declaraciÓn de situaciÓn patrimonial inicio o …

10
ÁREA EXCLUSIVA PARA tS DE RECEPCIÓN SEP 2015 DIRECegeN D E: r.^:- PATRWIONIAL FOLIO: htu : , ESAF Morelos Entidad Superlor de Auditorla y Flecallmclen del Congreso del Esledo de Morelos 111 LEGISLATURA 2012-2015 ACUSE DE RECIBO DECLARACIÓN DE SITUACIÓN PATRIMONIAL INICIO o CONCLUSIÓN DE CARGO QUE DECLARA: I ‘z_t, cie f ) L) o t AYUNTAMIENTO Y/0 DEPENDENCIA: P C. '"- C, 2) 475 [4 f-- r,J f (Nombre Completo del Declarante) Presente. Se hace constar que con esta fecha se recibió su declaración de situación patrimonial, en cumplimiento a lo previsto en el artículo 133 bis de la Constitución Política del Estado Libre y Soberano de Morelos; artículos 27 fracción XI, 77 fracciones I y III de la Ley Estatal de Responsabilidades de los Servidores Públicos; artículo 177 de la Ley Orgánica Municipal del Estado de Morelos; artículo 14 fracción XXI de la Ley de Auditoría y Fiscalización del Estado de Morelos; artículos 52, 53 y 57 del Reglamento Interior de la Auditoría Superior de Fiscalización del Congreso del Estado de Morelos. ATENTAMENTE ENTIDAD SUPERIOR DE AUDITORÍA Y FISCALIZACIÓN DEL CONGRESO DEL ESTADO ESTE ACUSE DE RECIBO SOLAMENTE SERA VÁLIDO EN ORIGINAL Y CUANDO OSTENTE EL SELLO Y FIRMA DEL RESPONSABLE DE LA RECEPCIÓN.

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ÁREA EXCLUSIVA PARA tS DE RECEPCIÓN

SEP 2015

DIRECegeN D E: r.^:- PATRWIONIAL FOLIO: htu:‘ ,

ESAF Morelos

Entidad Superlor de Auditorla y Flecallmclen del Congreso del Esledo de Morelos

111 LEGISLATURA

2012-2015

ACUSE DE RECIBO

DECLARACIÓN DE SITUACIÓN

PATRIMONIAL INICIO o CONCLUSIÓN DE CARGO QUE DECLARA:

I ‘z_t, cie f ) L) o t

AYUNTAMIENTO Y/0 DEPENDENCIA:

P

C. '"-C,2) 475 [4 f-- r,J f

(Nombre Completo del Declarante)

Presente.

Se hace constar que con esta fecha se recibió su declaración de situación patrimonial, en cumplimiento a lo previsto en el artículo 133 bis de la Constitución Política del Estado Libre y Soberano de Morelos; artículos 27 fracción XI, 77 fracciones I y III de la Ley Estatal de Responsabilidades de los Servidores Públicos; artículo 177 de la Ley Orgánica Municipal del Estado de Morelos; artículo 14 fracción XXI de la Ley de Auditoría y Fiscalización del Estado de Morelos; artículos 52, 53 y 57 del Reglamento Interior de la Auditoría Superior de Fiscalización del Congreso del Estado de Morelos.

ATENTAMENTE

ENTIDAD SUPERIOR DE AUDITORÍA Y FISCALIZACIÓN

DEL CONGRESO DEL ESTADO

ESTE ACUSE DE RECIBO SOLAMENTE SERA VÁLIDO EN ORIGINAL Y CUANDO OSTENTE EL SELLO Y FIRMA DEL RESPONSABLE DE LA RECEPCIÓN.

RA I LEN

DECLARACIÓN DE SITUACIÓN PATRIMONIAL

INICIÓn O CONCLUSIÓN DEL CARGO

AYUNTAMIENTO Y/0 DEPENDENCIA 5 p

C. AUDITORIA SUPERIOR DE FISCALIZACIÓN DEL CONGRESO DEL ESTADO BAJO PROTESTA DE DECIR VERDAD YEN CUMPLIMIENTO A LO PREVISTO EN LOS ARTICULOS 27 FRACCIÓN XI, 75Y 77 FRACCIÓN I V III DE LA LEY ESTATAL DE RESPONSABILIDADES DE LOS SERVIDORES PÚBLICOS, PRESENTO ANTE USTED MI DECLARACIÓN DE SITUACIÓN PATRIMONIAL.

