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Sucesos en el Servicio de Asistencia en Tierra y Enfoque Preventivo Héctor Pedroche Alarcón Jefe de Servicio de Reportes de Seguridad Madrid, 14-12-17

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Sucesos en el Servicio de Asistencia

en Tierra y Enfoque Preventivo

Héctor Pedroche Alarcón

Jefe de Servicio de Reportes de Seguridad Madrid, 14-12-17

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Hora Destino

Salidas

1:00 Notificación

2:00 Sucesos handling

3:00 acciones

4:00 enfoque preventivo

2

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Hora Destino

Salidas

1:00 Notificación

3

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4

General

Durante el 2017 se ha producido un

aumento en el nº de notificaciones y

sucesos respecto a 2016, fruto de la

madurez de la implantación del RE376/14.

La capacidad de procesar más información

exige mayor estandarización.

Notificación

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5

General Notificación

2016

2016 (año completo)

2017 *Dato al 29/11/2017

NOTIFICACIONES 32.716 34.394

SUCESOS 24.125 26.934

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Notificaciones AAHH Notificación

RE 376/14

Grupo de trabajo

Campaña SNS

*Dato al 07/12/2017

Notificaciones de organizaciones de asistencia en tierra.

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Organizaciones Notificación

*Dato al 07/12/2017

No se dispone de unidad de exposición.

Cultura de notificación similar permite análisis

generales de tendencias.

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Formatos Notificación

Formatos:

Excel compatible: tiene fecha de caducidad

E5X

E5F

Formularios compatibles con ECCAIRS (web de

AESA)

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9

Formatos Notificación

Notificación con información completa:

Narrativa

Datos

Compatible

CAPACIDAD DE ANALISIS

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Seguimientos Notificación

El reglamento 376/14 indica que ciertos sucesos

debido a su afección a la seguridad requieren de

un análisis y seguimiento de causas y definición

de medidas. (Follow ups)

En 2017 se han tramitado:

15 Análisis remitidos por las organizaciones

24 Análisis solicitados por el SNS (17 a

organizaciones notificantes, 7 a no notificantes)

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Seguimientos Notificación

El formato para remitir análisis y seguimientos

de los sucesos también debe de ser compatible

con ECCAIRS (puede contener informes

adjuntos)

Análisis debe contener conclusiones y medidas

mitigadoras (fecha de implementación)

En proceso la elaboración de una guía para

2018 de análisis y seguimientos. (Follow Up).

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Hora Destino

Salidas

1:00 NOTIFICACIÓN

2:00 SUCESOS HANDLING

12

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Grupos Sucesos handling

*Dato al 07/12/2017

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Evolución Sucesos handling

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Hora Destino

Salidas

1:00 NOTIFICACION

2:00 SUCESOS HANDLING

3:00 ACCIONES

15

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Introducción Acciones

¿De que sirve mi notificación?

En primer lugar es la información necesaria para gestionar la

seguridad (priorizar y tomar decisiones). Sin datos solo tienes

opiniones.

Permite detectar áreas de riesgo genéricas.

Permite garantizar la eficiencia de los SMS.

Coordinar análisis entres diferentes organizaciones

implicadas.

Coordinación e intercambio entre Autoridades (nacionales e

internacionales)

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M. Peligrosas Acciones

MERCANCIAS PELIGROSAS

En 2017: 356 sucesos, 476 notificaciones, 281 notificaciones de agentes de

handling.

Importancia de reportar toda la información de mercancías peligrosas.

Estudios y coordinaciones dependen de disponer de la información.

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Coordinaciones Acciones

COORDINACIÓN CON AUTORIDADES

EXTRANJERAS

Ej: Aeronave extranjera llega a aeropuerto español desde

aeropuerto extranjero con todos los topes de la bodega sin

echar.

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P. Marcha Acciones

PUESTA EN MARCHA DE AERONAVE CON

RIESGO PARA PERSONAL DE ASISTENCIA EN

TIERRA

14 Solicitudes de informe de análisis a los correspondientes AOC

Análisis interno en AESA de la casuística

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Jet Blast Acciones

JET BLAST

39 Solicitudes de análisis relacionadas con chorro de motor.

Análisis de punto negros en aeropuertos.

