TORACOPLASTIA.

FRUMENCIO MEDINA MORALES* RESULTADOS

DE Z'3 AÑOS.

EL TRATAMIENTO integral de la tu­berculosis pulmonar en los últimos

años ha sufrido cambios importantes, en el aspecto médico por el uso de la drogoterapia moderna y en el quirúrgico por la exéresis pulmonar, que han relegado a un lugar secundario a procedimientos médico-qui~ rúrgicos como la colapsoterapia gaseosa y el neumotórax extrapleural, en tre otros. No obstante, a pesar que la toracoplastía, procedimiento qui­rúrgico definitivo, formó parte del arsenal terapéutico de esta enferme­dad desde fines del siglo pasado, en la actualidad se sigue utilizando con éxito.

Con frecuencia la técnica inicial ha sufrido modificaciones, justi­ficadas o no, que han tenido aceptación definitiva o temporal, pero el procedimiento a medida que madura se ha ido afirmando en sus indi­caciones, técnica y resultados.

Fue así como Sünón1 en el año de 1879, la utilizó por primera vez para tratar un padecimiento pleural; posteriormente la practicaron, en 1875 Letievant y en 1877 Estlander. De Cérenville en 1885 la practicó por primera vez para tratar un padecimiento pulmonar, haciendo resec­ciones costales anteriores de segunda a cuarta en una extensión de 3.5 cn1. logrando disnlÍnuír el número de excavaciones y aconsejó, resecar la cantidad necesaria según la extensión de las lesiones. En el mismo año Quincke asentó que, en tuberculosis pulmonar es importante una resec­ción suficiente de las costillas adyacentes a la lesión e indicó la inter­vención para tratar procesos apicales. En 1886 Spengler la denominó Toracoplastía Extrapleural. Boiffin en 1894 observó que la extirpación de los arcos costales posteriores produce una mayor reducción volumé­trica del hemit6rax2 •

* Sanatorio de Huipulco.

589

590 REVISTA DE LA FACULTAD DE MEDICINA

Brauer3 en 1904 afirmó que era necesario el desosamiento amplio de la pared costal para lograr amplia compresión y curación de las le~

siones pulmonares. En 1907 Friedrich2, practicó la técnica de Brauer,

que consiste en la extirpación de las costillas segunda a novena y co­municó seis buenos resultados y dos muertes; recomendó operar en dos tiempos, dejar el periostio, reducir la extensión resecada de las costillas de arriba a abajo, pero extirpando lo suficiente para hundir el omó­plato.

Sauerbruch4 en 1909 indicó la utilidad del desosamiento de abajo a arriba en dos tiempos, contribuyendo a la divulgación del método.

En 1911 Wilms2 resecó paravertebralmente las costillas de primera a octava, en una extensión de tres centímetros la primera y de ocho a doce las demás.

Alexander5 en 1926 habló en favor de practicar ,la toracoplastía en vados tiempos a fin de reducir la mortalidad y disminuír los riesgos operatorios, con lo que obtuvo buenos resultados.

En 1928 Graf6 practicó el colapso selectivo apical que en 1932 es m,ejorado por Semb7 con su técnica de apicolisis extrafascial.

Kirschner8 en 1931 utilizó la condroflexión y Bjork9 en 1954 <lió a conocer su técnica de toracoplastía con resecciones costales poco ex­tensas y condroflexión.

En 1917 Teuffier2 practicó por primera vez el plombage, utilizando con10 material el tejido adiposo del mismo enfermo.

Baer10 en 1932 empleó como material de plombage una mezcla de parafina de distinto grado de fusión. En 1933 Kremer11 modificó esta técnica, pues por ser material muy pesado producía perforaciones de puimón y migración fuera de la cavidad de apicolisis, protegió al pul­món con un plano de músculo intercostal y periostio. Go1dman12 en 1949 utilizó esferas de lucita y Vizcardo13 en 1950 comunicó que en el Hospital de Bravo Chico, Perú, se estaban empleando bolitas de Ping-Pong.

En México, en 1932 Gómez P. informó de sus primeros casos ope­rados y en 193614 publicó sus resultados con la toracoplastía apicolíti· ca y con toracoplastía bilateral.

Alarcón15 en 1939 presentó resultados estadísticos de los operados durante ese año en d Sanatorio de Huipulco.

En 1946 Gómez P.16 publicó sus resultados ~on la toracoplastía extrafascial del vértice pulmonar y fijación del segundo y tercer arcos costales a los músculos paravertebré1les. En el mismo año, Alarcón 15 dió

REVISTA DE LA FACULTAD DE MEDICINA 591

a conocer su técnica de neumotórax extrapleural bajo toracoplastía ap1-colítica a la manera de Semb, que al mes convierte en oleotórax.