1. DATOS GENERALES

EDAD 131 APELLIDO PATERNO '—"2—\ r,'")Nee- ESTADO CIVIL

REG. FED. DE CONTRIB. HOMOCLAVE

DOMICILIO PARTICULAR (CALLE Y NÚMERO)

CURP : CLAVE UNICA DE REGISTRO DE POBLACION

COLONIA

C P ENTIDAD FEDERATIVA MUNICIPIO

1-)1 x Cc'

LADA TELÉFONO PARTICULAR

„ . . . . I

CORREO ELECTRÓNICO PERSONAL

AI‹

FIRMA DEL DECLARANTE

I.C.Informacio Confidencial

GRADO MÁXIMO DE ESTUDIOS, (En caso de tener grado universitario, favor de indicar la especialidad)

e3t.,

LUGAR DE NACIMIENTO (MUNICIPIO/ESTADO)

61 N) AV, P‘C-

ASE AUDITORIA SAIMDRDNI DE FFSGMIZDOCDI

Morelos

NACIONALIDAD

2000 - 2012

u I SEXO I MI FECHA DE NACIMIENTO IQ i6 I (M o F) —

DIA MES AÑO

ek.r hívP,

APELLIDO MATERNO 172) sh

NOMBRE(S)

AREA EXCLUSIVA PARA SELLO DE RECEPCIÓN

FOTO

FECHA DE INICIO O CONCLUSIÓN DEL CARGO

7-15 10121 15I DIA MES AÑO

2. DATOS DEL CARGO

CARGO QUE VAA DESEMPEÑAR Ó QUE CONCLUYE

n f-. \ u‘210 I C-0

DEPENDENCIACAYUNTAMIENTO

Vr>"t Oc-- P• 'ert- P•1. C- AA Ali LL-PDC) Dr Cu(..- .11...JAVACA

ÁREA DE ADSCRIPCIÓN

01-LCCA-C)i•-) e/.) e ft& t_ DOMICILIO OFICIAL (CALLE Y NÚMERO) COLONIA

cíkorz Los k.) ti_ t( Cep -ito

C.P. MUNICIPIO ENTIDAD FEDERATIVA

161 21()1

Cu e t-k.)1NOPC A t'\ E-L-C-S

LADA TELÉFONO OFICIAL

l '9 1 'h 7 13ICIZ-131q III el

CORREO ELECTRÓNICO OFICIAL

E . INGRESOS)

NOTA: ANOTAR CANTIDADES SIN CENTAVOS

A) REMUNERACIÓN MENSUAL NETO DEL DECLARANTE (Anote la suma de sueldos, honorarios, compensaciones, gratificaciones, bonos y otras prestaciones que reciba de manera mensual) $ 1

B)OTROS INGRESOS NETOS

$ 1 (Detallar en la sección 11 OBSERVACIONES)

C) INGRESOS MENSUAL NETO DEL DECLARANTE SUMA (A + B) $ 1

D) INGRESOS MENSUAL NETO DEL CONYUGE Y/0 DEPENDIENTES $ 1

SUMA (C + D) $ 1

BIENES MUEBLES

Deberá anotar la clave y el valor del bien mueble que posea al momento de causarALTA o BAJA en el cargo.

CLAVE: (1) Menaje total de casa (articulos del hogar) (2) Joyas, bienes suntuarios y obras de arte (3) Maquinaria (4) Semovientes (ganado y aves) (5) Otros no comprendidos (detallar en la parte de aclaraciones)

NINGUNO

12-i6 I ich 191

1.9. 1

DEL DECLARANTE DEL CÓNYUGE y/o DEPENDIENTES

CLAVE

VALOR DEL BIEN MUEBLE

CLAVE VALOR DEL BIEN MUEBLE

L1 $ I

Lis !

$ I i.c. 1

Li s I

$ I i.c. 1

$I

$ I i.c. 1

$ I ....

