del enfoque de derechos a la cobertura ......2015/10/12 · componente esencial para la justicia...
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DEL ENFOQUE DE DERECHOS A LA COBERTURA UNIVERSAL CON GARANTÍAS EXPLICITAS EN SALUD Un desafío posible para El Sistema Nacional de Salud de Paraguay Conferencia de apertura del Curso de especialización en Gestión de Salud. INSTITUTO NACIONAL DE SALUD. MSPBS. Asunción - Paraguay La transcripción y difusión de esta conferencia es presentada por el AREA DE SALUD PÚBLICA DEL INSTITUTO DESARROLLO financiado con fondos institucionales en el marco del proyecto HIGEA SALUD cuyo propósito es contribuir al debate sectorial para mejorar el desempeño del sistema nacional de salud por medio de la formación de recursos humanos, la investigación y la propuesta de políticas Dr. Edgar Giménez Caballero 11/02/2012
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Contenido La segmentación y fragmentación del sistema de salud ................................................ 4
Inequidad y gasto catastrófico en el modelo de financiamiento ................................... 7
Esfuerzos importantes, resultados aún insuficientes ...................................................... 9
El Seguro Nacional de Salud, una oportunidad para la cobertura universal ........... 13
Bibliografía ........................................................................................................................................ 18
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DEL ENFOQUE DE DERECHOS A LA COBERTURA UNIVERSAL CON GARANTÍAS EXPLICITAS EN SALUD. Un desafío posible para El Sistema Nacional de Salud de Paraguay1 Dr. Edgar Giménez Caballero2
Autoridades del Ministerio de Salud Pública y Bienestar Social, Docentes,
investigadores y alumnos del Instituto Nacional de Salud:
Es para mí un gran honor abrir con esta conferencia el curso de
ESPECIALIDAD EN GESTIÓN DE SALUD en este renovado
INSTITUTO NACIONAL DE SALUD donde, sin precedentes, se viene
implementando un amplio programa de educación en salud pública.
Esto tiene lugar en un momento en que a nivel mundial se ha
reconocido la importancia del desarrollo de recursos humanos en
salud. Basta mencionar: el Informe de salud del mundo del año 2006
de la OMS Trabajando juntos por la salud, El llamado a la Acción de
Toronto y las 20 metas regionales de la OPS.
Estos acontecimientos, incluido este programa académico, también
ocurre en un momento clave para la salud pública de nuestro país.
Estamos ante desafíos impostergables donde la INNOVACIÓN y la
REFORMA ESTRUCTURAL DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD
son necesarias para que la respuesta social organizada pueda
satisfacer las necesidades de la población.
Además de las implicancias éticas para la sociedad en términos de
equidad y justicia social, el logro de una mejor salud y calidad de vida
para la población está relacionado de manera directa con el desarrollo.
1 Conferencia de apertura del Curso de especialización en Gestión de Salud. INSTITUTO NACIONAL
DE SALUD. Asunción, 11 de febrero de 2012. 2 Maestro en Salud Pública. Docente e investigador de Salud Pública. Coordinador del Área de Salud Pública
del Instituto Desarrollo.
3
Este reconocimiento no es un mérito solamente del sector salud. Hay
cada vez un consenso más robusto en que la equidad en salud es un
componente esencial para la justicia social tanto en sus procesos
como en sus logros y que estos logros son a su vez una medida del
desarrollo de los países. Amartya Sen lo expone muy claramente en
su célebre conferencia “¿Por qué la equidad en salud?”.
Después de la denominada “década perdida” de los 90 caracterizada
por la agenda inconclusa de las reformas, la desregulación progresiva
y el énfasis sobre aspectos macroeconómicos más que distributivos;
han sucedido otros 10 años que han significado, de muchas maneras,
“el retorno del Estado” para el desarrollo social en general y para
sector salud en particular. Todos esperamos que esta nueva década y
a 3 años para los plazos de las metas del milenio, sea “la década de
los resultados y del impacto” para mejorar la calidad de vida de la
población y reducir las inequidades para el desarrollo entre los países
y al interior de los mismos.
En el sector salud, a nivel mundial, se han instalado temas
estratégicos que marcan la tendencia de las acciones para mejorar la
situación de salud de la población y el desempeño de los sistemas de
salud. Entre ellos: la necesidad de fortalecer los sistemas de salud
antes que los programas verticales, la renovación de la atención
primaria de la salud como estrategia, el desarrollo de recursos
humanos, la vigilancia epidemiológica mundial, el acceso a
medicamentos esenciales, los determinantes sociales de la salud y,
entre otros, el financiamiento para lograr la cobertura universal de
salud.
