Universidad Juárez del Estado de Durango.

Facultad de Medicina de Gómez Palacio.

Licenciatura en Psicología.

Conceptos psicoanalíticos básicos.

Mtro. Manuel Fong

“Diagnóstico sintomatológico y estructural de Sybil”

Astrid Celeste Muñoz Yáñez.

Estefanía Alejandra Solorio Cepeda

Elizabeth Rubí Dávila Sánchez

Humberto Eric Esquivel López

Domingo 07 de octubre de 2012.

Torreón, Coahuila.

Introducción.

A través del siguiente trabajo, se intenta dar un diagnostico psicológico claro y lo más preciso posible del personaje central de la película Sybil, de 1976 del director, Daniel Petrie. La película se basó en el l ibro del mismo nombre, quien a su vez se basa en la vida de Shirley Ardell Mason.

Para tratar de dejar más en claro, los diagnósticos psiquiátricos y psicológicos se establecen a partir de los signos y síntomas que las personas manifiestan. Habitualmente se consideran síntomas a aquellos datos que las personas refieren y no pueden ser observados directamente por el clínico, son las descripciones subjetivas que da el paciente, y l lamamos signos a aquellos observables clínicos que no necesitan del relato de la persona y pueden ser percibidos directamente, son hallazgos objetivos, ya sean hechos por un famil iar, un amigo o el terapeuta, como por ejemplo el l lanto o la sudoración excesiva.

En este trabajo será desarrollado como un diagnostico sintomatológico y estructural. Tomando como referencia de la sintomatología, el Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales número cuatro. De donde se obtuvo la mayor parte de los datos para poder establecer una delimitación y establecer un cuadro diagnóstico. Mientras que el estructural se basará en la teoría de Melanie Klein y Otto Kernberg.

DIAGNOSTICO SINTOMATOLÓGICO

Sybil Dorsette es una joven maestra sustituta que l lego al área de

psiquiatría después de un accidente con una ventana en el que se

cortó la muñeca, tras una revisión general el medico de emergencias

la canaliza con la doctora Wilbur encargada del área. Sybil se

presenta confundida y con actitudes regresivas, más tarde presentó

amnesia por lo que se procedió a una valoración más amplia. A partir

de los síntomas iniciales se puede hablar de un trastorno amnésico

no especif icado, que se caracteriza por el deterioro de la memoria en

ausencia de otros deterioros cognoscit ivos signif icativos. Sin

embargo no se presentó ningún deterioro neurológico o traumatismo

con lesión cerebral, por lo que se consideró la amnesia disociativa

como un síntoma del cuadro. En base a esto y a lo observado

posteriormente se realizaron otras posibles hipótesis que incluyen los

siguientes trastornos:

DELIRUM NO ESPECIFICADO (no se conoce la etiología) : se

caracteriza por una alteración de la consciencia,

alucinaciones vividas, ideas delirantes, deterioro de la

memoria y desorientación. Se descarta debido a que el

delirum se asocia a enfermedades médicas, consumo de

sustancias y se desarrolla en un corto periodo de tiempo.

ESTRÉS POSTRAUMATICO: se caracteriza por la aparición

de síntomas característicos que siguen a la exposición a un

acontecimiento estresante. El acontecimiento traumático es

reexperimentado a través de recuerdos del acontecimiento

traumático recurrentes e intrusos que provocan malestar e

incluyen imágenes, pensamientos o percepciones; se incluye

la sensación de estar reviviendo la experiencia, i lusiones,

alucinaciones y episodios disociativos. No hay criterios para

descartar este diagnóstico. Sin embargo, si el cuadro

sintomático, pese a aparecer como respuesta a un factor

estresante de carácter extremo, reúne los criterios de otro

trastorno mental, en vez de un trastorno por estrés

postraumático, o además de él, debe diagnosticarse el otro

trastorno mental.

ESQUIZOFRENIA: se caracteriza por ideas delirantes,

alucinaciones, disfunción social, disfunción laboral, implica un

abanico de disfunciones cognoscit ivas y emocionales que

incluyen la percepción, el pensamiento inferencial, lenguaje y

comunicación, la organización comportamental, la afectividad,

la f luidez y productividad del pensamiento y habla, la

capacidad hedónica, la voluntad, motivación, atención; debe

tener una duración de al menos 6 meses. A pesar de

presentar los criterios necesarios para su diagnosticó, este

trastorno queda descartado por presentarse desintegración de

la personalidad, síntoma no presente en la esquizofrenia.

