Declaración de Modificación Patrimonial y de Intereses

- No abrevie nombres y apellidos, ni aún los compuestos.

- Las mujeres casadas anotarán su nombre de solteras.

- Todo servidor público que perciba ingresos, adquiera bienes o realice cualquier

operación en moneda extranjera debe hacer la conversión a moneda nacional,

conforme al tipo de cambio de la fecha de llenado de su declaración.

- En cada renglón inicie el registro de los datos de izquierda a derecha, con excepción de

los importes en dinero, que deben consignarse a la derecha, suprimiendo los

centavos y llenando con ceros las casillas sobrantes a la izquierda.

- Si se trata de fechas, se llenará con un cero la casilla sobrante a la izquierda del día o mes, según sea el caso.

- Sólo podrá abreviar en el caso de que el espacio para registrar sus datos sea insuficiente.

- En los renglones donde no haya casillas escriba libremente.

- Comprobantes de percepción de sueldo y de otro tipo de ingresos.

- Escrituras de los bienes inmuebles.

- Facturas de vehículos y bienes muebles.

- Contratos y estados de cuenta de inversiones y otro tipo de valores.

- Contratos y estados de cuenta de gravámenes y adeudos.

- La referente al patrimonio del cónyuge y sus dependientes económicos.

La declaración de modificación patrimonial deberá contener las modificaciones patrimoniales que se tuvieron durante el período comprendido del 1° de enero al 31 de diciembre del año anterior, o a partir de la fecha de la toma de posesión del cargo al 31 de diciembre del mismo año. Para efectos de esta declaración, no tiene relevancia el régimen bajo el que se haya contraído matrimonio (sociedad conyugal o separación de bienes).

INSTRUCTIVO

- No haga anotaciones en los espacios sombreados, son para uso exclusivo de la

Contraloría General .

- Si no cuenta con la CURP (Clave Única de Registro de Población) deberá entrar a la direccion https://consultas.curp.gob.mx/.

- Si en alguna de las secciones del formato no se tiene algo que declarar, marcar con

una “x” la opción de “NINGUNO” ó “NINGUNA”, situada en la parte superior derecha

de los cuadros correspondientes.

- Escriba con claridad (sólo letras de molde mayúsculas), utilizando máquina de escribir o computador

- La declaración de modificación patrimonial y de Intereses no debe presentar

tachaduras ni enmendaduras.

- En caso de resultar insuficiente el espacio para consignar los bienes inmuebles, muebles, inversiones u otros conceptos, se anexarán las hojas adicionales necesarias, mismas que deberán ser copias fotostáticas del formato original y estar firmadas al calce por el declarante. Asimismo, se anotará en el apartado de observaciones y aclaraciones, el número de hojas adicionales que se anexan.

2. REQUISITOS GENERALES.

1. PLAZO PARA PRESENTAR LA DECLARACIÓN DE MODIFICACION PATRIMONIAL

3. ¿EN LA DECLARACIÓN DE MODIFICACIÓN PATRIMONIAL Y DE INTERESES , QUÉ DEBE MANIFESTARSE?

4. ¿SE DEBE ANEXAR ALGÚN DOCUMENTO AL PRESENTAR LA DECLARACIÓN DE MODIFICACIÓN Y DE INTERESES ?

5. ¿QUÉ DOCUMENTACIÓN ES PERTINENTE CONSIDERAR PARA AGILIZAR EL LLENADO DEL FORMATO ?

de intereses

La Ley de Responsabilidades Administrativas de los Servidores Públicos para el Estado de Chiapas, en su artículo 33, fracción II, establece que durante el mes

de mayo de cada año, deberá presentarse la declaración de modificación patrimonial y

- Cédula de identificación expedida por la Secretaría de Hacienda y Crédito Público,

cualquier documento que contenga el RFC con homoclave, y la CURP.

- La declaración de modificación patrimonial y de intereses debe contener la firma

autógrafa del declarante: sin ella el documento carece de validez y por lo tanto no

puede ser recibida. Se sugiere firmar con tinta azul la declaración y rubricar todas sus

hojas y anexos.

Deberá acompañar una copia de la declaración anual del Impuesto Sobre la Renta del

ejercicio 2019, cuando el servidor público deba presentarla conforme a las

disposiciones fiscales o se trate de personal contratado bajo el régimen de honorarios: en los

demás casos se anexará la constancia de percepciones y deducciones.

- Si las casillas para anotar de forma completa cierto dato personal, bien o valor, son insuficientes.

- Si es propietario(a) de algún o algunos bienes distintos a los especificados en el formato,

que por su alto valor deba declarar.

Verificar que todas las hojas de esta declaración se encuentre firmada, antes de entregarla.

12. CONSTANCIA DE RECEPCIÓN:

6. ¿ QUIENES SON LOS DEPENDIENTESECONÓMICOS?

