1

Estudio descriptivo de una poblacioacuten de hombres mayores de 5 antildeos con Hemofilia atendida en la consulta externa de centros de referencia hematoloacutegica

del Nororiente Colombiano 2014

Sub-estudio de la iniciativa ldquoECHOSrdquo (Estudio Colombiano en Hemofilia y Osteoporosis)

Sandra Milena Acevedo Rueda

Meacutedica Residente

Candidata a Especialista en Medicina Interna

Universidad Autoacutenoma de Bucaramanga UNAB

Facultad de Salud

Floridablanca Santander

Septiembre de 2014

2

Estudio descriptivo de una poblacioacuten de hombres mayores de 5 antildeos con Hemofilia atendida en la consulta externa de centros de referencia hematoloacutegica

del Nororiente Colombiano 2014

Sub-estudio de la iniciativa ldquoECHOSrdquo (Estudio Colombiano en Hemofilia y Osteoporosis)

Sandra Milena Acevedo Rueda

Meacutedica Residente Candidata a Tiacutetulo de Especialista en Medicina Interna

Coacutedigo estudiantil 15299001

Proyecto de grado para optar al tiacutetulo de

Especialista en Medicina Interna

Directora de Proyecto

Claudia Luciacutea Sossa Melo

MD Internista - Hematoacuteloga

Centro de Caacutencer y Enfermedades Hematoloacutegicas ldquoVirgilio Galvis Romerordquo

Cliacutenica Carlos Ardila Lulle

Universidad Autoacutenoma de Bucaramanga

Universidad Autoacutenoma de Bucaramanga UNAB

Facultad de Salud

Floridablanca Santander

Septiembre de 2014

3

Acta de Sustentacioacuten

Trabajo de Proyecto de Grado

Jurado conformado por los Doctores

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

El diacutea __________________________________ A las ________________________________________

En _________________________________________________________________________________

Titulado Estudio descriptivo de una poblacioacuten de hombres mayores de 5 antildeos con Hemofilia atendida en la

consulta externa de centros de referencia hematoloacutegica del Nororiente Colombiano 2014 - Sub-estudio de la iniciativa ldquoECHOSrdquo (Estudio Colombiano en Hemofilia y Osteoporosis)

Por la estudiante SANDRA MILENA ACEVEDO RUEDA coacutedigo estudiantil 15299001 ceacutedula de ciudadaniacutea 63523955 de Bucaramanga

Del programa de Especializacioacuten en Medicina Interna

(En la deliberacioacuten participaraacute con voz pero sin voto el Director del Trabajo)

Resultado de la evaluacioacuten

( ) Aprobado ( ) Meritorio ( ) Aplazado

Motivo de aplazamiento y recomendaciones _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Fecha de nueva sustentacioacuten ____________________________________________________________

____________________________

Director del Proyecto

____________________________

Director del Postgrado

____________________________

Jurado

____________________________

Jurado

____________________________

CC Coordinacioacuten Acadeacutemica de Posgrados cliacutenicos

Universidad Autoacutenoma de Bucaramanga UNAB

4

NOTA ACEPTACIOacuteN

________________________________

________________________________

________________________________

________________________________

________________________________

________________________________

Firma del Presidente del Jurado

________________________________

Firma del Jurado

________________________________

Firma del Jurado

Floridablanca Septiembre de 2014

5

Entrega de trabajos de grados trabajos de investigacioacuten o tesis y autorizacioacuten de su uso a favor de la Universidad Autoacutenoma de Bucaramanga

Yo SANDRA MILENA ACEVEDO RUEDA mayor de edad vecino de Floridablanca identificada con ceacutedula de ciudadaniacutea nuacutemero 63523955 de Bucaramanga actuando en nombre propio en mi calidad del autor del trabajo de grado denominada Estudio descriptivo de una poblacioacuten de hombres mayores de 5 antildeos con Hemofilia atendida en la consulta externa de centros de referencia hematoloacutegica del Nororiente Colombiano 2014 - Sub-estudio de la iniciativa ldquoECHOSrdquo (Estudio Colombiano en Hemofilia y Osteoporosis) hago entrega del ejemplar respectivo y de sus anexos de ser el caso en formato digital y escrito a la UNIVERSIDAD AUTOacuteNOMA DE BUCARAMANGA para que en los teacuterminos establecidos en la Ley 23 de 1982 Ley 44 de 1993 decisioacuten Andina 351 de 1993 Decreto 460 de 1995 y demaacutes normas generales sobre la materia utilice en todas sus formas los derechos patrimoniales de reproduccioacuten y distribucioacuten (alquiler preacutestamo puacuteblico e importacioacuten) que me corresponden como creador de la obra objeto del presente documento

PARAacuteGRAFO La presente autorizacioacuten se hace extensiva no soacutelo a las facultades y derechos de uso sobre la obra en formato o soporte material sino tambieacuten para formato virtual electroacutenico digital oacuteptico uso en red internet extranet intranet etc y en general para cualquier formato conocido o por conocer

LA AUTORA-ESTUDIANTE manifiesta que la obra de la presente autorizacioacuten es original y la realizoacute sin violar o usurpar derechos de autor de terceros LA ESTUDIANTE asumiraacute toda la responsabilidad y saldraacute en defensa de los derechos de su trabajo para todos os efectos la universidad actuaraacute como un tercero de buena fe

Para constancia se firma el presente documento en dos ejemplares del mismo valor en Bucaramanga Septiembre de 2014

LA ESTUDIANTE

Sandra Milena Acevedo Rueda

6

Agradecimientos

Al todopoderoso quien me concedioacute la suficiente salud fuerza y amor por lo que hago para cumplir mi gran suentildeohellip ser internista

A mi familia por su apoyo incondicional especialmente a mi madre la mujer que maacutes admiro y amo en el

mundo A mi padre (QEPD) hermanos y tiacutea Flor quienes son mi maacutes grande tesoro

A mi directora de tesis Doctora Claudia Luciacutea Sossa Melo quien no soacutelo dirigioacute este proyecto sino nos

acompantildeoacute y guioacute como directora del posgrado a todos los residentes para culminar eacuteste gran suentildeo

A los docentes Miguel Ochoa Victor Herrera y Juan Joseacute Rey quienes me asesoraron en el proceso de mi

tesis

A mis compantildeeros de residencia que hicieron mi vida maacutes agradable durante este tiempo en especial a

Mariacutea Teresa Sergio Boris Diego y Custodio

A los amigos ajenos a la residencia que estuvieron pendientes de miacute me dieron palabras de aliento y

acompantildearon de manera incondicional (Caro Norma Eduard Adriana Johana Moacutenica Angie Samantha

Vanesa Juli Dianita Aury Roque Hugo Thomas)

Al grupo de trabajadores del Laboratorio Higuera Escalante encabezado por la Doctora Pilar Constanza

Rodriacuteguez quienes estuvieron prestos a colaborarnos en todo momento y de manera cordial y afectuosa

Al grupo de trabajadores de Radioacutelogos Especializados encabezado por el Doctor Juan Carlos Mantilla

quienes estuvieron atentos y con la mejor disposicioacuten para la entrega y realizacioacuten de los estudios

imaginoloacutegicos

A todos mis docentes a los meacutedicos adjuntos de largas jornadas en urgencias y cuidado criacutetico pero en

especial a los doctores Carlos Machado Fabio Boliacutevar Diego Saibi Juan Carlos Villar Sergio Villabona

German Tovar Carlos Saieh Juan Diego Higuera Jose Ignacio Ramirez y Miguel Cadena quienes siempre

me apoyaron y de quienes aprendiacute no soacutelo de medicina

A nuestros pacientes con hemofilia quienes decidieron participar y fueron la razoacuten de ser de eacuteste trabajo

A Colciencias por el patrocinio para llevar a cabo eacuteste proyecto (coacutedigo 1241-569-34914 seguacuten contrato

456-2012)

A la Universidad Autoacutenoma de Bucaramanga (mi alma mater) a quien le debo un profundo agradecimiento

y profeso un gran carintildeo por hacer de miacute una profesional integral maacutes sensible maacutes humanahellip

7

DEDICATORIA

A mi madrehellip

Mi mejor amiga a quien maacutes admiro en el mundo quien me ha visto triunfar y tambieacuten fallar quien ha secado mis laacutegrimas y me ha visto reiacuter quien me ha dado su amor incondicional quien me mantiene fuerte y a quien le debo todo lo que tengo y todo lo que soy

Sandra

8

Lista de Tablas

Paacuteg

Tabla 1 Reacutegimen de salud 51

Tabla 2 Caracteriacutesticas cliacutenicas de la hemofilia y

factores de riesgo para osteoporosis 55

Tabla 3 Uso de profilaxis tipo y severidad de la hemofilia 57

Tabla 4 Resultados de laboratorio 67

Tabla 5 Densidad mineral oacutesea (grcm2) seguacuten zona corporal 69

Tabla 6 Densidad mineral oacutesea (grcm2) seguacuten zona corporal

y severidad de la hemofilia 70

Tabla 7 Consumo de calcio dietario en mg 72

Tabla 8 Encuesta de Calcio parte 1 74

Tabla 9 Encuesta de Calcio parte 2 75

Tabla 10 Encuesta de Calcio parte 3 76

Tabla 11 Nivel de actividad del factor de coagulacioacuten 77

9

Lista de Figuras

Paacuteg

Figura 1 Grupos de edades 49

Figura 2 Estado socioeconoacutemico 50

Figura 3 Departamento zona estado civil y religioacuten 50

Figura 4 Centro de atencioacuten especializado 51

Figura 5 Pacientes con Hemofilia A y B 52

Figura 6 Severidad de la Hemofilia 52

Figura 7 Severidad y tipo de hemofilia 53

Figura 8 Antecedente familiar de discrasia sanguiacutenea 53

Figura 9 Iacutendice de Masa Corporal en menores de 18 antildeos seguacuten OMS 54

Figura 10 Uso de Profilaxis actual 56

Figura 11 Uso de Profilaxis y tipo de Hemofilia 56

Figura 12 Edad y lugar anatoacutemico del primer sangrado 57

Figura 13 Edad del primer sangrado y severidad de la hemofilia 58

Figura 14 Tratamiento recibido en el primer sangrado 58

Figura 15 Episodios de sangrado en el uacuteltimo antildeo y tratamiento actual 59

Figura 16 Pacientes con profilaxis y episodios de sangrado en el uacuteltimo antildeo 60

Figura 17 Diacuteas de hospitalizacioacuten en el uacuteltimo antildeo por sangrado

y severidad de la Hemofilia 60

Figura 18 Diacuteas de hospitalizacioacuten en el uacuteltimo antildeo por

sangrado y tratamiento actual 61

Figura 19 Tratamientos recibidos en el uacuteltimo antildeo (debido a sangrado) 61

Figura 20 Distribucioacuten anatoacutemica de complicaciones articulares 62

Figura 21 Conocimiento acerca de estado seroloacutegico

para VIH Hepatitis B y Hepatitis C 63

Figura 22 Vacunacioacuten contra Hepatitis A y B 63

Figura 23 Actividad fiacutesica seguacuten GPAQ 64

Figura 24 Actividad fiacutesica y severidad de la hemofilia 64

Figura 25 Actividad fiacutesica seguacuten GPAQ y severidad de

la hemofilia en pacientes que reciben profilaxis actualmente 65

10

Figura 26 Grado de Dependencia funcional por Ped-HAL

(Nintildeos) FISH (Adultos) 65

Figura 27 Grado de Dependencia funcional en adultos por

FISH y severidad de la hemofilia 66

Figura 28 Baja densidad mineral oacutesea seguacuten Z-Score 68

Figura 29 Diagnoacutestico por densitometriacutea seguacuten Z-Score y seguacuten T-Score 68

Figura 30 Densidad mineral oacutesea seguacuten T-Score 69

Figura 31 Densidad mineral oacutesea seguacuten T-Score y

estudios en sangre y orina 71

Figura 32 Estrato socioeconoacutemico y consumo de calcio al diacutea (mg) 73

Figura 33 Presencia de inhibidores 76

Figura 34 Severidad tipo de hemofilia y nivel de inhibidores 78

Figura 35 Enfermedades infecciosas y severidad de la hemofilia 77

11

Lista de Anexos

Anexo 1ordf Consentimiento informado para los casos (mayores de 18 antildeos)

Anexo 1b Consentimiento informado y asentimiento para nintildeos participantes como casos y para padres o representantes legales de los nintildeos

Anexo 2 Formato de recoleccioacuten de datos

Anexo 3 Escala de Independencia Funcional (FISH) para adultos

Anexo 4 Escala de Independencia Funcional PedHAL para nintildeos de 8 a 18 antildeos

Anexo 5 Escala de Independencia Funcional PedHAL-parents para padres de nintildeos de 4 a 8 antildeos

Anexo 6 Encuesta consumo de calcio

Anexo 7 Formato de remisioacuten para realizacioacuten de Densitometriacutea oacutesea

Anexo 8 Formato de remisioacuten para realizacioacuten de exaacutemenes de laboratorio

Anexo 9 Formato de remisioacuten para realizacioacuten de radiografiacuteas

12

RESUMEN

Tiacutetulo Estudio descriptivo de una poblacioacuten de hombres mayores de 5 antildeos con Hemofilia atendida en la consulta externa de centros de referencia hematoloacutegica del Nororiente Colombiano 2014

Sub-estudio de la iniciativa ldquoECHOSrdquo (Estudio Colombiano en Hemofilia y Osteoporosis)

Autores Claudia Luciacutea Sossa Melo Meacutedica Especialista en Medicina Interna ndash Hematologiacutea Profesora Asociada UNAB Coordinadora del Departamento de Medicina Interna Fundacioacuten Oftalmoloacutegica de Santander Cliacutenica Carlos Ardila Lulle (FOSCAL) Coordinadora del programa de Especializacioacuten de Medicina Interna Universidad Autoacutenoma de Bucaramanga (UNAB)

Sandra Milena Acevedo Rueda Meacutedica Meacutedica residente de tercer antildeo Candidata a Especialista en Medicina Interna UNAB

Director del Proyecto Claudia Luciacutea Sossa Melo Meacutedica Especialista en Medicina Interna ndash Hematologiacutea Investigadora Grupo de Investigaciones Cliacutenicas UNAB y Fundacioacuten Oftalmoloacutegica de Santander Cliacutenica Carlos Ardila Lulle (FOSCAL) Profesora Asociada UNAB Coordinadora Departamento de Medicina Interna FOSCAL Hematoacuteloga Centro de Caacutencer y Enfermedades Hematoloacutegicas FOSCAL

Introduccioacuten La hemofilia es un desorden hemorraacutegico hereditario raro ligado al cromosoma x producido por mutaciones en el gen F8 (hemofilia A o hemofilia claacutesica) o el gen F9 (hemofilia B) y caracterizado por una deficiencia en la actividad de los factores de coagulacioacuten VIII o IX respectivamente cuya prevalencia se estima entre 110000 hasta 1 20000 hombres La hemofilia A es maacutes frecuente con 15000-10000 varones 1 Las hemartrosis representan un 65-80 de todas las hemorragias y generan a largo plazo artropatiacutea degenerativa que llevan a deterioro de la funcioacuten osteomuscular y de la calidad de vida12

Objetivos Realizar una descripcioacuten detallada de las caracteriacutesticas demograacuteficas cliacutenicas prevalencia de osteopenia u osteoporosis marcadores seacutericos de resorcioacuten oacutesea haacutebitos y estilo de vida de 40 hombres mayores de 5 antildeos con hemofilia A y B pertenecientes al estudio ECHOS avalado por COLCIENCIAS

Materiales y meacutetodos Se digitoacute en Excel versioacuten 2003 y se procesoacute informacioacuten en el paquete estadiacutestico de STATA Versioacuten 92 Se describieron las variables cualitativas mediante distribuciones de frecuencias y porcentuales variables cuantitativas con medidas de tendencia central (promedio mediana) y medidas de dispersioacuten (desviacioacuten estaacutendar y rango intercuartiacutelico)

Resultados Fueron analizados 40 hombres entre 5 y 72 antildeos con una mediana de 19 antildeos (RIQ 14-29) provenientes en su mayoriacutea de Santander (83) Nueve de cada 10 eran de zona urbana y el 93 correspondiacutea a estrato socioeconoacutemico bajo (12 o 3) El 85 (n=34) correspondioacute a pacientes con hemofilia A y el 15 pacientes con hemofilia B (n=6) El 62 (n=24) de los pacientes con hemofilia correspondioacute a hemofilia severa 33 (n=13) a hemofilia moderada y el 5 (n=3) a hemofilia leve Los sitios anatoacutemicos maacutes frecuentes del primer episodio de sangrado fueron los tejidos blandos seguido por la orofaringe el sistema osteomuscular y el tracto gastrointestinalintra-abdominal Se realizoacute densitometriacutea oacutesea a 34 de los 40 pacientes y teniendo en cuenta el Z-Score 12 pacientes (32) presentaron baja densidad mineral oacutesea y 22 (68) tuvieron resultado normal Las complicaciones articulares maacutes frecuentes fueron en el hemicuerpo derecho y las articulaciones maacutes comprometidas fueron rodilla codo y tobillo respectivamente El 45 de los pacientes reportoacute actividad fiacutesica baja evaluada mediante la encuesta global para la actividad fiacutesica (GPAQ por sus siglas en ingleacutes) y 25 actividad fiacutesica vigorosa El promedio de los adultos obtuvo un grado leve de dependencia funcional en la escala (FISH por sus siglas en ingleacutes)El promedio de los menores de 18 antildeos obtuvo puntaje para dependencia funcional leve

Conclusiones La hemofilia es una entidad poco frecuente pero con alto impacto en la funcionalidad y calidad de vida de los pacientes Los datos del presente trabajo son similares a los de otros estudios a nivel mundial En nuestro medio no se cuenta con herramientas validadas para evaluar el grado de dependencia funcional oacute actividad fiacutesica en pacientes con hemofilia El diagnoacutestico oportuno de los casos con hemofilia y la identificacioacuten de factores de riesgo para baja masa oacutesea reduciraacute costos ahorraraacute recursos y disminuiraacute el nuacutemero de situaciones asociadas a deterioro de la vida de los pacientes con hemofilia en Colombia

Palabras clave Hemofilia caracteriacutesticas demograacuteficas y cliacutenicas densidad mineral oacutesea independencia funcional actividad fiacutesica

13

ABSTRACT

Title Descriptive study in a population of men with hemophilia (older than 5 years-old) from hematologic

consult services in Colombia northeastern 2014

Sub-study from ldquoECHOSrdquo (Colombian Study of Hemophilia and Osteoporosis for its acronym in Spanish)

Authors Luciacutea Sossa Melo Physician Internist and Hematologist UNAB Associate Professor Internal Medicine Coordinator at FOSCAL Director of the Internal Medicine specialization UNAB Sandra Milena Acevedo Rueda Meacutedica Internal medicine third-year resident Candidate for Specialist in Internal Medicine Universidad Autoacutenoma de Bucaramanga (UNAB)

Thesis Director Claudia Luciacutea Sossa Melo Physician Internist and Hematologist Investigator from theClinical Research Group at UNAB and FOSCAL Hematologist at Cancer Center and Hematologic Diseases FOSCAL UNAB Associate Professor Internal Medicine Coordinator at FOSCAL Director of the Internal Medicine specialization UNAB

Introduction Hemophilia is an inherited bleeding disorder rare X-linked caused by mutations in the F8 gene (hemophilia A or classic hemophilia) or the F9 gene (hemophilia B) characterized by a deficiency in the activity of the coagulation factors VIII or IX respectively with an estimated prevalence between 1 10000-1 20000 men 1 Hemophilia A is more common (1 5000-10000 men) Haemarthroses represent 65-80 of the bleeding and long-term degenerative joint disease leading to deterioration of the musculoskeletal function and quality of life 12

Objectives To make a description of the demographic and clinical features prevalence of osteopenia or osteoporosis serum markers of bone resorption habits and lifestyle of forty men older than 5 years-old with hemophilia A and B belonging to the ECHOS study supported by COLCIENCIAS

Methods Data were entered into Excel version 2003 Information was processed in the statistical package STATA version 92 Qualitative variables were described using frequency distributions and percentages quantitative variables with measures of central tendency (mean median) and measures of dispersion (standard deviation and interquartile range)

Results Forty men were analyzed between 5 and 72 years-old with a median of 19 (IQR 14-29) coming mainly from Santander (83) Nine of 10 were from urban areas and 93 were low socioeconomic status (1 2 or 3) 85 (n = 34) corresponded to patients with hemophilia A and 15 were patients with hemophilia B (n = 6) The 62 (n = 24) of patients with hemophilia corresponded to severe hemophilia 33 (n = 13) to moderate hemophilia and 5 (n = 3) to mild hemophilia The most common anatomic sites of the first bleeding episode were soft tissues followed by the oropharynx the musculoskeletal system and gastrointestinal intra-abdominal tract Bone densitometry was performed on 34 of the 40 patients and considering the Z-Score 12 patients (32) had low bone mineral density and 22 patients (68) had normal results The most frequent joint complications were on the right hemi body and the most affected joints were knee elbow and ankle respectively The 45 of patients reported low physical activity assessed by the Global Survey for Physical Activity (GPAQ) and 25 vigorous physical activity The average adult scored a mild degree of Functional Dependence on the Scale (FISH) The average 18 years-old patients earned a score for mild functional dependence

Conclusions Hemophilia is a rare but high impact on the functionality and quality of life of patients entity The data of this study are similar to those of other studies worldwide In our environment has not validated tools to assess the degree of functional dependence or physical activity in patients with hemophilia Early diagnosis of hemophilia cases and identification of risk factors for low bone mass reduce costs save resources and reduce the number of situations associated with deterioration of life of patients with hemophilia in Colombia

Keywords Hemophilia demographic and clinical features bone density functional dependence physical activity

14

TIacuteTULO DEL PROYECTO

Estudio descriptivo de una poblacioacuten de hombres mayores de 5 antildeos con Hemofilia atendida en la consulta externa de centros de referencia hematoloacutegica

del Nororiente Colombiano 2014

Sub-estudio de la iniciativa ldquoECHOSrdquo (Estudio Colombiano en Hemofilia y Osteoporosis) - Avalado por COLCIENCIAS

INVESTIGADORES PRINCIPALES

Claudia Luciacutea Sossa Melo Meacutedica Especialista en Medicina Interna ndash Hematologiacutea

Investigadora Grupo de Investigaciones Cliacutenicas UNAB y Fundacioacuten Oftalmoloacutegica de

Santander Cliacutenica Carlos Ardila Lulle (FOSCAL) Profesora Asociada UNAB

Coordinadora Departamento de Medicina Interna FOSCAL-UNAB Hematoacuteloga Centro

de Caacutencer y Enfermedades Hematoloacutegicas FOSCAL

Sandra Milena Acevedo Rueda Meacutedica Residente de tercer antildeo Candidata a

Especialista en Medicina Interna Universidad Autoacutenoma de Bucaramanga (UNAB)

ASESORES

Miguel Enrique Ochoa Vera Meacutedico MSc en Epidemiologiacutea Centro de Investigaciones

FOSCAL Docente Facultad de Medicina Universidad Autoacutenoma de Bucaramanga

Edwin Antonio Wandurraga Saacutenchez Meacutedico Internista-Endocrinoacutelogo Docente

Facultad de Medicina Universidad Autoacutenoma de Bucaramanga

PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

La hemofilia es un desorden hemorraacutegico hereditario raro ligado al cromosoma x

producido por mutaciones en el gen F8 (hemofilia A o hemofilia claacutesica) o el gen F9

(hemofilia B) y caracterizado por una deficiencia en la actividad de los factores de

coagulacioacuten VIII o IX respectivamente

A nivel mundial la hemofilia tiene una prevalencia que se estima entre 110000 hasta

1 20000 hombres siendo la hemofilia A maacutes frecuente con 15000-10000 varones y

la Hemofilia B en 130000 1

15

Las hemartrosis representan un 65-80 de todas las hemorragias en pacientes con

hemofilia y generan a largo plazo artropatiacutea degenerativa que como consecuencia de

su curso croacutenico e incapacitante llevan a deterioro de la funcioacuten osteomuscular y de la

calidad de vida12

Se considera actualmente que los pacientes con hemofilia severa y artropatiacutea

hemofiacutelica quienes tienen una peacuterdida de la movilidad presentan una mayor

probabilidad de desarrollo de osteoporosis y osteopenia desde etapas tempranas de la

vida La peacuterdida de la movilidad afecta la densidad mineral oacutesea pues aumenta la

resorcioacuten y afecta el depoacutesito de calcio en el hueso2

Por otro lado pacientes con hemofilia que por diversos factores pueden adquirir

infeccioacuten por virus de la Hepatitis C (VHC) tendriacutean un deterioro marcado de la funcioacuten

hepaacutetica con la consecuente alteracioacuten del metabolismo de la vitamina D y por tanto

mayor riesgo auacuten de baja masa oacutesea osteoporosis fracturas por fragilidad oacutesea y

degeneracioacuten articular3 4

Por las circunstancias mencionadas la condicioacuten fiacutesica fuerza muscular resistencia

aeroacutebica y anaeroacutebica y la propiocepcioacuten se encuentran disminuidas en la poblacioacuten

con hemofilia Adicionalmente hay atrofia muscular e inestabilidad siendo maacutes

propensos a caiacutedas y lesiones y por ende puede establecerse un ciacuterculo vicioso que

es difiacutecil de romper caracterizado por dolor inmovilidad o deterioro marcado de la

actividad fiacutesica atrofia muscular inestabilidad articular y repetidos episodios de

sangrado5

La iniciativa ECHOS (Estudio Colombiano en Hemofilia y Osteoporosis) avalada

por COLCIENCIAS (de la cual el presente trabajo es un sub-estudio) pretende

establecer la asociacioacuten entre la presencia de osteoporosis yoacute baja densidad mineral

oacutesea para la edad en una poblacioacuten de hombres con hemofilia A y B mayores de 5

antildeos de un centro de referencia hematoloacutegica del Nororiente Colombiano al ser

comparados con un grupo control local 6 De igual forma pretende estudiar la relacioacuten

entre el grado de artropatiacutea hemofiacutelica y la presencia de inhibidores actividad fiacutesica

edad iacutendice de masa corporal infeccioacuten por Hepatitis B C oacute el Virus de la

Inmunodeficiencia Humana (VIH) y describir las causas de osteoporosis secundaria en

una poblacioacuten con hemofilia

16

Por lo anterior se consideroacute realizar el estudio que a continuacioacuten se propone haciendo

una descripcioacuten detallada de las caracteriacutesticas demograacuteficas cliacutenicas prevalencia de

osteopenia u osteoporosis marcadores seacutericos de resorcioacuten oacutesea haacutebitos y estilo de

vida de la poblacioacuten de casos (hombres mayores de 5 antildeos con hemofilia A y B)

reclutados en el estudio ldquoECHOSrdquo previamente mencionado

JUSTIFICACION

La hemofilia y la osteoporosis tienen varios aspectos en comuacuten ambas enfermedades

generan dolor croacutenico invalidez peacuterdida la independencia aumento de la mortalidad

impacto negativo sobre la calidad de vida de los pacientes y generan un alto costo para

los sistemas de salud 7

En nuestro medio no existen estudios que describan las caracteriacutesticas de la poblacioacuten

con hemofilia y por ello es una necesidad cada vez mayor contar con datos locales que

permitiraacuten conocer mejor a dicha poblacioacuten y por ende poder abordar y proponer

mejores alternativas de prevencioacuten tratamiento y seguimiento

La informacioacuten derivada del presente estudio incentivariacutea a continuar trabajando en el

fortalecimiento y la atencioacuten de los individuos con hemofilia valorados en el Centro de

Caacutencer y Enfermedades Hematoloacutegicas de la Cliacutenica Carlos Ardila Lulle centro principal

de entrenamiento para los estudiantes de pregrado y posgrado de la Universidad

Autoacutenoma de Bucaramanga

Por lo anterior el presente estudio pretende realizar una descripcioacuten detallada de las

caracteriacutesticas demograacuteficas cliacutenicas prevalencia de osteopenia u osteoporosis

marcadores seacutericos de resorcioacuten oacutesea haacutebitos y estilo de vida de la poblacioacuten de casos

(hombres mayores de 5 antildeos con hemofilia A y B) pertenecientes al estudio ECHOS

avalado por COLCIENCIAS

Objetivo general

17

Se propone describir las caracteriacutesticas demograacuteficas cliacutenicas prevalencia de

osteopenia u osteoporosis marcadores seacutericos de resorcioacuten oacutesea haacutebitos y estilo de

vida de una poblacioacuten de hombres con hemofilia mayores de 5 antildeos atendidos en la

consulta externa de centros de referencia hematoloacutegica del nororiente Colombiano en

el antildeo 2014 (poblacioacuten de casos del estudio ldquoECHOSrdquo)

Objetivos especiacuteficos

bull Describir las caracteriacutesticas socio-demograacuteficas de la poblacioacuten de casos con

hemofilia del estudio ldquoECHOSrdquo

bull Describir las caracteriacutesticas cliacutenicas de severidad y comorbilidades de alto impacto

en dichos sujetos

bull Describir la prevalencia de osteoporosis o baja densidad mineral oacutesea asiacute como

factores de riesgo para osteoporosis y marcadores seacutericos de causas secundarias

de osteoporosis

bull Describir el grado de actividad fiacutesica de los sujetos con hemofilia usando la escala

global de evaluacioacuten subjetiva de actividad fiacutesica GPAQ (Global Physical Activity

Questionnaire)

bull Describir el estado de independencia funcional en los pacientes usando las escalas

de funcionalidad en hemophilia PedHAL (Pediatrics Haemophilia Activity List) y

FISH (Functional Independence Score in Hemophilia for Adults)

MARCO TEOacuteRICO

18

La hemofilia es un desorden hemorraacutegico hereditario raro ligado al cromosoma x que

ocurre de forma casi exclusiva en varones con una incidencia de 1 por cada 5000

nacimientos para el caso de la Hemofilia A y 1 en cada 25000 nacidos vivos para el

caso de la Hemofilia B Eacutesta entidad es producida por mutaciones en el gen F8

(hemofilia A o hemofilia claacutesica) o el gen F9 (hemofilia B) y caracterizado por una

deficiencia en la actividad de los factores de coagulacioacuten VIII o IX respectivamente1 8

De acuerdo a la concentracioacuten de factor plasmaacutetico en sangre la hemofilia se clasifica

en severa moderada y leve y los niveles de factor tienen una relacioacuten inversamente

proporcional con la sintomatologiacutea siendo frecuentes los sangrados mayores (intra-

articulares intramusculares gastrointestinales sistema nervioso central) a menor nivel

de actividad de factor 8

En pacientes con hemofilia severa los episodios de sangrado espontaacuteneo son muy

comunes particularmente en muacutesculos y articulaciones Hasta ahora no se han

identificado factores geograacuteficos oacute eacutetnicos que predispongan a padecer hemofilia sin

embargo algunas diferencias geograacuteficas han sido observadas al momento del

diagnoacutestico asiacute como el tipo de abordaje y acceso a tratamiento adecuado

Particularmente en paiacuteses en viacutea de desarrollo la hemofilia es frecuentemente

subdiagnosticada y subtratada 8

Cabe mencionar que existen muacuteltiples aspectos relevantes a evaluar en pacientes

Colombianos con hemofilia que ademaacutes no han sido descritos previamente en estudios

locales o nacionales y que permitiriacutean conocer el comportamiento socio-demograacutefico y

las caracteriacutesticas cliacutenicas de dicho tipo de poblacioacuten en nuestro medio

Entre dichos aspectos mencionados se incluyen

bull Caracteriacutesticas socio-demograacuteficas

bull Comorbilidades caracteriacutesticas cliacutenicas y severidad de la enfermedad

bull Prevalencia de osteoporosis o baja densidad mineral oacutesea asiacute como

factores de riesgo para osteoporosis y marcadores seacutericos de causas

secundarias de osteoporosis

bull Exposicioacuten a la actividad fiacutesica en pacientes con hemofilia Escalas de

evaluacioacuten subjetiva de actividad fiacutesica GPAQ (Global Physical Activity

Questionnaire)

19

bull Estado de independencia funcional en hemofilia Escalas de funcionalidad

en hemophilia PedHAL (Pediatrics Haemophilia Activity List) y FISH

(Functional Independence Score in Hemophilia for Adults)

Caracteriacutesticas socio-demograacuteficas en la poblacioacuten con Hemofilia

La proporcioacuten de pacientes con Hemofilia A y B es de 64 1 y la mayoriacutea de los pacientes

generalmente son diagnosticados antes de los dos primeros antildeos de vida Actualmente

y cada vez maacutes los pacientes con hemofilia sobreviven maacutes allaacute de los 30 antildeos 9

El grado de escolaridad en eacutesta poblacioacuten ha ido mejorando favorablemente con

respecto a antildeos anteriores y hoy en diacutea es casi comparable con el de la poblacioacuten

general ndash sin hemofilia 9

Con respecto a la ocupacioacuten de los pacientes con hemofilia maacutes de tres cuartas partes

terminan sus estudios y posteriormente se dedican a trabajar mientras que soacutelo un

pequentildeo porcentaje (menor al 10) no puede hacerlo debido a las complicaciones y

secuelas derivadas de la enfermedad 10

Comorbilidades y severidad de la enfermedad

Artropatiacutea hemofiacutelica

La artropatiacutea hemofiacutelica es una entidad invalidante con un alto componente inflamatorio

y es el resultado de hemorragias articulares recurrentes Entre un 75 a 90 de los

pacientes con hemofilia llegan a padecerla y se considera que contribuye a la mayor

parte de la morbilidad en pacientes con hemofilia 11

Las hemartrosis representan un 65-80 de todas las hemorragias en pacientes con

hemofilia y generan a largo plazo artropatiacutea degenerativa que como consecuencia de

su curso croacutenico e incapacitante llevan a deterioro de la funcioacuten osteo-muscular de sus

actividades cotidianas y por ende de la calidad de vida de los afectados12

20

Ocasionalmente la primera hemorragia se presenta despueacutes de la circuncisioacuten o en

forma menos frecuente como hemorragia intracraneal en edades tempranas Es maacutes

evidente cuando los nintildeos comienzan a caminar o a gatear 12

En la forma grave las manifestaciones hemorraacutegicas maacutes comunes son las hemartrosis

recidivantes que pueden afectar cualquier articulacioacuten Las hemartrosis agudas son

muy dolorosas y los signos cliacutenicos consisten en marcado edema local y eritema Para

evitar el dolor el paciente adopta una posicioacuten fija lo que tarde o temprano

desencadena contracturas musculares Las hemartrosis croacutenicas son debilitantes y se

presenta engrosamiento de la sinovia y sinovitis en respuesta a la sangre intra-articular

Despueacutes que se ha lesionado una articulacioacuten los episodios de hemorragia recidivante

originan la articulacioacuten blanco cliacutenicamente reconocida establecieacutendose un ciclo

vicioso de hemorragia que produce una deformidad articular progresiva que en los

casos criacuteticos requiere tratamiento quiruacutergico como uacutenica opcioacuten terapeacuteutica 1112

Los hematomas hacia el muacutesculo de las partes distales de las extremidades originan

compresioacuten externa de arterias venas o terminaciones nerviosas lo que puede

evolucionar incluso a un siacutendrome compartimental 12

La articulacioacuten maacutes frecuentemente afectada en casos de artropatiacutea hemofiacutelica es la

rodilla en el 50 de los casos seguida por el codo y tobillo y la mortalidad estimada

para un paciente con hemofilia (no infectado por VIH) es 29 veces mayor que la de un

adulto sano 4

La causa maacutes probable de disminucioacuten de la densidad mineral oacutesea en pacientes con

hemofilia es la artropatiacutea hemofiacutelica que frecuentemente se asocia con dolor croacutenico y

perdida de la movilidad articular disminucioacuten de la masa muscular discapacidad

inactividad fiacutesica y reposo prolongado 12 13

Clasificacioacuten Radioloacutegica de la Artropatiacutea Hemofiacutelica

Para realizar la evaluacioacuten radioloacutegica de la artropatiacutea hemofiacutelica existe una clasificacioacuten

que incluye 5 estadiacuteos en la que se establecioacute que el estadiacuteo III es el punto liacutemite para

que la artropatiacutea pueda ser considerada como reversible (clasificacioacuten de Arnold-

Hilgartner) Ver tabla 113

21

Inhibidores

Se refiere a inhibidores como aquellos anticuerpos contra los factores VIII y IX en los

pacientes con Hemofilia A y B respectivamente Dichos anticuerpos tienen la capacidad

de neutralizar el factor administrado condicionando una falta de respuesta al mismo

Hoy en diacutea la aparicioacuten de inhibidores en hemofilia es una de las complicaciones maacutes

graves en dichos pacientes debido a que dificulta de manera importante la prevencioacuten

o tratamiento de los episodios de sangrado 14

Aproximadamente un 25 de los pacientes con Hemofilia A severa desarrollaraacuten

anticuerpos contra el factor VIII y 5 de los pacientes con Hemofilia tipo B contra el

factor IX La mitad de ellos seraacuten transitorios y desapareceraacuten con la terapia continua

con dicho factor Sin embargo la presencia de un inhibidor independientemente de

los tiacutetulos del mismo requiere un monitoreo auacuten maacutes estrecho con el fin de determinar

si dicho inhibidor progresaraacute o su aparicioacuten seraacute transitoria y reversible El diagnoacutestico

de los inhibidores en hemofilia debe realizarse utilizando los criterios Bethesda y la

actividad de los inhibidores debe medirse en Unidades Bethesda (UB) 14

Una UB es la actividad de un inhibidor capaz de neutralizar 05 unidades del Factor VIII

o del factor IX 14

Luego del diagnoacutestico inicial de un tiacutetulo bajo de inhibidor en un paciente con Hemofilia

las dosis del factor deben incluso ser dobladas y la respuesta cliacutenica y niveles de

inhibidor monitorizadas frecuentemente Si los niveles de inhibidor continuacutean

persistentemente elevados los pacientes deben ser tratados con productos alternativos

al factor correspondiente 14

Osteoporosis

La osteoporosis es el resultado de la disminucioacuten de la masa oacutesea y de la alteracioacuten de

la microarquitectura del hueso generando disminucioacuten en la resistencia oacutesea e

incremento del riesgo de fractura principalmente en columna cadera muntildeeca huacutemero

y pelvis Con la exagerada resorcioacuten oacutesea mediada por los osteoclastos hay

adelgazamiento y ruptura de las trabeacuteculas oacuteseas la cortical del hueso se adelgaza

y estos cambios debilitan la estructura oacutesea y aumentan el riesgo de fractura 15

Factores de riesgo para osteoporosis

22

Los factores de riesgo para osteoporosis (seguacuten la Organizacioacuten Mundial de la Salud)

se clasifican en independientes de la densidad mineral oacutesea y dependientes de densidad

mineral oacutesea y se mencionan a continuacioacuten 16

Independientes de la densidad

mineral oacutesea

Dependientes de la densidad mineral

oacutesea

Edad

Fractura previa por fragilidad

Historia materna de fractura de cadera

Terapia con glucocorticoides

Tabaquismo

Alcoholismo

Artritis reumatoidea

Iacutendice de masa corporal lt 19 kgm2

Hipogonadismo sin tratamiento

Mal absorcioacuten intestinal

Enfermedad endocrina

Enfermedad renal croacutenica

Enfermedad hepaacutetica croacutenica

Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica

Inmovilidad

Antiandroacutegenos e inhibidores de la

aromatasa

Diagnoacutestico

En menores de 50 antildeos el diagnoacutestico de osteoporosis se define como la presencia de

baja DMO y fractura por fragilidad mientras que en mayores de 50 antildeos se define como

un puntaje T-Score inferior a -25 DE en el estudio DXA 16

En menores de 18 antildeos el estudio DXA se interpreta por medio del Z-score (corporal

total y columna vertebral) que compara la densidad mineral oacutesea con el joven normal

del mismo geacutenero En mayores de 18 antildeos hasta los 50 antildeos se interpreta por medio

del Z-Score de columna vertebral y cadera finalmente para personas mayores de 50

antildeos se realiza el T-Score en columna vertebral y cadera 16

La baja DMO en hombres menores de 50 antildeos se define como un Z-Score inferior a -

20 DE y en mayores de 50 antildeos como un T-Score entre -1 y -25 DE 16

La masa oacutesea maacutexima es determinada por numerosos factores los constitutivos (como

la geneacutetica y la raza) y ambientales como el consumo de calcio la dieta y la actividad

fiacutesica Un adolescente con peso y talla por encima del promedio tendraacute generalmente

un pico de masa oacutesea mayor desarrollando un esqueleto con huesos de diaacutemetro

23

proporcionalmente maacutes amplios A la inversa un adolescente de baja talla tendraacute maacutes

probabilidad de alcanzar una masa oacutesea maacutexima inferior desarrollando huesos largos

que tienen un diaacutemetro proporcionalmente maacutes pequentildeo comparado con el promedio

17

Osteoporosis en el paciente con hemofilia

La hemofilia puede conducir a un pico de masa oacutesea menor y a un puntaje de densidad

mineral oacutesea (DMO) maacutes bajo por el simple hecho que los adolescentes con hemofilia

evitan las actividades fiacutesicas de resistencia y rara vez participan en deportes Las

hemartrosis agudas y la artropatiacutea hemofiacutelica pueden conllevar a desuso local atrofia

muscular y a disminucioacuten generalizada de la actividad fiacutesica Dichas afecciones

articulares (si ocurren antes de los 20 antildeos) pueden afectar el pico de masa oacutesea o

producir peacuterdida de masa oacutesea despueacutes de los 20 antildeos de edad 3

Nederi y colaboradores encontraron que alrededor del 42 de los pacientes hemofiacutelicos

teniacutean una DMO normal 50 teniacutean osteopenia y el resto presentaban osteoporosis

La media del iacutendice de masa corporal el nuacutemero de articulaciones comprometidas y el

nuacutemero de sangrados articulares durante el antildeo anterior fueron significativamente

mayores en pacientes con osteoporosis que en pacientes con osteopenia oacute pacientes

con DMO normal (p=005 =0003 y =0011 respectivamente) La media de reemplazo

de factor el nuacutemero de episodios de sangrado en la articulacioacuten en el uacuteltimo antildeo y el

nuacutemero de articulaciones comprometidas fueron predictores independientes

significativos de la DMO de la columna vertebral y femoral OR 129 para la media de

reemplazo del factor OR 117 para el nuacutemero de episodios de sangrado articular y OR

173 para el nuacutemero de articulaciones comprometidas (plt005) 18

Infeccioacuten por el virus de VIH Hepatitis B y C en pacientes con hemofilia

La infeccioacuten concomitante con el virus de la hepatitis C al igual que la edad y el bajo

iacutendice de masa corporal podriacutean ser considerados factores de riesgo para el desarrollo

de osteoporosis en sujetos con hemofilia 19

La osteoporosis en hombres adultos es un problema frecuentemente infra-diagnosticado

a pesar de reconocerse que los pacientes con hemofilia tienen muacuteltiples factores que

predisponen a desarrollar disminucioacuten de su densidad mineral oacutesea

24

Gerstner y colaboradores en un estudio de 30 adultos con hemofilia demostraron la

presencia de osteoporosis en un 27 y de osteopenia en 43 Las variables asociadas

con incremento de la peacuterdida de dicha DMO fueron bajos niveles de 25-hidroxi-vitamina

D bajo iacutendice de masa corporal bajos niveles de actividad fiacutesica disminucioacuten en los

rangos de movimiento articular infeccioacuten por el virus de VIH e infeccioacuten por el virus de

la Hepatitis C 20

Una revisioacuten sistemaacutetica (meta-anaacutelisis) de la literatura confirmoacute la asociacioacuten entre

hemofilia severa y baja densidad mineral oacutesea Dicho estudio tuvo como objetivo evaluar

la reduccioacuten de la DMO en pacientes con hemofilia y su correlacioacuten con las

caracteriacutesticas de los mismos Siete estudios de casos y controles evaluaron densidad

mineral oacutesea lumbar [gcm2] (todos los estudios) iacutendice de masa corporal (57 estudios)

y seropositividad para hepatitis C (VHC) (67 estudios) Para el anaacutelisis se contoacute con

un total de 100 adultos (edad 33 plusmn 89) con 101 controles y 111 casos pediaacutetricos (edad

de 8 plusmn 36) con 307 controles La densidad mineral oacutesea a nivel de columna lumbar fue

significativamente menor en los pacientes con hemofilia grave comparada con los

controles tanto en adultos (DMO -1379 95 intervalo de confianza [IC] -2355 a -

0403 p = 0006) como en nintildeos (DMO -0438 IC del 95 -0686 a -0189 p = 0001)

21

Antes de los antildeos ochenta los concentrados de factores de coagulacioacuten eran

preparados a partir del plasma de donantes y no existiacutean para entonces adecuados

meacutetodos de inactivacioacuten de varias enfermedades infecciosas lo que facilitaba la

transmisioacuten de las mismas en los receptores con hemofilia En el periacuteodo de 1979 a

1985 un 70 de los pacientes con hemofilia severa fueron infectados con el virus de la

inmunodeficiencia humana (VIH) Luego de la introduccioacuten de la terapia antirretroviral

en el antildeo 1996 las muertes causadas por el Siacutendrome de Inmunodeficiencia Adquirida

(SIDA) han disminuido de manera considerable 22

Por otro lado la infeccioacuten por el virus de la Hepatitis C ocurrioacute virtualmente en todos los

receptores de concentrados de factores de coagulacioacuten luego de la primera exposicioacuten

a los mismos y de hecho es por ello que eacutesta infeccioacuten se convirtioacute en una causa mayor

de morbilidad y mortalidad en pacientes con hemofilia 22

De acuerdo con los datos del National Inherited Bleeding Disorders Registry del antildeo

2011 en Italia 6 de los pacientes era HIV positivos 33 de los pacientes eran

25

positivos para el virus de la Hepatitis C y un 5 presentaban co-infeccioacuten (HIV HC)22

23

Asimismo la asociacioacuten entre hemofilia e infeccioacuten por virus de la Hepatitis C (VHC)

conlleva a un deterioro marcado de la funcioacuten hepaacutetica con la consecuente alteracioacuten

del metabolismo de la vitamina D y por tanto mayor riesgo de baja masa oacutesea

osteoporosis fracturas por fragilidad oacutesea y degeneracioacuten articular 22

Los pacientes con hemofilia e infeccioacuten por el virus del VIH tienen seis a tres veces

mayor prevalencia de osteopenia y osteoporosis respectivamente que la poblacioacuten

general La terapia antirretroviral y los inhibidores de proteasea han reducido

significativamente la prevalencia de osteopenia y osteoporosis en este tipo de pacientes

22

La artropatiacutea croacutenica hemofiacutelica es un factor desencadenante recurrente para

incremento de la resorcioacuten oacutesea mediada por factores proinflamatorios como citoquinas

y factores activadores de la osteoclastogenesis 22 23

El virus del VIH puede alterar la homeostasis del hueso viacutea mecanismos paracrinos y

autocrinos que incluyen apoptosis inducida por TNF- e interacciones que involucran la

participacioacuten de la proteiacutena gp120 del virus Existe ademaacutes un posible rol en la

alteracioacuten del sistema OPGRANKL mediada por el virus y los faacutermacos antirretrovirales

incluyendo la ribavirina se han visto asociados a incremento de los marcadores de

resorcioacuten oacutesea e incremento de la actividad osteoclaacutestica en los pacientes con hemofilia 23

Exposicioacuten a la actividad fiacutesica en pacientes con hemofilia

Se considera actualmente que los pacientes con hemofilia severa y artropatiacutea

hemofiacutelica -quienes tienen una peacuterdida de la movilidad- presentan una mayor

probabilidad de desarrollo de osteoporosis y osteopenia desde etapas tempranas de la

vida La peacuterdida de la inmovilizacioacuten afecta la densidad mineral oacutesea pues aumenta la

resorcioacuten y afecta el depoacutesito de calcio en el hueso

En los pacientes con hemofilia la condicioacuten fiacutesica fuerza muscular resistencia aeroacutebica

y anaeroacutebica y la propiocepcioacuten se encuentran disminuidas Adicionalmente hay atrofia

26

muscular e inestabilidad siendo maacutes propensos a caiacutedas y lesiones y por ende es faacutecil

que se establezca un ciacuterculo vicioso que es difiacutecil de romper caracterizado por dolor

inmovilidad atrofia muscular inestabilidad articular y repetidos episodios de sangrado

24

La actividad fiacutesica en pacientes con hemofilia ha sido considerada como un factor

fundamental para el mantenimiento de la densidad oacutesea y facilitar la prevencioacuten de la

osteoporosis 24

Estimular la actividad fiacutesica tratar la enfermedad articular mantener la movilizacioacuten y

consumir adecuadas cantidades de vitamina D deben ser recomendaciones

universales en eacuteste tipo de pacientes 25

Actividad fiacutesica

El epidemioacutelogo Carl Caspersen a mediados de los antildeos 80 definioacute actividad fiacutesica

como cualquier movimiento producido por los muacutesculos esqueleacuteticos que se traduce en

gasto energeacutetico Dicha definicioacuten incluiriacutea en teoriacutea cada movimiento desde rascarse

un dedo hasta la participacioacuten en una maratoacuten deportiva Actualmente el estudio de la

actividad fiacutesica ha trascendido y se exploran cada vez nuevas dimensiones y aacutereas del

conocimiento a su alrededor26

Owen y colaboradores 27 reconocieron varios escenarios de la actividad fiacutesica que

deben recordarse a la hora de practicar mediciones directas o indirectas de la misma

bull Actividad fiacutesica en el tiempo de ocio o entretenimiento (incluye deportes)

bull La actividad fiacutesica en el tiempo libre como la jardineriacutea y el hogar

bull La actividad fiacutesica en el transporte fiacutesico y desplazamientos

bull La actividad fiacutesica regular en los escenarios de educacioacuten o como un ejercicio pago

durante el tiempo de trabajo

bull La actividad fiacutesica no regular de la actividad fiacutesica como se ve en los escenarios de

educacioacuten o en el trabajo

La actividad fiacutesica y sus patrones se pueden determinar por diferentes viacuteas de

estimacioacuten directa o compleja la calorimetriacutea directa el agua doblemente marcada

sensores de movimiento aceleroacutemetros registradores del ritmo cardiaco medidores de

consumo de oxiacutegeno observacioacuten directa por observadores entrenados o valoraciones

27

de la ingesta de alimentos De todos estos meacutetodos directos y objetivos el del agua

doblemente marcada (Double Labely Water [DLW]) se considera como un buen

estimador del gasto energeacutetico y un referente de los demaacutes 28

De igual forma existen viacuteas de estimacioacuten indirecta de la actividad fiacutesica en poblacioacuten

general que consisten en cuestionarios validados en poblacioacuten sana que proporcionan

informacioacuten acerca de la intensidad frecuencia y duracioacuten de la actividad fiacutesica y

permiten una valoracioacuten subjetiva pero comparable con la obtenida con los meacutetodos de

estimacioacuten directa 29

Existe un enorme beneficio que puede proporcionar la actividad fiacutesica tanto en personas

sanas como en aquellas con alguna enfermedad croacutenica Incluso a parte de los claros

beneficios en el sistema cardiovascular se ha encontrado asociacioacuten con prevencioacuten

del caacutencer de colon mama y de oacuterganos reproductores femeninos Por otro lado la

actividad fiacutesica alivia la ansiedad y la depresioacuten ayuda a mejorar la propia imagen y la

autoestima y mejora la calidad del suentildeo y de vida29

Coacutemo evaluar la actividad fiacutesica

Escalas de evaluacioacuten subjetiva de actividad fiacutesica GPAQ (Global Physical

Activity Questionnaire)

Existen numerosos cuestionarios o escalas para la valoracioacuten de la actividad fiacutesica uno

de los cuestionarios maacutes utilizados desde hace algunos antildeos es el International

Physical Activity Questionnaire (IPAQ) que ha sido validado en varios idiomas dando

lugar posteriormente al Global Physical Activity Questionnaire (GPAQ) que proporciona

informacioacuten sobre la intensidad frecuencia y duracioacuten de las actividades realizadas

durante una semana (Ver anexo 1) No obstante lo relevante de un cuestionario es

que permita situar a la poblacioacuten estudiada dentro de unos valores de referencia o en

relacioacuten con las recomendaciones de praacutectica de actividad fiacutesica En este sentido el

GPAQ es una buena opcioacuten y existen estudios recientes que utilizan este instrumento

en su versioacuten nuacutemero 2 o versioacuten revisada29 30

Antecedentes del GPAQ

El Cuestionario de Actividad Fiacutesica Global (GPAQ) fue desarrollado bajo el auspicio de

la Organizacioacuten Mundial de La Salud (OMS) en 2002 como parte del programa de

28

vigilancia denominado STEPwise dicho programa ha sido introducido ampliamente

como una aproximacioacuten a la monitorizacioacuten de factores de riesgo de enfermedades no

transmisibles particularmente en paiacuteses desarrollados 29 30 31

La falta de dominio especiacutefico del IPAQ en su versioacuten corta y la longitud total del IPAQ

en su versioacuten larga (27 iacutetems) permitieron desarrollar un nuevo instrumento basaacutendose

en los puntos fuertes de ambos instrumentos 29

El GPAQ consta de 19 preguntas y recopila informacioacuten sobre la participacioacuten en la

actividad fiacutesica y sobre el comportamiento sedentario en tres escenarios29 31

bull Actividad en el trabajo

bull Actividad al desplazarse

bull Actividad en el tiempo libre

Dentro de las preguntas del GPAQ tambieacuten se evaluacutean la frecuencia y la duracioacuten de

2 categoriacuteas diferentes de actividad fiacutesica definida la intensidad energeacutetica (vigorosa o

moderada intensidad) En el dominio de transporte incluye la actividad fiacutesica al montar

en bicicleta oacute caminar El cuestionario recolecta ademaacutes informacioacuten acerca del tiempo

que el individuo pasa realizando actividades sedentarias

Independencia funcional

Se entiende por funcionalidad como aquella capacidad de un individuo para realizar las

actividades de la vida diaria La presencia del compromiso funcional existe en individuos

con enfermedades croacutenicas y en las personas mayores de 65 antildeos puede estar presente

en un 5 mientras en mayores de 80 antildeos hasta en un 50 o maacutes 32

La alteracioacuten funcional puede ser un marcador del efecto de una enfermedad sisteacutemica

en un individuo permitiendo por tanto su reconocimiento diagnoacutestico y tipo de

intervenciones o cuidados necesarios De igual forma es un indicador de la severidad

de una enfermedad debido a que mide la capacidad de independencia que usualmente

se pierde en enfermedades croacutenicas oacute a medida que avanza la edad 32

Escalas de funcionalidad en hemophilia PedHAL (Pediatrics Haemophilia Activity

List) y FISH (Functional Independence Score in Hemophilia for Adults)

29

Lista de actividades en Hemofilia (HAL por sus siglas en ingleacutes)

La escala HAL (Ver anexo 2) mide el impacto de la hemofilia en las habilidades auto-

percibidas en adultos de 18 a 70 antildeos Contiene 42 preguntas de seleccioacuten muacuteltiple en

los dominios de acostarse arrodillarse sentarse ponerse de pie funcioacuten de las piernas

funcioacuten de los brazos uso del transporte auto cuidado actividades de la casa y

actividades de ocio y deportes 33

El cuestionario dura aproximadamente 10 minutos y la asignacioacuten del puntaje toma

aproximadamente 5 minutos no tiene ninguacuten costo y no se requiere mayor

entrenamiento para su desarrollo 32

Las limitaciones del HAL incluyen que no ha sido desarrollada su confiabilidad y

sensibilidad por cuanto los meacutedicos deberiacutean tener cuidado con la interpretacioacuten de los

resultados Su potencial para detectar cambios cliacutenicamente importantes como

resultado de intervenciones terapeacuteuticas auacuten es desconocido 32 33

Cuando fue comparado con el AIMS (Dutch Arthritis Impact Measurement Scale 2) y el

IPA (Impact on Participation and Autonomy Questionnaire) la validez convergente del

HAL se consideroacute buena (r=047ndash084) 34

Validez de constructo La validez de constructo del HAL fue generalmente menor cuando

fue comparada con cuatro test de ldquoperformancerdquo (r=023ndash077) 34 35

Validez de criterio La validez de criterio no ha sido auacuten evaluada y hoy por hoy no

existe un estaacutendar de oro para comprarla con el HAL 34

Fiabilidad la consistencia interna para los diversos dominios del HAL fue buena

(α=061ndash096) La consistencia interna de los tres componentes globales tambieacuten fue

buena (Cronbachrsquos alpha=093ndash095) La consistencia interna en los iacutetems entre las

subescalas de la herramienta de medicioacuten midieron funciones similares 34 35

Lista de actividades en Hemofilia para poblacioacuten pediaacutetrica (PedHAL por sus

siglas en ingleacutes)

La escala HAL mide el impacto de la hemofilia en las habilidades autopercibidas en

poblacioacuten infantil (ver anexo 3) Contiene 53 preguntas de seleccioacuten muacuteltiple en los

dominios de acostarse arrodillarse sentarse ponerse de pie funcioacuten de las piernas

30

funcioacuten de los brazos uso del transporte auto cuidado actividades de la casa y

actividades de ocio y deportes 36

Existe una versioacuten para padres (padres de nintildeos de 4-8 antildeos de edad) y otra para nintildeos

(de 8 a 18 antildeos de edad) que son muy similares entre siacute

La limitacioacuten del pedHAL es que las propiedades psicomeacutetricas no han sido del todo

evaluadas en el amplio espectro de la enfermedad

La herramienta toma de 10 a 20 minutos en ser diligenciada por nintildeos o padres no

requiere ninguacuten tipo de equipo o entrenamiento especial y ademaacutes no tiene ninguacuten

costo 36

La interpretacioacuten de los datos fue desarrollada por puntuacioacuten normalizada por dominios

y suma de puntuaciones anaacutelogo a la escala HAL

Validez de constructo (Datos del estudio piloto) Las subescalas de la herramienta

mostraron asociacioacuten moderada (r=042ndash063) con el examen articular y moderada a

buena asociacioacuten con la subescala de funcioacuten fiacutesica del cuestionario de salud infantil

CHQ-50 (r=048ndash078) 36

Validez de criterio La validez de criterio no ha sido auacuten valorada No existe auacuten una

herramienta de oro para compararla con el pedHAL

Las limitaciones de acuerdo (LOA por sus siglas en ingleacutes ldquoLimits of agreementrdquo) fueron

bajas en la mayoriacutea de las subescalas para padres (LOA 02plusmn09) y para hijos (LOA

02plusmn09) 36

El PedHAL ha sido desarrollado en alemaacuten ingleacutes canadiense franceacutes canadiense y

rumano No existe auacuten un estudio de validacioacuten cultural del mismo y hasta que no se

realicen dicho tipo de estudios los resultados deben ser interpretados con cautela La

herramienta se ha aplicado en menores de 18 antildeos con hemofilia A o B en todos los

estados leves moderados o severos 36

Functional Independence Score in Haemophillia (FISH)

El FISH fue desarrollado como una herramienta de valoracioacuten objetiva del grado

funcional individual actual en pacientes adultos con hemofilia Es relativamente seguro

y puede complementarse con otras herramientas que miden funcionalidad y estructura

corporal asiacute como evaluacioacuten radioloacutegica y cliacutenica del estado articular en eacuteste tipo de

31

pacientes (Ver anexo 4) La versioacuten actual del FISH incorpora la valoracioacuten de 8

actividades comer y aseo personal bantildearse vestirse trasladarse de una silla a otra

posicioacuten en cunclillas caminar subir escaleras y correr 37

La utilidad global del FISH se basa en la valoracioacuten de la funcioacuten musculo-esqueleacutetica

del paciente con hemofilia Fue desarrollada y validada en pacientes con artropatiacutea

significativa Y podriacutea ser auacuten maacutes uacutetil si se mide en conjunto con la herramienta HAL

Dentro de las limitaciones se encuentran que es un instrumento disentildeado para comparar

la habilidad funcional baacutesica del paciente con hemofilia con aquella de individuos

normales por lo que puede tener un efecto ldquotechordquo cuando se aplica a pacientes con

miacutenimos cambios a nivel muacutesculo-esqueleacutetico No fue disentildeada para evaluar individuos

con funcionalidad ldquorelativamente normalrdquo 37

La herramienta toma de 12-15 minutos en ser diligenciada una vez el evaluador se haya

familiarizado con la misma no requiere ninguacuten tipo de equipo o entrenamiento especial

y ademaacutes no tiene ninguacuten costo 37

Cada actividad debe puntuarse soacutelo luego de haber observado que el individuo la realiza

y no soacutelo basaacutendose en la respuesta subjetiva del entrevistado Cada iacutetem se graduacutea

de 1 a 4 de acuerdo con la habilidad para desarrollar cada actividad y el maacuteximo puntaje

posible es 32 37

Las propiedades psicomeacutetricas del FISH fueron estudiadas en una poblacioacuten de 64

personas con hemofilia en la India en edades entre 7 y 40 antildeos 37

Validez de constructo El FISH tiene una correlacioacuten razonable con el WFH Physical

examination Score (061) y el Petterssonrsquos radiological score (-038) 37 38

Validez de contenido la validez de contenido del FISH es buena ya que las actividades

fueron seleccionadas por personas con hemofilia sus familiares y terapeutas fiacutesicos 37

38

Validez de criterio El FISH se correlaciona bien con otros test de medicioacuten de habilidad

funcional como el Stanford Health Assessment Questionnaire (HAQ) (r=-075) el

Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index (WOMAC) (r=-066) y

el HAL (r=-066) 37 38

Confiabilidad el FISH tiene una consistencia interna alta (Alfa de Cronbacha de 085)

y tiene excelente confiabilidad (ICC= 098) 37 38

32

RespuestaSensibilidad Se encontroacute que la utilizacioacuten del FISH puede permitir cambios

en el tratamiento en los pacientes que sean valorados con dicha herramienta (respuesta

media estandarizada de -193) 37 38

El FISH ha sido desarrollado en ingleacutes y actualmente estaacute siendo desarrollada la versioacuten

en italiano 37 38

Materiales y meacutetodos

Tipo de estudio

Estudio descriptivo transversal Sub-estudio del proyecto ECHOS (Osteoporosis yoacute

baja densidad mineral oacutesea en hombres mayores de 5 antildeos con hemofilia A y B de

centros de referencia hematoloacutegica del Nororiente Colombiano 2014)

Poblacioacuten

Los nintildeos mayores de 5 antildeos y adultos con hemofilia A y B nintildeos que consulten a

centros de referencia hematoloacutegica del Nororiente Colombiano (poblacioacuten de casos del

estudio ldquoECHOSrdquo avalado por Colciencias) 6

Muestra

La muestra del estudio principal del que se deriva el presente estudio corresponde a

180 sujetos (90 casos y 90 controles) 6

A partir de dicha muestra se tomaraacuten 40 casos (hombres mayores de 5 antildeos con

Hemofilia A y B) y se realizaraacute la descripcioacuten de las caracteriacutesticas demograacuteficas

cliacutenicas prevalencia de osteopenia u osteoporosis marcadores seacutericos de resorcioacuten

oacutesea haacutebitos y estilo de vida de los mismos

Plan de anaacutelisis

Se determinaraacute la prevalencia de osteoporosis y baja densidad oacutesea en el grupo de

pacientes con hemofilia

33

Las variables que estaacuten en escala de medicioacuten cuantitativa se describiraacuten mediante

medidas de tendencia central (promedios mediana) y medidas de dispersioacuten

(desviacioacuten estaacutendar y rangos intercuartiacutelicos) Ademaacutes se agruparaacuten seguacuten su

distribucioacuten y se elaboraraacuten tablas de frecuencia o histogramas seguacuten cada caso

Las variables que estaacuten en escala de medicioacuten cualitativas se describiraacuten como

porcentajes con sus respectivos intervalos de confianza Igualmente se realizaraacuten

tablas de frecuencias y graacuteficos de barras o tortas seguacuten sea el caso

Criterios de inclusioacuten

Hombres mayores de 5 antildeos con hemofilia A o B (La hemofilia fue definida como el

trastorno hemorraacutegico congeacutenito vinculado al cromosoma X para el caso del tipo A

deficiencia de factor VIII con niveles en sangre lt 40 y para el tipo B niveles de factor

IX lt40 comprobadas por laboratorio seguacuten la definicioacuten de la Federacioacuten Mundial de

la Hemofilia)

Criterios de exclusioacuten

bull Sujetos con Hemofilia Adquirida

bull Otros tipos de trastornos Hemorraacutegicos Heredados

Variables

Las variables que se pretenden describir seraacuten agrupadas en 5 categoriacuteas

bull Socio-demograacuteficas

bull Cliacutenicas de la enfermedad

bull Densidad mineral oacutesea factores de riesgo para osteoporosis y marcadores

seacutericos de causas secundarias de osteoporosis

bull Actividad fiacutesica en pacientes con hemofilia Escala de evaluacioacuten subjetiva

de actividad fiacutesica GPAQ (Global Physical Activity Questionnaire)

bull Estado de independencia funcional en hemofilia Escalas de funcionalidad

en hemophilia PedHAL (Pediatrics Haemophilia Activity List) y FISH

(Functional Independence Score in Hemophilia for Adults)

34

Tal y como lo contempla el estudio ECHOS los exaacutemenes cliacutenicos de laboratorio e

imaacutegenes diagnoacutesticas no tienen ninguacuten costo para los pacientes

La captacioacuten de los pacientes se realizoacute en la jornada de Hemofilia anual que se llevoacute a

cabo el diacutea 21 de marzo del antildeo 2014 asiacute como en consultas meacutedicas de control de los

pacientes con hemofilia en las instalaciones del Centro de Caacutencer y enfermedades

hematoloacutegicas de la Cliacutenica Carlos Ardila Lulle Floridablanca ndash Santander y en otros

centros de referencia hematoloacutegica

Una vez firmado un consentimiento informado (Anexo 5) se procederaacute a realizar la

recoleccioacuten de los datos mediante un formato previamente disentildeado y aprobado por

COLCIENCIAS y se extraeraacuten (para el presente estudio) soacutelo los datos de los casos

(sujetos con hemofilia A oacute B)

A cada paciente se le aplicaraacute por parte del personal meacutedico del estudio una encuesta

estandarizada (Anexo 6) en la que se consignaraacuten las variables de intereacutes

demograacuteficas de haacutebitos funcionalidad y actividad fiacutesica Se realizaraacuten tambieacuten

examen fiacutesico completo toma de sangre densitometriacutea oacutesea y radiografiacuteas

Toda la informacioacuten recolectada seraacute almacenada en una base de datos desarrollada

en Excel y posteriormente para el anaacutelisis estadiacutestico se usaraacute el programa STATA

versioacuten 92

Recoleccioacuten de la informacioacuten (Tomado de ldquoECHOSrdquo)

Se tomaraacuten los datos del estudio ldquoECHOSrdquo La densidad mineral oacutesea seraacute medida por

medio de un densitoacutemetro DPX ALPHA LUNAR y se realizaraacute en la cadera izquierda

y columna lumbosacra La absorciometriacutea dual de rayos (DXA) es una prueba

radioloacutegica que sirve para estudiar la densidad de sus huesos Durante la prueba el

sujeto estaraacute acostado en la maacutequina que realiza la prueba no sentiraacute ninguna

sensacioacuten o dolor y tampoco se utilizaraacute ninguacuten tipo de anestesia La cantidad de

radiacioacuten es muy baja menos que la que se recibe durante la realizacioacuten de una

radiografiacutea de toacuterax y la radiacioacuten no permanece en el cuerpo despueacutes de la

exploracioacuten La prueba duraraacute entre 15 y 25 minutos 16

35

Los resultados del estudio DXA se expresaraacuten en gr cm2 En menores de 50 antildeos el

diagnoacutestico de osteoporosis seraacute definido como la presencia de baja DMO y fractura por

fragilidad mientras que en mayores de 50 antildeos se definiraacute como un puntaje T-Score

inferior a -25 DE 16

Por otro lado en menores de 18 antildeos el estudio DXA se interpretaraacute por medio del Z-

score (corporal total y columna vertebral) que compara la densidad mineral oacutesea con el

joven normal del mismo geacutenero y en mayores de 18 antildeos hasta los 50 antildeos se

interpretaraacute por medio del Z-Score de columna vertebral y cadera mientras que para

mayores de 50 antildeos se realizaraacute el T-Score en columna vertebral y cadera 16

La baja DMO en hombres menores de 50 antildeos se definiraacute como un Z-Score inferior a -

20 DE y en mayores de 50 antildeos como un T-Score entre -1 y -25 DE 16

A los sujetos con hemofilia se les ordenaraacute la toma de exaacutemenes de sangre (serologiacuteas)

y estudios para tamizaje de causas secundarias de osteoporosis Para la realizacioacuten de

estos exaacutemenes los sujetos deberaacuten presentarse en el laboratorio con ayuno miacutenimo

de 8 horas La cantidad de sangre requerida en total son 30 cc 6

Los riesgos fiacutesicos que las pacientes pueden tener al proporcionar una muestra de

sangre para el estudio son dolor moderado un pequentildeo hematoma y raramente

infeccioacuten en el aacuterea de puncioacuten Se tomaraacuten todas las precauciones para evitar alguacuten

tipo de infeccioacuten 6

Las radiografiacuteas se realizaraacuten en el Centro de Radioacutelogos Especializados centro de

radiologiacutea perteneciente a la Cliacutenica Carlos Ardila Lulle y la lectura e interpretacioacuten de

las mismas se realizaraacute por parte de un especialista en el campo 6

Los estudios de laboratorio para screening de factores de riesgo para osteoporosis

secundaria asiacute como niveles de factor VIII y IX oacute unidades Bethesda seraacuten procesados

en el Laboratorio Cliacutenico Higuera Escalante 6

Laboratorios

(Tomado del Cataacutelogo de productos del Laboratorio Cliacutenico Higuera Escalante)

HEPATITIS B ANTIacuteGENO DE SUPERFICIE HB Sup Ag

Meacutetodo Electroquimioluminiscencia

36

Muestra Suero 1 mL

Estabilidad Refrigerada 28 ordm c 5 diacuteas

Congelada -20 ordm c 3 meses Las muestras pueden congelarse hasta 6 meses

Tiempo de informe 24 horas

Importancia cliacutenica El virus de la Hepatitis B es responsable de lesiones hepaacuteticas

hepatitis aguda que puede ser fulminante y hepatitis croacutenica que puede evolucionar

hacia una cirrosis con un alto riesgo de carcinoma hepatocelular La deteccioacuten del

Antiacutegeno de superficie del virus (HB Sup Ag) en suero o plasma indica que existe una

infeccioacuten causada por el virus de la Hepatitis B Es el primer marcador en aparecer y

puede observarse de dos a tres semanas antes de la aparicioacuten de los siacutentomas cliacutenicos

y bioloacutegicos de la enfermedad Su duracioacuten puede ser muy corta (unos pocos diacuteas) o

muy larga (varios antildeos) Si el HB Sup Ag persiste durante maacutes de 6 meses la hepatitis

se denomina ldquoCroacutenicardquo Debido a la existencia de numerosos portadores asintomaacuteticos

la deteccioacuten del HB Sup Ag estaacute justificada en donaciones de sangre a fin de evitar la

hepatitis debida a transfusiones

HEPATITIS C

Meacutetodo Recombinant ImmunoBlot Assay

Muestra Suero antes de guardar las muestras verifique que se hayan separado por

centrifugacioacuten los coaacutegulos o las ceacutelulas sanguiacuteneas

Estabilidad Las muestras deben conservarse a una temperatura de 2 grados

centiacutegrados a 8 grados centiacutegrados si los ensayos se van a ejecutar en los 7 diacuteas

posteriores a la recoleccioacuten o congelar a una temperatura de -20 grados centiacutegrados o

inferior si la prueba se va a retrasar por maacutes de 7 diacuteas Es preferible usar muestras

transparentes no hemolizadas Las muestras lipeacutemicas icteacutericas o contaminadas (por

partiacuteculas o bacterias) deben filtrarse (o45m) o centrifugarse antes de la prueba

VIH 1+2ANTICUERPOS

Meacutetodo Electroquimioluminiscencia

Muestra Suero y plasma (EDTA) 10 ml de cada uno

37

Estabilidad Refrigerada 2- 8 grados centiacutegrados 10 diacuteas Congelada -20 grados

centiacutegrados 3 meses las muestras pueden congelarse hasta 6 veces Temperatura

ambiente 25 grados centiacutegrados 3 diacuteas

Tiempo de informe 24 horas

Importancia cliacutenica El SIDA es causado por lo menos por dos tipos de virus

denominados colectivamente VIH El tipo 1 es prevalente en las Ameacutericas Europa

Occidental y parte de Aacutefrica y el tipo 2 en Aacutefrica Occidental La infeccioacuten primaria

presenta variados siacutentomas que pueden pasar desapercibidos La fase de Sida se

caracteriza por disminucioacuten progresiva de los linfocitos CD4 aumento de la cantidad de

virus circulante y la aparicioacuten de infecciones oportunistas que producen alta morbilidad

y mortalidad en los pacientes Sirve para detectar infeccioacuten por VIH 1-2 La

seroconversioacuten de los anticuerpos ocurre de 3-12 semanas post infeccioacuten aunque en

algunos dura maacutes tiempo El anticuerpo que se detecta precozmente es el p24 Hay que

interpretar con cautela un resultado negativo en un paciente con epidemiologiacutea y

siacutentomas compatibles con infeccioacuten por VIH

El laboratorio remitente debe asumir la responsabilidad del consentimiento informado y

de la consejeriacutea Pre y Post prueba

FACTOR VIII Y IX DE LA COAGULACIOacuteN

Meacutetodo Fotomecaacutenico

Muestra Plasma citratado libre de hemoacutelisis 10 mL por cada prueba Una vez

centrifugada la muestra separarla y congelarla a -20ordmC

Estabilidad Congelada -20ordmC 2 meses

Tiempo de informe 8 diacuteas

Nota Centrifugar y separar el plasma en tubo plaacutestico inmediatamente despueacutes de

tomar la muestra

Importancia cliacutenica Los factores de coagulacioacuten se han designado con nuacutemeros

romanos del I al XIII los cuales son sintetizados en el hiacutegado tambieacuten el plasminoacutegeno

del sistema fibrinoliacutetico y los inhibidores de proteasas en la enfermedad eacutestas proteiacutenas

pueden estar disminuidas y originar diaacutetesis hemorraacutegicas

BETHESDA UNIDADES FACTOR VIII Y IX

Meacutetodo Fotomecaacutenico

Muestra Plasma con citrato de sodio 20 mL Separar y congelar el plasma una vez

centrifugada la muestra

Estabilidad Congelada -20ordmC 8 diacuteas

38

Sinoacutenimos Factor VIII y IX Anticuerpos

Tiempo de informe 8 diacuteas

Importancia Cliacutenica Los inhibidores de factores de coagulacioacuten se desarrollan en

pacientes que tienen deacuteficit congeacutenito de un factor especiacutefico como respuesta a la

terapia de reemplazo de factores Tambieacuten pueden ocurrir espontaacuteneamente sin causa

conocida o como respuesta a una variedad de entidades cliacutenicas tales como estado pos-

parto desordenes inmunoloacutegicos terapias con antibioacuteticos neoplasias y edad senil

CALCIO SEacuteRICO

Meacutetodo Espectofotometriacutea

Muestra Suero libre de hemoacutelisis 300uL

Estabilidad Refrigerada 2 a 8 ordmC - 10 diacuteas

Tiempo de informe 24 horas

Importancia cliacutenica Es el principal ioacuten oacuteseo que interviene en la formacioacuten y resorcioacuten

oacutesea Estaacute regulado por la paratiroides que mantiene su concentracioacuten seacuterica La

vitamina D aumenta su absorcioacuten intestinal Hay hipercalcemia en tumores oacuteseos

hiperparatiroidismo intoxicacioacuten por vitamina D enfermedad de Addison insuficiencia

renal y raquitismo

ASPARTATO-AMINOTRANSFERASA

Meacutetodo Espectrofotometriacutea

Muestra Suero o plasma con heparina o EDTA libre de hemoacutelisis 300uL

Estabilidad Refrigerada 2-8ordmC 7 diacuteas Ambiente 15-25ordmC 3 diacuteas

Tiempo de informe 24 horas

Importancia Cliacutenica La GOTAST es una enzima que se encuentra tanto en el

citoplasma del hepatocito como en las mitocondrias estaacute presente tambieacuten en la

epidermis miocardio muacutesculo estriado paacutencreas y rintildeoacuten

39

ALANIN-AMINOTRANSFERASA

Meacutetodo Espectrofotometriacutea

Muestra Suero o plasma libre de hemoacutelisis 300uL

Estabilidad Refrigerada 2-8ordmC 7 diacuteas Ambiente 15-25ordmC 3 diacuteas

Tiempo de informe 24 horas

Importancia Cliacutenica La GPTALT es una enzima citoplasmaacutetica del hepatocito que se

libera faacutecilmente cuando hay alteraciones celulares Su aumento es muy manifiesto en

ictericias virales y se altera muy poco cuando eacutesta es de origen obstructivo o en infarto

de miocardio

FOSFATASA ALCALINA

Meacutetodo Espectrofotometriacutea

40

Muestra Suero 300uL

Estabilidad Refrigerada 2-8ordmC 3 diacuteas

Tiempo de informe 24 horas

Importancia Cliacutenica Se origina principalmente en los huesos y un poco en el hiacutegado Se

localiza en muchos tejidos y las concentraciones maacutes elevadas fuera de eacutel se

encuentran en el epitelio del tracto biliar huesos mucosa intestinal y placenta Es de

gran utilidad para diferenciar entre la ictericia obstructiva donde los valores se elevan y

la ictericia parenquimatosa donde los valores estaacuten bajos

Mujeres

EDAD MINIMA EDAD MAacuteXIMA VALOR

13 antildeos 17 antildeos 350-1040 UIL

18 antildeos 110 antildeos 350-1040 UIL

Hombres

EDAD MINIMA EDAD MAacuteXIMA VALOR

13 antildeos 17 antildeos 00-3900 UIL

18 antildeos 110 antildeos 400-1290 UIL

ALBUMINA

Meacutetodo Espectrofotometriacutea

Muestra Suero plasma o liacutequidos corporales 300uL

Estabilidad Refrigerada 2-8ordmC 48 horas

Tiempo de informe 24 horas

Importancia Cliacutenica Es una fraccioacuten proteacuteica que se forma en el hiacutegado cuya funcioacuten

primordial es servir de transportador de diferentes elementos y sosteacuten de la presioacuten

oncoacutetica Se eleva por deshidratacioacuten fisioloacutegicamente por la hormona ACTH

corticosteroides esteroides anaboacutelicos y androgeacutenicos y disminuye por dieta baja en

proteiacutenas desnutricioacuten malabsorcioacuten enfermedad hepaacutetica severa quemaduras falla

cardiacuteaca neoplasias glomerulonefritis etc

41

TIROESTIMULANTE HORMONA ULTRASENSIBLE (TSH)