U rriza y Ramírez17 en 19 54 practicaron la toracoplastía con flexión condrocostal semejante a la técnica de Bjork.

En 1956 · Bayona y De la Rosa 18 introducen una modificación a la técnica original de Semb, haciendo apicolisis extrafascial combinada con despegamiento extrapleural de pulmón hasta el borde superior de la séptima costilla, corte de cuarto músculo intercostal y fipción pulmo­nar posterior e interna debajo de la sexta apófisis transversa.

King y Palafox19 en 1961 practican una nueva modificación a la toracoplastía apicolítica, hacen despegamiento extrafascial entrando por el lecho del cabo posterior de tercera costilla y secciona los cabos pos­teriores de primera y segunda, fijan el vértice pulmonar entre cuarta y séptima y los cabos costales posteriores al cuarto arco costal.

En 1963 Echegoyen, Alegría y Castillo20 informan sobre la toraco­plastía que llamaron de techo costal, en la que practican sección de pe­queños cabos posteriores de segunda a cuarta o quinta costillas, despe­gamiento extrafascial y fijación del vértice pulmonar al quinto espacio intercostal, sección a nivel del ángulo anterior de todas las costillas afec­tadas, remodelado del techo y fijación de cabos posteriores a los múscu­los de la masa común.

Las indicaciones y realización de este método quirúrgico en el tra­tamiento de la tuberculosis pulmonar, tiene como base, entre otras, la edad del paciente, el conocimiento y valoración de la fisiología cardio· pulmonar, actividad de las lesiones, resistencia o intolerancia a los an­tibióticos21. Así, desde el punto de vista clínico-radiológico las lesiones poco regresivas o estabilizadas, cavernas de paredes delgadas, con ele­mentos fibrosos pericavitarios y localizadas en lóbulos superiores, cons­tituyen buenas indicaciones operatorias. Lesiones excavadas de gran ta­majo, de paredes gruesas y con factor valvular bronquial constituyen indicaciones operatorias discutibles, y lesiones excavadas diseminadas son malas indicaciones22. Además, la toracoplastía primaria está indi­cada en pleuresías purulentas antiguas inespecíficas, pioneumotórax tu­berculoso grave reincidente, fístula broncopleural23 •

Las indicaciones consideradas clásicas de este método quirúrgico no han variado en los últimos años y se han enriquecido con la noción de focalidad24

•

Tienen influencia en el pronóstico: la extensión de la enfermedad, el tamaño de la lesión, el estado preoperatorio del esputo; el sexo pa-

592 REVISTA DE LA FACULTAD DE MEDICINA

rece no tenerla25 • Respecto a la edad, los pacientes adultos jóvenes tie­nen mejores oportunidades de detener su enferm,edad que los de edad avanzada26.

En los estudios revisados se encontró que el cambio del esputo de positividad a negatividad, del pre al postoperatorio, se presentó del 13 . 3 al 96. 33 de los casos tratados12, 27, 28, 29; Zinneman y Tucker30 encon­traron que en el 563 no hubo cambio en la baciloscopía.

Maurice y Arthur31 reportaron buenos resultados al considerar que del 73 al 903 de sus enfermos tratados curaron por simple toracoplas­tía; Rourke y Wilfod32 obtuvieron éxito en el 58.83.

A diversos grupos de pacientes tratados con este método quirúrgi­co se les observó por períodos de tiempo que fluctuaron entre seis me­ses y 26 años, por Hagn-Meincke3s, Rubin y Klopstocks4, Gutheil y Steele35, D-ouglas36, Eric y Lennarts7, Adíe y Childress38, Skinner39 Kin­sella4º, encontrando que del 46 al 88.13 de estos enfemos se encon­traban detenidos o aparentemente curados.

Se han reportado fracasos que van de 13. 3 al 39. 53 27, 28, so, 32, siendo las cavernas gigantes de paredes delgadas, las de paredes gruesas y la tuberculosis con bronquiectasia responsables de la mayor parte de elloss4.

Tiene poca importancia el estado de la baciloscopía preoperatoria sobre la aparición de complicaciones postoperatorias, las que parecen es­tar más íntimamente relacionadas con el traumatismo quirúrgico, ma­nifestaciones estáticas y dinámicas ocasionadas por el exceso de desosa­miento y por la extensión de las lesiones.

La toracoplatía bien indicada y correctamente realizada actúa por­sí misma sin mayor dependencia del tratamiento médico que la prece­de, no obstante, con la drogoterapía actual se hace accesible a ella un mayor número de enfermos y se refuerza la posibilidad de mejoría o cµración. El tuberculoso curado con toracoplastía difícilmente recae, ocurriendo únicamente en el 2. 83 de los enfermos tratados27 .

