizar informes de accidentes e incidentes a

escala de los Estados miembros y de la UE.


ECCAIRS

El Reglamento (CE) nº 1321/2007 dispone que «la Comisión creará y administrará un depósito central en el que se conservará toda la información notificada por los Estados

miembros conforme a lo dispuesto en la Directiva 2003/42/CE»

‘‘

Comisión Europea

La AESA desempeña asimismo, en nombre de los Estados miembros, las funciones y tareas que les asigna el Convenio de Chicago.

Conforme a este Reglamento, la AESA realiza tareas y ayuda a la Comisión Europea con la aplicación del Reglamento, en concreto con respecto a las disposiciones de carácter técnico relativas a la construcción, el diseño y los aspectos operativos.

Comisión Europea


AESA

El Reglamento (CE) nº 216/2008 dispone normas comunes sobre aviación civil y crea una Agencia Europea de Seguridad Aérea

(AESA)

Directiva 2003/42/CE relativa a la notificación de sucesos en la aviación civil

Regulation (EC)

No 1321/2007

Reglamento (EC)nº 1321/2007

Reglamento (CE)nº 216/2008


Comisión Europea

AESA

La función principal de la AESA es identificar las deficiencias de seguridad y transmitir la información relacionada a los Estados

miembros. También necesita información sobre los sucesos para cumplir sus obligaciones en materia de aeronavegabilidad.

El Reglamento (CE) nº 1330/2007 establece disposiciones relativas a la difusión a las partes interesadas de la información sobre sucesos

que se intercambien los Estados miembros para mejorar la seguridad de la aviación civil.


ECCAIRS facilita recursos y métodos para recopilar, compartir y analizar informes de accidentes e incidentes a

escala de los Estados miembros y de la UE.


ECCAIRS

El Reglamento (CE) nº 1321/2007 dispone que «la Comisión creará y administrará un depósito central en el que se conservará toda la información notificada por los Estados

miembros conforme a lo dispuesto en la Directiva 2003/42/CE»

‘‘

Comisión Europea

La AESA desempeña asimismo, en nombre de los Estados miembros, las funciones y tareas que les asigna el Convenio de Chicago.

Conforme a este Reglamento, la AESA realiza tareas y ayuda a la Comisión Europea con la aplicación del Reglamento, en concreto con respecto a las disposiciones de carácter técnico relativas a la construcción, el diseño y los aspectos operativos.

Comisión Europea


AESA

El Reglamento (CE) nº 216/2008 dispone normas comunes sobre aviación civil y crea una Agencia Europea de Seguridad Aérea

(AESA)

Directiva 2003/42/CE relativa a la notificación de sucesos en la aviación civil

Regulation (EC)

No 1321/2007

Reglamento (EC)nº 1321/2007



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1.3. Sistemas de notificación obligatoria y sistemas de notificación voluntaria

1.3.1. El sistema ADREP (notificación de datos sobre accidentes e incidentes)

El Anexo 13 de la OACI sobre la investigación de accidentes e incidentes de aviación impone a los Estados miembros la obligación de instaurar un sistema de notificación de accidentes e incidentes en materia de seguridad a escala mundial. En 1974, la OACI puso en marcha el sistema ADREP, cuyo objetivo es centralizar los datos de seguridad relativos a las circunstancias y las causas de los accidentes e incidentes que determinen las autoridades nacionales. Estos datos de seguridad se transmiten posteriormente a los Estados miembros con el fin de prevenir futuros accidentes e incidentes. El sistema ADREP ha evolucionado para adaptarse a los cambios habidos en la tecnología de la información y la industria aeronáutica. El sistema de nueva generación que emplea la OACI actualmente es el ADREP 2000. En 2004, la OACI adoptó el sistema ECCAIRS (véase el apartado 1.3.2) como base para su sistema de nueva generación ADREP 2000 con una taxonomía de notificación común.

1.3.2. El sistema ECCAIRS (Centro europeo de coordinación de sistemas de notificación de incidentes en aviación)

ECCAIRS es un sistema de notificación obligatoria (en vigor desde el 4 de julio de 2005) basado en la Directiva 2003/42/CE relativa a la notificación de sucesos en la aviación civil. ECCAIRS establece una norma europea para el intercambio de datos sobre seguridad aérea con el fin de ayudar a las entidades nacionales y europeas de transportes a recopilar, compartir y analizar su información de seguridad con vistas a mejorar la seguridad en el transporte público. Todos los Estados miembros de la UE deben recopilar datos sobre sucesos de notificación obligatoria y designar una autoridad competente (por lo general, la autoridad aeronáutica nacional o el organismo investigador), que se ocupará de aplicar los procedimientos de recopilación y tramitación de los informes sobre sucesos. Según se definen en la Directiva 2003/42/CE (apartado 1 del artículo 3), estos sucesos de notificación obligatoria son aquellos que ponen en peligro o que, en caso de no ser corregidos, pueden poner en peligro una aeronave, a sus ocupantes o a cualquier otra persona. Entre los ejemplos se incluyen: pérdida completa de la refrigeración aviónica, incapacidad del sistema de vuelo automático en funcionamiento de finalizar la operación iniciada, pérdida total de comunicación durante el vuelo y pérdida de un sistema de distribución de electricidad. En los anexos I y II de la citada Directiva se incluye una lista más exhaustiva de ejemplos. El sistema de notificación ECCAIRS es un conjunto de instrumentos que facilita el intercambio y la integración de datos relativos a estos sucesos. A escala europea, los datos pueden recopilarse y conservarse en un depósito central al que tienen acceso local los Estados miembros, de conformidad con lo que dispone el artículo 2 del Reglamento (CE) nº 1321/2007, que se comenta en el apartado 1.2.4. El formato de datos compatible que facilita el sistema ECCAIRS permite el intercambio de datos entre los Estados miembros. Debido a la falta de instrumentos sofisticados y a la escasez de los recursos disponibles en muchas organizaciones de todo el mundo, este sistema ha despertado interés fuera de la UE. Por ejemplo, la OACI ha adoptado el sistema de información ECCAIRS como base para su sistema ADREP de nueva generación, ya que el primero es totalmente compatible con la taxonomía del segundo.

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La comunidad ECCAIRS constituye una red cooperativa de autoridades europeas de transportes y organismos de investigación de accidentes. El encargado de gestionar el proyecto es el Centro Común de Investigación de la Comisión Europea. La evolución futura del sistema de notificación ECCAIRS depende de la labor del Comité Directivo de ECCAIRS, que está formado por representantes de organizaciones de la UE y cuenta con la participación de la OACI, la AESA y Eurocontrol. El Comité Directivo orienta a la Comisión Europea sobre la forma de implantar y mantener una red eficaz y eficiente de recopilación, integración e intercambio de información relativa a la seguridad en el transporte. El Comité Directivo de ECCAIRS comprende actualmente 24 de los 30 Estados participantes (Estados miembros de la UE más Islandia, Noruega y Suiza), se reúne una vez al año y está abierto a las entidades europeas que utilizan o tienen previsto utilizar el sistema de notificación ECCAIRS9.

1.3.3. Otros sistemas de notificación

Existen otros dos sistemas de notificación dignos de mención:

Sistema de notificación voluntaria de incidentes ATM de Eurocontrol (EVAIR); Notificación y evaluación de incidentes relativos a la seguridad en ATM (ESARR 2).

El sistema ESARR 2 comprende tanto elementos obligatorios como voluntarios. Estos sistemas se comentarán más adelante en el apartado 1.4.2.

1.4. Papel de instituciones de la UE y otras entidades y organismos

1.4.1. Agencia Europea de Seguridad Aérea (AESA)

La AESA es por ley una agencia especializada y descentralizada de la Unión Europea, autónoma desde el punto de vista administrativo y económico, dotada de personalidad jurídica propia y que tiene asignadas funciones específicas de reglamentación en materia de seguridad aérea. La AESA se creó mediante el Reglamento (CE) nº 1592/2002 (actual Reglamento (CE) nº 216/2008) y comenzó a operar en 2003. Esta Agencia tiene la obligación de informar al público sobre el grado general de seguridad aérea, y para cumplir este deber publica informes anuales sobre seguridad10 de conformidad con el Reglamento (CE) nº 216/2008 (apartado 4 del artículo 15). Asimismo, la Agencia tiene el cometido de elaborar normas comunes en materia de seguridad y medio ambiente a escala europea. Se encarga de supervisar la aplicación de las normas mediante la realización de inspecciones en los Estados miembros y ofreciendo asesoramiento técnico, formación e investigación.

9 Puede accederse al portal de ECCAIRS a través de la siguiente dirección:

http://eccairsportal.jrc/.ec.europa/News-items.eu. 10 El informe anual sobre seguridad 2007 de la AESA ofrece una perspectiva general de las medidas de

seguridad aeronáutica tomadas en las distintas Direcciones de la Agencia.

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Sus principales actividades son las siguientes:

supervisar posibles problemas de seguridad relacionados con el funcionamiento diario de diseños de tipo aprobados mediante el análisis de las dificultades surgidas en su utilización y de los sucesos notificados;

realizar revisiones periódicas de la aeronavegabilidad con titulares de certificados de tipo (CT);

participar en la investigación de accidentes e incidentes y atender a las recomendaciones de seguridad;

investigar y resolver todos los fallos de seguridad demostrados o supuestos; intercambiar datos de seguridad con autoridades extranjeras con arreglo a acuerdos

bilaterales y mecanismos de trabajo; revisar y aprobar medidas correctoras adecuadas que elaboren los titulares de CT; revisar evaluaciones de riesgos efectuadas por titulares de CT y tomar decisiones

sobre su admisibilidad; redactar, publicar y divulgar información de interés sobre seguridad en forma de

directivas de aeronavegabilidad (DA) y boletines de información de seguridad (Safety Information Bulletins, SIB).

Para poder llevar a cabo estas actividades, la AESA necesita disponer de datos completos, precisos y fiables, como informes sobre sucesos y otras informaciones en materia de seguridad que se deriven, por ejemplo, de investigaciones de accidentes e incidentes o que faciliten las autoridades encargadas de las investigaciones de seguridad (ANEIS). La AESA se rige por la legislación europea y es la entidad responsable de la aeronavegabilidad (véase el artículo 20 del Reglamento (CE) nº 216/2008). Por consiguiente, debe estar debidamente representada en las investigaciones de seguridad para cumplir su obligación de conformidad con el Anexo 13 de la OACI, que exige al Estado de diseño y al Estado de fabricación nombrar un representante acreditado en virtud de lo dispuesto en el Anexo 8 relativo a la aeronavegabilidad. En el futuro, la Agencia se ocupará también de las normas de seguridad relativas a los aeropuertos y a los sistemas de gestión del tráfico aéreo. Reglamento (CE) nº 216/2008 del Parlamento Europeo y del Consejo El sistema regulador de la AESA se reestructuró mediante el Reglamento (CE) nº 216/2008 (por el que se deroga el Reglamento (CE) nº 1592/2002), cuyo principal objetivo es establecer y mantener un nivel elevado y uniforme de seguridad en la aviación civil en Europa (apartado 1 del artículo 2). Conforme al Reglamento (CE) nº 216/2008 (modificado por el Reglamento (CE) nº 1108/2009), la AESA tiene el objetivo específico de asistir a los Estados miembros en el cumplimiento de sus obligaciones en virtud del Convenio de Chicago, facilitando una base de interpretación común y una aplicación uniforme de sus disposiciones, y garantizando que estas se tienen debidamente en cuenta en el presente Reglamento y en las normas elaboradas para su aplicación (letra d) del apartado 2 del artículo 2). La AESA desempeña la importante función de promover los puntos de vista y la normativa de la comunidad aeronáutica respecto a las normas referentes a la seguridad de la aviación civil en todo el mundo mediante la debida cooperación con terceros países y organizaciones internacionales. El fundamento jurídico de dicha función se recoge en el artículo 27 del Reglamento, bajo el epígrafe «Relaciones internacionales». En el preámbulo del Reglamento de base (CE) nº 216/2008 se declara que las conclusiones de las investigaciones sobre accidentes aéreos deben surtir efectos prácticos con la mayor brevedad, en particular cuando se refieran a defectos de diseño de las aeronaves o a cuestiones operativas.

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Reglamento (CE) nº 859/2008 (UE-OPS) El Reglamento «UE-OPS» constituye básicamente la incorporación a la legislación europea de los requisitos conjuntos de aviación (Joint Aviation Requirements, JAR) que se adoptaron tras la celebración de consultas entre la UE y las autoridades aeronáuticas conjuntas en 1997. En concreto, se trata de los requisitos JAR-OPS-1 relativos a la definición de normas armonizadas sobre las operaciones comerciales y administrativas en el ámbito de la aviación civil11. Corresponde a la AESA administrar en nombre de la Comisión Europea el Reglamento «UE-OPS», modificado por última vez el 20 de agosto de 2008 mediante el Reglamento (CE) nº 859/200812. Este sistema complementa el Reglamento (CE) nº 216/2008 por lo que respecta al objetivo de mantener un nivel uniforme de seguridad en la aviación civil europea e incluye elementos del Programa de seguridad operacional del Estado de la OACI (Anexo 6, «Normas y métodos recomendados internacionales. Operación de aeronaves», en lo relativo al sistema de gestión de seguridad operacional). Obligaciones jurídicas de la AESA en materia de investigación de accidentes e incidentes y notificación de sucesos Las responsabilidades de la UE con respecto al mantenimiento de la seguridad de la aviación civil han experimentado un considerable aumento en la última década, al pasar del nivel estatal al nivel europeo, particularmente en lo referente al Estado de diseño. Sin embargo, la legislación no se ha actualizado suficientemente para que refleje estos cambios. En virtud del Reglamento (CE) nº 216/2008, la AESA publica directivas de aeronavegabilidad en nombre de la UE, sus Estados miembros y terceros países europeos que participen en las actividades de la Agencia (conforme al artículo 66 del Reglamento). En particular, para garantizar que las directivas de aeronavegabilidad sean conformes al Anexo 8 de la OACI, la AESA debe desempeñar las funciones del Estado de diseño, de fabricación y de matrícula en relación con la aprobación del diseño de aeronaves. Es evidente que para cumplir su obligación de mantener la aeronavegabilidad, a la AESA le interesa tener acceso a los datos pertinentes en materia de seguridad y estar representada en las investigaciones de accidentes, de modo que pueda tomar las medidas de seguridad oportunas cuando proceda. Asimismo, la AESA tiene la responsabilidad jurídica de revisar y aprobar en nombre de los Estados miembros, cuando proceda, las recomendaciones de seguridad relativas a aspectos del diseño de aeronaves matriculadas en la UE. Los apartados 1 y 2 del artículo 9 de la propuesta de nuevo Reglamento COM(2009)611 estipulan la posible participación de la AESA en las investigaciones de seguridad para contribuir a la mejora de la seguridad aérea (véase el artículo 1 de la Directiva 2003/42/CE). El artículo 10 dispone que los representantes acreditados del Estado de diseño, dentro del ámbito de aplicación del Anexo 13 de la OACI, serán nombrados por la autoridad encargada de las investigaciones de seguridad del Estado miembro en cuestión. Ello podría reforzar la participación de la AESA en las investigaciones de seguridad en virtud del apartado 1 del artículo 9 si el Estado miembro invita a la Agencia a estar representada dentro del ámbito de sus competencias.

11 Reglamento (CEE) n° 3922/91 relativo a la armonización de normas técnicas y procedimientos administrativos

aplicables a la aviación civil (con el anexo III sustituido). 12 Reglamento (CE) nº 859/2008 por el que se modifica el Reglamento (CEE) no 3922/91 del Consejo en lo

relativo a los requisitos técnicos y los procedimientos administrativos comunes aplicables al transporte comercial por avión.

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1.4.2. Eurocontrol

La Organización Europea para la Seguridad de la Navegación Aérea (Eurocontrol) es una organización internacional fundada en 1963 cuyo objetivo fundamental es el desarrollo de un sistema paneuropeo completo de gestión del tráfico aéreo (ATM). Esta organización civil abarca en la actualidad 38 Estados miembros y tiene su sede en Bruselas. La meta de Eurocontrol es desarrollar, coordinar y planificar la aplicación de estrategias paneuropeas de gestión del tráfico aéreo y los planes de acción asociados. Para lograr esta meta precisa la participación de las autoridades aeronáuticas nacionales, los proveedores de servicios de navegación aérea, los usuarios civiles y militares del espacio aéreo, los aeropuertos, la industria, las organizaciones profesionales y las instituciones europeas relevantes. Es importante que la normativa en materia de seguridad mantenga el paso con la evolución del sistema ATM en su conjunto. Para ello, es preciso adoptar un planteamiento firme centrado en la seguridad del sistema en todos los Estados miembros y tomar las medidas reguladoras oportunas con arreglo a los futuros retos en materia de seguridad. A través de programas de auditoría obligatoria creados para identificar las deficiencias de seguridad existentes en los Estados miembros se verifica la capacidad de supervisión de la seguridad de la ATM que poseen estos últimos. En el marco del actual mandato otorgado por Eurocontrol, las actividades del programa ESIMS de seguimiento y apoyo a la puesta en práctica de las disposiciones reglamentarias en materia de seguridad de Eurocontrol facilitan información importante sobre seguridad a todas las partes interesadas para que puedan mejorar la seguridad de la ATM en toda Europa. El programa ESIMS abarca ámbitos como las normas de seguridad de la ATM y funciona con arreglo al programa universal de auditoría de la vigilancia de la seguridad operacional (Universal Safety Oversight Audit Programme, USOAP) de la OACI. La finalidad del programa USOAP es fomentar la seguridad aérea mundial mediante la realización de auditorías en los Estados y la evaluación de elementos cruciales de la supervisión de la seguridad operacional. La futura ampliación de las competencias de la AESA de forma que abarquen la ATM asignaría a la Agencia un cometido fundamental en la normalización de las inspecciones en dicho ámbito. Comisión de Reglamentación de la Seguridad Los organismos de Eurocontrol que supervisan la seguridad en ATM dentro del espacio aéreo de la Conferencia Europea de Aviación Civil (CEAC) en nombre del Consejo provisional de Eurocontrol son la Comisión de Reglamentación de la Seguridad (Safety Regulation Commission, SRC), integrada por los organismos de reglamentación en materia de seguridad de los Estados, y un equipo de seguridad de ATM, compuesto por los responsables de seguridad de los proveedores de servicios de navegación aérea (PSNA). La SRC se creó en 1998 y una de sus funciones principales es recopilar y analizar datos públicos que describan accidentes e incidentes de ATM. Ello implica recabar datos específicos de seguridad nacional de los Estados miembros para completar los resultados de la evaluación de los datos de seguridad publicados por terceros. Notificación y evaluación de incidentes relativos a la seguridad en ATM (ESARR 2) ESARR 2 es una disposición reglamentaria en materia de seguridad de Eurocontrol que regula la implantación por parte de los Estados miembros de un sistema de notificación y

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evaluación de incidentes relativos a la seguridad en la ATM. La finalidad de esta disposición es promover la instauración efectiva de un sistema armonizado de notificación y evaluación de incidentes. La disposición es aplicable a los Estados miembros pertenecientes a Eurocontrol. Cada uno de los Estados miembros debe velar por el cumplimiento de los elementos oportunos de dicha disposición mediante la determinación de sus propias disposiciones institucionales nacionales. ESARR 2 tiene una parte de carácter obligatorio y otra de carácter voluntario. La parte obligatoria se refiere a los incidentes predefinidos y enumerados en el anexo II de la disposición y la parte voluntaria permite al personal notificar cualquier incidente que, a su modo de ver, debería investigar el departamento de seguridad. Sistema de notificación voluntaria de incidentes ATM de Eurocontrol (EVAIR) El sistema de notificación voluntaria de incidentes ATM de Eurocontrol (Eurocontrol Voluntary ATM Incident Reporting, EVAIR) forma parte del Programa Europeo de Seguridad (European Safety Programme, ESP) relativo a la notificación de incidentes y a la puesta en común de datos. Las actividades del sistema EVAIR comenzaron en noviembre de 2006 y su objetivo es racionalizar la recopilación y el análisis de datos sobre la seguridad de la ATM en Europa. El objetivo fundamental de este sistema es permitir a las principales partes interesadas (las aerolíneas y los PSNA) y a sus sistemas de gestión de la seguridad tomar la iniciativa a la hora de resolver los problemas de seguridad detectados. La eficacia de este sistema de notificación radica en tres aspectos principales:

recopilación y análisis de informes sobre incidentes ATM que presenten las aerolíneas y los PSNA;

canal de comunicación para el envío de respuestas sobre los incidentes notificados y la solución inmediata de problemas;

supervisión y análisis personalizado para respaldar las actividades en materia de seguridad emprendidas por partes interesadas ajenas y los diversos programas y proyectos de Eurocontrol.

Los sistemas de gestión de la seguridad de las aerolíneas generan la mayoría de informes sobre incidentes ATM. EVAIR es el canal de comunicación acordado y consolidado para el envío de respuestas sobre los incidentes notificados. Este canal permite mantener un vínculo directo entre los sistemas de gestión de la seguridad de los PSNA y los de las aerolíneas. Falta de notificación de incidentes ATM La pauta de accidentes e incidentes relacionados con la ATM que se notifican en el marco de la ESARR 2 (véase el informe anual de seguridad de 2009 de la Comisión Reguladora de la Seguridad de Eurocontrol) es similar a la pauta general observada en ECCAIRS. Las cifras anuales de accidentes e incidentes con riesgo (que incluyen los incidentes de las categorías A y B, que son los más graves) relacionados con la ATM descendieron de 2005 a 2008 y se cree que ha sido gracias a una mejora efectiva de la seguridad operacional. Sin embargo, el número total anual de incidentes (de la categoría C a E, que son los menos graves) relacionados con la ATM ha seguido aumentando, lo que se atribuye a un incremento de las notificaciones. Como ocurre con los datos del sistema ECCAIRS, la variación de los niveles de notificación dificulta sobremanera la interpretación de las tendencias y limita la utilidad de los datos.

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En 2008, 29 de los 44 Estados pertenecientes a la CEAC presentaron datos relativos a la ATM. Pese a constituir una cifra superior a la de 2005, aún está muy lejos de la plena cobertura. No obstante, incluye a la mayoría de los Estados miembros de la CEAC de mayor tamaño. Eurocontrol ha calculado mediante una comparación del número de incidentes ATM con el número de horas de vuelo de cada país que el nivel de notificación no es uniforme en todos los Estados informantes. En 2008, los Estados que informaron mejor notificaron un número de incidentes casi cuatro veces superior a la media de la CEAC. Eurocontrol calculó que si que todos los Estados de la CEAC sufrieron el mismo número de incidentes, sólo se notificaba entre un 25 y un 30 % del total. Esto quiere decir que incluso en este entorno de notificación relativamente maduro puede que no se notifiquen tres de cada cuatro incidentes.

1.5. Disposiciones en materia de seguridad aplicables a las aeronaves de terceros países

1.5.1. Reglamento (CE) nº 216/2008 del Parlamento Europeo y del Consejo

Este Reglamento establece un marco jurídico completo para la seguridad de las aeronaves de terceros países que utilizan los aeropuertos de los Estados miembros de la UE. Exige un nivel adecuado de cumplimiento de las normas de la OACI a las aeronaves de terceros países que operen en Estados miembros de la UE.

1.5.2. Directiva 2004/36/CE relativa a la seguridad de las aeronaves de terceros países que utilizan los aeropuertos de la Comunidad

Esta Directiva introduce un planteamiento armonizado para la aplicación efectiva de las normas de seguridad internacionales en el territorio de la Comunidad, armonizando para ello las normas y los procedimientos de inspección en pista de las aeronaves de terceros países que aterricen en aeropuertos situados en los Estados miembros. Las aeronaves que aterricen en aeropuertos situados en los Estados miembros deben pasar una inspección, cuando se sospeche que infringen las normas internacionales de seguridad. Las autoridades competentes de los Estados miembros participan en el intercambio de información relativa a los informes de inspección en pista. La Comisión Europea podrá adoptar cuantas medidas sean oportunas para cooperar con terceros países y prestarles asistencia con objeto de mejorar su capacidad de supervisión de la seguridad aérea. Con arreglo a la Directiva 2004/36/CE, las inspecciones en pista se centrarán en las aeronaves cuando:

la información refleje un mantenimiento deficiente, daños o defectos; existan informes que refieran la realización de maniobras anormales por parte de las

mismas; una inspección previa en pista haya desvelado deficiencias; las autoridades competentes del Estado de matrícula en cuestión no hayan ejercido

una adecuada supervisión de seguridad; la información induzca a sospechar del explotador.

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1.5.3. Lista negra de compañías aéreas que tienen prohibido operar en la UE de conformidad con el Reglamento (CE) nº 2111/2005

El Reglamento (CE) nº 2111/2005 estipula las disposiciones relativas a la elaboración y la publicación de la lista de compañías aéreas que tienen prohibido operar en toda la UE por no cumplir los requisitos de seguridad. El anexo de dicho Reglamento establece los criterios comunes para imponer una prohibición de explotación por razones de seguridad a escala de la Unión. Se procederá a la inclusión de una compañía aérea en la lista negra cuando se den las siguientes circunstancias:

1. existen pruebas verificadas de deficiencias graves en materia de seguridad por parte de una compañía aérea;

2. falta de capacidad y/o de voluntad de la compañía para tratar las deficiencias;

3. falta de capacidad y/o de voluntad de las autoridades responsables para tratar las

deficiencias en materia de seguridad, aplicar las normas de seguridad pertinentes o supervisar los aviones utilizados por la compañía aérea de conformidad con sus obligaciones en virtud del Convenio de Chicago.

1.6. Resumen del marco jurídico y de los sistemas de notificación El cuadro 4 presenta un resumen del marco jurídico y de los reglamentos y directivas asociados, así como de los principales sistemas de notificación que abarca el presente informe. Cuadro 4: Resumen del marco jurídico en materia de investigación y

notificación de accidentes aéreos

Marco regulador y legislativo (internacional y europeo) Norma reguladora Disposición legislativa Anexo 13 al Convenio de Chicago de la OACI

Define las normas y métodos recomendados internacionales y constituye el documento fundamental en cuanto a la investigación de accidentes e incidentes de aviación.

Directiva 94/56/CE Establece los principios fundamentales que regulan las investigaciones sobre los accidentes e incidentes en la aviación civil. Esta Directiva incorpora las principales disposiciones del Anexo 13 de la OACI a la legislación de la UE.


Esta Directiva, que entró en vigor en julio de 2003, regula la notificación de sucesos en la aviación civil. Fomenta la notificación voluntaria en los Estados miembros y estipula el intercambio y la divulgación de información entre las autoridades aeronáuticas de los Estados miembros y la Comisión Europea.

Reglamento (CE) nº 1321/2007

Establece disposiciones de aplicación para la integración en un depósito central de la información sobre sucesos de la aviación civil intercambiada de conformidad con la Directiva 2003/42/CE.


Establece medidas para difundir la información sobre sucesos que se intercambien los Estados miembros en virtud de la Directiva 2003/42/CE.

