guia dengue

Gua 20Gua de atencin del dengue

134134134134134 Guas de promocin de la salud y prevencin de enfermedades en la salud pblicaGuas de promocin de la salud y prevencin de enfermedades en la salud pblicaGuas de promocin de la salud y prevencin de enfermedades en la salud pblicaGuas de promocin de la salud y prevencin de enfermedades en la salud pblicaGuas de promocin de la salud y prevencin de enfermedades en la salud pblica

Carlos lvarezRevisor

Fabio RivasRevisor

Manuel VargasRevisor

Lady RodrguezRelatora

Carlos Agudelo CaldernDirector del Proyecto

Rodrigo PardoCoordinador

Hernando GaitnCoordinador

Po Ivn GmezCoordinador

Anlida Pinilla RoaCoordinadora

Juan Carlos BustosCoordinador

Claudia Liliana SnchezAsistente de Investigacin

Francy PinedaAsistente de Investigacin

Programa de Apoyo a la RPrograma de Apoyo a la RPrograma de Apoyo a la RPrograma de Apoyo a la RPrograma de Apoyo a la Reforma de Salud/Peforma de Salud/Peforma de Salud/Peforma de Salud/Peforma de Salud/PARSARSARSARSARS Ministerio de la Proteccin Social Ministerio de la Proteccin Social Ministerio de la Proteccin Social Ministerio de la Proteccin Social Ministerio de la Proteccin Social 135135135135135

Lista de participantes en la socializacin

INSTITUCION NOMBREMinisterio de la Proteccin Social Martha VelandiaMinisterio de la Proteccin Social Julio PadillaMinisterio de la Proteccin Social Jess ChacnInstituto Nacional de Salud Nstor VeraInstituto Nacional de Salud dgar ParraSecretara Distrital de Salud Lilia Lpez RojasSaludcoop EPS Gloria Osorio CarmonaUniversidad El Bosque Jaime CastellanosUniversidad Javeriana Gina GarznUniversidad Nacional Anlida PinillaUniversidad Nacional Lady RodrguezUniversidad Nacional Rosa PrietoUniversidad Nacional Esperanza MuozUniversidad Nacional Manuel VargasUniversidad Nacional Fabio Rivas


Contenido

Pgina

1. Introduccin ............................................................................................ 1392. Metodologa ............................................................................................ 1393. Justificacin ............................................................................................. 1404. Epidemiologa ......................................................................................... 1425. Objetivo .................................................................................................... 1456. Definicin y aspectos conceptuales .................................................. 145

6.1 El agente ............................................................................................. 1456.2 El vector ............................................................................................. 1456.3 La enfermedad .................................................................................. 1456.3.1 Fiebre dengue o dengue clsico .................................................. 1466.3.2 Dengue hemorrgico y sndrome de choque

por virus dengue ............................................................................... 1466.4 Respuesta inmune ............................................................................ 147

7. Poblacin objeto ..................................................................................... 1478. Factores de riesgo .................................................................................. 1479. Factores protectores ................................................................................... 14810. Diagnstico del dengue clsico, dengue hemorrgico

y choque por dengue ............................................................................ 14810.1Criterios diagnsticos y clasificacin clnica ............................ 14810.1.1Criterios epidemiolgicos ......................................................... 14810.1.2Clnicos ......................................................................................... 15010.1.3 Sndrome de choque por virus dengue ................................. 15110.2 Diagnstico por laboratorio clnico ......................................... 15110.2.1 Fiebre dengue (dengue clsico) .............................................. 15110.2.2 Dengue hemorrgico/Sndrome de choque ........................ 15110.3 Ayudas de laboratorio .................................................................. 152


Pginas

10.3.1 En todos los casos ..................................................................... 15210.3.2 Dependiendo de la evolucin clnica .................................... 15210.4 Laboratorio especializado ........................................................... 15210.5 Diagnstico diferencial ................................................................ 153

11. Manejo en nios .................................................................................... 15311.1 Fase febril ........................................................................................ 15311.2 Fase afebril ...................................................................................... 154

12. Manejo en adultos ...................................................................................... 15412.1 Evaluacin inicial del paciente con sospecha de dengue ...... 15512.2 Dengue no complicado ............................................................... 15612.3 Manejo del dengue no complicado .......................................... 15712.3.1 Manejo del paciente con dengue complicado..................... 15712.4 Criterios de traslado a UCI ........................................................... 16012.5 Criterios de hospitalizacin ........................................................ 16212.6 Recomendaciones para dar de alta a los pacientes ................ 163

13. Caractersticas de la atencin ................................................................. 16313.1 Primer nivel de atencin .............................................................. 16313.2.1 Manejo del caso sospechoso o probable de dengue hemorrgico 164

14. Actividades de Vigilancia ..................................................................... 16314.1 Objetivos ......................................................................................... 16514.2. Criterios operativos ...................................................................... 165

Anexos ............................................................................................................... 166Bibliografa ...................................................................................................... 171Tablas y GrficosTabla 1. Grados de recomendacin y niveles de evidencia ................... 141Tabla 2. Sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo

y valor predictivo negativo de las manifestaciones ................. 150Tabla 3. Manejo del paciente con deshidratacin en dengue .............. 159Tabla 4. Manejo del paciente con dengue hemorrgico ....................... 160Grfico 1. Incidencia dengue clsico en Colombia 1990 - 2005 ...... 143Grfico 2. Incidencia dengue hemorrgico en Colombia 1990 - 2005 . 144Grfico 3. Evaluacin del paciente con dengue ...................................... 155


1. Introduccin

Esta Gua de prctica clnica ha sido diseada con el objeto de proporcionar alas diversas instituciones y trabajadores del rea de la salud de diferentes nivelesde atencin herramientas para el diagnstico, tratamiento, vigilancia y control dela infeccin por dengue. Incluye la evaluacin de los aspectos clnicos y epide-miolgicos de la enfermedad, as como las estrategias de prevencin y control.

Los revisores declaran no tener conflicto de intereses frente a las reco-mendaciones generadas. Estas son acciones teraputicas y diagnsticas quese sabe y se cree ejercen una influencia favorable en la evolucin de los pa-cientes. Se sugiere revisar esta Gua en forma peridica, como quiera que losavances en teraputica pueden modificar las recomendaciones presentes y,entonces, tener una vigencia temporal de tres a cinco aos.

2. MetodologaEn la estrategia de revisin de la literatura y recopilacin de la evidencia

clnica disponible en fuentes de informacin primaria se procedi a utilizarMEDLINE a travs del servicio gratuito Pubmed. Como estrategia de bsque-da se us como palabra clave el trmino MeSH: "dengue", sin limitantes detiempo, idioma, ni edad. En total se obtuvieron 3.242 referencias. Al res-tringir la bsqueda al diagnstico ("Dengue/diagnosis"[MeSH]) se encontra-ron 834 referencias. En el nivel de teraputica ("Dengue/drug therapy"[MeSH]OR "Dengue/therapy"[MeSH]) 692 referencias. En la parte de prevencin ycontrol ("Dengue/prevention and control"[MeSH]) se detectaron 523 referen-cias. Asimismo, se procedi a limitar an ms la bsqueda, incluyendo lostipos de estudio que brindan mejor evidencia cientfica en la actualidad,como los son experimentos clnicos controlados y meta-anlisis ("randomizedcontrolled trial", "meta-analysis"). Iguales restricciones se aplicaron para encon-


trar guas de prctica clnica ("practice guideline"). Los resultados se muestranen la Tabla 1 (fecha de bsqueda marzo de 2006).

