deterioro cognitivo en pacientes con enfermedad coronaria: relación con variables clínicas

Med Clin (Barc). 2013;xx(x):xxx–xxx

G Model

MEDCLI-2794; No. of Pages 4

Original breve

Deterioro cognitivo en pacientes con enfermedad coronaria: relacioncon variables clınicas

Luis M. Perez-Belmonte a,b,*, J. Pablo Lara b, Eduardo Olalla-Mercade c, Julio Gutierrez de Loma d,Miguel A. Barbancho b y Carlos M. San Roman-Teran a

a Servicio de Medicina Interna, Hospital Comarcal de La Axarquıa, Velez-Malaga, Malaga, Espanab Unidad de Neurofisiologıa Cognitiva, Centro de Investigaciones Medico-Sanitarias, Universidad de Malaga, CEI Andalucıa Tech, IBIMA, Malaga, Espanac Servicio de Cirugıa Cardıaca, Hospital Universitario Virgen de la Victoria, Malaga, Espanad Servicio de Cirugıa Cardiovascular, Hospital Regional Universitario Carlos Haya, Malaga, Espana

Introduccion

I N F O R M A C I O N D E L A R T I C U L O

Historia del artıculo:

Recibido el 8 de marzo de 2013

Aceptado el 20 de junio de 2013

On-line el xxx

Palabras clave:

Enfermedad coronaria

Funcion ejecutiva

Deterioro cognitivo leve

Cirugıa

R E S U M E N

Fundamentos y objetivo: La enfermedad coronaria puede actuar como factor de riesgo cognitivo. Se ha

estudiado en pacientes programados para cirugıa coronaria la presencia de deterioro cognitivo leve

disejecutivo.

Pacientes y metodo: Se ha evaluado en 35 pacientes la funcion ejecutiva (Trail Making Test). Se

clasificaron en grupos con rendimiento normal o con deterioro, estudiandose su relacion con otras

variables (Mann-Whitney, ji al cuadrado y analisis de regresion multiple).

Resultados: El grupo con deterioro disejecutivo (n = 7; 20%) presento mayor grado de angina (odds ratio

[OR] 1,4, intervalo de confianza del 95% [IC 95%] 1,1-2,6; p = 0,04), enfermedad de 3 vasos (OR 1,3, IC 95%

1,08-3,6; p = 0,04) e ındice de masa corporal (OR 1,56, IC 95% 1,16-3,65; p = 0,03), y menor presion

arterial diastolica (OR 1,56, IC 95% 1,2-2,98; p = 0,02), hemoglobina (OR 2,03, IC 95% 1,18-4,05; p = 0,02)

y hematocrito (OR 2,45, IC 95% 1,67-3,99; p < 0,001); estas variables resultaron significativas del

rendimiento en el test como variable dependiente (R2 = 0,62).

Conclusiones: Se muestra una importante prevalencia de deterioro cognitivo leve disejecutivo asociado a

factores de riesgo cardiovascular. Se recomienda realizar una valoracion cognitiva prequirurgica y un

seguimiento posterior por las posibles complicaciones neurologicas posquirurgicas.

� 2013 Elsevier Espana, S.L. Todos los derechos reservados.

Cognitive impairment in patients with coronary disease: Relationship withclinical variables

Keywords:

Coronary disease

Mild cognitive impairment

Executive function

Surgery

A B S T R A C T

Background and objectives: Coronary disease has been associated with cognitive disorders. We studied

the presence of dysexecutive mild cognitive impairment in patients scheduled for coronary surgery.

Patients and methods: The executive function of 35 patients was evaluated (Trail Making Test). They

were classified into 2 groups: normal performance or cognitive impairment, and we assessed the

relationship with others variables (Mann-Whitney, chi-square and multiple regression analysis).

Results: The dysexecutive cognitive impairment group (n = 7; 20%) showed greater degree of angina

(odds ratio [OR] 1.4, 95% confidence interval [95% CI] 1.1-2.6; P = .04), 3-vessels coronary artery disease

(OR 1.3, 95% CI 1.08-3.6; P = .04) and body mass index (OR 1.56, 95% CI 1.16-3.65; P = .03) and lower

diastolic blood pressure (OR 1.56, 95% CI 1.2-2.98; P = .02), hemoglobin (OR 2.03, 95% CI 1.18-4.05;

P = .02) and hematocrit (OR 2.45, 95% CI 1.67-3.99; P < .001); these variables proved to be significant in

the test performance considered as a dependent variable (R2 = 0.62).

ww w.els evier .es /med i c in ac l in i c a

* Autor para correspondencia.

