descripcion del caso

UNIVERSIDAD NACIONAL ABIERTA Y A DISTANCIA – UNADEscuela de Ciencias Sociales, Artes y HumanidadesPrograma de PsicologíaCurso Psicopatología de la Adultez y la VejezGuía: Análisis de Caso

DESCRIPCIÓN DEL CASO

Primera consulta.

Paciente remitido por medicina general, afirma haber estado en tratamiento psicológico aproximadamente 2 años.

Su porte refleja una buena presentación personal aunque su rostro no es congruente con su vestimenta, esta es de colores vivos, pero su cara refleja muchos interrogantes.

Gervasio Gómez Gómez1 hombre de 40 años de edad, profesional en zootecnia, brillante en su desempeño académico con ciertas dificultades en su relación con los compañeros, ingreso a formarse profesional a la edad de 33 años, se observa con aumento de la autoestima y sentimientos de grandeza, hecho por el cual no fue muy querido entre sus compañeros afirma el paciente.

Gervasio manifiesta que desde hace tiempo viene presentando dificultad para conciliar el sueño, por ello dedica mucho tiempo a la lectura. Cuando está en reuniones familiares se caracteriza por no tener un leguaje pausado y con ideas desorganizadas, pues en su afán por hablar deja en el discurso muchas ideas, además le presta mucha atención a diversos estímulos, como si se distrajera con facilidad.

Cuando se le pregunta por su escenario laboral expresa que por sus estados de ánimo debió renunciar a ellos, argumentando que estos no le permiten un funcionamiento laboral y social adecuado.

Gervasio no ha consumido ningún tipo de sustancias psicoactivas, exclama que una vez probo la marihuana por curiosidad pero solo una vez y le cogió fastidio desde allí.

Ante la actitud del paciente en la primera sesión los datos de identificación no se logran recolectar con claridad dado a que su ansiedad y agitación psicomotora no lo permitió.

Se le pregunta que a que se dedica y socializa que es independiente pues choca mucho con los jefes y ante la pregunta a que dedica sus ratos libres expreso que le encanta comprar, le apasiona, pero aclaro que solo en casos necesarios y algunos caprichos.

Con esta sintomatología ha durado cinco días aproximadamente exclama el sr Gómez.

1 Los nombres, lugares de origen e información relevante que pudiera velar la identidad de las personas reales de este caso, fueron cambiadas por razones de seguridad y ética.


Para la siguiente sesión (dos días después) Gervasio se muestra con rechazo al proceso psicológico, argumentando que no tiene tiempo que tiene varias entrevistas de trabajo y que se siente muy bien, que ahora su vida cambio.

Durante la sesión se observa con inquietud psicomotora, taquilalia, taquipsiquia, el contenido del discurso está sustentado en todos los éxitos que ha logrado a la fecha.

Para la tercera sesión trae consigo parte del informe psicológico de sus anteriores consultas psicológicas y se logra conversar sobre su dimensión sentimental para lo que Gervasio expresa: “Solo he tenido tres novias, pero no soy de buenas en el amor, a veces pienso que no hay mujer para mí, cuando deseo estar con una mujer… Usted sabe doctor (a) acudo a un servicio de esos femeninos”.

Comprendiendo el caso de Gervasio Informe Psicológico

Fecha: 2 de febrero de 2013

Nombre y Apellido: Gervasio Gómez Gómez

Lugar y fecha de nacimiento: Cúcuta Norte de Santander 24 de diciembre de 1975

Edad: 40 años

Escolaridad: Profesional Zootecnista

Género: Masculino

Ocupación: Desempleado

Anamnesis:

Historia personal:

El paciente Gervasio Gómez Gómez, vivió su infancia en la ciudad de Cúcuta, junto a su familia, se caracterizó por ser un chico amable, muy educado; sin embargo, cuando se enojaba se tornaba muy agresivo.