Para incluir datos de pases latinoamericanos, se procedi a efectuar unanueva bsqueda con los mismos parmetros en LILACS, base de datos coope-rativa del sistema BIREME (www.bireme.br) que comprende la literatura rela-tiva a ciencias de la salud publicada en los pases de Latinoamrica y elCaribe, desde 1982. Los resultados se anotan en la Tabla 2 (fecha de bs-queda marzo de 2006).

Como fuentes de informacin primaria adicionales se recurri a los da-tos de vigilancia rutinaria aportados por el Instituto Nacional de Salud(INS) a travs del Informe Quincenal Epidemiolgico Nacional (IQEN) dis-ponible en la pgina web del INS (www.ins.gov.co). De igual modo, se con-sultaron datos de revistas locales no indexadas, comunicaciones del Ministeriode la Proteccin Social y libros de texto actualizados descritos en la bibliografa.

Como fuentes de informacin secundarias se acudi a la colaboracinCochrane, analizando las distintas bases de datos de The Cochrane LibraryPlus en espaol (Issue 1, 2006). En el Anexo 1 se resume la estrategia debsqueda en fuentes de informacin primaria.

La evidencia recopilada fue clasificada de acuerdo con las siguientes ta-blas, derivadas de las tablas usadas por la Red Escocesa Intercolegiada deGuas - SIGN, la Asociacin Americana de Enfermedades Infecciosas y elServicio de Salud Pblica de los Estados Unidos - IDSA - USPHS13, y la adap-tacin espaola de Jovell (Tabla 1).

A lo largo del documento se citar la evidencia enunciando primero elgrado de recomendacin y, luego, el nivel de evidencia, por ejemplo: gradode recomendacin A, nivel de evidencia 1: (A1).

3. JutificacnEl dengue es la enfermedad viral transmitida por el vector ms impor-

tante en el mundo (Aedes aegypti) en trminos de morbilidad y mortalidad(2,3). Segn datos de la OMS, alrededor de 2.500 millones de personas vivenen reas en riesgo de infeccin y cien pases reportan casos anualmente. Secalcula que 40% de la poblacin mundial habita en dichas reas (4). Porotra parte, se estima en doce mil el nmero de muertes que este agente


Tabla 1Grados de recomendacin y niveles de evidencia

* ECA: Ensayo clnico aleatorizado.

ocasiona cada ao (5). Por su frecuencia e impacto en salud pblica, eldengue requiere ser incluido en los sistemas de vigilancia de los pases parasu prevencin y control.

En Colombia, el dengue es una enfermedad endmica, con brotes epid-micos cclicos en casi todos los asentamientos humanos ubicados por deba-jo de los 1.800 m.s.n.m (equivale a 900.000 km de los 1.138.000 km deextensin del pas). El Aedes aegypti es el principal transmisor del dengue enColombia, y se encuentra distribuido en casi 80% del territorio situadoentre (0) 1.000 y 2.200 m.s.n.m. En 1998, se notific por primera vez lapresencia de Aedes albopictus (SACAR) en Leticia (Amazonas), Buenaventura(Valle), el cual se considera un eficiente vector urbano y selvtico de dengue,fiebre amarilla y encefalitis equina venezolana (EEV), ms eficiente an queel Aedes aegypti (6).

En los ltimos aos, dadas las fallas evidentes en los sistemas decontrol del vector y los de vigilancia y control de la enfermedad en laszonas endemoepidmicas en el mundo, se ha entrado a reconsiderar lasestrategias. En consecuencia, se tiende a dirigir los esfuerzos hacia laprevencin y el control de epidemias de dengue, sobre todo, su detec-cin temprana y, de otra parte, adelantar el tratamiento apropiado delos afectados por formas severas de la enfermedad con el fin de reducirel riesgo de complicaciones y muerte de los individuos afectados, me-diante un mejor manejo.


Recientemente la OMS, a travs de su oficina regional, OPS, en conjuntocon los centros para la prevencin y control de enfermedades (CDC, por sussiglas en ingls) han propuesto una estrategia para la prevencin y el controlde epidemias de dengue clsico y hemorrgico basada en cinco componen-tes (7):

1. Vigilancia activa basada en el laboratorio

2. Preparacin y respuesta de emergencia para el control del mosquito

3. Hospitalizacin y tratamiento de emergencia de los pacientes con fiebrehemorrgica dengue

4. Educacin de la comunidad mdica acerca del diagnstico y manejo dela fiebre hemorrgica dengue

5. Control integrado de Aedes aegypti basado en la comunidad.Colombia ha venido mejorando la capacidad de los laboratorios de sa-

lud pblica en todo el territorio, algunas reas geogrficas tradicionalmenteendmicas han fortalecido sus programas de control de vectores mediante lamotivacin, el apoyo y el esfuerzo de la comunidad (dejando las actividadesde fumigacin como ltimo recurso ante incrementos sbitos de las pobla-ciones de vectores o la ocurrencia de epidemias), y la actualizacin y reen-trenamiento del personal de la salud con el objetivo de estandarizar losprotocolos de manejo. Algunos de estos esfuerzos, muchas veces aislados, handado buenos resultados al menos reduciendo la frecuencia de epidemias, tantode la forma clsica de la infeccin como de las formas ms severas.

4. EpidemiologaEn Colombia, la tasa de incidencia de dengue clsico, desde 1978 ha

sido fluctuante con tendencia al incremento (Grfico 1). En 1990, se regis-traron 17.350 casos; 1998 fue un ao epidmico al notificarse 58.011 ca-sos; en 2002 se conoci el mayor nmero de casos de dengue clsico de laltima dcada (76.579) (8), esta cifra descendi a 24.078 casos en 2004,pero que ascendi a 38.935 casos en 2005 (9) (Grfico 2).

Con respecto al dengue hemorrgico (DH), desde la aparicin del primercaso en diciembre de 1989, en Puerto Berrio (Antioquia), se ha observadoen el pas una tendencia al rpido incremento en el nmero de casos, pasan-


do de 1,4 casos por 100.000 habitantes en 1994 a 5.17 casos por 100.000habitantes en 1998. Por otra parte, en 2001 se registr el mayor nmero decasos de dengue hemorrgico (6.563) (Grfico 3).

En relacin con la mortalidad, es notable el aumento que ha tenido,pasando de 0,01 defunciones por 100.000 habitantes en 1995 a 0,07 de-funciones por 100.000 habitantes en 2002 (Grfico 4). Al revisar la esta-dstica del sistema SIVIGILA de los ltimos aos (2001 - 2004), se encuentranmenos casos que los informados en las estadsticas vitales que publica elDANE (por ejemplo, en el ao 2.000 cerca de 19 casos en SIVIGILA vs 96 en elDANE) (11, 12).