Correo electronico: [email protected] (L.M. Perez-Belmonte).

Como citar este artıculo: Perez-Belmonte LM, et al. Deterioro cognitivo en pacientes con enfermedad coronaria: relacion con variablesclınicas. Med Clin (Barc). 2013. http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2013.06.031

0025-7753/$ – see front matter � 2013 Elsevier Espana, S.L. Todos los derechos reservados.

http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2013.06.031


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Conclusions: We found a significant prevalence of dysexecutive mild cognitive impairment, which was

associated with cardiovascular risk factors. We recommend assessment and monitoring of cognitive

performance for probable neurological complications after cardiac surgery.

� 2013 Elsevier Espana, S.L. All rights reserved.

La cardiopatıa se relaciona con un incremento del riesgo dedeterioro cognitivo, asociado a hipoperfusion cerebral cronicadebida a la aterosclerosis y/o a reduccion de la contractilidadcardıaca, pudiendo afectar los estilos de vida saludables o laadherencia al tratamiento del paciente1.

La disfuncion ejecutiva y el enlentecimiento en el procesa-miento de la informacion son los elementos clave en el deteriorocognitivo leve (DCL) de origen cardiovascular, que, sobre todo conla presencia de otros factores de riesgo, puede contribuir a laaparicion de un cuadro de demencia2,3.

En el presente estudio hemos caracterizado pacientes conenfermedad coronaria atendiendo a numerosas variables clınicas ya su rendimiento en la funcion ejecutiva, evaluada mediante el Trail

Making Test (TMT). Esta prueba neuropsicologica ha sido extensa-mente utilizada para valorar la funcion ejecutiva en numerosasenfermedades neurologicas y neuropsiquiatricas4.

Patients y metodo

Estudio

Se realizo en pacientes con enfermedad coronaria un estudioobservacional transversal, previo a la cirugıa programada (media[DE] de 5,5 [3,6] dıas), evaluandose la funcion ejecutiva, datosdemograficos y numerosas variables clınicas, reflejadas en la tabla1. Los pacientes se clasificaron en 2 grupos: con rendimientonormal (RN) y con DCL disejecutivo. Los criterios de exclusionfueron: no aceptacion del paciente, inadecuada comprension del

Tabla 1Caracterısticas generales de la muestra

Grupo DCL

Tabaquismo 57

Numero de paquetes/ano 70 (14)

HTA/anos de evolucion 71,4/11 (3,2)

DLP/anos de evolucion 71,4/7 (2,7)

DM tipo 2/anos de evolucion 57,1/10 (3,2)

EAP 28,5

IRC 28,5

ACV 14,3

IC 14,3

Grado de la NYHA 2 (0,5)

FEVI 61 (3,1)

Antecedente SCA 88,3

Anos SCA 4,9 (1,5)

Numero de vasos afectados 2,9 (0,3)

Enfermedad de 3 vasos 71,4

Grado de angina de la CCS 3,5 (0,9)

Grado IV CCS 57,1

IMC, kg/m2 31,3 (2,2)

Obesidad (IMC � 30 kg/m2) 57,1

Perımetro abdominal (cm) 107 (12)

PAS, mmHg 130 (14,5)

PAD, mmHg 60 (7,3)

PAM, mmHg 83 (8)

Anemia mujeres/varones 66,7/75

Hb, g/dl 11,8 (1,3)

Hto, % 35,6 (3,3)

EuroSCORE 4,03 (1,95)

ACV: accidente cerebrovascular; CCS: Canadian Cardiovascular Society; DCL: deterioro c

periferica; FEVI: fraccion de eyeccion ventricular izquierda; Hb: hemoglobina; HTA: hip

confianza del 95% (de la diferencia); IMC: ındice de masa corporal; IRC: insuficiencia rena

arterial diastolica; PAM: presion arterial media; PAS: presion arterial sistolica; SCA: sın

Los datos se expresan como porcentajes o media (desviacion estandar).

