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ÍNDICE

1. INTRODUCCIÓN

2. FASES DEL PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA

3. CONOCIMIENTO, HABILIDADES Y ACTITUDES: EL NÚCLEO DE LA

MAESTRÍA EN EL PROCESO ENFERMERO

4. FASE DE VALORACIÓN

5. FASE DEL DIAGNÓSTICO

5.1. Diagnósticos enfermeros frente a problemas de colaboración

5.2. Lenguaje normalizado. Taxonomía NANDA

6. FASE DE PLANIFICACIÓN

6.1. Establecimiento de prioridades

6.2. Redacción de objetivos

6.3. Intervenciones de enfermería

7. FASE DE EJECUCIÓN

8. FASE DE EVALUACIÓN

9. CLASIFICACIÓN DE RESULTADOS ENFERMEROS (NOC)

10. CLASIFICACIÓN DE INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (NIC)

11. ANEXOS

12. GLOSARIO DE TÉRMINOS

13. RESUMEN DE CONTENIDOS

14. MAPA CONCEPTUAL

15. BIBLIOGRAFÍA

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ÁGORA CANARIAS

EIR 2007 – Versión 0 4, 5, 7, 8 y 27

EIR 2008– Versión 0 11, 12, 13, 14 y 50

EIR 2009– Versión 0: 8, 9, 12, 14, 15, 16, 55, 56, 96 y 103

EIR 2010– Versión 0: 9, 15, 16, 19, 21, 59 y 62

EIR 2011– Versión 0: 11, 12, 13, 14, 16, 32 y 59

EIR 2012 – Versión 0: 14, 16, 18, 19, 23, 24, 55, 108 y 150

EIR 2013– Versión 0: 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30 31, 37, 38, 61,

89, 126, 129, 133, 163

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ÁGORA CANARIAS

1. INTRODUCCIÓN

El desarrollo social actual, influenciado por el avance tecnológico sin precedentes al que acontecemos, ha marcado la

evolución de la oferta de cuidados enfermeros de tal forma que hoy por hoy, a la enfermera se le exige un incremento

de cualificación y una oferta de servicios marcada por criterios de actuación sustentados en bases científicas.

Su origen se remonta a los años 50 del siglo pasado. Por aquella época, tanto Hall (en 1955), Johnson (en 1959),

Orlando (en 1961) y Wiedenbach (en 1963), lo consideraron como un proceso constituido por 3 etapas: valoración,

planificación y ejecución. Posteriormente, son Yura y Walsh quienes en 1967 establecen 4 etapas: valoración,

planificación, realización y evaluación. Por último, es necesario llegar hasta los años 70 para que algunas autoras

(Bolch en 1974; Roy en 1975, Aspinall en 1976) establezcan las 5 etapas actuales.

RECUERDA:

Proceso enfermero: aplicación del método científico a la práctica asistencial enfermera.

Una actuación desarrollada en clínica, adquiere el rango de científica cuando sus actuaciones se

basan en teorías y se aplica el método científico.

RECUERDA:

Alfaro: el proceso de enfermería es un método sistemático de brindar cuidados humanistas (a personas,

familia y comunidad), centrados en el logro de objetivos (resultados esperados) de forma eficiente.

Las características del mismo son:

Resolutivo. Dirigido al logro de un objetivo.

Sistemático. Utiliza un enfoque organizado para lograr su propósito.

Dinámico. Se trata de un proceso continuo centrado en las respuestas cambiantes de la persona, que se identifican durante la relación

enfermera - persona.

Interactivo. Se basa en las relaciones recíprocas que se dan entre la enfermera, el individuo - familia y otros profesionales de la salud.

Flexible. Se puede adaptar a la práctica de Enfermería independientemente de la situación o área de trabajo en la que se encuentre.

Con base teórica. Basado en una amplia base de conocimientos pudiéndose adaptar a cualquier modelo de Enfermería.

RECUERDA:

Características: resolutivo, sistemático, dinámico, interactivo, flexible y base teórica.

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El objetivo es facilitar una herramienta estructurada que permita a la enfermera identificar las respuestas humanas y

cubrir las necesidades y problemas reales o potenciales de la persona, la familia y la comunidad.

Se basa en el proceso de resolución de problemas y está compuesto por varias fases lógicas, también conocidas

como etapas sistematizadas: valoración clínica de las necesidades de cuidados, identificación de problemas,

establecimiento de objetivos y/o prioridades de abordaje, plan de intervención relacionado con los problemas

identificados y/o priorizados y evaluación de resultados.

Las ventajas de utilizar una metodología en la actividad clínica enfermera afectan a diferentes esferas: al usuario –

familia (como centro del sistema); a la propia enfermera; al equipo multidisciplinar y a la comunidad en su conjunto.

USUARIO –

FAMILIA

- Estimula la participación activa en los cuidados, al involucrarse el usuario y la familia en el

proceso de atención.

- Fomenta la continuidad de los cuidados, creando un ambiente seguro y terapéutico.

- Oferta de cuidados individualizados de calidad y a la medida de las necesidades de la persona.

- Ajusta las intervenciones al individuo (no a la enfermedad)

ENFERMERA

- Avance en el desarrollo de la profesión.

- Proporciona un método organizado para asignar cuidados de Enfermería.

- Permite un mejor desarrollo de la relación enfermera-persona, facilitando mayor información-

comunicación.

- Ayuda a identificar problemas, objetivos realistas e intervenciones individualizadas que puedan

obtener resultados.

- Estimula la identificación y utilización de las capacidades y evita que se pasen por alto los

recursos.

- Mejora la calidad y la eficacia de los cuidados de salud.

- Acelera la solución de los problemas.

- Facilita la investigación, al existir un registro.

- La satisfacción de obtener resultados hace crecer la autoestima profesional.

- Desarrollo de las capacidades cognitivas, técnicas e interpersonales (afectivas).

- Promueve la flexibilidad y el pensamiento independiente.

- Sirve de guía a la enfermera para evitar las omisiones y las conclusiones prematuras.

- El método de cuidados complementa el proceso médico, centrándose en cómo responde la

persona a los problemas médicos, al plan de tratamiento y a los cambios en su vida diaria. De esta

forma, las enfermeras se aseguran que las intervenciones están adaptadas al individuo, no a la

enfermedad, aumentando la posibilidad de que éstas sean efectivas.

EQUIPO - Conocimiento del trabajo de Enfermería.

- Mayor coordinación interdisciplinar.

COMUNIDAD - La Metodología de Cuidados es efectiva respecto a su coste en términos humanos y económicos

puesto que el centro de atención es la educación sanitaria, el bienestar, la detección temprana, la

prevención de la enfermedad y el pensamiento positivo a pesar de la enfermedad

Por todo lo anterior, se puede afirmar que el proceso de atención de enfermería es un elemento basado en la

metodología científica que aporta mayor calidad a los cuidados realizados, alcanzándose una eficiencia en el

desempeño de las tareas enfermeras y un desarrollo de la praxis experta desde la autonomía profesional y disciplinal.

RECUERDA:

Ventajas del proceso enfermero: usuario, enfermera, equipo y comunidad.

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2. FASES DEL PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERIA

El proceso de atención de enfermería consta de cinco fases sucesivas e interrelacionadas:

Comparación entre el proceso enfermero y el método de solución de problemas:

Proceso enfermero Método para la solución de problemas

Valoración: recogida de datos sobre el estado de salud

en relación a los problemas de salud y de factores de

riesgo

Detectar un problema: recoger datos sobre él.

Diagnóstico: análisis de datos para identificar problemas

reales o potenciales, y recursos

Analizar los datos para determinar en qué cosiste el

problema

Planificación: determinar resultados e identificar

intervenciones

Formular un plan de acción

Ejecución: puesta en práctica del plan y observar las

respuestas iniciales

Poner en práctica el plan

Evaluación: valorar el logro de resultados y la necesidad

de introducir cambios

Evaluar resultados

Valoración: es la fase más importante del proceso. En ella se obtiene y examina la información en

relación al estado de salud y de los recursos con los que cuenta el usuario para hacer frente a su

situación de salud.

Diagnóstico: análisis de la información con el objetivo de identificar los problemas presentes (o de

riesgo) y las capacidades a reforzar para afrontar el plan de cuidados.

Planificación: priorización conjuntamente con el usuario de los problemas a abordar. Posteriormente

se establecen los resultados (objetivos) a conseguir y las actividades a través de las cuales se

pretenden lograr dichos objetivos. En esta fase es fundamental el consenso entre todos los implicados

en la acción.

Intervención (ejecución): puesta en práctica de las acciones/actividades planificadas.

Evaluación: es considerada un proceso de mejora continua a tener presente en todas las fases. Se

debe determinar si se han alcanzado los resultados esperados a partir de las actividades propuestas.

RECUERDA:

Fases: valoración, diagnóstico, planificación, intervención y evaluación.

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Relación entre los pasos del proceso enfermero.

Valoración – diagnóstico: estas dos fases se solapan de forma significativa. A medida que se recoge información se

comienza a interpretar aunque no se tengan todo los datos. Por ejemplo, si se observa en una persona expresión triste

y al preguntar comenta que ha muerto alguien significativo, ya estamos pensando en el duelo como problema

principal.

Diagnóstico y planificación: su relación se basa en cuatro puntos:

1. Los objetivos derivan del diagnóstico.

2. Las intervenciones se diseñan para alcanzar los objetivos.

3. Cuando existe peligro para la vida, se activa un plan mental antes de identificar todos los

problemas.

4. Los recursos para la ejecución del plan se identifican durante la fase del diagnóstico.

Planificación y ejecución: se solapan porque el plan guía las intervenciones, y porque muchas veces las acciones se

deben ejecutar rápidamente antes de desarrollar todo el plan.

Ejecución y evaluación: cuando se ejecuta también se evalúa si el plan funciona en función de las respuestas

iniciales y si es necesario se hacen cambios.

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Evaluación y el resto de pasos:

3. CONOCOMIENTO, HABILIDAD Y ACTITUD: NÚCLEO DE LA MAESTRÍA EN

EL PROCESO ENFERMERO.

La maestría en el uso del proceso enfermero se encuentra en el punto de unión entre los conocimientos (qué hacer y

porqué hacerlo), las habilidades (cómo hacerlo) y las actitudes (deseo y capacidad para hacerlo). Allí es donde se

encuentra el núcleo central del proceso enfermero, donde los conocimientos, las habilidades y las actitudes se unen como

fuerza impulsora para unos cuidados de calidad.

El conocimiento enfermero es amplio y diverso, implicando campos tan variados que van desde la promoción de la salud

hasta las ciencias sociales, pasando por la tecnología, la ética, la legislación, etc.

Las habilidades deben ser manuales, intelectuales e interpersonales. Se precisan habilidades manuales para llevar a cabo los

procedimientos técnicos, intelectuales para resolver los problemas y tomar decisiones, e interpersonales para establecer unas

buenas relaciones con usuarios, familias y equipo de trabajo.

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ÁGORA CANARIAS

HABILIDADES INTELECTUALES: PENSAMIENTO CRÍTICO

Los profesionales de enfermería durante sus acciones, llevan a cabo dos tipos de pensamiento en la práctica, uno que

sería casi inconsciente (actividades diarias habituales) y otro que llevamos a cabo de manera premeditada dirigido ha-

cia el logro de objetivos (pensamiento crítico).

El pensamiento crítico es una actitud intelectual que trata de analizar o evaluar la estructura y consistencia de los

razonamientos. Tal evaluación puede basarse en la observación, en la experiencia, en el razonamiento, o en el método

científico.

El pensamiento crítico se basa en valores intelectuales que tratan de ir más allá de las impresiones y opiniones

particulares, por lo que requiere claridad, exactitud, precisión, evidencia y equidad. No obstante, el pensamiento

crítico como cualquier otra habilidad, con el uso tiende a hacerse automática.

Los profesionales de enfermería deben utilizar el pensamiento crítico para resolver de una forma efectiva los

problemas que presenta el paciente, así como para mejorar la toma de decisiones durante el proceso de cuidar.

El proceso de atención de enfermería y el pensamiento crítico están interrelacionados y son dependientes uno del

otro. La resolución de problemas, la toma de decisiones y la creatividad, intervienen en el desarrollo efectivo del

proceso (Kérouac, 1996).