Grfico 1Incidencia dengue clsico en Colombia (8, 9)

1990 - 2005

Adaptado de (8). Departamento Nacional de Planeacin. Hacia una Colombia equitativa e inclu-yente. Informe de Colombia sobre los Objetivos del Milenio 2005. Fuente: Ministerio de la Protec-cin Social, Instituto Nacional de Salud, Morbilidad dengue 1990-2001 (9). Ministerio de laProteccin Social. Direccin General de Salud Pblica. Instituto Nacional de Salud. Subdireccinde vigilancia y control en salud pblica. Informe de enfermedades transmitidas por vectores (ETV),2004. 2005: 10 (3): (33-44).

Lo que muestran las labores de vigilancia de la enfermedad en el pas esuna tendencia al incremento en la notificacin de las formas severas de lainfeccin con virus dengue desde la ocurrencia del primer caso de fiebrehemorrgica a finales de 1989. Si bien hay algunas variaciones ao tras ao,las reas geogrficas ms afectadas por la enfermedad en el pas tienden a ser


las mismas: departamentos de Santander y Norte de Santander, Valle delCauca, Antioquia, Tolima, Huila, Casanare y Cundinamarca son los quems casos reportan y muestran las mayores tasas de incidencia anuales (en-tre ellos se distribuye ms de 60% de los casos notificados anualmente en loque ha transcurrido del presente siglo) (10, 11).

En el seguimiento realizado por el sistema SIVILA en el ao 2004, seencontraron diferencias significativas en la incidencia de dengue (p < 0,05)en menores de cinco aos y mayores de quince, tanto para dengue clsicocomo hemorrgico. Segn esto, es mayor la proporcin de casos de denguehemorrgico en menores de cinco aos (Grficos 11, 12).

Grfico 2Incidencia dengue hemorrgico en Colombia (14,15)

1990 - 2005

Adaptado de (8) Departamento Nacional de Planeacin. Hacia una Colombia equitativa e inclu-yente. Informe de Colombia sobre los Objetivos del Milenio 2005. Fuente: Ministerio de la Protec-cin Social, Instituto Nacional de Salud, Morbilidad dengue 1990-2001 (9). Ministerio de laProteccin Social, Direccin General de Salud Pblica, Instituto Nacional de Salud. Subdireccinde vigilancia y control en salud pblica. Informe de enfermedades transmitidas por vectores (ETV),2004 - 2005 10 (3): 33-44.


5. ObjetivoEstablecer los criterios clnicos y de laboratorio tiles para el diagnsti-

co y de manejo de los casos de dengue clsico y dengue hemorrgico entodo el territorio nacional, con el propsito de brindar una mejor atencina las personas afectadas y, de esta manera, reducir el riesgo de muerte o laocurrencia de complicaciones.

6. Definicin y aspectos conceptuales

6.1. El agente

El virus dengue pertenece a la familia flaviviridae, gnero flavivirus. Estegnero est compuesto por 73 virus de los cuales unas cuarenta especies seasocian con enfermedad en humanos. Existen 22 especies de flavivirus trans-mitidos al hombre por mosquitos y 13 por garrapatas; por lo cual, sondenominadas enfermedades trasmitidas por vector. El virin es un agentecubierto de 40 a 50 nm de dimetro, con genoma de tipo ARN de cadenasimple y polaridad positiva.

El agente infeccioso es un arbovirus, esto es, un virus trasmitido a laspersonas a travs de la picadura de artrpodos hembras (mosquitos o zan-cudos). Este virus posee cuatro serotipos.

6.2. El vector

Es la hembra de aedes aegypti, un insecto conocido popularmente comozancudo saraviado, zancudo patas blancas o zancudo patiblanco. Tiene dis-tribucin mundial en reas tropicales y subtropicales, es altamente suscepti-ble al virus dengue, se alimenta preferentemente a partir de los seres humanos,puede picar a varias personas durante un mismo perodo de alimentacin ytiene hbito diurno de picadura.

6.3 La enfermedad

El dengue es una enfermedad febril aguda ocasionada por cualquiera decuatro serotipos de virus que no desencadenan inmunidad cruzada, lo cualsignifica que una persona puede infectarse y enfermar hasta cuatro veces. Superodo de incubacin gira alrededor de los siete das. En el hemisferiooccidental han ocurrido epidemias peridicamente a lo largo de los ltimos


200 aos, pero en los ltimos 20 su frecuencia ha aumentado y han surgido,como problema de salud pblica, las formas ms severas de presentacin delcuadro clnico. La infeccin que causa el virus resulta en un amplio espectrode presentaciones clnicas, que van desde formas asintomticas y subclnicashasta cuadros supremamente agresivos con compromiso vascular y de losmecanismos de coagulacin (13). Los principales cuadros son los siguientes:

6.3.1 Fiebre dengue o dengue clsico

Se caracteriza por un comienzo repentino con fiebre alta y compromisodel estado general. La fiebre suele estar acompaada de cefalea frontal inten-sa, mialgias, artralgias, dolor retro-orbitario, anorexia, nusea, vmito y erup-cin. Los sntomas tienden a ser ms leves en los nios que en los adultos ypuede confundirse clnicamente con influenza, sarampin o rubeola. La faseaguda, aproximadamente una semana, se sigue de una convalescencia entreuna y dos semanas con gran debilidad, malestar y anorexia (14).

En algunos casos surgen manifestaciones hemorrgicas de poca intensi-dad como petequias, epistaxis, gingivorragia o metrorragia y trombocitope-nia, y que en nuestro medio se ha denominado dengue clsico conmanifestaciones hemorrgicas.

6.3.2 Dengue hemorrgico y sndrome de choquepor virus dengue

Implica la alteracin en la permeabilidad capilar y de la hemostasis.Generalmente, est caracterizado por un cuadro clnico de fiebre de entredos y siete das acompaada de los sntomas del dengue clsico que, hacia sucuarto o quinto da de evolucin, muestra manifestaciones de incrementode la permeabilidad capilar y trastornos de la coagulacin que generan pro-blemas hemodinmicos. Usualmente, luego de la defervescencia, la personaafectada muestra intranquilidad o letargo con seales de falla circulatoria.Estas son de intensidad variable y pueden ser mortales al complicarse conacidosis, coagulopata o ambas. Los pacientes desarrollan trombocitopeniay hemoconcentracin. Muy rpido pueden evolucionar a un estado de cho-que que, de no corregirse inmediatamente, se profundiza y puede llevar a lamuerte. Si bien no son constantes, algunos de los signos de alerta tempranade choque son la piel fra y hmeda, la estrechez de la presin de pulso(tensin diferencial) o el pulso dbil y rpido. La letalidad de este cuadro


puede alcanzar 40% (15) . El choque se presenta por lo general en la fase dela enfermedad en que ya no hay virus en sangre, por cuanto se trata funda-mentalmente de una respuesta inmunitaria, conocida como reaccin tipo 2,la cual requiere de la formacin de complejos inmunes.

Una manifestacin inusual de la infeccin por virus dengue es el com-promiso del sistema nervioso central el cual, para Gubler y colaboradores,puede ocurrir tanto en el dengue clsico como en el hemorrgico (16, 17, 18).

