Desviaciones Articulatorias (Dislalias)

Definicin:

Son alteraciones en la articulacin de los fonemas, que resultan de modificaciones en los puntos y modos articulatorios de los mismos.

Se caracterizan por: deformaciones, sustituciones u omisiones de vocales y/o consonantes en el lenguaje oral repetido y/o espontneo.

Se les considera normales hasta la edad de cuatro o cinco aos y su persistencia puede ser manifestacin de otra patologa de ms amplia connotacin.

Clasificacin:

Dislalias Evolutivas:corresponden a la fase del desarrollo infantil, en la cual el nio an no puede imitar con precisin los sonidos que escucha hacindolo en forma incorrecta y resultando una articulacin defectuosa. Lo cual es absolutamente normal hasta los cuatro o cinco aos de edad.

Dislalias Funcionales:surgen a causa de la consolidacin de hbitos incorrectos del habla, cuyo origen suele estar ntimamente relacionado con la sobreproteccin.

Dislalias Ambientales:son hbitos de articulacin incorrecta que caracterizan a una regin determinada y que se transmiten de una generacin a otra.

Dislalias psicogenas:son desviaciones articulatorias no sistemticas propias del individuo con deficiencia mental, sujetos neurticos y psicticos.

Dislalias Orgnicas:Audigenas:propias de los deficientes auditivos (hipoacsicos).Disglosias:causadas por malformaciones o deformaciones anatmicas de los rganos fonoarticulatorios (frenillo, macroglosia, microglosia, paladar ojival)Disartrias:desviaciones articulatorias de origen neurolgico.

Las dificultades del habla infantil, su definicin terminolgica.

Introduccin

El acuerdo sobre el diagnstico de las patologas de la comunicacin, en el campo de la foniatra y la terapia de lenguaje en Venezuela, confronta varias dificultades, que distan mucho todava de ser solucionadas efectivamente. Las asociaciones de carcter cientfico en las cuales se supone que descansa la responsabilidad de fomentar acuerdos, convenciones y recomendaciones sobre las bases fundamentales, los mtodos y normas diagnsticas y los procedimientos teraputicos, tienen un carcter bastante dbil e inorgnico y no publican ninguna clase de documento en el que se sustente, con criterios cientfico-tcnicos, una recomendacin sobre el uso de terminologa especfica del rea de la patologa de la comunicacin.

El diagnstico de las patologas del habla no escapa a esta situacin. Aunque no se dispone de datos estadsticos serios, no es difcil suponer que las patologas del habla en el nio constituyen las entidades ms frecuentes en la consulta fonitrica y en el cubculo de terapia de lenguaje. La carencia de un sistema diagnstico puede favorecer la comisin de errores. La carencia de acuerdo puede dificultar la comunicacin entre profesionales, con el consiguiente surgimiento de malentendidos. Es por esta razn que considero necesario contribuir al estudio de un asunto que prcticamente todos los das debe confrontar el profesional mdico o tcnico que labora en esta rea.

Las patologas del habla abarcan un abanico muy amplio de problemas. En este artculo voy a abordar tan solo lo referido a la patologa del habla en el nio que NO tiene como causa directa una alteracin anatmica, sensorial, neurolgica o motriz evidente, es decir, la que tradicionalmente ha sido considerada como "funcional".

Las clasificaciones y etiquetas diagnsticas usadas en nuestro medio.

I.- La corriente tradicional.

No existe en nuestro medio una convencin oficial acerca del uso de un sistema diagnstico en la patologa del habla. De manera oficiosa, la tradicin en los centros de formacin ha consagrado el uso de varias clasificaciones, a mi juicio, de una manera un poco desordenada. Ms que responder a sistemas de diagnstico, como los concebidos en pases donde hay una mejor organizacin de los profesionales del rea, la escogencia de clasificaciones ha respondido a la necesidad de formacin en los centros en donde se graduan mdicos foniatras y tcnicos superiores en terapia de lenguaje, sin que se enuncien de una manera explcita los criterios subyacentes. La escogencia se toma entre las ofertas que dan diferentes textos extranjeros. He podido identificar dos corrientes originales de influjo sobre la formacin de los profesionales en el rea: una, proveniente de Espaa, basada en los valiosos escritos del gran foniatra cataln Jorge Perell; otra, proveniente de Argentina, basada en los textos dejados por el tambin foniatra Jos Bernaldo de Quirs. Por el momento no dar mayor explicacin de estas clasificaciones, las cuales pueden ser fcilmente ubicables en la bibliografa respectiva.

II. La corriente sistematizadora.En cuanto a sistemas de diagnstico en s, solo desde el ao 2000 hasta 2003*, cuando ocup la ctedra de Patologa de Lenguaje, Audicin, Habla y Voz del Instituto Venezolano de la Audicin y el Lenguaje, en Caracas, se ha mostrado alguna preocupacin por examinar las posibilidades de utilizar los sistemas de clasificacin y diagnstico de i) la Clasificacin Internacional de Enfermedades, en su dcima versin (CIE-10), auspiciada por la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), y ii) el Manual Estadstico y Diagnstico, cuarta versin (DSM-IV) de la Asociacin Estadounidense de Psiquiatra.

La CIE-10 ubica todo el conjunto de trastornos del desarrollo del habla y del lenguaje dentro de los trastornos del desarrollo psicolgico. Las dificultades del desarrollo del habla infantil se pueden rotular de varias formas. La primera es de forma independiente, cuando se presenta como el nico problema del desarrollo del nio o nia. Se le define como "Trastorno especfico de la pronunciacin". Los criterios que se deben cumplir se pueden sintetizar en : i) la pronunciacin del nio debe ser inferior a la normalidad que se espera para su edad mental; ii) la pronunciacin del nio debe ser anormal respecto a su entorno sociocultural; iii) la pronunciacin anormal no puede ser atribuible a algn defecto orgnico. El trastorno especfico de pronunciacin es sinnimo, segn la CIE-10, de trastorno del desarrollo de la articulacin del lenguaje, trastorno funcional de la articulacin del lenguaje, dislalia, trastornos del desarrollo fonolgico. La segunda forma es dentro de trastornos del desarrollo del lenguaje comprensivo o expresivo, entonces el trastorno de articulacin debe diagnosticarse como parte o sntoma de estos problemas. La tercera forma en que pueden clasificarse los trastornos o deficiencias articulatorias abarca los casos en que hay defectos anatmicos, sensoriales, neurolgicos o intelectuales, entonces dejan de ser trastornos especficos o funcionales, y por lo tanto, no pueden ser sinnimo de dislalia, por ejemplo.