8.¿ CÓMO SERAS REPORTAN LAS OBRAS DE CONSTRUCCIÓN Y / O REMODELACIÓN DE BIENES INMUEBLES ?

9. ¿QUÉ INVERSIONES Y GRAVÁMENES DEBEN REPORTARSE?

10. ¿ EN QUÉ CASOS SE RECOMIENDA UTILIZAR EL APARTADO DE OBSERVACIONES Y ACLARACIONES DEL FORMATO ?

Todos los bienes muebles e inmuebles, las participaciones accionarias y sociales, así como

valores y activos financieros en general, ubicados tanto en el territorio nacional como en el

extranjero, adquiridos y vendidos por el declarante, cónyuge y/o dependientes económicos,

durante el período que se declara, como también aquéllos que aún estando a nombre de

otra persona, fueron adquiridos con participación de recursos del declarante.

La constancia de recepción de la declaración de modificación patrimonial es el único

documento que acredita el cumplimiento de esta obligación, prevista en la Ley de

Responsabilidades Administrativas para el Estado de Chiapas.

7. ¿QUÉ BIENES DEBEN SER DECLARADOS POR EL SERVIDOR PÚBLICO?

Son las personas, familiares o no, cuya manutención depende

principalmente de los ingresos del servidor público.

TENGA PALABRAS REMARCADAS, TACHADURAS O ENMENDADURAS ?

11. ¿ QUÉ PASA EN CASO DE QUE LA DECLARACIÓN

La presentación de esta declaración de modificación patrimonial es un trámite personal. En

caso de ser un tercero el encargado de realizarlo, sólo podrá recibirse la declaración si

cumple con las indicaciones contenidas en este instructivo. En caso contrario,

exclusivamente el interesado podrá realizar los cambios pertinentes.

Se recomienda leer cuidadosamente el instructivo y el formato antes de llenarlo, así como

fotocopiar antes del llenado definitivo, si existe alguna duda favor de aclararla vía telefónica (961) 65- 684-08 ext 133 o directamente en la Contraloría General ubicada en la planta baja del Tribunal Electoral de Estado de Chiapas.

NOTA:

En caso de presentar alguna de estas situaciones no se recibirá dicha

declaración.

- Si se marca la opción "otros" en cualquiera de los recuadros.

- Si desea aclarar o ampliar la información sobre cualquier asunto referido a su patrimonio

- Si realizó alguna construcción, ampliación y/o remodelación en bienes inmuebles.

La recepción de las declaraciones estará a cargo del personal de la Contraloría General del

Tribunal Electoral del Estado de Chiapas, quien en ese momento deberá entregar la

constancia correspondiente, debidamente requisitada, sellada y firmada, a servidor publico declarante.

Se requiere acompañar copia fotostática de esta declaración una vez requisitada, para

anexarla a la constancia de recepción.

Anexar fotografía reciente.

Todas las inversiones y gravámenes o adeudos que se tenían vigentes hasta el 31 de diciembre del 2019 como son: cuentas bancarias, valores, créditos, embargos, tarjetas de crédito y otros

Se especificará el tipo de obra, superficie, fecha de terminación y costo. Si la obra no está

concluida, anotará la erogación realizada al 31 de diciembre de 2019

LEY DE RESPONSABILIDADES ADMINISTRATIVAS PARA EL ESTADO DE CHIAPAS CORRESPONDIENTE A LA DECLARACIÓN DE MODIFICACIÓN PATRIMONIAL Y DE INTERESES