TRASTORNO DE IDENTIDAD DISOCIATIVO: la característica

esencial de este trastorno es la existencia de dos o más

identidades de la personalidad que controlan el

comportamiento del individuo de modo recurrente, existe una

incapacidad para recordar información personal importante,

que es demasiado amplia para ser explicada a partir del

olvido ordinario. Esta alteración no es debida a los efectos

f isiológicos directos de una sustancia o a enfermedad médica.

No se ha descartado este diagnóstico.

TRASTORNO FACTICIO: se caracteriza por síntomas físicos

o psicológicos fingidos o producidos intencionalmente, con el

f in de asumir el papel de enfermo. Se pensó en este trastorno

cuando Sybil después de un avanzado número de terapias

manifestó haber f ingido los síntomas. Por la información

obtenida de entrevistas y antecedentes médicos, se descartó

la posibil idad de presencia del trastorno.

En base a lo anterior se concluye que el caso de Sybil se explica

con un trastorno de identidad disociativo, este trastorno refleja un

fracaso en la integración de varios aspectos de la identidad, la

memoria y la conciencia. Cada personalidad se vive como una

historia personal, una imagen, una identidad e incluso un nombre

distintos. Generalmente hay una identidad primaria con el nombre del

individuo, que es pasiva, dependiente, culpable y depresiva. Las

identidades alternantes poseen habitualmente diferentes nombres y

rasgos que contrastan con la identidad primaria (p. ej., son hosti les,

dominantes y autodestructivas). En circunstancias muy concretas el

individuo puede asumir determinadas identidades que pueden diferir

en la edad, el sexo, el vocabulario, los conocimientos generales y el

estado de ánimo. Las identidades alternantes se presentan como si

se controlaran secuencialmente, una a expensas de la otra, pudiendo

negar el conocimiento entre ellas, ser crít icas unas con otras e

incluso entrar en confl icto abierto. Ocasionalmente, una o algunas de

las identidades más poderosas pueden planif icar el t iempo ocupado

por las otras. Los individuos con este trastorno presentan

frecuentemente lapsos de memoria que afectan a su historia

personal; estos lapsos pueden ser de memoria remota o de memoria

reciente.

Ya que dentro del trastorno de la personalidad disociativa no se

explica el cuadro de estrés postraumático presentado en Sybil se

puede incluir este trastorno dentro del diagnóstico, el cual surge ante

la amenaza contra la vida, que puede ocurrir con ocasión de un asalto

con violencia, una violación, una tortura o un abuso sexual infanti l , el

sujeto con alta probabil idad experimentará una respuesta de intenso

temor, de gran desamparo e indefensión y de horror. Los

acontecimientos traumáticos experimentados por los demás y que al

ser transmitidos al individuo pueden producir en él un trastorno por

estrés postraumático comprenden heridas de envergadura vividos por

un famil iar o un amigo cercano. El trastorno puede l legar a ser

especialmente grave o duradero cuando el agente estresante es obra

de otros seres humanos. La probabil idad de presentar este trastorno

puede verse aumentada cuanto más intenso o más cerca físicamente

se encuentre el agente estresante. Debido a que Sybil muestra este

cuadro durante varios años, es considerado Estrés postraumático

crónico.

DIAGNÓSTICO MULTIAXIAL

EJE I:

F44.81 Trastorno grave de la identidad disociativa.

F43.1 Estrés postraumático crónico.

EJE II:

Ninguno

EJE III:

N00-N99 Lesiones del sistema genitourinario.

EJE IV:

Problemas relativos al grupo primario de apoyo (abuso

sexual y físico).

Problemas relativos al ambiente social (dif icultades para

adaptarse a la cultura y vivir sola).

Problemas laborales (desempleo).

Problemas económicos (economía insuficiente).

EJE V:

EEAG= 50 (en el ingreso) alteración grave de la actividad

social, laboral o escolar.

EEAG= 30 (la mayor parte del tratamiento) incapacidad

para funcionar en casi todas las áreas.

EEAG= 70 (en el alta) algunas dif icultades en la actividad

social, laboral o escolar, pero en lo general funciona

bastante bien, t iene alguna relaciones interpersonales

signif icativas.

DIAGNÓSTICO ESTRUCTURAL

Sybil Dorsette, joven maestra de 29 años es canalizada al

departamento de psiquiatría después de un incidente con una

ventana. Se le encontró confundida y presentando actitudes

regresivas, y más tarde amnesia sobre lo que acababa de suceder.

