curso de especialista en medicina interna- smiba módulo ... · curso de especialista en medicina...
TRANSCRIPT
Curso de especialista en Medicina Interna-SMIBA
Módulo de gastroenterología
Enfermedad diverticular
Dr. Patricio Sheridan
13/06/2017
Definición • Protrusiones sacciformes comunicadas con la luz colónica. • Se forman cuando la mucosa y submucosa se hernian a través de defectos en la capa muscular de la pared colónica.
Prevalencia • El riesgo ↑ con la edad, siendo ≈ de 5% a los 40 años, 40%
en > de 60 años y del 65% a los 80 años en países occidentales1-2
• Solo 10 al 25% de los pacientes con diverticulosis manifestarán síntomas relacionados2
• En países occidentales son más frecuentes en el colon izquierdo (sigma: sitio de < luz/ > presión intraluminal), siendo en países asiáticos más frecuentes en el derecho → diferencia que sugiere cierto rol genético, del entorno o estilo de vida en la etiología de la enfermedad diverticular3
1. Parksetal.ClinGastroenterol19752. Almyetal.NEJM1980
3. Commaneetal.WorldJGastroenterol2009.
Historia Natural
• La mayoría de los portadores de divertículos se mantienen asintomáticos → hasta un 25% eventualmente presenta algún episodio de diverticulitis, y de éstos un 15% sufrirá alguna complicación como absceso, fístula o perforación1
• Probable relación causal entre la diverticulosis y el CCR???
→ No se sugiere una actitud de prevención especial en pacientes con enfermedad diverticular2
1. Bogardus et al. JClin Gastroenterol 2006.
2. Morini S. J Clin Gastroenterol 2008
Fisiopatología • Formación relacionada con dieta pobre en fibras (↑fibra
insoluble) que se encuentra en frutas y verduras → < masa fecal → reducción de la luz → se transmite la fuerza de contracción muscular a la pared colónica → herniación en su punto más débil
• Proceso en el cual se inflaman los divertículos → obstrucción por partículas de alimento, ↑ producción de moco + SCB →inflamación y potencial perforación
• ↑ de la producción de citoquinas proinflamatorias + ↓ de citoquinas antiinflamatorias + alteración de la síntesis de ON intramucoso (Di Mario F et al, J Clin Gastroenterol 2006)
Factores de riesgo: desarrollo de Enfermedad Diverticular (ED)
• ↑ ingesta de carnes rojas ( 2-4 veces >) • ↓fibra en la dieta • Tabaco?: aumentaría riesgo de sufrir complicaciones hasta x 3
(controvertido) • Edad: debido a la pérdida de fuerza y elasticidad de la pared • Uso crónico de AINEs. • Obesidad y sedentarismo • Genética: Ehler-Danlos, poliquistosis renal, incremento de la
disfunción mitocondrial • Nueces, semillas y pochoclo?: evidencia de estudio sobre hábitos de
47.000 hombres entre 40–75 años no encontró asociación
ED sintomática: clasificación • No complicada: Episodios de dolor abdominal inferior, sin evidencia macroscópica de
inflamación, que mejora con la defecación o eliminación de gases. Es más frecuente la asociación con constipación que con diarrea. Palpación de la cuerda colónica izquierda
• Recurrente: Reaparición de síntomas varias veces en el año
• Complicada: - Diverticulitis aguda →se agregan signos y síntomas de inflamación
diverticular. - Hemorragia diverticular: 5–15% (severa en 3-5%) Menos prevalentes: abscesos, perforación de la pared intestinal, peritonitis
purulenta o fecaloide, estrechez, fístula u obstrucción debido a las adhesiones postinflamatorias
¿ Cuál de los siguientes factores influye en el desarrollo de divertículos de colon?
A. Alteración de la flora colónica
B. Dieta pobre en fibras C. Edad D. ↑ de citoquinas pro-
inflamatorias E. Todas son correctas A. B. C. D. E.
2%
72%
4%3%
19%
Complicación más frecuente (10-25%)
Extraluminal → se origina por la erosión del fondo del divertículo producida por un ↑ de la presión intraluminal 2rio a hipersegmentación colónica y/o x un traumatismo local, consecutivo a la impactación de material fecal en el interior del divertículo.
La región que pasa a través del cuello del divertículo puede ser comprimida x el músculo circular → estasis del contenido del divertículo, SCB, producción de toxinas y gas + isquemia local del tejido que pueden conducir a perforación de la pared adelgazada del fondo del divertículo → migración bacteriana al interior del tejido graso pericolónico
Diverticulitis
Complicada
15%
microperforación diverticular que es limitada por la grasa pericolónica y el mesenterio
Flemón
reacción inflamatoria leve peridiverticular
Absceso pericolónico
pequeño
Absceso
Obstrucción
Perforación Libre 1-2%
Fístula
85%
Simple
Criterios tomográficos diverticulitis • Presencia de divertículos • Infiltración inflamatoria de la grasa pericolónica • Engrosamiento de la pared colónica (>4 mm) • Colección líquida y/o de material de contraste en la pared colónica
engrosada • Absceso pélvico + sigmoides engrosado • Formación de fístula • Peritonitis purulenta • Peritonitis fecal
Diverticulitis: clasificación de Hinchey • Estadío 1: pequeño absceso
pericolónico o mesentérico • Estadío 2: absceso mayor pero
confinado a la pelvis. Mortalidad < 5% (= a E 1).