Nuevo Reglamento de base (CE) n° 216/2008

Este nuevo Reglamento de base entró en vigor en abril de 2008 y derogó el anterior Reglamento (CE) nº 1592/2002. El Reglamento (CE) nº 216/2008 dispone normas comunes en el ámbito de la aviación civil y crea una Agencia Europea de Seguridad Aérea.


Se trata de la legislación aplicable al programa de evaluación de la seguridad de las aeronaves extranjeras (Safety Assessment Of Foreign Aircraft, llamado programa SAFA de la Comunidad Europea). La Directiva se aprobó en abril de 2004 y aplica las normas internacionales de seguridad en la UE mediante

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Marco regulador y legislativo (internacional y europeo) Norma reguladora Disposición legislativa

inspecciones en pista de aeronaves de terceros países que aterricen en aeropuertos situados en los Estados miembros. La Directiva obliga a los Estados miembros de la UE a realizar inspecciones y a participar como tales en el programa SAFA de la Comunidad.


Reglamento relativo a una «lista negra» común de compañías aéreas sujetas a una prohibición de explotación en la UE.

Propuesta de nuevo Reglamento COM(2009)611

Propuesta de Reglamento sobre investigación y prevención de accidentes e incidentes en la aviación civil que debería promover una mayor uniformidad de la capacidad de investigación en la UE y respaldar la notificación voluntaria mediante una obligación jurídica. Asimismo, establecerá un nuevo entorno jurídico e institucional que facultará a la AESA para servir de apoyo y participar en las investigaciones de seguridad.


Requisitos técnicos y procedimientos administrativos comunes aplicables al transporte comercial por avión


Reglamento sobre normas comunes en el ámbito de la aviación civil y por el que se crea una Agencia Europea de Seguridad Aérea (derogado por el nuevo Reglamento de base (CE) nº 216/2008).


Reglamento por el que se aprueba el Reglamento financiero aplicable al presupuesto general de las Comunidades Europeas.


Reglamento sobre la certificación de aeronavegabilidad y medioambiental de las aeronaves y los productos, componentes y equipos relacionados con ellas, así como de las organizaciones de diseño y de producción.

Sistema ADREP (notificación de datos sobre accidentes e incidentes) de la OACI

La OACI ha instaurado el sistema ADREP con objeto de centralizar los datos de seguridad relativos a las circunstancias y las causas de los accidentes e incidentes que determinen las autoridades nacionales de los Estados miembros.

Sistema ECCAIRS (Centro europeo de coordinación de sistemas de notificación de incidentes en aviación)

ECCAIRS es un sistema de notificación obligatoria (en vigor desde el 4 de julio de 2005) basado en la Directiva 2003/42/CE relativa a la notificación de sucesos en la aviación civil. Este sistema constituye un conjunto de instrumentos que facilitan el intercambio y la integración de las notificaciones de sucesos en los Estados miembros.

ESARR 2 (disposición reglamentaria en materia de seguridad de Eurocontrol)

Esta disposición regula la implantación por parte de los Estados miembros de un sistema de notificación y evaluación de incidentes relativos a la seguridad en la gestión del tráfico aéreo (ATM). Es aplicable a todos los Estados miembros de Eurocontrol.

Sistema EVAIR (notificación voluntaria de incidentes ATM) de Eurocontrol

Eurocontrol introdujo en noviembre de 2006 este sistema de notificación voluntaria destinado a la notificación de incidentes y a la puesta en común de los datos por parte de las aerolíneas y los PSNA con objeto de racionalizar la recopilación y el análisis de los datos sobre la seguridad de la ATM en Europa.

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2. CONTRASTE ENTRE EL MARCO JURÍDICO Y SU APLICACIÓN PRÁCTICA EN LA AVIACIÓN DE LA UE

2.1. Objetivos El objetivo de esta parte del estudio es evaluar la aplicación práctica, en la actividad cotidiana, del actual sistema de investigación de accidentes e incidentes y de notificación de sucesos en la aviación civil de los Estados miembros de la UE. De los resultados de una evaluación en profundidad se desprenden una serie de conclusiones y recomendaciones importantes para la política europea con objeto de mejorar la seguridad.

2.2. Metodología Se ha elaborado un instrumento de encuesta exhaustivo para recabar datos y opiniones de las autoridades aeronáuticas nacionales de los 27 Estados miembros de la Unión Europea. La segunda parte del estudio contiene una descripción general del proceso de elaboración, del tipo de cuestionario y del procedimiento de encuesta y presenta las conclusiones principales que se han extraído del análisis de las respuestas recibidas. Además de la encuesta se realizaron entrevistas con entidades importantes y se han contrastado los resultados obtenidos con el marco jurídico expuesto en la primera parte del estudio. Asimismo, se ha utilizado esta información para completar las respuestas a la encuesta. Si hacía falta se han llevado a cabo análisis de documentación y entrevistas adicionales con el fin de recopilar y examinar datos. La encuesta se ha utilizado como instrumento de apoyo para describir y analizar la práctica cotidiana actual. El instrumento de encuesta se presenta en forma de cuestionario y ha servido para recabar información y opiniones de los principales agentes y partes interesadas. Se han ordenado los datos obtenidos de forma que faciliten la información necesaria para respaldar la segunda y la tercera parte del proyecto. Las principales conclusiones extraídas de las respuestas recibidas se han utilizado como base para elaborar un informe analítico detallado de la investigación de accidentes e incidentes y la notificación de sucesos en la práctica cotidiana actual. El análisis del marco jurídico que se recoge en la primera parte del estudio respalda los resultados de la encuesta que, sobre todo, giran en torno a tres textos legislativos principales, a saber, el Anexo 13 de la OACI, la Directiva 94/56/CE y la Directiva 2003/42/CE. El Anexo 13 de la OACI incluye disposiciones relativas tanto a la investigación de accidentes como a la notificación de sucesos, mientras que la UE regula dichas cuestiones por separado en la Directiva 94/56/CE y la Directiva 2003/42/CE, respectivamente. En aras de la claridad y de la coherencia con la primera parte del informe, el análisis correspondiente se presenta en dos epígrafes distintos: uno relativo a la investigación de accidentes (apartado 2.3) y otro sobre la notificación de sucesos (apartado 2.5). En el anexo IV del presente documento figuran ejemplos de respuestas específicas.

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2.2.1. Tipo y formato del cuestionario de la encuesta

El cuestionario de la encuesta se elaboró en formato MS Word y los encuestados lo cumplimentaron por medios electrónicos. Las preguntas se dirigen principalmente a las comisiones de investigación de accidentes, pero también son adecuadas para los PSNA (proveedores de servicios de navegación aérea), las AAC (administraciones de aviación civil) y otras organizaciones relevantes. Las preguntas formuladas varían en su mayoría entre preguntas abiertas, que recaban respuestas libres a modo de información general y aportación de datos, y cuestiones de opinión sobre la forma en que percibe el encuestado las cuestiones que se plantean. También hay algunas preguntas cerradas cuando procede. Nuestro enfoque ha consistido en garantizar que todos los encuestados pudieran ver todas las preguntas y responder a las que quisieran. En el anexo III se adjunta el cuestionario utilizado en la encuesta. Las preguntas se han agrupado en las siguientes categorías:

1. Política, estrategia y normativa 2. Cooperación con otras organizaciones y Estados miembros 3. Recursos 4. Definiciones utilizadas en la investigación y notificación de accidentes e incidentes 5. Procesos, procedimientos y sistemas 6. Estructura organizativa, funciones y responsabilidades 7. Informes

La figura 5 presenta un esquema del planteamiento de la encuesta. Figura 5: Esquema del planteamiento de la encuesta

Introducción de correo electrónico/Solicitud de PDC

PDC establecido/Primera encuestaEnvío de solicitud

Seguimiento del correo electrónico/

acuse de recibo (opc.)

Teleconferencia / asistencia

complementaria (opc.)

Envío de la encuesta

AccidentInvestigationAuthorities

Civil AviationAuthorities

Air NavigationService Providers

Organismos de investigación de

accidentes

Administraciones de aviación civil

Proveedores de servicios de

navegación aérea

Esc

ala

euro

pea

Agencia Europea de Seguridad Aérea

EUROCONTROL ECCAIRS

Esc

ala

naci

onal

«Una encuesta generada»

Introducción de correo electrónico/Solicitud de PDC

PDC establecido/Primera encuestaEnvío de solicitud

Seguimiento del correo electrónico/

acuse de recibo (opc.)

Teleconferencia / asistencia

complementaria (opc.)

Envío de la encuesta

AccidentInvestigationAuthorities

Civil AviationAuthorities

Air NavigationService Providers

Organismos de investigación de

accidentes

Administraciones de aviación civil

Proveedores de servicios de

navegación aérea

Esc

ala

euro

pea

Agencia Europea de Seguridad Aérea

EUROCONTROL ECCAIRS

Esc

ala

naci

onal

«Una encuesta generada»

Se ha utilizado la red de la comunidad aeronáutica para identificar los puntos de contacto de las autoridades nacionales con el fin de dirigir la encuesta a un punto de contacto (PDC) determinado. Se mantuvieron contactos específicos con las administraciones de aviación civil, los proveedores de servicios de navegación aérea y las autoridades nacionales encargadas de las investigaciones de seguridad (organismos o comisiones de investigación

40


de accidentes) de los 27 Estados miembros de la UE. Asimismo se invitó a participar a diversas aerolíneas y sindicatos de la comunidad aeronáutica. Las primeras encuestas se enviaron por correo electrónico con numerosos recordatorios posteriores. Con el fin de llevar a cabo un análisis oportuno y equilibrado, no se han incluido en el mismo las respuestas recibidas fuera del plazo previsto13. Se facilitaron aclaraciones complementarias sobre las preguntas a las entidades que pidieron ayuda. Asimismo, se brindó a todas las entidades la posibilidad de realizar una entrevista telefónica y diversas respuestas se completaron de esta forma.

2.2.2. Entrevistas

Además de la encuesta se entrevistó por teléfono y videoconferencia a las siguientes organizaciones importantes:

AESA Eurocontrol ECCAIRS (Centro europeo de coordinación de sistemas de notificación de incidentes

en aviación) También se mantuvieron conversaciones con los representantes de la Asociación Europea de Aerolíneas Regionales (European Regions Airline Association, ERA). Las entrevistas trataron los ámbitos abordados en el cuestionario y se aprovecharon para recabar opiniones sobre otros temas planteados en el proyecto.

2.2.3. Confidencialidad y anonimato

Los resultados de las encuestas individuales son confidenciales y anónimos. Con vistas a mantener la confidencialidad y el anonimato de los encuestados, se han depurado las exposiciones extraídas de las respuestas a la encuesta para eliminar toda referencia a Estados miembros determinados y a entidades concretas. Algunas de las exposiciones contenían pequeños errores ortográficos y gramaticales que, en aras de una mayor claridad, se han corregido en el texto que se presenta en este estudio.

2.2.4. Respuestas a la encuesta

La figura 6 muestra un desglose de las encuestas que se recibieron cumplimentadas, agrupadas por tipo de organización. Se recibieron en total 32 respuestas a escala nacional y otras 4 a escala europea procedentes de 19 de los 27 Estados miembros.

Nota:

Los gráficos de análisis estadístico que aparecen en esta parte del estudio se basan en el porcentaje de respuestas efectivas a la encuesta que se recibieron.

13 Se acordó con los Estados miembros una fecha límite de recepción de la encuesta cumplimentada por DNV.

41


Figura 6: Desglose de las respuestas de las partes interesadas agrupadas por tipo de organización

40 %

19 %

27 %

3 %11 %

ANEIS AAC PSNA Aerolíneas Otras instituciones relevantes de la UE

40 %

19 %

27 %

3 %11 %

ANEIS AAC PSNA Aerolíneas Otras instituciones relevantes de la UE En el cuadro 5 se detallan las organizaciones nacionales que habían remitido respuestas a la encuesta a 30 de abril de 2010. Aunque algunos de los principales Estados miembros no han realizado la encuesta o sólo han respondido a algunas preguntas, consideramos que las respuestas recibidas hasta la fecha constituyen una muestra representativa del sector aeronáutico de la UE. Algunos Estados miembros enviaron sus respuestas una vez realizado el análisis, por lo que se indican en el cuadro con la mención «respuesta recibida fuera de plazo». Cuadro 5: Sinopsis de las respuestas

Estado miembro

ANEIS AAC PSNA

Austria No se ha recibido respuesta No se ha recibido respuesta Respuesta recibida fuera de plazo Bélgica Respuesta recibida No se ha recibido respuesta No se ha recibido respuesta Bulgaria Respuesta recibida No se ha recibido respuesta No se ha recibido respuesta Chipre Respuesta recibida fuera de plazo No se ha recibido respuesta No se ha recibido respuesta República Checa Respuesta recibida Respuesta recibida No se ha recibido respuesta Dinamarca Respuesta recibida No se ha recibido respuesta Respuesta recibida Estonia(1) Respuesta recibida fuera de plazo No se ha recibido respuesta No se ha recibido respuesta Finlandia No se ha recibido respuesta Respuesta recibida Respuesta recibida Francia Respuesta recibida No se ha recibido respuesta No se ha recibido respuesta Alemania No se ha recibido respuesta No se ha recibido respuesta Respuesta recibida Grecia Respuesta recibida No se ha recibido respuesta No se ha recibido respuesta Hungría No se ha recibido respuesta No se ha recibido respuesta No se ha recibido respuesta Irlanda No se ha recibido respuesta No se ha recibido respuesta No se ha recibido respuesta Italia Respuesta recibida No se ha recibido respuesta No se ha recibido respuesta Letonia Respuesta recibida Respuesta recibida No se ha recibido respuesta Lituania Respuesta recibida Respuesta recibida Respuesta recibida Luxemburgo Respuesta recibida No se ha recibido respuesta No se ha recibido respuesta Malta No se ha recibido respuesta No se ha recibido respuesta Respuesta recibida Países Bajos No se ha recibido respuesta No se ha recibido respuesta No se ha recibido respuesta Polonia No se ha recibido respuesta No se ha recibido respuesta No se ha recibido respuesta Portugal Respuesta recibida No se ha recibido respuesta No se ha recibido respuesta Rumanía Respuesta recibida No se ha recibido respuesta Respuesta recibida Eslovaquia Respuesta recibida Respuesta recibida Respuesta recibida Eslovenia No se ha recibido respuesta No se ha recibido respuesta Respuesta recibida fuera de plazo España No se ha recibido respuesta Respuesta recibida Respuesta recibida Suecia Respuesta recibida No se ha recibido respuesta Respuesta recibida Reino Unido Respuesta recibida Respuesta recibida Respuesta recibida

(1) Respuesta remitida por Estonian Air (aerolínea nacional de Estonia)

42


Dos Estados miembros enviaron una respuesta nacional conjunta, con observaciones de las AAC, las ANEIS y los PSNA. En la medida de lo posible, en el análisis se han dividido estas observaciones para atribuirlas a una determinada organización, por ejemplo, una ANEIS.

2.2.5. Información sobre las autoridades nacionales encargadas de las investigaciones de seguridad

Este apartado presenta información sobre la estructura de las ANEIS de 21 Estados miembros con el fin de completar los datos sobre tráfico y accidentes expuestos en el apartado anterior. El cuadro 6 presenta una sinopsis de las autoridades nacionales encargadas de las investigaciones de seguridad en 21 Estados miembros e indica los siguientes datos:

de quién dependen; su dotación de personal; así como su ámbito de actividad.

Cuadro 6: Estatuto de las autoridades nacionales encargadas de las

investigaciones de seguridad

País

Fecha de creación

De quién depende Permanencia Ámbito de actividad

Dotación de personal

Alemania

La Comisión federal de investigación de accidentes aéreos (BFU) se creó el 1 de septiembre de 1998

Organismo dependiente del Ministerio de Transportes

La BFU es un organismo permanente en servicio las 24 horas del día.

La BFU investiga accidentes e incidentes graves de aviación civil acaecidos en Alemania

Cuenta con 34 empleados, que incluyen personal de archivo, análisis, administración, investigación y el hangar donde almacenan los restos

Bélgica

Unidad de investigación de accidentes aéreos

Organismo ad hoc de la AAC desde 1930 y permanente a partir de ese año con el nombramiento de un investigador a tiempo completo. Desde 1998: entidad independiente de la AAC

Depende del Presidente del Consejo de la Administración Federal de Movilidad y Transporte (Ministerio de Transportes)

Organismo permanente

Sólo aeronáutica.

No obstante, colabora «estrechamente» con otros departamentos de investigación (sobre todo con el ferroviario)

Actualmente 2 personas (una de ellas perito)

Presupuesto aprobado para 4 empleados (3 peritos)

Bulgaria

Dirección de investigación de accidentes aéreos, marítimos y ferroviarios

2001 Forma parte del Ministerio de Transportes, Tecnologías de la Información y Comunicaciones


Investigación de accidentes multimodales: transporte aéreo, marítimo y ferroviario

La unidad de investigación de accidentes aéreos cuenta con 6 miembros permanentes y 1 experto externo

43


País Fecha de De quién depende Permanencia Ámbito de Dotación de creación actividad personal

Dinamarca

Comisión de investigación de accidentes

1 de enero de 1979

Depende del Ministro de Transportes


Sector ferroviario y aeronáutico

14 personas que incluyen personal administrativo, una unidad ferroviaria y una unidad aeronáutica

7 personas en la unidad aeronáutica, 1 investigador responsable, 3 pilotos (personal operativo) y 3 inspectores técnicos

Eslovaquia

Comisión de investigación de accidentes e incidentes (UOVLNaI)

Autoridad de investigación (UOVLNaI) fundada el 19 de junio de 2009. (Antes, la autoridad encargada de las investigaciones formaba parte de la administración de aviación civil de la República Eslovaca)

Depende directamente del Ministro de Transportes, Correos y Telecomunicaciones de la República Eslovaca


Se encarga de la investigación de accidentes e incidentes de aviación civil

1 jefe de servicio

3 investigadores internos

Varios expertos externos ad hoc

España

Comisión de Investigación de Accidentes e Incidentes de Aviación Civil (CIAIAC)

Creada por Real Decreto en noviembre de 2005; operativa desde marzo de 2006

Depende de la Agencia Estatal de Seguridad Aérea (AESA), adscrita al Ministerio de Fomento


La CIAIAC investiga todos los accidentes e incidentes acaecidos en territorio español

Cuenta con un total de 14 trabajadores, que incluyen 6 ingenieros aeronáuticos, 2 miembros de compañías aéreas, 3 empleados administrativos, 2 controladores aéreos y 1 piloto.

Estonia

Unidad de investigación de accidentes aéreos

2003 Forma parte del Ministerio de Comunicación y Economía


Se encarga únicamente de los accidentes e incidentes relacionados con la aviación

Número de trabajadores activos: 3

44



Finlandia

Comisión de investigación de accidentes de Finlandia (AIB)

La AIB de Finlandia se fundó en 1996

Depende del Ministerio de Justicia

La AIB de Finlandia es un organismo permanente

La AIB de Finlandia investiga también los accidentes ferroviarios, marítimos y otros accidentes graves

Plantilla permanente integrada por 11 personas

En 2009 se empleó personal administrativo y 7 investigadores más cerca de 90 expertos externos (unos 30 de aeronáutica)

Francia

Comisión de investigaciones y análisis (BEA)

La BEA se fundó en 1947 con el nombre de Bureau d’Enquêtes d’Accidents (Comisión de investigaciones de accidentes) Su nuevo estatuto (Bureau d’Enquêtes et d’Analyses pour la sécurité de l’aviation civile – Comisión de investigaciones y análisis en materia de seguridad de la aviación civil) se estableció en 2001

La autoridad encargada de las investigaciones no depende de nadie, puesto que se trata de un organismo independiente Sus informes son de carácter público

Se trata de un organismo permanente (en virtud del artículo R 711-1 del Código francés de la seguridad social)

La BEA trata accidentes e incidentes de aviación civil

La BEA emplea a 117 personas

Unas 60 de ellas son peritos

Grecia

Comisión de seguridad aérea y de investigación de accidentes de aviación

Fundada en 2001

Depende del Ministro de Transportes


Se encarga únicamente del sector aeronáutico

Plantilla total: 6 personas

Peritos: 2

pero puede contratar peritos para casos específicos

Irlanda La Unidad de investigación de accidentes aéreos (AAIU) se creó en 1993

Depende del Departamento (Ministerio) de Transportes

La AAIU es el organismo permanente en materia de aviación civil

Se encarga de la investigación de accidentes e incidentes graves de aviación acaecidos en Irlanda y, en algunos casos, de aeronaves matriculadas en Irlanda accidentadas en el extranjero

Su plantilla permanente se compone de 8 personas, que incluyen 1 inspector jefe de accidentes, 5 inspectores de accidentes y 2 miembros de secretaría

45



Italia

Agencia nacional de seguridad aérea (ANSV)

Fundada en 1999

Depende de la Presidencia del Consejo de Ministros y del Parlamento


Sólo el sector aeronáutico

Plantilla total: 46

Desglose: 27 trabajadores (más el Presidente, los miembros del Consejo de la ANSV y la Secretaría General)

Investigadores: 12

Letonia

Comisión de investigación de accidentes e incidentes de transporte

Entidad independiente desde el 1 de enero de 2006

Informa a las autoridades, servicios, explotadores y entidades físicas de la aviación civil


Ámbito multimodal (con departamentos de aviación y ferrocarril)


De ellas, 4 son peritos

Lituania

Comisión de investigación de accidentes aéreos

Fundada en 2001

Forma parte del Ministerio de Transportes y Comunicaciones


El investigador jefe sólo es competente en materia aeronáutica

La autoridad de investigación consta de un investigador jefe

Luxemburgo Administración de investigaciones técnicas

1 de junio de 2008

Entidad independiente adscrita al Ministerio de Desarrollo Sostenible e Infraestructuras

Administración a tiempo completo: 24 horas al día durante todo el año

Multimodal (transporte aéreo, ferroviario y marítimo), pero no incluye el transporte por carretera

Cuenta actualmente con 2 peritos que tramitan las investigaciones de accidentes aéreos, ferroviarios y marítimos

Países Bajos

Comisión neerlandesa de seguridad

Fundada en 1992

La Comisión responde ante las partes involucradas y el público en general


Este organismo trabaja actualmente en los siguientes sectores: aeronáutica, transporte marítimo, transporte ferroviario, transporte por carretera, defensa, sanidad (bienestar humano y animal), industria y redes, tuberías de distribución, construcción y servicios, agua, gestión de crisis y prestación de ayuda

La Comisión neerlandesa de seguridad consta de 5 miembros permanentes

46



Portugal

Gabinete de prevención e investigación de accidentes aéreos (GPIAA)

Creado oficialmente el 29 de agosto de 2000

Depende del Secretario de Estado adjunto en materia de Obras Públicas y Comunicaciones Forma parte del Ministerio de Transportes

Comisión de seguridad aérea independiente y oficial con carácter permanente

Se dedica exclusivamente a la investigación de accidentes e incidentes aéreos

1 director del departamento técnico

4 investigadores de seguridad

1 directivo

Secretaría: 3 empleados administrativos

Reino Unido

Comisión de investigación de accidentes aéreos (AAIB )

1915 Depende del Secretario de Estado de Transportes y forma parte del Ministerio de Transportes


Sólo aeronáutica 35 inspectores

20 empleados de apoyo

República Checa

Instituto de investigación de accidentes aéreos (AAII)

El AAII se fundó el 1 de enero de 2003

- El AAII es la autoridad permanente

El AAII se ocupa únicamente de los accidentes e incidentes en el sector aeronáutico

El AAII cuenta con 13 trabajadores (10 investigadores, inclusive ingenieros, pilotos y antiguo personal de ATC)

Rumanía

Departamento de investigación en materia de transporte aéreo

1994 Forma parte del Ministerio de Transportes e Infraestructuras

En proceso de convertirse en una entidad independiente


Sólo aeronáutica Número de trabajadores: 5

Número de peritos: 3

Suecia

Comisión de investigación de accidentes (SHK)

1978 Depende del Gobierno


SHK es multimodal Investiga todo tipo de accidentes, civiles y militares


De 3 a 5 empleados en materia aeronáutica

El cuadro 6 muestra que la dotación de personal y la antigüedad de los organismos varían en gran medida de un Estado a otro.

2.3. Investigación de accidentes e incidentes

2.3.1. Aplicación de las disposiciones del Anexo 13 de la OACI

El Anexo 13 de la OACI establece una serie de normas y métodos recomendados internacionales para la investigación de accidentes e incidentes de aviación. Todos los organismos investigadores han incorporado la totalidad o parte de las disposiciones del Anexo 13. El motivo aducido para declarar un cumplimiento parcial de las disposiciones fue la propuesta de cambios.

47


Más de la mitad de los Estados miembros representados han propuesto cambios con respecto a las disposiciones del Anexo 13 de la OACI (véase la figura 7), que en su mayor parte se refieren a la «no divulgación de la información». En los casos en que se considera que las exigencias judiciales prevalecen sobre el proceso de investigación, cabe la posibilidad de que se divulgue información con fines que no tienen que ver con la investigación de accidentes. En este sentido, cuando las autoridades judiciales tienen prioridad para acceder al lugar del suceso y a las pruebas, se utilizan a veces los acuerdos de cooperación entre éstas y las autoridades encargadas de la investigación para permitir un acceso adecuado a la información pertinente para la investigación. Si no existen acuerdos de este tipo y la autoridad judicial realiza su propia investigación, es posible que, en ocasiones, se produzcan retrasos significativos en la investigación del accidente.

Figura 7: Propuesta de cambios del Anexo 13 de la OACI por parte de los

Estados miembros

Sí han presentado variaciones con respecto a las disposiciones del

Anexo 1353 %

No sabe / No contesta21 %

No han presentado variaciones con respecto a

las disposiciones del Anexo 13

26 %

Sí han presentado variaciones con respecto a las disposiciones del

Anexo 1353 %


No han presentado variaciones con respecto a

las disposiciones del Anexo 13

26 %

2.3.2. Aplicación de la Directiva 94/56/CE

La Directiva 94/56/CE se aprobó en 1994 y establece los principios fundamentales que rigen la investigación de los accidentes e incidentes de aviación civil. Los organismos investigadores manifiestan distintas opiniones ante la pregunta de si consideran que la Directiva 94/56/CE cumple su cometido (véase la figura 8). Algunos opinan que, puesto que la citada Directiva tiene quince años de antigüedad y precisa una actualización, ya no cumple las exigencias específicas de la investigación de accidentes. Desde la aprobación de esta Directiva en 1994, las aeronaves y sus sistemas de aviónica han ido adquiriendo mayor complejidad. De ahí que los Estados miembros reconozcan la necesidad de contar con unos recursos y conocimientos mucho más diversificados para disponer de la capacidad de investigación requerida. Actualmente, dicha capacidad parece concentrarse únicamente en unos pocos Estados miembros más consolidados. Otra importante crítica a la Directiva es que no permite una aplicación uniforme y equilibrada de principios entre la autoridad encargada de las investigaciones y las autoridades judiciales. Por ejemplo, las disposiciones relativas a la necesidad de que la autoridad encargada de las investigaciones custodie adecuadamente las pruebas y el lugar del accidente son insuficientes, lo que puede generar tensiones entre las distintas autoridades.

