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Otorrinolaringología

Desglosescomentados

481Desgloses comentados

T1 Recuerdo anatómico y fisiológico en Otorrinolaringología

P052 MIR 2005-2006

Pregunta fácil acerca de la parálisis facial, un tema típico del MIR.

Nos exponen un caso clínico de parálisis facial, posiblemente una parálisis facial idiopática, parálisis de Bell o a frigore (es la más frecuente). Se suele ins-taurar en unas 48 horas, pero el comienzo súbito NO descarta el diagnóstico (respuesta 1 falsa). Otras causas de parálisis facial periférica son la traumática, el herpes zóster ótico (Ramsay Hunt), tumorales, otítica, sarcoidosis, etc.

En la parálisis facial periférica existe una afectación de los músculos inerva-dos por la rama superior del nervio facial (asimetría de las arrugas frontales y cierre incompleto del párpado con el signo de Bell). En cambio, si la pa-rálisis es de origen central, la función de dichos músculos está conservada porque también reciben inervación por fibras nerviosas contralaterales a la lesión (opción 2 cierta). Asimismo, la presencia de síntomas de otros pares craneales (diplopía, disfagia...) hace pensar en una misma lesión a escala central que produzca afectación de todos ellos a nivel del tronco del encé-falo (opción 4 falsa).

Clínicamente hay una parálisis motora de la hemicara con desviación de la comisura de la boca al lado sano y babeo en el lado de la lesión. Si la lesión se localiza por encima de la salida de la cuerda del tímpano, a la parálisis facial se añadirá disgeusia de los 2/3 anteriores de la hemilengua ipsilateral e hiposialia. Si la lesión es proximal a la salida del nervio del músculo del es-tribo, habrá también algiacusia (audición dolorosa) por ausencia del reflejo estapedial. Si es proximal al ganglio geniculado, se añade disminución de la secreción lacrimal (opción 3 falsa).

En el diagnóstico, además del estudio de la secreción lacrimal, valoración del reflejo estapedial y gustometría y sialometría, se utiliza el electrodiag-nóstico. Éste establece el grado de lesión y el pronóstico de la parálisis. El más utilizado, dado que permite cuantificar el daño axonal, es la electro-neurografía, que tiene valor entre los tres y los diez días tras la parálisis. La EMG sirve como predictor pronóstico, puesto que registra la actividad muscular espontánea y voluntaria detectando signos de reinervación (pre-dice la regeneración del nervio paralizado). Se realiza en casos de mala evo-lución tras unas semanas desde la instauración del cuadro (opción 5 falsa).

P236 MIR 2004-2005

Pregunta muy compleja sobre la embriología del oído medio. Afortuna-damente, fue anulada, ya que está mal construida. Existen elementos del

oído medio que derivan del primer arco (martillo y yunque, así como los músculos del oído medio, como el del martillo o el tensor del tímpano). Por otro lado, la mucosa del oído medio se forma a partir de la primera bolsa. Por consiguiente, tendría un doble origen y, por tanto, una doble respuesta correcta.

P240 MIR 2004-2005

Esta pregunta, como todas las de anatomía, es difícilmente predecible y mu-cha gente la falla. No es una asignatura fácil en absoluto para el examen MIR.

P240 (MIR 04-05) Recorrido del nervio vago y sus ramas

482 Desgloses comentados

OtorrinolaringologíaLos nervios recurrentes, tanto el izquierdo como el derecho, recurren a ni-vel de alguna estructura vascular: el izquierdo a nivel del cayado aórtico y el recurrente derecho en subclavia derecha, como puedes ver en el dibu-jo adjunto. Recuerda que los aneurismas de aorta torácica pueden produ-cir disfonía por compresión del recurrente izquierdo, así como la estenosis mitral (dilatación de aurícula izquierda, compresión del nervio).

T2 Otología

P166 MIR 2011-2012

Pregunta de dificultad media, de los temas más habituales del EIR, inclu-yendo los casos clínicos sencillos, o las preguntas de respuesta fácil pero con extensión importante en el enunciado y/o respuestas.

El caso clínico nos habla de una otitis media serosa, dado que descri-be una ocupación mucoide de la caja timpánica (efusión, derrame) tras una otitis media aguda. Descripciones como “sonrosado/amabrino” con ausencia de fiebre y dolor, debe hacernos sospechar en ello. Se descar-tan la OMA recidivante por ausencia de fiebre y dolor; mastoiditis por ausencia de despegamiento auricular y dolor/signos de inflamación mastoideos; otitis media crónica simple por ser un niño y no tener sig-nos otoscópicos; otitis media crónica colesteatomatosa por ausencia de signos otoscópicos (presencia de escamas/perlas, perforación atical) o en CT de Peñascos.

P142 MIR 2009-2010

Dentro de las otitis externas, la más preguntada en el MIR es una de las producidas por Pseudomonas aeruginosa, que es la otitis externa maligna. Sin embargo, no es el caso de esta pregunta, en la que nos describen un cuadro mucho menos agresivo que ésta.

La causa más frecuente de otitis externa es la llamada “otitis del nadador”. Se relaciona con la humedad en el conducto auditivo externo y, desde el punto de vista etiológico, la bacteria implicada es también P. aeruginosa. No obstante, se trata de pacientes sanos y sin afectación del estado gene-ral. Recuerda que, en la otitis externa maligna, suelen hablarnos de ancia-nos con diabetes mellitus mal controlada.

Desde el punto de vista clínico, la otitis externa difusa (oído de nadador), se caracteriza por lo siguiente:

• Síntoma principal: el dolor de oído. Típicamente, empeora cuando se moviliza el lóbulo de la oreja u otra parte del pabellón auditivo exter-no. Ocasionalmente, el dolor empeora con la masticación.

• La inflamación del CAE puede producir sensación de plenitud ótica. Sin embargo, la audición no se afecta o apenas lo hace, salvo que el edema sea muy importante y llegue a ocluir el conducto.

• En esta entidad no tiene por qué existir fiebre, a diferencia de la otitis media aguda.

• En la otoscopia se observará un eritema difuso en el CAE. En caso de tratarse de una otitis externa por S. aureus (menos frecuente que P. aeruginosa), encontraríamos una inflamación circunscrita (forúnculo en el CAE).

P143 MIR 2009-2010

Una pregunta muy típica. En convocatorias previas ya se había preguntado esta enfermedad de forma prácticamente idéntica.

Desde el punto de vista epidemiológico debes recordar que la otoesclero-sis suele afectar a mujeres jóvenes, preferentemente durante el embarazo, tal como nos describen en la paciente de la pregunta. Como la herencia es autosómica dominante, es bastante frecuente la aparición de anteceden-tes familiares, que también mencionan en este caso.

Clínicamente cursa como una hipoacusia de transmisión. Aunque la enfer-medad normalmente es bilateral existe mayor afectación en un oído que en otro. En la otoesclerosis, la otoscopia es normal en la práctica totalidad de los pacientes. Sin embargo, en unos pocos casos se aprecia un color rojo-azulado en el promontorio, que es lo que se conoce como signo de Schwartze (10% de los enfermos). Lo que traduce este signo es la presencia de focos activos de otoespongiosis a ese nivel.

En la otoesclerosis existen algunos otros signos con nombre propio que vamos a recordarte aprovechando la ocasión:

• Paracusia de Willis: consiste en que el paciente oye mejor en ambien-tes ruidosos.

• Paracusia de Weber: el paciente oye peor mientras mastica. • Muesca de Carhart: consiste en una caída de la vía ósea que se produ-

ce en la audiometría tonal, característicamente en los 2000 Hz. • Reflejo estapedial abolido, dado el anclaje patológico del estribo a la

ventana oval.

El tratamiento de esta enfermedad, cuando la hipoacusia se hace intensa, sería quirúrgico: estapedectomía.

P145 MIR 2008-2009

El neurinoma del acústico es el tumor más frecuente del ángulo bulbo-pontocerebeloso. Clínicamente, cabría sistematizar los signos y síntomas en función de la fase de crecimiento:

• Fase intracanalicular: hipoacusia neurosensorial unilateral, con predominio en tonos agudos y pérdida de la inteligibilidad. Ha-bría también pérdida de la discriminación tonal-verbal, como corresponde a una hipoacusia neurosensorial retrococlear. Tal como sucede en nuestro paciente, es típica la aparición de un acúfeno unilateral y síntomas vestibulares (sobre todo inestabi-lidad, más que un vértigo franco, ya que el lento crecimiento del tumor permite la compensación central).

• Fase cisternal: ocupa el ángulo pontocerebeloso pero sin comprimir el tronco. Afecta a pares craneales vecinos: trigémino, facial y pares bajos (IX, I, XI, XII), por este orden de frecuencia.

• Fase compresiva: comprime el tronco e incluso el cerebelo. Clínica-mente, se manifiesta como hipertensión intracraneal con síndrome cerebeloso.

