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Estudios Gerenciales

ISSN: 0123-5923

[email protected]

Universidad ICESI

Colombia

Mejía López, Jorge; Jaramillo Mejía, Marta Cecilia

Modelo de gerencia para toma de decisiones en salud perinatal

Estudios Gerenciales, núm. 98, enero-marzo, 2006, pp. 141-176

Universidad ICESI

Cali, Colombia

Disponible en: http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=21209807

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139ESTUDIOSGERENCIALES

SECCIÓN:EL CASO DEL TRIMESTRE

En cada una de las entregas de la revista incluimosun caso seleccionado de los mejores presentados porlos estudiantes de posgrado de la Universidad Icesien el trimestre anterior. Incluimos además comen-tarios acerca del caso presentados por profesores.

La base de datos «Casos Facultad de Ciencias Eco-nómicas y Administración, Universidad Icesi», estádisponible a profesores de las facultades de adminis-tración del país y el exterior.

Son de nuestro interés los comentarios sobre el usoque hagan de este caso

El editor


Fecha de recepción: 2-8-2005 Fecha de aceptación: 5-12-2005

MODELO DE GERENCIA PARA TOMA DEDECISIONES EN SALUD PERINATAL*

JORGE MEJÍA LÓPEZEspecialista en Gestión de la Salud de la Universidad ICESI

MARTA CECILIA JARAMILLO MEJÍAMD. Especialista en Gerencia de la Salud Pública, especialista en Gerencia Hospitalaria, directora de

Posgrados de Salud, Universidad ICESI.

* Este trabajo fue preparado por Jorge Mejía López como requisito de grado para optar al título de Especia-lista en Gestión de la Salud de la Universidad Icesi, bajo la dirección de la doctora Marta Cecilia Jaramillo.Diciembre de 2004. Es propiedad de la Universidad ICESI.

ABSTRACTIn the interest of reviewing perina-tal health statistics based on an anal-ysis of mortality data, this article pro-poses an analytical approach trans-ferred from the CDC in Atlanta anadapted by the researchers’ team atCEMIYA.

This approach encompasses thehealth management phase, the con-ceptualization of epidemiological con-trol, and the identification of stake-holders in the general social securityand health system. It also uses de-scriptive epidemiological tools (rates

and ratios) to achieve a quantitativedefinition of the problem.

The approach discussed in this ar-ticle proposes variables that can beeasily collected from informationavailable in mandatory vitalrecords. It illustrates the basic anddirect causes of death which allowsdefining specific actions aimed atresolving identified problems. Thereaders with an introduction to theuse of the above mentioned tools byusing available figures and datawith regard to their institution orregion.


142 ESTUDIOSGERENCIALES No. 98 • Enero - Marzo de 2006

KEY WORDSPublic health, epidemiology, plan-ning, health programs, perinatalmortality, perinatal morbidity, de-scriptive statistics, information sys-tems, quality, rates, birth, deaths,epidemiological control, mortalityrate, causes of maternal death, caus-es of neonatal mortality, causes ofmaternal morbidity, causes of neona-tal morbidity.

RESUMENCon el interés de revisar las estadís-ticas de salud perinatal a través delanálisis de la mortalidad, se proponeuna metodología de análisis transfe-rida por el CDC de Atlanta y adapta-da por el grupo de investigadores deCEMIYA.

Esta metodología contempla la fasede gerencia, la conceptualización dela vigilancia epidemiológica y la iden-tificación de los actores del sistemageneral de seguridad social de salud,además de utilizar herramientas epi-demiológicas descriptivas (tasas y

proporciones) las cuales definen cuan-titativamente el problema.

Propone el modelo variables de fácilrecolección contenidas en los registrosvitales de obligatorio diligenciamien-to. Por último ilustra las causas bá-sicas y directas de defunción permi-tiendo definir intervenciones especí-ficas que apuntan a la solución de losproblemas identificados. El caso per-mite que el lector se introduzca en lainstrumentación del modelo con ci-fras de su institución o región deacuerdo con los datos disponibles.

PALABRAS CLAVESalud Pública, epidemiología, planea-ción, programas de salud, mortalidadperinatal, morbilidad perinatal, esta-dística descriptiva, sistemas de infor-mación, calidad, tasas, nacimiento,muertes, vigilancia epidemiológica,tasa de mortalidad, causas de mor-talidad materna, causas de mortali-dad neonatal, causas de morbilidadmaterna, causas de morbilidad neo-natal.


PARTE IINTRODUCCIÓNReunidos en el Hospital Universita-rio del Valle, a finales de 1995 nospreguntábamos sobre los indicadoresdisponibles de salud perinatal obser-vando el gran desarrollo tecnológicoy de infraestructura que había inicia-do la ciudad de Cali a comienzos dela década de los años ochenta. Ade-más percibíamos que a pesar de lamejoría en los sistemas de salud, lacobertura y el parto institucional, te-níamos cifras de mortalidad impor-tantes con respecto a países del áreaandina, especialmente en el cono sur.El grupo de profesores lo integrába-mos el doctor Edgar Iván Ortiz, deldepartamento de Ginecología y Obs-tetricia de la Universidad del Valle;el doctor Humberto Rey, pediatra,profesor emérito jubilado de la Uni-versidad del Valle; el doctor CarlosQuintero, ginecólogo y obstetra jubi-lado de la misma Universidad y yo,Jorge Mejía, profesor nombrado delDepartamento de Pediatría. Nos pre-ocupamos por revisar las fuentes dis-ponibles de información que nos per-mitieran aproximarnos al perfil epi-demiológico de algo tan específicocomo la salud perinatal en la ciudad,el departamento e inclusive la nacióny con sorpresa encontramos muy po-cos datos que nos revelaran la situa-ción real. El Ministerio de Salud ensus datos hablaba de estimados de lamortalidad perinatal, con aproxima-ciones en la cuantificación de la mor-talidad neonatal y buenos avances enla cuantificación de la mortalidad in-fantil.

La mala calidad de las fuentes de in-formación en los países en vía de de-sarrollo, y el uso inadecuado de lainformación es una de las razones por

las cuales la vigilancia epidemiológi-ca de los servicios de salud no es sóli-da. Se generan respuestas poco apro-piadas para intervenir los factoresdeterminantes de la morbilidad y lamortalidad, lo que asociado a una po-bre calidad en la prestación de los ser-vicios de salud determina una eleva-da morbilidad y mortalidad maternoy perinatal en los países de la región.Esa idea fuerza motivó al grupo paracontinuar con la construcción de unapropuesta metodológica la cual sedescribirá a lo largo del relato.