Todos los profesionales de enfermería tienen cierto nivel de habilidad para el pensamiento crítico. El incremento de

este nivel de habilidad va a estar directamente influenciado por el desarrollo e insistencia individual de cada

profesional en la práctica.

Los pensadores/as críticos/as son:

Conscientes de sus recursos y capacidades. Confían en su capacidad de razonar.

Sensibles a sus propias limitaciones y predisposiciones.

De mente abierta. Escuchan nuevas ideas, consideran la situación desde distintas perspectivas.

Humildes. No tienen todas las respuestas.

Creativos.

Proactivos. Aceptan la responsabilidad social y legal de sus acciones.

Flexibles. Reconocen la importancia de cambiar las prioridades e intervenciones si no hay buenos

resultados.

RECUERDA:

Pensamiento crítico:

- Pensamiento deliberado, dirigido a un objetivo.

- Pretende emitir juicios basados en evidencias (hechos), en vez de conjeturas (suposiciones).

- Basado en los principios de la ciencia y el método científico.

- Constantemente está reevaluándose, autocorrigiéndose y esforzándose por mejorar.

- Requiere conocimiento, habilidad y experiencia.

- Requiere desarrollar al máximo el potencial humano (recursos individuales) y compensar la

influencia de nuestras percepciones, valores, etc.

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ÁGORA CANARIAS

Conscientes de que los errores son escalones para acceder a nuevas ideas.

Perseverantes. Las respuestas no son sencillas y a veces deben mantener largas batallas para

hallar la mejor.

Conocedores del hecho de que no vivimos en un mundo perfecto. A veces la mejor respuesta

no es la perfecta.

Introspectivos. Evalúan y corrigen su propio pensamiento.

Los pensadores críticos también:

Mantienen una actitud inquisitiva. Formulan preguntas como: ¿qué está pasando?, ¿qué

significa?, ¿qué más podría significar y de qué otra forma podría interpretarse?

Piden una aclaración cuando no comprenden algo.

Aplican el conocimiento previo a las nuevas situaciones.

Ven la situación desde varias perspectivas.

Sopesa los riesgos y los beneficios (ventajas y desventajas) antes de tomar una decisión.

Piden ayuda cuando la necesitan.

Ponen lo primero en primer lugar.

Los pensadores críticos usan la lógica:

o Validan las primeras impresiones para cerciorarse de que las cosas son como parecen.

Comprueban tanto la lógica de su pensamiento como la viabilidad de sus soluciones.

o Distinguen los hechos de las falacias. Dedican tiempo para verificar la información importante.

o Distinguen los hechos de las inferencias.

o Apoyan sus opiniones con evidencias.

o Determina qué es relevante y qué no lo es.

o Aplican el concepto de causa y efecto. Buscan la causa del problema para comprenderlo mejor.

Anticipan las respuestas a sus acciones antes de realizarlas.

o No emiten juicios hasta que conocen todos los hechos necesarios. Son conscientes de los

peligros que comportan llegar a conclusiones precipitadas.

HABILIDADES INTERPERSONALES

Desarrollar habilidades interpersonales es tan importante como desarrollar habilidades de pensamiento crítico.

Establecer relaciones interpersonales positivas contribuye a conocer los hechos reales, comprender la esencia del

problema y ser un miembro eficaz del equipo.

Además de unas buenas habilidades de comunicación, es importante el comportamiento. Para establecer una

relación interpersonal positiva deben desarrollarse conductas que envíen mensajes como: no miento; te respeto;

puedes confiar en mí; quiero hacer bien mi trabajo, etc.

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DESEO DE CUIDAR Y CAPACIDAD PARA HACERLO: El tercer componente de la maestría en el proceso

enfermero.

El deseo de cuidar implicar tomar la decisión de:

- Mantener la atención centrada en lo que es mejor para el usuario.

- Respetar sus valores y creencias.

- Implicarse en sus problemas.

- Mantener un estilo de vida saludable que te permita ayudar a los demás.

Tener el deseo de cuidar implica estar dispuesto a trabajar para que estas conductas se conviertan en hábitos.

CAPACIDAD DE

CUIDAR

Comprenderse a sí mismo y comprender a los demás.

COMPRENDERSE A

SÍ MISMO

Implica ganar en introspección, aprender sobre las propias tendencias, reacciones y

hábitos. Comprometerse a aprender y a reconocer cómo nuestros valores y nuestro

marco de referencia puede influir en nuestro pensamiento y en nuestra capacidad para

comprender a los demás.

COMPRENDER A

LOS DEMÁS

Implica aprender a escuchar empáticamente, dejar de lado cómo vemos nosotros el

mundo y conectar con los sentimientos y percepciones del otro. Requiere

identificarse con las luchas, frustraciones y deseos del otro. Luego es preciso

desprenderse de esos sentimientos y recuperar nuestro propio marco de referencia.

Una vez hecho esto, probablemente seremos más objetivos, y seguiremos siendo

capaces de comprender lo que es importante para la persona. Seremos más capaces de

identificar las necesidades, priorizar los problemas y hallar objetivos comunes.

.

4. FASE DE VALORACIÓN

Primera fase del proceso de enfermería, durante la que se recoge de forma deliberada y sistemática los datos para

determinar el estado de salud actual de un usuario y para evaluar sus patrones de adaptación (respuesta humana),

presente y pasados.

RECUERDA:

La maestría en el uso del proceso enfermero se encuentra en el punto de unión entre los

conocimientos, las habilidades y las actitudes.

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ÁGORA CANARIAS

Se habla en algunas ocasiones de que la valoración es un proceso en si mismo porque se divide en varias fases o

etapas:

Estas cinco actividades ayudan a llevar a cabo una valoración completa y sistemática.

RECOGIDA DE

DATOS

Es un proceso continuo que empieza en el primer encuentro con el usuario y continúa en cada

uno de ellos. Para recoger datos, se emplean diferentes recursos, siendo la información más

significativa la que se obtiene del usuario a través del examen directo y la entrevista:

Consumidor: persona, familia o comunidad.

Personas significativas.

Registros enfermeros.

Registros médicos.

Consultas verbales y escritas.

Estudios diagnósticos.

Literatura relacionada.

Las valoraciones enfermeras constan de datos subjetivos procedentes de la persona o personas

(en caso de analizar familias o comunidades), y datos objetivos procedentes de las pruebas

diagnósticas constatables y cuantificables por el profesional. Asimismo, se consideran datos

directos los que se obtienen directamente de la persona (entrevista y exploración), y datos

indirectos los que se obtienen de otras fuentes (cónyuge, otro profesional, etc).

Existen dos tipos de valoraciones que se utilizan para generar diagnósticos enfermeros precisos:

Valoración de datos básicos, generalizada o global. Se realiza durante la entrevista

inicial con el objetivo de reunir información sobre todos los aspectos del estado de

salud. Debería ser planificada, sistemática y completa. En caso de utilizar los patrones

funcionales de salud, es importante obtener información de todos ellos.

Valoración focalizada. Se emplea para reunir información específica sobre un solo

aspecto o problema. Es decir tras identificar un problema será necesario realizar

valoraciones focalizadas periódicas para conocer el estado de salud.

Recogida de datos.

Validación de datos.

Organización de datos.

Identificación de patrones/comprobar

primeras impresiones

Informe y registro de los datos

RECUERDA:

La valoración es la primera fase del proceso.

Se recogen los datos para determinar el estado de salud actual.

Es la fase más importante.

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ÁGORA CANARIAS

La habilidad de la enfermera para establecer una relación de confianza y para observar, escuchar y preguntar, es clave

para una relación enfermera-persona positiva, y es esencial para conocer los datos. Cuando se realiza una entrevista

competente, centrada en la persona, se tiene la oportunidad de inspirar confianza, crear intimidad, transmitir actitud

positiva y reducir la ansiedad.

1. Permite la obtención de información específica y necesaria para el diagnóstico y la

planificación.

2. Facilita la relación personal enfermera-usuario.

3. Permite al usuario informarse y participar en la identificación de sus problemas y en el

planteamiento de los objetivos.

4. Ayuda a la enfermera a determinar qué otras áreas requieren un análisis específico a lo largo de

la valoración.

RECUERDA:

Tipos de valoraciones: generalizada y focalizada.

Métodos de recogida de datos: entrevista, examen físico, observación, historia o informes y

otros profesionales.

Examen físico. Método sistemático y organizado para recoger datos. Usa las técnicas de inspección,

palpación, percusión y auscultación.

o Exploración cefalocaudal: de pies a cabeza.

o Por sistemas o aparatos: exploración de cada sistema de forma individual.

Observación. Tiene lugar desde el primer contacto visual con el usuario y la familia. En ella se utilizan

los sentidos e implica una habilidad consciente e intencionada para que no se pase por alto ninguna

información relevante en relación al entorno que rodea al usuario, las características del mismo

(coloración, apariencia, olores anormales) y la comunicación no verbal (¿cómo observar?):

o Usar los sentidos: ¿veo, oigo u huelo algo anormal?

o Valorar la apariencia general: ¿la persona va arreglada, está nutrida y tiene aspecto

saludable?

o Lenguaje corporal: ¿la persona está cómoda, nerviosa, aprensiva?

o Patrones de interacción: tener en cuenta que las diferencias culturales y personales

pueden generar barreras.

ENTREVISTA: La entrevista enfermera y la valoración física se complementan y clarifican

mutuamente. Se define como una técnica de relación establecida entre dos o más personas, en un lugar y

tiempo determinado, en busca de uno o más objetivos, actuando uno como profesional y otro como

entrevistado, lo que conlleva una diferencia de roles. Esto supone un compendio de dos facetas: la

relación humana (entrevistador- entrevistado, entorno) y las habilidades técnicas.

FINALIDADES

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ÁGORA CANARIAS

PARTES DE LA

ENTREVISTA

Iniciación: Es el momento de las presentaciones y explicaciones generales. Sería bueno

comenzar por frases de aproximación y crear un ambiente favorable. Cuando se comienza es

necesario presentarse, verificar el nombre de la persona y preguntar cómo le gusta que le

llamen y explicar brevemente el propósito de la intervención.

Cuerpo o desarrollo: la finalidad es obtener la información necesaria. Existen formas

estructuradas o semiestructuradas para la recogida sistemática y lógica de dicha información

(ejemplo: los patrones funcionales de Gordon). Durante la entrevista es necesario dedicar a

la persona toda nuestra atención y evitar las prisas.

Cierre final. Constituye la base para establecer las primeras pautas de la planificación. En

ella se resumen los datos más significativos. Para ello se puede pedir a la persona que

resuma sus preocupaciones más importantes, luego las resume el profesional desde su

perspectiva. Se ofrece al usuario el profesional como recurso y siempre se acaba con una

nota positiva que estimule a la persona a ser partícipe activo del plan de cuidados.

TÉCNICAS DE

COMUNICACIÓN

BÁSICAS

Técnicas no verbales:

- Escucha activa.

- Uso correcto del silencio.

- Reducir barreras: físicas, lenguaje, situación.

- Favorecer la intimidad: cuidar el lenguaje y el momento.

- Uso de los recursos corporales: expresión facial, postura, gestos, contacto físico,

forma de hablar.

Técnicas verbales:

- Paráfrasis o reformulación: repetición sistemática de lo que el paciente ha dicho.

- Clarificación: aclara un dato que el paciente trasmite de forma confusa.

- Validación: confirma algo que se cree estar percibiendo.

- Señalamiento. Consiste en hacer emerger en la conversación un sentimiento o

emoción que embarga a alguno de los interlocutores y que se percibe con suficiente

intensidad como para que pueda estar condicionando la situación. La formulación sería

del tipo “parece que está…” ; en los puntos suspensivos se pondría la emoción o

conducta percibida.

- Preguntas abiertas: permite que el paciente exprese sin límites lo que siente o

piensa. Ejemplo: ¿cómo se siente por esto? Una posible desventaja de este tipo de

preguntas es que son difíciles de registrar, y hacerlo exige gran habilidad.

- Preguntas cerradas: con ellas se limita la respuesta del paciente a dos o varias

respuestas. Ejemplo: ¿qué medicación ha tomado esta mañana?

- Reconducción: retomar el hilo conductor de la entrevista evitando divagaciones.

RECUERDA:

Entrevista:

Técnica de relación establecida entre dos o más personas, en un lugar y tiempo determinado,

en busca de uno o más objetivos, actuando uno como profesional y otro como entrevistado

(diferencia de roles).

Dos facetas: relación humana y habilidad técnica.