Le. Ir formación Confidencial

........______ ) IRMA DEL DECLARANTE

2

No DE SERIE No DE MOTOR

I,C,

CLAVE MARCA I TIPO DE VEHÍCULO

No DE SERIE No DE MOTOR

CLAVE MARCA / TIPO DE VEHÍCULO

L_1 No DE SERIE No DE MOTOR

CLAVE MARCA / TIPO DE VEHÍCULO

L_1 No DE SERIE No DE MOTOR

CLAVE MARCA / TIPO DE VEHÍCULO

L_1 No DE SERIE No DE MOTOR

CLAVE MARCA / TIPO DE VEHÍCULO

u No DE SERIE No DE MOTOR

ENINGUNO (5. VEHÍCULOS

CLAVE:

(C) Compra (V) Venta (D) Donación (H) Herencia o Legado (5) Otro especifique

CLAVE MARCA / TIPO DE VEHÍCULO

u 1.C.

MODELO

1,C.

PLACAS

I.C.

FECHA DE OPERACIÓN DIA MES AÑO

I 1 1 1 1 1 ENTIDAD FEDERATIVA MONTO DE LA OPERACIÓN

.c 1

MODELO PLACAS FECHA DE OPERACIÓN DIA MES AÑO

1 1 1 1 1 1 1 ENTIDAD FEDERATIVA

$1 MONTO DE LA OPERACIÓN

1 1 1 1 1 1

MODELO PLACAS FECHA DE OPERACIÓN DIA MES AÑO

1 1 1 ENTIDAD FEDERATIVA

$1

MONTO DE LA OPERACIÓN

1 1 1 1 1 1 1 1 1

MODELO PLACAS FECHA DE OPERACIÓN DIA MES AÑO

111111I MONTO DE LA OPERACIÓN

1 1 1 1 1 1 1 1 I

ENTIDAD FEDERATIVA

$1

MODELO PLACAS FECHA DE OPERACIÓN DIA MES AÑO

1111111 ENTIDAD FEDERATIVA

$1 MONTO DE LA OPERACIÓN

1 1 1 i i 1 1 1 1

MODELO PLACAS FECHA DE OPERACIÓN DIA MES AÑO

1 1 1 1 1 ENTIDAD FEDERATIVA

$1 MONTO DE LA OPERACIÓN

I l 1 1 1 1 1 1 1

I.C.información Confidencial

FIRMA DEL DECLARANTE

3

6. BIENES INMUEBLES) i- NINGUNO

CLAVE:

(1) Casahabitación (2) Departamento (3) Terreno (4) Local Industrial / comercial (5) Rancho (6) Granja (7) Bodega (8) Otro especifique

FORMA DE OPERACIÓN TITULAR (C) Compra (CC) Compra a Credito (1) Declarante (2) Cónyuge o concubina(o) (D) Donación (H) Herencia (3) Dependiente (4) Ambos (5) Otro

CLAVE FORMA DE FECHA DE OPERACIÓN DATOS DE INSCRIPCIÓN ANTE EL REGISTRO SUPERFICIE SUPERFICIE TITULAR OPERACIÓN DIA MES AÑO PÚBLICO DE LA PROPIEDAD (SI LO TIENE) TERRENO CONSTRUIDA

H u 111 1111 i.e, m2

I C. m2

I .

UBICACION DEL INMUEBLE CALLE, NUMERO EXTERIOR E INTERIOR COLONIA, ESTADO, MUNICIPIO Y C.P. VALOR DEL BIEN INMUEBLE

I.C.

FORMA DE FECHA DE OPERACIÓN DATOS DE INSCRIPCIÓN ANTE EL REGISTRO SUPERFICIE SUPERFICIE OPERACIÓN DIA MES AÑO PÚBLICO DE LA PROPIEDAD (SI LO TIENE) TERRENO CONSTRUIDA

m2 m2

u u 1 i 1 1 i 1 CLAVE TITULAR

UBICACION DEL INMUEBLE CALLE, NUMERO EXTERIOR E INTERIOR COLONIA, ESTADO, MUNICIPIO Y C.P. VALOR DEL BIEN INMUEBLE

$ 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

CLAVE FORMA DE FECHA DE OPERACIÓN DATOS DE INSCRIPCIÓN ANTE EL REGISTRO SUPERFICIE SUPERFICIE OPERACIÓN DIA MES AÑO PÚBLICO DE LA PROPIEDAD (SI LO TIENE) TERRENO CONSTRUIDA