Creado el interés, el doctor Ortiz con-tacta en OPS Washington al doctorCarlos V. Serrano pediatra, quien tra-bajó durante muchos años en Cali, yle comenta la motivación del grupopor estudiar la situación de salud pe-rinatal y reactivar lo que años atrásse había sembrado como una activi-dad de red desde el año de 1984. Conla disposición inmediata de colabora-ción, el doctor Serrano pone en con-tacto al doctor Ortiz con el doctorBrian J. Mc Carthy, Director e Inves-tigador del Centro Colaborador de laOrganización Mundial de la Salud enCuidado Perinatal e Investigación enServicios de Salud Materno-Infantilcon sede en la División de Salud Re-productiva del Centro para el Controlde Enfermedades en Atlanta (Geor-gia), quien venía trabajando en pro-yectos internacionales enfocados alanálisis de la problemática de saludmaterna y perinatal en varios paísesdel mundo. Además, el doctor Serra-no nos recomienda que conformemosun centro de investigaciones dentrode la universidad para darle estruc-tura a la idea y aglutinar a los profe-sionales de la salud interesados en eltema de salud sexual y reproductivaque, para el gobierno, en el área ma-



terno-perinatal es prioritario en eldesarrollo del plan estratégico deli-neado por el Ministerio de la Protec-ción Social de Colombia.Así fue como el Centro para el Desa-rrollo de la Salud Integral Materno,Perinatal Infantil y Adolescencia,CEMIYA, se creó mediante Resolu-ción No. 067, de la Rectoría de laUniversidad del Valle, el 17 de enerode 1996, en consideración a que des-de el año 1985, docentes de la Facul-tad de Salud, junto con recursos hu-manos de los Servicios de Salud Pú-blica, lograron aportes decisivos eninvestigación y extensión para latransformación de la atención mater-no-perinatal en los niveles local, re-gional y nacional, con trascendenciaa los países del área andina. Con lanecesidad de recoger estas experien-cias para generar nuevos desarrollosy vínculos con entidades guberna-mentales y organismos internaciona-les, se enfocó con el objetivo de con-tribuir al mejoramiento de la saludde las madres, recién nacidos y niños.La capacidad técnica actual de CEMI-YA es el resultado de la transferenciade tecnología a través de visitas deexpertos OPS/OMS, por las pasantíasformales de los investigadores en elCDC y el CLAP, por la participaciónen actividades relacionadas con laestrategia regional para la reducciónde la morbilidad y la mortalidad ma-terna y perinatal, e implementaciónde metodologías novedosas en el ám-bito local para el diseño de políticaspúblicas en el municipio de Cali y eldepartamento del Valle del Cauca ypor la formación de talento humanode pre y posgrado en la Facultad deSalud de la Universidad del Valle.El Centro está adscrito a la Vicerrec-toría de Investigaciones y tuvo el apo-

yo inicial administrativo de la Fun-dación General de Apoyo a la Univer-sidad del Valle. Su función es crear yconsolidar un espacio y los recursospara la gestión, promoción, coordina-ción, desarrollo y fortalecimiento deprogramas y las investigaciones en elárea de la salud materno perinatal,infantil y del adolescente.

Para el desarrollo de sus actividades,el Centro cuenta con recursos huma-nos que pertenecen a la planta docen-te y de jubilados de la Universidaddel Valle y profesionales técnicos einvestigadores contratados para ase-sorar proyectos, profesionales técni-cos de los servicios de salud del mu-nicipio y el departamento, cuyas ac-tividades se relacionan con la saludintegral del grupo objetivo.

Cuenta con la cooperación técnicainternacional del Centro Colaboradorde la Organización Mundial de laSalud en Cuidado Perinatal e Inves-tigación en Servicios de Salud Mater-no-Infantil con sede en la División deSalud Reproductiva del Centro parael Control de Enfermedades en Atlan-ta (Georgia), y el Centro Latinoame-ricano de Perinatología y DesarrolloHumano-CLAP, con sede en Monte-video-Uruguay.

ÁREAS PRINCIPALES DETRABAJO DEL CENTRO

Vigilancia de la salud materna pe-rinatal e infantil, con un enfoque in-tegral que une aspectos técnicos ybiológicos con los humanos, socia-les y motivacionales. Capacitaciónde los recursos humanos académi-cos, gubernamentales y comunita-rios para facilitar la toma de deci-siones desde el nivel local con unenfoque integral.


NIVEL DE POBLACIÓN CON LACUAL SE TRABAJA DESDE SUCREACIÓNAcademia: Docentes universitarios,estudiantes de medicina, enfermería,salud familiar, trabajo social y comu-nicaciones, estudiantes de posgrado enpediatría y obstetricia y ginecología.

Gobierno: Secretarías de Salud Pú-blica municipales y departamentales,Direcciones Locales de Salud.

Instituciones de Salud: EPS e IPS,en asesorías en vigilancia epidemio-lógica

ESTRATEGIAS DE TRABAJO• Motivación• Conocimiento y uso adecuado de

los instrumentos de registro• Metodología para análisis de in-

formación• Uso de elementos de calidad total

para la toma de decisionesEl grupo, en el 2002 define un árbolde problemas y de objetivos (Ver Fig .1 y 2) para resaltar la importanciade la vigilancia y de los sistemas deinformación para el logro de los obje-tivos en salud perinatal.

A finales de 1996, el doctor EdgarIván Ortiz recibe la capacitación for-mal en el CDC en Atlanta, en todaslas metodologías que el Centro adap-taría y adoptaría, conducentes a es-tudiar el problema materno y perina-tal y en la formalización de la coope-ración internacional por parte delCDC para el proyecto piloto en Cali.

A su regreso, el doctor Ortiz llega conla propuesta de trabajo, es discutidacon el grupo, se hacen las observacio-nes pertinentes, se estructura concep-tual y operativamente y se inicia la

labor de presentación dentro de laUniversidad con un enfoque académi-co y a los servicios de salud como unapropuesta metodológica que les per-mita revelar la situación perinatal yproponer intervenciones con base enuna evidencia epidemiológica local.

A pesar de la existencia de instru-mentos de recolección de datos comola Historia Clínica Perinatal, los cer-tificados de nacimiento y de defun-ción y las fichas de mortalidad, losservicios adolecían de metodologíasde análisis y métodos de sistemati-zación de la información. Sus inter-venciones partían de análisis histó-ricos, de percepciones puntuales o deintervenciones en crisis cuando lascifras de mortalidad aumentaban porencima de lo estimado. El otro temaera la limitación de los recursos enun sistema con necesidades crecien-tes, los cuales imponían la necesidadde trabajar con el enfoque equitati-vo, es decir, dar a quien más lo nece-sita y en proporción a su necesidad.

Con base en estas consideraciones, elmodelo que plantea CEMIYA se des-cribe en este trabajo con esta consi-deración: aunque el modelo toca lasalud materna, perinatal e infantil,desarrollaré el tema en el componen-te perinatal y neonatal, abordándoloa través de su mortalidad.

1. MARCO CONCEPTUALLa vigilancia epidemiológica de lasalud materna y perinatal es una delas estrategias para la adecuada ad-ministración de los servicios de salud,siempre que se cumplan las etapasque en esta propuesta se explicaránen detalle. Este modelo debe llevar-nos a responder si estamos haciendolo correcto y si las acciones que esta-



Figura 1. Árbol de problemas.