Meacutetodo Electroquimioluminiscencia

Muestra Suero 500microl

Estabilidad Refrigerada 2-8 grados centiacutegrados 7 diacuteas Congelada -20 grados

centiacutegrados 1 mes

Tiempo de informe 24 horas

Importancia Cliacutenica La hormona estimulante del tiroides es producida por la pituitaria

anterior Ejerce su accioacuten sobre la glaacutendula tiroides manteniendo los niveles de T3 y T4

circulantes Su medicioacuten es utilizada para el diagnoacutestico diferencial del hipotiroidismo y

el monitoreo de terapia hormonal tiroidea

PARATOHORMONA ndash PTH INTACTA

Meacutetodo Electroquimioluminicencia

Muestra Suero 500 microl Se recomienda centrifugar de inmediato la sangre Plasma

tratado con EDTA tripotaacutesico 500microl Enviar congelado en hielo seco

Estabilidad Suero 8 horas a 15- 25 grados centiacutegrados 6 meses a -20 grados

centiacutegrados Plasma 2 diacuteas de 15-25 grados centiacutegrados 3 diacuteas de 2-8 grados

centiacutegrados 6 meses a -20 grados centiacutegrados

Tiempo de informe 10 diacuteas haacutebiles

Nota La muestra debe ser tomada antes de las 1000 AM Una vez tomada el suero

debe ser separado en un tubo plaacutestico y se debe mantener congelado hasta su

procesamiento

Importancia cliacutenica Juega un papel muy importante en la regulacioacuten de los niveles del

calcio Existe una relacioacuten inversa entre los valores de PTH y calcio en hipocalcemia

los valores de PTH aumentan y cuando el calcio aumenta estos bajan Se encuentran

niveles altos en hipercalcemia debido a hiperparatiroidismo tambieacuten en pacientes con

falla renal como consecuencia a una estimulacioacuten constante de la glaacutendula paratiroidea

por niveles bajos de calcio

SOMATOMEDINA C (IGF-1)

Meacutetodo Quimioluminiscencia

Muestra Suero 10 ml Enviar por separado en dos viales plaacutesticos-

Estabilidad -20 grados centiacutegrados 1 mes

42

Tiempo de informe 5 diacuteas haacutebiles despueacutes del enviacuteo de la muestra

Importancia Cliacutenica Un nivel bajo es el discriminante maacutes uacutetil para diferenciar la

condicioacuten normal y la deficiencia de GH cuando la deficiencia es severa o la edad oacutesea

es mayor de 12 antildeos En enanismo de Laron la GH es normal pero una mutacioacuten en el

receptor provoca bajas concentraciones de Somatomedina C La concentracioacuten de

Somatomedina C estaacute elevada en acromegalia

Sinoacutenimos IGF ndash 1 (Factor de crecimiento similar a la insulina - 1)

Condiciones generales de la prueba Enviar resumen de historia cliacutenica Registrar edad

del paciente y fecha de nacimiento

TESTOSTERONA TOTAL

Meacutetodo Electroquimioluminiscencia

Muestra Suero 300 microl

Estabilidad 2-8 grados centiacutegrados 7 diacuteas Congelada -20 grados centiacutegrados 2

meses

Tiempo de informe 2 diacuteas haacutebiles a partir del enviacuteo de la muestra

Importancia Cliacutenica Es la principal hormona esteroidea producida por las ceacutelulas

intersticiales del testiacuteculo y ceacutelulas de Leydig Participa en los procesos de

espermatogeacutenesis y es la responsable de los caracteres sexuales secundarios del

hombre En la mujer se produce en muy poca cantidad en los ovarios y suprarrenales

Es de gran utilidad en los trastornos ginecoloacutegicos que cursen con signos de virilizacioacuten

25- HIDROXI-VITAMINA

Meacutetodo Cromatografiacutea liacutequidaEspectrometriacutea de Masas en Tandem

Muestra Suero 20 ml libre de hemoacutelisis Enviar por separado en dos viales plaacutesticos

Estabilidad Congelada -20 grados centiacutegrados 20 diacuteas

Diacuteas de enviacuteo Una vez por semana

43

Tiempo de informe 5 diacuteas haacutebiles a partir de la fecha de enviacuteo

Importancia Cliacutenica La medicioacuten de los niveles circulantes de 25-hidroxivitamina D3 y

25-hidroxivitamina D2 es importante en el diagnoacutestico y tratamiento de trastornos del

metabolismo del calcio Los bajos niveles de 25 OH son indicativos de deficiencia de

vitamina D asociada con hipocalcemia hipofosfatemia hipoparatiroidismo secundario

elevacioacuten de la fosfatasa alcalina y osteomalacia en los adultos y raquitismo en los

nintildeos

En los pacientes sospechosos de intoxicacioacuten por vitamina los niveles elevados de

25OH diferencian este trastorno de otros que causan hipercalcemia

Valores de referencia Vitamina D 25-OH Total 200- 1000ngml

25-OHD3 indicador de produccioacuten endoacutegena y administracioacuten de

suplementos

25-Oh D2 indicador de fuentes exoacutegenas como la dieta o

suplementos

PROTEINA C REACTIVA

Meacutetodo Inmunoturbidimeacutetrico

Muestra Suero 300microl

Estabilidad Refrigerada 2-8 grados centiacutegrados 1 semana Congelada -20 grados

centiacutegrados 6 meses

Tiempo de informe 24 horas

Importancia Cliacutenica La proteiacutena C reactiva es una proteiacutena anormal que aparece en la

sangre en las etapas agudas de diversos trastornos inflamatorios pero estaacute virtualmente

ausente en la sangre de personas sanas En respuesta a estiacutemulos inflamatorios es

capaz de incrementar sus valores hasta 3000 veces Se observa en inflamaciones

bacterianas y virales artritis reumatoidea fiebre reumaacutetica o poliartritis aguda infarto

de miocardio hepatitis tumores malignos y embarazo entre otros

N-TELOPEPTIDO EN ORINA

Meacutetodo Caacutelculo Matemaacutetico Espectrofotometriacutea

Muestra Orina de dos horas de retencioacuten 200ml Enviar por separado en dos viales

plaacutesticos

Estabilidad Refrigerado 2-8 grados centiacutegrados 72 horas Congelada -20 grados

centiacutegrados 2 meses

44

Tiempo de informe 8 diacuteas haacutebiles a partir del enviacuteo de la muestra a Estados Unidos

Importancia cliacutenica Prediccioacuten de respuesta esqueleacutetica a terapia antirresortiva En

mujeres postmenopauacutesicas los valores de liacutenea base de NTelopeacuteptido estaacuten asociados

con riesgo significativo de peacuterdida oacutesea (medido por densidad mineral oacutesea) Una

disminucioacuten mayor al 30 respecto a la liacutenea base luego de 6 meses de terapia de

sustitucioacuten hormonal o una disminucioacuten mayor al 40 respecto a la liacutenea base luego de

tres meses de terapia antiresortiva (ej alendronato soacutedico) indican efectos terapeacuteuticos

significativos

Valores de referencia Hombres 130-780nM BCEmM creatinina

Mujeres 140-740 nM BCEmM creatinina

IMPACTO DEL ESTUDIO

45

IMPACTO

ESPERADO PLAZO

INDICADOR

VERFICABLE SUPUESTOS

CIENTIFICO

Corto plazo

Largo plazo

Tesis de grado para

formacioacuten de

estudiante de

especializacioacuten en

medicina interna

Nuevas liacuteneas de

investigacioacuten en la

especializacioacuten de

medicina interna

Mejoriacutea en el

abordaje del paciente

con hemofilia

Mejoramiento de las

medidas de

prevencioacuten y

promocioacuten en salud

oacutesea y articular a los

pacientes con

hemofilia

PRODUCTIVO

Manejo eficaz y

temprano de

complicaciones

derivadas de la

artropatiacutea hemofiacutelica y

la osteoporosis

Disminucioacuten de

costos en el manejo

de complicaciones

derivadas de la

artropatiacutea hemofiacutelica

y la osteoporosis

ECONOMICO Y

SOCIAL

Mejoriacutea en la calidad

de la atencioacuten en el

departamento de

Hematologiacutea

Disminucioacuten en el

nuacutemero de

complicaciones en

pacientes con

hemofilia

CRONOGRAMA A 90 DIacuteAS

46

No Actividad Descripcioacuten Desde Hasta

REVISIOacuteN DE

LA

LITERATURA

Revisioacuten y seleccioacuten

permanente de

literatura relacionada

con el problema de

investigacioacuten

Diacutea 1 Diacutea 90

ALISTAMIENTO

SOCIALIZACION

Y

PREPARACION

DEL TRABAJO

DE CAMPO

Actividades

relacionadas con la

coordinacioacuten de

agendas preparacioacuten

de materiales y

suministros para la

captura de informacioacuten

(papeleriacutea

aceleroacutemetros etc)

Diacutea 1 Diacutea 20

RECOLECCIOacuteN

DE

INFORMACIOacuteN

CLIacuteNICATRABA

JO OPERATIVO

DE CAMPO

Actividad de aplicacioacuten

de encuesta por parte

del personal meacutedico

investigador asiacute como

colocacioacuten de

aceleroacutemetros y

posteriormente nueva

aplicacioacuten de la

encuesta

Diacutea 20 Diacutea 40

DIGITACIOacuteN DE

DATOS

Actividad de digitar a

una base de datos los

datos de las encuestas

y los datos de los

aceleroacutemetros

Diacutea 20 Diacutea 60

EDICIOacuteN DE

DATOS

Actividad de

exploracioacuten de datos

para identificar

inconsistencias

corregir y depurar la

base de datos

Diacutea 60 Diacutea 70

47

ANALISIS DE

DATOS

Actividad de anaacutelisis

estadiacutestico de datos

construccioacuten de tablas

de informacioacuten

Diacutea 70 Diacutea 80

REDACCIOacuteN DE

INFORME FINAL

Y

PREPARACIOacuteN

DE

MANUSCRITO

PARA ENVIAR A

PUBLICACION

EN UNA

REVISTA

MEacuteDICA

Actividad de

elaboracioacuten del informe

final del estudio y

preparacioacuten del material

para presentacioacuten de

los resultados del

proyecto

Diacutea 60 Diacutea 90

48

Consideraciones Eacuteticas

Con base en los principios de respeto justicia beneficencia y no maleficencia se llevaraacute

la informacioacuten recolectada en el proyecto Eacutesta seraacute de caraacutecter confidencial y solo

podraacute ser utilizada con fines de investigacioacuten 6

El estudio ECHOS fue clasificado como una investigacioacuten con riesgo miacutenimo de acuerdo

con la Resolucioacuten 8430 de 1993 del Ministerio de Salud de Colombia (Requiere pruebas

de laboratorio e imaacutegenes diagnoacutesticas) y de dicho estudio en mencioacuten se tomaraacuten los

datos correspondientes a los casos por cuanto el presente estudio no representaraacute

riesgo adicional y conceptualmente tendriacutea el mismo riesgo estipulado para el

estudio avalado por COLCIENCIAS 6

El participar en esta investigacioacuten no traeraacute retribucioacuten de ninguacuten tipo a los pacientes

En el caso en que se encuentre alguna anormalidad significativa en el examen cliacutenico

estudios de laboratorio imaacutegenes diagnoacutesticas grado de independencia funcional o

nivel de actividad fiacutesica se explicaraacute al paciente detalladamente y se remitiraacute con las

pautas necesarias para que sea atendido por parte de la Administradora de Reacutegimen

Subsidiado ndash ARS o Empresa Promotora de salud ndash EPS respectiva seguacuten el caso 6

El estudio ECHOS fue aprobado por los Comiteacutes de Eacutetica de la UNAB y la FOSCAL y

todos los participantes firmaron consentimiento informado

49

Resultados

Variables socio-demograacuteficas

Fueron analizados 40 hombres entre 5 y 72 antildeos con una mediana de 19 antildeos (RIQ

14-29) provenientes en su mayoriacutea de Santander (83) Nueve de cada 10 eran de

zona urbana y el 93 correspondiacutea a estrato socioeconoacutemico bajo (12 o 3) Respecto

al grado de escolaridad el 77 de los mayores de edad teniacutea secundaria completa (Ver

Figuras 1 2 y 3)

En cuanto al estado civil (en mayores de 14 antildeos) la mayoriacutea refirioacute estar soltero

(7674) y respecto a sus creencias religiosas el 7209 manifestoacute pertenecer a la

religioacuten catoacutelica

Hubo 5 individuos en edad productiva quienes se encontraban cesantes (no

pensionados) 4 de ellos con Hemofilia severa y 1 con hemofilia moderada

Figura 1 Grupos de edades

50

Figura 2 Estrato socioeconoacutemico

Figura 3 Departamento zona estado civil y religioacuten

1

1

1

4

33

2

38

1

3

6

30

3

3

5

29

0 20 40 60 80 100

Antioquia

Bolivar

Meta

Cundinamarca

Santander

Rural

Urbana

Separado

Casado

Unioacuten Libre

Soltero

Ninguna

Evangeacutelica

Cristiana

Catoacutelica

De

par

tam

ento

Zon

aEs

tad

o C

ivil

Re

ligioacute

n

51

La mayor parte de los sujetos registroacute reacutegimen contributivo 725 (n=29) El 32 (n=13)

de los pacientes reclutados refirioacute ser atendido en la FOSCAL y el 78 restante en el

Hospital Universitario de Santander Saludcoop y otras (Ver tabla 1 y Figura 4)

Tabla 1 Reacutegimen de salud

Reacutegimen De Salud No

Casos Porcentaje

Subsidiado 10 2500

Contributivo 29 7250

Especial 1 250

Figura 4 Centro de atencioacuten especializado

El 85 (n=34) correspondioacute a pacientes con hemofilia A y el 15 pacientes con

hemofilia B (n=6) El 62 (n=24) de los pacientes con hemofilia correspondioacute a

hemofilia severa 33 (n=13) a hemofilia moderada y el 5 (n=3) a hemofilia leve (Ver

Figuras 5 y 6)

1332

922

513

1333 FOSCAL

HUS

Saludcoop

Otra

52

Figura 5 Pacientes con Hemofilia A y B

Figura 6 Severidad de la Hemofilia

La mayor parte de los pacientes con hemofilia A correspondieron a hemofilia severa (22

de 34 pacientes) mientras que aquellos con hemofilia B en su mayoriacutea a hemofilia

moderada (4 de 6 pacientes) (Figura 7)

Hemofilia A85

Hemofilia B15

Leve5

Moderada33Severa

62

53

Figura 7 Severidad y tipo de Hemofilia

Antecedentes familiares

Treinta y tres pacientes (825) refirieron antecedente familiar de uno o maacutes parientes

con alguacuten tipo de discrasia sanguiacutenea El antecedente de alguacuten familiar de tercer grado

se reportoacute 80 veces (29 pacientes) Siete pacientes informaron no presentar alguacuten dato

de de discrasia sanguiacutenea familiar previa

Figura 8 Antecedente familiar de alguacuten tipo de discrasia sanguiacutenea

Antecedentes personales

El 87 de los sujetos refirioacute haber sido diagnosticado por primera vez debido a un

siacutentoma hemorraacutegico mientras el 13 restante mediante la realizacioacuten de estudio de

tamizaje (TPT) oacute cuantificacioacuten directa de factor

El total de los pacientes refirioacute haber presentado alguacuten tipo de sangrado (menor o

mayor) a lo largo de su vida

3

4

9

2

22

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Hemofilia B Hemofilia A

Severa

Moderada

Leve

0

20

40

60

80

Primergrado

Segundogrado

Tercergrado

Ninguna

7 5

80

7

No Casos

Grado de Consanguinidad

Severidad de la

hemofilia

No De

Casos

Tipo de

Hemofilia

54

El 70 de los individuos reportoacute alguacuten tipo de sangrado en los 12 meses previos a la

fecha de realizacioacuten de la encuesta y el 98 manifestoacute alguacuten tipo de sangrado en los

cinco antildeos anteriores

Tres pacientes (75) requirieron o auacuten requieren del uso de silla de ruedas debido a

complicaciones articulares

Respecto a los factores de riesgo para desarrollo de osteoporosis o baja densidad

mineral oacutesea el tabaquismo activo fue informado en el 10 (n=4) de los pacientes 23

(n=9) presentoacute iacutendice de masa corporal menor o igual a 19 kgm2 y ninguacuten paciente

manifestoacute consumo croacutenico de corticoides o alcohol Hubo un solo caso con antecedente

de fractura de cadera paterna (Ver tabla 2)

El 75 (n=3) de los pacientes consumiacutea alguacuten tipo de faacutermaco anticonvulsivante y

ninguno informoacute consumo de faacutermacos antirretrovirales

En los pacientes menores de 18 antildeos se observoacute que 8 de 15 pacientes presentaron

IMC bajo (4 con riesgo de desnutricioacuten y otros cuatro pacientes con catalogados con

desnutricioacuten seguacuten la curva de iacutendice de masa corporal ajustada para hombres de 5 a

19 antildeos de la Organizacioacuten Mundial de la Salud 2007) (Ver figura 9)

Figura 9 Iacutendice de masa corporal en menores de 18 antildeos seguacuten OMS

55

Tabla 2 Caracteriacutesticas cliacutenicas de la hemofilia y factores de riesgo para osteoporosis

Variable No Casos Porcentaje

Diagnoacutestico inicial

Siacutentomas 35 8750

Pruebas De Deteccioacuten o tamizaje (TPT) 2 500

Pruebas Especiacuteficas para Factor 3 750

Hemorragia Previa

Si 40 10000

Inhibidores

No 28 7000

Si 5 1250

Desconoce 7 1750

Hemorragias uacuteltimos Doce Meses

Si 28 7000

Hemorragias uacuteltimos Cinco antildeos

Si 39 9750

Diacuteas con silla de ruedas en el uacuteltimo antildeo

0 diacuteas 37 9250

De 1 a 15 diacuteas 1 250

Maacutes de 60 diacuteas 2 50

Tabaquismo Activo

No 36 9000

Si 4 1000

Alcohol

No 40 10000

Corticoides

No 40 10000

IMC le 19kgm2

No 31 7750

Si 9 2250

Tratamiento de suplencia

El uso profilaacutectico de factor fue la modalidad maacutes utilizada en la poblacioacuten estudiada

(75 n=27) mientras que el 14 (n=5) recibe factor solo a demanda y el 4 (n=4) no

recibe alguacuten tipo de tratamiento actualmente (Figura 10)

El uso profilaacutectico de factor fue proporcionalmente igual en ambos grupos de hemofilia

(67 de los pacientes con hemofilia A y 66 de los de hemofilia B) Para el caso de la

hemofilia A aquellos con hemofilia severa fueron quienes informaron mayor uso

profilaacutectico de factor mientras en el grupo de los pacientes con hemofilia B quienes

56

informaron mayor uso profilaacutectico de factor fueron aquellos con hemofilia moderada

(Figura 11 y Tabla 3)

Figura 10 Uso de profilaxis actual

Figura 11 Uso de profilaxis y tipo de hemofilia

2775

514

411

Con Profilaxis A demanda Sin tratamiento

0

10

20

30

Hemofilia AHemofilia B

23

4

No

Cas

os

con

Pro

fila

xis

Tipo de Hemofilia

57

Tabla 3 Uso de profilaxis tipo y severidad de la hemofilia

Tipo de tratamiento

Hemofilia A Hemofilia B

Leve Moderada Severa Leve Moderada Severa

No recibe 1 1 1 0 1 0

A demanda 0 2 2 0 1 0

Profilaxis 2 5 16 0 2 2

La dosis media de factor en aquellos que reciben profilaxis fue de 31 UIKg de peso con

una DS de 10 (miacutenimo de 11 UIKg y maacuteximo de 54 UIKg)

La edad miacutenima de la primera hemorragia fue en el momento del nacimiento y se tratoacute

de un paciente con sangrado a nivel del cordoacuten umbilical La edad maacutexima de la primera

hemorragia fue a los 28 antildeos (mediana de 1 antildeo y RIQ entre 0 y 3 antildeos)

Los sitios maacutes frecuentes del primer episodio de sangrado fueron los tejidos blandos

seguido por la orofaringe el sistema osteomuscular y el tracto gastrointestinalintra-

abdominal (Ver figura 12)

La mayoriacutea de pacientes con hemofilia severa presentoacute su primer episodio de sangrado

antes de los 4 antildeos aquellos con hemofilia moderada en su mayoriacutea antes de los 10

antildeos de edad y los pacientes con hemofilia leve presentaron su primer episodio de

sangrado antes o despueacutes de los 10 antildeos de edad (Ver figuras 12 y 13)

Figura 12 Edad y lugar anatoacutemico del primer sangrado

0

5

10

15

20

25

30

35

0-4 5 a 9 10 a 14 15 - 24 25-29

Nuacute

me

ro d

e c

aso

s

Grupo de edad (en antildeos)

Tejidos blandos

Orofaringe

Osteomuscular

Epistaxis

SNC

AbdomenTGI

Tractogenitourinario

58

Figura 13 Edad del primer sangrado y severidad de la hemofilia

El tipo de tratamiento recibido en el primer episodio de sangrado fue en mayor

proporcioacuten la aplicacioacuten de factor seguido por la aplicacioacuten de crioprecipitados y

cuidados generales (Figura 14)

Figura 14 Tratamiento recibido en el primer sangrado

Veintiuacuten pacientes presentaron menos de cinco episodios de sangrado en el uacuteltimo antildeo

y 2 sujetos presentaron incluso maacutes de 10 sangrados en el mismo periacuteodo de tiempo

El 27 (n=11) de los individuos no tuvo ninguacuten tipo de sangrado en los uacuteltimos doce

meses previos a la realizacioacuten de la encuesta Hubo un paciente que refirioacute maacutes de cien

episodios de sangrado (leves) en los uacuteltimos doce meses

0

5

10

15

20

25

30

35

Antes de los 4 antildeos De los 5 a 9 antildeos Despueacutes de los 10 antildeos

HemofiliaSevera

HemofiliaModerada

HemofiliaLeve

1

3

6

1

18

9

4

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

Tipo de

tratamiento

No De Casos

Severidad de la

hemofilia

No De

Casos

Grupos de edad

59

Hubo dos pacientes del grupo que recibe profilaxis que presentaron maacutes de 10

episodios de sangrado en el uacuteltimo antildeo Hubo tres de cuatro pacientes que no reciben

alguacuten tipo de factor e informaron de 1 a 5 episodios de sangrado en el mismo periacuteodo

de tiempo (Ver figura 15)

El 50 de los pacientes que refirieron uso profilaacutectico de factor presentaron de 1 a 5

episodios de sangrado en el uacuteltimo antildeo El 25 es decir 1 de cada 4 pacientes que se

encuentra en manejo actual con profilaxis no presentoacute ninguacuten tipo de sangrado en los

uacuteltimos doce meses previos a la encuesta (Figura 15)

Figura 15 Episodios de sangrado en el uacuteltimo antildeo y tratamiento actual

1 1

73 3

14

1

5

2

0

5

10

15

20

25

30

Sin tratamiento A demanda Profilaxis

Mayor de 10

De 6 a 10

De 1 a 5

Ninguno

No

De C

asos

Episodios de

sangrado

Tratamiento

recibido

60

Figura 16 Pacientes con profilaxis y episodios de sangrado en el uacuteltimo antildeo

De los pacientes que requirieron hospitalizacioacuten aquellos con hemofilia severa

estuvieron mayor nuacutemero de diacuteas hospitalizados en el uacuteltimo antildeo sin embargo la mayor

parte de los pacientes (17 con hemofilia severa 10 con hemofilia moderada y 3 con

hemofilia leve) no requirioacute hospitalizacioacuten en los uacuteltimos doce meses (Ver figura 17)

Figura 17 Diacuteas de hospitalizacioacuten en el uacuteltimo antildeo por sangrado y severidad de la

hemofilia

En 22 de 28 pacientes que reciben profilaxis actual no hubo hospitalizaciones en el

uacuteltimo antildeo No se registraron pacientes con hospitalizaciones superiores a 15 diacuteas en el

25

50

18

7Ninguno

De 1 a 5

De 6 a 10

Maacutes de 10

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Ninguacuten diacutea De 1 a 15 diacuteas De 31 a 45 diacuteas De 46 a 60 diacuteas Maacutes de 60 diacuteas

Diacuteas de hospitalizacioacuten

Hemofilia Leve Hemofilia Moderada Hemofilia severa Total

61

grupo de quienes no recibieron profilaxis y que en quienes si recibiacutean se registraron 3

pacientes con hospitalizaciones mayores a 30 diacuteas

Figura 18 Diacuteas de hospitalizacioacuten en el uacuteltimo antildeo por sangrado y tratamiento actual

Con respecto a los tipos de tratamiento recibidos en los episodios de sangrado de los

uacuteltimos doce meses se evidencioacute que 14 pacientes recibieron factor a demanda aunque

algunos auacuten continuacutean recibiendo otro tipo de terapias como crioprecipitados plasma

fresco congelado entre otros (Ver figura 19)

Figura 19 Tratamientos recibidos en el uacuteltimo antildeo (debido a sangrado)

3 3

22

1 2

3

111

0

5

10

15

20

25

30

Sin tratamiento A demanda Profilaxis

Maacutes de 60 diacuteas

De 46 a 60 diacuteas

De 31 a 45 diacuteas

De 1 a 15 diacuteas

Ninguno

No

D

e C

aso

s

1

1

1

1

2

3

4

6

7

14

0 5 10 15 20 25 30 35 40

0 2 4 6 8 10 12 14 16

Ninguno

Sangre completa

InmunotoleranciaCrioprecipitadosPFC

CrioprecipitadosPFC

PFC

Desconocido

Profilaxis

Cuidados Grales

Crioprecipitados

Factor por Demanda

Tip

o d

e t

rata

mie

nto

Tratamiento actual

Grupos diacuteas de hospitalizacioacuten

62

Las complicaciones articulares maacutes frecuentes fueron en el hemicuerpo derecho y las

articulaciones maacutes comprometidas fueron rodilla codo y tobillo respectivamente

(Figura 20)

Figura 20 Distribucioacuten anatoacutemica de complicaciones articulares

Enfermedades infecciosas

Nueve (9) de los 40 pacientes refirieron desconocer si presenta alguna de las

enfermedades infecciosas de alta carga moacuterbida como la infeccioacuten por el virus de la

inmunodeficiencia adquirida (VIH) el virus Hepatitis B y el virus de la Hepatitis C

2 13

30 12

1

14

21 5

3

63

Figura 21 Conocimiento acerca de estado seroloacutegico para VIH Hepatitis B y C

Hubo 16 sujetos (40) que manifestaron desconocer su estado de vacunacioacuten para

Hepatitis A y 12 para Hepatitis B

De otro lado 13 pacientes (32) refirieron no haber recibido vacuna contra Hepatitis A

y 10 pacientes (25) vacuna contra hepatitis B

Figura 22 Vacunacioacuten contra Hepatitis A y B

Actividad fiacutesica

El 45 de los pacientes reportoacute actividad fiacutesica baja evaluada mediante la encuesta

global para la actividad fiacutesica (GPAQ por sus siglas en ingleacutes) y 25 actividad fiacutesica

vigorosa

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

ELISA VIHHepatitis B

Hepatitis C

2523 24

0

1 1

24 3

Desconoce

Positivo

Negativo

Virus

64

El 50 de los individuos reportoacute entre 1 y 5 horas de sedentarismo al diacutea en promedio

los sujetos tuvieron 53 +- 23 horas de comportamiento sedentario al diacutea

Figura 23 Actividad fiacutesica seguacuten GPAQ

Los pacientes con hemofilia leve fueron quienes reportaron mayor porcentaje de

actividad fiacutesica vigorosa seguacuten GPAQ en tanto que los pacientes con hemofilia severa

y moderada reportaron un mayor porcentaje de actividad fiacutesica leve o moderada

Figura 24 Actividad fiacutesica y Severidad de la hemofilia

Baja45

Moderada30

Vigorosa25

1 6 11

0

5 7

2

2

6

0

25

50

75

100

Leve Moderada Severa

Act

ivid

ad F

iacutesic

a p

or

GP

AQ

Severidad de la Hemofilia

Vigorosa

Moderada

Leve

65

Figura 25 Actividad fiacutesica por GPAQ y severidad de la hemofilia en pacientes que

reciben profilaxis actualmente

El promedio de los adultos obtuvo 254 +- 47 puntos en la escala de funcionalidad en

hemofilia (FISH por sus siglas en ingleacutes) que corresponde a grado leve de dependencia

funcional para sus actividades de la vida diaria

En los menores de 18 antildeos el promedio obtuvo 2544 +- 40 puntos en la escala

pediaacutetrica de independencia funcional en hemofilia (PedHAL por sus siglas en ingleacutes)

lo que equivale a dependencia funcional leve

Figura 26 Grado de dependencia funcional por PedHAL (nintildeos) FISH (adultos)

13

93

4

1

1

5

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

Leve Moderada Severa

Vigorosa

Moderada

Baja

No

D

e c

aso

s

0

20

40

60

80

100

DependenciaSevera

DependenciaModerada

Dependencialeve

Independenciafuncional

PedHAL (Nintildeos n=17) FISH (Adultos n=23)

Grado de actividad

fiacutesica

Severidad de la

Hemofilia

66

La mayoriacutea de los pacientes con hemofilia severa reportoacute dependencia funcional leve

(19 de 24 pacientes) No hubo casos de dependencia funcional severa en ninguno de

los grupos de hemofilia Se reportaron 4 casos de pacientes con independencia

funcional completa (3 con hemofilia moderada y 1 con hemofilia leve) (Ver figura 27)

Figura 27 Grado de dependencia funcional en adultos por FISH y severidad de la

hemofilia

Laboratorios en sangre y orina

Tres pacientes (8) presentaron nivel de somatomedina por debajo del liacutemite inferior de

lo normal ajustado por edad

Un paciente presentoacute nivel elevado de fosfatasa alcalina (ge129UL)

Trece pacientes (32) presentaron niveles de PCR mayores a 6(mgL)

El miacutenimo nivel de 25-OH-Vitamina D fue de 1771pgml y el maacuteximo de 657 pgml para

un promedio de 3750 pgml (DS 1771) El 25 de los individuos tuvo niveles por

debajo de 30 pgml indicando insuficiencia oacute deficiencia de vitamina D en 1 de cada 4

pacientes

Quince pacientes (38) presentaron niveles bajos de testosterona total en sangre

0

5

10

15

20

Hemofilia LeveHemofilia Moderada

Hemofilia Severa

00

0

0 1

52

9

19

1 3

0

Dependencia Severa Dependencia Moderada

Dependencia Leve Independencia Funcional

67

Dos pacientes (5) presentaron niveles altos de parathormona intacta (ge65 pgml)

Con respecto a los niveles de aminotransferasas en sangre 1 solo paciente tuvo niveles

altos cliacutenicamente significativos de ALAT (25 veces por encima de lo normal) Todos

los pacientes tuvieron niveles normales de ASAT

Los cuarenta pacientes presentaron niveles de albumina y calcio seacuterico dentro de liacutemites

normales

Dos pacientes tuvieron nivel de TSH mayor a 45uUIml (51uUIml y 463uUIml

respectivamente) y un paciente presentoacute nivel de TSH menor a 04 uUIml (0241uUIml)

Seis pacientes presentaron niveles elevados de pirilinks en orina lo que corresponde a

15 de la poblacioacuten estudiada

La tabla 4 resume los resultados promedio de laboratorios realizados a los 40 pacientes

del estudio

Tabla 4 Resultados de Laboratorio

Variable Promedio DS Min Max

TSH (uUIml) 230 116 024 51

Calcio seacuterico (mgdl) 962 038 87 104

Somatomedina (ngml) 23949 11613 729 542

Testosterona total (ngml) 332 245 002 857

Fosfatasa alcalina (UIL) 14647 7240 66 299

Albumina (grdl) 472 025 41 529

PTH intacta (pgml) 4142 1307 2141 1175

25 OH Vit D (pgml) 3682 1388 1771 657

ASAT (UIL) 21 7 12 78

ALAT (UIL) 175 19 7 152

PCR (mgL) 225 683 01 2584

Pirilinks en orina (nmol DPDmmol creatinuria) 908 112 328 519

Densitometriacutea oacutesea

Se realizoacute densitometriacutea oacutesea a 34 de los 40 pacientes y teniendo en cuenta el Z-Score

12 pacientes (32) presentaron baja densidad mineral oacutesea y 22 (68) tuvieron

resultado normal Hubo 1 de cuatro pacientes que se encontraban tomando suplemento

de calcio que presentoacute baja densidad mineral oacutesea seguacuten Z-Score (Ver figura 28)

68

Figura 28 Baja densidad mineral oacutesea seguacuten Z-Score

Figura 29 Diagnoacutestico seguacuten Z-Score y seguacuten T-Score

68

32

Normal Baja densidad mineral oacutesea

23

12

5

3

9

5

0 5 10 15 20 25

Normal

Baja densidad oacutesea para la edad

Sin dato

Normal

Osteopenia

Osteoporosis

Sin dato

Dia

gno

stic

o S

eguacute

n Z

Sco

reD

iagn

ost

ico

Seg

uacuten

T S

core

No De casos

69

Figura 30 Densidad mineral oacutesea seguacuten T-Score (n=18)

Al utilizar el T-Score en la poblacioacuten de hombres menores de 50 antildeos se observoacute que

2 individuos que habiacutean sido catalogados como ldquonormalesrdquo utilizando como referencia

el Z-Score cumpliacutean criterio para ldquoosteoporosisrdquo De igual forma 4 sujetos que fueron

reportados como ldquobaja masa oacutesea para la edadrdquo medida por Z-Score reportaron

ldquoosteoporosisrdquo por T-Score

La totalidad (100) de pacientes con artropatiacutea hemofiacutelica muacuteltiple (2 o maacutes

articulaciones comprometidas) presentaron baja DMO para la edad u osteopenia

(seguacuten fuera el caso) en el estudio de densitometriacutea oacutesea

Las tablas 5 y 6 resumen los reportes de densidad mineral oacutesea seguacuten zona corporal y

seguacuten zona corporal y severidad de la hemofilia respectivamente

Tabla 5 Densidad mineral oacutesea (gcm2) seguacuten zona corporal

Variable No Casos Media(gcm2) DS Miacuten Maacutex DMO L1-L4 35 099 023 050 113 DMO Cuello femoral izq

18 086 019 057 128

DMO Cuello femoral der

17 086 018 059 128

DMO Cadera izquierda

18 089 017 060 126

DMO Cadera derecho

17 086 017 058 122

DMO Corporal total

17 085 017 061 118

3

6

9

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Normal Osteopenia Osteoporosis

Resultado seguacuten T-Score

No

D

e c

aso

s

70

Tabla 6 Densidad mineral oacutesea (gcm2) seguacuten zona corporal y severidad de hemofilia

Zona Corporal Variable Hemofilia

Leve Hemofilia Moderada

Hemofilia Severa

Lumbo-sacra

No Casos 1 13 21

Media 124 098 099

DS - 028 020

Miacuten - 053 050

Maacutex - 132 133

RIQ - 072-114 094-109

Cuello femoral izquierdo

No Casos 1 5 12

Media 080 105 079

DS 00 019 014

Miacuten - 079 057

Maacutex - 128 106

RIQ - 099-120 071-085

Cuello femoral derecho

No Casos 1 5 11

Media 072 101 080

DS 00 019 013

Miacuten - 076 059

Maacutex - 128 1023

RIQ - 091-108 070-094

Cadera Izquierda

No Casos 1 5 12

Media 089 108 080

DS 00 014 012

Miacuten - 092 060

Maacutex - 126 098

RIQ - 097-116 071-093

Cadera Derecha

No Casos 1 5 11

Media 084 102 079

DS 00 014 015

Miacuten - 081 058

Maacutex - 122 101

RIQ - 101-104 061-094

Cuerpo total

No Casos 0 8 9

Media - 084 086

DS - 019 016

Miacuten - 063 061

Maacutex - 116 118

RIQ - 070-102 078-091

71

La totalidad de los pacientes con deficiencia de 25-OH-Vitamina D (nivel inferior a 20

pgml) presentaron baja densidad mineral oacutesea (DMO) medida por Z-Score De los tres

pacientes que presentaron nivel bajo de somatomedina C hubo dos que tuvieron baja

densidad mineral oacutesea Hubo un paciente con nivel elevado de fosfatasa alcalina

(ge129mgdl) quien a su vez presentoacute baja DMO

Figura 31 Densidad mineral oacutesea seguacuten T-Score y estudios en sangre y orina

1

4

1

5

3

1

4

1

2

32

1

34

1

34

2

15

18

26

7

2

7

26

0 20 40 60 80 100

Alto

Bajo

Normal

Alto

Normal

Alta

Normal

Alto

Bajo

Normal

Alto

Normal

Deficiencia

Insuficiencia

Normal

Som

ato

me

din

a C

PTH

Fosf

atas

aal

calin

aTe

sto

ste

ron

a to

tal

Pir

ilin

ks e

no

rin

a2

5 O

HV

itam

ina

D

Normal Baja DMO

Estu

dio

de L

abora

tori

o

Densidad mineral oacutesea seguacuten T-Score

72

Encuesta de consumo de calcio

En el caso del ingreso econoacutemico se observoacute que el 625 no devenga salario dado

que es menor de edad oacute no estaacute en condiciones de laborar

Con respecto al consumo de calcio el 90 refirioacute no tomar actualmente alguacuten tipo de

suplemento de Calcio las tres cuartas partes manifestaron no tener ninguacuten tipo de

molestia gastrointestinal con el consumo de laacutecteos y 5 de los sujetos refirioacute recibir

alguacuten tipo de subsidio para el consumo de leche Los laacutecteos preferidos en el 67 de

la muestra fueron la leche y el yogurt

En cuanto a la informacioacuten que los pacientes tienen alrededor del consumo de calcio y

su importancia el 42 obtiene dicha informacioacuten de personal de la salud El 15 de

los encuestados manifestoacute desconocer cuaacutel es la importancia del consumo de calcio

para la salud y 8 de los individuos desconoce cuaacuteles alimentos son fuente de calcio oacute

cree erroacuteneamente que la mayor fuente de calcio se encuentra en las verduras y no en

los laacutecteos

La mediana del consumo de Calcio seguacuten la encuesta aplicada de consumo de Calcio

fue de 300mg al diacutea (Ver tabla 7) Veinte pacientes (50) refirieron un consumo de

calcio elemental menor a 300mg al diacutea

Tabla 7 Consumo de Calcio dietario en mg

Variable Mediana RIQ Min Max

Consumo de Calcio 300 201-423 68 808

Se excluyoacute suplemento oral

Treinta y cinco pacientes (857) reportaron consumo de calcio elemental inferior a

800mg diarios y cinco pacientes (125) presentaron consumo adecuado de calcio

(ge800mgdl) seguacuten la encuesta de calcio aplicada a los 40 sujetos (se incluyoacute

suplemento de calcio)

Se observoacute que el uacutenico paciente de estrato 5 presentoacute muy bajo consumo de calcio

(le300mgdiacutea) y quienes tuvieron mayor consumo de calcio al diacutea fueron los pacientes

de estrato 3 y 4

73

Figura 32 Estrato socioeconoacutemico y consumo de calcio al diacutea (mg)

Se incluyoacute suplemento oral

Otros datos concernientes a la encuesta de consumo de calcio se encuentran en las

tablas nuacutemero 8 9 y 10

0

500

10

00

15

00

20

00

Consum

o t

ota

l dia

rio d

e C

a (

mg)

Estrato 1 (n=10) Estrato 2 (n=10) Estrato 3 (n=17) Estrato 4 (n=2) Estrato 5 (n=1)

74

Tabla 8 Encuesta de Calcio Parte 1

Variable Casos Porcentaje

Ingreso Econoacutemico

Menos De Un Salario Miacutenimo 10 2500

Dos Salarios Miacutenimos 5 1250

No Aplica 25 6250

Suplemento Calcio

No 36 9000

Si 4 1000

Tipo de Suplemento Ca

Carbonato 4 1000

Vical 1 250

Molestias gastrointestinales con laacutecteos

Casi Siempre 3 750

Algunas Veces 7 1750

Nunca 30 7500

Cuaacutel laacutecteo gusta maacutes

Leche 13 3250

Yogur 14 3500

Queso 9 2250

Cuajada 4 1000

75

Tabla 9 Encuesta de Calcio Parte 2

Variable Casos Porcentaje

De donde obtiene Informacioacuten de los Beneficios del Calcio para la salud

Personal Salud 17 4250

Libros o Revistas 4 1000

Televisioacuten 12 3000

Amigos o Familia 6 1500

Otros 1 250

Importancia consumo Calcio

Salud Huesos 34 8500

No Sabe 6 1500

Donde se encuentra el calcio que mejor utiliza organismo

Laacutecteos 32 8000

Verduras 3 750

No Sabe 5 1250

Cuaacutel es la etapa maacutes importante para consumo de calcio

Del Nacimiento a los 25 antildeos 14 3500

De 26 - 40 antildeos 6 1500

De 41 - 50 antildeos 5 1250

Despueacutes de 50 antildeos 5 1250

No Sabe 10 2500

Con queacute debe consumirse el Ca para una mayor absorcioacuten

Vitamina D 11 2750

Hierro 14 3500

No Sabe 15 3750

76

Tabla 10 Encuesta de Calcio Parte 3

Variable No Casos Porcentaje

Cuaacutentos vasos de leche requiere un adulto

Maacutes de 5 Vasos 2 500

Entre 4 y 5 Vasos 8 2000

Entre 2 y 3 Vasos 10 2500

Un vaso al diacutea 7 1750

No Sabe 13 3250

Personas que viven en casa

2 Personas 3 750

3 Personas 7 1750

4 Personas 8 2000

5 o maacutes personas 22 5500

Subsidio para consumo de leche

No 38 9500

Si 2 500

Inhibidores Se tomaron niveles de inhibidores a 35 de los 40 pacientes El 33 de los individuos

presentoacute inhibidores contra el factor A o B seguacuten correspondiera (niveles superiores a 06

UB) (Ver figura 33 y tabla 11)

Quienes presentaron niveles de inhibidores maacutes altos (ge5 UB) fueron los pacientes con

hemofilia severa tipo A mientras la totalidad de los pacientes con hemofilia B no presentoacute

inhibidores (Ver figura 34)

Se realizoacute cuantificacioacuten de porcentaje del factor de la coagulacioacuten VIII o IX a 34 de los 40

sujetos y la media observada para el factor VIII fue de 1592 y de 57 para el factor IX

lt06 UB67

06 a 5 UB15

gt5 UB18

77

Figura 33 Presencia de inhibidores

Tabla 11 Nivel del actividad del factor de coagulacioacuten

de Factor Observados Media DS Min Maacutex

Factor VIII 26 1592 1671 03 61

Factor IX 6 570 484 14 137

78

Figura 34 Severidad tipo de hemofilia y nivel de inhibidores

0

20

40

60

80

100

0

20

40

60

80

100

0

20

40

60

80

100

HEMOFILIA A HEMOFILIA B

gt5 UB

06 a 5 UB

lt06 UB

HEMOFILIA

LEVE

HEMOFILIA

MODERADA

HEMOFILIA

SEVERA

79

Resultados enfermedades infecciosas

Se observoacute que los pacientes con hemofilia severa fueron quienes presentaron

positividad en las serologiacuteas para Hepatitis B y C mientras en los pacientes con

hemofilia leve o moderada no se reportoacute ninguacuten caso En ninguno de los 40 pacientes

incluidos se documentoacute positividad para el VIH El uacutenico paciente que presentoacute

elevacioacuten cliacutenicamente significativa de nivel de ALAT no presentoacute positividad para virus

de la hepatitis B o C

Figura 35 Enfermedades infecciosas y severidad de hemofilia

Hubo un caso de un paciente con Hepatitis B que desconociacutea el estado seroloacutegico actual

y mostroacute positividad para el Ag de superficie de la Hepatitis B Por otro lado un paciente

con Hepatitis C presentaba positividad para Ac contra Hepatitis C y conociacutea dicho

antecedente mientras otro paciente refirioacute resultado negativo previo y en la toma de

laboratorios presentoacute Ac HVC positivos 7 de 33 pacientes desconocen su estado

seroloacutegico para el virus del VIH

0

1

2

Leve Moderada Severa

Severidad De La Hemofilia

0 0 00 0

1

0 0

2

ELISA VIH AgHBS Anti-HVC

80

Discusioacuten

Los trastornos hemorraacutegicos en el mundo son una importante causa de morbilidad y

mortalidad y la hemofilia ocupa el mayor porcentaje de casos de eacuteste tipo de

desordenes Por fortuna en los uacuteltimos antildeos se han alcanzado grandes avances en el

abordaje terapeacuteutico dirigido y especiacutefico a traveacutes de la terapia de suplencia la

inmunoterapia y la terapia ldquoby-passrdquo lo que estimula y obliga a los meacutedicos a la

deteccioacuten temprana de casos con Hemofilia Seguacuten la encuesta global anual de la

Federacioacuten Mundial de Hemofilia (WFH por sus siglas en ingleacutes) en el antildeo 2012 se

reportaron 172373 casos de hemofilia en el mundo y vienen en aumento en la uacuteltima

deacutecada (78629 en el antildeo 1999) probablemente debido al mejoramiento en las

estrategias de registro en salud puacuteblica39

En Colombia se informaron 1807 casos de hemofilia en el antildeo 2012 nuacutemero

considerablemente superior al de otros paiacuteses como Chile Honduras Guatemala

Salvador Uruguay entre otros lo que podriacutea indicar que en nuestro paiacutes las

instituciones de referencia hematoloacutegica se preocupan cada vez maacutes por incrementar y

mantener al diacutea los reportes estadiacutesticos 39

El presente estudio de caraacutecter descriptivo incluyoacute 40 sujetos mayores de 5 antildeos con

hemofilia entre 5 y 72 antildeos (mediana de 19 antildeos) que hacen parte de la poblacioacuten

final de 90 casos que se plantea para el estudio en curso ldquoECHOSrdquo (Estudio Colombiano

de Hemofilia y Osteoporosis) la mayoriacutea de pacientes proveniacutean de Santander (83)

38 pacientes (95) de zona urbana y el 93 correspondiacutea a estrato socioeconoacutemico

bajo (uno dos o tres) El 72 manifestoacute pertenecer a religioacuten catoacutelica y el 77 refirioacute

ser soltero

En el mundo la hemofilia A es considerablemente maacutes frecuente respecto a la hemofilia

B reportaacutendose 92141 casos contra 18246 casos respectivamente y por tanto

configuraacutendose (la hemofilia A) en un 834 del total de casos 39

En nuestro estudio se encontroacute que el porcentaje de pacientes con hemofilia A fue del

85 mientras los pacientes con hemofilia B del 15 cifra bastante similar a lo reportado

en la literatura mundial Aunque en la mayoriacutea de los casos la hemofilia A es maacutes

81

prevalente de manera proporcional las estadiacutesticas variacutean seguacuten el paiacutes de origen de

los informes que se realizan antildeo a antildeo Tal es el caso de Walker y cols en un registro

canadiense de hemofilia publicado el presente antildeo donde encontraron que el 80 de

los pacientes con hemofilia correspondiacutea a Hemofilia A40 Otro registro realizado en

Madagascar reportoacute que los pacientes con Hemofilia A fueron el 62 y con hemofilia

B el 38 de igual forma en la India en una encuesta realizada en 403 sujetos con

hemofilia el 903 de los casos correspondioacute a hemofilia A y el 97 de los casos

hemofilia B41 A nivel mundial la WFH reportoacute en el antildeo 2012 un total de 92141 casos

de hemofilia A contra 18246 casos de hemofilia B (834 y 166 respectivamente)39

El grado de severidad de la hemofilia fue similar a lo reportado en otros estudios El

62 correspondioacute a Hemofilia severa 33 moderada y 5 a hemofilia leve En un

estudio realizado en la India encontraron una proporcioacuten de 705 223 y 72 para

hemofilia severa moderada y leve respectivamente42 La WFH reportoacute datos que

difieren de los previamente mencionados dado que la mayor parte de los casos de

hemofilia (367) se registran como ldquono especificadosrdquo con respecto al grado de

severidad seguido por 244 de hemofilia severa 1618 de hemofilia moderada y

2265 de hemofilia leve39

Los casos de artropatiacutea hemofiacutelica fueron ligeramente mayores a los encontrados en la

literatura En nuestro estudio treinta pacientes (75) refirieron presentar alguacuten grado

de artropatiacutea hemofiacutelica Otro trabajo hecho en Brasil y publicado en el antildeo 2013

reportoacute una prevalencia del 692 de artropatiacutea hemofiacutelica 43 y en un registro

poblacional realizado en Korea entre el antildeo 1991 y el 2012 se encontroacute que los casos

de artropatiacutea disminuyeron de 711 a 621 en pacientes con Hemofilia A y de 625

a 414 en pacientes con hemofilia B44 En nuestro trabajo debido a dificultades en la

autorizacioacuten para realizar estudios radioloacutegicos no se logroacute obtener la valoracioacuten

objetiva de la artropatiacutea hemofiacutelica y soacutelo se tuvo en cuenta lo referido por cada

paciente lo que puede sobre o sub-estimar el porcentaje de complicaciones ortopeacutedicas

derivadas de la hemofilia En el corto plazo se realizaraacuten los estudios radioloacutegicos de

las articulaciones maacutes comprometidas en los pacientes del estudio ECHOS a fin de

definir el real porcentaje de compromiso articular

Con respecto al reporte de complicaciones articulares en nuestro estudio se encontroacute

una sola articulacioacuten comprometida en el 27 de los casos y dos o maacutes articulaciones

comprometidas en el 73 a diferencia de lo descrito en casos como el de Nueva Delhi

(India) donde maacutes de la mitad de los pacientes con artropatiacutea (533) teniacutea una sola

articulacioacuten comprometida42

82

En nuestro trabajo encontramos que las complicaciones articulares maacutes frecuentes

fueron en hemicuerpo derecho y las articulaciones maacutes comprometidas fueron rodilla

codo y tobillo respectivamente De igual forma un documento de la WFH en el 2012

informa que el mayor compromiso articular en pacientes con hemofilia se encuentra en

rodillas codos y tobillos (45 30 y 15 respectivamente)45 Habraacute que corroborar

si los datos se modifican una vez se obtengan los resultados de los rayos X de las

articulaciones comprometidas en el total de pacientes

El primer episodio de sangrado en la mayoriacutea de nuestros pacientes se presentoacute antes

de los 4 antildeos de edad y la mediana del primer sangrado fue de 1 antildeo con un rango

intercuartiacutelico de 0 a 3 antildeos Los datos reportados en otros estudios de pacientes con

Hemofilia A y B muestran que la mayoriacutea de los pacientes presentan alguacuten tipo de

sangrado dentro de los primeros dos o cuatro antildeos de vida En un estudio hecho en un

Hospital Pediaacutetrico en Alemania46 se encontroacute que los primeros siacutentomas hemorraacutegicos

en pacientes con hemofilia dependiacutean de la presencia de factores protromboacuteticos

asociados de tal modo que la mediana de edad fue de 09 antildeos en los nintildeos que no

presentaban alguacuten factor protromboacutetico (como Factor V de Leiden deacuteficit de proteiacutena C

oacute la variante G20210A del gen de la protrombina) mientras que aquellos que siacute

presentaban alguacuten factor protromboacutetico tuvieron el primer sangrado maacutes tarde

(mediana de 16 antildeos) dato que no podemos determinar en eacuteste caso dado que no se

realizaraacuten estudios complementarios que evaluacuteen factores protromboacuteticos asociados

El 32 de los pacientes incluidos reportoacute ser regularmente atendido en FOSCAL la

mayoriacutea restante en otras instituciones privadas y un 22 en el Hospital Universitario

de Santander (Entidad puacuteblica) En un estudio en Brasil se documentoacute que el 87 de

los pacientes con hemofilia recibiacutean su atencioacuten meacutedica en centros puacuteblicos mientras

que solo el 13 en centros privados47 Probablemente la diferencia en estas cifras se

deba a que en Colombia la atencioacuten en salud en los centros puacuteblicos no es oacuteptima hay

retraso constante en el acceso a servicios meacutedicos especializados y hay mayor dificultad

en la consecucioacuten de tratamientos de alto costo Y aunque en 1993 con la Ley 100

se implantoacute en Colombia un reacutegimen de seguridad social en salud fue solo hasta el antildeo

2010 cuando se logroacute por parte de la CRES (Comisioacuten de Regulacioacuten en Salud) que

los Factores VIII y IX del POS (Plan Obligatorio de Salud) fueran de origen

Recombinante o Humano y adicional a ello fue soacutelo hasta el 2012 se logroacute contar con

un 90 de cubrimiento con profilaxis a pacientes con hemofilia severa menores de 18

antildeos (y empezar a difundirlo cada vez maacutes a la poblacioacuten adulta con hemofilia)48

83

La zonas corporales donde mayor densidad mineral oacutesea se reportoacute fueron columna

lumbar y cadera izquierda (media de 099 y 089 gcm2 respectivamente) eacutestos datos

difieren de los de Paschou y colaboradores en una revisioacuten sistemaacutetica y meta-anaacutelisis

publicado el presente antildeo donde encontraron que la zona lumbar y cadera fueron los

sitios con mayor compromiso de la masa oacutesea en pacientes con hemofilia49 Se hace

imperativo completar la muestra de la poblacioacuten del estudio ECHOS a fin de reconocer

diferencias de masa oacutesea entre zonas corporales con un significado estadiacutestico

En eacuteste trabajo el miacutenimo nivel de 25-OH-Vitamina D fue de 1771pgml y el maacuteximo de

657 pgml con un promedio de 3750 pgml (DS 1771) El 25 de los individuos

presentoacute niveles por debajo de 30pgml lo que sugirioacute que 1 de cada 4 pacientes de la

muestra estudiada tuvo insuficiencia La vitamina D ha ganado cada vez maacutes intereacutes

dada su asociacioacuten no soacutelo con salud oacutesea sino tambieacuten cardiovascular e incluso

mental La densidad mineral oacutesea es dependiente de muacuteltiples factores entre ellos el

nivel de vitamina D En un estudio realizado por los doctores Albayrak en Turquiacutea se

observoacute que el promedio del nivel de vitamina D en pacientes con hemofilia fue de

186ngml un 13 de los casos tuvo deacuteficit severo de vitamina D (por debajo de

10ngml) 43 con insuficiencia (entre 20 y 29ngml) y soacutelo el 37 de los casos

presentaron niveles por encima de 30ngml50 Linari S y colaboradores tomaron 78

pacientes con hemofilia (tres grupos de 26 pacientes cada uno) y encontraron deacuteficit de

Vitamina D en el 87 de dicha poblacioacuten51 Eacuteste porcentaje fue 100 en pacientes con

coinfeccioacuten por VIHHCV 73 en pacientes con monoinfeccioacuten por HCV y 88 en

aquellos no infectados dicha diferencia no fue estadiacutesticamente significativa en los tres

grupos

En cuanto a las enfermedades infecciosas transmisibles por soportes transfusionales

en eacuteste estudio los pacientes que presentaron seropositividad para el virus de la

Hepatitis B y Hepatitis C se encontraron en el grupo de hemofilia severa lo que puede

explicarse dado que los pacientes con hemofilia severa tienen mayor nuacutemero de

complicaciones y por ende mayor probabilidad de recibir transfusiones sanguiacuteneas a lo

largo de su vida El 25 (1 paciente) presentoacute positividad para el antiacutegeno de superficie

de la Hepatitis B y el 75 (2 pacientes) mostroacute positividad para anticuerpos contra

Hepatitis C En la muestra no hubo pacientes positivos para VIH

La historia natural de la Hepatitis C en Hemofilia muestra que virtualmente todos los

pacientes fueron infectados antes de 1985 (fecha en que se introdujeron teacutecnicas de

inactivacioacuten viral efectivas para hemoderivados) De acuerdo con lo reportado en el

registro Nacional de Trastornos hemorraacutegicos en el antildeo 2011 en Italia 6 de los

84

pacientes con trastornos hemorraacutegicos presentaron positividad para el VIH 22 para

Hepatitis C y 5 tuvieron co-infeccioacuten VIH-Hepatitis C52 En Brasil el 105 de los

pacientes con hemofilia mostroacute seropositividad para el VIH y 579 para el virus de la

Hepatitis C (datos del antildeo 2013)43 Un registro de 12 antildeos (1991-2012) realizado en

Korea con 1579 pacientes con hemofilia A y 365 pacientes con Hemofilia B mostroacute que

la seropositividad contra el virus del VIH fue de 19 y la presencia de anticuerpos

contra el virus de la Hepatitis C del 33 de los pacientes44 En Iraacuten en un estudio

publicado en el 2012 de 87 pacientes con hemofilia se encontroacute que la positividad para

el HBsAg y para anti-HCV fue de 11 y 54 respectivamente 53

Es posible que dado el pequentildeo tamantildeo de muestra los datos auacuten difieran

significativamente con respecto a los de otros reportes o que debido a que eacuteste estudio

reclutoacute un nuacutemero significativo de pacientes joacutevenes la seropositividad para el tipo de

infecciones mencionadas se haya reducido gracias a los avances en cuanto a soporte

transfusional y al uso cada vez maacutes reducido de hemoderivados

El 45 de los pacientes informoacute actividad fiacutesica baja medida por GPAQ Los pacientes

con hemofilia leve fueron quienes maacutes reportaron actividad fiacutesica vigorosa seguacuten GPAQ

en tanto que los pacientes con hemofilia severa y moderada reportaron un mayor

porcentaje de actividad fiacutesica leve o moderada

En poblacioacuten con hemofilia no se cuenta con herramientas de evaluacioacuten subjetiva de

la actividad fiacutesica aprobadas por la WFH Un porcentaje considerable de pacientes no

realiza actividad fiacutesica vigorosa o moderada debido a artropatiacutea establecida oacute como

medida de precaucioacuten para evitar su desarrollo

Por lo anterior seriacutea complejo e incluso discutible desde el punto de vista eacutetico contar

con un grupo de pacientes con hemofilia a quienes se les indicara realizar cierto tipo de

actividad fiacutesica con el objetivo de evaluar herramientas de valoracioacuten objetiva

(calorimetriacutea directa agua doblemente marcada sensores de movimiento

aceleroacutemetros registradores del ritmo cardiaco medidores de consumo de oxiacutegeno

observacioacuten directa por observadores entrenados etc) contra herramientas de

valoracioacuten subjetiva (cuestionarios escalas) de la actividad fiacutesica para obtener la

validacioacuten de dichos instrumentos En nuestro estudio se quiso evaluar la actividad

fiacutesica de los pacientes con una herramienta llamada el GPAQ (Global Physical Activity

Questionaire) dado que otras herramientas existentes como el PedHAL el HAL o el

FISH evaluacutean principalmente el grado de dependencia funcional con respecto a

actividades de la vida cotidiana maacutes que actividad fiacutesica en particular

85

El grado de dependencia funcional encontrado en el presente trabajo fue leve siendo

valorado por la escala FISH para pacientes adultos y Ped-HAL para poblacioacuten

pediaacutetrica Lo anterior es similar a lo encontrado en un estudio realizado en Alemania

en el 201036 donde se encontroacute que el estado funcional de los pacientes con hemofilia

fue bueno al ser evaluada mediante la utilizacioacuten de la escala Ped-HAL De igual forma

en un estudio realizado en 39 pacientes con Hemofilia en Brasil en el antildeo 2013 se

encontroacute que el puntaje promedio de la escala FISH fue de 2564 puntos lo que se

traduce en un grado de dependencia funcional leve43

Se conoce que los pacientes con hemofilia e inhibidores contra el factor de coagulacioacuten

correspondiente tienen mayor riesgo de presentar complicaciones En nuestro estudio

se encontroacute que 32 (n=13) de los individuos presentoacute alguacuten nivel de inhibidores contra

el factor A o B seguacuten correspondiera lo que difiere de manera importante en lo

encontrado en otras partes del mundo Es el caso de un registro del Ministerio de Salud

de Brasil que incluyoacute 20 pacientes con hemofilia en quienes se detectaron niveles de

inhibidores en 34 de los pacientes con hemofilia A y ausencia de inhibidores en

aquellos con hemofilia B Por otra parte en la India seguacuten la Conferencia Internacional

de Geneacutetica Humana realizada en enero de 2013 la presencia estimada de inhibidores

fue entre 82 y 13 de los pacientes con hemofilia54 Santagostino y cols reportaron

la presencia de inhibidores en nintildeos con hemofilia A y B de aproximadamente 9 y 3

respectivamente55

En el presente trabajo encontramos que de 36 sujetos 27 (75) se encuentran

recibiendo profilaxis 5 (14) reciben factor a demanda y 4 (11) no reciben

tratamiento los 4 pacientes restantes se encuentran en inmunotolerancia En un

registro de 65 casos con hemofilia publicado en el 2004 el 87 de los pacientes

refirieron haber recibido tratamiento con liofilizado del factor alguna vez combinado con

el uso de PFC o transfusiones de sangre total De estos casos 30 solamente recibiacutea

el liofilizado del factor56 Otro estudio realizado en Espantildea evaluoacute 2081 pacientes con

Hemofilia A de quienes el 192 estaban recibiendo profilaxis57 La diferencia de eacuteste

estudio con los datos de otros estudios podriacutea explicarse ya que en nuestro paiacutes se

han desarrollado programas por parte del gobierno encaminados a ampliar y mejorar la

atencioacuten en salud de eacutesta poblacioacuten y maacutes auacuten en poblacioacuten joven con hemofilia (la

mayoriacutea de pacientes de eacutesta muestra)

86

Fortalezas

Se trata del primer estudio de eacuteste tipo realizado en el nororiente Colombiano que

ademaacutes hace parte de un estudio que seraacute pionero en la regioacuten y en el paiacutes dado que

no se encuentran similares en la actualidad que evaluacuteen baja densidad mineral oacutesea y

factores de riesgo para desarrollar baja densidad mineral oacutesea en pacientes con

hemofilia en Colombia Por otro lado mediante el consentimiento informado se solicitoacute

a cada paciente la autorizacioacuten del uso de datos yoacute la preservacioacuten de aliacutecuotas de

sangre para estudios a futuro lo que permitiraacute fortalecer una liacutenea de investigacioacuten en

hemofilia mediante la formulacioacuten de nuevas hipoacutetesis y preguntas en beneficio de los

pacientes Adicionalmente la informacioacuten derivada del presente estudio permitiraacute que

a mediano y largo plazo se implementen estrategias en salud puacuteblica de aplicabilidad

diagnoacutestica y terapeacuteutica en la poblacioacuten con eacuteste tipo de patologiacutea

Limitaciones

Dentro de las limitaciones del presente estudio se encuentran en primer lugar el nuacutemero

reducido de pacientes y ademaacutes que se incluyen pacientes de soacutelo algunos de los

centros de atencioacuten hematoloacutegica del nororiente colombiano mas no de otros

departamentos lo que podriacutea ocultar el comportamiento global de las diferentes

variables en la poblacioacuten objeto de estudio en segundo lugar cuando se tomaron

niveles de factor de la coagulacioacuten no se tuvo en cuenta el momento de aplicacioacuten del

factor lo que no permitioacute realizar un anaacutelisis con los reales niveles de factor que manejan

los pacientes En tercer lugar los sujetos incluidos en el presente estudio hacen parte

de pacientes sintomaacuteticos con hemofilia lo que conlleva a un sesgo de seleccioacuten dado

que pueden existir casos de pacientes con hemofilia leve asintomaacuteticos hasta el

momento que por tanto no han sido diagnosticados En cuarto lugar las

complicaciones articulares informadas en el presente trabajo no fueron evaluadas

objetivamente lo que puede llevar a una sub o supra estimacioacuten de la presencia de

compromiso articular en los pacientes incluidos En quinto lugar las herramientas

subjetivas de valoracioacuten del grado de independencia funcional de los pacientes con

hemofilia (FISH y PedHAL) utilizadas en el presente estudio fueron tomadas de la

paacutegina oficial de la WFH en su versioacuten en ingleacutes y traducidas para nuestro trabajo sin

embargo eacutestas no se encuentran con traduccioacuten validada al espantildeol ni tampoco en

versiones validadas para su uso en nuestra poblacioacuten lo que lleva a que la informacioacuten

obtenida de dichos instrumentos no sea completamente vaacutelida o confiable De igual

forma dado que no existe una escala que evaluacutee subjetivamente la actividad fiacutesica en

87

pacientes con hemofilia para eacuteste trabajo utilizamos la escala global de valoracioacuten de

la actividad fiacutesica (GPAQ) que fue validada en poblaciones con otro tipo de patologiacuteas

o en poblacioacuten sana pero que en pacientes con hemofilia seriacutea muy compleja su

validacioacuten dado el riesgo de trauma o sangrados articulares cuando se intentara hacer

medicioacuten objetiva de actividad fiacutesica en eacuteste tipo de poblacioacuten

Conclusiones

La hemofilia es una entidad poco frecuente pero con alto impacto en la funcionalidad y

calidad de vida de los pacientes

Las estadiacutesticas de hemofilia del presente trabajo son comparables con las de otros

estudios a nivel mundial

En nuestro medio no se cuenta con herramientas validadas para evaluar el grado de

dependencia funcional oacute actividad fiacutesica en pacientes con hemofilia

La baja densidad mineral oacutesea en pacientes con hemofilia es un fenoacutemeno multifactorial

en el que varios sucesos fisiopatoloacutegicos llevan a la peacuterdida de la densidad mineral oacutesea

y por tanto al incremento del riesgo de fractura

El diagnoacutestico oportuno de los casos con hemofilia y de factores de riesgo para baja

masa oacutesea reduciraacute costos ahorraraacute recursos y disminuiraacute el nuacutemero de situaciones

asociadas a deterioro de la vida de los pacientes con hemofilia en Colombia

Cada vez en Colombia se da mayor importancia a los informes epidemioloacutegicos que

permiten que hoy en diacutea el paiacutes participe anualmente en registros internacionales que

han permitido conocer el comportamiento de enfermedades de menor prevalencia

Declaracioacuten de fuentes de financiacioacuten y posibles conflictos de intereacutes

El presente trabajo se realizoacute con recursos destinados al proyecto provenientes de

Colciencias Los autores no informan conflictos de intereacutes con el presente estudio

BIBLIOGRAFIacuteA

88

1 Plug I Eveline P Mauser-Bunschoten EP Annette H Broumlcker T VriendsT Kristian H et al Bleeding in carriers of hemophilia Blood 2006 10852-6 2 George M Inherited Coagulation Disorder in Wintrobe Clinical Hematology 12th ed Philadelphia Pennsylvania Lippincott Williams and Wilkins 2008 1683 ndash 1733 3 Darby SC Kan SW Spooner RJ Giangrande PLF Frank G H Hill Charles R M Mortality rates life expectancy and causes of death in people with hemophilia A or B in the United Kingdom who were not infected with HIV Blood 2007 110815-25 4 Aznar JA Magallon M Querol F Gorina E Tusell JMThe orthopaedic status of severe haemophiliacs in Spain Haemophilia 2000 6170-6 5 Raffini L Manno C Modern management of haemophilic arthropathy Br J Haematol 2007 136777-87

6 Manuscrito del Estudio ldquoBaja densidad mineral oacutesea y osteoporosis en pacientes con hemofilia en una poblacioacuten de adultos y nintildeos de un centro de referencia hematoloacutegica del Nororiente Colombiano del antildeo 2012 - 2014rdquo Avalado por COLCIENCIAS Claudia Luciacutea Sossa Melo Edwin Wandurraga Saacutenchez Juan Joseacute Rey Serrano Paul Anthony Camacho Loacutepez Katherine Morales Chacoacuten

7 Kovacs CS Hemophilia low bone mass and osteopeniaosteoporosis Transfus Apher Sci

2008 38 33 ndash 40

8 White GC 2nd Rosendaal F Aledort LM Lusher JM Rothschild C Ingerslev J Definitions in hemophilia Recommendation of the Scientific Subcommittee on Factor VIII and Factor IX of the Scientific and Standardization Committee of the International Society on Thrombosis and Haemostasis Thromb Haemost 200185560 9 Haemophilia Society Special reports on Employment and Unemployment Social Welfare Education Survey of Adult Haemophiliacs 1967-68 London Haemophilia Society 1968 1977 10 Kaufert J Social and psychological responses to home treatment of haemophilia Journal of Epidemiology and Community Health 1980 34 194-200 11 Exercise may decrease further destruction in the adult haemophilic joint Haemophilia 2006 May12(3)237-40 12 Aznar JA Magallon M Querol F Gorina E Tusell JMThe orthopaedic status of severe haemophiliacs in Spain Haemophilia 2000 6170-6 13 Petterson H A Rdaiologic Classification of hemophilic arthropathy Clinical Orthopaedics and related research 1980 junio(149)153-9 14 Paisley S Wight J Currie E Knight C The management of inhibitors in haemophilia introduction and systematic review of current practice Haemophilia (2003) 9 405-417

2

Estudio descriptivo de una poblacioacuten de hombres mayores de 5 antildeos con Hemofilia atendida en la consulta externa de centros de referencia hematoloacutegica

del Nororiente Colombiano 2014

Sub-estudio de la iniciativa ldquoECHOSrdquo (Estudio Colombiano en Hemofilia y Osteoporosis)

Sandra Milena Acevedo Rueda

Meacutedica Residente Candidata a Tiacutetulo de Especialista en Medicina Interna

Coacutedigo estudiantil 15299001

Proyecto de grado para optar al tiacutetulo de

Especialista en Medicina Interna

Directora de Proyecto

Claudia Luciacutea Sossa Melo

MD Internista - Hematoacuteloga

Centro de Caacutencer y Enfermedades Hematoloacutegicas ldquoVirgilio Galvis Romerordquo

Cliacutenica Carlos Ardila Lulle

Universidad Autoacutenoma de Bucaramanga

Universidad Autoacutenoma de Bucaramanga UNAB

Facultad de Salud

Floridablanca Santander

Septiembre de 2014

3

Acta de Sustentacioacuten

Trabajo de Proyecto de Grado

Jurado conformado por los Doctores

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

El diacutea __________________________________ A las ________________________________________

En _________________________________________________________________________________

Titulado Estudio descriptivo de una poblacioacuten de hombres mayores de 5 antildeos con Hemofilia atendida en la

consulta externa de centros de referencia hematoloacutegica del Nororiente Colombiano 2014 - Sub-estudio de la iniciativa ldquoECHOSrdquo (Estudio Colombiano en Hemofilia y Osteoporosis)

Por la estudiante SANDRA MILENA ACEVEDO RUEDA coacutedigo estudiantil 15299001 ceacutedula de ciudadaniacutea 63523955 de Bucaramanga

Del programa de Especializacioacuten en Medicina Interna

(En la deliberacioacuten participaraacute con voz pero sin voto el Director del Trabajo)

Resultado de la evaluacioacuten

( ) Aprobado ( ) Meritorio ( ) Aplazado

Motivo de aplazamiento y recomendaciones _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Fecha de nueva sustentacioacuten ____________________________________________________________

____________________________

Director del Proyecto

____________________________

Director del Postgrado

____________________________

Jurado

____________________________

Jurado

____________________________

CC Coordinacioacuten Acadeacutemica de Posgrados cliacutenicos

Universidad Autoacutenoma de Bucaramanga UNAB

4

NOTA ACEPTACIOacuteN

________________________________

________________________________

________________________________

________________________________

________________________________

________________________________

Firma del Presidente del Jurado

________________________________

Firma del Jurado

________________________________

Firma del Jurado

Floridablanca Septiembre de 2014

5

Entrega de trabajos de grados trabajos de investigacioacuten o tesis y autorizacioacuten de su uso a favor de la Universidad Autoacutenoma de Bucaramanga

Yo SANDRA MILENA ACEVEDO RUEDA mayor de edad vecino de Floridablanca identificada con ceacutedula de ciudadaniacutea nuacutemero 63523955 de Bucaramanga actuando en nombre propio en mi calidad del autor del trabajo de grado denominada Estudio descriptivo de una poblacioacuten de hombres mayores de 5 antildeos con Hemofilia atendida en la consulta externa de centros de referencia hematoloacutegica del Nororiente Colombiano 2014 - Sub-estudio de la iniciativa ldquoECHOSrdquo (Estudio Colombiano en Hemofilia y Osteoporosis) hago entrega del ejemplar respectivo y de sus anexos de ser el caso en formato digital y escrito a la UNIVERSIDAD AUTOacuteNOMA DE BUCARAMANGA para que en los teacuterminos establecidos en la Ley 23 de 1982 Ley 44 de 1993 decisioacuten Andina 351 de 1993 Decreto 460 de 1995 y demaacutes normas generales sobre la materia utilice en todas sus formas los derechos patrimoniales de reproduccioacuten y distribucioacuten (alquiler preacutestamo puacuteblico e importacioacuten) que me corresponden como creador de la obra objeto del presente documento

PARAacuteGRAFO La presente autorizacioacuten se hace extensiva no soacutelo a las facultades y derechos de uso sobre la obra en formato o soporte material sino tambieacuten para formato virtual electroacutenico digital oacuteptico uso en red internet extranet intranet etc y en general para cualquier formato conocido o por conocer

LA AUTORA-ESTUDIANTE manifiesta que la obra de la presente autorizacioacuten es original y la realizoacute sin violar o usurpar derechos de autor de terceros LA ESTUDIANTE asumiraacute toda la responsabilidad y saldraacute en defensa de los derechos de su trabajo para todos os efectos la universidad actuaraacute como un tercero de buena fe

Para constancia se firma el presente documento en dos ejemplares del mismo valor en Bucaramanga Septiembre de 2014

LA ESTUDIANTE

Sandra Milena Acevedo Rueda

6

Agradecimientos

Al todopoderoso quien me concedioacute la suficiente salud fuerza y amor por lo que hago para cumplir mi gran suentildeohellip ser internista

A mi familia por su apoyo incondicional especialmente a mi madre la mujer que maacutes admiro y amo en el

mundo A mi padre (QEPD) hermanos y tiacutea Flor quienes son mi maacutes grande tesoro

A mi directora de tesis Doctora Claudia Luciacutea Sossa Melo quien no soacutelo dirigioacute este proyecto sino nos

acompantildeoacute y guioacute como directora del posgrado a todos los residentes para culminar eacuteste gran suentildeo

A los docentes Miguel Ochoa Victor Herrera y Juan Joseacute Rey quienes me asesoraron en el proceso de mi

tesis

A mis compantildeeros de residencia que hicieron mi vida maacutes agradable durante este tiempo en especial a

Mariacutea Teresa Sergio Boris Diego y Custodio

A los amigos ajenos a la residencia que estuvieron pendientes de miacute me dieron palabras de aliento y

acompantildearon de manera incondicional (Caro Norma Eduard Adriana Johana Moacutenica Angie Samantha

Vanesa Juli Dianita Aury Roque Hugo Thomas)

Al grupo de trabajadores del Laboratorio Higuera Escalante encabezado por la Doctora Pilar Constanza

Rodriacuteguez quienes estuvieron prestos a colaborarnos en todo momento y de manera cordial y afectuosa

Al grupo de trabajadores de Radioacutelogos Especializados encabezado por el Doctor Juan Carlos Mantilla

quienes estuvieron atentos y con la mejor disposicioacuten para la entrega y realizacioacuten de los estudios

imaginoloacutegicos

A todos mis docentes a los meacutedicos adjuntos de largas jornadas en urgencias y cuidado criacutetico pero en

especial a los doctores Carlos Machado Fabio Boliacutevar Diego Saibi Juan Carlos Villar Sergio Villabona

German Tovar Carlos Saieh Juan Diego Higuera Jose Ignacio Ramirez y Miguel Cadena quienes siempre

me apoyaron y de quienes aprendiacute no soacutelo de medicina

A nuestros pacientes con hemofilia quienes decidieron participar y fueron la razoacuten de ser de eacuteste trabajo

A Colciencias por el patrocinio para llevar a cabo eacuteste proyecto (coacutedigo 1241-569-34914 seguacuten contrato

456-2012)

A la Universidad Autoacutenoma de Bucaramanga (mi alma mater) a quien le debo un profundo agradecimiento

y profeso un gran carintildeo por hacer de miacute una profesional integral maacutes sensible maacutes humanahellip

7

DEDICATORIA

A mi madrehellip

Mi mejor amiga a quien maacutes admiro en el mundo quien me ha visto triunfar y tambieacuten fallar quien ha secado mis laacutegrimas y me ha visto reiacuter quien me ha dado su amor incondicional quien me mantiene fuerte y a quien le debo todo lo que tengo y todo lo que soy

Sandra

8

Lista de Tablas

Paacuteg

Tabla 1 Reacutegimen de salud 51

Tabla 2 Caracteriacutesticas cliacutenicas de la hemofilia y

factores de riesgo para osteoporosis 55

Tabla 3 Uso de profilaxis tipo y severidad de la hemofilia 57

Tabla 4 Resultados de laboratorio 67

Tabla 5 Densidad mineral oacutesea (grcm2) seguacuten zona corporal 69

Tabla 6 Densidad mineral oacutesea (grcm2) seguacuten zona corporal

y severidad de la hemofilia 70

Tabla 7 Consumo de calcio dietario en mg 72

Tabla 8 Encuesta de Calcio parte 1 74

Tabla 9 Encuesta de Calcio parte 2 75

Tabla 10 Encuesta de Calcio parte 3 76

Tabla 11 Nivel de actividad del factor de coagulacioacuten 77

9

Lista de Figuras

Paacuteg

Figura 1 Grupos de edades 49

Figura 2 Estado socioeconoacutemico 50

Figura 3 Departamento zona estado civil y religioacuten 50

Figura 4 Centro de atencioacuten especializado 51

Figura 5 Pacientes con Hemofilia A y B 52

Figura 6 Severidad de la Hemofilia 52

Figura 7 Severidad y tipo de hemofilia 53

Figura 8 Antecedente familiar de discrasia sanguiacutenea 53

Figura 9 Iacutendice de Masa Corporal en menores de 18 antildeos seguacuten OMS 54

Figura 10 Uso de Profilaxis actual 56

Figura 11 Uso de Profilaxis y tipo de Hemofilia 56

Figura 12 Edad y lugar anatoacutemico del primer sangrado 57

Figura 13 Edad del primer sangrado y severidad de la hemofilia 58

Figura 14 Tratamiento recibido en el primer sangrado 58

Figura 15 Episodios de sangrado en el uacuteltimo antildeo y tratamiento actual 59

Figura 16 Pacientes con profilaxis y episodios de sangrado en el uacuteltimo antildeo 60

Figura 17 Diacuteas de hospitalizacioacuten en el uacuteltimo antildeo por sangrado

y severidad de la Hemofilia 60

Figura 18 Diacuteas de hospitalizacioacuten en el uacuteltimo antildeo por

sangrado y tratamiento actual 61

Figura 19 Tratamientos recibidos en el uacuteltimo antildeo (debido a sangrado) 61

Figura 20 Distribucioacuten anatoacutemica de complicaciones articulares 62

Figura 21 Conocimiento acerca de estado seroloacutegico

para VIH Hepatitis B y Hepatitis C 63

Figura 22 Vacunacioacuten contra Hepatitis A y B 63

Figura 23 Actividad fiacutesica seguacuten GPAQ 64

Figura 24 Actividad fiacutesica y severidad de la hemofilia 64

Figura 25 Actividad fiacutesica seguacuten GPAQ y severidad de

la hemofilia en pacientes que reciben profilaxis actualmente 65

10

Figura 26 Grado de Dependencia funcional por Ped-HAL

(Nintildeos) FISH (Adultos) 65

Figura 27 Grado de Dependencia funcional en adultos por

FISH y severidad de la hemofilia 66

Figura 28 Baja densidad mineral oacutesea seguacuten Z-Score 68

Figura 29 Diagnoacutestico por densitometriacutea seguacuten Z-Score y seguacuten T-Score 68

Figura 30 Densidad mineral oacutesea seguacuten T-Score 69

Figura 31 Densidad mineral oacutesea seguacuten T-Score y

estudios en sangre y orina 71

Figura 32 Estrato socioeconoacutemico y consumo de calcio al diacutea (mg) 73

Figura 33 Presencia de inhibidores 76

Figura 34 Severidad tipo de hemofilia y nivel de inhibidores 78

Figura 35 Enfermedades infecciosas y severidad de la hemofilia 77

11

Lista de Anexos

Anexo 1ordf Consentimiento informado para los casos (mayores de 18 antildeos)

Anexo 1b Consentimiento informado y asentimiento para nintildeos participantes como casos y para padres o representantes legales de los nintildeos