Posteriormente hubo reactivación del proceso del 9 al 15. 23 de ca­sos28, 41; diseminaciones tardías ocurrieron en el 29. 3328.

La mortalidad con la toracoplastía según diversos estudios oscila en­tre 6 y 31. 5320, so, s2, s4, s 1

1 ss, 40.

En función de los resultados anteriores se aprecia que la toracoplas­tía continúa siendo un buen método quirúrgico para el tratamiento de la tuberculosis pulmonar1s 20 21 30 s1

' ' ' ' .

REVISTA DE LA FACULTAD DE MEDICINA 593

Interesados por conocer los resultados finales obtenidos con el uso de la toracoplastía, nos propusimos realizar el presente estudio en el Sanatorio de Huipulco, y los datos por nosotros recogidos pretendemos sea reflejo fiel de nuestra inquietud en este aspecto .

• MATERIAL y MÉTODO

Se realizó revisión de 964 expedientes en sus aspectos clínico y radio'" lógico, que representan el 78. 73 del total de enfermos con diagnóstico de tuberculosis pleuropulmonar, en quienes, como parte del tratamiento integral se practicó Toracoplastía Primaria en el Sanatorio de Huipulco entre los años de 1936 a 1961.

Clínicos. Edad y Sexo.

RESULTADOS

El mayor número de intervenciones se practicó entre los 21 y 30 años, con predominio del sexo masculino (Tabla 1).

TABLA 1. EDAD y SEXO

EDAD NÚMERO DE CASOS

1 - 1 o 2 0.2 3 11 - 20 147 15.2 3 21 - 30 445 46 . 2 3 31 - 40 239 24 . 8 3 41 - 50 96 10.0 3 51 - 60 32 3.3 3 61 - 70 3 0 . 3 3

Sexo: Masculino 531 (55 .13) Femenino 433 ( 44. 93)

Sintoniatología.

La tos, expectoración y fiebre fueron los síntomas encontrados con mayor frecuencia (Tabla 2).

594 REVISTA DE LA FACULTAD DE MEDICINA

TABLA 2. SINTOMATOLOCÍA

SÍNTOMAS NÚMERO DE CASOS _,

Tos 957 99 .2 3 Expectoración 945 98.0 O'f

f / O

Fiebre 917 95.l 3 H emoptisis 719 74 . 5 01

¡ O

Pérdida de peso 597 62 .0 01 ¡O

Disnea 492 51. o 3 Dolor 479 49. 7 o/, , O

Baciloscopía.

En el preoperatorio fueron bacteriológicamente positivos 777 ( 80. 73), negativos 187 ( 19. 33); se dieron de alta siendo positivos 228 (23.73), negativos 736 (76.33).

Radiológico.

La tuberculosis se clasificó como muy avanzada en 824 (85.43) de los casos, y moderadamente avanzados en 140 ( 14. 63), progresiva en 644 (66 .83), regresiva en 260 (273) y estacionaria en 60 (6.23).

Topografía lesional.

La patología se localizó en el más alto por ciento de los casos en el lóbulo superior (Tabla 3).

TABLA 3. TOPOGRAFÍA DE LAS LESIONES .

PULMÓN DERECHO I PULMON IZQUIERDO

Lóbulo superior 302 63.0 3 221 45. 7 3 Lób. Medio o Ling 7 1. 4 3 11 2.2 3 Lóbulo inferior 2 0 . 4 % 3 Diseminadas 154 32. 1 3 213 44.1 % Fibrotórax 15 3.1 3 39 8.0 3

REVISTA DE LA FACULTAD DE MEDICINA 595

Tratamiento preoperatorio.

Médico. No se valoró el tratamiento medicamentoso porque el pe­ríodo de estudio fue muy amplio y los resultados de la terapéutica va­riaron notablemente de acuerdo con la época y la potencia de los me­dicamentos utilizados. Se empleó colapso gaseoso: neumotórax intra­pleural unilateral en 181 pacientes y bilateral en cinco; neumoperitoneo se aplicó en 186.

Quirúrgico. Neumotórax extrapleural unilateral se practicó en 50 enfermos, además, se efectuaron 28 frenicectomías y 8 pleurolísis.

Al realizar la toracoplastía había antecedentes o coexistencia de: siembra broncógena en 55 casos, empiema en 87, paquipleuritis en 10> bronquiectasias en 6, atelectasia en 4 y neumotórax espontáneo en 4.

Indicación operatoria.