Figura 2. Árbol de objetivos.


mos haciendo las hacemos de la ma-nera correcta, lo que facilitará unenfoque gerencial de la salud mater-na y perinatal.

Las etapas claves implican:

1. Definición del problema2. Evaluación de la ejecución de las

intervenciones para solucionarlo3. Propuestas de intervención4. Supervisión y evaluación de los

programasEn la definición del problema se pro-pone el uso de la epidemiología des-criptiva, tiempo, persona y lugar entérminos de definir los grupos y per-sonas en mayor riesgo de sufrir unevento no deseado (Ver Figura 4).

La evaluación de la ejecución definela realidad de la ocurrencia de loshechos frente a lo que teóricamentedebería suceder. Recoge la percepcióndel usuario, lo normado en las guías

de atención y la realidad obtenida delanálisis de la información. (Ver Figu-ra 5).

La fase de intervención confronta lastareas realizadas con los problemasencontrados, responde el interrogan-te de qué deberíamos hacer, adicio-nal a lo que estamos haciendo, parasolucionar las situaciones no desea-das. Es fundamental en esta fase lainformación real y confiable. Comoelementos esenciales se debe consi-derar la cobertura de la población aintervenir, los patrones de referen-cia, el nivel de educación, el gradode aceptación de las intervenciones,la capacidad de planeación, las polí-ticas existentes relacionadas con lasalud materna y perinatal y las ha-bilidades de la comunidad, del sec-tor salud y otros sectores para reali-zar las tareas apropiadas dentro delmarco de la intersectorialidad (VerFigura 6).

Figura 3. Enfoque gerencial de la salud perinatal: administración.

¿Estamos haciendo lo correcto?¿Las cosas que estamos haciendo las hacemos correctamente?

ADMINISTRACIÒN

Salud Perinatal y Neonatal



La fase de evaluación que es la me-nos desarrollada en nuestros servi-cios de salud implica la medición delimpacto de las intervenciones. Paraello es indispensable tener informa-ción del “antes” y el “después”. Pode-

mos evaluar procesos, resultados,patrones educativos en la comunidad.No siempre los procesos llevan a unimpacto positivo en indicadores desalud. La evaluación de procesos lle-va más a la descripción de activida-

Figura 4. Enfoque gerencial de la salud perinatal: definición del problema

Figura 5. Enfoque gerencial de la salud perinatal: evaluación de ejecución.


des relacionadas con el objetivo delprograma. (Ej. Número de contro-les prenatales, número de partosinstitucionales). El impacto se midecon los cambios de los indicadores(Ej. Variación de la tasa de mortali-dad, incidencia de bajo peso al na-

cer, porcentaje de prematurez enuna IPS). Otro elemento importan-te es la evaluación de las tecnolo-gías con evidencia científica quepromueva las mejores prácticas enla atención materna y perinatal.(Ver Figura 7).

Figura 6. Enfoque gerencial de la salud perinatal: intervención

Figura 7. Enfoque gerencial de la salud perinatal: evaluación.



1.1. Vigilancia epidemiológica ysu sistema de datos e informa-ciónCada fase implica un proceso conti-nuo y requiere para su ejecución in-formación confiable. Los sistemas devigilancia son dinámicos y permitenla recolección de datos los cuales, alser analizados, facilitan toma de de-cisiones acordes con la situación desalud de la comunidad. Los sistemasdeben ser adaptables, adecuados a lascondiciones de cada comunidad, eco-nómicos y simples. Para que la infor-mación se convierta en una herra-mienta útil para orientar las inter-venciones que apunten al mejora-miento de la salud de los grupos vul-nerables, las instituciones deben te-ner una plataforma tecnológica desistemas adecuada, una red de comu-nicación para la transmisión de da-tos e información y medios para di-fundir los resultados en todos los ni-veles de los servicios de salud (VerFigura 8).

La historia clínica materna es otroelemento importante en el sistema deinformación. Sirve como guía para elcontrol prenatal, herramienta deempoderamiento para la madre, comodiario de su embarazo actual y comoregistro de su historia obstétrica. Esun instrumento de vigilancia que per-mite la identificación de factores de-terminantes de morbilidad o morta-lidad perinatal, neonatal e infantil.(Ver Figura 9).

Los usuarios de la información son losactores del Sistema General de Se-guridad Social en Salud, los cualesincluyen además del sector salud, ala comunidad y a otros sectores cu-yas actuaciones influyen en las con-diciones de salud de la población. Laarticulación intersectorial es funda-mental para el éxito de los progra-mas. Se acepta que muchas de lassoluciones de los problemas de saludestán por fuera del sector salud. Lasintervenciones en la comunidad son

Figura 8. Marco conceptual del sistema de vigilancia epidemiológica.


el producto de la concertación de losactores mencionados, logrando así unmayor impacto en los resultados.Cada sector debe reunir habilidades,conocimientos, actitudes como atribu-tos esenciales. Además, debe mostrarsuficiencia administrativa, de recur-sos humanos y de infraestructura yfinancieros que le permitan operar demanera eficiente y articulada (VerFigura 10).

La realidad de los países latinoame-ricanos nos enfrenta a una situaciónen la cual, la estrategia de adminis-tración de los servicios con enfoquegerencial se lleva a cabo de maneraparcial y se confunde con la evalua-ción de riesgos, que es sólo una he-rramienta para el desarrollo del mo-delo. Tenemos la tendencia a mane-jar sistemas de registro que proveendatos en abundancia, pero somos in-capaces de procesarlos y analizarlos.Esto conlleva que la información seapobre y deficiente para retroalimen-tar a quienes tienen la responsabili-dad de dirigir, administrar y operar

los servicios de salud desde el nivellocal hasta el central, y que el usua-rio de la información sea exclusiva-mente el sector salud, restándolefuerza a las intervenciones concebi-das de esta manera.

El modelo propuesto para la geren-cia de los servicios de salud maternoperinatales, parte de los sistemas devigilancia epidemiológica como lafuente que alimenta el ciclo compues-to por las cuatro fases mencionadas,reconociendo como usuarios de la in-formación y partícipes en cada unade las fases a la comunidad y otrossectores, adicional a la participacióntradicional del sector salud (Ver Fi-gura 11).

El Centro Colaborador de la OMS enSalud Materno-Perinatal, con sede enel CDC de Atlanta, ha desarrolladoun modelo de vigilancia epidemioló-gica de la salud materno-perinataladoptado y adaptado por CEMIYA enel cual, a través de la medición devariables sencillas y fáciles de obte-ner, se cuantifican las muertes feta-

Figura 9. Importancia de la historia clínica materna en el sistema de información.



Figura 10. Sistema general de seguridad social en salud.

Figura 11. Modelo de enfoque gerencial de la salud perinatal.


les e infantiles y se determinan lascausas biológicas básicas y los facto-res sociales y humanos relacionados,con el fin de construir propuestas deintervención que disminuyan el pro-blema.