Para el diagnóstico definitivo, el método de elección sería la RMN con gadolinio. No obstante, antes de recurrir a ella, suele recurrirse a prue-bas auditivas, vestibulares y los PTEAC. Si has leído con atención, verás que la descripción del caso coincide con la fase intracanalicular.


OtorrinolaringologíaP191 MIR 2008-2009

Las sorderas, en caso de existir, deberían ser diagnosticadas antes de los dos años de vida y, si es posible, antes del primer año. De esta forma, al tratarlas precozmente, se intenta evitar trastornos en el len-guaje.

Existen determinados factores de riesgo que nos obligan a realizar un screening auditivo:

• Historia familiar de sordera hereditaria. • Malformaciones craneofaciales o del pabellón auricular. • Hallazgo de un síndrome que lleve asociada hipoacusia. • Infección congénita o postnatal con riesgo de hipoacusia. • Bajo peso. • Apgar bajo. • Hiperbilirrubinemia. • Prematuridad. • Ventilación mecánica prolongada. • Uso de fármacos ototóxicos. • Trastornos del lenguaje y/o enfermedades neurodegenerativas.

El uso de corticoides durante el embarazo no es, en sí mismo, un factor de riesgo para padecer una hipoacusia (respuesta 5 falsa).

En neonatos, el screening se realiza mediante otoemisiones acústicas. Si están alteradas, se repiten al mes y, si persiste la alteración, se realiza PTEAC. A partir de los tres años pueden emplearse exploraciones audio-métricas infantiles.

P155 MIR 2007-2008

La otitis externa difusa, también conocida como “otitis del nadador u otitis de las piscinas”, suele ser debida a una infección por P. aeruginosa. No la confundas con la otitis externa maligna, que también se debe a P. aeruginosa, más frecuente en diabéticos y con un pronóstico francamen-te peor.

S. aureus también es relativamente habitual como causante de otitis ex-ternas. Sin embargo, no produce otitis difusas, sino circunscritas; es decir, afectando a una glándula pilosebácea del CAE (forúnculo del oído, que ha-bitualmente afecta al tercio externo).

P156 MIR 2007-2008

La enfermedad de Ménière se caracteriza por crisis recortadas de vértigo, hipoacusia y acúfenos de 24 a 48 de duración. Las crisis pueden ocurrir con frecuencias muy dispares (semanas, meses, años) y pueden desencadenar-se con el estrés. El vértigo presenta las características de periférico con giro de objetos y síntomas vegetativos.

La hipoacusia es fluctuante (respuesta 4 correcta), pues se recupera pasada la crisis, es de origen coclear y con mayor afectación para los tonos graves (dato muy típico de esta entidad). Las pruebas vestibulares durante las cri-sis pueden ser normales, salvo en algunos casos de enfermedad evolucio-nada, donde existe un deterioro de la función vestibular.

Para recordar las diferencias entre las patologías del oído interno estudia la tabla de la página anterior.

P156 (MIR 07-08) Diferencias entre enfermedad de Ménière, neuritisvestibular y VPPB

P239 MIR 2007-2008

Pregunta de dificultad media-baja que puede resolverse con conocimien-tos básicos sobre la trayectoria del nervio facial.

El nervio facial sale de la base del cráneo a través del orificio estilomas-toideo, da la rama sensitiva de Ramsay-Hunt y, seguidamente, se intro-duce en el espesor de la glándula parótida, situada precisamente en la región preauricular (anterior y ligeramente caudal a la oreja). Por ello, una lesión incisocontusa que afectase a esta región tendría bastantes posibilidades de dañar este nervio. En ocasiones, el facial también se ve afectado por tumores malignos parotídeos, que pueden comprimir-lo o infiltrarlo.

Ver figura en página siguiente.

P150 MIR 2006-2007

Has de saber que la otitis media secretoria unilateral del adulto puede ser un signo de carcinoma de cavum, por lo que se aconseja descartar este proceso en todo adulto con estos síntomas. El tratamiento habitual de una otitis secretoria unilateral consiste en vasoconstrictores y antiin-flamatorios a los que se añade tratamiento antibiótico, y si existe hiper-trofia adenoidea importante, se realiza adenoidectomía. La inserción de drenaje transtimpánico está indicada en niños con otitis medias agudas recurrentes, de modo que la pregunta, al tratar de un adulto, nos da la respuesta incorrecta.

P152 MIR 2006-2007

Pregunta sencilla acerca del diagnóstico diferencial entre los síndromes vestibulares periféricos. Debes conocer que el vértigo posicional paroxís-


Otorrinolaringología

tico benigno es la causa más usual de vértigo periférico. Se origina por una canalitiasis y menos frecuentemente por una cupulolitiasis. La mayoría son idiopáticos. Clínicamente se caracterizan por crisis de vértigo provocadas por movimientos cefálicos de extensión y giro (al acostarse, al mirar a una localización…) que, a diferencia del Ménière, no asocia hipoacusia. Se diagnostica mediante las maniobras de Dix-Hallpike. El tratamiento no es farmacológico, sino con maniobras de reubicación vestibular (maniobras de Epley y Semont).

P191 MIR 2006-2007

Pregunta con respecto a una infección de vías respiratorias altas en un lac-tante de seis meses. Por la edad del paciente, lo más probable es que la fa-ringoamigdalitis que el paciente muestra sea de tipo vírico, ya que además se nos refiere clínica de rinitis. El problema es que el paciente presenta clí-nica acompañante de otitis media aguda incipiente. Ante las posibilidades terapéuticas lo más correcto sería no instaurar tratamiento; no obstante, si hubiera que iniciarlo, la opción sería iniciar amoxicilina a dosis de 80 mg/kg/día durante ocho o diez días.

P152 MIR 2005-2006

Pregunta fácil en forma de caso clínico típico; en clase se hacen casos idén-ticos al de la pregunta.

La OMC es una inflamación crónica del oído medio, que genera un cua-dro de otorrea purulenta crónica o recidivante, que cursa sin otalgia y con hipoacusia de grado variable. En la OMC simple, la perforación suele ser central, respetando el anulus, y lesión de la cadena osicular, pero no suele

haber osteolisis de las paredes del conducto. Su principal causa es la exis-tencia de una perforación timpánica previa, y la disfunción tubárica contri-buiría a la cronificación del cuadro.

La OMC colesteatomatosa se caracteriza por la presencia de epitelio querati-nizante en las cavidades del oído medio capaz de sintetizar una serie de sus-tancias que producen osteolisis de las paredes, con la consiguiente posibilidad de complicaciones (mayor tendencia a producirlas que la OMS simple), siendo típica la fístula del conducto semicircular lateral dando clínica vertiginosa que se pone de manifiesto por el signo de la fístula. Otras complicaciones intra-temporales que pueden aparecer son las mastoiditis, que exigen tratamien-to antibiótico i.v. y en ocasiones cirugía; la petrositis, que se manifiesta por el síndrome de Gradenigo (otorrea asociada a dolor retroocular y diplopía por afectación de los pares V y VI, respectivamente) y que requiere antibioterapia y mastectomía ampliada; las laberintitis, y la parálisis facial, que en el caso del co-lesteatoma requiere antibioterapia y cirugía inmediata con revisión del facial. Entre las complicaciones intracraneales destacan la meningitis (neumococo y Haemophilus influenzae), los abscesos y la trombosis del seno lateral.

Suele haber una perforación del tímpano, pero en este caso es periférica y no respeta al anulus, con escamas blanquecinas en el oído medio. La hi-poacusia que acompaña a los colesteatomas suele ser intensa por el daño del sistema de conducción del sonido, dando una hipoacusia de conduc-ción. El cuadro descrito es típico de la OCM colesteatomatosa (respuesta 2 correcta). El tratamiento es siempre quirúrgico con mastoidectomía.

La OMS puede cursar hipoacusia de transmisión, autofonía, etc., pero en la exploración el tímpano está integro y no hay otorrea (respuesta 3 incorrec-ta). Ante una mujer joven con hipoacusia, uno de los diagnósticos a descar-tar es la otosclerosis, pese a que éste no justifica la perforación ni la otorrea (opción 4 incorrecta).

P239 (MIR 07-08) Recorrido del Nervio facial


OtorrinolaringologíaLa timpanoesclerosis puede ser consecuencia de múltiples procesos óti-cos, pero en esta pregunta nos hablan de otorrea crónica asintomática con una perforación timpánica periférica y signos de afectación del con-ducto óseo, que es el cuadro típico de la OMC colesteatomatosa (opción 5 incorrecta).

P257 MIR 2005-2006

Pregunta bastante fácil. Es imprescindible que sepas manejar el diagnósti-co diferencial de los síndromes vestibulares periféricos, de tal manera que si vuelve a caer no falles.

Orientando la clínica puedes llegar fácilmente a la respuesta.

En el síndrome de Ménière hay hipoacusia (al inicio fluctuante y peor en graves), las crisis de vértigo duran horas, hay acúfenos que son premonito-rios de las crisis, las cuales son recurrentes. Todo esto aparece en nuestro paciente (respuesta 4 correcta).