Como citar este artıculo: Perez-Belmonte LM, et al. Deterioro cognitivclınicas. Med Clin (Barc). 2013. http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.20

idioma, defecto visual o auditivo severo y/o insuficiente alfabe-tizacion.

Evaluacion de la funcion ejecutiva: Trail Making Test

El TMT es una prueba neuropsicologica especıfica que evaluafundamentalmente la funcion ejecutiva y otros componentescognitivos como atencion, velocidad de procesamiento, memoriade trabajo, flexibilidad mental, velocidad visuomotora y rastreovisual. El test consta de 2 partes: A (se deben enlazar ordenada-mente numeros distribuidos aleatoriamente) y B (se anaden lasletras del abecedario para enlazarse de forma alternante). Lapuntuacion consiste en el tiempo empleado en su ejecucioncorrecta, ajustandose por edad y escolaridad; no se requiere ungrupo de controles sanos al estar conormalizado en castellano(proyecto NEURONORMA); se determina la presencia de deteriorocognitivo significativo con percentiles de distribucion inferior al10%5,6.

Analisis estadıstico

Las variables continuas se expresan como media (DE). Lasvariables categoricas se expresan como porcentajes. Se realizaronanalisis descriptivos y de frecuencias para describir las caracte-rısticas de los participantes, y analisis no parametricos paraanalizar las diferencias entre ambos grupos (prueba U de Mann-Whitney para 2 muestras independientes y prueba de ji alcuadrado). Se realizo un analisis de regresion lineal multiple en

Grupo RN IC 95% p

41,1 38-63 0,09

37 (5,5) 29-78 0,06

72,4/9 (2,7) 35-81/4-14 0,123

65,5/6 (2,3) 59-81/3-14 0,132

51,7/9 (2,7) 40-70,1/6-16 0,214

10,3 9-30 0,07

13,8 9,7-36,3 0,08

6,9 6,1-19,1 0,09

24,1 10,1-27,3 0,164

2 (0,5) 1,9-2,6 0,245

56 (2) 48-64 0,153

85,2 69-92,3 0,173

4 (1,2) 3,1-6 0,104

2,7 (0,1) 2-3,6 0,201

53,4 50,3-74,9 0,04

2,9 (0,6) 2,4-3,8 0,03

13,8 10-63,8 0,03

29,6 (2,1) 26,3-33,4 0,03

34,2 28-63 0,03

106 (12) 100-113 0,173

120 (12,6) 99-136 0,101

70 (9,5) 56-74 0,02

90 (8,6) 70-99 0,09

43,8/45,3 38-70/41-78 0,02

13 (2) 9,8-13,6 0,02

39 (5) 32,1-41,2 0,0001

3,66 (1,76) 3,12-4,24 0,09

ognitivo leve; DLP: dislipidemia; DM: diabetes mellitus; EAP: enfermedad arterial

ertension arterial; Hto: hematocrito; IC: insuficiencia cardıaca; IC 95%: intervalo de

l cronica; NYHA: New York Heart Association; RN: rendimiento normal; PAD: presion

drome coronario agudo.

o en pacientes con enfermedad coronaria: relacion con variables13.06.031


Tabla 2Variables significativas predictoras independientes

Coeficiente B Grupo DCL Grupo RN OR (IC 95%) p

Grado de angina de la CCS 0,645 3,5 (0,9) 2,9 (0,6) 1,4 (1,1-2,6) 0,03

Enfermedad de 3 vasos 0,570 71,4 53,4 1,3 (1,08-3,6) 0,04

IMC, kg/m2 0,543 31,3 (2,2) 29,6 (2,1) 1,56 (1,16-3,65) 0,03

PAD, mmHg �0,456 60 (7,3) 70 (9,5) 1,56 (1,2-2,98) 0,02

Hb, g/dl �0,322 11,8 (1,3) 13 (2) 2,03 (1,18-4,05) 0,02

Hto, % �0,534 35,6 (3,3) 39 (5) 2,45 (1,67-3,99) 0,0001

CCS: Canadian Cardiovascular Society; DCL: deterioro cognitivo leve; Hb: hemoglobina; Hto: hematocrito; IC 95%: intervalo de confianza del 95% (de la diferencia); IMC: ındice

de masa corporal; OR: odds ratio; PAD: presion arterial diastolica; RN: rendimiento normal.

Los datos se expresan como porcentajes o media (desviacion estandar).