El modelo parte de la obtención devariables desde:

1. Contar cada embarazo (mujeresen edad reproductiva y embara-zadas).

2. Pesar cada recién nacido (peso denacido vivo y muerto).

3. Contar cada muerte y definir laedad al morir (semanas de gesta-ción, días o meses de edad).

4. Contar cada nacido vivo.5. Conocer la causa básica y directa

de cada muerte.6. Describir los determinantes aso-

ciados con las muertes.

1.2. Peso al nacer y edad almorir, variables claves en lavigilancia de la salud perinatalEl peso al nacer es uno de los predic-tores de sobrevida en los neonatos yel bajo peso al nacer es un indicadorde desarrollo económico y social querefleja de alguna manera el bienes-tar de una comunidad. La distribu-ción de peso al nacer en una pobla-ción es el reflejo de la salud de lamujer embarazada. Una mujer salu-dable es el primer requisito para unrecién nacido sano. El crecimiento delfeto, medido con el peso al nacer, estárelacionado con factores maternoscomo la edad, la paridad, el periodoínter genésico, la nutrición y las in-fecciones, entre otros.

Las estrategias para mejorar los re-sultados se pueden dividir en dos ca-tegorías:

aquellas que busquen mejorar la dis-tribución del peso al nacer y otras quemejoren la sobrevida de los nacidos.Las intervenciones de primer nivelson acciones de salud pública comola planificación familiar, el mejora-miento de la salud materna, la nutri-ción de la madre y el feto, las normasde cuidado prenatal, actividades em-prendidas con todos los actores delsistema de salud.

Las de nivel secundario y terciarioestán relacionadas con el uso de tec-nologías que se aplican dependiendodel peso al nacer y según la vitalidaddel producto y buscan afectar la tasade mortalidad específica por peso alnacer. El recién nacido de muy bajopeso y de extremo bajo peso requieretecnología muy costosa usualmentefuera del alcance de países en vía dedesarrollo. El de rango de peso inter-medio necesita un nivel moderado detecnología de menor costo y el de pesonormal, un nivel similar al anteriory los beneficios de una atención es-pecializada de quien atiende el casoy quien toma las decisiones correctas.

Estas intervenciones incluyen desa-rrollos tecnológicos y científicos apro-piados para intervenir en cada unode los períodos del ciclo vital durantelas etapas fetal, neonatal temprana,neonatal tardía y post neonatal de-pendiendo del peso al momento delnacimiento.

De acuerdo con el desarrollo en sa-lud de cada población se definiránintervenciones orientadas a modificarel indicador en su distribución, o enla reducción de la mortalidad especí-fica por peso al nacer (Ver Figuras12 y 13).

La edad al morir en las comunidadesinfantiles es otro indicador de utili-



dad para enfocar acciones según elperiodo de fallecimiento. Existen in-tervenciones específicas para reducirel exceso de muerte según la edad(Ver Figura 14).

El período perinatal está definido yexisten intervenciones de acuerdo conlos problemas encontrados en cadauno de sus componentes.

La Figura 15 ilustra la definición in-ternacional sobre la cual CEMIYAdiseñó su propuesta. En la base de la

Figura están las áreas de interven-ción para cada componente y perío-do.

La propuesta del CDC (Centers forDisease Control and Prevention) enAtlanta y adaptada por CEMIYA per-mite pensar en dos dimensiones uti-lizando el peso al nacer y la edad almorir. Se construye una matriz de 16casillas, cruzando las dos variables:el peso al nacer (filas) y la edad almorir (columnas). Así se facilita unenfoque bivariado. Nos aproximare-

Figura 12. Estrategias para reducir la mortalidad perinatal e infantil de acuer-do con el peso al nacer.

Figura 13. Clasificación por rangos de peso al nacer.


Figura 14. Estrategias para reducir la mortalidad infantil.

Figura 15. Propuestas de intervención en cada uno de los componentes delos periodos perinatal e infantil

mos entonces a definir las estrategiascon el mayor potencial para reducirla mortalidad perinatal e infantil.

Este análisis requiere el uso de dosvariables sencillas y fáciles de obte-ner a través de los registros vitalescomo son el certificado de nacido vivo

y el certificado de defunción. El re-gistro y el procesamiento oportuno ycontinuo de los certificados de naci-miento y defunción feto-infantil, nospermite la construcción de la matrizen cualquier nivel de atención (VerFigura 16).



Si el exceso de muertes ocurre en elperiodo feto infantil (28 o más sema-nas de gestación hasta los cinco añosde vida) en recién nacidos con muybajo peso o extremo bajo peso al na-cer (pesos menores de 1500 gramos),la estrategia con mayor potencialpara reducirla está relacionada conun mejoramiento de las condicionesde salud materna sobre la base de quela prematurez extrema está asocia-da con madres que por alguna condi-ción son incapaces de llevar un em-barazo al término. Si ocurre duranteel periodo fetal tardío con pesos ma-yores o iguales a 1.500 gramos, lasestrategias relacionadas con un me-joramiento del cuidado materno en elembarazo tendrían un mayor poten-cial. Si las muertes ocurren en reciénnacidos con pesos entre 1.500 y 2.499gramos en el periodo neonatal tem-prano o tardío o en recién nacidos conpesos mayores o iguales a 2.500 gra-

mos en periodo neonatal tempranolas estrategias para reducirlas debenestar orientadas al mejoramiento enel cuidado neonatal. Finalmente, silas muertes ocurren en recién naci-dos con pesos entre 1.500 y 2.499 gra-mos en el periodo posneonatal o en elperiodo entre el nacimiento y el quin-to año de vida o en recién nacidos conpeso mayor o igual a 2.500 gramosen los periodos neonatal tardío o pos-neonatal o en el periodo entre el na-cimiento y el quinto año de vida lasestrategias de cuidado infantil son lasindicadas.

Las casillas se pueden simplificar encuatro celdas, las cuales resumen lasestrategias con potencial para la re-ducción de la mortalidad feto infan-til (Ver Figura 17).

Con el fin de seleccionar cuál de lasceldas contribuye de manera impor-tante a la mortalidad perinatal e in-

Figura 16. Matriz de dieciséis casillas cruzando las variables peso al nacer yedad al morir.


fantil, e identificar la estrategia conmayor potencial para su reducción, esnecesario calcular las tasas, siendo lamás útil la de mortalidad proporcio-nal por peso al nacer (TMPP) que seconstruye dividiendo el número demuertes ocurridas en cada celda porel total de nacidos vivos y muertosdurante el periodo objeto del estudio.(TMPP= muertos en cada celda/ porel número de nacidos vivos y muer-tos). El certificado de nacido vivo y elcertificado de defunción son esencia-les para establecer el numerador y eldenominador.

En 1999, la Secretaría de Salud Mu-nicipal de Santiago de Cali contratóa CEMIYA para implementar el sis-tema de vigilancia de la mortalidadperinatal. Se analizaron las muertespor comuna y con los datos de naci-mientos registrados en el certificadode nacido vivo calculamos las tasas

de mortalidad de acuerdo con la me-todología explicada.

La Figura 18 es un ejemplo de esti-mación de la tasa de mortalidad paraCali en un período.