Es imprescindible que en el MIR ante un caso clínico como el descrito hagas un diagnóstico diferencial entre el síndrome de Ménière, neuritis vestibular y vértigo posicional paroxístico benigno. Por ello, la respuesta 3, que nos habla de neurinoma vestibular izquierdo, a priori no debes de tenerla en cuenta pero, aun así, en este cuadro no nos cuentan clínica compresiva, ni de pares craneales, ni de tronco (la RM es normal); y sobre todo porque entre los síntomas vestibulares predomina más la inestabi-lidad sobre el vértigo.

Por la misma razón tampoco en un primer momento debemos de pen-sar en una otosclerosis (respuesta 5), y porque además la hipoacusia de la otosclerosis es progresiva y no recurrente, como en este cuadro.

Tampoco puede ser una neuritis vestibular (respuesta 1 falsa) debido a que en este cuadro no hay pérdida de audición (hipoacusia). También tie-nes que saber que en las neuritis las crisis de vértigo duran unos días y no horas como nos dicen en el caso clínico. Igualmente, la crisis de vértigo es ÚNICA debido a que la causa es vírica (en el caso clínico nos dicen que ha tenido cinco crisis).

Por último, no puede ser un vértigo posicional paroxístico benigno (VPPB), debido a que en este cuadro clínico las crisis de vértigo no duran varios días como dicen en el cuadro clínico, sino que duran varios segundos. El VPPB tiene en común con el síndrome de Ménière que ambos recidivan, pero en el VPPB no hay hipoacusia, que en cambio sí aparece en el síndrome de Ménière.

P154 MIR 2004-2005

El cuadro que nos cuentan es muy breve y dependiente de la postura, con lo que lo más probable sería un vértigo posicional paroxístico be-nigno (VPPB). Observa que, asimismo, no existe afectación de la audi-ción, detalle que también encaja en este diagnóstico. El tratamiento del VPPB no es farmacológico, sino las maniobras de reubicación canalicular de Epley-Semont (respuesta 3 correcta). Sin embargo, también puede estar indicada la rehabilitación vestibular (respuesta 4), sobre todo en casos en los que persiste un componente de inestabilidad crónica, con lo que la pregunta es anulable.

Has de saber distinguirlo del vértigo de Ménière y de la neuronitis vesti-bular, para lo que te ofrecemos la tabla de la pregunta 156, MIR 07-08. Ahí encontrarás las principales diferencias entre estas patologías.

P059 MIR 2003-2004

Nos encontramos ante una pregunta sencilla, en la que nos exponen un caso clínico y nos piden directamente el diagnóstico de sospecha.

Por los resultados de la acumetría sabemos que se trata de una hipoacusia de transmisión, descartando así la hipoacusia súbita (opción 3), que produce hi-poacusia de percepción, y la neuronitis vestibular (opción 5), que no cursa con hipoacusia.

En cuanto a la otitis serosa (opción 1), se da principalmente en la infancia, y lo habitual es encontrar en la otoscopia el tímpano retraído y opaco, con niveles hidroaéreos y burbujas en caja.

La timpanoesclerosis (opción 2) es una secuela de procesos otíticos de re-petición que, aunque puede cursar con tímpano normal, lo propio es ob-servar en la otoscopia placas de calcio u otras anomalías.

Todos los datos del enunciado nos orientan hacia una otosclerosis (opción 4): las pruebas con diapasón, la otoscopia (que como indica la pregunta sue-le ser normal) y las características de la paciente, pues es una patología con predilección por el sexo femenino (2/1) y que empeora con el embarazo.

P259 MIR 2003-2004

Pregunta fácil; el nistagmo vestibular periférico tiene unos rasgos muy tí-picos que lo definen.Una de las características del nistagmo periférico es que disminuye o des-aparece con la fijación ocular (se inhibe). Otras características:

• Siempre se asocia a vértigo. • Bate siempre en la misma dirección. • Tiene dos fases: fase rápida, que define la dirección del nistagmo, y fase

lenta. • Su intensidad aumenta si se mira en la dirección de la fase rápida. • Aumenta con gafas de Frenzel (anulan la fijación de la mirada). • Es horizonto-rotatorio (nunca vertical). • Habitualmente es destructivo.

El nistagmo central puede no variar o aumentar con la fijación, y puede ser de dirección cambiante.

P259 (MIR 03-04) Diferencias entre vértigo periférico y central

PERIFÉRICO CENTRALInicio Brusco LentoDuración Corta VariableEvolución Episódica ProgresivaMorfología Rotatorio Mareo/inestabilidadPosibles síntomas

Hipoacusia/acúfeno NeurológicosasociadosCortejo vegetativo Siempre VariableRelación desviación

Armónica Disarmónicacorporal/nistagmoRelación intensidad

Proporcionada Desproporcionadaentre síntomas

P059 MIR 2002-2003

Pregunta de dificultad media-alta respecto a la otitis media serosa, en la que se mezclan conceptos clínicos, epidemiológicos y microbiológicos de esta pa-tología.


Otorrinolaringología • La opción 1 es correcta, puesto que es más común en niños (por la

hipertrofia adenoidea), especialmente si tienen malformaciones velo-palatinas, así como en el síndrome de Down.

• La opción 2 es correcta, ya que toda otitis media secretora unilateral persistente en el adulto obliga a descartar un cáncer de cavum (el 25% de estos cánceres tienen esta forma de presentación).

• La opción 4 puede plantearnos algunas dudas, pero está descrito que entre 2/3 y 3/4 de los cultivos de muestras obtenidas por miringocen-tesis dan positivo.

• La opción 5 también es correcta, dado que el aspecto típico en la otos-copia es un tímpano íntegro, retraído y opaco, con niveles hidroaéreos y burbujas en la caja.

• La opción 3 es la falsa, ya que el dato epidemiológico que nos pre-senta es el característico de la otitis del nadador (otitis externa difusa bacteriana).

P060 MIR 2002-2003

Pregunta fácil respecto a la exploración funcional de la audición, tema re-petidamente preguntado en convocatorias anteriores.

El Rinne es una prueba monoaural, en la que como explica el enunciado se compara la vía aérea con la ósea. Se considera que es positivo cuan-do la vía aérea es mejor que la vía ósea, como ocurre en los individuos normales y en las hipoacusias perceptivas. Es negativo si la vía ósea es mejor que la aérea, y esto ocurre en las hipoacusias de transmisión. Un término más complicado es el de falso Rinne negativo, que tiene lugar en las cofosis unilaterales. A partir de todo lo dicho, podemos señalar como verdadera la respuesta 3.

P144 MIR 2001-2002

La enfermedad de Ménière es un síndrome vestibular periférico produci-do por una distensión del laberinto membranoso debido a un aumento de la endolinfa (ídrops laberíntico). Afecta a adultos entre 30 y 50 años, sin predilección por sexo y cursa con crisis recurrentes y paroxísticas.

La tríada clásica es: • Vértigo: de comienzo brusco, espontáneo y de corta duración, que

disminuye a medida que va evolucionando la enfermedad, pudiendo incluso desaparecer. Como es característico del vértigo periférico, su morfología es rotatoria, de giro de objetos (respuesta 1 correcta).

P147 (MIR 01-02) Complicaciones de las otitis medias agudas y crónicas

Persistencia de los síntomas de la otitis, con otorrea, dolor, edema y eritema retroauricular. Fiebre y malestar. A veces, se forma un absceso subperióstico cuyas localizaciones pueden ser diferentes:• Lateral o extrema: la más frecuente• Inferior o de la punta de los mastoides: absceso de Bezold.

Mastoiditis con destrucción ósea de la punta del peñasco. Se manifiesta por el síndrome de Gradenigo: otorrea, dolor, retroocular y diplopía (por afectación de los pares V y VI)

Es la inflamación de las estructuras endolaberínticas.Distinguimos dos fases:• Laberintitis serosa: sólo hay inflamación sin contenido purulento, vér-

tigo, nistagmo irritativo (hacia el lado enfermo) e hipoacusia perceptiva, ambos reversibles

• Laberintitis purulenta: con contenido purulento, vértigo por arreflexia vestibular, con nistagmo paralítico (hacia el lado sano) y cofosis

Episodios de vértigo inducido mediante aumento de presión (signo de la fístula), ruidos intensos (fenómeno de Tulio) o aspiraciones

Desviación de la comisura bucal hacia el lado sano, e imposibilidad para cerrar el ojo ipsilateral (parálisis periférica)

Otorrea, hipoacusia neurosensorial, fiebre y signos meníngeos

Hipertensión craneal, vómitos, obnubilación y edema de papila +/- signos de focalidad

Cefalea, fiebre en picos y cuadro séptico. Típico el signo de Griesinger (edema y dolor retroauricular por trombosis de la vena emisaria mastoi-dea). Puede complicarse con hidrocefalia otógena

Es la complicación más frecuente de la OMA, sobre todo en niños, aunque es más frecuente que aparezca por OMC

Alto riesgo de complicaciones intracraneales

Riesgo elevado de complicaciones intracraneales

Suelen ser secundarias a un colesteatoma y se localizan principalmente en el conducto semicircular lateral

Puede estar causada por una OMA con o sin mastoiditis (sobre todo en niños), pero la causa más frecuente otológica de parálisis facial es la OMC colesteatomatosa

Es la complicación intracraneal más frecuente. Aparece sobre todo en niños como consecuen-cia de una OMA, aunque puede también en-contrarse en adultos con OMC y colesteatoma. Gérmenes más frecuentes son St. pneunoniae y H. influenzae

Acumulación purulenta entre periostio y hueso (abc. extradural), en el espacio subdural (abc. sub-dural) o en el parénquima cerebral o cerebeloso (abc. cerebral y cerebeloso)

Antibióticos i.v. y muchas veces cirugía con miringotomía o mas-toidectomía

Antibióticos y mastoidectomía ampliada al ápex petroso

Antibióticos y cirugía

• En el caso de que sea se-cundaria a OMA el tratamiento será con antibioterapia y miringotomia.