Sobre éste último tema, el informe de salud mundial del 2010, ha
llevado el título de EL FINANCIAMIENTO DE LOS SISTEMAS DE
SALUD: EL CAMINO HACIA LA COBERTURA UNIVERSAL, donde se
plantea que no solo necesitamos más dinero para la salud sino
también más salud para el dinero. Existen elementos que nos
muestran un camino esperanzador, que la cobertura universal es
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posible y que podemos lograrlo por medio de la sinergia de varias
acciones.
En esta conferencia nos ocuparemos de este tema en relación a
nuestro país. En primer lugar analizaremos el desempeño del Sistema
Nacional de Salud en cuestiones más bien procesales; seguidamente
señalaremos los esfuerzos y progresos en la última década y,
finalmente, expondremos algunas cuestiones que deben ser
consideradas para avanzar hacia la cobertura universal con garantías
para la población incluyendo consideraciones sobre el SEGURO
NACIONAL DE SALUD con algunos ejemplos concretos.
La segmentación y fragmentación del sistema de salud
Aunque en el último quinquenio se han incorporado más de 200 mil
personas a los distintos sistemas de seguro médico3, en Paraguay 8
de cada 10 personas no tienen seguro médico. La cobertura no es
uniforme y se distribuye según factores socioeconómicos: apenas el
8% de la población rural tiene seguro en comparación con el 34% de
la población urbana; mientras solo el 2% de la población del quintil
más pobre tiene seguro en comparación con el 52% del quintil de
mejores ingresos.
El IPS da cobertura a 16% de la población del país. Cubre a los
trabajadores asalariados dependientes que cotizan, jubilados y
pensionados así como a sus respectivas familias, agrupados en tres
grupos de afiliados: del régimen general, de regímenes especiales y
del no contributivo. Pero no todos los trabajadores del país tienen
acceso a la seguridad social por medio del IPS. La exclusión y baja
cobertura se debe en gran medida a tres factores: a) la estructura del
empleo en Paraguay que tiene una alta informalidad4; b) la
3 Principalmente en el IPS que pasó de una cobertura de 12,5% a 16,4% de la población.
4 Los trabajadores informales no están contemplados en el modelo de seguridad social que tenemos. Tampoco
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discontinuidad de aportes al perder un empleo o al migrar de un
trabajo a otro; y c) a la alta evasión en las cotizaciones que según
estimaciones supera el 70%. Funciona con un modelo de reparto por
medio de aportes tripartitos del trabajador asalariado (9% del salario o
menos, según el perfil), la patronal (14%) y el Estado (1,5%)5 y brinda
atención a la salud, jubilaciones, pensiones y subsidios por
maternidad, enfermedad y accidentes tanto laborales como no
laborales. La atención a la salud consiste en atención de
especialidades médicas, quirúrgicas, odontológicas y de rehabilitación;
incluido servicios de alta complejidad y alto costo como trasplante,
tratamiento oncológico, cuidados intensivos, entre otros. Presta
servicios para diagnóstico por laboratorio, diagnóstico por imágenes
así como la provisión de prótesis y medicamentos e insumos
hospitalarios para sus asegurados. Para tener derecho a recibir estos
beneficios los asegurados deben contar con una antigüedad mínima y
cierta cantidad de aportes (periodo de carencia).
El sector privado cubre alrededor del 7% de la población.
Comparativamente, en el sector privado las empresas de seguros
tienen, en todos los casos, menor cobertura de servicios para sus
asegurados en relación al IPS y a la vez un menor margen de riesgos
compartidos ya que no cubren eventos como accidentes,
enfermedades oncológicas, diálisis, trasplantes y otras prestaciones
de alto costo. Tienen una menor cobertura de medicamentos e
insumos hospitalarios, generalmente restringida a un monto fijo por
evento que varía según los planes del seguro. Al igual que el IPS
también tienen un periodo de carencia.
Para alcanzar una extensión de beneficios similares al IPS se requiere
de un pago equivalente a 20% y hasta 50% del salario mínimo vigente,
de acuerdo a la empresa y al tipo de plan de seguro adquirido. En
los patrones aunque deben aportar. Tampoco los trabajadores por cuenta propia como los consultores de salud
pública y muchos profesionales de la salud. 5 Desde la creación del IPS en la década del ’50 el Estado Paraguayo no ha aportado su parte.