El DSM-IV, por su parte, califica al trastorno como la existencia de una "incapacidad", trmino este que no se usa en nuestro medio de manera rutinaria, pues est reservado a ciertos aspectos mdico-legales. Adems le pone el rtulo "fonolgico", pero se refiere a los "sonidos del habla", lo cual es una severa contradiccin conceptual. Lo rescatable del primer criterio es que considera Trastorno al hecho de no poder utilizar elementos que se consideran propios de la edad. Resulta superfluo aludir que esos elementos son los de la lengua del sujeto. Los aspectos de la emergencia socialmente condicionada del lenguaje son tomados en cuenta, cuando se supedita el diagnstico al hecho de que la deficiencia debe interferir con el rendimiento en las actividades sociales. La consideracin de que se puede hacer el diagnstico de trastorno fonolgico cuando hay condiciones de deficiencia intelectual, neurolgica, sensorial o ambiental, nos permiten deducir, que cuando no hay esas condiciones, pudiera tratarse de un problema "funcional". Se deduce, pues, que para el DSM-IV el concepto de "Trastorno funcional" tambin se da, pero no hace falta "apedillarlo" como "especfico", como hace la CIE-10. Cuando hay elementos orgnicos de fondo, la consideracin del trastorno fonolgico se da solo por comparacin con los estndares del grupo de nios con caractersticas ms o menos similares a las del nio evaluado.

III.- Las corrientes pseudomodernizadoras.

Gracias al influjo de otros textos importados, y no necesariamente innovadores, y, por otra parte, a la posibilidad de que algunos profesionales hayan obtenido alguna informacin en eventos o cursos en el exterior del pas, otras opiniones sobre lo que deberan ser las etiquetas diagnsticas, y cmo llegar a ellas, se han divulgado entre los profesionales del rea. En el transcurso de cinco aos, he reunido una lista de las etiquetas que los profesionales utilizan para referirse a los problemas de articulacin del habla de origen funcional, lista que he obtenido de la observacin de los diagnsticos de doce foniatras y diecisis terapistas de lenguaje. Esta es la lista de denominaciones:

-Dislalias-Desviaciones de la norma articulatoria-Errores articulatorios-Retardo fontico-Retardo fonolgico-Trastornos articulatorios-Trastorno fontico-Trastorno fonolgico-Atipias articulatorias

Con matices diferentes, todas estas etiquetas, que he ordenado segn el orden de frecuencia con que he observado su uso, se refieren a lo mismo: una dificultad en la articulacin de uno o ms sonidos del habla, de origen funcional, pero desde posiciones metodolgicas diferentes. Considero que la preocupacin de un profesional por usar una etiqueta u otra podra depender de varios factores: creencias y actitudes entre ellos, ms que conocimiento o planteamientos epistemolgicos, aunque no puedo en este momento apoyarme en un estudio realizado para confirmar estas apreciaciones. Algunas de estas etiquetas responden a una supuesta "actualizacin" del conocimiento, que no es tal, sino un simple cambio de la postura epistemolgica. A continuacin me propongo demostrar cmo en su sustento conceptual, todas estas etiquetas son prcticamente iguales.Veamos:

El tradicional trmino "dislalia" es la denominacin genrica de una dificultad en la articulacin del habla, como deriva de su traduccin etimlgica. Si bien en los aos setenta del siglo pasado, como puede observarse en las clasificaciones de la poca, con "dislalia" poda abarcarse todo gnero de deficiencias articulatorias, entre las cuales podan estar las disartrias, las dispraxias y las disglosias (calificadas como "dislalias orgnicas"), hoy da se ha dejado a la palabra "dislalia" como la etiqueta adecuada para definir los problemas puramente funcionales, tal como recoge la CIE-10. Al observar la propuesta de la CIE-10, nos damos cuenta de que ya se recoge en sus criterios la consideracin de la norma. Sin embargo, en nuestro medio, quien use "dislalia" es juzgado como anticuado o desactualizado.

Por su parte, quienes sostienen el trmino "desviacin de la norma articulatoria" y lo enarbolan como "actualizacin" de "dislalia" lo que apoyan implcitamente es:

a) que existe una norma de articulacin.b) la norma es lo normal, o sea, la distribucin normal de un fenmenoc) estadsticamente, la distribucin normal tiene un centro en el que el fenmeno es ms frecuente, y dos extremos en los que el fenmeno es menos frecuente.

La desviacin sera, entonces, el alejamiento estadstico del centro y la aproximacin a alguno de los extremos. Sin embargo, el fenmeno en cuestin, lo que el nio articula, no es esttico. No es un inventario prcticamente fijo como el del adulto, sino que va cambiando con la edad y el desarrollo, desde los primeros eventos fonolgicos expresivos, entre los nueve y los doce meses de edad, y hasta el final de la edad preescolar, cuando se supone que un nio ha debido completar el inventario fonolgico de la lengua materna. Extraamente, nadie ha definido en toda su extensin, y basndose en datos empricos, cul es esa norma del desarrollo articulatorio del nio de lengua materna espaola, variedad venezolana. Por lo general, La norma articulatoria se da por entendida, y lamentablemente, lo que se entiende como norma, es lo que est expuesto en los textos, antiguos y modernos, que nos vienen de Espaa, Mxico o Argentina, principalmente. Como se puede entender, el cambio de "dislalia" a "desviacin de la norma" se sostiene en conceptos estadsticos, pero no implica ningn cambio en el objeto que est definiendo, pues etiolgicamente definen lo mismo, y adems, ya en la aceptacin de "dislalia", segn la definicin de la CIE-10, est implcito el mismo concepto estadstico. "Desviacin de la norma articulatoria" es una forma distinta de decir lo mismo que dislalia.

Quienes usan el trmino "errores articulatorios" suponen que:a) hay formas correctas de articularb) hay formas errneas de articularc) un evaluador decide si el nio articula correcta o errneamente

Obviamente, la decisin tiene que remitirse a una norma, o a una tipicidad. Por lo comn, dicha norma o tipicidad se corresponde, i) con lo que el adulto hace, es decir, el inventario final al que debera llegar el nio al completar su desarrollo, y ii) nuevamente, con lo aprendido en los textos ledos durante la formacin, y que como ya expuse, no manejan la variedad venezolana.