48


Figura 8: Opinión de los Estados miembros con respecto a la idoneidad de la

Directiva 94/56/CE


Sí, la Directiva 94/56/CE cumple su cometido

42 %

No, la Directiva 94/56/CE no cumple su cometido

42 %


Sí, la Directiva 94/56/CE cumple su cometido

42 %

No, la Directiva 94/56/CE no cumple su cometido

42 %

La encuesta preguntaba específicamente sobre las medidas de protección de las personas físicas que notifican accidentes e incidentes. La figura 9 muestra las respuestas de las ANEIS, las AAC y los PSNA. Figura 9: Desglose de las opiniones de las entidades sobre si consideran que la

Directiva 94/56/CE ofrece una protección adecuada a las personas físicas que notifican accidentes o incidentes graves


No, la Directiva 94/56/CE no ofrece una protección

adecuada a los que notifican accidentes e incidentes

34 %

Sí, la Directiva 94/56/CE ofrece una protección adecuada a los que notifican

accidentes e incidentes28 %


No, la Directiva 94/56/CE no ofrece una protección

adecuada a los que notifican accidentes e incidentes

34 %

Sí, la Directiva 94/56/CE ofrece una protección adecuada a los que notifican

accidentes e incidentes28 %

La Directiva 94/56/CE no contiene medidas específicas destinadas a la protección de las personas físicas que notifican accidentes e incidentes. La plena aplicación del Anexo 13 se consideró una forma de brindar una protección adecuada a dichas personas.

2.3.3. Normas complementarias a escala nacional

En algunos Estados se han introducido normativas adicionales o complementarias con el fin de apoyar la aplicación de la Directiva 94/56/CE (véase la figura 10). A veces, esta medida puede resultar eficaz para abordar deficiencias existentes previamente en las normativas y adoptar resoluciones a escala nacional. Sin embargo, esta legislación complementaria puede provocar diferencias nacionales con respecto al cumplimiento satisfactorio de los objetivos y metas de las Directivas.

49


Figura 10: Existencia de normativas complementarias en los Estados miembros

Sí, el Estado miembro dispone de normativas complementarias

79 %


No, el Estado miembro carece de normativas

complementarias16 %

Sí, el Estado miembro dispone de normativas complementarias

79 %


No, el Estado miembro carece de normativas

complementarias16 %

Mientras que uno de los objetivos del Anexo 13 y de las Directivas de la UE es normalizar los métodos y procesos, el elevado porcentaje de normativas locales adicionales podría indicar diferencias a escala nacional. Este aspecto se desarrolla en mayor profundidad en el apartado 2.5.7, relativo a la normalización de procesos.

2.3.4. Definiciones

La mayoría de los Estados miembros han señalado que las definiciones de «accidente», «incidente grave» e «incidente» que utilizan coinciden con las de la Directiva 94/56/CE y del Anexo 13 de la OACI (véase la figura 11). Figura 11: Coincidencia de las definiciones que utilizan los Estados miembros

con la Directiva 94/56/CE y el Anexo 13 de la OACI

Sí, las definiciones utilizadas son conformes a la Directiva 94/56/CE

y al Anexo 13 de la OACI84 %





Aunque el análisis confirma que, en general, se entiende claramente que se utilizan las definiciones pertinentes, algunos Estados expresaron cierta confusión en torno a las definiciones de «incidente grave» e «incidente». Esto se debe a que el término «incidente» se utiliza a veces en lugar del término «incidente grave». La existencia de incoherencias en la interpretación de las definiciones puede provocar problemas a la hora de notificar sucesos y dar lugar a estadísticas engañosas. El apartado 2.4.6 explica este punto en relación con el déficit de notificaciones de incidentes. De hecho, existe el riesgo de que haya datos de seguridad esenciales que no se notifiquen debido a una interpretación errónea de las definiciones. Por ejemplo, si el organismo investigador malinterpreta un incidente grave como un incidente, puede que éste no se notifique, de

50


forma que podría no identificarse el riesgo que entraña para la seguridad aérea. El Anexo 13 de la OACI no obliga a los Estados miembros a notificar incidentes si no esperan extraer de los mismos importantes enseñanzas en materia de seguridad (véase el cuadro 7). El cuadro 7 indica los distintos tipos de sucesos (accidentes, incidentes graves, incidentes y otros sucesos) previstos por la OACI y las Directivas de la UE. Cuadro 7: Obligaciones de notificación en virtud de la normativa aplicable

Normativa/Directiva Accidentes e incidentes graves Incidentes Otros sucesos

Anexo 13 de la OACI Sí No No Directiva 2003/42/CE No Sí Sí ESARR 2 Sí Sí Sí Directiva 94/56/CE Sí No No Se observa cierta confusión debida a la existencia de aparentes discrepancias en la terminología que emplean las Directivas de la UE, la ESARR 2 y el Anexo 13 de la OACI, que afecta sobre todo a las definiciones relacionadas con el concepto de «suceso». Los distintos significados del término «suceso» se han aclarado del modo siguiente: tanto en el Anexo 13 de la OACI como en la Directiva 94/56/CE y la propuesta

de Reglamento (CE) se utiliza la palabra «suceso» en la definición de los términos «accidente» e «incidente»;

en la Directiva 2003/42/CE se emplea el término «suceso» para definir un hecho o situación que NO ha dado lugar a un accidente ni a un incidente grave;

en la taxonomía de Eurocontrol, la ESARR 2 utiliza el término «suceso» en un sentido más amplio, que engloba los accidentes e incidentes de ATM, así como otras incidencias específicas de dicho ámbito.

La figura 12 subraya las dificultades asociadas a la «notificación de sucesos». Uno de los problemas cruciales radica en el hecho de que, con arreglo a la Directiva 94/56/CE, no es obligatorio notificar el acaecimiento de accidentes o incidentes graves a escala de la UE. Los informes finales sobre accidentes que remiten los Estados miembros deben hacerse públicos (artículo 7). Por otro lado, los informes sobre la investigación de incidentes también se difunden, pero sólo entre las partes que puedan beneficiarse de sus conclusiones en materia de seguridad (artículo 8). Estos informes y, en su caso, las recomendaciones sobre seguridad se enviarán a las empresas o autoridades nacionales interesadas y se remitirá copia de ellos a la Comisión (artículo 9). La Directiva 2003/42/CE impone la obligación de notificar únicamente los incidentes, pero no los accidentes ni los incidentes graves. Sin embargo, el Reglamento (CE) nº 1321/2007 de la Comisión (véase el apartado 2.5.4) dispone que «la información fáctica básica sobre accidentes e incidentes graves se transferirá al depósito central mientras esté en curso la investigación sobre los mismos. Cuando concluya esa investigación, se añadirá la información completa, incluido un resumen en inglés de la investigación final, cuando exista» (artículo 3). Asimismo, de conformidad con el Anexo 13 de la OACI, los Estados miembros tienen la obligación de notificar los accidentes y los incidentes graves a través del sistema de bases de datos ADREP 2000 (véase el apartado 2.5.3).

51


La figura 12 muestra claramente los problemas derivados de las discrepancias observadas en la estructura de notificación de sucesos. En concreto, ayuda a visualizar mejor los problemas que causan estas discrepancias aparentes y muestra las obligaciones de notificación que se desprenden de los diversos sistemas de clasificación o taxonomía de la OACI, la UE y Eurocontrol. Es indispensable abordar debidamente las incoherencias existentes con respecto a la notificación de sucesos entre la taxonomía de la UE y la de la OACI con el fin de reducir al mínimo el riesgo de cometer errores en la notificación que puedan repercutir negativamente en la seguridad aérea. Figura 12 : Definiciones utilizadas en la taxonomía de la OACI, la UE y

Eurocontrol

Anexo 13 de la OACI

(ADREP 2000)

94/56/CE(Informe sobre accidentes e incidentes)

2003/42/CE(ECCAIRS)

ESARR 2

A S.I. NSI

A S.I. NSI

A S.I. NSI

NSIA S.I.

«sucesos»

Difusión de informes sobre sucesos

«sucesos»

«sucesos»

Se entiende por «suceso» una interrupción del funcionamiento, un defecto, una deficiencia u otra circunstancia anormal que haya tenido o haya podido tener consecuencias sobre la seguridad aérea y que NO haya dado lugar a un accidente o a un incidente grave de la aeronave

«Otros sucesos» son cualquier incidente que NO suela considerarse digno de ser notificado, pero que constituye un peligro potencial.

El término «suceso» se utiliza en las definiciones de «accidente», «incidente grave» e «incidente».

De conformidad con la OACI, los Estados miembros tienen la obligación de notificar los accidentes y los incidentes graves a la OACI mediante la base de datos del sistema ADREP 2000.

La Directiva 94/56/CE NO contiene disposiciones relativas a la notificación de accidentes, incidentes graves o incidentes, pero impone la obligación de difundir los informes sobre accidentes e incidentes que presenten las autoridades encargadas de la investigación de accidentes en los Estados miembros de la UE.

Ta

xon

om

ía d

e la

UE

Nota: diferencias entre las obligaciones de notificación previstas en sendas Directivas

I N C I D E N T S

I N C I D E N T S

Ta

xon

om

ía d

e E

uro

con

tro

l

Conservación en bases de datos conforme al

Reg. (CE) nº 1321/2007

A I.G. I.L.

A I.G. I.L.

A I.G. I.L.

I.L.A I.G.

Ta

xon

om

ía d

e la

OA

CI

(AD

RE

P)

I N C I D E N T E S

I N C I D E N T E S

I N C I D E N T E S

I N C I D E N T E S

A = AccidentesI.G. = Incidentes gravesI.L. = Incidentes leves

= obligatorio conforme a la normativa aplicable

ESARR 2 pertenece al ámbito de competencias de Eurocontrol

El término «suceso» se utiliza en este contexto en un sentido más amplio de forma que engloba los accidentes e incidentes ATM así como otras incidencias específicas de dicho ámbito.

Anexo 13 de la OACI

(ADREP 2000)

94/56/CE(Informe sobre accidentes e incidentes)

2003/42/CE(ECCAIRS)

ESARR 2

A S.I. NSI

A S.I. NSI

A S.I. NSI

NSIA S.I.

«sucesos»

Difusión de informes sobre sucesos

«sucesos»

«sucesos»

Se entiende por «suceso» una interrupción del funcionamiento, un defecto, una deficiencia u otra circunstancia anormal que haya tenido o haya podido tener consecuencias sobre la seguridad aérea y que NO haya dado lugar a un accidente o a un incidente grave de la aeronave

«Otros sucesos» son cualquier incidente que NO suela considerarse digno de ser notificado, pero que constituye un peligro potencial.

El término «suceso» se utiliza en las definiciones de «accidente», «incidente grave» e «incidente».

De conformidad con la OACI, los Estados miembros tienen la obligación de notificar los accidentes y los incidentes graves a la OACI mediante la base de datos del sistema ADREP 2000.

La Directiva 94/56/CE NO contiene disposiciones relativas a la notificación de accidentes, incidentes graves o incidentes, pero impone la obligación de difundir los informes sobre accidentes e incidentes que presenten las autoridades encargadas de la investigación de accidentes en los Estados miembros de la UE.

Ta

xon

om

ía d

e la

UE

Nota: diferencias entre las obligaciones de notificación previstas en sendas Directivas

I N C I D E N T S

I N C I D E N T S

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ía d

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Conservación en bases de datos conforme al

Reg. (CE) nº 1321/2007

A I.G. I.L.

A I.G. I.L.

A I.G. I.L.

I.L.A I.G.

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I N C I D E N T E S

I N C I D E N T E S

I N C I D E N T E S

I N C I D E N T E S

A = AccidentesI.G. = Incidentes gravesI.L. = Incidentes leves

= obligatorio conforme a la normativa aplicable

ESARR 2 pertenece al ámbito de competencias de Eurocontrol

El término «suceso» se utiliza en este contexto en un sentido más amplio de forma que engloba los accidentes e incidentes ATM así como otras incidencias específicas de dicho ámbito.

En la taxonomía de Eurocontrol (ESARR 2) no siempre queda clara la definición de los términos en los datos sobre ATM. Mientras que algunos accidentes (como las colisiones en vuelo) se encuentran claramente relacionados con la ATM, es difícil determinar si las colisiones de aeronaves en tierra guardan relación con la ATM; esto depende de la definición de la propia ATM y del tratamiento de los accidentes «problemáticos» con escasa implicación de la ATM. Eurocontrol emplea términos como «contribución directa de la ATM» y «contribución indirecta de la ATM», aunque no guardan una relación simple con los modelos causales disponibles. Podría lograrse una mayor claridad si se identificaran accidentes individuales, opción que se descarta por razones de confidencialidad. La ausencia de una definición clara dificulta el uso de estos datos. La definición de «incidente relacionado con la ATM» queda más clara porque abarca incidentes relativamente bien definidos, como las infracciones de las mínimas de separación, los cuasi-impactos con el suelo sin pérdida de control (cuasi-CFIT), las

52


incursiones en pista, las salidas de pista, las salidas del nivel de vuelo, las violaciones del espacio aéreo, la desviación de la aeronave del espacio asignado por el ATC y la desviación de la aeronave de los procedimientos aplicables en materia de ATM. A pesar de los problemas de déficit de notificaciones, estos datos sobre incidentes han resultado útiles a la hora de evaluar la seguridad en el ámbito de la ATM. Los datos sobre la ATM se refieren también a «sucesos» relacionados con funciones de apoyo a la ATM. Entre ellos se incluyen las incidencias en las funciones de comunicación, vigilancia, tratamiento de datos, navegación e información. Resulta evidente que la gravedad de estos sucesos es inferior a la de los incidentes notificados, por lo que podría no ser coherente con las definiciones utilizadas por ECCAIRS. Es probable que la notificación de estos sucesos sea mucho menos completa y coherente que la de incidentes y accidentes relacionados con la ATM. Por este motivo, los datos en cuestión carecen hoy por hoy de utilidad. Figura 13: Conformidad de las definiciones que utilizan los Estados miembros

con la Directiva 94/56/CE y el Anexo 13 de la OACI







2.3.5. Relaciones con las autoridades judiciales

Tras un accidente importante, los representantes de numerosas jurisdicciones, como la policía, los bomberos, el equipo médico y los forenses, tienen motivos legítimos para acceder al lugar del accidente a fin de ocuparse de las víctimas. La autoridad encargada de las investigaciones se responsabilizará, en parte, de coordinar las actividades en las que participen dichas partes interesadas. En líneas generales, no se han notificado dificultades importantes con respecto a las relaciones operativas entre las autoridades de investigación y sus respectivas autoridades judiciales. Sin embargo, hay diversos aspectos conflictivos que están generando problemas. En algunos casos, tienen que ver con la custodia de las pruebas del accidente, así como del lugar donde se encuentran los restos de la aeronave. El acceso a tiempo a esta información se considera fundamental para poder llevar a cabo la investigación y los problemas a la hora de obtenerla pueden dar lugar, en ocasiones, a retrasos y complicaciones. Por ejemplo, se han planteado cuestiones sobre la prohibición por parte de las autoridades judiciales del análisis de los restos de las aeronaves accidentadas, de los registradores de vuelo o de documentación relacionada con la investigación. Otro aspecto controvertido es el hecho de que la policía y los fiscales estén facultados para utilizar el informe final de la investigación y exigir que se cite al equipo investigador para prestar declaración en el juzgado o tribunal correspondiente.

53


2.3.6. Memorandos de acuerdo (MA)

Los memorandos de acuerdo (MA) resultan esenciales porque ayudan a definir las responsabilidades y a mejorar la interoperabilidad de las comunicaciones. Los organismos investigadores de la mayoría de los Estados miembros reconocen la importancia de los MA para superar las dificultades que surgen en las actividades y relaciones laborales con las autoridades judiciales y otras entidades. De hecho, cabe señalar que en los casos en que los Estados miembros han señalado la existencia de problemas a la hora de tratar con las autoridades judiciales, la mayoría de las ANEIS no disponían de MA vigentes. Las autoridades nacionales encargadas de las investigaciones han celebrado diversos acuerdos con sus respectivas organizaciones, como la policía, la Fiscalía General del Estado, unidades de investigación militar, aerolíneas y servicios de rescate. Muchos Estados miembros disponen ya de MA vigentes o en curso de elaboración (véase la figura 14). Asimismo, los cambios estructurales que han afectado al modo en que las autoridades judiciales manejan los accidentes aéreos han alimentado la necesidad de redactar MA. En ocasiones, el proceso para llegar a un acuerdo oficial entre los signatarios puede resultar largo y tedioso y la demora de su firma puede generar dificultades para garantizar interacciones eficaces en el transcurso de las investigaciones. En algunos casos, los Estados miembros carecen de un acuerdo específico entre la autoridad encargada de las investigaciones y la autoridad judicial, pero su legislación nacional establece una cooperación básica entre ambas. Otros confían en sus buenas relaciones operativas y no sienten la necesidad de celebrar acuerdos formales. Figura 14: Existencia de memorandos de acuerdo en los Estados miembros

Estados que disponen de MA

47 %


Estados que carecen de MA

32 %

Estados que disponen de MA

47 %


Estados que carecen de MA

32 %

2.3.7. Relaciones con otros organismos investigadores

Los Estados miembros consideran en gran parte que el Código de conducta de la CEAC (Conferencia Europea de Aviación Civil) y la participación en reuniones periódicas son los principales instrumentos de intercomunicación entre ellos. La mayoría de los Estados miembros han firmado el Código de conducta sobre cooperación en el ámbito de la investigación de accidentes e incidentes de aviación civil (Code of Conduct on Cooperation in the field of Civil Aviation Accident/Incident Investigation) entre los Estados miembros de la CEAC. Dicho Código permite a los organismos investigadores recibir apoyo de otros Estados miembros, sobre todo en caso de accidente o incidente grave. Por ejemplo, algunas ANEIS de menor tamaño que pueden carecer de recursos suficientes necesitan ayuda para la lectura de los registros de los datos de vuelo y la evaluación técnica de otros componentes específicos.

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El cuadro 8 enumera los Estados miembros que han firmado el Código de conducta sobre cooperación en el ámbito de la investigación de accidentes e incidentes de aviación civil. Cuadro 8: Estados signatarios del Código de conducta sobre cooperación en el

ámbito de la investigación de accidentes e incidentes de aviación civil

Estado miembro Firma del código de conducta

Estado miembro Firma del código de conducta

1 Austria Sí (2007) 14 Italia Sí (2007)

2 Bélgica Sí (2006) 15 Letonia Sí (2006)

3 Bulgaria Sí (2008) 16 Lituania Sí (2006)

4 Chipre Sí (2006) 17 Luxemburgo Sí (2008)

5 República Checa Sí (2006) 18 Malta Sí (2007)

6 Dinamarca Sí (2006) 19 Países Bajos Sí (2006)

7 Estonia 20 Polonia Sí (2006)

8 Finlandia Sí (2006) 21 Portugal Sí (2006)

9 Francia Sí (2006) 22 Rumanía Sí (2006)

10 Alemania 23 Eslovaquia Sí (2009)

11 Grecia Sí (2006) 24 Eslovenia Sí (2006)

12 Hungría Sí (2006) 25 España Sí (2006)

13 Irlanda Sí (2006) 26 Suecia

27 Reino Unido Sí (2006)

La cooperación existente entre las ANEIS de la UE se ha visto recientemente reforzada con la creación del Consejo de autoridades europeas de investigación de la seguridad operacional de la aviación (Council of European Safety Investigation Authorities; en lo sucesivo, el Consejo) y del banco de datos basado en CIRCA (Communication and Information Resource Centre Administrator - Administrador del Centro de Recursos de Comunicación e Información). El Consejo está integrado por los responsables de las ANEIS de los Estados miembros de la UE y coordina y armoniza las actividades de dichas autoridades sin que ello repercuta en la independencia de sus investigaciones. Algunos Estados miembros han señalado que una sólida cooperación y la puesta en común de información con otros organismos investigadores constituye un modo eficaz de resolver los problemas de seguridad y de ahorrar en tiempo y fondos dedicados a una determinada investigación. La mejora de la cooperación sería especialmente útil con vistas a compartir recursos humanos y equipos, como registradores de datos de vuelo, e intercambiar datos pertinentes sobre seguridad. Estos elementos se encuentran relacionados con la actual propuesta de la Comisión de formalizar la creación de la Red europea que se describe en el siguiente apartado 2.3.8. En concreto, la Red fomentará la puesta en común de los recursos de investigación disponibles en los Estados miembros, permitirá crear grupos técnicos para tratar cuestiones específicas, como el acceso a los registradores de vuelo, y facilitará el intercambio de información en materia de seguridad entre las ANEIS. Asimismo, existen otras redes más informales, como por ejemplo las relaciones nórdicas con algunos países del Atlántico Norte (Suecia, Noruega, Finlandia, Islandia, Canadá y Dinamarca), que celebran reuniones anuales para abordar problemas comunes.

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2.3.8. La Red europea de autoridades encargadas de la investigación de la seguridad en la aviación civil

De conformidad con la propuesta de Reglamento de la Comisión, la cooperación informal existente entre los organismos de investigación de accidentes se plasmará oficialmente en una «Red europea de autoridades encargadas de la investigación de la seguridad en la aviación civil» (artículo 7). Dicha Red está llamada a desempeñar importantes funciones que podrían contribuir al fomento de la seguridad aérea mediante investigaciones independientes en materia de seguridad. La propuesta de Reglamento reconoce que las responsabilidades de la Red se limitarán a labores de asesoramiento y coordinación sin ninguna obligación legal derivada del Derecho de la UE. La Red se encargará principalmente de asesorar a las instituciones de la UE sobre todos los aspectos relacionados con la elaboración y la aplicación de políticas sobre las investigaciones de accidentes e incidentes (apartado 3 del artículo 7). La Red tratará de ofrecer una mayor uniformidad, una mejor aplicación y un mayor control de la aplicación de la legislación de la UE sobre investigación de accidentes en la aviación civil. Coordinará la formación de las ANEIS, organizará evaluaciones por homólogos de las ANEIS para fomentar la normalización voluntaria y promoverá la creación de una base de datos europea de recomendaciones de seguridad, así como el intercambio de datos de seguridad entre las autoridades aeronáuticas de la UE. Por otro lado, se elaboraría una metodología común europea de investigación de accidentes con la Red como núcleo central que permitiría a las ANEIS solicitar asistencia y apoyo y serviría para desarrollar un mecanismo que facilitara la puesta en común de recursos entre dichas autoridades. Las importantes labores de apoyo a funciones específicas de la Red consistirían en:

coordinar y reforzar la cooperación y el intercambio de datos entre las ANEIS (apartado 2 del artículo 7);

crear un marco para facilitar la puesta en común de recursos entre las ANEIS y proporcionar una lista de los investigadores disponibles en otros Estados miembros (apartado 1 del artículo 6);

crear un mecanismo eficaz que promueva el diálogo y la cooperación estructurada entre las ANEIS y otras entidades, como las autoridades judiciales, la policía, etc.;

facilitar la delegación de la tarea de realizar una investigación en otra ANEIS (apartado 2 del artículo 6);

organizar actividades de formación para investigadores; formular recomendaciones para fomentar las buenas prácticas relativas a la

elaboración y la aplicación de una política y metodología europea en materia de investigación de accidentes (apartado 3 del artículo 7);

animar a las ANEIS de terceros países a participar en la labor de la Red (apartado 5 del artículo 8).

La Red tratará asimismo de reforzar la capacidad de investigación de la UE y la función preventiva de la investigación de accidentes mediante el fomento de una cooperación más estructurada entre las ANEIS, la Comisión y la AESA, pero conservando la plena independencia. Se prevé que la Red celebre reuniones con sus grupos de expertos a las que invitará a la Comisión y la AESA, siempre que esté claro que la participación de estas últimas no genera un conflicto de intereses en torno al asunto tratado en la reunión (apartado 2 del artículo 8). La figura 15 muestra que un elevado número de Estados miembros coinciden en que el reconocimiento formal de la Red tendría las ventajas descritas.

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Figura 15: Respuestas de los Estados miembros sobre el carácter beneficioso de

la Red


No, la Red no sería beneficiosa

21 %

Sí, la Red sería beneficiosa

58 %


No, la Red no sería beneficiosa

21 %

Sí, la Red sería beneficiosa

58 %

2.3.9. Publicación de informes de síntesis

La mayoría de Estados miembros publican informes de síntesis periódicos que contienen datos sobre los sucesos notificados por la autoridad encargada de las investigaciones.

Sin embargo, los detalles y el formato de estos informes varían mucho según los Estados miembros. Algunas ANEIS sólo presentan un informe anual con breves descripciones y datos estadísticos sobre accidentes e incidentes graves. Otras incluyen recomendaciones y medidas de seguridad en su informe anual. En algunos Estados miembros se puede acceder a los informes de seguridad a través de publicaciones mensuales que ofrecen la posibilidad de suscribirse por vía electrónica.

2.3.10. Recursos disponibles para las ANEIS y niveles de tráfico

Las ANEIS disponen de muy distintos recursos según los Estados miembros, cosa que resulta lógica, porque el tráfico aéreo también varía mucho, al igual que las correspondientes cifras de accidentes e incidentes. Sin embargo, también es posible que algunas ANEIS no dispongan de recursos suficientes. En este apartado se utilizan los datos disponibles para investigar esta circunstancia. Se podrían manejar varios indicadores de recursos, pero el mejor indicador derivado de la encuesta es el número de empleados técnicos que tiene cada ANEIS (cuadro 6). La cifra oscila entre 1 y 60 empleados de este tipo en las ANEIS que contestaron a la encuesta. Con el fin de evaluar si los recursos son suficientes sería aconsejable comparar los recursos con el riesgo de accidentes e incidentes, según demuestra la experiencia reciente. Sin embargo, esta comparación puede ser engañosa, porque es posible que exista un déficit de notificaciones de incidentes (apartado 2.4.6). Es probable que los datos sean más completos en relación con los accidentes, sobre todo los accidentes mortales, pero las cifras de este tipo de accidentes son demasiado pequeñas para que las estadísticas sean fiables en el caso de las ANEIS de menor tamaño. Por tanto, la comparación más apropiada es con el nivel de tráfico del país. Dado que la mayoría de los accidentes están relacionados con el despegue y el aterrizaje y no tanto con el sobrevuelo, procede utilizar datos de movimientos aeroportuarios. El análisis actual se basa en los datos de movimientos comerciales en los grandes aeropuertos de Europa en 2003 (datos inéditos facilitados por la OACI), que en algunos Estados miembros pueden ser más de 100 veces mayores que en otros. Como cabía esperar, la comparación demuestra que las ANEIS de los Estados miembros con mayores niveles de tráfico tienen más personal técnico. Por consiguiente, resulta más

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informativo fijarse en la cifra de personal técnico por millón de vuelos, como muestra la figura 16. Este gráfico presenta una tendencia a la baja que demuestra que existe una «economía de escala» que hace que los Estados miembros con mayor tráfico tengan menos personal técnico por cada vuelo y, por tanto, por cada accidente e incidente esperado. Esto podría significar que no cuentan con recursos suficientes, pero es probable que funcionen de modo más eficiente. Puede que las ANEIS de menor tamaño registren un número de accidentes relativamente escaso y, por tanto, tengan menos oportunidad de poner a prueba sus procesos y aprender de las investigaciones. Es posible que la cooperación permita a las ANEIS de menor tamaño alcanzar parte de las mejoras de eficiencia que han conseguido las más grandes.