Poco tiempo después, la doctora recibió una l lamada en la que una

supuesta amiga de Sybil, l lamada Vicky, le informa que ésta corre

peligro. Al l legar al lugar en el que se encontraba, descubre a la

joven intentando suicidarse, sin embargo, se refería a si misma con el

nombre de Marcia. Sybil se encontraba completamente sola y no

había indicios de que alguien más pudiera haber hablado con la

doctora. Un breve periodo de terapia psicológica confirmo las

sospechas de la doctora: Sybil adoptaba diferentes personalidades,

cada una de ellas bien definida, con su propio nombre y

características específicas. A continuación se presenta una

explicación teórica acerca de la patología de Sybil, desde el punto de

vista psicoanalít ico.

Melanie Klein:

Según Melanie Klein para el desarrollo normal del yo es

esencial que en la más temprana infancia tenga lugar la división entre

el objeto malo y el bueno, y la introyección de los mismos, cuando el

confl icto y a la ansiedad es demasiada aguda y el yo no se ha

estructurado o es muy débil se produce una disociación de las f iguras

persecutorias que debieran pasar al inconsciente, este proceso de

disociación es una muestra del instinto de vida y muerte que se

vuelve parte no solo de la vida de fantasía sino también del self. En

el caso de Sybil se observa no solo una disociación de sí misma, sino

también del objeto, así mismo por los antecedentes que se conocen

se puede hablar de una infancia caótica que encajaría con las causas

de la disociación

En los individuos neuróticos, y aún más en los psicóticos, la

lucha contra tales peligros, que amenazan desde las capas profundas

del inconsciente, es en cierta medida constante y parte de su

inestabil idad o enfermedad. Sybil se encuentra en una situación de

ansiedad constante, no tanto por factores estresantes exteriores si no

por sus propias introyecciones disociadas que se manifiestan en

diversas personalidades que actúan en situaciones especif icas

Según Klein la predominancia de los impulsos destructivos,

unidos a una excesiva debil idad del yo produce procesos de

disociación demasiado violentos por lo que la integración y síntesis

de los objetos es impedida en un estadío posterior y la posición

depresiva no puede ser elaborada.

Se puede concluir de acuerdo a Klein que cuando existe una

barrera muy rígida producida por la disociación, debe implicarse que

el desarrollo no ha procedido normalmente e incluso se ha formado

una patología que por su origen en los primeros meses de la infancia

corresponde a una psicosis, para Klein la psicosis se entiende como

una disociación, hendidura o corte en la realidad que se debe a la

agresividad vivida en la posición esquizoparanoide aunque Klein no

realiza una descripción clara de los trastornos, por las características

observadas y la regresión a la etapa esquizoparanoide, Sybil muestra

características de una personalidad de tipo psicótica se puede hablar

de tal diagnóstico.

Otto Kermberg

Este autor realizo una clasif icación de los trastornos de la

personalidad en base a tres criterios, identidad del yo, juicio de

realidad y predominio de los mecanismos de defensa primitivos o

avanzados. En base a esto se analizó a Sybil, quien muestra un

temperamento introvertido, con un carácter e identidad desintegrados

y un bajo concepto de sí misma y del entorno que la rodea, a

consecuencia de sus relaciones tempranas no logra la integración ni

la internalización de sí mismo y de las relaciones objetales. Cuenta

con una organización primitiva de impulsos, es decir, una l ibido y

agresión mal dirigidas.

Identidad del yo: En repetidas ocasiones Sybil se describe a sí

misma como una persona incapaz de realizar sus metas y establecer

relaciones afectivas, incompetente para realizar sus actividades

diarias, así como un desconocimiento de sus propias habil idades. Sin

embargo, a través de sus personalidades más fuertes compensa

estas deficiencias. (por ejemplo, Vicky se muestra como una mujer

madura, sociable e inteligente, poseedora de grandes habil idades

artísticas y gran conocimiento de idiomas, Vanessa representa a una

joven divertida, expresiva y seductora, con dotes musicales y sentido

estético, así mismo, Peggy representaba a una niña simpática y

cariñosa, con una gran necesidad de dar y recibir afecto.) Por lo

tanto, Sybil no posee una identidad integrada, sino fragmentada,

típica de trastornos l imítrofes y psicóticos. En cuanto a las relaciones

objetales puede observarse que sí logra identif icar personas

signif icativas para ella, sin embargo le es imposible integrarlas como

objetos totales.