m2 m2

TITULAR

L_1 L11111111 u UBICACION DEL INMUEBLE

CALLE, NUMERO EXTERIOR E INTERIOR COLONIA, ESTADO, MUNICIPIO Y C.P. VALOR DEL BIEN INMUEBLE

$ I 1 1 1 1 1 1 1 1 1

FORMA DE FECHA DE OPERACIÓN DATOS DE INSCRIPCIÓN ANTE EL REGISTRO SUPERFICIE SUPERFICIE

OPERACIÓN DIA MES AÑO PÚBLICO DE LA PROPIEDAD (SI LO TIENE) TERRENO CONSTRUIDA m2 m2

H u 1111111

CLAVE TITULAR

UBICACION DEL INMUEBLE CALLE, NUMERO EXTERIOR E INTERIOR COLONIA, ESTADO, MUNICIPIO Y C.P. VALOR DEL BIEN INMUEBLE

$ 1 1 1 11 1 1 1 1 I

FORMA DE FECHA DE OPERACIÓN DATOS DE INSCRIPCIÓN ANTE EL REGISTRO SUPERFICIE SUPERFICIE

OPERACIÓN DIA MES AÑO PÚBLICO DE LA PROPIEDAD (SI LO TIENE) TERRENO CONSTRUIDA m2 m2

L1 L1 Jililil L.1 UBICACION DEL INMUEBLE

CALLE, NUMERO EXTERIOR E INTERIOR COLONIA, ESTADO, MUNICIPIO Y C.P. VALOR DEL BIEN INMUEBLE

$ 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

CLAVE TITULAR

I.C. Información Confidencial

FIRMA DEL DECLARANTE

4

7. INVERSIONES BANCARIAS

NOTA: DEBERA ANOTAR EL SALDO DE SU CUENTA QUE POSEA AL MOMENTO DE CAUSAR ALTA O BAJA.

CLAVE: TITULAR (1) Cheque (2) Ahorro (3) Valores (4) Bonos (5) Acciones (6) Otro especifique

NINGUNO

(1) Declarante (2) Cónyuge o concubina(o) (3) Dependiente (4) Ambos (5) Otro

FECHA DE APERTURA DIA MES AÑO

I 1 1 1 1 1 C ~Fi

LA INSTITUCIÓN DONDE TIENE SU INVERSIÓN ES DE NACIONALIDAD LiMEXICANA EXTRANJERA

MONEDA (PESO, DÓLAR, EURO, ETC)

TITULAR SALDO

L_1

I.C; 1

CLAVE NÚMERO DE CUENTA

FECHA DE APERTURA

INSTITUCIÓN

DIA MES AÑO

L_1 11 1 1 1 1

LA INSTITUCIÓN DONDE TIENE SU INVERSIÓN ES DE NACIONALIDAD riMEXICANA n EXTRANJERA

MONEDA (PESO, DÓLAR, EURO, ETC)

TITULAR SALDO

L_1 $1 I I 1 1 I 1 1 il

CLAVE NÚMERO DE CUENTA

FECHA DE APERTURA

INSTITUCIÓN

DIA MES AÑO

L_1 1 I 1 I 1 11 MONEDA (PESO, DÓLAR, EURO, ETC)

LA INSTITUCIÓN DONDE TIENE SU INVERSIÓN ES DE NACIONALIDAD MEXICANA

EXTRANJERA

TITULAR SALDO

L_1 $1 i 1 1 1 1 1 1 1 1

CLAVE NÚMERO DE CUENTA

FECHA DE APERTURA

INSTITUCIÓN DIA MES AÑO

MONEDA (PESO, DÓLAR, EURO, ETC) LA INSTITUCIÓN DONDE TIENE SU INVERSIÓN ES DE NACIONALIDAD MEXICANA

EXTRANJERA

TITULAR SALDO

L_1 $1 1 I 1 1 I 1 1 11

CLAVE NÚMERO DE CUENTA FECHA DE APERTURA DIA MES AÑO

INSTITUCIÓN

MONEDA (PESO, DÓLAR, EURO, ETC)