ARTÍCULO 32.ESTARÁN OBLIGADOS A PRESENTAR LAS DECLARACIONES DE SITUACIÓN PATRIMONIAL Y DE INTERESES, BAJO PROTESTA DE DECIR VERDAD Y ANTE LAS SECRETARÍAS O SU RESPECTIVO ÓRGANO INTERNO DE CONTROL, TODOS LOS SERVIDORES PÚBLICOS, EN LOS TÉRMINOS PREVISTOS EN LA PRESENTE. ARTÍCULO 33. LA DECLARACIÓN DE SITUACIÓN PATRIMONIAL DEBERÁ PRESENTARSE: I. DECLARACIÓN INICIAL, DENTRO DE LOS SESENTA DÍAS NATURALES SIGUIENTES A LA TOMA DE POSESIÓN CONMOTIVO DEL: a. INGRESO AL SERVICIO PÚBLICO POR PRIMERA VEZ; b. REINGRESO AL SERVICIO PÚBLICO DESPUÉS DE SESENTA DÍAS NATURALES DE LA CONCLUSIÓN DE SU ÚLTIMO ENCARGO; II. DECLARACIÓN DE MODIFICACIÓN PATRIMONIAL, DURANTE EL MES DE MAYO DE CADA AÑO, Y III. DECLARACIÓN DE CONCLUSIÓN DEL ENCARGO, DENTRO DE LOS SESENTA DÍAS NATURALES SIGUIENTES A LA CONCLUSIÓN. ARTÍCULO 35. EN LA DECLARACIÓN INICIAL Y DE CONCLUSIÓN DEL ENCARGO, SE MANIFESTARÁN LOS BIENES INMUEBLES, CON LA FECHA Y VALOR DE ADQUISICIÓN. EN LAS DECLARACIONES DE MODIFICACIÓN PATRIMONIAL SE MANIFESTARÁN SÓLO LAS MODIFICACIONES AL PATRIMONIO, CON FECHA Y VALOR DE ADQUISICIÓN. EN TODO CASO SE INDICARÁ EL MEDIO POR EL QUE SE HIZO LA ADQUISICIÓN ARTÍCULO 46. SE ENCUENTRAN OBLIGADOS A PRESENTAR DECLARACIÓN DE INTERESES TODOS LOS SERVIDORES PÚBLICOS QUE DEBAN PRESENTAR LA DECLARACIÓN PATRIMONIAL EN TÉRMINOS DE ESTA LEY. AL EFECTO, LAS SECRETARÍAS Y LOS ÓRGANOS INTERNOS DE CONTROL SE ENCARGARÁN DE QUE LAS DECLARACIONES SEAN INTEGRADAS AL SISTEMA DE EVOLUCIÓN PATRIMONIAL, DE DECLARACIÓN DE INTERESES Y CONSTANCIA DE PRESENTACIÓN DE DECLARACIÓN FISCAL. ARTÍCULO 47. PARA EFECTOS DEL ARTÍCULO ANTERIOR HABRÁ CONFLICTO DE INTERÉS EN LOS CASOS A LOS QUE SE REFIERE LA FRACCIÓN VI DEL ARTÍCULO 3 DE ESTA LEY. LA DECLARACIÓN DE INTERESES TENDRÁ POR OBJETO INFORMAR Y DETERMINAR EL CONJUNTO DE INTERESES DE UN SERVIDOR PÚBLICO A FIN DE DELIMITAR CUÁNDO ÉSTOS ENTRAN EN CONFLICTO CON SU FUNCIÓN.

LIC. Martha Eugenia Ramos Mandujano.

Contralora General. Tribunal Electoral del Estado de Chiapas Presente.

Tuxtla Gutiérrez, Chiapas. A ___de ____ de 2020

NOTA: SÍRVASE REVISAR EL INSTRUCTIVO ANTES DE LLENAR EL FORMATO

Día Mes Año

DATOS GENERALES DEL DECLARANTE

CURP RFC/HOMOCLAVE

Correo Electrónico laboral Correo Electrónico personal

ESTADO CIVIL

Casado (a)

Unión Libre

Sociedad Conyugal

Divorciado (a) Viudo (a) Separación de Bienes Entidad donde nació Número de Celular

Domicilio Particular: calle, número exterior e interior

Localidad o Colonia Entidad Federativa

Municipio o Alcaldía Código Postal

Teléfono (particular, incluir clave lada)

Soltero (a)

Declaración de Modificación Patrimonial y de Intereses

Fecha de recepción

C. TRIBUNAL ELECTORAL DEL ESTADO DE CHIAPAS.BAJO PROTESTA DE DECIR VERDAD, PRESENTO A USTED MI DECLARACIÓN DE MODIFICACIÓN PATRIMONIAL Y DE INTERESES, CONFORME A LO DISPUESTO EN LOS ARTÍCULOS 32 Y 33 DE LA LEY DE RESPONSABILIDADES ADMINISTRATIVAS PARA EL ESTADO DE CHIAPAS.

DOMICILIO

Nombre (s) Primer apellido Segundo apellido

RÉGIMEN MATRIMONIAL Nacionalidad

HOJA 1 de 16

DATOS CURRICULARES DEL DECLARANTE

Lugar donde se ubica la institución educativa

México Extranjero

Estatus Cursando finalizado trunco

Estatus Cursando finalizado trunco

Estatus Cursando finalizado trunco

Periodos cursados Bimestre, Cuatrimestre, mes, semestre, trimestre

Periodos cursados Bimestre, Cuatrimestre, mes, semestre, trimestre

Diplomado

Periodos cursados Bimestre, Cuatrimestre, mes, semestre, trimestre

ESCOLARIDAD

Grado máximo de estudios (marque con una x)

Doctorado

Lugar donde se ubica la institución educativa

México Extranjero

Lugar donde se ubica la institución educativa

México Extranjero

Lugar donde se ubica la institución educativa

México Extranjero

Entidad federativa

Entidad federativa Entidad federativa Entidad federativa

Municipio o alcaldía Municipio o alcaldía Municipio o alcaldía Municipio o alcaldía

Institución educativa

Estatus Cursando finalizado trunco

Periodos cursados Bimestre, Cuatrimestre, mes, semestre, trimestre

Documento obtenido boleta certificado constancia título

Número de cédula profesional Número de cédula. Número de cédula. Número de cédula