La toracoplastía se practicó con mayor frecuencia en los años de 1939 y 1961 (Figura 1).

90

es' (J(i

1!i

70

65

60

55

5

,5

'º J5

31)

25·

20

15

5

-----------------------------------------------------~

Fig. 1

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

I-Iemitórax operad.o.

En 513 enfermos se intervino el hemitórax derecho, de los cuales se obtuvieron 308 ( 603) casos detenidos, 82 ( 163) estabilizados y

596 REVISTA DE LA FACULTAD DE MEDICINA

123 ( 243) activos; a 451 pacientes se operó el izquierdo, obteniéndose 283 ( 62. 73) casos detenidos, 71 ( 15. 83) estabilizados, y 97 ( 21.5%) activos.

Costillas resecadas.

La toracoplastía se practicó en el mayor número de los casos en dos tiempos resecándose en éstos, proporcionalmente, mayor número de costillas, comparativamente con aquellos en que se realizaron tres y cua­tro tiempos quirúrgicos (Tabla 4).

Núme ro d e casos

Costillas resecadas

TABLA 4. COSTILLAS RESE CADAS

T IEMPOS DE TORACOPLASTÍA

1 363 3 .8

2 506 6 .8

3 92 7.7

4 3

7. 5

El más alto por ciento de detenidos se obtuvo cuando se practicó un solo tiempo quirúrgico (Tabla 5).

T ABLA 5. TIEMPOS QUIRÚRGICOS Y RESULTADOS

RESULTADOS TIEMPOS DE T ORACOP LASTÍA

1 3 2 01 3 3 4 3 ¡ O

D e tenidos 237 65.2 303 59.9 50 54.4 1 33.3 E stabilizados 51 14. 1 84 16.6 17 18.5 1 33 . 3 Activos 75 20.7 119 23.5 25 27 .1 1 33.3

Colap,so obtenido.

El colapso fue bueno en 639 ( 66 . 33 ) de los casos, poco satisfac­torio en 149 (15 . 53 ) y malo en 176 (18.23 ).

Tratamiento post operatorio.

Durante el postoperatorio persistió o se reinstaló el neumotórax in­trapleural contralateral en 70 enfermos, el extrapleural en 4 y neumo­peritoneo en 33.

REVISTA DE LA FACULTAD DE MEDICINA 597

Resultados por años.

Los resultados obtenidos a través de los años con este método qm­rúrgico se aprecian en la figura 2.

GJ -------- ---------- ----- -·----· - ---------- -- - - · .. -- -- , :

~ / ~ , , .¡ 1

OEYf:"MfOfJS 1

¿:; .

J6·

J

:JtJ·

27

Resultados según la edad.

Fig. 2

ESTAí::IUZAfJCS ooc o 1 ACT/'IOS I

! 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 ¡

Los más favorables se obtienen entre los· 51 y 60 años (Tabla 6).

TABLA 6. EDAD y RESULTADOS

DETENIDOS E STABILIZADOS ACTIVOS

EDAD 3 3 3 1 - 10 2 100

11 - 20 96 65.3 19 12.9 32 21. 8 21 - 30 267 60.0 78 17.5 100 22.5 31 - 40 145 60.7 39 16 . 3 55 23 .0 41 - 50 56 58.3 13 13.6 27 28.1 51 - 60 23 71.9 3 9.4 6 18.7 61 - 70 2 66 .7 1 33.3

598 REVISTA DE LA . FACULTAD DE MEDICINA

En el sexo masculino se obtuvieron 327 ( 61. 63) detenidos, 96 ( 18 <¡10 ) estabilizados, 108 ( 20. 4, activos; en el femenino 264 ( 61 3) de­tenidos, 57 ( 13 .1 <¡10 ) estabilizados, 112 ( 25. 93) activos.

Clasificación de la tuberculosis y resultados.

Entre los pacientes con tuberculosis pulmonar muy avanzada se ob­tuvieron 483 (58.73) detenidos, 135 (16.3<¡'0 ) estabilizados, 206 (253) activos; entre los moderadamente avanzados detenidos 108 ( 773), es­tabilizados 18 (133), activos 14 (103).

Entre los progresivos se obtuvo el más alto por ciento de casos detenidos (Tabla 7).

TABLA 7. FACTOR DINÁMICO y RESULTADOS.

FACTOR

DINÁMICO

Progresivos Regresivos Estacionarios

DETENIDOS

3 404 62.8 150 61.1

28 46.7

Complicaciones postop1eratorias.

ESTABILIZADOS

3 101 15.7 43 16.6

9 15. o

ACTIVOS

3 139 21.5

58 22.3 23 38.3

Entre éstas predominó la escoliosis, la que fue ligera en 327 ( 35.13), de los casos, moderadai en 315 ( 343) y marcada en 287 ( 30. 93) .