Anexo 2 Formato de recoleccioacuten de datos

Anexo 3 Escala de Independencia Funcional (FISH) para adultos

Anexo 4 Escala de Independencia Funcional PedHAL para nintildeos de 8 a 18 antildeos

Anexo 5 Escala de Independencia Funcional PedHAL-parents para padres de nintildeos de 4 a 8 antildeos

Anexo 6 Encuesta consumo de calcio

Anexo 7 Formato de remisioacuten para realizacioacuten de Densitometriacutea oacutesea

Anexo 8 Formato de remisioacuten para realizacioacuten de exaacutemenes de laboratorio

Anexo 9 Formato de remisioacuten para realizacioacuten de radiografiacuteas

12

RESUMEN

Tiacutetulo Estudio descriptivo de una poblacioacuten de hombres mayores de 5 antildeos con Hemofilia atendida en la consulta externa de centros de referencia hematoloacutegica del Nororiente Colombiano 2014

Sub-estudio de la iniciativa ldquoECHOSrdquo (Estudio Colombiano en Hemofilia y Osteoporosis)

Autores Claudia Luciacutea Sossa Melo Meacutedica Especialista en Medicina Interna ndash Hematologiacutea Profesora Asociada UNAB Coordinadora del Departamento de Medicina Interna Fundacioacuten Oftalmoloacutegica de Santander Cliacutenica Carlos Ardila Lulle (FOSCAL) Coordinadora del programa de Especializacioacuten de Medicina Interna Universidad Autoacutenoma de Bucaramanga (UNAB)

Sandra Milena Acevedo Rueda Meacutedica Meacutedica residente de tercer antildeo Candidata a Especialista en Medicina Interna UNAB

Director del Proyecto Claudia Luciacutea Sossa Melo Meacutedica Especialista en Medicina Interna ndash Hematologiacutea Investigadora Grupo de Investigaciones Cliacutenicas UNAB y Fundacioacuten Oftalmoloacutegica de Santander Cliacutenica Carlos Ardila Lulle (FOSCAL) Profesora Asociada UNAB Coordinadora Departamento de Medicina Interna FOSCAL Hematoacuteloga Centro de Caacutencer y Enfermedades Hematoloacutegicas FOSCAL

Introduccioacuten La hemofilia es un desorden hemorraacutegico hereditario raro ligado al cromosoma x producido por mutaciones en el gen F8 (hemofilia A o hemofilia claacutesica) o el gen F9 (hemofilia B) y caracterizado por una deficiencia en la actividad de los factores de coagulacioacuten VIII o IX respectivamente cuya prevalencia se estima entre 110000 hasta 1 20000 hombres La hemofilia A es maacutes frecuente con 15000-10000 varones 1 Las hemartrosis representan un 65-80 de todas las hemorragias y generan a largo plazo artropatiacutea degenerativa que llevan a deterioro de la funcioacuten osteomuscular y de la calidad de vida12

Objetivos Realizar una descripcioacuten detallada de las caracteriacutesticas demograacuteficas cliacutenicas prevalencia de osteopenia u osteoporosis marcadores seacutericos de resorcioacuten oacutesea haacutebitos y estilo de vida de 40 hombres mayores de 5 antildeos con hemofilia A y B pertenecientes al estudio ECHOS avalado por COLCIENCIAS

Materiales y meacutetodos Se digitoacute en Excel versioacuten 2003 y se procesoacute informacioacuten en el paquete estadiacutestico de STATA Versioacuten 92 Se describieron las variables cualitativas mediante distribuciones de frecuencias y porcentuales variables cuantitativas con medidas de tendencia central (promedio mediana) y medidas de dispersioacuten (desviacioacuten estaacutendar y rango intercuartiacutelico)

Resultados Fueron analizados 40 hombres entre 5 y 72 antildeos con una mediana de 19 antildeos (RIQ 14-29) provenientes en su mayoriacutea de Santander (83) Nueve de cada 10 eran de zona urbana y el 93 correspondiacutea a estrato socioeconoacutemico bajo (12 o 3) El 85 (n=34) correspondioacute a pacientes con hemofilia A y el 15 pacientes con hemofilia B (n=6) El 62 (n=24) de los pacientes con hemofilia correspondioacute a hemofilia severa 33 (n=13) a hemofilia moderada y el 5 (n=3) a hemofilia leve Los sitios anatoacutemicos maacutes frecuentes del primer episodio de sangrado fueron los tejidos blandos seguido por la orofaringe el sistema osteomuscular y el tracto gastrointestinalintra-abdominal Se realizoacute densitometriacutea oacutesea a 34 de los 40 pacientes y teniendo en cuenta el Z-Score 12 pacientes (32) presentaron baja densidad mineral oacutesea y 22 (68) tuvieron resultado normal Las complicaciones articulares maacutes frecuentes fueron en el hemicuerpo derecho y las articulaciones maacutes comprometidas fueron rodilla codo y tobillo respectivamente El 45 de los pacientes reportoacute actividad fiacutesica baja evaluada mediante la encuesta global para la actividad fiacutesica (GPAQ por sus siglas en ingleacutes) y 25 actividad fiacutesica vigorosa El promedio de los adultos obtuvo un grado leve de dependencia funcional en la escala (FISH por sus siglas en ingleacutes)El promedio de los menores de 18 antildeos obtuvo puntaje para dependencia funcional leve

Conclusiones La hemofilia es una entidad poco frecuente pero con alto impacto en la funcionalidad y calidad de vida de los pacientes Los datos del presente trabajo son similares a los de otros estudios a nivel mundial En nuestro medio no se cuenta con herramientas validadas para evaluar el grado de dependencia funcional oacute actividad fiacutesica en pacientes con hemofilia El diagnoacutestico oportuno de los casos con hemofilia y la identificacioacuten de factores de riesgo para baja masa oacutesea reduciraacute costos ahorraraacute recursos y disminuiraacute el nuacutemero de situaciones asociadas a deterioro de la vida de los pacientes con hemofilia en Colombia

Palabras clave Hemofilia caracteriacutesticas demograacuteficas y cliacutenicas densidad mineral oacutesea independencia funcional actividad fiacutesica

13

ABSTRACT

Title Descriptive study in a population of men with hemophilia (older than 5 years-old) from hematologic

consult services in Colombia northeastern 2014

Sub-study from ldquoECHOSrdquo (Colombian Study of Hemophilia and Osteoporosis for its acronym in Spanish)

Authors Luciacutea Sossa Melo Physician Internist and Hematologist UNAB Associate Professor Internal Medicine Coordinator at FOSCAL Director of the Internal Medicine specialization UNAB Sandra Milena Acevedo Rueda Meacutedica Internal medicine third-year resident Candidate for Specialist in Internal Medicine Universidad Autoacutenoma de Bucaramanga (UNAB)

Thesis Director Claudia Luciacutea Sossa Melo Physician Internist and Hematologist Investigator from theClinical Research Group at UNAB and FOSCAL Hematologist at Cancer Center and Hematologic Diseases FOSCAL UNAB Associate Professor Internal Medicine Coordinator at FOSCAL Director of the Internal Medicine specialization UNAB

Introduction Hemophilia is an inherited bleeding disorder rare X-linked caused by mutations in the F8 gene (hemophilia A or classic hemophilia) or the F9 gene (hemophilia B) characterized by a deficiency in the activity of the coagulation factors VIII or IX respectively with an estimated prevalence between 1 10000-1 20000 men 1 Hemophilia A is more common (1 5000-10000 men) Haemarthroses represent 65-80 of the bleeding and long-term degenerative joint disease leading to deterioration of the musculoskeletal function and quality of life 12

Objectives To make a description of the demographic and clinical features prevalence of osteopenia or osteoporosis serum markers of bone resorption habits and lifestyle of forty men older than 5 years-old with hemophilia A and B belonging to the ECHOS study supported by COLCIENCIAS

Methods Data were entered into Excel version 2003 Information was processed in the statistical package STATA version 92 Qualitative variables were described using frequency distributions and percentages quantitative variables with measures of central tendency (mean median) and measures of dispersion (standard deviation and interquartile range)

Results Forty men were analyzed between 5 and 72 years-old with a median of 19 (IQR 14-29) coming mainly from Santander (83) Nine of 10 were from urban areas and 93 were low socioeconomic status (1 2 or 3) 85 (n = 34) corresponded to patients with hemophilia A and 15 were patients with hemophilia B (n = 6) The 62 (n = 24) of patients with hemophilia corresponded to severe hemophilia 33 (n = 13) to moderate hemophilia and 5 (n = 3) to mild hemophilia The most common anatomic sites of the first bleeding episode were soft tissues followed by the oropharynx the musculoskeletal system and gastrointestinal intra-abdominal tract Bone densitometry was performed on 34 of the 40 patients and considering the Z-Score 12 patients (32) had low bone mineral density and 22 patients (68) had normal results The most frequent joint complications were on the right hemi body and the most affected joints were knee elbow and ankle respectively The 45 of patients reported low physical activity assessed by the Global Survey for Physical Activity (GPAQ) and 25 vigorous physical activity The average adult scored a mild degree of Functional Dependence on the Scale (FISH) The average 18 years-old patients earned a score for mild functional dependence

Conclusions Hemophilia is a rare but high impact on the functionality and quality of life of patients entity The data of this study are similar to those of other studies worldwide In our environment has not validated tools to assess the degree of functional dependence or physical activity in patients with hemophilia Early diagnosis of hemophilia cases and identification of risk factors for low bone mass reduce costs save resources and reduce the number of situations associated with deterioration of life of patients with hemophilia in Colombia

Keywords Hemophilia demographic and clinical features bone density functional dependence physical activity

14

TIacuteTULO DEL PROYECTO

Estudio descriptivo de una poblacioacuten de hombres mayores de 5 antildeos con Hemofilia atendida en la consulta externa de centros de referencia hematoloacutegica

del Nororiente Colombiano 2014

Sub-estudio de la iniciativa ldquoECHOSrdquo (Estudio Colombiano en Hemofilia y Osteoporosis) - Avalado por COLCIENCIAS

INVESTIGADORES PRINCIPALES

Claudia Luciacutea Sossa Melo Meacutedica Especialista en Medicina Interna ndash Hematologiacutea

Investigadora Grupo de Investigaciones Cliacutenicas UNAB y Fundacioacuten Oftalmoloacutegica de

Santander Cliacutenica Carlos Ardila Lulle (FOSCAL) Profesora Asociada UNAB

Coordinadora Departamento de Medicina Interna FOSCAL-UNAB Hematoacuteloga Centro

de Caacutencer y Enfermedades Hematoloacutegicas FOSCAL

Sandra Milena Acevedo Rueda Meacutedica Residente de tercer antildeo Candidata a

Especialista en Medicina Interna Universidad Autoacutenoma de Bucaramanga (UNAB)

ASESORES

Miguel Enrique Ochoa Vera Meacutedico MSc en Epidemiologiacutea Centro de Investigaciones

FOSCAL Docente Facultad de Medicina Universidad Autoacutenoma de Bucaramanga

Edwin Antonio Wandurraga Saacutenchez Meacutedico Internista-Endocrinoacutelogo Docente

Facultad de Medicina Universidad Autoacutenoma de Bucaramanga

PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

La hemofilia es un desorden hemorraacutegico hereditario raro ligado al cromosoma x

producido por mutaciones en el gen F8 (hemofilia A o hemofilia claacutesica) o el gen F9

(hemofilia B) y caracterizado por una deficiencia en la actividad de los factores de

coagulacioacuten VIII o IX respectivamente

A nivel mundial la hemofilia tiene una prevalencia que se estima entre 110000 hasta

1 20000 hombres siendo la hemofilia A maacutes frecuente con 15000-10000 varones y

la Hemofilia B en 130000 1

15

Las hemartrosis representan un 65-80 de todas las hemorragias en pacientes con

hemofilia y generan a largo plazo artropatiacutea degenerativa que como consecuencia de

su curso croacutenico e incapacitante llevan a deterioro de la funcioacuten osteomuscular y de la

calidad de vida12

Se considera actualmente que los pacientes con hemofilia severa y artropatiacutea

hemofiacutelica quienes tienen una peacuterdida de la movilidad presentan una mayor

probabilidad de desarrollo de osteoporosis y osteopenia desde etapas tempranas de la

vida La peacuterdida de la movilidad afecta la densidad mineral oacutesea pues aumenta la

resorcioacuten y afecta el depoacutesito de calcio en el hueso2

Por otro lado pacientes con hemofilia que por diversos factores pueden adquirir

infeccioacuten por virus de la Hepatitis C (VHC) tendriacutean un deterioro marcado de la funcioacuten

hepaacutetica con la consecuente alteracioacuten del metabolismo de la vitamina D y por tanto

mayor riesgo auacuten de baja masa oacutesea osteoporosis fracturas por fragilidad oacutesea y

degeneracioacuten articular3 4

Por las circunstancias mencionadas la condicioacuten fiacutesica fuerza muscular resistencia

aeroacutebica y anaeroacutebica y la propiocepcioacuten se encuentran disminuidas en la poblacioacuten

con hemofilia Adicionalmente hay atrofia muscular e inestabilidad siendo maacutes

propensos a caiacutedas y lesiones y por ende puede establecerse un ciacuterculo vicioso que

es difiacutecil de romper caracterizado por dolor inmovilidad o deterioro marcado de la

actividad fiacutesica atrofia muscular inestabilidad articular y repetidos episodios de

sangrado5

La iniciativa ECHOS (Estudio Colombiano en Hemofilia y Osteoporosis) avalada

por COLCIENCIAS (de la cual el presente trabajo es un sub-estudio) pretende

establecer la asociacioacuten entre la presencia de osteoporosis yoacute baja densidad mineral

oacutesea para la edad en una poblacioacuten de hombres con hemofilia A y B mayores de 5

antildeos de un centro de referencia hematoloacutegica del Nororiente Colombiano al ser

comparados con un grupo control local 6 De igual forma pretende estudiar la relacioacuten

entre el grado de artropatiacutea hemofiacutelica y la presencia de inhibidores actividad fiacutesica

edad iacutendice de masa corporal infeccioacuten por Hepatitis B C oacute el Virus de la

Inmunodeficiencia Humana (VIH) y describir las causas de osteoporosis secundaria en

una poblacioacuten con hemofilia

16

Por lo anterior se consideroacute realizar el estudio que a continuacioacuten se propone haciendo

una descripcioacuten detallada de las caracteriacutesticas demograacuteficas cliacutenicas prevalencia de

osteopenia u osteoporosis marcadores seacutericos de resorcioacuten oacutesea haacutebitos y estilo de

vida de la poblacioacuten de casos (hombres mayores de 5 antildeos con hemofilia A y B)

reclutados en el estudio ldquoECHOSrdquo previamente mencionado

JUSTIFICACION

La hemofilia y la osteoporosis tienen varios aspectos en comuacuten ambas enfermedades

generan dolor croacutenico invalidez peacuterdida la independencia aumento de la mortalidad

impacto negativo sobre la calidad de vida de los pacientes y generan un alto costo para

los sistemas de salud 7

En nuestro medio no existen estudios que describan las caracteriacutesticas de la poblacioacuten

con hemofilia y por ello es una necesidad cada vez mayor contar con datos locales que

permitiraacuten conocer mejor a dicha poblacioacuten y por ende poder abordar y proponer

mejores alternativas de prevencioacuten tratamiento y seguimiento

La informacioacuten derivada del presente estudio incentivariacutea a continuar trabajando en el

fortalecimiento y la atencioacuten de los individuos con hemofilia valorados en el Centro de

Caacutencer y Enfermedades Hematoloacutegicas de la Cliacutenica Carlos Ardila Lulle centro principal

de entrenamiento para los estudiantes de pregrado y posgrado de la Universidad

Autoacutenoma de Bucaramanga

Por lo anterior el presente estudio pretende realizar una descripcioacuten detallada de las

caracteriacutesticas demograacuteficas cliacutenicas prevalencia de osteopenia u osteoporosis

marcadores seacutericos de resorcioacuten oacutesea haacutebitos y estilo de vida de la poblacioacuten de casos

(hombres mayores de 5 antildeos con hemofilia A y B) pertenecientes al estudio ECHOS

avalado por COLCIENCIAS

Objetivo general

17

Se propone describir las caracteriacutesticas demograacuteficas cliacutenicas prevalencia de

osteopenia u osteoporosis marcadores seacutericos de resorcioacuten oacutesea haacutebitos y estilo de

vida de una poblacioacuten de hombres con hemofilia mayores de 5 antildeos atendidos en la

consulta externa de centros de referencia hematoloacutegica del nororiente Colombiano en

el antildeo 2014 (poblacioacuten de casos del estudio ldquoECHOSrdquo)

Objetivos especiacuteficos

bull Describir las caracteriacutesticas socio-demograacuteficas de la poblacioacuten de casos con

hemofilia del estudio ldquoECHOSrdquo

bull Describir las caracteriacutesticas cliacutenicas de severidad y comorbilidades de alto impacto

en dichos sujetos

bull Describir la prevalencia de osteoporosis o baja densidad mineral oacutesea asiacute como

factores de riesgo para osteoporosis y marcadores seacutericos de causas secundarias

de osteoporosis

bull Describir el grado de actividad fiacutesica de los sujetos con hemofilia usando la escala

global de evaluacioacuten subjetiva de actividad fiacutesica GPAQ (Global Physical Activity

Questionnaire)

bull Describir el estado de independencia funcional en los pacientes usando las escalas

de funcionalidad en hemophilia PedHAL (Pediatrics Haemophilia Activity List) y

FISH (Functional Independence Score in Hemophilia for Adults)

MARCO TEOacuteRICO

18

La hemofilia es un desorden hemorraacutegico hereditario raro ligado al cromosoma x que

ocurre de forma casi exclusiva en varones con una incidencia de 1 por cada 5000

nacimientos para el caso de la Hemofilia A y 1 en cada 25000 nacidos vivos para el

caso de la Hemofilia B Eacutesta entidad es producida por mutaciones en el gen F8

(hemofilia A o hemofilia claacutesica) o el gen F9 (hemofilia B) y caracterizado por una

deficiencia en la actividad de los factores de coagulacioacuten VIII o IX respectivamente1 8

De acuerdo a la concentracioacuten de factor plasmaacutetico en sangre la hemofilia se clasifica

en severa moderada y leve y los niveles de factor tienen una relacioacuten inversamente

proporcional con la sintomatologiacutea siendo frecuentes los sangrados mayores (intra-

articulares intramusculares gastrointestinales sistema nervioso central) a menor nivel

de actividad de factor 8

En pacientes con hemofilia severa los episodios de sangrado espontaacuteneo son muy

comunes particularmente en muacutesculos y articulaciones Hasta ahora no se han

identificado factores geograacuteficos oacute eacutetnicos que predispongan a padecer hemofilia sin

embargo algunas diferencias geograacuteficas han sido observadas al momento del

diagnoacutestico asiacute como el tipo de abordaje y acceso a tratamiento adecuado

Particularmente en paiacuteses en viacutea de desarrollo la hemofilia es frecuentemente

subdiagnosticada y subtratada 8

Cabe mencionar que existen muacuteltiples aspectos relevantes a evaluar en pacientes

Colombianos con hemofilia que ademaacutes no han sido descritos previamente en estudios

locales o nacionales y que permitiriacutean conocer el comportamiento socio-demograacutefico y

las caracteriacutesticas cliacutenicas de dicho tipo de poblacioacuten en nuestro medio

Entre dichos aspectos mencionados se incluyen

bull Caracteriacutesticas socio-demograacuteficas

bull Comorbilidades caracteriacutesticas cliacutenicas y severidad de la enfermedad

bull Prevalencia de osteoporosis o baja densidad mineral oacutesea asiacute como

factores de riesgo para osteoporosis y marcadores seacutericos de causas

secundarias de osteoporosis

bull Exposicioacuten a la actividad fiacutesica en pacientes con hemofilia Escalas de

evaluacioacuten subjetiva de actividad fiacutesica GPAQ (Global Physical Activity

Questionnaire)

19

bull Estado de independencia funcional en hemofilia Escalas de funcionalidad

en hemophilia PedHAL (Pediatrics Haemophilia Activity List) y FISH

(Functional Independence Score in Hemophilia for Adults)

Caracteriacutesticas socio-demograacuteficas en la poblacioacuten con Hemofilia

La proporcioacuten de pacientes con Hemofilia A y B es de 64 1 y la mayoriacutea de los pacientes

generalmente son diagnosticados antes de los dos primeros antildeos de vida Actualmente

y cada vez maacutes los pacientes con hemofilia sobreviven maacutes allaacute de los 30 antildeos 9

El grado de escolaridad en eacutesta poblacioacuten ha ido mejorando favorablemente con

respecto a antildeos anteriores y hoy en diacutea es casi comparable con el de la poblacioacuten

general ndash sin hemofilia 9

Con respecto a la ocupacioacuten de los pacientes con hemofilia maacutes de tres cuartas partes

terminan sus estudios y posteriormente se dedican a trabajar mientras que soacutelo un

pequentildeo porcentaje (menor al 10) no puede hacerlo debido a las complicaciones y

secuelas derivadas de la enfermedad 10

Comorbilidades y severidad de la enfermedad

Artropatiacutea hemofiacutelica

La artropatiacutea hemofiacutelica es una entidad invalidante con un alto componente inflamatorio

y es el resultado de hemorragias articulares recurrentes Entre un 75 a 90 de los

pacientes con hemofilia llegan a padecerla y se considera que contribuye a la mayor

parte de la morbilidad en pacientes con hemofilia 11

Las hemartrosis representan un 65-80 de todas las hemorragias en pacientes con

hemofilia y generan a largo plazo artropatiacutea degenerativa que como consecuencia de

su curso croacutenico e incapacitante llevan a deterioro de la funcioacuten osteo-muscular de sus

actividades cotidianas y por ende de la calidad de vida de los afectados12

20

Ocasionalmente la primera hemorragia se presenta despueacutes de la circuncisioacuten o en

forma menos frecuente como hemorragia intracraneal en edades tempranas Es maacutes

evidente cuando los nintildeos comienzan a caminar o a gatear 12

En la forma grave las manifestaciones hemorraacutegicas maacutes comunes son las hemartrosis

recidivantes que pueden afectar cualquier articulacioacuten Las hemartrosis agudas son

muy dolorosas y los signos cliacutenicos consisten en marcado edema local y eritema Para

evitar el dolor el paciente adopta una posicioacuten fija lo que tarde o temprano

desencadena contracturas musculares Las hemartrosis croacutenicas son debilitantes y se

presenta engrosamiento de la sinovia y sinovitis en respuesta a la sangre intra-articular

Despueacutes que se ha lesionado una articulacioacuten los episodios de hemorragia recidivante

originan la articulacioacuten blanco cliacutenicamente reconocida establecieacutendose un ciclo

vicioso de hemorragia que produce una deformidad articular progresiva que en los

casos criacuteticos requiere tratamiento quiruacutergico como uacutenica opcioacuten terapeacuteutica 1112

Los hematomas hacia el muacutesculo de las partes distales de las extremidades originan

compresioacuten externa de arterias venas o terminaciones nerviosas lo que puede

evolucionar incluso a un siacutendrome compartimental 12

La articulacioacuten maacutes frecuentemente afectada en casos de artropatiacutea hemofiacutelica es la

rodilla en el 50 de los casos seguida por el codo y tobillo y la mortalidad estimada

para un paciente con hemofilia (no infectado por VIH) es 29 veces mayor que la de un

adulto sano 4

La causa maacutes probable de disminucioacuten de la densidad mineral oacutesea en pacientes con

hemofilia es la artropatiacutea hemofiacutelica que frecuentemente se asocia con dolor croacutenico y

perdida de la movilidad articular disminucioacuten de la masa muscular discapacidad

inactividad fiacutesica y reposo prolongado 12 13

Clasificacioacuten Radioloacutegica de la Artropatiacutea Hemofiacutelica

Para realizar la evaluacioacuten radioloacutegica de la artropatiacutea hemofiacutelica existe una clasificacioacuten

que incluye 5 estadiacuteos en la que se establecioacute que el estadiacuteo III es el punto liacutemite para

que la artropatiacutea pueda ser considerada como reversible (clasificacioacuten de Arnold-

Hilgartner) Ver tabla 113

21

Inhibidores

Se refiere a inhibidores como aquellos anticuerpos contra los factores VIII y IX en los

pacientes con Hemofilia A y B respectivamente Dichos anticuerpos tienen la capacidad

de neutralizar el factor administrado condicionando una falta de respuesta al mismo

Hoy en diacutea la aparicioacuten de inhibidores en hemofilia es una de las complicaciones maacutes

graves en dichos pacientes debido a que dificulta de manera importante la prevencioacuten

o tratamiento de los episodios de sangrado 14

Aproximadamente un 25 de los pacientes con Hemofilia A severa desarrollaraacuten

anticuerpos contra el factor VIII y 5 de los pacientes con Hemofilia tipo B contra el

factor IX La mitad de ellos seraacuten transitorios y desapareceraacuten con la terapia continua

con dicho factor Sin embargo la presencia de un inhibidor independientemente de

los tiacutetulos del mismo requiere un monitoreo auacuten maacutes estrecho con el fin de determinar

si dicho inhibidor progresaraacute o su aparicioacuten seraacute transitoria y reversible El diagnoacutestico

de los inhibidores en hemofilia debe realizarse utilizando los criterios Bethesda y la

actividad de los inhibidores debe medirse en Unidades Bethesda (UB) 14

Una UB es la actividad de un inhibidor capaz de neutralizar 05 unidades del Factor VIII

o del factor IX 14

Luego del diagnoacutestico inicial de un tiacutetulo bajo de inhibidor en un paciente con Hemofilia

las dosis del factor deben incluso ser dobladas y la respuesta cliacutenica y niveles de

inhibidor monitorizadas frecuentemente Si los niveles de inhibidor continuacutean

persistentemente elevados los pacientes deben ser tratados con productos alternativos

al factor correspondiente 14

Osteoporosis

La osteoporosis es el resultado de la disminucioacuten de la masa oacutesea y de la alteracioacuten de

la microarquitectura del hueso generando disminucioacuten en la resistencia oacutesea e

incremento del riesgo de fractura principalmente en columna cadera muntildeeca huacutemero

y pelvis Con la exagerada resorcioacuten oacutesea mediada por los osteoclastos hay

adelgazamiento y ruptura de las trabeacuteculas oacuteseas la cortical del hueso se adelgaza

y estos cambios debilitan la estructura oacutesea y aumentan el riesgo de fractura 15

Factores de riesgo para osteoporosis

22

Los factores de riesgo para osteoporosis (seguacuten la Organizacioacuten Mundial de la Salud)

se clasifican en independientes de la densidad mineral oacutesea y dependientes de densidad

mineral oacutesea y se mencionan a continuacioacuten 16

Independientes de la densidad

mineral oacutesea

Dependientes de la densidad mineral

oacutesea

Edad

Fractura previa por fragilidad

Historia materna de fractura de cadera

Terapia con glucocorticoides

Tabaquismo

Alcoholismo

Artritis reumatoidea

Iacutendice de masa corporal lt 19 kgm2

Hipogonadismo sin tratamiento

Mal absorcioacuten intestinal

Enfermedad endocrina

Enfermedad renal croacutenica

Enfermedad hepaacutetica croacutenica

Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica

Inmovilidad

Antiandroacutegenos e inhibidores de la

aromatasa

Diagnoacutestico

En menores de 50 antildeos el diagnoacutestico de osteoporosis se define como la presencia de

baja DMO y fractura por fragilidad mientras que en mayores de 50 antildeos se define como

un puntaje T-Score inferior a -25 DE en el estudio DXA 16

En menores de 18 antildeos el estudio DXA se interpreta por medio del Z-score (corporal

total y columna vertebral) que compara la densidad mineral oacutesea con el joven normal

del mismo geacutenero En mayores de 18 antildeos hasta los 50 antildeos se interpreta por medio

del Z-Score de columna vertebral y cadera finalmente para personas mayores de 50

antildeos se realiza el T-Score en columna vertebral y cadera 16

La baja DMO en hombres menores de 50 antildeos se define como un Z-Score inferior a -

20 DE y en mayores de 50 antildeos como un T-Score entre -1 y -25 DE 16

La masa oacutesea maacutexima es determinada por numerosos factores los constitutivos (como

la geneacutetica y la raza) y ambientales como el consumo de calcio la dieta y la actividad

fiacutesica Un adolescente con peso y talla por encima del promedio tendraacute generalmente

un pico de masa oacutesea mayor desarrollando un esqueleto con huesos de diaacutemetro

23

proporcionalmente maacutes amplios A la inversa un adolescente de baja talla tendraacute maacutes

probabilidad de alcanzar una masa oacutesea maacutexima inferior desarrollando huesos largos

que tienen un diaacutemetro proporcionalmente maacutes pequentildeo comparado con el promedio

17

Osteoporosis en el paciente con hemofilia

La hemofilia puede conducir a un pico de masa oacutesea menor y a un puntaje de densidad

mineral oacutesea (DMO) maacutes bajo por el simple hecho que los adolescentes con hemofilia

evitan las actividades fiacutesicas de resistencia y rara vez participan en deportes Las

hemartrosis agudas y la artropatiacutea hemofiacutelica pueden conllevar a desuso local atrofia

muscular y a disminucioacuten generalizada de la actividad fiacutesica Dichas afecciones

articulares (si ocurren antes de los 20 antildeos) pueden afectar el pico de masa oacutesea o

producir peacuterdida de masa oacutesea despueacutes de los 20 antildeos de edad 3

Nederi y colaboradores encontraron que alrededor del 42 de los pacientes hemofiacutelicos

teniacutean una DMO normal 50 teniacutean osteopenia y el resto presentaban osteoporosis

La media del iacutendice de masa corporal el nuacutemero de articulaciones comprometidas y el

nuacutemero de sangrados articulares durante el antildeo anterior fueron significativamente

mayores en pacientes con osteoporosis que en pacientes con osteopenia oacute pacientes

con DMO normal (p=005 =0003 y =0011 respectivamente) La media de reemplazo

de factor el nuacutemero de episodios de sangrado en la articulacioacuten en el uacuteltimo antildeo y el

nuacutemero de articulaciones comprometidas fueron predictores independientes

significativos de la DMO de la columna vertebral y femoral OR 129 para la media de

reemplazo del factor OR 117 para el nuacutemero de episodios de sangrado articular y OR

173 para el nuacutemero de articulaciones comprometidas (plt005) 18

Infeccioacuten por el virus de VIH Hepatitis B y C en pacientes con hemofilia

La infeccioacuten concomitante con el virus de la hepatitis C al igual que la edad y el bajo

iacutendice de masa corporal podriacutean ser considerados factores de riesgo para el desarrollo

de osteoporosis en sujetos con hemofilia 19

La osteoporosis en hombres adultos es un problema frecuentemente infra-diagnosticado

a pesar de reconocerse que los pacientes con hemofilia tienen muacuteltiples factores que

predisponen a desarrollar disminucioacuten de su densidad mineral oacutesea

24

Gerstner y colaboradores en un estudio de 30 adultos con hemofilia demostraron la

presencia de osteoporosis en un 27 y de osteopenia en 43 Las variables asociadas

con incremento de la peacuterdida de dicha DMO fueron bajos niveles de 25-hidroxi-vitamina

D bajo iacutendice de masa corporal bajos niveles de actividad fiacutesica disminucioacuten en los

rangos de movimiento articular infeccioacuten por el virus de VIH e infeccioacuten por el virus de

la Hepatitis C 20

Una revisioacuten sistemaacutetica (meta-anaacutelisis) de la literatura confirmoacute la asociacioacuten entre

hemofilia severa y baja densidad mineral oacutesea Dicho estudio tuvo como objetivo evaluar

la reduccioacuten de la DMO en pacientes con hemofilia y su correlacioacuten con las

caracteriacutesticas de los mismos Siete estudios de casos y controles evaluaron densidad

mineral oacutesea lumbar [gcm2] (todos los estudios) iacutendice de masa corporal (57 estudios)

y seropositividad para hepatitis C (VHC) (67 estudios) Para el anaacutelisis se contoacute con

un total de 100 adultos (edad 33 plusmn 89) con 101 controles y 111 casos pediaacutetricos (edad

de 8 plusmn 36) con 307 controles La densidad mineral oacutesea a nivel de columna lumbar fue

significativamente menor en los pacientes con hemofilia grave comparada con los

controles tanto en adultos (DMO -1379 95 intervalo de confianza [IC] -2355 a -

0403 p = 0006) como en nintildeos (DMO -0438 IC del 95 -0686 a -0189 p = 0001)

21

Antes de los antildeos ochenta los concentrados de factores de coagulacioacuten eran

preparados a partir del plasma de donantes y no existiacutean para entonces adecuados

meacutetodos de inactivacioacuten de varias enfermedades infecciosas lo que facilitaba la

transmisioacuten de las mismas en los receptores con hemofilia En el periacuteodo de 1979 a

1985 un 70 de los pacientes con hemofilia severa fueron infectados con el virus de la

inmunodeficiencia humana (VIH) Luego de la introduccioacuten de la terapia antirretroviral

en el antildeo 1996 las muertes causadas por el Siacutendrome de Inmunodeficiencia Adquirida

(SIDA) han disminuido de manera considerable 22

Por otro lado la infeccioacuten por el virus de la Hepatitis C ocurrioacute virtualmente en todos los

receptores de concentrados de factores de coagulacioacuten luego de la primera exposicioacuten

a los mismos y de hecho es por ello que eacutesta infeccioacuten se convirtioacute en una causa mayor

de morbilidad y mortalidad en pacientes con hemofilia 22

De acuerdo con los datos del National Inherited Bleeding Disorders Registry del antildeo

2011 en Italia 6 de los pacientes era HIV positivos 33 de los pacientes eran

25

positivos para el virus de la Hepatitis C y un 5 presentaban co-infeccioacuten (HIV HC)22

23

Asimismo la asociacioacuten entre hemofilia e infeccioacuten por virus de la Hepatitis C (VHC)

conlleva a un deterioro marcado de la funcioacuten hepaacutetica con la consecuente alteracioacuten

del metabolismo de la vitamina D y por tanto mayor riesgo de baja masa oacutesea

osteoporosis fracturas por fragilidad oacutesea y degeneracioacuten articular 22

Los pacientes con hemofilia e infeccioacuten por el virus del VIH tienen seis a tres veces

mayor prevalencia de osteopenia y osteoporosis respectivamente que la poblacioacuten

general La terapia antirretroviral y los inhibidores de proteasea han reducido

significativamente la prevalencia de osteopenia y osteoporosis en este tipo de pacientes

22

La artropatiacutea croacutenica hemofiacutelica es un factor desencadenante recurrente para

incremento de la resorcioacuten oacutesea mediada por factores proinflamatorios como citoquinas

y factores activadores de la osteoclastogenesis 22 23

El virus del VIH puede alterar la homeostasis del hueso viacutea mecanismos paracrinos y

autocrinos que incluyen apoptosis inducida por TNF- e interacciones que involucran la

participacioacuten de la proteiacutena gp120 del virus Existe ademaacutes un posible rol en la

alteracioacuten del sistema OPGRANKL mediada por el virus y los faacutermacos antirretrovirales

incluyendo la ribavirina se han visto asociados a incremento de los marcadores de

resorcioacuten oacutesea e incremento de la actividad osteoclaacutestica en los pacientes con hemofilia 23

Exposicioacuten a la actividad fiacutesica en pacientes con hemofilia

Se considera actualmente que los pacientes con hemofilia severa y artropatiacutea

hemofiacutelica -quienes tienen una peacuterdida de la movilidad- presentan una mayor

probabilidad de desarrollo de osteoporosis y osteopenia desde etapas tempranas de la

vida La peacuterdida de la inmovilizacioacuten afecta la densidad mineral oacutesea pues aumenta la

resorcioacuten y afecta el depoacutesito de calcio en el hueso

En los pacientes con hemofilia la condicioacuten fiacutesica fuerza muscular resistencia aeroacutebica

y anaeroacutebica y la propiocepcioacuten se encuentran disminuidas Adicionalmente hay atrofia

26

muscular e inestabilidad siendo maacutes propensos a caiacutedas y lesiones y por ende es faacutecil

que se establezca un ciacuterculo vicioso que es difiacutecil de romper caracterizado por dolor

inmovilidad atrofia muscular inestabilidad articular y repetidos episodios de sangrado

24

La actividad fiacutesica en pacientes con hemofilia ha sido considerada como un factor

fundamental para el mantenimiento de la densidad oacutesea y facilitar la prevencioacuten de la

osteoporosis 24

Estimular la actividad fiacutesica tratar la enfermedad articular mantener la movilizacioacuten y

consumir adecuadas cantidades de vitamina D deben ser recomendaciones

universales en eacuteste tipo de pacientes 25

Actividad fiacutesica

El epidemioacutelogo Carl Caspersen a mediados de los antildeos 80 definioacute actividad fiacutesica

como cualquier movimiento producido por los muacutesculos esqueleacuteticos que se traduce en

gasto energeacutetico Dicha definicioacuten incluiriacutea en teoriacutea cada movimiento desde rascarse

un dedo hasta la participacioacuten en una maratoacuten deportiva Actualmente el estudio de la

actividad fiacutesica ha trascendido y se exploran cada vez nuevas dimensiones y aacutereas del

conocimiento a su alrededor26

Owen y colaboradores 27 reconocieron varios escenarios de la actividad fiacutesica que

deben recordarse a la hora de practicar mediciones directas o indirectas de la misma

bull Actividad fiacutesica en el tiempo de ocio o entretenimiento (incluye deportes)

bull La actividad fiacutesica en el tiempo libre como la jardineriacutea y el hogar

bull La actividad fiacutesica en el transporte fiacutesico y desplazamientos

bull La actividad fiacutesica regular en los escenarios de educacioacuten o como un ejercicio pago

durante el tiempo de trabajo

bull La actividad fiacutesica no regular de la actividad fiacutesica como se ve en los escenarios de

educacioacuten o en el trabajo

La actividad fiacutesica y sus patrones se pueden determinar por diferentes viacuteas de

estimacioacuten directa o compleja la calorimetriacutea directa el agua doblemente marcada

sensores de movimiento aceleroacutemetros registradores del ritmo cardiaco medidores de

consumo de oxiacutegeno observacioacuten directa por observadores entrenados o valoraciones

27

de la ingesta de alimentos De todos estos meacutetodos directos y objetivos el del agua

doblemente marcada (Double Labely Water [DLW]) se considera como un buen

estimador del gasto energeacutetico y un referente de los demaacutes 28

De igual forma existen viacuteas de estimacioacuten indirecta de la actividad fiacutesica en poblacioacuten

general que consisten en cuestionarios validados en poblacioacuten sana que proporcionan

informacioacuten acerca de la intensidad frecuencia y duracioacuten de la actividad fiacutesica y

permiten una valoracioacuten subjetiva pero comparable con la obtenida con los meacutetodos de

estimacioacuten directa 29

Existe un enorme beneficio que puede proporcionar la actividad fiacutesica tanto en personas

sanas como en aquellas con alguna enfermedad croacutenica Incluso a parte de los claros

beneficios en el sistema cardiovascular se ha encontrado asociacioacuten con prevencioacuten

del caacutencer de colon mama y de oacuterganos reproductores femeninos Por otro lado la

actividad fiacutesica alivia la ansiedad y la depresioacuten ayuda a mejorar la propia imagen y la

autoestima y mejora la calidad del suentildeo y de vida29

Coacutemo evaluar la actividad fiacutesica

Escalas de evaluacioacuten subjetiva de actividad fiacutesica GPAQ (Global Physical

Activity Questionnaire)

Existen numerosos cuestionarios o escalas para la valoracioacuten de la actividad fiacutesica uno

de los cuestionarios maacutes utilizados desde hace algunos antildeos es el International

Physical Activity Questionnaire (IPAQ) que ha sido validado en varios idiomas dando

lugar posteriormente al Global Physical Activity Questionnaire (GPAQ) que proporciona

informacioacuten sobre la intensidad frecuencia y duracioacuten de las actividades realizadas

durante una semana (Ver anexo 1) No obstante lo relevante de un cuestionario es

que permita situar a la poblacioacuten estudiada dentro de unos valores de referencia o en

relacioacuten con las recomendaciones de praacutectica de actividad fiacutesica En este sentido el

GPAQ es una buena opcioacuten y existen estudios recientes que utilizan este instrumento

en su versioacuten nuacutemero 2 o versioacuten revisada29 30

Antecedentes del GPAQ

El Cuestionario de Actividad Fiacutesica Global (GPAQ) fue desarrollado bajo el auspicio de

la Organizacioacuten Mundial de La Salud (OMS) en 2002 como parte del programa de

28

vigilancia denominado STEPwise dicho programa ha sido introducido ampliamente

como una aproximacioacuten a la monitorizacioacuten de factores de riesgo de enfermedades no

transmisibles particularmente en paiacuteses desarrollados 29 30 31

La falta de dominio especiacutefico del IPAQ en su versioacuten corta y la longitud total del IPAQ

en su versioacuten larga (27 iacutetems) permitieron desarrollar un nuevo instrumento basaacutendose

en los puntos fuertes de ambos instrumentos 29

El GPAQ consta de 19 preguntas y recopila informacioacuten sobre la participacioacuten en la

actividad fiacutesica y sobre el comportamiento sedentario en tres escenarios29 31

bull Actividad en el trabajo

bull Actividad al desplazarse

bull Actividad en el tiempo libre

Dentro de las preguntas del GPAQ tambieacuten se evaluacutean la frecuencia y la duracioacuten de

2 categoriacuteas diferentes de actividad fiacutesica definida la intensidad energeacutetica (vigorosa o

moderada intensidad) En el dominio de transporte incluye la actividad fiacutesica al montar

en bicicleta oacute caminar El cuestionario recolecta ademaacutes informacioacuten acerca del tiempo

que el individuo pasa realizando actividades sedentarias

Independencia funcional

Se entiende por funcionalidad como aquella capacidad de un individuo para realizar las

actividades de la vida diaria La presencia del compromiso funcional existe en individuos

con enfermedades croacutenicas y en las personas mayores de 65 antildeos puede estar presente

en un 5 mientras en mayores de 80 antildeos hasta en un 50 o maacutes 32

La alteracioacuten funcional puede ser un marcador del efecto de una enfermedad sisteacutemica

en un individuo permitiendo por tanto su reconocimiento diagnoacutestico y tipo de

intervenciones o cuidados necesarios De igual forma es un indicador de la severidad

de una enfermedad debido a que mide la capacidad de independencia que usualmente

se pierde en enfermedades croacutenicas oacute a medida que avanza la edad 32

Escalas de funcionalidad en hemophilia PedHAL (Pediatrics Haemophilia Activity

List) y FISH (Functional Independence Score in Hemophilia for Adults)

29

Lista de actividades en Hemofilia (HAL por sus siglas en ingleacutes)

La escala HAL (Ver anexo 2) mide el impacto de la hemofilia en las habilidades auto-

percibidas en adultos de 18 a 70 antildeos Contiene 42 preguntas de seleccioacuten muacuteltiple en

los dominios de acostarse arrodillarse sentarse ponerse de pie funcioacuten de las piernas

funcioacuten de los brazos uso del transporte auto cuidado actividades de la casa y

actividades de ocio y deportes 33

El cuestionario dura aproximadamente 10 minutos y la asignacioacuten del puntaje toma

aproximadamente 5 minutos no tiene ninguacuten costo y no se requiere mayor

entrenamiento para su desarrollo 32

Las limitaciones del HAL incluyen que no ha sido desarrollada su confiabilidad y

sensibilidad por cuanto los meacutedicos deberiacutean tener cuidado con la interpretacioacuten de los

resultados Su potencial para detectar cambios cliacutenicamente importantes como

resultado de intervenciones terapeacuteuticas auacuten es desconocido 32 33

Cuando fue comparado con el AIMS (Dutch Arthritis Impact Measurement Scale 2) y el

IPA (Impact on Participation and Autonomy Questionnaire) la validez convergente del

HAL se consideroacute buena (r=047ndash084) 34

Validez de constructo La validez de constructo del HAL fue generalmente menor cuando

fue comparada con cuatro test de ldquoperformancerdquo (r=023ndash077) 34 35

Validez de criterio La validez de criterio no ha sido auacuten evaluada y hoy por hoy no

existe un estaacutendar de oro para comprarla con el HAL 34

Fiabilidad la consistencia interna para los diversos dominios del HAL fue buena

(α=061ndash096) La consistencia interna de los tres componentes globales tambieacuten fue

buena (Cronbachrsquos alpha=093ndash095) La consistencia interna en los iacutetems entre las

subescalas de la herramienta de medicioacuten midieron funciones similares 34 35

Lista de actividades en Hemofilia para poblacioacuten pediaacutetrica (PedHAL por sus

siglas en ingleacutes)

La escala HAL mide el impacto de la hemofilia en las habilidades autopercibidas en

poblacioacuten infantil (ver anexo 3) Contiene 53 preguntas de seleccioacuten muacuteltiple en los

dominios de acostarse arrodillarse sentarse ponerse de pie funcioacuten de las piernas

30

funcioacuten de los brazos uso del transporte auto cuidado actividades de la casa y

actividades de ocio y deportes 36

Existe una versioacuten para padres (padres de nintildeos de 4-8 antildeos de edad) y otra para nintildeos

(de 8 a 18 antildeos de edad) que son muy similares entre siacute

La limitacioacuten del pedHAL es que las propiedades psicomeacutetricas no han sido del todo

evaluadas en el amplio espectro de la enfermedad

La herramienta toma de 10 a 20 minutos en ser diligenciada por nintildeos o padres no

requiere ninguacuten tipo de equipo o entrenamiento especial y ademaacutes no tiene ninguacuten

costo 36

La interpretacioacuten de los datos fue desarrollada por puntuacioacuten normalizada por dominios

y suma de puntuaciones anaacutelogo a la escala HAL

Validez de constructo (Datos del estudio piloto) Las subescalas de la herramienta

mostraron asociacioacuten moderada (r=042ndash063) con el examen articular y moderada a

buena asociacioacuten con la subescala de funcioacuten fiacutesica del cuestionario de salud infantil

CHQ-50 (r=048ndash078) 36

Validez de criterio La validez de criterio no ha sido auacuten valorada No existe auacuten una

herramienta de oro para compararla con el pedHAL

Las limitaciones de acuerdo (LOA por sus siglas en ingleacutes ldquoLimits of agreementrdquo) fueron

bajas en la mayoriacutea de las subescalas para padres (LOA 02plusmn09) y para hijos (LOA

02plusmn09) 36

El PedHAL ha sido desarrollado en alemaacuten ingleacutes canadiense franceacutes canadiense y

rumano No existe auacuten un estudio de validacioacuten cultural del mismo y hasta que no se

realicen dicho tipo de estudios los resultados deben ser interpretados con cautela La

herramienta se ha aplicado en menores de 18 antildeos con hemofilia A o B en todos los

estados leves moderados o severos 36

Functional Independence Score in Haemophillia (FISH)

El FISH fue desarrollado como una herramienta de valoracioacuten objetiva del grado

funcional individual actual en pacientes adultos con hemofilia Es relativamente seguro

y puede complementarse con otras herramientas que miden funcionalidad y estructura

corporal asiacute como evaluacioacuten radioloacutegica y cliacutenica del estado articular en eacuteste tipo de

31

pacientes (Ver anexo 4) La versioacuten actual del FISH incorpora la valoracioacuten de 8

actividades comer y aseo personal bantildearse vestirse trasladarse de una silla a otra

posicioacuten en cunclillas caminar subir escaleras y correr 37

La utilidad global del FISH se basa en la valoracioacuten de la funcioacuten musculo-esqueleacutetica

del paciente con hemofilia Fue desarrollada y validada en pacientes con artropatiacutea

significativa Y podriacutea ser auacuten maacutes uacutetil si se mide en conjunto con la herramienta HAL

Dentro de las limitaciones se encuentran que es un instrumento disentildeado para comparar

la habilidad funcional baacutesica del paciente con hemofilia con aquella de individuos

normales por lo que puede tener un efecto ldquotechordquo cuando se aplica a pacientes con

miacutenimos cambios a nivel muacutesculo-esqueleacutetico No fue disentildeada para evaluar individuos

con funcionalidad ldquorelativamente normalrdquo 37

La herramienta toma de 12-15 minutos en ser diligenciada una vez el evaluador se haya

familiarizado con la misma no requiere ninguacuten tipo de equipo o entrenamiento especial

y ademaacutes no tiene ninguacuten costo 37

Cada actividad debe puntuarse soacutelo luego de haber observado que el individuo la realiza

y no soacutelo basaacutendose en la respuesta subjetiva del entrevistado Cada iacutetem se graduacutea

de 1 a 4 de acuerdo con la habilidad para desarrollar cada actividad y el maacuteximo puntaje

posible es 32 37

Las propiedades psicomeacutetricas del FISH fueron estudiadas en una poblacioacuten de 64

personas con hemofilia en la India en edades entre 7 y 40 antildeos 37

Validez de constructo El FISH tiene una correlacioacuten razonable con el WFH Physical

examination Score (061) y el Petterssonrsquos radiological score (-038) 37 38

Validez de contenido la validez de contenido del FISH es buena ya que las actividades

fueron seleccionadas por personas con hemofilia sus familiares y terapeutas fiacutesicos 37

38

Validez de criterio El FISH se correlaciona bien con otros test de medicioacuten de habilidad

funcional como el Stanford Health Assessment Questionnaire (HAQ) (r=-075) el

Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index (WOMAC) (r=-066) y

el HAL (r=-066) 37 38

Confiabilidad el FISH tiene una consistencia interna alta (Alfa de Cronbacha de 085)

y tiene excelente confiabilidad (ICC= 098) 37 38

32

RespuestaSensibilidad Se encontroacute que la utilizacioacuten del FISH puede permitir cambios

en el tratamiento en los pacientes que sean valorados con dicha herramienta (respuesta

media estandarizada de -193) 37 38

El FISH ha sido desarrollado en ingleacutes y actualmente estaacute siendo desarrollada la versioacuten

en italiano 37 38

Materiales y meacutetodos

Tipo de estudio

Estudio descriptivo transversal Sub-estudio del proyecto ECHOS (Osteoporosis yoacute

baja densidad mineral oacutesea en hombres mayores de 5 antildeos con hemofilia A y B de

centros de referencia hematoloacutegica del Nororiente Colombiano 2014)

Poblacioacuten

Los nintildeos mayores de 5 antildeos y adultos con hemofilia A y B nintildeos que consulten a

centros de referencia hematoloacutegica del Nororiente Colombiano (poblacioacuten de casos del

estudio ldquoECHOSrdquo avalado por Colciencias) 6

Muestra

La muestra del estudio principal del que se deriva el presente estudio corresponde a

180 sujetos (90 casos y 90 controles) 6

A partir de dicha muestra se tomaraacuten 40 casos (hombres mayores de 5 antildeos con

Hemofilia A y B) y se realizaraacute la descripcioacuten de las caracteriacutesticas demograacuteficas

cliacutenicas prevalencia de osteopenia u osteoporosis marcadores seacutericos de resorcioacuten

oacutesea haacutebitos y estilo de vida de los mismos

Plan de anaacutelisis

Se determinaraacute la prevalencia de osteoporosis y baja densidad oacutesea en el grupo de

pacientes con hemofilia

33

Las variables que estaacuten en escala de medicioacuten cuantitativa se describiraacuten mediante

medidas de tendencia central (promedios mediana) y medidas de dispersioacuten

(desviacioacuten estaacutendar y rangos intercuartiacutelicos) Ademaacutes se agruparaacuten seguacuten su

distribucioacuten y se elaboraraacuten tablas de frecuencia o histogramas seguacuten cada caso

Las variables que estaacuten en escala de medicioacuten cualitativas se describiraacuten como

porcentajes con sus respectivos intervalos de confianza Igualmente se realizaraacuten

tablas de frecuencias y graacuteficos de barras o tortas seguacuten sea el caso

Criterios de inclusioacuten

Hombres mayores de 5 antildeos con hemofilia A o B (La hemofilia fue definida como el

trastorno hemorraacutegico congeacutenito vinculado al cromosoma X para el caso del tipo A

deficiencia de factor VIII con niveles en sangre lt 40 y para el tipo B niveles de factor

IX lt40 comprobadas por laboratorio seguacuten la definicioacuten de la Federacioacuten Mundial de

la Hemofilia)

Criterios de exclusioacuten

bull Sujetos con Hemofilia Adquirida

bull Otros tipos de trastornos Hemorraacutegicos Heredados

Variables

Las variables que se pretenden describir seraacuten agrupadas en 5 categoriacuteas

bull Socio-demograacuteficas

bull Cliacutenicas de la enfermedad

bull Densidad mineral oacutesea factores de riesgo para osteoporosis y marcadores

seacutericos de causas secundarias de osteoporosis

bull Actividad fiacutesica en pacientes con hemofilia Escala de evaluacioacuten subjetiva

de actividad fiacutesica GPAQ (Global Physical Activity Questionnaire)

bull Estado de independencia funcional en hemofilia Escalas de funcionalidad

en hemophilia PedHAL (Pediatrics Haemophilia Activity List) y FISH

(Functional Independence Score in Hemophilia for Adults)

34

Tal y como lo contempla el estudio ECHOS los exaacutemenes cliacutenicos de laboratorio e

imaacutegenes diagnoacutesticas no tienen ninguacuten costo para los pacientes

La captacioacuten de los pacientes se realizoacute en la jornada de Hemofilia anual que se llevoacute a

cabo el diacutea 21 de marzo del antildeo 2014 asiacute como en consultas meacutedicas de control de los

pacientes con hemofilia en las instalaciones del Centro de Caacutencer y enfermedades

hematoloacutegicas de la Cliacutenica Carlos Ardila Lulle Floridablanca ndash Santander y en otros

centros de referencia hematoloacutegica

Una vez firmado un consentimiento informado (Anexo 5) se procederaacute a realizar la

recoleccioacuten de los datos mediante un formato previamente disentildeado y aprobado por

COLCIENCIAS y se extraeraacuten (para el presente estudio) soacutelo los datos de los casos

(sujetos con hemofilia A oacute B)

A cada paciente se le aplicaraacute por parte del personal meacutedico del estudio una encuesta

estandarizada (Anexo 6) en la que se consignaraacuten las variables de intereacutes

demograacuteficas de haacutebitos funcionalidad y actividad fiacutesica Se realizaraacuten tambieacuten

examen fiacutesico completo toma de sangre densitometriacutea oacutesea y radiografiacuteas

Toda la informacioacuten recolectada seraacute almacenada en una base de datos desarrollada

en Excel y posteriormente para el anaacutelisis estadiacutestico se usaraacute el programa STATA

versioacuten 92

Recoleccioacuten de la informacioacuten (Tomado de ldquoECHOSrdquo)

Se tomaraacuten los datos del estudio ldquoECHOSrdquo La densidad mineral oacutesea seraacute medida por

medio de un densitoacutemetro DPX ALPHA LUNAR y se realizaraacute en la cadera izquierda

y columna lumbosacra La absorciometriacutea dual de rayos (DXA) es una prueba

radioloacutegica que sirve para estudiar la densidad de sus huesos Durante la prueba el

sujeto estaraacute acostado en la maacutequina que realiza la prueba no sentiraacute ninguna

sensacioacuten o dolor y tampoco se utilizaraacute ninguacuten tipo de anestesia La cantidad de

radiacioacuten es muy baja menos que la que se recibe durante la realizacioacuten de una

radiografiacutea de toacuterax y la radiacioacuten no permanece en el cuerpo despueacutes de la

exploracioacuten La prueba duraraacute entre 15 y 25 minutos 16

35

Los resultados del estudio DXA se expresaraacuten en gr cm2 En menores de 50 antildeos el

diagnoacutestico de osteoporosis seraacute definido como la presencia de baja DMO y fractura por

fragilidad mientras que en mayores de 50 antildeos se definiraacute como un puntaje T-Score

inferior a -25 DE 16

Por otro lado en menores de 18 antildeos el estudio DXA se interpretaraacute por medio del Z-

score (corporal total y columna vertebral) que compara la densidad mineral oacutesea con el

joven normal del mismo geacutenero y en mayores de 18 antildeos hasta los 50 antildeos se

interpretaraacute por medio del Z-Score de columna vertebral y cadera mientras que para

mayores de 50 antildeos se realizaraacute el T-Score en columna vertebral y cadera 16

La baja DMO en hombres menores de 50 antildeos se definiraacute como un Z-Score inferior a -

20 DE y en mayores de 50 antildeos como un T-Score entre -1 y -25 DE 16

A los sujetos con hemofilia se les ordenaraacute la toma de exaacutemenes de sangre (serologiacuteas)

y estudios para tamizaje de causas secundarias de osteoporosis Para la realizacioacuten de

estos exaacutemenes los sujetos deberaacuten presentarse en el laboratorio con ayuno miacutenimo

de 8 horas La cantidad de sangre requerida en total son 30 cc 6

Los riesgos fiacutesicos que las pacientes pueden tener al proporcionar una muestra de

sangre para el estudio son dolor moderado un pequentildeo hematoma y raramente

infeccioacuten en el aacuterea de puncioacuten Se tomaraacuten todas las precauciones para evitar alguacuten

tipo de infeccioacuten 6

Las radiografiacuteas se realizaraacuten en el Centro de Radioacutelogos Especializados centro de

radiologiacutea perteneciente a la Cliacutenica Carlos Ardila Lulle y la lectura e interpretacioacuten de

las mismas se realizaraacute por parte de un especialista en el campo 6

Los estudios de laboratorio para screening de factores de riesgo para osteoporosis

secundaria asiacute como niveles de factor VIII y IX oacute unidades Bethesda seraacuten procesados

en el Laboratorio Cliacutenico Higuera Escalante 6

Laboratorios

(Tomado del Cataacutelogo de productos del Laboratorio Cliacutenico Higuera Escalante)

HEPATITIS B ANTIacuteGENO DE SUPERFICIE HB Sup Ag

Meacutetodo Electroquimioluminiscencia

36

Muestra Suero 1 mL

Estabilidad Refrigerada 28 ordm c 5 diacuteas

Congelada -20 ordm c 3 meses Las muestras pueden congelarse hasta 6 meses

Tiempo de informe 24 horas

Importancia cliacutenica El virus de la Hepatitis B es responsable de lesiones hepaacuteticas

hepatitis aguda que puede ser fulminante y hepatitis croacutenica que puede evolucionar

hacia una cirrosis con un alto riesgo de carcinoma hepatocelular La deteccioacuten del

Antiacutegeno de superficie del virus (HB Sup Ag) en suero o plasma indica que existe una

infeccioacuten causada por el virus de la Hepatitis B Es el primer marcador en aparecer y

puede observarse de dos a tres semanas antes de la aparicioacuten de los siacutentomas cliacutenicos

y bioloacutegicos de la enfermedad Su duracioacuten puede ser muy corta (unos pocos diacuteas) o

muy larga (varios antildeos) Si el HB Sup Ag persiste durante maacutes de 6 meses la hepatitis

se denomina ldquoCroacutenicardquo Debido a la existencia de numerosos portadores asintomaacuteticos

la deteccioacuten del HB Sup Ag estaacute justificada en donaciones de sangre a fin de evitar la

hepatitis debida a transfusiones

HEPATITIS C

Meacutetodo Recombinant ImmunoBlot Assay

Muestra Suero antes de guardar las muestras verifique que se hayan separado por

centrifugacioacuten los coaacutegulos o las ceacutelulas sanguiacuteneas

Estabilidad Las muestras deben conservarse a una temperatura de 2 grados

centiacutegrados a 8 grados centiacutegrados si los ensayos se van a ejecutar en los 7 diacuteas

posteriores a la recoleccioacuten o congelar a una temperatura de -20 grados centiacutegrados o

inferior si la prueba se va a retrasar por maacutes de 7 diacuteas Es preferible usar muestras

transparentes no hemolizadas Las muestras lipeacutemicas icteacutericas o contaminadas (por

partiacuteculas o bacterias) deben filtrarse (o45m) o centrifugarse antes de la prueba

VIH 1+2ANTICUERPOS

Meacutetodo Electroquimioluminiscencia

Muestra Suero y plasma (EDTA) 10 ml de cada uno

37

Estabilidad Refrigerada 2- 8 grados centiacutegrados 10 diacuteas Congelada -20 grados

centiacutegrados 3 meses las muestras pueden congelarse hasta 6 veces Temperatura

ambiente 25 grados centiacutegrados 3 diacuteas

Tiempo de informe 24 horas

Importancia cliacutenica El SIDA es causado por lo menos por dos tipos de virus

denominados colectivamente VIH El tipo 1 es prevalente en las Ameacutericas Europa

Occidental y parte de Aacutefrica y el tipo 2 en Aacutefrica Occidental La infeccioacuten primaria

presenta variados siacutentomas que pueden pasar desapercibidos La fase de Sida se

caracteriza por disminucioacuten progresiva de los linfocitos CD4 aumento de la cantidad de

virus circulante y la aparicioacuten de infecciones oportunistas que producen alta morbilidad

y mortalidad en los pacientes Sirve para detectar infeccioacuten por VIH 1-2 La

seroconversioacuten de los anticuerpos ocurre de 3-12 semanas post infeccioacuten aunque en

algunos dura maacutes tiempo El anticuerpo que se detecta precozmente es el p24 Hay que

interpretar con cautela un resultado negativo en un paciente con epidemiologiacutea y

siacutentomas compatibles con infeccioacuten por VIH

El laboratorio remitente debe asumir la responsabilidad del consentimiento informado y

de la consejeriacutea Pre y Post prueba

FACTOR VIII Y IX DE LA COAGULACIOacuteN

Meacutetodo Fotomecaacutenico

Muestra Plasma citratado libre de hemoacutelisis 10 mL por cada prueba Una vez

centrifugada la muestra separarla y congelarla a -20ordmC

Estabilidad Congelada -20ordmC 2 meses

Tiempo de informe 8 diacuteas

Nota Centrifugar y separar el plasma en tubo plaacutestico inmediatamente despueacutes de

tomar la muestra

Importancia cliacutenica Los factores de coagulacioacuten se han designado con nuacutemeros

romanos del I al XIII los cuales son sintetizados en el hiacutegado tambieacuten el plasminoacutegeno

del sistema fibrinoliacutetico y los inhibidores de proteasas en la enfermedad eacutestas proteiacutenas

pueden estar disminuidas y originar diaacutetesis hemorraacutegicas

BETHESDA UNIDADES FACTOR VIII Y IX

Meacutetodo Fotomecaacutenico

Muestra Plasma con citrato de sodio 20 mL Separar y congelar el plasma una vez

centrifugada la muestra

Estabilidad Congelada -20ordmC 8 diacuteas

38

Sinoacutenimos Factor VIII y IX Anticuerpos

Tiempo de informe 8 diacuteas

Importancia Cliacutenica Los inhibidores de factores de coagulacioacuten se desarrollan en

pacientes que tienen deacuteficit congeacutenito de un factor especiacutefico como respuesta a la

terapia de reemplazo de factores Tambieacuten pueden ocurrir espontaacuteneamente sin causa

conocida o como respuesta a una variedad de entidades cliacutenicas tales como estado pos-

parto desordenes inmunoloacutegicos terapias con antibioacuteticos neoplasias y edad senil

CALCIO SEacuteRICO

Meacutetodo Espectofotometriacutea

Muestra Suero libre de hemoacutelisis 300uL

Estabilidad Refrigerada 2 a 8 ordmC - 10 diacuteas

Tiempo de informe 24 horas

Importancia cliacutenica Es el principal ioacuten oacuteseo que interviene en la formacioacuten y resorcioacuten

oacutesea Estaacute regulado por la paratiroides que mantiene su concentracioacuten seacuterica La

vitamina D aumenta su absorcioacuten intestinal Hay hipercalcemia en tumores oacuteseos

hiperparatiroidismo intoxicacioacuten por vitamina D enfermedad de Addison insuficiencia

renal y raquitismo

ASPARTATO-AMINOTRANSFERASA

Meacutetodo Espectrofotometriacutea

Muestra Suero o plasma con heparina o EDTA libre de hemoacutelisis 300uL

Estabilidad Refrigerada 2-8ordmC 7 diacuteas Ambiente 15-25ordmC 3 diacuteas

Tiempo de informe 24 horas

Importancia Cliacutenica La GOTAST es una enzima que se encuentra tanto en el

citoplasma del hepatocito como en las mitocondrias estaacute presente tambieacuten en la

epidermis miocardio muacutesculo estriado paacutencreas y rintildeoacuten

39

ALANIN-AMINOTRANSFERASA

Meacutetodo Espectrofotometriacutea

Muestra Suero o plasma libre de hemoacutelisis 300uL

Estabilidad Refrigerada 2-8ordmC 7 diacuteas Ambiente 15-25ordmC 3 diacuteas

Tiempo de informe 24 horas

Importancia Cliacutenica La GPTALT es una enzima citoplasmaacutetica del hepatocito que se

libera faacutecilmente cuando hay alteraciones celulares Su aumento es muy manifiesto en

ictericias virales y se altera muy poco cuando eacutesta es de origen obstructivo o en infarto

de miocardio

FOSFATASA ALCALINA

Meacutetodo Espectrofotometriacutea

40

Muestra Suero 300uL

Estabilidad Refrigerada 2-8ordmC 3 diacuteas

Tiempo de informe 24 horas

Importancia Cliacutenica Se origina principalmente en los huesos y un poco en el hiacutegado Se

localiza en muchos tejidos y las concentraciones maacutes elevadas fuera de eacutel se

encuentran en el epitelio del tracto biliar huesos mucosa intestinal y placenta Es de

gran utilidad para diferenciar entre la ictericia obstructiva donde los valores se elevan y

la ictericia parenquimatosa donde los valores estaacuten bajos

Mujeres

EDAD MINIMA EDAD MAacuteXIMA VALOR

13 antildeos 17 antildeos 350-1040 UIL

18 antildeos 110 antildeos 350-1040 UIL

Hombres

EDAD MINIMA EDAD MAacuteXIMA VALOR

13 antildeos 17 antildeos 00-3900 UIL

18 antildeos 110 antildeos 400-1290 UIL

ALBUMINA

Meacutetodo Espectrofotometriacutea

Muestra Suero plasma o liacutequidos corporales 300uL

Estabilidad Refrigerada 2-8ordmC 48 horas

Tiempo de informe 24 horas

Importancia Cliacutenica Es una fraccioacuten proteacuteica que se forma en el hiacutegado cuya funcioacuten

primordial es servir de transportador de diferentes elementos y sosteacuten de la presioacuten

oncoacutetica Se eleva por deshidratacioacuten fisioloacutegicamente por la hormona ACTH

corticosteroides esteroides anaboacutelicos y androgeacutenicos y disminuye por dieta baja en

proteiacutenas desnutricioacuten malabsorcioacuten enfermedad hepaacutetica severa quemaduras falla

cardiacuteaca neoplasias glomerulonefritis etc

41

TIROESTIMULANTE HORMONA ULTRASENSIBLE (TSH)

Meacutetodo Electroquimioluminiscencia

Muestra Suero 500microl

Estabilidad Refrigerada 2-8 grados centiacutegrados 7 diacuteas Congelada -20 grados

centiacutegrados 1 mes

Tiempo de informe 24 horas

Importancia Cliacutenica La hormona estimulante del tiroides es producida por la pituitaria

anterior Ejerce su accioacuten sobre la glaacutendula tiroides manteniendo los niveles de T3 y T4

circulantes Su medicioacuten es utilizada para el diagnoacutestico diferencial del hipotiroidismo y

el monitoreo de terapia hormonal tiroidea

PARATOHORMONA ndash PTH INTACTA

Meacutetodo Electroquimioluminicencia

Muestra Suero 500 microl Se recomienda centrifugar de inmediato la sangre Plasma

tratado con EDTA tripotaacutesico 500microl Enviar congelado en hielo seco

Estabilidad Suero 8 horas a 15- 25 grados centiacutegrados 6 meses a -20 grados

centiacutegrados Plasma 2 diacuteas de 15-25 grados centiacutegrados 3 diacuteas de 2-8 grados

centiacutegrados 6 meses a -20 grados centiacutegrados

Tiempo de informe 10 diacuteas haacutebiles

Nota La muestra debe ser tomada antes de las 1000 AM Una vez tomada el suero

debe ser separado en un tubo plaacutestico y se debe mantener congelado hasta su

procesamiento

Importancia cliacutenica Juega un papel muy importante en la regulacioacuten de los niveles del

calcio Existe una relacioacuten inversa entre los valores de PTH y calcio en hipocalcemia

los valores de PTH aumentan y cuando el calcio aumenta estos bajan Se encuentran

niveles altos en hipercalcemia debido a hiperparatiroidismo tambieacuten en pacientes con

falla renal como consecuencia a una estimulacioacuten constante de la glaacutendula paratiroidea

por niveles bajos de calcio

SOMATOMEDINA C (IGF-1)

Meacutetodo Quimioluminiscencia

Muestra Suero 10 ml Enviar por separado en dos viales plaacutesticos-

Estabilidad -20 grados centiacutegrados 1 mes

42

Tiempo de informe 5 diacuteas haacutebiles despueacutes del enviacuteo de la muestra

Importancia Cliacutenica Un nivel bajo es el discriminante maacutes uacutetil para diferenciar la

condicioacuten normal y la deficiencia de GH cuando la deficiencia es severa o la edad oacutesea

es mayor de 12 antildeos En enanismo de Laron la GH es normal pero una mutacioacuten en el

receptor provoca bajas concentraciones de Somatomedina C La concentracioacuten de

Somatomedina C estaacute elevada en acromegalia

Sinoacutenimos IGF ndash 1 (Factor de crecimiento similar a la insulina - 1)

Condiciones generales de la prueba Enviar resumen de historia cliacutenica Registrar edad

del paciente y fecha de nacimiento

TESTOSTERONA TOTAL

Meacutetodo Electroquimioluminiscencia

Muestra Suero 300 microl

Estabilidad 2-8 grados centiacutegrados 7 diacuteas Congelada -20 grados centiacutegrados 2

meses

Tiempo de informe 2 diacuteas haacutebiles a partir del enviacuteo de la muestra

Importancia Cliacutenica Es la principal hormona esteroidea producida por las ceacutelulas

intersticiales del testiacuteculo y ceacutelulas de Leydig Participa en los procesos de

espermatogeacutenesis y es la responsable de los caracteres sexuales secundarios del

hombre En la mujer se produce en muy poca cantidad en los ovarios y suprarrenales

Es de gran utilidad en los trastornos ginecoloacutegicos que cursen con signos de virilizacioacuten

25- HIDROXI-VITAMINA

Meacutetodo Cromatografiacutea liacutequidaEspectrometriacutea de Masas en Tandem

Muestra Suero 20 ml libre de hemoacutelisis Enviar por separado en dos viales plaacutesticos

Estabilidad Congelada -20 grados centiacutegrados 20 diacuteas

Diacuteas de enviacuteo Una vez por semana

43

Tiempo de informe 5 diacuteas haacutebiles a partir de la fecha de enviacuteo

Importancia Cliacutenica La medicioacuten de los niveles circulantes de 25-hidroxivitamina D3 y

25-hidroxivitamina D2 es importante en el diagnoacutestico y tratamiento de trastornos del

metabolismo del calcio Los bajos niveles de 25 OH son indicativos de deficiencia de

vitamina D asociada con hipocalcemia hipofosfatemia hipoparatiroidismo secundario

elevacioacuten de la fosfatasa alcalina y osteomalacia en los adultos y raquitismo en los

nintildeos

En los pacientes sospechosos de intoxicacioacuten por vitamina los niveles elevados de

25OH diferencian este trastorno de otros que causan hipercalcemia

Valores de referencia Vitamina D 25-OH Total 200- 1000ngml

25-OHD3 indicador de produccioacuten endoacutegena y administracioacuten de

suplementos

25-Oh D2 indicador de fuentes exoacutegenas como la dieta o

suplementos

PROTEINA C REACTIVA

Meacutetodo Inmunoturbidimeacutetrico

Muestra Suero 300microl

Estabilidad Refrigerada 2-8 grados centiacutegrados 1 semana Congelada -20 grados

centiacutegrados 6 meses

Tiempo de informe 24 horas

Importancia Cliacutenica La proteiacutena C reactiva es una proteiacutena anormal que aparece en la

sangre en las etapas agudas de diversos trastornos inflamatorios pero estaacute virtualmente

ausente en la sangre de personas sanas En respuesta a estiacutemulos inflamatorios es

capaz de incrementar sus valores hasta 3000 veces Se observa en inflamaciones

bacterianas y virales artritis reumatoidea fiebre reumaacutetica o poliartritis aguda infarto

de miocardio hepatitis tumores malignos y embarazo entre otros

N-TELOPEPTIDO EN ORINA

Meacutetodo Caacutelculo Matemaacutetico Espectrofotometriacutea

Muestra Orina de dos horas de retencioacuten 200ml Enviar por separado en dos viales

plaacutesticos

Estabilidad Refrigerado 2-8 grados centiacutegrados 72 horas Congelada -20 grados

centiacutegrados 2 meses

44

Tiempo de informe 8 diacuteas haacutebiles a partir del enviacuteo de la muestra a Estados Unidos

Importancia cliacutenica Prediccioacuten de respuesta esqueleacutetica a terapia antirresortiva En

mujeres postmenopauacutesicas los valores de liacutenea base de NTelopeacuteptido estaacuten asociados

con riesgo significativo de peacuterdida oacutesea (medido por densidad mineral oacutesea) Una

disminucioacuten mayor al 30 respecto a la liacutenea base luego de 6 meses de terapia de

sustitucioacuten hormonal o una disminucioacuten mayor al 40 respecto a la liacutenea base luego de

tres meses de terapia antiresortiva (ej alendronato soacutedico) indican efectos terapeacuteuticos

significativos

Valores de referencia Hombres 130-780nM BCEmM creatinina

Mujeres 140-740 nM BCEmM creatinina

IMPACTO DEL ESTUDIO

45

IMPACTO

ESPERADO PLAZO

INDICADOR

VERFICABLE SUPUESTOS

CIENTIFICO

Corto plazo

Largo plazo

Tesis de grado para

formacioacuten de

estudiante de

especializacioacuten en

medicina interna

Nuevas liacuteneas de

investigacioacuten en la

especializacioacuten de

medicina interna

Mejoriacutea en el

abordaje del paciente

con hemofilia

Mejoramiento de las

medidas de

prevencioacuten y

promocioacuten en salud

oacutesea y articular a los

pacientes con

hemofilia

PRODUCTIVO

Manejo eficaz y

temprano de

complicaciones

derivadas de la

artropatiacutea hemofiacutelica y

la osteoporosis

Disminucioacuten de

costos en el manejo

de complicaciones

derivadas de la

artropatiacutea hemofiacutelica

y la osteoporosis

ECONOMICO Y

SOCIAL

Mejoriacutea en la calidad

de la atencioacuten en el

departamento de

Hematologiacutea

Disminucioacuten en el

nuacutemero de

complicaciones en

pacientes con

hemofilia

CRONOGRAMA A 90 DIacuteAS

46

No Actividad Descripcioacuten Desde Hasta

REVISIOacuteN DE

LA

LITERATURA

Revisioacuten y seleccioacuten

permanente de

literatura relacionada

con el problema de

investigacioacuten

Diacutea 1 Diacutea 90

ALISTAMIENTO

SOCIALIZACION

Y

PREPARACION

DEL TRABAJO

DE CAMPO

Actividades

relacionadas con la

coordinacioacuten de

agendas preparacioacuten

de materiales y

suministros para la

captura de informacioacuten

(papeleriacutea

aceleroacutemetros etc)

Diacutea 1 Diacutea 20

RECOLECCIOacuteN

DE

INFORMACIOacuteN

CLIacuteNICATRABA

JO OPERATIVO

DE CAMPO

Actividad de aplicacioacuten

de encuesta por parte

del personal meacutedico

investigador asiacute como

colocacioacuten de

aceleroacutemetros y

posteriormente nueva

aplicacioacuten de la

encuesta

Diacutea 20 Diacutea 40

DIGITACIOacuteN DE

DATOS

Actividad de digitar a

una base de datos los

datos de las encuestas

y los datos de los

aceleroacutemetros

Diacutea 20 Diacutea 60

EDICIOacuteN DE

DATOS

Actividad de

exploracioacuten de datos

para identificar

inconsistencias

corregir y depurar la

base de datos

Diacutea 60 Diacutea 70

47

ANALISIS DE

DATOS

Actividad de anaacutelisis

estadiacutestico de datos

construccioacuten de tablas

de informacioacuten

Diacutea 70 Diacutea 80

REDACCIOacuteN DE

INFORME FINAL

Y

PREPARACIOacuteN

DE

MANUSCRITO

PARA ENVIAR A

PUBLICACION

EN UNA

REVISTA

MEacuteDICA

Actividad de

elaboracioacuten del informe

final del estudio y

preparacioacuten del material

para presentacioacuten de

los resultados del

proyecto

Diacutea 60 Diacutea 90

48

Consideraciones Eacuteticas

Con base en los principios de respeto justicia beneficencia y no maleficencia se llevaraacute

la informacioacuten recolectada en el proyecto Eacutesta seraacute de caraacutecter confidencial y solo

podraacute ser utilizada con fines de investigacioacuten 6

El estudio ECHOS fue clasificado como una investigacioacuten con riesgo miacutenimo de acuerdo

con la Resolucioacuten 8430 de 1993 del Ministerio de Salud de Colombia (Requiere pruebas

de laboratorio e imaacutegenes diagnoacutesticas) y de dicho estudio en mencioacuten se tomaraacuten los

datos correspondientes a los casos por cuanto el presente estudio no representaraacute

riesgo adicional y conceptualmente tendriacutea el mismo riesgo estipulado para el

estudio avalado por COLCIENCIAS 6

El participar en esta investigacioacuten no traeraacute retribucioacuten de ninguacuten tipo a los pacientes

En el caso en que se encuentre alguna anormalidad significativa en el examen cliacutenico

estudios de laboratorio imaacutegenes diagnoacutesticas grado de independencia funcional o

nivel de actividad fiacutesica se explicaraacute al paciente detalladamente y se remitiraacute con las

pautas necesarias para que sea atendido por parte de la Administradora de Reacutegimen

Subsidiado ndash ARS o Empresa Promotora de salud ndash EPS respectiva seguacuten el caso 6

El estudio ECHOS fue aprobado por los Comiteacutes de Eacutetica de la UNAB y la FOSCAL y

todos los participantes firmaron consentimiento informado

49

Resultados

Variables socio-demograacuteficas

Fueron analizados 40 hombres entre 5 y 72 antildeos con una mediana de 19 antildeos (RIQ

14-29) provenientes en su mayoriacutea de Santander (83) Nueve de cada 10 eran de

zona urbana y el 93 correspondiacutea a estrato socioeconoacutemico bajo (12 o 3) Respecto

al grado de escolaridad el 77 de los mayores de edad teniacutea secundaria completa (Ver

Figuras 1 2 y 3)

En cuanto al estado civil (en mayores de 14 antildeos) la mayoriacutea refirioacute estar soltero

(7674) y respecto a sus creencias religiosas el 7209 manifestoacute pertenecer a la

religioacuten catoacutelica

Hubo 5 individuos en edad productiva quienes se encontraban cesantes (no

pensionados) 4 de ellos con Hemofilia severa y 1 con hemofilia moderada

Figura 1 Grupos de edades

50

Figura 2 Estrato socioeconoacutemico

Figura 3 Departamento zona estado civil y religioacuten

1

1

1

4

33

2

38

1

3

6

30

3

3

5

29

0 20 40 60 80 100

Antioquia

Bolivar

Meta

Cundinamarca

Santander

Rural

Urbana

Separado

Casado

Unioacuten Libre

Soltero

Ninguna

Evangeacutelica

Cristiana

Catoacutelica

De

par

tam

ento

Zon

aEs

tad

o C

ivil

Re

ligioacute

n

51

La mayor parte de los sujetos registroacute reacutegimen contributivo 725 (n=29) El 32 (n=13)

de los pacientes reclutados refirioacute ser atendido en la FOSCAL y el 78 restante en el