6.4. Respuesta inmune

La inmunoglobulina M (IgM) es el primer marcador de respuesta inmu-nitaria en aparecer con ttulos bajos en la primera semana de la enfermedad.Hacia el quinto da, 80% de los casos presentan IgM y hacia los das 6 a 10,93 a 99% de los casos tienen IgM especfica detectable (19).

La IgM puede persistir hasta por tres meses despus del cuadro agudo.La inmunoglobulina especfica de tipo IgG aparece en ttulos bajos hacia elfinal de la primera semana y se incrementa lentamente. En cambio, duranteel curso de las infecciones secundarias (una nueva infeccin con otro seroti-po del virus), los anticuerpos especficos de tipo IgG se incrementan rpida-mente (desde la primera semana) y pueden dar reacciones serolgicas cruzadascon otros miembros virales de la familia flaviviridae.7. Poblacin objeto

Todo paciente con diagnstico o sospecha de dengue clsico, hemorr-gico o sndrome de choque que habite el territorio colombiano.

8. Factores de riesgoDesde luego, el principal factor de riesgo es habitar o visitar una regin

del pas, fundamentalmente rea urbana, por debajo de los 1.800 m.s.n.m.con presencia del vector y circulacin de cualquiera o varios de los serotiposdel virus dengue. En aquellas localidades donde circula endmicamente elvirus y tradicionalmente se han detectado casos tanto de la forma clsicacomo de los cuadros severos, las poblaciones con mayor riesgo son aquellasubicadas en reas con problemas de suministro de agua potable en formapermanente, lo cual obliga a los habitantes a almacenarla en condiciones quefavorecen la multiplicacin del mosquito (20) (B, 2)


9. Factores protectoresLa educacin y la participacin activa de las comunidades, el mejora-

miento en la cobertura de agua potable en cantidades suficientes y los ade-cuados sistemas de drenaje son medidas fundamentales hacia el control decriaderos de vectores pues se reduce la necesidad de almacenar agua en dife-rentes recipientes no protegidos (21) (B, 1).

Estrategias como el llamado control social del dengue puestas en mar-cha por algunas localidades colombianas, complementan el mejoramientodel suministro de agua y han resultado el factor protector ms poderoso enenfermedades transmitidas por vectores (ETV) (22) (C, 3)

La educacin y la informacin con respecto a la proteccin ante el den-gue tienen como objetivo lograr que la poblacin adopte hbitos y prcticasque reduzcan la tasa de infestacin de mosquitos(23, 24). Otros factoresincluyen la adopcin de conductas de autocuidado, como el uso de toldillosy repelentes, la instalacin de anjeos en puertas y ventanas y el uso cotidianode toldillos (25) (B, 2).

10. Diagnstico del dengue clsico, denguehemorrgico y choque por dengue

10.1 Criterios diagnsticos y clasificacin clnica

10.1.1 Criterios epidemiolgicos

Antecedentes de exposicin al vector en las dos ltimas semanas en reasendmicas o con riesgo de la enfermedad, donde, si es posible, se haya con-firmado por laboratorio (sea serolgicamento o por aislamiento de virus) laocurrencia de casos de infeccin por virus dengue.

10.1.2 Clnicos

10.1.2.1 Fiebre dengue o dengue clsico.

Caso probable

Para establecer presuntivamente el diagnstico de dengue, segn la defi-nicin de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) (26), el paciente debepresentar:


Fiebre de dos a siete das de evolucin y dos o ms de las siguientesmanifestaciones:

Cefalea Dolor retro-ocular Mialgias Artralgias Erupcin cutnea Manifestaciones hemorrgicas leves o moderadas pero sin compro-

miso hemodinmico Leucopenia (menos de 4.000 leucocitos/mm3) Plaquetas menos de 180.000 (B, 1).Al evaluar est definicin de caso en 190 pacientes con sndrome febril

se encontr una sensibilidad de 99%; especificidad de 1%; valor predictivopositivo de 53% y valor predictivo negativo de 50%. La aplicacin de defi-niciones ms exigentes, reuniendo un mayor nmero de manifestaciones cl-nicas, aument progresivamente su especificidad y valor predictivo positivo.La sensibilidad y especificidad de una definicin exclusivamente clnica, condos o ms sntomas sin tener en cuenta el dato de la leucopenia, fueronsimilares a las obtenidas cuando se adicion este parmetro de laboratorio(S 98%, E 2%, VPP 53%, VPN 50%) (27).

Al evaluar sntoma por sntoma, la cefalea, mialgias y artralgias son ma-nifestaciones muy frecuentes en el dengue, presentando una baja especifici-dad (< 20%). El exantema y las manifestaciones hemorrgicas presentanmenor sensibilidad con mayor especificidad (Tabla 2).

Caso confirmado

Confirmado por laboratorio: un caso probable con hallazgos de labora-torio diagnsticos.

Confirmado epidemiolgicamente: un caso probable que ocurre en lamisma ubicacin y tiempo que un caso confirmado por laboratorio (Gradode recomendacin B, nivel de evidencia 2)


* Incluye hemorragias espontneas o, al menos, una prueba de torniquete positiva.** Se consider positiva cuando se observaron ms de 20 petequias en una pulgada cuadrada,

luego de mantener un torniquete en la media de la presin arterial durante cinco minutos (OMS).*** Recuento de leucocitos menor de 5.000/mm3.

Tabla 2Sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y valorpredictivo negativo de las manifestaciones que conformanla definicin de caso de dengue de la OMS en una cohorte

de adultos 42

10.1.2.2 Dengue hemorrgico Sndrome de choque

Caso probable dengue hemorrgico

Enfermedad febril de dos a siete das con dos o ms de las siguientesmanifestaciones: (cefalea, dolor retroorbitario, mialgias, artralgias, erupcincutnea, manifestaciones hemorrgicas y leucopenia).

Lo anterior con una o varias de las siguientes manifestaciones:

Caso confirmado

Igual que para la FD (28)

Prueba del torniquete positiva Petequias o equimosis Hemorragias de las mucosas, del aparato digestivo, sitios de inyeccin u

otros sitios Hematemesis o melenas y trombocitopenia (menor 100.000 plaquetas

por mm3) e indicio de extravasacin de plasma debido a aumento de lapermeabilidad vascular con una o varias de las manifestaciones:


Aumento de ms de 20% del hematocrito para la edad y el sexo Disminucin de 20% del hematocrito despus del tratamiento de

reposicin Signos de extravasacin de plasma (derrame pleural, ascitis o hipo-

proteinemia)

10.1.3 Sndrome de choque por virus dengue

Caso probable:

Paciente con sospecha de DH que presente:

Pulso rpido y dbil

Tensin diferencial (tensin sistlica menos diastlica) disminuida amenos de 20 mm de mercurio o bien hipotensin (en menores de cincoaos tensin sistlica con menos de 80 mm de mercurio y en mayores decinco aos con menos de 90 mm de mercurio)

Piel fra, hmeda y alteracin del estado mental.

10.2 Diagnstico por laboratorio clnico

10.2.1 Fiebre dengue (dengue clsico)

Se observa principalmente leucopenia o leucocitosis y trombocitopenia.