SI ES LICENCIATURA SI ES DIPLOMADO O ESPECIALIDAD

Documento obtenido boleta certificado constancia grado

Documento obtenido boleta certificado constancia grado

Documento obtenido

boleta certificado constancia grado

SI ES MAESTRÍA SI ES DOCTORADO

Licenciatura Maestría. Especialidad Maestría

Carrera o área de conocimiento Carrera o área de conocimiento Carrera o área de conocimiento

Institución educativa Institución educativa Institución educativa

Carrera o área de conocimiento

HOJA 2 de 16

EXPERIENCIA LABORAL N

Incorporar al menos los tres últimos empleos no contando el actual

SECTOR: Privado Público Social

PODER:

Ejecutivo Judicial Legislativo ÁMBITO: Estatal Federal Municipal

Unidad administrativa/Área

Puesto o cargo desempeñado

Función principal

Día

INGRESO

Mes

Año

Día

EGRESO

Mes

Año

SECTOR: Privado Público Social

PODER:

Unidad administrativa/Área

Puesto o cargo desempeñado

Función principal

Día

INGRESO

Mes

Año

Día

EGRESO

Mes

Año

SECTOR: Privado Público Social

PODER:

Unidad administrativa/Área

Puesto o cargo desempeñado

Función principal

Día

INGRESO

Mes

Año

Día

EGRESO

Mes

Año

Organismo Constitucional

Autónomo

Institución/ Empresa/Nombre, denominación o razón social

o

NINGUNO

Institución/ Empresa/Nombre, denominación o razón social

o

Institución/Empresa

Organismo Constitucional

Autónomo

Organismo Constitucional

Autónomo Ejecutivo Judicial Legislativo ÁMBITO: Federal Estatal Municipal

Ejecutivo Judicial Legislativo ÁMBITO: Federal Estatal Municipal

HOJA 3 de 16

Dependencia o entidad

Nombre del empleo, cargo o comisión

Está contratado(a) por honorarios

Área de adscripción

SI NO Si la respuesta es negativa, anota el

NIVEL DEL ENCARGO

Día Mes Año

Localidad o colonia

Entidad Federativa Municipio o alcaldía Código postal

Teléfono de oficina Extensión

MARCA LA(S) FUNCIÓN(ES) PRINCIPAL(ES) QUE REALIZASTE SEGÚN EL SIGUIENTE CATÁLOGO:

Labor de supervisión

DATOS DEL ENCARGO ACTUAL.

Lugar donde se ubica: Calle, número exterior, interior, oficina o piso

Investigación

Licitación

Manejo de recursos humanos

Otro. Especifique la función

Manejo de recursos financieros

Áreas técnicas

Notificación.

FECHA DE LA TOMA DE POSESIÓN

Funciones de inspección

Impartición de Justicia Atención directa al público

Administración de bienes materiales ,

HOJA 4 de 16

SI NO

EN CASO DE QUE SU RESPUESTA SEA AFIRMATIVA, PERO USTED DESEA QUE SEA PARCIALMENTE PÚBLICA,

DEBERÁ SELECCIONAR LA INFORMACIÓN QUE SE EXCEPCIONE MARCÁNDOLA CON “X”.

En ingresos netos, los correspondientes a los recibidos por actividad industrial y/o comercial, financiera y otros, así como, el monto total de los ingresos considerados a los antes citados.

En bienes inmuebles, el valor de la contra prestación y moneda.

En vehículos, el valor de la contraprestación y moneda.

En inversiones, cuentas bancarias y otro tipo de valores, el saldo.

En adeudos, el monto original, el saldo y el monto de los pagos realizados.

En bienes muebles, el valor de la contraprestación y moneda.

¿ESTÁ DE ACUERDO EN HACER PÚBLICOS SUS DATOS PATRIMONIALES?

HOJA 5 de 16

NINGUNO

d) CURP a) Nombre (s) primer apellido, segundo apellido

DATOS DEL CÓNYUGE, CONCUBINA O CONCUBINARIO Y/O DEPENDIENTES ECONÓMICOS

(SITUACIÓN ACTUAL)

g) En caso de contestar afirmativamente, indique la Dependencia o Entidad en la que laboró y el período

h) ¿Habita en el domicilio del declarante?

i) En el caso de no habitar en el domicilio del declarante, indique el país, calle, número exterior e interior,

localidad o colonia, entidad federativa, municipio o alcaldía y código postal.

SI NO

1.

NO SI NO

b) Parentesco f) ¿Se ha desempeñado en

la Administración Pública?

e) ¿Es

dependiente

económico?

1.

2. 2.

3. 3.

4.

8.

7.

6.

5.

4.

6.

7.

5.

8.