La importancia de calcular las tasasradica en la posibilidad de análisisfocalizados con diferencias entreáreas de una misma región o ciudad.La Figura 19 ilustra las diferenciasde tasas de mortalidad feto infantilentre varias comunas de Santiago deCali, en el segundo semestre de 1999,elaboradas con la tecnología propiade CEMIYA y publicadas en Colom-bia Médica.

Se puede observar que hay diferen-tes tasas de mortalidad proporcionalpor peso al nacer, siendo mayores enlas comunas de menor nivel socioeco-nómico. Al comparar las comunas deAguablanca y Siloé se observa que la

Figura 17. Simplificación de la matriz de dieciséis casillas, de acuerdo con lasestrategias con mayor potencial para reducir la mortalidad feto infantil.


CuidadoMaterno


mortalidad proporcional en el grupode peso menor de 1.500 gramos es eldoble de la primera, lo cual nos llevaa preguntar cuáles son las interven-ciones en salud materna que estánmarcando las diferencias entre doscomunas de un nivel socioeconómicosimilar. Comparaciones iguales sepueden hacer analizando el peso enla mortalidad de cada una de las cel-das, estableciendo diferencias entrebarrios y comunas, identificando losfactores determinantes de la morta-

lidad y seleccionando las intervencio-nes apropiadas que nos aproximen ala mortalidad proporcional por pesoal nacer de la mejor comuna de Cali.

Además, se incluye la razón estanda-rizada de mortalidad feto-infantil porcomunas con la clasificación de ries-gos de acuerdo con la nomenclaturaindicada en la Figura 20.

Para la selección de la intervenciónse requieren otros análisis. El certi-ficado de defunción sirve para la asig-

Figura 18. Tasa de mortalidad proporcional por peso al nacer, Cali segundosemestre de 1999.

Figura 19. Mortalidad proporcional por peso al nacer para varias comunas deCali, segundo semestre de 1999.


nación de la causa básica y directade muerte y los registros clínicos,como la Historia Clínica PerinatalBase (HCPB), ayudan a identificarlos determinantes y los factores deriesgo asociados con los eventos peri-natales no deseados. En la Figura 21se describen las causas básicas demuerte tomadas de los certificados de

defunción revisados por el grupo depediatras y ginecólogos del centropara los fetos, neonatos y niños quemurieron con peso al nacer menor de1.500 gramos.Luego de calcular las tasas y definirla causalidad, pasamos a estudiar losdeterminantes asociados con lasmuertes. Usamos los registros clíni-

Figura 20. Razón estandarizada de mortalidad feto infantil por comunas, Cali,segundo semestre de 1999.

Figura 21. Causas básicas de muerte feto infantil, Cali, segundo semestre de1999.



cos disponibles. En una muestra demás de 30.000 nacimientos en elHUV, se analizaron las muertes pe-rinatales encontrando determinantesasociados con ellas. Con estos hallaz-gos se definen perfiles de riesgo aso-ciados con los resultados perinatalesnegativos y se proponen intervencio-nes con base en la evidencia epide-miológica encontrada (Ver Figura 22).

Para cada celda se hace el análisiscuántico (tasas) y el análisis de cau-sa básica y directa de muerte y losdeterminantes asociados. A partir deesa evidencia se inicia la propuestade intervenciones para cada compo-nente, propuestas que no son costo-sas y que parten del nivel primariode atención aun en la etapa precon-cepcional. El resumen se ilustra enla Figura 23.

El modelo gerencial se completa arti-culando los tres componentes discuti-dos en páginas anteriores. Las fasesde definición del problema: evaluación,

intervención y monitoreo se constru-yen con los sectores identificados enel SGSSS. Como “cor” central están lossistemas de información que generaninsumos en cada fase del ciclo, y enparticular con la salud perinatal e in-fantil, la metodología de “peso al na-cer y edad al morir” es el nivel de in-formación sencillo y fácil de analizarque alimenta todas las fases del enfo-que administrativo de la salud peri-natal e infantil (Ver Figura 24).

Para CEMIYA este producto es inno-vador y se ha constituido en parte desu quehacer con servicios y docencia.Busca transformar la metodologíatradicional de enfocar los problemasde salud perinatal e infantil, al per-mitir una retroalimentación para losque tienen la responsabilidad de di-rigir, administrar y operar los servi-cios de salud desde el nivel local (mu-nicipal) hasta el nivel central y re-orientar las líneas de investigaciónacordes con la realidad epidemiológi-ca de las comunidades.

Figura 22. Determinantes para muerte feto-neonatal, Hospital Universitario delValle 1997 – 2001, salud materna.


Los registros vitales incompletos, laescasa cultura del manejo y uso dedatos y la poca información, hacendifícil que el equipo de salud resuel-va los problemas en la población in-fantil. Existen además limitaciones

para el procesamiento de datos, par-tiendo desde las condiciones tecnoló-gicas de los servicios, de la falta demetodologías de análisis de los Comi-tés de Vigilancia Epidemiológica y dela ausencia de participación de la co-

Figura 23. Uso de las celdas para identificar las intervenciones prioritarias.

Figura 24. Modelo gerencial en salud perinatal y neonatal, bases conceptuales.



munidad y de sectores involucradosen la resolución de problemas inter-disciplinarios.

2. EXPERIENCIAS EN LAAPLICACIÓN DEL MODELODurante los últimos años el centroCEMIYA, con el apoyo de las Secreta-rías departamental y municipal deSalud, ha desarrollado un plan de ac-ción conducente a consolidar los sis-temas de vigilancia de la salud ma-terno perinatal e infantil en 41 mu-nicipios del Valle del Cauca y en San-tiago de Cali.

La metodología se implementó en unafase inicial con los Sistemas de Reco-lección de Datos, donde se hizo énfa-sis en la importancia de la calidad eintegralidad de los datos con la capa-citación de los funcionarios del siste-ma de salud en el llenado y procesa-miento electrónico de la historia clíni-ca perinatal base, el certificado denacimiento y el certificado de defun-ción, y la asignación de causas demuerte feto-infantil según una nuevatecnología desarrollada por CEMIYA.

La segunda fase incluyó la capacita-ción sobre los Sistemas de Análisis deDatos, utilizando: 1) los embarazosocurridos en mujeres residentes enlas ciudades, así la finalización delembarazo hubiera ocurrido en insti-tuciones de salud de referencia o enla casa y 2) los registros de muertesfetales, neonatales y posneonatales,hasta el año de edad, de los munici-pios, así la muerte ocurriera fuera delárea geográfica.

Para los casos fetales e infantiles seregistró el peso al nacer y la edadal morir, cuantificada en semanasde gestación si se trataba de unamuerte fetal o en días o meses de

edad si el evento ocurría en el perío-do neonatal o infantil.

Esta propuesta se ha difundido en los41 municipios del Valle del Cauca yen Santiago de Cali, usando los ins-trumentos mencionados con anterio-ridad. El resultado de este trabajoestá plasmado en boletines que haeditado el centro y disponibles en lasede en el Hospital Universitario delValle.