• La secundaria a colesteatoma, antibioterapia y cirugía inmedi-ata con revisión del facial

Antibioterapia y mastoidectomía para limpieza de todos los tejidos de granulación

Antibioterapia y cirugía

Cirugía con exclusión del seno lateral, apertura del mismo y extirpación del trombo

Clínica Características Tratamiento

1. Mastoiditis

2. Petrositis

3. Laberintitis

4. Fístula del oído interno

5. Parálisis facial

1. Meningitis otógena

2. Abscesos subdural, extradural y

cerebral

3. Tromboflebitis

Intratemporales

Intracraneales


OtorrinolaringologíaLa sensación de mareo e inestabilidad son características del vértigo central. Por otro lado, ya hemos dicho que en el Ménière las crisis son fluctuantes, de corta duración, no siendo característico que exista un estado permanente de inestabilidad entre las crisis (respuesta 4 falsa).

• Hipoacusia neurosensorial coclear y, en consecuencia, con reclu-tamiento positivo (recuerda que la hipoacusia neurosensorial re-trococlear se caracteriza por adaptación patológica o fatiga auditiva patológica).

• Dos son las características que diferencian la hipoacusia del Mé-nière de otras hipoacusias de percepción:

• Su curso fluctuante en estadios iniciales, si bien se hace constante en estadios avanzados de la enfermedad.

• Afectación inicial en frecuencias graves (en las hipoacusias neurosen-soriales se afectan más las frecuencias agudas) (respuesta 2 correcta).

• Acúfenos, que inicialmente pueden aparecer precediendo a las crisis, aun-que al final se harán constantes. Es bilateral en el 15-20% de los casos.

P147 MIR 2001-2002

Complicaciones de las otitis medias agudas y crónicas

(ver la tabla en página anterior).

P148 MIR 2001-2002

La otosclerosis es una osteodistrofia de la capa media encondral de la cápsula laberíntica, que sufre una maduración en dos fases:

• Otoespongiosis (activa): se forma hueso muy esponjoso y vascularizado.

• Otosclerosis (fase final, inactiva): con formación de hueso minerali-zado.

Alrededor del 10% de la población blanca tiene otosclerosis histológica, pero sólo el 1% presenta clínica, siendo más frecuente en mujeres, con historia familiar (autosómica dominante) y empeorando característica-mente con la gestación.

En el 80% de los casos, el foco se localiza en la ventana oval y produce una fijación de la parte anterior de la platina del estribo (respuesta 2 correcta), siendo excepcional en la ventana redonda.

La clínica se inicia con más frecuencia a los 20-30 años, con hipoacusia de transmisión progresiva y acúfenos bilaterales, sin otalgia ni otorrea, siendo la clínica vestibular menos frecuente (más inestabilidad que vér-tigo). Pueden aparecer las paracusias de Weber (resonancia de la propia voz y peor audición al masticar) y de Willis (oye mejor en ambientes rui-dosos).

En cuanto al diagnóstico, la acumetría (diapasones) muestra un patrón típico de hipoacusia de transmisión (Rinne negativo y Weber lateralizado al oído más afectado); en la audiometría existe un gap óseo-aéreo, con la típica muesca de Carhart (escotoma en la vía ósea a 2.000 Hz); la otosco-pia es normal en la mayoría, pudiéndose observar, en ocasiones, en fase de osteoespongiosis sobre el promontorio una mancha roja (mancha de Schwartze).

El tratamiento de elección es la estapedectomía, pudiendo ser útil en casos seleccionados el fluoruro sódico para frenar la evolución y las prótesis audi-tivas si el paciente rechaza la cirugía.

T3 Rinología

P167 MIR 2011-2012

Preguntas muy difíciles, incluso para un especialista, que no aparezcan en el Manual CTO o que requiera consulta en libros especializados para su re-solución.

El caso clínico nos habla de una fractura orbitomalar unilateral. En concreto, en este paciente se encuentra fracturado el suelo de la órbita con atrapamiento del recto inferior, de ahí la diplopía en la supraducción; y también se encuentra fracturado el arco cigomático (parte más posterior del hueso cigomático o malar) que al estar hun-dido no permite una apertura oral adecuada al chocar con la apófisis coronoides mandibular. Para su correcto diagnóstico es imprescindi-ble una tomografía axial computerizada con cortes coronales orbita-rios para poder objetivar la fractura de suelo orbitario. Se descarta la fractura de base de cráneo a nivel del agujero carotídeo dado que no afecta a la órbita ni presenta diplopía por no comprometer a los ner-vios oculomotores. No se trata de una fractura con dislocación del cóndilo mandibular porque ello justificaría la dificultad de apertura bucal pero no la diplopía; y por último, en dos ocasiones nos hacen referencia a una fractura tipo LeFort I, la cual, por definición nunca afecta al conjunto orbitario.

P234 MIR 2009-2010

Pregunta de dificultad media-baja sobre las fracturas craneales.

La rinorrea de LCR (o la otolicuorrea) son signos sugestivos de afectación de la base del cráneo. Sin embargo, esto no quiere decir que se trate de un hecho frecuente. Es característico de ellas pero poco habitual. Por lo tanto, la respuesta correcta es la 4. El resto de las fracturas mencionadas no producen afectación de la base del cráneo, como puedes deducir de su nomenclatura. En el caso del Le Fort I, lo que se afecta es la porción alveolar del hueso maxilar.

Recuerda que, globalmente, las meningitis secundarias a traumatismos craneoencefálicos suelen ser por S. aureus. Sin embargo, cuando se asocia otolicuorrea o rinorrea de LCR, la causa más frecuente pasa a ser el neumo-coco, como ya se ha preguntado en el MIR.

P153 MIR 2004-2005

Respecto a los tumores malignos nasosinusales, el lugar más habitual es el seno maxilar, seguido de las fosas nasales y el seno etmoidal. Estos tumo-res los preguntan con cierta frecuencia, y de ellos debes recordar:

• No hay relación con tabaco ni alcohol. • Relación con el polvo de la madera (carpinteros → adenocarcinoma

de etmoides). • Tumor más frecuente en adultos: carcinoma epidermoide. • Tumor más común en niños: rabdomiosarcoma. • Clínica típica: rinorrea unilateral purulenta en un varón adulto. • Tratamiento: cirugía (no lo confundas con el cáncer de cavum, donde

es radioterapia).



Dificultad media. El diagnóstico de poliposis es fácil; como únicas dificulta-des plantea la asociación a enfermedades sistémicas y tratamiento médico de la poliposis nasosinusal.

El diagnóstico de poliposis nasosinusal se basa en los síntomas típicos de obstrucción nasal (rinorrea e hiposmia) y en las dos pruebas diagnósticas complementarias fundamentales (endoscopia nasal y, para valorar su ex-tensión sinusal, la TC nasosinusal).Las enfermedades sistémicas que se asocian típicamente son:

• Asma e intolerancia a AINE dentro de la tríada ASA o enfermedad de Fernand Widal.

• Mucoviscidosis en niños, debiéndose realizar para descartarla un test de sudor.

• Otras: Churg-Strauss y Kartagener.

El tratamiento médico se basa, sobre todo, en el uso de corticoides tópicos y orales, pese a que cuando la sintomatología obstructiva es importante y no responde al tratamiento médico, se plantea el quirúrgico. Los AINEs son menos eficaces, y en el caso de la tríada ASA tendrán intolerancia a dichos fármacos, como en el caso clínico que se plantea en la pregunta. La eosinofilia en el exudado nasal es característica de la poliposis, sobre todo asociada a la tríada ASA.

P145 MIR 2001-2002

Los tumores malignos nasosinusales son tumores poco frecuentes. Su in-cidencia es mayor en varones, y a diferencia de otros tumores de cabeza y cuello, no se ha visto relación con el alcohol y tabaco. Parece jugar un pa-pel destacado la exposición a níquel y polvo de madera (factor de riesgo de adenocarcinoma de etmoides).