10.2.2 Dengue hemorrgico/Sndrome de choque

Se observa principalmente:

Trombocitopenia (menos de 100.000/mm3)

Extravasacin de plasma manifiesta por cualquiera de los siguientes signos:

Hematocrito inicial situado 20% o ms por encima del correspon-diente a esa edad, sexo y poblacin

Descenso mayor de 20% del hematocrito despus del tratamiento osignos habitualmente asociados con la extravasacin de plasma, comoderrame pleural u otros derrames serosos, o hiperproteinemia o hi-poalbuminemia.


10.3 Ayudas de laboratorio

No existen en el momento exmenes rpidos para comprobar la enfer-medad, as que para hacer el diagnstico se deben usar la clnica y los si-guientes laboratorios permitirn evaluar el estado del paciente y buscarafecciones de algunos rganos (29).

10.3.1 En todos los casos

Cuadro hemtico completo con recuento de plaquetas tan pronto sesospeche el diagnstico con control diario hasta dos das despus de termi-nar la fase febril (C, 3).

10.3.2 Dependiendo de la evolucin clnica

Protenas totales en plasma que es un buen indicador de fuga plasmticaporque no se altera con la administracin de lquidos, y que en algunoscentros se hace diariamente, pero aumenta los costos (C, 3). Aminotransferasas si hay hepatomegalia u otro signo de compromiso

heptico (C, 3) Examen general de orina y pruebas de funcin renal cuando se requiera

(C, 3) Pruebas de coagulacin en coagulacin intravascular diseminada y falla

heptica (TP, PTT, fibringeno) (C, 3) Electrolitos sricos y gases arteriales en sndrome de choque dengue (C, 3) Rx de trax (preferiblemente en decbito lateral derecho) o ecografa de

bases pulmonares cuando se sospeche derrame pleural (C, 3) En casos de choque se deben solicitar gases arteriales (C, 3) La muestra para el diagnstico serolgico se tomar despus del da 6 En la fase febril puede tomarse muestra para el aislamiento viral o PCR

Se tomaran otros exmenes para diagnstico diferencial en caso de tenerdudas sobre el diagnstico.

10.4 Laboratorio especializado

Seroconversin o aumento de cuatro veces los ttulos de anticuerpostotales por la tcnica de inhibicin de la hemaglutinacin, neutraliza-cin, IgM o similares (B, 2c)


Evidencia de infeccin viral aguda: por aislamiento, deteccin de RNAviral por PCR o deteccin de antgeno circulante en sangre por ELISA o deantgeno depositado en hgado por tcnicas inmuno - histoqumicas,como inmunoperoxidasa (30) (B, 2b).

Notas

Una sola prueba reactiva de IgM tomada despus del sexto da no nece-sariamente confirma infeccin activa por dengue ya que puede ser unainfeccin adquirida hasta tres meses antes. Un porcentaje variable, 3 a7% de pacientes, pueden ser negativos para IgM especfica. Las infec-ciones secundarias pueden cursar con IgM positivas solo en 50% de loscasos entre los das 4 y 7 (31, 32)

Una seroconversin, esto es, el paso de negativo a positivo, a IgM confir-ma la infeccin activa por dengue (B, 2b)

10.5 Diagnstico diferencial

El diagnstico diferencial incluye todas las enfermedades febriles sin eviden-cia clara de foco sptico (infeccin urinaria, faringoamigdalitis, celulitis)

En caso de dengue hemorrgico aislado (que no se presenta durante unaepidemia) se debe establecer el diagnstico diferencial con menigoence-falitis, ricketsisosis, leptospirosis, sepsis, malaria, fiebre amarilla, discra-cias sanguneas

Se deben considerar otras causas del choque, como embarazo ectpicoroto, hemorragia digestiva, meningococcemia, choque sptico.

11. Manejo en niosAqu dividiremos el cuadro clnico en tres fases:

11.1 Fase febril

Que puede durar de dos a siete das; el tratamiento puede ser ambulato-rio de tipo sintomtico y de soporte. Manejo de deshidratacin por va oral,que es consecuencia de la fiebre y del vomito. Inicialmente, debe darse 50ml-kg durante cuatro a seis horas, y luego 80 a 100 ml-kg para 24 horas.

La fiebre puede ser manejada con acetaminofn, evitando salicilatos yotros anti-inflamatorios (B, 2b).


Debe continuarse una vigilancia estrecha durante dos a tres das despusde la remisin, porque las complicaciones que pueden amenazar la vida ocu-rren a menudo durante estos das (C, 3).

Debe advertirse a los padres sobre signos de alarma como vmito, dolorabdominal severo, hemorragias, descenso brusco de la temperatura, sudoracin,piel fra, inquietud, somnolencia, decaimiento excesivo, palidez exagerada.

Si cualquiera de estas manifestaciones aparece debe hospitalizarse, pero si nopresenta ninguna evidencia de complicaciones, de estado afebril ms de dos a tresdas y se observa en buen estado, no necesita ms observacin (B, 2).

Esta fase es virmica y se recomienda el uso de toldillo (B, 2a).

11.2 Fase afebril

Dos o tres das despus de la defervescencia de la fiebre es el perododonde ms se manifiestan las complicaciones.

En el dengue clsico se debe continuar el reposo y la observacin duran-te dos a tres das, manteniendo el aumento de la ingesta de lquidos orales ycontrolando el hematocrito y plaquetas diariamente (B,2a).

Si existe fiebre y trombocitopenia ms hemoconcentracin (manifestada porascenso de 20% en el hematocrito) se debe establecer el diagnstico clnico deFHD (fiebre hemorrgica del dengue). En estos casos, debe manejarse hospitala-riamente por dos o tres das para detectar precozmente las manifestaciones he-morrgicas y los signos de alarma para la progresin al choque (B, 2b).

En pacientes con fiebre hemorrgica grados I y II, si el paciente no tolera lava oral, presenta vmito, vive lejos o la familia no tiene capacidad para seguir lasindicaciones mdicas, se administrarn lquidos endovenosos (B, 2b).

Existen dos experimentos clnicos controlados que no han encontradoevidencia significativa teniendo como desenlace mortalidad o recurrencia dechoque al comparar el uso de cristaloides y coloides para rehidratacin enpacientes peditricos con choque por dengue (33, 37).

12. Manejo en adultosRequiere, idealmente, manejo hospitalario en casos de deshidratacin

severa para vigilancia clnica e intervencin temprana. Se ha observado que


algunos pacientes han evolucionado a cuadrosclnicos complicados, aun sin la presencia dehemorragia (C, 3).

No hay tratamiento antiviral especfico con-tra el virus dengue. La intervencin est orien-tada al tratamiento sintomtico y la terapia desostn (C, 3).

12.1 Evaluacin inicial del paciente consospecha de dengue

La historia y el examen fsico deben encami-narse a buscar lo siguiente Grfico (39):

Grfico 3Evaluacin del paciente con dengue(52)

En caso de denguehemorrgico aislado (queno se presenta duranteuna epidemia) se debeestablecer el diagnsticodiferencial conmenigoencefalitis,ricketsisosis,leptospirosis, sepsis,malaria, fiebre amarilla,discracias sanguneas.