LA INSTITUCIÓN DONDE TIENE SU INVERSIÓN ES DE NACIONALIDAD MEXICANA EXTRANJERA

TITULAR

SALDO

L_1 $1 I I 1 I I 1 I 11

FIRMA DEL DECLARANTE

CLAVE

NÚMERO DE CUENTA INSTITUCIÓN

5

8. OTROS (NEGOCIOS, EMPRESA, BUFETE, ETC.) ti

NINGUNO

TITULAR (1) Declarante (2) Cónyuge o concubina(o) (3) Dependiente (4) Ambos (5) Otro especifique

TIPO DE INVERSIÓN (NEGOCIO, EMPRESA, BUFETE, ETC.) RAZÓN SOCIAL DE LA INVERSIÓN

UBICACIÓN

GIRO PRINCIPAL DEL NEGOCIO O INVERSIÓN MUNICIPIO ENTIDAD FEDERATIVA TITULAR

1. C. 1 I LNUNNTe VALOR INICIAL DE LA INVERSIÓN VALOR ACTUAL MONEDA (PESO,

DÓLAR, EURO, ETC) % PARTICIPACIÓN FECHA DE OPERACIÓN

DIA MES AÑO

11 11 11-111 7J

TIPO DE INVERSIÓN (NEGOCIO, EMPRESA, BUFETE, ETC.)

RAZÓN SOCIAL DE LA INVERSIÓN UBICACIÓN

GIRO PRINCIPAL DEL NEGOCIO O INVERSIÓN MUNICIPIO ENTIDAD FEDERATIVA TITULAR

Li VALOR INICIAL DE LA INVERSIÓN VALOR ACTUAL MONEDA (PESO,

DÓLAR, EURO, ETC) % PARTICIPACIÓN FECHA DE OPERACIÓN

DIA MES AÑO

$1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 $1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

TIPO DE INVERSIÓN (NEGOCIO, EMPRESA, BUFETE, ETC.)

RAZÓN SOCIAL DE LA INVERSIÓN UBICACIÓN

GIRO PRINCIPAL DEL NEGOCIO O INVERSIÓN MUNICIPIO ENTIDAD FEDERATIVA TITULAR

VALOR INICIAL DE LA INVERSIÓN VALOR ACTUAL MONEDA (PESO, DÓLAR, EURO, ETC)

% PARTICIPACIÓN FECHA DE OPERACIÓN DIA MES AÑO

$1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 $1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 11 1 1 1 1 1

TIPO DE INVERSIÓN (NEGOCIO, EMPRESA, BUFETE, ETC.)

RAZÓN SOCIAL DE LA INVERSIÓN UBICACIÓN

GIRO PRINCIPAL DEL NEGOCIO O INVERSIÓN MUNICIPIO ENTIDAD FEDERATIVA TITULAR

VALOR INICIAL DE LA INVERSIÓN VALOR ACTUAL MONEDA (PESO, DÓLAR, EURO, ETC)

% PARTICIPACIÓN FECHA DE OPERACIÓN DIA MES AÑO

$1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 $1 i I 1 i i 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 I

TIPO DE INVERSIÓN (NEGOCIO, EMPRESA, BUFETE, ETC.)

RAZÓN SOCIAL DE LA INVERSIÓN UBICACIÓN

GIRO PRINCIPAL DEL NEGOCIO O INVERSIÓN MUNICIPIO ENTIDAD FEDERATIVA TITULAR

VALOR INICIAL DE LA INVERSIÓN VALOR ACTUAL MONEDA (PESO, DÓLAR, EURO, ETC)

% PARTICIPACIÓN FECHA DE OPERACIÓN DIA MES AÑO

$1 1 1 1 1 t 1 1 $1 1 i 1 1 1 1 I 1 1 1 1 1 1 i 1

I.C. Información Confidencial

FIRMA DEL DECLARANTE

6

A M M

A M M

M M A

n o ación Confidencial

7

TITULAR SALDO A LA FECHA DE LA

DECLARACIÓN IMPORTE TOTAL DEL CRÉDITO

TITULAR (1) Crédito hipotecario (2) Préstamo (3) Compras a crédito (4) Embargos (5) Tarjetas de crédito (6) Otro especifique (7) Autofinanciamiento

FECHA EN EL QUE CLAVE NÚMERO DE CREDITO O TARJETA ADQUIERE EL ADEUDO

INSTITUCIÓN O ACREEDOR

DIA MES AÑO

1 1C 1 ' 1 1 X 14' 1 LC.