El tipo histológico más frecuente es el carcinoma epidermoide (recuerda que también es el tipo histológico más frecuente en la mayoría de los tu-mores de cabeza y cuello), excepto en los trabajadores de madera, donde el tipo histológico más común es el adenocarcinoma.

La localización más frecuente es el seno maxilar (localización más corrien-te también de la sinusitis en el adulto), salvo el adenocarcinoma, cuya lo-calización más genérica es el etmoides.

Así, recuerda: MADERA - ADENOCARCINOMA - ETMOIDES.

La clínica clásica es la rinorrea purulenta unilateral, que en un adulto debe ha-cernos pensar en un cáncer, mientras que en un niño nuestra primera sospe-cha diagnóstica será un cuerpo extraño intranasal. Otras manifestaciones son algias faciales, manifestaciones oculares como proptosis, diplopía, trismus, etc.

T4 Estomatología

P135 MIR 2010-2011

Pregunta relativamente sencilla acerca de los factores de riesgo del carcinoma epidermoide de la mucosa oral, un tema poco preguntado en el examen MIR.

El principal factor etiológico del carcinoma oral es el tabaco, y también aparece relacionado, entre otros, con el alcohol (respuesta 1 correcta). Es conveniente recordar también que existen lesiones precancerosas pregun-tadas ya con anterioridad en el examen MIR, como la leucoplasia, el liquen plano o la eritroplasia (la de mayor riesgo, pero la menos frecuente). Impor-tante también es saber que la candidiasis no es un factor de riesgo.

Respecto del resto de opciones, mencionar que la respuesta 2 es sólo parcial-mente correcta, puesto que si bien la exposición a la luz solar es un agente implicado en el carcinoma de labio, sobre todo inferior (es muy importante recordar la queratosis actínica, preguntada ya en el examen MIR, como la lesión precancerosa más frecuente), no lo es la dieta abundante en grasa.

P141 MIR 2009-2010

La leucoplasia oral es uno de los temas más preguntados en ORL. Se trata de la lesión precancerosa más frecuente de la mucosa oral, como ya había sido pre-guntado en el MIR (entre otras, en la convocatoria anterior a ésta, MIR 08-09).

La leucoplasia oral se ha definido desde un punto de vista fundamental-mente clínico, como una lesión predominantemente blanca de la mucosa oral, que no puede catalogarse como ninguna otra lesión definida. Desde el punto de vista etiológico, algunas se relacionan con el tabaco (factor de riesgo más importante), mientras que en otros casos son idiopáticas. No obstante, existen otros factores de riesgo.

Desde el punto de vista histológico, en algunos casos existe displasia cervical, pero no en todos. Cuando ésta existe, puede ser leve, moderada o severa, sien-do mayor el riesgo de evolución maligna cuanto mayor es el grado. En caso de tener esta evolución, lo más frecuente es que se desarrolle un carcinoma epidermoide.

P147 MIR 2008-2009

Nos describen una fractura mandibular, patología escasamente pregun-tada en el MIR. Sin embargo, esta pregunta puede resolverse de forma sencilla, puesto que las fracturas más frecuentes del territorio maxilofacial son las nasales (respuesta 1 falsa). Las mandibulares son las segundas en frecuencia, de las que cabe insistir en las siguientes ideas básicas:

• Clínicamente, producen maloclusión dentaria, trismus, parestesias men-tonianas y escalón vestibular.

• Desde el punto de vista diagnóstico, aunque en ocasiones se utiliza la TC, la ortopantomografía todavía se considera el estudio de elección.

• El tratamiento no siempre es quirúrgico. Esto dependerá de muchos factores, entre ellos el efecto de la acción muscular sobre los fragmen-tos fracturados, región anatómica, línea de fractura, etc. En algunos casos, sí que será necesario emplear algún tipo de fijación, ya sea ex-terna o interna.

P143 MIR 2007-2008

Una pregunta relativamente sencilla, que se responde directamente a par-tir del Manual CTO de Otorrinolaringología.En mucosa oral, como lesiones premalignas, debemos conocer (de mayor a menor frecuencia absoluta):

• Leucoplasia (lesión blanquecina que no se desprende), respuesta 1 correcta.

• Liquen plano. • Eritroplasia.


OtorrinolaringologíaSobre la eritroplasia, has de saber que es menos frecuente que la leucopla-sia (por eso, el número de cánceres derivados de ella es menor). Sin embar-go, de las tres que hemos mencionado, es la que más tendencia tiene a la malignización.

P152 MIR 2007-2008

Una pregunta sobre una infección muy específica, que hasta ahora no ha-bía aparecido en el examen MIR. No te preocupes si la has fallado, pero recuérdala para el futuro, por lo característico del cuadro.

La angina de Ludwig es un flemón del suelo de la boca que surge de un molar mandibular infectado. Se produce elevación de la lengua, que ade-más de disfagia puede comprometer la respiración y hacer necesaria una traqueotomía de urgencia. En la exploración, se aprecia una importante tumefacción en la región submentoniana.

P153 MIR 2006-2007

El cáncer oral es un tumor maligno que es más genérico en varones e, his-tológicamente, la mayoría son epidermoides. Las localizaciones más habi-tuales son labio (sobre todo inferior) y lengua móvil (sobre todo en bordes laterales). El factor etiológico más frecuentemente implicado es el tabaco.

P154 MIR 2005-2006

Pregunta muy difícil de un tema inédito en el MIR.

La etiología de las fracturas mandibulares viene determinada por impac-tos en el tercio inferior de la cara, siendo los más frecuentes los acciden-tes de tráfico, si bien las agresiones, caídas, accidentes domésticos, armas de fuego, explosiones o la práctica de deportes de alto riesgo son otras causas de menor frecuencia. Las fracturas mandibulares suelen localizar-se en regiones que presentan cierta debilidad y en las que la estructura ósea tiene una menor resistencia (por ejemplo, el cóndilo mandibular) o existe un edentulismo o presencia de dientes retenidos, quistes o largas raíces dentales. Las fracturas más usuales en los adultos son las angula-res (respecto a la muela del juicio), parasinfisarias y condíleas (cervical o basicervical).

Clínicamente estas fracturas suelen caracterizarse por presentar una im-potencia funcional articular (imposibilidad de abrir o cerrar completa-mente la boca), deformidad del arco mandibular (oclusión inapropiada), crepitación, desplazamiento y movilidad anormal, inflamación dolorosa a la palpación, asimetría facial. En este caso, la fractura tiene que ser del lado derecho porque nos dicen que existe maloclusión dental izquierda y que tiene la mandíbula desplazada hacia el lado derecho, que se produce por la acción de los músculos pterigoideos derechos que se insertan en la rama mandibular.

En el diagnóstico de las fracturas mandibulares, la radiografía panorámi-ca u ortopantomografía proporciona una primera visión general. Suele ser necesario realizar posteriormente radiografías en distintas proyeccio-nes para completar un mejor estudio; en las fracturas de cóndilo utilizare-mos una ortopantomografía, la proyección posteroanterior de Clements-chitsch y/o las proyecciones de Schüller y Hofrath. La TAC es un estudio esencial en la visualización de la mandíbula horizontal y de los cóndilos, al existir frecuentemente en éstas desplazamientos y fracturas que se en-cuentran fuera de plano.

Solamente aquellas fracturas no desplazadas, estables (favorables) o in-completas en las que no se objetivan cambios en la oclusión, serán subsi-diarias de ser tratadas únicamente con una dieta blanda, reposo absoluto articular y actitud expectante. Habitualmente, se prefieren los tratamien-tos conservadores y funcionales. El objetivo del tratamiento conservador es permitir una buena función sin reducción anatómica completa debido a la pronta movilización. El tratamiento quirúrgico busca restituir también la posición anatómica lo más perfectamente posible.

T5 Patología de la faringe

P164 MIR 2011-2012

Caso clínico que precisa razonamiento importante o preguntas sobre acti-tud ante una situación clínica, que suele requerir conocimientos más avan-zados (de segunda vuelta) pero que sí aparecen en el Manual CTO (aunque requiera un estudio a fondo).

El caso clínico nos habla de una sospecha de tumoración maligna en la orofaringe, en la base de la lengua izquierda. El paciente es un paciente tipo, con edad habitual de diagnóstico y con factores de riesgo (fumador y bebedor importante). Se descarta una causa dental porque tiene un estudio previo del odontólogo normal, y además, el problema se sitúa en la base de la lengua, relativamen-te alejada de la arcada dentaria. Para sospechar una causa dental debería de hablarnos de alguna pieza dentaria, de gingivitis o de afectación del borde libre de la lengua. Se descarta un absceso de la base de la lengua porque hay una ausencia de signos infecciosos (fiebre, dolor, calor) y en el TC Cervical se hubiera evidenciado una colección hipodensa. Se descarta la anquiloglosia o lengua anclada que es derivada por un frenillo lingual excesivamente corto que dificulta la propulsión lingual. Se descarta una inflamación ines-pecífica por el tiempo de evolución (3 meses), por los factores de riesgo (fumador y bebedor) y por la palpación de una tumoración pétrea, muy sugestiva de malignidad.