En la Tabla 1 se muestra cómo el tra-bajo en Cali logra la cuantificación dela mortalidad fetal, neonatal y en elprimer año de vida, observando lavariabilidad entre comunas no sólo enlas tasas si no en la estructura. Plan-tea este hallazgo que las intervencio-nes en salud para el municipio no songenéricas y deben realizarse sobre elanálisis focalizado en cuanto a núme-ro y causalidad.

Podrían relatarse muchos resultadosproducto de nuestro trabajo, pero elobjetivo de este documento es expli-car al lector la metodología de un gru-po clínico para luego aplicarla a suinstitución.

3. EXPANSIÓN DEL PROYECTOEN EL HOSPITALUNIVERSITARIO DEL VALLEMotivados por los resultados en elDepartamento y en Santiago de Cali,el grupo decidió aplicar la metodolo-gía en el Hospital Universitario deValle pero con otra visión: analizar lamortalidad perinatal y neonatal tem-prana de los nacimientos institucio-nales, y determinar los factores rela-cionados con las muertes. La varia-ción de esta propuesta partía de losinstrumentos de recolección de la in-formación y de la matriz sobre la cualse construiría la parte cuantitativa.


Se amplía el grupo de trabajo con elingreso de los Residentes de Gineco-logía y Obstetricia y los Fellows deneonatología. Se hace la capacitaciónformal y desde mediados de 2001 sedefinen los instrumentos de recolec-ción y se monta el sistema de vigi-lancia en el HUV. Se planteó como unestudio de tipo descriptivo de la mor-talidad perinatal, con una poblaciónobjeto definida como muertes fetalescon pesos mayores a 500 gramos, ocu-rridas anteparto, intraparto y neona-tales prealta, hasta el séptimo díaposparto, en el Hospital Universita-rio del Valle.

Ficha de recolección de la informa-ciónLa fuente primaria de la búsqueda dela información fue la historia clínicamaterna de las pacientes atendidas enel servicio de partos y/o historia clíni-ca neonatal de los pacientes atendi-dos en el servicio de cuidados intensi-vos de recién nacidos (CEMIYA1999).

Para el análisis de los datos se usó lametodología explicada en el documen-to peso al nacer y edad al morir. Parael procesamiento de la información seestructuraron bases de datos en Epi-Info 6.04 y SPSS.

Tabla 1. Mortalidad feto - infantil Cali-1998, tasa por 1.000 nacidos vivos por comuna.

Fuente: Certificado de defunción SSPM-CEMIYA.



La matriz de las dieciséis casillas esflexible como herramienta y permiteanalizar la mortalidad perinatal ca-lificando el momento de la muerte detal manera que se distinga entre mor-tinatos (antes o durante el parto), ymuertos después del nacimiento (prealta o posalta) en la institución don-de permaneció el neonato o en su do-micilio.

Para definir la edad al morir se reco-nocen cuatro periodos:

1. Durante el embarazo (22 semanasde gestación o >500 de peso hastael inicio del trabajo de parto).

2. Durante el trabajo de parto ( delinicio del trabajo de parto al naci-miento).

3. Pre alta (en la institución de sa-lud antes de que el recién nacidoabandone el servicio o en la casaantes de que el médico termine elmanejo domiciliario).

4. Posalta (cuando el recién nacidose da de alta hasta los 28 días).

Se definen los rangos de peso deacuerdo con las definiciones pre-vias en las filas.

Para los grupos de peso se escogentres categorías.

Figura 25. Programas estadísticos usados para el manejo de las bases de datos.

1. Muy bajo peso al nacer (menos de1500 gramos)

2. Peso al nacer bajo intermedio(1500 a 2499)

3. Peso normal (mayor de 2500)El cruce de las dos variables (peso alnacer HORIZONTAL y edad al morirVERTICAL) forman la matriz (Ver Fi-gura 26).

En cualquier nivel (instituciones ocomunidad) se coloca una marca o unalfiler en la casilla para cada caso.Una concentración de muertes en unacasilla determinada dará una orien-tación visual al problema. Para utili-zar al máximo la matriz y hacer com-paraciones para la evaluación, esimportante conocer cada embarazo ysu resultado final en el total de naci-mientos. Esto permite calcular tasas,razones y proporciones. En la Figura27, las casillas 17,19 y 21 contienenel número total de nacidos vivos (so-brevivientes) y permiten sumar lasfilas y obtener el total de nacidos vi-vos y muertos en cada grupo de peso.

Las casillas 13,14, 15 y 16 muestranel número total de muertos en cadaperiodo. Las casillas 18, 20 y 22 sonlos totales de las filas para los gru-


Figura 26. Adaptación de la matriz de peso al nacer y edad al morir para análisisde mortalidad perinatal.

pos de peso (vivos y muertos). La casi-lla 24 es el número total de eventos(muertes más nacidos vivos) Las tasas,su uso y su interpretación dependen decuál casilla se use como denominador.La casilla 24 se usa con mayor frecuen-cia como denominador para calcular latasa de mortalidad proporcional por

peso al nacer (TMPP), pero las casillas18,20 y 22 tienen usos importantespara el cálculo de la mortalidad espe-cífica por peso al nacer. El total de lascolumnas, casillas 13, 14, 15 y 16 esmuy usado para el cálculo de las tasasde mortalidad tradicionales (Ver Figu-ra 27).

Figura 27. Tasas de mortalidad proporcional por peso al nacer y edad al morir.



Esta matriz de casillas se puede agru-par por celdas y facilitar una mejorcomprensión de las intervencionespotenciales para enfrentar el proble-ma (Ver Figura 28).En el exceso de muertes en fetos yneonatos de menos de 1.500 gramosde peso las estrategias están orienta-das al mejoramiento de la salud ma-terna y al cuidado intensivo neonatal.Lo mismo, dependiendo del momento

de la muerte, en fetos o neonatos quemueran pesando más de 1.500 gra-mos, las estrategias a fortalecer sonlas que se relacionan con el cuidadoante parto, intra parto y neonatal. Lacelda posalta no se analizó en este tra-bajo debido a la definición del grupoobjetivo del estudio. Sin embargo lamatriz acoge el seguimiento de todoslos neonatos posalta incluyendo has-ta el año de edad (Ver Figura 29).

Figura 28. Clasificación funcional para determinar cuál estrategia tiene el mayorpotencial para reducir la mortalidad perinatal e infantil.

Figura 29. Relación peso al nacer y momento de la muerte en relación con latecnología necesaria para las intervenciones para reducir la mortalidad perinatal.


La tecnología y recursos para las in-tervenciones en salud perinatal depen-den del peso al nacer y la complejidadde las patologías. Como lo muestra laFigura 29 el bajo peso al nacer necesi-tará tecnología más sofisticada y recur-so humano altamente calificado, lo quese traduce en costos mayores.