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el que se incluyeron todos los pacientes, y el rendimiento en el TMTse establecio como variable dependiente. Se calculo la razon deprobabilidad (odds ratio [OR]) junto a sus intervalos de confianzadel 95% (IC 95%) de cada grupo y de la diferencia. El analisisestadıstico se realizo con SPSS1 Windows 15.0 (significacionestadıstica, p < 0,05).

Resultados

Los 35 pacientes presentaban una edad media (DE) de 66 (9)anos, un 69,4% eran varones y la escolaridad media era de 5,8 (3)anos. El grupo con RN fue de 28 pacientes (80%), y el grupo con DCLdisejecutivo, de 7 (20%). El rendimiento en esta prueba en segundospara las formas A y B del grupo con DCL fue de una media de 104(31) (IC 95% 89-123) y 254 (91) (IC 95% 223-261), y el del grupo conRN fue de 63 (16) (IC 95% 44-77) y 137 (37) (IC 95% 125-158),respectivamente. Las principales caracterısticas clınicas de lospacientes, ası como los estudios comparativos intergrupos, serecogen en la tabla 1.

Solo resultaron significativas como predictoras independientesdel rendimiento de los pacientes en el TMT las que lo fueron en elestudio comparativo intergrupos, que se muestran en la tabla 2. El62% de la variabilidad se explico por estas variables (R2).

Discusion

Este estudio preliminar muestra por primera vez en poblacionespanola que un 20% de los pacientes coronarios programados paracirugıa cardıaca cumplen criterios diagnosticos de DCL disejecu-tivo, un estado clınico cognitivo intermedio entre la cognicionnormal y la demencia, considerandose un estadio prodromico dedemencia2. Se ha estudiado la relacion de ese deterioro cognitivocon numerosas variables sociodemograficas y clınicas; hanresultado significativas el grado de angina, la enfermedadcoronaria de 3 vasos, la presion arterial diastolica (PAD), el ındicede masa corporal (IMC) y el grado de anemia.

El deterioro cognitivo posquirurgico ha sido objeto de diversosestudios7, pero existe menor informacion sobre la caracterizacionde los pacientes previa a la cirugıa8. El principal mecanismopatogenico descrito ha sido la hipoperfusion vascular cerebralcronica1. La historia y gravedad de enfermedad coronaria ha sidouna variable significativa en la mayorıa de los estudios1,4, aunqueel grado de angina no habıa sido descrito previamente, proba-blemente por la falta de uniformidad para recoger su presencia7. Lamenor PAD se relaciona con una reduccion del flujo cerebral1,observandose en estos pacientes un excesivo control de la presionarterial, situandose mas del 70% por debajo del nivel objetivo. Otrosfactores, como la obesidad y la anemia, se han asociado con unincremento de DCL, independientemente de los principalesfactores de riesgo cardiovascular2,9. En esta muestra la insufi-ciencia cardıaca no se relaciono con el DCL, al igual que en el


Framingham Heart Study, mostrando un comportamiento en formade «U» invertida entre la disminucion de la fuerza cardıaca y elDCL10, debido en parte a la buena clase funcional de los pacientesevaluados.

Algunos de los predictores hallados pueden ser intervenibles deforma mas facil, como el IMC, la PAD y la anemia, esta ultimapresente habitualmente en las cardiopatıas cronicas, y muchasveces infravalorada.

Este estudio, aunque con ciertas limitaciones metodologicas,como el pequeno tamano muestral y carecer de correlacion conneuroimagen, permite definir un grupo de pacientes con mayorriesgo cognitivo. Se recomienda realizar una caracterizacioncognitiva basica de los pacientes con enfermedad coronaria graveen los que serıan necesarias evaluaciones posteriores (este estudiose esta completando con una evaluacion longitudinal) paradetectar de forma precoz la aparicion de demencia, maxime sivan a ser sometidos a un procedimiento de revascularizacioncoronaria quirurgica.

Financiacion

No se ha recibido ninguna financiacion.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningun conflicto de intereses.

Agradecimientos

Agradecemos la ayuda inestimable del Dr. Gonzalez de Vega SanRoman en este trabajo, especialista en Cirugıa Cardiovascular, y delapreciado Dr. Jose Miguel Laın Guelbenzu, especialista en MedicinaInterna.

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