Los profesionales que utilizan los tminos que involucran "retardo" estaran comparando lo que hace el sujeto evaluado, con lo que debera hacer en la edad cronolgica a la que est siendo evaluado.

Los que utilizan "trastorno" estn aceptando que a) hay algo distinto en la articulacin del sujeto, sin entrar a juzgar por qu.

Por ltimo, quienes se atreven a manejar la etiqueta de "atipia" estn ubicados epistemolgicamente en la idea de que: a) existe una tipologa articulatoria, es decir, un conjunto de articulaciones tpicas dentro de un grupo de condiciones ms o menos homogeneas b) por tanto, existen articulaciones que se salen de la tipologa, son atpicas.

Como puede entenderse, todas las etiquetas de la lista enumerada y detallada se refieren a lo mismo:a) una articulacin no adecuada a lo que la mayora de los nios y nias de una edad cronolgica determinada hacenb) lo cual se traduce en una deficiencia en el desarrolloc) y es de origen funcional, o sea, no atribuible a un factor anatmico, neurolgico, sensorial, y de desarrollo del nio o nia

Conclusiones.

Hay en la foniatra y la terapia de lenguaje en Venezuela, desacuerdo acerca de cmo rotular un fenmeno clnico que est claramente definido y diferenciado en cuanto a sus lmites, como pretendo haber demostrado con el anlisis anterior. Cualquiera que sea la etiqueta final que se adopte, el concepto que engloba es prcticamente el mismo. Valles 2000 tiene el mrito de observar que "existe una clara oposicin conceptual en la definicin del trmino trastorno", y plantea que el problema es la necesidad de "utilizar un modelo terico-metodolgico que oriente la labor diagnstica". No obstante, me parece que se equivoca al afirmar que la solucin est en la aplicacin de un modelo de explicacin fonolgica especfico (ella plantea que usar el modelo polisistmico natural de Chela-Flores, es la solucin al problema). A mi juicio, no importa el modelo fonolgico que se utilice, sea la fonologa natural, sea la fonologa autosegmental, la fonologa mtrica, el modelo polisistmico natural o la teora de la optimidad. En realidad lo que hace falta es tener descripciones de las actuaciones articulatorias de grandes grupos de nios y nias con diferentes caractersticas etarias, socioculturales, socioeconmicas, y, si se siguen las pautas del DSM-IV, en grupos de condiciones particulares, como nios con sndrome de Down, con diferentes grados de gravedad de hipoacusia, con diferentes problemas neurolgicos, etctera. Al tener esa descripcin de qu es lo que hace la mayora de los nios y qu la minora, se le puede aplicar cualquier modelo terico fonolgico para explicar la actuacin en relacin a la competencia, pero eso no cambiara para nada la norma resultante, la cual es, simplemente un dato estadstico, inserto en un paradigma metodolgico.

La solucin al problema pasa por alentar la discusin crtica en el mbito de los centros de formacin de foniatras y terapistas de lenguaje, que son muy pocos, y la recuperacin de la autoridad cientifca de las respectivas asociaciones. Es necesario modernizar el sustrato ontolgico, metodolgico y epistemolgico en los centros de formacin. Adems, se necesita fomentar la investigacin de carcter normativo o referencial, que es muy escasa en lo que respecta a la variedad venezolana de la lengua espaola.

*NOTA: ESTE ARTICULO ESTABA ORIGINALMENTE EN GEOCITIES: htpp//es.geocities.com/ramonhernandezv/foniatria.html, DEBIDO AL CIERRE DE GEOCITIES, LO HE MOVIDO AHORA A LA PRESENTE UBICACION. A PESAR DE SU ANTIGEDAD (FUE ESCRITO EN 2003) LO ENCUENTRO AUN VIGENTE.

Hernndez Villoria, Ramn. 2003. "Las dificultades del habla infantil, su definicin terminolgica".