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comparación, y como se mencionó, el sistema previsional público
retiene el 9% (o menos).
En síntesis, la cobertura de un seguro médico depende de la condición
laboral o de la capacidad de pago de la población. Quienes no tienen
un empleo formal o no pueden pagar un seguro médico privado
depende de la red de protección social del Ministerio de Salud y en
menor medida de otros servicios públicos.
La estructura funcional del sistema de salud paraguayo es
caracterizada como un sistema segmentado6 lo cual de muchas
maneras consolida la inequidad en el sistema de salud y por
consiguiente, la injusticia social, ya que ante la misma necesidad
diferentes personas no tendrán las mismas oportunidades ni el acceso
efectivo a determinados servicios.
Por otra parte, el modelo de atención está principalmente orientado a
la atención de enfermos con poco desarrollo de los componentes de
promoción y prevención de la salud. La provisión de servicios para
atender a los enfermos se realiza a través de acciones poco
coordinadas e integradas entre las diferentes instituciones que
conforman el sistema de salud, tanto en el ámbito inter-sectorial como
en el intra-sectorial. En consecuencia los servicios a los que acceden
la mayoría de las personas no son integrales ni continuos. Esta
situación hace que el sistema sea caracterizado, además de
segmentado, como fragmentado7 lo cual reduce enormemente el
desempeño del sistema de salud ya que los recursos nacionales y
locales no se utilizan de manera eficiente y efectiva.
6 Según la Organización Panamericana de la Salud (2007), la segmentación del sistema de salud “es la coexistencia de
subsistemas con distintas modalidades de financiamiento, afiliación y provisión, cada uno de ellos especializado en
diferentes estratos de la población de acuerdo a su inserción laboral, nivel de ingreso, capacidad de pago, y posición
social”. 7 La misma fuente define que la fragmentación del sistema de provisión de servicios es la “coexistencia de varias unidades
o establecimientos no integrados dentro de la red sanitaria asistencial. Otras definiciones de fragmentación: a) servicios
que no cubren toda la gama de servicios de fomento, prevención, diagnóstico y tratamiento, rehabilitación y cuidado
paliativo; b) servicios de distintos niveles de atención que no se coordinan entre sí; c) servicios que no se continúan a lo
largo del tiempo; y d) servicios que no se ajustan a las necesidades de las personas”.
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Tal como funciona el modelo actual puede darse el caso que en una
localidad dada puedan existir todos los recursos necesarios para
brindar un diagnóstico y tratamiento específico que requiere una
persona en un momento dado; pero que, estando estos recursos
distribuidos en diferentes instituciones (que cubren a grupos
diferentes) esta persona no pueda acceder a dichos servicios y tenga
que ser derivada a otra localidad para su diagnóstico y tratamiento.
Con frecuencia sucede, en varios puntos del país, la remisión de
pacientes a distintas ciudades porque no fue posible articular los
recursos en la propia comunidad. No es infrecuente que una
derivación de paciente suceda porque los equipos están en el IPS, los
profesionales de guardia en el Ministerio y los procedimientos
diagnósticos en el sector privado (o con una distribución diferente) y
que el paciente sea trasladado con una ambulancia de la
municipalidad debido a que no se logra producir de manera efectiva un
servicio con los recursos así distribuidos.
Inequidad y gasto catastrófico en el modelo de financiamiento
Enfermarse en Paraguay puede ser catastrófico desde el punto de
vista económico para muchas familias debido a la falta de protección
financiera ante eventos que demandan altos gastos e incluso ante la
ocurrencia de eventos que requieren atención menos compleja cuando
afectan a las familias pobres.
Como ya mencionamos, la mayor parte de la población tiene cobertura
de servicios de salud por medio de la red de protección social
dependiente del Ministerio de Salud.
Pero una cosa es cobertura y otra cosa es el financiamiento. Mientras
la mayor cobertura pertenece al sector público, el mayor
financiamiento en el sistema de salud proviene del sector privado. En
efecto, la mayor parte de los recursos provienen de los hogares
8
paraguayos ya sea por el pago de aranceles por servicios públicos,
aportando para el IPS, pagando primas de seguro, comprando
medicamentos o pagando estudios diagnósticos. Pero además de todo
esto hay que señalar que una buena parte de los fondos públicos
provienen a su vez del pago de impuestos de los contribuyentes, es
decir, también sale de los hogares.