Sangrado:

Se determinar si es mayor o menor. Los sangrados menores suelen serla epistaxis y gingivorragia. Los sangrados mayores son hematmesis, mele-nas y hemoptisis, que pueden poner en peligro la vida del paciente.

Signos y sntomas de alerta: Anormalidad en el hemograma Dolor abdominal Vmito persistente Agitacin o letargia Mareos con los cambios posturales Polipnea o dificultad respiratoria Evaluacin del estado de volemia del paciente Hipotensin ortosttica Llenado capilar retardado Pulso rpido y dbil.

Si el paciente tiene ms de tres das con fiebre, sin foco aparente, solici-tar hemograma completo con recuento de plaquetas.

Buscar la presencia de hemoconcentracin, que es indicio de la permeabi-lidad vascular. La presencia de trombocitopenia debe estratificarse entreaquellos con anormalidades por encima y por debajo de 50.000/mm3. Losque se presentan con sangrado menor de 50.000 tienen mayor riesgo desangrado.

Usando los anteriores parmetros los pacientes se clasifican en dos gru-pos (C, 3):

12.2 Dengue no complicado

El dengue no complicado: Es aquel que solo presenta el cuadro febril,sin sangrado, o sangrado menor, con plaquetas mayores de 50.000/mm3.

El dengue complicado: Es aquel con plaquetas menores de 50.000/mm3, sangrado mayor, o signos y sntomas de alerta.


12.3 Manejo del dengue no complicado

Se puede manejar ambulatoriamente, con hidratacin oral, reposo y anal-gsicos. Se recomienda usar acetaminofn para la fiebre y evitar el uso deaspirina o anti-inflamatorios no esteroides, por aumentar el riesgo de san-grado (C, 3).

El dengue es una enfermedad dinmica y un dengue no complicadopuede transformarse en complicado. Se debe explicar al paciente los snto-mas de alerta y la necesidad de consultar nuevamente si ellos aparecen.

Debe insistirse a los familiares en buscar y destruir los criaderos de mos-quitos (B, 2c) (34, 39).

12.3.1 Manejo del paciente con dengue complicado

El paciente deber ser hospitalizado para evaluacin y seguimiento estricto. Elmanejo de estos pacientes se har en los siguientes niveles de atencin (C, 3):

Nivel I Paciente con dengue no complicado. Los pacientes con recuento pla-

quetario entre 50.000 y 100.000/mm3 deben ser evaluados nuevamenteen 24 48 horas (C, 3).

Nivel II Pacientes sin sangrado, sin signos de alarma pero con recuento de pla-

quetas por debajo de 50.000/mm3

Pacientes con sangrados menores, con signos de alarma y plaquetas porencima de 50.000/mm3

Nivel III Pacientes con sangrado menor, signos de alarma y plaquetas menores de

50.000/mm3

Todo paciente con sangrado mayor o sangrado menor masivo, indepen-diente del valor de plaquetas

Toda embarazada con dengue complicado

Todo paciente con enfermedades subyacentes importantes: inmunocom-prometidos, cardiopatas, neuropatas crnicas, ancianos.


12.3.1.1 Recomendaciones en la hospitalizacin

Vigilancia estrecha para detectar a tiempo los signos iniciales delchoque (C, 3).

El perodo crtico ocurre durante la etapa de transicin de la fase febril,que normalmente ocurre despus del tercer da (B, 2c).

Las determinaciones seriadas del hematocrito y recuento diarios de pla-quetas son una gua til. La hemoconcentracin precede a las alteracionesde la presin arterial y el pulso (B, 2c) (34).

DeshidratacinLa correccin de la deshidratacin se har de acuerdo con la edad del

paciente y con el peso, segn la condicin clnica.

Dentro de la bsqueda realizada no se encontraron experimentos clni-cos que comparen el uso de lquidos endovenosos contra placebo. Se haaceptado universalmente que el reemplazo parenteral de lquidos se deberealizar en pacientes, adultos y nios, que presenten dengue hemorrgico oshock relacionado (B, 2c) (35).

Para el manejo inicial del paciente deshidratado se recomiendan solucio-nes isotnicas tipo solucin salina, lactato de rnger, y la reposicin se harde acuerdo con la evaluacin de deshidratacin. Usualmente, se puede ini-ciar con reposicin de 10 a 20 cc/kg de peso /hora (B, 2c) (36).

En pacientes con choque por dengue que no responden a la administracininicial de cristaloides, algunos experimentos clnicos han sugerido que los coloi-des pueden ser superiores a los cristaloides (37, 38). Dung y cols (38) en unexperimento clnico evaluaron el uso de dextrn 70 y gelinfundol en compara-cin con lactato de rnger y solucin salina 0,9%. Se encontr que el dextrnrestaura la presin arterial y normaliza el hematocrito ms rpido que los crista-loides. En otros estudios (37), Bridget y cols detectaron que los cristaloidesdemoraban ms la mejora del hematocrito y la mejora del paciente, sin influirsobre otras medidas de la respuesta al tratamiento. Sealan, adems, que lospacientes que reciben dextrn tienen ms reacciones adversas que los que usanotro tipo de coloide como es el hidroxietil starch a 6% (A, 1).

La terapia con lquidos endovenosos puede ser suspendida o disminuidoel volumen de infusin cuando el hematocrito cae 40% y tenemos signos de


mejora clnica, estabilidad hemodinmica con gasto urinario > 1 cc/kg/hora. Esto suele ocurrir entre 24 y 72 horas (C, 3) (39).

Con base en los parmetros sugeridos por la Organizacin Mundial dela Salud y adaptaciones locales, se ha propuesto el uso de la siguiente gua(Tabla 3) (C, 3) (36).

Deber realizarse un seguimiento del estado cido bsico cuando se pre-sentan complicaciones como choque, ante la posibilidad de acidosis meta-blica severa secundaria a hipoperfusin (C, 3).

Hemorragia

Si existe evidencia de sangrado o coagulacin intravascular diseminada,se debe trasfundir plasma o plasma fresco congelado 10 cc/kg, con el cui-dado de no llevar al paciente a sobrecarga hdrica y edema pulmonar (B, 2c).

Con base en los parmetros sugeridos por la Organizacin Mundial dela Salud y adaptaciones locales, se ha propuesto el uso de la siguiente gua(Tabla 4) (C, 3) (36).

Tabla 3Manejo del paciente con deshidratacin en dengue


12.4 Criterios de traslado a UCI

Todos los casos de choque o inestabilidad hemodinmica junto con aci-dosis metablica severa (pH < 7,2, HCO3 < 10 meq/lt) (B, 2c).

12.5 Recomendaciones para dar alta a los pacientes

Mejora visible del paciente Hematocrito estable Ausencia de disnea por derrame pleural o ascitis Recuento plaquetario superior a 50.000/mm3

A pesar de las anteriores recomendaciones, el manejo del paciente siempre debe ser indivi-dualizado.

Tabla 4Manejo del paciente con dengue hemorrgico


Flujograma 1Tratamiento de FHD grado I-II

Flujograma 2Tratamiento de FHD grado III

g


Flujograma 3Tratamiento FHD grado IV (choque)

El uso de inotrpicos en casos de choque refractario a lquidos puede sernecesario, estos pacientes deben ser controlados en una unidad de cuidadointensivo (B, 2c).