Inicio sus estudios de primaria en una escuela pública y en condiciones poco cómodas debido a la condición económica de sus padres, académicamente buen estudiante, le encantaba participar de los actos culturales, así duro hasta el bachillerato, con la diferencia que en el colegio su relación con los compañeros se tornó complicada.

Gómez se graduó de bachiller con énfasis en agropecuaria, para entonces tenía 16 años, desde aquella fecha hasta los 33 años que inicio su formación en la universidad se dedicó al comercio, pues consideraba que para hacer dinero no era necesario los protocolos académicos.

En esos años, Gervasio vivió infortunadas experiencias laborales, sustentaba que ganaba dinero pero así como lo ganaba, lo gastaba sin medir necesidades, expresa también que ha vivido depresiones que hay semanas enteras o más en que no desea pararse de la cama, mucho llanto, no quiere bañarse, poco duerme, come poco, esto fue una limitante para terminar sus estudios.

Se motiva a estudiar gracias a su cuñado que lo invita a su campo y afirma que fue allí donde se emocionó de las maravillas de la naturaleza, las plantas, los animales etc y reanuda sus estudios.

Historia familiar

Gervasio es el mayor de tres hermanos y único varón; sus hermanas son Gloria Gómez Gómez de 37 años y Martha Gómez Gómez de 34 años, la relación con ellas se ha sustentado en la paciencia que le tienen dado que si lo ignoran su madre sufre, pues él ha perdido muchas oportunidades de ayuda.

Gloria y su esposo son quienes tienen mayor consideración con él, pues Martha dice haberse cansado de tanto ayudarlo para nada.

Sus padres: Gervasio Gómez pensionado de la policía, de 65 años de edad, expreso que su hijo le ha sacado canas, que siempre la ha apoyado pero que para él el problema que su hijo tiene, no lo ha dejado ser alguien en la vida. El padre es descrito por el sistema familiar como un papà rígido y poco expresivo afectivamente.

Carmelina la madre, ama de casa de 62 años, es la dulce del hogar, su mayor preocupación ha sido su muchacho como ella se dirige a él, su muchacho Gervasio, “ yo a él la verdad lo veo tan débil para esta vida, él es mi preocupación cuando yo muera, el con ese problema que tiene unas veces contento, organizado y cuando no es acelerado, es metido en el cuarto y eso hay que rogarle para que coma, yo no sé qué vamos a hacer, a él lo vio un médico y le mando una medicina y esa es otra lucha para que se las tome.

Observación: Gervasio deserta del tratamiento.

A continuación usted deberá alimentar con la información del caso la Historia Clínica del consultante.


HISTORIA CLÍNICA

Datos GeneralesNombre y Apellido

Gervasio Gómez Gómez

Lugar y Fecha de Nacimiento

Cúcuta Norte de Santander 24 de diciembre de 1975

Edad 40 añosNacionalidad

NA

Ocupación ZootecnistaMotivo aparente de consulta

Remitido por medicina general. En tratamiento psicológico aproximadamente 2 años.

Características socio demográficas de miembros de la familia significativosNombre y Apellido Rol en la familia Ed

ad Estudios Ocupación Estado Civil

Gervasio Gómez Padre 65 NA Pensionado NACarmelina Madre 62 NA Ama de

casa NAGloria Gómez Gómez Hermana 37 NA NA CasadaMartha Gómez Gómez Hermana 34 NA NA NA

Genograma

Hijo= Gervasio

Mamá= Carmelina

Cuñado

Hermana=Gloria

Hermana=Martha

Papa= Gervasio


Historia de vida del consultanteHistoria prenatal: (Gestación)

NA

Historia natal: (Nacimiento)

NA

Historia Posnatal: (Infancia)

Vivió su infancia junto a su familia, se caracterizó por ser un chico amable, muy educado sin embargo cuando se enojaba se tornaba agresivo. Estudio en una escuela pública con algunas incomodidades debido a la situación económica de sus padres. Buen estudiante, participativo hasta el bachillerato donde la relación con sus compañeros se tornó complicada.