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ÁGORA CANARIAS

CUALIDADES DEL

ENTREVISTADOR

Asertividad. Sinónimo de competencia o habilidad. En una cualidad que permite actuar

a la enfermera en su rol profesional haciendo las cosas bien y en el momento adecuado,

trasmitiendo hábilmente opiniones, creencias y sentimientos, sin sentirse incómoda y sin

deteriorar la relación. Una enfermera asertiva sabe escuchar sin dar soluciones a todo lo

que plantea la persona, y puede mantener esa postura incluso en situaciones de duda o

expectación, sabe qué hacer en cada momento y se expresa con seguridad sin dejarse

contagiar por las reacciones del otro.

Empatía. Capacidad para comprender los pensamientos y emociones del usuario. No

implica aceptar o estar de acuerdo con lo expuesto, sólo entender sus sentimientos y

hacérselo saber a través de la comunicación verbal y/o no verbal.

Sintonía. Ambas personas coinciden o se contagian de la misma actitud y disposición

para comunicarse. Si hay sintonía se aprecia a nivel verbal y no verbal y es base

fundamental para poder desarrollar la empatía.

Calidez. Proximidad afectiva entre el usuario y la enfermera. Se muestra, casi siempre,

de forma no verbal y muchos factores influyen en ella:

- Expresiones faciales. Una mirada franca y directa, con una sonrisa en el momento

adecuado.

- Proximidad física al usuario. El apretón de manos, tratar a la persona de usted,

evitar distanciarnos detrás de la mesa, valorar el contacto físico.

- Postura del entrevistador. Una ligera inclinación hacia delante favorece las

actitudes de cooperación. La posición cerrada con los brazos y piernas cruzadas indica

desacuerdo.

- Modular el tono de voz invitando a la comunicación.

- Realizar una escucha activa. Evitar la monotonía en la expresión facial y las

expresiones faciales de aburrimiento.

- Recurrir al tacto. Cogiendo de la mano en un momento de tensión.

- Concreción. Capacidad del entrevistador para delimitar los objetivos mutuos y

compartidos de la entrevista, de manera que se entable una comunicación eficaz.

- Respeto. Es la justa apreciación de las consideraciones que realiza el usuario y el

acatamiento por parte del profesional de los principios ideológicos, éticos y morales que

motivan su consulta.

Bidireccionalidad (Feed-Back): Característica que permite que la comunicación fluya

en ambos sentidos. Por tanto, existe un clima de verdadero diálogo donde la enfermera

alterna escucha e intervención, permitiendo que la persona pregunte, pida aclaraciones y

opine.

Baja reactividad. Tiempo que tarda el receptor en contestar o interrumpir al emisor.

Consiste en dejar pasar unos segundos entre la respuesta del individuo y la formulación

de la siguiente pregunta. La enfermera con baja reactividad procura no interrumpir a su

interlocutor e incluso utiliza los “silencios funcionales” para que la persona elabore su

discurso y verbalice sus pensamientos. Guarda importante relación con el autocontrol

emocional y la capacidad de la enfermera para identificar pensamientos automáticos que

van unidos a emociones negativas y poder sustituirlos por otros más adecuados para el

desarrollo de la entrevista.

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ÁGORA CANARIAS

Naturalidad. Mostrarse espontánea y sencilla en el trato con otras personas

incorporando todas las características anteriores para ser asertiva, empática, cordial, etc.

sin esfuerzo, sin necesidad de actuar o fingir.

ASPECTOS A TENER

EN CUENTA EN EL

ENTREVISTADO

Edad y sexo.

Valores y creencias.

Estado físico.

Experiencia previa.

Nivel cultural y social

ERRORES EN LA

COMUNICACIÓN

Usar nombre de pila sin permiso, emplear nombres cariñosos, emplear leguaje

infantil, usar terminología sanitaria de difícil entendimiento y usar técnicas con

las que el propio entrevistador se siente cómodo.

IDENTIFICACIÓN DE

CLAVES Y

FORMULACIÓN DE

INFERENCIAS

Los datos, objetivos y subjetivos, son claves que impulsan a emitir un juicio o

hacer inferencias sobre la existencia o no de un problema.

La capacidad para identificar claves significativas y hacer inferencias correctas

está influida por la capacidad de observar, los conocimientos de la enfermera y la

experiencia en clínica. Los valores e ideas del propio profesional, también van a

influir en la forma de interpretar ciertas claves, por lo que se debe hacer un

esfuerzo consciente por evitar los juicios de valor.

VALIDACIÓN DE

DATOS

Validar o verificar que la información es verídica y completa es un paso esencial

en el pensamiento crítico que ayuda a evitar:

Hacer asunciones.

Omitir información importante.

Comprender erróneamente la situación.

Saltar a las conclusiones o centrar nuestra atención en la dirección

equivocada.

Cometer errores al identificar los problemas.

RECUERDA:

Cualidades del entrevistador: asertividad, empatía, sintonía, calidez, expresiones

faciales, proximidad física, postura del entrevistador, tono de voz, escucha activa, tacto,

concreción y respeto, bidireccionalidad, baja reactividad y naturalidad.

RECUERDA:

Validación de datos: diferenciar indicios (observaciones) de deducciones (interpretaciones).

RECUERDA:

El pensamiento crítico requiere formular juicios basados en evidencias. Por tanto al hacer inferencias o extraer

conclusiones, cuantas más evidencias se tenga más probabilidades de que el juicio emitido sea cierto.

17

ÁGORA CANARIAS

ORGANIZACIÓN DE

DATOS

Consiste en la agrupación sistemática de los datos en categorías o grupos de

información preestablecidos. Ello facilita la visión global de la situación del

usuario.

Cada modelo teórico define la forma específica de organizar la recogida de datos

durante la valoración.

Estas herramientas de agrupación y priorización de datos son múltiples, entre las

más destacadas en nuestro medio encontramos:

Las necesidades humanas de Maslow.

Los patrones de respuesta humana (utilizados en la primera taxonomía

NANDA).

Los patrones funcionales de salud de Marjory Gordon.

Los requisitos de autocuidados de Orem.

Las 14 necesidades de Henderson, etc.

Ver Anexo 1: Perspectivas holísticas para la agrupación de los datos.

IDENTIFICAR

PATRONES Y

COMPROBAR LAS

PRIMERAS

IMPRESIONES

Después de agrupar los datos se comienza a tener una primera idea de la respuesta

humana. Es necesario entonces someter a prueba esta primera impresión y

comprobar si realmente el patrón de respuesta es lo que inicialmente parece.

Comprobar las primeras impresiones significa decidir qué es relevante y qué no

lo es, tomar decisiones aproximadas sobre lo que podrían sugerir los datos y

focalizar la valoración para obtener más información con el fin de comprender

totalmente la situación que nos ocupa.

Para focalizar la valoración es importante determina qué es relevante y que no es

(¿qué información relevante me puedo estar pasando por alto?, y por otro lado,

recordar el principio de causalidad: ¿cómo se inició este patrón de respuesta?; ¿qué

factores han contribuido?

REGISTRO DE DATOS

Para completar la fase de valoración, los datos han de ser registrados. Esta etapa

consiste en dejar constancia por escrito de la información obtenida. Puede

realizarse antes, durante o inmediatamente después de la recogida de datos. Anotar

en tiempo y forma los datos ayuda a fomentar la continuidad en la atención, la

exactitud si se anota mientras la información está fresca en la memoria y el

pensamiento crítico, ya que escribir la información y evaluarla después es una

estrategia para analizar qué se ha podido pasar por alto.

Ante la pregunta: ¿qué informa?, la respuesta sería “todo aquello que se considera

anormal. ¿Y qué es anormal?, en principio todo aquello que al comparar con los

estándares dan resultados fuera de los límites aceptables, aunque siempre es

necesario tener en cuenta que la normalidad puede variar entre unas personas y

otras.

En caso de identificar datos considerados anormales, es necesario informarlo tan

pronto como sea posible, asegurándose por un momento que se cuenta con toda la

información necesaria y facilitando al resto del equipo información precisa centrada

en los datos y no la interpretación que de la misma se hace.

Ante la pregunta: ¿qué registrar?, la respuesta sería todo aquello de lo usted

informaría.

18

ÁGORA CANARIAS

Para registrar:

- Si es en papel, utilizar tinta y escribir con letra clara o de imprenta.

- Completar los datos de la valoración tan pronto como sea posible.

- Anotar de forma objetiva sin hacer juicios de valor.

- Evitar términos con connotación negativa: “padres desagradables”,

“niño revoltoso”.

- Mantener siempre la confidencialidad.

- Ser breve.

- En caso de hacer inferencias, acompañarlas de evidencias.

- Si se comete un error, corregir sin tapar las palabras originales.

- Si el usuario prefiere no responder a alguna pregunta, dejarlo

registrado: “no desea responder”.

VALORACIÓN SEGÚN

LOS PATRONES

FUNCIONALES DE

GORDON

Los Patrones Funcionales de Salud (PFS) tienen la ventaja de ser independientes

del modelo conceptual de Enfermería. Además se puede realizar una valoración

individual, familiar y comunitaria, entiende a la persona de forma holística, son

independientes de la edad, cuidados o enfermedades (los patrones se adaptan a

todas estas circunstancias y además estarán influenciados por los factores

biológicos, del desarrollo, culturales, sociales y espirituales), facilita la

evaluación de salud y orienta al diagnóstico enfermero.

RECUERDA:

PFS:

- Influenciados por factores biológicos, del desarrollo, culturales, sociales y

espirituales.

- Facilita la evaluación de salud.

- Orienta al diagnóstico enfermero.

19

ÁGORA CANARIAS

Los patrones funcionales de salud son once, y cada uno describe un área de información a recoger:

1. Patrón Percepción de Salud - Manejo de Salud:

Describe el patrón de salud y bienestar percibido por la persona y cómo maneja la salud.

Incluye el nivel general de comportamiento saludable, prácticas y actividades preventivas, prescripciones

médicas, seguimientos y conocimientos.

2. Patrón Nutricional - Metabólico:

Describe el patrón del consumo de alimentos y líquidos relativos a las necesidades metabólicas y aportes

complementarios de nutrientes. Incluye el patrón individual de consumo, horas de comida diaria, tipo y

cantidad de sólidos y líquidos consumidos, preferencia particular de comidas y uso de suplementos

vitamínicos o dietéticos. Se incluyen la condición de la piel, pelo, uñas, membranas, mucosas y dientes, y

medidas de la temperatura corporal, altura y peso.

3. Patrón Eliminación:

Describe los patrones de función excretora (intestino, vejiga y piel). Incluye la regularidad de la función

excretora percibida por la persona, el uso de laxantes u otras rutinas para la eliminación de las heces y

cualquier cambio o alteración en el patrón, modo, calidad o cantidad de excreción y cualquier artículo

empleado en su control.

4. Patrón Actividad - Ejercicio:

Describe los patrones de ejercicio, actividad y recreo. Incluye actividades de la vida diaria que requieren un

gasto de energía, tales como higiene personal, cocinar, hacer la compra, comer, trabajar y cuidar de la casa; el

tipo, cantidad y calidad de ejercicio o deporte. Hace referencia a las actividades de ocio y a los factores que

interfieren con el patrón deseado o esperado para el individuo, tales como déficit neuromuscular, problema

cardíaco/pulmonar. Se debe poner énfasis en las actividades a las que el cliente da mayor importancia.

El movimiento es uno de los patrones funcionales más importantes. Este permite a las personas

controlar su ambiente o constituye un riesgo para su seguridad (lesión).

5. Patrón Sueño - Descanso:

Describe los patrones de sueño, descanso y relax. Incluye la percepción de la calidad y cantidad de sueño y

descanso, y la percepción del nivel de energía. También recoge las ayudas que se utilizan para dormir como

medicación o rutinas domésticas.

20

ÁGORA CANARIAS

Ver tabla en página siguiente.

6. Patrón Cognitivo - Perceptual:

Describe el patrón sensorio-perceptual y cognitivo. Incluye la adecuación de los órganos de los sentidos, como la

vista, el oído, el gusto, el tacto o el olfato, y las prótesis utilizadas para hacer frente a los trastornos. Las

manifestaciones de percepción del dolor y cómo se trata éste. Se describen las habilidades cognitivas funcionales,

como el lenguaje, la memoria, el juicio y la toma de decisiones.