P133 MIR 2010-2011

El carcinoma nasofaríngeo es un tumor muy sensible a la quimioterapia y a la radioterapia, a diferencia de otros tumores del área ORL. En estadios mas precoces el tratamiento que más se usa es la radioterapia, aunque en estadios más avanzados, con afectación ganglionar, la quimiorradioterapia tiene mejores resultados.

La quimioterapia se puede utilizar: • Concomitante: se administra la quimioterapia a la vez que la radiote-

rapia. • Adyuvante: en algunos casos, una vez finalizado el tratamiento de

quimioterapia y radioterapia concomitante, puede plantearse el ad-ministrar dos o tres ciclos de quimioterapia de consolidación.

El fármaco más utilizado en el cáncer de cavum es el cisplatino y se puede utilizar solo o en combinación. Otros fármacos utilizados son 5-fluorouracilo y de más reciente aparición los taxanos (docetaxel y paclitaxel).



Las dermatosis preneoplásicas no son un tema excesivamente pregunta-do, pero es una materia que podría aparecer en dos asignaturas cuando se trata de lesiones de la mucosa oral: en dermatología y ORL. No obstante, a pesar de ello se trata de una pregunta de dificultad media. Veamos las diferentes opciones:

• Respuesta 1: las lesiones orales de leucoplasia ya han sido pregunta-das en el Examen MIR, en convocatorias previas a ésta, como predis-ponentes a carcinoma epidermoide.

• Respuesta 2: la queratosis actínica es la lesión cutánea preneo-plásica más frecuente, por lo que esta opción no ofrece ningu-na duda. Recuerda que, cuando afectan a labio inferior, deben ser tratadas cuando antes, por su mayor tendencia a producir metástasis ganglionares, tal como se explica en el capítulo de Dermatología.

• Respuesta 3: esta opción es la principal duda con la respuesta 5 ya que, hasta la fecha, no se había preguntado en el MIR. La fibrosis bucal submucosa se caracteriza por una atrofia epite-lial, acompañada de dureza o rigidez de la zona y decoloración. Es de causa desconocida. No es necesario conocer más detalles sobre esta entidad, salvo lo que plantean en esta pregunta: su potencial preneoplásico.

• Respuesta 4: aunque no es frecuente, las lesiones erosivas de liquen plano se han descrito como predisponentes al cáncer oral. Aunque este aspecto nunca se había preguntado hasta la fecha, en el Manual CTO se insiste en este matiz.

La respuesta correcta es la 5. La candidiasis oral, en principio, no se consi-dera una lesión preneoplásica. Algunos autores han tenido en cuenta esta posibilidad en pacientes con SIDA, pero se trata de casos esporádicos en los que, en realidad, quedarían dudas respecto a la verdadera causa de es-tas neoplasias (la candidiasis en sí, la inmunosupresión, otras alteraciones de la mucosa oral, etc.).

P189 MIR 2008-2009

Las amigdalitis víricas son más frecuentes que las bacterianas. Sin embargo, la clínica y el tratamiento son distintos, por lo que debemos ser capaces de distinguirlas. La bacteria más frecuente como causa de faringoamigdalitis es S. pyoge-nes, es decir, el estreptococo betahemolítico del grupo A. Clínicamente, se manifiesta con fiebre alta, malestar general, disfagia y odinofagia. Con frecuencia existe otalgia refleja. En la exploración pueden verse las amíg-dalas congestivas, hipertróficas, con placas blanquecinas en el interior de las criptas (amigdalitis pultáceas). También podrían verse petequias en el paladar blando, así como adenopatías inflamatorias submandibulares y yugulares, rodaderas y dolorosas a la palpación.

En ocasiones, las infecciones faríngeas por S. pyogenes se complican con un exantema rasposo de predominio flexural, constituyendo la escarlatina. Sin embargo, lo que no sería de esperar es encontrar vesículas o úlceras en mucosa orofaríngea (respuesta 4 falsa). Esto sería factible en otros diag-nósticos, habitualmente víricos, como la gingivoestomatitis herpética, la herpangina, la enfermedad mano-pie-boca, etc.

P154 MIR 2007-2008

El absceso y el flemón periamigdalino son las complicaciones más frecuen-tes de las faringoamigdalitis agudas. Son más comunes en adultos que en niños. Debes sospecharlos ante un caso clínico donde te hablen de una amigdalitis con mala evolución, que no mejora pese al tratamiento anti-biótico, con abombamiento del pilar amigdalino u otros síntomas (trismus, otalgia refleja, sialorrea...).

En caso de tratarse de un flemón periamigdalino, bastaría tratamiento antibiótico y esteroideo... Pero en esta pregunta nos matizan que es un ABSCESO. Y el tratamiento de un absceso es ubi pus, ibi evaqua, es decir, tratamiento quirúrgico (respuesta 5 correcta).

P056 (MIR 03-04) Infecciones cervicales profundas (abscesos cervicales)



El cáncer de cavum puede originar una otitis secretora unilateral. Date cuenta de que el cavum tiene relación anatómica con las trompas de Eus-taquio, con lo que puede afectarlas y producir una otitis secretora, al obs-truirla por infiltración tumoral. Si, además, existe una adenopatía dura en el territorio de drenaje linfático, habría que pensar en un cáncer de cavum y descartarlo. Por supuesto, es mucho más accesible la exploración del ca-vum que programar una biopsia del ganglio, de modo que INICIALMENTE (que es lo que dice la pregunta), la más correcta sería la respuesta 3.

P056 MIR 2003-2004

Pregunta fácil; el cuadro clínico es típico de la complicación más usual de una amigdalitis bacteriana: el flemón periamigdalino.

La fiebre habla a favor de un proceso inflamatorio-infeccioso; la disfagia lo localiza en la faringe, el trismus indica complicación; la imagen de infla-mación unilateral y el desplazamiento de la úvula son típicas del flemón periamigdalino.

Si el proceso sobrepasa los músculos constrictores, aparece dolor latero-cervical, tortícolis y abombamiento de la pared lateral de la faringe, típicos del absceso parafaríngeo.

En el absceso retrofaríngeo se observa protrusión de la pared posterior de la faringe. En la página anterior, tienes un cuadro que relaciona los princi-pales abscesos cervicales.

P062 MIR 2002-2003

Pregunta fácil sobre los tumores de orofaringe.

Si bien podamos dudar entre varias de las opciones que nos presentan, no podemos equivocarnos al señalar que el factor pronóstico más significativo de los tumores malignos de orofaringe es la presencia de adenopatías cer-vicales, concepto que hay que tener muy claro (respuesta 2 correcta). En la mayoría de los casos son asintomáticos o con síntomas vagos hasta fases evolutivas muy avanzadas, lo que origina un diagnóstico tardío (respuesta 1 falsa). Evolucionan pudiendo infiltrar zonas vecinas, por lo que la respuesta 3 es falsa. En su etiología es fundamental el papel de tabaco y alcohol como factores de riesgo, no así la infección por el VEB que, en cambio, si está im-plicado en el cáncer de cavum (respuesta 4 falsa). El tratamiento de elección es la cirugía; en estadios precoces (T1 y T2) puede emplearse en su lugar la radioterapia, y en estadios avanzados, la cirugía debe asociarse con la radio-terapia y, en ocasiones, añadir quimioterapia (respuesta 5 falsa).

T6 Patología de la laringe

P163 MIR 2011-2012

Pregunta sobre conceptos básicos de la asignatura, que se cubre con los conocimientos de la primera vuelta de estudio, y que no precisa elabora-ción ni razonamiento importante.

“Los nódulos vocales aparecen por un mal uso y un abuso vocal pro-longado”, es decir, por una causa funcional (Otorrinolaringología. CTO. 8ª Edición. “Las disfonías funcionales complicadas se definen como alteraciones de la mucosa de las cuerdas vocales producidas o mantenidas por un comportamiento vocal defectuoso; entre las que se encuentran los nódulos vocales” (Trastornos de la voz. Dr. Casado Mo-rente, 2009).

P144 MIR 2009-2010

A pesar de la edad del paciente, la clínica que padece es altamente suges-tiva de epiglotitis. El cuadro típico produce fiebre, malestar general, disnea con estridor inspiratorio, que empeora con el decúbito supino. Los pacien-tes se encuentran mejor con el cuello hiperextendido, porque en esta posi-ción la epiglotis colapsa menos el vestíbulo laríngeo.

Otros datos característicos son la dificultad para deglutir saliva y el edema de partes blandas en la radiografía lateral cervical. Los microorganismos más implicados son los cocos grampositivos. Antiguamente, era H. influen-zae, pero hoy día es mucho menos frecuente debido a la vacunación.