Ahora bien, el gasto de hogares afecta de manera diferente a las
personas según su condición de ingreso. En efecto, para las personas
que viven bajo la línea de pobreza el gasto de en salud por consulta o
medicamentos puede significar la totalidad de su ingreso diario. Pagar
por consultas, comprar medicamentos o comer puede ser el dilema al
que se enfrentan muchas personas cuando ocurre una enfermedad.
Por otra parte hay que considerar el costo de oportunidad, es decir,
aquello que se deja de percibir buscando atención médica.
Considerando que la mayor parte de la gente pobre trabaja sin
contratos, en el sector informal, y por consiguiente no tiene posibilidad
de acceder a la seguridad social ni a los subsidios o permisos por
enfermedad, el impacto de los eventos de salud es aún mayor.
Es interesante analizar los datos de la Encuesta Permanente de
Hogares donde se ha preguntado sobre los gastos que han realizado
por algún evento de enfermedad o accidente. El promedio de gastos
realizados representó el 26% del ingreso promedio mensual. Pero los
promedios pueden esconder inequidades muy importantes8.
Analicemos los datos cuando lo descomponemos por quintiles de
ingreso: para el quintil de menores ingresos esta proporción supera el
80% del ingreso promedio mensual de esos hogares, mientras que
para los hogares de mayor ingreso el gasto en salud representa el
16% de su ingreso promedio mensual.
La compra de medicamentos es el principal componente del gasto de
hogares en salud9. Se ha estimado que más del 58% del gasto de
8Como dice la Directora de la OPS, la Doctora Mirta Rosses: la tiranía de los promedios.
9 Existen 13.400 registros de especialidades farmacéuticas para ser comercializadas en el país. Una cifra bastante elevada
si consideramos que el MSPBS cuenta con un listado nacional de medicamentos esenciales (LNME) de 441 productos y el
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hogares corresponde a la compra de medicamentos y afecta por sobre
todo a los hogares más pobres. Para los hogares en el quintil de
menores ingresos el gasto promedio por medicamentos representa el
56% de sus ingresos en tanto que para el quintil de mayores ingresos
el 18%. Por otra parte la automedicación representa el 59% del motivo
de no consulta siendo una medida de exclusión en salud. El gasto de
bolsillo por personas que se auto medican también impacta de manera
más notoria en los hogares del quintil más pobre consumiendo, en
promedio, el 11% de sus ingresos, en tanto que en los hogares del
quintil más rico consume un 3% de sus ingresos.
Esfuerzos importantes, resultados aún insuficientes
Como puede verificarse, el modelo de financiamiento del sector
consolida la inequidad en el sistema de salud y la exclusión de
numerosas personas. Los ajustes del sistema para corregir esta
situación se han dado por medio del desarrollo de diferentes
estrategias entre las cuales podemos señalar: el incremento
progresivo del gasto público durante la última década; b) la eliminación
progresiva de aranceles para uso de servicios; c) la instalación de
farmacias sociales; d) una mayor y mejor inversión para el acceso a
medicamentos esenciales; e) el incremento paramétrico en la
cobertura de la seguridad social; y e) la aprobación de la ley del Fondo
Nacional de Recursos Solidarios para la Salud (FONARESS).
El gasto total en salud pasó de 8,4% del PIB en el 2000 a 8,5% del
PIB en el 2009 mientras que el gasto público se incrementó de 3,4%
a 4% del PIB en el mismo periodo. Este saldo neto de incremento en
la inversión pública en salud hay que valorarla considerando que
durante el 2004 el gasto público descendió a 2,2% del PIB y su
IPS un cuadro básico de medicamentos con 456 productos.
10
recuperación en los años siguientes no fue un proceso sencillo10.
Miremos por ejemplo como todo esto ha impactado en el presupuesto
del Ministerio de Salud: entre el 2000 y el 2009 su presupuesto se
incrementó de 177 millones de dólares a 403 millones de dólares.