3.1. Interpretación de las casi-llas y agrupamiento por paque-tes de intervenciónLa Tabla 2 esquematiza el enfoque decada casilla de la matriz que se usaen el HUV. Sirve de guía para el gru-po al analizar la mortalidad institu-cional. Además, se dan ejemplos delas causas comunes de muerte paracada una de las casillas en la segun-da columna de la tabla y en la terce-ra columna la intervención posiblepara el problema respectivo.

3.1.1. Intervenciones en saludmaterna, casillas 1 a 4El exceso de muertes en las casillas1 a 4 refleja el estado de salud de lamadre. Muchos de los bebés nacidoscon menos de 1.500 gramos son pre-maturos con restricción del creci-miento intrauterino. Ambas condicio-nes se relacionan con el estado desalud de la madre, en especial conaspectos nutricionales, multiparidado embarazos en adolescentes. En lascasillas 1 y 2 se registran niños mor-tinatos con menos de 1.500. Este re-sultado puede ser consecuencia delnacimiento pretérmino por infecciónmaterna (vaginosis) o por emergen-cias obstétricas (hemorragia anteparto o incompetencia cervical). Porlo tanto las intervenciones costo efec-tivas para mejorar los resultados de-ben estar dirigidas a la mujer. Ejem-

plo de estas son: riesgo reproductivo,evitar el uso de sustancias tóxicas (ci-garrillo, alcohol, drogas), la atención,remisión y transporte para las condi-ciones médicas que afectan a la mu-jer, el manejo de la nutrición de lamujer desde la infancia, evitar el mal-trato físico y psicológico y la identifi-cación y prevención de las infeccio-nes.

3.1.2. Intervenciones durante elembarazo, casillas 5 y 9Con frecuencia estas muertes corres-ponden a fetos macerados. El excesode muertes en estas casillas reflejael estado de salud de la mujer duran-te el periodo ante parto (sin incluirlos abortos tempranos). Las muertesfetales que ocurren antes del iniciodel trabajo de parto reflejan un po-bre cuidado ante parto y generalmen-te son debidas a sífilis o diabetes. Porlo tanto las principales intervencio-nes estarían dirigidas al tamizajeactivo de las infecciones maternas yde las complicaciones como la hemo-rragia ante parto, la diabetes gesta-cional y los problemas hipertensivos,incluyendo la preeclampsia. La habi-lidad para distinguir un feto mace-rado de un feto “fresco” puede indi-car si el cuidado del último trimestrefue adecuado o si la atención del tra-bajo de parto y el nacimiento se de-ben mejorar.

3.1.3. Intervenciones durante elparto, casillas 6 y 10Las muertes en estas casillas en neo-natos con peso mayor de 1.500 gra-mos reflejan la calidad del cuidado dela madre durante el trabajo de partoy el nacimiento. Estas muertes se con-vierten en un indicador de la calidad



Tabla 2. Interpretación de las casillas y agrupamiento por paquetes de intervención.

Qué significa

Mortinatos (muertes antes del ini-cio del trabajo de parto) en fetoscon peso menor de 1.500 gramos

1

Complicaciones de la pre-maturez (Membrana hialina,asfixia, ictericia, infección)

Sífilis materna, ETSs, Hi-pertensión arterial en elembarazo

Asfixia intraparto por emer-gencia obstétrica

Complicaciones de la pre-maturez y de la restriccióndel crecimiento intrauterino(RCIU), malformaciones

Sepsis neonatal, ictericia,malformaciones congénitas

Complicaciones de la prema-turez (infecciones, ictericia)

Infección materna, hemo-rragia anteparto

Sífilis, hipertensión arterial

Ejemplos de causas demuerte para esta casilla

Parto prematuro, Infección ma-terna, hemorragia anteparto

Sífilis, hipertensión arterial

Mortinatos (muertes durante eltrabajo de parto) en fetos conpeso menor de 1.500 gramos

Muertes de nacidos vivos antesde salir de la institución en bebéscon peso menor de 1.500 gramos

Muertes de nacidos vivos des-pués de salir de la institución enbebés con menos de 1.500 gra-mos de peso

2

3

4

5

6

Mortinatos (muertes antes del ini-cio del trabajo de parto) en fetoscon peso entre 1.500 y 2.499 gra-mos

Mortinatos (muertes durante eltrabajo de parto) en fetos conpeso entre 1.500 y 2.499 gramos

7

8

Muertes de nacidos vivos antesde salir de la institución en bebéscon peso entre 1.500 y 2.499 gra-mos

Muertes de nacidos vivos des-pués de salir de la institución enbebés con peso entre 1.500 y2.499 gramos

9 Mortinatos (muertes antes del ini-cio del trabajo) de parto en fetoscon peso mayor de 2.500 gramos

Sífilis materna, ETSs hiper-tensión arterial en el emba-razo

Salud materna

Salud materna

Paquete de inter-vención

Salud materna y cui-dado neonatal dealta complejidad

Salud materna y cui-dado neonatal sim-ple

Cuidado durante elembarazo

Cuidado intraparto

Cuidado neonatal

Cuidado infantil

Cuidado durante elembarazo


de los servicios de obstetricia y pue-de sugerir la “proximidad de unamuerte materna”. Las intervencionesestarán orientadas a la adecuación delos servicios obstétricos (manejo delas complicaciones), a la capacidad re-solutiva de las unidades de reciénnacidos (reanimación, manejo de pa-tologías neonatales) y funcionamien-to de un sistema de transporte y co-municación para reducir el retraso enel acceso al servicio y la atención.

3.1.4 Intervenciones para el reciénnacido pre alta, casillas 7 y 11Las muertes en estas casillas nos in-dican la capacidad institucional paracuidar al recién nacido. Las muertesocurren especialmente por la incapa-cidad para reanimar los neonatos,para mantenerles su temperatura ypara manejar y controlar las infeccio-nes dentro de las primeras 48 horasde nacidos. Las intervenciones re-quieren un nivel intermedio de tec-nología enfocándose a los aspectos dereanimación neonatal, capacidad delos servicios para el manejo de la pa-tología neonatal más frecuente y a laadecuación de un sistema de referen-cia y contrarreferencia, rescatando laatención regionalizada.

3.1.5. Intervenciones para el reciénnacido posalta, casillas 8 y 12

Estas muertes en neonatos de más de1.500 gramos de peso reflejan el cui-dado de los recién nacidos de bajoriesgo cuando abandonan la institu-ción. Las muertes neonatales tempra-nas entre los cuatro y doce días devida deben alertar al equipo de saluden la búsqueda de infecciones comocausa de muerte (tétanos en algunasregiones). Si el niño no recibe lactan-cia materna se debe pensar en pro-blemas gastrointestinales (diarrea) oproblemas de infección respiratoriaaguda. Se debe reforzar la estrategiade inmunizaciones y el seguimientode los niños de riesgo cuando aban-donen las instituciones.

Basados en el conocimiento de lospaquetes de intervención las casillasse pueden agrupar en categorías ma-yores como celdas coloreadas. Cadacelda tiene un paquete de interven-ción basado en la evidencia el cual, sise implementa, prevendrá muertesen cada una de las celdas.