TABLA 8. COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS

COMPLICACIONES

Escoliosis Derrame serohemático Sombra broncógena Enfisema subcutáneo Empiema Atelectasia Paquiplemitis S. Claudio Bernard Horner Fístula bronquial

NÚMERO DE CASOS

929 96. 3 3 67 7 .o 3 44 4.5 3 12 1.2 3 8 0.8 3 4 0.4 3 2 0.2 3 2 0.2 3 1 0.1 3

.,

REVISTA DE LA . FACULTAD DE MEDICINA 599

Mortalidad.

De los enfermos tratados con toracoplastía fallecieron 87 (93) del total.

La edad mínima en que se presentó fue de 17, la máxima de 56 y el promedio de 31 años. Fallecieron mayor número de hombres (Tabla 9).

TABLA 9. MORTALIDAD, EDAD y SEXO.

E DAD

11 - 20 21 - 30 31 - 40 41 - 50 51 - 60

NÚMERO DE CASOS

9 10. 3 3 38 43.8 % 27 31. o 3 10 11.5 %

3 3.4 %

Sexo Masculino 58 (66.63) Femenino 29 (33.33).

Durante el transoperatorio murió un paciente ( 1.13); el 32. 23 del total murieron durante el primer mes del postoperatorio: 9 ( 10.370 )

en los tres primeros días, 13 ( 153) en los doce días siguientes y 6 ( 6.93) en los últimos 15 días; en los once meses restantes del primer año 49 (56-33); durante el segundo año 6 (6.93), entre el tercero y octavo años 3 (3.53).

Causas de defunción.

La no determinada fue la causa de muerte predominante. (Tabla 10).

Estancia hospitalaria.

El promedio de estancia hospitalaria en el preoperatorio fue de 190 días, en el postoperatorio de 206; la mínima de 112, la máxima de 1365 y el promedio total de 475 días.

Cooscts de Alta.

El alta más frecuente se diagnosticó como Detenida. (Tabla 11).

600 REVISTA DE LA FACULTAD DE MEDICINA

TABLA 10. CAUSAS DE MUERTE.

CAUSA NÚMERO DE CASOS

No determinada 49 56.4 3 Insuf. Cardioesp. 22 25.3 3 Edema pulmonar 5 5.9 % Incoag. sanguínea 3 3 .4 % Paro Cardíaco 2 2.2 % Choque Transfusional 2 2.2 3 Choque quirúrgico 1 1.1 o-: í'o Siembra broncógena 1 1.1 3 Bronconeumonía bilateral 1 1.1 3 Trombosis de la pulmonar 1 1.1 3

TABLA 11. ALTA.

CAUSA NÚMERO DE CASOS

Detenida 683 70.9 3 Estabilizada 138 14.3 % Defunción 87 9 .0 01

1 0

Indisciplina 29 3 . 0 3 Voluntaria 27 2.8 3

DISCUSIÓN

Este estudio abarca un lapso de 26 años, de 1936 a 1961 represen­tando el 78. 73 del total de toracoplastías realizadas en el Sanatorio de Huipulco.

Consideramos únicamente los resultados globales del procedimien­to quirúrgico sin detenernos a analizar las diferentes técnicas utilizadas en su realización, las que indudablemente deben considerarse básicas en cuanto al colapso pulmonar logrado, cierre de lesiones, presencia de com­plicaciones y mortalidad. Unicamente se citan algunos datos del trata­miento previo por considerar que influyen en los resultados finales.

La edad no afectó grandemente nuestros resultados, no obstante, se dice que los pacientes adultos jóvenes tienen mejores oportunidades de detener su enfermedad que los de edad avanzada26, ratificando ésto nues­tros resultados, pues a medida que avanzó . la edad, paralelamente au­mentó el número de los activos en el postoperatorio. En los grupos de edad establecidos se obtuvo un promedio de 60 a 70% de resultados favorables.

REVISTA DE LA FACULTAD DE l\ÍEDICINA 601

Entre los operados predominaron los del sexo masculino lo que es­tuvo en relación con el número de ingresos, obteniéndose meiores re­sultados en el sexo femenino, lo que se explica por la menor actividad postoperatoria que desarrollan.

Los síntomas que predominaron al ingreso en el 95 al 993 de los enfermos fueron: tos, expectoración y fiebre; al momento de ]a inter­vención la tos y expectoración fueron las más frecuentes. En el posto­peratorio se obtuvo desaparición o disminución de la sintomatología en los casos diagnosticados como detenidos y en los estabilizados, respec­tivamente.