Introduccin Los trastornos en la comunicacin son tan antiguos como el surgimiento de sta. La necesidad que tuvieron los hombres de comunicarse en el proceso de produccin de alimentos ofreci otras posibilidades en sus relaciones. La propia evolucin de las estructuras, no solo corticales sino perifricas, fueron garantizando, junto a las relaciones sociales, el perfeccionamiento de una poderosa herramienta: el lenguaje. Con la aparicin de la palabra articulada se acento la diferencia en la escala evolutiva y el hombre logro dominar al resto de los animales. El desarrollo de los tres canales de la comunicacin: lenguaje, habla y voz son el resultado de largos perodos de evolucin filogentica. El lenguaje tiene su concrecin en la palabra articulada, el funcionamiento coordinado de los labios, lengua, dientes y velo del paladar aseguran la produccin del enunciado verbal. Segn Ramos (2011) la articulacin se refiere a los sonidos del habla que se producen para formar las palabras del lenguaje. Los instrumentos de la articulacin son: los labios, la lengua, los dientes, las mandbulas y el paladar. El habla se articula mediante la interrupcin o modelacin de los flujos de aire, vocalizadores y no vocalizadores, a travs del movimiento de la lengua, los labios, la mandbula inferior y el paladar. El desarrollo de la articulacin correcta es un proceso gradual que empieza en la infancia y contina hasta el sptimo u octavo ao del nio (Lynn, 2010). El estudio de las desviaciones en la articulacin de los fonemas ha ocupado a numerosos e importantes especialistas desde pocas remotas. Como parte de las alteraciones de la articulacin, las dislalias son los trastornos que aparecen en los nios con mayor frecuencia y de forma ms variada; de ah la imperiosa necesidad del abordaje de esta temticaDesarrollo El trmino dislalia proviene de los vocablos griegos dis-dificultad y lalaein-habla. Ha sido interpretada de diferentes maneras por los investigadores, a lo largo del desarrollo histrico de la ciencia logopdica. En sus inicios se conoci como dislabia; ella agrupaba a todos los trastornos en la articulacin. En los aos 30 del siglo XX el doctor suizo Schultzes introdujo el trmino dislalia, para diferenciarlo de la alalia (ausencia de lenguaje); con posterioridad los estudios desarrollados por Kussmaul (1879), Berkan (1892), Gutzman (1924), Liebmann (1924), Froschels (1928), y otros permitieron que llegara hasta nuestros das el trmino dislalia para definir aquellos trastornos en la articulacin de los fonemas sin otra manifestacin acompaante. (Figueredo, 1984). En un anlisis de esta definicin hay que destacar que se est refiriendo a las desviaciones que se producen en la realizacin sonora de los fonemas del idioma y apunta a la falta de manifestaciones acompaantes, para diferenciarla de otros trastornos en la articulacin que s manifiestan otros sntomas y le dan un carcter ms complejo, en este caso estn la disartria y la rinolalia. Diversos investigadores como Lokeshwar (2010), Garca (1995), Perell (1981), Lpez (1980) y Trilla (1973), abordan diferentes definiciones de dislalia pero todos concurren en que la dislalia es un trastorno de pronunciacin de los sonidos del habla, su mecanismo etiopatognico se asocia, generalmente, a factores funcionales y no afecta otros canales de la comunicacin (lxico semntico y morfosintctico). La dislalia, tericamente, es una alteracin funcional del habla, caracterizada por omisiones, sustituciones e inversiones de sonidos dentro de las palabras. Los nios presentan un retraso significativo, respecto a otros individuos de su edad, en la adquisicin y maduracin de los esquemas motrices del fonema y en la produccin de la palabra. Para poder establecer los lmites entre las desviaciones en la pronunciacin y su comportamiento normal presupone establecer primeramente los perodos en que se asume la articulacin de cada fonema del idioma, para a partir de las pautas establecidas reconocer el desarrollo alterado. Resulta una regularidad que los nios a los siete aos generalmente ya han completado la pronunciacin correcta de casi todos los fonemas del habla, el inicio del aprendizaje lectogrfico requerir que este proceso haya concluido entre los seis y siete aos, por las implicaciones que los trastornos articulatorio tienen en el proceso de anlisis acstico y motriz de la escritura. La articulacin defectuosa es el sntoma fundamental, a travs del cual se manifiesta la inmadurez funcional que presenta el nio diagnosticado con dislalia. La dislalia puede afectar a cualquier consonante o vocal. Puede presentarse el defecto referido a un solo fonema o a varios en nmero indeterminado, o afectar tan solo a la asociacin de consonantes, cuando estas aparecen unidas en una sola silaba (directas dobles), omitiendo en este caso una de ellas. El lenguaje del nio diagnosticado con dislalia, si se extiende a muchos fonemas, puede llegar a hacerse ininteligible, por las desfiguraciones verbales que emplea continuamente, sin que necesariamente se afecte la fluidez de la expresin. La imposibilidad que tiene para realizar una pronunciacin correcta la manifiesta con distintos sntomas o errores, como son: la sustitucin, la distorsin, la omisin y la insercin.Sustitucin Se denomina sustitucin al error de articulacin en que un sonido correctamente emitido, es reemplazado por otro, dentro de la palabra, pero que no es el que procede. En unos casos, ante la imposibilidad que siente el nio para pronunciar una articulacin concreta la sustituye por otra que le resulta ms fcil y asequible, tambin se da por la dificultad en la percepcin o en la discriminacin auditiva donde el nio percibe el fonema tal como l lo emite. La sustitucin puede darse al principio, en medio, o al final de la palabra. Por ejemplo: el fonema /r/ es sustituido por /d/ o por /g/, diciendo quiedo por quiero. Las sustituciones mas frecuentes que se pueden observar en los nios diagnosticados con dislalia son: /l/, /g/, /d/ en lugar de /r/. /z/ en lugar de /s/. /t/ en lugar de /k/. /b/ en lugar de /p/. /g/ en lugar de /d/. /l/ en lugar de /d/.Distorsin Con frecuencia los nios diagnosticados con dislalia emiten sonidos de forma incorrecta o deformada, pudindose dar esta distorsin de manera mas o menos acusada. Esta alteracin es debida a una imperfecta posicin de los rganos de la articulacin, a la falta de control de los movimientos que han de realizar o a la forma improcedente de salida del aire fonador, produciendo lateralizaciones o nasalizaciones incorrectas. Las distorsiones pueden ser personales, cada sujeto que presenta ese error manifiesta en ocasiones deformaciones muy particulares, que pueden llegar a ser chocantes o llamativas al odo de los dems, siendo en estos casos la forma que ms afecta al sujeto que las padece, por la acogida que pueda tener en el entorno. La distorsin, junto con la sustitucin, son los dos errores que con mayor frecuencia aparecen en la sintomatologa de la dislalia.Omisin Otro sntoma que se puede presentar ante la dificultad articulatoria es el de la omisin del fonema que no se sabe realizar. En unas ocasiones esta omisin afecta slo a la consonante, por ejemplo dir apato por zapato, pero tambin suelen omitir la silaba completa que contiene dicha consonante, como camelo por caramelo. Cuando se trata de silabas de consonantes dobles, trabadas o sinfones, es frecuente la omisin de la consonante medial, bien porque el nio no sepa