• Intervenciones y cuidado de la sa-lud materna, casillas de 1 a 4


Mortinatos (muertes durante el tra-bajo de parto) en fetos con pesomayor de 2.500 gramos

Muertes de nacidos vivos antes desalir de la institución en bebés conpeso mayor de 2.500 gramos

Muertes de nacidos vivos despuésde salir de la institución en bebéscon peso mayor de 2.500 gramos

Infecciones (sepsis), icteri-cia, anomalías congénitas

Asfixia y trauma obstétrico,infecciones (sepsis), ano-malías congénitas

Asfixia intraparto por emer-gencia obstétrica

Cuidado intraparto

Cuidado neonatal

Cuidado infantil

10

11

12

Tabla 2. Interpretación de las casillas y agrupamiento por paquetes de intervención.


• Intervenciones de cuidado duranteel embarazo, casillas 5 y 9

• Intervenciones de cuidado duranteel parto, casillas 6 y 10

• Intervenciones de cuidado para elrecién nacido, casillas 7, 8, 11 y12 (Ver Figura 30.

PARTE II

4. RESULTADOS DE LAEXPERIENCIA EN EL HOSPITALUNIVERSITARIO DEL VALLEEl primer hallazgo importante fue elaumento de la tasa de mortalidadperinatal al comenzar el sistema devigilancia epidemiológica activa de lamortalidad perinatal. Como lo mues-tra la Figura 31, cuando analizába-mos la mortalidad con los registrostradicionales, subestimábamos losvalores.

Luego diseñamos la matriz, colocan-do los muertos por peso y edad almorir y los nacidos vivos de un perío-do, de acuerdo con el formato expli-cado con anterioridad (Ver Figura32).

Una vez con la matriz completa sehace el cálculo de las tasas de morta-lidad por celdas, definiendo cuál cel-da tiene mayor tasa de mortalidad.

Las tasas de mortalidad para cadacelda

Figura 30. Agrupamiento de interven-ciones según peso al nacer y edad almorir.

Figura 31. Tasa de mortalidad proporcional por 1.000 nacidos vivos, HospitalUniversitario del Valle, 2001.

Fuente: Historia clínica y ficha VE.

AP IP PREALTA

< 1500

SALUD MATERNA

Cuidadoneonatalespecial

1500-2499

> 2500

Cuidado enel

embarazo

Cuidadointraparto

Cuidado delreciénnacido


Como se observa, la mortalidad deeste ejemplo es de 45 x 1.000 nacidosen el período enero-junio de 2004. Losmuertos con pesos menores de 1.500gramos contribuyen con un 54% a lamortalidad total.

Continuando con el análisis, se defi-nen las causas de muerte, observan-do que los fenómenos de hipoxia yasfixia perinatal contribuyen en unporcentaje alto como causa de muer-te. Le siguen los problemas respira-torios y la infección (Ver Tabla 3).

Figura 32. Matriz de peso al nacer y edad al morir en el HUV, enero a junio de 2004.

Figura 33. Tasa de mortalidad proporcional por peso al nacer, HUV enero ajunio de 2004.

Fuente: Historia clínica.



Definir causa básica y causa directa demuerte es importante para las inter-venciones. Desde el punto de vista dela prevención de la muerte, es necesa-rio romper la cadena de sucesos o rea-lizar la curación en algún momento dela evolución de la enfermedad. El obje-tivo más efectivo de los programas desalud pública es prevenir la causa queda origen a todos los demás trastornoso afecciones que conducen a la muerte.Por esta razón, la causa básica de ladefunción ha sido definida como la en-fermedad o lesión que inició la cadenade acontecimientos patológicos que con-dujeron directamente a la muerte, o lascircunstancias del accidente o violen-cia que produjo la lesión fatal. En lasmalformaciones congénitas están aso-ciadas con el 50% de las muertes endicha celda, lo que plantearía hipóte-sis de investigación sobre factores ex-ternos o genéticos que inciden en elproblema.

La causa directa es la responsable dela muerte y la que justifica el desen-lace fatal. Conocer la causa directapermite a las instituciones de salud(IPS) fortalecer los servicios de aten-ción obstétrica y perinatal, con el finde atender las complicaciones produc-to de los nacimientos prematuros yde bajo peso. Las IPS que atiendannacimientos deben estar preparadascon infraestructura, recurso humanoy tecnológico para atender toda com-plicación relacionada con el nacimien-to. En el caso del HUV el equipo deprofesionales debe ser experto en laprevención y el manejo de la asfixiaperinatal, de acuerdo con el perfil decausa directa de muerte.

Con la revisión detallada de los cer-tificados de defunción y la historiaclínica se establecen las causas bá-sicas y directas de muerte por cel-das.

Causalidad de la mortalidad en el HUV procesado en SPSS

Tabla 3. Causas directas de muerte según CIE-10, HUV, enero a junio de 2004.


5. TAREAS FUTURASMucho podría contarse y mostrarsecon estos años de trabajo en un tópi-co tan apasionante como es la vigi-lancia en Salud Pública de la morta-lidad perinatal. Pero también haymucho camino por recorrer. Visto elproceso con enfoque crítico, puedoenumerar qué ha representado estetrasegar para el grupo de trabajo deCEMIYA:

Figura 34. Causas directas de muerte por celdas, HUV, enero a junio de 2004.

Figura 35. Causas básicas de muerte por celdas, HUV, enero a junio de 2004.

1. La socialización de esta propues-ta en Cali y en todos los munici-pios del departamento del Valle.Muchas instituciones adoptaronla propuesta como metodología deanálisis en sus Comités de Vigi-lancia Epidemiológica.

2. La incorporación en el currículode pre y posgrado en la Escuelade Medicina y Enfermería de laUniversidad del Valle, de los pro-



ductos que el centro ha desarro-llado en sus años de trabajo.

3. El cambio de visión de la mortali-dad perinatal en los profesionalescapacitados por el centro.

4. El reconocimiento regional y na-cional por el trabajo adelantadocon dedicación y seriedad.

5. La cooperación internacional ofre-cida por el CDC.

6. El reconocimiento de la importan-cia del dato y la información ensalud.

7. La importancia de las adecuacio-nes tecnológicas en información,que permitan el proceso y análi-sis de la información y su poste-rior difusión.

8. El posicionamiento en escenariosinternacionales como asesores ensalud sexual y reproductiva.

9. El crecimiento personal de los in-tegrantes del centro desde la pers-pectiva académica.

10. La posibilidad de tener un diag-nóstico cercano a la realidad de lamortalidad perinatal, en la ciudady el departamento.

11. La oportunidad de fortalecer losprocesos del centro a través dealianzas y nuevos proyectos de in-vestigación – acción.

12. El reconocimiento de la importan-cia de los sistemas de informacióny de la operación eficiente y efec-tiva de los Comités de VigilanciaEpidemiológica como puerta deentrada a la solución de los pro-blemas de salud en nuestra pobla-ción.

13. La importancia que tiene la vigi-lancia en Salud Pública en la Ley100 de Colombia.

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