La baciloscopía sufrió un cambio importante de positividad a negati­vidad del pre al postoperatorio, cambio que explicamos como resultado del colapso de las lesiones bacilíferas y sus sistema de drenaje o por dis­minución de la amplitud de las lesiones, obtenida con la toracoplastía; estos resultados son semejantes a los reportados por otros autores27, 2 8 , 29.

No obstante, en muchos casos por no haber podido influír quirúrgica­mente sobre estos elementos patológicos continuó la positividad.

La historia radiológica nos permitió diagnosticar que predominaron ]as formas progresivas sobre las regresivas o estacionarias, predominio que fue mayor antes de la era quimioantibiótica, por lo que al momento de la intervención hubo marcado predominio de las formas avanzadas, con fibrosis extensa que deformaba, por retracción, los elementos anatómi­cos del hemitórax y los órganos vecinos.

En los casos con tuberculosis pulmonar moderadamente avanzada los resultados, en general, fueron mejores que en los muy avanzados, he­cho fácil de explicar pensando en lo poco amplio de la enfermedad tra­tada.

Entre los diagnosticados como progresivos y regresivos fue semejan­te el porciento de detenidos; los activos predominaron entre los estacio­narios. Estos resultados al parecer paradójicos los explicamos teniendo en consideración que los estacionarios son enfermos crónicos, con ulce­raciones de paredes gruesas difíciles de ser influenciadas favorablemente por el colapso pulmonar.

Entre los enfermos a los que se indicó la toracoplastía hubo un mar­cado predominio de las lesiones en los lóbulos superiores, y de éstos, del superior derecho. También se atacaron lesiones con otras localizaciones, aún las del lóbulo inferior, diseminadas, o casos de fibrotórax cuando se consideró que éste era el único recurso disponible para mejorar el pade­cimiento.

• 602 REVISTA DE LA FACULTAD ' DE MEDICINA

Se realizó con mayor frecuencia la toracoplastía en dos tiempos, re­secándose un promedio de 6. 8 costillas. Cuando se practicaron tres o cuatro tiempos fue porque se trataba de casos con insuficiencia respira­toria en quienes el colapso debía ser gradual y progresivo para no empeo­rar más la capacidad respiratoria, o bien, para hecer revisión, corrección o quitar el plastrón óseo neoforrnado, por deficiencia técnica o por co­laoso insuficiente. Los resultados más favorables se obtuvieron cuando .. se practicó uno o dos tiempos quirúrgicos. ·

En el momento de alta, sin importar la técnica utilizada ni la época de su realización, se observó que el 66 . 33 de los enfermos tratados pre­sentaban colapso eficiente de las lesiones puesto que habían desapare­cido y era evidente el estado cicatricial de ellas, cifra desfavorable com­parada con el 73 al 903 encontrado por Maurice y Arthur3 1, en cambio es más favorable que el 58. 8% reportado por Rourke y Wilford32• El co­lapso se consideró corno regular cuando las lesiones habían disrninuído de tamaño sin desaparecer, lo cual se observó en el 15. 53 ; se conside­ró malo en el 18. 23, en los que, al conceder el alta las lesiones no se habían modificado lo que se debió a mala indicación, menor amplitud en la resección costal a la requerida, cabos posteri01es amplios que favorecían el descolapso pulmonar y lesional.

El 22. 83 de fracasos es más bajo comparado con el 36 al 39.53 reportado por otros autores28

, ªº· :En general, los resultados están en relación con el grado de colapso

pumonar logrado; no obstante, en ocasiones, en presencia de colapso poco amplio desapareció la lesión, en otras un buen colapso únicamen­te hacía descender la caverna cerrándola parcialmente o sin afectarla.

En la toracoplastía el único método quirúrgico que desde su apa­rición ha ocupado un lugar importante en el tratamiento de la tubercu­losis pulmonar y que en nuestro medio tuvo un auge inicial entre los años de 1937 a 1939; la frecuencia de sus indicacionesi disminuyó de 1940 a 1945, coincidiendo con la aparición del neumotórax extrapleural; de 1946 a 1950 volvieron los cirujanos a utilizarla con mayor frecuencia. Con el advenimiento de la cirugía de exéresis pulmonar, entre los años de 1951 a 1957, la toracoplastía sufrió nuevamente un abandono par­cial, regresando a ella en forma brusca a partir de 1958 hasta 1961 en que suspendimos nuestras observaciones, presentando oscilaciones po­co significativas estadísticamente.

Por los resultados obtenidos en este último período pensamos que sus indicaciones son precisas y definitivas presentando algunas variacio-

REVISTA DE LA FACULTAD DE MEDICINA 603

ues útiles en su técnica, y sus resultados más satisfactorios se han visto aumentados por el uso de la drogoterapia moderna y por los adelantos en las técnicas de anestesia.