pronunciarla o aunque pueda articularla de forma aislada, por la dificultad que supone la emisin continuada de dos consonantes sin vocal intermedia. Otra emisin frecuente es la de las consonantes que aparecen en silabas inversas, especialmente si van al final de la palabra, aunque en otras posiciones logren pronunciarlas.Insercin o adicin En ocasiones, entre un sonido que le resulta difcil de articular, el nio intercala junto a l otro fonema que no corresponde a esa palabra y sin conseguir con ello salvar la dificultad, se convierte en un vicio de diccin. A este tipo de error es el que suele presentarse con menos frecuencia. (J. Barrena, 2011). En la interpretacin de los factores causales de las dislalias es diverso pero casi todos concuerdan en el hecho de que la etiologa puede tener un origen orgnico o funcional. La dislalia ms comn es debida a alteraciones funcionales de los rganos perifricos que intervienen en el acto de hablar, pero no son las nicas, se producen tambin por causas orgnicas, son conocidas como disglosia. Por ser las primeras ms frecuentes es conveniente la deteccin en edades tempranas de los defectos de articulacin en aras de potenciar el trabajo preventivo. Las causas que originan los trastornos de la articulacin son mltiples y variadas. En la dislalia funcional pueden intervenir varias causas que determinan el trastorno: retardo en el desarrollo psicomotor, torpeza de movimientos en aquellos rganos del aparato fonador (lengua, labios, etc.), presencia de frenillo lingual corto, deficiencias en la percepcin espacio-temporal, dificultades en la comprensin y discriminacin auditiva de fonemas sin existir ninguna lesin auditiva especifica, esta est referida a las insuficiencias en el desarrollo de la audicin fonemtica. Los trastornos psicolgicos producidos por factores ambientales adversos inciden negativamente pudiendo llegar a bloquear la capacidad articulatoria de los nios, as como la articulacin defectuosa de las personas que viven con l constituyendo un modelo de imitacin que produce un aprendizaje defectuoso en el nio. Ciertos factores hereditarios tambin suelen provocar la dislalia, actuando como elemento facilitadores. As mismo, la deficiencia mental, generalmente, produce tambin dislalia funcional, esta dificultad tiene una relacin directa con el dbil funcionamiento de los analizadores. Para muchos autores las deficiencias auditivas son causa importante en la aparicin de los trastornos articulatorios, si no se perciben correctamente las particularidades acsticas de los fonemas, no se puede asumir el valor semntico que estos trasladan en la palabra, se dificulta la comprensin de la expresin ajena y resulta difcil estructurar el programa motor si no hay claridad en las unidades fonolgicas que definen la palabra. En el origen de los trastornos articulatorios otro factor importante son los de carcter orgnico (disglosia), debidas a malformaciones de los rganos que intervienen en el habla. Estas anomalas se localizan en el paladar, dientes, lengua, fosas nasales, maxilares, labios, etc. Los ms frecuentes suelen ser la fisura del paladar y labio leporino, que devienen en un trastorno ms complejo denominado rinolalia. Las dislalias son el principal motivo de referencia para muchos logopedas, sobre todo de sujetos con edades comprendidas entre los cuatros y los diez aos. La causa de estos errores puede ser: una dificultad prxica en la precisin, en la combinacin o en la secuenciacin de los movimientos articulatorios. Una dificultad discriminativa de los patrones fonolgicos o de los sonidos que caracterizan los fonemas y los diferencian entre s. Un trastorno afectivo o emocional, principalmente caracterizado por la persistencia de una actitud propia de un nio ms pequeo o una combinacin de los puntos anteriores. Es conveniente destacar que la dislalia es el trastorno de la comunicacin que menos afecta o repercute en el desarrollo de la personalidad del nio afectado, no obstante se aprecian determinadas particularidades en el orden psicolgico y pedaggico que dificultan sus relaciones interpersonales y su aprendizaje escolar.Particularidades psicolgicas y pedaggicas de los nios diagnosticados con dislalia La palabra articulada es el vehculo del pensamiento para las relaciones sociales y para el aprendizaje, cuando se presentan desviaciones en la realizacin correcta de los fonemas que forman las palabras se producen reacciones en el sujeto que responden a la repercusin que tales alteraciones ocasionan en el ncleo de las relaciones sociales de ste, sus motivos. En general, entre las edades de cuatro a seis aos, el nio no se da cuenta de su defecto y cree firmemente que habla bien. Es aproximadamente hacia los siete aos cuando empieza a reconocer su problema por dos vas: experiencia personal del lenguaje y las risas, chistes y comentarios que suscita su forma de hablar antes las personas que le rodean (Barrera, 2011). En la etapa de escolaridad obligatoria, al iniciarse la educacin primaria, el mantener el diagnstico de dislalia le va a suponer una gran dificultad, tanto para el proceso de aprendizaje como para su integracin social con los compaeros. En el proceso de aprendizaje, la articulacin defectuosa, puede favorecer la aparicin de problemas y confusiones en la lecto-escritura, ya que en ocasiones existen causas comunes en las alteraciones del lenguaje hablado y el escrito, como son las dificultades de percepcin y de discriminacin auditiva. Todo ello va a llevar al nio a una disminucin en su rendimiento escolar, quedando por debajo de lo que le correspondera en relacin con su capacidad. Las conocidas disgrafas y dislexias acsticas sensoriales tienen su base en alteraciones disllicas de origen sensorial. Por otra parte, una articulacin defectuosa tambin puede propiciar situaciones de inhibicin y de aislamiento, bloquendose su socializacin e integracin en el grupo. Esto puede desencadenar un rechazo a todo el proceso escolar, con repercusiones negativas para su futuro. Ante las consecuencias que la dislalia puede tener en el proceso escolar del sujeto que la padece, se hace necesaria su correccin antes de que se hagan sentir sus efectos en este mbito (Barrera, 2011). Por esta situacin puede tener una reaccin de frustracin, manifestndose en forma de agresividad. Otra forma es el retraimiento y timidez, en estos casos evitara todos los contactos y posibilidades de relacionarse con los dems. Cuando el nio en esta situacin escolar presenta este defecto de articulacin, supone, por lo general, una incapacidad para su integracin social en el grupo y para conseguir un rendimiento en proporcin a su capacidad, fundamental para la adquisicin del lenguaje oral y de la lecto-escritura. Un trastorno del desarrollo del lenguaje articulado tambin puede crear reacciones familiares desajustadas por falta de aceptacin del problema, ante esta situacin las reacciones de los menores dependen de la forma en que son asumidas sus dificultades articulatorias por la familia, el rechazo a la comunicacin hasta llegar al mutismo, es una reaccin comn generada por risas y burlas que hieren su autoestima; la indiferencia ante situaciones comunicativas familiares que van condicionando el surgimiento de una forma ms compleja de desviacin (los retrasos del lenguaje) que abarcaran no solo el componente fontico sino el lxico semntico y morfosintctico. Las reacciones desajustadas de la familia ante