Figura 16: Recursos de las ANEIS comparados con los niveles de tráfico de los

Estados miembros

1

10

100

1000

10 000 100 000 1 000 000 10 000 000

TRÁFICO (vuelos anuales)

PE

RS

ON

AL

TÉ

CN

ICO

D

E L

A A

NE

IS P

OR

M

ILL

ÓN

DE

VU

EL

OS

Datos

Tendencia

1

10

100

1000

10 000 100 000 1 000 000 10 000 000

TRÁFICO (vuelos anuales)

PE

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ON

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A A

NE

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OR

M

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ÓN

DE

VU

EL

OS

Datos

Tendencia

También se observan notables variaciones (por un factor que puede llegar hasta 10) entre los Estados miembros con niveles de tráfico similares. Esto puede deberse a diferencias en las prácticas de dotación de personal, pero es probable que algunas ANEIS no cuenten con recursos suficientes. Como este análisis es preliminar, no es oportuno identificar a ANEIS concretas que parecen tener escasos recursos. Sin embargo, el análisis sí indica la posibilidad de establecer niveles de referencia que sean adecuados para este fin.

2.3.11. Eficacia de la investigación de accidentes

Existe un claro consenso entre los organismos investigadores en el sentido de que las actuales prácticas de investigación de accidentes son eficaces. En lo que respecta a las fases del proceso de investigación de accidentes, existen diversos criterios sobre las técnicas y herramientas específicas utilizadas en la notificación, recopilación, registro y análisis de toda la información disponible sobre un accidente o incidente, y en la determinación de las causas, la formulación de recomendaciones de seguridad y la realización del informe definitivo.

2.3.12. Cultura de la equidad

La mayoría de las autoridades aeronáuticas nacionales tienen su propia política interna en materia de la cultura de la equidad14, que trata de la confidencialidad de la identidad de los informadores, del anonimato en los sistemas de notificación y del empleo de sistemas

14 Propuesta de definición de «cultura de la equidad» (OACI, Montreal, octubre de 2008): «Una cultura en la que

los agentes económicos que se sitúan en primera línea no son castigados por acciones o decisiones que corresponden a su experiencia y formación, y también una cultura en la que no se toleran las infracciones y los actos deliberadamente destructivos de los agentes económicos de primera línea u otros».

58


consolidados de gestión de la seguridad. Estas buenas prácticas se respaldan con medidas y disposiciones legales apropiadas para garantizar que el sistema de notificación sea justo y no se utilice para cargar las culpas sobre el informador. Algunas ANEIS confirman que su legislación nacional establece claramente que no se abrirán expedientes sancionadores a raíz de la información obtenida a través del sistema de notificación de sucesos. Sin embargo, el grado de protección jurídica en este contexto varía mucho de un Estado miembro a otro, y la normativa nacional de algunos organismos investigadores todavía no ofrece una protección suficiente y puede suscitar en algunas personas el temor a ser criminalizadas.

La Asociación Europea de Aerolíneas Regionales (ERA) ha formulado recomendaciones específicas sobre esta cuestión en un documento político15. La ERA aboga por que se fortalezca el sistema de notificación de sucesos mejorando la probabilidad de que se respete la confidencialidad de las personas que presenten las notificaciones o sean identificadas en las mismas. Para facilitar este avance, la ERA y algunas ANEIS recomiendan introducir mejoras concretas en la Directiva 2003/42/CE, especialmente una terminología más clara para cuestiones como los casos de infracción deliberada y negligencia grave, así como una definición más clara de la cultura de la equidad. Los datos revelan que existen interesantes diferencias en los Estados miembros con respecto al concepto de cultura de la equidad, que en parte se deben a las diferentes costumbres y mentalidades. Por ejemplo, algunos Estados dan más importancia a la protección de las notificaciones con el fin de evitar posibles sanciones penales. Otros creen que lo importante es el anonimato de las notificaciones como medio de protección eficaz. Se considera que el factor principal para garantizar una cultura de la equidad es la instauración de una cultura de notificación efectiva en algunas ANEIS. No está claro hasta qué punto se abordan los principios de la cultura de la equidad en el sistema de gestión de la seguridad de la organización y si se apoyan en una política interna clara y firme.

2.3.13. Disponibilidad del manifiesto de pasajeros

El accidente de Spanair ocurrido en 2008 en el aeropuerto de Barajas suscitó cierta inquietud por la gestión de los manifiestos de pasajeros. El Parlamento Europeo ha señalado recientemente que este asunto reviste especial interés. En el proceso de investigación se considera esencial disponer rápidamente de un manifiesto de pasajeros fiable para identificar a las personas que se encontraban a bordo de la aeronave investigada y a sus familiares. La tardanza en la obtención de la lista de pasajeros de la aeronave investigada puede afectar negativamente a las operaciones de búsqueda y rescate y a la identificación de las víctimas de accidentes aéreos. La propuesta de Reglamento de la Comisión (apartado 1 del artículo 22) dispone que las compañías aéreas deberán instaurar procedimientos adecuados que permitan establecer una lista de todas las personas que se encontraban a bordo de la aeronave en la hora siguiente a la notificación del suceso de un accidente.

2.3.14. Asistencia a las víctimas y sus familiares

La mayoría de las ANEIS están de acuerdo en la necesidad de prestar asistencia específica a los familiares de las víctimas de accidentes. Algunos Estados miembros ya se ocupan de esta cuestión hasta cierto punto, mientras que otros —y sus compañías aéreas respectivas— tienen que mejorar sus medidas de apoyo mediante un buen programa de gestión de crisis o plan de actuación en caso de emergencia. Para cumplir esta importante obligación, la propuesta de Reglamento elaborada por la Comisión dispone específicamente

15 Proyecto de documento político de la ERA sobre la propuesta de la Comisión de un Reglamento sobre

investigación y prevención de accidentes e incidentes en la aviación civil (COM(2009) 611).

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en el apartado 1 del artículo 23 que los Estados miembros garantizarán el establecimiento de un plan nacional para la asistencia a las víctimas de accidentes en la aviación civil y sus familiares. Las ANEIS también tienen una obligación con respecto a la protección de datos. Hay una parte relativamente pequeña de las ANEIS que consideran que no hace falta una disposición específica sobre protección de las víctimas y sus familiares. Todavía hace falta reforzar los derechos de protección de datos en algunos Estados miembros.

2.3.15. Planes de gestión de crisis

Es necesario un plan de gestión de crisis para atender a las situaciones de emergencia que se generan después de un accidente u otro tipo de emergencia, como un aviso de bomba o el secuestro de una aeronave. Un plan eficaz de gestión de crisis debe prever medidas adecuadas para hacer frente a este tipo de circunstancias, con la planificación de contingencias dentro del marco general de gestión de crisis. La OACI recomienda que cualquier organización que realice o colabore en la realización de operaciones de vuelo disponga de un plan de gestión de crisis, que a veces se denomina plan de actuación en caso de emergencia (PACE). Normalmente, el PACE debe documentarse en el formato de un manual. No parece que los Estados miembros de la Unión Europea apliquen criterios coherentes en la gestión de crisis. El ámbito de aplicación suele variar mucho y algunos planes son gestionados por organizaciones diferentes. Por ejemplo, en algunos casos existen planes generales de gestión de crisis en un nivel ministerial que contemplan todos los sucesos relacionados con cualquier tipo de transporte. Esta clase de planes ostentan diferentes títulos, como «plan nacional de búsqueda y rescate de personas», y pueden ponerse en práctica en caso de accidente de un buque o una aeronave. Algunos Estados miembros carecen de un plan de crisis formal, pero tienen procedimientos respaldados por la normativa nacional y se consideran apropiados para hacer frente a un accidente de gran escala. Otros todavía están elaborando planes de contingencia e instrucciones de comunicación para la planificación de contingencias a fin de afrontar circunstancias de crisis especiales. La OACI recomienda que la planificación de emergencias forme parte del sistema de gestión de la seguridad de cada organización con el fin de aprender y aplicar las enseñanzas en materia de seguridad y reducir al mínimo los daños personales y materiales. Los datos indican que algunos planes de gestión de crisis no incorporan suficientemente las importantes orientaciones que contiene el manual de gestión de la seguridad de la OACI16.

2.4. Función de los agentes que intervienen en el proceso de investigación de accidentes

En el proceso de investigación de accidentes existen distintas funciones. En este apartado se describen dichas funciones, especialmente las del representante acreditado, los asesores y los expertos técnicos, en referencia al Anexo 13 de la OACI. Además, se comentan las funciones de la AESA y se incluye información sobre las funciones de la FAA (Administración de Aviación Federal) y de la NTSB (Junta Nacional de Seguridad en el Transporte) de los Estados Unidos.

16 El manual de gestión de la seguridad de la OACI (Doc. 9859) incluye orientaciones sobre la planificación de

las actuaciones en casos de emergencia en su capítulo 11.

60


En el apartado 2.4.4 se citan ejemplos de accidentes para ilustrar la participación concreta de algunos de estos agentes, incluida la AESA.

2.4.1. Notificación de diferencias a la OACI

A lo largo de los años, el Consejo de la OACI ha ido publicando distintos Anexos al Convenio de Chicago que incorporan las normas y métodos recomendados internacionales (SARP). En concreto, la OACI establece la función de los «Estados contratantes»17 en relación con la investigación de accidentes e incidentes de aviación en el Anexo 13 al Convenio de Chicago. El Anexo 13 establece que los Estados contratantes han de notificar a la OACI cualquier diferencia que observen entre su normativa nacional y los SARP incluidos en dicho Anexo 13, si bien no se trata de un requisito legalmente vinculante. El proceso formal de presentación y aprobación de esta notificación de diferencias a la OACI está descrito en el apartado 1.1.3. Las disposiciones del Anexo 13 establecen una serie de funciones y su participación en el proceso de investigación de accidentes. En el cuadro 9 se describen los requisitos de notificación de accidentes y de incidentes graves: Cuadro 9: Notificación – Accidentes e incidentes graves, Anexo 13 de la OACI

Sucesos internacionales que afecten a todo tipo de aeronaves: Estado del suceso Notifica Estado de matrícula

Estado del explotador Estado de diseño Estado de fabricación OACI (aeronaves de más de 2 250 kg)

Sucesos nacionales y de otro tipo que afecten a aeronaves de más de 2 250kg: Estado de matrícula Notifica Estado del explotador

Estado de diseño Estado de fabricación OACI (aeronaves de más de 2 250 kg)

2.4.2. Representante acreditado, asesores y expertos técnicos

El Anexo 13 de la OACI establece la función de representante acreditado18 del Estado de matrícula, del Estado del explotador, del Estado de diseño o del Estado de fabricación. Los representantes acreditados también pueden nombrar asesores y expertos técnicos para que les ayuden en la investigación. Los representantes acreditados pueden tener una participación plena en la investigación, bajo el control del investigador encargado, que es nombrado por el Estado del suceso. Un representante acreditado puede nombrar asesores para que le presten asistencia y puede participar haciendo lo siguiente:

visitar el lugar del accidente, inspeccionar los restos, obtener información de testigos y sugerir preguntas, tener pleno acceso a todas las pruebas relevantes a la mayor brevedad posible, recibir copia de todos los documentos pertinentes,

17 Los Estados contratantes de la OACI son los que han firmado o se han adherido al Convenio de Chicago

(Convenio sobre la Aviación Civil Internacional de 1944). 18 Representante acreditado: persona nombrada por un Estado, en razón de sus cualificaciones, para participar

en una investigación realizada por otro Estado. Anexo 13 al Convenio sobre Aviación Civil Internacional de la OACI, 9ª edición, julio de 2001.

61


participar en la lectura de soportes grabados, participar en actividades de investigación fuera del lugar del accidente, participar en reuniones sobre los avances de la investigación, presentar documentación relacionada con distintos elementos de la investigación.

También se reconoce que un Estado puede tener un interés especial en un accidente al haber ciudadanos suyos entre las víctimas mortales o los heridos graves. Se otorgan derechos específicos mediante el nombramiento de un experto que represente al país afectado.

2.4.3. Funciones de la AESA en la investigación de accidentes

La AESA es la autoridad competente de la Unión Europea en materia de aeronavegabilidad de todos los productos aeronáuticos. Desarrolla normas comunes de seguridad en el ámbito europeo y es también responsable de la certificación de tipo. Hace falta una definición inequívoca que respalde la legítima necesidad de la AESA de participar en las investigaciones de accidentes. Sin una clara definición de las relaciones entre la AESA y las ANEIS, el sistema actual presenta problemas importantes en lo que respecta al intercambio de información importante para la seguridad que permita a la AESA actuar oportunamente para corregir deficiencias en este sentido. Así lo reflejan los ejemplos del apartado 2.4.4 sobre recientes investigaciones de aeronaves. La disposición de la propuesta de Reglamento (apartados 1 y 2 del artículo 9) relativa a la participación de la AESA con las ANEIS favorecería la mejora de las relaciones y definiría con más claridad los derechos y obligaciones de la AESA en las investigaciones de seguridad. De hecho, la mayoría de los organismos investigadores respetan este argumento, pero al mismo tiempo están preocupados por que pudiera ponerse en peligro su independencia. La AESA debería mantener su participación dentro de los límites establecidos por las responsabilidades que le confiere su condición de organismo encargado de aprobar el diseño. La propuesta de Reglamento elaborada por la Comisión (apartado 1 del artículo 9) incorpora disposiciones relativas a la participación de la AESA en las investigaciones de seguridad y en concreto establece que las ANEIS deben invitar a la AESA a estar representada dentro del ámbito de sus competencias. Sin embargo, la figura 17 refleja que la mayoría de los Estados miembros no están de acuerdo con que la AESA tenga un papel más importante en la investigación de accidentes. Coinciden en que la AESA ya tiene todo el derecho a participar en calidad de «entidad asesora», de conformidad con el Anexo 13 de la OACI. La razón fundamental por la que los Estados miembros no son partidarios de que la AESA participe en las investigaciones de accidentes es la necesidad de proteger la independencia de la investigación.

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Figura 17: Estados miembros que responden que la AESA debería tener un papel

más importante en la investigación de accidentes

Sí, la AESA debería tener un papel más importante en

la investigación de accidentes

13%Sin respuesta

28%

No, la AESA no debería tener un papel más

importante en la investigación de accidentes

59%

Sí, la AESA debería tener un papel más importante en

la investigación de accidentes

13%Sin respuesta

28%

No, la AESA no debería tener un papel más

importante en la investigación de accidentes

59% Desde una perspectiva europea, está claro que para que la AESA pueda cumplir sus obligaciones en relación con la aeronavegabilidad, debe ser reconocida su función asesora con respecto al representante acreditado del Estado de diseño19. La AESA se rige por el Derecho europeo y es responsable de la aeronavegabilidad en virtud del artículo 20 del Reglamento (CE) nº 216/2008. Para más información sobre las obligaciones de la AESA con arreglo a esta normativa, véase el apartado 1.4.1. Antes de constituirse la AESA, los Estados miembros asumían la plena responsabilidad del Estado de diseño como autoridad encargada de la aprobación de diferentes plataformas de aeronaves: por ejemplo, Francia era el Estado de diseño de todos los grandes productos europeos (Airbus, Eurocopter, ATR o Dassault). El organismo investigador ha asumido históricamente la responsabilidad de designar un representante acreditado y ha hecho posible que la AAC del Estado miembro cumpliese sus obligaciones en relación con la aeronavegabilidad. Es parecido a cómo operan la NTSB y la FAA en Estados Unidos, como se explica en el apartado 2.4.5. La AESA tiene la obligación, en virtud del Reglamento (CE) nº 216/2008 (artículo 20), de desempeñar las funciones de aprobación del diseño y de examinar y aprobar, si procede, las recomendaciones de seguridad formuladas por los Estados miembros a resultas de la investigación. Sin embargo, no tiene derecho a participar en la investigación como representante acreditado del Estado de diseño, en virtud del Anexo 13 de la OACI. Por otro lado, la AESA suele ser invitada a participar en calidad de experto técnico, si bien esto no le confiere todos los derechos de un representante acreditado. Hay que resolver los problemas que plantea la participación actual de la AESA en las investigaciones, como ponen de manifiesto algunos de los ejemplos de accidentes aéreos que se citan a continuación. El alcance de la participación de la AESA en las investigaciones está claramente definido en la propuesta de Reglamento elaborada por la Comisión (artículo 9). Actualmente no existe un sistema estructurado que respalde un acuerdo de funcionamiento eficaz entre la AESA, las ANEIS y la Comisión. Esto es importante a la hora de revisar o modificar la legislación pertinente. La propuesta de Reglamento (apartado 2 del artículo 7) promovería esta cooperación estructurada mediante la constitución formal de la Red de autoridades encargadas de las investigaciones de seguridad. A veces, la AESA se ve obligada a adoptar decisiones importantes para la seguridad aérea en el marco de sus responsabilidades en materia de aeronavegabilidad. Para ello, puede ser necesario que la AESA tenga acceso a datos relevantes, como el número de vuelo de la

19 De acuerdo con el artículo 10 (Participación del Estado de diseño en las investigaciones de seguridad) de la

propuesta de Reglamento COM (2009) 611.

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compañía aérea y la matrícula de la aeronave, con el fin de adoptar las medidas necesarias y, en ocasiones, publicar una Directiva de aeronavegabilidad. Las ANEIS no siempre se muestran muy abiertas a satisfacer esta necesidad de un flujo mínimo de información y, de hecho, la normativa vigente no permite que la AESA tenga pleno acceso a los datos concretos que identifican a la aeronave y al explotador implicados en el accidente. La AESA quiere tener pleno acceso al depósito central europeo de ECCAIRS. En particular, la AESA está interesada en los registros de vuelos relacionados con el diseño de la aviónica de la aeronave que puedan afectar a la seguridad de su funcionamiento. La AESA quiere tener pleno acceso al depósito central europeo de ECCAIRS. Así se contempla en la propuesta de Reglamento (apartado 2 del artículo 9), que otorga a la AESA derechos y obligaciones concretos para el pleno acceso a la información y los equipos de seguridad (incluida la lectura de los registradores de vuelo). Además, el apartado 3 del artículo 15 contiene una disposición específica sobre el acceso de la AESA a los datos que identifiquen a la aeronave y al explotador relacionados con el suceso notificado.

2.4.4. Asignación de funciones en las investigaciones de catástrofes aéreas: ejemplos

Para entender mejor cómo se asignan estas funciones, se han utilizado algunas investigaciones de catástrofes aéreas recientes a modo de ejemplo. En particular, se ilustra aquí la participación de la AESA en la investigación de accidentes o incidentes (cuadro 10). Cuadro 10: Investigaciones de catástrofes aéreas con participación de la AESA

Incidente grave de un Fokker F28 en Oslo, enero de 2007: La tripulación perdió el control durante el despegue, presumiblemente debido a la formación de hielo. Tras la pérdida de control de otro Fokker F28 F-GMPG en Pau, se formuló una recomendación para mejorar las especificaciones de la certificación con el fin de aumentar el margen de seguridad de los perfiles alares contaminados. Se entiende que el grupo de la AESA que trabajaba en este problema de seguridad no tuvo acceso a los registros, con el consiguiente impacto negativo para la evaluación de medidas correctoras a la luz de este suceso. Para valorar si la normativa mejorada tiene efectos positivos para la seguridad, es necesario realizar una evaluación adecuada de dichos efectos en sucesos conocidos en servicio.

Accidente de un Boeing 777 en Londres, enero de 2008: En el aeropuerto de Londres-Heathrow, un Boeing B777 se estrelló a poca distancia de la pista de aterrizaje. Se determinó que la causa fue la acumulación de hielo que limitó la afluencia de combustible a los motores. Notificación y asignación de funciones:

De conformidad con los acuerdos internacionales alcanzados, la Junta Nacional de Seguridad en el Transporte (NTSB) de los Estados Unidos, en representación del Estado de diseño y del Estado de fabricación de la aeronave, fue informada del suceso.

La NTSB nombró un representante acreditado para dirigir un equipo estadounidense integrado por investigadores de la NTSB, de la FAA (Administración de Aviación Federal) y Boeing.

Rolls-Royce, el fabricante del motor, colaboró en la investigación, incorporándose al equipo de la AAIB.

La Administración de Aviación Civil (AAC) y la Agencia Europea de Seguridad Aérea (AESA) fueron informadas de los avances.

La investigación estuvo dirigida por la AAIB británica (Oficina de Investigación de Accidentes Aéreos), ya que el accidente tuvo lugar en el Reino Unido (Estado del suceso). A medida que progresaba la investigación, la AAIB emitió distintas declaraciones, entre ellas una declaración inicial y un informe provisional. En total, se formularon 18 recomendaciones.

64


Aunque la AESA no fue nombrada representante acreditado, algunos de sus expertos de seguridad en cabina fueron invitados a participar en el examen de los restos para analizar los peligros de la evacuación y, en este sentido, pudieron emitir un dictamen sobre las recomendaciones de seguridad formuladas al finalizar la investigación. En la investigación se detectaron problemas relacionados con la aeronavegabilidad, además de otros problemas. La AESA tiene la misión de aprobar las recomendaciones de seguridad y estudiar futuras normas. La participación de la AESA en esta investigación se consideró importante de cara al pleno cumplimiento de sus responsabilidades en materia de aeronavegabilidad. El 28 de noviembre de 2008, un Boeing 777 de Delta Airlines sufrió un problema de hielo similar mientras sobrevolaba los Estados Unidos, que dio lugar a una investigación por parte de la NTSB estadounidense, donde la AAIB contó con un representante acreditado.

Accidente aéreo de un MD82 en Madrid, agosto de 2008: La aeronave despegó con los flaps retraídos y entró en pérdida poco después del despegue. No fue posible participar ni obtener una copia del manual de operación del MD80 porque se consideró que eran datos confidenciales de uso restringido exclusivamente para la investigación. Mientras esperaba las conclusiones definitivas del informe, la AESA publicó una Directiva de aeronavegabilidad que obligaba a incorporar la obligación de verificar la configuración en el arranque a todos los manuales de vuelo de los MD80, con el fin de evitar que volviera a suceder un episodio como éste. Cabe señalar que el 5 de junio de 2007 ocurrió en Lanzarote un suceso similar que afectó a un MD83 OE-LMM cuya tripulación despegó con los flaps retraídos. Este hecho no se notificó hasta que ocurrió el segundo accidente. Éste puede ser un ejemplo de déficit de notificación de incidentes. Tener acceso a los datos incorporados al depósito central europeo podría facilitar la evaluación de los riesgos en función de los precedentes conocidos. Las conclusiones de la auditoría realizada por la AESA en España también las publica la AESA en el ámbito de esta investigación.

Incidente de un A330 en Australia, octubre de 2008: En modo de crucero, la aeronave experimentó dos fuertes movimientos en picado debido a que el sistema de vuelo recibió señales corruptas que se propagaron por los numerosos ordenadores de vuelo. La AESA no participó, pero recibió los datos de vuelo y pudo examinar así los fallos del sistema y publicar dos Directivas de aeronavegabilidad para mitigar el riesgo en los procedimientos operativos. Los datos del registrador de vuelo permitieron comparar el comportamiento del sistema con la evaluación del sistema de seguridad aprobada durante el proceso de certificación. Hay un cambio de diseño en curso. Los registradores de datos de vuelo son un elemento clave de la aviación moderna para aprobar la modificación de los complejos sistemas informáticos, siempre que una investigación revela una deficiencia de diseño.

Accidente del A320 en el río Hudson en Nueva York, enero de 2009: El grupo de investigación del comportamiento de las aeronaves de la NTSB, cuya actividad se basa en datos de vuelo, cuestionó la lógica de la protección de la envolvente de vuelo del A320 durante el amaraje forzoso y el alcance de los daños observados. La AESA estuvo entre los testigos que fueron invitados por la NTSB a participar en su audiencia pública de 9 de junio de 2009. Incidente de un Airbus A330 durante el trayecto de Hong Kong a Tokio en junio de 2009 y

durante el trayecto de Miami a Sao Paulo en mayo de 2009: Ambos sucesos investigados por la NTSB tienen que ver con las fluctuaciones de la velocidad relativa al aire y se analizaron en relación con el accidente de un A330 en el Océano Atlántico que se cita a continuación. Se facilitaron datos al fabricante y a los organismos investigadores de accidentes, pero se entiende que no se facilitaron a la AESA en el momento clave en el que se consideraba que las actuaciones en materia de aeronavegabilidad tenían la máxima importancia. Se cree que la AESA consiguió los datos algunos meses después, lo cual perjudicó notablemente el proceso de decisión. Con la investigación todavía en curso, la Agencia se mantiene al tanto de los avances, sobre todo en lo que respecta a las informaciones de cabina que recibe la tripulación, que están definidas por las especificaciones de certificación.

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Accidente de un A330 en el Océano Atlántico, junio de 2009: La aeronave se perdió y los mensajes del ACARS indicaron fluctuaciones de la velocidad relativa al aire. Hubo que realizar una campaña de pruebas completa de las cualificaciones de los tubos de pitot tanto por cuestiones de aeronavegabilidad como para los fines de la investigación. Teniendo en cuenta la escasa disponibilidad y el coste de un túnel de viento capaz de crear condiciones de formación de hielo, se realizó una única campaña de pruebas en la que participaron tanto los reguladores (la FAA y la AESA) como los investigadores. Tras esta evaluación, la AESA ha ordenado la sustitución de algunos tubos de pitot y ha mejorado los criterios de cualificación para futuros diseños. Sin embargo, previamente a esto, se entiende que la AESA estuvo en el punto de mira por haber permitido que se siguieran utilizando las sondas en cuestión (fabricadas por Thales). Esto fue después de que la AESA y Air France informasen de que habían tenido problemas para obtener aclaraciones de Airbus acerca de la forma de resolver los problemas de las sondas. Se dice que ésta fue la razón de que la AESA retrasara la publicación de la Directiva de aeronavegabilidad que indicaba que debían sustituirse las sondas Thales.

2.4.5. Relaciones entre la NTSB y la FAA

Se analizan aquí las relaciones operativas entre la NTSB y la FAA para llevar a cabo investigaciones en el extranjero con el fin de obtener una analogía útil para el contexto europeo. La NTSB desempeña varias funciones en las investigaciones de aviación en el extranjero:

la de representante acreditado de EE.UU. y de miembros del personal de NTSB, la de asesores de la FAA, la de asesores del explotador, la de asesores de fabricación.

Las disposiciones adoptadas con arreglo al Código de Regulaciones Federales de EE.UU., en la Parte 831 de la NTSB, rigen todos los procedimientos de investigación de accidentes o incidentes, de conformidad con el Derecho estadounidense. La sección 831.11 especifica la obligación legal de que la FAA sea parte de la investigación.