Hospital Universitario de Santander Saludcoop y otras (Ver tabla 1 y Figura 4)

Tabla 1 Reacutegimen de salud

Reacutegimen De Salud No

Casos Porcentaje

Subsidiado 10 2500

Contributivo 29 7250

Especial 1 250

Figura 4 Centro de atencioacuten especializado

El 85 (n=34) correspondioacute a pacientes con hemofilia A y el 15 pacientes con

hemofilia B (n=6) El 62 (n=24) de los pacientes con hemofilia correspondioacute a

hemofilia severa 33 (n=13) a hemofilia moderada y el 5 (n=3) a hemofilia leve (Ver

Figuras 5 y 6)

1332

922

513

1333 FOSCAL

HUS

Saludcoop

Otra

52

Figura 5 Pacientes con Hemofilia A y B

Figura 6 Severidad de la Hemofilia

La mayor parte de los pacientes con hemofilia A correspondieron a hemofilia severa (22

de 34 pacientes) mientras que aquellos con hemofilia B en su mayoriacutea a hemofilia

moderada (4 de 6 pacientes) (Figura 7)

Hemofilia A85

Hemofilia B15

Leve5

Moderada33Severa

62

53

Figura 7 Severidad y tipo de Hemofilia

Antecedentes familiares

Treinta y tres pacientes (825) refirieron antecedente familiar de uno o maacutes parientes

con alguacuten tipo de discrasia sanguiacutenea El antecedente de alguacuten familiar de tercer grado

se reportoacute 80 veces (29 pacientes) Siete pacientes informaron no presentar alguacuten dato

de de discrasia sanguiacutenea familiar previa

Figura 8 Antecedente familiar de alguacuten tipo de discrasia sanguiacutenea

Antecedentes personales

El 87 de los sujetos refirioacute haber sido diagnosticado por primera vez debido a un

siacutentoma hemorraacutegico mientras el 13 restante mediante la realizacioacuten de estudio de

tamizaje (TPT) oacute cuantificacioacuten directa de factor

El total de los pacientes refirioacute haber presentado alguacuten tipo de sangrado (menor o

mayor) a lo largo de su vida

3

4

9

2

22

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Hemofilia B Hemofilia A

Severa

Moderada

Leve

0

20

40

60

80

Primergrado

Segundogrado

Tercergrado

Ninguna

7 5

80

7

No Casos

Grado de Consanguinidad

Severidad de la

hemofilia

No De

Casos

Tipo de

Hemofilia

54

El 70 de los individuos reportoacute alguacuten tipo de sangrado en los 12 meses previos a la

fecha de realizacioacuten de la encuesta y el 98 manifestoacute alguacuten tipo de sangrado en los

cinco antildeos anteriores

Tres pacientes (75) requirieron o auacuten requieren del uso de silla de ruedas debido a

complicaciones articulares

Respecto a los factores de riesgo para desarrollo de osteoporosis o baja densidad

mineral oacutesea el tabaquismo activo fue informado en el 10 (n=4) de los pacientes 23

(n=9) presentoacute iacutendice de masa corporal menor o igual a 19 kgm2 y ninguacuten paciente

manifestoacute consumo croacutenico de corticoides o alcohol Hubo un solo caso con antecedente

de fractura de cadera paterna (Ver tabla 2)

El 75 (n=3) de los pacientes consumiacutea alguacuten tipo de faacutermaco anticonvulsivante y

ninguno informoacute consumo de faacutermacos antirretrovirales

En los pacientes menores de 18 antildeos se observoacute que 8 de 15 pacientes presentaron

IMC bajo (4 con riesgo de desnutricioacuten y otros cuatro pacientes con catalogados con

desnutricioacuten seguacuten la curva de iacutendice de masa corporal ajustada para hombres de 5 a

19 antildeos de la Organizacioacuten Mundial de la Salud 2007) (Ver figura 9)

Figura 9 Iacutendice de masa corporal en menores de 18 antildeos seguacuten OMS

55

Tabla 2 Caracteriacutesticas cliacutenicas de la hemofilia y factores de riesgo para osteoporosis

Variable No Casos Porcentaje

Diagnoacutestico inicial

Siacutentomas 35 8750

Pruebas De Deteccioacuten o tamizaje (TPT) 2 500

Pruebas Especiacuteficas para Factor 3 750

Hemorragia Previa

Si 40 10000

Inhibidores

No 28 7000

Si 5 1250

Desconoce 7 1750

Hemorragias uacuteltimos Doce Meses

Si 28 7000

Hemorragias uacuteltimos Cinco antildeos

Si 39 9750

Diacuteas con silla de ruedas en el uacuteltimo antildeo

0 diacuteas 37 9250

De 1 a 15 diacuteas 1 250

Maacutes de 60 diacuteas 2 50

Tabaquismo Activo

No 36 9000

Si 4 1000

Alcohol

No 40 10000

Corticoides

No 40 10000

IMC le 19kgm2

No 31 7750

Si 9 2250

Tratamiento de suplencia

El uso profilaacutectico de factor fue la modalidad maacutes utilizada en la poblacioacuten estudiada

(75 n=27) mientras que el 14 (n=5) recibe factor solo a demanda y el 4 (n=4) no

recibe alguacuten tipo de tratamiento actualmente (Figura 10)

El uso profilaacutectico de factor fue proporcionalmente igual en ambos grupos de hemofilia

(67 de los pacientes con hemofilia A y 66 de los de hemofilia B) Para el caso de la

hemofilia A aquellos con hemofilia severa fueron quienes informaron mayor uso

profilaacutectico de factor mientras en el grupo de los pacientes con hemofilia B quienes

56

informaron mayor uso profilaacutectico de factor fueron aquellos con hemofilia moderada

(Figura 11 y Tabla 3)

Figura 10 Uso de profilaxis actual

Figura 11 Uso de profilaxis y tipo de hemofilia

2775

514

411

Con Profilaxis A demanda Sin tratamiento

0

10

20

30

Hemofilia AHemofilia B

23

4

No

Cas

os

con

Pro

fila

xis

Tipo de Hemofilia

57

Tabla 3 Uso de profilaxis tipo y severidad de la hemofilia

Tipo de tratamiento

Hemofilia A Hemofilia B

Leve Moderada Severa Leve Moderada Severa

No recibe 1 1 1 0 1 0

A demanda 0 2 2 0 1 0

Profilaxis 2 5 16 0 2 2

La dosis media de factor en aquellos que reciben profilaxis fue de 31 UIKg de peso con

una DS de 10 (miacutenimo de 11 UIKg y maacuteximo de 54 UIKg)

La edad miacutenima de la primera hemorragia fue en el momento del nacimiento y se tratoacute

de un paciente con sangrado a nivel del cordoacuten umbilical La edad maacutexima de la primera

hemorragia fue a los 28 antildeos (mediana de 1 antildeo y RIQ entre 0 y 3 antildeos)

Los sitios maacutes frecuentes del primer episodio de sangrado fueron los tejidos blandos

seguido por la orofaringe el sistema osteomuscular y el tracto gastrointestinalintra-

abdominal (Ver figura 12)

La mayoriacutea de pacientes con hemofilia severa presentoacute su primer episodio de sangrado

antes de los 4 antildeos aquellos con hemofilia moderada en su mayoriacutea antes de los 10

antildeos de edad y los pacientes con hemofilia leve presentaron su primer episodio de

sangrado antes o despueacutes de los 10 antildeos de edad (Ver figuras 12 y 13)

Figura 12 Edad y lugar anatoacutemico del primer sangrado

0

5

10

15

20

25

30

35

0-4 5 a 9 10 a 14 15 - 24 25-29

Nuacute

me

ro d

e c

aso

s

Grupo de edad (en antildeos)

Tejidos blandos

Orofaringe

Osteomuscular

Epistaxis

SNC

AbdomenTGI

Tractogenitourinario

58

Figura 13 Edad del primer sangrado y severidad de la hemofilia

El tipo de tratamiento recibido en el primer episodio de sangrado fue en mayor

proporcioacuten la aplicacioacuten de factor seguido por la aplicacioacuten de crioprecipitados y

cuidados generales (Figura 14)

Figura 14 Tratamiento recibido en el primer sangrado

Veintiuacuten pacientes presentaron menos de cinco episodios de sangrado en el uacuteltimo antildeo

y 2 sujetos presentaron incluso maacutes de 10 sangrados en el mismo periacuteodo de tiempo

El 27 (n=11) de los individuos no tuvo ninguacuten tipo de sangrado en los uacuteltimos doce

meses previos a la realizacioacuten de la encuesta Hubo un paciente que refirioacute maacutes de cien

episodios de sangrado (leves) en los uacuteltimos doce meses

0

5

10

15

20

25

30

35

Antes de los 4 antildeos De los 5 a 9 antildeos Despueacutes de los 10 antildeos

HemofiliaSevera

HemofiliaModerada

HemofiliaLeve

1

3

6

1

18

9

4

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

Tipo de

tratamiento

No De Casos

Severidad de la

hemofilia

No De

Casos

Grupos de edad

59

Hubo dos pacientes del grupo que recibe profilaxis que presentaron maacutes de 10

episodios de sangrado en el uacuteltimo antildeo Hubo tres de cuatro pacientes que no reciben

alguacuten tipo de factor e informaron de 1 a 5 episodios de sangrado en el mismo periacuteodo

de tiempo (Ver figura 15)

El 50 de los pacientes que refirieron uso profilaacutectico de factor presentaron de 1 a 5

episodios de sangrado en el uacuteltimo antildeo El 25 es decir 1 de cada 4 pacientes que se

encuentra en manejo actual con profilaxis no presentoacute ninguacuten tipo de sangrado en los

uacuteltimos doce meses previos a la encuesta (Figura 15)

Figura 15 Episodios de sangrado en el uacuteltimo antildeo y tratamiento actual

1 1

73 3

14

1

5

2

0

5

10

15

20

25

30

Sin tratamiento A demanda Profilaxis

Mayor de 10

De 6 a 10

De 1 a 5

Ninguno

No

De C

asos

Episodios de

sangrado

Tratamiento

recibido

60

Figura 16 Pacientes con profilaxis y episodios de sangrado en el uacuteltimo antildeo

De los pacientes que requirieron hospitalizacioacuten aquellos con hemofilia severa

estuvieron mayor nuacutemero de diacuteas hospitalizados en el uacuteltimo antildeo sin embargo la mayor

parte de los pacientes (17 con hemofilia severa 10 con hemofilia moderada y 3 con

hemofilia leve) no requirioacute hospitalizacioacuten en los uacuteltimos doce meses (Ver figura 17)

Figura 17 Diacuteas de hospitalizacioacuten en el uacuteltimo antildeo por sangrado y severidad de la

hemofilia

En 22 de 28 pacientes que reciben profilaxis actual no hubo hospitalizaciones en el

uacuteltimo antildeo No se registraron pacientes con hospitalizaciones superiores a 15 diacuteas en el

25

50

18

7Ninguno

De 1 a 5

De 6 a 10

Maacutes de 10

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Ninguacuten diacutea De 1 a 15 diacuteas De 31 a 45 diacuteas De 46 a 60 diacuteas Maacutes de 60 diacuteas

Diacuteas de hospitalizacioacuten

Hemofilia Leve Hemofilia Moderada Hemofilia severa Total

61

grupo de quienes no recibieron profilaxis y que en quienes si recibiacutean se registraron 3

pacientes con hospitalizaciones mayores a 30 diacuteas

Figura 18 Diacuteas de hospitalizacioacuten en el uacuteltimo antildeo por sangrado y tratamiento actual

Con respecto a los tipos de tratamiento recibidos en los episodios de sangrado de los

uacuteltimos doce meses se evidencioacute que 14 pacientes recibieron factor a demanda aunque

algunos auacuten continuacutean recibiendo otro tipo de terapias como crioprecipitados plasma

fresco congelado entre otros (Ver figura 19)

Figura 19 Tratamientos recibidos en el uacuteltimo antildeo (debido a sangrado)

3 3

22

1 2

3

111

0

5

10

15

20

25

30

Sin tratamiento A demanda Profilaxis

Maacutes de 60 diacuteas

De 46 a 60 diacuteas

De 31 a 45 diacuteas

De 1 a 15 diacuteas

Ninguno

No

D

e C

aso

s

1

1

1

1

2

3

4

6

7

14

0 5 10 15 20 25 30 35 40

0 2 4 6 8 10 12 14 16

Ninguno

Sangre completa

InmunotoleranciaCrioprecipitadosPFC

CrioprecipitadosPFC

PFC

Desconocido

Profilaxis

Cuidados Grales

Crioprecipitados

Factor por Demanda

Tip

o d

e t

rata

mie

nto

Tratamiento actual

Grupos diacuteas de hospitalizacioacuten

62

Las complicaciones articulares maacutes frecuentes fueron en el hemicuerpo derecho y las

articulaciones maacutes comprometidas fueron rodilla codo y tobillo respectivamente

(Figura 20)

Figura 20 Distribucioacuten anatoacutemica de complicaciones articulares

Enfermedades infecciosas

Nueve (9) de los 40 pacientes refirieron desconocer si presenta alguna de las

enfermedades infecciosas de alta carga moacuterbida como la infeccioacuten por el virus de la

inmunodeficiencia adquirida (VIH) el virus Hepatitis B y el virus de la Hepatitis C

2 13

30 12

1

14

21 5

3

63

Figura 21 Conocimiento acerca de estado seroloacutegico para VIH Hepatitis B y C

Hubo 16 sujetos (40) que manifestaron desconocer su estado de vacunacioacuten para

Hepatitis A y 12 para Hepatitis B

De otro lado 13 pacientes (32) refirieron no haber recibido vacuna contra Hepatitis A

y 10 pacientes (25) vacuna contra hepatitis B

Figura 22 Vacunacioacuten contra Hepatitis A y B

Actividad fiacutesica

El 45 de los pacientes reportoacute actividad fiacutesica baja evaluada mediante la encuesta

global para la actividad fiacutesica (GPAQ por sus siglas en ingleacutes) y 25 actividad fiacutesica

vigorosa

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

ELISA VIHHepatitis B

Hepatitis C

2523 24

0

1 1

24 3

Desconoce

Positivo

Negativo

Virus

64

El 50 de los individuos reportoacute entre 1 y 5 horas de sedentarismo al diacutea en promedio

los sujetos tuvieron 53 +- 23 horas de comportamiento sedentario al diacutea

Figura 23 Actividad fiacutesica seguacuten GPAQ

Los pacientes con hemofilia leve fueron quienes reportaron mayor porcentaje de

actividad fiacutesica vigorosa seguacuten GPAQ en tanto que los pacientes con hemofilia severa

y moderada reportaron un mayor porcentaje de actividad fiacutesica leve o moderada

Figura 24 Actividad fiacutesica y Severidad de la hemofilia

Baja45

Moderada30

Vigorosa25

1 6 11

0

5 7

2

2

6

0

25

50

75

100

Leve Moderada Severa

Act

ivid

ad F

iacutesic

a p

or

GP

AQ

Severidad de la Hemofilia

Vigorosa

Moderada

Leve

65

Figura 25 Actividad fiacutesica por GPAQ y severidad de la hemofilia en pacientes que

reciben profilaxis actualmente

El promedio de los adultos obtuvo 254 +- 47 puntos en la escala de funcionalidad en

hemofilia (FISH por sus siglas en ingleacutes) que corresponde a grado leve de dependencia

funcional para sus actividades de la vida diaria

En los menores de 18 antildeos el promedio obtuvo 2544 +- 40 puntos en la escala

pediaacutetrica de independencia funcional en hemofilia (PedHAL por sus siglas en ingleacutes)

lo que equivale a dependencia funcional leve

Figura 26 Grado de dependencia funcional por PedHAL (nintildeos) FISH (adultos)

13

93

4

1

1

5

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

Leve Moderada Severa

Vigorosa

Moderada

Baja

No

D

e c

aso

s

0

20

40

60

80

100

DependenciaSevera

DependenciaModerada

Dependencialeve

Independenciafuncional

PedHAL (Nintildeos n=17) FISH (Adultos n=23)

Grado de actividad

fiacutesica

Severidad de la

Hemofilia

66

La mayoriacutea de los pacientes con hemofilia severa reportoacute dependencia funcional leve

(19 de 24 pacientes) No hubo casos de dependencia funcional severa en ninguno de

los grupos de hemofilia Se reportaron 4 casos de pacientes con independencia

funcional completa (3 con hemofilia moderada y 1 con hemofilia leve) (Ver figura 27)

Figura 27 Grado de dependencia funcional en adultos por FISH y severidad de la

hemofilia

Laboratorios en sangre y orina

Tres pacientes (8) presentaron nivel de somatomedina por debajo del liacutemite inferior de

lo normal ajustado por edad

Un paciente presentoacute nivel elevado de fosfatasa alcalina (ge129UL)

Trece pacientes (32) presentaron niveles de PCR mayores a 6(mgL)

El miacutenimo nivel de 25-OH-Vitamina D fue de 1771pgml y el maacuteximo de 657 pgml para

un promedio de 3750 pgml (DS 1771) El 25 de los individuos tuvo niveles por

debajo de 30 pgml indicando insuficiencia oacute deficiencia de vitamina D en 1 de cada 4

pacientes

Quince pacientes (38) presentaron niveles bajos de testosterona total en sangre

0

5

10

15

20

Hemofilia LeveHemofilia Moderada

Hemofilia Severa

00

0

0 1

52

9

19

1 3

0

Dependencia Severa Dependencia Moderada

Dependencia Leve Independencia Funcional

67

Dos pacientes (5) presentaron niveles altos de parathormona intacta (ge65 pgml)

Con respecto a los niveles de aminotransferasas en sangre 1 solo paciente tuvo niveles

altos cliacutenicamente significativos de ALAT (25 veces por encima de lo normal) Todos

los pacientes tuvieron niveles normales de ASAT

Los cuarenta pacientes presentaron niveles de albumina y calcio seacuterico dentro de liacutemites

normales

Dos pacientes tuvieron nivel de TSH mayor a 45uUIml (51uUIml y 463uUIml

respectivamente) y un paciente presentoacute nivel de TSH menor a 04 uUIml (0241uUIml)

Seis pacientes presentaron niveles elevados de pirilinks en orina lo que corresponde a

15 de la poblacioacuten estudiada

La tabla 4 resume los resultados promedio de laboratorios realizados a los 40 pacientes

del estudio

Tabla 4 Resultados de Laboratorio

Variable Promedio DS Min Max

TSH (uUIml) 230 116 024 51

Calcio seacuterico (mgdl) 962 038 87 104

Somatomedina (ngml) 23949 11613 729 542

Testosterona total (ngml) 332 245 002 857

Fosfatasa alcalina (UIL) 14647 7240 66 299

Albumina (grdl) 472 025 41 529

PTH intacta (pgml) 4142 1307 2141 1175

25 OH Vit D (pgml) 3682 1388 1771 657

ASAT (UIL) 21 7 12 78

ALAT (UIL) 175 19 7 152

PCR (mgL) 225 683 01 2584

Pirilinks en orina (nmol DPDmmol creatinuria) 908 112 328 519

Densitometriacutea oacutesea

Se realizoacute densitometriacutea oacutesea a 34 de los 40 pacientes y teniendo en cuenta el Z-Score

12 pacientes (32) presentaron baja densidad mineral oacutesea y 22 (68) tuvieron

resultado normal Hubo 1 de cuatro pacientes que se encontraban tomando suplemento

de calcio que presentoacute baja densidad mineral oacutesea seguacuten Z-Score (Ver figura 28)

68

Figura 28 Baja densidad mineral oacutesea seguacuten Z-Score

Figura 29 Diagnoacutestico seguacuten Z-Score y seguacuten T-Score

68

32

Normal Baja densidad mineral oacutesea

23

12

5

3

9

5

0 5 10 15 20 25

Normal

Baja densidad oacutesea para la edad

Sin dato

Normal

Osteopenia

Osteoporosis

Sin dato

Dia

gno

stic

o S

eguacute

n Z

Sco

reD

iagn

ost

ico

Seg

uacuten

T S

core

No De casos

69

Figura 30 Densidad mineral oacutesea seguacuten T-Score (n=18)

Al utilizar el T-Score en la poblacioacuten de hombres menores de 50 antildeos se observoacute que

2 individuos que habiacutean sido catalogados como ldquonormalesrdquo utilizando como referencia

el Z-Score cumpliacutean criterio para ldquoosteoporosisrdquo De igual forma 4 sujetos que fueron

reportados como ldquobaja masa oacutesea para la edadrdquo medida por Z-Score reportaron

ldquoosteoporosisrdquo por T-Score

La totalidad (100) de pacientes con artropatiacutea hemofiacutelica muacuteltiple (2 o maacutes

articulaciones comprometidas) presentaron baja DMO para la edad u osteopenia

(seguacuten fuera el caso) en el estudio de densitometriacutea oacutesea

Las tablas 5 y 6 resumen los reportes de densidad mineral oacutesea seguacuten zona corporal y

seguacuten zona corporal y severidad de la hemofilia respectivamente

Tabla 5 Densidad mineral oacutesea (gcm2) seguacuten zona corporal

Variable No Casos Media(gcm2) DS Miacuten Maacutex DMO L1-L4 35 099 023 050 113 DMO Cuello femoral izq

18 086 019 057 128

DMO Cuello femoral der

17 086 018 059 128

DMO Cadera izquierda

18 089 017 060 126

DMO Cadera derecho

17 086 017 058 122

DMO Corporal total

17 085 017 061 118

3

6

9

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Normal Osteopenia Osteoporosis

Resultado seguacuten T-Score

No

D

e c

aso

s

70

Tabla 6 Densidad mineral oacutesea (gcm2) seguacuten zona corporal y severidad de hemofilia

Zona Corporal Variable Hemofilia

Leve Hemofilia Moderada

Hemofilia Severa

Lumbo-sacra

No Casos 1 13 21

Media 124 098 099

DS - 028 020

Miacuten - 053 050

Maacutex - 132 133

RIQ - 072-114 094-109

Cuello femoral izquierdo

No Casos 1 5 12

Media 080 105 079

DS 00 019 014

Miacuten - 079 057

Maacutex - 128 106

RIQ - 099-120 071-085

Cuello femoral derecho

No Casos 1 5 11

Media 072 101 080

DS 00 019 013

Miacuten - 076 059

Maacutex - 128 1023

RIQ - 091-108 070-094

Cadera Izquierda

No Casos 1 5 12

Media 089 108 080

DS 00 014 012

Miacuten - 092 060

Maacutex - 126 098

RIQ - 097-116 071-093

Cadera Derecha

No Casos 1 5 11

Media 084 102 079

DS 00 014 015

Miacuten - 081 058

Maacutex - 122 101

RIQ - 101-104 061-094

Cuerpo total

No Casos 0 8 9

Media - 084 086

DS - 019 016

Miacuten - 063 061

Maacutex - 116 118

RIQ - 070-102 078-091

71

La totalidad de los pacientes con deficiencia de 25-OH-Vitamina D (nivel inferior a 20

pgml) presentaron baja densidad mineral oacutesea (DMO) medida por Z-Score De los tres

pacientes que presentaron nivel bajo de somatomedina C hubo dos que tuvieron baja

densidad mineral oacutesea Hubo un paciente con nivel elevado de fosfatasa alcalina

(ge129mgdl) quien a su vez presentoacute baja DMO

Figura 31 Densidad mineral oacutesea seguacuten T-Score y estudios en sangre y orina

1

4

1

5

3

1

4

1

2

32

1

34

1

34

2

15

18

26

7

2

7

26

0 20 40 60 80 100

Alto

Bajo

Normal

Alto

Normal

Alta

Normal

Alto

Bajo

Normal

Alto

Normal

Deficiencia

Insuficiencia

Normal

Som

ato

me

din

a C

PTH

Fosf

atas

aal

calin

aTe

sto

ste

ron

a to

tal

Pir

ilin

ks e

no

rin

a2

5 O

HV

itam

ina

D

Normal Baja DMO

Estu

dio

de L

abora

tori

o

Densidad mineral oacutesea seguacuten T-Score

72

Encuesta de consumo de calcio

En el caso del ingreso econoacutemico se observoacute que el 625 no devenga salario dado

que es menor de edad oacute no estaacute en condiciones de laborar

Con respecto al consumo de calcio el 90 refirioacute no tomar actualmente alguacuten tipo de

suplemento de Calcio las tres cuartas partes manifestaron no tener ninguacuten tipo de

molestia gastrointestinal con el consumo de laacutecteos y 5 de los sujetos refirioacute recibir

alguacuten tipo de subsidio para el consumo de leche Los laacutecteos preferidos en el 67 de

la muestra fueron la leche y el yogurt

En cuanto a la informacioacuten que los pacientes tienen alrededor del consumo de calcio y

su importancia el 42 obtiene dicha informacioacuten de personal de la salud El 15 de

los encuestados manifestoacute desconocer cuaacutel es la importancia del consumo de calcio

para la salud y 8 de los individuos desconoce cuaacuteles alimentos son fuente de calcio oacute

cree erroacuteneamente que la mayor fuente de calcio se encuentra en las verduras y no en

los laacutecteos

La mediana del consumo de Calcio seguacuten la encuesta aplicada de consumo de Calcio

fue de 300mg al diacutea (Ver tabla 7) Veinte pacientes (50) refirieron un consumo de

calcio elemental menor a 300mg al diacutea

Tabla 7 Consumo de Calcio dietario en mg

Variable Mediana RIQ Min Max

Consumo de Calcio 300 201-423 68 808

Se excluyoacute suplemento oral

Treinta y cinco pacientes (857) reportaron consumo de calcio elemental inferior a

800mg diarios y cinco pacientes (125) presentaron consumo adecuado de calcio

(ge800mgdl) seguacuten la encuesta de calcio aplicada a los 40 sujetos (se incluyoacute

suplemento de calcio)

Se observoacute que el uacutenico paciente de estrato 5 presentoacute muy bajo consumo de calcio

(le300mgdiacutea) y quienes tuvieron mayor consumo de calcio al diacutea fueron los pacientes

de estrato 3 y 4

73

Figura 32 Estrato socioeconoacutemico y consumo de calcio al diacutea (mg)

Se incluyoacute suplemento oral

Otros datos concernientes a la encuesta de consumo de calcio se encuentran en las

tablas nuacutemero 8 9 y 10

0

500

10

00

15

00

20

00

Consum

o t

ota

l dia

rio d

e C

a (

mg)

Estrato 1 (n=10) Estrato 2 (n=10) Estrato 3 (n=17) Estrato 4 (n=2) Estrato 5 (n=1)

74

Tabla 8 Encuesta de Calcio Parte 1

Variable Casos Porcentaje

Ingreso Econoacutemico

Menos De Un Salario Miacutenimo 10 2500

Dos Salarios Miacutenimos 5 1250

No Aplica 25 6250

Suplemento Calcio

No 36 9000

Si 4 1000

Tipo de Suplemento Ca

Carbonato 4 1000

Vical 1 250

Molestias gastrointestinales con laacutecteos

Casi Siempre 3 750

Algunas Veces 7 1750

Nunca 30 7500

Cuaacutel laacutecteo gusta maacutes

Leche 13 3250

Yogur 14 3500

Queso 9 2250

Cuajada 4 1000

75

Tabla 9 Encuesta de Calcio Parte 2

Variable Casos Porcentaje

De donde obtiene Informacioacuten de los Beneficios del Calcio para la salud

Personal Salud 17 4250

Libros o Revistas 4 1000

Televisioacuten 12 3000

Amigos o Familia 6 1500

Otros 1 250

Importancia consumo Calcio

Salud Huesos 34 8500

No Sabe 6 1500

Donde se encuentra el calcio que mejor utiliza organismo

Laacutecteos 32 8000

Verduras 3 750

No Sabe 5 1250

Cuaacutel es la etapa maacutes importante para consumo de calcio

Del Nacimiento a los 25 antildeos 14 3500

De 26 - 40 antildeos 6 1500

De 41 - 50 antildeos 5 1250

Despueacutes de 50 antildeos 5 1250

No Sabe 10 2500

Con queacute debe consumirse el Ca para una mayor absorcioacuten

Vitamina D 11 2750

Hierro 14 3500

No Sabe 15 3750

76

Tabla 10 Encuesta de Calcio Parte 3

Variable No Casos Porcentaje

Cuaacutentos vasos de leche requiere un adulto

Maacutes de 5 Vasos 2 500

Entre 4 y 5 Vasos 8 2000

Entre 2 y 3 Vasos 10 2500

Un vaso al diacutea 7 1750

No Sabe 13 3250

Personas que viven en casa

2 Personas 3 750

3 Personas 7 1750

4 Personas 8 2000

5 o maacutes personas 22 5500

Subsidio para consumo de leche

No 38 9500

Si 2 500

Inhibidores Se tomaron niveles de inhibidores a 35 de los 40 pacientes El 33 de los individuos

presentoacute inhibidores contra el factor A o B seguacuten correspondiera (niveles superiores a 06

UB) (Ver figura 33 y tabla 11)

Quienes presentaron niveles de inhibidores maacutes altos (ge5 UB) fueron los pacientes con

hemofilia severa tipo A mientras la totalidad de los pacientes con hemofilia B no presentoacute

inhibidores (Ver figura 34)

Se realizoacute cuantificacioacuten de porcentaje del factor de la coagulacioacuten VIII o IX a 34 de los 40

sujetos y la media observada para el factor VIII fue de 1592 y de 57 para el factor IX

lt06 UB67

06 a 5 UB15

gt5 UB18

77

Figura 33 Presencia de inhibidores

Tabla 11 Nivel del actividad del factor de coagulacioacuten

de Factor Observados Media DS Min Maacutex

Factor VIII 26 1592 1671 03 61

Factor IX 6 570 484 14 137

78

Figura 34 Severidad tipo de hemofilia y nivel de inhibidores

0

20

40

60

80

100

0

20

40

60

80

100

0

20

40

60

80

100

HEMOFILIA A HEMOFILIA B

gt5 UB

06 a 5 UB

lt06 UB

HEMOFILIA

LEVE

HEMOFILIA

MODERADA

HEMOFILIA

SEVERA

79

Resultados enfermedades infecciosas

Se observoacute que los pacientes con hemofilia severa fueron quienes presentaron

positividad en las serologiacuteas para Hepatitis B y C mientras en los pacientes con

hemofilia leve o moderada no se reportoacute ninguacuten caso En ninguno de los 40 pacientes

incluidos se documentoacute positividad para el VIH El uacutenico paciente que presentoacute

elevacioacuten cliacutenicamente significativa de nivel de ALAT no presentoacute positividad para virus

de la hepatitis B o C

Figura 35 Enfermedades infecciosas y severidad de hemofilia

Hubo un caso de un paciente con Hepatitis B que desconociacutea el estado seroloacutegico actual

y mostroacute positividad para el Ag de superficie de la Hepatitis B Por otro lado un paciente

con Hepatitis C presentaba positividad para Ac contra Hepatitis C y conociacutea dicho

antecedente mientras otro paciente refirioacute resultado negativo previo y en la toma de

laboratorios presentoacute Ac HVC positivos 7 de 33 pacientes desconocen su estado

seroloacutegico para el virus del VIH

0

1

2

Leve Moderada Severa

Severidad De La Hemofilia

0 0 00 0

1

0 0

2

ELISA VIH AgHBS Anti-HVC

80

Discusioacuten

Los trastornos hemorraacutegicos en el mundo son una importante causa de morbilidad y

mortalidad y la hemofilia ocupa el mayor porcentaje de casos de eacuteste tipo de

desordenes Por fortuna en los uacuteltimos antildeos se han alcanzado grandes avances en el

abordaje terapeacuteutico dirigido y especiacutefico a traveacutes de la terapia de suplencia la

inmunoterapia y la terapia ldquoby-passrdquo lo que estimula y obliga a los meacutedicos a la

deteccioacuten temprana de casos con Hemofilia Seguacuten la encuesta global anual de la

Federacioacuten Mundial de Hemofilia (WFH por sus siglas en ingleacutes) en el antildeo 2012 se

reportaron 172373 casos de hemofilia en el mundo y vienen en aumento en la uacuteltima

deacutecada (78629 en el antildeo 1999) probablemente debido al mejoramiento en las

estrategias de registro en salud puacuteblica39

En Colombia se informaron 1807 casos de hemofilia en el antildeo 2012 nuacutemero

considerablemente superior al de otros paiacuteses como Chile Honduras Guatemala

Salvador Uruguay entre otros lo que podriacutea indicar que en nuestro paiacutes las

instituciones de referencia hematoloacutegica se preocupan cada vez maacutes por incrementar y

mantener al diacutea los reportes estadiacutesticos 39

El presente estudio de caraacutecter descriptivo incluyoacute 40 sujetos mayores de 5 antildeos con

hemofilia entre 5 y 72 antildeos (mediana de 19 antildeos) que hacen parte de la poblacioacuten

final de 90 casos que se plantea para el estudio en curso ldquoECHOSrdquo (Estudio Colombiano

de Hemofilia y Osteoporosis) la mayoriacutea de pacientes proveniacutean de Santander (83)

38 pacientes (95) de zona urbana y el 93 correspondiacutea a estrato socioeconoacutemico

bajo (uno dos o tres) El 72 manifestoacute pertenecer a religioacuten catoacutelica y el 77 refirioacute

ser soltero

En el mundo la hemofilia A es considerablemente maacutes frecuente respecto a la hemofilia

B reportaacutendose 92141 casos contra 18246 casos respectivamente y por tanto

configuraacutendose (la hemofilia A) en un 834 del total de casos 39

En nuestro estudio se encontroacute que el porcentaje de pacientes con hemofilia A fue del

85 mientras los pacientes con hemofilia B del 15 cifra bastante similar a lo reportado

en la literatura mundial Aunque en la mayoriacutea de los casos la hemofilia A es maacutes

81

prevalente de manera proporcional las estadiacutesticas variacutean seguacuten el paiacutes de origen de

los informes que se realizan antildeo a antildeo Tal es el caso de Walker y cols en un registro

canadiense de hemofilia publicado el presente antildeo donde encontraron que el 80 de

los pacientes con hemofilia correspondiacutea a Hemofilia A40 Otro registro realizado en

Madagascar reportoacute que los pacientes con Hemofilia A fueron el 62 y con hemofilia

B el 38 de igual forma en la India en una encuesta realizada en 403 sujetos con

hemofilia el 903 de los casos correspondioacute a hemofilia A y el 97 de los casos

hemofilia B41 A nivel mundial la WFH reportoacute en el antildeo 2012 un total de 92141 casos

de hemofilia A contra 18246 casos de hemofilia B (834 y 166 respectivamente)39

El grado de severidad de la hemofilia fue similar a lo reportado en otros estudios El

62 correspondioacute a Hemofilia severa 33 moderada y 5 a hemofilia leve En un

estudio realizado en la India encontraron una proporcioacuten de 705 223 y 72 para

hemofilia severa moderada y leve respectivamente42 La WFH reportoacute datos que

difieren de los previamente mencionados dado que la mayor parte de los casos de

hemofilia (367) se registran como ldquono especificadosrdquo con respecto al grado de

severidad seguido por 244 de hemofilia severa 1618 de hemofilia moderada y

2265 de hemofilia leve39

Los casos de artropatiacutea hemofiacutelica fueron ligeramente mayores a los encontrados en la

literatura En nuestro estudio treinta pacientes (75) refirieron presentar alguacuten grado

de artropatiacutea hemofiacutelica Otro trabajo hecho en Brasil y publicado en el antildeo 2013

reportoacute una prevalencia del 692 de artropatiacutea hemofiacutelica 43 y en un registro

poblacional realizado en Korea entre el antildeo 1991 y el 2012 se encontroacute que los casos

de artropatiacutea disminuyeron de 711 a 621 en pacientes con Hemofilia A y de 625

a 414 en pacientes con hemofilia B44 En nuestro trabajo debido a dificultades en la

autorizacioacuten para realizar estudios radioloacutegicos no se logroacute obtener la valoracioacuten

objetiva de la artropatiacutea hemofiacutelica y soacutelo se tuvo en cuenta lo referido por cada

paciente lo que puede sobre o sub-estimar el porcentaje de complicaciones ortopeacutedicas

derivadas de la hemofilia En el corto plazo se realizaraacuten los estudios radioloacutegicos de

las articulaciones maacutes comprometidas en los pacientes del estudio ECHOS a fin de

definir el real porcentaje de compromiso articular

Con respecto al reporte de complicaciones articulares en nuestro estudio se encontroacute

una sola articulacioacuten comprometida en el 27 de los casos y dos o maacutes articulaciones

comprometidas en el 73 a diferencia de lo descrito en casos como el de Nueva Delhi

(India) donde maacutes de la mitad de los pacientes con artropatiacutea (533) teniacutea una sola

articulacioacuten comprometida42

82

En nuestro trabajo encontramos que las complicaciones articulares maacutes frecuentes

fueron en hemicuerpo derecho y las articulaciones maacutes comprometidas fueron rodilla

codo y tobillo respectivamente De igual forma un documento de la WFH en el 2012

informa que el mayor compromiso articular en pacientes con hemofilia se encuentra en

rodillas codos y tobillos (45 30 y 15 respectivamente)45 Habraacute que corroborar

si los datos se modifican una vez se obtengan los resultados de los rayos X de las

articulaciones comprometidas en el total de pacientes

El primer episodio de sangrado en la mayoriacutea de nuestros pacientes se presentoacute antes

de los 4 antildeos de edad y la mediana del primer sangrado fue de 1 antildeo con un rango

intercuartiacutelico de 0 a 3 antildeos Los datos reportados en otros estudios de pacientes con

Hemofilia A y B muestran que la mayoriacutea de los pacientes presentan alguacuten tipo de

sangrado dentro de los primeros dos o cuatro antildeos de vida En un estudio hecho en un

Hospital Pediaacutetrico en Alemania46 se encontroacute que los primeros siacutentomas hemorraacutegicos

en pacientes con hemofilia dependiacutean de la presencia de factores protromboacuteticos

asociados de tal modo que la mediana de edad fue de 09 antildeos en los nintildeos que no

presentaban alguacuten factor protromboacutetico (como Factor V de Leiden deacuteficit de proteiacutena C

oacute la variante G20210A del gen de la protrombina) mientras que aquellos que siacute

presentaban alguacuten factor protromboacutetico tuvieron el primer sangrado maacutes tarde

(mediana de 16 antildeos) dato que no podemos determinar en eacuteste caso dado que no se

realizaraacuten estudios complementarios que evaluacuteen factores protromboacuteticos asociados

El 32 de los pacientes incluidos reportoacute ser regularmente atendido en FOSCAL la

mayoriacutea restante en otras instituciones privadas y un 22 en el Hospital Universitario

de Santander (Entidad puacuteblica) En un estudio en Brasil se documentoacute que el 87 de

los pacientes con hemofilia recibiacutean su atencioacuten meacutedica en centros puacuteblicos mientras

que solo el 13 en centros privados47 Probablemente la diferencia en estas cifras se

deba a que en Colombia la atencioacuten en salud en los centros puacuteblicos no es oacuteptima hay

retraso constante en el acceso a servicios meacutedicos especializados y hay mayor dificultad

en la consecucioacuten de tratamientos de alto costo Y aunque en 1993 con la Ley 100

se implantoacute en Colombia un reacutegimen de seguridad social en salud fue solo hasta el antildeo

2010 cuando se logroacute por parte de la CRES (Comisioacuten de Regulacioacuten en Salud) que

los Factores VIII y IX del POS (Plan Obligatorio de Salud) fueran de origen

Recombinante o Humano y adicional a ello fue soacutelo hasta el 2012 se logroacute contar con

un 90 de cubrimiento con profilaxis a pacientes con hemofilia severa menores de 18

antildeos (y empezar a difundirlo cada vez maacutes a la poblacioacuten adulta con hemofilia)48

83

La zonas corporales donde mayor densidad mineral oacutesea se reportoacute fueron columna

lumbar y cadera izquierda (media de 099 y 089 gcm2 respectivamente) eacutestos datos

difieren de los de Paschou y colaboradores en una revisioacuten sistemaacutetica y meta-anaacutelisis

publicado el presente antildeo donde encontraron que la zona lumbar y cadera fueron los

sitios con mayor compromiso de la masa oacutesea en pacientes con hemofilia49 Se hace

imperativo completar la muestra de la poblacioacuten del estudio ECHOS a fin de reconocer

diferencias de masa oacutesea entre zonas corporales con un significado estadiacutestico

En eacuteste trabajo el miacutenimo nivel de 25-OH-Vitamina D fue de 1771pgml y el maacuteximo de

657 pgml con un promedio de 3750 pgml (DS 1771) El 25 de los individuos

presentoacute niveles por debajo de 30pgml lo que sugirioacute que 1 de cada 4 pacientes de la

muestra estudiada tuvo insuficiencia La vitamina D ha ganado cada vez maacutes intereacutes

dada su asociacioacuten no soacutelo con salud oacutesea sino tambieacuten cardiovascular e incluso

mental La densidad mineral oacutesea es dependiente de muacuteltiples factores entre ellos el

nivel de vitamina D En un estudio realizado por los doctores Albayrak en Turquiacutea se

observoacute que el promedio del nivel de vitamina D en pacientes con hemofilia fue de

186ngml un 13 de los casos tuvo deacuteficit severo de vitamina D (por debajo de

10ngml) 43 con insuficiencia (entre 20 y 29ngml) y soacutelo el 37 de los casos

presentaron niveles por encima de 30ngml50 Linari S y colaboradores tomaron 78

pacientes con hemofilia (tres grupos de 26 pacientes cada uno) y encontraron deacuteficit de

Vitamina D en el 87 de dicha poblacioacuten51 Eacuteste porcentaje fue 100 en pacientes con

coinfeccioacuten por VIHHCV 73 en pacientes con monoinfeccioacuten por HCV y 88 en

aquellos no infectados dicha diferencia no fue estadiacutesticamente significativa en los tres

grupos

En cuanto a las enfermedades infecciosas transmisibles por soportes transfusionales

en eacuteste estudio los pacientes que presentaron seropositividad para el virus de la

Hepatitis B y Hepatitis C se encontraron en el grupo de hemofilia severa lo que puede

explicarse dado que los pacientes con hemofilia severa tienen mayor nuacutemero de

complicaciones y por ende mayor probabilidad de recibir transfusiones sanguiacuteneas a lo

largo de su vida El 25 (1 paciente) presentoacute positividad para el antiacutegeno de superficie

de la Hepatitis B y el 75 (2 pacientes) mostroacute positividad para anticuerpos contra

Hepatitis C En la muestra no hubo pacientes positivos para VIH

La historia natural de la Hepatitis C en Hemofilia muestra que virtualmente todos los

pacientes fueron infectados antes de 1985 (fecha en que se introdujeron teacutecnicas de

inactivacioacuten viral efectivas para hemoderivados) De acuerdo con lo reportado en el

registro Nacional de Trastornos hemorraacutegicos en el antildeo 2011 en Italia 6 de los

84

pacientes con trastornos hemorraacutegicos presentaron positividad para el VIH 22 para

Hepatitis C y 5 tuvieron co-infeccioacuten VIH-Hepatitis C52 En Brasil el 105 de los

pacientes con hemofilia mostroacute seropositividad para el VIH y 579 para el virus de la

Hepatitis C (datos del antildeo 2013)43 Un registro de 12 antildeos (1991-2012) realizado en

Korea con 1579 pacientes con hemofilia A y 365 pacientes con Hemofilia B mostroacute que

la seropositividad contra el virus del VIH fue de 19 y la presencia de anticuerpos

contra el virus de la Hepatitis C del 33 de los pacientes44 En Iraacuten en un estudio

publicado en el 2012 de 87 pacientes con hemofilia se encontroacute que la positividad para

el HBsAg y para anti-HCV fue de 11 y 54 respectivamente 53

Es posible que dado el pequentildeo tamantildeo de muestra los datos auacuten difieran

significativamente con respecto a los de otros reportes o que debido a que eacuteste estudio

reclutoacute un nuacutemero significativo de pacientes joacutevenes la seropositividad para el tipo de

infecciones mencionadas se haya reducido gracias a los avances en cuanto a soporte

transfusional y al uso cada vez maacutes reducido de hemoderivados

El 45 de los pacientes informoacute actividad fiacutesica baja medida por GPAQ Los pacientes

con hemofilia leve fueron quienes maacutes reportaron actividad fiacutesica vigorosa seguacuten GPAQ

en tanto que los pacientes con hemofilia severa y moderada reportaron un mayor

porcentaje de actividad fiacutesica leve o moderada

En poblacioacuten con hemofilia no se cuenta con herramientas de evaluacioacuten subjetiva de

la actividad fiacutesica aprobadas por la WFH Un porcentaje considerable de pacientes no

realiza actividad fiacutesica vigorosa o moderada debido a artropatiacutea establecida oacute como

medida de precaucioacuten para evitar su desarrollo

Por lo anterior seriacutea complejo e incluso discutible desde el punto de vista eacutetico contar

con un grupo de pacientes con hemofilia a quienes se les indicara realizar cierto tipo de

actividad fiacutesica con el objetivo de evaluar herramientas de valoracioacuten objetiva

(calorimetriacutea directa agua doblemente marcada sensores de movimiento

aceleroacutemetros registradores del ritmo cardiaco medidores de consumo de oxiacutegeno

observacioacuten directa por observadores entrenados etc) contra herramientas de

valoracioacuten subjetiva (cuestionarios escalas) de la actividad fiacutesica para obtener la

validacioacuten de dichos instrumentos En nuestro estudio se quiso evaluar la actividad

fiacutesica de los pacientes con una herramienta llamada el GPAQ (Global Physical Activity

Questionaire) dado que otras herramientas existentes como el PedHAL el HAL o el

FISH evaluacutean principalmente el grado de dependencia funcional con respecto a

actividades de la vida cotidiana maacutes que actividad fiacutesica en particular

85

El grado de dependencia funcional encontrado en el presente trabajo fue leve siendo

valorado por la escala FISH para pacientes adultos y Ped-HAL para poblacioacuten

pediaacutetrica Lo anterior es similar a lo encontrado en un estudio realizado en Alemania

en el 201036 donde se encontroacute que el estado funcional de los pacientes con hemofilia

fue bueno al ser evaluada mediante la utilizacioacuten de la escala Ped-HAL De igual forma

en un estudio realizado en 39 pacientes con Hemofilia en Brasil en el antildeo 2013 se

encontroacute que el puntaje promedio de la escala FISH fue de 2564 puntos lo que se

traduce en un grado de dependencia funcional leve43

Se conoce que los pacientes con hemofilia e inhibidores contra el factor de coagulacioacuten

correspondiente tienen mayor riesgo de presentar complicaciones En nuestro estudio

se encontroacute que 32 (n=13) de los individuos presentoacute alguacuten nivel de inhibidores contra

el factor A o B seguacuten correspondiera lo que difiere de manera importante en lo

encontrado en otras partes del mundo Es el caso de un registro del Ministerio de Salud

de Brasil que incluyoacute 20 pacientes con hemofilia en quienes se detectaron niveles de

inhibidores en 34 de los pacientes con hemofilia A y ausencia de inhibidores en

aquellos con hemofilia B Por otra parte en la India seguacuten la Conferencia Internacional

de Geneacutetica Humana realizada en enero de 2013 la presencia estimada de inhibidores

fue entre 82 y 13 de los pacientes con hemofilia54 Santagostino y cols reportaron

la presencia de inhibidores en nintildeos con hemofilia A y B de aproximadamente 9 y 3

respectivamente55

En el presente trabajo encontramos que de 36 sujetos 27 (75) se encuentran

recibiendo profilaxis 5 (14) reciben factor a demanda y 4 (11) no reciben

tratamiento los 4 pacientes restantes se encuentran en inmunotolerancia En un

registro de 65 casos con hemofilia publicado en el 2004 el 87 de los pacientes

refirieron haber recibido tratamiento con liofilizado del factor alguna vez combinado con

el uso de PFC o transfusiones de sangre total De estos casos 30 solamente recibiacutea

el liofilizado del factor56 Otro estudio realizado en Espantildea evaluoacute 2081 pacientes con

Hemofilia A de quienes el 192 estaban recibiendo profilaxis57 La diferencia de eacuteste

estudio con los datos de otros estudios podriacutea explicarse ya que en nuestro paiacutes se

han desarrollado programas por parte del gobierno encaminados a ampliar y mejorar la

atencioacuten en salud de eacutesta poblacioacuten y maacutes auacuten en poblacioacuten joven con hemofilia (la

mayoriacutea de pacientes de eacutesta muestra)

86

Fortalezas

Se trata del primer estudio de eacuteste tipo realizado en el nororiente Colombiano que

ademaacutes hace parte de un estudio que seraacute pionero en la regioacuten y en el paiacutes dado que

no se encuentran similares en la actualidad que evaluacuteen baja densidad mineral oacutesea y

factores de riesgo para desarrollar baja densidad mineral oacutesea en pacientes con

hemofilia en Colombia Por otro lado mediante el consentimiento informado se solicitoacute

a cada paciente la autorizacioacuten del uso de datos yoacute la preservacioacuten de aliacutecuotas de

sangre para estudios a futuro lo que permitiraacute fortalecer una liacutenea de investigacioacuten en

hemofilia mediante la formulacioacuten de nuevas hipoacutetesis y preguntas en beneficio de los

pacientes Adicionalmente la informacioacuten derivada del presente estudio permitiraacute que

a mediano y largo plazo se implementen estrategias en salud puacuteblica de aplicabilidad

diagnoacutestica y terapeacuteutica en la poblacioacuten con eacuteste tipo de patologiacutea

Limitaciones

Dentro de las limitaciones del presente estudio se encuentran en primer lugar el nuacutemero

reducido de pacientes y ademaacutes que se incluyen pacientes de soacutelo algunos de los

centros de atencioacuten hematoloacutegica del nororiente colombiano mas no de otros

departamentos lo que podriacutea ocultar el comportamiento global de las diferentes

variables en la poblacioacuten objeto de estudio en segundo lugar cuando se tomaron

niveles de factor de la coagulacioacuten no se tuvo en cuenta el momento de aplicacioacuten del

factor lo que no permitioacute realizar un anaacutelisis con los reales niveles de factor que manejan

los pacientes En tercer lugar los sujetos incluidos en el presente estudio hacen parte

de pacientes sintomaacuteticos con hemofilia lo que conlleva a un sesgo de seleccioacuten dado

que pueden existir casos de pacientes con hemofilia leve asintomaacuteticos hasta el

momento que por tanto no han sido diagnosticados En cuarto lugar las

complicaciones articulares informadas en el presente trabajo no fueron evaluadas

objetivamente lo que puede llevar a una sub o supra estimacioacuten de la presencia de

compromiso articular en los pacientes incluidos En quinto lugar las herramientas

subjetivas de valoracioacuten del grado de independencia funcional de los pacientes con

hemofilia (FISH y PedHAL) utilizadas en el presente estudio fueron tomadas de la

paacutegina oficial de la WFH en su versioacuten en ingleacutes y traducidas para nuestro trabajo sin

embargo eacutestas no se encuentran con traduccioacuten validada al espantildeol ni tampoco en

versiones validadas para su uso en nuestra poblacioacuten lo que lleva a que la informacioacuten

obtenida de dichos instrumentos no sea completamente vaacutelida o confiable De igual

forma dado que no existe una escala que evaluacutee subjetivamente la actividad fiacutesica en

87

pacientes con hemofilia para eacuteste trabajo utilizamos la escala global de valoracioacuten de

la actividad fiacutesica (GPAQ) que fue validada en poblaciones con otro tipo de patologiacuteas

o en poblacioacuten sana pero que en pacientes con hemofilia seriacutea muy compleja su

validacioacuten dado el riesgo de trauma o sangrados articulares cuando se intentara hacer

medicioacuten objetiva de actividad fiacutesica en eacuteste tipo de poblacioacuten

Conclusiones

La hemofilia es una entidad poco frecuente pero con alto impacto en la funcionalidad y

calidad de vida de los pacientes

Las estadiacutesticas de hemofilia del presente trabajo son comparables con las de otros

estudios a nivel mundial

En nuestro medio no se cuenta con herramientas validadas para evaluar el grado de

dependencia funcional oacute actividad fiacutesica en pacientes con hemofilia

La baja densidad mineral oacutesea en pacientes con hemofilia es un fenoacutemeno multifactorial

en el que varios sucesos fisiopatoloacutegicos llevan a la peacuterdida de la densidad mineral oacutesea

y por tanto al incremento del riesgo de fractura

El diagnoacutestico oportuno de los casos con hemofilia y de factores de riesgo para baja

masa oacutesea reduciraacute costos ahorraraacute recursos y disminuiraacute el nuacutemero de situaciones

asociadas a deterioro de la vida de los pacientes con hemofilia en Colombia

Cada vez en Colombia se da mayor importancia a los informes epidemioloacutegicos que

permiten que hoy en diacutea el paiacutes participe anualmente en registros internacionales que

han permitido conocer el comportamiento de enfermedades de menor prevalencia

Declaracioacuten de fuentes de financiacioacuten y posibles conflictos de intereacutes

El presente trabajo se realizoacute con recursos destinados al proyecto provenientes de

Colciencias Los autores no informan conflictos de intereacutes con el presente estudio

BIBLIOGRAFIacuteA

88

1 Plug I Eveline P Mauser-Bunschoten EP Annette H Broumlcker T VriendsT Kristian H et al Bleeding in carriers of hemophilia Blood 2006 10852-6 2 George M Inherited Coagulation Disorder in Wintrobe Clinical Hematology 12th ed Philadelphia Pennsylvania Lippincott Williams and Wilkins 2008 1683 ndash 1733 3 Darby SC Kan SW Spooner RJ Giangrande PLF Frank G H Hill Charles R M Mortality rates life expectancy and causes of death in people with hemophilia A or B in the United Kingdom who were not infected with HIV Blood 2007 110815-25 4 Aznar JA Magallon M Querol F Gorina E Tusell JMThe orthopaedic status of severe haemophiliacs in Spain Haemophilia 2000 6170-6 5 Raffini L Manno C Modern management of haemophilic arthropathy Br J Haematol 2007 136777-87

6 Manuscrito del Estudio ldquoBaja densidad mineral oacutesea y osteoporosis en pacientes con hemofilia en una poblacioacuten de adultos y nintildeos de un centro de referencia hematoloacutegica del Nororiente Colombiano del antildeo 2012 - 2014rdquo Avalado por COLCIENCIAS Claudia Luciacutea Sossa Melo Edwin Wandurraga Saacutenchez Juan Joseacute Rey Serrano Paul Anthony Camacho Loacutepez Katherine Morales Chacoacuten

7 Kovacs CS Hemophilia low bone mass and osteopeniaosteoporosis Transfus Apher Sci

2008 38 33 ndash 40

8 White GC 2nd Rosendaal F Aledort LM Lusher JM Rothschild C Ingerslev J Definitions in hemophilia Recommendation of the Scientific Subcommittee on Factor VIII and Factor IX of the Scientific and Standardization Committee of the International Society on Thrombosis and Haemostasis Thromb Haemost 200185560 9 Haemophilia Society Special reports on Employment and Unemployment Social Welfare Education Survey of Adult Haemophiliacs 1967-68 London Haemophilia Society 1968 1977 10 Kaufert J Social and psychological responses to home treatment of haemophilia Journal of Epidemiology and Community Health 1980 34 194-200 11 Exercise may decrease further destruction in the adult haemophilic joint Haemophilia 2006 May12(3)237-40 12 Aznar JA Magallon M Querol F Gorina E Tusell JMThe orthopaedic status of severe haemophiliacs in Spain Haemophilia 2000 6170-6 13 Petterson H A Rdaiologic Classification of hemophilic arthropathy Clinical Orthopaedics and related research 1980 junio(149)153-9 14 Paisley S Wight J Currie E Knight C The management of inhibitors in haemophilia introduction and systematic review of current practice Haemophilia (2003) 9 405-417

3

Acta de Sustentacioacuten

Trabajo de Proyecto de Grado

Jurado conformado por los Doctores

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

El diacutea __________________________________ A las ________________________________________

En _________________________________________________________________________________

Titulado Estudio descriptivo de una poblacioacuten de hombres mayores de 5 antildeos con Hemofilia atendida en la

consulta externa de centros de referencia hematoloacutegica del Nororiente Colombiano 2014 - Sub-estudio de la iniciativa ldquoECHOSrdquo (Estudio Colombiano en Hemofilia y Osteoporosis)

Por la estudiante SANDRA MILENA ACEVEDO RUEDA coacutedigo estudiantil 15299001 ceacutedula de ciudadaniacutea 63523955 de Bucaramanga

Del programa de Especializacioacuten en Medicina Interna

(En la deliberacioacuten participaraacute con voz pero sin voto el Director del Trabajo)

Resultado de la evaluacioacuten

( ) Aprobado ( ) Meritorio ( ) Aplazado

Motivo de aplazamiento y recomendaciones _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Fecha de nueva sustentacioacuten ____________________________________________________________

____________________________

Director del Proyecto

____________________________

Director del Postgrado

____________________________

Jurado

____________________________

Jurado

____________________________

CC Coordinacioacuten Acadeacutemica de Posgrados cliacutenicos

Universidad Autoacutenoma de Bucaramanga UNAB

4

NOTA ACEPTACIOacuteN

________________________________

________________________________

________________________________

________________________________

________________________________

________________________________

Firma del Presidente del Jurado

________________________________

Firma del Jurado

________________________________

Firma del Jurado

Floridablanca Septiembre de 2014

5

Entrega de trabajos de grados trabajos de investigacioacuten o tesis y autorizacioacuten de su uso a favor de la Universidad Autoacutenoma de Bucaramanga

Yo SANDRA MILENA ACEVEDO RUEDA mayor de edad vecino de Floridablanca identificada con ceacutedula de ciudadaniacutea nuacutemero 63523955 de Bucaramanga actuando en nombre propio en mi calidad del autor del trabajo de grado denominada Estudio descriptivo de una poblacioacuten de hombres mayores de 5 antildeos con Hemofilia atendida en la consulta externa de centros de referencia hematoloacutegica del Nororiente Colombiano 2014 - Sub-estudio de la iniciativa ldquoECHOSrdquo (Estudio Colombiano en Hemofilia y Osteoporosis) hago entrega del ejemplar respectivo y de sus anexos de ser el caso en formato digital y escrito a la UNIVERSIDAD AUTOacuteNOMA DE BUCARAMANGA para que en los teacuterminos establecidos en la Ley 23 de 1982 Ley 44 de 1993 decisioacuten Andina 351 de 1993 Decreto 460 de 1995 y demaacutes normas generales sobre la materia utilice en todas sus formas los derechos patrimoniales de reproduccioacuten y distribucioacuten (alquiler preacutestamo puacuteblico e importacioacuten) que me corresponden como creador de la obra objeto del presente documento

PARAacuteGRAFO La presente autorizacioacuten se hace extensiva no soacutelo a las facultades y derechos de uso sobre la obra en formato o soporte material sino tambieacuten para formato virtual electroacutenico digital oacuteptico uso en red internet extranet intranet etc y en general para cualquier formato conocido o por conocer

LA AUTORA-ESTUDIANTE manifiesta que la obra de la presente autorizacioacuten es original y la realizoacute sin violar o usurpar derechos de autor de terceros LA ESTUDIANTE asumiraacute toda la responsabilidad y saldraacute en defensa de los derechos de su trabajo para todos os efectos la universidad actuaraacute como un tercero de buena fe

Para constancia se firma el presente documento en dos ejemplares del mismo valor en Bucaramanga Septiembre de 2014

LA ESTUDIANTE

Sandra Milena Acevedo Rueda

6

Agradecimientos

Al todopoderoso quien me concedioacute la suficiente salud fuerza y amor por lo que hago para cumplir mi gran suentildeohellip ser internista

A mi familia por su apoyo incondicional especialmente a mi madre la mujer que maacutes admiro y amo en el

mundo A mi padre (QEPD) hermanos y tiacutea Flor quienes son mi maacutes grande tesoro

A mi directora de tesis Doctora Claudia Luciacutea Sossa Melo quien no soacutelo dirigioacute este proyecto sino nos

acompantildeoacute y guioacute como directora del posgrado a todos los residentes para culminar eacuteste gran suentildeo

A los docentes Miguel Ochoa Victor Herrera y Juan Joseacute Rey quienes me asesoraron en el proceso de mi

tesis

A mis compantildeeros de residencia que hicieron mi vida maacutes agradable durante este tiempo en especial a

Mariacutea Teresa Sergio Boris Diego y Custodio

A los amigos ajenos a la residencia que estuvieron pendientes de miacute me dieron palabras de aliento y

acompantildearon de manera incondicional (Caro Norma Eduard Adriana Johana Moacutenica Angie Samantha

Vanesa Juli Dianita Aury Roque Hugo Thomas)

Al grupo de trabajadores del Laboratorio Higuera Escalante encabezado por la Doctora Pilar Constanza

Rodriacuteguez quienes estuvieron prestos a colaborarnos en todo momento y de manera cordial y afectuosa

Al grupo de trabajadores de Radioacutelogos Especializados encabezado por el Doctor Juan Carlos Mantilla

quienes estuvieron atentos y con la mejor disposicioacuten para la entrega y realizacioacuten de los estudios

imaginoloacutegicos

A todos mis docentes a los meacutedicos adjuntos de largas jornadas en urgencias y cuidado criacutetico pero en

especial a los doctores Carlos Machado Fabio Boliacutevar Diego Saibi Juan Carlos Villar Sergio Villabona

German Tovar Carlos Saieh Juan Diego Higuera Jose Ignacio Ramirez y Miguel Cadena quienes siempre

me apoyaron y de quienes aprendiacute no soacutelo de medicina

A nuestros pacientes con hemofilia quienes decidieron participar y fueron la razoacuten de ser de eacuteste trabajo

A Colciencias por el patrocinio para llevar a cabo eacuteste proyecto (coacutedigo 1241-569-34914 seguacuten contrato

456-2012)

A la Universidad Autoacutenoma de Bucaramanga (mi alma mater) a quien le debo un profundo agradecimiento

y profeso un gran carintildeo por hacer de miacute una profesional integral maacutes sensible maacutes humanahellip

7

DEDICATORIA

A mi madrehellip

Mi mejor amiga a quien maacutes admiro en el mundo quien me ha visto triunfar y tambieacuten fallar quien ha secado mis laacutegrimas y me ha visto reiacuter quien me ha dado su amor incondicional quien me mantiene fuerte y a quien le debo todo lo que tengo y todo lo que soy

Sandra

8

Lista de Tablas

Paacuteg

Tabla 1 Reacutegimen de salud 51

Tabla 2 Caracteriacutesticas cliacutenicas de la hemofilia y

factores de riesgo para osteoporosis 55

Tabla 3 Uso de profilaxis tipo y severidad de la hemofilia 57

Tabla 4 Resultados de laboratorio 67

Tabla 5 Densidad mineral oacutesea (grcm2) seguacuten zona corporal 69

Tabla 6 Densidad mineral oacutesea (grcm2) seguacuten zona corporal

y severidad de la hemofilia 70

Tabla 7 Consumo de calcio dietario en mg 72

Tabla 8 Encuesta de Calcio parte 1 74

Tabla 9 Encuesta de Calcio parte 2 75

Tabla 10 Encuesta de Calcio parte 3 76

Tabla 11 Nivel de actividad del factor de coagulacioacuten 77

9

Lista de Figuras

Paacuteg

Figura 1 Grupos de edades 49

Figura 2 Estado socioeconoacutemico 50

Figura 3 Departamento zona estado civil y religioacuten 50

Figura 4 Centro de atencioacuten especializado 51

Figura 5 Pacientes con Hemofilia A y B 52

Figura 6 Severidad de la Hemofilia 52

Figura 7 Severidad y tipo de hemofilia 53

Figura 8 Antecedente familiar de discrasia sanguiacutenea 53

Figura 9 Iacutendice de Masa Corporal en menores de 18 antildeos seguacuten OMS 54

Figura 10 Uso de Profilaxis actual 56

Figura 11 Uso de Profilaxis y tipo de Hemofilia 56

Figura 12 Edad y lugar anatoacutemico del primer sangrado 57

Figura 13 Edad del primer sangrado y severidad de la hemofilia 58

Figura 14 Tratamiento recibido en el primer sangrado 58

Figura 15 Episodios de sangrado en el uacuteltimo antildeo y tratamiento actual 59

Figura 16 Pacientes con profilaxis y episodios de sangrado en el uacuteltimo antildeo 60

Figura 17 Diacuteas de hospitalizacioacuten en el uacuteltimo antildeo por sangrado

y severidad de la Hemofilia 60

Figura 18 Diacuteas de hospitalizacioacuten en el uacuteltimo antildeo por

sangrado y tratamiento actual 61

Figura 19 Tratamientos recibidos en el uacuteltimo antildeo (debido a sangrado) 61

Figura 20 Distribucioacuten anatoacutemica de complicaciones articulares 62

Figura 21 Conocimiento acerca de estado seroloacutegico

para VIH Hepatitis B y Hepatitis C 63

Figura 22 Vacunacioacuten contra Hepatitis A y B 63

Figura 23 Actividad fiacutesica seguacuten GPAQ 64

Figura 24 Actividad fiacutesica y severidad de la hemofilia 64

Figura 25 Actividad fiacutesica seguacuten GPAQ y severidad de

la hemofilia en pacientes que reciben profilaxis actualmente 65

10

Figura 26 Grado de Dependencia funcional por Ped-HAL

(Nintildeos) FISH (Adultos) 65

Figura 27 Grado de Dependencia funcional en adultos por

FISH y severidad de la hemofilia 66

Figura 28 Baja densidad mineral oacutesea seguacuten Z-Score 68

Figura 29 Diagnoacutestico por densitometriacutea seguacuten Z-Score y seguacuten T-Score 68

Figura 30 Densidad mineral oacutesea seguacuten T-Score 69

Figura 31 Densidad mineral oacutesea seguacuten T-Score y

estudios en sangre y orina 71

Figura 32 Estrato socioeconoacutemico y consumo de calcio al diacutea (mg) 73

Figura 33 Presencia de inhibidores 76

Figura 34 Severidad tipo de hemofilia y nivel de inhibidores 78

Figura 35 Enfermedades infecciosas y severidad de la hemofilia 77

11

Lista de Anexos

Anexo 1ordf Consentimiento informado para los casos (mayores de 18 antildeos)

Anexo 1b Consentimiento informado y asentimiento para nintildeos participantes como casos y para padres o representantes legales de los nintildeos

Anexo 2 Formato de recoleccioacuten de datos

Anexo 3 Escala de Independencia Funcional (FISH) para adultos

Anexo 4 Escala de Independencia Funcional PedHAL para nintildeos de 8 a 18 antildeos

Anexo 5 Escala de Independencia Funcional PedHAL-parents para padres de nintildeos de 4 a 8 antildeos

Anexo 6 Encuesta consumo de calcio

Anexo 7 Formato de remisioacuten para realizacioacuten de Densitometriacutea oacutesea

Anexo 8 Formato de remisioacuten para realizacioacuten de exaacutemenes de laboratorio

Anexo 9 Formato de remisioacuten para realizacioacuten de radiografiacuteas

12

RESUMEN

Tiacutetulo Estudio descriptivo de una poblacioacuten de hombres mayores de 5 antildeos con Hemofilia atendida en la consulta externa de centros de referencia hematoloacutegica del Nororiente Colombiano 2014

Sub-estudio de la iniciativa ldquoECHOSrdquo (Estudio Colombiano en Hemofilia y Osteoporosis)

Autores Claudia Luciacutea Sossa Melo Meacutedica Especialista en Medicina Interna ndash Hematologiacutea Profesora Asociada UNAB Coordinadora del Departamento de Medicina Interna Fundacioacuten Oftalmoloacutegica de Santander Cliacutenica Carlos Ardila Lulle (FOSCAL) Coordinadora del programa de Especializacioacuten de Medicina Interna Universidad Autoacutenoma de Bucaramanga (UNAB)

Sandra Milena Acevedo Rueda Meacutedica Meacutedica residente de tercer antildeo Candidata a Especialista en Medicina Interna UNAB

Director del Proyecto Claudia Luciacutea Sossa Melo Meacutedica Especialista en Medicina Interna ndash Hematologiacutea Investigadora Grupo de Investigaciones Cliacutenicas UNAB y Fundacioacuten Oftalmoloacutegica de Santander Cliacutenica Carlos Ardila Lulle (FOSCAL) Profesora Asociada UNAB Coordinadora Departamento de Medicina Interna FOSCAL Hematoacuteloga Centro de Caacutencer y Enfermedades Hematoloacutegicas FOSCAL

Introduccioacuten La hemofilia es un desorden hemorraacutegico hereditario raro ligado al cromosoma x producido por mutaciones en el gen F8 (hemofilia A o hemofilia claacutesica) o el gen F9 (hemofilia B) y caracterizado por una deficiencia en la actividad de los factores de coagulacioacuten VIII o IX respectivamente cuya prevalencia se estima entre 110000 hasta 1 20000 hombres La hemofilia A es maacutes frecuente con 15000-10000 varones 1 Las hemartrosis representan un 65-80 de todas las hemorragias y generan a largo plazo artropatiacutea degenerativa que llevan a deterioro de la funcioacuten osteomuscular y de la calidad de vida12

Objetivos Realizar una descripcioacuten detallada de las caracteriacutesticas demograacuteficas cliacutenicas prevalencia de osteopenia u osteoporosis marcadores seacutericos de resorcioacuten oacutesea haacutebitos y estilo de vida de 40 hombres mayores de 5 antildeos con hemofilia A y B pertenecientes al estudio ECHOS avalado por COLCIENCIAS

Materiales y meacutetodos Se digitoacute en Excel versioacuten 2003 y se procesoacute informacioacuten en el paquete estadiacutestico de STATA Versioacuten 92 Se describieron las variables cualitativas mediante distribuciones de frecuencias y porcentuales variables cuantitativas con medidas de tendencia central (promedio mediana) y medidas de dispersioacuten (desviacioacuten estaacutendar y rango intercuartiacutelico)

Resultados Fueron analizados 40 hombres entre 5 y 72 antildeos con una mediana de 19 antildeos (RIQ 14-29) provenientes en su mayoriacutea de Santander (83) Nueve de cada 10 eran de zona urbana y el 93 correspondiacutea a estrato socioeconoacutemico bajo (12 o 3) El 85 (n=34) correspondioacute a pacientes con hemofilia A y el 15 pacientes con hemofilia B (n=6) El 62 (n=24) de los pacientes con hemofilia correspondioacute a hemofilia severa 33 (n=13) a hemofilia moderada y el 5 (n=3) a hemofilia leve Los sitios anatoacutemicos maacutes frecuentes del primer episodio de sangrado fueron los tejidos blandos seguido por la orofaringe el sistema osteomuscular y el tracto gastrointestinalintra-abdominal Se realizoacute densitometriacutea oacutesea a 34 de los 40 pacientes y teniendo en cuenta el Z-Score 12 pacientes (32) presentaron baja densidad mineral oacutesea y 22 (68) tuvieron resultado normal Las complicaciones articulares maacutes frecuentes fueron en el hemicuerpo derecho y las articulaciones maacutes comprometidas fueron rodilla codo y tobillo respectivamente El 45 de los pacientes reportoacute actividad fiacutesica baja evaluada mediante la encuesta global para la actividad fiacutesica (GPAQ por sus siglas en ingleacutes) y 25 actividad fiacutesica vigorosa El promedio de los adultos obtuvo un grado leve de dependencia funcional en la escala (FISH por sus siglas en ingleacutes)El promedio de los menores de 18 antildeos obtuvo puntaje para dependencia funcional leve

Conclusiones La hemofilia es una entidad poco frecuente pero con alto impacto en la funcionalidad y calidad de vida de los pacientes Los datos del presente trabajo son similares a los de otros estudios a nivel mundial En nuestro medio no se cuenta con herramientas validadas para evaluar el grado de dependencia funcional oacute actividad fiacutesica en pacientes con hemofilia El diagnoacutestico oportuno de los casos con hemofilia y la identificacioacuten de factores de riesgo para baja masa oacutesea reduciraacute costos ahorraraacute recursos y disminuiraacute el nuacutemero de situaciones asociadas a deterioro de la vida de los pacientes con hemofilia en Colombia

Palabras clave Hemofilia caracteriacutesticas demograacuteficas y cliacutenicas densidad mineral oacutesea independencia funcional actividad fiacutesica

13

ABSTRACT

Title Descriptive study in a population of men with hemophilia (older than 5 years-old) from hematologic

consult services in Colombia northeastern 2014

Sub-study from ldquoECHOSrdquo (Colombian Study of Hemophilia and Osteoporosis for its acronym in Spanish)

Authors Luciacutea Sossa Melo Physician Internist and Hematologist UNAB Associate Professor Internal Medicine Coordinator at FOSCAL Director of the Internal Medicine specialization UNAB Sandra Milena Acevedo Rueda Meacutedica Internal medicine third-year resident Candidate for Specialist in Internal Medicine Universidad Autoacutenoma de Bucaramanga (UNAB)

Thesis Director Claudia Luciacutea Sossa Melo Physician Internist and Hematologist Investigator from theClinical Research Group at UNAB and FOSCAL Hematologist at Cancer Center and Hematologic Diseases FOSCAL UNAB Associate Professor Internal Medicine Coordinator at FOSCAL Director of the Internal Medicine specialization UNAB

Introduction Hemophilia is an inherited bleeding disorder rare X-linked caused by mutations in the F8 gene (hemophilia A or classic hemophilia) or the F9 gene (hemophilia B) characterized by a deficiency in the activity of the coagulation factors VIII or IX respectively with an estimated prevalence between 1 10000-1 20000 men 1 Hemophilia A is more common (1 5000-10000 men) Haemarthroses represent 65-80 of the bleeding and long-term degenerative joint disease leading to deterioration of the musculoskeletal function and quality of life 12

Objectives To make a description of the demographic and clinical features prevalence of osteopenia or osteoporosis serum markers of bone resorption habits and lifestyle of forty men older than 5 years-old with hemophilia A and B belonging to the ECHOS study supported by COLCIENCIAS

Methods Data were entered into Excel version 2003 Information was processed in the statistical package STATA version 92 Qualitative variables were described using frequency distributions and percentages quantitative variables with measures of central tendency (mean median) and measures of dispersion (standard deviation and interquartile range)

Results Forty men were analyzed between 5 and 72 years-old with a median of 19 (IQR 14-29) coming mainly from Santander (83) Nine of 10 were from urban areas and 93 were low socioeconomic status (1 2 or 3) 85 (n = 34) corresponded to patients with hemophilia A and 15 were patients with hemophilia B (n = 6) The 62 (n = 24) of patients with hemophilia corresponded to severe hemophilia 33 (n = 13) to moderate hemophilia and 5 (n = 3) to mild hemophilia The most common anatomic sites of the first bleeding episode were soft tissues followed by the oropharynx the musculoskeletal system and gastrointestinal intra-abdominal tract Bone densitometry was performed on 34 of the 40 patients and considering the Z-Score 12 patients (32) had low bone mineral density and 22 patients (68) had normal results The most frequent joint complications were on the right hemi body and the most affected joints were knee elbow and ankle respectively The 45 of patients reported low physical activity assessed by the Global Survey for Physical Activity (GPAQ) and 25 vigorous physical activity The average adult scored a mild degree of Functional Dependence on the Scale (FISH) The average 18 years-old patients earned a score for mild functional dependence

Conclusions Hemophilia is a rare but high impact on the functionality and quality of life of patients entity The data of this study are similar to those of other studies worldwide In our environment has not validated tools to assess the degree of functional dependence or physical activity in patients with hemophilia Early diagnosis of hemophilia cases and identification of risk factors for low bone mass reduce costs save resources and reduce the number of situations associated with deterioration of life of patients with hemophilia in Colombia

Keywords Hemophilia demographic and clinical features bone density functional dependence physical activity

14

TIacuteTULO DEL PROYECTO

Estudio descriptivo de una poblacioacuten de hombres mayores de 5 antildeos con Hemofilia atendida en la consulta externa de centros de referencia hematoloacutegica

del Nororiente Colombiano 2014

Sub-estudio de la iniciativa ldquoECHOSrdquo (Estudio Colombiano en Hemofilia y Osteoporosis) - Avalado por COLCIENCIAS

INVESTIGADORES PRINCIPALES

Claudia Luciacutea Sossa Melo Meacutedica Especialista en Medicina Interna ndash Hematologiacutea

Investigadora Grupo de Investigaciones Cliacutenicas UNAB y Fundacioacuten Oftalmoloacutegica de

Santander Cliacutenica Carlos Ardila Lulle (FOSCAL) Profesora Asociada UNAB

Coordinadora Departamento de Medicina Interna FOSCAL-UNAB Hematoacuteloga Centro

de Caacutencer y Enfermedades Hematoloacutegicas FOSCAL

Sandra Milena Acevedo Rueda Meacutedica Residente de tercer antildeo Candidata a

Especialista en Medicina Interna Universidad Autoacutenoma de Bucaramanga (UNAB)

ASESORES

Miguel Enrique Ochoa Vera Meacutedico MSc en Epidemiologiacutea Centro de Investigaciones

FOSCAL Docente Facultad de Medicina Universidad Autoacutenoma de Bucaramanga

Edwin Antonio Wandurraga Saacutenchez Meacutedico Internista-Endocrinoacutelogo Docente

Facultad de Medicina Universidad Autoacutenoma de Bucaramanga

PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

La hemofilia es un desorden hemorraacutegico hereditario raro ligado al cromosoma x

producido por mutaciones en el gen F8 (hemofilia A o hemofilia claacutesica) o el gen F9

(hemofilia B) y caracterizado por una deficiencia en la actividad de los factores de

coagulacioacuten VIII o IX respectivamente

A nivel mundial la hemofilia tiene una prevalencia que se estima entre 110000 hasta

1 20000 hombres siendo la hemofilia A maacutes frecuente con 15000-10000 varones y

la Hemofilia B en 130000 1

15

Las hemartrosis representan un 65-80 de todas las hemorragias en pacientes con

hemofilia y generan a largo plazo artropatiacutea degenerativa que como consecuencia de

su curso croacutenico e incapacitante llevan a deterioro de la funcioacuten osteomuscular y de la

calidad de vida12

Se considera actualmente que los pacientes con hemofilia severa y artropatiacutea

hemofiacutelica quienes tienen una peacuterdida de la movilidad presentan una mayor

probabilidad de desarrollo de osteoporosis y osteopenia desde etapas tempranas de la

vida La peacuterdida de la movilidad afecta la densidad mineral oacutesea pues aumenta la

resorcioacuten y afecta el depoacutesito de calcio en el hueso2

Por otro lado pacientes con hemofilia que por diversos factores pueden adquirir

infeccioacuten por virus de la Hepatitis C (VHC) tendriacutean un deterioro marcado de la funcioacuten

hepaacutetica con la consecuente alteracioacuten del metabolismo de la vitamina D y por tanto

mayor riesgo auacuten de baja masa oacutesea osteoporosis fracturas por fragilidad oacutesea y

degeneracioacuten articular3 4

Por las circunstancias mencionadas la condicioacuten fiacutesica fuerza muscular resistencia

aeroacutebica y anaeroacutebica y la propiocepcioacuten se encuentran disminuidas en la poblacioacuten

con hemofilia Adicionalmente hay atrofia muscular e inestabilidad siendo maacutes

propensos a caiacutedas y lesiones y por ende puede establecerse un ciacuterculo vicioso que

es difiacutecil de romper caracterizado por dolor inmovilidad o deterioro marcado de la

actividad fiacutesica atrofia muscular inestabilidad articular y repetidos episodios de

sangrado5

La iniciativa ECHOS (Estudio Colombiano en Hemofilia y Osteoporosis) avalada

por COLCIENCIAS (de la cual el presente trabajo es un sub-estudio) pretende

establecer la asociacioacuten entre la presencia de osteoporosis yoacute baja densidad mineral

oacutesea para la edad en una poblacioacuten de hombres con hemofilia A y B mayores de 5

antildeos de un centro de referencia hematoloacutegica del Nororiente Colombiano al ser

comparados con un grupo control local 6 De igual forma pretende estudiar la relacioacuten

entre el grado de artropatiacutea hemofiacutelica y la presencia de inhibidores actividad fiacutesica

edad iacutendice de masa corporal infeccioacuten por Hepatitis B C oacute el Virus de la