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Hora Destino

Salidas

1:00 Notificación

2:00 Sucesos handling

3:00 acciones

4:00 enfoque preventivo

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EVALUACIÓN DEL RIESGO

GESTIÓN DEL RIESGO

SEGURIDAD PREVENTIVA

TRADICIONAL

Cumplimiento de normas

Inspección

Orientado a las consecuencias

PREVENTIVO

Rendimiento

Gestión de riesgos

Aseguramiento de la seguridad

Orientado hacia los procesos

PESO

2. Enfoque preventivo en AESA

22

Sistemas supervisión Enfoque preventivo

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Organización transversal por ámbitos:

Aeropuertos.

Navegación Aérea.

Transporte Aéreo Comercial (avión).

Transporte Aéreo Comercial (hel.), TTAA y aviación comercial y deportiva.

Organización por niveles en cada uno de los ámbitos anteriores se

trabaja en tres niveles:

Operativo: representantes de seguridad, información para las unidades

inspectoras.

Estratégico: asuntos derivados del nivel operativo y temas estratégicos (PASO,

prioridades Plan Act. Inspectoras…). Grupos de trabajo. Metodología de trabajo.

Alerta.

2. Enfoque preventivo en AESA

23

Organización Enfoque preventivo

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El Sistema de Notificación de Sucesos

(SNS)

El Programa de Indicadores de

Seguridad Aérea

Las Recomendaciones de la CEANITA

Las Recomendaciones de la CIAIAC

Inspecciones de Seguridad Operacional

3. Fuentes de datos en AESA

24

Fuentes de datos Enfoque preventivo

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ANÁLISIS DE METODOLOGÍAS Y HERRAMIENTAS EXISTENTES

MODELO DEL QUESO SUIZO DE REASON

BOW-TIE

ARMS (AVIATION RISK MANAGEMENT SOLUTIONS)

IRP (INTEGRATED RISK PICTURE)

PRA (PROBABILISTIC RISK ASSESSMENT)

4. Nuevas metodologías y herramientas

25

Metodologías Enfoque preventivo

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RIMAS (RISK MANAGEMENT IN AVIATION SAFETY) es una metodología

propia que, en esencia, permite establecer un ranking de las principales

amenazas afectando directamente o teniendo incidencia en el sector aéreo

en España. Es una metodología integral para la gestión de riesgos de

seguridad operacional de la aviación a nivel estatal.

Se ha desarrollado en colaboración con la Real Academia de Ciencias

Exactas, Físicas y Naturales (RAC) primero y posteriormente con el Consejo

Superior de Investigaciones Científicas (CSIC).

Busca incorporar metodologías, técnicas y herramientas científicamente

soportadas en los procesos de toma de decisiones.

Va más allá de matrices de riesgo para lograr un desarrollo coherente de SSP.

4. Nuevas metodologías y herramientas RIMAS

26

PESO - RIMAS Enfoque preventivo

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La metodología empleada debe proporcionar la lista de posibles áreas de riesgo

sobre las que dirigir las medidas de mitigación y conseguir el objetivo final que es

la mejora de la seguridad.

El enfoque empleado debe permitir un seguimiento sistemático de la evolución de

las áreas de riesgo y de la efectividad de las medidas adoptadas.

RIMAS: PREDICCIÓN ¿QUÉ

VA A PASAR?

CONOCIMIENTO ¿POR QUÉ PASÓ?

INFORMACIÓN ¿QUÉ PASA?

4. Nuevas metodologías y herramientas RIMAS

27

PESO - RIMAS Enfoque preventivo

Combinando las distintas herramientas

se debe conseguir tener conocimiento

no sólo de lo que pasa, sino de lo que

va a pasar, reforzando el enfoque

preventivo. Esta es la principal

novedad del proyecto propuesto.