Sin embargo, ya que se trata de un varón de 50 años, es de suponer que nunca habrá sido vacunado frente a esta bacteria, ya que esta vacuna sólo se utiliza en niños desde hace pocos años. Por consiguiente, habría que cubrir la posibilidad de H. influenzae, mediante una cefalosporina de tercera generación (ceftriaxona o cefotaxima). Respuesta 5 correcta.

P146 MIR 2008-2009

Los tumores supraglóticos producen síntomas más vagos que los glóticos, en los que la disfonía es más evidente. En ellos, encontraríamos parestesias faríngeas o sensación de cuerpo extraño, al menos al principio. Cuando se trata de un tumor avanzado, producen odinofagia con otalgia refleja y dis-fagia. Por este motivo, el diagnóstico es más tardío que en los que afectan a la glotis (respuesta 2 correcta).

Otra diferencia importante entre el tumor glótico y el supraglótico es la afectación linfática, más precoz en el supraglótico (de ahí la adenopatía cervical que nos describen en esta pregunta). Recuerda que la glotis care-ce de drenaje linfático, afectándose los ganglios regionales sólo cuando el tumor excede los límites de ésta. Por ello, el pronóstico suele ser mejor en los tumores glóticos que en los supraglóticos.

El cáncer de cavum no sería una opción razonable en este caso. La adenopa-tía laterocervical sí podría justificarse por éste, pero no el resto de la clínica. El cáncer de cavum suele producir otitis serosa unilateral persistente y/o insufi-ciencia respiratoria nasal, a veces con epistaxis o rinolalia. Cuando es avanzado, afecta a pares craneales por su proximidad a la base del cráneo.

P153 MIR 2007-2008

Una pregunta muy sencilla en la que, más que el diagnóstico, lo que debe-mos tener claro es la actitud a tomar.La aparición de una lesión vegetante rugosa en una cuerda vocal es com-patible con un carcinoma epidermoide, así pues la biopsia es inexcusable ante un hallazgo así (respuesta 3 correcta). Por otra parte, se trata de un varón con un factor de riesgo importante (tabaquismo), lo que incrementa todavía más la probabilidad de lesión maligna.



Pregunta en que rápidamente podemos localizar la opción falsa. El cáncer de laringe que se localiza en glotis no produce afectación me-tastásica ganglionar como en este caso, puesto que la glotis carece de linfáticos. Por tanto, en este tipo de tumores el pronóstico es bueno. Dichos tumores glóticos suelen diagnosticarse por una disfonía que dura de dos a tres semanas en un paciente, normalmente varón, con factores de riesgo, como son el hábito tabáquico y el de consumo de alcohol.

P154 MIR 2006-2007

Caso clínico en que presentan un paciente joven con molestias faríngeas que progresan rápidamente a dolor de garganta que impide la deglución y fiebre. El dato más específico es que el paciente se niega a acostarse en camilla, permaneciendo sentado e inclinado hacia delante, dato que nos orienta al diagnóstico de epiglotitis. Este fenómeno sucede porque la epi-glotis, por gravedad, colapsa el vestíbulo laríngeo en la posición de decú-bito supino produciendo un estridor inspiratorio.

No hay que olvidar que la etiología actual en nuestro país de la epiglotitis ha cambiado debido a la vacunación masiva en los niños. Hoy en día el Haemophilus ya no es la primera causa, pasando a ser el Streptococcus pyo-genes la principal etiología.

P153 MIR 2005-2006

Pregunta muy fácil acerca de un tema sobre el que se insiste mucho en clase, el cáncer de laringe.El cáncer de laringe es el más usual de los tumores de cabeza y cuello. Se pueden dividir según la región laríngea a la que afectan. Así, distinguimos tres tumores: supraglóticos, glóticos y subglóticos. La localización más fre-cuente es la supraglótica en los países mediterráneos y latinos (posible-mente debido al mayor consumo de alcohol en estos países) y la glótica en los países anglosajones (respuesta 2 incorrecta).

Como la mayoría de los tumores de cabeza y cuello, la estirpe más frecuente-mente involucrada es el carcinoma epidermoide y se han relacionado estre-chamente al consumo tanto de tabaco como de alcohol (respuesta 1 correcta).

La sintomatología de los SUPRAGLÓTICOS suele pasar, muchas veces, desaper-cibida hasta estadios avanzados y, dado que en la supraglotis al contrario que la glotis, tiene una irrigación linfática abundante, la adenopatía metastásica puede ser el primer síntoma. Asimismo, la aparición de disnea puede preceder a la disfonía. Otra vez nos aparece la palabra puede; en el MIR rara es la vez que la afirmación que dice puede o es posible es falsa (respuestas 3 y 5 correctas). El síntoma principal en los tumores GLÓTICOS es la disfonía persistente; de hecho, su presencia en un paciente con factores de riesgo obliga a una laringoscopia para descartar la presencia de patología maligna. Su sintomatología precoz, junto con la ausencia de linfáticos en la zona glótica, hace que sea rara la di-seminación linfática, confiriéndole un mejor pronóstico (respuesta 4 correcta).

P154 (MIR 06-07) Patología laríngea en el niño


OtorrinolaringologíaEl diagnóstico se suele realizar por laringoscopia. En caso de que la forma de presentación sea una adenopatía metastásica en cuello, una de las pruebas de mayor rendimiento es la PAAF de la adenopatía. El tratamiento es, fundamen-talmente, quirúrgico pudiéndose hacer técnicas conservadoras de la fonación o radicales, dependiendo del estadiaje. También es fundamental la actuación sobre el cuello, exceptuando los tumores T1 y T2 glóticos.

P151 MIR 2004-2005

Esta pregunta es primordial, porque hace referencia a conceptos pregunta-dos varias veces en el examen MIR:

1. Los países mediterráneos tienen un predominio de los tumores su-praglóticos; los anglosajones, glóticos. Recuerda que el pronóstico es mejor en los glóticos, porque dan síntomas antes (disfonía, al tocar cuerdas vocales) y menos adenopatías metastásicas, ya que la glotis no tiene drenaje linfático.

2. Las probabilidades son bastante mayores... Menos de un 5% corres-pondería al tumor glótico, no al supraglótico, por las razones que mencionamos sobre la respuesta 1.

3. La afectación ganglionar es el principal factor pronóstico, mucho más que el tamaño del tumor primario en sí. No olvides que esto también ocurre en el cáncer de mama, aspecto preguntado en numerosas oca-siones.

4. Al tratarse de un estadio T2, sin afectar aún cuerdas vocales, se puede realizar cirugía conservadora, preservando la fonación y con resulta-dos equivalentes a intervenciones más radicales.

5. Cuidado con el virus implicado: es el VPH, no el virus de Epstein-Barr.

P060 MIR 2003-2004

Es una pregunta muy fácil acerca de la localización de los tumores malig-nos de laringe según los síntomas que producen.

La disfonía que dura de dos a tres semanas es un síntoma típico de los tumores glóticos (opción 3 correcta), aunque puede aparecer en todos los tumores malignos laríngeos.

Los tumores supraglóticos (opciones 1 y 2) conllevan síntomas como pa-restesias faríngeas o sensación de cuerpo extraño, así como odinofagia y disfagia en tumores más avanzados.

Los tumores subglóticos (opción 4) son asintomáticos al principio y, cuan-do son más avanzados, presentan disnea y estridor.

El tumor de vallécula (opción 5) es un tumor orofaríngeo.

P058 MIR 2002-2003

Pregunta de dificultad baja del tema de laringología, preguntado anterior-mente en el MIR 93-94.

La traqueotomía es una maniobra quirúrgica indicada en casos de obs-trucción respiratoria alta (abscesos, tumores...), pacientes intubados en los que se espera mantener la ventilación artificial durante más de 48-72 horas, y en pacientes con retención o riesgo de aspiración de secreciones. Se ha de realizar siempre entre el 2º y 3º anillos traqueales (respuesta 4 correcta) y nunca en el 1º (respuesta 3 falsa) por el alto riesgo de estenosis traqueales residuales (complicación tardía funda-

mental, la precoz más frecuente es la hemorragia). En la membrana cricotiroidea (opción 1 falsa) es donde se realizan las coniotomías, que sólo se han de realizar en caso de extrema urgencia en el medio ex-trahospitalario.

P061 MIR 2002-2003

Pregunta fácil respecto a la patología glótica benigna.

La presentación clínica del caso nos orienta directamente hacia los nó-dulos vocales (opción 5 correcta), que son la formación benigna glótica más común en las mujeres. En la laringoscopia se aprecian como nódu-los bilaterales en la unión de los tercios anterior y medio, y su presen-tación típica es en profesoras o cantantes con disfonía persistente sin ninguna otra clínica (diferencia con los tumores glóticos malignos, res-puesta 1 falsa). La presentación del edema de Reinke (respuesta 2 falsa) suele ser en varones fumadores empedernidos con voz grave, diplofo-nía y estridor. Es una lesión bilateral, que en la laringoscopia se aprecia como una cuerda edematosa entre el epitelio y el ligamento vocal. La lesión del nervio laríngeo recurrente acostumbra a presentarse tras ci-rugías previas del cuello, tumores malignos cervicales o intubaciones bruscas. La cuerda paralizada se queda en posición paramediana y pre-sentan disfonía con voz bitonal (respuesta 3 falsa).