Es del conocimiento general que los resultados finales de la toraco­plastía, realizada como indicación primaria y único método terapéutico quirúrgico deben juzgarse a largo plazo lo que han realizado varios au­tores33 34 35 36 37 38 3 9 40 En nuestro estudio los datos más le1'anos

''' '' ''. al acto quirúrgico los constituyeron, en gran parte, los obtenidos en el momento de conceder el alta. Para juzgar a los enfermos en este aspec­to se tomaron en cuenta el estado clínico, radiológico y bacteriológico, los que valoramos globalmente.

Se practicó en el mayor número de casos, dos tiempos quirúrgicos, pero los por cientos más favorables se obtuvieron cuando· se practicó un solo tiempo, obteniéndose peores resultados mientras más tiempos quirúrgicos se realizaron.

De los enfermos operados, 824 ( 85 . 4'/0 ) presentaron tuberculosis pulmonar muy avanzada, no obstante, se obtuvo el 58. 63 ele casos de­tenidos; en el 41. 43 restante los beneficios de este método quirúrgico fueron muy discutibles. Entre los 140 ( 14·. 53 ) moderadamente avan­zados se obtuvo el 773 detenidos; en el 233 restante los enfermos se encontraban estabilizados o activos.

Si consideramos los resultados expuestos en función de lo avanza­do del padecimiento debe concluírse que con indicaciones bien esta­blecidas, en presencia

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de técnica quirúrgica adecuada y con lesiones no muy extensas, se obtienen mejores resultados que cuando estos requisi­tos no están presentes.

Haciendo una revisión panorámica de las complicaciones se obser­va que la escoliosis se presentó en el 96. 33 de los enfermos y se hizo más notable a medida que el número de costillas resecadas fue mayor, aumentando cuando se atacaron las apófisis transversas con el fin de reducir el ángulo posterior por donde las lesiones escapan al colapso; en 287 casos ( 30. 93) fue muy notable. Esta deformación es una de las objeciones más serias que se han hecho al uso de la toracoplastía.

El derrame serohemático extraperióstico subescapular lo presenta­ron 67 enfermos7 reabsorbiéndose en todos en pocos días sin tratamien­to especial, no dejando secuelas ni influyendo en el colapso. Siembra bronc6gena se ohserv6 en 44 pacientes, ( 4. $3) la que explicamos co­mo resultado de traum.atismo quirúrgico, drenaje de las secreciones de las cavernas al comprimirse, insuficiente aspiración bronquial transope-

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ratoria o por retención de secreciones originada por dolor en el posto­peratorio, cifra muy baja comparada con el 9 al 15. 2<¡10 reportados en otros estudios28, <il. Los casos de atelectasia encontrados se debieron al mal drenaje de secreciones bronquiales o por torsión del bronquio de avenamiento, resultado de la operación.

Otras complicaciones se encontraron en forma esporádica y carecen de significación estadística, debiéndose a error técnico, accidente trans­operatorio o a cuidados deficientes en el postoperatorio. No consigna­mos complicaciones como respiración paradójica, vaivén mediastinal, porque no encontramos datos al respecto en la mayoría de los expedien­tes revisados.

La muerte se presentó en el 93 de los enfermos estudiados, cifra favorable comparada con el 15. 3 al 31. 53 reportados en otros estu-dios2s 30 s2 34 37 38 ~o

'' ''''. La edad en que con más frecuencia se presentó fue entre los 21 y

30 años, con predominio del sexo masculino, datos que están de acuer­do con la edad y sexo del mayor número de enfermos que correspondie­ron a esos grupos.

Hasta antes de 1953 la causa de muerte se juzgó desconocida ( 43 casos) por no haber encontrado anotaciones al respecto en los expe­dientes. Otras causas de mortalidad como el edema pulmonar, incoa­gulabilidad sanguínea, choque transfusional, fueron resultados de cau­sas imprevisibles o a cuidados inadecuados trans y postoperatorios. Pa­ro cardíaco se presentó en dos ocasiones como resultado de operaciones cruentas, sangrantes y transfusión insuficiente.

En proporción, el mayor número de muertes se produjo en los pri­meros quince días del postoperatorio, sumando 32. 23 los que murie­ron dentro del primer mes, dato inequívoco de que la operación y sus cumplicaciones inmediatas o mediatas sobre la mecánica respiratoria o esfera cardiocirculatoria fueron las responsables. El resto de muertes se presentó dentro del segundo mes y hasta ocho años después, explicable por la disminución del campo respiratorio y sus repercusiones en la es­fera cardiorrespira toria, o por reactivación de la enfermedad.