En el contexto europeo, las relaciones de la AESA con los organismos investigadores de los Estados miembros de la UE no están claramente definidas en la normativa vigente y es necesario aclarar los derechos y obligaciones respectivos. La propuesta de Reglamento contiene, en su artículo 9, disposiciones relativas a la participación de la AESA en las investigaciones de seguridad.

El investigador encargado designa a las partes (asesores) que participarán en la investigación y su control. Esto significa que la FAA participaría en las investigaciones bajo el mando del investigador encargado.

El derecho de la AESA a participar en las investigaciones se ejercería de forma similar con arreglo a la propuesta de Reglamento (apartado 2 del artículo 9).

Los asesores son únicamente aquellas personas, agencias gubernamentales, empresas y asociaciones cuyos empleados, funciones, actividades o productos estuvieron involucrados en el accidente o incidente y que pueden aportar personal técnico adecuadamente cualificado para colaborar activamente en la investigación. Aparte de la FAA en los casos de aviación, ninguna otra entidad tiene derecho a participar en las investigaciones de la Junta.

Con el sistema actualmente establecido en la UE, la AESA no tiene el mismo derecho que la FAA a participar en las investigaciones de la Junta.

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La FAA y las demás entidades que cumplen estos requisitos pueden ejercer como asesores de la investigación con los mismos derechos y privilegios y las mismas limitaciones que otras partes. Todos los representantes de las partes —salvo la FAA— de las investigaciones de aviación deben firmar la «Declaración de representantes de las partes de la investigación de la NTSB». La NTSB —de acuerdo con los requisitos del Departamento de Estado de EE.UU.— tiene la responsabilidad de cumplir con las obligaciones de Estados Unidos que se indican en el Anexo 13.

Del mismo modo, el organismo investigador de un Estado miembro de la UE tiene la obligación de cumplir los requisitos del Anexo 13 mediante su transposición al Derecho europeo y su aplicación por los organismos investigadores a escala nacional.

En caso de accidente o incidente en un país extranjero que afecte a una aeronave civil de un explotador estadounidense o que haya sido matriculada o fabricada en EE.UU., aunque el Estado del suceso es el responsable de la investigación, el Gobierno de EE.UU. participa a través de un representante acreditado designado por la NTSB y de un equipo de asesores nombrados por ella.

En el sistema de la UE, la AESA puede ser invitada por el organismo investigador a prestar asesoramiento en las investigaciones que se lleven a cabo en terceros países; sin embargo, no está prevista la participación de los Gobiernos nacionales.

La NTSB también tiene la responsabilidad de proporcionar el liderazgo de un representante acreditado que permita a la FAA cumplir las obligaciones de Estados Unidos especificadas en el Anexo 8 del Convenio de Chicago, relativo a la aeronavegabilidad.

Del mismo modo, en virtud de la propuesta de Reglamento de la UE (artículo 10), la autoridad encargada de la investigación de seguridad del Estado miembro es la responsable de nombrar a los representantes acreditados del Estado de diseño.

De conformidad con el apartado 4 del Anexo 8, «Mantenimiento de la aeronavegabilidad», el Estado de diseño de una aeronave debe mantener un sistema para recibir información de aeronavegabilidad de los Estados usuarios, para decidir cuándo hace falta adoptar medidas para mantener la aeronavegabilidad y la seguridad de funcionamiento de la aeronave, y para transmitir información apropiada a los Estados usuarios. El representante acreditado de la NTSB y los asesores de la FAA y de la industria participan en las investigaciones de accidentes en el extranjero para cumplir su obligación y obtener información de seguridad para proteger a las personas que viajan.

2.4.6. Déficit de notificación de incidentes

Las autoridades encargadas de las investigaciones de seguridad tienen la obligación de investigar y notificar los incidentes, al igual que los accidentes y los incidentes graves. Tanto la Directiva 94/56/CE (apartado 1 del artículo 4) como la propuesta de Reglamento (apartado 3 del artículo 4) contemplan la investigación de incidentes con arreglo a la legislación nacional de los Estados miembros si esperan extraer de tales investigaciones enseñanzas en materia de seguridad (para más información sobre el tipo de incidentes notificados con arreglo a la Directiva 2003/42/CE, véase el apartado 1.2.4). A fin de que los datos de accidentes e incidentes sean útiles para observar tendencias y desarrollar iniciativas de mejora de la seguridad, como en el apartado 2.3.10, deben notificarse siempre hasta un umbral predefinido. Si existe un déficit de notificaciones significativo, puede que se extraigan conclusiones incorrectas de los datos disponibles. Éste es un problema bien conocido de todas las bases de datos de accidentes e incidentes, que

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limita notablemente su utilidad. Los déficits de notificaciones pueden tener su origen en una interpretación incoherente de los requisitos de notificación (incluidas las definiciones), en la falta de umbrales de notificación normalizados y en la ausencia de una cultura de la equidad. En este apartado se utilizan los datos disponibles para investigar la importancia de este problema en la aviación de la Unión Europea. Como las pautas de los accidentes e incidentes son complejas y difíciles de predecir, puede ser complicado determinar si la falta de notificaciones se debe a que los riesgos son pequeños o a que existe un déficit. En general, las notificaciones son más completas en el caso de los sucesos más graves, por lo que cabe presumir que los registros más completos serán los de los accidentes mortales. Las tasas de incidentes por accidente y de accidentes sin víctimas mortales por accidente mortal pueden variar según los países por razones complejas, pero si hay grandes diferencias puede que se deban a un déficit de notificaciones de los sucesos menos graves. Es necesario disponer de grandes cantidades de datos para eliminar las fluctuaciones debidas a la naturaleza aleatoria de los sucesos. Con el fin de eliminar las variaciones debidas a diferencias de tipo y alcance de la aviación general, el presente análisis se basa en datos de operaciones comerciales registradas en Europa entre 1990 y 2006 (datos inéditos facilitados por ECCAIRS). El cuadro 11 presenta cifras de accidentes e incidentes en formato tabular, por orden decreciente de volumen de tráfico comercial (datos inéditos facilitados por la OACI, utilizados anteriormente). Cuadro 11: Tráfico, accidentes e incidentes en los Estados miembros

Tráfico

(OACI 2003) Accidentes

(1990-2006) Incidentes

(1990-2006)

Reino Unido 2 102 720 103 278

Alemania 1 796 392 53 232

Francia 1 430 561 48 103

España 1 337 556 34 32

Italia 1 301 248 22 54

Países Bajos 425 110 14 28

Suecia 313 711 9 46

Dinamarca 255 855 8 30

Bélgica 253 339 3 20

Portugal 224 866 12 13

Irlanda 223 270 10 44

Austria 195 067 4 9

Polonia 155 469 3 11

Finlandia 155 417 6 5

Grecia 152 453 16 10

Rep. Checa 144 162 1 9

Hungría 88 471 0 18

Rumanía 72 648 8 7

Chipre 58 558 0 4

Luxemburgo 49 039 2 5

Bulgaria 32 301 1 2

Malta 29 407 1 1

Lituania 23 597 0 2

Eslovaquia 20 447 1 2

Estonia 19 397 1 2

Eslovenia 19 256 0

Letonia 18 458 0 2

68


En el cuadro 11 se observa que el número de incidentes notificados en varios países (por ejemplo, España, Finlandia, Grecia, Rumanía o Malta) es parecido al número de accidentes notificados. Esto no es necesariamente erróneo, porque los incidentes y los accidentes son mutuamente excluyentes (véase el glosario), pero sin duda sorprende, porque en general cabría esperar que hubiera muchos más incidentes que accidentes. Indica que tal vez haya un déficit de notificaciones. Sin embargo, como en los Estados miembros de menos tamaño hay pocos sucesos, es difícil saberlo con seguridad. La figura 18 muestra un análisis de los datos correspondientes a los cinco Estados miembros más grandes. Presenta «pirámides de accidentes» que indican el número de accidentes sin víctimas mortales e incidentes por cada accidente mortal. Se observa que Alemania y el Reino Unido notifican una proporción de incidentes muy superior a la media de la UE y una proporción de accidentes sin víctimas mortales ligeramente superior. Por el contrario, Francia, Italia y España notifican proporciones de incidentes y accidentes sin víctimas mortales mucho menores. El número de incidentes por accidente mortal varía por un factor de 10 entre estos países, mientras el número de accidentes sin víctimas mortales por cada accidente mortal presenta una diferencia por un factor de 3. La explicación más probable de estas diferencias son los diversos niveles de notificación. Figura 18: Proporciones relativas de incidentes y accidentes en los Estados

miembros

0 10 20 30 40 50 60

Francia

Alemania

Italia

España

Reino Unido

Toda Europa

Número de sucesos notificados por cada accidente mortal

Accidentes mortalesAccidentes sin víctimas mortalesIncidentes

0 10 20 30 40 50 60

Francia

Alemania

Italia

España

Reino Unido

Toda Europa

Número de sucesos notificados por cada accidente mortal

Accidentes mortalesAccidentes sin víctimas mortalesIncidentes

Por este motivo, los datos pueden ser engañosos. No debe interpretarse que países como el Reino Unido y Alemania, que notifican gran cantidad de accidentes e incidentes tanto en términos absolutos (véase el cuadro 11) como en tasa por vuelo, presentan un riesgo elevado, sino que poseen una buena «cultura de la equidad». Los esfuerzos para mejorar la notificación pueden complicar la situación y, por tanto, los datos de tendencias también pueden ser engañosos. La figura 19 muestra las tendencias de las cifras de accidentes e incidentes ocurridos en Europa desde 1990. Aunque el total parece ir en aumento, se trata principalmente de una variación del número de incidentes, mientras que el número de accidentes se mantiene relativamente constante. Esto implica que la notificación mejora, mientras que los riesgos permanecen aproximadamente constantes en términos anuales. Dado que el tráfico también ha aumentado durante el período, el riesgo por vuelo se ha reducido de forma significativa.

69


Figura 19: Tendencia de las cifras de incidentes y accidentes en Europa

0

50

100

150

200

1990 1995 2000 2005

SU

CE

SO

S A

L A

ÑO

Incidente

Accidente sin víctimas mortales

Accidente mortal

0

50

100

150

200

1990 1995 2000 2005

SU

CE

SO

S A

L A

ÑO

Incidente

Accidente sin víctimas mortales

Accidente mortal

Cabe concluir que la calidad de los datos actualmente disponibles en la base de datos de accidentes e incidentes de ECCAIRS es muy limitada. Parece que algunos Estados miembros pueden notificar hasta 10 veces menos incidentes y hasta 3 veces menos accidentes sin víctimas mortales. En los últimos años se han notificado más incidentes, pero por ahora no hay pruebas que demuestren con claridad que se ha resuelto el déficit de notificaciones.

2.5. Notificación de sucesos: flujo e intercambio de datos relativos a la seguridad

2.5.1. Aplicación de la Directiva 2003/42/CE

La Directiva 2003/42/CE es el principal instrumento legislativo que impone la obligación de notificar sucesos. Aunque es obligatorio notificar los accidentes y los incidentes graves, la notificación de incidentes es discrecional. Las investigaciones suelen ser competencia de la ANEIS o de la AAC, aunque también pueden realizarse investigaciones internas por los PSNA, las compañías aéreas y organizaciones afines. Todavía hay muchos Estados miembros que no han aplicado esta Directiva en su totalidad. De hecho, algunos Estados miembros han transpuesto esta Directiva a su legislación nacional hace muy poco (2005-2007). Más del 70 % de los que lo han hecho confirman que es apta para los fines que persigue, como puede verse en la figura 20. Figura 20: Estados miembros que afirman que la Directiva 2003/42/CE cumple

su cometido

No, la Directiva 2003/42/CE no

cumple su cometido17%

No contesta11%

Sí, la Directiva 2003/42/CE cumple

su cometido72%

No, la Directiva 2003/42/CE no

cumple su cometido17%

No contesta11%

Sí, la Directiva 2003/42/CE cumple

su cometido72%

Algunos Estados han detectado deficiencias y aspectos mejorables en la Directiva. Algunas autoridades consideran insuficiente el grado actual de protección de las personas que realizan las notificaciones, sobre todo para evitar que los empleados resulten perjudicados

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en sus organizaciones. Otro motivo de preocupación es la falta de disposiciones detalladas en relación con la participación de las autoridades judiciales. Algunos Estados creen que la Directiva no es adecuada para la creación de una «cultura de la equidad» a escala nacional. Aunque la mayoría considera que la Directiva cumple su cometido en el ámbito nacional, puede que no sea así en el ámbito europeo. De hecho, la AESA ha expresado cierto descontento por no tener más que un acceso parcial a los datos de accidentes e incidentes que tienen relación con la seguridad. En el apartado 2.5.4 sobre ECCAIRS se aclara esta cuestión concreta. En el cuadro 12 se indican los Estados miembros que han confirmado haber llevado a cabo la transposición de la Directiva 2003/42/CE a su legislación nacional. Nota: «Sin confirmar» no significa que el Estado miembro no haya transpuesto la Directiva. Cuadro 12: Transposición de la Directiva 2003/42/CE a la legislación nacional

EM UE Estado miembro

2003/42/CE transpuesta a la

legislación nacional

EM UE Estado miembro

2003/42/CE transpuesta a la legislación

nacional

1 Austria Sin confirmar 14 Italia Sí

2 Bélgica Sí 15 Letonia Sin confirmar

3 Bulgaria Sin confirmar 16 Lituania Sin confirmar

4 Chipre Sin confirmar 17 Luxemburgo Sí

5 República Checa Sin confirmar 18 Malta Sí

6 Dinamarca Sí 19 Países Bajos Sí

7 Estonia Sin confirmar 20 Polonia Sin confirmar

8 Finlandia Sí 21 Portugal Sí

9 Francia Sí 22 Rumanía Sí

10 Alemania Sin confirmar 23 Eslovaquia Sí

11 Grecia Sin confirmar 24 Eslovenia Sí

12 Hungría Sin confirmar 25 España Sin confirmar

13 Irlanda Sin confirmar 26 Suecia Sin confirmar

27 Reino Unido Sin confirmar

2.5.2. Procesos de la notificación de sucesos

Los sucesos se notifican a través de los sistemas nacionales y después se comunican los datos del ámbito nacional al ámbito europeo y a la OACI. También hay varios sistemas europeos de notificación y algunas organizaciones les informan directamente a escala nacional. ECCAIRS es actualmente un medio comúnmente utilizado para este proceso de notificación. Resulta difícil verificar si estos procesos funcionan bien. Hay varios factores que pueden influir en la correcta aplicación de los procesos que intervienen en la notificación de sucesos. El posible temor a sufrir una sanción en la organización o a ser llevado a los tribunales puede hacer que no se notifique un suceso. En el ámbito de la organización, el informador necesita ver los beneficios de la notificación. Estos problemas deben abordarse como complemento de los procesos estructurados.

71


En la parte del proceso donde interviene el usuario de los datos existe un notable grado de frustración por la calidad y el detalle de los datos incorporados al sistema. También hay un problema relacionado con la manejabilidad del sistema de notificación. Hay varios sistemas que utilizan las personas para realizar notificaciones: a la OACI a través de ADREP, a Eurocontrol a través de ESSAR2 y a ECCAIRS en el ámbito nacional y europeo. En los apartados siguientes (2.5.3 a 2.5.8) se describe cómo se han diseñado y organizado los distintos flujos de información en la notificación de sucesos. También se describe el grado de normalización de los procesos desde el punto de vista del flujo, tratamiento y almacenamiento de la información.

Se incluye un sencillo diagrama por cada uno de los principales sistemas, destacando: quién aporta los datos quién accede a los datos en qué dirección fluye la información

2.5.3. Sistema de notificación de datos sobre accidentes e incidentes de la OACI (ADREP)

El sistema de notificación de datos sobre accidentes e incidentes (ADREP) de la OACI se utiliza para almacenar información sobre los accidentes e incidentes ocurridos con aeronaves de más de 2 250 kg de masa máxima certificada de despegue. La figura 21 presenta una visión general del sistema ADREP. Éste es el sistema obligatorio para notificar los accidentes e incidentes definidos en el Anexo 13 de la OACI. El sistema ADREP se actualizó en enero de 2004 (ADREP 2000) utilizando una plataforma de software desarrollada para ECCAIRS (véase el apartado 2.5.4). Estas bases de datos recogen datos similares con una taxonomía común (apartado 2.5.11, cuadro 14). Esto permite que los Estados notifiquen los sucesos a la OACI en el formato ECCAIRS. La taxonomía del sector de la ATM también está armonizada entre el ADREP de la OACI y el ESARR 2, gracias a la cooperación entre la OACI y Eurocontrol. El sistema ADREP recibe, almacena y proporciona datos de sucesos a los Estados. En este contexto, el término «suceso» incluye tanto accidentes como incidentes. El Anexo 13 obliga a los Estados miembros a establecer un sistema de notificación de sucesos de seguridad ocurridos en todo el mundo. El sistema ADREP tiene por objeto centralizar los datos de seguridad sobre las circunstancias y causas de los accidentes e incidentes. Las causas las determinan las autoridades nacionales. Estos datos de seguridad se transmiten posteriormente a los Estados miembros con el fin de prevenir futuros accidentes e incidentes. En enero de 2009, 45 países (Estados contratantes) y 7 organismos internacionales habían instalado el software ECCAIRS y notificado sucesos a la OACI en este formato.

72


Figura 21: Sistema de notificación de datos sobre accidentes e incidentes de la

OACI (ADREP)

ADREP

Sistema de notificación de datos

de accidentes / incidentes de la OACI

Estado miembro (Estado

contratante)OACI

Enviados:presentación de informes de accidentes / incidentes

obligatorios

Enviados:datos / análisis de

seguridad

Recibidos:informes de accidentes / incidentes obligatorios

Recibidos:datos / informes de seguridad de ADREP

solicitados / de publicación general

ADREP

Sistema de notificación de datos

de accidentes / incidentes de la OACI

Estado miembro (Estado

contratante)OACI

Enviados:presentación de informes de accidentes / incidentes

obligatorios


seguridad

Recibidos:informes de accidentes / incidentes obligatorios

Recibidos:datos / informes de seguridad de ADREP

solicitados / de publicación general

2.5.4. ECCAIRS (Centro europeo de coordinación de sistemas de notificación de incidentes en aviación)

Los datos notificados en ECCAIRS son similares a los que se notifican a la OACI a través de la base de datos ADREP 2000. Como se ha explicado en el apartado 2.5.3, se ha implantado la taxonomía ADREP de la OACI en el ECCAIRS. El uso de una clasificación taxonómica común permite notificar y analizar datos similares en ambas bases de datos. Sistema de notificación ECCAIRS Los Estados miembros utilizan el sistema de notificación ECCAIRS para recopilar e intercambiar información de seguridad relacionada con accidentes e incidentes. Esta herramienta es objeto del apartado 3 del artículo 6 de la Directiva 2003/42/CE, que se aborda en el apartado 1.2.4. Cada Estado miembro debe recopilar los sucesos de notificación obligatoria (véanse ejemplos en el apartado 1.3.2) definidos en la Directiva 2003/42/CE. Un organismo designado (normalmente la autoridad aeronáutica nacional o el organismo investigador) se encarga de hacer cumplir los procedimientos de recogida y tratamiento de las notificaciones de sucesos. Depósito central europeo Los Estados miembros utilizan una base de datos denominada «depósito central europeo» (basado en el software de ECCAIRS) para almacenar todas las notificaciones de accidentes e incidentes recibidas de los Estados miembros. Esta base de datos es objeto del artículo 2 del Reglamento de la UE nº 1321/200720, del que se habla en el apartado 1.2.4 del presente informe. Los Estados miembros no sólo deben recopilar e intercambiar la información de seguridad, sino que tienen que integrar esta información en el depósito central europeo. La información facilitada por ECCAIRS21 confirma que, a finales de 2009, 20 de los 30 países miembros eran capaces de integrar datos de seguridad en el sistema ECCAIRS. Sin embargo, el cuadro 14 indica el número de organismos investigadores que utilizan o evalúan la base de datos ECCAIRS actualmente. La OACI utiliza ahora el mismo sistema de información basado en ECCAIRS para su sistema ADREP, de modo que los Estados miembros de la UE que utilizan ECCAIRS pueden cumplir sus obligaciones en virtud del Anexo 13. 20 Reglamento (CE) nº 1321/2007 por el que se establecen disposiciones de aplicación para la integración en

un depósito central de la información sobre sucesos de la aviación civil intercambiada de conformidad con la Directiva 2003/42/CE del Parlamento Europeo y del Consejo.

21 «ECCAIRS in Aviation» (ECCAIRS en la aviación), por W. Post, 12 de febrero de 2010, Centro Común de Investigación (CCI) de la Comisión Europea.

73


Está prevista una actualización del sistema ECCAIRS que mejorará los datos que contiene el programa, pero aun así seguirá estando limitado por el hecho de que no todos los países pueden utilizar ECCAIRS. La figura 22 muestra que los Estados miembros pueden aportar e intercambiar datos con ECCAIRS. Figura 22: Centro europeo de coordinación de sistemas de notificación de

incidentes en aviación (ECCAIRS)

Estados miembros AESA

Recibidos:intercambio de datos de

seguridad

Enviados;presentación de informes de accidentes / incidentes

obligatorios

Acceso:acceso limitado a los datos de los Estados miembros

(campos restringidos)

Recibidos:informes de accidentes /

incidentes

ECCAIRS

Sistema de notificación ECCAIRS

– Directiva 94/56 CEDirectiva 2003/42/CE

Herramientas desarrolladas conjuntamente y

compartidas

Reglamento (CE) 1321/2007

Difusión de datos e

información

Integración de datos

centralizados

Análisis de datos

globales

Intercambio de conjuntos

de datos

Utiliz

a la

tax

onom

ía d

e AD

REP

200

0


Estados miembros AESA

Recibidos:intercambio de datos de

seguridad

Enviados;presentación de informes de accidentes / incidentes

obligatorios

Acceso:acceso limitado a los datos de los Estados miembros

(campos restringidos)

Recibidos:informes de accidentes /

incidentes

ECCAIRS

Sistema de notificación ECCAIRS

– Directiva 94/56 CEDirectiva 2003/42/CE

Herramientas desarrolladas conjuntamente y

compartidas


Difusión de datos e

información

Integración de datos

centralizados

Análisis de datos

globales

Intercambio de conjuntos

de datos

Utiliz

a la

tax

onom

ía d

e AD

REP

200

0


Acceso de la AESA al sistema ECCAIRS En el ámbito europeo, la AESA gestiona una base de datos interna que está basada en el programa ECCAIRS y se utiliza específicamente para almacenar información de accidentes e incidentes recibida de fuentes europeas e internacionales. Esta base de datos se sincroniza directamente con la base de datos ADREP de la OACI y con los datos notificados por los Estados Unidos y Canadá. Para el intercambio y puesta en común de información con los Estados miembros, la AESA también tiene acceso al depósito central europeo. La AESA cree que la puesta en común de aspectos relevantes del depósito central europeo le permitiría realizar análisis de seguridad a escala europea con mejor información que en el caso de los accidentes e incidentes notificados a la OACI. Actualmente, la AESA tiene acceso limitado al depósito central europeo de ECCAIRS. El Reglamento (CE) nº 1321/2007, descrito en el apartado 1.2.4, estipula que los Estados miembros deberán introducir únicamente datos fácticos básicos en la base de datos mientras la investigación está en curso. La información completa debe almacenarse una vez concluida la investigación. En virtud del apartado 3 del artículo 2 del Reglamento, la AESA tiene derecho de acceso a la información del depósito central, salvo a datos específicos que identifiquen directamente al explotador (matrícula o número de serie de la aeronave). Para acceder a este tipo de información por razones de análisis de la seguridad, la AESA tendría que solicitar autorización al Estado miembro que facilitó la información. En consecuencia, la AESA no puede determinar si existen problemas de seguridad en ciertos tipos de aeronaves o verificar la clasificación del suceso realizada por el informador. Esta limitación de la notificación de sucesos en el sistema ECCAIRS no ayuda a la AESA a ejercer las competencias en materia de aeronavegabilidad que le confiere la legislación en virtud del Reglamento (CE) nº 216/2008 (artículo 20). Esta cuestión es actualmente objeto de discusión y negociación en la comunidad aeronáutica. Red cooperativa de ECCAIRS

Existe una red cooperativa de ECCAIRS integrada por las Comisiones de Investigación de Accidentes y las Administraciones de Aviación Civil de todos los Estados miembros de la UE.

74


Esta red está coordinada por un comité director de ECCAIRS presidido por la Comisión, que se reúne una vez al año. La comunidad ECCAIRS tiene un portal de Internet con más de 600 usuarios registrados.

El cuadro 13 presenta información obtenida del portal ECCAIRS, que indica qué ANEIS utilizan el software de ECCAIRS o lo están evaluando activamente. Del total de 27 Estados miembros de la UE, un 60 % de las ANEIS utilizan ECCAIRS actualmente. Cuadro 13: Uso de ECCAIRS por las ANEIS de los Estados miembros de la UE

EM UE ANEIS Estado de

ECCAIRS EM UE ANEIS Estado de

ECCAIRS

1 Austria Funcionamiento 14 Italia

2 Bélgica 15 Letonia Funcionamiento

3 Bulgaria Funcionamiento 16 Lituania

4 Chipre 17 Luxemburgo

5 República Checa Funcionamiento 18 Malta

6 Dinamarca Funcionamiento 19 Países Bajos Funcionamiento

7 Estonia Funcionamiento 20 Polonia

8 Finlandia Evaluación 21 Portugal

9 Francia Funcionamiento 22 Rumanía Funcionamiento

10 Alemania Funcionamiento 23 Eslovaquia Evaluación

11 Grecia 24 Eslovenia Funcionamiento

12 Hungría Funcionamiento 25 España Funcionamiento

13 Irlanda Funcionamiento 26 Suecia

27 Reino Unido

2.5.5. ESARR 2

ESARR 2 es un sistema establecido por las disposiciones reglamentarias en materia de seguridad de Eurocontrol sobre notificación y evaluación de incidentes relativos a la seguridad en la ATM, que incorpora elementos obligatorios y voluntarios aplicables a todos los países miembros de Eurocontrol. Para más información sobre estas disposiciones reglamentarias, véase el apartado 1.4.2. ESARR 2 se diferencia de ECCAIRS en que se dirige específicamente a la comunidad europea de la ATM. A través de ESARR 2 se pueden notificar datos similares, pero se clasifican por sucesos relacionados con la ATM (apartado 2.5.11, cuadro 14). ECCAIRS se ha convertido en una alternativa viable para determinadas herramientas de notificación que se utilizan en la ATM. A modo de ejemplo, una colisión en el aire se notificaría a través de ESARR 2 por ser un suceso relacionado con la ATM, además de utilizar las bases de datos ADREP y ECCAIRS. En los apartados 1.3.2 y 1.4.2 se describen por separado los fines específicos de los sistemas ECCAIRS y ESARR 2, respectivamente. El sistema ESARR 2 ha mejorado notablemente en los cinco últimos años, tanto en la cantidad como en la calidad de las notificaciones. Esta mejora se ha conseguido por medio de la educación y la formación, más que por el endurecimiento de la normativa.