SALDO A LA FECHA DE LA DECLARACIÓN

1$1 TITULAR

SI SU ADEUDO O GRAVAMEN ES POR CRÉDITO HIPOTECARIO, EMBARGO O COMPRA A CRÉDITO DE UN INMUEBLE, DEBE ESPECIFICAR EL REGISTRO PÚBLICO DE LA PROPIEDAD.

IMPORTE TOTAL DEL CRÉDITO

1.C. $ l

PLAZO A PAGAR EN MESES ó AÑOS

NÚMERO DE CONTRATO O TARJETA A FECHA EN EL QUE

DQUIERE EL ADEUDO INSTITUCIÓN O ACREEDOR

DIA MES AÑO

1 1 1 1 1 1 SALDO A LA FECHA DE LA

DECLARACIÓN

$1111111111$1 111111111L1 SI SU ADEUDO O GRAVAMEN ES POR CRÉDITO HIPOTECARIO, EMBARGO O COMPRA A CRÉDITO DE UN INMUEBLE, DEBE ESPECIFICAR EL REGISTRO PÚBLICO DE LA PROPIEDAD.

CLAVE

IMPORTE TOTAL DEL CRÉDITO TITULAR

PLAZO A PAGAR EN MESES ó AÑOS

INSTITUCIÓN O ACREEDOR PLAZO A PAGAR EN

MESES 6AÑOS

1 1 111111$1111111111L_I SI SU ADEUDO O GRAVAMEN ES POR CRÉDITO HIPOTECARIO, EMBARGO O COMPRA A CRÉDITO DE UN INMUEBLE, DEBE ESPECIFICAR EL REGISTRO PÚBLICO DE LA PROPIEDAD.

IMPORTE TOTAL DEL CRÉDITO SALDO A LA FECHA DE LA

DECLARACIÓN TITULAR

A M M

INSTITUCIÓN O ACREEDOR PLAZO A PAGAR EN MESES ó AÑOS

FECHA EN EL QUE ADQUIERE EL ADEUDO

DIA MES AÑO

1xis•kiE11

CLAVE NÚMERO DE CREDITO O TARJETA

A M M

IMPORTE TOTAL DEL CRÉDITO SALDO A LA FECHA DE LA

DECLARACIÓN TITULAR

FECHA EN EL QUE ADQUIERE EL ADEUDO

DIA MES AÑO

1—.-1 1 1 1 1 1 1 1

CLAVE NÚMERO DE CREDITO O TARJETA INSTITUCIÓN O ACREEDOR PLAZO A PAGAR EN

MESES ó AÑOS

$11 1 111 1 111$1 11 1 11 1 11 1 L_1 SI SU ADEUDO O GRAVAMEN ES POR CRÉDITO HIPOTECARIO, EMBARGO O COMPRA A CRÉDITO DE UN INMUEBLE, DEBE ESPECIFICAR EL REGISTRO PÚBLICO DE LA PROPIEDAD.

FIRMA DEL DECLARANTE

9. GRAVAMENES O ADEUDOS

NOTA: DEBERÁ ANOTAR CLAVE Y EL VALOR DEL GRAVAMEN O ADEUDO QUE TENGA AL MOMENTO DE CAUSAR ALTA O BAJA EN EL CARGO.

I NINGUNO

FECHA EN EL QUE ADQUIERE EL ADEUDO

DIA MES AÑO

1 1 1 1 1 11

CLAVE NÚMERO DE CONTRATO O TARJETA

10. DATOS DEL CONYUGE

.C. I.C. ¡¡

I .c.

nombre

NINGUNO

¿VIVE USTED CON SU CÓNYUGE O EN CONCUBINATO? SI

NOTA: Si su respuesta es AFIRMATIVA, favor de proporcionar su

APELLIDO PATERNO

APELLIDO MATERNO

NOMBRE(S)

I.C.