A partir del inicio de la década del 2000 se introdujeron varias medidas para eliminar, de manera progresiva, los aranceles cobrados por prestación de servicios ya sea por medio de resoluciones o en cumplimiento de leyes específicas como las referidas a la provisión de vacunas para el Programa Ampliado de Inmunizaciones (ley 2310) o la de que establece la provisión de insulina (ley 2035). En efecto, en el 2001 se declaró la gratuidad para la realización de colposcopia, biopsia de cuello uterino, PAP, ligadura de trompas y provisión de DIU. En el 2003 se eliminaron los aranceles para atención a embarazadas y consultas de niños de menores de 5 años. En el 2005 se extendió esta medida alcanzando a niños menores de 10 años incluida su internación así como la incorporación de insumos básicos para el parto conocido como kit de parto. En ese periodo también se incorporaron la gratuidad para la realización de diagnóstico de tuberculosis. El cobro de otros aranceles podían ser eventualmente exonerados por criterios socioeconómicos en cada establecimiento, pero según un informe del banco mundial en el 2005 la aplicación de estas medias eran contradictorias y no siempre orientados a las personas con menos recursos. Durante el 2008 se estableció la eliminación de todos los aranceles remanentes para el uso de servicios como una política de gratuidad11 para eliminar las barreras económicas de acceso. La Directora de la OMS, la Dra. Margaret Chan pone énfasis en su mensaje del informe de salud 2010 sobre este punto: el informe identifica la continua dependencia de los pagos directos, incluidas las cuotas de usuario, como el mayor obstáculo para el progreso. En 1996 se instalaron las primeras siete farmacias sociales en el
departamento de Itapúa con un fondo inicial donado por la
gobernación. Estas empresas comunitarias son administradas por los
consejos locales de salud y empezaron a operar con un listado de
10 Otro aspecto que hay que considerar en este punto es que el PIB nacional también tuvo una recuperación con un franco
crecimiento a partir del segundo lustro de la década del 2000 lo que significó un incremento neto en la inversión pública. 11
Este es el nombre con que el gobierno implementó el plan de eliminación de aranceles por prestación de
servicios en los establecimientos dependientes del Ministerio de Salud.
11
medicamentos básicos adquiridos por medio de un fondo rotatorio que
incluye la reposición del costo inicial con un recargo del 10% por la
venta de los productos, excedente que se destina para ampliar el
fondo inicial y para cubrir costos administrativos. Los beneficiarios son
personas que consultan en un centro asistencial vinculado al consejo
de salud correspondiente debiendo presentar la receta
correspondiente. Los pacientes compran los productos y el pago
ingresa nuevamente al fondo rotatorio. Catorce años después de esa
experiencia inicial el modelo se había extendido a 289 farmacias
sociales en 9 departamentos del país. El capital inicial del primer fondo
rotatorio departamental en 1996 era alrededor de 10 mil dólares, para
finales del 2010 las farmacias sociales movilizaban un presupuesto
cercano al 1 millón de dólares. Este crecimiento tan pronunciado en
menos de 15 años hay que contrastarlo con los 220 millones de
dólares que se movilizan anualmente a través de las más de 3.800
farmacias comerciales que operan en el país.
Entre el 2000 y el 2009 el presupuesto del Ministerio de Salud para la
compra de medicamentos pasó de 20 millones de dólares a 60
millones de dólares, estimándose que a pesar de este incremento
sustancial la brecha financiera para cubrir las necesidades
institucionales seguía siendo muy elevada, cercana a los 120 millones
de dólares. En el 2009, para introducir más eficiencia y efectividad a
los procesos relacionados a la entrega de medicamentos a pacientes,
el Ministerio de Salud creó la Dirección General de Insumos
Estratégicos en Salud. El propósito fue desarrollar un ciclo de
suministros e incrementar de esta manera el acceso a medicamentos
esenciales por medio de diferentes estrategias que incluyeron la
elaboración de un listado nacional de medicamentos esenciales con
441 productos12; el diseño de herramientas para el cálculo de
necesidad nacional, regional y local de estos productos; compra
consolida a nivel nacional e internacional; el desarrollo de una red de
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El listado de medicamentos del IPS es de 456 productos. Se estima que para el mercado paraguayo están
habilitados más de 13.000 registros de productos farmacéuticos.
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distribución y almacenamiento; la aplicación de instrumentos
informáticos para el control de stock y la promoción y regulación para
el uso racional de productos.
Otra cuestión importante para reducir la desprotección social del
sistema de salud ha sido la incorporación de un mayor número de
afiliados a la seguridad social. A partir del 2004 se han incorporado
más de 300 mil asegurados al IPS superando los 1 millón de
beneficiarios para el 2010. Sin embargo esta sigue una cobertura baja,
como ya se ha explicado, debido sobre todo a la estructura del empleo
y a la alta evasión al régimen contributivo.