NINGUNO

SI Edad Sexo

c) Descripción

HOJA 6 de 16

I. REMUNERACIÓN ANUAL NETA DEL DECLARANTE POR SU CARGO PÚBLICO EN EL AÑO ANTERIOR SUBTOTAL I $ (Por concepto de sueldos, honorarios, compensaciones, bonos, aguinaldos y otras prestaciones) (Deduce impuestos)

II. 1 Por actividad industrial y/o comercial (Deduce impuestos) Especifica nombre o razón social y tipo de negocio

II. 2 Por actividad financiera (Rendimientos de contratos bancarios o de valores) (Deduce impuestos) $

II. 3 Por servicios profesionales, participación en consejos, consultorías o asesorías

Especifica el tipo de servicio (Deduce impuestos) $

II. 4 Otros (Arrendamientos, regalías, sorteos, concursos, donaciones, etc.) (Deduce impuestos) Especifica.

$

SUBTOTAL II $

A. INGRESO NETO TOTAL DEL DECLARANTE EN EL AÑO ANTERIOR SUMA DEL SUBTOTAL I Y SUBTOTAL II $ B. INGRESO ANUAL NETO DEL CÓNYUGE, CONCUBINA O CONCUBINARIO Y/O DEPENDIENTES ECONÓMICOS EN EL AÑO ANTERIOR

ESPECIFICA $

C. TOTAL DE INGRESOS ANUALES NETOS DEL DECLARANTE, CÓNYUGE, CONCUBINA O CONCUBINARIO

Y/O DEPENDIENTES ECONÓMICOS EN EL AÑO ANTERIOR. SUMA DE A Y B $

S

I

N

C

E

N

T

A

V

O

S

(SUMA DEL II.1 AL II.4)

II. OTROS INGRESOS NETOS DEL DECLARANTE EN EL AÑO ANTERIOR .

$

HOJA 7 de 16

INGRESO ANUAL NETO DEL DECLARANTE, CÓNYUGE, CONCUBINA O CONCUBINARIO Y/O DEPENDIENTES ECONOMICO DURANTE EL EJERCICIO 2018

Tipo No. De cuenta o Contrato

Institucion, Razon Social o Acreedores.

Fecha del Otorgamiento Dia/Mes/Año

Monto Original del Adeudo

Saldo en su declaración anterior

Saldo Insoluto al 31 de Diciembre

Titular: 1.- Declarante 2.- Conyugue 3.-Conyugue/ Declarante 4.-Dependiente

En la columna Tipo deberá anotar el numerno que corresponde al tipo de la deuda: 1.- Compras a credito 2.- Creditos hipotecarios, 3.- Prestamos

personales, 4.- Tarjetas de credito. 5.- otros

HOJA 8 de 16

Monto de los pagos en el ejercicio

NINGUNO

En las columnas anota el número que corresponda

*En caso de seleccionar en Forma de Adquisición “CRÉDITO”, y el mismo se encuentre vigente debe reportarse en el apartado de adeudos.

FORMA DE ADQUISICIÓN 1. Cesión 2. Contado 3. Crédito* 4. Donación 5. Herencia 6. Permuta 7. Rifa o sorteo 8. Traspaso

TIPO DE BIEN 1. Edificio 2. Palco 3. Casa 4. Departamento 5. Local 6. Terreno 7. Bodega 8. Granja 9. Rancho 10. Terreno rústico

UBICACIÓN DEL INMUEBLE VALOR DEL

INMUEBLE

CONFORME A

ESCRITURA

PÚBLICA O

CONTRATO

(no actualizar a

valor presente)

SIN CENTAVOS

SIN CENTAVOS

dd/mm/aaaa

FECHA DE

ADQUISICIÓN

Terreno

m2.

Especificar lugar donde se

ubica (México/Extranjero),

calle, número exterior e

interior, localidad o colonia,

entidad federativa, municipio

o alcaldía, código postal.

EN CASO DE ELEGIR “OTRO”

ESPECIFICAR LA RELACIÓN DEL

CESIONARIO, DEL AUTOR DE LA

DONACIÓN O DEL AUTOR DE LA

HERENCIA, PERMUTA, RIFA,

SORTEO O DEL VENDEDOR O

ENAJENANTE CON EL TITULAR.

RELACIÓN DEL CESIONARIO DEL AUTOR DE LA

DONACIÓN O DEL AUTOR DE LA HERENCIA O

ENAJENACIÓN, CON EL TITULAR

DATOS DEL

REGISTRO

PÚBLICO DE LA

PROPIEDAD:

FOLIO REAL U

OTRO DATO QUE

PERMITA LA

IDENTIFICACIÓN

DEL MISMO

TIPO DE

MONEDA

(Especifica)

INDICAR EL NOMBRE O RAZÓN

SOCIAL DEL CESIONARIO, DEL

AUTOR DE LA DONACIÓN O DEL

AUTOR DE LA HERENCIA,

PERMUTA, RIFA, SORTEO O DEL

VENDEDOR O ENAJENANTE CON

EL TITULAR y llenar los dos rubros

siguientes (Para efectos de posible

conflicto de interés)

TIPO DE OPERACIÓN 1. Incorporación 2. Obra 3. Venta 4. Sin cambio

NINGUNO

SI ELIGIÓ OBRA INDICAR SI SE TRATA DE 1. Ampliación 2. Construcción 3. Remodelación

SUPERFICIE

ó INDIVISO

Construcción

m2.