7. Patrón Autopercepción - Autoconcepto:

Describe el patrón de autoconcepto de la persona y las percepciones de sí mismo. Incluye las actitudes acerca de

uno mismo, la percepción de las capacidades (cognitivas, afectivas o físicas), imagen, identidad, sentido general

de valía y patrón emocional general.

8. Patrón Rol - Relaciones:

Describe el patrón de la persona, de los papeles de compromiso y relaciones. Incluye la percepción de

responsabilidad en su situación actual, la satisfacción o preocupaciones familiares, en el trabajo o en las

relaciones sociales y las responsabilidades relacionadas con su rol.

9. Patrón Sexual - Reproductivo:

Describe los papeles de la persona de satisfacción e insatisfacción con el patrón de sexualidad; describe el patrón

reproducción.

10. Patrón Adaptación - Tolerancia al estrés:

Describe el patrón general de adaptación de la persona y la efectividad del patrón en términos de tolerancia al

estrés.

11. Patrón Valores - Creencias:

Describe los patrones de valores, creencias (incluidas las espirituales) y objetivos que guían las elecciones o

decisiones de la persona.

21

ÁGORA CANARIAS

22

ÁGORA CANARIAS

5. FASE DEL DIAGNÓSTICO

El diagnóstico es la segunda fase del proceso de enfermería. Tras la interpretación de los datos obtenidos durante la

valoración, se identifican los problemas del paciente. Todas las actividades de la anterior fase estaban enfocadas

hacia la identificación y formulación de diagnósticos de enfermería. Así mismo, la identificación de los diagnósticos

propuestos, determinará las actividades de planificación de los cuidados.

El proceso diagnóstico conlleva tres fases: el análisis de los datos, la identificación de los problemas de salud del

paciente y la formulación de enunciados diagnósticos. Al estar vinculado al carácter individual de cada persona, los

diagnósticos van a adquirir una gran variabilidad.

La fase diagnóstica se considera punto clave como etapa del proceso enfermero por:

- Los problemas identificados son la base para el futuro plan de cuidados, esto va a determinar la eficacia de

los cuidados, ya que irán correctamente o no.

- Se identifican los recursos que van a ser eficaces para determinar las intervenciones enfermeras más

adecuadas.

En relación al proceso diagnóstico, es necesario tener presente:

- Análisis de los datos obtenidos con los estándares (medida o patrón aceptado de forma general), después se

agrupan los indicios (generación de hipótesis provisionales) y finalmente, se identifican lagunas e

incoherencias.

- Identificación de problemas, riesgos y características favorables. Tras analizar los datos, profesional y

paciente identifican los posibles problemas observados, los factores favorables para hacer frente al mismo y

los posibles riesgos para el usuario.

Se identifican aquellos problemas reales o de riesgo, así como si se trata de un diagnóstico enfermero o un problema

interdependiente.

5.1 Diagnósticos enfermeros frente a problemas de colaboración

No todos los problemas de los usuarios que tratan las enfermeras pueden englobarse en el mismo apartado, sino que

cabe identificar dos tipos distintos: los diagnósticos enfermeros y los problemas de colaboración.

Los diagnósticos de enfermería están dentro del ámbito independiente de la práctica profesional, ya que se refieren a

situaciones que la enfermera identifica, valida y trata, siendo ella quien tiene el control y la autoridad y, por tanto, es

la responsable del logro del resultado final deseado. Es en la identificación de estos problemas donde cabe utilizar la

terminología diagnóstica de NANDA.

RECUERDA:

Diagnóstico: segunda fase del proceso.

Tres partes: análisis de datos, identificación de problemas y formulación.

Individual de cada persona, gran variabilidad.

RECUERDA:

Los diagnósticos de enfermería están dentro del ámbito independiente de la práctica profesional.

23

ÁGORA CANARIAS

Por su parte, los problemas de colaboración podrían definirse como:

Problema de salud reales o potenciales en los que el usuario requiere que la enfermera realice por él las

actividades de tratamiento y control prescritas por otro profesional, generalmente el médico. (Luis Rodrigo y

cols., 1998;6)

Problemas relacionados con la patología, con la aplicación de tratamiento prescrito médico y con el control

tanto de la respuesta de éste como de la evolución de la situación patológica, aunque la atención de la enfermera

siga centrándose en el usuario (M. T. Luis Rodrigo).

Ciertas complicaciones fisiológicas, que controla el personal de enfermería para detectar su aparición o

cambios en su estado. Las enfermeras manejan los problemas en colaboración utilizando intervenciones

prescritas por médicos e intervenciones prescritas por enfermería, para reducir al mínimo las complicaciones de

los acontecimientos (Carpenito, 1989).

Problema real o potencial que se centra en la respuesta fisiológica del individuo (a un tratamiento, enfermedad

o estudio diagnóstico) y que los enfermeros son responsables de su identificación, de su tratamiento y de la

vigilancia de su evolución en colaboración con los otros profesionales. Se formulan utilizando terminología

médica. Se sitúan, por tanto, en el ámbito de la colaboración con otro profesional que es quien tiene el control y

la autoridad, así como la responsabilidad del resultado final. Para nombrar estos problemas es necesaria e

insustituible la utilización de la terminología médica.

En la práctica diaria existen numerosas ocasiones en que las enfermeras identifican problemas que no están dentro

del ámbito de la enfermería y no por ello se convierten en diagnóstico de enfermería, dado que requieren que otro

profesional valide su existencia e instaure el tratamiento. Por ejemplo, cualquier enfermera que trabaje en una unidad

coronaria es perfectamente capaz de identificar el trazado electrocardiográfico típico indicativo de la presencia de un

infarto de miocardio, pero para confirmar el diagnóstico e instaurar el tratamiento se requiere la validación de un

médico.

Formulación

Es de capital importancia recordar que para la formulación de los Problemas de colaboración (PC) es necesario e

imprescindible el uso de terminología médica, y que no debe emplearse la taxonomía diagnóstica enfermera para

renombrar situaciones fisiopatológicas que ya tienen un nombre.

Los Problemas de colaboración (PC) se refieren a las complicaciones potenciales de la situación fisiopatológica, del

tratamiento prescrito o de las pruebas diagnósticas hechas.

L. J. Carpenito aconseja añadir al problema la frase “secundario/a” (2ria) seguida de la causa médica que lo genera,

lo que ayuda a centrar la atención de la enfermera en la misma y a determinar las actividades más indicadas en cada

caso. Por ejemplo: CP: flebitis: oclusión, acondicionamiento, extravasación, desalojo 2rio a venoclisis.

RECUERDA:

Los problemas de colaboración se sitúan en el ámbito de la colaboración con otro profesional que

es quien tiene el control y la autoridad, así como la responsabilidad del resultado final.

24

ÁGORA CANARIAS

Objetivos y actividades

Al planificar objetivos y actividades para los PC debe tenerse en cuenta el papel de la enfermera es doble: por una

parte debe realizar actividades que ha prescrito otro profesional y, por otra, debe aportar elementos cognoscitivos

(saber y saber hacer), y aplicar su juicio clínico a la hora de ejecutar esas actividades y de controlar la evolución

del usuario.

Obviamente, si el tratamiento del problema o la prevención del mismo no dependen únicamente de la actuación

enfermera no cabe formular objetivos cuya consecución no está dentro de nuestras posibilidades. Los objetivos de

los que sí podemos hacernos responsables describirán conductas de la enfermera (no del usuario) y se referirán

siempre a la instauración de las medidas encaminadas a:

1. La prevención de las complicaciones.

2. La detección temprana de los signos y síntomas indicadores de su existencia.

En lo que respecta a la determinación de actividades para los Problemas de colaboración (PC), éstas se basarán

principalmente en:

1. La programación de medidas de control y vigilancia.

2. La aplicación de tratamientos prescritos.

3. La planificación de aquellos cuidados que se deriven de la ejecución de tales órdenes.

Es dentro del campo de los problemas de colaboración donde tienen cabida los protocolos, procedimientos y

estándares relacionados con la patología, estudio diagnóstico o tratamiento médico de que se trate. Por ejemplo, ante

un problema de riesgo de aumento de la presión intracraneal, se brindarán cuidados muy similares a todos los

usuarios que lo presenten, por lo que es posible establecer una guía de actuación general, con las variaciones

menores que requiera cada situación específica.

RECUERDA:

Formulación: terminología médica.

Carpenito aconseja añadir al problema la frase “secundario a” (2rio

a…).

RECUERDA:

El papel de la enfermera es doble:

Realizar actividades prescritas por otro profesional.

Aplicar su juicio clínico a la hora de ejecutar esas actividades y de controlar la evolución del

usuario.

25

ÁGORA CANARIAS

DEFINICIÓN DE DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA.

Tipos de diagnósticos de enfermería.

Formulación: Los diagnósticos de enfermería se clasifican en reales, de riesgo, de promoción de la salud y

diagnósticos potencial o posible.

1. Diagnóstico real.

Describe la respuesta actual de una persona, una familia o una comunidad a una situación de salud o proceso vital. Su

identificación se apoya en la existencia de características definitorias (signos y síntomas) que indican su presencia en

el momento de la valoración.

RECUERDA:

El D.E. es un juicio sobre la respuesta de un individuo, familia o comunidad a procesos vitales,

problemas de salud, reales o potenciales, que proporcionan la base de la terapia para el logro de

objetivos de los que la enfermera es responsable. NANDA (1990).

RECUERDA:

Los diagnósticos enfermeros describen problemas de salud reales o potenciales, que las enfermeras

en virtud de su educación y experiencia están capacitadas y autorizadas a tratar. M. Gordon

(1976).

26

ÁGORA CANARIAS

El procedimiento a seguir en la elaboración de un diagnóstico de Enfermería es, según recomienda la NANDA, el

denominado “formato PES” definido por Marjory Gordon en 1982:

- Problema.

- Etiología.

- Signos y síntomas.

El problema incluye la respuesta humana identificada por la enfermera durante la fase de valoración y se

corresponde con la etiqueta diagnóstica.

La etiología se corresponde con los factores relacionados que contribuyen a que aparezca esa respuesta. Esta parte

nos determina las actividades que debemos llevar a cabo para solucionar el problema. Para relacionar el problema con

la etiología se utiliza el término “relacionado con”.

Los signos y síntomas son las características a través de las que se manifiesta esa respuesta humana y que la definen.

Para relacionar la etiología con los signos y síntomas se utiliza el término “manifestado por”.

Ejemplo:

Desequilibrio nutricional: ingesta superior a las necesidades relacionado con aporte excesivo, en relación con las

necesidades metabólicas manifestado por peso corporal superior en un 20% al ideal, según la talla y constitución.

- Problema (etiqueta diagnóstica): Desequilibrio nutricional: ingesta superior a las necesidades.

- Etiología: aporte excesivo en relación con las necesidades metabólicas.

- Signos y síntomas: peso corporal superior en un 20% al ideal según la talla y constitución.

Diagnóstico de riesgo.

Describe respuestas humanas a situaciones de salud o procesos vitales que pueden desarrollarse en un futuro próximo

en una persona, familia o comunidad vulnerable. Su identificación se apoya en la presencia de los factores de riesgo

que contribuyen a aumentar la vulnerabilidad.

Se formula utilizando la etiqueta diagnóstica y los factores de riesgo.

Ejemplo:

Riesgo de traumatismo relacionado con alfombras sin fijar al suelo.

- Problema (etiqueta diagnóstica): riesgo de traumatismo.

- Etiología (factor de riesgo): alfombras sin fijar al suelo.

- Signos y síntomas: no existen signos y síntomas, porque de haberlos convertirían el problema en real.

En los diagnósticos reales y de riesgo es importante la identificación de la causa, ya que en la medida en que ésta se

pueda eliminar o reducir, el problema desaparecerá o se reducirá. No obstante hay situaciones en las que se

desconoce la causa aun cuando es evidente la presencia de problemas; en estos casos, según M.T. Luis Rodrigo,

puede formularse el diagnóstico poniendo detrás de la etiqueta r/c causa desconocida.

RECUERDA:

Formulación diagnóstica: “formato PES” definido por Marjory Gordon en 1982:

Problema + Etiología + Signos y síntomas

RECUERDA:

Diagnóstico de riesgo: etiqueta y factores de riesgo.