Recientemente fue aprobada la ley 4.392 que crea el Fondo Nacional
de Recursos Solidarios para la Salud del cual son beneficiarios todos
los habitantes incluidos extranjeros radicados. El fondo cubre
diagnóstico y tratamiento para enfermedades que requieren alta
complejidad para su manejo y son de alto costo. En la ley
expresamente se incluyen las siguientes patologías: insuficiencia renal
aguda y crónica, trasplante de órganos y tejidos, cardiopatías y
cáncer13.
En conjunto estas medidas contribuirán, en diferentes medidas, a
reducir el impacto del gasto de bolsillo sobre en las familias pobres y
tendrán un efecto a su vez para la inclusión de más personas al
sistema de salud. Sin embargo mientras no se logre introducir
reformas estructurales al modelo de financiamiento, para garantizar
13 El financiamiento de este fondo proviene de diferentes fuentes entre las que se incluyen: “…a) Un aporte de por lo
menos 39.801 (treinta y nueve mil ochocientos uno) salarios mínimos, provenientes de los denominados Fondos Sociales
de las Entidades Binacionales de Itaipú y Yacyretá que se incluirá en el Presupuesto General de la Nación; b) Un monto
de por lo menos 19.901 (diecinueve mil novecientos uno) salarios mínimos con recursos del Tesoro Nacional que serán
incluidos anualmente en el Presupuesto General de la Nación; c) El 5% (cinco por ciento) de lo recaudado en concepto
del Impuesto Selectivo al Consumo actualmente aplicado a la importación y fabricación de cigarrillos; d) El 5% (cinco
por ciento) de lo recaudado en concepto del Impuesto Selectivo al Consumo actualmente aplicado a la importación y
fabricación de bebidas alcohólicas; e) El 50% (cincuenta por ciento) de los premios de juegos no entregado por no
presentarse el ganador, previsto en el Artículo 19 de la Ley N° 1016/97 “QUE ESTABLECE EL REGIMEN JURIDICO
PARA LA EXPLOTACION DE LOS JUEGOS DE SUERTE O DE AZAR”; y f) Legados, aportes, créditos y donaciones en
general. Según los plazos establecidos por la ley, la misma entrará en funcionamiento durante el 2012. Este fondo aún no
ha sido implementada de forma operativa. Actualmente se encuentra en proceso de reglamentación por el Poder Ejecutivo.
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una protección financiera amplia el sistema seguirá siendo muy
inequitativo y excluyente.
El Seguro Nacional de Salud, una oportunidad para la cobertura
universal
La Constitución Nacional de 1992 establece que “El Estado protegerá
y promoverá la salud como derecho fundamental de la persona y en
interés de la comunidad. Nadie será privado de asistencia pública para
prevenir o tratar enfermedades, pestes o plagas, y de socorro en los
casos de catástrofes y de accidentes…. Se promoverá un sistema
nacional de salud que ejecute acciones sanitarias integradas, con
políticas que posibiliten la concertación, la coordinación y la
complementación de programas y recursos del sector público y
privado.”
De esta declaración, política y jurídica, se desprende que la respuesta
social organizada para atender las necesidades de salud de la
población se construye como un derecho de todos los habitantes del
país, que las acciones deben ser integrales14 y que la equidad en
salud debe orientar la manera en que se aplica esta respuesta y se
movilizan los recursos tanto públicos como privados. Sin embargo,
como dice el refrán: del dicho al hecho hay un largo trecho. Y es
justamente de ese trecho del cual debemos ocuparnos para definir
prioridades y hacer que nuestro sistema de salud cumpla con sus
fines y la población reciba la respuesta adecuada a sus necesidades.
Cuando decimos debemos ocuparnos, nos referimos a toda la
sociedad, no solo a aquellos que trabajamos dentro del sistema de
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La OMS define servicios integrales como “la gestión y prestación de servicios de salud de forma tal que las
personas reciban un continuo de servicios de promoción, prevención, diagnóstico, tratamiento, gestión de
enfermedades, rehabilitación y cuidados paliativos, a través de los diferentes niveles y sitios de atención del
sistema de salud, y de acuerdo a sus necesidades a lo largo del curso de vida”. Por otra parte se entiende por
servicios continuos “el grado en que una serie de eventos discretos del cuidado de la salud
son experimentados por las personas como coherentes y conectados entre sí en el tiempo, y son congruentes
con sus necesidades y preferencias en salud”.
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salud, no, esta es una tarea de todos ya que nuestro sistema de salud
es el reflejo del desarrollo social y económico que hemos alcanzado.
Por otra parte cuando decimos sistema de salud no nos referimos
exclusivamente a la atención de los enfermos, sino también al cuidado
de la salud de la gente, tanto en acciones de promoción y prevención
y, de una manera más amplia e incluyente, a las acciones sobre los
determinantes sociales de la salud.