Inmunodeficiencia Humana (VIH) y describir las causas de osteoporosis secundaria en

una poblacioacuten con hemofilia

16

Por lo anterior se consideroacute realizar el estudio que a continuacioacuten se propone haciendo

una descripcioacuten detallada de las caracteriacutesticas demograacuteficas cliacutenicas prevalencia de

osteopenia u osteoporosis marcadores seacutericos de resorcioacuten oacutesea haacutebitos y estilo de

vida de la poblacioacuten de casos (hombres mayores de 5 antildeos con hemofilia A y B)

reclutados en el estudio ldquoECHOSrdquo previamente mencionado

JUSTIFICACION

La hemofilia y la osteoporosis tienen varios aspectos en comuacuten ambas enfermedades

generan dolor croacutenico invalidez peacuterdida la independencia aumento de la mortalidad

impacto negativo sobre la calidad de vida de los pacientes y generan un alto costo para

los sistemas de salud 7

En nuestro medio no existen estudios que describan las caracteriacutesticas de la poblacioacuten

con hemofilia y por ello es una necesidad cada vez mayor contar con datos locales que

permitiraacuten conocer mejor a dicha poblacioacuten y por ende poder abordar y proponer

mejores alternativas de prevencioacuten tratamiento y seguimiento

La informacioacuten derivada del presente estudio incentivariacutea a continuar trabajando en el

fortalecimiento y la atencioacuten de los individuos con hemofilia valorados en el Centro de

Caacutencer y Enfermedades Hematoloacutegicas de la Cliacutenica Carlos Ardila Lulle centro principal

de entrenamiento para los estudiantes de pregrado y posgrado de la Universidad

Autoacutenoma de Bucaramanga

Por lo anterior el presente estudio pretende realizar una descripcioacuten detallada de las

caracteriacutesticas demograacuteficas cliacutenicas prevalencia de osteopenia u osteoporosis

marcadores seacutericos de resorcioacuten oacutesea haacutebitos y estilo de vida de la poblacioacuten de casos

(hombres mayores de 5 antildeos con hemofilia A y B) pertenecientes al estudio ECHOS

avalado por COLCIENCIAS

Objetivo general

17

Se propone describir las caracteriacutesticas demograacuteficas cliacutenicas prevalencia de

osteopenia u osteoporosis marcadores seacutericos de resorcioacuten oacutesea haacutebitos y estilo de

vida de una poblacioacuten de hombres con hemofilia mayores de 5 antildeos atendidos en la

consulta externa de centros de referencia hematoloacutegica del nororiente Colombiano en

el antildeo 2014 (poblacioacuten de casos del estudio ldquoECHOSrdquo)

Objetivos especiacuteficos

bull Describir las caracteriacutesticas socio-demograacuteficas de la poblacioacuten de casos con

hemofilia del estudio ldquoECHOSrdquo

bull Describir las caracteriacutesticas cliacutenicas de severidad y comorbilidades de alto impacto

en dichos sujetos

bull Describir la prevalencia de osteoporosis o baja densidad mineral oacutesea asiacute como

factores de riesgo para osteoporosis y marcadores seacutericos de causas secundarias

de osteoporosis

bull Describir el grado de actividad fiacutesica de los sujetos con hemofilia usando la escala

global de evaluacioacuten subjetiva de actividad fiacutesica GPAQ (Global Physical Activity

Questionnaire)

bull Describir el estado de independencia funcional en los pacientes usando las escalas

de funcionalidad en hemophilia PedHAL (Pediatrics Haemophilia Activity List) y

FISH (Functional Independence Score in Hemophilia for Adults)

MARCO TEOacuteRICO

18

La hemofilia es un desorden hemorraacutegico hereditario raro ligado al cromosoma x que

ocurre de forma casi exclusiva en varones con una incidencia de 1 por cada 5000

nacimientos para el caso de la Hemofilia A y 1 en cada 25000 nacidos vivos para el

caso de la Hemofilia B Eacutesta entidad es producida por mutaciones en el gen F8

(hemofilia A o hemofilia claacutesica) o el gen F9 (hemofilia B) y caracterizado por una

deficiencia en la actividad de los factores de coagulacioacuten VIII o IX respectivamente1 8

De acuerdo a la concentracioacuten de factor plasmaacutetico en sangre la hemofilia se clasifica

en severa moderada y leve y los niveles de factor tienen una relacioacuten inversamente

proporcional con la sintomatologiacutea siendo frecuentes los sangrados mayores (intra-

articulares intramusculares gastrointestinales sistema nervioso central) a menor nivel

de actividad de factor 8

En pacientes con hemofilia severa los episodios de sangrado espontaacuteneo son muy

comunes particularmente en muacutesculos y articulaciones Hasta ahora no se han

identificado factores geograacuteficos oacute eacutetnicos que predispongan a padecer hemofilia sin

embargo algunas diferencias geograacuteficas han sido observadas al momento del

diagnoacutestico asiacute como el tipo de abordaje y acceso a tratamiento adecuado

Particularmente en paiacuteses en viacutea de desarrollo la hemofilia es frecuentemente

subdiagnosticada y subtratada 8

Cabe mencionar que existen muacuteltiples aspectos relevantes a evaluar en pacientes

Colombianos con hemofilia que ademaacutes no han sido descritos previamente en estudios

locales o nacionales y que permitiriacutean conocer el comportamiento socio-demograacutefico y

las caracteriacutesticas cliacutenicas de dicho tipo de poblacioacuten en nuestro medio

Entre dichos aspectos mencionados se incluyen

bull Caracteriacutesticas socio-demograacuteficas

bull Comorbilidades caracteriacutesticas cliacutenicas y severidad de la enfermedad

bull Prevalencia de osteoporosis o baja densidad mineral oacutesea asiacute como

factores de riesgo para osteoporosis y marcadores seacutericos de causas

secundarias de osteoporosis

bull Exposicioacuten a la actividad fiacutesica en pacientes con hemofilia Escalas de

evaluacioacuten subjetiva de actividad fiacutesica GPAQ (Global Physical Activity

Questionnaire)

19

bull Estado de independencia funcional en hemofilia Escalas de funcionalidad

en hemophilia PedHAL (Pediatrics Haemophilia Activity List) y FISH

(Functional Independence Score in Hemophilia for Adults)

Caracteriacutesticas socio-demograacuteficas en la poblacioacuten con Hemofilia

La proporcioacuten de pacientes con Hemofilia A y B es de 64 1 y la mayoriacutea de los pacientes

generalmente son diagnosticados antes de los dos primeros antildeos de vida Actualmente

y cada vez maacutes los pacientes con hemofilia sobreviven maacutes allaacute de los 30 antildeos 9

El grado de escolaridad en eacutesta poblacioacuten ha ido mejorando favorablemente con

respecto a antildeos anteriores y hoy en diacutea es casi comparable con el de la poblacioacuten

general ndash sin hemofilia 9

Con respecto a la ocupacioacuten de los pacientes con hemofilia maacutes de tres cuartas partes

terminan sus estudios y posteriormente se dedican a trabajar mientras que soacutelo un

pequentildeo porcentaje (menor al 10) no puede hacerlo debido a las complicaciones y

secuelas derivadas de la enfermedad 10

Comorbilidades y severidad de la enfermedad

Artropatiacutea hemofiacutelica

La artropatiacutea hemofiacutelica es una entidad invalidante con un alto componente inflamatorio

y es el resultado de hemorragias articulares recurrentes Entre un 75 a 90 de los

pacientes con hemofilia llegan a padecerla y se considera que contribuye a la mayor

parte de la morbilidad en pacientes con hemofilia 11

Las hemartrosis representan un 65-80 de todas las hemorragias en pacientes con

hemofilia y generan a largo plazo artropatiacutea degenerativa que como consecuencia de

su curso croacutenico e incapacitante llevan a deterioro de la funcioacuten osteo-muscular de sus

actividades cotidianas y por ende de la calidad de vida de los afectados12

20

Ocasionalmente la primera hemorragia se presenta despueacutes de la circuncisioacuten o en

forma menos frecuente como hemorragia intracraneal en edades tempranas Es maacutes

evidente cuando los nintildeos comienzan a caminar o a gatear 12

En la forma grave las manifestaciones hemorraacutegicas maacutes comunes son las hemartrosis

recidivantes que pueden afectar cualquier articulacioacuten Las hemartrosis agudas son

muy dolorosas y los signos cliacutenicos consisten en marcado edema local y eritema Para

evitar el dolor el paciente adopta una posicioacuten fija lo que tarde o temprano

desencadena contracturas musculares Las hemartrosis croacutenicas son debilitantes y se

presenta engrosamiento de la sinovia y sinovitis en respuesta a la sangre intra-articular

Despueacutes que se ha lesionado una articulacioacuten los episodios de hemorragia recidivante

originan la articulacioacuten blanco cliacutenicamente reconocida establecieacutendose un ciclo

vicioso de hemorragia que produce una deformidad articular progresiva que en los

casos criacuteticos requiere tratamiento quiruacutergico como uacutenica opcioacuten terapeacuteutica 1112

Los hematomas hacia el muacutesculo de las partes distales de las extremidades originan

compresioacuten externa de arterias venas o terminaciones nerviosas lo que puede

evolucionar incluso a un siacutendrome compartimental 12

La articulacioacuten maacutes frecuentemente afectada en casos de artropatiacutea hemofiacutelica es la

rodilla en el 50 de los casos seguida por el codo y tobillo y la mortalidad estimada

para un paciente con hemofilia (no infectado por VIH) es 29 veces mayor que la de un

adulto sano 4

La causa maacutes probable de disminucioacuten de la densidad mineral oacutesea en pacientes con

hemofilia es la artropatiacutea hemofiacutelica que frecuentemente se asocia con dolor croacutenico y

perdida de la movilidad articular disminucioacuten de la masa muscular discapacidad

inactividad fiacutesica y reposo prolongado 12 13

Clasificacioacuten Radioloacutegica de la Artropatiacutea Hemofiacutelica

Para realizar la evaluacioacuten radioloacutegica de la artropatiacutea hemofiacutelica existe una clasificacioacuten

que incluye 5 estadiacuteos en la que se establecioacute que el estadiacuteo III es el punto liacutemite para

que la artropatiacutea pueda ser considerada como reversible (clasificacioacuten de Arnold-

Hilgartner) Ver tabla 113

21

Inhibidores

Se refiere a inhibidores como aquellos anticuerpos contra los factores VIII y IX en los

pacientes con Hemofilia A y B respectivamente Dichos anticuerpos tienen la capacidad

de neutralizar el factor administrado condicionando una falta de respuesta al mismo

Hoy en diacutea la aparicioacuten de inhibidores en hemofilia es una de las complicaciones maacutes

graves en dichos pacientes debido a que dificulta de manera importante la prevencioacuten

o tratamiento de los episodios de sangrado 14

Aproximadamente un 25 de los pacientes con Hemofilia A severa desarrollaraacuten

anticuerpos contra el factor VIII y 5 de los pacientes con Hemofilia tipo B contra el

factor IX La mitad de ellos seraacuten transitorios y desapareceraacuten con la terapia continua

con dicho factor Sin embargo la presencia de un inhibidor independientemente de

los tiacutetulos del mismo requiere un monitoreo auacuten maacutes estrecho con el fin de determinar

si dicho inhibidor progresaraacute o su aparicioacuten seraacute transitoria y reversible El diagnoacutestico

de los inhibidores en hemofilia debe realizarse utilizando los criterios Bethesda y la

actividad de los inhibidores debe medirse en Unidades Bethesda (UB) 14

Una UB es la actividad de un inhibidor capaz de neutralizar 05 unidades del Factor VIII

o del factor IX 14

Luego del diagnoacutestico inicial de un tiacutetulo bajo de inhibidor en un paciente con Hemofilia

las dosis del factor deben incluso ser dobladas y la respuesta cliacutenica y niveles de

inhibidor monitorizadas frecuentemente Si los niveles de inhibidor continuacutean

persistentemente elevados los pacientes deben ser tratados con productos alternativos

al factor correspondiente 14

Osteoporosis

La osteoporosis es el resultado de la disminucioacuten de la masa oacutesea y de la alteracioacuten de

la microarquitectura del hueso generando disminucioacuten en la resistencia oacutesea e

incremento del riesgo de fractura principalmente en columna cadera muntildeeca huacutemero

y pelvis Con la exagerada resorcioacuten oacutesea mediada por los osteoclastos hay

adelgazamiento y ruptura de las trabeacuteculas oacuteseas la cortical del hueso se adelgaza

y estos cambios debilitan la estructura oacutesea y aumentan el riesgo de fractura 15

Factores de riesgo para osteoporosis

22

Los factores de riesgo para osteoporosis (seguacuten la Organizacioacuten Mundial de la Salud)

se clasifican en independientes de la densidad mineral oacutesea y dependientes de densidad

mineral oacutesea y se mencionan a continuacioacuten 16

Independientes de la densidad

mineral oacutesea

Dependientes de la densidad mineral

oacutesea

Edad

Fractura previa por fragilidad

Historia materna de fractura de cadera

Terapia con glucocorticoides

Tabaquismo

Alcoholismo

Artritis reumatoidea

Iacutendice de masa corporal lt 19 kgm2

Hipogonadismo sin tratamiento

Mal absorcioacuten intestinal

Enfermedad endocrina

Enfermedad renal croacutenica

Enfermedad hepaacutetica croacutenica

Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica

Inmovilidad

Antiandroacutegenos e inhibidores de la

aromatasa

Diagnoacutestico

En menores de 50 antildeos el diagnoacutestico de osteoporosis se define como la presencia de

baja DMO y fractura por fragilidad mientras que en mayores de 50 antildeos se define como

un puntaje T-Score inferior a -25 DE en el estudio DXA 16

En menores de 18 antildeos el estudio DXA se interpreta por medio del Z-score (corporal

total y columna vertebral) que compara la densidad mineral oacutesea con el joven normal

del mismo geacutenero En mayores de 18 antildeos hasta los 50 antildeos se interpreta por medio

del Z-Score de columna vertebral y cadera finalmente para personas mayores de 50

antildeos se realiza el T-Score en columna vertebral y cadera 16

La baja DMO en hombres menores de 50 antildeos se define como un Z-Score inferior a -

20 DE y en mayores de 50 antildeos como un T-Score entre -1 y -25 DE 16

La masa oacutesea maacutexima es determinada por numerosos factores los constitutivos (como

la geneacutetica y la raza) y ambientales como el consumo de calcio la dieta y la actividad

fiacutesica Un adolescente con peso y talla por encima del promedio tendraacute generalmente

un pico de masa oacutesea mayor desarrollando un esqueleto con huesos de diaacutemetro

23

proporcionalmente maacutes amplios A la inversa un adolescente de baja talla tendraacute maacutes

probabilidad de alcanzar una masa oacutesea maacutexima inferior desarrollando huesos largos

que tienen un diaacutemetro proporcionalmente maacutes pequentildeo comparado con el promedio

17

Osteoporosis en el paciente con hemofilia

La hemofilia puede conducir a un pico de masa oacutesea menor y a un puntaje de densidad

mineral oacutesea (DMO) maacutes bajo por el simple hecho que los adolescentes con hemofilia

evitan las actividades fiacutesicas de resistencia y rara vez participan en deportes Las

hemartrosis agudas y la artropatiacutea hemofiacutelica pueden conllevar a desuso local atrofia

muscular y a disminucioacuten generalizada de la actividad fiacutesica Dichas afecciones

articulares (si ocurren antes de los 20 antildeos) pueden afectar el pico de masa oacutesea o

producir peacuterdida de masa oacutesea despueacutes de los 20 antildeos de edad 3

Nederi y colaboradores encontraron que alrededor del 42 de los pacientes hemofiacutelicos

teniacutean una DMO normal 50 teniacutean osteopenia y el resto presentaban osteoporosis

La media del iacutendice de masa corporal el nuacutemero de articulaciones comprometidas y el

nuacutemero de sangrados articulares durante el antildeo anterior fueron significativamente

mayores en pacientes con osteoporosis que en pacientes con osteopenia oacute pacientes

con DMO normal (p=005 =0003 y =0011 respectivamente) La media de reemplazo

de factor el nuacutemero de episodios de sangrado en la articulacioacuten en el uacuteltimo antildeo y el

nuacutemero de articulaciones comprometidas fueron predictores independientes

significativos de la DMO de la columna vertebral y femoral OR 129 para la media de

reemplazo del factor OR 117 para el nuacutemero de episodios de sangrado articular y OR

173 para el nuacutemero de articulaciones comprometidas (plt005) 18

Infeccioacuten por el virus de VIH Hepatitis B y C en pacientes con hemofilia

La infeccioacuten concomitante con el virus de la hepatitis C al igual que la edad y el bajo

iacutendice de masa corporal podriacutean ser considerados factores de riesgo para el desarrollo

de osteoporosis en sujetos con hemofilia 19

La osteoporosis en hombres adultos es un problema frecuentemente infra-diagnosticado

a pesar de reconocerse que los pacientes con hemofilia tienen muacuteltiples factores que

predisponen a desarrollar disminucioacuten de su densidad mineral oacutesea

24

Gerstner y colaboradores en un estudio de 30 adultos con hemofilia demostraron la

presencia de osteoporosis en un 27 y de osteopenia en 43 Las variables asociadas

con incremento de la peacuterdida de dicha DMO fueron bajos niveles de 25-hidroxi-vitamina

D bajo iacutendice de masa corporal bajos niveles de actividad fiacutesica disminucioacuten en los

rangos de movimiento articular infeccioacuten por el virus de VIH e infeccioacuten por el virus de

la Hepatitis C 20

Una revisioacuten sistemaacutetica (meta-anaacutelisis) de la literatura confirmoacute la asociacioacuten entre

hemofilia severa y baja densidad mineral oacutesea Dicho estudio tuvo como objetivo evaluar

la reduccioacuten de la DMO en pacientes con hemofilia y su correlacioacuten con las

caracteriacutesticas de los mismos Siete estudios de casos y controles evaluaron densidad

mineral oacutesea lumbar [gcm2] (todos los estudios) iacutendice de masa corporal (57 estudios)

y seropositividad para hepatitis C (VHC) (67 estudios) Para el anaacutelisis se contoacute con

un total de 100 adultos (edad 33 plusmn 89) con 101 controles y 111 casos pediaacutetricos (edad

de 8 plusmn 36) con 307 controles La densidad mineral oacutesea a nivel de columna lumbar fue

significativamente menor en los pacientes con hemofilia grave comparada con los

controles tanto en adultos (DMO -1379 95 intervalo de confianza [IC] -2355 a -

0403 p = 0006) como en nintildeos (DMO -0438 IC del 95 -0686 a -0189 p = 0001)

21

Antes de los antildeos ochenta los concentrados de factores de coagulacioacuten eran

preparados a partir del plasma de donantes y no existiacutean para entonces adecuados

meacutetodos de inactivacioacuten de varias enfermedades infecciosas lo que facilitaba la

transmisioacuten de las mismas en los receptores con hemofilia En el periacuteodo de 1979 a

1985 un 70 de los pacientes con hemofilia severa fueron infectados con el virus de la

inmunodeficiencia humana (VIH) Luego de la introduccioacuten de la terapia antirretroviral

en el antildeo 1996 las muertes causadas por el Siacutendrome de Inmunodeficiencia Adquirida

(SIDA) han disminuido de manera considerable 22

Por otro lado la infeccioacuten por el virus de la Hepatitis C ocurrioacute virtualmente en todos los

receptores de concentrados de factores de coagulacioacuten luego de la primera exposicioacuten

a los mismos y de hecho es por ello que eacutesta infeccioacuten se convirtioacute en una causa mayor

de morbilidad y mortalidad en pacientes con hemofilia 22

De acuerdo con los datos del National Inherited Bleeding Disorders Registry del antildeo

2011 en Italia 6 de los pacientes era HIV positivos 33 de los pacientes eran

25

positivos para el virus de la Hepatitis C y un 5 presentaban co-infeccioacuten (HIV HC)22

23

Asimismo la asociacioacuten entre hemofilia e infeccioacuten por virus de la Hepatitis C (VHC)

conlleva a un deterioro marcado de la funcioacuten hepaacutetica con la consecuente alteracioacuten

del metabolismo de la vitamina D y por tanto mayor riesgo de baja masa oacutesea

osteoporosis fracturas por fragilidad oacutesea y degeneracioacuten articular 22

Los pacientes con hemofilia e infeccioacuten por el virus del VIH tienen seis a tres veces

mayor prevalencia de osteopenia y osteoporosis respectivamente que la poblacioacuten

general La terapia antirretroviral y los inhibidores de proteasea han reducido

significativamente la prevalencia de osteopenia y osteoporosis en este tipo de pacientes

22

La artropatiacutea croacutenica hemofiacutelica es un factor desencadenante recurrente para

incremento de la resorcioacuten oacutesea mediada por factores proinflamatorios como citoquinas

y factores activadores de la osteoclastogenesis 22 23

El virus del VIH puede alterar la homeostasis del hueso viacutea mecanismos paracrinos y

autocrinos que incluyen apoptosis inducida por TNF- e interacciones que involucran la

participacioacuten de la proteiacutena gp120 del virus Existe ademaacutes un posible rol en la

alteracioacuten del sistema OPGRANKL mediada por el virus y los faacutermacos antirretrovirales

incluyendo la ribavirina se han visto asociados a incremento de los marcadores de

resorcioacuten oacutesea e incremento de la actividad osteoclaacutestica en los pacientes con hemofilia 23

Exposicioacuten a la actividad fiacutesica en pacientes con hemofilia

Se considera actualmente que los pacientes con hemofilia severa y artropatiacutea

hemofiacutelica -quienes tienen una peacuterdida de la movilidad- presentan una mayor

probabilidad de desarrollo de osteoporosis y osteopenia desde etapas tempranas de la

vida La peacuterdida de la inmovilizacioacuten afecta la densidad mineral oacutesea pues aumenta la

resorcioacuten y afecta el depoacutesito de calcio en el hueso

En los pacientes con hemofilia la condicioacuten fiacutesica fuerza muscular resistencia aeroacutebica

y anaeroacutebica y la propiocepcioacuten se encuentran disminuidas Adicionalmente hay atrofia

26

muscular e inestabilidad siendo maacutes propensos a caiacutedas y lesiones y por ende es faacutecil

que se establezca un ciacuterculo vicioso que es difiacutecil de romper caracterizado por dolor

inmovilidad atrofia muscular inestabilidad articular y repetidos episodios de sangrado

24

La actividad fiacutesica en pacientes con hemofilia ha sido considerada como un factor

fundamental para el mantenimiento de la densidad oacutesea y facilitar la prevencioacuten de la

osteoporosis 24

Estimular la actividad fiacutesica tratar la enfermedad articular mantener la movilizacioacuten y

consumir adecuadas cantidades de vitamina D deben ser recomendaciones

universales en eacuteste tipo de pacientes 25

Actividad fiacutesica

El epidemioacutelogo Carl Caspersen a mediados de los antildeos 80 definioacute actividad fiacutesica

como cualquier movimiento producido por los muacutesculos esqueleacuteticos que se traduce en

gasto energeacutetico Dicha definicioacuten incluiriacutea en teoriacutea cada movimiento desde rascarse

un dedo hasta la participacioacuten en una maratoacuten deportiva Actualmente el estudio de la

actividad fiacutesica ha trascendido y se exploran cada vez nuevas dimensiones y aacutereas del

conocimiento a su alrededor26

Owen y colaboradores 27 reconocieron varios escenarios de la actividad fiacutesica que

deben recordarse a la hora de practicar mediciones directas o indirectas de la misma

bull Actividad fiacutesica en el tiempo de ocio o entretenimiento (incluye deportes)

bull La actividad fiacutesica en el tiempo libre como la jardineriacutea y el hogar

bull La actividad fiacutesica en el transporte fiacutesico y desplazamientos

bull La actividad fiacutesica regular en los escenarios de educacioacuten o como un ejercicio pago

durante el tiempo de trabajo

bull La actividad fiacutesica no regular de la actividad fiacutesica como se ve en los escenarios de

educacioacuten o en el trabajo

La actividad fiacutesica y sus patrones se pueden determinar por diferentes viacuteas de

estimacioacuten directa o compleja la calorimetriacutea directa el agua doblemente marcada

sensores de movimiento aceleroacutemetros registradores del ritmo cardiaco medidores de

consumo de oxiacutegeno observacioacuten directa por observadores entrenados o valoraciones

27

de la ingesta de alimentos De todos estos meacutetodos directos y objetivos el del agua

doblemente marcada (Double Labely Water [DLW]) se considera como un buen

estimador del gasto energeacutetico y un referente de los demaacutes 28

De igual forma existen viacuteas de estimacioacuten indirecta de la actividad fiacutesica en poblacioacuten

general que consisten en cuestionarios validados en poblacioacuten sana que proporcionan

informacioacuten acerca de la intensidad frecuencia y duracioacuten de la actividad fiacutesica y

permiten una valoracioacuten subjetiva pero comparable con la obtenida con los meacutetodos de

estimacioacuten directa 29

Existe un enorme beneficio que puede proporcionar la actividad fiacutesica tanto en personas

sanas como en aquellas con alguna enfermedad croacutenica Incluso a parte de los claros

beneficios en el sistema cardiovascular se ha encontrado asociacioacuten con prevencioacuten

del caacutencer de colon mama y de oacuterganos reproductores femeninos Por otro lado la

actividad fiacutesica alivia la ansiedad y la depresioacuten ayuda a mejorar la propia imagen y la

autoestima y mejora la calidad del suentildeo y de vida29

Coacutemo evaluar la actividad fiacutesica

Escalas de evaluacioacuten subjetiva de actividad fiacutesica GPAQ (Global Physical

Activity Questionnaire)

Existen numerosos cuestionarios o escalas para la valoracioacuten de la actividad fiacutesica uno

de los cuestionarios maacutes utilizados desde hace algunos antildeos es el International

Physical Activity Questionnaire (IPAQ) que ha sido validado en varios idiomas dando

lugar posteriormente al Global Physical Activity Questionnaire (GPAQ) que proporciona

informacioacuten sobre la intensidad frecuencia y duracioacuten de las actividades realizadas

durante una semana (Ver anexo 1) No obstante lo relevante de un cuestionario es

que permita situar a la poblacioacuten estudiada dentro de unos valores de referencia o en

relacioacuten con las recomendaciones de praacutectica de actividad fiacutesica En este sentido el

GPAQ es una buena opcioacuten y existen estudios recientes que utilizan este instrumento

en su versioacuten nuacutemero 2 o versioacuten revisada29 30

Antecedentes del GPAQ

El Cuestionario de Actividad Fiacutesica Global (GPAQ) fue desarrollado bajo el auspicio de

la Organizacioacuten Mundial de La Salud (OMS) en 2002 como parte del programa de

28

vigilancia denominado STEPwise dicho programa ha sido introducido ampliamente

como una aproximacioacuten a la monitorizacioacuten de factores de riesgo de enfermedades no

transmisibles particularmente en paiacuteses desarrollados 29 30 31

La falta de dominio especiacutefico del IPAQ en su versioacuten corta y la longitud total del IPAQ

en su versioacuten larga (27 iacutetems) permitieron desarrollar un nuevo instrumento basaacutendose

en los puntos fuertes de ambos instrumentos 29

El GPAQ consta de 19 preguntas y recopila informacioacuten sobre la participacioacuten en la

actividad fiacutesica y sobre el comportamiento sedentario en tres escenarios29 31

bull Actividad en el trabajo

bull Actividad al desplazarse

bull Actividad en el tiempo libre

Dentro de las preguntas del GPAQ tambieacuten se evaluacutean la frecuencia y la duracioacuten de

2 categoriacuteas diferentes de actividad fiacutesica definida la intensidad energeacutetica (vigorosa o

moderada intensidad) En el dominio de transporte incluye la actividad fiacutesica al montar

en bicicleta oacute caminar El cuestionario recolecta ademaacutes informacioacuten acerca del tiempo

que el individuo pasa realizando actividades sedentarias

Independencia funcional

Se entiende por funcionalidad como aquella capacidad de un individuo para realizar las

actividades de la vida diaria La presencia del compromiso funcional existe en individuos

con enfermedades croacutenicas y en las personas mayores de 65 antildeos puede estar presente

en un 5 mientras en mayores de 80 antildeos hasta en un 50 o maacutes 32

La alteracioacuten funcional puede ser un marcador del efecto de una enfermedad sisteacutemica

en un individuo permitiendo por tanto su reconocimiento diagnoacutestico y tipo de

intervenciones o cuidados necesarios De igual forma es un indicador de la severidad

de una enfermedad debido a que mide la capacidad de independencia que usualmente

se pierde en enfermedades croacutenicas oacute a medida que avanza la edad 32

Escalas de funcionalidad en hemophilia PedHAL (Pediatrics Haemophilia Activity

List) y FISH (Functional Independence Score in Hemophilia for Adults)

29

Lista de actividades en Hemofilia (HAL por sus siglas en ingleacutes)

La escala HAL (Ver anexo 2) mide el impacto de la hemofilia en las habilidades auto-

percibidas en adultos de 18 a 70 antildeos Contiene 42 preguntas de seleccioacuten muacuteltiple en

los dominios de acostarse arrodillarse sentarse ponerse de pie funcioacuten de las piernas

funcioacuten de los brazos uso del transporte auto cuidado actividades de la casa y

actividades de ocio y deportes 33

El cuestionario dura aproximadamente 10 minutos y la asignacioacuten del puntaje toma

aproximadamente 5 minutos no tiene ninguacuten costo y no se requiere mayor

entrenamiento para su desarrollo 32

Las limitaciones del HAL incluyen que no ha sido desarrollada su confiabilidad y

sensibilidad por cuanto los meacutedicos deberiacutean tener cuidado con la interpretacioacuten de los

resultados Su potencial para detectar cambios cliacutenicamente importantes como

resultado de intervenciones terapeacuteuticas auacuten es desconocido 32 33

Cuando fue comparado con el AIMS (Dutch Arthritis Impact Measurement Scale 2) y el

IPA (Impact on Participation and Autonomy Questionnaire) la validez convergente del

HAL se consideroacute buena (r=047ndash084) 34

Validez de constructo La validez de constructo del HAL fue generalmente menor cuando

fue comparada con cuatro test de ldquoperformancerdquo (r=023ndash077) 34 35

Validez de criterio La validez de criterio no ha sido auacuten evaluada y hoy por hoy no

existe un estaacutendar de oro para comprarla con el HAL 34

Fiabilidad la consistencia interna para los diversos dominios del HAL fue buena

(α=061ndash096) La consistencia interna de los tres componentes globales tambieacuten fue

buena (Cronbachrsquos alpha=093ndash095) La consistencia interna en los iacutetems entre las

subescalas de la herramienta de medicioacuten midieron funciones similares 34 35

Lista de actividades en Hemofilia para poblacioacuten pediaacutetrica (PedHAL por sus

siglas en ingleacutes)

La escala HAL mide el impacto de la hemofilia en las habilidades autopercibidas en

poblacioacuten infantil (ver anexo 3) Contiene 53 preguntas de seleccioacuten muacuteltiple en los

dominios de acostarse arrodillarse sentarse ponerse de pie funcioacuten de las piernas

30

funcioacuten de los brazos uso del transporte auto cuidado actividades de la casa y

actividades de ocio y deportes 36

Existe una versioacuten para padres (padres de nintildeos de 4-8 antildeos de edad) y otra para nintildeos

(de 8 a 18 antildeos de edad) que son muy similares entre siacute

La limitacioacuten del pedHAL es que las propiedades psicomeacutetricas no han sido del todo

evaluadas en el amplio espectro de la enfermedad

La herramienta toma de 10 a 20 minutos en ser diligenciada por nintildeos o padres no

requiere ninguacuten tipo de equipo o entrenamiento especial y ademaacutes no tiene ninguacuten

costo 36

La interpretacioacuten de los datos fue desarrollada por puntuacioacuten normalizada por dominios

y suma de puntuaciones anaacutelogo a la escala HAL

Validez de constructo (Datos del estudio piloto) Las subescalas de la herramienta

mostraron asociacioacuten moderada (r=042ndash063) con el examen articular y moderada a

buena asociacioacuten con la subescala de funcioacuten fiacutesica del cuestionario de salud infantil

CHQ-50 (r=048ndash078) 36

Validez de criterio La validez de criterio no ha sido auacuten valorada No existe auacuten una

herramienta de oro para compararla con el pedHAL

Las limitaciones de acuerdo (LOA por sus siglas en ingleacutes ldquoLimits of agreementrdquo) fueron

bajas en la mayoriacutea de las subescalas para padres (LOA 02plusmn09) y para hijos (LOA

02plusmn09) 36

El PedHAL ha sido desarrollado en alemaacuten ingleacutes canadiense franceacutes canadiense y

rumano No existe auacuten un estudio de validacioacuten cultural del mismo y hasta que no se

realicen dicho tipo de estudios los resultados deben ser interpretados con cautela La

herramienta se ha aplicado en menores de 18 antildeos con hemofilia A o B en todos los

estados leves moderados o severos 36

Functional Independence Score in Haemophillia (FISH)

El FISH fue desarrollado como una herramienta de valoracioacuten objetiva del grado

funcional individual actual en pacientes adultos con hemofilia Es relativamente seguro

y puede complementarse con otras herramientas que miden funcionalidad y estructura

corporal asiacute como evaluacioacuten radioloacutegica y cliacutenica del estado articular en eacuteste tipo de

31

pacientes (Ver anexo 4) La versioacuten actual del FISH incorpora la valoracioacuten de 8

actividades comer y aseo personal bantildearse vestirse trasladarse de una silla a otra

posicioacuten en cunclillas caminar subir escaleras y correr 37

La utilidad global del FISH se basa en la valoracioacuten de la funcioacuten musculo-esqueleacutetica

del paciente con hemofilia Fue desarrollada y validada en pacientes con artropatiacutea

significativa Y podriacutea ser auacuten maacutes uacutetil si se mide en conjunto con la herramienta HAL

Dentro de las limitaciones se encuentran que es un instrumento disentildeado para comparar

la habilidad funcional baacutesica del paciente con hemofilia con aquella de individuos

normales por lo que puede tener un efecto ldquotechordquo cuando se aplica a pacientes con

miacutenimos cambios a nivel muacutesculo-esqueleacutetico No fue disentildeada para evaluar individuos

con funcionalidad ldquorelativamente normalrdquo 37

La herramienta toma de 12-15 minutos en ser diligenciada una vez el evaluador se haya

familiarizado con la misma no requiere ninguacuten tipo de equipo o entrenamiento especial

y ademaacutes no tiene ninguacuten costo 37

Cada actividad debe puntuarse soacutelo luego de haber observado que el individuo la realiza

y no soacutelo basaacutendose en la respuesta subjetiva del entrevistado Cada iacutetem se graduacutea

de 1 a 4 de acuerdo con la habilidad para desarrollar cada actividad y el maacuteximo puntaje

posible es 32 37

Las propiedades psicomeacutetricas del FISH fueron estudiadas en una poblacioacuten de 64

personas con hemofilia en la India en edades entre 7 y 40 antildeos 37

Validez de constructo El FISH tiene una correlacioacuten razonable con el WFH Physical

examination Score (061) y el Petterssonrsquos radiological score (-038) 37 38

Validez de contenido la validez de contenido del FISH es buena ya que las actividades

fueron seleccionadas por personas con hemofilia sus familiares y terapeutas fiacutesicos 37

38

Validez de criterio El FISH se correlaciona bien con otros test de medicioacuten de habilidad

funcional como el Stanford Health Assessment Questionnaire (HAQ) (r=-075) el

Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index (WOMAC) (r=-066) y

el HAL (r=-066) 37 38

Confiabilidad el FISH tiene una consistencia interna alta (Alfa de Cronbacha de 085)

y tiene excelente confiabilidad (ICC= 098) 37 38

32

RespuestaSensibilidad Se encontroacute que la utilizacioacuten del FISH puede permitir cambios

en el tratamiento en los pacientes que sean valorados con dicha herramienta (respuesta

media estandarizada de -193) 37 38

El FISH ha sido desarrollado en ingleacutes y actualmente estaacute siendo desarrollada la versioacuten

en italiano 37 38

Materiales y meacutetodos

Tipo de estudio

Estudio descriptivo transversal Sub-estudio del proyecto ECHOS (Osteoporosis yoacute

baja densidad mineral oacutesea en hombres mayores de 5 antildeos con hemofilia A y B de

centros de referencia hematoloacutegica del Nororiente Colombiano 2014)

Poblacioacuten

Los nintildeos mayores de 5 antildeos y adultos con hemofilia A y B nintildeos que consulten a

centros de referencia hematoloacutegica del Nororiente Colombiano (poblacioacuten de casos del

estudio ldquoECHOSrdquo avalado por Colciencias) 6

Muestra

La muestra del estudio principal del que se deriva el presente estudio corresponde a

180 sujetos (90 casos y 90 controles) 6

A partir de dicha muestra se tomaraacuten 40 casos (hombres mayores de 5 antildeos con

Hemofilia A y B) y se realizaraacute la descripcioacuten de las caracteriacutesticas demograacuteficas

cliacutenicas prevalencia de osteopenia u osteoporosis marcadores seacutericos de resorcioacuten

oacutesea haacutebitos y estilo de vida de los mismos

Plan de anaacutelisis

Se determinaraacute la prevalencia de osteoporosis y baja densidad oacutesea en el grupo de

pacientes con hemofilia

33

Las variables que estaacuten en escala de medicioacuten cuantitativa se describiraacuten mediante

medidas de tendencia central (promedios mediana) y medidas de dispersioacuten

(desviacioacuten estaacutendar y rangos intercuartiacutelicos) Ademaacutes se agruparaacuten seguacuten su

distribucioacuten y se elaboraraacuten tablas de frecuencia o histogramas seguacuten cada caso

Las variables que estaacuten en escala de medicioacuten cualitativas se describiraacuten como

porcentajes con sus respectivos intervalos de confianza Igualmente se realizaraacuten

tablas de frecuencias y graacuteficos de barras o tortas seguacuten sea el caso

Criterios de inclusioacuten

Hombres mayores de 5 antildeos con hemofilia A o B (La hemofilia fue definida como el

trastorno hemorraacutegico congeacutenito vinculado al cromosoma X para el caso del tipo A

deficiencia de factor VIII con niveles en sangre lt 40 y para el tipo B niveles de factor

IX lt40 comprobadas por laboratorio seguacuten la definicioacuten de la Federacioacuten Mundial de

la Hemofilia)

Criterios de exclusioacuten

bull Sujetos con Hemofilia Adquirida

bull Otros tipos de trastornos Hemorraacutegicos Heredados

Variables

Las variables que se pretenden describir seraacuten agrupadas en 5 categoriacuteas

bull Socio-demograacuteficas

bull Cliacutenicas de la enfermedad

bull Densidad mineral oacutesea factores de riesgo para osteoporosis y marcadores

seacutericos de causas secundarias de osteoporosis

bull Actividad fiacutesica en pacientes con hemofilia Escala de evaluacioacuten subjetiva

de actividad fiacutesica GPAQ (Global Physical Activity Questionnaire)

bull Estado de independencia funcional en hemofilia Escalas de funcionalidad

en hemophilia PedHAL (Pediatrics Haemophilia Activity List) y FISH

(Functional Independence Score in Hemophilia for Adults)

34

Tal y como lo contempla el estudio ECHOS los exaacutemenes cliacutenicos de laboratorio e

imaacutegenes diagnoacutesticas no tienen ninguacuten costo para los pacientes

La captacioacuten de los pacientes se realizoacute en la jornada de Hemofilia anual que se llevoacute a

cabo el diacutea 21 de marzo del antildeo 2014 asiacute como en consultas meacutedicas de control de los

pacientes con hemofilia en las instalaciones del Centro de Caacutencer y enfermedades

hematoloacutegicas de la Cliacutenica Carlos Ardila Lulle Floridablanca ndash Santander y en otros

centros de referencia hematoloacutegica

Una vez firmado un consentimiento informado (Anexo 5) se procederaacute a realizar la

recoleccioacuten de los datos mediante un formato previamente disentildeado y aprobado por

COLCIENCIAS y se extraeraacuten (para el presente estudio) soacutelo los datos de los casos

(sujetos con hemofilia A oacute B)

A cada paciente se le aplicaraacute por parte del personal meacutedico del estudio una encuesta

estandarizada (Anexo 6) en la que se consignaraacuten las variables de intereacutes

demograacuteficas de haacutebitos funcionalidad y actividad fiacutesica Se realizaraacuten tambieacuten

examen fiacutesico completo toma de sangre densitometriacutea oacutesea y radiografiacuteas

Toda la informacioacuten recolectada seraacute almacenada en una base de datos desarrollada

en Excel y posteriormente para el anaacutelisis estadiacutestico se usaraacute el programa STATA

versioacuten 92

Recoleccioacuten de la informacioacuten (Tomado de ldquoECHOSrdquo)

Se tomaraacuten los datos del estudio ldquoECHOSrdquo La densidad mineral oacutesea seraacute medida por

medio de un densitoacutemetro DPX ALPHA LUNAR y se realizaraacute en la cadera izquierda

y columna lumbosacra La absorciometriacutea dual de rayos (DXA) es una prueba

radioloacutegica que sirve para estudiar la densidad de sus huesos Durante la prueba el

sujeto estaraacute acostado en la maacutequina que realiza la prueba no sentiraacute ninguna

sensacioacuten o dolor y tampoco se utilizaraacute ninguacuten tipo de anestesia La cantidad de

radiacioacuten es muy baja menos que la que se recibe durante la realizacioacuten de una

radiografiacutea de toacuterax y la radiacioacuten no permanece en el cuerpo despueacutes de la

exploracioacuten La prueba duraraacute entre 15 y 25 minutos 16

35

Los resultados del estudio DXA se expresaraacuten en gr cm2 En menores de 50 antildeos el

diagnoacutestico de osteoporosis seraacute definido como la presencia de baja DMO y fractura por

fragilidad mientras que en mayores de 50 antildeos se definiraacute como un puntaje T-Score

inferior a -25 DE 16

Por otro lado en menores de 18 antildeos el estudio DXA se interpretaraacute por medio del Z-

score (corporal total y columna vertebral) que compara la densidad mineral oacutesea con el

joven normal del mismo geacutenero y en mayores de 18 antildeos hasta los 50 antildeos se

interpretaraacute por medio del Z-Score de columna vertebral y cadera mientras que para

mayores de 50 antildeos se realizaraacute el T-Score en columna vertebral y cadera 16

La baja DMO en hombres menores de 50 antildeos se definiraacute como un Z-Score inferior a -

20 DE y en mayores de 50 antildeos como un T-Score entre -1 y -25 DE 16

A los sujetos con hemofilia se les ordenaraacute la toma de exaacutemenes de sangre (serologiacuteas)

y estudios para tamizaje de causas secundarias de osteoporosis Para la realizacioacuten de

estos exaacutemenes los sujetos deberaacuten presentarse en el laboratorio con ayuno miacutenimo

de 8 horas La cantidad de sangre requerida en total son 30 cc 6

Los riesgos fiacutesicos que las pacientes pueden tener al proporcionar una muestra de

sangre para el estudio son dolor moderado un pequentildeo hematoma y raramente

infeccioacuten en el aacuterea de puncioacuten Se tomaraacuten todas las precauciones para evitar alguacuten

tipo de infeccioacuten 6

Las radiografiacuteas se realizaraacuten en el Centro de Radioacutelogos Especializados centro de

radiologiacutea perteneciente a la Cliacutenica Carlos Ardila Lulle y la lectura e interpretacioacuten de

las mismas se realizaraacute por parte de un especialista en el campo 6

Los estudios de laboratorio para screening de factores de riesgo para osteoporosis

secundaria asiacute como niveles de factor VIII y IX oacute unidades Bethesda seraacuten procesados

en el Laboratorio Cliacutenico Higuera Escalante 6

Laboratorios

(Tomado del Cataacutelogo de productos del Laboratorio Cliacutenico Higuera Escalante)

HEPATITIS B ANTIacuteGENO DE SUPERFICIE HB Sup Ag

Meacutetodo Electroquimioluminiscencia

36

Muestra Suero 1 mL

Estabilidad Refrigerada 28 ordm c 5 diacuteas

Congelada -20 ordm c 3 meses Las muestras pueden congelarse hasta 6 meses

Tiempo de informe 24 horas

Importancia cliacutenica El virus de la Hepatitis B es responsable de lesiones hepaacuteticas

hepatitis aguda que puede ser fulminante y hepatitis croacutenica que puede evolucionar

hacia una cirrosis con un alto riesgo de carcinoma hepatocelular La deteccioacuten del

Antiacutegeno de superficie del virus (HB Sup Ag) en suero o plasma indica que existe una

infeccioacuten causada por el virus de la Hepatitis B Es el primer marcador en aparecer y

puede observarse de dos a tres semanas antes de la aparicioacuten de los siacutentomas cliacutenicos

y bioloacutegicos de la enfermedad Su duracioacuten puede ser muy corta (unos pocos diacuteas) o

muy larga (varios antildeos) Si el HB Sup Ag persiste durante maacutes de 6 meses la hepatitis

se denomina ldquoCroacutenicardquo Debido a la existencia de numerosos portadores asintomaacuteticos

la deteccioacuten del HB Sup Ag estaacute justificada en donaciones de sangre a fin de evitar la

hepatitis debida a transfusiones

HEPATITIS C

Meacutetodo Recombinant ImmunoBlot Assay

Muestra Suero antes de guardar las muestras verifique que se hayan separado por

centrifugacioacuten los coaacutegulos o las ceacutelulas sanguiacuteneas

Estabilidad Las muestras deben conservarse a una temperatura de 2 grados

centiacutegrados a 8 grados centiacutegrados si los ensayos se van a ejecutar en los 7 diacuteas

posteriores a la recoleccioacuten o congelar a una temperatura de -20 grados centiacutegrados o

inferior si la prueba se va a retrasar por maacutes de 7 diacuteas Es preferible usar muestras

transparentes no hemolizadas Las muestras lipeacutemicas icteacutericas o contaminadas (por

partiacuteculas o bacterias) deben filtrarse (o45m) o centrifugarse antes de la prueba

VIH 1+2ANTICUERPOS

Meacutetodo Electroquimioluminiscencia

Muestra Suero y plasma (EDTA) 10 ml de cada uno

37

Estabilidad Refrigerada 2- 8 grados centiacutegrados 10 diacuteas Congelada -20 grados

centiacutegrados 3 meses las muestras pueden congelarse hasta 6 veces Temperatura

ambiente 25 grados centiacutegrados 3 diacuteas

Tiempo de informe 24 horas

Importancia cliacutenica El SIDA es causado por lo menos por dos tipos de virus

denominados colectivamente VIH El tipo 1 es prevalente en las Ameacutericas Europa

Occidental y parte de Aacutefrica y el tipo 2 en Aacutefrica Occidental La infeccioacuten primaria

presenta variados siacutentomas que pueden pasar desapercibidos La fase de Sida se

caracteriza por disminucioacuten progresiva de los linfocitos CD4 aumento de la cantidad de

virus circulante y la aparicioacuten de infecciones oportunistas que producen alta morbilidad

y mortalidad en los pacientes Sirve para detectar infeccioacuten por VIH 1-2 La

seroconversioacuten de los anticuerpos ocurre de 3-12 semanas post infeccioacuten aunque en

algunos dura maacutes tiempo El anticuerpo que se detecta precozmente es el p24 Hay que

interpretar con cautela un resultado negativo en un paciente con epidemiologiacutea y

siacutentomas compatibles con infeccioacuten por VIH

El laboratorio remitente debe asumir la responsabilidad del consentimiento informado y

de la consejeriacutea Pre y Post prueba

FACTOR VIII Y IX DE LA COAGULACIOacuteN

Meacutetodo Fotomecaacutenico

Muestra Plasma citratado libre de hemoacutelisis 10 mL por cada prueba Una vez

centrifugada la muestra separarla y congelarla a -20ordmC

Estabilidad Congelada -20ordmC 2 meses

Tiempo de informe 8 diacuteas

Nota Centrifugar y separar el plasma en tubo plaacutestico inmediatamente despueacutes de

tomar la muestra

Importancia cliacutenica Los factores de coagulacioacuten se han designado con nuacutemeros

romanos del I al XIII los cuales son sintetizados en el hiacutegado tambieacuten el plasminoacutegeno

del sistema fibrinoliacutetico y los inhibidores de proteasas en la enfermedad eacutestas proteiacutenas

pueden estar disminuidas y originar diaacutetesis hemorraacutegicas

BETHESDA UNIDADES FACTOR VIII Y IX

Meacutetodo Fotomecaacutenico

Muestra Plasma con citrato de sodio 20 mL Separar y congelar el plasma una vez

centrifugada la muestra

Estabilidad Congelada -20ordmC 8 diacuteas

38

Sinoacutenimos Factor VIII y IX Anticuerpos

Tiempo de informe 8 diacuteas

Importancia Cliacutenica Los inhibidores de factores de coagulacioacuten se desarrollan en

pacientes que tienen deacuteficit congeacutenito de un factor especiacutefico como respuesta a la

terapia de reemplazo de factores Tambieacuten pueden ocurrir espontaacuteneamente sin causa

conocida o como respuesta a una variedad de entidades cliacutenicas tales como estado pos-

parto desordenes inmunoloacutegicos terapias con antibioacuteticos neoplasias y edad senil

CALCIO SEacuteRICO

Meacutetodo Espectofotometriacutea

Muestra Suero libre de hemoacutelisis 300uL

Estabilidad Refrigerada 2 a 8 ordmC - 10 diacuteas

Tiempo de informe 24 horas

Importancia cliacutenica Es el principal ioacuten oacuteseo que interviene en la formacioacuten y resorcioacuten

oacutesea Estaacute regulado por la paratiroides que mantiene su concentracioacuten seacuterica La

vitamina D aumenta su absorcioacuten intestinal Hay hipercalcemia en tumores oacuteseos

hiperparatiroidismo intoxicacioacuten por vitamina D enfermedad de Addison insuficiencia

renal y raquitismo

ASPARTATO-AMINOTRANSFERASA

Meacutetodo Espectrofotometriacutea

Muestra Suero o plasma con heparina o EDTA libre de hemoacutelisis 300uL

Estabilidad Refrigerada 2-8ordmC 7 diacuteas Ambiente 15-25ordmC 3 diacuteas

Tiempo de informe 24 horas

Importancia Cliacutenica La GOTAST es una enzima que se encuentra tanto en el

citoplasma del hepatocito como en las mitocondrias estaacute presente tambieacuten en la

epidermis miocardio muacutesculo estriado paacutencreas y rintildeoacuten

39

ALANIN-AMINOTRANSFERASA

Meacutetodo Espectrofotometriacutea

Muestra Suero o plasma libre de hemoacutelisis 300uL

Estabilidad Refrigerada 2-8ordmC 7 diacuteas Ambiente 15-25ordmC 3 diacuteas

Tiempo de informe 24 horas

Importancia Cliacutenica La GPTALT es una enzima citoplasmaacutetica del hepatocito que se

libera faacutecilmente cuando hay alteraciones celulares Su aumento es muy manifiesto en

ictericias virales y se altera muy poco cuando eacutesta es de origen obstructivo o en infarto

de miocardio

FOSFATASA ALCALINA

Meacutetodo Espectrofotometriacutea

40

Muestra Suero 300uL

Estabilidad Refrigerada 2-8ordmC 3 diacuteas

Tiempo de informe 24 horas

Importancia Cliacutenica Se origina principalmente en los huesos y un poco en el hiacutegado Se

localiza en muchos tejidos y las concentraciones maacutes elevadas fuera de eacutel se

encuentran en el epitelio del tracto biliar huesos mucosa intestinal y placenta Es de

gran utilidad para diferenciar entre la ictericia obstructiva donde los valores se elevan y

la ictericia parenquimatosa donde los valores estaacuten bajos

Mujeres

EDAD MINIMA EDAD MAacuteXIMA VALOR

13 antildeos 17 antildeos 350-1040 UIL

18 antildeos 110 antildeos 350-1040 UIL

Hombres

EDAD MINIMA EDAD MAacuteXIMA VALOR

13 antildeos 17 antildeos 00-3900 UIL

18 antildeos 110 antildeos 400-1290 UIL

ALBUMINA

Meacutetodo Espectrofotometriacutea

Muestra Suero plasma o liacutequidos corporales 300uL

Estabilidad Refrigerada 2-8ordmC 48 horas

Tiempo de informe 24 horas

Importancia Cliacutenica Es una fraccioacuten proteacuteica que se forma en el hiacutegado cuya funcioacuten

primordial es servir de transportador de diferentes elementos y sosteacuten de la presioacuten

oncoacutetica Se eleva por deshidratacioacuten fisioloacutegicamente por la hormona ACTH

corticosteroides esteroides anaboacutelicos y androgeacutenicos y disminuye por dieta baja en

proteiacutenas desnutricioacuten malabsorcioacuten enfermedad hepaacutetica severa quemaduras falla

cardiacuteaca neoplasias glomerulonefritis etc

41

TIROESTIMULANTE HORMONA ULTRASENSIBLE (TSH)

Meacutetodo Electroquimioluminiscencia

Muestra Suero 500microl

Estabilidad Refrigerada 2-8 grados centiacutegrados 7 diacuteas Congelada -20 grados

centiacutegrados 1 mes

Tiempo de informe 24 horas

Importancia Cliacutenica La hormona estimulante del tiroides es producida por la pituitaria

anterior Ejerce su accioacuten sobre la glaacutendula tiroides manteniendo los niveles de T3 y T4

circulantes Su medicioacuten es utilizada para el diagnoacutestico diferencial del hipotiroidismo y

el monitoreo de terapia hormonal tiroidea

PARATOHORMONA ndash PTH INTACTA

Meacutetodo Electroquimioluminicencia

Muestra Suero 500 microl Se recomienda centrifugar de inmediato la sangre Plasma

tratado con EDTA tripotaacutesico 500microl Enviar congelado en hielo seco

Estabilidad Suero 8 horas a 15- 25 grados centiacutegrados 6 meses a -20 grados

centiacutegrados Plasma 2 diacuteas de 15-25 grados centiacutegrados 3 diacuteas de 2-8 grados

centiacutegrados 6 meses a -20 grados centiacutegrados

Tiempo de informe 10 diacuteas haacutebiles

Nota La muestra debe ser tomada antes de las 1000 AM Una vez tomada el suero

debe ser separado en un tubo plaacutestico y se debe mantener congelado hasta su

procesamiento

Importancia cliacutenica Juega un papel muy importante en la regulacioacuten de los niveles del

calcio Existe una relacioacuten inversa entre los valores de PTH y calcio en hipocalcemia

los valores de PTH aumentan y cuando el calcio aumenta estos bajan Se encuentran

niveles altos en hipercalcemia debido a hiperparatiroidismo tambieacuten en pacientes con

falla renal como consecuencia a una estimulacioacuten constante de la glaacutendula paratiroidea

por niveles bajos de calcio

SOMATOMEDINA C (IGF-1)

Meacutetodo Quimioluminiscencia

Muestra Suero 10 ml Enviar por separado en dos viales plaacutesticos-

Estabilidad -20 grados centiacutegrados 1 mes

42

Tiempo de informe 5 diacuteas haacutebiles despueacutes del enviacuteo de la muestra

Importancia Cliacutenica Un nivel bajo es el discriminante maacutes uacutetil para diferenciar la

condicioacuten normal y la deficiencia de GH cuando la deficiencia es severa o la edad oacutesea

es mayor de 12 antildeos En enanismo de Laron la GH es normal pero una mutacioacuten en el

receptor provoca bajas concentraciones de Somatomedina C La concentracioacuten de

Somatomedina C estaacute elevada en acromegalia

Sinoacutenimos IGF ndash 1 (Factor de crecimiento similar a la insulina - 1)

Condiciones generales de la prueba Enviar resumen de historia cliacutenica Registrar edad

del paciente y fecha de nacimiento

TESTOSTERONA TOTAL

Meacutetodo Electroquimioluminiscencia

Muestra Suero 300 microl

Estabilidad 2-8 grados centiacutegrados 7 diacuteas Congelada -20 grados centiacutegrados 2

meses

Tiempo de informe 2 diacuteas haacutebiles a partir del enviacuteo de la muestra

Importancia Cliacutenica Es la principal hormona esteroidea producida por las ceacutelulas

intersticiales del testiacuteculo y ceacutelulas de Leydig Participa en los procesos de

espermatogeacutenesis y es la responsable de los caracteres sexuales secundarios del

hombre En la mujer se produce en muy poca cantidad en los ovarios y suprarrenales

Es de gran utilidad en los trastornos ginecoloacutegicos que cursen con signos de virilizacioacuten

25- HIDROXI-VITAMINA

Meacutetodo Cromatografiacutea liacutequidaEspectrometriacutea de Masas en Tandem

Muestra Suero 20 ml libre de hemoacutelisis Enviar por separado en dos viales plaacutesticos

Estabilidad Congelada -20 grados centiacutegrados 20 diacuteas

Diacuteas de enviacuteo Una vez por semana

43

Tiempo de informe 5 diacuteas haacutebiles a partir de la fecha de enviacuteo

Importancia Cliacutenica La medicioacuten de los niveles circulantes de 25-hidroxivitamina D3 y

25-hidroxivitamina D2 es importante en el diagnoacutestico y tratamiento de trastornos del

metabolismo del calcio Los bajos niveles de 25 OH son indicativos de deficiencia de

vitamina D asociada con hipocalcemia hipofosfatemia hipoparatiroidismo secundario

elevacioacuten de la fosfatasa alcalina y osteomalacia en los adultos y raquitismo en los

nintildeos

En los pacientes sospechosos de intoxicacioacuten por vitamina los niveles elevados de

25OH diferencian este trastorno de otros que causan hipercalcemia

Valores de referencia Vitamina D 25-OH Total 200- 1000ngml

25-OHD3 indicador de produccioacuten endoacutegena y administracioacuten de

suplementos

25-Oh D2 indicador de fuentes exoacutegenas como la dieta o

suplementos

PROTEINA C REACTIVA

Meacutetodo Inmunoturbidimeacutetrico

Muestra Suero 300microl

Estabilidad Refrigerada 2-8 grados centiacutegrados 1 semana Congelada -20 grados

centiacutegrados 6 meses

Tiempo de informe 24 horas

Importancia Cliacutenica La proteiacutena C reactiva es una proteiacutena anormal que aparece en la

sangre en las etapas agudas de diversos trastornos inflamatorios pero estaacute virtualmente

ausente en la sangre de personas sanas En respuesta a estiacutemulos inflamatorios es

capaz de incrementar sus valores hasta 3000 veces Se observa en inflamaciones

bacterianas y virales artritis reumatoidea fiebre reumaacutetica o poliartritis aguda infarto

de miocardio hepatitis tumores malignos y embarazo entre otros

N-TELOPEPTIDO EN ORINA

Meacutetodo Caacutelculo Matemaacutetico Espectrofotometriacutea

Muestra Orina de dos horas de retencioacuten 200ml Enviar por separado en dos viales

plaacutesticos

Estabilidad Refrigerado 2-8 grados centiacutegrados 72 horas Congelada -20 grados

centiacutegrados 2 meses

44

Tiempo de informe 8 diacuteas haacutebiles a partir del enviacuteo de la muestra a Estados Unidos

Importancia cliacutenica Prediccioacuten de respuesta esqueleacutetica a terapia antirresortiva En

mujeres postmenopauacutesicas los valores de liacutenea base de NTelopeacuteptido estaacuten asociados

con riesgo significativo de peacuterdida oacutesea (medido por densidad mineral oacutesea) Una

disminucioacuten mayor al 30 respecto a la liacutenea base luego de 6 meses de terapia de

sustitucioacuten hormonal o una disminucioacuten mayor al 40 respecto a la liacutenea base luego de

tres meses de terapia antiresortiva (ej alendronato soacutedico) indican efectos terapeacuteuticos

significativos

Valores de referencia Hombres 130-780nM BCEmM creatinina

Mujeres 140-740 nM BCEmM creatinina

IMPACTO DEL ESTUDIO

45

IMPACTO

ESPERADO PLAZO

INDICADOR

VERFICABLE SUPUESTOS

CIENTIFICO

Corto plazo

Largo plazo

Tesis de grado para

formacioacuten de

estudiante de

especializacioacuten en

medicina interna

Nuevas liacuteneas de

investigacioacuten en la

especializacioacuten de

medicina interna

Mejoriacutea en el

abordaje del paciente

con hemofilia

Mejoramiento de las

medidas de

prevencioacuten y

promocioacuten en salud

oacutesea y articular a los

pacientes con

hemofilia

PRODUCTIVO

Manejo eficaz y

temprano de

complicaciones

derivadas de la

artropatiacutea hemofiacutelica y

la osteoporosis

Disminucioacuten de

costos en el manejo

de complicaciones

derivadas de la

artropatiacutea hemofiacutelica

y la osteoporosis

ECONOMICO Y

SOCIAL

Mejoriacutea en la calidad

de la atencioacuten en el

departamento de

Hematologiacutea

Disminucioacuten en el

nuacutemero de

complicaciones en

pacientes con

hemofilia

CRONOGRAMA A 90 DIacuteAS

46

No Actividad Descripcioacuten Desde Hasta

REVISIOacuteN DE

LA

LITERATURA

Revisioacuten y seleccioacuten

permanente de

literatura relacionada

con el problema de

investigacioacuten

Diacutea 1 Diacutea 90

ALISTAMIENTO

SOCIALIZACION

Y

PREPARACION

DEL TRABAJO

DE CAMPO

Actividades

relacionadas con la

coordinacioacuten de

agendas preparacioacuten

de materiales y

suministros para la

captura de informacioacuten

(papeleriacutea

aceleroacutemetros etc)

Diacutea 1 Diacutea 20

RECOLECCIOacuteN

DE

INFORMACIOacuteN

CLIacuteNICATRABA

JO OPERATIVO

DE CAMPO

Actividad de aplicacioacuten

de encuesta por parte

del personal meacutedico

investigador asiacute como

colocacioacuten de

aceleroacutemetros y

posteriormente nueva

aplicacioacuten de la

encuesta

Diacutea 20 Diacutea 40

DIGITACIOacuteN DE

DATOS

Actividad de digitar a

una base de datos los

datos de las encuestas

y los datos de los

aceleroacutemetros

Diacutea 20 Diacutea 60

EDICIOacuteN DE

DATOS

Actividad de

exploracioacuten de datos

para identificar

inconsistencias

corregir y depurar la

base de datos

Diacutea 60 Diacutea 70

47

ANALISIS DE

DATOS

Actividad de anaacutelisis

estadiacutestico de datos

construccioacuten de tablas

de informacioacuten

Diacutea 70 Diacutea 80

REDACCIOacuteN DE

INFORME FINAL

Y

PREPARACIOacuteN

DE

MANUSCRITO

PARA ENVIAR A

PUBLICACION

EN UNA

REVISTA

MEacuteDICA

Actividad de

elaboracioacuten del informe

final del estudio y

preparacioacuten del material

para presentacioacuten de

los resultados del

proyecto

Diacutea 60 Diacutea 90

48

Consideraciones Eacuteticas

Con base en los principios de respeto justicia beneficencia y no maleficencia se llevaraacute

la informacioacuten recolectada en el proyecto Eacutesta seraacute de caraacutecter confidencial y solo

podraacute ser utilizada con fines de investigacioacuten 6

El estudio ECHOS fue clasificado como una investigacioacuten con riesgo miacutenimo de acuerdo

con la Resolucioacuten 8430 de 1993 del Ministerio de Salud de Colombia (Requiere pruebas

de laboratorio e imaacutegenes diagnoacutesticas) y de dicho estudio en mencioacuten se tomaraacuten los

datos correspondientes a los casos por cuanto el presente estudio no representaraacute

riesgo adicional y conceptualmente tendriacutea el mismo riesgo estipulado para el

estudio avalado por COLCIENCIAS 6

El participar en esta investigacioacuten no traeraacute retribucioacuten de ninguacuten tipo a los pacientes

En el caso en que se encuentre alguna anormalidad significativa en el examen cliacutenico

estudios de laboratorio imaacutegenes diagnoacutesticas grado de independencia funcional o

nivel de actividad fiacutesica se explicaraacute al paciente detalladamente y se remitiraacute con las

pautas necesarias para que sea atendido por parte de la Administradora de Reacutegimen

Subsidiado ndash ARS o Empresa Promotora de salud ndash EPS respectiva seguacuten el caso 6

El estudio ECHOS fue aprobado por los Comiteacutes de Eacutetica de la UNAB y la FOSCAL y

todos los participantes firmaron consentimiento informado

49

Resultados

Variables socio-demograacuteficas

Fueron analizados 40 hombres entre 5 y 72 antildeos con una mediana de 19 antildeos (RIQ

14-29) provenientes en su mayoriacutea de Santander (83) Nueve de cada 10 eran de

zona urbana y el 93 correspondiacutea a estrato socioeconoacutemico bajo (12 o 3) Respecto

al grado de escolaridad el 77 de los mayores de edad teniacutea secundaria completa (Ver

Figuras 1 2 y 3)

En cuanto al estado civil (en mayores de 14 antildeos) la mayoriacutea refirioacute estar soltero

(7674) y respecto a sus creencias religiosas el 7209 manifestoacute pertenecer a la

religioacuten catoacutelica

Hubo 5 individuos en edad productiva quienes se encontraban cesantes (no

pensionados) 4 de ellos con Hemofilia severa y 1 con hemofilia moderada

Figura 1 Grupos de edades

50

Figura 2 Estrato socioeconoacutemico

Figura 3 Departamento zona estado civil y religioacuten

1

1

1

4

33

2

38

1

3

6

30

3

3

5

29

0 20 40 60 80 100

Antioquia

Bolivar

Meta

Cundinamarca

Santander

Rural

Urbana

Separado

Casado

Unioacuten Libre

Soltero

Ninguna

Evangeacutelica

Cristiana

Catoacutelica

De

par

tam

ento

Zon

aEs

tad

o C

ivil

Re

ligioacute

n

51

La mayor parte de los sujetos registroacute reacutegimen contributivo 725 (n=29) El 32 (n=13)

de los pacientes reclutados refirioacute ser atendido en la FOSCAL y el 78 restante en el

Hospital Universitario de Santander Saludcoop y otras (Ver tabla 1 y Figura 4)

Tabla 1 Reacutegimen de salud

Reacutegimen De Salud No

Casos Porcentaje

Subsidiado 10 2500

Contributivo 29 7250

Especial 1 250

Figura 4 Centro de atencioacuten especializado

El 85 (n=34) correspondioacute a pacientes con hemofilia A y el 15 pacientes con

hemofilia B (n=6) El 62 (n=24) de los pacientes con hemofilia correspondioacute a

hemofilia severa 33 (n=13) a hemofilia moderada y el 5 (n=3) a hemofilia leve (Ver

Figuras 5 y 6)

1332

922

513

1333 FOSCAL

HUS

Saludcoop

Otra

52

Figura 5 Pacientes con Hemofilia A y B

Figura 6 Severidad de la Hemofilia

La mayor parte de los pacientes con hemofilia A correspondieron a hemofilia severa (22

de 34 pacientes) mientras que aquellos con hemofilia B en su mayoriacutea a hemofilia

moderada (4 de 6 pacientes) (Figura 7)

Hemofilia A85

Hemofilia B15

Leve5

Moderada33Severa

62

53

Figura 7 Severidad y tipo de Hemofilia

Antecedentes familiares

Treinta y tres pacientes (825) refirieron antecedente familiar de uno o maacutes parientes

con alguacuten tipo de discrasia sanguiacutenea El antecedente de alguacuten familiar de tercer grado

se reportoacute 80 veces (29 pacientes) Siete pacientes informaron no presentar alguacuten dato

de de discrasia sanguiacutenea familiar previa

Figura 8 Antecedente familiar de alguacuten tipo de discrasia sanguiacutenea

Antecedentes personales

El 87 de los sujetos refirioacute haber sido diagnosticado por primera vez debido a un

siacutentoma hemorraacutegico mientras el 13 restante mediante la realizacioacuten de estudio de

tamizaje (TPT) oacute cuantificacioacuten directa de factor

El total de los pacientes refirioacute haber presentado alguacuten tipo de sangrado (menor o

mayor) a lo largo de su vida

3

4

9

2

22

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Hemofilia B Hemofilia A

Severa

Moderada

Leve

0

20

40

60

80

Primergrado

Segundogrado

Tercergrado

Ninguna

7 5

80

7

No Casos

Grado de Consanguinidad

Severidad de la

hemofilia

No De

Casos

Tipo de

Hemofilia

54

El 70 de los individuos reportoacute alguacuten tipo de sangrado en los 12 meses previos a la

fecha de realizacioacuten de la encuesta y el 98 manifestoacute alguacuten tipo de sangrado en los

cinco antildeos anteriores

Tres pacientes (75) requirieron o auacuten requieren del uso de silla de ruedas debido a

complicaciones articulares

Respecto a los factores de riesgo para desarrollo de osteoporosis o baja densidad

mineral oacutesea el tabaquismo activo fue informado en el 10 (n=4) de los pacientes 23

(n=9) presentoacute iacutendice de masa corporal menor o igual a 19 kgm2 y ninguacuten paciente

manifestoacute consumo croacutenico de corticoides o alcohol Hubo un solo caso con antecedente

de fractura de cadera paterna (Ver tabla 2)

El 75 (n=3) de los pacientes consumiacutea alguacuten tipo de faacutermaco anticonvulsivante y

ninguno informoacute consumo de faacutermacos antirretrovirales

En los pacientes menores de 18 antildeos se observoacute que 8 de 15 pacientes presentaron

IMC bajo (4 con riesgo de desnutricioacuten y otros cuatro pacientes con catalogados con

desnutricioacuten seguacuten la curva de iacutendice de masa corporal ajustada para hombres de 5 a

19 antildeos de la Organizacioacuten Mundial de la Salud 2007) (Ver figura 9)

Figura 9 Iacutendice de masa corporal en menores de 18 antildeos seguacuten OMS

55

Tabla 2 Caracteriacutesticas cliacutenicas de la hemofilia y factores de riesgo para osteoporosis

Variable No Casos Porcentaje

Diagnoacutestico inicial

Siacutentomas 35 8750

Pruebas De Deteccioacuten o tamizaje (TPT) 2 500

Pruebas Especiacuteficas para Factor 3 750

Hemorragia Previa

Si 40 10000

Inhibidores

No 28 7000

Si 5 1250

Desconoce 7 1750

Hemorragias uacuteltimos Doce Meses

Si 28 7000

Hemorragias uacuteltimos Cinco antildeos

Si 39 9750

Diacuteas con silla de ruedas en el uacuteltimo antildeo

0 diacuteas 37 9250

De 1 a 15 diacuteas 1 250

Maacutes de 60 diacuteas 2 50

Tabaquismo Activo

No 36 9000

Si 4 1000

Alcohol

No 40 10000

Corticoides

No 40 10000

IMC le 19kgm2

No 31 7750

Si 9 2250

Tratamiento de suplencia

El uso profilaacutectico de factor fue la modalidad maacutes utilizada en la poblacioacuten estudiada

(75 n=27) mientras que el 14 (n=5) recibe factor solo a demanda y el 4 (n=4) no

recibe alguacuten tipo de tratamiento actualmente (Figura 10)

El uso profilaacutectico de factor fue proporcionalmente igual en ambos grupos de hemofilia

(67 de los pacientes con hemofilia A y 66 de los de hemofilia B) Para el caso de la

hemofilia A aquellos con hemofilia severa fueron quienes informaron mayor uso

profilaacutectico de factor mientras en el grupo de los pacientes con hemofilia B quienes

56

informaron mayor uso profilaacutectico de factor fueron aquellos con hemofilia moderada

(Figura 11 y Tabla 3)

Figura 10 Uso de profilaxis actual

Figura 11 Uso de profilaxis y tipo de hemofilia

2775

514

411

Con Profilaxis A demanda Sin tratamiento

0

10

20

30

Hemofilia AHemofilia B

23

4

No

Cas

os

con

Pro

fila

xis

Tipo de Hemofilia

57

Tabla 3 Uso de profilaxis tipo y severidad de la hemofilia

Tipo de tratamiento

Hemofilia A Hemofilia B

Leve Moderada Severa Leve Moderada Severa

No recibe 1 1 1 0 1 0

A demanda 0 2 2 0 1 0

Profilaxis 2 5 16 0 2 2

La dosis media de factor en aquellos que reciben profilaxis fue de 31 UIKg de peso con

una DS de 10 (miacutenimo de 11 UIKg y maacuteximo de 54 UIKg)

La edad miacutenima de la primera hemorragia fue en el momento del nacimiento y se tratoacute

de un paciente con sangrado a nivel del cordoacuten umbilical La edad maacutexima de la primera

hemorragia fue a los 28 antildeos (mediana de 1 antildeo y RIQ entre 0 y 3 antildeos)

Los sitios maacutes frecuentes del primer episodio de sangrado fueron los tejidos blandos

seguido por la orofaringe el sistema osteomuscular y el tracto gastrointestinalintra-

abdominal (Ver figura 12)

La mayoriacutea de pacientes con hemofilia severa presentoacute su primer episodio de sangrado

antes de los 4 antildeos aquellos con hemofilia moderada en su mayoriacutea antes de los 10

antildeos de edad y los pacientes con hemofilia leve presentaron su primer episodio de

sangrado antes o despueacutes de los 10 antildeos de edad (Ver figuras 12 y 13)

Figura 12 Edad y lugar anatoacutemico del primer sangrado

0

5

10

15

20

25

30

35

0-4 5 a 9 10 a 14 15 - 24 25-29

Nuacute

me

ro d

e c

aso

s

Grupo de edad (en antildeos)

Tejidos blandos

Orofaringe

Osteomuscular

Epistaxis

SNC

AbdomenTGI

Tractogenitourinario

58

Figura 13 Edad del primer sangrado y severidad de la hemofilia

El tipo de tratamiento recibido en el primer episodio de sangrado fue en mayor

proporcioacuten la aplicacioacuten de factor seguido por la aplicacioacuten de crioprecipitados y

cuidados generales (Figura 14)

Figura 14 Tratamiento recibido en el primer sangrado

Veintiuacuten pacientes presentaron menos de cinco episodios de sangrado en el uacuteltimo antildeo

y 2 sujetos presentaron incluso maacutes de 10 sangrados en el mismo periacuteodo de tiempo

El 27 (n=11) de los individuos no tuvo ninguacuten tipo de sangrado en los uacuteltimos doce

meses previos a la realizacioacuten de la encuesta Hubo un paciente que refirioacute maacutes de cien

episodios de sangrado (leves) en los uacuteltimos doce meses

0

5

10

15

20

25

30

35

Antes de los 4 antildeos De los 5 a 9 antildeos Despueacutes de los 10 antildeos

HemofiliaSevera

HemofiliaModerada

HemofiliaLeve

1

3

6

1

18

9

4

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

Tipo de

tratamiento

No De Casos

Severidad de la

hemofilia

No De

Casos

Grupos de edad

59

Hubo dos pacientes del grupo que recibe profilaxis que presentaron maacutes de 10

episodios de sangrado en el uacuteltimo antildeo Hubo tres de cuatro pacientes que no reciben

alguacuten tipo de factor e informaron de 1 a 5 episodios de sangrado en el mismo periacuteodo

de tiempo (Ver figura 15)

El 50 de los pacientes que refirieron uso profilaacutectico de factor presentaron de 1 a 5

episodios de sangrado en el uacuteltimo antildeo El 25 es decir 1 de cada 4 pacientes que se

encuentra en manejo actual con profilaxis no presentoacute ninguacuten tipo de sangrado en los

uacuteltimos doce meses previos a la encuesta (Figura 15)

Figura 15 Episodios de sangrado en el uacuteltimo antildeo y tratamiento actual

1 1

73 3

14

1

5

2

0

5

10

15

20

25

30

Sin tratamiento A demanda Profilaxis

Mayor de 10

De 6 a 10

De 1 a 5

Ninguno

No

De C

asos

Episodios de

sangrado

Tratamiento

recibido

60

Figura 16 Pacientes con profilaxis y episodios de sangrado en el uacuteltimo antildeo

De los pacientes que requirieron hospitalizacioacuten aquellos con hemofilia severa

estuvieron mayor nuacutemero de diacuteas hospitalizados en el uacuteltimo antildeo sin embargo la mayor

parte de los pacientes (17 con hemofilia severa 10 con hemofilia moderada y 3 con

hemofilia leve) no requirioacute hospitalizacioacuten en los uacuteltimos doce meses (Ver figura 17)

Figura 17 Diacuteas de hospitalizacioacuten en el uacuteltimo antildeo por sangrado y severidad de la

hemofilia

En 22 de 28 pacientes que reciben profilaxis actual no hubo hospitalizaciones en el

uacuteltimo antildeo No se registraron pacientes con hospitalizaciones superiores a 15 diacuteas en el

25

50

18

7Ninguno

De 1 a 5

De 6 a 10

Maacutes de 10

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Ninguacuten diacutea De 1 a 15 diacuteas De 31 a 45 diacuteas De 46 a 60 diacuteas Maacutes de 60 diacuteas

Diacuteas de hospitalizacioacuten

Hemofilia Leve Hemofilia Moderada Hemofilia severa Total

61

grupo de quienes no recibieron profilaxis y que en quienes si recibiacutean se registraron 3

pacientes con hospitalizaciones mayores a 30 diacuteas

Figura 18 Diacuteas de hospitalizacioacuten en el uacuteltimo antildeo por sangrado y tratamiento actual

Con respecto a los tipos de tratamiento recibidos en los episodios de sangrado de los

uacuteltimos doce meses se evidencioacute que 14 pacientes recibieron factor a demanda aunque

algunos auacuten continuacutean recibiendo otro tipo de terapias como crioprecipitados plasma

fresco congelado entre otros (Ver figura 19)

Figura 19 Tratamientos recibidos en el uacuteltimo antildeo (debido a sangrado)

3 3

22

1 2

3

111

0

5

10

15

20

25

30

Sin tratamiento A demanda Profilaxis

Maacutes de 60 diacuteas

De 46 a 60 diacuteas

De 31 a 45 diacuteas

De 1 a 15 diacuteas

Ninguno

No

D

e C

aso

s

1

1

1

1

2

3

4

6

7

14

0 5 10 15 20 25 30 35 40

0 2 4 6 8 10 12 14 16

Ninguno

Sangre completa

InmunotoleranciaCrioprecipitadosPFC

CrioprecipitadosPFC

PFC

Desconocido

Profilaxis

Cuidados Grales

Crioprecipitados

Factor por Demanda

Tip

o d

e t

rata

mie

nto

Tratamiento actual

Grupos diacuteas de hospitalizacioacuten

62

Las complicaciones articulares maacutes frecuentes fueron en el hemicuerpo derecho y las

articulaciones maacutes comprometidas fueron rodilla codo y tobillo respectivamente

(Figura 20)

Figura 20 Distribucioacuten anatoacutemica de complicaciones articulares

Enfermedades infecciosas

Nueve (9) de los 40 pacientes refirieron desconocer si presenta alguna de las

enfermedades infecciosas de alta carga moacuterbida como la infeccioacuten por el virus de la

inmunodeficiencia adquirida (VIH) el virus Hepatitis B y el virus de la Hepatitis C