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4. Nuevas metodologías y herramientas METODOLOGÍAS RBO

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PESO - RIMAS Enfoque preventivo

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TRANSPORTE AÉREO COMERCIAL

RISK BASED SAFETY OVERSIGHT OPERATORS’ SAFETY RISK PROFILE

4. Nuevas metodologías y herramientas METODOLOGÍAS RBO

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PESO - RBO Enfoque preventivo

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TRABAJOS AÉREOS

4. Nuevas metodologías y herramientas METODOLOGÍAS RBO

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PESO - RBO Enfoque preventivo

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AEROPUERTOS

Figura ¡Error! No hay texto con el estilo especificado en el documento..1 Representación componentes principales – Tasa de sucesos por severidad

-3 -2 -1 0 1 2 3

-10

12

34

5

PC1

PC

2

GCFVGCGMGCHI

GCLAGCLP

GCRRGCTS

GCXO

GECT

GEMLLEAB

LEAL

LEAM

LEAS

LEBA

LEBB

LEBG

LEBL

LEBZ

LECO

LECU

LEGE

LEGRLEHC

LEIB

LEJR

LELCLELL

LELN

LEMD

LEMG LEMH

LEPA

LEPPLERJ

LERS

LESALESB

LESO

LEST

LETO

LEVCLEVD

LEVT

LEVXLEXJ

LEZG

LEZL

-1.0 -0.5 0.0 0.5 1.0

-1.0

-0.5

0.0

0.5

1.0

PC1

PC

2

GCFVGCGM

GCLAGCLP

GCTS

GCXO

GECT

GEMLLEAB

LEAS

LEBA

LEBB

LEBZ

LECO

LEGE

LEIB

LEJR

LELC

LELN

LEMD

LEMGLEMH

LEPA

LEPP

LERJ

LESALESB

LESO

LEST

LEVC

LEVT

LEVX

LEXJ

LEZG

LEZL

Ampliación

Resultados R: Importance of components: PC1 PC2 PC3 PC4 PC5 Standard deviation 1.3944 1.0339 0.9856 0.8390 0.5581 Proportion of Variance 0.3889 0.2138 0.1943 0.1408 0.0623 Cumulative Proportion 0.3889 0.6027 0.7969 0.9377 1.0000 Rotation: PC1 PC2 PC3 PC4 PC5 S1 0.2046732 0.82793212 -0.04884537 0.50301514 0.131252442 S2 0.4409447 0.38174621 -0.10302237 -0.80402518 -0.052607124 S3 0.1718255 0.02660401 0.98455240 -0.01968856 0.006095859 S4 -0.6128669 0.22159236 0.09090240 -0.28806794 0.695733117 S5 -0.5987878 0.34494535 0.09692183 -0.13095228 -0.704218402

TOP TASAS SUCESOS POR SEVERIDAD TASA TOTAL S1 S2 S3 S4 S5

LERS LEHC LEBG GCTS LEAM LEAM

LECU LESO GEML GCGM LEBL LEGR

LEZL LELC LEPP LEAL LEGR LEAL

LEMD LELL LEST GCRR LEAL LEBL

LEBL LEVD LELL LEAM GCFV GCRR

GCTS LERS GCLA LECO GCRR LEPA

GCFV GCXO LEBB LEPA LEPA LEVX

GCHI LESB LEMD LEVX GCGM

GCTS LEJR LEIB LEXJ LEIB

LEBG LEZG LEGR LEST LEVC

METODOLOGÍAS RBO 4. Nuevas metodologías y herramientas

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PESO - RBO Enfoque preventivo

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NAVEGACIÓN AÉREA

4. Nuevas metodologías y herramientas METODOLOGÍAS RBO

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PESO - RBO Enfoque preventivo

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Proyecto “big data “ europeo DATA4SAFETY:

España es uno de los países que forma parte del Comité de Dirección y que

participa en el proyecto desde su fase inicial (“proof of concept phase”).

Safeclouds:

AESA es uno de los “partners” de este proyecto que se encuadra dentro de los

proyectos H2020 financiados por la UE.

4. Nuevas metodologías y herramientas BIG DATA

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Europa Enfoque preventivo

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