La definición de estas prioridades es el punto de partida para avanzar
en la reforma estructural del sistema de salud. Necesitamos construir
una visión de conjunto de mediano y largo plazo. Lo urgente debe ser
planificado mirando este futuro para no postergarlo, rescatando,
valorando y consolidando los muchos logros que hemos logrado como
sociedad y como sistema a lo largo de décadas de trabajo.
Los pequeños o grandes avances en el sector salud de Paraguay
quedan siempre contrastados con las enormes brechas que quedan.
Es indiscutible el valor de la salud para la gente. Todos valoramos
nuestra salud (sobre todo cuando estamos enfermos o alguna persona
cercana se enferma). Todos queremos un mejor sistema que el que
hoy tenemos. Más médicos y mejor atención (incluido mejor trato en
los hospitales), medicamentos más accesibles, acceso a tecnología
médica, etc. En esto creo no hay problemas de consenso,
básicamente todos estamos de acuerdo.
Pero cuando hay que poner todo esto en una escala de prioridades…
bueno aquí seguramente tendremos opiniones diferentes, porque
fijadas las prioridades en un programa y su ejecución en el tiempo,
algunas de ellas entrarán en un periodo - digamos 5 años de gobierno-
y otras se ejecutarán más adelante. La solución del discurso todo para
todos es siempre atractiva pero no siempre practicable cuando ese
todo es infinito y en la realidad la gente no sabe exactamente a qué
tiene derecho y los prestadores tienen un concepto difuso de sus
obligaciones. Pero digamos que superamos esto y logramos cierto
consenso en cuáles son las prioridades y qué prestaciones deben ser
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incluidas en un programa ejecutable en un periodo de tiempo dado
(para un gobierno dado). Entonces habrá que elegir entre opciones del
cómo hacerlo, aquí seguramente habrá menos consenso ya que las
opciones no pertenecen exclusivamente a una dimensión “técnica”
sino que también tiene implicancias éticas, ideológica y políticas. Pero
donde más disparidad de opinión surgirá, con seguridad, es cuando
haya que definir como pagar las cuentas del cuidado de la salud, es
decir quienes pagan. El financiamiento es un tema clave para la
cobertura universal.
Lo cierto es que en la actualidad muchas personas no tienen acceso
oportuno a servicios para el cuidado de la salud (y la atención de
enfermos por supuesto) y muchas otras cuando acceden sufren
consecuencias catastróficas en su economía familiar. Esto no debería
ser así.
Entendemos por cobertura universal cuando las personas tienen
acceso, de manera equitativa, a los servicios de salud cuando lo
necesitan sin sufrir dificultades financieras para pagar por ellos.
En general, el informe 2010 de la OMS, cita tres barreras principales
para lograr este propósito: disponibilidad de recursos; pagos directos
y; uso ineficiente y poco equitativo de los recursos. Sobre este último
punto, se estima de un 20% a 40% las pérdidas por uso ineficiente de
recursos. Esta cifra extrapolada a nuestra realidad representa pérdidas
estimadas de al menos 140 millones de dólares al año. Cuánto más
podríamos hacer con estos recursos. Por ejemplo, universalizar la
asistencia nutricional a niños menores de 5 años podría tener un costo
por debajo de la mitad de ese monto anual. Con 1 millón de dólares
anuales podríamos realizar 5.000 cirugías de cataratas más al año. Y
si esto forma parte de un CONJUNTO INTEGRAL DE
PRESTACIONES ¿cuántos recursos adicionales necesitaríamos al
año? Por ejemplo pensemos en los más de 500 mil adultos mayores
del país. Deberíamos poder garantizarles estas cirugías de cataratas
así como la provisión de audífonos, prótesis de rodillas, de cadera,
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prótesis dental y medicamentos de uso crónico entre otros. Cuánto
costará todo esto?
Un espacio que aún no se ha instalado para impulsar la política de
financiamiento del sistema de salud, y por consiguiente la reforma al
modelo de financiamiento, es el Fondo Nacional de Salud. Cuando se
conforme, además de impulsar la política de financiamiento tendrá a
su cargo la administración del Seguro Nacional de Salud. Esto implica
la necesidad de diseñar e implementar una serie de herramientas
financieras y técnicas para la provisión de un conjunto de prestaciones
explícitas para la población que estarán incluidas en el seguro
nacional.
