Dr. Luis Miguel Duchn Rodriguez NEUROCIRUJANO

DIABETES Y ACCIDENTE VASCULO-ENCEFALICO

Accidente vsculo-enceflico

La 2da causa de muerte en pases industrializados y principal causa de discapacidad adulta adquirida. La 3ra causa de muerte despus del cncer y de las enfermedades cardiacas a nivel mundial. Cada ao 500.000 sufren AVE nuevo o recurrente y casi de ellos mueren.

Accidente vsculo-enceflico

>50 % de las hospitalizaciones por enfermedades neurolgicas agudas Mortalidad del 20% (55% V.M.) 25-30% mortalidad hospitalaria 5% del gasto sanitario 51.200 millones de dlares

Factores de riesgoMODIFICABLES HTA Diabetes mellitus Cardiopata Tabaco Obesidad Dislipemia Sedentarismo Sindrome metablico Policitemia Hiperhomocisteinemia NO MODIFICABLES Edad Sexo Raza/etnia Herencia Nivel socio/cultural Localizacin geogrfica AVE previo

Diabetes y AVEIncrementa el riesgo de ictus unas 3 veces, sobre todo en mujeres Aumenta el riesgo de desarrollar enfermedad cardiovascular: HTA. La diabetes se encuentra presente en 15 al 33% de pacientes con AVE

Goldstein LB, Adams R, Becker K, Furberg CD, Gorelick PB, Hademenos G et al. Primary prevention of isquemic stroke. A statement for healthcare professionals from the stroke council of the American Heart Association. Stroke 2001; 32:280-99. Ricart C, Leno C, Alatable M y Rebollo M. Factores de riesgo de los accidentes cerebrovasculares. Etiopatogenia del accidente cerebrovascular. Medicine 2003; 8(91): 4911-4917.

Diabetes y AVE: MecanismosGlicolizacin de protenas tisulares que aumentan la aterognesis Aumento de la agregacin plaquetaria Aumento del fibringeno y del factor VII Disminucin de la actividad fibrinoltica

Rodero L, Gonzlez J. Accidentes cerebrovasculares. Concepto. Clasificacin. Valoracin sindrmica. Epidemiologa. Impacto socioeconmico. Medicine 2003; 8(91):4903-4910.

Sndrome metablico

Obesidad central: circunferencia abdominal en hombres >102 cm en mujeres >88cm Triglicridos en ayunas > o = 150 mg/dL o con medicacin para hipertrigliceridemia Colesterol HDL < 40mg/dL en hombres y < 50mg/dL en mujeres o con medicacin para dislipidemia Presin arterial > o = 130/85 mmHg o con tratamiento antihipertensivo Glucosa en ayunas > o = 100 mg/dL o con tratamiento hipoglicemiante.

Celis JI, Orozco JL. Espectro clnico de la enfermedad cerebrovascular en: Uribe CS, Arana A y Lorenzana P. Neurologa. Sptima edicin. Medellin. Corporacin para investigaciones Biolgicas, 2010; p: 413-426.

CIRCULACIN CEREBRAL2% del peso corporal 15% gasto cardiaco (54 ml/100g/min) 20% del O2 NO reservorios energticos

P de perfusin cerebral P arterial sistmica P venosa central P intracraneal

Viscosidad sangunea Radio vasos cerebrales

Accidente vsculo-enceflico

Las enfermedades vasculares cerebrales son alteraciones enceflicas producidas por trastornos de los vasos sanguneos y su contenido Dos formas clnicas: isquemia enceflica y hemorragia intracerebral

Molina H. Accidente vasculoenceflico isqumico. En: Molina H. Guas de diagnstico y tratamiento en Neurologa y Neurociruga, 2da Edicin, 2008. p. 15-19.

Accidente vsculo-enceflico tipo isqumico

La isquemia enceflica es el dficit circulatorio de todo o de alguna rea del encfalo

Molina H. Accidente vasculoenceflico isqumico. En: Molina H. Guas de diagnstico y tratamiento en Neurologa y Neurociruga, 2da Edicin, 2008. p. 15-19.

Accidente isqumico transitorioComienzo agudo del dficit neurolgico. Duracin: Entre 2 y 15 minutos. Reversibilidad completa en las primeras 24 horas. Pueden ser recurrentes

Infarto enceflico

Evolucin Estable Progresivo DNIR

Infarto enceflico

Topografa De origen arterial Origen venoso De la frontera De grandes vasos De pequeos vasos Tipo lacular ( 3 cm

Infarto enceflico

Mecanismo de produccin Trombtico Emblico Hemodinmico

Infarto enceflico

Etiologa Aterotrombtico Emblico de origen cardiaco Lacunar De causa inabitual

Exploracin neurovascular

Inspeccin Palpacin Auscultacin Presin arterial Fondo de ojo

Infarto completo de la circulacin anteriorTrastorno de las F.C.S. Hemianopsia homnima contralateral Dficit motor y sensitivo contralateral Mal pronstico

Infarto parcial de la circulacin anteriorSlo trastorno de F.C.S. Dos caractersticas del anterior sndrome Buen pronstico

Infarto lacunarSlo dficit motor o sensitivo Disartria Trastornos cerebelosos Buen pronstico

Infarto de la circulacin posterior

Parlisis homolateral de P.C. Alteracin del C.V. Dficit motor y sensitivo (bilateral) T. cerebelosos T. de los movimientos conjugados de los ojos. Pronstico generalmente bueno

Manejo pre-hospitalario

Escala Prehospitalaria de Accidente Cerebrovascular de Cincinnati Asimetra facial Descenso del brazo Trastornos del habla

Kothari R, Pancioli A, Liu T, Brott T, Broderick J, Cincinnati Prehospital Stroke Scale: reproducibility and validity. Ann Emerg Med. 1999; 33-373-378.