$

$

$

$

$

Si eligió OBRA deberá especificar

los datos de la operación:

TITULAR

Concubina o Concubinario, Cónyuge, Cónyuge en copropiedad, Declarante, Declarante en copropiedad, Declarante y Cónyuge, Dependientes

TITULAR 1. Declarante 2. Cónyuge 3. Declarante y Cónyuge 4. Dependientes 5. Concubina o Concubinario 6. Declarante en copropiedad 7. Cónyuge en copropiedad

Si eligió VENTA deberá especificar

los datos de la operación:

-Inversión de la obra

-Fecha de la obra, -Forma de operación -Valor de la operación-Fecha de operación.

1. Cónyuge 5. Abuelo (a) 10. Bisnieto (a) 15. Primo (a) 20. Adoptado (a)

2. Concubina o 6. Bisabuelo (a) 11. Tataranieto (a) 16. Sobrino (a) 21. Adoptante

concubinario 7.Tatarabuelo(a) 12. Hermano (a) 17. Suegro (a) 22. Otro

3. Padre 8. Hijo (a) 13. Mediohermano (a) 18. Cuñado (a) (Especifique)

4. Madre 9. Nieto (a) 14. Tío (a) 19. Concuño (a)

MODIFICACIÓN DE BIENES INMUEBLES DEL DECLARANTE, CÓNYUGE, CONCUBINA O CONCUBINARIO

Y/O DEPENDIENTES ECONÓMICOS.

HOJA 9 de 16

En las columnas anote el número que corresponda NINGUNO

¿DÓNDE

SE ENCUENTRA

REGISTRADO?

MÉXICO EXTRANJERO

ENTIDAD

FEDERATIVA

(SI ES EN MÉXICO

INDIQUE EL ESTADO, SI ES EN EL

EXTRANJERO

INDIQUE EL PAÍS)

FORMA DE ADQUISICIÓN

1. Cesión 2. Contado 3. Crédito*

4. Donación 5. Herencia 6. Permuta

7. Rifa o sorteo 8. Traspaso

*En caso de seleccionar en Forma de Adquisición “CRÉDITO”, y el mismo se encuentre vigente debe reportarse en el apartado de adeudos.

INDICAR EL NOMBRE O RAZÓN SOCIAL DEL CESIONARIO, DEL AUTOR DE LA DONACIÓN O DEL AUTOR DE LA HERENCIA CON

EL TITULAR y llenar los dos rubros siguientes (Para efectos de posible conflicto de interés)

RELACIÓN DEL CESIONARIO, DEL AUTOR

DE LA DONACIÓN O DEL AUTOR DE LA

HERENCIA, CON EL TITULAR

TITULAR 1. Declarante 2. Cónyuge 3. Declarante y Cónyuge 4. Dependientes 5. Concubina o Concubinario 6. Declarante en copropiedad 7. Cónyuge en

copropiedad

1. Cónyuge 5. Abuelo (a) 10. Bisnieto (a) 15. Primo (a) 20. Adoptado (a)

2. Concubina o 6. Bisabuelo(a) 11. Tataranieto (a) 16. Sobrino (a) 21. Adoptante

concubinario 7.Tatarabuelo(a) 12. Hermano (a) 17. Suegro (a) 22. Otro (Especifique)

3. Padre 8. Hijo (a) 13. Medio hermano(a) 18. Cuñado (a)

4. Madre 9. Nieto (a) 14. Tío (a) 19. Concuño (a)

MARCA, TIPO,

MODELO Y NÚMERO

DE SERIE

TIPO DE OPERACIÓN 1. Incorporación 2. Siniestro 3. Venta 4. Sin cambio

EN CASO DE ELEGIR

“OTRO”,

ESPECIFICAR LA RELACIÓN

DEL CESIONARIO, DEL AUTOR DE LA DONACIÓN

O DEL AUTOR DE LA HERENCIA CON EL

TITULAR.

VALOR DEL

VEHÍCULO AL

MOMENTO DE

LA ADQUISICIÓN

SIN CENTAVOS

TIPO DE

MONEDA

(Especifica)

FECHA DE

ADQUISICIÓN

dd/mm/aaaa

Si eligió VENTA deberá

especificar los datos de la

operación:

-Forma de operación

-Valor de la operación

-Fecha de la operación

Si eligió SINIESTRO

deberá especificar los

datos del siniestro:

-Tipo de siniestro

-Aseguradora

-Fecha del siniestro

-Valor de la operación

$

$

$

$

$

MODIFICACION DE VEHÍCULOS AUTOMOTORES, AERONAVES Y EMBARCACIONES DEL DECLARANTE, CÓNYUGE, CONCUBINA O CONCUBINARIO Y/O DEPENDIENTES

ECONÓMICOS.