Debe tenerse un monitoreo adecuado de la cantidad de lquidos usados,porque una vez el paciente sale del proceso agudo se presenta redistribucinde flujo y se puede presentar edema pulmonar (C, 3).

En el choque normalmente se inicia con dosis de 20 cc-kg-hora, pero eldficit puede ser tan grande como 40-60 cc o incluso 200cc-kg-hora. Lospacientes que no responden a la infusin rpida de fluidos deben ser consi-derados para monitoreo invasivo e inicio de soporte vasopresor.

Los estudios actuales (cinco experimentos controlados y un meta-anli-sis) no muestran que la adicin de esteroides sea efectiva en la disminucinde mortalidad en casos de choque por dengue (40. 41, 42, 43, 44) (A, 1).

12.5 Criterios de hospitalizacin

Idealmente, todos los nios clasificados como fiebre hemorrgica pordengue deben permanecer, por lo menos, en salas de observacin. El grado


I podra ser manejado ambulatoriamente si se puede realizar un controldiario de laboratorio. Desde el grado II en adelante deben ser manejadosintrahospitalariamente (B, 2b).

Se indica transfusin de glbulos rojos o sangre total si hay sangradomasivo (C, 3).

La transfusin de plaquetas es muy controvertida, especialmente en pa-cientes con coagulacin intravascular diseminada. Se debe tener en cuenta laclnica ms que el conteo de plaquetas. No hay evidencia clara sobre el usode plaquetas (C, 3).

12.6 Criterios de alta del hospital

Antes de dar salida deben tenerse en cuenta los siguientes criterios: Mejora clnica evidente Buen gasto urinario No derrames serosos ni dificultad para respirar Recuento de plaquetas mayor de 50.000 No dar de alta antes de tres das de la recuperacin del choque

13. Caractersticas de la atencin

13.1 Primer nivel de atencin

La red de instituciones prestadoras de servicios de salud responsables dela atencin de los pacientes en este nivel, deben desarrollar las siguientesactividades:

Promocionar los servicios de diagnstico y tratamiento del dengue.

Diligenciar la historia clnica

Diligenciar la ficha epidemiolgica y notificar al nivel superiorcorrespondiente

Evaluar los factores de riesgo para su transmisin

Tomar muestra de sangre, centrifugar, refrigerar y enviar el suero

Realizar pruebas de torniquete y observar o averiguar sobre manifesta-ciones hemorrgicas


Si la prueba de torniquete es positiva o hay alguna manifestacin hemo-rrgica, tomar muestra para hemoglobina, hematocrito y recuento deplaquetas y procesarla inmediatamente. Iniciar el tratamiento rehidra-tante como para los casos de diarrea. En caso de no contar con laborato-rio, remitir al paciente al segundo nivel

Remitir los casos graves y complicados al segundo nivel de atencin.

De un cuadro clnico clsico se puede evolucionar hacia la forma hemo-rrgica, por ello es importante tener presentes los signos clnicos que predi-cen tal evolucin y dar instrucciones al paciente para que consulte nuevamente,ante la presencia de estos signos de alarma que ya fueron mencionados porcuanto su presencia implica la necesidad de hospitalizacin.

13.2 Segundo y tercer nivel de atencin

13.2.1 Manejo del caso sospechoso o probable de denguehemorrgico

El manejo del paciente debe ser hospitalario suponiendo que este nivelde atencin pueda disponer de un laboratorio que permita realizar hemato-crito, hemoglobina y recuento de plaquetas peridicamente. Debe evaluarsela extravasacin de lquido mediante mediciones peridicas de hematocritoo manifestaciones clnicas o imagen diagnstica que muestren derrames se-rosos (derrame pleural, ascitis).

Tambin, debe documentarse la existencia de trombocitopenia (plaquetas me-nores o iguales a 100.000 x mm3), y para la confirmacin de los casos probables dedengue clsico o hemorrgico es necesaria la recoleccin de una muestra de sueroconservada en refrigeracin ya sea para deteccin de anticuerpos o aislamiento viraly el envo inmediato de dicha muestra al laboratorio de referencia.

El segundo nivel debe identificar los casos probables de dengue hemo-rrgico, a travs de:

Notificacin inmediata Diligenciamiento de la ficha clnico epidemiolgica Hospitalizacin Hacer monitoreo de signos vitales y evolucin de hematocrito Dar apoyo para realizar investigacin epidemiolgica de campo


La trombocitopenia y la hemoconcentracinson caractersticas comunes a todos estos casos.

Es muy importante aislar con toldillo o uti-lizar repelente en todos los casos sospechosos yprobables de dengue hemorrgico durante loscinco primeros das del cuadro febril. Esta me-dida es indispensable en los pacientes hospitali-zados para prevenir la transmisinintrahospitalaria, desde luego en aquellos luga-res donde circule el mosquito transmisor.

14. Actividades de vigilancia

14.1 Objetivos

Mantener un sistema sensible y efectivo que permita detectar la transmi-sin de virus de dengue en las zonas de riesgo

Disminuir la morbilidad y mortalidad debidas a la infeccin por virusdengue

Disminuir el riesgo de epidemias Orientar las intervenciones que permitan el control de la transmisin y

medir el impacto de stas en la ocurrencia de la enfermedad

14.2. Criterios operativos

Para la notificacin y construccin del dato sobre dengue, se tendrn encuenta las recomendaciones que aparecen en los protocolos de vigilancia ensalud pblica que publica el Instituto Nacional de Salud (INS).

La transfusin deplaquetas es muycontrovertida,especialmente enpacientes concoagulacinintravasculardiseminada. Se debetener en cuenta laclnica ms que elconteo de plaquetas.


Anexos

Anexo 1. Estrategia de bsqueda en fuentes de informacinprimaria

Anexo 2. Estrategia de bsqueda en fuentes de informacinprimaria LILACS


Como fuentes de informacin secundarias se acudi a la colaboracin Co-chrane, analizando las distintas bases de datos de The Cochrane Library Plus enespaol (Issue 1, 2006). En The Cochrane Database of Systematic Reviews(CDSR) se encontraron tres documentos con el trmino de bsqueda, pero lasrevisiones no eran pertinentes. En las bases de datos de Registro de EnsayosClnicos beroamericanos, Bandolera, Informes de Gestin Clnica y Sanitaria yAgencias Iberoamericanas de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias tampoco seencontraron resultados alusivos. En CENTRAL (The Cochrane Central Registerof Controlled Trials), se encontraron 39 referencias, que incluyen tpicos deinmunizacin, diagnstico serolgico, tratamiento con esteroides y rehidrata-cin con diferentes tipos de soluciones. Todos estos se comentan en la bibliogra-fa y en los apartados correspondientes.

Se buscaron guas de prctica clnica (GPC) alusivas al tema, principal-mente valorando los principales centros de almacenamiento de GPC interna-cionales (National Guideline Clearinghouse y CMA Infobase Clinical PracticeGuidelines). Con el trmino MESH "dengue" solo se encontr una gua so-bre virus de fiebres hemorrgicas como armas biolgicas. Complementandolo anterior, se revisaron las GPC existentes en el pas hasta el momento, Guade atencin del dengue, Ministerio de Salud, resolucin 00412 de febrerode 2000 (45) y guas de prctica clnica basadas en la evidencia Ascofame -ISS (1997, 1998) dengue y fiebre amarilla (46).