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Figura 23: ESARR 2 (Disposiciones reglamentarias en materia de seguridad de Eurocontrol sobre notificación y evaluación de incidentes relativos a la seguridad en la ATM)

ESARR 2 Disposiciones

reglamentarias en materia de seguridad de

Eurocontrol sobre notificación y evaluación de incidentes relativos a

la seguridad en ATM

Estado miembro

(ANSP)EUROCONTROL

Enviados:datos de sucesos de ATM obligatorios y voluntarios

Recibidos:datos de sucesos de ATM obligatorios y voluntarios

ESARR 2 Disposiciones

reglamentarias en materia de seguridad de

Eurocontrol sobre notificación y evaluación de incidentes relativos a

la seguridad en ATM

Estado miembro

(ANSP)EUROCONTROL

Enviados:datos de sucesos de ATM obligatorios y voluntarios

Recibidos:datos de sucesos de ATM obligatorios y voluntarios

La figura 23 refleja cómo los Estados miembros notifican los sucesos relacionados con la ATM a Eurocontrol a través de la base de datos ESARR 2. Este flujo de información es unidireccional. Normalmente son los PSNA los que notifican estos datos. Eurocontrol extrae los datos y difunde sus conclusiones entre la comunidad aeronáutica más amplia.

2.5.6. EVAIR

Otro sistema de notificación es EVAIR (Sistema de notificación voluntaria de incidentes ATM de Eurocontrol), que forma parte del Programa Europeo de Seguridad y tiene por objeto la notificación de incidentes y la puesta en común de datos con carácter voluntario. El objetivo fundamental de EVAIR es permitir a las principales partes interesadas (las aerolíneas y los PSNA) tomar la iniciativa a la hora de resolver los problemas de seguridad detectados. Los sistemas de gestión de la seguridad de las aerolíneas generan la mayoría de informes sobre incidentes ATM. La figura 24 muestra que las aerolíneas y los PSNA pueden introducir y extraer datos de EVAIR. Figura 24: EVAIR (Sistema de notificación voluntaria de incidentes ATM de

Eurocontrol)

EVAIRSistema de notificación voluntaria de incidentes de ATM de Eurocontrol

Estado miembro(aerolíneas y

ANSP)EUROCONTROL

Recibidos:informes voluntarios

Enviados:presentación de

informes de incidentes de ATM voluntarios

Recibidos:informes/datos de

incidentes depurados


seguridad depurados

EVAIRSistema de notificación voluntaria de incidentes de ATM de Eurocontrol

Estado miembro(aerolíneas y

ANSP)EUROCONTROL

Recibidos:informes voluntarios

Enviados:presentación de

informes de incidentes de ATM voluntarios

Recibidos:informes/datos de

incidentes depurados


seguridad depurados

En el apartado 1.4.2 (página 33) se destacan algunos aspectos fundamentales de EVAIR.

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2.5.7. Normalización de los procesos

En las investigaciones de accidentes, los procesos de flujo de la información se diseñan en consonancia con los requisitos del Anexo 13. Por ejemplo, se utilizan plantillas y procesos de notificación normalizados. ECCAIRS se utiliza actualmente como recurso para cumplir los requisitos del Anexo 13. En las notificaciones de sucesos, ECCAIRS se utiliza para asegurar una taxonomía común y cierta normalización de los sistemas de notificación. ECCAIRS se usa comúnmente, pero es necesario extender su uso por parte de los Estados miembros de la UE para garantizar una estructura de notificación coherente. Actualmente existen diferencias a escala nacional asociadas al uso de bases de datos locales. Algunos organismos investigadores utilizan ECCAIRS y una base de datos local adicional para satisfacer sus necesidades específicas. Por ejemplo, el depósito central de ECCAIRS se utiliza para facilitar el cotejo y el intercambio de los datos de seguridad de los sucesos, mientras que la base de datos local se dedica específicamente a registrar recomendaciones de seguridad. A veces se utiliza una base de datos separada para las notificaciones voluntarias. Los datos que contienen estos sistemas electrónicos locales se clasifican y se utilizan posteriormente con fines tales como el análisis estadístico de tendencias y para realizar estudios de seguridad y publicaciones de notificación periódicas.

2.5.8. Integración, almacenamiento e intercambio de datos

Los datos de seguridad en forma de notificaciones de sucesos se almacenan en diversos sistemas. Todos los Estados miembros tienen sistemas nacionales, que sólo utilizan ECCAIRS o que cuentan además con una base de datos local independiente. Como ya se ha indicado, hay algunos países que siguen sin utilizar el software de ECCAIRS. El proceso de recopilación de datos de los Estados miembros en una única base de datos europea se denomina integración de datos. DINER (Red de integración de datos de los depósitos del ECCAIRS) permite a los Estados miembros enviar sus datos por correo electrónico o por otros medios. El análisis de estos datos se realiza a escala nacional, difundiéndose diversos informes y datos de seguridad entre las autoridades aeronáuticas nacionales. En el ámbito europeo se intercambian algunos datos entre países, aunque por ahora no es un proceso sistemático. Muchos usuarios esperan a la próxima actualización de ECCAIRS, que se considera una forma de mejorar la utilidad del sistema. Cabe pensar que esta actualización mejorará la calidad y el detalle de las notificaciones, lo cual aumentará a su vez la utilidad de los registros de seguridad. Desde el punto de vista de la AESA, hay una fuente de información sobre sucesos a la cual tiene un acceso limitado. Esto se explica en el apartado 2.5.4 sobre el ECCAIRS.

2.5.9. Notificación voluntaria

Un número significativo de Estados miembros cuentan con sistemas de notificación voluntaria (figura 25). La mayoría se derivan de los sistemas de notificación existentes. En algunos Estados miembros, como el Reino Unido, existen sistemas independientes, como el CHIRP (Programa de notificación confidencial de incidentes debidos a factores humanos). En Francia, el organismo investigador (BEA) gestiona el REC (Sistema de recopilación confidencial de sucesos), que es un sistema de notificación voluntaria especializado en sucesos de la aviación general. El sistema recibe regularmente notificaciones que se

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depuran de datos identificativos y se introducen en una base de datos. Algunas notificaciones se publican en boletines de seguridad (como REC Info). Otros países que disponen de sistemas de notificación voluntaria son Alemania, Bélgica, Bulgaria, Chipre, Eslovaquia, Eslovenia, España, Estonia, Hungría, Italia, Letonia, Lituania, Luxemburgo, Malta y Suecia.

Algunos de los que no cuentan con sistemas voluntarios han confirmado su disposición a aplicarlos en el futuro. En relación con otros sistemas de notificación voluntaria, de las conversaciones con Eurocontrol se desprende que el creciente uso de ESARR 2 y EVAIR se debe a la educación y la formación y a la promoción general de los principios de la cultura de la equidad. Los datos han alcanzado ya un nivel que permite discernir tendencias. Eurocontrol también cree que los flujos de datos voluntarios están mejorando, ya que las compañías aéreas utilizan mucho las redes existentes para presentar notificaciones voluntarias. Figura 25: Estados miembros con sistemas de notificación voluntaria

Sin respuesta5%

No, el Estado miembro no dispone de un sistema de

notificación voluntaria21%

Sí, el Estado miembro dispone de un sistema de


Sin respuesta5%





La mayoría de los Estados miembros emplean sistemas voluntarios eficaces (figura 25). Para garantizar la confidencialidad, la notificación se depura de datos identificativos y se introduce en una base de datos y, si procede, se publica en boletines de seguridad. Algunos Estados miembros registran un número creciente de notificaciones voluntarias, lo cual indica que el sistema funciona. Cabe señalar que los organismos reguladores parecen tener los sistemas voluntarios más eficaces, como indica la figura 26.

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Figura 26: Estados miembros (con sistemas voluntarios) que confirman que los

sistemas de notificación voluntaria son eficaces

Sin respuesta27%





Sin respuesta27%





Sin embargo, no todas las autoridades comparten esta confianza. Hay cierta preocupación por que quede claro qué sucesos se han de notificar y se tiene la sensación de que sería bueno contar con algún tipo de material orientativo. También se considera que el sistema es menos eficaz por la falta de una cultura de la equidad. La protección insuficiente de las personas que presentan las notificaciones y la falta de medidas para favorecer un sistema de notificación justo que no se utilice para culpabilizar al informador han hecho que las notificaciones voluntarias de sucesos sean bastante raras en algunos Estados miembros. En algunos casos, la ausencia de unos principios claramente definidos de la cultura de la equidad en el ámbito europeo ha hecho que no se incluyan medidas para promover esta cultura en la legislación nacional o que todavía estén en proceso de elaboración. No todos los países ven del mismo modo las ventajas de un sistema de notificación voluntaria. En algunos Estados miembros de la UE, la notificación se considera obligatoria y su incumplimiento puede acarrear una sanción o incluso una multa. Otros han puesto de relieve los problemas que conlleva promover una cultura de la equidad, exenta de sanciones, fuera de su propio departamento de investigación de la seguridad, especialmente en sus tratos con otras autoridades —como las judiciales—, que pueden tener criterios diferentes sobre la cultura de la equidad como forma de promover la notificación voluntaria. El citado análisis estadístico de la eficacia de la notificación voluntaria totaliza los datos de las figuras 27, 28 y 29 relativos a los PSNA, las ANEIS y las AAC, respectivamente.

79


Figura 27: Eficacia de la notificación voluntaria - PSNA

Sin respuesta25%

No, el sistema voluntario del ANSP no es eficaz

13%

Sí, el sistema voluntario del ANSP es eficaz

62%

Sin respuesta25%

No, el sistema voluntario del ANSP no es eficaz

13%

Sí, el sistema voluntario del ANSP es eficaz

62%

Figura 28: Eficacia de la notificación voluntaria - ANEIS

Sin respuesta42%

No, el sistema voluntario de la ANEIS no es eficaz

17%

Sí, el sistema voluntario de la ANEIS es eficaz

41%

Sin respuesta42%

No, el sistema voluntario de la ANEIS no es eficaz

17%

Sí, el sistema voluntario de la ANEIS es eficaz

41%

Figura 29: Eficacia de la notificación voluntaria - AAC

Sin respuesta0%

No, el sistema voluntario de la AAC no es eficaz

20%

Sí, el sistema voluntario de la AAC es eficaz

80%

Sin respuesta0%

No, el sistema voluntario de la AAC no es eficaz

20%

Sí, el sistema voluntario de la AAC es eficaz

80% La conversión de sistemas voluntarios en sistemas obligatorios con el fin de mejorar la notificación suscita opiniones encontradas entre los Estados miembros. Aunque algunos creen que con ello aumentaría la cantidad de registros notificados y mejoraría el sistema en su conjunto, más de la mitad no creen que la obligatoriedad lo hiciera más eficaz (figura 30). Además, se cree que este cambio puede llevar a evitar la notificación de determinados tipos de sucesos y que la atención se centrará en los incidentes (técnicos) más visibles, lo cual puede acarrear cierta pérdida de valor de los informes que promueven buenas prácticas.

80


Figura 30: Estados miembros que afirman que la conversión de sistemas

voluntarios en sistemas obligatorios mejoraría la notificación

Sin respuesta35%

No, que la notificación voluntaria sea obligatoria

no mejorará la notificación 59%

Sí, que la notificación voluntaria sea obligatoria mejorará la notificación

6%Sin respuesta

35%

No, que la notificación voluntaria sea obligatoria

no mejorará la notificación 59%

Sí, que la notificación voluntaria sea obligatoria mejorará la notificación

6%

2.5.10. Función de la AESA en el sistema actual de notificación de sucesos

La ventaja de un sistema de notificación de sucesos es que ofrece información directa sobre el nivel de seguridad y sus deficiencias. Cada Estado miembro tiene su sistema nacional de notificación de sucesos para evaluar el riesgo en el ámbito nacional, pero no tiene competencias para intervenir ante las deficiencias de diseño y en la actividad reguladora. En el ámbito europeo, la AESA es la única autoridad competente en relación con las deficiencias de diseño y la actividad reguladora. Sin embargo, la AESA tiene un acceso limitado a las deficiencias de seguridad notificadas. Con el fin de actuar y decidir qué medidas hay que adoptar, es crucial tener un conocimiento claro de las deficiencias notificadas. La AESA tiene un procedimiento de comunicación establecido para notificar los sucesos de conformidad con el Reglamento (CE) nº 1702/200322. Esta notificación se centra en los problemas de aeronavegabilidad filtrados por el titular del CT (certificado de tipo), quien sólo destaca los sucesos potencialmente peligrosos. Esta notificación es obligatoria para el titular del CT, que debe presentarla en el plazo de 72 horas. Los sucesos de notificación voluntaria por el titular del CT no tienen plazo. El titular del CT suele ser el fabricante de la aeronave, como Boeing o Airbus. Tras la notificación de un accidente o incidente, presentada por el titular del CT, la AESA intenta entablar un diálogo con el organismo encargado de la investigación a fin de negociar su participación con carácter voluntario. Los explotadores de las aeronaves y las organizaciones de mantenimiento aprobadas presentan informes de defectos y averías y datos relacionados con el mantenimiento al titular del CT. El titular de la AOP23 también remite la información pertinente sobre sucesos potencialmente peligrosos (de conformidad con la Parte 21 del Reglamento 1702/2003).

22 Reglamento (CE) nº 1702/2003 por el que se establecen las disposiciones de aplicación sobre la certificación

de aeronavegabilidad y medioambiental de las aeronaves y los productos, componentes y equipos relacionados con ellas, así como sobre la certificación de las organizaciones de diseño y de producción.

23 El titular de la AOP es la empresa que tiene a su nombre la aprobación de la organización de producción y que puede fabricar y certificar componentes de aeronaves, por ejemplo Rolls Royce.

81


Cuando la AESA detecta un problema de seguridad, comunica los datos de los sucesos a la industria aeronáutica mediante notas informativas en boletines de seguridad. Además, la Agencia pública Directivas de aeronavegabilidad relativas a los problemas de seguridad detectados. La figura 31 presenta una visión general de este proceso de notificación de sucesos. Figura 31: Sucesos notificados por la AESA

OTROS AGENTES

Titular del certificado de

tipo AESA

Estado miembro

Enviados:datos de sucesos ad hoc; si es posible, problemas de aeronavegabilidad

detectados por los Estados miembros

Organizaciones de

mantenimiento(aprobadas por la

Parte 145)

Explotador de la aeronave

(tripulación de vuelo)

Titular de la aprobación de la organización de producción

(AOP)

Notificaciones de condiciones potencialmente peligrosas – «Parte 14» del

Reg. 2041/2003

Todos los fallos / averías / defectos

Notificaciones de desviaciones

potencialmente peligrosas según la «Parte 21» del

Reg. 1702/2003 OTROS AGENTES

Titular del certificado de

tipo AESA

Estado miembro

Enviados:datos de sucesos ad hoc; si es posible, problemas de aeronavegabilidad

detectados por los Estados miembros

Organizaciones de

mantenimiento(aprobadas por la

Parte 145)

Explotador de la aeronave

(tripulación de vuelo)

Titular de la aprobación de la organización de producción

(AOP)

Notificaciones de condiciones potencialmente peligrosas – «Parte 14» del

Reg. 2041/2003

Todos los fallos / averías / defectos

Notificaciones de desviaciones

potencialmente peligrosas según la «Parte 21» del

Reg. 1702/2003

2.5.11. Datos similares notificados en diferentes bases de datos de sucesos

El cuadro 14 ilustra las categorías de datos idénticos o comparables notificados en las tres bases de datos: ECCAIRS, ADREP 2000 y ESARR 2. Nota: El cuadro 14 presenta las categorías de la mayoría de sucesos notificables para cada base de datos, pero no debe considerarse exhaustiva.

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Cuadro 14: Notificación de sucesos de datos similares en diferentes bases de

datos

Categoría de suceso (accidente/incidente) ACCIDENTES

Colisión entre aeronaves en tierra ? ? ?Colisión entre una aeronave en el aire y un vehículo u otra aeronave en tierra ? ? ?Colisión en tierra entre una aeronave y un vehículo, persona u obstrucción ? ? ?Pérdida de control de la aeronave en vuelo (p.ej., turbulencia de estela o condiciones meteorológicas) ? ? ?Pérdida de control de la aeronave en vuelo por otras razones ? ? Pérdida de control de la aeronave en tierra ? ? Colisión con obstáculos o con el terreno operando cerca de la superficie (intencionadamente) ? ? Diseño, servicio o funcionalidad del aeródromo (p.ej. interferencia de construcción, fallo de alumbrado) ? ? Maniobra brusca con pérdida de control (p.ej. para evitar colisión con terreno u obstáculos) ? ? Aterrizaje o despegue con contacto anómalo con la pista ? ? Accidentes de seguridad en cabina ? ? Evacuación con resultado de muerte ? ? Accidentes relacionados con fuego o humo (con la aeronave en vuelo o en tierra) ? ? Salida de pista ? ? Incursión en la pista con vehículo, aeronave, persona o animal en la pista ? ? ?Colisión durante un desplazamiento por una pista en uso ? ? ?Accidentes relacionados con el hielo ? ? Operaciones de handling en tierra con resultado de accidente ? ? Fallo o avería de un sistema o elemento de la aeronave ? ? Actos criminales o de seguridad con resultado de accidente ? ?

INCIDENTESOperación de la aeronave (incidentes despegue/aterrizaje, problemas de control/estabilidad del vuelo) ? ? Incidentes por distancia al terreno u obstáculo ? ? Emergencias (p.ej., incendios, humos, explosiones, despresurización) ? ? Incapacitación de la tripulación de vuelo (p.ej. por reducción de la aptitud psicofísica) ? ? Lesión (heridos de consideración entre los pasajeros/tripulación pero no notificables como accidente) ? ? Seguridad ? ? ?Fallos estructurales de la aeronave (p.ej., montaje incorrecto de piezas, fuga de aire caliente) ? ? Fallos de sistemas (errores de funcionamiento, fallos de redundancia) ? ? Factores humanos (diseño de la aeronave inadecuado que puede haber causado un error de uso) ?Potencial de colisión o cuasicolisión ? ? ?Sucesos específicos de ATM (incapacidad para realizar ATM/ATS, fallos comunicación/vigilancia) ? ? ?Aeródromo o sus instalaciones (incidentes relacionados con el carburante) ? ? Handling y servicios en tierra de la aeronave (pasajeros, equipajes y carga) ? ? Colisión con aves ? ?

ECCAIRS ADREP 2000

ESARR 2

83


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3. IDENTIFICACIÓN DE PROBLEMAS Y DEFICIENCIAS Y DE BUENAS PRÁCTICAS EN LA INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES Y LA NOTIFICACIÓN DE SUCESOS EN LA ACTUALIDAD

3.1. Introducción De acuerdo con la revisión del marco legal y las principales conclusiones presentadas en las Partes 1 y 2, respectivamente, a continuación se presenta, de forma resumida, una evaluación detallada que identifica posibles problemas y deficiencias de las prácticas actuales de investigación de accidentes y notificación de sucesos en la aviación de la Unión Europea. Se ha prestado especial atención a las funciones que desempeñan la Agencia Europea de Seguridad Aérea (AESA) y de Eurocontrol en el ámbito de la investigación de accidentes y la notificación de sucesos, respectivamente. Por razones de claridad y para mantener la coherencia con las partes anteriores del informe, en el siguiente resumen se trata la investigación de accidentes y la notificación de sucesos en apartados distintos. El cuadro 15 ilustra los resultados principales de esta evaluación, que resumen los puntos fuertes y débiles y las mejores prácticas en este campo.

3.2. Investigación de accidentes

3.2.1. Legislación

El Anexo 13 de la OACI al Convenio de Chicago contiene los principios básicos de la investigación de accidentes e incidentes y define prácticas y requisitos normalizados para los Estados contratantes a escala nacional. Los requisitos de la OACI tienen su reflejo en la Directiva 94/56/CE, que define los principios fundamentales que rigen la investigación de accidentes e incidentes a escala europea. Los Estados miembros de la UE han transpuesto los requisitos del Anexo 13 y de la Directiva 94/56/CE a su legislación nacional para su aplicación práctica. Uso coherente de la normativa en todos los Estados miembros Los requisitos del Anexo 13 deben aplicarse en todos los Estados miembros, si bien algunos sólo han transpuesto en parte las disposiciones pertinentes de la OACI a su legislación nacional específica. Esta deficiencia puede provocar importantes fallos de seguridad en la aviación europea e internacional. Además de transponer la Directiva 94/56/CE y el Anexo 13 a la legislación nacional, los Estados miembros de la UE han introducido muchas normas suplementarias. Aunque esto puede ser eficaz para resolver deficiencias anteriores, también puede poner de relieve incoherencias y diferencias entre Estados en relación con el cumplimiento de las Directivas y de los requisitos de la OACI. Directiva 94/56/CE La Directiva 94/56/CE se considera mayoritariamente anticuada ante la actual complejidad de los sistemas aeronáuticos y de la infraestructura del tráfico aéreo en Europa. Ya no satisface las necesidades de algunos Estados miembros. En particular, se ha observado que sus disposiciones no favorecen unas relaciones equilibradas entre los organismos

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investigadores y las autoridades judiciales. Además, no parece que la Directiva incorpore medidas adecuadas para proteger a las personas que notifican accidentes e incidentes. Los Estados actúan fundamentalmente con arreglo a las recomendaciones del Anexo 13 de la OACI para aplicar una normativa nacional que resuelva este problema. Aunque algunas de las ANEIS más consolidadas afirman que la Directiva es apta para los fines que persigue, esto se limita en general al ámbito nacional. La Directiva 94/56/CE es anterior a la constitución de la AESA, lo cual implica que no existen disposiciones que regulen la función de la AESA en la investigación de accidentes en el ámbito de la UE. En este sentido, la normativa nacional de los Estados no contiene disposición alguna relativa a la AESA. En consecuencia, las relaciones entre las ANEIS y la AESA no están definidas, lo cual es motivo de preocupación en lo que respecta al intercambio de información de seguridad importante entre la Agencia y las ANEIS. La propuesta de Reglamento de la Comisión resuelve estas deficiencias y contiene disposiciones para satisfacer las necesidades de la investigación actual de accidentes e incidentes en la aviación de la UE. También es importante señalar que la propuesta define los derechos y obligaciones de la AESA en las investigaciones de seguridad.

3.2.2. Funciones de la AESA en la investigación de accidentes

En el marco jurídico actual —concretamente el Reglamento (CE) nº 216/2008—, la AESA es responsable en materia de aeronavegabilidad y desempeña —en nombre de los Estados miembros— funciones relacionadas con la aprobación del diseño, tal como especifica el Convenio de Chicago. Esto significa que la participación de la AESA en una investigación técnica podría generar un conflicto de intereses. Los Estados miembros están de acuerdo en que la AESA debería limitar su participación a prestar asesoramiento al representante acreditado del Estado de diseño. Relaciones con las autoridades nacionales encargadas de las investigaciones de seguridad (ANEIS) Los resultados del análisis realizado para este informe indican que las relaciones entre muchos Estados miembros y la AESA son tensas. La mayoría de los Estados miembros reconocen las ventajas que pueden derivarse de los conocimientos técnicos especializados que la Agencia puede aportar, pero no se apoya que tenga una mayor participación en el proceso de investigación de accidentes. La razón fundamental es que debe respetarse la independencia de la investigación en caso de accidente, evitando todo conflicto de intereses. Actualmente no existe una clara definición de las relaciones entre la AESA y las ANEIS. Esta situación presenta importantes problemas en el sistema actual con respecto al intercambio de información de seguridad importante para que la AESA puede adoptar medidas adecuadas para corregir deficiencias de seguridad. La disposición de la propuesta de Reglamento (apartados 1 y 2 del artículo 9) relativa a la participación de la AESA con las ANEIS favorecería unas mejores relaciones y definiría con más claridad los derechos y obligaciones de la AESA en las investigaciones de seguridad. Cooperación con las ANEIS y con la Comisión A la hora de examinar y debatir posibles modificaciones de la normativa vigente o la adopción de nuevos instrumentos legislativos, es necesaria una cooperación eficaz entre los organismos pertinentes. Por ejemplo, la constitución de la AESA y el alcance de su derecho a participar en las investigaciones de seguridad es un tema importante que ha sido objeto de debate entre las ANEIS, la Comisión y la AESA. Para facilitar una cooperación más estructurada entre la AESA, las ANEIS y la Comisión, la Red desempeñaría una función de coordinación clave, manteniéndose totalmente independiente.

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Acceso a información y equipos de seguridad importantes Desde 2002, la AESA es la autoridad responsable de la certificación de aeronaves en la UE. A veces, la AESA necesita tener acceso a información factual pertinente, incluido el número de vuelo del explotador y la matrícula de la aeronave, con el fin de adoptar las medidas oportunas. Esta información puede ser crucial si la AESA necesita tomar la decisión de retirar una aeronave del servicio o de exigir que se cambie un componente de la aviónica de esa aeronave o de toda la flota. Por tanto, es necesario regular que la AESA reciba un flujo mínimo de información relacionada con la aeronavegabilidad. Para mantener la aeronavegabilidad de una aeronave y de sus componentes, la AESA necesita datos de cualquier producto de aviónica cuyo diseño pueda haber contribuido a un accidente. En particular, la AESA tendría un interés específico en los registros de datos de vuelo que identifiquen problemas relacionados con el diseño, como las averías y las prestaciones de los sistemas o de los motores. La descripción de algunas investigaciones recientes de accidentes aéreos en el apartado 2.4.4 pone claramente de manifiesto algunas de las dificultades que ha encontrado la AESA para cumplir sus obligaciones en relación con la aeronavegabilidad. A modo de ejemplo cabe citar el acceso limitado a los datos fácticos de seguridad almacenados en el depósito central y el acceso a los registros de datos de vuelo. En algunos casos, estos problemas parecen haber generado retrasos en la investigación y en la capacidad de la AESA para adoptar medidas importantes de seguridad en materia de aeronavegabilidad. La propuesta de Reglamento (apartado 2 del artículo 9) establece derechos y obligaciones concretos para que la AESA tenga pleno acceso a la información y los equipos de seguridad (incluidas las lecturas de los registradores de vuelo). Además, el apartado 3 del artículo 15 contiene una disposición específica sobre el acceso de la AESA a los datos que identifiquen a la aeronave y al explotador relacionados con el suceso notificado. (Nota: Los artículos aquí mencionados se refieren a la propuesta COM(2009) 611 de la Comisión antes de que el Parlamento Europeo la enmendara.) Derecho de participación en las investigaciones de la UE En el marco jurídico vigente, no existe disposición alguna que respalde, ni que justifique siquiera, la necesidad legítima de la AESA de participar en las investigaciones de accidentes. En consecuencia, los organismos investigadores no reconocen la obligación de incorporar a la AESA a su legislación nacional y, por tanto, a sus prácticas ordinarias de investigación. La propuesta de Reglamento elaborada por la Comisión (apartado 1 del artículo 9) incorpora disposiciones relativas a la participación de la AESA en las investigaciones de seguridad y en concreto establece que las ANEIS deben invitar a la AESA a estar representada dentro del ámbito de sus competencias. La AESA debe adoptar y mantener una posición totalmente independiente durante la investigación. En las investigaciones en el extranjero, la AESA debe actuar como entidad asesora del representante acreditado. Con independencia de que las investigaciones se lleven a cabo en el ámbito europeo o en el extranjero, la participación de la AESA ha de estar controlada por el organismo encargado de la investigación. Al velar por que la AESA ejerza sus derechos, en todo momento de la investigación, bajo el control del investigador encargado, la propuesta de Reglamento (letra b) del apartado 1 y apartado 2 del artículo 9) garantiza que la participación de la AESA tenga una regulación uniforme en las investigaciones realizadas en toda la UE, así como en el extranjero.