• Estadío 3: diverticulitis perforada. Absceso peridiverticular roto → peritonitis purulenta. M: 13%
• Estadío 4: ruptura diverticular en cavidad peritoneal con contaminación fecal (ruptura libre). M: 43%
Pre-advenimiento de la TAC, basado en hallazgos quirúrgicos, donde el estadio I y II tienen, hoy en día el mismo pronóstico
¿ Cuál es la complicación más frecuente de la ED?
A. Diverticulitis simple. B. Perforación colónica. C. Absceso. D. Hemorragia digestiva
severa. E. Shock séptico. A. B. C. D. E.
66%
1%5%
13%15%
Tratamiento
Tratamiento: diverticulitis
No internar si…
• Fiebre ausente o leve
• Ausencia de obstrucción
• Sin sospecha de peritonitis
• Leucocitosis leve
Tratar con… • Antibióticos por 7-10 días
• Dieta rica en fibra y baja en grasa
• La mayoría mejora en 48-72 horas
Un estudio sugiere que la evolución de los tratados con ATB no resultó significativamente mejor que la sola observación (Hjern F. et al, Scand J Gastroenterol 2007; 42:41–7)
Tratamiento: diverticulitis
Internar si… Mala evolución en 72 horas Signos peritoneales Formación de absceso Dolor intratable Signos de obstrucción intestinal Formación de fístula Hinchey 3-4 (¿2?)
Tratar con… Reposo digestivo Hidratación EV Antibióticos EV SNG? Meperidina: disminuye la presión intraluminal/ constipación??? Evaluar cirugía Evaluar drenaje percutáneo de un absceso diverticular: 40% evolucionan con sepsis ATB: deben cubrir anaerobios y Gram negativos ya que suelen aislarse bacterias coliformes
(E. coli), Bacteroides spp. (B. fragilis) y Clostridium
Indicación de Cirugía Urgencia: • Peritonitis difusa (1-2%) • Aire libre significativo • Sepsis • Absceso no drenable • Obstrucción intestinal (3-10%) • Fístulas no controlables Electiva: • 2 o más ataques que requieran hospitalización • Episodio de absceso o fístula • Historia de perforación • Huésped inmunocomprometido
ED: otros tratamientos médicos Inflamación crónica + SCB → consecuencia de un cambio en la microbiota colónica = razonable pensar que su ‘normalización’ (ATB o probióticos) o la administración de una droga anti-inflamatoria, con probada eficacia en la EII como mesalazina puedan: 1- Ayudar a tratar los síntomas de la enfermedad diverticular 2- Prevenir el inicio de una diverticulitis aguda 3- Reducir el riesgo de una recurrencia sintomática
no
Antec. diverticulitis, perforación, absceso, proctorragia, obstrucción o fistulización?
sí
Dieta rica en fibras +
Rifaximina 400 BID x 7 días/mes +
Mesalazina 1,6g/d x 7 días/mes Nivel 1
Dieta rica en fibras (20-30gr/d) +
Rifaximina sola 400 BID x 7 días/mes Nivel 1 ó
Mesalazina sola 1,6g/d x 7 días/mes Nivel 2
ó Rifaximina 800 mg BID + Mesalazina 2,4 gr/d x 10 días
seguido de Mesalazina 1,6 mg/d Nivel 4
J.Clin.Gastroenterol 42:10 nov-dic 2008
Nivel 4
Tratamiento médico de la ED no complicada
Mesalazina
Probióticos
Niveles de evidencia
¿ Cuál de las siguientes opciones considera correcta respecto a la ED?
A. Luego de un episodio de diverticulitis hay
que esperar un tiempo prudencial para realizar VCC debido al riesgo aumentado de perforación.
B. El uso de fibras en la dieta aumenta el riesgo de diverticulosis.
C. La rifaximina sólo sería útil en diverticulitis complicada.
D. La mesalazina sólo es útil en caso de diverticulosis asociada a colitis ulcerosa.
A. B. C. D.
85%
9%2%4%
Enfermedad diverticular: conclusiones • Presente en el 40% de la población > 50 años • Sintomática: 10-25% • 25 % → diverticulitis →15% sufren complicaciones • Seguimientos hasta 13 años = ↑ recurrencia (>50%) pero ↓
morbimortalidad • ATB + modificaciones dietarias = parte importante del tratamiento, siendo
la Cx reservada para cuadros recurrentes de diverticulitis y complicaciones
• 30% de los pacientes con diverticulitis recurren dentro del año→ se plantea que el tratamiento actual no es del todo efectivo
• Tratamientos como rifaximina, antiinflamatorios (mesalazina) y probióticos, necesitan ser evaluados en estudios a largo plazo
¿ Cuál de las siguientes opciones se pueden evaluar para tratamiento médico de enfermedad diverticular?:
A. Dieta rica en fibra. B. Probióticos. C. Rifaximina. D. Mesalazina. E. Todas son correctas.
A. B. C. D. E.
20% 20% 20%20%20%
:30 Contador de contestaciones
¿ Cuál de las siguientes opciones es la correcta para el estudio inicial de un paciente con sospecha de enfermedad
diverticular complicada?
A. Colon por enema B. TAC de abdomen C. Videocolonoscopía D. Rx de abdomen de pie
y acostado E. Todas son correctas
A. B. C. D. E.
20% 20% 20%20%20%
:30 Contador de contestaciones
¿ Cuál de las siguientes opciones no probó ser efectiva para el tratamiento médico de enfermedad diverticular?
A. Dieta rica en fibra. B. Probióticos. C. Rifaximina. D. Mesalazina. E. Evitar consumo de
semillas. A. B. C. D. E.
0% 0% 0%0%0%
30 Contador de contestaciones