27

ÁGORA CANARIAS

Siguiendo a la misma autora, cabe destacar dos hechos: el primero es que cuando se identifican síndromes

diagnósticos no es necesario explicitar la segunda parte de la formulación diagnóstica (r/c factor relacionado o de

riesgo) puesto que la causa probable está implícita en la propia etiqueta; por ejemplo riesgo de síndrome de estrés por

traslado. El segundo hecho es que todos los diagnósticos incluidos en taxonomía como reales pueden formularse

como de riesgo, basta para ello con considerar los factores relacionados como factores de riesgo. Sin embargo no es

posible la situación inversa, es decir los diagnósticos de riesgo (por ejemplo riesgo de intoxicación) no pueden ser

considerados como reales (intoxicación) ya que en este caso se convierten en diagnósticos médicos o problemas de

colaboración.

Diagnóstico de salud o bienestar.

Describe respuestas humanas a niveles de bienestar en una persona, familia o comunidad que están en disposición de

mejorar. Esta definición se sustenta en características definitorias.

No describen ningún tipo de problema ni presente, ni futuro, ni potencial. Por esta razón podrían enunciarse sólo

con la etiqueta.

Actualmente NANDA no define esta categoría de diagnósticos enfermeros como “diagnósticos de salud”. Se

determinó en el comité de expertos de NANDA 2009 que este campo de interés ya estaba englobado dentro de la

categoría de diagnóstico enfermero de Promoción de la Salud. Este diagnóstico (el de salud) y su definición han sido

eliminados de la taxonomía de NANDA - I, y todos los diagnósticos de salud se han convertido en diagnósticos de

promoción de la salud.

Diagnóstico de promoción de salud.

Estos diagnósticos son reconocidos y diferenciados por la NANDA. La definición aportada por esta asociación es:

“Juicio clínico sobre las motivaciones y deseos de una persona, familia o comunidad de aumentar su bienestar y

actualizar su potencial de salud que se manifiesta en su disposición para mejorar conductas de salud específicas,

como la nutrición y el ejercicio”. Los diagnósticos de promoción de la salud pueden usarse con cualquier estado de

salud y no requieren ningún nivel específico de bienestar. Esta disposición se apoya en características definitorias.

Se formulan con la etiqueta diagnóstica y las características definitorias.

Ejemplo:

Disposición para mejorar el manejo del régimen terapéutico manifestado por las elecciones de la vida diaria son

apropiadas para satisfacer los objetivos de prevención o tratamiento.

Siguiendo a Luis Rodrigo, la mayoría de las etiquetas diagnósticas pueden formularse como tal anteponiendo

“disposición para mejorar” a la etiqueta que se trate: “disposición para mejorar la ansiedad”.

Diagnóstico sindrómico.

Diagnósticos de enfermería en cuya definición se incluyen una serie de diagnósticos predeterminados, reales o de

riesgo, cuya presencia es previsible en relación a una determinada situación o actuación concreta.

Estos diagnósticos no indican la existencia o garantizan la posterior aparición de todos los diagnósticos reales.

Pueden estar presentes todos o sólo algunos de ellos.

RECUERDA:

Los diagnósticos de promoción de la salud pueden usarse con cualquier estado de salud

y no requieren ningún nivel específico de bienestar.

Formulación: etiqueta diagnóstica y características definitorias.

28

ÁGORA CANARIAS

A la hora de enunciarlos, sólo se registrará la etiqueta, pero no se registrarán los signos y síntomas dada la gran

variabilidad de la que se pueda estar presentando.

Es necesario aclarar que NANDA incluye estos diagnósticos como diagnósticos reales o de riesgo (síndrome de

estrés por traslado, síndrome de desuso, etc.).

Por tanto, si se trabaja haciendo uso de esta taxonomía sí se registraría las características definitorias y los factores

relacionados o de riesgo.

La diferencia que establece NANDA es simplemente al incluir en su glosario el término de síndrome, definido como:

grupo de signos y síntomas que aparecen casi siempre juntos. Estos grupos juntos representan un cuadro clínico

específico.

Diagnóstico posible.

Diversos autores identifican otro tipo de diagnóstico al que llaman “diagnóstico posible”, y que definen como

aquellas situaciones en las que la enfermera sospecha que puede haber un problema pero no está segura de su

existencia. Digamos que la valoración aporta claves que podrían indicar su presencia pero faltan datos para afirmar o

negar con certeza.

En opinión de Luis Rodrigo, esta cuarta categoría no existe, ya que se trata de una hipótesis de trabajo y como tal

debe tratarse. En tal caso, esta autora propone focalizar la valoración y buscar datos indicativos del problema que

sospecha, lo que permitirá confirmar o descartar la hipótesis.

Componentes de los diagnósticos (según taxonomía NANDA). El diagnóstico se puede desglosar en varias

partes descriptivas:

ETIQUETA DIAGNÓSTICA Proporciona un nombre al diagnóstico. Es un término o frase concisa que

representa un patrón de claves relacionadas.

DEFINICIÓN

Proporciona una descripción clara y precisa; delinea su significado y ayuda a

diferenciarlo de diagnósticos similares

CARACTERÍSTICA

DEFINITORIA

Son las manifestaciones clínicas (signos y síntomas) que confirman la

existencia del problema. Claves observables / inferencias que se agrupan

como manifestaciones en un diagnóstico real o de salud.

FACTORES

RELACIONADOS

Factores que parecen mostrar algún tipo de patrón de relación con el

diagnóstico enfermero. Pueden describirse como antecedentes, asociados,

relacionados, contribuyentes o coadyuvantes al diagnóstico. Son los

elementos causales, la etiología.

FACTORES DE RIESGO

Factores ambientales y elementos fisiológicos, psicológicos, genéticos o

químicos que incrementan la vulnerabilidad de un individuo, familia o

comunidad ante un evento no saludable.

Además, todos ellos incluyen un código de 5 cifras. Ejemplo: 00001: Desequilibrio nutricional: ingesta superior a

las necesidades.

RECUERDA:

Diagnóstico sindrómico.

Diagnósticos predeterminados, reales o de riesgo, cuya presencia es previsible en

relación a una determinada situación o actuación concreta.

NANDA los incluye como reales o de riesgo.

29

ÁGORA CANARIAS

Por otro lado, se incluye el nivel de evidencia (NDE), junto al título. En caso de que no exista el mismo, quiere decir

que el NDE es inferior 2.1.

5.2 Lenguaje normalizado. Taxonomía NANDA

Hace más de tres décadas, al principio de los años 70, nacieron los diagnósticos de enfermería cuando la Asociación

Norteamericana de Enfermeras (ANA) los reconoció oficialmente incluyéndolos en los Estándares de la práctica

enfermera. Posteriormente, con el fin de ser estructurados y clasificados de modo que se permitiera su identificación,

acuerdo y uso sistematizado, Gebbie y Lavin en 1973 convocaron la primera Conferencia Nacional para la

Clasificación de los Diagnósticos de Enfermería, siendo a partir de dicha conferencia, cuando se estructura el Grupo

Nacional para la Clasificación de los Diagnósticos. Creándose, durante la V Conferencia en 1982, la North

American Nursing Diagnosis Association (NANDA), quien proporciona la estructura y establece los planes de

trabajo para el desarrollo y expansión de los diagnósticos de enfermería.

El reconocimiento profesional de los diagnósticos se realizó en 1980, cuando la ANA publicó “Nursing: A Social

Policy Statement”, donde manifestó que la enfermería es el diagnóstico y el tratamiento de las respuestas humanas a

problemas de salud reales o potenciales.

La clasificación inicial de diagnósticos atendió a un orden alfabético. Con la creación de NANDA, esta opción parece

insuficiente y comienza la búsqueda de un marco de referencia que proporcione bases conceptuales y criterios de

clasificación taxonómicas útiles para agrupar los diagnósticos.

En la VII conferencia (1986) se presenta y aprueba la Taxonomía I, que clasifica los diagnósticos agrupándolos en los

9 Patrones de Respuesta Humana.

En la IX conferencia (1994) comienzan a plantearse estructurar la Taxonomía II desde el concepto de eje, tomando

una estructura similar al del DSM III. Esto permitiría incluir nuevos diagnósticos que se definieran a patir de dichos

ejes.

Aún con la inclusión del concepto de eje, seguían existiendo problemas a la hora de incluir nuevos diagnósticos, por

ello en 1998 piden permiso a la Doctora Gordon para utilizar los patrones funcionales como estructura. Con el

permiso de la autora, desdoblan dos patrones y aparecen los 13 dominios que hoy conocemos en la taxonomía.

Finalmente se desarrollaron las definiciones de dominios y clases, y se comparó entonces la definición de cada

diagnóstico con el de la clase y el dominio en la que estaba situado, haciéndose revisiones para asegurar la máxima

concordancia entre el dominio, la clase y los diagnósticos

RECUERDA:

- Gebbie y Lavin, en 1973, convocaron la primera conferencia nacional para la

clasificación de los diagnósticos de enfermería.

- Durante la V conferencia en 1982 se crea la North American Nursing Diagnosis

Association (NANDA).

30

ÁGORA CANARIAS

En Enero de 2003, el comité taxonómico hizo más ajustes terminológicos en la taxonomía II. Adicionalmente, para

promover el enfoque internacional, los ejes fueron revisados y comparados con las normas ISO.

En 2007, el comité taxonómico comenzó otra revisión y en 2008 (Miami) se exponen las preocupaciones en

relación a la estructura taxonómica actual y se publicaron en la revista NANDA. Un borrador de la taxonomía,

basado en nuevos conocimientos y ontología, se presentó en Madrid (2010) durante el congreso Internacional

AENTDE – NANDA – I. A partir de este momento se genera un grupo de trabajo sobre la taxonomía para revisar el

borrador y establecer normas para la revisión ontológica de los diagnósticos enfermeros. Esta revisión se presentó en

Brasil 2011 y en el momento de la última publicación NANDA (2012 – 2014) se continúa trabajando en el desarrollo

de posibles cambios.

Para la edición NANDA 2012 – 2014, los diagnósticos y materiales de apoyo estuvieron disponibles en la web de

NANDA para la votación de sus miembros. Es la segunda vez que este método se utiliza para la revisión y expansión

de la taxonomía.

Después de la aprobación de los diagnósticos, la junta directiva situó las diagnósticos en 2 clasificaciones: la

taxonomía II de NANDA – I y la taxonomía combinada de la práctica enfermera NNN – NANDA – I,

Clasificación de Intervenciones enfermeras (NIC) y Clasificación de resultados enfermeros (NOC).

DOMINIO: esfera de actividad, estudio o interés.

CLASE: subdivisión del grupo mayor, una división de personas o cosas por su calidad, rango o grado.

RECUERDA:

Reconocimiento profesional de los diagnósticos: en 1980 cuando la ANA publicó Nursing: a social

policy statement, donde manifestó que la enfermería es el diagnóstico y el tratamiento de las

respuestas humanas a problemas de salud reales o potenciales.

VIII conferencia (1986) se presenta y aprueba la taxonomía I.

IX conferencia (1994) comienzan a plantearse estructurar la taxonomía II desde el concepto de

eje.

31

ÁGORA CANARIAS

Ver documento anexo: Dominios, clase y diagnóstico incluidos en NANDA.

Construcción de los diagnósticos enfermeros.

Como se ha comentado brevemente, la actual taxonomía (II) tiene un diseño basado en ejes. Ello hace que se

denomine “diseño multiaxial”, que en la práctica da lugar a una mayor facilidad a la hora de incluir elementos

(diagnósticos) o bien modificarlos. Además, ello también facilita la inclusión y desarrollo de la taxonomía en las

herramientas informáticas.

El eje se define como: dimensión de la respuesta humana que se considera en el proceso diagnóstico. Actualmente la

taxonomía reconoce 7:

- Eje 1. Concepto diagnóstico. Elemento principal que describe la respuesta humana. Por ejemplo caídas.

- Eje 2. Sujeto diagnóstico. Persona o personas para la que se formula el diagnóstico. Individuo/familia/grupo.

- Eje 3. Juicio. Descriptor que especifica el concepto diagnóstico. Por ejemplo ineficaz (lactancia materna

ineficaz)

- Eje 4. Localización. Parte del cuerpo. Por ejemplo vascular, tisular, etc.

- Eje 5. Edad. La del sujeto diagnóstico. Por ejemplo lactante (conducta desorganizada del lactante).

- Eje 6. Tiempo. Duración del concepto diagnóstico: agudo, crónico, etc.