Adolescencia

Se graduó de bachiller con énfasis en agropecuaria. Sin aspiraciones académicas hasta los 33 años pues manifiesta que no se necesitaba ser profesional para conseguir plata.

Adultez Inestabilidad laboral, derrochador, comprador compulsivo, episodios de depresiones, llanto, descuido personal, insomnio, inapetencia alimenticia, aspiraciones, desinterés educativo.

Antecedentes de enfermedadesEnfermedades físicas

NA

Antecedentes de psicopatologías

Depresión, agresión, desmotivación.

Examen MentalDescripción general del sujeto

Primera sección: Paciente remitido por medicina general, tratamiento psicológico por 2 años, buena presentación personal aunque poco congruente a su expresión facial, dificultades sociales, sentimientos de grandeza y autoestima elevado, insomnio, lenguaje pausado, con ideas desorganizadas, se distrae con facilidad, sin consumo de sustancias psicoactivas aparentes, ansiedad, agitación psicomotora lo cual no permite un diagnóstico completo, comprador compulsivo.Segunda sección: rechazo al proceso psicológico argumentando que se siente muy bien y que no tiene tiempo para el proceso, se observa inquietud psicomotora, taquilalia, taquipsiquia, Tercera sección: se logra tocar el tema sentimental y comenta que no es bueno en el amor


y que en ocasiones paga servicios femeninos. Procesos psicológicos básicos

Falta de motivación, estado de ánimo variable, buen desempeño académico, se distrae con facilidad.

Procesos psicológicos superiores

Lenguaje pausado, pensamiento desorganizado, actitudes de grandeza y autoestima elevada.

Funciones vitales

Sueño: alteraciones de sueño, insomnio.Alimentación: en estado depresivo inapetencia alimenticia, necesita motivación para comer.Sexualidad. Baja autoestima, considera no merecer mujer, paga servicios femeninos.

Hipótesis diagnosticaSíntomas

Estado de ánimo variables, autoestima elevada, insomnio, pérdida de apetito, agitación psicomotora,

Diagnostico

Trastorno afectivo bipolar I con Episodio maniaco

Pronostico

Episodio depresivo mayor

Objetivos terapéuticos

1. Objetivos de primer nivel: Adquisición de conciencia de enfermedad Detección precoz de síntomas prodrómicos Cumplimiento del tratamiento.

2. Objetivos de segundo nivel Control del estrés Evitar el abuso de sustancias Lograr una regularidad de hábitos Prevención de la conducta suicida

3. Objetivos de “excelencia terapéutica “Incrementar el conocimiento y el afrontamiento de las consecuencias psicosociales de episodios pasados y futuros Mejorar la actividad social e interpersonal inter episodios Afrontar los síntomas residuales subsindrómicos y el deterioro Incrementar el bienestar y mejorar la calidad de vida

* Que información considera usted que debe tener para analizar y comprender el caso de Gervasio.Realicen como grupo 10 preguntas para profundizar en el caso.

1. ¿El paciente presenta o ha presentado episodios suicidas o miedos recurrentes a la muerte?

2. ¿El paciente presenta o ha presentado de un duelo?

3. ¿Con que frecuencia ocurre el episodio y durante cuánto tiempo?

4. ¿Lleva hábitos de vida regulares?

5. ¿Tiene usted claro los síntomas que presenta y la enfermedad que padece?

6. ¿Se ha intentado hacer daño alguna vez?

7. ¿Presenta antecedentes familiares con enfermedades mentales?

8. ¿considera usted que padece algún tipo de enfermedad y/o trastorno mental?


9. ¿ha estado en alguna red de apoyo para tratar su enfermedad?

10. ¿considera que necesita ayuda de profesionales para el tratamiento de su enfermedad?

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