las dislalias en etapas muy tempranas del desarrollo infantil se justifican a partir del desconocimiento que las mismas poseen sobre el origen fisiolgico de stas. Su falta de preparacin les hace desconocer la superacin de las mismas en un perodo madurativo superior, que generalmente pasa sin dejar secuelas en los nios. Ante la persistencia de las desviaciones articulatorias en aquellas edades en las que deben haber sido resueltas por el propio proceso madurativo, los padres deben procurar la asistencia especializada que los oriente en las acciones a desarrollar para corregirlas. La personalidad del nio diagnosticado con dislalia vara en dependencia de los factores causales que generan la alteracin, los problemas de origen orgnico requieren de una atencin ms esmerada por parte de los padres que deben procurar la investigacin y el tratamiento oportuno por los especialistas responsables de su solucin (ortodnsico, quirrgico, fonoaudiolgico), de no ser resuelta la situacin las reacciones de los sujetos varia en dependencia de cmo afecte el dao orgnico, no solo la pronunciacin sino la manifestacin armnica de los rganos que participan en el acto fono articulatorio y que dan la imagen fsica del interlocutor, pero estos son los casos menos comunes. Ante estos, en las edades tempranas, los sujetos no son totalmente conscientes del impacto social que tienen sus desviaciones, con los aos hay una actitud critica ante estas dificultades y las reacciones varan de un caso a otro, no slo por los trastornos y la edad, sino tambin por el sexo, las hembras, en la adolescencia se retraen con mayor frecuencia y evitan las burlas de sus colectivos escolares, ya para la juventud el problema se asume con otra responsabilidad y tiene una importante implicacin en las decisiones profesionales que deben ser adoptadas.El tratamiento de las dislalias bajo los enfoques mdico, psicolgico, pedaggico y lingstico El tratamiento de las dislalias no siempre ha sido el mismo, se ha ido perfeccionando y enriqueciendo a partir de los estudios de las diferentes escuelas. Las primeras acciones correctivas tuvieron una orientacin puramente biologicista, el tratamiento se diriga a la solucin de los problemas orgnicos, sin tomar en consideracin las implicaciones de otras esferas de la personalidad. El enfoque clnico se sustentaba en la orientacin mdica que posea el tratamiento logopdico en esa etapa, la Escuela Alemana conduca las principales acciones en torno a la atencin logofonitrica. Con posterioridad la Escuela Vienesa de Logopedia y Foniatra profundiz en los mecanismos fisiolgicos de las desviaciones y en los orgenes funcionales de muchas de las alteraciones, se incorporaron al tratamiento los ejercicios para el reajuste funcional que aseguran en el proceso correctivo la confirmacin de los estereotipos dinmicos. El tratamiento contino orientndose clnicamente. Los estudios que desarroll la psicologa en relacin con el carcter mediador del lenguaje con respecto a los procesos psicolgicos y la influencia de las desviaciones comunicativas en la conducta del sujeto, hacen que se incorporen al tratamiento recursos psicoteraputicos que permitiran influir positivamente sobre la psiquis de los nios afectados. En la actividad correctiva a partir de 1900 se trabaja la educacin sensoperceptiva, se aplicaban los procedimientos de aprendizaje de palabras, expresiones, preguntas, oraciones y dilogos, siguiendo el mtodo analtico, sinttico y el condicionamiento de Pavlov al inhibir el patrn incorrecto de pronunciacin a partir de ejercicios funcionales de lengua, labio, paladar para instaurar los sonidos y la repeticin mecnica de silabas, palabras y oraciones, hasta llegar a automatizarlo en la cadena hablada, lo que sin lugar a dudas resolvi la reeducacin del habla y la voz, pero no la del lenguaje como actividad psquica superior. En este perodo prevaleci un enfoque funcionalista conductista y psicodinmico que caracterizo la Logopedia desde 1900 hasta prcticamente la dcada del 70, particularmente en Cuba. Esta direccin en el tratamiento, a pesar de ser renovada tiene como limitacin que al potenciar el desarrollo de un solo componente de la comunicacin, sin tomar en consideracin las interrelaciones que se producen entre los medios funcionales de la lengua, trae como consecuencia que no se de atencin al lenguaje como un todo y puedan persistir sntomas que evidencien el subdesarrollo de otros componentes. No se tom en cuenta el principio del sistema de la Lingstica que plantea la unidad e interrelacin entre los componentes del lenguaje comunes a cualquier idioma. En la prctica logopdica este principio exige que se tenga en cuenta, no cada componente del lenguaje como una categora independiente, sino el lenguaje como un complejo sistema cuyos componentes se relacionan e interrelacionan en lo dinmico de su desarrollo. Un trastorno de pronunciacin en dependencia de su severidad puede influir en el desarrollo de los componentes lxico y gramatical. Las tcnicas y procedimientos que se seleccionan para la labor correctiva-compensatoria-estimuladora deben ser interesantes, de forma tal que originen en el nio la necesidad de hablar y participar activamente. Se plantea que la forma ms conveniente de organizacin de la atencin debe ser la grupal o colectiva, esto no excluye la necesidad de la variante individual en determinados sujetos. Las terapias artsticas, (expresin corporal, rtmica logopdica, narracin oral, psicoterapia y otros), son altamente emotivas, propician la comunicacin y un excelente estado emocional en los nios, si se tiene en cuenta que puede existir desmotivacin verbal, retardos en el desarrollo del lenguaje, prdida del lenguaje, as como su ausencia. El profesor de EFE como mediador del desarrollo a partir de un enfoque personolgico, individualizado y menos autocrtico, teniendo en cuenta la unidad entre lo cognitivo y lo afectivo en el proceso de educacin de la personalidad, selecciona procedimientos y actividades que motiven al nio, que le produzcan placer al ejecutarlas, disminuyan los niveles de ansiedad ante la comunicacin, adems de propiciar esta. Para aquellos nios que estn incapacitados para la comunicaron oral, se deben buscar alternativas de comunicacin no vocal segn las necesidades educativas especiales de cada nio, que permitan desarrollar la capacidad de expresin aunque no sea lo que ontogenticamente se da como regularidad, en el desarrollo del lenguaje oral. A la luz de la clasificacin psicolgica de los trastornos del lenguaje, desarrollada por especialistas de la antigua Unin Sovitica, se orienta la intervencin logopdica hacia los principios pedaggicos de estudio y el tratamiento de las diferentes desviaciones en la comunicacin y el lenguaje. La formacin de maestro logopedas permiti trasladar a las escuelas la atencin especializada, que antes desarrollaban los mdicos en clnicas y hospitales. El vinculo estrecho que hay entre el lenguaje y el aprendizaje se pusieron al servicio de la prctica logopdica, la correccin de las dislalias no slo se dirigi a la deteccin de sus factores etiolgicos y el tratamiento de sus sntomas, con nfasis en los ejercicios funcionales, sino que se vincularon contenidos de la psicologa, la pedagoga y la lingstica orientando las acciones bajo un enfoque integral y con carcter de sistema. En este sentido el estudio y tratamiento de la dislalia tuvo su base en la determinacin de su origen orgnico