- Eje 7. Estado del diagnóstico. Existencia o potencialidad del problema. Real, promoción de la salud, riesgo,

salud.

6. FASE DE PLANIFICACIÓN

Esta fase implica el establecimiento de prioridades, desarrollo de objetivos, designación de intervenciones y

documentación o registro.

RECUERDA:

Eje: dimensión de la respuesta humana que se considera en el proceso diagnóstico. Actualmente la

taxonomía reconoce 7: concepto, sujeto, juicio, localización, edad, tiempo, estado del diagnóstico.

RECUERDA:

FASE DE PLANIFICACIÓN

Establecimiento de prioridades

Redacción de objetivos

Intervenciones de enfermería

32

ÁGORA CANARIAS

6.1 Establecimiento de Prioridades

El desarrollo de un plan de cuidados completo puede ser bastante largo y en algunos momentos difícil de manejar.

Por ello es importante la priorización de la intervención, donde el usuario juega un papel principal.

Desde el punto de vista de enfermería, se ha utilizado como herramienta de trabajo la jerarquía de necesidades de

Maslow como una forma de priorizar los diagnósticos:

1. necesidades fisiológicas 4. estima

2. de seguridad 5 autorrealización

3. sociales

El pensamiento crítico y la determinación de prioridades.

Determinar prioridades es fundamental para pensar críticamente y requiere de:

1. Qué problemas necesita atención inmediata y qué puede esperar.

2. Qué problema es responsabilidad de enfermería y cuáles de otros profesionales.

3. Qué se puede solucionar con los planes de cuidados estándares.

4. Qué no se puede tratar desde un punto de vista estándar pero deben tratarse para garantizar la

seguridad.

Prioridad 5: autorealiza

Prioridad 4: autoestima, intimidad, respeto, independencia, autoimagen.

Prioridad 3: amor y pertenencia, familia,

seres queridos

Prioridad 2: seguridad y protección: riesgos de lesión, infección, amenazas para

la seguridad.

Prioridad 1: supervivencia, alimentos, líquidos, oxígeno, eliminación.

33

ÁGORA CANARIAS

6.2 Redacción de Objetivos

Los objetivos son un componente importante de la fase de planificación. Su finalidad es definir la forma en que el

profesional de enfermería y el cliente trabajan en relación a la respuesta humana identificada para prevenirla,

modificarla o corregirla. Por tanto, estos objetivos son también el anteproyecto de la evaluación y se clasifican en tres

áreas: cognitiva, afectiva y psicomotora.

Para determinar objetivos centrados en el cliente y no en la enfermera, se debe terne en cuenta que el sujeto del

objetivo debe el propio cliente o una parte de él. Por ejemplo: Candelaria deambulará con ayuda de muletas a

partir del segundo día de intervención. La piel permanecerá intacta.

RECUERDA:

Objetivos: Su finalidad es definir la forma en que el profesional de enfermería y el cliente trabajan

en relación a la respuesta humana.

Directrices útiles para la elaboración de objetivos:

1. Los objetivos se obtienen del diagnóstico de enfermería.

2. Los objetivos se documentan como metas mesurables. Deben indicar lo que el usuario hará, cuándo

lo conseguirá y en qué grado. Definen el “que” y “hasta qué grado”.

3. Se formulan conjuntamente con el cliente y otros prestadores de cuidados cuando sea posible.

Cliente y profesional deben validar tanto los diagnósticos como los objetivos. La participación activa

del usuario es fundamental para alcanzar los objetivos. Una vía de fracaso en el logro de objetivos es

que el usuario se niegue a participar en el plan, y puede aquí tener especial relevancia que las

propuestas entren en conflicto con sus creencias y valores.

4. Deben ser realista en relación a las capacidades actuales y potenciales del usuario. Valorar el

nivel de educación, el estado físico y emocional. Cuando un cliente no es capaz de asumir su

participación, los objetivos se elaborarán con otras personas como la familia o la cuidadora.

5. Deben ser realizables con los recursos del cliente. Analizar los recursos tanto de índole económico,

como capacidad de los cuidadores, marco en el que se presta la atención, etc Además es necesario

analizar las necesidades de formación de la propia enfermera, la disponibilidad de material,

instalaciones, número y disponibilidad de profesionales, etc.

6. Calcular los tiempos para la realización de los objetivos. Establecer el tiempo asignado para la

consecución de los objetivos.

7. Los objetivos marcan la dirección para la continuidad de la asistencia. Un objetivo elaborado con

claridad favorece la comunicación y la continuidad de la asistencia. Deben evitarse términos ambiguos

o abstractos, siendo más útiles los términos sencillos o terminología estándar (NOC).

RECUERDA:

Objetivos:

- Se obtienen del diagnóstico.

- Mesurables.

- Con el cliente.

- Recursos y capacidades.

- Realizables.

- Asignar tiempo.

- Continuidad: NOC.

34

ÁGORA CANARIAS

A la hora del registro, en el plan de cuidados se deben tener presente sus 5 componentes:

Ejemplo: la cuidadora (sujeto) realizará (verbo) paseo diario con la ayuda del auxiliar a domicilio (condición)

siguiendo las instrucciones facilitadas (criterio) a partir de la primera semana (tiempo).

6.3 Intervenciones de Enfermería

La tercera fase de la planificación consiste en elaborar las intervenciones de enfermería que describen cómo ayudará

el profesional de enfermería al cliente a conseguir los objetivos propuestos. Estas intervenciones se basan en: la

información obtenida durante la valoración y en las posteriores interacciones del profesional con el usuario y su

familia.

Desarrollo de las intervenciones.

Definición. Las intervenciones son estrategias concretas diseñadas para ayudar al cliente a conseguir los objetivos. Se

basan en el factor o factores identificados en los diagnósticos (factores relacionados).

RECUERDA:

Registro de objetivos:

- Sujeto.

- Verbo.

- Condición.

- Criterio.

- Momento.

35

ÁGORA CANARIAS

Tipos: se pueden clasificar en independientes e interdependientes.

INTERDEPENDIENTES Realizadas en cooperación con otros miembros del equipo: trabajadores sociales,

otras enfermeras (especialistas o generalistas), médicos, etc.

INDEPENDIENTES Propuestas por las enfermeras en relación a los diagnósticos de enfermería. Son

respuestas que el profesional de enfermería está autorizado a tratar en virtud de su

formación y experiencia.

Características:

- Plan individualizado. Da respuesta a las necesidades físicas o emocionales concretas del paciente. Las

directrices para potenciar la individualización son:

CENTRARSE EN LOS

FACTORES

RELACIONADOS

El factor de riesgo o relacionado es el origen de la respuesta humana y

marcan inicialmente la directriz de la intervención

AJUSTADO A LAS

FORTALEZAS Y

DEBILIDADES DEL

CLIENTE

Identificar los recursos del usuario, donde se incluye la motivación, apoyo

familiar, formación recursos económicos, etc. También es necesario

analizar las debilidades o déficit del usuario: aislamiento social, falta de

motivación o conocimientos, barreras lingüísticas, etc.

PLAN INDIVIDUALIZADO

SEGÚN LA GRAVEDAD Y

URGENCIA

Especialmente importante cuando la respuesta alterada puede perjudicar al

usuario o a otras personas.

- El plan se desarrolla conjuntamente con el resto de los actores: usuario, familia o cuidador/a. y otros

profesionales.

- Refleja la práctica actual de enfermería: intervenciones actualizadas con inclusión de hallazgos de la

investigación

RECUERDA:

- Intervenciones: describen cómo ayudará el profesional de enfermería al cliente

a conseguir los objetivos.

- Tipos: interdependiente e independientes.

RECUERDA:

Individualización:

- Factores relacionados.

- Fortalezas y debilidades.

- Gravead o urgencia.

36

ÁGORA CANARIAS

- Las intervenciones tienen justificación científica: están apoyadas en principios científicos.

- El plan establece la continuidad de la atención: es importante que todos los miembros del equipo

comenten y conozcan las respectivas intervenciones para evitar conflictos en el enfoque terapéutico.

Documentación de las intervenciones.

1. Fecha y firma.

2. Incluir verbos de acciones y actividades concretas para conseguir los objetivos esperados.

3. Definir quién, qué, dónde, cuándo, cómo y con qué frecuencia tendrán lugar las actividades

Tipos de planes de cuidados:

INDIVIDUALIZADOS La ventaja es que son a la medida de la persona, el inconveniente es que su

desarrollo puede exigir mucho tiempo.

ESTANDARIZADOS

Suelen ser diseñados en servicios específicos por enfermeras expertas, ello junto a

que evitan ser escritos son sus principales ventajas. El inconveniente es que pueden

ser limitantes para los problemas concretos de un paciente

MULTIDISCIPLINARES Diseñados en algunos servicios donde se incluyen las acciones de varias disciplinas

(incluidas las enfermeras).

7. FASE DE EJECUCIÓN

La fase de ejecución consiste en la puesta en práctica del plan de cuidados con la intención de alcanzar los objetivos

planteados, sin olvidar seguir recogiendo datos y valorando la conducta del usuario mientras se realizan. Se puede

dividir en tres etapas: preparación, ejecución y registro.

Preparación de la ejecución:

1. Revisar las intervenciones para asegurar que son compatibles con el plan establecido.

2. Analizar los conocimientos y habilidades de la enfermera.

3. Reconocer las posibles complicaciones de la intervención. Esto permite poner en marcha acciones

preventivas que reduzcan el riesgo de complicaciones para el cliente.

4. Proporcionar los recursos necesarios. Aquí se incluye el tiempo, el o los profesionales y el material.

5. Proporcionar un entorno cómodo y seguro.

RECUERDA:

Ejecución: puesta en práctica del plan.

- Revisar intervenciones.

- Analizar conocimientos y habilidades.

- Posibles complicaciones.

- Recursos.

- Entorno.

37

ÁGORA CANARIAS

Ejecución de la intervención: la ejecución se ajusta a las siguientes categorías:

Como regla general, durante la ejecución es necesario llevar siempre a cabo las intervenciones enfermeras con pleno

conocimiento de los principios y razones para ello, observando atentamente la respuesta. Si no se obtiene la respuesta

deseada, valorar qué va mal antes de seguir adelante con la actuación. Desde que se averigüe que va mal, se deben

implementar los cambios necesarios y registrar en el plan.

Registro de las acciones realizadas en el soporte adecuado: gráficas, historia de salud electrónica, notas

de enfermería, etc.

Para registrar de forma adecuada durante la ejecución:

- Escribir tan pronto como sea posible, y si no se puede en la historia, en notas personales. No fiarse de la

memoria.

- Anotar lo relevante lo antes posible para que el resto del equipo esté informado.

- Escribir siempre las variaciones de la normal (lo anormal) y si ha iniciado algún plan de actuación al

respecto.

- Precisión: qué sucedió, cuando, cómo y dónde.

38

ÁGORA CANARIAS

8. FASE DE EVALUACIÓN

La evaluación crítica, cuidadosa, detallada y deliberada de los distintos aspectos de los cuidados profesionales es la

clave de la excelencia.

Fase final del proceso que se produce siempre que el profesional y el usuario interaccionan. Es sistemática y

continuada y se basa en comparar el estado actual de salud del paciente con los objetivos definidos. Va a determinar

si el plan de cuidados ha sido adecuado, realista, es actual o necesita revisión.

La evaluación de un plan de cuidados individual incluye:

1. Determinar el logro de objetivos. Valorar el estado de salud actual, qué se ha hecho en relación a la

consecución de objetivos, en qué medida se han logrado los objetivos (completo, parcialmente o no se

lograron), y registrar en la historia.

2. Identificar factores que afectan al logro de objetivos; donde cabe hacerse las siguientes

preguntas:

a. Objetivos e intervenciones eran realistas.

b. Las intervenciones se realizaron consecuentemente y como estaban prescritas.

c. Los nuevos problemas o respuestas adversas se detectaron tempranamente y se introdujeron

cambios.

d. Qué opina el usuario en relación al logro de objetivos.

e. Qué factores dificultaron el progreso.

f. Qué factores estimularon el progreso.

g. Se hizo una búsqueda bibliográfica en relación al caso

3. Decidir si se mantiene, modifica o se finaliza el plan:

a. Continuar si no se lograron los objetivos y no hay factores que lo impidan, simplemente es

cuestión de tiempo.

b. Modificar si hay nuevos problemas o factores de riesgo.

c. Finalizar si se alcanzan los objetivos y no hay nuevos problemas o factores de riesgo

En caso de haber utilizado la taxonomía NOC para la formulación de objetivos, en este momento se analizarán tanto

el propio NOC como los indicadores seleccionados lo que permite saber si se han alcanzados los resultados

esperados.