2 13

30 12

1

14

21 5

3

63

Figura 21 Conocimiento acerca de estado seroloacutegico para VIH Hepatitis B y C

Hubo 16 sujetos (40) que manifestaron desconocer su estado de vacunacioacuten para

Hepatitis A y 12 para Hepatitis B

De otro lado 13 pacientes (32) refirieron no haber recibido vacuna contra Hepatitis A

y 10 pacientes (25) vacuna contra hepatitis B

Figura 22 Vacunacioacuten contra Hepatitis A y B

Actividad fiacutesica

El 45 de los pacientes reportoacute actividad fiacutesica baja evaluada mediante la encuesta

global para la actividad fiacutesica (GPAQ por sus siglas en ingleacutes) y 25 actividad fiacutesica

vigorosa

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

ELISA VIHHepatitis B

Hepatitis C

2523 24

0

1 1

24 3

Desconoce

Positivo

Negativo

Virus

64

El 50 de los individuos reportoacute entre 1 y 5 horas de sedentarismo al diacutea en promedio

los sujetos tuvieron 53 +- 23 horas de comportamiento sedentario al diacutea

Figura 23 Actividad fiacutesica seguacuten GPAQ

Los pacientes con hemofilia leve fueron quienes reportaron mayor porcentaje de

actividad fiacutesica vigorosa seguacuten GPAQ en tanto que los pacientes con hemofilia severa

y moderada reportaron un mayor porcentaje de actividad fiacutesica leve o moderada

Figura 24 Actividad fiacutesica y Severidad de la hemofilia

Baja45

Moderada30

Vigorosa25

1 6 11

0

5 7

2

2

6

0

25

50

75

100

Leve Moderada Severa

Act

ivid

ad F

iacutesic

a p

or

GP

AQ

Severidad de la Hemofilia

Vigorosa

Moderada

Leve

65

Figura 25 Actividad fiacutesica por GPAQ y severidad de la hemofilia en pacientes que

reciben profilaxis actualmente

El promedio de los adultos obtuvo 254 +- 47 puntos en la escala de funcionalidad en

hemofilia (FISH por sus siglas en ingleacutes) que corresponde a grado leve de dependencia

funcional para sus actividades de la vida diaria

En los menores de 18 antildeos el promedio obtuvo 2544 +- 40 puntos en la escala

pediaacutetrica de independencia funcional en hemofilia (PedHAL por sus siglas en ingleacutes)

lo que equivale a dependencia funcional leve

Figura 26 Grado de dependencia funcional por PedHAL (nintildeos) FISH (adultos)

13

93

4

1

1

5

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

Leve Moderada Severa

Vigorosa

Moderada

Baja

No

D

e c

aso

s

0

20

40

60

80

100

DependenciaSevera

DependenciaModerada

Dependencialeve

Independenciafuncional

PedHAL (Nintildeos n=17) FISH (Adultos n=23)

Grado de actividad

fiacutesica

Severidad de la

Hemofilia

66

La mayoriacutea de los pacientes con hemofilia severa reportoacute dependencia funcional leve

(19 de 24 pacientes) No hubo casos de dependencia funcional severa en ninguno de

los grupos de hemofilia Se reportaron 4 casos de pacientes con independencia

funcional completa (3 con hemofilia moderada y 1 con hemofilia leve) (Ver figura 27)

Figura 27 Grado de dependencia funcional en adultos por FISH y severidad de la

hemofilia

Laboratorios en sangre y orina

Tres pacientes (8) presentaron nivel de somatomedina por debajo del liacutemite inferior de

lo normal ajustado por edad

Un paciente presentoacute nivel elevado de fosfatasa alcalina (ge129UL)

Trece pacientes (32) presentaron niveles de PCR mayores a 6(mgL)

El miacutenimo nivel de 25-OH-Vitamina D fue de 1771pgml y el maacuteximo de 657 pgml para

un promedio de 3750 pgml (DS 1771) El 25 de los individuos tuvo niveles por

debajo de 30 pgml indicando insuficiencia oacute deficiencia de vitamina D en 1 de cada 4

pacientes

Quince pacientes (38) presentaron niveles bajos de testosterona total en sangre

0

5

10

15

20

Hemofilia LeveHemofilia Moderada

Hemofilia Severa

00

0

0 1

52

9

19

1 3

0

Dependencia Severa Dependencia Moderada

Dependencia Leve Independencia Funcional

67

Dos pacientes (5) presentaron niveles altos de parathormona intacta (ge65 pgml)

Con respecto a los niveles de aminotransferasas en sangre 1 solo paciente tuvo niveles

altos cliacutenicamente significativos de ALAT (25 veces por encima de lo normal) Todos

los pacientes tuvieron niveles normales de ASAT

Los cuarenta pacientes presentaron niveles de albumina y calcio seacuterico dentro de liacutemites

normales

Dos pacientes tuvieron nivel de TSH mayor a 45uUIml (51uUIml y 463uUIml

respectivamente) y un paciente presentoacute nivel de TSH menor a 04 uUIml (0241uUIml)

Seis pacientes presentaron niveles elevados de pirilinks en orina lo que corresponde a

15 de la poblacioacuten estudiada

La tabla 4 resume los resultados promedio de laboratorios realizados a los 40 pacientes

del estudio

Tabla 4 Resultados de Laboratorio

Variable Promedio DS Min Max

TSH (uUIml) 230 116 024 51

Calcio seacuterico (mgdl) 962 038 87 104

Somatomedina (ngml) 23949 11613 729 542

Testosterona total (ngml) 332 245 002 857

Fosfatasa alcalina (UIL) 14647 7240 66 299

Albumina (grdl) 472 025 41 529

PTH intacta (pgml) 4142 1307 2141 1175

25 OH Vit D (pgml) 3682 1388 1771 657

ASAT (UIL) 21 7 12 78

ALAT (UIL) 175 19 7 152

PCR (mgL) 225 683 01 2584

Pirilinks en orina (nmol DPDmmol creatinuria) 908 112 328 519

Densitometriacutea oacutesea

Se realizoacute densitometriacutea oacutesea a 34 de los 40 pacientes y teniendo en cuenta el Z-Score

12 pacientes (32) presentaron baja densidad mineral oacutesea y 22 (68) tuvieron

resultado normal Hubo 1 de cuatro pacientes que se encontraban tomando suplemento

de calcio que presentoacute baja densidad mineral oacutesea seguacuten Z-Score (Ver figura 28)

68

Figura 28 Baja densidad mineral oacutesea seguacuten Z-Score

Figura 29 Diagnoacutestico seguacuten Z-Score y seguacuten T-Score

68

32

Normal Baja densidad mineral oacutesea

23

12

5

3

9

5

0 5 10 15 20 25

Normal

Baja densidad oacutesea para la edad

Sin dato

Normal

Osteopenia

Osteoporosis

Sin dato

Dia

gno

stic

o S

eguacute

n Z

Sco

reD

iagn

ost

ico

Seg

uacuten

T S

core

No De casos

69

Figura 30 Densidad mineral oacutesea seguacuten T-Score (n=18)

Al utilizar el T-Score en la poblacioacuten de hombres menores de 50 antildeos se observoacute que

2 individuos que habiacutean sido catalogados como ldquonormalesrdquo utilizando como referencia

el Z-Score cumpliacutean criterio para ldquoosteoporosisrdquo De igual forma 4 sujetos que fueron

reportados como ldquobaja masa oacutesea para la edadrdquo medida por Z-Score reportaron

ldquoosteoporosisrdquo por T-Score

La totalidad (100) de pacientes con artropatiacutea hemofiacutelica muacuteltiple (2 o maacutes

articulaciones comprometidas) presentaron baja DMO para la edad u osteopenia

(seguacuten fuera el caso) en el estudio de densitometriacutea oacutesea

Las tablas 5 y 6 resumen los reportes de densidad mineral oacutesea seguacuten zona corporal y

seguacuten zona corporal y severidad de la hemofilia respectivamente

Tabla 5 Densidad mineral oacutesea (gcm2) seguacuten zona corporal

Variable No Casos Media(gcm2) DS Miacuten Maacutex DMO L1-L4 35 099 023 050 113 DMO Cuello femoral izq

18 086 019 057 128

DMO Cuello femoral der

17 086 018 059 128

DMO Cadera izquierda

18 089 017 060 126

DMO Cadera derecho

17 086 017 058 122

DMO Corporal total

17 085 017 061 118

3

6

9

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Normal Osteopenia Osteoporosis

Resultado seguacuten T-Score

No

D

e c

aso

s

70

Tabla 6 Densidad mineral oacutesea (gcm2) seguacuten zona corporal y severidad de hemofilia

Zona Corporal Variable Hemofilia

Leve Hemofilia Moderada

Hemofilia Severa

Lumbo-sacra

No Casos 1 13 21

Media 124 098 099

DS - 028 020

Miacuten - 053 050

Maacutex - 132 133

RIQ - 072-114 094-109

Cuello femoral izquierdo

No Casos 1 5 12

Media 080 105 079

DS 00 019 014

Miacuten - 079 057

Maacutex - 128 106

RIQ - 099-120 071-085

Cuello femoral derecho

No Casos 1 5 11

Media 072 101 080

DS 00 019 013

Miacuten - 076 059

Maacutex - 128 1023

RIQ - 091-108 070-094

Cadera Izquierda

No Casos 1 5 12

Media 089 108 080

DS 00 014 012

Miacuten - 092 060

Maacutex - 126 098

RIQ - 097-116 071-093

Cadera Derecha

No Casos 1 5 11

Media 084 102 079

DS 00 014 015

Miacuten - 081 058

Maacutex - 122 101

RIQ - 101-104 061-094

Cuerpo total

No Casos 0 8 9

Media - 084 086

DS - 019 016

Miacuten - 063 061

Maacutex - 116 118

RIQ - 070-102 078-091

71

La totalidad de los pacientes con deficiencia de 25-OH-Vitamina D (nivel inferior a 20

pgml) presentaron baja densidad mineral oacutesea (DMO) medida por Z-Score De los tres

pacientes que presentaron nivel bajo de somatomedina C hubo dos que tuvieron baja

densidad mineral oacutesea Hubo un paciente con nivel elevado de fosfatasa alcalina

(ge129mgdl) quien a su vez presentoacute baja DMO

Figura 31 Densidad mineral oacutesea seguacuten T-Score y estudios en sangre y orina

1

4

1

5

3

1

4

1

2

32

1

34

1

34

2

15

18

26

7

2

7

26

0 20 40 60 80 100

Alto

Bajo

Normal

Alto

Normal

Alta

Normal

Alto

Bajo

Normal

Alto

Normal

Deficiencia

Insuficiencia

Normal

Som

ato

me

din

a C

PTH

Fosf

atas

aal

calin

aTe

sto

ste

ron

a to

tal

Pir

ilin

ks e

no

rin

a2

5 O

HV

itam

ina

D

Normal Baja DMO

Estu

dio

de L

abora

tori

o

Densidad mineral oacutesea seguacuten T-Score

72

Encuesta de consumo de calcio

En el caso del ingreso econoacutemico se observoacute que el 625 no devenga salario dado

que es menor de edad oacute no estaacute en condiciones de laborar

Con respecto al consumo de calcio el 90 refirioacute no tomar actualmente alguacuten tipo de

suplemento de Calcio las tres cuartas partes manifestaron no tener ninguacuten tipo de

molestia gastrointestinal con el consumo de laacutecteos y 5 de los sujetos refirioacute recibir

alguacuten tipo de subsidio para el consumo de leche Los laacutecteos preferidos en el 67 de

la muestra fueron la leche y el yogurt

En cuanto a la informacioacuten que los pacientes tienen alrededor del consumo de calcio y

su importancia el 42 obtiene dicha informacioacuten de personal de la salud El 15 de

los encuestados manifestoacute desconocer cuaacutel es la importancia del consumo de calcio

para la salud y 8 de los individuos desconoce cuaacuteles alimentos son fuente de calcio oacute

cree erroacuteneamente que la mayor fuente de calcio se encuentra en las verduras y no en

los laacutecteos

La mediana del consumo de Calcio seguacuten la encuesta aplicada de consumo de Calcio

fue de 300mg al diacutea (Ver tabla 7) Veinte pacientes (50) refirieron un consumo de

calcio elemental menor a 300mg al diacutea

Tabla 7 Consumo de Calcio dietario en mg

Variable Mediana RIQ Min Max

Consumo de Calcio 300 201-423 68 808

Se excluyoacute suplemento oral

Treinta y cinco pacientes (857) reportaron consumo de calcio elemental inferior a

800mg diarios y cinco pacientes (125) presentaron consumo adecuado de calcio

(ge800mgdl) seguacuten la encuesta de calcio aplicada a los 40 sujetos (se incluyoacute

suplemento de calcio)

Se observoacute que el uacutenico paciente de estrato 5 presentoacute muy bajo consumo de calcio

(le300mgdiacutea) y quienes tuvieron mayor consumo de calcio al diacutea fueron los pacientes

de estrato 3 y 4

73

Figura 32 Estrato socioeconoacutemico y consumo de calcio al diacutea (mg)

Se incluyoacute suplemento oral

Otros datos concernientes a la encuesta de consumo de calcio se encuentran en las

tablas nuacutemero 8 9 y 10

0

500

10

00

15

00

20

00

Consum

o t

ota

l dia

rio d

e C

a (

mg)

Estrato 1 (n=10) Estrato 2 (n=10) Estrato 3 (n=17) Estrato 4 (n=2) Estrato 5 (n=1)

74

Tabla 8 Encuesta de Calcio Parte 1

Variable Casos Porcentaje

Ingreso Econoacutemico

Menos De Un Salario Miacutenimo 10 2500

Dos Salarios Miacutenimos 5 1250

No Aplica 25 6250

Suplemento Calcio

No 36 9000

Si 4 1000

Tipo de Suplemento Ca

Carbonato 4 1000

Vical 1 250

Molestias gastrointestinales con laacutecteos

Casi Siempre 3 750

Algunas Veces 7 1750

Nunca 30 7500

Cuaacutel laacutecteo gusta maacutes

Leche 13 3250

Yogur 14 3500

Queso 9 2250

Cuajada 4 1000

75

Tabla 9 Encuesta de Calcio Parte 2

Variable Casos Porcentaje

De donde obtiene Informacioacuten de los Beneficios del Calcio para la salud

Personal Salud 17 4250

Libros o Revistas 4 1000

Televisioacuten 12 3000

Amigos o Familia 6 1500

Otros 1 250

Importancia consumo Calcio

Salud Huesos 34 8500

No Sabe 6 1500

Donde se encuentra el calcio que mejor utiliza organismo

Laacutecteos 32 8000

Verduras 3 750

No Sabe 5 1250

Cuaacutel es la etapa maacutes importante para consumo de calcio

Del Nacimiento a los 25 antildeos 14 3500

De 26 - 40 antildeos 6 1500

De 41 - 50 antildeos 5 1250

Despueacutes de 50 antildeos 5 1250

No Sabe 10 2500

Con queacute debe consumirse el Ca para una mayor absorcioacuten

Vitamina D 11 2750

Hierro 14 3500

No Sabe 15 3750

76

Tabla 10 Encuesta de Calcio Parte 3

Variable No Casos Porcentaje

Cuaacutentos vasos de leche requiere un adulto

Maacutes de 5 Vasos 2 500

Entre 4 y 5 Vasos 8 2000

Entre 2 y 3 Vasos 10 2500

Un vaso al diacutea 7 1750

No Sabe 13 3250

Personas que viven en casa

2 Personas 3 750

3 Personas 7 1750

4 Personas 8 2000

5 o maacutes personas 22 5500

Subsidio para consumo de leche

No 38 9500

Si 2 500

Inhibidores Se tomaron niveles de inhibidores a 35 de los 40 pacientes El 33 de los individuos

presentoacute inhibidores contra el factor A o B seguacuten correspondiera (niveles superiores a 06

UB) (Ver figura 33 y tabla 11)

Quienes presentaron niveles de inhibidores maacutes altos (ge5 UB) fueron los pacientes con

hemofilia severa tipo A mientras la totalidad de los pacientes con hemofilia B no presentoacute

inhibidores (Ver figura 34)

Se realizoacute cuantificacioacuten de porcentaje del factor de la coagulacioacuten VIII o IX a 34 de los 40

sujetos y la media observada para el factor VIII fue de 1592 y de 57 para el factor IX

lt06 UB67

06 a 5 UB15

gt5 UB18

77

Figura 33 Presencia de inhibidores

Tabla 11 Nivel del actividad del factor de coagulacioacuten

de Factor Observados Media DS Min Maacutex

Factor VIII 26 1592 1671 03 61

Factor IX 6 570 484 14 137

78

Figura 34 Severidad tipo de hemofilia y nivel de inhibidores

0

20

40

60

80

100

0

20

40

60

80

100

0

20

40

60

80

100

HEMOFILIA A HEMOFILIA B

gt5 UB

06 a 5 UB

lt06 UB

HEMOFILIA

LEVE

HEMOFILIA

MODERADA

HEMOFILIA

SEVERA

79

Resultados enfermedades infecciosas

Se observoacute que los pacientes con hemofilia severa fueron quienes presentaron

positividad en las serologiacuteas para Hepatitis B y C mientras en los pacientes con

hemofilia leve o moderada no se reportoacute ninguacuten caso En ninguno de los 40 pacientes

incluidos se documentoacute positividad para el VIH El uacutenico paciente que presentoacute

elevacioacuten cliacutenicamente significativa de nivel de ALAT no presentoacute positividad para virus

de la hepatitis B o C

Figura 35 Enfermedades infecciosas y severidad de hemofilia

Hubo un caso de un paciente con Hepatitis B que desconociacutea el estado seroloacutegico actual

y mostroacute positividad para el Ag de superficie de la Hepatitis B Por otro lado un paciente

con Hepatitis C presentaba positividad para Ac contra Hepatitis C y conociacutea dicho

antecedente mientras otro paciente refirioacute resultado negativo previo y en la toma de

laboratorios presentoacute Ac HVC positivos 7 de 33 pacientes desconocen su estado

seroloacutegico para el virus del VIH

0

1

2

Leve Moderada Severa

Severidad De La Hemofilia

0 0 00 0

1

0 0

2

ELISA VIH AgHBS Anti-HVC

80

Discusioacuten

Los trastornos hemorraacutegicos en el mundo son una importante causa de morbilidad y

mortalidad y la hemofilia ocupa el mayor porcentaje de casos de eacuteste tipo de

desordenes Por fortuna en los uacuteltimos antildeos se han alcanzado grandes avances en el

abordaje terapeacuteutico dirigido y especiacutefico a traveacutes de la terapia de suplencia la

inmunoterapia y la terapia ldquoby-passrdquo lo que estimula y obliga a los meacutedicos a la

deteccioacuten temprana de casos con Hemofilia Seguacuten la encuesta global anual de la

Federacioacuten Mundial de Hemofilia (WFH por sus siglas en ingleacutes) en el antildeo 2012 se

reportaron 172373 casos de hemofilia en el mundo y vienen en aumento en la uacuteltima

deacutecada (78629 en el antildeo 1999) probablemente debido al mejoramiento en las

estrategias de registro en salud puacuteblica39

En Colombia se informaron 1807 casos de hemofilia en el antildeo 2012 nuacutemero

considerablemente superior al de otros paiacuteses como Chile Honduras Guatemala

Salvador Uruguay entre otros lo que podriacutea indicar que en nuestro paiacutes las

instituciones de referencia hematoloacutegica se preocupan cada vez maacutes por incrementar y

mantener al diacutea los reportes estadiacutesticos 39

El presente estudio de caraacutecter descriptivo incluyoacute 40 sujetos mayores de 5 antildeos con

hemofilia entre 5 y 72 antildeos (mediana de 19 antildeos) que hacen parte de la poblacioacuten

final de 90 casos que se plantea para el estudio en curso ldquoECHOSrdquo (Estudio Colombiano

de Hemofilia y Osteoporosis) la mayoriacutea de pacientes proveniacutean de Santander (83)

38 pacientes (95) de zona urbana y el 93 correspondiacutea a estrato socioeconoacutemico

bajo (uno dos o tres) El 72 manifestoacute pertenecer a religioacuten catoacutelica y el 77 refirioacute

ser soltero

En el mundo la hemofilia A es considerablemente maacutes frecuente respecto a la hemofilia

B reportaacutendose 92141 casos contra 18246 casos respectivamente y por tanto

configuraacutendose (la hemofilia A) en un 834 del total de casos 39

En nuestro estudio se encontroacute que el porcentaje de pacientes con hemofilia A fue del

85 mientras los pacientes con hemofilia B del 15 cifra bastante similar a lo reportado

en la literatura mundial Aunque en la mayoriacutea de los casos la hemofilia A es maacutes

81

prevalente de manera proporcional las estadiacutesticas variacutean seguacuten el paiacutes de origen de

los informes que se realizan antildeo a antildeo Tal es el caso de Walker y cols en un registro

canadiense de hemofilia publicado el presente antildeo donde encontraron que el 80 de

los pacientes con hemofilia correspondiacutea a Hemofilia A40 Otro registro realizado en

Madagascar reportoacute que los pacientes con Hemofilia A fueron el 62 y con hemofilia

B el 38 de igual forma en la India en una encuesta realizada en 403 sujetos con

hemofilia el 903 de los casos correspondioacute a hemofilia A y el 97 de los casos

hemofilia B41 A nivel mundial la WFH reportoacute en el antildeo 2012 un total de 92141 casos

de hemofilia A contra 18246 casos de hemofilia B (834 y 166 respectivamente)39

El grado de severidad de la hemofilia fue similar a lo reportado en otros estudios El

62 correspondioacute a Hemofilia severa 33 moderada y 5 a hemofilia leve En un

estudio realizado en la India encontraron una proporcioacuten de 705 223 y 72 para

hemofilia severa moderada y leve respectivamente42 La WFH reportoacute datos que

difieren de los previamente mencionados dado que la mayor parte de los casos de

hemofilia (367) se registran como ldquono especificadosrdquo con respecto al grado de

severidad seguido por 244 de hemofilia severa 1618 de hemofilia moderada y

2265 de hemofilia leve39

Los casos de artropatiacutea hemofiacutelica fueron ligeramente mayores a los encontrados en la

literatura En nuestro estudio treinta pacientes (75) refirieron presentar alguacuten grado

de artropatiacutea hemofiacutelica Otro trabajo hecho en Brasil y publicado en el antildeo 2013

reportoacute una prevalencia del 692 de artropatiacutea hemofiacutelica 43 y en un registro

poblacional realizado en Korea entre el antildeo 1991 y el 2012 se encontroacute que los casos

de artropatiacutea disminuyeron de 711 a 621 en pacientes con Hemofilia A y de 625

a 414 en pacientes con hemofilia B44 En nuestro trabajo debido a dificultades en la

autorizacioacuten para realizar estudios radioloacutegicos no se logroacute obtener la valoracioacuten

objetiva de la artropatiacutea hemofiacutelica y soacutelo se tuvo en cuenta lo referido por cada

paciente lo que puede sobre o sub-estimar el porcentaje de complicaciones ortopeacutedicas

derivadas de la hemofilia En el corto plazo se realizaraacuten los estudios radioloacutegicos de

las articulaciones maacutes comprometidas en los pacientes del estudio ECHOS a fin de

definir el real porcentaje de compromiso articular

Con respecto al reporte de complicaciones articulares en nuestro estudio se encontroacute

una sola articulacioacuten comprometida en el 27 de los casos y dos o maacutes articulaciones

comprometidas en el 73 a diferencia de lo descrito en casos como el de Nueva Delhi

(India) donde maacutes de la mitad de los pacientes con artropatiacutea (533) teniacutea una sola

articulacioacuten comprometida42

82

En nuestro trabajo encontramos que las complicaciones articulares maacutes frecuentes

fueron en hemicuerpo derecho y las articulaciones maacutes comprometidas fueron rodilla

codo y tobillo respectivamente De igual forma un documento de la WFH en el 2012

informa que el mayor compromiso articular en pacientes con hemofilia se encuentra en

rodillas codos y tobillos (45 30 y 15 respectivamente)45 Habraacute que corroborar

si los datos se modifican una vez se obtengan los resultados de los rayos X de las

articulaciones comprometidas en el total de pacientes

El primer episodio de sangrado en la mayoriacutea de nuestros pacientes se presentoacute antes

de los 4 antildeos de edad y la mediana del primer sangrado fue de 1 antildeo con un rango

intercuartiacutelico de 0 a 3 antildeos Los datos reportados en otros estudios de pacientes con

Hemofilia A y B muestran que la mayoriacutea de los pacientes presentan alguacuten tipo de

sangrado dentro de los primeros dos o cuatro antildeos de vida En un estudio hecho en un

Hospital Pediaacutetrico en Alemania46 se encontroacute que los primeros siacutentomas hemorraacutegicos

en pacientes con hemofilia dependiacutean de la presencia de factores protromboacuteticos

asociados de tal modo que la mediana de edad fue de 09 antildeos en los nintildeos que no

presentaban alguacuten factor protromboacutetico (como Factor V de Leiden deacuteficit de proteiacutena C

oacute la variante G20210A del gen de la protrombina) mientras que aquellos que siacute

presentaban alguacuten factor protromboacutetico tuvieron el primer sangrado maacutes tarde

(mediana de 16 antildeos) dato que no podemos determinar en eacuteste caso dado que no se

realizaraacuten estudios complementarios que evaluacuteen factores protromboacuteticos asociados

El 32 de los pacientes incluidos reportoacute ser regularmente atendido en FOSCAL la

mayoriacutea restante en otras instituciones privadas y un 22 en el Hospital Universitario

de Santander (Entidad puacuteblica) En un estudio en Brasil se documentoacute que el 87 de

los pacientes con hemofilia recibiacutean su atencioacuten meacutedica en centros puacuteblicos mientras

que solo el 13 en centros privados47 Probablemente la diferencia en estas cifras se

deba a que en Colombia la atencioacuten en salud en los centros puacuteblicos no es oacuteptima hay

retraso constante en el acceso a servicios meacutedicos especializados y hay mayor dificultad

en la consecucioacuten de tratamientos de alto costo Y aunque en 1993 con la Ley 100

se implantoacute en Colombia un reacutegimen de seguridad social en salud fue solo hasta el antildeo

2010 cuando se logroacute por parte de la CRES (Comisioacuten de Regulacioacuten en Salud) que

los Factores VIII y IX del POS (Plan Obligatorio de Salud) fueran de origen

Recombinante o Humano y adicional a ello fue soacutelo hasta el 2012 se logroacute contar con

un 90 de cubrimiento con profilaxis a pacientes con hemofilia severa menores de 18

antildeos (y empezar a difundirlo cada vez maacutes a la poblacioacuten adulta con hemofilia)48

83

La zonas corporales donde mayor densidad mineral oacutesea se reportoacute fueron columna

lumbar y cadera izquierda (media de 099 y 089 gcm2 respectivamente) eacutestos datos

difieren de los de Paschou y colaboradores en una revisioacuten sistemaacutetica y meta-anaacutelisis

publicado el presente antildeo donde encontraron que la zona lumbar y cadera fueron los

sitios con mayor compromiso de la masa oacutesea en pacientes con hemofilia49 Se hace

imperativo completar la muestra de la poblacioacuten del estudio ECHOS a fin de reconocer

diferencias de masa oacutesea entre zonas corporales con un significado estadiacutestico

En eacuteste trabajo el miacutenimo nivel de 25-OH-Vitamina D fue de 1771pgml y el maacuteximo de

657 pgml con un promedio de 3750 pgml (DS 1771) El 25 de los individuos

presentoacute niveles por debajo de 30pgml lo que sugirioacute que 1 de cada 4 pacientes de la

muestra estudiada tuvo insuficiencia La vitamina D ha ganado cada vez maacutes intereacutes

dada su asociacioacuten no soacutelo con salud oacutesea sino tambieacuten cardiovascular e incluso

mental La densidad mineral oacutesea es dependiente de muacuteltiples factores entre ellos el

nivel de vitamina D En un estudio realizado por los doctores Albayrak en Turquiacutea se

observoacute que el promedio del nivel de vitamina D en pacientes con hemofilia fue de

186ngml un 13 de los casos tuvo deacuteficit severo de vitamina D (por debajo de

10ngml) 43 con insuficiencia (entre 20 y 29ngml) y soacutelo el 37 de los casos

presentaron niveles por encima de 30ngml50 Linari S y colaboradores tomaron 78

pacientes con hemofilia (tres grupos de 26 pacientes cada uno) y encontraron deacuteficit de

Vitamina D en el 87 de dicha poblacioacuten51 Eacuteste porcentaje fue 100 en pacientes con

coinfeccioacuten por VIHHCV 73 en pacientes con monoinfeccioacuten por HCV y 88 en

aquellos no infectados dicha diferencia no fue estadiacutesticamente significativa en los tres

grupos

En cuanto a las enfermedades infecciosas transmisibles por soportes transfusionales

en eacuteste estudio los pacientes que presentaron seropositividad para el virus de la

Hepatitis B y Hepatitis C se encontraron en el grupo de hemofilia severa lo que puede

explicarse dado que los pacientes con hemofilia severa tienen mayor nuacutemero de

complicaciones y por ende mayor probabilidad de recibir transfusiones sanguiacuteneas a lo

largo de su vida El 25 (1 paciente) presentoacute positividad para el antiacutegeno de superficie

de la Hepatitis B y el 75 (2 pacientes) mostroacute positividad para anticuerpos contra

Hepatitis C En la muestra no hubo pacientes positivos para VIH

La historia natural de la Hepatitis C en Hemofilia muestra que virtualmente todos los

pacientes fueron infectados antes de 1985 (fecha en que se introdujeron teacutecnicas de

inactivacioacuten viral efectivas para hemoderivados) De acuerdo con lo reportado en el

registro Nacional de Trastornos hemorraacutegicos en el antildeo 2011 en Italia 6 de los

84

pacientes con trastornos hemorraacutegicos presentaron positividad para el VIH 22 para

Hepatitis C y 5 tuvieron co-infeccioacuten VIH-Hepatitis C52 En Brasil el 105 de los

pacientes con hemofilia mostroacute seropositividad para el VIH y 579 para el virus de la

Hepatitis C (datos del antildeo 2013)43 Un registro de 12 antildeos (1991-2012) realizado en

Korea con 1579 pacientes con hemofilia A y 365 pacientes con Hemofilia B mostroacute que

la seropositividad contra el virus del VIH fue de 19 y la presencia de anticuerpos

contra el virus de la Hepatitis C del 33 de los pacientes44 En Iraacuten en un estudio

publicado en el 2012 de 87 pacientes con hemofilia se encontroacute que la positividad para

el HBsAg y para anti-HCV fue de 11 y 54 respectivamente 53

Es posible que dado el pequentildeo tamantildeo de muestra los datos auacuten difieran

significativamente con respecto a los de otros reportes o que debido a que eacuteste estudio

reclutoacute un nuacutemero significativo de pacientes joacutevenes la seropositividad para el tipo de

infecciones mencionadas se haya reducido gracias a los avances en cuanto a soporte

transfusional y al uso cada vez maacutes reducido de hemoderivados

El 45 de los pacientes informoacute actividad fiacutesica baja medida por GPAQ Los pacientes

con hemofilia leve fueron quienes maacutes reportaron actividad fiacutesica vigorosa seguacuten GPAQ

en tanto que los pacientes con hemofilia severa y moderada reportaron un mayor

porcentaje de actividad fiacutesica leve o moderada

En poblacioacuten con hemofilia no se cuenta con herramientas de evaluacioacuten subjetiva de

la actividad fiacutesica aprobadas por la WFH Un porcentaje considerable de pacientes no

realiza actividad fiacutesica vigorosa o moderada debido a artropatiacutea establecida oacute como

medida de precaucioacuten para evitar su desarrollo

Por lo anterior seriacutea complejo e incluso discutible desde el punto de vista eacutetico contar

con un grupo de pacientes con hemofilia a quienes se les indicara realizar cierto tipo de

actividad fiacutesica con el objetivo de evaluar herramientas de valoracioacuten objetiva

(calorimetriacutea directa agua doblemente marcada sensores de movimiento

aceleroacutemetros registradores del ritmo cardiaco medidores de consumo de oxiacutegeno

observacioacuten directa por observadores entrenados etc) contra herramientas de

valoracioacuten subjetiva (cuestionarios escalas) de la actividad fiacutesica para obtener la

validacioacuten de dichos instrumentos En nuestro estudio se quiso evaluar la actividad

fiacutesica de los pacientes con una herramienta llamada el GPAQ (Global Physical Activity

Questionaire) dado que otras herramientas existentes como el PedHAL el HAL o el

FISH evaluacutean principalmente el grado de dependencia funcional con respecto a

actividades de la vida cotidiana maacutes que actividad fiacutesica en particular

85

El grado de dependencia funcional encontrado en el presente trabajo fue leve siendo

valorado por la escala FISH para pacientes adultos y Ped-HAL para poblacioacuten

pediaacutetrica Lo anterior es similar a lo encontrado en un estudio realizado en Alemania

en el 201036 donde se encontroacute que el estado funcional de los pacientes con hemofilia

fue bueno al ser evaluada mediante la utilizacioacuten de la escala Ped-HAL De igual forma

en un estudio realizado en 39 pacientes con Hemofilia en Brasil en el antildeo 2013 se

encontroacute que el puntaje promedio de la escala FISH fue de 2564 puntos lo que se

traduce en un grado de dependencia funcional leve43

Se conoce que los pacientes con hemofilia e inhibidores contra el factor de coagulacioacuten

correspondiente tienen mayor riesgo de presentar complicaciones En nuestro estudio

se encontroacute que 32 (n=13) de los individuos presentoacute alguacuten nivel de inhibidores contra

el factor A o B seguacuten correspondiera lo que difiere de manera importante en lo

encontrado en otras partes del mundo Es el caso de un registro del Ministerio de Salud

de Brasil que incluyoacute 20 pacientes con hemofilia en quienes se detectaron niveles de

inhibidores en 34 de los pacientes con hemofilia A y ausencia de inhibidores en

aquellos con hemofilia B Por otra parte en la India seguacuten la Conferencia Internacional

de Geneacutetica Humana realizada en enero de 2013 la presencia estimada de inhibidores

fue entre 82 y 13 de los pacientes con hemofilia54 Santagostino y cols reportaron

la presencia de inhibidores en nintildeos con hemofilia A y B de aproximadamente 9 y 3

respectivamente55

En el presente trabajo encontramos que de 36 sujetos 27 (75) se encuentran

recibiendo profilaxis 5 (14) reciben factor a demanda y 4 (11) no reciben

tratamiento los 4 pacientes restantes se encuentran en inmunotolerancia En un

registro de 65 casos con hemofilia publicado en el 2004 el 87 de los pacientes

refirieron haber recibido tratamiento con liofilizado del factor alguna vez combinado con

el uso de PFC o transfusiones de sangre total De estos casos 30 solamente recibiacutea

el liofilizado del factor56 Otro estudio realizado en Espantildea evaluoacute 2081 pacientes con

Hemofilia A de quienes el 192 estaban recibiendo profilaxis57 La diferencia de eacuteste

estudio con los datos de otros estudios podriacutea explicarse ya que en nuestro paiacutes se

han desarrollado programas por parte del gobierno encaminados a ampliar y mejorar la

atencioacuten en salud de eacutesta poblacioacuten y maacutes auacuten en poblacioacuten joven con hemofilia (la

mayoriacutea de pacientes de eacutesta muestra)

86

Fortalezas

Se trata del primer estudio de eacuteste tipo realizado en el nororiente Colombiano que

ademaacutes hace parte de un estudio que seraacute pionero en la regioacuten y en el paiacutes dado que

no se encuentran similares en la actualidad que evaluacuteen baja densidad mineral oacutesea y

factores de riesgo para desarrollar baja densidad mineral oacutesea en pacientes con

hemofilia en Colombia Por otro lado mediante el consentimiento informado se solicitoacute

a cada paciente la autorizacioacuten del uso de datos yoacute la preservacioacuten de aliacutecuotas de

sangre para estudios a futuro lo que permitiraacute fortalecer una liacutenea de investigacioacuten en

hemofilia mediante la formulacioacuten de nuevas hipoacutetesis y preguntas en beneficio de los

pacientes Adicionalmente la informacioacuten derivada del presente estudio permitiraacute que

a mediano y largo plazo se implementen estrategias en salud puacuteblica de aplicabilidad

diagnoacutestica y terapeacuteutica en la poblacioacuten con eacuteste tipo de patologiacutea

Limitaciones

Dentro de las limitaciones del presente estudio se encuentran en primer lugar el nuacutemero

reducido de pacientes y ademaacutes que se incluyen pacientes de soacutelo algunos de los

centros de atencioacuten hematoloacutegica del nororiente colombiano mas no de otros

departamentos lo que podriacutea ocultar el comportamiento global de las diferentes

variables en la poblacioacuten objeto de estudio en segundo lugar cuando se tomaron

niveles de factor de la coagulacioacuten no se tuvo en cuenta el momento de aplicacioacuten del

factor lo que no permitioacute realizar un anaacutelisis con los reales niveles de factor que manejan

los pacientes En tercer lugar los sujetos incluidos en el presente estudio hacen parte

de pacientes sintomaacuteticos con hemofilia lo que conlleva a un sesgo de seleccioacuten dado

que pueden existir casos de pacientes con hemofilia leve asintomaacuteticos hasta el

momento que por tanto no han sido diagnosticados En cuarto lugar las

complicaciones articulares informadas en el presente trabajo no fueron evaluadas

objetivamente lo que puede llevar a una sub o supra estimacioacuten de la presencia de

compromiso articular en los pacientes incluidos En quinto lugar las herramientas

subjetivas de valoracioacuten del grado de independencia funcional de los pacientes con

hemofilia (FISH y PedHAL) utilizadas en el presente estudio fueron tomadas de la

paacutegina oficial de la WFH en su versioacuten en ingleacutes y traducidas para nuestro trabajo sin

embargo eacutestas no se encuentran con traduccioacuten validada al espantildeol ni tampoco en

versiones validadas para su uso en nuestra poblacioacuten lo que lleva a que la informacioacuten

obtenida de dichos instrumentos no sea completamente vaacutelida o confiable De igual

forma dado que no existe una escala que evaluacutee subjetivamente la actividad fiacutesica en

87

pacientes con hemofilia para eacuteste trabajo utilizamos la escala global de valoracioacuten de

la actividad fiacutesica (GPAQ) que fue validada en poblaciones con otro tipo de patologiacuteas

o en poblacioacuten sana pero que en pacientes con hemofilia seriacutea muy compleja su

validacioacuten dado el riesgo de trauma o sangrados articulares cuando se intentara hacer

medicioacuten objetiva de actividad fiacutesica en eacuteste tipo de poblacioacuten

Conclusiones

La hemofilia es una entidad poco frecuente pero con alto impacto en la funcionalidad y

calidad de vida de los pacientes

Las estadiacutesticas de hemofilia del presente trabajo son comparables con las de otros

estudios a nivel mundial

En nuestro medio no se cuenta con herramientas validadas para evaluar el grado de

dependencia funcional oacute actividad fiacutesica en pacientes con hemofilia

La baja densidad mineral oacutesea en pacientes con hemofilia es un fenoacutemeno multifactorial

en el que varios sucesos fisiopatoloacutegicos llevan a la peacuterdida de la densidad mineral oacutesea

y por tanto al incremento del riesgo de fractura

El diagnoacutestico oportuno de los casos con hemofilia y de factores de riesgo para baja

masa oacutesea reduciraacute costos ahorraraacute recursos y disminuiraacute el nuacutemero de situaciones

asociadas a deterioro de la vida de los pacientes con hemofilia en Colombia

Cada vez en Colombia se da mayor importancia a los informes epidemioloacutegicos que

permiten que hoy en diacutea el paiacutes participe anualmente en registros internacionales que

han permitido conocer el comportamiento de enfermedades de menor prevalencia

Declaracioacuten de fuentes de financiacioacuten y posibles conflictos de intereacutes

El presente trabajo se realizoacute con recursos destinados al proyecto provenientes de

Colciencias Los autores no informan conflictos de intereacutes con el presente estudio

BIBLIOGRAFIacuteA

88

1 Plug I Eveline P Mauser-Bunschoten EP Annette H Broumlcker T VriendsT Kristian H et al Bleeding in carriers of hemophilia Blood 2006 10852-6 2 George M Inherited Coagulation Disorder in Wintrobe Clinical Hematology 12th ed Philadelphia Pennsylvania Lippincott Williams and Wilkins 2008 1683 ndash 1733 3 Darby SC Kan SW Spooner RJ Giangrande PLF Frank G H Hill Charles R M Mortality rates life expectancy and causes of death in people with hemophilia A or B in the United Kingdom who were not infected with HIV Blood 2007 110815-25 4 Aznar JA Magallon M Querol F Gorina E Tusell JMThe orthopaedic status of severe haemophiliacs in Spain Haemophilia 2000 6170-6 5 Raffini L Manno C Modern management of haemophilic arthropathy Br J Haematol 2007 136777-87

6 Manuscrito del Estudio ldquoBaja densidad mineral oacutesea y osteoporosis en pacientes con hemofilia en una poblacioacuten de adultos y nintildeos de un centro de referencia hematoloacutegica del Nororiente Colombiano del antildeo 2012 - 2014rdquo Avalado por COLCIENCIAS Claudia Luciacutea Sossa Melo Edwin Wandurraga Saacutenchez Juan Joseacute Rey Serrano Paul Anthony Camacho Loacutepez Katherine Morales Chacoacuten

7 Kovacs CS Hemophilia low bone mass and osteopeniaosteoporosis Transfus Apher Sci

2008 38 33 ndash 40

8 White GC 2nd Rosendaal F Aledort LM Lusher JM Rothschild C Ingerslev J Definitions in hemophilia Recommendation of the Scientific Subcommittee on Factor VIII and Factor IX of the Scientific and Standardization Committee of the International Society on Thrombosis and Haemostasis Thromb Haemost 200185560 9 Haemophilia Society Special reports on Employment and Unemployment Social Welfare Education Survey of Adult Haemophiliacs 1967-68 London Haemophilia Society 1968 1977 10 Kaufert J Social and psychological responses to home treatment of haemophilia Journal of Epidemiology and Community Health 1980 34 194-200 11 Exercise may decrease further destruction in the adult haemophilic joint Haemophilia 2006 May12(3)237-40 12 Aznar JA Magallon M Querol F Gorina E Tusell JMThe orthopaedic status of severe haemophiliacs in Spain Haemophilia 2000 6170-6 13 Petterson H A Rdaiologic Classification of hemophilic arthropathy Clinical Orthopaedics and related research 1980 junio(149)153-9 14 Paisley S Wight J Currie E Knight C The management of inhibitors in haemophilia introduction and systematic review of current practice Haemophilia (2003) 9 405-417

4

NOTA ACEPTACIOacuteN

________________________________

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Firma del Presidente del Jurado

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Firma del Jurado

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Firma del Jurado

Floridablanca Septiembre de 2014

5

Entrega de trabajos de grados trabajos de investigacioacuten o tesis y autorizacioacuten de su uso a favor de la Universidad Autoacutenoma de Bucaramanga

Yo SANDRA MILENA ACEVEDO RUEDA mayor de edad vecino de Floridablanca identificada con ceacutedula de ciudadaniacutea nuacutemero 63523955 de Bucaramanga actuando en nombre propio en mi calidad del autor del trabajo de grado denominada Estudio descriptivo de una poblacioacuten de hombres mayores de 5 antildeos con Hemofilia atendida en la consulta externa de centros de referencia hematoloacutegica del Nororiente Colombiano 2014 - Sub-estudio de la iniciativa ldquoECHOSrdquo (Estudio Colombiano en Hemofilia y Osteoporosis) hago entrega del ejemplar respectivo y de sus anexos de ser el caso en formato digital y escrito a la UNIVERSIDAD AUTOacuteNOMA DE BUCARAMANGA para que en los teacuterminos establecidos en la Ley 23 de 1982 Ley 44 de 1993 decisioacuten Andina 351 de 1993 Decreto 460 de 1995 y demaacutes normas generales sobre la materia utilice en todas sus formas los derechos patrimoniales de reproduccioacuten y distribucioacuten (alquiler preacutestamo puacuteblico e importacioacuten) que me corresponden como creador de la obra objeto del presente documento

PARAacuteGRAFO La presente autorizacioacuten se hace extensiva no soacutelo a las facultades y derechos de uso sobre la obra en formato o soporte material sino tambieacuten para formato virtual electroacutenico digital oacuteptico uso en red internet extranet intranet etc y en general para cualquier formato conocido o por conocer

LA AUTORA-ESTUDIANTE manifiesta que la obra de la presente autorizacioacuten es original y la realizoacute sin violar o usurpar derechos de autor de terceros LA ESTUDIANTE asumiraacute toda la responsabilidad y saldraacute en defensa de los derechos de su trabajo para todos os efectos la universidad actuaraacute como un tercero de buena fe

Para constancia se firma el presente documento en dos ejemplares del mismo valor en Bucaramanga Septiembre de 2014

LA ESTUDIANTE

Sandra Milena Acevedo Rueda

6

Agradecimientos

Al todopoderoso quien me concedioacute la suficiente salud fuerza y amor por lo que hago para cumplir mi gran suentildeohellip ser internista

A mi familia por su apoyo incondicional especialmente a mi madre la mujer que maacutes admiro y amo en el

mundo A mi padre (QEPD) hermanos y tiacutea Flor quienes son mi maacutes grande tesoro

A mi directora de tesis Doctora Claudia Luciacutea Sossa Melo quien no soacutelo dirigioacute este proyecto sino nos

acompantildeoacute y guioacute como directora del posgrado a todos los residentes para culminar eacuteste gran suentildeo

A los docentes Miguel Ochoa Victor Herrera y Juan Joseacute Rey quienes me asesoraron en el proceso de mi

tesis

A mis compantildeeros de residencia que hicieron mi vida maacutes agradable durante este tiempo en especial a

Mariacutea Teresa Sergio Boris Diego y Custodio

A los amigos ajenos a la residencia que estuvieron pendientes de miacute me dieron palabras de aliento y

acompantildearon de manera incondicional (Caro Norma Eduard Adriana Johana Moacutenica Angie Samantha

Vanesa Juli Dianita Aury Roque Hugo Thomas)

Al grupo de trabajadores del Laboratorio Higuera Escalante encabezado por la Doctora Pilar Constanza

Rodriacuteguez quienes estuvieron prestos a colaborarnos en todo momento y de manera cordial y afectuosa

Al grupo de trabajadores de Radioacutelogos Especializados encabezado por el Doctor Juan Carlos Mantilla

quienes estuvieron atentos y con la mejor disposicioacuten para la entrega y realizacioacuten de los estudios

imaginoloacutegicos

A todos mis docentes a los meacutedicos adjuntos de largas jornadas en urgencias y cuidado criacutetico pero en

especial a los doctores Carlos Machado Fabio Boliacutevar Diego Saibi Juan Carlos Villar Sergio Villabona

German Tovar Carlos Saieh Juan Diego Higuera Jose Ignacio Ramirez y Miguel Cadena quienes siempre

me apoyaron y de quienes aprendiacute no soacutelo de medicina

A nuestros pacientes con hemofilia quienes decidieron participar y fueron la razoacuten de ser de eacuteste trabajo

A Colciencias por el patrocinio para llevar a cabo eacuteste proyecto (coacutedigo 1241-569-34914 seguacuten contrato

456-2012)

A la Universidad Autoacutenoma de Bucaramanga (mi alma mater) a quien le debo un profundo agradecimiento

y profeso un gran carintildeo por hacer de miacute una profesional integral maacutes sensible maacutes humanahellip

7

DEDICATORIA

A mi madrehellip

Mi mejor amiga a quien maacutes admiro en el mundo quien me ha visto triunfar y tambieacuten fallar quien ha secado mis laacutegrimas y me ha visto reiacuter quien me ha dado su amor incondicional quien me mantiene fuerte y a quien le debo todo lo que tengo y todo lo que soy

Sandra

8

Lista de Tablas

Paacuteg

Tabla 1 Reacutegimen de salud 51

Tabla 2 Caracteriacutesticas cliacutenicas de la hemofilia y

factores de riesgo para osteoporosis 55

Tabla 3 Uso de profilaxis tipo y severidad de la hemofilia 57

Tabla 4 Resultados de laboratorio 67

Tabla 5 Densidad mineral oacutesea (grcm2) seguacuten zona corporal 69

Tabla 6 Densidad mineral oacutesea (grcm2) seguacuten zona corporal

y severidad de la hemofilia 70

Tabla 7 Consumo de calcio dietario en mg 72

Tabla 8 Encuesta de Calcio parte 1 74

Tabla 9 Encuesta de Calcio parte 2 75

Tabla 10 Encuesta de Calcio parte 3 76

Tabla 11 Nivel de actividad del factor de coagulacioacuten 77

9

Lista de Figuras

Paacuteg

Figura 1 Grupos de edades 49

Figura 2 Estado socioeconoacutemico 50

Figura 3 Departamento zona estado civil y religioacuten 50

Figura 4 Centro de atencioacuten especializado 51

Figura 5 Pacientes con Hemofilia A y B 52

Figura 6 Severidad de la Hemofilia 52

Figura 7 Severidad y tipo de hemofilia 53

Figura 8 Antecedente familiar de discrasia sanguiacutenea 53

Figura 9 Iacutendice de Masa Corporal en menores de 18 antildeos seguacuten OMS 54

Figura 10 Uso de Profilaxis actual 56

Figura 11 Uso de Profilaxis y tipo de Hemofilia 56

Figura 12 Edad y lugar anatoacutemico del primer sangrado 57

Figura 13 Edad del primer sangrado y severidad de la hemofilia 58

Figura 14 Tratamiento recibido en el primer sangrado 58

Figura 15 Episodios de sangrado en el uacuteltimo antildeo y tratamiento actual 59

Figura 16 Pacientes con profilaxis y episodios de sangrado en el uacuteltimo antildeo 60

Figura 17 Diacuteas de hospitalizacioacuten en el uacuteltimo antildeo por sangrado

y severidad de la Hemofilia 60

Figura 18 Diacuteas de hospitalizacioacuten en el uacuteltimo antildeo por

sangrado y tratamiento actual 61

Figura 19 Tratamientos recibidos en el uacuteltimo antildeo (debido a sangrado) 61

Figura 20 Distribucioacuten anatoacutemica de complicaciones articulares 62

Figura 21 Conocimiento acerca de estado seroloacutegico

para VIH Hepatitis B y Hepatitis C 63

Figura 22 Vacunacioacuten contra Hepatitis A y B 63

Figura 23 Actividad fiacutesica seguacuten GPAQ 64

Figura 24 Actividad fiacutesica y severidad de la hemofilia 64

Figura 25 Actividad fiacutesica seguacuten GPAQ y severidad de

la hemofilia en pacientes que reciben profilaxis actualmente 65

10

Figura 26 Grado de Dependencia funcional por Ped-HAL

(Nintildeos) FISH (Adultos) 65

Figura 27 Grado de Dependencia funcional en adultos por

FISH y severidad de la hemofilia 66

Figura 28 Baja densidad mineral oacutesea seguacuten Z-Score 68

Figura 29 Diagnoacutestico por densitometriacutea seguacuten Z-Score y seguacuten T-Score 68

Figura 30 Densidad mineral oacutesea seguacuten T-Score 69

Figura 31 Densidad mineral oacutesea seguacuten T-Score y

estudios en sangre y orina 71

Figura 32 Estrato socioeconoacutemico y consumo de calcio al diacutea (mg) 73

Figura 33 Presencia de inhibidores 76

Figura 34 Severidad tipo de hemofilia y nivel de inhibidores 78

Figura 35 Enfermedades infecciosas y severidad de la hemofilia 77

11

Lista de Anexos

Anexo 1ordf Consentimiento informado para los casos (mayores de 18 antildeos)

Anexo 1b Consentimiento informado y asentimiento para nintildeos participantes como casos y para padres o representantes legales de los nintildeos

Anexo 2 Formato de recoleccioacuten de datos

Anexo 3 Escala de Independencia Funcional (FISH) para adultos

Anexo 4 Escala de Independencia Funcional PedHAL para nintildeos de 8 a 18 antildeos

Anexo 5 Escala de Independencia Funcional PedHAL-parents para padres de nintildeos de 4 a 8 antildeos

Anexo 6 Encuesta consumo de calcio

Anexo 7 Formato de remisioacuten para realizacioacuten de Densitometriacutea oacutesea

Anexo 8 Formato de remisioacuten para realizacioacuten de exaacutemenes de laboratorio

Anexo 9 Formato de remisioacuten para realizacioacuten de radiografiacuteas

12

RESUMEN

Tiacutetulo Estudio descriptivo de una poblacioacuten de hombres mayores de 5 antildeos con Hemofilia atendida en la consulta externa de centros de referencia hematoloacutegica del Nororiente Colombiano 2014

Sub-estudio de la iniciativa ldquoECHOSrdquo (Estudio Colombiano en Hemofilia y Osteoporosis)

Autores Claudia Luciacutea Sossa Melo Meacutedica Especialista en Medicina Interna ndash Hematologiacutea Profesora Asociada UNAB Coordinadora del Departamento de Medicina Interna Fundacioacuten Oftalmoloacutegica de Santander Cliacutenica Carlos Ardila Lulle (FOSCAL) Coordinadora del programa de Especializacioacuten de Medicina Interna Universidad Autoacutenoma de Bucaramanga (UNAB)

Sandra Milena Acevedo Rueda Meacutedica Meacutedica residente de tercer antildeo Candidata a Especialista en Medicina Interna UNAB

Director del Proyecto Claudia Luciacutea Sossa Melo Meacutedica Especialista en Medicina Interna ndash Hematologiacutea Investigadora Grupo de Investigaciones Cliacutenicas UNAB y Fundacioacuten Oftalmoloacutegica de Santander Cliacutenica Carlos Ardila Lulle (FOSCAL) Profesora Asociada UNAB Coordinadora Departamento de Medicina Interna FOSCAL Hematoacuteloga Centro de Caacutencer y Enfermedades Hematoloacutegicas FOSCAL

Introduccioacuten La hemofilia es un desorden hemorraacutegico hereditario raro ligado al cromosoma x producido por mutaciones en el gen F8 (hemofilia A o hemofilia claacutesica) o el gen F9 (hemofilia B) y caracterizado por una deficiencia en la actividad de los factores de coagulacioacuten VIII o IX respectivamente cuya prevalencia se estima entre 110000 hasta 1 20000 hombres La hemofilia A es maacutes frecuente con 15000-10000 varones 1 Las hemartrosis representan un 65-80 de todas las hemorragias y generan a largo plazo artropatiacutea degenerativa que llevan a deterioro de la funcioacuten osteomuscular y de la calidad de vida12

Objetivos Realizar una descripcioacuten detallada de las caracteriacutesticas demograacuteficas cliacutenicas prevalencia de osteopenia u osteoporosis marcadores seacutericos de resorcioacuten oacutesea haacutebitos y estilo de vida de 40 hombres mayores de 5 antildeos con hemofilia A y B pertenecientes al estudio ECHOS avalado por COLCIENCIAS

Materiales y meacutetodos Se digitoacute en Excel versioacuten 2003 y se procesoacute informacioacuten en el paquete estadiacutestico de STATA Versioacuten 92 Se describieron las variables cualitativas mediante distribuciones de frecuencias y porcentuales variables cuantitativas con medidas de tendencia central (promedio mediana) y medidas de dispersioacuten (desviacioacuten estaacutendar y rango intercuartiacutelico)

Resultados Fueron analizados 40 hombres entre 5 y 72 antildeos con una mediana de 19 antildeos (RIQ 14-29) provenientes en su mayoriacutea de Santander (83) Nueve de cada 10 eran de zona urbana y el 93 correspondiacutea a estrato socioeconoacutemico bajo (12 o 3) El 85 (n=34) correspondioacute a pacientes con hemofilia A y el 15 pacientes con hemofilia B (n=6) El 62 (n=24) de los pacientes con hemofilia correspondioacute a hemofilia severa 33 (n=13) a hemofilia moderada y el 5 (n=3) a hemofilia leve Los sitios anatoacutemicos maacutes frecuentes del primer episodio de sangrado fueron los tejidos blandos seguido por la orofaringe el sistema osteomuscular y el tracto gastrointestinalintra-abdominal Se realizoacute densitometriacutea oacutesea a 34 de los 40 pacientes y teniendo en cuenta el Z-Score 12 pacientes (32) presentaron baja densidad mineral oacutesea y 22 (68) tuvieron resultado normal Las complicaciones articulares maacutes frecuentes fueron en el hemicuerpo derecho y las articulaciones maacutes comprometidas fueron rodilla codo y tobillo respectivamente El 45 de los pacientes reportoacute actividad fiacutesica baja evaluada mediante la encuesta global para la actividad fiacutesica (GPAQ por sus siglas en ingleacutes) y 25 actividad fiacutesica vigorosa El promedio de los adultos obtuvo un grado leve de dependencia funcional en la escala (FISH por sus siglas en ingleacutes)El promedio de los menores de 18 antildeos obtuvo puntaje para dependencia funcional leve

Conclusiones La hemofilia es una entidad poco frecuente pero con alto impacto en la funcionalidad y calidad de vida de los pacientes Los datos del presente trabajo son similares a los de otros estudios a nivel mundial En nuestro medio no se cuenta con herramientas validadas para evaluar el grado de dependencia funcional oacute actividad fiacutesica en pacientes con hemofilia El diagnoacutestico oportuno de los casos con hemofilia y la identificacioacuten de factores de riesgo para baja masa oacutesea reduciraacute costos ahorraraacute recursos y disminuiraacute el nuacutemero de situaciones asociadas a deterioro de la vida de los pacientes con hemofilia en Colombia

Palabras clave Hemofilia caracteriacutesticas demograacuteficas y cliacutenicas densidad mineral oacutesea independencia funcional actividad fiacutesica

13

ABSTRACT

Title Descriptive study in a population of men with hemophilia (older than 5 years-old) from hematologic

consult services in Colombia northeastern 2014

Sub-study from ldquoECHOSrdquo (Colombian Study of Hemophilia and Osteoporosis for its acronym in Spanish)

Authors Luciacutea Sossa Melo Physician Internist and Hematologist UNAB Associate Professor Internal Medicine Coordinator at FOSCAL Director of the Internal Medicine specialization UNAB Sandra Milena Acevedo Rueda Meacutedica Internal medicine third-year resident Candidate for Specialist in Internal Medicine Universidad Autoacutenoma de Bucaramanga (UNAB)

Thesis Director Claudia Luciacutea Sossa Melo Physician Internist and Hematologist Investigator from theClinical Research Group at UNAB and FOSCAL Hematologist at Cancer Center and Hematologic Diseases FOSCAL UNAB Associate Professor Internal Medicine Coordinator at FOSCAL Director of the Internal Medicine specialization UNAB

Introduction Hemophilia is an inherited bleeding disorder rare X-linked caused by mutations in the F8 gene (hemophilia A or classic hemophilia) or the F9 gene (hemophilia B) characterized by a deficiency in the activity of the coagulation factors VIII or IX respectively with an estimated prevalence between 1 10000-1 20000 men 1 Hemophilia A is more common (1 5000-10000 men) Haemarthroses represent 65-80 of the bleeding and long-term degenerative joint disease leading to deterioration of the musculoskeletal function and quality of life 12

Objectives To make a description of the demographic and clinical features prevalence of osteopenia or osteoporosis serum markers of bone resorption habits and lifestyle of forty men older than 5 years-old with hemophilia A and B belonging to the ECHOS study supported by COLCIENCIAS

Methods Data were entered into Excel version 2003 Information was processed in the statistical package STATA version 92 Qualitative variables were described using frequency distributions and percentages quantitative variables with measures of central tendency (mean median) and measures of dispersion (standard deviation and interquartile range)

Results Forty men were analyzed between 5 and 72 years-old with a median of 19 (IQR 14-29) coming mainly from Santander (83) Nine of 10 were from urban areas and 93 were low socioeconomic status (1 2 or 3) 85 (n = 34) corresponded to patients with hemophilia A and 15 were patients with hemophilia B (n = 6) The 62 (n = 24) of patients with hemophilia corresponded to severe hemophilia 33 (n = 13) to moderate hemophilia and 5 (n = 3) to mild hemophilia The most common anatomic sites of the first bleeding episode were soft tissues followed by the oropharynx the musculoskeletal system and gastrointestinal intra-abdominal tract Bone densitometry was performed on 34 of the 40 patients and considering the Z-Score 12 patients (32) had low bone mineral density and 22 patients (68) had normal results The most frequent joint complications were on the right hemi body and the most affected joints were knee elbow and ankle respectively The 45 of patients reported low physical activity assessed by the Global Survey for Physical Activity (GPAQ) and 25 vigorous physical activity The average adult scored a mild degree of Functional Dependence on the Scale (FISH) The average 18 years-old patients earned a score for mild functional dependence

Conclusions Hemophilia is a rare but high impact on the functionality and quality of life of patients entity The data of this study are similar to those of other studies worldwide In our environment has not validated tools to assess the degree of functional dependence or physical activity in patients with hemophilia Early diagnosis of hemophilia cases and identification of risk factors for low bone mass reduce costs save resources and reduce the number of situations associated with deterioration of life of patients with hemophilia in Colombia

Keywords Hemophilia demographic and clinical features bone density functional dependence physical activity

14

TIacuteTULO DEL PROYECTO

Estudio descriptivo de una poblacioacuten de hombres mayores de 5 antildeos con Hemofilia atendida en la consulta externa de centros de referencia hematoloacutegica

del Nororiente Colombiano 2014

Sub-estudio de la iniciativa ldquoECHOSrdquo (Estudio Colombiano en Hemofilia y Osteoporosis) - Avalado por COLCIENCIAS

INVESTIGADORES PRINCIPALES

Claudia Luciacutea Sossa Melo Meacutedica Especialista en Medicina Interna ndash Hematologiacutea

Investigadora Grupo de Investigaciones Cliacutenicas UNAB y Fundacioacuten Oftalmoloacutegica de

Santander Cliacutenica Carlos Ardila Lulle (FOSCAL) Profesora Asociada UNAB

Coordinadora Departamento de Medicina Interna FOSCAL-UNAB Hematoacuteloga Centro

de Caacutencer y Enfermedades Hematoloacutegicas FOSCAL

Sandra Milena Acevedo Rueda Meacutedica Residente de tercer antildeo Candidata a

Especialista en Medicina Interna Universidad Autoacutenoma de Bucaramanga (UNAB)

ASESORES

Miguel Enrique Ochoa Vera Meacutedico MSc en Epidemiologiacutea Centro de Investigaciones

FOSCAL Docente Facultad de Medicina Universidad Autoacutenoma de Bucaramanga

Edwin Antonio Wandurraga Saacutenchez Meacutedico Internista-Endocrinoacutelogo Docente

Facultad de Medicina Universidad Autoacutenoma de Bucaramanga

PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

La hemofilia es un desorden hemorraacutegico hereditario raro ligado al cromosoma x

producido por mutaciones en el gen F8 (hemofilia A o hemofilia claacutesica) o el gen F9

(hemofilia B) y caracterizado por una deficiencia en la actividad de los factores de

coagulacioacuten VIII o IX respectivamente

A nivel mundial la hemofilia tiene una prevalencia que se estima entre 110000 hasta

1 20000 hombres siendo la hemofilia A maacutes frecuente con 15000-10000 varones y

la Hemofilia B en 130000 1

15

Las hemartrosis representan un 65-80 de todas las hemorragias en pacientes con

hemofilia y generan a largo plazo artropatiacutea degenerativa que como consecuencia de

su curso croacutenico e incapacitante llevan a deterioro de la funcioacuten osteomuscular y de la

calidad de vida12

Se considera actualmente que los pacientes con hemofilia severa y artropatiacutea

hemofiacutelica quienes tienen una peacuterdida de la movilidad presentan una mayor

probabilidad de desarrollo de osteoporosis y osteopenia desde etapas tempranas de la

vida La peacuterdida de la movilidad afecta la densidad mineral oacutesea pues aumenta la

resorcioacuten y afecta el depoacutesito de calcio en el hueso2

Por otro lado pacientes con hemofilia que por diversos factores pueden adquirir

infeccioacuten por virus de la Hepatitis C (VHC) tendriacutean un deterioro marcado de la funcioacuten

hepaacutetica con la consecuente alteracioacuten del metabolismo de la vitamina D y por tanto

mayor riesgo auacuten de baja masa oacutesea osteoporosis fracturas por fragilidad oacutesea y

degeneracioacuten articular3 4

Por las circunstancias mencionadas la condicioacuten fiacutesica fuerza muscular resistencia

aeroacutebica y anaeroacutebica y la propiocepcioacuten se encuentran disminuidas en la poblacioacuten

con hemofilia Adicionalmente hay atrofia muscular e inestabilidad siendo maacutes

propensos a caiacutedas y lesiones y por ende puede establecerse un ciacuterculo vicioso que

es difiacutecil de romper caracterizado por dolor inmovilidad o deterioro marcado de la

actividad fiacutesica atrofia muscular inestabilidad articular y repetidos episodios de

sangrado5

La iniciativa ECHOS (Estudio Colombiano en Hemofilia y Osteoporosis) avalada

por COLCIENCIAS (de la cual el presente trabajo es un sub-estudio) pretende

establecer la asociacioacuten entre la presencia de osteoporosis yoacute baja densidad mineral

oacutesea para la edad en una poblacioacuten de hombres con hemofilia A y B mayores de 5

antildeos de un centro de referencia hematoloacutegica del Nororiente Colombiano al ser

comparados con un grupo control local 6 De igual forma pretende estudiar la relacioacuten

entre el grado de artropatiacutea hemofiacutelica y la presencia de inhibidores actividad fiacutesica

edad iacutendice de masa corporal infeccioacuten por Hepatitis B C oacute el Virus de la

Inmunodeficiencia Humana (VIH) y describir las causas de osteoporosis secundaria en

una poblacioacuten con hemofilia

16

Por lo anterior se consideroacute realizar el estudio que a continuacioacuten se propone haciendo

una descripcioacuten detallada de las caracteriacutesticas demograacuteficas cliacutenicas prevalencia de

osteopenia u osteoporosis marcadores seacutericos de resorcioacuten oacutesea haacutebitos y estilo de

vida de la poblacioacuten de casos (hombres mayores de 5 antildeos con hemofilia A y B)

reclutados en el estudio ldquoECHOSrdquo previamente mencionado

JUSTIFICACION

La hemofilia y la osteoporosis tienen varios aspectos en comuacuten ambas enfermedades

generan dolor croacutenico invalidez peacuterdida la independencia aumento de la mortalidad

impacto negativo sobre la calidad de vida de los pacientes y generan un alto costo para

los sistemas de salud 7

En nuestro medio no existen estudios que describan las caracteriacutesticas de la poblacioacuten

con hemofilia y por ello es una necesidad cada vez mayor contar con datos locales que

permitiraacuten conocer mejor a dicha poblacioacuten y por ende poder abordar y proponer

mejores alternativas de prevencioacuten tratamiento y seguimiento

La informacioacuten derivada del presente estudio incentivariacutea a continuar trabajando en el

fortalecimiento y la atencioacuten de los individuos con hemofilia valorados en el Centro de

Caacutencer y Enfermedades Hematoloacutegicas de la Cliacutenica Carlos Ardila Lulle centro principal

de entrenamiento para los estudiantes de pregrado y posgrado de la Universidad

Autoacutenoma de Bucaramanga

Por lo anterior el presente estudio pretende realizar una descripcioacuten detallada de las

caracteriacutesticas demograacuteficas cliacutenicas prevalencia de osteopenia u osteoporosis

marcadores seacutericos de resorcioacuten oacutesea haacutebitos y estilo de vida de la poblacioacuten de casos

(hombres mayores de 5 antildeos con hemofilia A y B) pertenecientes al estudio ECHOS

avalado por COLCIENCIAS

Objetivo general

17

Se propone describir las caracteriacutesticas demograacuteficas cliacutenicas prevalencia de

osteopenia u osteoporosis marcadores seacutericos de resorcioacuten oacutesea haacutebitos y estilo de

vida de una poblacioacuten de hombres con hemofilia mayores de 5 antildeos atendidos en la

consulta externa de centros de referencia hematoloacutegica del nororiente Colombiano en

el antildeo 2014 (poblacioacuten de casos del estudio ldquoECHOSrdquo)

Objetivos especiacuteficos

bull Describir las caracteriacutesticas socio-demograacuteficas de la poblacioacuten de casos con

hemofilia del estudio ldquoECHOSrdquo

bull Describir las caracteriacutesticas cliacutenicas de severidad y comorbilidades de alto impacto

en dichos sujetos

bull Describir la prevalencia de osteoporosis o baja densidad mineral oacutesea asiacute como

factores de riesgo para osteoporosis y marcadores seacutericos de causas secundarias

de osteoporosis

bull Describir el grado de actividad fiacutesica de los sujetos con hemofilia usando la escala

global de evaluacioacuten subjetiva de actividad fiacutesica GPAQ (Global Physical Activity

Questionnaire)

bull Describir el estado de independencia funcional en los pacientes usando las escalas

de funcionalidad en hemophilia PedHAL (Pediatrics Haemophilia Activity List) y

FISH (Functional Independence Score in Hemophilia for Adults)

MARCO TEOacuteRICO

18

La hemofilia es un desorden hemorraacutegico hereditario raro ligado al cromosoma x que

ocurre de forma casi exclusiva en varones con una incidencia de 1 por cada 5000

nacimientos para el caso de la Hemofilia A y 1 en cada 25000 nacidos vivos para el

caso de la Hemofilia B Eacutesta entidad es producida por mutaciones en el gen F8

(hemofilia A o hemofilia claacutesica) o el gen F9 (hemofilia B) y caracterizado por una

deficiencia en la actividad de los factores de coagulacioacuten VIII o IX respectivamente1 8

De acuerdo a la concentracioacuten de factor plasmaacutetico en sangre la hemofilia se clasifica

en severa moderada y leve y los niveles de factor tienen una relacioacuten inversamente

proporcional con la sintomatologiacutea siendo frecuentes los sangrados mayores (intra-

articulares intramusculares gastrointestinales sistema nervioso central) a menor nivel

de actividad de factor 8

En pacientes con hemofilia severa los episodios de sangrado espontaacuteneo son muy

comunes particularmente en muacutesculos y articulaciones Hasta ahora no se han

identificado factores geograacuteficos oacute eacutetnicos que predispongan a padecer hemofilia sin

embargo algunas diferencias geograacuteficas han sido observadas al momento del

diagnoacutestico asiacute como el tipo de abordaje y acceso a tratamiento adecuado

Particularmente en paiacuteses en viacutea de desarrollo la hemofilia es frecuentemente

subdiagnosticada y subtratada 8

Cabe mencionar que existen muacuteltiples aspectos relevantes a evaluar en pacientes

Colombianos con hemofilia que ademaacutes no han sido descritos previamente en estudios

locales o nacionales y que permitiriacutean conocer el comportamiento socio-demograacutefico y

las caracteriacutesticas cliacutenicas de dicho tipo de poblacioacuten en nuestro medio

Entre dichos aspectos mencionados se incluyen

bull Caracteriacutesticas socio-demograacuteficas

bull Comorbilidades caracteriacutesticas cliacutenicas y severidad de la enfermedad

bull Prevalencia de osteoporosis o baja densidad mineral oacutesea asiacute como

factores de riesgo para osteoporosis y marcadores seacutericos de causas

secundarias de osteoporosis

bull Exposicioacuten a la actividad fiacutesica en pacientes con hemofilia Escalas de

evaluacioacuten subjetiva de actividad fiacutesica GPAQ (Global Physical Activity

Questionnaire)

19

bull Estado de independencia funcional en hemofilia Escalas de funcionalidad

en hemophilia PedHAL (Pediatrics Haemophilia Activity List) y FISH

(Functional Independence Score in Hemophilia for Adults)

Caracteriacutesticas socio-demograacuteficas en la poblacioacuten con Hemofilia

La proporcioacuten de pacientes con Hemofilia A y B es de 64 1 y la mayoriacutea de los pacientes

generalmente son diagnosticados antes de los dos primeros antildeos de vida Actualmente

y cada vez maacutes los pacientes con hemofilia sobreviven maacutes allaacute de los 30 antildeos 9

El grado de escolaridad en eacutesta poblacioacuten ha ido mejorando favorablemente con

respecto a antildeos anteriores y hoy en diacutea es casi comparable con el de la poblacioacuten

general ndash sin hemofilia 9

Con respecto a la ocupacioacuten de los pacientes con hemofilia maacutes de tres cuartas partes

terminan sus estudios y posteriormente se dedican a trabajar mientras que soacutelo un

pequentildeo porcentaje (menor al 10) no puede hacerlo debido a las complicaciones y

secuelas derivadas de la enfermedad 10

Comorbilidades y severidad de la enfermedad

Artropatiacutea hemofiacutelica

La artropatiacutea hemofiacutelica es una entidad invalidante con un alto componente inflamatorio

y es el resultado de hemorragias articulares recurrentes Entre un 75 a 90 de los

pacientes con hemofilia llegan a padecerla y se considera que contribuye a la mayor

parte de la morbilidad en pacientes con hemofilia 11

Las hemartrosis representan un 65-80 de todas las hemorragias en pacientes con

hemofilia y generan a largo plazo artropatiacutea degenerativa que como consecuencia de

su curso croacutenico e incapacitante llevan a deterioro de la funcioacuten osteo-muscular de sus

actividades cotidianas y por ende de la calidad de vida de los afectados12

20

Ocasionalmente la primera hemorragia se presenta despueacutes de la circuncisioacuten o en

forma menos frecuente como hemorragia intracraneal en edades tempranas Es maacutes

evidente cuando los nintildeos comienzan a caminar o a gatear 12

En la forma grave las manifestaciones hemorraacutegicas maacutes comunes son las hemartrosis

recidivantes que pueden afectar cualquier articulacioacuten Las hemartrosis agudas son

muy dolorosas y los signos cliacutenicos consisten en marcado edema local y eritema Para

evitar el dolor el paciente adopta una posicioacuten fija lo que tarde o temprano

desencadena contracturas musculares Las hemartrosis croacutenicas son debilitantes y se

presenta engrosamiento de la sinovia y sinovitis en respuesta a la sangre intra-articular

Despueacutes que se ha lesionado una articulacioacuten los episodios de hemorragia recidivante

originan la articulacioacuten blanco cliacutenicamente reconocida establecieacutendose un ciclo

vicioso de hemorragia que produce una deformidad articular progresiva que en los

casos criacuteticos requiere tratamiento quiruacutergico como uacutenica opcioacuten terapeacuteutica 1112

Los hematomas hacia el muacutesculo de las partes distales de las extremidades originan

compresioacuten externa de arterias venas o terminaciones nerviosas lo que puede

evolucionar incluso a un siacutendrome compartimental 12

La articulacioacuten maacutes frecuentemente afectada en casos de artropatiacutea hemofiacutelica es la

rodilla en el 50 de los casos seguida por el codo y tobillo y la mortalidad estimada

para un paciente con hemofilia (no infectado por VIH) es 29 veces mayor que la de un

adulto sano 4

La causa maacutes probable de disminucioacuten de la densidad mineral oacutesea en pacientes con

hemofilia es la artropatiacutea hemofiacutelica que frecuentemente se asocia con dolor croacutenico y

perdida de la movilidad articular disminucioacuten de la masa muscular discapacidad

inactividad fiacutesica y reposo prolongado 12 13

Clasificacioacuten Radioloacutegica de la Artropatiacutea Hemofiacutelica

Para realizar la evaluacioacuten radioloacutegica de la artropatiacutea hemofiacutelica existe una clasificacioacuten

que incluye 5 estadiacuteos en la que se establecioacute que el estadiacuteo III es el punto liacutemite para

que la artropatiacutea pueda ser considerada como reversible (clasificacioacuten de Arnold-

Hilgartner) Ver tabla 113

21

Inhibidores

Se refiere a inhibidores como aquellos anticuerpos contra los factores VIII y IX en los

pacientes con Hemofilia A y B respectivamente Dichos anticuerpos tienen la capacidad

de neutralizar el factor administrado condicionando una falta de respuesta al mismo

Hoy en diacutea la aparicioacuten de inhibidores en hemofilia es una de las complicaciones maacutes

graves en dichos pacientes debido a que dificulta de manera importante la prevencioacuten

o tratamiento de los episodios de sangrado 14

Aproximadamente un 25 de los pacientes con Hemofilia A severa desarrollaraacuten

anticuerpos contra el factor VIII y 5 de los pacientes con Hemofilia tipo B contra el

factor IX La mitad de ellos seraacuten transitorios y desapareceraacuten con la terapia continua

con dicho factor Sin embargo la presencia de un inhibidor independientemente de

los tiacutetulos del mismo requiere un monitoreo auacuten maacutes estrecho con el fin de determinar

si dicho inhibidor progresaraacute o su aparicioacuten seraacute transitoria y reversible El diagnoacutestico

de los inhibidores en hemofilia debe realizarse utilizando los criterios Bethesda y la

actividad de los inhibidores debe medirse en Unidades Bethesda (UB) 14

Una UB es la actividad de un inhibidor capaz de neutralizar 05 unidades del Factor VIII

o del factor IX 14

Luego del diagnoacutestico inicial de un tiacutetulo bajo de inhibidor en un paciente con Hemofilia

las dosis del factor deben incluso ser dobladas y la respuesta cliacutenica y niveles de

inhibidor monitorizadas frecuentemente Si los niveles de inhibidor continuacutean

persistentemente elevados los pacientes deben ser tratados con productos alternativos

al factor correspondiente 14

Osteoporosis

La osteoporosis es el resultado de la disminucioacuten de la masa oacutesea y de la alteracioacuten de

la microarquitectura del hueso generando disminucioacuten en la resistencia oacutesea e

incremento del riesgo de fractura principalmente en columna cadera muntildeeca huacutemero

y pelvis Con la exagerada resorcioacuten oacutesea mediada por los osteoclastos hay

adelgazamiento y ruptura de las trabeacuteculas oacuteseas la cortical del hueso se adelgaza

y estos cambios debilitan la estructura oacutesea y aumentan el riesgo de fractura 15

Factores de riesgo para osteoporosis

22

Los factores de riesgo para osteoporosis (seguacuten la Organizacioacuten Mundial de la Salud)

se clasifican en independientes de la densidad mineral oacutesea y dependientes de densidad

mineral oacutesea y se mencionan a continuacioacuten 16

Independientes de la densidad

mineral oacutesea

Dependientes de la densidad mineral

oacutesea

Edad

Fractura previa por fragilidad

Historia materna de fractura de cadera

Terapia con glucocorticoides

Tabaquismo

Alcoholismo

Artritis reumatoidea

Iacutendice de masa corporal lt 19 kgm2

Hipogonadismo sin tratamiento

Mal absorcioacuten intestinal

Enfermedad endocrina

Enfermedad renal croacutenica

Enfermedad hepaacutetica croacutenica

Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica

Inmovilidad

Antiandroacutegenos e inhibidores de la

aromatasa

Diagnoacutestico

En menores de 50 antildeos el diagnoacutestico de osteoporosis se define como la presencia de

baja DMO y fractura por fragilidad mientras que en mayores de 50 antildeos se define como

un puntaje T-Score inferior a -25 DE en el estudio DXA 16

En menores de 18 antildeos el estudio DXA se interpreta por medio del Z-score (corporal

total y columna vertebral) que compara la densidad mineral oacutesea con el joven normal

del mismo geacutenero En mayores de 18 antildeos hasta los 50 antildeos se interpreta por medio

del Z-Score de columna vertebral y cadera finalmente para personas mayores de 50

antildeos se realiza el T-Score en columna vertebral y cadera 16

La baja DMO en hombres menores de 50 antildeos se define como un Z-Score inferior a -

