Dr. Jaime Alvarezcano Berroajalvarezcano@yahoo.com

Arbovirus

Término utilizado para describir a los virus que se transmiten al

hombre y animales por picaduras de vectores artrópodos hematófagos

infectados, se incluyen zancudos, mosquitos, garrapatas y moscas

chupadoras.

El virus es transmitido al vector a través de la sangre y replicado en el

vector eventual desde donde a través de las glándulas salivales es

transmitido a un segundo animal.

Factores que incrementan la Incidencia de Enfermedades Arbovirales

Expansión Urbana → Explosión Demográfica

Increm. Transp. Aéreo → Propagación de Virus/Vectores

Cambios Ambientales → Deforestación

Naturales y Artificiales

Increm. Resistencia Insecticidas → Control Químico

Características de los Arbovirus

Existen más de 500 Arbovirus

Cerca de 100 están asociados con enfermedades del hombre y ani-

males

Se Clasifican en 5 familias:

Togaviridae, Flaviviridae, Bunyaviridae, Reoviridae y

Rhabdoviridae

Se producen en todo el mundo

Todas son transmitidas por artrópodos hematófagos, zancudos, mos-

quitos, garrapatas y moscas chupadoras.

Mantienen su transmisión en 2 ciclos básicos (selvático y urbano).

Causa 3 diferentes síndromes (febril, encefalítico y hemorrágico).

Enfermedades producidas por Arbovirus

Fiebre de Oropouche: Bunyavirus

Fiebre de Mayaro: Togaviridae

Fiebre Amarilla: Flaviviridae

Encefalitis Equina Venezolana: Togaviridae

Dengue: Flaviviridae

Hantavirus: Bunyaviridae

Virus, Vector yTransmisión

FLAVIVIRIDAEGénero Flavivirus

Virus de la Encefalitis Brasileña

(Virus Rocío)

Dengue

Encefalitis B Japonesa

Enfermedad del Bosque Kyasanur

“louping ill”

Encefalitis del Valle Murray

Encefalitis de San Luis

Fiebre Hemorrágica de Omsk

Powassan

Encefalitis Rusa de Primavera y

Verano

Encefalitis transmitida por garra-

patas

Fiebre del Oeste del Nilo

Fiebre Amarilla

EL VIRUS

Familia: Flaviviridae.

Causa el Dengue y Dengue Hemorrágico.

Transmitido por mosquitos.

Es un virus ARN (Ácido Ribonucleico de una sola hebra).

Tiene 4 serotipos: (DEN-1, 2, 3 y 4).

Serotipos del Dengue

Hay inmunidad específica para toda la vida, para cada serotipo.

Existe inmunidad cruzada a corto plazo.

Todos los serotipos pueden causar enfermedad grave y mortal.

Variación genética dentro de los serotipos.

La mayor virulencia o el mayor potencial epidémico depende de algunas

variantes genéticas dentro de cada serotipo.

DENGUE

Reservorio: El Hombre

Modo de Transmisión: Picadura de mosquitos infectantes

Tiempo de Incubación: 3 a 14 días

Periodo de Transmisibilidad: Hasta 7 días

Susceptibilidad: Universal

EL VECTOR

En 1881 Carlos J Finlay →Aedes aegypti

Ciclo Hombre-Mosquito-Hombre: endemo-epidémico.

Aedes aegypti: Pertenece al género Stegomya El el principal transmisor del dengue Otros: A. albopictus, A. meiovittatus.

Es un mosquito muy doméstico

Se reproduce en recipientes artificiales, en el hábitat humano o en sus alrededores.

Vector de la fiebre amarilla urbanaEl principal vector del dengue

Aedes aegypti

El Mosquito Hembra infectado transmite la infección. Se alimenta principalmente durante el día. Vive dentro o cerca de las viviendas humanas.

CRIADEROS

Epidemiología

Distribución General de Dengue y/o Dengue Hemorrágico, 1975-1998

Actual y Potencial Distribución del Aedes Aegypti, 1998. WHO

Número de casos 54,248Número de muertes 989

Tasa de letalidad 1.3%

Número de Casos Reportados y muertes(indicado en paréntesis) de fiebre hemorrágica por Dengue en las Américas por País, 1981-1998.PAHO/WHO

1818 Epidemia en Lima 1877 Epidemia en Lima 1953 08 Casos 1954 09 Casos 1955 10 Casos 1958 08 Casos

Aedes Siglo pasado Fiebre Amarilla

1958 Certificado OMS1984 Reintroducción1990 Explosión epidémica Dengue 1 - 2

EPIDEMIOLOGIA EN EL PERU

CURVA HISTÓRICA DE CASOS DE DENGUE 1990 - 2005

0

5000

10000

15000

20000

25000

1990

1992

1994

1996

1998

2000

2002

2004

AÑOS

CA

SO

S

Factores de riesgo propuestospara el dengue hemorrágico

Cepa del virus.