P061 (MIR 02-03) Tumoraciones glóticas benignas



El cáncer de laringe es el más frecuente de los tumores de cabeza y cuello. Son factores de riesgo el alcohol y el tabaco y afecta más a va-rones.

La localización más normal en los países latinos es la supraglotis, mien-tras que la glotis lo es en los anglosajones.Los síntomas iniciales dependen de las localizaciones iniciales.

• Los tumores supraglóticos dan síntomas tardíos. No obstante, comienzan con parestesias, síntoma que no se debe minimizar. El paciente, al igual que el que padece una faringitis trivial, tiene sensación de cuerpo extraño, picores, tos irritativa, pequeñas odin-ofagias o pinchazos, es decir, molestias de garganta no claramente dolorosas.

• Los tumores glóticos dan síntomas precoces, así pues su diagnósti-co suele ser precoz. Toda disfonía que dura más de dos a tres semanas en un varón con factores de riesgo, debe ser estudiada.

• La subglotis es la localización menos frecuente de las tres, aparecien-do disnea como síntoma inicial.

Si el tumor se extiende a la hipofaringe aparece la disfagia, cuando no una odinofagia franca.

T7 Patología de las glándulas salivales

P150 MIR 2008-2009

Una pregunta extremadamente sencilla. La localización anatómica (preau-ricular) debería hacernos pensar en alguna lesión ocupante de espacio en

el seno de la glándula parótida. Por otra parte, la existencia de un tumor maligno sería muy probable en este caso, ya que la parálisis facial hablaría a favor de una infiltración del VII par. No olvides que el nervio facial, en su trayectoria extracraneal, pasa entre los lóbulos profundo y superficial de la parótida (respuesta 1 correcta).

Respecto a la respuesta 5, un cáncer parotídeo podría tener una topografía parecida a la de un quiste de retención. Pero los quistes son lesiones be-nignas, por lo que sería absolutamente improbable encontrarnos con una parálisis facial.

P151 MIR 2005-2006

Pregunta de dificultad media acerca de un tema poco relevante para el MIR, pero preguntado en las dos últimas convocatorias.

Los tumores de las glándulas salivales son raros. La mayor parte de la pa-tología tumoral de las glándulas salivales (75%) corresponde a la glándula parótida, pero en ésta la mayoría son tumores benignos (la respuesta 1 es incorrecta). En general, cuanto más pequeña es la glándula más frecuente-mente el tumor será maligno.

Existe gran variedad de subtipos histológicos, alguno de los cuales no se encuentra en ningún otro lugar. De todas las neoplasias, el adenoma pleomorfo es el tumor más usual de las glándulas salivales, y afecta sobre todo a las mayores, en especial a la parótida. Su comportamiento suele ser benigno y no acostumbra a presentar síntomas, pero recidiva con frecuen-cia si no se realiza parotidectomía superficial (respuesta 2 correcta).

A diferencia del resto de tumores de cabeza y cuello, en las glándulas sa-livales el carcinoma epidermoide es poco frecuente, pero ten en cuenta que es muy agresivo, con parálisis facial precoz (respuesta 4 incorrecta). La afectación de un nervio ante una patología tumoral suele indicar un com-portamiento agresivo del mismo (respuesta 5 incorrecta). Lo mismo ocurre en otros tumores como los de la glándula tiroides.

P151 (MIR 05-06) Patología de las glándulas salivales


OtorrinolaringologíaEn cuanto al tumor de Warthin es más común en VARONES, la localización más habitual es la PARÓTIDA y es BILATERAL en el 15% (respuesta 3 inco-rrecta).

Suelen presentarse como tumoraciones de crecimiento lento en el caso de los benignos, mientras que el crecimiento rápido, la afectación de estructu-ras adyacentes, incluida la piel, y la fijación a planos profundos son signos que indican malignidad. El método diagnóstico fundamental es la PAAF, asociado a pruebas de imagen, y el tratamiento de elección es quirúrgico, pudiendo asociarse radioterapia.

P150 MIR 2004-2005

Los tumores de las glándulas salivales no son un tema primordial, pero esta pregunta viene bien para recordar algunos conceptos fundamentales:

• A menor tamaño de la glándula, mayor probabilidad de que los tumores que asienten en ella sean malignos. Por ello, al ser la pa-rótida la más grande, lo más frecuente sería que fuesen benignos.

• La parálisis facial es típica de los tumores malignos (infiltración del nervio).

• El tumor de Warthin recibe también el nombre de CISTOADENOLINFO-MA (no cistoadenocarcinoma). A pesar de que su nombre es horrible (termina en LINFOMA), no es un verdadero linfoma, de hecho es be-nigno. Se llama CISTOADENOLINFOMA porque forma quistes (CISTO), estructuras glandulares (ADENO) y presenta un infiltrado linfocitario (LINFOMA). Pero NO es maligno.

• El adenoma pleomorfo, o tumor mixto, es, como dice la respuesta 4, el más frecuente de la parótida. Se llama tumor mixto porque no sólo genera estructuras glandulares derivadas de la glándula en sí, sino también cartílago.

• Tanto el adenoma pleomorfo como el tumor de Warthin aparecen como calientes en la gammagrafía, pero el que presenta una imagen de mayor captación no es el pleomorfo sino en el de Warthin, al con-trario de lo que indica la respuesta 5.

T8 Patología cervical

P136 MIR 2010-2011

En la pregunta se nos describe a un varón de edad media con hábitos enó-lico y tabáquico importantes, que presenta una adenopatía yugulodigás-trica no dolorosa y de crecimiento progresivo, cuya punción es informada como carcinoma epidermoide.

Este perfil, paciente de edad media fumador y bebedor importante con ade-nopatía cervical, se ha presentado ya varias veces en el examen MIR. Debería sugerirnos la posibilidad de encontrarnos ante una metástasis de un carcino-ma de la vía aérea superior. Es más, en este caso ya nos dicen el diagnóstico de la masa cervical, carcinoma epidermoide, por lo que sólo nos queda de-terminar la localización más probable del origen de esa metástasis.

Teniendo en cuenta los factores de riesgo que se nos presentan y la locali-zación de la adenopatía, debemos pensar en un cáncer ORL, en este caso, de laringe (respuesta 5 correcta).

Es importante recordar que la presencia de ganglios afectados en el mo-mento del diagnóstico es el factor pronóstico más importante en los cánceres otorrinolaringológicos.

P140 MIR 2009-2010

Una pregunta sobre un tema poco acostumbrado en el MIR: los quistes cervicales. No tiene una importancia fundamental, pero debes recordar los datos más típicos, para prevenir posibles “sorpresas”.

Los quistes cervicales más frecuentes en la línea media son los procedentes del conducto tirogloso. Suelen aparecer en la primera década de la vida, como una masa única en línea media. Típicamente, ascienden con la de-glución, tal como nos describen en este caso clínico.

Una de las posibles complicaciones es la sobreinfección, con dolor local y ocasional formación de fístulas cutáneas. Aunque no es frecuente (1% de los casos) puede malignizar, produciéndose un carcinoma papilar. Los pro-cedimientos diagnósticos más comunes son la PAAF, la ecografía y el TAC. Antes de la extirpación debemos realizar una gammagrafía tiroidea para descartar que sea el único tejido tiroideo funcionante.

El tratamiento quirúrgico es la cirugía, extirpándose también el cuerpo del hueso hioides. El motivo de hacerlo es que suelen estar en contacto con este hueso. Por ello, si no se extirpa, existe cierto riesgo de recidiva.

P158 MIR 2003-2004

Dificultad alta. Se resuelve por exclusión.

La afectación de las cadenas ganglionares recurrenciales es típica del tu-mor subglótico, que no está entre las opciones a elegir, así como de algu-nos tumores tiroideos (carcinoma medular) y esófago superior.

Los carcinomas epidermoides de cavum, amígdala palatina y vestíbulo laríngeo (supraglotis) tienen una incidencia alta de metástasis cervicales en el momento del diagnóstico; estas metástasis siguen un patrón de di-seminación bastante estable, afectando a la cadena yugular profunda, e iniciándose por su porción superior.

El tumor glótico presenta una incidencia baja de metástasis cervicales en el momento del diagnóstico (<10%), y aparecen también en la cadena yu-gular interna.

El tumor localizado en el seno piriforme tiene una alta incidencia de me-tástasis en el momento del diagnóstico, generalmente localizadas en la cadena yugular profunda, en su porción inferior. En casos de afectación del esófago cervical, diseminación a tiroides o amplia afectación de la región retrocricoidea, aumenta la posibilidad de afectación de la cadena recurrencial.

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