La protección financiera de la población ante eventos concretos y por
medios garantizados de manera explícita es uno de los mayores
desafíos que tiene el sistema de salud paraguayo, y éste deberá ser
un tema estratégico para avanzar las reformas de tal manera que se
logre efectividad en la cobertura de una manera equitativa.
Quiero terminar esta conferencia recordando el magnífico discurso de
Julio Frenk en Berlín en noviembre del 2010, en ocasión de la
presentación del informe mundial de salud. En esa oportunidad el
decano de la Escuela de Salud Pública de Harvard y ex Ministro de
Salud, hablaba sobre los pilares de la reforma: ético, político y técnico
y sobre el ABCDE para éxito de las reformas. Lo primero es vincular
la agenda de la salud a una agenda más amplia de desarrollo social y
económico del país. La B tiene que ver con el presupuesto (por budget
en inglés). La C corresponde a capacidad, y esta es una inversión que
tenemos que hacer pensando en el mediano plazo. Los programas del
INS contribuyen enormemente a este componente. Ustedes son parte
de esta valiosa C. Tenemos que fortalecer al INS y sus programas,
ampliar los recursos y el personal para investigación para que
generemos conocimiento relevante en el marco de las reformas, para
que evaluemos nuestros programas e identifiquemos los principales
elementos de intervención y ajustes. Justamente, la D, tiene que ver
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con el desempeño, es decir los resultados. La salud de la gente no se
mejora sólo con buenas intensiones. Pero además, los resultados
pueden lograr un fuerte apoyo de la población ya que comunicando de
manera adecuada los resultados esperados y logrados la gente puede
trasformar ideas abstractas en cuestiones prácticas que tienen un gran
valor social. La E es de evidencia y aquí tenemos una gran
oportunidad para desarrollar varias líneas de trabajo en el INS. Por
ejemplo, la innovación en el modelo de atención en Paraguay que
representan las UNIDADES DE SALUD DE LA FAMILIA ofrecen la
oportunidad de generar conocimiento para avanzar en la estrategia de
Atención Primaria de la Salud de manera renovada y esta evidencia
permitirá fortalecer lo bueno que se ha hecho y corregir lo que puede
ser mejorado. Pero tenemos que superar la opinión y pasar al rigor
metodológico que genera evidencia científica.
La reforma estructural del sistema de salud requiere de un gran Pacto
Nacional por la Salud, de carácter social, económico y político. Para
alcanzar ese pacto es necesario instalar un debate sectorial y social
amplio sobre estos temas fundamentales. En este punto nosotros,
docentes, investigadores, estudiantes, profesionales de la salud,
tenemos una gran responsabilidad. Pero sin olvidar que el fin de
nuestros esfuerzos es siempre la gente y su salud. La población
también tiene que ser escuchada y valorada en este debate.
Los políticos también tienen una gran responsabilidad para el logro de
este propósito. Las herramientas de las reformas seguramente
requerirán del cumplimiento de una agenda legislativa y la priorización
de recursos de financieros en el presupuesto público.
El INS debería ser el espacio para la generación de conocimiento y la
formación de los cuadros que conducirán la reforma. De esto se
desprende la importancia de nuestro programa académico. Seremos,
todos juntos, protagonistas del debate, del diseño y la conducción de
nuevas políticas de salud que con seguridad tendrán como prioridad la
cobertura universal que garanticen, de manera explícita, la promoción
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de la salud, la prevención y el cuidado ante la enfermedad para todas
y todos los habitantes del país a lo largo de su vida.
Muchas gracias por su amable atención.
EDGC.
Bibliografía 1. Dirección General de Encuestas Estadísticas y Censos. Encuesta Permanente de Hogares. ,2005, 2009, 2010.
2. Giménez, Edgar y Cabral, Cesar. Paraguay: Exclusión, fragmentasión y falta de voluntad política. Social Watch. 2007.
3. Sen, Amartya y Kliksberg, Bernardo. Primero la gente. 4. Frenk, Julio Leadership for Universal Health Coverage:The Technical, Political,.. 2010.
5. OMS. Informe sobre la salud en el mundo: la financiación de los sistemas de salud: el camino hacia la cobertura universal. 2010.
6. Sen, Amartya Por qué la equidad en salud?. 2002, Rev Panam Salud Publica vol 11, págs. 302-309. 7. Cosnstitucion Nacional de la República del Paraguay. 1992.
8. Ley 1032 Que crea el Sistema Nacional de Salud... 1996. República del Paraguay.