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3.2.3. Relaciones y cooperación entre autoridades

Relaciones entre las ANEIS y las autoridades judiciales En algunos países, las autoridades judiciales tienen poderes significativos de acceso a las pruebas, lo cual indica que la investigación judicial tiene prioridad sobre la investigación técnica. Aunque sólo se ha observado en algunos casos aislados, esta cuestión ha generado tensiones entre las ANEIS y las autoridades judiciales. La mayoría de las ANEIS cuentan con memorandos de acuerdo (MA), normalmente elaborados en el plano nacional, que sientan las bases para unas relaciones y procesos de trabajo eficaces entre las distintas autoridades y organismos. En particular, se han utilizado estos MA para resolver problemas con las autoridades judiciales en cuestiones como el acceso a los restos del accidente y la custodia de las pruebas. La importancia de estos acuerdos de cooperación resulta evidente en circunstancias en que la autoridad judicial cree que la obligación de castigar actividades criminales debe estar por encima de las consideraciones de seguridad. Las relaciones entre las ANEIS y las autoridades judiciales también podrían desarrollarse a través de la Red europea, a través del director respectivo de la ANEIS del Estado miembro. En particular, la Red —en su condición de independiente— ayudaría a promover el diálogo entre las ANEIS y las autoridades judiciales para coordinar mejor la participación en las investigaciones de accidentes y la colaboración para resolver conflictos. Puesta en común de recursos y asistencia de las ANEIS de otros Estados miembros Los niveles de tráfico y, en consecuencia, la frecuencia con la que se producen accidentes o incidentes presentan grandes variaciones en Europa. Por tanto, no es sorprendente que las ANEIS de los distintos Estados miembros dispongan de recursos muy variables. En el apartado 2.3.10 se incluye un análisis que compara los recursos de que disponen las ANEIS con datos de tráfico basados en movimientos de aeronaves. El resultado indica que es posible que algunas ANEIS no dispongan de recursos suficientes. También se destaca la posibilidad de que las ANEIS de menor tamaño registren un número de accidentes relativamente escaso y, por tanto, tengan menos oportunidad de poner a prueba sus procesos y aprender de las investigaciones. En relación con las buenas prácticas, es posible que la cooperación permita a las ANEIS de menor tamaño alcanzar parte de las mejoras de eficiencia que han conseguido las más grandes. También cabe señalar que, si bien todas las ANEIS funcionan de manera independiente, depende de una serie de estructuras gubernamentales. Esto significa que algunas ANEIS sólo investigan accidentes de aviación, mientras que otras actúan en casos de accidente en otros modos de transporte. Por consiguiente, el número de técnicos dedicados a la investigación de accidentes relacionados con la aviación puede depender del personal que haya disponible en el momento del accidente. Algunas de las ANEIS de menor tamaño han suscrito MA con otras ANEIS más importantes para poder recibir apoyo técnico en caso de accidente. Es preciso fomentar una cooperación básica entre las ANEIS y las autoridades judiciales a través de MA y de unas buenas relaciones de trabajo, y ha de considerarse una buena práctica. Hay que mejorar la cooperación entre las ANEIS mediante una normativa de la UE y contar con un mecanismo eficaz para compartir recursos de investigación con el fin de reforzar la capacidad de investigación de algunas ANEIS. La propuesta de Reglamento (artículo 6) cumple la obligación legal de favorecer el apoyo y la asistencia entre ANEIS, lo cual se coordinaría a través de la propuesta de constitución de

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la Red, en el artículo 7. Además, contribuiría a promover buenas prácticas para el desarrollo de una metodología común de la UE para la investigación de accidentes. Protección de información sensible y confidencial Es probable que parte de la información recogida durante una investigación sea de carácter sensible y que, por tanto, sea necesario protegerla para evitar que se revele a determinados organismos y autoridades. Este tipo de información puede incluir testimonios y declaraciones de testigos. Existe preocupación por que pueda utilizarse la información sensible de forma indebida, por ejemplo para formular acusaciones o aplicar sanciones. En algunos casos, esto ha generado desconfianza y temor a compartir información en futuras investigaciones. En ocasiones, la Policía y las autoridades judiciales exigen que se les faciliten todas las pruebas con el fin de realizar sus investigaciones penales. En estos casos —y antes de revelar información confidencial—, debe haber pruebas claras de que la información facilitada podría estar relacionada con un acto criminal. En principio, la información sensible y confidencial sólo debería utilizarse cuando se considere que es útil para el análisis de seguridad y cuando aporte valor a la investigación de la seguridad. La propuesta de Reglamento (apartados 1 y 2 del artículo 15) contiene disposiciones específicas para la protección de la información sensible. Además, es necesario proteger los registros individuales. Por ejemplo, hay que endurecer los controles para proteger el principio de confidencialidad de la identidad de las víctimas tras su notificación a los familiares por las autoridades judiciales.

3.2.4. Asistencia a las víctimas y sus familiares

El sistema actual de gestión de la investigación inmediatamente después de un accidente aéreo presenta deficiencias. Mecanismos para prestar asistencia adecuada mediante la gestión de crisis Algunos Estados miembros de la UE necesitan estar mejor preparados y equipados para prestar una asistencia rápida y adecuada a las víctimas de un accidente aéreo y sus familiares. Es necesario garantizar una asistencia adecuada a través de un buen plan nacional de actuación en caso de emergencia en todos los Estados miembros. Las conversaciones y entrevistas mantenidas con determinados Estados miembros indican que actualmente no existen criterios coherentes sobre la gestión de crisis. Aunque los Estados más grandes y consolidados sí cuentan con planes de gestión de crisis eficaces para hacer frente a situaciones de emergencia, otros lo hacen por medio de procedimientos internos respaldados en la normativa nacional. No está confirmado si estos procedimientos se ajustan debidamente a las directrices y recomendaciones de la OACI relativas al sistema de gestión de la seguridad. La propuesta de Reglamento (artículo 23) contiene la importante disposición de que los Estados miembros deben contar con un plan de gestión de crisis que incluya específicamente procedimientos para la asistencia a las víctimas de accidentes en la aviación civil y sus familiares. Además, las víctimas y sus familiares deben tener garantizado el derecho a una información fiable sobre los avances de una investigación en curso. Sería útil contar con un punto de contacto focal responsable del cotejo y coordinación de la información destinada a los familiares de los pasajeros.

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3.2.5. Disponibilidad del manifiesto de pasajeros

Retrasos en la identificación de las personas que iban a bordo de una aeronave accidentada Es necesario mejorar la información que contienen los manifiestos de pasajeros y que se facilite una lista de las personas que se encontraban a bordo de la aeronave investigada lo antes posible después de un accidente. La propuesta de Reglamento (apartado 1 del artículo 22) obliga legalmente a las compañías aéreas a facilitar el manifiesto de pasajeros en el plazo de una hora a partir de la notificación del accidente.

3.2.6. La Red

La Red europea de autoridades encargadas de la investigación de la seguridad en la aviación civil (en lo sucesivo, «la Red») es uno de los elementos más importantes de la propuesta de la Comisión (artículo 7). Su reconocimiento formal es necesario para establecer el marco que le permita actuar como coordinadora de las ANEIS y mitigaría parte de los problemas que éstas encuentran con la actual normativa de investigación de accidentes e incidentes. La Red podría ser beneficiosa para las ANEIS de menor tamaño porque reforzaría su capacidad investigadora al establecer un mecanismo centralizado de coordinación de la puesta en común de recursos entre los Estados (apartado 1 del artículo 6). También ayudaría a satisfacer la necesidad de una formación coordinada en las ANEIS y organizaría revisiones paritarias de las ANEIS para promover la normalización con carácter voluntario. Una red centralizada independiente es necesaria para promover buenas relaciones de trabajo entre las ANEIS y las autoridades judiciales con el fin de ayudar a resolver conflictos. Las tareas más importantes de la Red se detallan en el apartado 2.3.8.

3.2.7. Notificación de incidentes

El análisis comentado en el apartado 2.4.6 de los datos de accidentes e incidentes de operaciones comerciales registradas en Europa entre 1990 y 2006 ha detectado un importante déficit de notificaciones de incidentes en algunos Estados miembros que indica una grave falta de calidad de los datos actualmente disponibles en la base de datos ECCAIRS de accidentes e incidentes en Europa. Razones que pueden explicar estos déficit de notificaciones de incidentes pueden ser la incoherencia en la interpretación de los requisitos de notificación (incluidas las definiciones), que los umbrales de notificación no estén normalizados, la falta de una cultura de la equidad o las diferentes culturas aeronáuticas en algunos Estados miembros. No es obligatorio notificar los incidentes que, a juicio de las ANEIS, no ayuden a extraer enseñanzas en materia de seguridad24. La Directiva 2003/42/CE (anexo I) contiene una lista de categorías de operaciones de vuelo de aeronaves cuyos incidentes deben ser notificados. Estas categorías son: funcionamiento de la aeronave, emergencias, incapacitación de la tripulación, lesiones, meteorología, seguridad y otros sucesos.

24 Los Estados no están obligados a investigar los incidentes. Sin embargo, si un Estado considera que un

incidente tiene importancia suficiente para justificar una investigación, deberá enviar un informe de datos de incidente: Doc. 9156 de la OACI.

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3.2.8. Definiciones

Existe cierta confusión sobre el uso de las principales definiciones. Aunque los resultados de la encuesta indican que las definiciones relevantes se utilizan de manera coherente y de conformidad con la Directiva 94/56/CE o con el Anexo 13, no está claro si algunas autoridades notifican la totalidad de determinados incidentes e incidentes graves. También es motivo de preocupación si se está utilizando el término «suceso» en lugar de «accidente o incidente» y esto no se desprende del análisis. La interpretación incoherente de las definiciones puede causar problemas de déficit de notificaciones, como se indica en el apartado 2.4.6. Discrepancias terminológicas Se ha observado que las aparentes discrepancias terminológicas entre las Directivas, el Anexo 13 de la OACI y los sistemas ESARR 2 y ECCAIRS causan cierta confusión. La figura 12 del apartado 2.3.4 describe estas discrepancias e ilustra cómo pueden generar problemas. Principalmente se deben a las definiciones de «incidentes» y «sucesos». Por ejemplo, en el caso de los datos de la ATM, ESARR 2 también incluye «sucesos» relacionados con funciones de apoyo a la ATM que afectan a la comunicación, la vigilancia, el proceso de datos, la navegación y la información. Resulta evidente que la gravedad de estos sucesos es inferior a la de los incidentes notificados, por lo que podría no ser coherente con las definiciones utilizadas por ECCAIRS. Es necesario formular directrices específicas sobre el uso de términos y definiciones para notificar sucesos.

3.3. Notificación de sucesos

3.3.1. Legislación

La mayoría de los países aceptan que la Directiva 2003/42/CE cumple su cometido y han aplicado disposiciones sobre notificación de sucesos en su legislación nacional. Sin embargo, aún quedan muchos países que no han realizado esta transposición y, por tanto, actualmente no comunican sus datos de accidentes e incidentes en un formato compatible con el depósito central europeo. Para más información sobre los países que han confirmado la transposición de la Directiva, véase el apartado 2.5.1. La Directiva 2003/42/CE no obliga a notificar accidentes e incidentes graves. Dado que el sistema ECCAIRS se rige por esta Directiva de la UE, ello supone una deficiencia importante del actual sistema de notificación de sucesos, ya que no existe ninguna base de datos para las notificaciones obligatorias de accidentes e incidentes graves en el ámbito de la UE. Es preciso resolver este problema del sistema de notificaciones de sucesos para que sea coherente conforme a la OACI.

3.3.2. Cultura de la equidad

En el ámbito nacional se han observado algunos problemas importantes. Es preciso proteger a los informadores y la información que suministran con el fin de garantizar que la notificación sea libre y confidencial. Algunos países creen que los informadores no están debidamente protegidos por la Directiva en estos momentos. También resaltan que esta protección debería extenderse a todas las personas implicadas en el suceso notificado y no sólo al informador.

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Protección de la confidencialidad de la notificación Algunos ejemplos de buenas prácticas de la cultura de la equidad, que la mayoría de los Estados miembros han incorporado a su política interna, son el anonimato de los sistemas de notificación, la confidencialidad de los nombres de personas y el empleo de sistemas sólidos de gestión de la seguridad. Sin embargo, se ha observado que la protección insuficiente de la confidencialidad de las notificaciones es una deficiencia del marco jurídico vigente. La Directiva 2003/42/CE carece de disposiciones detalladas para evitar que los empleados resulten perjudicados en sus organizaciones. Implantación de la cultura de la equidad en los Estados miembros No existen disposiciones adecuadas para implantar una cultura de la equidad y no parece que haya una definición comúnmente aceptada de este concepto en los Estados miembros. Esto es importante para animar a los Estados miembros a promover los principios de la cultura de la equidad a escala nacional.

3.3.3. Funciones de la AESA en la notificación de sucesos

A escala europea, la Directiva 2003/42/CE no se considera apta para los fines que persigue. En particular, la AESA considera que el marco jurídico vigente no favorece una estructura de notificación de sucesos bien organizada. La formulación de la Directiva 2003/42/CE no contemplaba la creación de la AESA y, por tanto, no refleja los nuevos sistemas que afectan a la Agencia, establecidos por el Reglamento (CE) nº 216/2008. Las dificultades se concretan en el acceso a los datos. Actualmente, la AESA depende en gran medida de la información que le facilitan los titulares de los CT, sin bien estos no están obligados a remitir a la Agencia todos los informes de sucesos de que disponen. Acceso ilimitado a los datos de seguridad de la base de datos ECCAIRS La AESA tiene un acceso limitado al depósito central de ECCAIRS, que contiene los datos de seguridad aérea notificados por los Estados miembros. El Reglamento (CE) nº 1321/2007 limita el acceso de la AESA a datos fácticos básicos que han sido depurados de datos identificativos del explotador y, por tanto, la AESA no puede identificar los problemas de seguridad relacionados con determinados tipos de aeronaves. Todos los países pueden eliminar de sus notificaciones los campos que pueden identificar al explotador, de modo que normalmente se elimina la matrícula de la aeronave, el número de serie, el nombre del explotador y el código de designación, así como cualquier explicación. La AESA considera que esto constituye un obstáculo adicional para el cumplimiento de las responsabilidades en materia de aeronavegabilidad que le ha conferido el legislador en virtud del Reglamento (CE) nº 216/2008. El apartado 3 del artículo 15 de la propuesta de Reglamento elaborada por la Comisión permite a la AESA acceder en línea a toda la información e incluye datos que identifican al explotador y la aeronave que son objeto de una notificación de suceso. Intercambio y análisis de los datos de seguridad a escala europea Actualmente, los datos que contiene el depósito central de ECCAIRS no se analizan en el ámbito europeo. El análisis de los datos es esencial para poder detectar tendencias y deficiencias de la seguridad de la aviación y para adoptar medidas adecuadas para prevenir futuros accidentes. Como autoridad competente, la AESA ha de colaborar con los Estados miembros y con el sistema ECCAIRS para facilitar el intercambio y análisis de los datos para mejorar la seguridad.

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3.3.4. Funciones de Eurocontrol

Eurocontrol tiene implantado un sistema consolidado de gestión de sucesos relacionados con la ATM, pero ha tenido que dedicar mucho tiempo y esfuerzo para alcanzar este nivel de confianza y prestaciones. Los sistemas ESARR 2 y EVAIR se utilizan de manera eficaz por la comunidad de ATM para notificar los sucesos relacionados con la seguridad. De las conversaciones mantenidas con Eurocontrol se desprende que el éxito conseguido se debe básicamente a sus años de dedicación a la educación y la formación y a una buena política en favor de la cultura de la equidad. Sin embargo, es necesario integrar y armonizar mejor las normas relativas a la ATM en el Derecho europeo. Armonización de los procesos de regulación de la seguridad en la aviación de la UE Ya se han dado pasos para establecer una legislación de la UE totalmente integrada en materia de seguridad de la aviación a través de las Directivas y los Reglamentos pertinentes. En este sentido, la AESA es el principal organismo regulador en materia de seguridad aérea. Para conseguir que se armonice la seguridad del sistema europeo de gestión del tráfico aéreo (ATM) y se regule en el Derecho comunitario, será necesario ampliar las competencias de la AESA en relación con la seguridad en la ATM. De este modo se iniciará un proceso gradual de adopción de normas y procedimientos relativos a la seguridad elaborados por Eurocontrol en el marco de ESARR (Disposiciones reglamentarias en materia de seguridad de Eurocontrol) en el Derecho comunitario.

3.3.5. Normalización e intercambio de datos en materia de seguridad

Existe la necesidad de mejorar la normalización de los procesos en los Estados miembros. Aunque ECCAIRS es a todas luces un mecanismo útil para lograrlo, hace falta generalizar su aplicación en todos los Estados miembros con el fin de establecer criterios más coherentes para la notificación de sucesos. Actualmente, algunas ANEIS sólo utilizan el ECCAIRS, mientras que otras tienden a utilizarlo conjuntamente con bases de datos locales para almacenar distintos tipos de información de seguridad por separado. Estas diferencias pueden perjudicar la coherencia y la calidad de los datos introducidos y, en última instancia, la utilidad de ECCAIRS para mejorar la seguridad. Los Estados miembros que disponen de sistemas de notificación más consolidados reconocen que hay déficit de calidad de los datos y esperan que se incorporen las actualizaciones previstas en ECCAIRS para mejorar la recopilación de datos y facilitar su puesta en común. El intercambio de datos sobre sucesos relacionados con la seguridad entre países ya tiene lugar hasta cierto punto, pero no de forma sistemática. El intercambio de datos en materia de seguridad se produce de varias maneras. En el ámbito nacional, los Estados miembros tienen sistemas para cumplir la normativa y las autoridades designadas introducen estos datos en los sistemas de ámbito europeo, principalmente ECCAIRS y ESARR 2. Además, hay sistemas voluntarios nacionales y también europeos, como EVAIR. Por último, hay sistemas mundiales, como el ADREP de la OACI. En un nivel superior, estos sistemas pueden ofrecer una visión general de los resultados de la seguridad. En un nivel más detallado, los problemas de confidencialidad y solidez de los datos pueden impedir que se realicen análisis detallados. Aunque cada uno de los sistemas satisface una necesidad claramente definida, conviene señalar la existencia de múltiples

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sistemas que se solapan en cierta medida. Se prevé que estos sistemas se vayan integrando con el tiempo hasta alcanzar cierto grado de taxonomía común y compatibilidad.

3.4. Resumen de resultados de la evaluación

El cuadro 15 presenta un amplio resumen de los principales resultados de la evaluación anteriormente realizada.


Cuadro 15: Resumen de los principales resultados de la evaluación

Resumen de los principales resultados de la evaluación

INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES Punto

fuerte / Buena

práctica

Punto débil / problema

Legislación

Aplicación parcial de las disposiciones del Anexo 13 de la OACI en algunos EM La mayoría de EM presentan desviaciones con respecto al Anexo 13 de la OACI

La Directiva 94/56/CE está anticuada y no satisface las necesidades de algunos EM

Disposiciones inadecuadas sobre las relaciones entre las ANEIS y las autoridades judiciales

Protección insuficiente de los informadores

No se contempla la función de la AESA en la Directiva 94/56/CE ni en las legislaciones nacionales

La Directiva 94/56/CE no define las relaciones entre las ANEIS y la AESA

El elevado número de normas suplementarias puede crear diferencias en la práctica en el ámbito nacional

√

√ √ √ √ √ √ √

Funciones de la AESA

El papel de la AESA en las investigaciones no está claro y no está claramente definido

Las relaciones de la AESA con algunas ANEIS son tirantes y necesitan una aclaración forma.

Acceso limitado a los datos de seguridad que permiten identificar al explotador y al tipo de aeronave

(matrícula y número de serie)

√ √ √

Relaciones y cooperación entre autoridades

Existen tensiones entre las ANEIS y las autoridades judiciales

La mayoría de las ANEIS tienen establecidos MA o acuerdos de cooperación para resolver problemas con las

autoridades judiciales

√

√

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Las ANEIS más pequeñas tienen MA con las ANEIS más grandes y consolidadas para recibir apoyo técnico

La formalización de una red centralizada se considera beneficiosa por la mayoría de los EM para mejorar la

cooperación y el trabajo en red

√ √

Cultura de la equidad

La mayoría de los EM tienen una buena política interna para fomentar y promover una cultura de la equidad

Protección legal insuficiente para las notificaciones

El marco jurídico no contiene disposiciones adecuadas para la implantación de la cultura de la equidad en el

ámbito nacional

√

√ √

Protección de las víctimas y sus familiares

La confidencialidad de la identidad de las víctimas y sus familiares no está debidamente protegida

Disponibilidad del manifiesto de pasajeros en un plazo específico o procedimiento formalizado

√ √

Gestión de crisis

Incoherencia de los procedimientos utilizados por algunos EM para gestionar las situaciones de crisis

Incertidumbre sobre si los procedimientos o mecanismos internos se ajustan a las recomendaciones de la

OACI relativas a un plan de gestión de crisis

√ √

Recursos de las ANEIS

Posibilidad de que algunas ANEIS no dispongan de recursos suficientes

Las ANEIS de menor tamaño que registran menos accidentes no tienen la oportunidad de ponerse a prueba

y aprender de las investigaciones

Hace falta mayor cooperación entre las ANEIS más pequeñas para promover buenas prácticas eficientes

√ √ √

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Definiciones

Persiste cierta confusión en la interpretación de las definiciones principales que puede generar incoherencia

en las notificaciones

√

NOTIFICACIÓN DE SUCESOS Punto fuerte / Buena práctica

Punto débil / problema

Legislación

La mayoría de los EM cree que la Directiva 2003/42/CE cumple su cometido en el ámbito nacional

Algunos EM todavía no han aplicado la Directiva 2003/42/CE en su legislación nacional

No está clara la participación de las autoridades judiciales en las notificaciones de sucesos

Las disposiciones de la Directiva son insuficientes para proteger a los informadores

No hay disposiciones adecuadas para implantar una cultura de la equidad en el ámbito nacional

No existe una definición comúnmente aceptada de la cultura de la equidad en el marco jurídico de las

notificaciones de sucesos

√

√ √ √ √ √

Funciones de la AESA

Las funciones de la AESA no están claras en el marco jurídico de las notificaciones de sucesos, que no

refleja los requisitos de su constitución establecidos en el Reglamento (CE) nº 216/2008

La AESA tiene acceso limitado a los campos del depósito central específicos de los datos de seguridad, lo cual reduce su eficacia para cumplir con sus responsabilidades en materia de aeronavegabilidad

√ √

Funciones de Eurocontrol

La notificación de sucesos relacionados con la ATM está consolidada en los actuales sistemas de Eurocontrol

y es eficaz

Los sistemas de notificación ESARR y EVAIR se utilizan de modo eficaz y fomentan las notificaciones voluntarias nacionales en los EM

√ √

97


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ECCAIRS y normalización

ECCAIRS es una plataforma útil para normalizar las prácticas de notificación si se utiliza bien y de forma

más generalizada en todos los EM Algunos EM no han desarrollado adecuadamente procesos normalizados para la notificación de sucesos

Hay diferencias de uso entre los Estados miembros del sistema ECCAIRS y de las bases de datos locales

para la notificación de sucesos

√

√ √

Intercambio de datos en materia de seguridad

ECCAIRS se utiliza en cierta medida para el intercambio de datos entre EM No existe un procedimiento sistemático para el intercambio de datos de seguridad entre EM

√

√

Notificación de sucesos e investigación de accidentes y de incidentes en la aviación de la UE ___________________________________________________________________________________________

4. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

¿Cómo puede contribuir la política de la UE a mejorar el actual sistema de investigación de accidentes e incidentes y de notificación de sucesos?

En esta parte del estudio se formulan conclusiones y recomendaciones basadas en la evaluación del análisis detallado en las Partes 2 y 3. Las recomendaciones se basan en argumentos concluyentes a favor de que la normativa de la UE mejore el actual sistema de investigación de accidentes e incidentes y de notificación de sucesos. Recomendación nº 1: La AESA debe tener definido un papel de «asesoramiento» en las investigaciones de accidentes y actuar bajo el control del investigador encargado en todo momento. La AESA es la autoridad competente de la Unión Europea en materia de aeronavegabilidad de todos los productos aeronáuticos. Desarrolla normas comunes de seguridad en el ámbito europeo y es también responsable de la certificación de tipo. El Reglamento (CE) nº 216/2008 establece que «las conclusiones de las investigaciones sobre accidentes aéreos deben surtir efectos prácticos con la mayor brevedad, en particular cuando se refieran a defectos de diseño de las aeronaves o a cuestiones operativas, con objeto de devolver a los consumidores la confianza en el transporte aéreo». Para velar por la seguridad del diseño de las aeronaves, la AESA debe estar representada en las investigaciones de seguridad. El grado de participación de la AESA en las investigaciones de accidentes debe mantenerse dentro de los límites definidos por sus responsabilidades. Sin embargo, en el marco jurídico vigente no existe disposición alguna que respalde, ni que justifique siquiera, la necesidad legítima de la AESA de participar en las investigaciones de accidentes. Considerando las dos partes de la discusión, es evidente que hace falta una definición inequívoca que respalde la participación de la AESA en las investigaciones de accidentes. La conclusión de este estudio es que la mayoría de los Estados miembros no están de acuerdo con que la AESA tenga un papel más importante en la investigación de accidentes, ya que creen que podría ponerse en peligro la independencia del organismo investigador. Los Estados miembros están de acuerdo en que la AESA debe participar estrictamente en calidad de asesora, bajo el control del investigador encargado. De este modo se garantizaría la independencia de la investigación y se mantendrían separadas las funciones del regulador y del investigador. Este criterio sería parecido al establecido en el Derecho de los EE.UU., donde existe la obligación legal de que la FAA sea parte de la investigación. El investigador encargado designa a las partes (asesores) que participarán en la investigación bajo su control. Esto significa que la FAA participaría en las investigaciones bajo el mando del investigador encargado. Si gozara de derechos similares como entidad asesora durante la investigación de un accidente, la AESA podría ejercer sus competencias en materia de aeronavegabilidad y actuar para corregir las deficiencias de seguridad relacionadas con el diseño de manera adecuada y oportuna.