Anticuerpos anti-dengue preexistentes:

Infección previa.

Anticuerpos maternos en niños menores de un año.

Genética del huésped.

Edad

Factores de riesgo propuestospara el dengue hemorrágico

Mayor riesgo en infecciones secundarias.

Mayor riesgo en localidades con dos o más serotipos (con altos niveles)

en circulación simultánea (transmisión hiperendémica).

Factores de riesgo viralpara la patogénesis del DH

Cepa del virus (genotipo).

Potencial epidémico: nivel de viremia, capacidad de infección.

Serotipo del virus.

El riesgo de dengue hemorrágico es máximo para DEN-2, seguido de

DEN-3, DEN-4 y DEN-1.

Año2005

0

5

10

15

20

25

30

Nº

Ca

so

s

< 15a 15 - 29a 30 - 44a 45 - 59a 60 a más

Edad

DENGUE HEMORRÁGICO POR GRUPOS DE EDAD. LCC - 2001*

* Hasta la S.E. 11

DENGUE HEMORRÁGICO POR SEXO. SRS LCC - 2001*

MASCULINO31%

FEMENINO69%

* Hasta la S.E. 11

CUADRO CLINICO

DENGUE

Inaparente Shock

Síndromes clínicos del Dengue Fiebre indiferenciada

Fiebre del dengue (dengue clásico)

Dengue Hemorrágico DH grado I DH grado II

Síndrome de Shock del dengue DH grado III DH grado IV

DENGUE CLASICO

Signos y Síntomas

Fiebre alta y continua (2 a 7 días)

Cefalea intensa

Dolor retro-ocular

Mialgias y artralgias (rompe huesos)

Náuseas o vómitos

Erupción cutánea

Diarrea y/o dolor abdominal

Puede haber Sangrado leve, epistaxis o petequias

EXANTEMA: 3er día

POSTRACIÓN Y CONGESTIÓN

Dengue Hemorrágico

Pat

ogen

ia K

ouri

y c

ol.(

Cu

ba,

198

1)H

ipót

esis

Int

egra

l

A) Factores epidemiológicosA) Factores epidemiológicos

B) Factores viralesB) Factores virales

C) Factores individualesC) Factores individuales

Población susceptible Aumento de densidad de vector Intervalo de infeción de 2 a 5 años Secuencia (segunda infección debe ser 2) Aumento de circulacion del virus

Virulencia de la cepa Serotipo

Edad, sexo, estado nutricional Enfermedad crónica preexistente Presencia de anticuerpos

CUADRO CLINICO

DENGUE HEMORRÁGICO

Principales Manifestaciones

Principales alteraciones en la FHD:

Extravasación capilar de fluidos

Hemorragias, trombocitopenia y otras alteraciones hematológicas.

Injuria hepática y miocárdica

Compromiso de SNC.

Daño de linfocitos y órganos linfoides.

Manifestaciones Hemorrágicasdel dengue

Hemorragias cutáneas:

petequias, púrpura, equímosis.

Sangrado gingival

Sangrado nasal

Sangrado gastrointestinal:

hematemesis, melena, hemato-

quecia.

Hematuria

Aumento del flujo menstrual

EQUÍMOSIS EN CONJUNTIVA OCULAR

PRUEBA DEL MANGUITO (TORNIQUETE O LAZO)

Método:

Inflar el manguito del tensiómetro hasta una presión media entre la

presión diastólica y la sistólica, mantenerlo por un periodo de hasta

5 minutos (o menor si se hace positiva).

Interpretación:

Positiva si aparecen 3 o mas petequias por cm2 o veinte (20) o mas

petequias por pulgada cuadrada (2.5x2.5 cm) en el brazo o antebra-

zo.

El shock grave puede afectar la prueba (falso -)

PRUEBA DEL TORNIQUETE PRUEBA DEL TORNIQUETE

Criterios Diagnósticos en Fiebre Hemorrágica Criterios Diagnósticos en Fiebre Hemorrágica del Denguedel Dengue

Todos los siguientes criterios deben estar presentes:

Fiebre o antecedente reciente de fiebre

Manifestaciones hemorrágicas, evidenciada por al menos uno de las siguientes evidencias:

Prueba positiva del torniquete

Petequias, equimosis o púrpura

Sangrado en las mucosas, tracto gastrointestinal, sitio de

inyección u otras.

Trombocitopenia (100,000 x mm3 o menos)

Extravasación del plasma debido al aumento de la permeabilidad vas-

cular, manifestada por al menos uno de los siguientes elementos:

� Hematocrito de 20% por encima del promedio para esa edad y población.

� Disminución de 20% en el hematocrito después del tratamiento.

� Signos asociados a la extravasación de plasma (derrame pleural,

ascitis o hipoproteinemia).