o funcional, su carcter simple o complejo, su manifestacin motriz o sensorial, en dependencia de estos elementos su vnculo con el aprendizaje y con posibles repercusiones en la esfera afectiva volitiva. Bajo estas perspectivas el estudio y tratamiento de las dislalias form parte de los principales problemas a resolver por la Pedagoga Especial y muy particularmente de su ciencia: la Logopedia. Actualmente la intervencin logopdica en el mundo tiene varios enfoques: lingstico, cognitivo, conductual, clnico, el especialista en audicin y lenguaje tiene a su disposicin aportes tericos de la lingstica como ciencia del lenguaje; de la psicologa al ser el lenguaje una conducta eminentemente humana; de la medicina porque el lenguaje tiene una base neurolgica, as como de los sistemas sensoriales visual y auditivo, etc. Adems se ha de acudir a la pedagoga puesto que se est en la escuela y con nios en edad de formacin. Teniendo en cuenta que la escuela es el escenario donde se lleva a cabo la intervencin, se destacar el enfoque lingstico. El objetivo general de preeducacin no consiste en corregir fonemas, sino de ensear fonemas nuevos. Una vez implantado un fonema hay que consolidarlo. Este es el aspecto ms difcil del tratamiento. En esta etapa las personas que conviven en el entorno tienen la clave para la generalizacin del fonema aprendido, ya que pueden ayudar a que se articule bien en distintas situaciones. En el caso de los nios, los padres con un mnimo entrenamiento, deben ser los agentes directos en el trabajo correctivo compensatorio de las dislalias de sus hijos. Segn Esperanza Collazo (2011), Jefa Nacional de los Servicios Logofonitricos del Ministerio de Salud Publica de la Repblica de Cuba, los tratamientos de la dislalia son efectivos: porque corrigen a tiempo las imperfecciones del habla. Consistente en ejercicios funcionales, con varias etapas en su ejecucin, por lo que deben ser orientados siempre por el especialista. As lo indic Maggiolo (2011), directora de la carrera de Fonoaudiologa de la Universidad de Chile, que el tratamiento de la dislalia consiste en una terapia orientada a la reorganizacin y coordinacin de los movimientos de la lengua, adems de una estimulacin auditiva general y del sonido en el que el nio tiene dificultad. Y aunque los resultados dependern de cada nio, se estima que en dos meses, la dislalia se supera. Desde estos puntos de vistas el tratamiento de la dislalia, se considera muy positivo, es un trastorno de fcil rehabilitacin, mientras que la atencin sea sistemtica. Sobre este particular, el tratamiento desde una perspectiva educativa, se seal quesi preguntamos a cualquier profesor por los problemas de lenguaje de sus alumnos, en un gran porcentaje nos proponen errores articulatorios como los primeros y muchas veces los nicos. Hay que tener presente que para su deteccin no se precisa ser un profesional, basta con or a los nios, pero a veces hay que dirigir la atencin hacia la importancia de otros componentes del lenguaje como son la sintaxis (estructura de la frase), semntica (significado) y pragmtica (uso del habla). (Olga Martnez Herrera, 2011). Es importante la intervencin de las dislalias lo ms pronto posible, porque el nio que pronuncia mal es considerado muchas veces retrasados en su entorno y es objeto de burlas por parte de sus compaeros. Esto afecta su desarrollo afectivo, porque se les escucha menos al no entendrsele y se tiene poco en cuenta el contenido de sus mensajes. Por otro lado, al comenzar el aprendizaje de la lecto-escritura el nio diagnosticado con dislalia presenta una serie de problemas en sta, que difcilmente podrn ser solucionados sin una intervencin logopdica que corrija sus errores articulatorios. Para facilitar la correccin conviene iniciarla lo ms tempranamente posible, pues a medida que el nio avanza en edad aquella se hace ms difcil, algo lgico puesto que el vocabulario del nio va aumentando con su instruccin y mayor experiencia, al mismo tiempo que para la correccin va disminuyendo la maleabilidad de sus rganos bucales (Florencia Garca De Ferreira, 2005). De esta forma queda claro que las perspectivas educativas en cuanto al tratamiento de la dislalia de los nios de la escuela primaria, los dos criterios indican que su rehabilitacin, no slo tiene que ser por un especialista, sino que tambin una atencin que estimular la correccin del lenguaje; es la que puede brindar el profesor de Educacin Fsica, ste puede jugar un rol decisivo para la rehabilitacin y prevencin de la dislalia. El enfoque comunicativo actual que tiene el estudio, tratamiento y prevencin de los trastornos obedece al enfoque clnico pedaggico de la comunicacin humana en las formas de lenguaje oral y escrito, con prioridad en las instituciones preescolares y escolares, no solo de la enseanza especial sino tambin de la general, con una orientacin pedaggica hacia una logopedia ms preventiva y comunitaria, que permita estimular todas las formas de comunicacin y que las acciones salgan del contexto de la atencin hospitalaria y escolar y llegue a la comunidad. La atencin logopdica que se ha venido desarrollando en Cuba tiene como base terico metodolgica la teora histrico-cultural, esta constituye su soporte esencial. En este sentido son de extraordinario valor los aportes de Vigostski relacionados con los perodos crticos del desarrollo, la relacin entre el pensamiento y el lenguaje, la enseanza como va para el desarrollo, la unidad entre lo afectivo y lo cognitivo, el estudio filo y ontogentico del pensamiento y el lenguaje y la definicin de las formas y funciones de este ltimo, se enriqueci con los extraordinarios aportes de Luria. En la atencin a las necesidades educativas especiales en el rea de la comunicacin se hace uso de los principios y categoras de la Psicologa, la Pedagoga y la Didctica General y Especial, sus mtodos y medios de enseanza han sido utilizados para investigar, corregir, compensar y prevenir las desviaciones en la comunicacin. En los tiempos actuales se trabaja porque se utilicen en la actividad correctiva los ambientes ms normalizados y facilitadotes de las relaciones interpersonales en diferentes contextos comunicativos. Hoy las acciones apuntan hacia la atencin de las desviaciones en la comunicacin en el contexto de la escuela regular, el triangulo interactivo familia-escuela-comunidad asegura una atencin con calidad y ofrecen los recursos y las ayudas que necesitan los nios, entonces la correccin ser idnea.Bibliografa Ramos, Eduardo (2001).Tesina sobre lenguaje. (Anatoma, Evolucin, Teoras, Lenguaje y Pensamiento, Glosario).Universidad Nacional Autnoma de Mxico. 2001. Martnez, Olga (2011).Cuando nuestro hijo habla mal.http://www.centromedicopsicologico.com/logopedia.htm Maggiolo, M. (2011).Dificultades en el habla: directo al fonoaudilogo.http//www.padresok.com. Collazo, Lzara Esperanza (2011).Dislalia. http://www.granma.cubaweb.cu/salud/consultas/d/c04.html Trilla Moya T. Dislalia. Revista. La escuela en accin.Edit. Magisterio. Espaa. S.A. Madrid, 1973. Lpez, Ramn (1980).Glosario de trminos logopdicos.Ed. Pueblo y Educacin. La Habana. Prell, Jorge (1981).Trastornos del habla.Cuarta edicin. Ed. Cientfico mdica. Barcelona. Garcia, Pilar (1995). La dislalia, naturaleza, diagnostico y rehabilitacin. General Pardias. Madrid. Espaa. Figueredo, Ernesto (1984).Logopedia. Tomo I. Ciudad Habana. Ed. Pueblo y Educacin.Dislalia Evolutiva