HOJA 10 de 16

BIENES MUEBLES DEL DECLARANTE, CÓNYUGE, CONCUBINA O CONCUBINARIO Y/O DEPENDIENTES ECONÓMICOS

En las columnas anote el número que corresponda

*En caso de seleccionar en Forma de Adquisición “CRÉDITO”, y el mismo se encuentre vigente debe reportarse en el apartado de adeudos.

FORMA DE

ADQUISICIÓN

1. Cesión

2. Contado

3. Crédito*

4. Donación

5. Herencia

6. Permuta

7. Rifa o sorteo

8. Traspaso

TIPO DE BIEN

1. Joyas

2. Obras de arte

3. Menaje de casa (muebles y

accesorios de casa)

4. Colecciones

5. Semovientes

6. Ninguno de los anteriores

(especifica en observaciones y

aclaraciones)

INDICAR EL NOMBRE O RAZÓN

SOCIAL DEL CESIONARIO, DEL

AUTOR DE LA DONACIÓN O

DEL AUTOR DE LA HERENCIA,

y llenar los dos rubros siguientes

(Para efectos de posible conflicto

de interés)

TITULAR

1. Declarante

2. Cónyuge

3. Declarante y Cónyuge

4. Dependientes

5. Concubina o

Concubinario

6. Declarante en

copropiedad

7. Cónyuge en

copropiedad

EN CASO DE ELEGIR “OTRO”

ESPECIFICAR LA RELACIÓN DEL

CESIONARIO, DEL AUTOR DE LA

DONACIÓN O DEL AUTOR DE LA

HERENCIA.

NINGUNO

$

RELACIÓN DEL CESIONARIO, DEL AUTOR DE LA DONACIÓN O DEL AUTOR DE LA HERENCIA, CON EL

TITULAR

1. Cónyuge 5. Abuelo (a) 10. Bisnieto (a) 15. Primo (a) 20. Adoptado (a)

2. Concubina o 6. Bisabuelo(a) 11. Tataranieto (a) 16. Sobrino (a) 21. Adoptante

concubinario 7.Tatarabuelo(a) 12. Hermano (a) 17. Suegro (a) 22. Otro (Especifique)

3. Padre 8. Hijo (a) 13. Medio hermano(a) 18. Cuñado (a)

4. Madre 9. Nieto (a) 14. Tío (a) 19. Concuño (a)

TIPO DE OPERACIÓN 1. Incorporación 2. Venta 3. Sin cambio

DESCRIPCIÓN DEL BIEN

FECHA DE

ADQUISICIÓN

dd/mm/aaaa

VALOR DEL BIEN

SIN CENTAVOS

TIPO DE

MONEDA

(Especifica)

Si eligió VENTA deberá especificar los datos de la operación:

-Forma de operación

-Fecha de la operación

-Valor del bien al momento de la operación

$

$

$

$

MODIFICACION DE BIENES MUEBLES.

HOJA 11 de 16

SI NO

CLAVES DE LAS INVERSIONES (UTILICE UN REGLÓN POR CADA INVERSIÓN DECLARADA)

1 CHEQUES 2 AHORRO 3 VALORES 4 BONOS 5 ACCIONES 6 MONEDA EXTRANJERA 7 OTROS ( INDICAR )

CLAVE DE LA

INVERSION

NÚMERO DE

CUENTA O DE CONTRATO

INSTITUCIÓN SALDO SEGÚN

DECLARACIÓN ANTERIOR

INCREMENTO A LA

INVERSIÓN

DISMINUCIÓN A LA

INVERSIÓN

VARIACIÓN NETA

DURANTE EL PERIODO

SALDO AL 31 DE

DICIEMBRE DE

T O T A L E S $ $ $ $ $

$

$

$

$

$

$

$ $

$

$

$

$

$

$

$

$

$

$

$

$

$

$

$

$

$ $

$

$

$

$ $

$ $

$ $

HOJA 12 de 16

INVERSIONES, CUENTAS BANCARIAS, OTRO TIPO DE VALORES DEL DECLARANTE, CÓNYUGE Y/O

DEPENDIENTES AL 31 DICIEMBRE DEL 2019

(SIN CENTAVOS)

2019

OBSERVACIONES O ACLARACIONES

DECLARACIÓN DE POSIBLE CONFLICTO DE INTERÉS

PUESTO, CARGO, COMISIÓN, ACTIVIDADES O PODERES QUE ACTUALMENTE TENGA EL DECLARANTE, SU CÓNYUGE, CONCUBINA O CONCUBINARIO Y/O DEPENDIENTES ECONÓMICOS DESEMPEÑEN EN ASOCIACIONES, SOCIEDADES, CONSEJOS, ACTIVIDADES FILANTRÓPICAS O DE CONSULTORÍA.