RECUERDA:

- Evaluación: sistemática y continuada.

- Compara estado actual con los objetivos planteados.

39

ÁGORA CANARIAS

Evaluación sistemática y continuada para mejorar la calidad.

El concepto de mejora de la calidad se basa en la filosofía de que la calidad casi siempre puede ser mejorada. Para

controlar mejor las prácticas de cuidados, los estudios sobre mejora de la calidad deberían considerar tres tipos de

evaluación:

- de los objetivos: centrada en los resultados de los cuidados.

- del proceso: centrado en cómo se brindaron los cuidados.

- de la estructura: entorno en el que se brindan los cuidados.

Considerar los tipos de evaluación (objetivos – proceso – estructura) proporciona un examen general del tratamiento

de los cuidados.

9. CLASIFICACIÓN DE RESULTADOS ENFERMEROS (NOC)

Desde la década de los sesenta se ha trabajado en el desarrollo de resultados que fueran útiles para evaluar la práctica

enfermera.

En 1991 se creó un grupo de investigación de 43 enfermeras, liderado por Marion Johnson y Meridean Maas en la

universidad de Iowa, del que surge la NOC (Nursing Outcomes Classification), en castellano CRE (Clasificación

de Resultados Enfermeros).

¿Por qué es necesario medir los resultados enfermeros?:

En un mundo donde todo se valora en criterios de utilidad, se hace necesario establecer una clasificación de

resultados enfermeros. La Enfermería ha de definir el alcance de su trabajo y las aportaciones que realiza como

profesional a la mejora de la salud de la población, mostrando el impacto de su trabajo en el sistema de prestaciones

de cuidados sanitarios.

La NOC es una clasificación de resultados que es polivalente, no solo sirve para el individuo sino que mide

resultados enfermeros sobre la familia y comunidad.

Dado que los resultados describen el estado del paciente, otras disciplinas pueden considerarlos útiles para la

evaluación de sus intervenciones.

Los resultados se agrupan en siete dominios y 31 clases para facilitar su manejo. Cada resultado está ubicado en

una única clase y tiene un único número de código que facilita el uso de los mismos en sistemas de información

clínica.

RECUERDA:

- La NOC es una clasificación de resultados polivalente: útil para individuo,

familia y comunidad.

- Los resultados se agrupan en 7 dominios y 31 clases.

40

ÁGORA CANARIAS

Términos fundamentales para la comprensión de la NOC:

La estructura de la taxonomía NOC tiene 5 niveles: dominios, clases, resultados, indicadores y medidas.

Dominio: nivel más abstracto de clasificación y con ellos se pretende identificar resultados de comportamiento o de

conducta de la persona que están relacionados con la salud. Los dominios son: ver cuadro en siguiente página.

Clase: Nivel de abstracción medio – alto. Se identifican con una letra, se empezó con las mayúsculas pero a medida

que las clases han aumentado se ha pasado a las minúsculas. Ver anexo II.

Resultado: “Un estado, conducta o percepción variable de un paciente o cuidador familiar, sensible a intervenciones

de enfermería y conceptualizado a niveles medios de abstracción”.

Cada resultado consta de:

• Definición.

• Indicadores. La variable más específica del resultado. Define un estado, conducta o autopercepción a un nivel

más concreto y observable. Va a recoger distintos aspectos del resultado y pueden ser útiles como resultados

intermedios y sirve como indicación para medir un resultado.

• Escalas de medida: una escala de Likert de cinco puntos para medir el estado del paciente. Se evalúa con la

persona de referencia y pueden aparecer 1 ó 2 escalas.

• Bibliografía complementaria

41

ÁGORA CANARIAS

Nota: La clasificación actual es una lista de más de 300 resultados (la última publicación traducida al castellano es la

cuarta edición, e incluye 384).

Ejemplo de un NOC:

Fuente: Jonson, M.; Maas, M.; Morread, S. Clasificación de Resultados de Enfermería (CRE). 2ª ed. Madrid: Mosby. 2002.

ESTRUCTURA

TAXONÓMICA

NIVEL

DE ABSTRACCIÓN

Dominio El más alto

Clase Medio – alto

Resultado Medio

Indicadores Concreto y observable

RECUERDA:

- Resultado: “Un estado, conducta o percepción variable de un paciente o cuidador familiar,

sensible a intervenciones de enfermería y conceptualizado a niveles medios de abstracción”.

- Cada resultado incluye: definición, indicadores, escalas de medida y bibliografía.

42

ÁGORA CANARIAS

Para el desarrollo de los resultados y de la taxonomía se enviaron cuestionarios a profesionales enfermeros con

experiencia clínica, donde se les pedía que valoraran la importancia de los indicadores para determinar el resultado y

la influencia de la enfermería sobre el resultado. Estos resultados se han relacionado con los diagnósticos NANDA, y

las intervenciones NIC. Puede utilizarse conjuntamente con ellas o por separado.

Juntas representan el campo de la enfermería en todos sus entornos y todas sus especialidades. Han sido reconocidas

por la ANA (American Nurses Association) e incluidas en la Biblioteca Nacional de Metatesauros de Medicina.

Beneficios del uso de la taxonomía NOC:

10. CLASIFICACIÓN DE INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (NIC)

La investigación para desarrollar un vocabulario y una clasificación de intervenciones de enfermeras comenzó en

1987 con la formación de un equipo de investigación conducido por Joanne McCloskey y Gloria Bulechek en la

Universidad de Iowa.

La Clasificación de Intervenciones de Enfermería (CIE) es una clasificación global y estandarizada de las

intervenciones que realizan las enfermeras donde el centro de interés es la conducta enfermera, todo aquello que los

profesionales de enfermería realizan para ayudar al paciente a avanzar hacia un resultado deseado.

El lenguaje NIC incluye todas las intervenciones ejecutadas por las enfermeras, tanto de forma independiente como

en colaboración, así como cuidados directos o indirectos. Una Intervención se define como “todo tratamiento basado

en el conocimiento y juicio clínico, que realiza un profesional de enfermería para favorecer los resultados esperados

del paciente (McCloskey & Bulechek, 2000)”. Cada intervención tiene asignada un código de 4 dígitos.

El NIC reproduce la experiencia de todos los profesionales de la enfermería, puede usarse en todos los entornos y en

todas las especialidades (cardiología, pediatría, etc.), independiente de la orientación filosófica.

Aunque el conjunto de la clasificación describe el campo de la enfermería, algunas de las intervenciones pueden ser

llevadas a cabo por otras disciplinas. Se admite que otros proveedores sanitarios, distintos a los profesionales de

enfermería, utilicen la NIC para describir tratamientos.

RECUERDA:

- El lenguaje NIC incluye todas las intervenciones ejecutadas por las enfermeras,

tanto de forma independiente como en colaboración, así como cuidados directos

o indirectos.

43

ÁGORA CANARIAS

Cada intervención consta de: etiqueta, definición, actividades y breve lista de referencias.

La etiqueta y la definición son el contenido de la intervención que es estandarizado y no debe cambiarse para

documentar los cuidados; pueden individualizarse a través de la elección de las actividades (entre 10 y 30 por

intervención). Se pueden añadir nuevas actividades pero todas las modificaciones y adiciones deben ser congruentes

con la definición de la intervención.

La clasificación actual consta de más de 500 intervenciones. Desde la cuarta edición (2004) se ha añadido la

estimación del tiempo de ejecución y del nivel de formación que el profesional de enfermería necesita para

satisfacer y administrar de manera competente la intervención. Se publica una nueva edición cada 4 años.

Las intervenciones se han organizado en 7 campos y 30 clases. El nivel más abstracto son los 7 campos

(numerados del 1 al 7). Cada campo incluye clases (a las que se les ha asignado letras por orden alfabético) o grupos

de intervenciones relacionadas (cada uno con un código único de cuatro números) que están en el tercer nivel de la

taxonomía.

Los campos son el nivel más abstracto de la clasificación:

RECUERDA:

Cada intervención consta de: etiqueta, definición, actividades y referencias.

Etiqueta y definición son el contenido y no deben cambiarse.

La taxonomía se organiza en 7 campos y 30 clases.

-

44

ÁGORA CANARIAS

Las clases aumentan el grado de concreción: identifican cuidados relacionados concretamente con algún aspecto de

un campo determinado. Se identifican con una letra:

Ver anexo III.

Beneficios del uso de la taxonomía NIC:

Ejemplo de un NIC:

FFUUEENNTTEE:: McCloskey, J.; Bulechek, G.NIC. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (CIE). 3ª ed. Madrid: Mosby. 2002.

45

ÁGORA CANARIAS

11. ANEXOS

Anexo I: Perspectivas holística para la agrupación de los datos.

Fuente: Alfaro, R. Aplicación del proceso de Enfermería: guía Paso a paso.4ª ed. Barcelona: Springer, 1999.

Anexo II: estructura taxonomía NOC. Dominios y clases.

46

ÁGORA CANARIAS

DOMINIOS CLASES

DOMINIO I: SALUD

FUNCIONAL

A. Mantenimiento de la energía.

B. Crecimiento y desarrollo.

C. Movilidad.

D. Auto cuidado.

DOMINIO II: SALUD

FISIOLÓGICA

E. Cardiopulmonar.

F. Eliminación.

G. Líquidos y electrolitos.

H. Respuesta inmune.

I. Regulación metabólica

J. Neurocognitiva.

K. Nutrición.

a. Respuesta terapéutica.

L. Integridad Tisular.

Y. Función sensitiva.

DOMINIO III: SALUD

PSICOSOCIAL

M. Bienestar Psicológico.

N. Adaptación social.

O. Autocontrol.

P. Interacción social.

DOMINO IV: CONOCIMIENTOS

SALUD/

COMPORTAMIENTO

Q. Conducta de salud.

R. Creencias sobre la salud.

S. Conocimientos sobre salud.

T. Control del riesgo/seguridad.

DOMINIO V: PERCEPCIÓN DE

LA SALUD

U. Salud y calidad de vida.

V. Sintomatología.

DOMINIO VI: SALUD

FAMILIAR

W. Estado del cuidador familiar.

Z. Estado de salud familiar.

X. Bienestar familiar.

DOMINIO VII: SALUD

COMUNITARIA

b. Bienestar comunitario.

c. Protección de la salud comunitaria.

47

ÁGORA CANARIAS

Anexo III: estructura taxonomía NIC. Campos y clases.

CAMPOS CLASES

CAMPO I: FISIOLÓGICO:

BÁSICO

A. Actividad y ejercicio.

B. Eliminación.

C. Inmovilidad.

D. Nutrición.

E. Confort Físico.

F. Fomento Autocuidado.

CAMPO II: FISIOLÓGICO:

COMPLEJO

G. Electrolitos y equilibrio ácido – básico.

H. Fármacos.

I. Neurológico.

J. Perioperatorios.

K. Respiratorios.

L. Piel/heridas.

M. Termorregulación.

N. Perfusión Tisular.

CAMPO III: CONDUCTUAL

O. Conducta.// P. Cognitivo.

Q. Comunicación.

R. Afrontación de situaciones.

S. Educación sanitaria.

T. Promoción del Bienestar Psicológico.

CAMPO IV: SEGURIDAD

U. Crisis.

V. Prevención de Riesgos.

CAMPO V: FAMILIA

W. Maternidad.

X. Desarrollo Vital.

Z. Cuidados del Niño.

CAMPO VI: SISTEMA

SANITARIO

Y. Uso del Sistema.

a. Gestión del Sistema.

b. Control de Información.

CAMPO VII: COMUNIDAD c. Fomento de Salud Comunitaria.

d. Control Riesgos de la Comunidad.

48

ÁGORA CANARIAS

12. GLOSARIO DE TÉRMINOS

- Actividades de enfermería: Actividades o acciones específicas que realizan las enfermeras para llevar a

cabo una intervención y que ayudan al paciente/cliente a avanzar hacia el resultado deseado. Las

actividades de enfermería se traducen en una acción concreta. Para poner en práctica una intervención se

requieren una serie de actividades.

- Cambio de puntuación en la NOC: Diferencia entre una puntuación basal de resultado y las puntuaciones

posintervención del resultado.