20 DE y en mayores de 50 antildeos como un T-Score entre -1 y -25 DE 16

La masa oacutesea maacutexima es determinada por numerosos factores los constitutivos (como

la geneacutetica y la raza) y ambientales como el consumo de calcio la dieta y la actividad

fiacutesica Un adolescente con peso y talla por encima del promedio tendraacute generalmente

un pico de masa oacutesea mayor desarrollando un esqueleto con huesos de diaacutemetro

23

proporcionalmente maacutes amplios A la inversa un adolescente de baja talla tendraacute maacutes

probabilidad de alcanzar una masa oacutesea maacutexima inferior desarrollando huesos largos

que tienen un diaacutemetro proporcionalmente maacutes pequentildeo comparado con el promedio

17

Osteoporosis en el paciente con hemofilia

La hemofilia puede conducir a un pico de masa oacutesea menor y a un puntaje de densidad

mineral oacutesea (DMO) maacutes bajo por el simple hecho que los adolescentes con hemofilia

evitan las actividades fiacutesicas de resistencia y rara vez participan en deportes Las

hemartrosis agudas y la artropatiacutea hemofiacutelica pueden conllevar a desuso local atrofia

muscular y a disminucioacuten generalizada de la actividad fiacutesica Dichas afecciones

articulares (si ocurren antes de los 20 antildeos) pueden afectar el pico de masa oacutesea o

producir peacuterdida de masa oacutesea despueacutes de los 20 antildeos de edad 3

Nederi y colaboradores encontraron que alrededor del 42 de los pacientes hemofiacutelicos

teniacutean una DMO normal 50 teniacutean osteopenia y el resto presentaban osteoporosis

La media del iacutendice de masa corporal el nuacutemero de articulaciones comprometidas y el

nuacutemero de sangrados articulares durante el antildeo anterior fueron significativamente

mayores en pacientes con osteoporosis que en pacientes con osteopenia oacute pacientes

con DMO normal (p=005 =0003 y =0011 respectivamente) La media de reemplazo

de factor el nuacutemero de episodios de sangrado en la articulacioacuten en el uacuteltimo antildeo y el

nuacutemero de articulaciones comprometidas fueron predictores independientes

significativos de la DMO de la columna vertebral y femoral OR 129 para la media de

reemplazo del factor OR 117 para el nuacutemero de episodios de sangrado articular y OR

173 para el nuacutemero de articulaciones comprometidas (plt005) 18

Infeccioacuten por el virus de VIH Hepatitis B y C en pacientes con hemofilia

La infeccioacuten concomitante con el virus de la hepatitis C al igual que la edad y el bajo

iacutendice de masa corporal podriacutean ser considerados factores de riesgo para el desarrollo

de osteoporosis en sujetos con hemofilia 19

La osteoporosis en hombres adultos es un problema frecuentemente infra-diagnosticado

a pesar de reconocerse que los pacientes con hemofilia tienen muacuteltiples factores que

predisponen a desarrollar disminucioacuten de su densidad mineral oacutesea

24

Gerstner y colaboradores en un estudio de 30 adultos con hemofilia demostraron la

presencia de osteoporosis en un 27 y de osteopenia en 43 Las variables asociadas

con incremento de la peacuterdida de dicha DMO fueron bajos niveles de 25-hidroxi-vitamina

D bajo iacutendice de masa corporal bajos niveles de actividad fiacutesica disminucioacuten en los

rangos de movimiento articular infeccioacuten por el virus de VIH e infeccioacuten por el virus de

la Hepatitis C 20

Una revisioacuten sistemaacutetica (meta-anaacutelisis) de la literatura confirmoacute la asociacioacuten entre

hemofilia severa y baja densidad mineral oacutesea Dicho estudio tuvo como objetivo evaluar

la reduccioacuten de la DMO en pacientes con hemofilia y su correlacioacuten con las

caracteriacutesticas de los mismos Siete estudios de casos y controles evaluaron densidad

mineral oacutesea lumbar [gcm2] (todos los estudios) iacutendice de masa corporal (57 estudios)

y seropositividad para hepatitis C (VHC) (67 estudios) Para el anaacutelisis se contoacute con

un total de 100 adultos (edad 33 plusmn 89) con 101 controles y 111 casos pediaacutetricos (edad

de 8 plusmn 36) con 307 controles La densidad mineral oacutesea a nivel de columna lumbar fue

significativamente menor en los pacientes con hemofilia grave comparada con los

controles tanto en adultos (DMO -1379 95 intervalo de confianza [IC] -2355 a -

0403 p = 0006) como en nintildeos (DMO -0438 IC del 95 -0686 a -0189 p = 0001)

21

Antes de los antildeos ochenta los concentrados de factores de coagulacioacuten eran

preparados a partir del plasma de donantes y no existiacutean para entonces adecuados

meacutetodos de inactivacioacuten de varias enfermedades infecciosas lo que facilitaba la

transmisioacuten de las mismas en los receptores con hemofilia En el periacuteodo de 1979 a

1985 un 70 de los pacientes con hemofilia severa fueron infectados con el virus de la

inmunodeficiencia humana (VIH) Luego de la introduccioacuten de la terapia antirretroviral

en el antildeo 1996 las muertes causadas por el Siacutendrome de Inmunodeficiencia Adquirida

(SIDA) han disminuido de manera considerable 22

Por otro lado la infeccioacuten por el virus de la Hepatitis C ocurrioacute virtualmente en todos los

receptores de concentrados de factores de coagulacioacuten luego de la primera exposicioacuten

a los mismos y de hecho es por ello que eacutesta infeccioacuten se convirtioacute en una causa mayor

de morbilidad y mortalidad en pacientes con hemofilia 22

De acuerdo con los datos del National Inherited Bleeding Disorders Registry del antildeo

2011 en Italia 6 de los pacientes era HIV positivos 33 de los pacientes eran

25

positivos para el virus de la Hepatitis C y un 5 presentaban co-infeccioacuten (HIV HC)22

23

Asimismo la asociacioacuten entre hemofilia e infeccioacuten por virus de la Hepatitis C (VHC)

conlleva a un deterioro marcado de la funcioacuten hepaacutetica con la consecuente alteracioacuten

del metabolismo de la vitamina D y por tanto mayor riesgo de baja masa oacutesea

osteoporosis fracturas por fragilidad oacutesea y degeneracioacuten articular 22

Los pacientes con hemofilia e infeccioacuten por el virus del VIH tienen seis a tres veces

mayor prevalencia de osteopenia y osteoporosis respectivamente que la poblacioacuten

general La terapia antirretroviral y los inhibidores de proteasea han reducido

significativamente la prevalencia de osteopenia y osteoporosis en este tipo de pacientes

22

La artropatiacutea croacutenica hemofiacutelica es un factor desencadenante recurrente para

incremento de la resorcioacuten oacutesea mediada por factores proinflamatorios como citoquinas

y factores activadores de la osteoclastogenesis 22 23

El virus del VIH puede alterar la homeostasis del hueso viacutea mecanismos paracrinos y

autocrinos que incluyen apoptosis inducida por TNF- e interacciones que involucran la

participacioacuten de la proteiacutena gp120 del virus Existe ademaacutes un posible rol en la

alteracioacuten del sistema OPGRANKL mediada por el virus y los faacutermacos antirretrovirales

incluyendo la ribavirina se han visto asociados a incremento de los marcadores de

resorcioacuten oacutesea e incremento de la actividad osteoclaacutestica en los pacientes con hemofilia 23

Exposicioacuten a la actividad fiacutesica en pacientes con hemofilia

Se considera actualmente que los pacientes con hemofilia severa y artropatiacutea

hemofiacutelica -quienes tienen una peacuterdida de la movilidad- presentan una mayor

probabilidad de desarrollo de osteoporosis y osteopenia desde etapas tempranas de la

vida La peacuterdida de la inmovilizacioacuten afecta la densidad mineral oacutesea pues aumenta la

resorcioacuten y afecta el depoacutesito de calcio en el hueso

En los pacientes con hemofilia la condicioacuten fiacutesica fuerza muscular resistencia aeroacutebica

y anaeroacutebica y la propiocepcioacuten se encuentran disminuidas Adicionalmente hay atrofia

26

muscular e inestabilidad siendo maacutes propensos a caiacutedas y lesiones y por ende es faacutecil

que se establezca un ciacuterculo vicioso que es difiacutecil de romper caracterizado por dolor

inmovilidad atrofia muscular inestabilidad articular y repetidos episodios de sangrado

24

La actividad fiacutesica en pacientes con hemofilia ha sido considerada como un factor

fundamental para el mantenimiento de la densidad oacutesea y facilitar la prevencioacuten de la

osteoporosis 24

Estimular la actividad fiacutesica tratar la enfermedad articular mantener la movilizacioacuten y

consumir adecuadas cantidades de vitamina D deben ser recomendaciones

universales en eacuteste tipo de pacientes 25

Actividad fiacutesica

El epidemioacutelogo Carl Caspersen a mediados de los antildeos 80 definioacute actividad fiacutesica

como cualquier movimiento producido por los muacutesculos esqueleacuteticos que se traduce en

gasto energeacutetico Dicha definicioacuten incluiriacutea en teoriacutea cada movimiento desde rascarse

un dedo hasta la participacioacuten en una maratoacuten deportiva Actualmente el estudio de la

actividad fiacutesica ha trascendido y se exploran cada vez nuevas dimensiones y aacutereas del

conocimiento a su alrededor26

Owen y colaboradores 27 reconocieron varios escenarios de la actividad fiacutesica que

deben recordarse a la hora de practicar mediciones directas o indirectas de la misma

bull Actividad fiacutesica en el tiempo de ocio o entretenimiento (incluye deportes)

bull La actividad fiacutesica en el tiempo libre como la jardineriacutea y el hogar

bull La actividad fiacutesica en el transporte fiacutesico y desplazamientos

bull La actividad fiacutesica regular en los escenarios de educacioacuten o como un ejercicio pago

durante el tiempo de trabajo

bull La actividad fiacutesica no regular de la actividad fiacutesica como se ve en los escenarios de

educacioacuten o en el trabajo

La actividad fiacutesica y sus patrones se pueden determinar por diferentes viacuteas de

estimacioacuten directa o compleja la calorimetriacutea directa el agua doblemente marcada

sensores de movimiento aceleroacutemetros registradores del ritmo cardiaco medidores de

consumo de oxiacutegeno observacioacuten directa por observadores entrenados o valoraciones

27

de la ingesta de alimentos De todos estos meacutetodos directos y objetivos el del agua

doblemente marcada (Double Labely Water [DLW]) se considera como un buen

estimador del gasto energeacutetico y un referente de los demaacutes 28

De igual forma existen viacuteas de estimacioacuten indirecta de la actividad fiacutesica en poblacioacuten

general que consisten en cuestionarios validados en poblacioacuten sana que proporcionan

informacioacuten acerca de la intensidad frecuencia y duracioacuten de la actividad fiacutesica y

permiten una valoracioacuten subjetiva pero comparable con la obtenida con los meacutetodos de

estimacioacuten directa 29

Existe un enorme beneficio que puede proporcionar la actividad fiacutesica tanto en personas

sanas como en aquellas con alguna enfermedad croacutenica Incluso a parte de los claros

beneficios en el sistema cardiovascular se ha encontrado asociacioacuten con prevencioacuten

del caacutencer de colon mama y de oacuterganos reproductores femeninos Por otro lado la

actividad fiacutesica alivia la ansiedad y la depresioacuten ayuda a mejorar la propia imagen y la

autoestima y mejora la calidad del suentildeo y de vida29

Coacutemo evaluar la actividad fiacutesica

Escalas de evaluacioacuten subjetiva de actividad fiacutesica GPAQ (Global Physical

Activity Questionnaire)

Existen numerosos cuestionarios o escalas para la valoracioacuten de la actividad fiacutesica uno

de los cuestionarios maacutes utilizados desde hace algunos antildeos es el International

Physical Activity Questionnaire (IPAQ) que ha sido validado en varios idiomas dando

lugar posteriormente al Global Physical Activity Questionnaire (GPAQ) que proporciona

informacioacuten sobre la intensidad frecuencia y duracioacuten de las actividades realizadas

durante una semana (Ver anexo 1) No obstante lo relevante de un cuestionario es

que permita situar a la poblacioacuten estudiada dentro de unos valores de referencia o en

relacioacuten con las recomendaciones de praacutectica de actividad fiacutesica En este sentido el

GPAQ es una buena opcioacuten y existen estudios recientes que utilizan este instrumento

en su versioacuten nuacutemero 2 o versioacuten revisada29 30

Antecedentes del GPAQ

El Cuestionario de Actividad Fiacutesica Global (GPAQ) fue desarrollado bajo el auspicio de

la Organizacioacuten Mundial de La Salud (OMS) en 2002 como parte del programa de

28

vigilancia denominado STEPwise dicho programa ha sido introducido ampliamente

como una aproximacioacuten a la monitorizacioacuten de factores de riesgo de enfermedades no

transmisibles particularmente en paiacuteses desarrollados 29 30 31

La falta de dominio especiacutefico del IPAQ en su versioacuten corta y la longitud total del IPAQ

en su versioacuten larga (27 iacutetems) permitieron desarrollar un nuevo instrumento basaacutendose

en los puntos fuertes de ambos instrumentos 29

El GPAQ consta de 19 preguntas y recopila informacioacuten sobre la participacioacuten en la

actividad fiacutesica y sobre el comportamiento sedentario en tres escenarios29 31

bull Actividad en el trabajo

bull Actividad al desplazarse

bull Actividad en el tiempo libre

Dentro de las preguntas del GPAQ tambieacuten se evaluacutean la frecuencia y la duracioacuten de

2 categoriacuteas diferentes de actividad fiacutesica definida la intensidad energeacutetica (vigorosa o

moderada intensidad) En el dominio de transporte incluye la actividad fiacutesica al montar

en bicicleta oacute caminar El cuestionario recolecta ademaacutes informacioacuten acerca del tiempo

que el individuo pasa realizando actividades sedentarias

Independencia funcional

Se entiende por funcionalidad como aquella capacidad de un individuo para realizar las

actividades de la vida diaria La presencia del compromiso funcional existe en individuos

con enfermedades croacutenicas y en las personas mayores de 65 antildeos puede estar presente

en un 5 mientras en mayores de 80 antildeos hasta en un 50 o maacutes 32

La alteracioacuten funcional puede ser un marcador del efecto de una enfermedad sisteacutemica

en un individuo permitiendo por tanto su reconocimiento diagnoacutestico y tipo de

intervenciones o cuidados necesarios De igual forma es un indicador de la severidad

de una enfermedad debido a que mide la capacidad de independencia que usualmente

se pierde en enfermedades croacutenicas oacute a medida que avanza la edad 32

Escalas de funcionalidad en hemophilia PedHAL (Pediatrics Haemophilia Activity

List) y FISH (Functional Independence Score in Hemophilia for Adults)

29

Lista de actividades en Hemofilia (HAL por sus siglas en ingleacutes)

La escala HAL (Ver anexo 2) mide el impacto de la hemofilia en las habilidades auto-

percibidas en adultos de 18 a 70 antildeos Contiene 42 preguntas de seleccioacuten muacuteltiple en

los dominios de acostarse arrodillarse sentarse ponerse de pie funcioacuten de las piernas

funcioacuten de los brazos uso del transporte auto cuidado actividades de la casa y

actividades de ocio y deportes 33

El cuestionario dura aproximadamente 10 minutos y la asignacioacuten del puntaje toma

aproximadamente 5 minutos no tiene ninguacuten costo y no se requiere mayor

entrenamiento para su desarrollo 32

Las limitaciones del HAL incluyen que no ha sido desarrollada su confiabilidad y

sensibilidad por cuanto los meacutedicos deberiacutean tener cuidado con la interpretacioacuten de los

resultados Su potencial para detectar cambios cliacutenicamente importantes como

resultado de intervenciones terapeacuteuticas auacuten es desconocido 32 33

Cuando fue comparado con el AIMS (Dutch Arthritis Impact Measurement Scale 2) y el

IPA (Impact on Participation and Autonomy Questionnaire) la validez convergente del

HAL se consideroacute buena (r=047ndash084) 34

Validez de constructo La validez de constructo del HAL fue generalmente menor cuando

fue comparada con cuatro test de ldquoperformancerdquo (r=023ndash077) 34 35

Validez de criterio La validez de criterio no ha sido auacuten evaluada y hoy por hoy no

existe un estaacutendar de oro para comprarla con el HAL 34

Fiabilidad la consistencia interna para los diversos dominios del HAL fue buena

(α=061ndash096) La consistencia interna de los tres componentes globales tambieacuten fue

buena (Cronbachrsquos alpha=093ndash095) La consistencia interna en los iacutetems entre las

subescalas de la herramienta de medicioacuten midieron funciones similares 34 35

Lista de actividades en Hemofilia para poblacioacuten pediaacutetrica (PedHAL por sus

siglas en ingleacutes)

La escala HAL mide el impacto de la hemofilia en las habilidades autopercibidas en

poblacioacuten infantil (ver anexo 3) Contiene 53 preguntas de seleccioacuten muacuteltiple en los

dominios de acostarse arrodillarse sentarse ponerse de pie funcioacuten de las piernas

30

funcioacuten de los brazos uso del transporte auto cuidado actividades de la casa y

actividades de ocio y deportes 36

Existe una versioacuten para padres (padres de nintildeos de 4-8 antildeos de edad) y otra para nintildeos

(de 8 a 18 antildeos de edad) que son muy similares entre siacute

La limitacioacuten del pedHAL es que las propiedades psicomeacutetricas no han sido del todo

evaluadas en el amplio espectro de la enfermedad

La herramienta toma de 10 a 20 minutos en ser diligenciada por nintildeos o padres no

requiere ninguacuten tipo de equipo o entrenamiento especial y ademaacutes no tiene ninguacuten

costo 36

La interpretacioacuten de los datos fue desarrollada por puntuacioacuten normalizada por dominios

y suma de puntuaciones anaacutelogo a la escala HAL

Validez de constructo (Datos del estudio piloto) Las subescalas de la herramienta

mostraron asociacioacuten moderada (r=042ndash063) con el examen articular y moderada a

buena asociacioacuten con la subescala de funcioacuten fiacutesica del cuestionario de salud infantil

CHQ-50 (r=048ndash078) 36

Validez de criterio La validez de criterio no ha sido auacuten valorada No existe auacuten una

herramienta de oro para compararla con el pedHAL

Las limitaciones de acuerdo (LOA por sus siglas en ingleacutes ldquoLimits of agreementrdquo) fueron

bajas en la mayoriacutea de las subescalas para padres (LOA 02plusmn09) y para hijos (LOA

02plusmn09) 36

El PedHAL ha sido desarrollado en alemaacuten ingleacutes canadiense franceacutes canadiense y

rumano No existe auacuten un estudio de validacioacuten cultural del mismo y hasta que no se

realicen dicho tipo de estudios los resultados deben ser interpretados con cautela La

herramienta se ha aplicado en menores de 18 antildeos con hemofilia A o B en todos los

estados leves moderados o severos 36

Functional Independence Score in Haemophillia (FISH)

El FISH fue desarrollado como una herramienta de valoracioacuten objetiva del grado

funcional individual actual en pacientes adultos con hemofilia Es relativamente seguro

y puede complementarse con otras herramientas que miden funcionalidad y estructura

corporal asiacute como evaluacioacuten radioloacutegica y cliacutenica del estado articular en eacuteste tipo de

31

pacientes (Ver anexo 4) La versioacuten actual del FISH incorpora la valoracioacuten de 8

actividades comer y aseo personal bantildearse vestirse trasladarse de una silla a otra

posicioacuten en cunclillas caminar subir escaleras y correr 37

La utilidad global del FISH se basa en la valoracioacuten de la funcioacuten musculo-esqueleacutetica

del paciente con hemofilia Fue desarrollada y validada en pacientes con artropatiacutea

significativa Y podriacutea ser auacuten maacutes uacutetil si se mide en conjunto con la herramienta HAL

Dentro de las limitaciones se encuentran que es un instrumento disentildeado para comparar

la habilidad funcional baacutesica del paciente con hemofilia con aquella de individuos

normales por lo que puede tener un efecto ldquotechordquo cuando se aplica a pacientes con

miacutenimos cambios a nivel muacutesculo-esqueleacutetico No fue disentildeada para evaluar individuos

con funcionalidad ldquorelativamente normalrdquo 37

La herramienta toma de 12-15 minutos en ser diligenciada una vez el evaluador se haya

familiarizado con la misma no requiere ninguacuten tipo de equipo o entrenamiento especial

y ademaacutes no tiene ninguacuten costo 37

Cada actividad debe puntuarse soacutelo luego de haber observado que el individuo la realiza

y no soacutelo basaacutendose en la respuesta subjetiva del entrevistado Cada iacutetem se graduacutea

de 1 a 4 de acuerdo con la habilidad para desarrollar cada actividad y el maacuteximo puntaje

posible es 32 37

Las propiedades psicomeacutetricas del FISH fueron estudiadas en una poblacioacuten de 64

personas con hemofilia en la India en edades entre 7 y 40 antildeos 37

Validez de constructo El FISH tiene una correlacioacuten razonable con el WFH Physical

examination Score (061) y el Petterssonrsquos radiological score (-038) 37 38

Validez de contenido la validez de contenido del FISH es buena ya que las actividades

fueron seleccionadas por personas con hemofilia sus familiares y terapeutas fiacutesicos 37

38

Validez de criterio El FISH se correlaciona bien con otros test de medicioacuten de habilidad

funcional como el Stanford Health Assessment Questionnaire (HAQ) (r=-075) el

Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index (WOMAC) (r=-066) y

el HAL (r=-066) 37 38

Confiabilidad el FISH tiene una consistencia interna alta (Alfa de Cronbacha de 085)

y tiene excelente confiabilidad (ICC= 098) 37 38

32

RespuestaSensibilidad Se encontroacute que la utilizacioacuten del FISH puede permitir cambios

en el tratamiento en los pacientes que sean valorados con dicha herramienta (respuesta

media estandarizada de -193) 37 38

El FISH ha sido desarrollado en ingleacutes y actualmente estaacute siendo desarrollada la versioacuten

en italiano 37 38

Materiales y meacutetodos

Tipo de estudio

Estudio descriptivo transversal Sub-estudio del proyecto ECHOS (Osteoporosis yoacute

baja densidad mineral oacutesea en hombres mayores de 5 antildeos con hemofilia A y B de

centros de referencia hematoloacutegica del Nororiente Colombiano 2014)

Poblacioacuten

Los nintildeos mayores de 5 antildeos y adultos con hemofilia A y B nintildeos que consulten a

centros de referencia hematoloacutegica del Nororiente Colombiano (poblacioacuten de casos del

estudio ldquoECHOSrdquo avalado por Colciencias) 6

Muestra

La muestra del estudio principal del que se deriva el presente estudio corresponde a

180 sujetos (90 casos y 90 controles) 6

A partir de dicha muestra se tomaraacuten 40 casos (hombres mayores de 5 antildeos con

Hemofilia A y B) y se realizaraacute la descripcioacuten de las caracteriacutesticas demograacuteficas

cliacutenicas prevalencia de osteopenia u osteoporosis marcadores seacutericos de resorcioacuten

oacutesea haacutebitos y estilo de vida de los mismos

Plan de anaacutelisis

Se determinaraacute la prevalencia de osteoporosis y baja densidad oacutesea en el grupo de

pacientes con hemofilia

33

Las variables que estaacuten en escala de medicioacuten cuantitativa se describiraacuten mediante

medidas de tendencia central (promedios mediana) y medidas de dispersioacuten

(desviacioacuten estaacutendar y rangos intercuartiacutelicos) Ademaacutes se agruparaacuten seguacuten su

distribucioacuten y se elaboraraacuten tablas de frecuencia o histogramas seguacuten cada caso

Las variables que estaacuten en escala de medicioacuten cualitativas se describiraacuten como

porcentajes con sus respectivos intervalos de confianza Igualmente se realizaraacuten

tablas de frecuencias y graacuteficos de barras o tortas seguacuten sea el caso

Criterios de inclusioacuten

Hombres mayores de 5 antildeos con hemofilia A o B (La hemofilia fue definida como el

trastorno hemorraacutegico congeacutenito vinculado al cromosoma X para el caso del tipo A

deficiencia de factor VIII con niveles en sangre lt 40 y para el tipo B niveles de factor

IX lt40 comprobadas por laboratorio seguacuten la definicioacuten de la Federacioacuten Mundial de

la Hemofilia)

Criterios de exclusioacuten

bull Sujetos con Hemofilia Adquirida

bull Otros tipos de trastornos Hemorraacutegicos Heredados

Variables

Las variables que se pretenden describir seraacuten agrupadas en 5 categoriacuteas

bull Socio-demograacuteficas

bull Cliacutenicas de la enfermedad

bull Densidad mineral oacutesea factores de riesgo para osteoporosis y marcadores

seacutericos de causas secundarias de osteoporosis

bull Actividad fiacutesica en pacientes con hemofilia Escala de evaluacioacuten subjetiva

de actividad fiacutesica GPAQ (Global Physical Activity Questionnaire)

bull Estado de independencia funcional en hemofilia Escalas de funcionalidad

en hemophilia PedHAL (Pediatrics Haemophilia Activity List) y FISH

(Functional Independence Score in Hemophilia for Adults)

34

Tal y como lo contempla el estudio ECHOS los exaacutemenes cliacutenicos de laboratorio e

imaacutegenes diagnoacutesticas no tienen ninguacuten costo para los pacientes

La captacioacuten de los pacientes se realizoacute en la jornada de Hemofilia anual que se llevoacute a

cabo el diacutea 21 de marzo del antildeo 2014 asiacute como en consultas meacutedicas de control de los

pacientes con hemofilia en las instalaciones del Centro de Caacutencer y enfermedades

hematoloacutegicas de la Cliacutenica Carlos Ardila Lulle Floridablanca ndash Santander y en otros

centros de referencia hematoloacutegica

Una vez firmado un consentimiento informado (Anexo 5) se procederaacute a realizar la

recoleccioacuten de los datos mediante un formato previamente disentildeado y aprobado por

COLCIENCIAS y se extraeraacuten (para el presente estudio) soacutelo los datos de los casos

(sujetos con hemofilia A oacute B)

A cada paciente se le aplicaraacute por parte del personal meacutedico del estudio una encuesta

estandarizada (Anexo 6) en la que se consignaraacuten las variables de intereacutes

demograacuteficas de haacutebitos funcionalidad y actividad fiacutesica Se realizaraacuten tambieacuten

examen fiacutesico completo toma de sangre densitometriacutea oacutesea y radiografiacuteas

Toda la informacioacuten recolectada seraacute almacenada en una base de datos desarrollada

en Excel y posteriormente para el anaacutelisis estadiacutestico se usaraacute el programa STATA

versioacuten 92

Recoleccioacuten de la informacioacuten (Tomado de ldquoECHOSrdquo)

Se tomaraacuten los datos del estudio ldquoECHOSrdquo La densidad mineral oacutesea seraacute medida por

medio de un densitoacutemetro DPX ALPHA LUNAR y se realizaraacute en la cadera izquierda

y columna lumbosacra La absorciometriacutea dual de rayos (DXA) es una prueba

radioloacutegica que sirve para estudiar la densidad de sus huesos Durante la prueba el

sujeto estaraacute acostado en la maacutequina que realiza la prueba no sentiraacute ninguna

sensacioacuten o dolor y tampoco se utilizaraacute ninguacuten tipo de anestesia La cantidad de

radiacioacuten es muy baja menos que la que se recibe durante la realizacioacuten de una

radiografiacutea de toacuterax y la radiacioacuten no permanece en el cuerpo despueacutes de la

exploracioacuten La prueba duraraacute entre 15 y 25 minutos 16

35

Los resultados del estudio DXA se expresaraacuten en gr cm2 En menores de 50 antildeos el

diagnoacutestico de osteoporosis seraacute definido como la presencia de baja DMO y fractura por

fragilidad mientras que en mayores de 50 antildeos se definiraacute como un puntaje T-Score

inferior a -25 DE 16

Por otro lado en menores de 18 antildeos el estudio DXA se interpretaraacute por medio del Z-

score (corporal total y columna vertebral) que compara la densidad mineral oacutesea con el

joven normal del mismo geacutenero y en mayores de 18 antildeos hasta los 50 antildeos se

interpretaraacute por medio del Z-Score de columna vertebral y cadera mientras que para

mayores de 50 antildeos se realizaraacute el T-Score en columna vertebral y cadera 16

La baja DMO en hombres menores de 50 antildeos se definiraacute como un Z-Score inferior a -

20 DE y en mayores de 50 antildeos como un T-Score entre -1 y -25 DE 16

A los sujetos con hemofilia se les ordenaraacute la toma de exaacutemenes de sangre (serologiacuteas)

y estudios para tamizaje de causas secundarias de osteoporosis Para la realizacioacuten de

estos exaacutemenes los sujetos deberaacuten presentarse en el laboratorio con ayuno miacutenimo

de 8 horas La cantidad de sangre requerida en total son 30 cc 6

Los riesgos fiacutesicos que las pacientes pueden tener al proporcionar una muestra de

sangre para el estudio son dolor moderado un pequentildeo hematoma y raramente

infeccioacuten en el aacuterea de puncioacuten Se tomaraacuten todas las precauciones para evitar alguacuten

tipo de infeccioacuten 6

Las radiografiacuteas se realizaraacuten en el Centro de Radioacutelogos Especializados centro de

radiologiacutea perteneciente a la Cliacutenica Carlos Ardila Lulle y la lectura e interpretacioacuten de

las mismas se realizaraacute por parte de un especialista en el campo 6

Los estudios de laboratorio para screening de factores de riesgo para osteoporosis

secundaria asiacute como niveles de factor VIII y IX oacute unidades Bethesda seraacuten procesados

en el Laboratorio Cliacutenico Higuera Escalante 6

Laboratorios

(Tomado del Cataacutelogo de productos del Laboratorio Cliacutenico Higuera Escalante)

HEPATITIS B ANTIacuteGENO DE SUPERFICIE HB Sup Ag

Meacutetodo Electroquimioluminiscencia

36

Muestra Suero 1 mL

Estabilidad Refrigerada 28 ordm c 5 diacuteas

Congelada -20 ordm c 3 meses Las muestras pueden congelarse hasta 6 meses

Tiempo de informe 24 horas

Importancia cliacutenica El virus de la Hepatitis B es responsable de lesiones hepaacuteticas

hepatitis aguda que puede ser fulminante y hepatitis croacutenica que puede evolucionar

hacia una cirrosis con un alto riesgo de carcinoma hepatocelular La deteccioacuten del

Antiacutegeno de superficie del virus (HB Sup Ag) en suero o plasma indica que existe una

infeccioacuten causada por el virus de la Hepatitis B Es el primer marcador en aparecer y

puede observarse de dos a tres semanas antes de la aparicioacuten de los siacutentomas cliacutenicos

y bioloacutegicos de la enfermedad Su duracioacuten puede ser muy corta (unos pocos diacuteas) o

muy larga (varios antildeos) Si el HB Sup Ag persiste durante maacutes de 6 meses la hepatitis

se denomina ldquoCroacutenicardquo Debido a la existencia de numerosos portadores asintomaacuteticos

la deteccioacuten del HB Sup Ag estaacute justificada en donaciones de sangre a fin de evitar la

hepatitis debida a transfusiones

HEPATITIS C

Meacutetodo Recombinant ImmunoBlot Assay

Muestra Suero antes de guardar las muestras verifique que se hayan separado por

centrifugacioacuten los coaacutegulos o las ceacutelulas sanguiacuteneas

Estabilidad Las muestras deben conservarse a una temperatura de 2 grados

centiacutegrados a 8 grados centiacutegrados si los ensayos se van a ejecutar en los 7 diacuteas

posteriores a la recoleccioacuten o congelar a una temperatura de -20 grados centiacutegrados o

inferior si la prueba se va a retrasar por maacutes de 7 diacuteas Es preferible usar muestras

transparentes no hemolizadas Las muestras lipeacutemicas icteacutericas o contaminadas (por

partiacuteculas o bacterias) deben filtrarse (o45m) o centrifugarse antes de la prueba

VIH 1+2ANTICUERPOS

Meacutetodo Electroquimioluminiscencia

Muestra Suero y plasma (EDTA) 10 ml de cada uno

37

Estabilidad Refrigerada 2- 8 grados centiacutegrados 10 diacuteas Congelada -20 grados

centiacutegrados 3 meses las muestras pueden congelarse hasta 6 veces Temperatura

ambiente 25 grados centiacutegrados 3 diacuteas

Tiempo de informe 24 horas

Importancia cliacutenica El SIDA es causado por lo menos por dos tipos de virus

denominados colectivamente VIH El tipo 1 es prevalente en las Ameacutericas Europa

Occidental y parte de Aacutefrica y el tipo 2 en Aacutefrica Occidental La infeccioacuten primaria

presenta variados siacutentomas que pueden pasar desapercibidos La fase de Sida se

caracteriza por disminucioacuten progresiva de los linfocitos CD4 aumento de la cantidad de

virus circulante y la aparicioacuten de infecciones oportunistas que producen alta morbilidad

y mortalidad en los pacientes Sirve para detectar infeccioacuten por VIH 1-2 La

seroconversioacuten de los anticuerpos ocurre de 3-12 semanas post infeccioacuten aunque en

algunos dura maacutes tiempo El anticuerpo que se detecta precozmente es el p24 Hay que

interpretar con cautela un resultado negativo en un paciente con epidemiologiacutea y

siacutentomas compatibles con infeccioacuten por VIH

El laboratorio remitente debe asumir la responsabilidad del consentimiento informado y

de la consejeriacutea Pre y Post prueba

FACTOR VIII Y IX DE LA COAGULACIOacuteN

Meacutetodo Fotomecaacutenico

Muestra Plasma citratado libre de hemoacutelisis 10 mL por cada prueba Una vez

centrifugada la muestra separarla y congelarla a -20ordmC

Estabilidad Congelada -20ordmC 2 meses

Tiempo de informe 8 diacuteas

Nota Centrifugar y separar el plasma en tubo plaacutestico inmediatamente despueacutes de

tomar la muestra

Importancia cliacutenica Los factores de coagulacioacuten se han designado con nuacutemeros

romanos del I al XIII los cuales son sintetizados en el hiacutegado tambieacuten el plasminoacutegeno

del sistema fibrinoliacutetico y los inhibidores de proteasas en la enfermedad eacutestas proteiacutenas

pueden estar disminuidas y originar diaacutetesis hemorraacutegicas

BETHESDA UNIDADES FACTOR VIII Y IX

Meacutetodo Fotomecaacutenico

Muestra Plasma con citrato de sodio 20 mL Separar y congelar el plasma una vez

centrifugada la muestra

Estabilidad Congelada -20ordmC 8 diacuteas

38

Sinoacutenimos Factor VIII y IX Anticuerpos

Tiempo de informe 8 diacuteas

Importancia Cliacutenica Los inhibidores de factores de coagulacioacuten se desarrollan en

pacientes que tienen deacuteficit congeacutenito de un factor especiacutefico como respuesta a la

terapia de reemplazo de factores Tambieacuten pueden ocurrir espontaacuteneamente sin causa

conocida o como respuesta a una variedad de entidades cliacutenicas tales como estado pos-

parto desordenes inmunoloacutegicos terapias con antibioacuteticos neoplasias y edad senil

CALCIO SEacuteRICO

Meacutetodo Espectofotometriacutea

Muestra Suero libre de hemoacutelisis 300uL

Estabilidad Refrigerada 2 a 8 ordmC - 10 diacuteas

Tiempo de informe 24 horas

Importancia cliacutenica Es el principal ioacuten oacuteseo que interviene en la formacioacuten y resorcioacuten

oacutesea Estaacute regulado por la paratiroides que mantiene su concentracioacuten seacuterica La

vitamina D aumenta su absorcioacuten intestinal Hay hipercalcemia en tumores oacuteseos

hiperparatiroidismo intoxicacioacuten por vitamina D enfermedad de Addison insuficiencia

renal y raquitismo

ASPARTATO-AMINOTRANSFERASA

Meacutetodo Espectrofotometriacutea

Muestra Suero o plasma con heparina o EDTA libre de hemoacutelisis 300uL

Estabilidad Refrigerada 2-8ordmC 7 diacuteas Ambiente 15-25ordmC 3 diacuteas

Tiempo de informe 24 horas

Importancia Cliacutenica La GOTAST es una enzima que se encuentra tanto en el

citoplasma del hepatocito como en las mitocondrias estaacute presente tambieacuten en la

epidermis miocardio muacutesculo estriado paacutencreas y rintildeoacuten

39

ALANIN-AMINOTRANSFERASA

Meacutetodo Espectrofotometriacutea

Muestra Suero o plasma libre de hemoacutelisis 300uL

Estabilidad Refrigerada 2-8ordmC 7 diacuteas Ambiente 15-25ordmC 3 diacuteas

Tiempo de informe 24 horas

Importancia Cliacutenica La GPTALT es una enzima citoplasmaacutetica del hepatocito que se

libera faacutecilmente cuando hay alteraciones celulares Su aumento es muy manifiesto en

ictericias virales y se altera muy poco cuando eacutesta es de origen obstructivo o en infarto

de miocardio

FOSFATASA ALCALINA

Meacutetodo Espectrofotometriacutea

40

Muestra Suero 300uL

Estabilidad Refrigerada 2-8ordmC 3 diacuteas

Tiempo de informe 24 horas

Importancia Cliacutenica Se origina principalmente en los huesos y un poco en el hiacutegado Se

localiza en muchos tejidos y las concentraciones maacutes elevadas fuera de eacutel se

encuentran en el epitelio del tracto biliar huesos mucosa intestinal y placenta Es de

gran utilidad para diferenciar entre la ictericia obstructiva donde los valores se elevan y

la ictericia parenquimatosa donde los valores estaacuten bajos

Mujeres

EDAD MINIMA EDAD MAacuteXIMA VALOR

13 antildeos 17 antildeos 350-1040 UIL

18 antildeos 110 antildeos 350-1040 UIL

Hombres

EDAD MINIMA EDAD MAacuteXIMA VALOR

13 antildeos 17 antildeos 00-3900 UIL

18 antildeos 110 antildeos 400-1290 UIL

ALBUMINA

Meacutetodo Espectrofotometriacutea

Muestra Suero plasma o liacutequidos corporales 300uL

Estabilidad Refrigerada 2-8ordmC 48 horas

Tiempo de informe 24 horas

Importancia Cliacutenica Es una fraccioacuten proteacuteica que se forma en el hiacutegado cuya funcioacuten

primordial es servir de transportador de diferentes elementos y sosteacuten de la presioacuten

oncoacutetica Se eleva por deshidratacioacuten fisioloacutegicamente por la hormona ACTH

corticosteroides esteroides anaboacutelicos y androgeacutenicos y disminuye por dieta baja en

proteiacutenas desnutricioacuten malabsorcioacuten enfermedad hepaacutetica severa quemaduras falla

cardiacuteaca neoplasias glomerulonefritis etc

41

TIROESTIMULANTE HORMONA ULTRASENSIBLE (TSH)

Meacutetodo Electroquimioluminiscencia

Muestra Suero 500microl

Estabilidad Refrigerada 2-8 grados centiacutegrados 7 diacuteas Congelada -20 grados

centiacutegrados 1 mes

Tiempo de informe 24 horas

Importancia Cliacutenica La hormona estimulante del tiroides es producida por la pituitaria

anterior Ejerce su accioacuten sobre la glaacutendula tiroides manteniendo los niveles de T3 y T4

circulantes Su medicioacuten es utilizada para el diagnoacutestico diferencial del hipotiroidismo y

el monitoreo de terapia hormonal tiroidea

PARATOHORMONA ndash PTH INTACTA

Meacutetodo Electroquimioluminicencia

Muestra Suero 500 microl Se recomienda centrifugar de inmediato la sangre Plasma

tratado con EDTA tripotaacutesico 500microl Enviar congelado en hielo seco

Estabilidad Suero 8 horas a 15- 25 grados centiacutegrados 6 meses a -20 grados

centiacutegrados Plasma 2 diacuteas de 15-25 grados centiacutegrados 3 diacuteas de 2-8 grados

centiacutegrados 6 meses a -20 grados centiacutegrados

Tiempo de informe 10 diacuteas haacutebiles

Nota La muestra debe ser tomada antes de las 1000 AM Una vez tomada el suero

debe ser separado en un tubo plaacutestico y se debe mantener congelado hasta su

procesamiento

Importancia cliacutenica Juega un papel muy importante en la regulacioacuten de los niveles del

calcio Existe una relacioacuten inversa entre los valores de PTH y calcio en hipocalcemia

los valores de PTH aumentan y cuando el calcio aumenta estos bajan Se encuentran

niveles altos en hipercalcemia debido a hiperparatiroidismo tambieacuten en pacientes con

falla renal como consecuencia a una estimulacioacuten constante de la glaacutendula paratiroidea

por niveles bajos de calcio

SOMATOMEDINA C (IGF-1)

Meacutetodo Quimioluminiscencia

Muestra Suero 10 ml Enviar por separado en dos viales plaacutesticos-

Estabilidad -20 grados centiacutegrados 1 mes

42

Tiempo de informe 5 diacuteas haacutebiles despueacutes del enviacuteo de la muestra

Importancia Cliacutenica Un nivel bajo es el discriminante maacutes uacutetil para diferenciar la

condicioacuten normal y la deficiencia de GH cuando la deficiencia es severa o la edad oacutesea

es mayor de 12 antildeos En enanismo de Laron la GH es normal pero una mutacioacuten en el

receptor provoca bajas concentraciones de Somatomedina C La concentracioacuten de

Somatomedina C estaacute elevada en acromegalia

Sinoacutenimos IGF ndash 1 (Factor de crecimiento similar a la insulina - 1)

Condiciones generales de la prueba Enviar resumen de historia cliacutenica Registrar edad

del paciente y fecha de nacimiento

TESTOSTERONA TOTAL

Meacutetodo Electroquimioluminiscencia

Muestra Suero 300 microl

Estabilidad 2-8 grados centiacutegrados 7 diacuteas Congelada -20 grados centiacutegrados 2

meses

Tiempo de informe 2 diacuteas haacutebiles a partir del enviacuteo de la muestra

Importancia Cliacutenica Es la principal hormona esteroidea producida por las ceacutelulas

intersticiales del testiacuteculo y ceacutelulas de Leydig Participa en los procesos de

espermatogeacutenesis y es la responsable de los caracteres sexuales secundarios del

hombre En la mujer se produce en muy poca cantidad en los ovarios y suprarrenales

Es de gran utilidad en los trastornos ginecoloacutegicos que cursen con signos de virilizacioacuten

25- HIDROXI-VITAMINA

Meacutetodo Cromatografiacutea liacutequidaEspectrometriacutea de Masas en Tandem

Muestra Suero 20 ml libre de hemoacutelisis Enviar por separado en dos viales plaacutesticos

Estabilidad Congelada -20 grados centiacutegrados 20 diacuteas

Diacuteas de enviacuteo Una vez por semana

43

Tiempo de informe 5 diacuteas haacutebiles a partir de la fecha de enviacuteo

Importancia Cliacutenica La medicioacuten de los niveles circulantes de 25-hidroxivitamina D3 y

25-hidroxivitamina D2 es importante en el diagnoacutestico y tratamiento de trastornos del

metabolismo del calcio Los bajos niveles de 25 OH son indicativos de deficiencia de

vitamina D asociada con hipocalcemia hipofosfatemia hipoparatiroidismo secundario

elevacioacuten de la fosfatasa alcalina y osteomalacia en los adultos y raquitismo en los

nintildeos

En los pacientes sospechosos de intoxicacioacuten por vitamina los niveles elevados de

25OH diferencian este trastorno de otros que causan hipercalcemia

Valores de referencia Vitamina D 25-OH Total 200- 1000ngml

25-OHD3 indicador de produccioacuten endoacutegena y administracioacuten de

suplementos

25-Oh D2 indicador de fuentes exoacutegenas como la dieta o

suplementos

PROTEINA C REACTIVA

Meacutetodo Inmunoturbidimeacutetrico

Muestra Suero 300microl

Estabilidad Refrigerada 2-8 grados centiacutegrados 1 semana Congelada -20 grados

centiacutegrados 6 meses

Tiempo de informe 24 horas

Importancia Cliacutenica La proteiacutena C reactiva es una proteiacutena anormal que aparece en la

sangre en las etapas agudas de diversos trastornos inflamatorios pero estaacute virtualmente

ausente en la sangre de personas sanas En respuesta a estiacutemulos inflamatorios es

capaz de incrementar sus valores hasta 3000 veces Se observa en inflamaciones

bacterianas y virales artritis reumatoidea fiebre reumaacutetica o poliartritis aguda infarto

de miocardio hepatitis tumores malignos y embarazo entre otros

N-TELOPEPTIDO EN ORINA

Meacutetodo Caacutelculo Matemaacutetico Espectrofotometriacutea

Muestra Orina de dos horas de retencioacuten 200ml Enviar por separado en dos viales

plaacutesticos

Estabilidad Refrigerado 2-8 grados centiacutegrados 72 horas Congelada -20 grados

centiacutegrados 2 meses

44

Tiempo de informe 8 diacuteas haacutebiles a partir del enviacuteo de la muestra a Estados Unidos

Importancia cliacutenica Prediccioacuten de respuesta esqueleacutetica a terapia antirresortiva En

mujeres postmenopauacutesicas los valores de liacutenea base de NTelopeacuteptido estaacuten asociados

con riesgo significativo de peacuterdida oacutesea (medido por densidad mineral oacutesea) Una

disminucioacuten mayor al 30 respecto a la liacutenea base luego de 6 meses de terapia de

sustitucioacuten hormonal o una disminucioacuten mayor al 40 respecto a la liacutenea base luego de

tres meses de terapia antiresortiva (ej alendronato soacutedico) indican efectos terapeacuteuticos

significativos

Valores de referencia Hombres 130-780nM BCEmM creatinina

Mujeres 140-740 nM BCEmM creatinina

IMPACTO DEL ESTUDIO

45

IMPACTO

ESPERADO PLAZO

INDICADOR

VERFICABLE SUPUESTOS

CIENTIFICO

Corto plazo

Largo plazo

Tesis de grado para

formacioacuten de

estudiante de

especializacioacuten en

medicina interna

Nuevas liacuteneas de

investigacioacuten en la

especializacioacuten de

medicina interna

Mejoriacutea en el

abordaje del paciente

con hemofilia

Mejoramiento de las

medidas de

prevencioacuten y

promocioacuten en salud

oacutesea y articular a los

pacientes con

hemofilia

PRODUCTIVO

Manejo eficaz y

temprano de

complicaciones

derivadas de la

artropatiacutea hemofiacutelica y

la osteoporosis

Disminucioacuten de

costos en el manejo

de complicaciones

derivadas de la

artropatiacutea hemofiacutelica

y la osteoporosis

ECONOMICO Y

SOCIAL

Mejoriacutea en la calidad

de la atencioacuten en el

departamento de

Hematologiacutea

Disminucioacuten en el

nuacutemero de

complicaciones en

pacientes con

hemofilia

CRONOGRAMA A 90 DIacuteAS

46

No Actividad Descripcioacuten Desde Hasta

REVISIOacuteN DE

LA

LITERATURA

Revisioacuten y seleccioacuten

permanente de

literatura relacionada

con el problema de

investigacioacuten

Diacutea 1 Diacutea 90

ALISTAMIENTO

SOCIALIZACION

Y

PREPARACION

DEL TRABAJO

DE CAMPO

Actividades

relacionadas con la

coordinacioacuten de

agendas preparacioacuten

de materiales y

suministros para la

captura de informacioacuten

(papeleriacutea

aceleroacutemetros etc)

Diacutea 1 Diacutea 20

RECOLECCIOacuteN

DE

INFORMACIOacuteN

CLIacuteNICATRABA

JO OPERATIVO

DE CAMPO

Actividad de aplicacioacuten

de encuesta por parte

del personal meacutedico

investigador asiacute como

colocacioacuten de

aceleroacutemetros y

posteriormente nueva

aplicacioacuten de la

encuesta

Diacutea 20 Diacutea 40

DIGITACIOacuteN DE

DATOS

Actividad de digitar a

una base de datos los

datos de las encuestas

y los datos de los

aceleroacutemetros

Diacutea 20 Diacutea 60

EDICIOacuteN DE

DATOS

Actividad de

exploracioacuten de datos

para identificar

inconsistencias

corregir y depurar la

base de datos

Diacutea 60 Diacutea 70

47

ANALISIS DE

DATOS

Actividad de anaacutelisis

estadiacutestico de datos

construccioacuten de tablas

de informacioacuten

Diacutea 70 Diacutea 80

REDACCIOacuteN DE

INFORME FINAL

Y

PREPARACIOacuteN

DE

MANUSCRITO

PARA ENVIAR A

PUBLICACION

EN UNA

REVISTA

MEacuteDICA

Actividad de

elaboracioacuten del informe

final del estudio y

preparacioacuten del material

para presentacioacuten de

los resultados del

proyecto

Diacutea 60 Diacutea 90

48

Consideraciones Eacuteticas

Con base en los principios de respeto justicia beneficencia y no maleficencia se llevaraacute

la informacioacuten recolectada en el proyecto Eacutesta seraacute de caraacutecter confidencial y solo

podraacute ser utilizada con fines de investigacioacuten 6

El estudio ECHOS fue clasificado como una investigacioacuten con riesgo miacutenimo de acuerdo

con la Resolucioacuten 8430 de 1993 del Ministerio de Salud de Colombia (Requiere pruebas

de laboratorio e imaacutegenes diagnoacutesticas) y de dicho estudio en mencioacuten se tomaraacuten los

datos correspondientes a los casos por cuanto el presente estudio no representaraacute

riesgo adicional y conceptualmente tendriacutea el mismo riesgo estipulado para el

estudio avalado por COLCIENCIAS 6

El participar en esta investigacioacuten no traeraacute retribucioacuten de ninguacuten tipo a los pacientes

En el caso en que se encuentre alguna anormalidad significativa en el examen cliacutenico

estudios de laboratorio imaacutegenes diagnoacutesticas grado de independencia funcional o

nivel de actividad fiacutesica se explicaraacute al paciente detalladamente y se remitiraacute con las

pautas necesarias para que sea atendido por parte de la Administradora de Reacutegimen

Subsidiado ndash ARS o Empresa Promotora de salud ndash EPS respectiva seguacuten el caso 6

El estudio ECHOS fue aprobado por los Comiteacutes de Eacutetica de la UNAB y la FOSCAL y

todos los participantes firmaron consentimiento informado

49

Resultados

Variables socio-demograacuteficas

Fueron analizados 40 hombres entre 5 y 72 antildeos con una mediana de 19 antildeos (RIQ

14-29) provenientes en su mayoriacutea de Santander (83) Nueve de cada 10 eran de

zona urbana y el 93 correspondiacutea a estrato socioeconoacutemico bajo (12 o 3) Respecto

al grado de escolaridad el 77 de los mayores de edad teniacutea secundaria completa (Ver

Figuras 1 2 y 3)

En cuanto al estado civil (en mayores de 14 antildeos) la mayoriacutea refirioacute estar soltero

(7674) y respecto a sus creencias religiosas el 7209 manifestoacute pertenecer a la

religioacuten catoacutelica

Hubo 5 individuos en edad productiva quienes se encontraban cesantes (no

pensionados) 4 de ellos con Hemofilia severa y 1 con hemofilia moderada

Figura 1 Grupos de edades

50

Figura 2 Estrato socioeconoacutemico

Figura 3 Departamento zona estado civil y religioacuten

1

1

1

4

33

2

38

1

3

6

30

3

3

5

29

0 20 40 60 80 100

Antioquia

Bolivar

Meta

Cundinamarca

Santander

Rural

Urbana

Separado

Casado

Unioacuten Libre

Soltero

Ninguna

Evangeacutelica

Cristiana

Catoacutelica

De

par

tam

ento

Zon

aEs

tad

o C

ivil

Re

ligioacute

n

51

La mayor parte de los sujetos registroacute reacutegimen contributivo 725 (n=29) El 32 (n=13)

de los pacientes reclutados refirioacute ser atendido en la FOSCAL y el 78 restante en el

Hospital Universitario de Santander Saludcoop y otras (Ver tabla 1 y Figura 4)

Tabla 1 Reacutegimen de salud

Reacutegimen De Salud No

Casos Porcentaje

Subsidiado 10 2500

Contributivo 29 7250

Especial 1 250

Figura 4 Centro de atencioacuten especializado

El 85 (n=34) correspondioacute a pacientes con hemofilia A y el 15 pacientes con

hemofilia B (n=6) El 62 (n=24) de los pacientes con hemofilia correspondioacute a

hemofilia severa 33 (n=13) a hemofilia moderada y el 5 (n=3) a hemofilia leve (Ver

Figuras 5 y 6)

1332

922

513

1333 FOSCAL

HUS

Saludcoop

Otra

52

Figura 5 Pacientes con Hemofilia A y B

Figura 6 Severidad de la Hemofilia

La mayor parte de los pacientes con hemofilia A correspondieron a hemofilia severa (22

de 34 pacientes) mientras que aquellos con hemofilia B en su mayoriacutea a hemofilia

moderada (4 de 6 pacientes) (Figura 7)

Hemofilia A85

Hemofilia B15

Leve5

Moderada33Severa

62

53

Figura 7 Severidad y tipo de Hemofilia

Antecedentes familiares

Treinta y tres pacientes (825) refirieron antecedente familiar de uno o maacutes parientes

con alguacuten tipo de discrasia sanguiacutenea El antecedente de alguacuten familiar de tercer grado

se reportoacute 80 veces (29 pacientes) Siete pacientes informaron no presentar alguacuten dato

de de discrasia sanguiacutenea familiar previa

Figura 8 Antecedente familiar de alguacuten tipo de discrasia sanguiacutenea

Antecedentes personales

El 87 de los sujetos refirioacute haber sido diagnosticado por primera vez debido a un

siacutentoma hemorraacutegico mientras el 13 restante mediante la realizacioacuten de estudio de

tamizaje (TPT) oacute cuantificacioacuten directa de factor

El total de los pacientes refirioacute haber presentado alguacuten tipo de sangrado (menor o

mayor) a lo largo de su vida

3

4

9

2

22

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Hemofilia B Hemofilia A

Severa

Moderada

Leve

0

20

40

60

80

Primergrado

Segundogrado

Tercergrado

Ninguna

7 5

80

7

No Casos

Grado de Consanguinidad

Severidad de la

hemofilia

No De

Casos

Tipo de

Hemofilia

54

El 70 de los individuos reportoacute alguacuten tipo de sangrado en los 12 meses previos a la

fecha de realizacioacuten de la encuesta y el 98 manifestoacute alguacuten tipo de sangrado en los

cinco antildeos anteriores

Tres pacientes (75) requirieron o auacuten requieren del uso de silla de ruedas debido a

complicaciones articulares

Respecto a los factores de riesgo para desarrollo de osteoporosis o baja densidad

mineral oacutesea el tabaquismo activo fue informado en el 10 (n=4) de los pacientes 23

(n=9) presentoacute iacutendice de masa corporal menor o igual a 19 kgm2 y ninguacuten paciente

manifestoacute consumo croacutenico de corticoides o alcohol Hubo un solo caso con antecedente

de fractura de cadera paterna (Ver tabla 2)

El 75 (n=3) de los pacientes consumiacutea alguacuten tipo de faacutermaco anticonvulsivante y

ninguno informoacute consumo de faacutermacos antirretrovirales

En los pacientes menores de 18 antildeos se observoacute que 8 de 15 pacientes presentaron

IMC bajo (4 con riesgo de desnutricioacuten y otros cuatro pacientes con catalogados con

desnutricioacuten seguacuten la curva de iacutendice de masa corporal ajustada para hombres de 5 a

19 antildeos de la Organizacioacuten Mundial de la Salud 2007) (Ver figura 9)

Figura 9 Iacutendice de masa corporal en menores de 18 antildeos seguacuten OMS

55

Tabla 2 Caracteriacutesticas cliacutenicas de la hemofilia y factores de riesgo para osteoporosis

Variable No Casos Porcentaje

Diagnoacutestico inicial

Siacutentomas 35 8750

Pruebas De Deteccioacuten o tamizaje (TPT) 2 500

Pruebas Especiacuteficas para Factor 3 750

Hemorragia Previa

Si 40 10000

Inhibidores

No 28 7000

Si 5 1250

Desconoce 7 1750

Hemorragias uacuteltimos Doce Meses

Si 28 7000

Hemorragias uacuteltimos Cinco antildeos

Si 39 9750

Diacuteas con silla de ruedas en el uacuteltimo antildeo

0 diacuteas 37 9250

De 1 a 15 diacuteas 1 250

Maacutes de 60 diacuteas 2 50

Tabaquismo Activo

No 36 9000

Si 4 1000

Alcohol

No 40 10000

Corticoides

No 40 10000

IMC le 19kgm2

No 31 7750

Si 9 2250

Tratamiento de suplencia

El uso profilaacutectico de factor fue la modalidad maacutes utilizada en la poblacioacuten estudiada

(75 n=27) mientras que el 14 (n=5) recibe factor solo a demanda y el 4 (n=4) no

recibe alguacuten tipo de tratamiento actualmente (Figura 10)

El uso profilaacutectico de factor fue proporcionalmente igual en ambos grupos de hemofilia

(67 de los pacientes con hemofilia A y 66 de los de hemofilia B) Para el caso de la

hemofilia A aquellos con hemofilia severa fueron quienes informaron mayor uso

profilaacutectico de factor mientras en el grupo de los pacientes con hemofilia B quienes

56

informaron mayor uso profilaacutectico de factor fueron aquellos con hemofilia moderada

(Figura 11 y Tabla 3)

Figura 10 Uso de profilaxis actual

Figura 11 Uso de profilaxis y tipo de hemofilia

2775

514

411

Con Profilaxis A demanda Sin tratamiento

0

10

20

30

Hemofilia AHemofilia B

23

4

No

Cas

os

con

Pro

fila

xis

Tipo de Hemofilia

57

Tabla 3 Uso de profilaxis tipo y severidad de la hemofilia

Tipo de tratamiento

Hemofilia A Hemofilia B

Leve Moderada Severa Leve Moderada Severa

No recibe 1 1 1 0 1 0

A demanda 0 2 2 0 1 0

Profilaxis 2 5 16 0 2 2

La dosis media de factor en aquellos que reciben profilaxis fue de 31 UIKg de peso con

una DS de 10 (miacutenimo de 11 UIKg y maacuteximo de 54 UIKg)

La edad miacutenima de la primera hemorragia fue en el momento del nacimiento y se tratoacute

de un paciente con sangrado a nivel del cordoacuten umbilical La edad maacutexima de la primera

hemorragia fue a los 28 antildeos (mediana de 1 antildeo y RIQ entre 0 y 3 antildeos)

Los sitios maacutes frecuentes del primer episodio de sangrado fueron los tejidos blandos

seguido por la orofaringe el sistema osteomuscular y el tracto gastrointestinalintra-

abdominal (Ver figura 12)

La mayoriacutea de pacientes con hemofilia severa presentoacute su primer episodio de sangrado

antes de los 4 antildeos aquellos con hemofilia moderada en su mayoriacutea antes de los 10

antildeos de edad y los pacientes con hemofilia leve presentaron su primer episodio de

sangrado antes o despueacutes de los 10 antildeos de edad (Ver figuras 12 y 13)

Figura 12 Edad y lugar anatoacutemico del primer sangrado

0

5

10

15

20

25

30

35

0-4 5 a 9 10 a 14 15 - 24 25-29

Nuacute

me

ro d

e c

aso

s

Grupo de edad (en antildeos)

Tejidos blandos

Orofaringe

Osteomuscular

Epistaxis

SNC

AbdomenTGI

Tractogenitourinario

58

Figura 13 Edad del primer sangrado y severidad de la hemofilia

El tipo de tratamiento recibido en el primer episodio de sangrado fue en mayor

proporcioacuten la aplicacioacuten de factor seguido por la aplicacioacuten de crioprecipitados y

cuidados generales (Figura 14)

Figura 14 Tratamiento recibido en el primer sangrado

Veintiuacuten pacientes presentaron menos de cinco episodios de sangrado en el uacuteltimo antildeo

y 2 sujetos presentaron incluso maacutes de 10 sangrados en el mismo periacuteodo de tiempo

El 27 (n=11) de los individuos no tuvo ninguacuten tipo de sangrado en los uacuteltimos doce

meses previos a la realizacioacuten de la encuesta Hubo un paciente que refirioacute maacutes de cien

episodios de sangrado (leves) en los uacuteltimos doce meses

0

5

10

15

20

25

30

35

Antes de los 4 antildeos De los 5 a 9 antildeos Despueacutes de los 10 antildeos

HemofiliaSevera

HemofiliaModerada

HemofiliaLeve

1

3

6

1

18

9

4

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

Tipo de

tratamiento

No De Casos

Severidad de la

hemofilia

No De

Casos

Grupos de edad

59

Hubo dos pacientes del grupo que recibe profilaxis que presentaron maacutes de 10

episodios de sangrado en el uacuteltimo antildeo Hubo tres de cuatro pacientes que no reciben

alguacuten tipo de factor e informaron de 1 a 5 episodios de sangrado en el mismo periacuteodo

de tiempo (Ver figura 15)

El 50 de los pacientes que refirieron uso profilaacutectico de factor presentaron de 1 a 5

episodios de sangrado en el uacuteltimo antildeo El 25 es decir 1 de cada 4 pacientes que se

encuentra en manejo actual con profilaxis no presentoacute ninguacuten tipo de sangrado en los

uacuteltimos doce meses previos a la encuesta (Figura 15)

Figura 15 Episodios de sangrado en el uacuteltimo antildeo y tratamiento actual

1 1

73 3

14

1

5

2

0

5

10

15

20

25

30

Sin tratamiento A demanda Profilaxis

Mayor de 10

De 6 a 10

De 1 a 5

Ninguno

No

De C

asos

Episodios de

sangrado

Tratamiento

recibido

60

Figura 16 Pacientes con profilaxis y episodios de sangrado en el uacuteltimo antildeo

De los pacientes que requirieron hospitalizacioacuten aquellos con hemofilia severa

estuvieron mayor nuacutemero de diacuteas hospitalizados en el uacuteltimo antildeo sin embargo la mayor

parte de los pacientes (17 con hemofilia severa 10 con hemofilia moderada y 3 con

hemofilia leve) no requirioacute hospitalizacioacuten en los uacuteltimos doce meses (Ver figura 17)

Figura 17 Diacuteas de hospitalizacioacuten en el uacuteltimo antildeo por sangrado y severidad de la

hemofilia

En 22 de 28 pacientes que reciben profilaxis actual no hubo hospitalizaciones en el

uacuteltimo antildeo No se registraron pacientes con hospitalizaciones superiores a 15 diacuteas en el

25

50

18

7Ninguno

De 1 a 5

De 6 a 10

Maacutes de 10

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Ninguacuten diacutea De 1 a 15 diacuteas De 31 a 45 diacuteas De 46 a 60 diacuteas Maacutes de 60 diacuteas

Diacuteas de hospitalizacioacuten

Hemofilia Leve Hemofilia Moderada Hemofilia severa Total

61

grupo de quienes no recibieron profilaxis y que en quienes si recibiacutean se registraron 3

pacientes con hospitalizaciones mayores a 30 diacuteas

Figura 18 Diacuteas de hospitalizacioacuten en el uacuteltimo antildeo por sangrado y tratamiento actual

Con respecto a los tipos de tratamiento recibidos en los episodios de sangrado de los

uacuteltimos doce meses se evidencioacute que 14 pacientes recibieron factor a demanda aunque

algunos auacuten continuacutean recibiendo otro tipo de terapias como crioprecipitados plasma

fresco congelado entre otros (Ver figura 19)

Figura 19 Tratamientos recibidos en el uacuteltimo antildeo (debido a sangrado)

3 3

22

1 2

3

111

0

5

10

15

20

25

30

Sin tratamiento A demanda Profilaxis

Maacutes de 60 diacuteas

De 46 a 60 diacuteas

De 31 a 45 diacuteas

De 1 a 15 diacuteas

Ninguno

No

D

e C

aso

s

1

1

1

1

2

3

4

6

7

14

0 5 10 15 20 25 30 35 40

0 2 4 6 8 10 12 14 16

Ninguno

Sangre completa

InmunotoleranciaCrioprecipitadosPFC

CrioprecipitadosPFC

PFC

Desconocido

Profilaxis

Cuidados Grales

Crioprecipitados

Factor por Demanda

Tip

o d

e t

rata

mie

nto

Tratamiento actual

Grupos diacuteas de hospitalizacioacuten

62

Las complicaciones articulares maacutes frecuentes fueron en el hemicuerpo derecho y las

articulaciones maacutes comprometidas fueron rodilla codo y tobillo respectivamente

(Figura 20)

Figura 20 Distribucioacuten anatoacutemica de complicaciones articulares

Enfermedades infecciosas

Nueve (9) de los 40 pacientes refirieron desconocer si presenta alguna de las

enfermedades infecciosas de alta carga moacuterbida como la infeccioacuten por el virus de la

inmunodeficiencia adquirida (VIH) el virus Hepatitis B y el virus de la Hepatitis C

2 13

30 12

1

14

21 5

3

63

Figura 21 Conocimiento acerca de estado seroloacutegico para VIH Hepatitis B y C

Hubo 16 sujetos (40) que manifestaron desconocer su estado de vacunacioacuten para

Hepatitis A y 12 para Hepatitis B

De otro lado 13 pacientes (32) refirieron no haber recibido vacuna contra Hepatitis A

y 10 pacientes (25) vacuna contra hepatitis B

Figura 22 Vacunacioacuten contra Hepatitis A y B

Actividad fiacutesica

El 45 de los pacientes reportoacute actividad fiacutesica baja evaluada mediante la encuesta

global para la actividad fiacutesica (GPAQ por sus siglas en ingleacutes) y 25 actividad fiacutesica

vigorosa

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

ELISA VIHHepatitis B

Hepatitis C

2523 24

0

1 1

24 3

Desconoce

Positivo

Negativo

Virus

64

El 50 de los individuos reportoacute entre 1 y 5 horas de sedentarismo al diacutea en promedio

los sujetos tuvieron 53 +- 23 horas de comportamiento sedentario al diacutea

Figura 23 Actividad fiacutesica seguacuten GPAQ

Los pacientes con hemofilia leve fueron quienes reportaron mayor porcentaje de

actividad fiacutesica vigorosa seguacuten GPAQ en tanto que los pacientes con hemofilia severa

y moderada reportaron un mayor porcentaje de actividad fiacutesica leve o moderada

Figura 24 Actividad fiacutesica y Severidad de la hemofilia

Baja45

Moderada30

Vigorosa25

1 6 11

0

5 7

2

2

6

0

25

50

75

100

Leve Moderada Severa

Act

ivid

ad F

iacutesic

a p

or

GP

AQ

Severidad de la Hemofilia

Vigorosa

Moderada

Leve

65

Figura 25 Actividad fiacutesica por GPAQ y severidad de la hemofilia en pacientes que

reciben profilaxis actualmente

El promedio de los adultos obtuvo 254 +- 47 puntos en la escala de funcionalidad en

hemofilia (FISH por sus siglas en ingleacutes) que corresponde a grado leve de dependencia

funcional para sus actividades de la vida diaria

En los menores de 18 antildeos el promedio obtuvo 2544 +- 40 puntos en la escala

pediaacutetrica de independencia funcional en hemofilia (PedHAL por sus siglas en ingleacutes)

lo que equivale a dependencia funcional leve

Figura 26 Grado de dependencia funcional por PedHAL (nintildeos) FISH (adultos)

13

93

4

1

1

5

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

Leve Moderada Severa

Vigorosa

Moderada

Baja

No

D

e c

aso

s

0

20

40

60

80

100

DependenciaSevera

DependenciaModerada

Dependencialeve

Independenciafuncional

PedHAL (Nintildeos n=17) FISH (Adultos n=23)

Grado de actividad

fiacutesica

Severidad de la

Hemofilia

66

La mayoriacutea de los pacientes con hemofilia severa reportoacute dependencia funcional leve

(19 de 24 pacientes) No hubo casos de dependencia funcional severa en ninguno de

los grupos de hemofilia Se reportaron 4 casos de pacientes con independencia

funcional completa (3 con hemofilia moderada y 1 con hemofilia leve) (Ver figura 27)

Figura 27 Grado de dependencia funcional en adultos por FISH y severidad de la

hemofilia

Laboratorios en sangre y orina

Tres pacientes (8) presentaron nivel de somatomedina por debajo del liacutemite inferior de

lo normal ajustado por edad

Un paciente presentoacute nivel elevado de fosfatasa alcalina (ge129UL)

Trece pacientes (32) presentaron niveles de PCR mayores a 6(mgL)

El miacutenimo nivel de 25-OH-Vitamina D fue de 1771pgml y el maacuteximo de 657 pgml para

un promedio de 3750 pgml (DS 1771) El 25 de los individuos tuvo niveles por

debajo de 30 pgml indicando insuficiencia oacute deficiencia de vitamina D en 1 de cada 4

pacientes

Quince pacientes (38) presentaron niveles bajos de testosterona total en sangre

0

5

10

15

20

Hemofilia LeveHemofilia Moderada

Hemofilia Severa

00

0

0 1

52

9

19

1 3

0

Dependencia Severa Dependencia Moderada

Dependencia Leve Independencia Funcional

67

Dos pacientes (5) presentaron niveles altos de parathormona intacta (ge65 pgml)

Con respecto a los niveles de aminotransferasas en sangre 1 solo paciente tuvo niveles

altos cliacutenicamente significativos de ALAT (25 veces por encima de lo normal) Todos

los pacientes tuvieron niveles normales de ASAT

Los cuarenta pacientes presentaron niveles de albumina y calcio seacuterico dentro de liacutemites

normales

Dos pacientes tuvieron nivel de TSH mayor a 45uUIml (51uUIml y 463uUIml

respectivamente) y un paciente presentoacute nivel de TSH menor a 04 uUIml (0241uUIml)

Seis pacientes presentaron niveles elevados de pirilinks en orina lo que corresponde a

15 de la poblacioacuten estudiada

La tabla 4 resume los resultados promedio de laboratorios realizados a los 40 pacientes

del estudio

Tabla 4 Resultados de Laboratorio

Variable Promedio DS Min Max

TSH (uUIml) 230 116 024 51

Calcio seacuterico (mgdl) 962 038 87 104

Somatomedina (ngml) 23949 11613 729 542

Testosterona total (ngml) 332 245 002 857

Fosfatasa alcalina (UIL) 14647 7240 66 299

Albumina (grdl) 472 025 41 529

PTH intacta (pgml) 4142 1307 2141 1175

25 OH Vit D (pgml) 3682 1388 1771 657

ASAT (UIL) 21 7 12 78

ALAT (UIL) 175 19 7 152

PCR (mgL) 225 683 01 2584

Pirilinks en orina (nmol DPDmmol creatinuria) 908 112 328 519

Densitometriacutea oacutesea

Se realizoacute densitometriacutea oacutesea a 34 de los 40 pacientes y teniendo en cuenta el Z-Score

12 pacientes (32) presentaron baja densidad mineral oacutesea y 22 (68) tuvieron

resultado normal Hubo 1 de cuatro pacientes que se encontraban tomando suplemento

de calcio que presentoacute baja densidad mineral oacutesea seguacuten Z-Score (Ver figura 28)

68

Figura 28 Baja densidad mineral oacutesea seguacuten Z-Score

Figura 29 Diagnoacutestico seguacuten Z-Score y seguacuten T-Score

68

32

Normal Baja densidad mineral oacutesea

23

12

5

3

9

5

0 5 10 15 20 25

Normal

Baja densidad oacutesea para la edad

Sin dato

Normal

Osteopenia

Osteoporosis

Sin dato

Dia

gno

stic

o S

eguacute

n Z

Sco

reD

iagn

ost

ico

Seg

uacuten

T S

core

No De casos

69

Figura 30 Densidad mineral oacutesea seguacuten T-Score (n=18)

Al utilizar el T-Score en la poblacioacuten de hombres menores de 50 antildeos se observoacute que

2 individuos que habiacutean sido catalogados como ldquonormalesrdquo utilizando como referencia

el Z-Score cumpliacutean criterio para ldquoosteoporosisrdquo De igual forma 4 sujetos que fueron

reportados como ldquobaja masa oacutesea para la edadrdquo medida por Z-Score reportaron

ldquoosteoporosisrdquo por T-Score

La totalidad (100) de pacientes con artropatiacutea hemofiacutelica muacuteltiple (2 o maacutes

articulaciones comprometidas) presentaron baja DMO para la edad u osteopenia

(seguacuten fuera el caso) en el estudio de densitometriacutea oacutesea

Las tablas 5 y 6 resumen los reportes de densidad mineral oacutesea seguacuten zona corporal y

seguacuten zona corporal y severidad de la hemofilia respectivamente

Tabla 5 Densidad mineral oacutesea (gcm2) seguacuten zona corporal

Variable No Casos Media(gcm2) DS Miacuten Maacutex DMO L1-L4 35 099 023 050 113 DMO Cuello femoral izq

18 086 019 057 128

DMO Cuello femoral der

17 086 018 059 128

DMO Cadera izquierda

18 089 017 060 126

DMO Cadera derecho

17 086 017 058 122

DMO Corporal total

17 085 017 061 118

3

6

9

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Normal Osteopenia Osteoporosis

Resultado seguacuten T-Score

No

D

e c

aso

s

70

Tabla 6 Densidad mineral oacutesea (gcm2) seguacuten zona corporal y severidad de hemofilia

Zona Corporal Variable Hemofilia

Leve Hemofilia Moderada

Hemofilia Severa

Lumbo-sacra

No Casos 1 13 21

Media 124 098 099

DS - 028 020

Miacuten - 053 050

Maacutex - 132 133

RIQ - 072-114 094-109

Cuello femoral izquierdo

No Casos 1 5 12

Media 080 105 079

DS 00 019 014

Miacuten - 079 057

Maacutex - 128 106

RIQ - 099-120 071-085

Cuello femoral derecho

No Casos 1 5 11

Media 072 101 080

DS 00 019 013

Miacuten - 076 059

Maacutex - 128 1023

RIQ - 091-108 070-094

Cadera Izquierda

No Casos 1 5 12

Media 089 108 080

DS 00 014 012

Miacuten - 092 060

Maacutex - 126 098

RIQ - 097-116 071-093

Cadera Derecha

No Casos 1 5 11

Media 084 102 079

DS 00 014 015

Miacuten - 081 058

Maacutex - 122 101

RIQ - 101-104 061-094

Cuerpo total

No Casos 0 8 9

Media - 084 086

DS - 019 016

Miacuten - 063 061

Maacutex - 116 118

RIQ - 070-102 078-091

71

La totalidad de los pacientes con deficiencia de 25-OH-Vitamina D (nivel inferior a 20

pgml) presentaron baja densidad mineral oacutesea (DMO) medida por Z-Score De los tres

pacientes que presentaron nivel bajo de somatomedina C hubo dos que tuvieron baja

densidad mineral oacutesea Hubo un paciente con nivel elevado de fosfatasa alcalina

(ge129mgdl) quien a su vez presentoacute baja DMO

Figura 31 Densidad mineral oacutesea seguacuten T-Score y estudios en sangre y orina

1

4

1

5

3

1

4

1

2

32

1

34

1

34

2

15

18

26

7

2

7

26

0 20 40 60 80 100

Alto

Bajo

Normal

Alto

Normal

Alta

Normal

Alto

Bajo

Normal

Alto

Normal

Deficiencia

Insuficiencia

Normal

Som

ato

me

din

a C

PTH

Fosf

atas

aal

calin

aTe

sto

ste

ron

a to

tal

Pir

ilin

ks e

no

rin

a2

5 O

HV

itam

ina

D

Normal Baja DMO

Estu

dio

de L

abora

tori

o

Densidad mineral oacutesea seguacuten T-Score

72

Encuesta de consumo de calcio

En el caso del ingreso econoacutemico se observoacute que el 625 no devenga salario dado

que es menor de edad oacute no estaacute en condiciones de laborar

Con respecto al consumo de calcio el 90 refirioacute no tomar actualmente alguacuten tipo de

suplemento de Calcio las tres cuartas partes manifestaron no tener ninguacuten tipo de

molestia gastrointestinal con el consumo de laacutecteos y 5 de los sujetos refirioacute recibir

alguacuten tipo de subsidio para el consumo de leche Los laacutecteos preferidos en el 67 de

la muestra fueron la leche y el yogurt

En cuanto a la informacioacuten que los pacientes tienen alrededor del consumo de calcio y

su importancia el 42 obtiene dicha informacioacuten de personal de la salud El 15 de

los encuestados manifestoacute desconocer cuaacutel es la importancia del consumo de calcio

para la salud y 8 de los individuos desconoce cuaacuteles alimentos son fuente de calcio oacute

cree erroacuteneamente que la mayor fuente de calcio se encuentra en las verduras y no en

los laacutecteos

La mediana del consumo de Calcio seguacuten la encuesta aplicada de consumo de Calcio

fue de 300mg al diacutea (Ver tabla 7) Veinte pacientes (50) refirieron un consumo de

calcio elemental menor a 300mg al diacutea

Tabla 7 Consumo de Calcio dietario en mg

Variable Mediana RIQ Min Max

Consumo de Calcio 300 201-423 68 808

Se excluyoacute suplemento oral

Treinta y cinco pacientes (857) reportaron consumo de calcio elemental inferior a

800mg diarios y cinco pacientes (125) presentaron consumo adecuado de calcio

(ge800mgdl) seguacuten la encuesta de calcio aplicada a los 40 sujetos (se incluyoacute

suplemento de calcio)

Se observoacute que el uacutenico paciente de estrato 5 presentoacute muy bajo consumo de calcio

(le300mgdiacutea) y quienes tuvieron mayor consumo de calcio al diacutea fueron los pacientes

de estrato 3 y 4

73

Figura 32 Estrato socioeconoacutemico y consumo de calcio al diacutea (mg)

Se incluyoacute suplemento oral

Otros datos concernientes a la encuesta de consumo de calcio se encuentran en las

tablas nuacutemero 8 9 y 10

0

500

10

00

15

00

20

00

Consum

o t

ota

l dia

rio d

e C

a (

mg)

Estrato 1 (n=10) Estrato 2 (n=10) Estrato 3 (n=17) Estrato 4 (n=2) Estrato 5 (n=1)

74

Tabla 8 Encuesta de Calcio Parte 1

Variable Casos Porcentaje

Ingreso Econoacutemico

Menos De Un Salario Miacutenimo 10 2500

Dos Salarios Miacutenimos 5 1250

No Aplica 25 6250

Suplemento Calcio

No 36 9000

Si 4 1000

Tipo de Suplemento Ca

Carbonato 4 1000

Vical 1 250

Molestias gastrointestinales con laacutecteos

Casi Siempre 3 750

Algunas Veces 7 1750

Nunca 30 7500

Cuaacutel laacutecteo gusta maacutes

Leche 13 3250

Yogur 14 3500

Queso 9 2250

Cuajada 4 1000

75

Tabla 9 Encuesta de Calcio Parte 2

Variable Casos Porcentaje

De donde obtiene Informacioacuten de los Beneficios del Calcio para la salud

Personal Salud 17 4250

Libros o Revistas 4 1000

Televisioacuten 12 3000

Amigos o Familia 6 1500

Otros 1 250

Importancia consumo Calcio

Salud Huesos 34 8500

No Sabe 6 1500

Donde se encuentra el calcio que mejor utiliza organismo

Laacutecteos 32 8000

Verduras 3 750

No Sabe 5 1250

Cuaacutel es la etapa maacutes importante para consumo de calcio

Del Nacimiento a los 25 antildeos 14 3500

De 26 - 40 antildeos 6 1500

De 41 - 50 antildeos 5 1250

Despueacutes de 50 antildeos 5 1250

No Sabe 10 2500

Con queacute debe consumirse el Ca para una mayor absorcioacuten

Vitamina D 11 2750

Hierro 14 3500

No Sabe 15 3750

76

Tabla 10 Encuesta de Calcio Parte 3

Variable No Casos Porcentaje

Cuaacutentos vasos de leche requiere un adulto

Maacutes de 5 Vasos 2 500

Entre 4 y 5 Vasos 8 2000

Entre 2 y 3 Vasos 10 2500

Un vaso al diacutea 7 1750

No Sabe 13 3250

Personas que viven en casa

2 Personas 3 750

3 Personas 7 1750

4 Personas 8 2000

5 o maacutes personas 22 5500

Subsidio para consumo de leche

No 38 9500

Si 2 500

Inhibidores Se tomaron niveles de inhibidores a 35 de los 40 pacientes El 33 de los individuos

presentoacute inhibidores contra el factor A o B seguacuten correspondiera (niveles superiores a 06