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Recomendación nº 2: La AESA debería tener acceso ilimitado a datos de seguridad aérea relevantes relacionados con la aeronavegabilidad en las investigaciones de accidentes. La AESA debe tomar decisiones importantes en relación con la seguridad aérea para cumplir sus responsabilidades en materia de aeronavegabilidad, lo cual implica adoptar medidas de seguridad apropiadas, formular recomendaciones de seguridad y publicar Directivas de aeronavegabilidad. Para ello, necesita tener acceso a información factual pertinente durante una investigación de seguridad. La AESA necesita información sobre cualquier producto de aviónica cuyo diseño pueda haber contribuido a un accidente. En particular, la AESA está interesada en los registros de vuelos relacionados con el diseño de la aviónica de la aeronave que puedan afectar a la seguridad de su funcionamiento. Sin embargo, las autoridades nacionales encargadas de las investigaciones no siempre cumplen el requisito de garantizar un flujo mínimo de información y la AESA ha encontrado ciertas dificultades en investigaciones de accidentes aéreos recientes (descritas en el apartado 2.4.4 del presente informe). Por ejemplo, el acceso limitado a los registros de vuelos relacionados con el diseño de la aviónica de la aeronave que puedan afectar a la seguridad de su funcionamiento. En algunos casos, estos problemas han retrasado la capacidad de la AESA para adoptar medidas importantes de seguridad en materia de aeronavegabilidad. Para la AESA es importante tener acceso a los datos de seguridad relacionados con el diseño de la aeronave en el momento oportuno. Esto puede ser crucial para ayudarle a tomar la decisión de retirar una aeronave del servicio o de solicitar que se cambie un componente de la aviónica de esa aeronave o de toda la flota. Por tanto, es necesario regular el acceso ilimitado a los datos de seguridad de manera que la AESA reciba un flujo mínimo de información relacionada con la aeronavegabilidad. Recomendación nº 3: La AESA, en colaboración con los Estados miembros de la Unión Europea y otras partes interesadas de ECCAIRS, debería contribuir a mejorar los procesos de notificación de datos y análisis de incidentes recurrentes a través de ECCAIRS. La conclusión del análisis detallado de los procesos de notificación de accidentes e incidentes que se ha realizado en la Parte 2 del presente estudio es que existen graves limitaciones de calidad de los datos actualmente disponibles en la base de datos de accidentes e incidentes ECCAIRS. Este análisis ha detectado además un importante déficit de notificaciones de incidentes en algunos Estados miembros. Es necesario mejorar ambos aspectos para alcanzar un alto nivel de integridad, con el fin de que el análisis de los datos detecte tendencias y deficiencias de la seguridad aérea y se puedan adoptar medidas adecuadas para evitar futuros accidentes. Actualmente no se realizan análisis de los datos de seguridad del depósito central ECCAIRS en el ámbito europeo. La AESA, en su condición de autoridad competente, debe colaborar con las autoridades aeronáuticas de toda la UE con un intercambio y análisis regular de la información de seguridad. De este modo, la AESA facilitará activamente mejoras de la calidad y la coherencia de los datos notificados por los Estados miembros, asegurando un compromiso adecuado de las partes interesadas, y en particular del Comité Director del ECCAIRS. Estas mejoras se conseguirían con medidas concretas, como elaborar y mantener material orientativo pertinente para que los Estados miembros tengan claro qué datos es necesario

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notificar, colaborar en la organización de talleres basados en el material orientativo y contribuir a las sesiones de formación en ECCAIRS. Además, la AESA debería estudiar las ventajas de compartir sus herramientas internas de análisis y verificación de la calidad de los datos con los Estados miembros y las partes interesadas. El objetivo general de este enfoque de colaboración es aumentar el número de notificaciones, mejorar la calidad y el análisis de los datos de seguridad en ECCAIRS y, con ello, facilitar que la AESA pueda identificar tendencias y deficiencias y adoptar las medidas adecuadas para mejorar la seguridad. Recomendación nº 4: La AESA debería tener acceso ilimitado a los datos importantes para la seguridad incorporados a ECCAIRS, incluida la identificación de la aeronave y su explotador. La AESA es la autoridad responsable de la certificación de aeronaves en la UE y, por tanto, debe actuar para corregir sus deficiencias de diseño. A veces, la AESA necesita acceder a la información factual pertinente con el fin de adoptar las medidas oportunas. Esta información puede ser crucial si la AESA necesita tomar la decisión de retirar una aeronave del servicio o de solicitar que se cambie un componente de la aviónica de esa aeronave o de toda la flota.

Para el intercambio y puesta en común de información de seguridad con los Estados miembros, la AESA tiene acceso al depósito central europeo del ECCAIRS. Sin embargo, en virtud de la legislación vigente, este acceso se limita a datos factuales básicos depurados de todos los datos identificativos del explotador. Esto significa que todos los países pueden eliminar de sus notificaciones los campos que pueden identificar al explotador, de modo que normalmente se elimina la matrícula de la aeronave, el número de serie, el nombre del explotador y el código de designación, así como cualquier explicación. Para obtener esta información concreta, la AESA tendría que solicitar autorización al Estado miembro que hubiera facilitado esa información inicialmente, lo cual podría acarrear retrasos importantes y supondría un obstáculo adicional para la adquisición de los datos que necesita. En consecuencia, la AESA se encuentra, en ocasiones, incapacitada para identificar los problemas de seguridad relacionados con determinados tipos de aeronaves.

Esta limitación de las notificaciones de sucesos en ECCAIRS no ayuda a la AESA a cumplir sus responsabilidades en materia de aeronavegabilidad. Para superar estas dificultades, los Estados miembros deberían compartir los campos de datos del depósito central de ECCAIRS que son específicos del explotador. Esto permitiría que la AESA realizase análisis de seguridad a escala europea para corregir deficiencias y detectar tendencias de determinados tipos de aeronaves de manera eficiente y oportuna. Recomendación nº 5: Establecer una Red europea de autoridades encargadas de la investigación de la seguridad en la aviación civil formalmente reconocida para reforzar la uniformidad de la capacidad de investigación en toda la UE compartiendo conocimientos entre diferentes Estados miembros. Los resultados del análisis realizado en este estudio ponen de relieve algunos aspectos de los organismos investigadores nacionales que han de reforzarse o desarrollarse más, a saber:

Coordinación y cooperación en el intercambio de información de seguridad entre Estados miembros;

Facilitar la puesta en común de recursos entre ANEIS;

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Relaciones entre las ANEIS y las autoridades judiciales; Recomendaciones para promover buenas prácticas de seguridad; Formación y normalización de las cualificaciones de los investigadores.

Actualmente no existe un mecanismo central que garantice un tratamiento adecuado y una aplicación eficiente de estas cuestiones. El análisis comparativo realizado en el presente estudio indica que algunas ANEIS pueden contar con recursos insuficientes. Las ANEIS de menor tamaño se beneficiarían particularmente de la asistencia y colaboración de las ANEIS más grandes y consolidadas. A veces esto no resulta sencillo, porque no siempre está clara la disponibilidad de investigadores y equipos. Es necesario fomentar y coordinar debidamente mejores flujos de intercambio de información entre Estados miembros para promover la comunicación de enseñanzas extraídas de la investigación a través de las buenas prácticas. El estudio ha detectado tensiones entre las ANEIS y las autoridades judiciales de la UE. A veces pueden deberse a problemas para obtener acceso a los equipos y a los restos de los accidentes. Aunque algunos Estados miembros han conseguido resolver el problema por medio de acuerdos nacionales, es necesario promover buenas relaciones de trabajo y minimizar la necesidad de esa clase de mecanismos formales. En algunos casos se podría hacer más por mejorar las aptitudes y conocimientos de los investigadores mejorando la coordinación y el desarrollo de directrices comunes de formación y cualificación. Para contribuir a lograr estas mejoras, es necesario un organismo central independiente que vele por una mejor ejecución de estas tareas y que ejerza de coordinador de las ANEIS. De este modo, se aliviarían algunos de los problemas observados con la legislación vigente sobre investigación de accidentes e incidentes. Un mecanismo central favorecería la puesta en común de recursos entre países. Coordinaría la formación de las ANEIS y organizaría revisiones paritarias de las mismas para promover la normalización con carácter voluntario y el intercambio de datos de seguridad entre las autoridades aéreas de la UE. La creación de un organismo europeo centralizado, sin capacidad jurídica, sería claramente positiva para la comunicación de buenas prácticas, para la formulación de recomendaciones, en su caso, y para contribuir al objetivo general de mejorar la seguridad. Esto se conseguiría por medio de una Red europea formalmente reconocida de autoridades encargadas de la investigación de la seguridad en la aviación civil (que en el presente informe se denomina simplemente «la Red»). Recomendación nº 6: Proteger la información de seguridad de carácter sensible, como las pruebas testificales, limitando su revelación a las autoridades judiciales para investigaciones penales, a menos que la autoridad competente de ese Estado miembro determine que existe un interés público superior en su revelación. La información factual recogida por el equipo de investigación de seguridad puede ser útil para otras autoridades, con quienes se puede compartir para facilitar sus tareas administrativas, judiciales o de otra índole. Sin embargo, en el curso de la investigación de un accidente es probable que cierta información, como los testimonios y declaraciones de testigos, sea de carácter sensible y, por tanto, deba protegerse su confidencialidad. En consecuencia, algunos Estados miembros están preocupados por que pueda utilizarse la información sensible de forma indebida, por ejemplo para formular acusaciones o aplicar sanciones. En algunos casos, esto ha generado desconfianza y temor a compartir

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información en futuras investigaciones. Por tanto, es importante velar por que el intercambio y el análisis de la información de seguridad se utilicen exclusivamente con fines de prevención de accidentes y para no culpabilizar o perseguir judicialmente a las personas que realizan notificaciones o con otros fines no relacionados con la seguridad. Algunos profesionales de la aviación pueden considerar que la revelación de información de carácter sensible a la policía y las autoridades judiciales tiene efectos disuasorios para las notificaciones voluntarias. En algunos casos, la policía y las autoridades judiciales insisten en que todas las pruebas les sean entregadas para que puedan realizar sus investigaciones penales. Sin embargo, antes de revelar información confidencial, la autoridad competente debe exponer de modo convincente que esa información puede estar relacionada con un acto criminal. Además, cuando se utilice información de seguridad de carácter sensible en procedimientos penales, los datos personales deben tener una mayor protección y no entregarse ni utilizarse con fines distintos de las investigaciones de seguridad. La Directiva 2009/18/CE establece los principios fundamentales que rigen la investigación de accidentes en el sector marítimo y contiene disposiciones claras sobre la protección de la información de seguridad de carácter sensible. En las investigaciones de seguridad del sector aeronáutico deben aplicarse principios similares. Con este fin, deben formularse directrices adecuadas para definir en qué condiciones puede revelarse esta información sensible a las autoridades judiciales. En principio, la información sensible y confidencial no debe revelarse a menos que se considere que es útil para la investigación de seguridad. Recomendación nº 7: Las compañías aéreas que despegan de aeropuertos de la UE deben facilitar una lista de los pasajeros de la aeronave lo antes posible y en el plazo máximo de dos horas desde el momento del accidente. En el proceso de investigación se considera esencial disponer rápidamente de un manifiesto de pasajeros fiable para identificar a las personas que se encontraban a bordo de una aeronave investigada y a sus familiares. La tardanza en la obtención de la lista de pasajeros de la aeronave investigada puede afectar negativamente a las operaciones de búsqueda y rescate y a la identificación de las víctimas de accidentes aéreos. No existe una práctica normalizada para garantizar la disponibilidad de un manifiesto de pasajeros fiable nada más ocurrir un accidente. En el sector aeronáutico de la UE no hay ningún plazo concreto acordado para disponer del manifiesto de pasajeros e identificar a las personas que iban a bordo de la aeronave. Es necesario mejorar la información que contienen los manifiestos de pasajeros y que se facilite una lista de las personas que se encontraban a bordo de la aeronave investigada lo antes posible después de un accidente. El manifiesto de pasajeros debe gestionarse con arreglo a las normas europeas de protección de datos y no debe revelarse sin la autorización de las víctimas y sus familiares afectados. Recomendación nº 8: Los Estados miembros y sus respectivas compañías aéreas deben disponer de un plan específico de gestión de crisis, de conformidad con los requisitos de la OACI, con el fin de prestar asistencia a las víctimas de un accidente y sus familiares.

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Algunos Estados miembros de la UE necesitan estar mejor preparados y equipados para prestar una asistencia rápida y adecuada a las víctimas de un accidente aéreo y sus familiares. Es necesario garantizar una asistencia adecuada a través de un buen plan nacional de actuación en caso de emergencia en todos los Estados miembros. No parece que todos los Estados miembros de la Unión Europea apliquen criterios coherentes en la gestión de crisis. El ámbito de aplicación suele variar mucho y algunos planes son gestionados por organizaciones diferentes. Algunos Estados miembros carecen de un plan de crisis formal, pero tienen procedimientos respaldados por la normativa nacional y se consideran apropiados para hacer frente a un accidente de gran escala. Sin embargo, no está claro si estos procedimientos internos se ajustan debidamente a las directrices y recomendaciones de la OACI relativas al sistema de gestión de la seguridad.

Otros Estados miembros todavía están elaborando planes de contingencia e instrucciones de comunicación para la planificación de contingencias a fin de afrontar circunstancias de crisis especiales. En el presente estudio se ha observado que algunos organismos investigadores cuentan con planes generales de gestión de crisis en un nivel ministerial que contemplan todos los sucesos relacionados con cualquier tipo de transporte. Esta clase de planes ostentan diferentes títulos, como «plan nacional de búsqueda y rescate de personas», y pueden ponerse en práctica en caso de accidente de un buque o una aeronave. La OACI recomienda que cualquier organización que realice o colabore en la realización de operaciones de vuelo disponga de un plan de gestión de crisis. La OACI recomienda asimismo que la planificación de emergencias forme parte del sistema de gestión de la seguridad de cada organización con el fin de aprender y aplicar las enseñanzas en materia de seguridad y reducir al mínimo los daños personales y materiales. Los Estados miembros y las compañías aéreas radicadas en su territorio deben disponer de planes de actuación en caso de emergencia, en consonancia con los requisitos de la OACI, con el fin de garantizar la asistencia a las víctimas de los accidentes de aviación civil y sus familiares. Recomendación nº 9: La AESA debe formular normas de aplicación para ampliar sus competencias en el ámbito de los servicios de navegación aérea y de la gestión del tráfico aéreo, con arreglo a las disposiciones de la legislación vigente. Con el actual crecimiento del tráfico aéreo, no sólo es necesario mantener los niveles de seguridad, sino que además hay que estudiar mejoras adicionales. Una iniciativa importante que ya existe con este fin es la creación del «cielo único europeo», que garantizará la existencia de una normativa común de interoperabilidad de los servicios de navegación aérea y de la gestión del tráfico aéreo en toda Europa. Esta iniciativa se beneficiaría de una ampliación adicional de las competencias de la AESA, ya que se garantizaría un marco reglamentario común en toda Europa. También cabe argumentar que una normativa común sería positiva para el medio ambiente. De este modo se dispondría de un sistema de seguridad totalmente integrado en todos los elementos de la seguridad aérea. El Reglamento (CE) nº 1108/2009 de 21 de octubre de 2009 ya contempla la transmisión de las funciones y tareas de ATM de los Estados miembros a la AESA mediante la cooperación con Eurocontrol. Este estudio apoya esta disposición para ampliar las competencias de la AESA con vistas a la adopción de un «planteamiento sistémico total» de

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la seguridad y la interoperabilidad de los aeropuertos, de los servicios de navegación aérea y de la gestión del tráfico aéreo. Recomendación nº 10: La notificación de sucesos con arreglo a las taxonomías de la OACI y de la UE debe ser coherente con la obligación de notificar los accidentes y los incidentes graves utilizando una terminología común en las definiciones de todas las taxonomías (incluido el sistema ESARR 2 de Eurocontrol). En este estudio (apartado 2.3.4) se pone de relieve cómo la incoherencia en la interpretación de las definiciones puede generar problemas de notificación y estadísticas engañosas. A escala de la UE existe cierta confusión con la definición de los términos «incidente» e «incidente grave» y se han dado casos en los que podría haberse utilizado el primero en lugar del segundo. Con la taxonomía de Eurocontrol, ESARR 2 utiliza el término «suceso» en un sentido genérico, que incluye los accidentes, los incidentes y otros episodios específicos de la ATM. Sin embargo, la incertidumbre acerca de lo que significa «relacionado con la ATM» también puede dificultar la disponibilidad de datos adecuados y significativos para el análisis estadístico. El estudio llega a la conclusión de que es necesario estructurar mejor el marco jurídico de las notificaciones de sucesos actualmente vigente en Europa. El sistema de notificación que se rige por distintas Directivas de la UE y Reglamentos de la Comisión parece estar funcionando de manera independiente, fragmentada y sólo en parte interconectada. Además de las aparentes discrepancias terminológicas de las definiciones, la correspondiente incoherencia de las obligaciones de notificación de sucesos según las diferentes taxonomías es un importante motivo de preocupación. De acuerdo con la OACI, los Estados miembros tienen la obligación de notificar los accidentes y los incidentes graves a través de la base de datos ADREP 2000 (apartado 2.5.3). En el ámbito de la UE, la Directiva 94/56/CE (artículo 7) no regula la notificación de sucesos y sólo establece la obligación de hacer públicos los informes finales sobre los accidentes elaborados por las autoridades nacionales encargadas de la investigación. También se difunden los informes de investigación de incidentes, pero sólo a las partes que puedan beneficiarse de sus conclusiones en materia de seguridad. La Directiva 2003/42/CE impone la obligación de notificar los incidentes, pero no los accidentes ni los incidentes graves. No obstante, las normas de aplicación del sistema ECCAIRS establecidas en el Reglamento (CE) nº 131/2007 disponen que, durante una investigación en curso, se introduzca en las bases de datos únicamente la información fáctica básica, mientras que los datos completos sobre esos accidentes e incidentes graves deben almacenarse una vez concluida la investigación correspondiente. Esta es una deficiencia importante de la estructura de notificación de sucesos que puede generar confusión. Es esencial que se defina la terminología pertinente con claridad y precisión y que se establezcan obligaciones de notificación claras con arreglo a las taxonomías de la OACI y de la UE, con el fin de evitar que las malinterpretaciones y las incoherencias puedan crear riesgos para la seguridad aérea.

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BIBLIOGRAFÍA

Legislación

Reglamento (CE) nº 1321/2007 de la Comisión, de 12 de noviembre de 2007, por el que se establecen disposiciones de aplicación para la integración en un depósito central de la información sobre sucesos de la aviación civil intercambiada de conformidad con la Directiva 2003/42/CE del Parlamento Europeo y del Consejo.

Reglamento (CE) nº 1330/2007 de la Comisión, de 24 de septiembre de 2007, por

el que se establecen disposiciones de aplicación para la difusión a las partes interesadas de la información sobre sucesos de la aviación civil a la que se refiere el apartado 2 del artículo 7 de la Directiva 2003/42/CE del Parlamento Europeo y del Consejo.

Reglamento (CE) nº 1702/2003 de la Comisión, de 24 de septiembre de 2003, por

el que se establecen las disposiciones de aplicación sobre la certificación de aeronavegabilidad y medioambiental de las aeronaves y los productos, componentes y equipos relacionados con ellas, así como sobre la certificación de las organizaciones de diseño y de producción.

Reglamento (CE) no 859/2008 de la Comisión, de 20 de agosto de 2008, por el que

se modifica el Reglamento (CEE) no 3922/91 del Consejo en lo relativo a los requisitos técnicos y los procedimientos administrativos comunes aplicables al transporte comercial por avión.

Reglamento (CE, Euratom) nº 1605/2002 del Consejo, de 25 de junio de 2002, por

el que se aprueba el Reglamento financiero aplicable al presupuesto general de las Comunidades Europeas.

Reglamento (CEE) nº 3922/91 del Consejo, de 16 de diciembre de 1991, relativo a

la armonización de normas técnicas y procedimientos administrativos aplicables a la aviación civil (con el anexo III sustituido).

Directiva 2003/42/CE del Parlamento Europeo y del Consejo, de 13 de junio de

2003, relativa a la notificación de sucesos en la aviación civil.

Directiva 2004/36/CE del Parlamento Europeo y del Consejo, de 21 de abril de 2004, relativa a la seguridad de las aeronaves de terceros países que utilizan los aeropuertos de la Comunidad.

Directiva 94/56/CE del Consejo, de 21 de noviembre de 1994, por la que se

establecen los principios fundamentales que rigen la investigación de los accidentes e incidentes de aviación civil.

OACI, Anexo 13 al Convenio sobre Aviación Civil Internacional, Investigación de

accidentes e incidentes de aviación, 9ª edición, julio de 2001.

Reglamento (CE) nº 1592/2002 del Parlamento Europeo y del Consejo, de 15 de julio de 2002, sobre normas comunes en el ámbito de la aviación civil y por el que se crea una Agencia Europea de Seguridad Aérea.

Reglamento (CE) nº 2111/2005 del Parlamento Europeo y del Consejo, de 14 de

diciembre de 2005, relativo al establecimiento de una lista comunitaria de las compañías aéreas sujetas a una prohibición de explotación en la Comunidad.

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Reglamento (CE) nº 216/2008 del Parlamento Europeo y del Consejo, de 20 de febrero de 2008 sobre normas comunes en el ámbito de la aviación civil y por el que se crea una Agencia Europea de Seguridad Aérea, y se deroga la Directiva 91/670/CEE del Consejo, el Reglamento (CE) nº 1592/2002 y la Directiva 2004/36/CE.

Propuestas de Reglamentos y documentación adicional

Evaluación de impacto, SEC(2009) 1478 sobre investigación y prevención de accidentes e incidentes en la aviación civil (ref. estudio: página 22)..

Evaluación de impacto, TREN-IA-016-TR 14923 sobre la modificación de las

Directivas 94/56/CE y 2003/42/CE, ECORYS Nederland BV, 20 de julio de 2007. Propuesta COM(2009) 611 - 2009/0170 (COD) del Parlamento Europeo y del

Consejo sobre investigación y prevención de accidentes e incidentes en la aviación civil (ref. estudio: apartado 1.2.3, página 22).

Otra documentación

ECCAIRS (Centro europeo de coordinación de sistemas de notificación de accidentes en aviación): folleto y «ECCAIRS in Aviation» (ECCAIRS en la aviación, febrero 2010), Centro Común de Investigaciones (CCI) de la Comisión Europea; autor: Wietse Post (ref. estudio: página 69).

EVAIR: Sistema de notificación voluntaria de incidentes ATM de Eurocontrol; parte

del Programa Europeo de Seguridad (ESP) dedicada a la notificación de incidentes y al intercambio de datos (ref. estudio: apartado 2.5.6, página 73).

OACI, «Guidance on Assistance to Aircraft Accident Victims and their Families»

(Guía de asistencia a las víctimas de accidentes aéreos y sus familiares, Circular 285-AN/166 de la OACI), 2001.

OACI, Carta sobre la adopción de la enmienda 12 al Anexo 13 de la OACI, Secretaría

General, 9 de abril de 2009.

OACI, «Manual of Aircraft Accident and Incident Investigation» (Manual de investigación de accidentes e incidentes aéreos, Doc. 9756 AN/965 de la OACI, 1ª edición, 2000) sobre orientaciones para la notificación de accidentes e incidentes) (ref. estudio: apartado 1.1.2, página 19 – Material orientativo).

OACI, «Safety Management Manual (SMM)», (Manual de gestión de la seguridad),

2ª edición, 2009, Doc. 9859 de la OACI, Capítulo 11 – Guía de planificación de actuaciones en caso de emergencia (ref. estudio: apartado 2.3.15, página 57).

OACI, «Training Guidelines for Aircraft Accident Investigators» (Guía de formación

para los investigadores de accidentes aéreos, Circular 298-AN/172 de la OACI), junio de 2003.

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Estudios y material de referencia

AESA, Informe anual sobre seguridad 2007 – Perspectiva general de las medidas de seguridad aeronáutica tomadas en las distintas Direcciones de AESA (ref. estudio: apartado 1.4.1, página 29).

AESA, «EASA News», febrero de 2010: «Continuing Airworthiness and Occurrence

Reporting» (Mantenimiento de la aeronavegabilidad y notificación de sucesos), por la Dirección de Certificación de la AESA.

ERA (Asociación Europea de Aerolíneas Regionales), proyecto de documento político

sobre la propuesta de la Comisión (COM(2009) 611), (ref. estudio: apartado 2.3.12, página 56).

Europe Air Sports, documento de posición acerca de la propuesta de Reglamento

sobre investigación y prevención de accidentes e incidentes en la aviación civil (2009/0170 (COD)), 1 de febrero de 2010.

OACI, Montreal, octubre de 2008, documento de trabajo (AIG/08-WP/33) titulado

«Just Culture; Definition and implementation of a Just Culture concept» (La cultura de la equidad; definición y aplicación del concepto de cultura de la equidad).

TRANNews: boletines de la Comisión de Transportes y Turismo del Parlamento

Europeo (1 de marzo de 2010, 27-28 de abril de 2010, 31 de mayo – 1 de junio de 2010); nota de prensa del PE de 21 de septiembre de 2010, ponente: Christine de Veyrac (PPE, FR).

Sitios web

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ESARR 2:

http://www.eurocontrol.int/src/gallery/content/public/documents/deliverables/esarr2_e3.0_ri.pdf

EVAIR (Sistema de notificación voluntaria de incidentes ATM de Eurocontrol):

http://www.eurocontrol.int/esp/public/standard_page/evair.html Informes de investigación de accidentes

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Fokker F28, incidente grave en Oslo, enero de 2008 (ref. estudio: apartado 2.4.4.,

página 61).

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página 61, en el texto del accidente aéreo del MD82, agosto de 2008). Lista de partes interesadas consultadas

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Proveedores de servicios de navegación aérea (ANSP) de todos los Estados

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Administraciones de Aviación Civil (AAC) de todos los Estados miembros de la UE, consultadas entre noviembre de 2009 y abril de 2010.

ECCAIRS: Responsable del sistema de notificación ECCAIRS en el Centro Común de

Investigación, Wietse Post, conversaciones mantenidas por teléfono y por correo electrónico, febrero de 2010.

Eurocontrol: Área de negocio de asistencia y servicios para la red de ATM, encuesta

mediante entrevista y teleconferencia, noviembre 2009.

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AESA: Agencia Europea de Seguridad Aérea; encuesta mediante entrevista y

videoconferencia y conversaciones por correo electrónico con el Director de Investigación de Accidentes (Departamento de Análisis y Estudios de Seguridad) y Director de Certificación, enero y febrero de 2010.

ERA: Asociación Europea de Aerolíneas Regionales; asesor de política de transporte

aéreo para el proyecto de documento político sobre la propuesta elaborada por la Comisión Europea para modificar la Directiva de investigación de accidentes, noviembre de 2009.

Autoridades nacionales encargadas de la investigación de accidentes (ANEIS) de

todos los Estados miembros de la UE, consultadas entre noviembre de 2009 y abril de 2010.

direcciÓn general de polÍticas interiores … · resumen 9 1. introducciÓn al marco jurÍdico de...

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