El promedio total de estancia hospitalaria, 475 días, se explica al considerar que la mayor parte de los casos revisados presentaron tuber­culosis pumonar muy avanzada, bilateral, además de que muchos corres­ponden a épocas en que el tratamiento medicamentoso era poco efec­tivo, lo que prolongaba el internamiento.

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Para el alta se tomó en consideración los criterios clínico, radioló­gico y bacteriológico. Como Detenida ( 70. 93) se dió cuando el en­fermo estaba asintomático, tenía más de seis baciloscopías reiteradamen­te negativas, las lesiones habían desaparecido y en su lugar se apreciaban imágenes fibrosas estelares o lineales, compatibles con un estado cica­tricial; como Estabilizada ( 14; 33) cuando presentó síntomas discre­tos o se encontraba asintomático, bacteriológicamente alternaba positi­vidad y negatividad y las lesiones estaban disminuídas de tamaño y en proceso de cictrización; activos ( 5. 83) los que con la toracoplastía no recibieron beneficio clínico, radiológico ni bacteriológico, en este· gru· po consideramos a las altas disciplinarias y voluntarias; además, se con­signaron 87 defunciones (93).

CONCLUSIONES

1 . Se hace revisión de 964 expedientes en sus aspectos clínico y radio­lógico de enfermos con tuberculosis pleuropulmonar internados en el Sanatorio de Huipulco entre los años de 1936 a 1961, a los que se les practicó Toracoplastía Primaria.

2. La edad y el sexo no afectaron grandemente los resultados. Entre los síntomas predominaron la tos, expectoración y fiebre.

3. Presentaron tuberculosis pulmonar muy ·avanzada el 85. 43, sien­do progresiva en el 66. 83. La localización más frecuente de la en­fermedad fue en lóbulos superiores, con predominio del derecho.

4 . La baciloscopía cambió del pre al postoperatorio y de positividad a negatividad en el 573.

5. Predominó la Toracoplastía realizada en dos tiempos quirúrgicos y en éstos, en proporción, se resecaron más costillas. El 66. 3 3 pre­sentaron buen colapso.

6. Los mejores resultados se obtuvieron en los dos últimos años del estudio y en los enfermos entre 51 y 60 años.

7. El 96. 3 3 pres en ta ron escoliosis, ésta fue nota ble en el 30. 9%. Derrame serohemático lo presentó el 73.

8. Hubo 93 de mortalidad. En el 56.43 no se determinó la causa y el 25. 33 fallecieron por insuficiencia cardiorrespiratoria.

9. El alta se concedió en el 70. 9/o con el diagnóstico de Tubercu­losis Pulmonar Detenida, en el 14. 33 Estabilizada y en el 5.83 Activa.

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RESUMEN

Se hace revisión de 964 expedientes en sus aspectos clínico y radio­lógico de enfermos a quienes se practicó Toracoplastía Primaria en el Sanatorio de Huipulco entre los años de 1936 a 1961.

La edad y sexo no afectaron grandemente los resultados. El 85. 4~~ presentó tuberculosis pulmonar muy avanzada, siendo progresiva en el 66. 8. La Patología se localizó con más frecuencia en lóbulos superio­res.

La baciloscopía cambió de positiva a negativa en el 573. Predo­minó la toracoplastía realizada en dos tiempos quirúrgicos. El 66. 310

presentaron buen colapso: los mejores resultados se obtuvieron en los dos últimos años del estudio.

El 96. 33 presentó escoliosis, marcada en el 30. 93. Hubo 93 de mortalidad; no se determinó la causa en el 56. 43 y el 25. 33 falleció de insuficiencia cardiorrespiratoria. En el 703 se concedió el alta por Detenida, en el 13. 33 Estabilizada y en el 5. 83, Activa.

SUMMARY

A review was carried out of 964 records of patients that had under­went primary thoracoplasty at Sanatorio of Huipulco from 1936 to ] 961. Clinic and roentgenologic features considered specially.

Age and sex did not influence the results. 85. 43 had very advan­ced tuberculosis and it was progressive in 66. 83. The superior lobes were affected mostly.

Bacilloscopy turned from positive to negative in 573. Two-step thoracoplasty was most frecuent. 66. 33 had good colapse; hest results were obtained during the last two years of study.

96. 33 presented with scoliosis, in 30. 93 it was marked. There was 93 mortality; in 56. 43 the cause was undetermined and in 25.33 the cause of death was cardiorespiratory failure. 70. 93 were discharged cu red; 14. 3 3 sta bilized and 5. 83 active.

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