INICIO DE LOS SINTOMAS LLEGADA DE NEUROLOGIA LLEGADA A URGENCIAS

TC UTI

INFUSION DEL BOLOS DE rt-PA

9,15

10,15

10,30 10,35

11,05

11,30

ASPIRINASu uso precoz reduce la tasa de mortalidad y dependencia posterior Reduce el nmero de recurrencias precoces

Stead LG, Antiplatelet agents for acute ischemic stroke. Ann Emerg Med. 2003;42:423-5.

Hart RG. Co nowego w udarze mzgu? 10 najwaniejszych bada dotyczcych udaru w latach 20062008. Pol Arch Med Wewn. 2008; 118(11):650-7.

El Clopridogel no es superior a el ASA Terapia combinada de clopidogrel y cido acetilsaliclico no es ms eficaz que la monoterapia en la prevencin eventos vasculares y causa mayor riesgo de hemorragia (CHARISMA) El dipiridamol de liberacin prolongada es mejor que el ASA (SPIRIT) EL cido flico disminuye la homocisteinemia

Erstatinas y r-pta

La atorvastatina en grandes dosis reduce el riesgo de recurrencia del AVE pero es probable que aumente el riesgo de hemorragia el SNC ( SPARCL) El r-tpa EV es til despus de un perodo de 3 - 4,5 horas de la aparicin de sntomas de accidente cerebrovascular (ECASS III)

Accidente enceflico hemorrgico

Es la extravasacin de sangre En el parnquima enceflico Espacio subaracnoideo Sistema ventricular

Primaria: circunscrita Secundaria: El sengrado procede de estructuras vecinas

Accidente enceflico hemorrgico

Hemorragia intraenceflica

Hemorragia subaracnoidea

Hemorragia intraenceflica

Etiopatogenia

HTA Trastornos de la coagulacin Tumores cerebrales Malformaciones vasculares S. Moya Moya Vasculitis Angiopata congoflica Anfetaminas, cocaina

Hemorragia intraenceflica

Localizaciones : Ncleos de la base Cpsula interna y externa Lobares Cerebelosas Tallo cerebral

Hemorragia subaracnoideaAneurisma cerebral Malformacin ateriovenosa Alteraciones de la coagulacin Hemorragia intracerebral

Hemorragia subaracnoidea

Cefalea Raquialgia Nauseas Vmitos Excitacin psicomotriz Deterioro de la conciencia Rigidez de nuca Crisis epilptica

Hemorragia subaracnoidea Tratamiento: Nimodipino Hemodilucin Hiperventilacin Hipervolemia Hiperttensin

Complicaciones

Hidrocefalia Vasoespasmo (4 -15 das posterior a la HAS) Resangrado

Escala de Hunt-HessGRADO I II III IV V Asintomtico o cefalea leve Cefalea moderada a intensa, rigidez de nuca Confusin, letargo o sintomas focales leves Estupor, hemiparesia o ambos Coma o postura extensora o ambos

Infarto maligno de la ACM

Infartos en el territorio de la cerebral media constituyen 10% de todas las isquemias. 10 a 20% de ellas son masivos, llamados infartos malignos Con el tratamiento mdico sobreviven slo 20 a 40% y con gran morbilidad

CD lateral (hemicraniectoma)

Vahedi K, Hofmeijer J, Juettler E, Vicaut E, George B, Algra A, Amelink JG, Schmiedeck P, Schwab S, Rothwell PM, Bousser MG, van der Worp HB, Hacke W, for the DECIMAL, DESTINY, and HAMLET investigators.Early decompressive surgery in malignant infarction of the middle cerebral artery: a pooled analysis of three randomised controlled trials. Lancet Neurol 2007; 6: 21522.

DECIMAL: decompressive craniectomy in malignant middle cerebral artery infarcts. Francia DESTINY: decompressive surgery for the treatment of malignant infarction of the middle cerebral artery. Alemania. HAMLET: hemicraniectomy after middle cerebral artery infarction with life-threatening edema trial Holanda. Prospectivo. Noviembre 2005.

Vahedi K, Hofmeijer J, Juettler E, Vicaut E, George B, Algra A, Amelink JG, Schmiedeck P, Schwab S, Rothwell PM, Bousser MG, van der Worp HB, Hacke W, for the DECIMAL, DESTINY, and HAMLET investigators.Early decompressive surgery in malignant infarction of the middle cerebral artery: a pooled analysis of three randomised controlled trials. Lancet Neurol 2007; 6: 21522.