¿SU CÓNYUGE O CONCUBINA (0) PERCIBE INGRESOS?

SI

NO

Si su respuesta es AFIRMATIVA, por favor, describa el tipo de ingreso y su origen (Persona Física o Moral)

DESCRIBA EL TIPO DE INGRESO

ORIGEN DEL INGRESO (Persona Física ó Moral)

I.C. I.C.

¿SU CÓNYUGE O CONCUBINA (0) vive en el mismo domicilio de USTED ? SI

NO

Si su respuesta es NEGATIVA, indique su domicilio particular, RFC y teléfono partí

DOMICILIO PARTICULAR (CALLE Y NÚMERO)

REG. FED. DE CONTRIB. HOMOCLAVE

.C.

COLONIA MUNICIPIO

ENTIDAD FEDERATIVA

CODIGO POSTAL

.c .

LADA TELÉFONO PARTICULAR LUGAR DE TRABAJO

LADA

TELÉFONO DE LUGAR DE TRABAJO

CARGO Y/0 ACTIVIDAD QUE DESEMPEÑA

DOMICILIO DE LUGAR DE TRABAJO .c.

¿TIENE USTED DEPENDIENTES ECONÓMICOS? SI

NO

c 1 G

DATOS DE SUS DEPENDIENTES ECONÓMICOS

NOMBRE

EDAD PARENTESCO O VINCULO

I, C.

I.C. Información Confidencial

FIRMA DEL DECLARANTE

8

5. REFERENCIAS PERSONALES

FIRMA DEL DECLÁRANTE

11. OBSERVACIONES Y/0 DECLARACIONES NINGUNO

Cr-i--.1.F P t- e 1=4_4,0 eL. r)1/.> t5 Pe "Ftrket110 O 2-e-)15- .,,,,..) F " tNpL4C5 e t- IlDc) t-'‘ Niliz 1-1 11-1411- (S 1.-1 P Ts 1/4) t C- t•-k 111-,e u wIrl ,._ 0 t > 3v. De N clo,si c. De 2015

Nombre completo empezando por Domicilio

a.ellido .aterno, materno nombre s Teléfono con lada

I nformación Confidencial

AUDITORIA SUPERIOR DE FISCALIZACIÓN DEL CONGRESO DEL ESTADO, SOLICITO SE SIRVA TENER POR PRESENTADA ESTA DECLARACIÓN, PIDIENDO ME SEA OTORGADO EL ACUSE DE RECIBO CORRESPONDIENTE.

ASÍ MISMO Y PARA EFECTOS DE LO SEÑALADO EN LOS ARTÍCULOS 81 Y 82 DE LA LEY ESTATAL DE RESPONSABILIDADES DE LOS SERVIDORES PÚBLICOS DEL ESTADO DE MORELOS; ARTICULO 56 DEL REGLAMENTO INTERIOR DE LA AUDITORÍA SUPERIOR DE FISCALIZACIÓN, MANIFIESTO EXPRESAMENTE MI AUTORIZACIÓN PARA QUE SE VERIFIQUE Y COTEJE EL CONTENIDO DE ESTA DECLARACIÓN ANTE CUALQUIER INSTITUCIÓN.

NOTA: EL SERVIDOR PÚBLICO MANIFIESTA BAJO PROTESTA DE DECIR VERDAD, QUE LO DECLARADO EN ESTE DOCUMENTO ES LO QUE CONSTITUYE SU HABER PATRIMONIAL; YA SE HACE SABEDOR DE LAS SANCIONES PARA QUIENES SE CONDUCEN CON FALSEDAD EN TÉRMINOS DEL ARTICULO 221 DEL CÓDIGO PENAL PARA EL ESTADO DE MORELOS.

"AL QUE TENIENDO LEGALMENTE LA OBLIGACIÓN DE CONDUCIRSE CON VERDAD EN UN ACTO ANTE LA AUTORIDAD, APERCIBIDO POR ÉSTA, EN CASO DE SER PROCEDENTE EL APERCIBIMIENTO, SE CONDUJERE CON FALSEDAD U OCULTARE LA VERDAD, SE LE IMPONDRÁ PRISIÓN DE TRES MESES A DOS AÑOS".

9