Es la que tiene lugar en la fase de desarrollo del lenguaje infantil, en la que el nio no es capaz de repetir por imitacin las palabras que escucha y lo hace de forma incorrecta desde el punto de vista fontico.

No precisa un tratamiento directo, pues forma parte de un proceso normal, aunque es necesario mantener con el nio un comportamiento lingstico adecuado que ayude a la maduracin para evitar posteriores problemas. En ocasiones estos nios les resulta ms difcil lograr una pronunciacin correcta debido a la diversidad de idiomas que pueden encontrar en una familia o en el lugar donde vive.

Dislalia Funcional

Segn Pilar Pascual Garca es un defecto en el desarrollo de la articulacin del lenguaje por una funcin anmala de los rganos perifricos; se carece de la capacidad para pronunciar determinados fonemas porque no se manejan bien los rganos bucofonatorios, aquellos que son necesarios para articular los sonidos, como la lengua.

Puede darse en cualquier fonema, pero lo ms frecuente es la sustitucin, omisin o deformacin de r, k, l, s, z, o ch.

Segn Jorge Perell se trata de la articulacin producida por un mal funcionamiento de los rganos perifricos del habla, sin que haya lesin o malformacin de los mismos. El nio que la padece no usa correctamente dichos rganos a la hora de articular un fonema a pesar de no existir ninguna causa de tipo orgnico. Es la ms frecuente.

Por tanto, el nio en algunos casos sabe que articula mal y quisiera corregirse, por eso trata de imitar, sin embargo sus rganos no obedecen y no encuentran el movimiento deseado.

Tipos de errores en la Dislalia Funcional:

Sustitucin: un sonido es sustituido por otro. Se puede dar a principio, en medio o al final de una palabra. Ejemplo: cedo por cero. Omisin: se omite el fonema que no se sabe decir. Ejemplo: Amora por Zamora. Insercin: si la persona disllica no sabe pronunciar un grupo consonntico introduce una vocal en medio. Ejemplo: calavo por clavo. Distorsin: se trata de un fallo en la articulacin de un sonido. El sonido se pronuncia de forma aproximada a la correcta pero sin llegar a serlo.

Dislalia Audigena

Cuando el nio no escucha bien, puede tener dificultades para entender los sonidos y, por consiguiente, para aprenderlos y pronunciarlos. Las deficiencias auditivas influyen de manera importante en las deficiencias de aprendizaje; es la alteracin en la pronunciacin producida por una audicin defectuosa. La hipoacusia en menor o mayor grado impide la adquisicin del lenguaje, dificulta el aprendizaje de conceptos escolares, trastorna la afectividad y altera el comportamiento social. Las alteraciones dependen de la gravedad de la prdida auditiva que tenga el nio.Cmo identificar las dislalias o desviaciones articulatorias?

Ladislaliaes uno de los trastornos ms frecuentes que se presentan en los nios. Se trata de un trastorno en la articulacin de los fonemas, que genera que los nios pronuncien incorrectamente los fonemas o grupos de fonemas. Cuando los nios comienzan a hablar, es normal que no lo hagan correctamente, sin embargo, alcanzada determinada edad, el lenguaje debera perfeccionarse y el nio debera mejorar su pronunciacin. Pero esto no siempre ocurre, y son fundamentalmente, las instituciones educativas que detectan este trastorno. Con un adecuado tratamiento, ladislaliatiende a mejorar y los nios tienen un pronstico muy positivo. A continuacin, te presentaremos,

cmo identificar la dislalia.Principio del formulario

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I

1. Edad de deteccin. Si a los 6 aos el nio no pronuncia adecuadamente, por lo menos, hasta tres sonidos de la lengua, nosencontramos frente a una dislalia.Por ejemplo, si tu hijo dice peggo en lugar de perro. Generalmente, este trastorno es detectado en la institucin educativa a la cul concurre el nio. Tanto su tratamiento como diagnstico, son realizados por logopedas.

2. Lenguaje. Resulta importante aclarar, que ladislaliaes considerada un trastorno simple del lenguaje, ya que el nio oye y entiende lo que se le dice, la dificultad de l, radica en expresar correctamente lo que quiere decir. Se puede decir entonces, que la comprensin del lenguaje no est alterada, lo que esta perturbado es la produccin del lenguaje. El nio tampoco traslada este trastorno al nivel escrito, es decir, que cuando escribe, lo hace de una manera correcta.

3. Posibles causas. Ladislaliapuede ser consecuencia de una inmadurez o malformacin del aparato fonador, es decir, que los rganos que intervienen en el habla y la pronunciacin, estn alterados de alguna manera. Tambin puede ser debido a una alteracin en la discriminacin auditiva, es decir, que puede suceder que tu hijo no discrimine adecuadamente un sonido de otro. Los aspectos afectivos tambin pueden ser motivo del desarrollo de este trastorno.

4. Sonidos afectados. Ladislalia apareceen aquellos sonidos que son ms difciles de pronunciar, que frecuentemente, son los ltimos sonidos que el nio adquiere. Es as, que los errores ms frecuentes, aparecen en la pronunciacin de la erre y de la ese, denominados rotacismo y sigmatismo, respectivamente. Por ejemplo, el nio dice peggo en lugar de perro o dice caza en lugar de casa.

5. Tipos de dislalias. Las dislalias pueden ser simples o mltiples. Las dislalias simples tienen que ver con un intento del nio de simplificar la pronunciacin de la palabra. Por ejemplo, el nio en lugar de decir, rbol dice bol. En el caso de las dislalias mltiples, se presentan en ms de dos fonemas y su tratamiento es ms complejo que en las dislalias simples.

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