- Característica definitoria: Son las manifestaciones clínicas (signos y síntomas) que confirman la

existencia del problema. Claves observables / inferencias que se agrupan como manifestaciones en un

diagnóstico real o de promoción de salud.

- Clasificación de las intervenciones de enfermería: Orden y disposición de las actividades de enfermería

en grupos en función de sus relaciones y la asignación de denominaciones de intervenciones a estos grupos.

- Clasificación (en relación a las taxonomías): Disposición sistemática de fenómenos relacionados en

grupos o clases basándose en las características que tienen en común.

- Definición del diagnóstico: proporciona una descripción clara y precisa; delinea su significado y ayuda a

diferenciarlo de diagnósticos similares.

- Diagnóstico de enfermería: Es un juicio sobre la respuesta de un individuo, familia o comunidad a

procesos vitales, problemas de salud reales o potenciales que proporcionan la base de la terapia para el

logro de objetivos de los que la enfermera es responsable. NANDA (1990).

- Diagnóstico de promoción de salud: Juicio clínico sobre las motivaciones y deseos de una persona,

familia o comunidad de aumentar su bienestar y actualizar su potencial de salud que se manifiesta en su

disposición para mejorar conductas de salud específicas, como la nutrición y el ejercicio. Los

diagnósticos de promoción de la salud pueden usarse con cualquier estado de salud y no requieren ningún

nivel específico de bienestar. Esta disposición se apoya en características definitorias.

- Diagnóstico de riesgo: Describe respuestas humanas a situaciones de salud o procesos vitales que pueden

desarrollarse en un futuro próximo en una persona, familia o comunidad vulnerable. Su identificación se

apoya en la presencia de los factores de riesgo que contribuyen a aumentar la vulnerabilidad.

- Diagnóstico de salud o bienestar: Describe respuestas humanas a niveles de bienestar en una persona,

familia o comunidad que están en disposición de mejorar. Esta definición se sustenta en características

definitorias.

- Diagnóstico real: Describe la respuesta actual de una persona, una familia o una comunidad a una

situación de salud o proceso vital. Su identificación se apoya en la existencia de características definitorias

(signos y síntomas) que indican su presencia en el momento de la valoración.

- Etiqueta diagnóstica: Proporciona un nombre al diagnóstico. Es un término o frase concisa que representa

un patrón de claves relacionadas.

- Factores de riesgo. Factores ambientales y elementos fisiológicos, psicológicos, genéticos o químicos que

incrementan la vulnerabilidad de un individuo, familia o comunidad ante un evento no saludable.

- Factores relacionados: Factores que parecen mostrar algún tipo de patrón de relación con el diagnóstico

enfermero. Pueden describirse como antecedentes, asociados, relacionados, contribuyentes o coadyuvantes

al diagnóstico. Son los elementos causales, la etiología.

- Indicador: Un estado, conducta o percepción más concreto de un individuo, familia o comunidad que sirve

como indicación para medir un resultado. Los indicadores de los resultados del paciente susceptibles a las

intervenciones enfermeras caracterizan el estado de un paciente, familia o comunidad a nivel concreto.

49

ÁGORA CANARIAS

- Intervención de enfermería: Todo tratamiento basado en el conocimiento y juicio clínico, que realiza un

profesional de enfermería para favorecer el resultado esperado del paciente.

- Medición (en relación a la NOC): Escala tipo Likert de 5 puntos que cuantifica el estado del resultado o

indicador de un paciente en continuo desde el menos al más deseable y proporciona una puntuación en un

momento dado.

- Nivel de abstracción dentro de la taxonomía: Describe la concreción o abstracción de un concepto. Los

conceptos muy abstractos son teóricos, pueden no ser directamente mesurables. Los conceptos concretos

son observables y mesurables, están limitados en el tiempo y el espacio, constituyen una categoría

específica, nombra cosas o clases de cosas reales.

- Nomenclatura: Sistema de designación (términos) elaborados según unas reglas preestablecidas.

- Resultado: Un estado, conducta o percepción de un individuo, familia o comunidad mediada a lo largo de

un continuo de respuesta a intervenciones de enfermería.

- Síndrome: Grupo de signos y síntomas que aparecen casi siempre juntos. Estos grupos juntos representan

un cuadro clínico específico.

- Taxonomía de las intervenciones de enfermería: Organización sistemática de las denominaciones de las

intervenciones en función de las similitudes de lo que puede considerarse como estructura conceptual. La

estructura de taxonomía de la NIC tiene tres niveles: campos, clases e intervenciones.

- Taxonomía NOC: organización sistemática de resultados en grupos o categorías basadas en semejanzas,

diferencias y relaciones entre los resultados. La estructura de la taxonomía NOC tiene 5 niveles: dominios,

clases, resultados, indicadores y medidas.

- Taxonomía: Clasificación según las supuestas relaciones naturales entre los tipos y subtipos.

50

ÁGORA CANARIAS

13. RESUMEN DE CONTENIDOS

El proceso enfermero es la aplicación del método científico a la práctica asistencial enfermera. Según Alfaro,

es un método sistemático de brindar cuidados humanistas (a personas, familia y comunidad) centrados en el

logro de objetivos (resultados esperados) de forma eficiente.

Las características del proceso enfermero son: resolutivo, sistemático, dinámico, interactivo, flexible y con base

teórica.

Fases del proceso enfermero: valoración, diagnóstico, planificación, intervención y evaluación.

La maestría en el uso del proceso enfermero se encuentra en el punto de unión entre los conocimientos (qué

hacer y porqué hacerlo), las habilidades (cómo hacerlo) y las actitudes (deseo y capacidad para hacerlo).

El pensamiento crítico. Supone un pensamiento deliberado, dirigido a un objetivo. Pretende emitir juicios

basados en evidencias (hechos), en vez de conjeturas (suposiciones), basándose en los principios de la ciencia y

el método científico. Es importante tener presente que constantemente está reevaluándose, autocorrigiéndose y

esforzándose por mejorar. Para alcanzarlo requiere conocimiento, habilidad y experiencia, además de desarrollar

al máximo el potencial humano (recursos individuales) y compensar la influencia de nuestras percepciones,

valores, etc.

La valoración es la primera fase del proceso de enfermería durante la que se recoge de forma deliberada y

sistemática los datos para determinar el estado de salud actual. Es la fase más importante. Existen dos tipos de

valoraciones: generalizada y focalizada y los métodos de recogida de datos son: entrevista, examen físico,

observación, revisión de historia o informes previos y otros profesionales

La entrevista: técnica de relación establecida entre dos o más personas, en un lugar y tiempo determinado, en

busca de uno o más objetivos, actuando uno como profesional y otro como entrevistado, lo que conlleva una

diferencia de roles. Esto supone un compendio de dos facetas: la relación humana (entrevistador- entrevistado,

entorno) y las habilidades técnicas.

Cualidades del entrevistador: asertividad, empatía, sintonía, calidez, expresiones faciales, proximidad física,

postura del entrevistador, tono de voz, escucha activa, tacto, concreción y respeto, bidireccionalidad, baja

reactividad y naturalidad.

Los patrones funcionales de salud (PFS) son 11 y fueron diseñados por Marjory Gordon. Como

característica, se adaptan a todas las circunstancias, están influenciados por los factores biológicos, del

desarrollo, culturales, sociales y espirituales. Además facilita la evaluación de salud y orienta al diagnóstico

enfermero.

El diagnóstico es la segunda fase del proceso. Conlleva tres fases: el análisis de los datos, la identificación de

los problemas de salud del paciente y la formulación de enunciados diagnósticos. Al estar vinculado al carácter

individual de cada persona, los diagnósticos van a adquirir una gran variabilidad. Los diagnósticos de enfermería

están dentro del ámbito independiente de la práctica profesional.

51

ÁGORA CANARIAS

Los problemas de colaboración se sitúan en el ámbito de la colaboración con otro profesional que es quien

tiene el control y la autoridad, así como la responsabilidad del resultado final. Para su formulación es necesario e

imprescindible el uso de terminología médica. Carpenito aconseja añadir al problema la frase “secundario a” (2º

a), por ejemplo: flebitis, oclusión, acondicionamiento, extravasación, desalojo 2ª a venoclisis. En este caso el

papel de la enfermera es doble: realizar actividades que ha prescrito otro profesional y aplicar su juicio clínico

a la hora de ejecutar esas actividades y de controlar la evolución del usuario.

Definiciones de diagnóstico de enfermería:

Es un juicio sobre la respuesta de un individuo, familia o comunidad a procesos vitales, problemas de

salud reales o potenciales que proporcionan la base de la terapia para el logro de objetivos de los que

la enfermera es responsable. NANDA (1990).

Los diagnósticos enfermeros describen problemas de salud reales o potenciales, que las enfermeras en

virtud de su educación y experiencia están capacitadas y autorizadas a tratar. M. GORDON (1976).

Formulación de un diagnóstico de Enfermería, según recomienda NANDA, “formato PES” definido por

Marjory Gordon en 1982: Problema; Etiología; Signos y síntomas. El diagnóstico real incluye etiqueta r/c factor

relacionado m/p características definitorias. El diagnóstico de riesgo se formula utilizando la etiqueta

diagnóstica r/c los factores de riesgo.

Los diagnósticos de promoción de la salud pueden usarse con cualquier estado de salud y no requieren ningún

nivel específico de bienestar. Se formulan con la etiqueta diagnóstica y las características definitorias.

Diagnósticos sindrómicos: diagnósticos predeterminados, reales o de riesgo, cuya presencia es previsible en

relación a una determinada situación o actuación concreta. NANDA los incluye en la taxonomía como

diagnósticos reales o de riesgo (síndrome de estrés por traslado, síndrome de desuso, etc.).

Lenguaje normalizado: taxonomia NANDA. Gebbie y Lavin en 1973 convocaron la primera Conferencia

Nacional para la Clasificación de los Diagnósticos de Enfermería. Durante la V Conferencia en 1982 se crea la

North American Nursing Diagnosis Association (NANDA). En la VII conferencia (1986) se presenta y aprueba

la Taxonomía I. En la IX conferencia (1994) comienzan a plantearse estructurar la Taxonomía II desde el

concepto de eje.

El reconocimiento profesional de los diagnósticos se realizó en 1980 cuando la ANA publicó Nursing: A Social

Policy Statement, donde manifestó que la enfermería es el diagnóstico y el tratamiento de las respuestas

humanas a problemas de salud reales o potenciales.

Construcción de los diagnósticos: concepto eje. El eje se define como: dimensión de la respuesta humana que se

considera en el proceso diagnóstico. Actualmente la taxonomía reconoce 7: concepto, sujeto, juicio,

localización, edad, tiempo, estado del diagnóstico.

Planificación: Esta fase implica el establecimiento de prioridades, desarrollo de objetivos, designación de

intervenciones y documentación o registro.

Los objetivos: Su finalidad es definir la forma en que el profesional de enfermería y el cliente trabajan

en relación a la respuesta humana.

La tercera fase de la planificación consiste en elaborar las intervenciones de enfermería que

describen cómo ayudará el profesional de enfermería al cliente a conseguir los objetivos.

Ejecución: Puesta en práctica del plan de cuidados con la intención de alcanzar los objetivos planteados.

Evaluación: Es sistemática y continuada y se basa en comparar el estado actual de salud del paciente con los

objetivos definidos.

52

ÁGORA CANARIAS

La NOC es una clasificación de resultados polivalente, no solo sirve para el individuo sino que mide resultados

enfermeros sobre la familia y comunidad. Los resultados se agrupan en 7 dominios y 31 clases para facilitar su

manejo. Un resultado es un estado, conducta o percepción variable de un paciente o cuidador familiar, sensible

a intervenciones de enfermería y conceptualizado a niveles medios de abstracción. Cada resultado incluye:

definición, indicadores, escalas de medida y bibliografía.

El lenguaje NIC incluye todas las intervenciones ejecutadas por las enfermeras, tanto de forma independiente

como en colaboración, así como cuidados directos o indirectos. Cada intervención consta de: etiqueta,

definición, actividades y breve lista de referencias. La etiqueta y la definición son el contenido y no deben

cambiarse. Las intervenciones están organizadas dentro de la taxonomía en 7 campos y 30 clases.

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14. MAPA CONCEPTUAL

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LEYENDA:

CD: características definitorias.

FR: factores relacionados.

FRi: factores de riesgo.

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BIBLIOGRAFÍA

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