NOMBRE DE LA ENTIDAD (EMPRESA, ASOCIACIÓN, SINDICATO,

ETC.)

FRECUENCIA ANUAL

1. 3 Ocasiones 2. 4 a 7 Ocasiones 3. 8 a 11 Ocasiones 4. Mensualmente 5. Ocasionalmente 6. Otra (especifica)

TIPO DE PERSONA JURÍDICA

1. Instituciones de Derecho Público 2. Sociedades o Asociaciones de Derecho Privado 3. Fundación 4. 4. Asociación Gremial 5. Sindicato o Federación de Organizaciones de Trabajadores 6. Junta de Vecinos u otra Organización Comunitaria 7. Iglesia o Entidad Religiosa 8. Otra (especifica)

RESPONSABLE DEL POSIBLE CONFLICTO DE INTERÉS

1. Cónyuge 2. Dependiente 3. Declarante

NATURALEZA DEL VÍNCULO

(1.Socio, 2.Colaborador, 3.Otro-Especificar)

PARTICIPACIÓN EN LA DIRECCIÓN

O ADMINISTRACIÓN

TIPO DE COLABORACIÓN O APORTE 1. Cuotas 2. Servicios Profesionales 3. Participación Voluntaria 4. Participación remunerada 5. Otros Aportes (especifica)

ANTIGÜEDAD DEL VÍNCULO (Años)

Antes del Servicio Público

Durante el Servicio Público

UBICACIÓN (Ciudad o Población, Entidad Federativa y País)

Antes del Servicio Público

Durante el Servicio Público

Antes del Servicio Público

Durante el Servicio Público

NINGUNO

TIPO DE OPERACIÓN

1. Incorporación 2. Modificación 3.Eliminar 4. Sin cambio

HOJA 13 de 16

DECLARACIÓN DE POSIBLE CONFLICTO DE INTERÉS

POSIBLES CONFLICTOS DE INTERESES POR PARTICIPACIONES ECONÓMICAS O FINANCIERAS DEL DECLARANTE, CÓNYUGE, CONCUBINA, CONCUBINARIO Y/O DEPENDIENTES ECONÓMICOS.

NOMBRE DE LA EMPRESA O SOCIEDAD O PERSONA FÍSICA

INSCRIPCIÓN EN EL

REGISTRO PÚBLICO U OTRO DATO QUE

PERMITA SU IDENTIFICACIÓN

(EN SU CASO)

1. Sociedad Anónima 2. Sociedad Civil 3. Asociación Civil 4. Otra (especifica)

ANTIGÜEDAD DE LA PARTICIPACIÓN O CONVENIO (años)

RESPONSABLE DEL POSIBLE CONFLICTO DE INTERÉS

1. Cónyuge 2. Dependiente 3. Declarante

FECHA DE CONSTITUCIÓN DE LA SOCIEDAD

(EN SU CASO)

dd/mm/aaaa

SECTOR O INDUSTRIA

(EN SU CASO)

TIPO DE PARTICIPACIÓN O CONTRATO

(Porcentaje de participación en el capital, partes sociales, trabajo u otra) Especificar

INICIO DE PARTICIPACIÓN O CONTRATO

Antes del Servicio Público

Durante el Servicio Público

Antes del Servicio Público

Durante el Servicio Público

Antes del Servicio Público

Durante el Servicio Público

UBICACIÓN (Ciudad o Población, Entidad Federativa

y País)

OBSERVACIONES O ACLARACIONES

NINGUNO

TIPO DE OPERACIÓN

1. Incorporación 2. Modificación 3.Eliminar 4. Sin cambio

TIPO DE SOCIEDAD EN LA QUE SE PARTICIPA O

CON LA QUE SE CONTRATA (EN SU CASO)

HOJA 14 de 16

HOJA 15 de 16

OBSERVACIONES Y ACLARACIONES

Deberás usar este espacio para aclarar o ampliar la información sobre cualquier asunto referido a su patrimonio, así como cualquier

sugerencia o comentario sobre el formato.

PROTESTO LO NECESARIO

FECHA DE ELABORACIÓN

DÍA MES AÑO LUGAR

HOJA 16 de 16

BAJO PROTESTA DE DECIR VERDAD, REITERO QUE LA INFORMACIÓN VERTIDA EN ESTA DECLARACIÓN ES VERAZ, DE CONFORMIDAD

CON LOS ARTÍCULOS 32, 33,35 y 46 DE LA LEY DE RESPONSABILIDADES ADMINISTRATIVAS PARA EL ESTADO DE CHIAPAS .