Criterios Diagnósticos en Fiebre Hemorrágica Criterios Diagnósticos en Fiebre Hemorrágica del Denguedel Dengue

Criterios de Gravedad del Dengue Hemorrágico:

Se clasifica en 4 grados:

Grado I: Fiebre acompañada de síntomas generales no específicos, la única manifestación hemorrágica es una prueba del torniquete positiva.

Grado II: Hemorragia espontánea, además de las manifestaciones de los pacientes de grado I, generalmente en forma de hemorragia cutánea y/o otra localización.

Grado III: Insuficiencia circulatoria, que se manifiesta por pulso rápido y débil, tensión diferencial disminuida (20 mmHg o menos) o hipotensión, con piel fría y humedad y agitación.

Grado IV: Shock profundo con presión arterial y pulso imperceptibles

OPS, Dengue y dengue hemorrágico en las Américas: guías para su prevencióny control.1995

100%

40%

ExtravasaciónPlasma

50%

HemoconcentraciónEl 20% de 40% = 4 x 2 = 8

De 40% a 50% = 10 ↑↑↑

DENGUE HEMORRAGICO

FHD “EXANTEMA” EN MIEMBROS INFERIORES 6to día

SIGNOS DE ALARMAEN DENGUE HEMORRÁGICO

Dolor abdominal intenso y sostenido

Vómitos persistentes

Cambio abrupto de fiebre a hipotermia, con sudoración y postración

Decaimiento excesivo

Lipotimia, Irritabilidad, somnolencia

Presentaciones poco usualesde la fiebre del dengue severa

Encefalopatía

Daño hepático

Cardiomiopatía

Hemorragia gastrointestinal severa

DENGUE Cuadro Clínico

Asintomático Sintomático

Fiebreindiferenciada

(Síndrome viral)

Síndrome defiebre del Dengue

FiebreHemorrágica

SinHemorragia

ConHemorragia

(inusual)

Sin Shock Síndrome de Shockdel Dengue (SSD)

Dengue Dengue Hemorrágico (DH)

Infección viral por dengue

(Extravasación de plasma)

Diagnóstico de Laboratorio

IndispensableHematocrito

Recuento de plaquetas

Si requiere el pacienteSedimentación globular

Proteínas totalesElectrolitos en sangre

Gases en sangreUrea

CreatininaGlicemia

Pruebas hepáticas

Diagnóstico de Laboratorio

Aislamiento virus: cultivo en ratones, aislamiento viral en cultivo de te-jidos y mosquitos.

Identificación viral: anticuerpos monoclonales e IFA

Diagnóstico serológicos: IH, test de neutralización de la reducción en placa, ELISA, ultamicro-ELISA.

Detección molecular: PCR

Malaria por P. falciparum Otros Arbovirus: Mayaro, Oropuche, EEV Fiebre amarilla Hepatitis Fiebre Tifoidea complicada Sepsis Leptospirosis Síndrome disenteriforme Brucellosis Enfermedad de Carrión

GRADO II: Hemorragias espontáneas

En Dengue no hay IctericiaEn Dengue no hay Ictericia

Diagnóstico Diferencial

Otras causas de shock :

Hipovolémico.

Séptico.

Cardiogénico.

Anafiláctico

GRADO IV: Shock

Diagnóstico Diferencial

TRATAMIENTO

TRATAMIENTODengue clásico

Etapa febril (0 - 48horas)

Fiebre, cefalea, dolor

retroorbitario, mialgias

dolor abdominal, erupción

(o no)

Tratamiento ambulatorio Paracetamol (no aspirina, no

AINES, no corticoides, no inyectables

IM ni antibióticos) Rehidratación oral Explicación a familiares para buena

observación

Hospitalización

Evaluar estado de hidratación

Si hay epistaxis: taponamiento nasal

Determinación y control diario de hematocrito y plaquetas

Observación de signos de alarma y choque

DENGUE HEMORRAGICO: Grado IIHemorragias expontáneas

Permeabilizar vía periférica y/o Catéter Venoso Central Reposición de líquidos: 30 ml/Kg Monitoreo estricto - BHE CFV cada 15 - 30 min. Mantener buena diuresis Si no mejora, uso de plasma 10 - 20 ml /kg Control de hematocrito cada 2 horas Si hay sangrado evidente: Transfusión Evitar sobre-hidratación(Riesgo de Edema Pulmonar) Si es necesario, uso de cardiotónicos Dopamina (Intropin) o Dobutamina

(Dobutrex)

DENGUE HEMORRAGICO: Grado IITratamiento Intrahospitalario

Dengue HemorrágicoCriterios de alta - relativos

Mejoría clínica evidente

Hidratación adecuada

Buena tolerancia oral

Ausencia de fiebre durante 24 horas

Plaquetas mayor de 100,000 x mmc

Prueba del torniquete negativa

VIGILANCIA Y CONTROL

Vigilancia del síndrome febril.

Control vectorial integrado.

PARTICIPACION DE LA COMUNIDAD!