Juicio de realidad : Sybil se muestra incapaz de diferenciar el yo del

no yo, puesto que no es consciente de las diferentes personalidades

que forman parte de ella. Así mismo, no diferencia el origen de los

estímulos, ya sea intrapsíquico o extrapsíquico. Por ejemplo,

presenta fobias a objetos como ganchos, cuchil los, y manos, y a

colores como el verde y el morado, pero no era capaz de asociar

estos temores a su verdadero origen.

Sin embargo, Sybil es capaz de mantener, aunque no todo el t iempo,

criterios de realidad socialmente aceptados, puesto que, aunque se

presentan constantemente alucinaciones, t iene la capacidad para

recobrar el sentido de realidad.

Mecanismos de defensa: En cuanto a los mecanismos de defensa

predominan en ella los primitivos, tales como la escisión,

identif icación proyectiva, negación primitiva e idealización primitiva.

Por otro lado, Sybil muestra algunos criterios que caracterizan las

estructuras l imítrofes, tales como manifestaciones inespecíficas de la

debil idad yoica (falta del control de impulsos, incapacidad para

tolerar la angustia, insuficiente desarrollo de canales de sublimación)

y síntomas neuróticos crónicos, polimorfos y difusos (presencia de

angustia, depresión y fobias).

Kernberg menciona que los trastornos disociativos son reacciones

naturales a un estrés mental extremo, tal como al que estuvo

expuesta Sybil durante toda su infancia. Las experiencias

improcesables se quedan indefinidamente congeladas y, dependiendo

de la severidad, separadas en diversos grados de la personalidad.

Esto incluiría hasta partes más o menos autónomas de la

personalidad que son contradictorias y que más tarde pueden

activarse.

Estos trastornos afectan a cada trastorno límite de la personalidad en

diversos grados de severidad y también de diferentes modos. Entre

ellos están la despersonalización, la desrealización, los estados

crepusculares, trastornos de pensamiento y amnesias (parciales),

himnesias, pensamientos obsesivos y pérdida de control cuando las

cargas emocionales fragmentadas se (re)activan.

CONCLUSIÓN:

Desde sus orígenes, los psicoanalít icos han propuesto

diferentes teorías para explicar las diferentes psicopatologías. Una

de las más controversiales ha sido el Trastorno de identidad

disociativo, antes trastorno de la personalidad múltiple. En su obra

“El yo y el el lo” Freud lo explicaba de la siguiente manera: "Cuando

las identif icaciones l legan a ser muy numerosas, intensas e

incompatibles entre sí, se produce fácilmente un resultado patológico.

Puede surgir una disociación del yo, excluyéndose las

identif icaciones unas a otras por medio de resistencias.”

Freud presume que el secreto de los casos l lamados de

personalidad múltiple, quizá reside en que cada una de tales

identif icaciones se concientizan, alternativamente. Pero aun sin l legar

a este extremo, surgen entre las diversas identif icaciones en las que

el yo queda disociado, confl ictos que no pueden ser siempre

calif icados de patológicos.

Melanie Klein, influida por la teoría freudiana, propone que la

raíz de este trastorno surge de la confusión en las primeras

identif icaciones, al ser incapaz de distinguir entre el objeto bueno y el

objeto malo. En el caso se Sybil, se percibe a la madre como un

objeto totalmente malo, encontrando al objeto bueno en otras

personas, como su abuela. Tal confusión hace imposible la

integración de objetos totales, y por ende, la integración de su

propia personalidad, permaneciendo así en la etapa

esquizoparanoide. Según Klein, la naturaleza de este trastorno es

totalmente psicótico.

Por otra parte, Otto Kernberg se ha basado en esta teoría para

realizar su propia clasif icación de los trastornos mentales, y aunque

el trastorno de personalidad múltiple no se encuentra dentro de esta

clasif icación, según los parámetros establecidos por Kernberg , se

ubicaría dentro de los Trastornos l imítrofe bajo.

Aunque consideramos que la explicación Kleniana acerca del

trastorno de personalidad múltiple es bastante acertada, resulta

demasiado general en cuanto a la clasif icación de los trastornos,

siendo la teoría de Kernberg más adecuada para este propósito.

El diagnostico sintomatológico basado en el DSM IV resulta

compatible con el diagnostico estructural de Kernberg, con la

diferencia de que el primero explica la patología a partir de la

sintomatología propia de la enfermedad, y el segundo a partir de la

historia personal del paciente.