Anexo 3. Prueba de torniquete: tcnica e interpretacin

Presin: insuflar el manguito del tensimetro hasta una cifra intermediaentre la presin sistlica y la diastlica, es decir, la suma de las presionesdiastlica y sistlica dividido por 2. Ejemplo: si la tensin arterial es de120/80 la presin que se debe usar es de 100.

Tiempo de la prueba: la presin debe mantenerse durante cinco minutos.Criterios de positividad: aparicin de petequias en cualquier regin distal al

sitio de la presin. La positividad de la prueba debe correlacionarse con elcuadro clnico, no solamente con el nmero absoluto de petequias. Se con-sidera positiva la prueba si se observan 20 o ms petequias en un espacio de2,5 cm2 en la piel del antebrazo (OMS) (47).

Si no hay sangrado, la prueba del torniquete es negativa y no hay presen-cia de signos de alarma, el paciente puede recibir atencin ambulatoria, ins-

truyndose al mismo o a sus familiares sobre la posibilidad de aparicin desangrados como equimosis, petequias, otros signos de alarma y la indica-cin perentoria de consultar al mdico o acudir a un centro asistencial tanpronto uno de estos aparezca.

Al aplicar esta prueba en ms de 1.100 nios, esta tcnica estndar mos-tr una sensibilidad de 41,6% para infeccin por dengue con especificidadde 94,4%, valor predictivo positivo de 98,3% y valor predictivo negativo de17,3%. Esta prueba diferencia pobremente entre dengue hemorrgico (po-sitivo en 45% de casos) y dengue clsico (positivo en 38% de casos). Alaplicar una prueba modificada disminuyendo el umbral a 10 petequias por2,5 cm2 la sensibilidad aumenta a 45% con especificidad de 85% (48).

Anexo 4. Estudios especficos de la confirmacin del dengueEstudio virolgico

En los pacientes con dengue, la identificacin del serotipo causante de laenfermedad solo es posible amplificando la infeccin mediante aislamientoviral o por PCR. Idealmente, la muestra de sangre debe tomarse en los prime-ros tres das de fiebre, mximo los primeros cinco das, aunque excepcional-mente se ha aislado el dengue despus de este lapso.

Seleccin de pacientes: Pacientes que consulten por cuadro febril, preferible-mente de menos de 72 horas de evolucin y que no tengan otra causa cono-cida para su fiebre. Los pacientes que resulten negativos en la gota gruesapara malaria, provenientes de la zona urbana son buenos candidatos.

Recoleccin de la muestra: a) tome 10 ml de sangre total en un tubo estril sinanticoagulante, mejor en tubo al vaco debidamente marcado, b) coloque lasangre en un lugar fresco hasta que el cogulo se forme y se retraiga; si sedispone de centrfuga, tambin es posible separar el suero por este procedi-miento, c) una vez separado el suero, decntelo con tcnica asptica a otrotubo estril.

Coloque la muestra de inmediato en refrigeracin (4C) si la muestrapuede ser procesada en las siguientes 48 horas, si lo va a ser en perodosmayores debe congelarse a - 70C (nitrgeno lquido) o en hielo seco. No sedebe guardar en el refrigerador de la nevera porque esto disminuye notoriamente la variabili-dad del virus dengue.

Transporte de la muestra: el tiempo entre la recoleccin de la muestra y suremisin al laboratorio debe ser muy corto (hasta cuatro horas) porque elvirus del dengue es muy termolbil. Las muestras deben enviarse refrigera-das (4C) inmediatamente al laboratorio. Si no se garantiza la refrigeracindurante todo el transporte no enve la muestra. Cuando esto no es posible,las muestras pueden mantenerse refrigeradas hasta por una semana sin quese modifique sustancialmente la vitalidad del virus. Si este tiempo se prolon-ga, la muestra debe congelarse a - 70C y garantizar su transporte a estamisma temperatura.

Remita la muestra acompaada de la respectiva orden de laboratoriocon la siguiente informacin: nombre, fecha de recoleccin, fecha de iniciode sntomas, procedencia, indique que es para diagnstico de dengue.

El proceso de aislamiento e identificacin del virus toma aproximada-mente quince das a menos que sea una emergencia, hecho que debe mani-festarse telefnicamente para acelerar el resultado. En el INS es posible hacerloen 24 horas en casos de emergencia.

Resumen del procedimiento de la recoleccin del suero o plasma delpaciente:1. Rotule el tubo con el nombre del enfermo, fecha y lugar.2. Tome de 5 a 10 ml de sangre total3. Tape el tubo4. Deje el tubo con la sangre en reposo y en posicin vertical, de una a dos

horas, hasta que se produzca retraccin completa del cogulo y se separedel suero.

5. Con tcnica asptica destape el tubo y aspire el suero con pipeta o jerin-ga estril.

6. Remtalo al laboratorio de referencia inmediatamente en refrigeracin,recomendndose el uso de termo de icopor lleno de hielo para que nohaya peligro de calentamiento.

4.1 Estudio serolgico

Consiste rutinariamente en la identificacin de anticuerpo de tipo IgMmediante la prueba Elisa, o anticuerpos totales mediante la prueba de inhi-bicin de la hemaglutinacin, fijacin del complemento o neutralizacin.

Seleccin de pacientes: Pacientes que consulten por cuadro febril dems de cinco das de evolucin y que no tengan otra causa conocidapara su fiebre

Recoleccin de la muestra: a) tome 10 ml de sangre total en un tuboestril sin anticoagulante, preferiblemente en tubo al vaco debidamentemarcado, b) coloque la sangre en un lugar fresco hasta que el cogulo seforme y se retraiga; si se dispone de centrfuga, tambin es posible sepa-rar el suero por este procedimiento, c) una vez separado el suero, decn-telo con tcnica asptica a otro tubo estril

Transporte de la muestra: debe hacerse en condiciones de refrigeracin ycon su respectiva orden de laboratorio debidamente diligenciada o unacopia de la ficha clnica y epidemiolgica del caso

Procedimiento en la obtencin de suero postmorten: el tiempo de latoma de la muestra no debe ser mayor de 30 minutos postmorten conjeringa de 10 ml provista de aguja nmero 18 a 20, haga una puncincardaca en el sexto o sptimo espacio intercostal izquierdo, sobre lalnea mamaria o sobre la lnea media entre la lnea mamaria y la lneaaxila anterior. Succione permanentemente mientras introduce la agujapara crear presin negativa, de tal modo que cuando la aguja penetre enla cavidad ventricular (izquierda o derecha) la sangre sea succionada ha-cia la jeringa. Contine con el procedimiento normal

(Ocasionalmente, la fibrinolisis postmortem altera los mecanismos de coa-gulacin y, entonces, el suero no se separa. En tales circunstancias, debe centrifu-garse de todas maneras el tubo de ensayo para separar el plasma de los glbulosrojos, durante 30 minutos a 2.500 revoluciones por minuto. El plasma as sepa-rado se pasar a un vial con tapa rosca debidamente rotulado).

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