UB) (Ver figura 33 y tabla 11)

Quienes presentaron niveles de inhibidores maacutes altos (ge5 UB) fueron los pacientes con

hemofilia severa tipo A mientras la totalidad de los pacientes con hemofilia B no presentoacute

inhibidores (Ver figura 34)

Se realizoacute cuantificacioacuten de porcentaje del factor de la coagulacioacuten VIII o IX a 34 de los 40

sujetos y la media observada para el factor VIII fue de 1592 y de 57 para el factor IX

lt06 UB67

06 a 5 UB15

gt5 UB18

77

Figura 33 Presencia de inhibidores

Tabla 11 Nivel del actividad del factor de coagulacioacuten

de Factor Observados Media DS Min Maacutex

Factor VIII 26 1592 1671 03 61

Factor IX 6 570 484 14 137

78

Figura 34 Severidad tipo de hemofilia y nivel de inhibidores

0

20

40

60

80

100

0

20

40

60

80

100

0

20

40

60

80

100

HEMOFILIA A HEMOFILIA B

gt5 UB

06 a 5 UB

lt06 UB

HEMOFILIA

LEVE

HEMOFILIA

MODERADA

HEMOFILIA

SEVERA

79

Resultados enfermedades infecciosas

Se observoacute que los pacientes con hemofilia severa fueron quienes presentaron

positividad en las serologiacuteas para Hepatitis B y C mientras en los pacientes con

hemofilia leve o moderada no se reportoacute ninguacuten caso En ninguno de los 40 pacientes

incluidos se documentoacute positividad para el VIH El uacutenico paciente que presentoacute

elevacioacuten cliacutenicamente significativa de nivel de ALAT no presentoacute positividad para virus

de la hepatitis B o C

Figura 35 Enfermedades infecciosas y severidad de hemofilia

Hubo un caso de un paciente con Hepatitis B que desconociacutea el estado seroloacutegico actual

y mostroacute positividad para el Ag de superficie de la Hepatitis B Por otro lado un paciente

con Hepatitis C presentaba positividad para Ac contra Hepatitis C y conociacutea dicho

antecedente mientras otro paciente refirioacute resultado negativo previo y en la toma de

laboratorios presentoacute Ac HVC positivos 7 de 33 pacientes desconocen su estado

seroloacutegico para el virus del VIH

0

1

2

Leve Moderada Severa

Severidad De La Hemofilia

0 0 00 0

1

0 0

2

ELISA VIH AgHBS Anti-HVC

80

Discusioacuten

Los trastornos hemorraacutegicos en el mundo son una importante causa de morbilidad y

mortalidad y la hemofilia ocupa el mayor porcentaje de casos de eacuteste tipo de

desordenes Por fortuna en los uacuteltimos antildeos se han alcanzado grandes avances en el

abordaje terapeacuteutico dirigido y especiacutefico a traveacutes de la terapia de suplencia la

inmunoterapia y la terapia ldquoby-passrdquo lo que estimula y obliga a los meacutedicos a la

deteccioacuten temprana de casos con Hemofilia Seguacuten la encuesta global anual de la

Federacioacuten Mundial de Hemofilia (WFH por sus siglas en ingleacutes) en el antildeo 2012 se

reportaron 172373 casos de hemofilia en el mundo y vienen en aumento en la uacuteltima

deacutecada (78629 en el antildeo 1999) probablemente debido al mejoramiento en las

estrategias de registro en salud puacuteblica39

En Colombia se informaron 1807 casos de hemofilia en el antildeo 2012 nuacutemero

considerablemente superior al de otros paiacuteses como Chile Honduras Guatemala

Salvador Uruguay entre otros lo que podriacutea indicar que en nuestro paiacutes las

instituciones de referencia hematoloacutegica se preocupan cada vez maacutes por incrementar y

mantener al diacutea los reportes estadiacutesticos 39

El presente estudio de caraacutecter descriptivo incluyoacute 40 sujetos mayores de 5 antildeos con

hemofilia entre 5 y 72 antildeos (mediana de 19 antildeos) que hacen parte de la poblacioacuten

final de 90 casos que se plantea para el estudio en curso ldquoECHOSrdquo (Estudio Colombiano

de Hemofilia y Osteoporosis) la mayoriacutea de pacientes proveniacutean de Santander (83)

38 pacientes (95) de zona urbana y el 93 correspondiacutea a estrato socioeconoacutemico

bajo (uno dos o tres) El 72 manifestoacute pertenecer a religioacuten catoacutelica y el 77 refirioacute

ser soltero

En el mundo la hemofilia A es considerablemente maacutes frecuente respecto a la hemofilia

B reportaacutendose 92141 casos contra 18246 casos respectivamente y por tanto

configuraacutendose (la hemofilia A) en un 834 del total de casos 39

En nuestro estudio se encontroacute que el porcentaje de pacientes con hemofilia A fue del

85 mientras los pacientes con hemofilia B del 15 cifra bastante similar a lo reportado

en la literatura mundial Aunque en la mayoriacutea de los casos la hemofilia A es maacutes

81

prevalente de manera proporcional las estadiacutesticas variacutean seguacuten el paiacutes de origen de

los informes que se realizan antildeo a antildeo Tal es el caso de Walker y cols en un registro

canadiense de hemofilia publicado el presente antildeo donde encontraron que el 80 de

los pacientes con hemofilia correspondiacutea a Hemofilia A40 Otro registro realizado en

Madagascar reportoacute que los pacientes con Hemofilia A fueron el 62 y con hemofilia

B el 38 de igual forma en la India en una encuesta realizada en 403 sujetos con

hemofilia el 903 de los casos correspondioacute a hemofilia A y el 97 de los casos

hemofilia B41 A nivel mundial la WFH reportoacute en el antildeo 2012 un total de 92141 casos

de hemofilia A contra 18246 casos de hemofilia B (834 y 166 respectivamente)39

El grado de severidad de la hemofilia fue similar a lo reportado en otros estudios El

62 correspondioacute a Hemofilia severa 33 moderada y 5 a hemofilia leve En un

estudio realizado en la India encontraron una proporcioacuten de 705 223 y 72 para

hemofilia severa moderada y leve respectivamente42 La WFH reportoacute datos que

difieren de los previamente mencionados dado que la mayor parte de los casos de

hemofilia (367) se registran como ldquono especificadosrdquo con respecto al grado de

severidad seguido por 244 de hemofilia severa 1618 de hemofilia moderada y

2265 de hemofilia leve39

Los casos de artropatiacutea hemofiacutelica fueron ligeramente mayores a los encontrados en la

literatura En nuestro estudio treinta pacientes (75) refirieron presentar alguacuten grado

de artropatiacutea hemofiacutelica Otro trabajo hecho en Brasil y publicado en el antildeo 2013

reportoacute una prevalencia del 692 de artropatiacutea hemofiacutelica 43 y en un registro

poblacional realizado en Korea entre el antildeo 1991 y el 2012 se encontroacute que los casos

de artropatiacutea disminuyeron de 711 a 621 en pacientes con Hemofilia A y de 625

a 414 en pacientes con hemofilia B44 En nuestro trabajo debido a dificultades en la

autorizacioacuten para realizar estudios radioloacutegicos no se logroacute obtener la valoracioacuten

objetiva de la artropatiacutea hemofiacutelica y soacutelo se tuvo en cuenta lo referido por cada

paciente lo que puede sobre o sub-estimar el porcentaje de complicaciones ortopeacutedicas

derivadas de la hemofilia En el corto plazo se realizaraacuten los estudios radioloacutegicos de

las articulaciones maacutes comprometidas en los pacientes del estudio ECHOS a fin de

definir el real porcentaje de compromiso articular

Con respecto al reporte de complicaciones articulares en nuestro estudio se encontroacute

una sola articulacioacuten comprometida en el 27 de los casos y dos o maacutes articulaciones

comprometidas en el 73 a diferencia de lo descrito en casos como el de Nueva Delhi

(India) donde maacutes de la mitad de los pacientes con artropatiacutea (533) teniacutea una sola

articulacioacuten comprometida42

82

En nuestro trabajo encontramos que las complicaciones articulares maacutes frecuentes

fueron en hemicuerpo derecho y las articulaciones maacutes comprometidas fueron rodilla

codo y tobillo respectivamente De igual forma un documento de la WFH en el 2012

informa que el mayor compromiso articular en pacientes con hemofilia se encuentra en

rodillas codos y tobillos (45 30 y 15 respectivamente)45 Habraacute que corroborar

si los datos se modifican una vez se obtengan los resultados de los rayos X de las

articulaciones comprometidas en el total de pacientes

El primer episodio de sangrado en la mayoriacutea de nuestros pacientes se presentoacute antes

de los 4 antildeos de edad y la mediana del primer sangrado fue de 1 antildeo con un rango

intercuartiacutelico de 0 a 3 antildeos Los datos reportados en otros estudios de pacientes con

Hemofilia A y B muestran que la mayoriacutea de los pacientes presentan alguacuten tipo de

sangrado dentro de los primeros dos o cuatro antildeos de vida En un estudio hecho en un

Hospital Pediaacutetrico en Alemania46 se encontroacute que los primeros siacutentomas hemorraacutegicos

en pacientes con hemofilia dependiacutean de la presencia de factores protromboacuteticos

asociados de tal modo que la mediana de edad fue de 09 antildeos en los nintildeos que no

presentaban alguacuten factor protromboacutetico (como Factor V de Leiden deacuteficit de proteiacutena C

oacute la variante G20210A del gen de la protrombina) mientras que aquellos que siacute

presentaban alguacuten factor protromboacutetico tuvieron el primer sangrado maacutes tarde

(mediana de 16 antildeos) dato que no podemos determinar en eacuteste caso dado que no se

realizaraacuten estudios complementarios que evaluacuteen factores protromboacuteticos asociados

El 32 de los pacientes incluidos reportoacute ser regularmente atendido en FOSCAL la

mayoriacutea restante en otras instituciones privadas y un 22 en el Hospital Universitario

de Santander (Entidad puacuteblica) En un estudio en Brasil se documentoacute que el 87 de

los pacientes con hemofilia recibiacutean su atencioacuten meacutedica en centros puacuteblicos mientras

que solo el 13 en centros privados47 Probablemente la diferencia en estas cifras se

deba a que en Colombia la atencioacuten en salud en los centros puacuteblicos no es oacuteptima hay

retraso constante en el acceso a servicios meacutedicos especializados y hay mayor dificultad

en la consecucioacuten de tratamientos de alto costo Y aunque en 1993 con la Ley 100

se implantoacute en Colombia un reacutegimen de seguridad social en salud fue solo hasta el antildeo

2010 cuando se logroacute por parte de la CRES (Comisioacuten de Regulacioacuten en Salud) que

los Factores VIII y IX del POS (Plan Obligatorio de Salud) fueran de origen

Recombinante o Humano y adicional a ello fue soacutelo hasta el 2012 se logroacute contar con

un 90 de cubrimiento con profilaxis a pacientes con hemofilia severa menores de 18

antildeos (y empezar a difundirlo cada vez maacutes a la poblacioacuten adulta con hemofilia)48

83

La zonas corporales donde mayor densidad mineral oacutesea se reportoacute fueron columna

lumbar y cadera izquierda (media de 099 y 089 gcm2 respectivamente) eacutestos datos

difieren de los de Paschou y colaboradores en una revisioacuten sistemaacutetica y meta-anaacutelisis

publicado el presente antildeo donde encontraron que la zona lumbar y cadera fueron los

sitios con mayor compromiso de la masa oacutesea en pacientes con hemofilia49 Se hace

imperativo completar la muestra de la poblacioacuten del estudio ECHOS a fin de reconocer

diferencias de masa oacutesea entre zonas corporales con un significado estadiacutestico

En eacuteste trabajo el miacutenimo nivel de 25-OH-Vitamina D fue de 1771pgml y el maacuteximo de

657 pgml con un promedio de 3750 pgml (DS 1771) El 25 de los individuos

presentoacute niveles por debajo de 30pgml lo que sugirioacute que 1 de cada 4 pacientes de la

muestra estudiada tuvo insuficiencia La vitamina D ha ganado cada vez maacutes intereacutes

dada su asociacioacuten no soacutelo con salud oacutesea sino tambieacuten cardiovascular e incluso

mental La densidad mineral oacutesea es dependiente de muacuteltiples factores entre ellos el

nivel de vitamina D En un estudio realizado por los doctores Albayrak en Turquiacutea se

observoacute que el promedio del nivel de vitamina D en pacientes con hemofilia fue de

186ngml un 13 de los casos tuvo deacuteficit severo de vitamina D (por debajo de

10ngml) 43 con insuficiencia (entre 20 y 29ngml) y soacutelo el 37 de los casos

presentaron niveles por encima de 30ngml50 Linari S y colaboradores tomaron 78

pacientes con hemofilia (tres grupos de 26 pacientes cada uno) y encontraron deacuteficit de

Vitamina D en el 87 de dicha poblacioacuten51 Eacuteste porcentaje fue 100 en pacientes con

coinfeccioacuten por VIHHCV 73 en pacientes con monoinfeccioacuten por HCV y 88 en

aquellos no infectados dicha diferencia no fue estadiacutesticamente significativa en los tres

grupos

En cuanto a las enfermedades infecciosas transmisibles por soportes transfusionales

en eacuteste estudio los pacientes que presentaron seropositividad para el virus de la

Hepatitis B y Hepatitis C se encontraron en el grupo de hemofilia severa lo que puede

explicarse dado que los pacientes con hemofilia severa tienen mayor nuacutemero de

complicaciones y por ende mayor probabilidad de recibir transfusiones sanguiacuteneas a lo

largo de su vida El 25 (1 paciente) presentoacute positividad para el antiacutegeno de superficie

de la Hepatitis B y el 75 (2 pacientes) mostroacute positividad para anticuerpos contra

Hepatitis C En la muestra no hubo pacientes positivos para VIH

La historia natural de la Hepatitis C en Hemofilia muestra que virtualmente todos los

pacientes fueron infectados antes de 1985 (fecha en que se introdujeron teacutecnicas de

inactivacioacuten viral efectivas para hemoderivados) De acuerdo con lo reportado en el

registro Nacional de Trastornos hemorraacutegicos en el antildeo 2011 en Italia 6 de los

84

pacientes con trastornos hemorraacutegicos presentaron positividad para el VIH 22 para

Hepatitis C y 5 tuvieron co-infeccioacuten VIH-Hepatitis C52 En Brasil el 105 de los

pacientes con hemofilia mostroacute seropositividad para el VIH y 579 para el virus de la

Hepatitis C (datos del antildeo 2013)43 Un registro de 12 antildeos (1991-2012) realizado en

Korea con 1579 pacientes con hemofilia A y 365 pacientes con Hemofilia B mostroacute que

la seropositividad contra el virus del VIH fue de 19 y la presencia de anticuerpos

contra el virus de la Hepatitis C del 33 de los pacientes44 En Iraacuten en un estudio

publicado en el 2012 de 87 pacientes con hemofilia se encontroacute que la positividad para

el HBsAg y para anti-HCV fue de 11 y 54 respectivamente 53

Es posible que dado el pequentildeo tamantildeo de muestra los datos auacuten difieran

significativamente con respecto a los de otros reportes o que debido a que eacuteste estudio

reclutoacute un nuacutemero significativo de pacientes joacutevenes la seropositividad para el tipo de

infecciones mencionadas se haya reducido gracias a los avances en cuanto a soporte

transfusional y al uso cada vez maacutes reducido de hemoderivados

El 45 de los pacientes informoacute actividad fiacutesica baja medida por GPAQ Los pacientes

con hemofilia leve fueron quienes maacutes reportaron actividad fiacutesica vigorosa seguacuten GPAQ

en tanto que los pacientes con hemofilia severa y moderada reportaron un mayor

porcentaje de actividad fiacutesica leve o moderada

En poblacioacuten con hemofilia no se cuenta con herramientas de evaluacioacuten subjetiva de

la actividad fiacutesica aprobadas por la WFH Un porcentaje considerable de pacientes no

realiza actividad fiacutesica vigorosa o moderada debido a artropatiacutea establecida oacute como

medida de precaucioacuten para evitar su desarrollo

Por lo anterior seriacutea complejo e incluso discutible desde el punto de vista eacutetico contar

con un grupo de pacientes con hemofilia a quienes se les indicara realizar cierto tipo de

actividad fiacutesica con el objetivo de evaluar herramientas de valoracioacuten objetiva

(calorimetriacutea directa agua doblemente marcada sensores de movimiento

aceleroacutemetros registradores del ritmo cardiaco medidores de consumo de oxiacutegeno

observacioacuten directa por observadores entrenados etc) contra herramientas de

valoracioacuten subjetiva (cuestionarios escalas) de la actividad fiacutesica para obtener la

validacioacuten de dichos instrumentos En nuestro estudio se quiso evaluar la actividad

fiacutesica de los pacientes con una herramienta llamada el GPAQ (Global Physical Activity

Questionaire) dado que otras herramientas existentes como el PedHAL el HAL o el

FISH evaluacutean principalmente el grado de dependencia funcional con respecto a

actividades de la vida cotidiana maacutes que actividad fiacutesica en particular

85

El grado de dependencia funcional encontrado en el presente trabajo fue leve siendo

valorado por la escala FISH para pacientes adultos y Ped-HAL para poblacioacuten

pediaacutetrica Lo anterior es similar a lo encontrado en un estudio realizado en Alemania

en el 201036 donde se encontroacute que el estado funcional de los pacientes con hemofilia

fue bueno al ser evaluada mediante la utilizacioacuten de la escala Ped-HAL De igual forma

en un estudio realizado en 39 pacientes con Hemofilia en Brasil en el antildeo 2013 se

encontroacute que el puntaje promedio de la escala FISH fue de 2564 puntos lo que se

traduce en un grado de dependencia funcional leve43

Se conoce que los pacientes con hemofilia e inhibidores contra el factor de coagulacioacuten

correspondiente tienen mayor riesgo de presentar complicaciones En nuestro estudio

se encontroacute que 32 (n=13) de los individuos presentoacute alguacuten nivel de inhibidores contra

el factor A o B seguacuten correspondiera lo que difiere de manera importante en lo

encontrado en otras partes del mundo Es el caso de un registro del Ministerio de Salud

de Brasil que incluyoacute 20 pacientes con hemofilia en quienes se detectaron niveles de

inhibidores en 34 de los pacientes con hemofilia A y ausencia de inhibidores en

aquellos con hemofilia B Por otra parte en la India seguacuten la Conferencia Internacional

de Geneacutetica Humana realizada en enero de 2013 la presencia estimada de inhibidores

fue entre 82 y 13 de los pacientes con hemofilia54 Santagostino y cols reportaron

la presencia de inhibidores en nintildeos con hemofilia A y B de aproximadamente 9 y 3

respectivamente55

En el presente trabajo encontramos que de 36 sujetos 27 (75) se encuentran

recibiendo profilaxis 5 (14) reciben factor a demanda y 4 (11) no reciben

tratamiento los 4 pacientes restantes se encuentran en inmunotolerancia En un

registro de 65 casos con hemofilia publicado en el 2004 el 87 de los pacientes

refirieron haber recibido tratamiento con liofilizado del factor alguna vez combinado con

el uso de PFC o transfusiones de sangre total De estos casos 30 solamente recibiacutea

el liofilizado del factor56 Otro estudio realizado en Espantildea evaluoacute 2081 pacientes con

Hemofilia A de quienes el 192 estaban recibiendo profilaxis57 La diferencia de eacuteste

estudio con los datos de otros estudios podriacutea explicarse ya que en nuestro paiacutes se

han desarrollado programas por parte del gobierno encaminados a ampliar y mejorar la

atencioacuten en salud de eacutesta poblacioacuten y maacutes auacuten en poblacioacuten joven con hemofilia (la

mayoriacutea de pacientes de eacutesta muestra)

86

Fortalezas

Se trata del primer estudio de eacuteste tipo realizado en el nororiente Colombiano que

ademaacutes hace parte de un estudio que seraacute pionero en la regioacuten y en el paiacutes dado que

no se encuentran similares en la actualidad que evaluacuteen baja densidad mineral oacutesea y

factores de riesgo para desarrollar baja densidad mineral oacutesea en pacientes con

hemofilia en Colombia Por otro lado mediante el consentimiento informado se solicitoacute

a cada paciente la autorizacioacuten del uso de datos yoacute la preservacioacuten de aliacutecuotas de

sangre para estudios a futuro lo que permitiraacute fortalecer una liacutenea de investigacioacuten en

hemofilia mediante la formulacioacuten de nuevas hipoacutetesis y preguntas en beneficio de los

pacientes Adicionalmente la informacioacuten derivada del presente estudio permitiraacute que

a mediano y largo plazo se implementen estrategias en salud puacuteblica de aplicabilidad

diagnoacutestica y terapeacuteutica en la poblacioacuten con eacuteste tipo de patologiacutea

Limitaciones

Dentro de las limitaciones del presente estudio se encuentran en primer lugar el nuacutemero

reducido de pacientes y ademaacutes que se incluyen pacientes de soacutelo algunos de los

centros de atencioacuten hematoloacutegica del nororiente colombiano mas no de otros

departamentos lo que podriacutea ocultar el comportamiento global de las diferentes

variables en la poblacioacuten objeto de estudio en segundo lugar cuando se tomaron

niveles de factor de la coagulacioacuten no se tuvo en cuenta el momento de aplicacioacuten del

factor lo que no permitioacute realizar un anaacutelisis con los reales niveles de factor que manejan

los pacientes En tercer lugar los sujetos incluidos en el presente estudio hacen parte

de pacientes sintomaacuteticos con hemofilia lo que conlleva a un sesgo de seleccioacuten dado

que pueden existir casos de pacientes con hemofilia leve asintomaacuteticos hasta el

momento que por tanto no han sido diagnosticados En cuarto lugar las

complicaciones articulares informadas en el presente trabajo no fueron evaluadas

objetivamente lo que puede llevar a una sub o supra estimacioacuten de la presencia de

compromiso articular en los pacientes incluidos En quinto lugar las herramientas

subjetivas de valoracioacuten del grado de independencia funcional de los pacientes con

hemofilia (FISH y PedHAL) utilizadas en el presente estudio fueron tomadas de la

paacutegina oficial de la WFH en su versioacuten en ingleacutes y traducidas para nuestro trabajo sin

embargo eacutestas no se encuentran con traduccioacuten validada al espantildeol ni tampoco en

versiones validadas para su uso en nuestra poblacioacuten lo que lleva a que la informacioacuten

obtenida de dichos instrumentos no sea completamente vaacutelida o confiable De igual

forma dado que no existe una escala que evaluacutee subjetivamente la actividad fiacutesica en

87

pacientes con hemofilia para eacuteste trabajo utilizamos la escala global de valoracioacuten de

la actividad fiacutesica (GPAQ) que fue validada en poblaciones con otro tipo de patologiacuteas

o en poblacioacuten sana pero que en pacientes con hemofilia seriacutea muy compleja su

validacioacuten dado el riesgo de trauma o sangrados articulares cuando se intentara hacer

medicioacuten objetiva de actividad fiacutesica en eacuteste tipo de poblacioacuten

Conclusiones

La hemofilia es una entidad poco frecuente pero con alto impacto en la funcionalidad y

calidad de vida de los pacientes

Las estadiacutesticas de hemofilia del presente trabajo son comparables con las de otros

estudios a nivel mundial

En nuestro medio no se cuenta con herramientas validadas para evaluar el grado de

dependencia funcional oacute actividad fiacutesica en pacientes con hemofilia

La baja densidad mineral oacutesea en pacientes con hemofilia es un fenoacutemeno multifactorial

en el que varios sucesos fisiopatoloacutegicos llevan a la peacuterdida de la densidad mineral oacutesea

y por tanto al incremento del riesgo de fractura

El diagnoacutestico oportuno de los casos con hemofilia y de factores de riesgo para baja

masa oacutesea reduciraacute costos ahorraraacute recursos y disminuiraacute el nuacutemero de situaciones

asociadas a deterioro de la vida de los pacientes con hemofilia en Colombia

Cada vez en Colombia se da mayor importancia a los informes epidemioloacutegicos que

permiten que hoy en diacutea el paiacutes participe anualmente en registros internacionales que

han permitido conocer el comportamiento de enfermedades de menor prevalencia

Declaracioacuten de fuentes de financiacioacuten y posibles conflictos de intereacutes

El presente trabajo se realizoacute con recursos destinados al proyecto provenientes de

Colciencias Los autores no informan conflictos de intereacutes con el presente estudio

BIBLIOGRAFIacuteA

88

1 Plug I Eveline P Mauser-Bunschoten EP Annette H Broumlcker T VriendsT Kristian H et al Bleeding in carriers of hemophilia Blood 2006 10852-6 2 George M Inherited Coagulation Disorder in Wintrobe Clinical Hematology 12th ed Philadelphia Pennsylvania Lippincott Williams and Wilkins 2008 1683 ndash 1733 3 Darby SC Kan SW Spooner RJ Giangrande PLF Frank G H Hill Charles R M Mortality rates life expectancy and causes of death in people with hemophilia A or B in the United Kingdom who were not infected with HIV Blood 2007 110815-25 4 Aznar JA Magallon M Querol F Gorina E Tusell JMThe orthopaedic status of severe haemophiliacs in Spain Haemophilia 2000 6170-6 5 Raffini L Manno C Modern management of haemophilic arthropathy Br J Haematol 2007 136777-87

6 Manuscrito del Estudio ldquoBaja densidad mineral oacutesea y osteoporosis en pacientes con hemofilia en una poblacioacuten de adultos y nintildeos de un centro de referencia hematoloacutegica del Nororiente Colombiano del antildeo 2012 - 2014rdquo Avalado por COLCIENCIAS Claudia Luciacutea Sossa Melo Edwin Wandurraga Saacutenchez Juan Joseacute Rey Serrano Paul Anthony Camacho Loacutepez Katherine Morales Chacoacuten

7 Kovacs CS Hemophilia low bone mass and osteopeniaosteoporosis Transfus Apher Sci

2008 38 33 ndash 40

8 White GC 2nd Rosendaal F Aledort LM Lusher JM Rothschild C Ingerslev J Definitions in hemophilia Recommendation of the Scientific Subcommittee on Factor VIII and Factor IX of the Scientific and Standardization Committee of the International Society on Thrombosis and Haemostasis Thromb Haemost 200185560 9 Haemophilia Society Special reports on Employment and Unemployment Social Welfare Education Survey of Adult Haemophiliacs 1967-68 London Haemophilia Society 1968 1977 10 Kaufert J Social and psychological responses to home treatment of haemophilia Journal of Epidemiology and Community Health 1980 34 194-200 11 Exercise may decrease further destruction in the adult haemophilic joint Haemophilia 2006 May12(3)237-40 12 Aznar JA Magallon M Querol F Gorina E Tusell JMThe orthopaedic status of severe haemophiliacs in Spain Haemophilia 2000 6170-6 13 Petterson H A Rdaiologic Classification of hemophilic arthropathy Clinical Orthopaedics and related research 1980 junio(149)153-9 14 Paisley S Wight J Currie E Knight C The management of inhibitors in haemophilia introduction and systematic review of current practice Haemophilia (2003) 9 405-417

5

Entrega de trabajos de grados trabajos de investigacioacuten o tesis y autorizacioacuten de su uso a favor de la Universidad Autoacutenoma de Bucaramanga

Yo SANDRA MILENA ACEVEDO RUEDA mayor de edad vecino de Floridablanca identificada con ceacutedula de ciudadaniacutea nuacutemero 63523955 de Bucaramanga actuando en nombre propio en mi calidad del autor del trabajo de grado denominada Estudio descriptivo de una poblacioacuten de hombres mayores de 5 antildeos con Hemofilia atendida en la consulta externa de centros de referencia hematoloacutegica del Nororiente Colombiano 2014 - Sub-estudio de la iniciativa ldquoECHOSrdquo (Estudio Colombiano en Hemofilia y Osteoporosis) hago entrega del ejemplar respectivo y de sus anexos de ser el caso en formato digital y escrito a la UNIVERSIDAD AUTOacuteNOMA DE BUCARAMANGA para que en los teacuterminos establecidos en la Ley 23 de 1982 Ley 44 de 1993 decisioacuten Andina 351 de 1993 Decreto 460 de 1995 y demaacutes normas generales sobre la materia utilice en todas sus formas los derechos patrimoniales de reproduccioacuten y distribucioacuten (alquiler preacutestamo puacuteblico e importacioacuten) que me corresponden como creador de la obra objeto del presente documento

PARAacuteGRAFO La presente autorizacioacuten se hace extensiva no soacutelo a las facultades y derechos de uso sobre la obra en formato o soporte material sino tambieacuten para formato virtual electroacutenico digital oacuteptico uso en red internet extranet intranet etc y en general para cualquier formato conocido o por conocer

LA AUTORA-ESTUDIANTE manifiesta que la obra de la presente autorizacioacuten es original y la realizoacute sin violar o usurpar derechos de autor de terceros LA ESTUDIANTE asumiraacute toda la responsabilidad y saldraacute en defensa de los derechos de su trabajo para todos os efectos la universidad actuaraacute como un tercero de buena fe

Para constancia se firma el presente documento en dos ejemplares del mismo valor en Bucaramanga Septiembre de 2014

LA ESTUDIANTE

Sandra Milena Acevedo Rueda

6

Agradecimientos

Al todopoderoso quien me concedioacute la suficiente salud fuerza y amor por lo que hago para cumplir mi gran suentildeohellip ser internista

A mi familia por su apoyo incondicional especialmente a mi madre la mujer que maacutes admiro y amo en el

mundo A mi padre (QEPD) hermanos y tiacutea Flor quienes son mi maacutes grande tesoro

A mi directora de tesis Doctora Claudia Luciacutea Sossa Melo quien no soacutelo dirigioacute este proyecto sino nos

acompantildeoacute y guioacute como directora del posgrado a todos los residentes para culminar eacuteste gran suentildeo

A los docentes Miguel Ochoa Victor Herrera y Juan Joseacute Rey quienes me asesoraron en el proceso de mi

tesis

A mis compantildeeros de residencia que hicieron mi vida maacutes agradable durante este tiempo en especial a

Mariacutea Teresa Sergio Boris Diego y Custodio

A los amigos ajenos a la residencia que estuvieron pendientes de miacute me dieron palabras de aliento y

acompantildearon de manera incondicional (Caro Norma Eduard Adriana Johana Moacutenica Angie Samantha

Vanesa Juli Dianita Aury Roque Hugo Thomas)

Al grupo de trabajadores del Laboratorio Higuera Escalante encabezado por la Doctora Pilar Constanza

Rodriacuteguez quienes estuvieron prestos a colaborarnos en todo momento y de manera cordial y afectuosa

Al grupo de trabajadores de Radioacutelogos Especializados encabezado por el Doctor Juan Carlos Mantilla

quienes estuvieron atentos y con la mejor disposicioacuten para la entrega y realizacioacuten de los estudios

imaginoloacutegicos

A todos mis docentes a los meacutedicos adjuntos de largas jornadas en urgencias y cuidado criacutetico pero en

especial a los doctores Carlos Machado Fabio Boliacutevar Diego Saibi Juan Carlos Villar Sergio Villabona

German Tovar Carlos Saieh Juan Diego Higuera Jose Ignacio Ramirez y Miguel Cadena quienes siempre

me apoyaron y de quienes aprendiacute no soacutelo de medicina

A nuestros pacientes con hemofilia quienes decidieron participar y fueron la razoacuten de ser de eacuteste trabajo

A Colciencias por el patrocinio para llevar a cabo eacuteste proyecto (coacutedigo 1241-569-34914 seguacuten contrato

456-2012)

A la Universidad Autoacutenoma de Bucaramanga (mi alma mater) a quien le debo un profundo agradecimiento

y profeso un gran carintildeo por hacer de miacute una profesional integral maacutes sensible maacutes humanahellip

7

DEDICATORIA

A mi madrehellip

Mi mejor amiga a quien maacutes admiro en el mundo quien me ha visto triunfar y tambieacuten fallar quien ha secado mis laacutegrimas y me ha visto reiacuter quien me ha dado su amor incondicional quien me mantiene fuerte y a quien le debo todo lo que tengo y todo lo que soy

Sandra

8

Lista de Tablas

Paacuteg

Tabla 1 Reacutegimen de salud 51

Tabla 2 Caracteriacutesticas cliacutenicas de la hemofilia y

factores de riesgo para osteoporosis 55

Tabla 3 Uso de profilaxis tipo y severidad de la hemofilia 57

Tabla 4 Resultados de laboratorio 67

Tabla 5 Densidad mineral oacutesea (grcm2) seguacuten zona corporal 69

Tabla 6 Densidad mineral oacutesea (grcm2) seguacuten zona corporal

y severidad de la hemofilia 70

Tabla 7 Consumo de calcio dietario en mg 72

Tabla 8 Encuesta de Calcio parte 1 74

Tabla 9 Encuesta de Calcio parte 2 75

Tabla 10 Encuesta de Calcio parte 3 76

Tabla 11 Nivel de actividad del factor de coagulacioacuten 77

9

Lista de Figuras

Paacuteg

Figura 1 Grupos de edades 49

Figura 2 Estado socioeconoacutemico 50

Figura 3 Departamento zona estado civil y religioacuten 50

Figura 4 Centro de atencioacuten especializado 51

Figura 5 Pacientes con Hemofilia A y B 52

Figura 6 Severidad de la Hemofilia 52

Figura 7 Severidad y tipo de hemofilia 53

Figura 8 Antecedente familiar de discrasia sanguiacutenea 53

Figura 9 Iacutendice de Masa Corporal en menores de 18 antildeos seguacuten OMS 54

Figura 10 Uso de Profilaxis actual 56

Figura 11 Uso de Profilaxis y tipo de Hemofilia 56

Figura 12 Edad y lugar anatoacutemico del primer sangrado 57

Figura 13 Edad del primer sangrado y severidad de la hemofilia 58

Figura 14 Tratamiento recibido en el primer sangrado 58

Figura 15 Episodios de sangrado en el uacuteltimo antildeo y tratamiento actual 59

Figura 16 Pacientes con profilaxis y episodios de sangrado en el uacuteltimo antildeo 60

Figura 17 Diacuteas de hospitalizacioacuten en el uacuteltimo antildeo por sangrado

y severidad de la Hemofilia 60

Figura 18 Diacuteas de hospitalizacioacuten en el uacuteltimo antildeo por

sangrado y tratamiento actual 61

Figura 19 Tratamientos recibidos en el uacuteltimo antildeo (debido a sangrado) 61

Figura 20 Distribucioacuten anatoacutemica de complicaciones articulares 62

Figura 21 Conocimiento acerca de estado seroloacutegico

para VIH Hepatitis B y Hepatitis C 63

Figura 22 Vacunacioacuten contra Hepatitis A y B 63

Figura 23 Actividad fiacutesica seguacuten GPAQ 64

Figura 24 Actividad fiacutesica y severidad de la hemofilia 64

Figura 25 Actividad fiacutesica seguacuten GPAQ y severidad de

la hemofilia en pacientes que reciben profilaxis actualmente 65

10

Figura 26 Grado de Dependencia funcional por Ped-HAL

(Nintildeos) FISH (Adultos) 65

Figura 27 Grado de Dependencia funcional en adultos por

FISH y severidad de la hemofilia 66

Figura 28 Baja densidad mineral oacutesea seguacuten Z-Score 68

Figura 29 Diagnoacutestico por densitometriacutea seguacuten Z-Score y seguacuten T-Score 68

Figura 30 Densidad mineral oacutesea seguacuten T-Score 69

Figura 31 Densidad mineral oacutesea seguacuten T-Score y

estudios en sangre y orina 71

Figura 32 Estrato socioeconoacutemico y consumo de calcio al diacutea (mg) 73

Figura 33 Presencia de inhibidores 76

Figura 34 Severidad tipo de hemofilia y nivel de inhibidores 78

Figura 35 Enfermedades infecciosas y severidad de la hemofilia 77

11

Lista de Anexos

Anexo 1ordf Consentimiento informado para los casos (mayores de 18 antildeos)

Anexo 1b Consentimiento informado y asentimiento para nintildeos participantes como casos y para padres o representantes legales de los nintildeos

Anexo 2 Formato de recoleccioacuten de datos

Anexo 3 Escala de Independencia Funcional (FISH) para adultos

Anexo 4 Escala de Independencia Funcional PedHAL para nintildeos de 8 a 18 antildeos

Anexo 5 Escala de Independencia Funcional PedHAL-parents para padres de nintildeos de 4 a 8 antildeos

Anexo 6 Encuesta consumo de calcio

Anexo 7 Formato de remisioacuten para realizacioacuten de Densitometriacutea oacutesea

Anexo 8 Formato de remisioacuten para realizacioacuten de exaacutemenes de laboratorio

Anexo 9 Formato de remisioacuten para realizacioacuten de radiografiacuteas

12

RESUMEN

Tiacutetulo Estudio descriptivo de una poblacioacuten de hombres mayores de 5 antildeos con Hemofilia atendida en la consulta externa de centros de referencia hematoloacutegica del Nororiente Colombiano 2014

Sub-estudio de la iniciativa ldquoECHOSrdquo (Estudio Colombiano en Hemofilia y Osteoporosis)

Autores Claudia Luciacutea Sossa Melo Meacutedica Especialista en Medicina Interna ndash Hematologiacutea Profesora Asociada UNAB Coordinadora del Departamento de Medicina Interna Fundacioacuten Oftalmoloacutegica de Santander Cliacutenica Carlos Ardila Lulle (FOSCAL) Coordinadora del programa de Especializacioacuten de Medicina Interna Universidad Autoacutenoma de Bucaramanga (UNAB)

Sandra Milena Acevedo Rueda Meacutedica Meacutedica residente de tercer antildeo Candidata a Especialista en Medicina Interna UNAB

Director del Proyecto Claudia Luciacutea Sossa Melo Meacutedica Especialista en Medicina Interna ndash Hematologiacutea Investigadora Grupo de Investigaciones Cliacutenicas UNAB y Fundacioacuten Oftalmoloacutegica de Santander Cliacutenica Carlos Ardila Lulle (FOSCAL) Profesora Asociada UNAB Coordinadora Departamento de Medicina Interna FOSCAL Hematoacuteloga Centro de Caacutencer y Enfermedades Hematoloacutegicas FOSCAL

Introduccioacuten La hemofilia es un desorden hemorraacutegico hereditario raro ligado al cromosoma x producido por mutaciones en el gen F8 (hemofilia A o hemofilia claacutesica) o el gen F9 (hemofilia B) y caracterizado por una deficiencia en la actividad de los factores de coagulacioacuten VIII o IX respectivamente cuya prevalencia se estima entre 110000 hasta 1 20000 hombres La hemofilia A es maacutes frecuente con 15000-10000 varones 1 Las hemartrosis representan un 65-80 de todas las hemorragias y generan a largo plazo artropatiacutea degenerativa que llevan a deterioro de la funcioacuten osteomuscular y de la calidad de vida12

Objetivos Realizar una descripcioacuten detallada de las caracteriacutesticas demograacuteficas cliacutenicas prevalencia de osteopenia u osteoporosis marcadores seacutericos de resorcioacuten oacutesea haacutebitos y estilo de vida de 40 hombres mayores de 5 antildeos con hemofilia A y B pertenecientes al estudio ECHOS avalado por COLCIENCIAS

Materiales y meacutetodos Se digitoacute en Excel versioacuten 2003 y se procesoacute informacioacuten en el paquete estadiacutestico de STATA Versioacuten 92 Se describieron las variables cualitativas mediante distribuciones de frecuencias y porcentuales variables cuantitativas con medidas de tendencia central (promedio mediana) y medidas de dispersioacuten (desviacioacuten estaacutendar y rango intercuartiacutelico)

Resultados Fueron analizados 40 hombres entre 5 y 72 antildeos con una mediana de 19 antildeos (RIQ 14-29) provenientes en su mayoriacutea de Santander (83) Nueve de cada 10 eran de zona urbana y el 93 correspondiacutea a estrato socioeconoacutemico bajo (12 o 3) El 85 (n=34) correspondioacute a pacientes con hemofilia A y el 15 pacientes con hemofilia B (n=6) El 62 (n=24) de los pacientes con hemofilia correspondioacute a hemofilia severa 33 (n=13) a hemofilia moderada y el 5 (n=3) a hemofilia leve Los sitios anatoacutemicos maacutes frecuentes del primer episodio de sangrado fueron los tejidos blandos seguido por la orofaringe el sistema osteomuscular y el tracto gastrointestinalintra-abdominal Se realizoacute densitometriacutea oacutesea a 34 de los 40 pacientes y teniendo en cuenta el Z-Score 12 pacientes (32) presentaron baja densidad mineral oacutesea y 22 (68) tuvieron resultado normal Las complicaciones articulares maacutes frecuentes fueron en el hemicuerpo derecho y las articulaciones maacutes comprometidas fueron rodilla codo y tobillo respectivamente El 45 de los pacientes reportoacute actividad fiacutesica baja evaluada mediante la encuesta global para la actividad fiacutesica (GPAQ por sus siglas en ingleacutes) y 25 actividad fiacutesica vigorosa El promedio de los adultos obtuvo un grado leve de dependencia funcional en la escala (FISH por sus siglas en ingleacutes)El promedio de los menores de 18 antildeos obtuvo puntaje para dependencia funcional leve

Conclusiones La hemofilia es una entidad poco frecuente pero con alto impacto en la funcionalidad y calidad de vida de los pacientes Los datos del presente trabajo son similares a los de otros estudios a nivel mundial En nuestro medio no se cuenta con herramientas validadas para evaluar el grado de dependencia funcional oacute actividad fiacutesica en pacientes con hemofilia El diagnoacutestico oportuno de los casos con hemofilia y la identificacioacuten de factores de riesgo para baja masa oacutesea reduciraacute costos ahorraraacute recursos y disminuiraacute el nuacutemero de situaciones asociadas a deterioro de la vida de los pacientes con hemofilia en Colombia

Palabras clave Hemofilia caracteriacutesticas demograacuteficas y cliacutenicas densidad mineral oacutesea independencia funcional actividad fiacutesica

13

ABSTRACT

Title Descriptive study in a population of men with hemophilia (older than 5 years-old) from hematologic

consult services in Colombia northeastern 2014

Sub-study from ldquoECHOSrdquo (Colombian Study of Hemophilia and Osteoporosis for its acronym in Spanish)

Authors Luciacutea Sossa Melo Physician Internist and Hematologist UNAB Associate Professor Internal Medicine Coordinator at FOSCAL Director of the Internal Medicine specialization UNAB Sandra Milena Acevedo Rueda Meacutedica Internal medicine third-year resident Candidate for Specialist in Internal Medicine Universidad Autoacutenoma de Bucaramanga (UNAB)

Thesis Director Claudia Luciacutea Sossa Melo Physician Internist and Hematologist Investigator from theClinical Research Group at UNAB and FOSCAL Hematologist at Cancer Center and Hematologic Diseases FOSCAL UNAB Associate Professor Internal Medicine Coordinator at FOSCAL Director of the Internal Medicine specialization UNAB

Introduction Hemophilia is an inherited bleeding disorder rare X-linked caused by mutations in the F8 gene (hemophilia A or classic hemophilia) or the F9 gene (hemophilia B) characterized by a deficiency in the activity of the coagulation factors VIII or IX respectively with an estimated prevalence between 1 10000-1 20000 men 1 Hemophilia A is more common (1 5000-10000 men) Haemarthroses represent 65-80 of the bleeding and long-term degenerative joint disease leading to deterioration of the musculoskeletal function and quality of life 12

Objectives To make a description of the demographic and clinical features prevalence of osteopenia or osteoporosis serum markers of bone resorption habits and lifestyle of forty men older than 5 years-old with hemophilia A and B belonging to the ECHOS study supported by COLCIENCIAS

Methods Data were entered into Excel version 2003 Information was processed in the statistical package STATA version 92 Qualitative variables were described using frequency distributions and percentages quantitative variables with measures of central tendency (mean median) and measures of dispersion (standard deviation and interquartile range)

Results Forty men were analyzed between 5 and 72 years-old with a median of 19 (IQR 14-29) coming mainly from Santander (83) Nine of 10 were from urban areas and 93 were low socioeconomic status (1 2 or 3) 85 (n = 34) corresponded to patients with hemophilia A and 15 were patients with hemophilia B (n = 6) The 62 (n = 24) of patients with hemophilia corresponded to severe hemophilia 33 (n = 13) to moderate hemophilia and 5 (n = 3) to mild hemophilia The most common anatomic sites of the first bleeding episode were soft tissues followed by the oropharynx the musculoskeletal system and gastrointestinal intra-abdominal tract Bone densitometry was performed on 34 of the 40 patients and considering the Z-Score 12 patients (32) had low bone mineral density and 22 patients (68) had normal results The most frequent joint complications were on the right hemi body and the most affected joints were knee elbow and ankle respectively The 45 of patients reported low physical activity assessed by the Global Survey for Physical Activity (GPAQ) and 25 vigorous physical activity The average adult scored a mild degree of Functional Dependence on the Scale (FISH) The average 18 years-old patients earned a score for mild functional dependence

Conclusions Hemophilia is a rare but high impact on the functionality and quality of life of patients entity The data of this study are similar to those of other studies worldwide In our environment has not validated tools to assess the degree of functional dependence or physical activity in patients with hemophilia Early diagnosis of hemophilia cases and identification of risk factors for low bone mass reduce costs save resources and reduce the number of situations associated with deterioration of life of patients with hemophilia in Colombia

Keywords Hemophilia demographic and clinical features bone density functional dependence physical activity

14

TIacuteTULO DEL PROYECTO

Estudio descriptivo de una poblacioacuten de hombres mayores de 5 antildeos con Hemofilia atendida en la consulta externa de centros de referencia hematoloacutegica

del Nororiente Colombiano 2014

Sub-estudio de la iniciativa ldquoECHOSrdquo (Estudio Colombiano en Hemofilia y Osteoporosis) - Avalado por COLCIENCIAS

INVESTIGADORES PRINCIPALES

Claudia Luciacutea Sossa Melo Meacutedica Especialista en Medicina Interna ndash Hematologiacutea

Investigadora Grupo de Investigaciones Cliacutenicas UNAB y Fundacioacuten Oftalmoloacutegica de

Santander Cliacutenica Carlos Ardila Lulle (FOSCAL) Profesora Asociada UNAB

Coordinadora Departamento de Medicina Interna FOSCAL-UNAB Hematoacuteloga Centro

de Caacutencer y Enfermedades Hematoloacutegicas FOSCAL

Sandra Milena Acevedo Rueda Meacutedica Residente de tercer antildeo Candidata a

Especialista en Medicina Interna Universidad Autoacutenoma de Bucaramanga (UNAB)

ASESORES

Miguel Enrique Ochoa Vera Meacutedico MSc en Epidemiologiacutea Centro de Investigaciones

FOSCAL Docente Facultad de Medicina Universidad Autoacutenoma de Bucaramanga

Edwin Antonio Wandurraga Saacutenchez Meacutedico Internista-Endocrinoacutelogo Docente

Facultad de Medicina Universidad Autoacutenoma de Bucaramanga

PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

La hemofilia es un desorden hemorraacutegico hereditario raro ligado al cromosoma x

producido por mutaciones en el gen F8 (hemofilia A o hemofilia claacutesica) o el gen F9

(hemofilia B) y caracterizado por una deficiencia en la actividad de los factores de

coagulacioacuten VIII o IX respectivamente

A nivel mundial la hemofilia tiene una prevalencia que se estima entre 110000 hasta

1 20000 hombres siendo la hemofilia A maacutes frecuente con 15000-10000 varones y

la Hemofilia B en 130000 1

15

Las hemartrosis representan un 65-80 de todas las hemorragias en pacientes con

hemofilia y generan a largo plazo artropatiacutea degenerativa que como consecuencia de

su curso croacutenico e incapacitante llevan a deterioro de la funcioacuten osteomuscular y de la

calidad de vida12

Se considera actualmente que los pacientes con hemofilia severa y artropatiacutea

hemofiacutelica quienes tienen una peacuterdida de la movilidad presentan una mayor

probabilidad de desarrollo de osteoporosis y osteopenia desde etapas tempranas de la

vida La peacuterdida de la movilidad afecta la densidad mineral oacutesea pues aumenta la

resorcioacuten y afecta el depoacutesito de calcio en el hueso2

Por otro lado pacientes con hemofilia que por diversos factores pueden adquirir

infeccioacuten por virus de la Hepatitis C (VHC) tendriacutean un deterioro marcado de la funcioacuten

hepaacutetica con la consecuente alteracioacuten del metabolismo de la vitamina D y por tanto

mayor riesgo auacuten de baja masa oacutesea osteoporosis fracturas por fragilidad oacutesea y

degeneracioacuten articular3 4

Por las circunstancias mencionadas la condicioacuten fiacutesica fuerza muscular resistencia

aeroacutebica y anaeroacutebica y la propiocepcioacuten se encuentran disminuidas en la poblacioacuten

con hemofilia Adicionalmente hay atrofia muscular e inestabilidad siendo maacutes

propensos a caiacutedas y lesiones y por ende puede establecerse un ciacuterculo vicioso que

es difiacutecil de romper caracterizado por dolor inmovilidad o deterioro marcado de la

actividad fiacutesica atrofia muscular inestabilidad articular y repetidos episodios de

sangrado5

La iniciativa ECHOS (Estudio Colombiano en Hemofilia y Osteoporosis) avalada

por COLCIENCIAS (de la cual el presente trabajo es un sub-estudio) pretende

establecer la asociacioacuten entre la presencia de osteoporosis yoacute baja densidad mineral

oacutesea para la edad en una poblacioacuten de hombres con hemofilia A y B mayores de 5

antildeos de un centro de referencia hematoloacutegica del Nororiente Colombiano al ser

comparados con un grupo control local 6 De igual forma pretende estudiar la relacioacuten

entre el grado de artropatiacutea hemofiacutelica y la presencia de inhibidores actividad fiacutesica

edad iacutendice de masa corporal infeccioacuten por Hepatitis B C oacute el Virus de la

Inmunodeficiencia Humana (VIH) y describir las causas de osteoporosis secundaria en

una poblacioacuten con hemofilia

16

Por lo anterior se consideroacute realizar el estudio que a continuacioacuten se propone haciendo

una descripcioacuten detallada de las caracteriacutesticas demograacuteficas cliacutenicas prevalencia de

osteopenia u osteoporosis marcadores seacutericos de resorcioacuten oacutesea haacutebitos y estilo de

vida de la poblacioacuten de casos (hombres mayores de 5 antildeos con hemofilia A y B)

reclutados en el estudio ldquoECHOSrdquo previamente mencionado

JUSTIFICACION

La hemofilia y la osteoporosis tienen varios aspectos en comuacuten ambas enfermedades

generan dolor croacutenico invalidez peacuterdida la independencia aumento de la mortalidad

impacto negativo sobre la calidad de vida de los pacientes y generan un alto costo para

los sistemas de salud 7

En nuestro medio no existen estudios que describan las caracteriacutesticas de la poblacioacuten

con hemofilia y por ello es una necesidad cada vez mayor contar con datos locales que

permitiraacuten conocer mejor a dicha poblacioacuten y por ende poder abordar y proponer

mejores alternativas de prevencioacuten tratamiento y seguimiento

La informacioacuten derivada del presente estudio incentivariacutea a continuar trabajando en el

fortalecimiento y la atencioacuten de los individuos con hemofilia valorados en el Centro de

Caacutencer y Enfermedades Hematoloacutegicas de la Cliacutenica Carlos Ardila Lulle centro principal

de entrenamiento para los estudiantes de pregrado y posgrado de la Universidad

Autoacutenoma de Bucaramanga

Por lo anterior el presente estudio pretende realizar una descripcioacuten detallada de las

caracteriacutesticas demograacuteficas cliacutenicas prevalencia de osteopenia u osteoporosis

marcadores seacutericos de resorcioacuten oacutesea haacutebitos y estilo de vida de la poblacioacuten de casos

(hombres mayores de 5 antildeos con hemofilia A y B) pertenecientes al estudio ECHOS

avalado por COLCIENCIAS

Objetivo general

17

Se propone describir las caracteriacutesticas demograacuteficas cliacutenicas prevalencia de

osteopenia u osteoporosis marcadores seacutericos de resorcioacuten oacutesea haacutebitos y estilo de

vida de una poblacioacuten de hombres con hemofilia mayores de 5 antildeos atendidos en la

consulta externa de centros de referencia hematoloacutegica del nororiente Colombiano en

el antildeo 2014 (poblacioacuten de casos del estudio ldquoECHOSrdquo)

Objetivos especiacuteficos

bull Describir las caracteriacutesticas socio-demograacuteficas de la poblacioacuten de casos con

hemofilia del estudio ldquoECHOSrdquo

bull Describir las caracteriacutesticas cliacutenicas de severidad y comorbilidades de alto impacto

en dichos sujetos

bull Describir la prevalencia de osteoporosis o baja densidad mineral oacutesea asiacute como

factores de riesgo para osteoporosis y marcadores seacutericos de causas secundarias

de osteoporosis

bull Describir el grado de actividad fiacutesica de los sujetos con hemofilia usando la escala

global de evaluacioacuten subjetiva de actividad fiacutesica GPAQ (Global Physical Activity

Questionnaire)

bull Describir el estado de independencia funcional en los pacientes usando las escalas

de funcionalidad en hemophilia PedHAL (Pediatrics Haemophilia Activity List) y

FISH (Functional Independence Score in Hemophilia for Adults)

MARCO TEOacuteRICO

18

La hemofilia es un desorden hemorraacutegico hereditario raro ligado al cromosoma x que

ocurre de forma casi exclusiva en varones con una incidencia de 1 por cada 5000

nacimientos para el caso de la Hemofilia A y 1 en cada 25000 nacidos vivos para el

caso de la Hemofilia B Eacutesta entidad es producida por mutaciones en el gen F8

(hemofilia A o hemofilia claacutesica) o el gen F9 (hemofilia B) y caracterizado por una

deficiencia en la actividad de los factores de coagulacioacuten VIII o IX respectivamente1 8

De acuerdo a la concentracioacuten de factor plasmaacutetico en sangre la hemofilia se clasifica

en severa moderada y leve y los niveles de factor tienen una relacioacuten inversamente

proporcional con la sintomatologiacutea siendo frecuentes los sangrados mayores (intra-

articulares intramusculares gastrointestinales sistema nervioso central) a menor nivel

de actividad de factor 8

En pacientes con hemofilia severa los episodios de sangrado espontaacuteneo son muy

comunes particularmente en muacutesculos y articulaciones Hasta ahora no se han

identificado factores geograacuteficos oacute eacutetnicos que predispongan a padecer hemofilia sin

embargo algunas diferencias geograacuteficas han sido observadas al momento del

diagnoacutestico asiacute como el tipo de abordaje y acceso a tratamiento adecuado

Particularmente en paiacuteses en viacutea de desarrollo la hemofilia es frecuentemente

subdiagnosticada y subtratada 8

Cabe mencionar que existen muacuteltiples aspectos relevantes a evaluar en pacientes

Colombianos con hemofilia que ademaacutes no han sido descritos previamente en estudios

locales o nacionales y que permitiriacutean conocer el comportamiento socio-demograacutefico y

las caracteriacutesticas cliacutenicas de dicho tipo de poblacioacuten en nuestro medio

Entre dichos aspectos mencionados se incluyen

bull Caracteriacutesticas socio-demograacuteficas

bull Comorbilidades caracteriacutesticas cliacutenicas y severidad de la enfermedad

bull Prevalencia de osteoporosis o baja densidad mineral oacutesea asiacute como

factores de riesgo para osteoporosis y marcadores seacutericos de causas

secundarias de osteoporosis

bull Exposicioacuten a la actividad fiacutesica en pacientes con hemofilia Escalas de

evaluacioacuten subjetiva de actividad fiacutesica GPAQ (Global Physical Activity

Questionnaire)

19

bull Estado de independencia funcional en hemofilia Escalas de funcionalidad

en hemophilia PedHAL (Pediatrics Haemophilia Activity List) y FISH

(Functional Independence Score in Hemophilia for Adults)

Caracteriacutesticas socio-demograacuteficas en la poblacioacuten con Hemofilia

La proporcioacuten de pacientes con Hemofilia A y B es de 64 1 y la mayoriacutea de los pacientes

generalmente son diagnosticados antes de los dos primeros antildeos de vida Actualmente

y cada vez maacutes los pacientes con hemofilia sobreviven maacutes allaacute de los 30 antildeos 9

El grado de escolaridad en eacutesta poblacioacuten ha ido mejorando favorablemente con

respecto a antildeos anteriores y hoy en diacutea es casi comparable con el de la poblacioacuten

general ndash sin hemofilia 9

Con respecto a la ocupacioacuten de los pacientes con hemofilia maacutes de tres cuartas partes

terminan sus estudios y posteriormente se dedican a trabajar mientras que soacutelo un

pequentildeo porcentaje (menor al 10) no puede hacerlo debido a las complicaciones y

secuelas derivadas de la enfermedad 10

Comorbilidades y severidad de la enfermedad

Artropatiacutea hemofiacutelica

La artropatiacutea hemofiacutelica es una entidad invalidante con un alto componente inflamatorio

y es el resultado de hemorragias articulares recurrentes Entre un 75 a 90 de los

pacientes con hemofilia llegan a padecerla y se considera que contribuye a la mayor

parte de la morbilidad en pacientes con hemofilia 11

Las hemartrosis representan un 65-80 de todas las hemorragias en pacientes con

hemofilia y generan a largo plazo artropatiacutea degenerativa que como consecuencia de

su curso croacutenico e incapacitante llevan a deterioro de la funcioacuten osteo-muscular de sus

actividades cotidianas y por ende de la calidad de vida de los afectados12

20

Ocasionalmente la primera hemorragia se presenta despueacutes de la circuncisioacuten o en

forma menos frecuente como hemorragia intracraneal en edades tempranas Es maacutes

evidente cuando los nintildeos comienzan a caminar o a gatear 12

En la forma grave las manifestaciones hemorraacutegicas maacutes comunes son las hemartrosis

recidivantes que pueden afectar cualquier articulacioacuten Las hemartrosis agudas son

muy dolorosas y los signos cliacutenicos consisten en marcado edema local y eritema Para

evitar el dolor el paciente adopta una posicioacuten fija lo que tarde o temprano

desencadena contracturas musculares Las hemartrosis croacutenicas son debilitantes y se

presenta engrosamiento de la sinovia y sinovitis en respuesta a la sangre intra-articular

Despueacutes que se ha lesionado una articulacioacuten los episodios de hemorragia recidivante

originan la articulacioacuten blanco cliacutenicamente reconocida establecieacutendose un ciclo

vicioso de hemorragia que produce una deformidad articular progresiva que en los

casos criacuteticos requiere tratamiento quiruacutergico como uacutenica opcioacuten terapeacuteutica 1112

Los hematomas hacia el muacutesculo de las partes distales de las extremidades originan

compresioacuten externa de arterias venas o terminaciones nerviosas lo que puede

evolucionar incluso a un siacutendrome compartimental 12

La articulacioacuten maacutes frecuentemente afectada en casos de artropatiacutea hemofiacutelica es la

rodilla en el 50 de los casos seguida por el codo y tobillo y la mortalidad estimada

para un paciente con hemofilia (no infectado por VIH) es 29 veces mayor que la de un

adulto sano 4

La causa maacutes probable de disminucioacuten de la densidad mineral oacutesea en pacientes con

hemofilia es la artropatiacutea hemofiacutelica que frecuentemente se asocia con dolor croacutenico y

perdida de la movilidad articular disminucioacuten de la masa muscular discapacidad

inactividad fiacutesica y reposo prolongado 12 13

Clasificacioacuten Radioloacutegica de la Artropatiacutea Hemofiacutelica

Para realizar la evaluacioacuten radioloacutegica de la artropatiacutea hemofiacutelica existe una clasificacioacuten

que incluye 5 estadiacuteos en la que se establecioacute que el estadiacuteo III es el punto liacutemite para

que la artropatiacutea pueda ser considerada como reversible (clasificacioacuten de Arnold-

Hilgartner) Ver tabla 113

21

Inhibidores

Se refiere a inhibidores como aquellos anticuerpos contra los factores VIII y IX en los

pacientes con Hemofilia A y B respectivamente Dichos anticuerpos tienen la capacidad

de neutralizar el factor administrado condicionando una falta de respuesta al mismo

Hoy en diacutea la aparicioacuten de inhibidores en hemofilia es una de las complicaciones maacutes

graves en dichos pacientes debido a que dificulta de manera importante la prevencioacuten

o tratamiento de los episodios de sangrado 14

Aproximadamente un 25 de los pacientes con Hemofilia A severa desarrollaraacuten

anticuerpos contra el factor VIII y 5 de los pacientes con Hemofilia tipo B contra el

factor IX La mitad de ellos seraacuten transitorios y desapareceraacuten con la terapia continua

con dicho factor Sin embargo la presencia de un inhibidor independientemente de

los tiacutetulos del mismo requiere un monitoreo auacuten maacutes estrecho con el fin de determinar

si dicho inhibidor progresaraacute o su aparicioacuten seraacute transitoria y reversible El diagnoacutestico

de los inhibidores en hemofilia debe realizarse utilizando los criterios Bethesda y la

actividad de los inhibidores debe medirse en Unidades Bethesda (UB) 14

Una UB es la actividad de un inhibidor capaz de neutralizar 05 unidades del Factor VIII

o del factor IX 14

Luego del diagnoacutestico inicial de un tiacutetulo bajo de inhibidor en un paciente con Hemofilia

las dosis del factor deben incluso ser dobladas y la respuesta cliacutenica y niveles de

inhibidor monitorizadas frecuentemente Si los niveles de inhibidor continuacutean

persistentemente elevados los pacientes deben ser tratados con productos alternativos

al factor correspondiente 14

Osteoporosis

La osteoporosis es el resultado de la disminucioacuten de la masa oacutesea y de la alteracioacuten de

la microarquitectura del hueso generando disminucioacuten en la resistencia oacutesea e

incremento del riesgo de fractura principalmente en columna cadera muntildeeca huacutemero

y pelvis Con la exagerada resorcioacuten oacutesea mediada por los osteoclastos hay

adelgazamiento y ruptura de las trabeacuteculas oacuteseas la cortical del hueso se adelgaza

y estos cambios debilitan la estructura oacutesea y aumentan el riesgo de fractura 15

Factores de riesgo para osteoporosis

22

Los factores de riesgo para osteoporosis (seguacuten la Organizacioacuten Mundial de la Salud)

se clasifican en independientes de la densidad mineral oacutesea y dependientes de densidad

mineral oacutesea y se mencionan a continuacioacuten 16

Independientes de la densidad

mineral oacutesea

Dependientes de la densidad mineral

oacutesea

Edad

Fractura previa por fragilidad

Historia materna de fractura de cadera

Terapia con glucocorticoides

Tabaquismo

Alcoholismo

Artritis reumatoidea

Iacutendice de masa corporal lt 19 kgm2

Hipogonadismo sin tratamiento

Mal absorcioacuten intestinal

Enfermedad endocrina

Enfermedad renal croacutenica

Enfermedad hepaacutetica croacutenica

Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica

Inmovilidad

Antiandroacutegenos e inhibidores de la

aromatasa

Diagnoacutestico

En menores de 50 antildeos el diagnoacutestico de osteoporosis se define como la presencia de

baja DMO y fractura por fragilidad mientras que en mayores de 50 antildeos se define como

un puntaje T-Score inferior a -25 DE en el estudio DXA 16

En menores de 18 antildeos el estudio DXA se interpreta por medio del Z-score (corporal

total y columna vertebral) que compara la densidad mineral oacutesea con el joven normal

del mismo geacutenero En mayores de 18 antildeos hasta los 50 antildeos se interpreta por medio

del Z-Score de columna vertebral y cadera finalmente para personas mayores de 50

antildeos se realiza el T-Score en columna vertebral y cadera 16

La baja DMO en hombres menores de 50 antildeos se define como un Z-Score inferior a -

20 DE y en mayores de 50 antildeos como un T-Score entre -1 y -25 DE 16

La masa oacutesea maacutexima es determinada por numerosos factores los constitutivos (como

la geneacutetica y la raza) y ambientales como el consumo de calcio la dieta y la actividad

fiacutesica Un adolescente con peso y talla por encima del promedio tendraacute generalmente

un pico de masa oacutesea mayor desarrollando un esqueleto con huesos de diaacutemetro

23

proporcionalmente maacutes amplios A la inversa un adolescente de baja talla tendraacute maacutes

probabilidad de alcanzar una masa oacutesea maacutexima inferior desarrollando huesos largos

que tienen un diaacutemetro proporcionalmente maacutes pequentildeo comparado con el promedio

17

Osteoporosis en el paciente con hemofilia

La hemofilia puede conducir a un pico de masa oacutesea menor y a un puntaje de densidad

mineral oacutesea (DMO) maacutes bajo por el simple hecho que los adolescentes con hemofilia

evitan las actividades fiacutesicas de resistencia y rara vez participan en deportes Las

hemartrosis agudas y la artropatiacutea hemofiacutelica pueden conllevar a desuso local atrofia

muscular y a disminucioacuten generalizada de la actividad fiacutesica Dichas afecciones

articulares (si ocurren antes de los 20 antildeos) pueden afectar el pico de masa oacutesea o

producir peacuterdida de masa oacutesea despueacutes de los 20 antildeos de edad 3

Nederi y colaboradores encontraron que alrededor del 42 de los pacientes hemofiacutelicos

teniacutean una DMO normal 50 teniacutean osteopenia y el resto presentaban osteoporosis

La media del iacutendice de masa corporal el nuacutemero de articulaciones comprometidas y el

nuacutemero de sangrados articulares durante el antildeo anterior fueron significativamente

mayores en pacientes con osteoporosis que en pacientes con osteopenia oacute pacientes

con DMO normal (p=005 =0003 y =0011 respectivamente) La media de reemplazo

de factor el nuacutemero de episodios de sangrado en la articulacioacuten en el uacuteltimo antildeo y el

nuacutemero de articulaciones comprometidas fueron predictores independientes

significativos de la DMO de la columna vertebral y femoral OR 129 para la media de

reemplazo del factor OR 117 para el nuacutemero de episodios de sangrado articular y OR

173 para el nuacutemero de articulaciones comprometidas (plt005) 18

Infeccioacuten por el virus de VIH Hepatitis B y C en pacientes con hemofilia

La infeccioacuten concomitante con el virus de la hepatitis C al igual que la edad y el bajo

iacutendice de masa corporal podriacutean ser considerados factores de riesgo para el desarrollo

de osteoporosis en sujetos con hemofilia 19

La osteoporosis en hombres adultos es un problema frecuentemente infra-diagnosticado

a pesar de reconocerse que los pacientes con hemofilia tienen muacuteltiples factores que

predisponen a desarrollar disminucioacuten de su densidad mineral oacutesea

24

Gerstner y colaboradores en un estudio de 30 adultos con hemofilia demostraron la

presencia de osteoporosis en un 27 y de osteopenia en 43 Las variables asociadas

con incremento de la peacuterdida de dicha DMO fueron bajos niveles de 25-hidroxi-vitamina

D bajo iacutendice de masa corporal bajos niveles de actividad fiacutesica disminucioacuten en los

rangos de movimiento articular infeccioacuten por el virus de VIH e infeccioacuten por el virus de

la Hepatitis C 20

Una revisioacuten sistemaacutetica (meta-anaacutelisis) de la literatura confirmoacute la asociacioacuten entre

hemofilia severa y baja densidad mineral oacutesea Dicho estudio tuvo como objetivo evaluar

la reduccioacuten de la DMO en pacientes con hemofilia y su correlacioacuten con las

caracteriacutesticas de los mismos Siete estudios de casos y controles evaluaron densidad

mineral oacutesea lumbar [gcm2] (todos los estudios) iacutendice de masa corporal (57 estudios)

y seropositividad para hepatitis C (VHC) (67 estudios) Para el anaacutelisis se contoacute con

un total de 100 adultos (edad 33 plusmn 89) con 101 controles y 111 casos pediaacutetricos (edad

de 8 plusmn 36) con 307 controles La densidad mineral oacutesea a nivel de columna lumbar fue

significativamente menor en los pacientes con hemofilia grave comparada con los

controles tanto en adultos (DMO -1379 95 intervalo de confianza [IC] -2355 a -

0403 p = 0006) como en nintildeos (DMO -0438 IC del 95 -0686 a -0189 p = 0001)

21

Antes de los antildeos ochenta los concentrados de factores de coagulacioacuten eran

preparados a partir del plasma de donantes y no existiacutean para entonces adecuados

meacutetodos de inactivacioacuten de varias enfermedades infecciosas lo que facilitaba la

transmisioacuten de las mismas en los receptores con hemofilia En el periacuteodo de 1979 a

1985 un 70 de los pacientes con hemofilia severa fueron infectados con el virus de la

inmunodeficiencia humana (VIH) Luego de la introduccioacuten de la terapia antirretroviral

en el antildeo 1996 las muertes causadas por el Siacutendrome de Inmunodeficiencia Adquirida

(SIDA) han disminuido de manera considerable 22

Por otro lado la infeccioacuten por el virus de la Hepatitis C ocurrioacute virtualmente en todos los

receptores de concentrados de factores de coagulacioacuten luego de la primera exposicioacuten

a los mismos y de hecho es por ello que eacutesta infeccioacuten se convirtioacute en una causa mayor

de morbilidad y mortalidad en pacientes con hemofilia 22

De acuerdo con los datos del National Inherited Bleeding Disorders Registry del antildeo

2011 en Italia 6 de los pacientes era HIV positivos 33 de los pacientes eran

25

positivos para el virus de la Hepatitis C y un 5 presentaban co-infeccioacuten (HIV HC)22

23

Asimismo la asociacioacuten entre hemofilia e infeccioacuten por virus de la Hepatitis C (VHC)

conlleva a un deterioro marcado de la funcioacuten hepaacutetica con la consecuente alteracioacuten

del metabolismo de la vitamina D y por tanto mayor riesgo de baja masa oacutesea

osteoporosis fracturas por fragilidad oacutesea y degeneracioacuten articular 22

Los pacientes con hemofilia e infeccioacuten por el virus del VIH tienen seis a tres veces

mayor prevalencia de osteopenia y osteoporosis respectivamente que la poblacioacuten

general La terapia antirretroviral y los inhibidores de proteasea han reducido

significativamente la prevalencia de osteopenia y osteoporosis en este tipo de pacientes

22

La artropatiacutea croacutenica hemofiacutelica es un factor desencadenante recurrente para

incremento de la resorcioacuten oacutesea mediada por factores proinflamatorios como citoquinas

y factores activadores de la osteoclastogenesis 22 23

El virus del VIH puede alterar la homeostasis del hueso viacutea mecanismos paracrinos y

autocrinos que incluyen apoptosis inducida por TNF- e interacciones que involucran la

participacioacuten de la proteiacutena gp120 del virus Existe ademaacutes un posible rol en la

alteracioacuten del sistema OPGRANKL mediada por el virus y los faacutermacos antirretrovirales

incluyendo la ribavirina se han visto asociados a incremento de los marcadores de

resorcioacuten oacutesea e incremento de la actividad osteoclaacutestica en los pacientes con hemofilia 23

Exposicioacuten a la actividad fiacutesica en pacientes con hemofilia

Se considera actualmente que los pacientes con hemofilia severa y artropatiacutea

hemofiacutelica -quienes tienen una peacuterdida de la movilidad- presentan una mayor

probabilidad de desarrollo de osteoporosis y osteopenia desde etapas tempranas de la

vida La peacuterdida de la inmovilizacioacuten afecta la densidad mineral oacutesea pues aumenta la

resorcioacuten y afecta el depoacutesito de calcio en el hueso

En los pacientes con hemofilia la condicioacuten fiacutesica fuerza muscular resistencia aeroacutebica

y anaeroacutebica y la propiocepcioacuten se encuentran disminuidas Adicionalmente hay atrofia

26

muscular e inestabilidad siendo maacutes propensos a caiacutedas y lesiones y por ende es faacutecil

que se establezca un ciacuterculo vicioso que es difiacutecil de romper caracterizado por dolor

inmovilidad atrofia muscular inestabilidad articular y repetidos episodios de sangrado

24

La actividad fiacutesica en pacientes con hemofilia ha sido considerada como un factor

fundamental para el mantenimiento de la densidad oacutesea y facilitar la prevencioacuten de la

osteoporosis 24

Estimular la actividad fiacutesica tratar la enfermedad articular mantener la movilizacioacuten y

consumir adecuadas cantidades de vitamina D deben ser recomendaciones

universales en eacuteste tipo de pacientes 25

Actividad fiacutesica

El epidemioacutelogo Carl Caspersen a mediados de los antildeos 80 definioacute actividad fiacutesica

como cualquier movimiento producido por los muacutesculos esqueleacuteticos que se traduce en

gasto energeacutetico Dicha definicioacuten incluiriacutea en teoriacutea cada movimiento desde rascarse

un dedo hasta la participacioacuten en una maratoacuten deportiva Actualmente el estudio de la

actividad fiacutesica ha trascendido y se exploran cada vez nuevas dimensiones y aacutereas del

conocimiento a su alrededor26

Owen y colaboradores 27 reconocieron varios escenarios de la actividad fiacutesica que

deben recordarse a la hora de practicar mediciones directas o indirectas de la misma

bull Actividad fiacutesica en el tiempo de ocio o entretenimiento (incluye deportes)

bull La actividad fiacutesica en el tiempo libre como la jardineriacutea y el hogar

bull La actividad fiacutesica en el transporte fiacutesico y desplazamientos

bull La actividad fiacutesica regular en los escenarios de educacioacuten o como un ejercicio pago

durante el tiempo de trabajo

bull La actividad fiacutesica no regular de la actividad fiacutesica como se ve en los escenarios de

educacioacuten o en el trabajo

La actividad fiacutesica y sus patrones se pueden determinar por diferentes viacuteas de

estimacioacuten directa o compleja la calorimetriacutea directa el agua doblemente marcada

sensores de movimiento aceleroacutemetros registradores del ritmo cardiaco medidores de

consumo de oxiacutegeno observacioacuten directa por observadores entrenados o valoraciones

27

de la ingesta de alimentos De todos estos meacutetodos directos y objetivos el del agua

doblemente marcada (Double Labely Water [DLW]) se considera como un buen

estimador del gasto energeacutetico y un referente de los demaacutes 28

De igual forma existen viacuteas de estimacioacuten indirecta de la actividad fiacutesica en poblacioacuten

general que consisten en cuestionarios validados en poblacioacuten sana que proporcionan

informacioacuten acerca de la intensidad frecuencia y duracioacuten de la actividad fiacutesica y

permiten una valoracioacuten subjetiva pero comparable con la obtenida con los meacutetodos de

estimacioacuten directa 29

Existe un enorme beneficio que puede proporcionar la actividad fiacutesica tanto en personas

sanas como en aquellas con alguna enfermedad croacutenica Incluso a parte de los claros

beneficios en el sistema cardiovascular se ha encontrado asociacioacuten con prevencioacuten

del caacutencer de colon mama y de oacuterganos reproductores femeninos Por otro lado la

actividad fiacutesica alivia la ansiedad y la depresioacuten ayuda a mejorar la propia imagen y la

autoestima y mejora la calidad del suentildeo y de vida29

Coacutemo evaluar la actividad fiacutesica

Escalas de evaluacioacuten subjetiva de actividad fiacutesica GPAQ (Global Physical

Activity Questionnaire)

Existen numerosos cuestionarios o escalas para la valoracioacuten de la actividad fiacutesica uno

de los cuestionarios maacutes utilizados desde hace algunos antildeos es el International

Physical Activity Questionnaire (IPAQ) que ha sido validado en varios idiomas dando

lugar posteriormente al Global Physical Activity Questionnaire (GPAQ) que proporciona

informacioacuten sobre la intensidad frecuencia y duracioacuten de las actividades realizadas

durante una semana (Ver anexo 1) No obstante lo relevante de un cuestionario es

que permita situar a la poblacioacuten estudiada dentro de unos valores de referencia o en

relacioacuten con las recomendaciones de praacutectica de actividad fiacutesica En este sentido el

GPAQ es una buena opcioacuten y existen estudios recientes que utilizan este instrumento

en su versioacuten nuacutemero 2 o versioacuten revisada29 30

Antecedentes del GPAQ

El Cuestionario de Actividad Fiacutesica Global (GPAQ) fue desarrollado bajo el auspicio de

la Organizacioacuten Mundial de La Salud (OMS) en 2002 como parte del programa de

28

vigilancia denominado STEPwise dicho programa ha sido introducido ampliamente

como una aproximacioacuten a la monitorizacioacuten de factores de riesgo de enfermedades no

transmisibles particularmente en paiacuteses desarrollados 29 30 31

La falta de dominio especiacutefico del IPAQ en su versioacuten corta y la longitud total del IPAQ

en su versioacuten larga (27 iacutetems) permitieron desarrollar un nuevo instrumento basaacutendose

en los puntos fuertes de ambos instrumentos 29

El GPAQ consta de 19 preguntas y recopila informacioacuten sobre la participacioacuten en la

actividad fiacutesica y sobre el comportamiento sedentario en tres escenarios29 31

bull Actividad en el trabajo

bull Actividad al desplazarse

bull Actividad en el tiempo libre

Dentro de las preguntas del GPAQ tambieacuten se evaluacutean la frecuencia y la duracioacuten de

2 categoriacuteas diferentes de actividad fiacutesica definida la intensidad energeacutetica (vigorosa o

moderada intensidad) En el dominio de transporte incluye la actividad fiacutesica al montar

en bicicleta oacute caminar El cuestionario recolecta ademaacutes informacioacuten acerca del tiempo

que el individuo pasa realizando actividades sedentarias

Independencia funcional

Se entiende por funcionalidad como aquella capacidad de un individuo para realizar las

actividades de la vida diaria La presencia del compromiso funcional existe en individuos

con enfermedades croacutenicas y en las personas mayores de 65 antildeos puede estar presente

en un 5 mientras en mayores de 80 antildeos hasta en un 50 o maacutes 32

La alteracioacuten funcional puede ser un marcador del efecto de una enfermedad sisteacutemica

en un individuo permitiendo por tanto su reconocimiento diagnoacutestico y tipo de

intervenciones o cuidados necesarios De igual forma es un indicador de la severidad

de una enfermedad debido a que mide la capacidad de independencia que usualmente

se pierde en enfermedades croacutenicas oacute a medida que avanza la edad 32

Escalas de funcionalidad en hemophilia PedHAL (Pediatrics Haemophilia Activity

List) y FISH (Functional Independence Score in Hemophilia for Adults)

29

Lista de actividades en Hemofilia (HAL por sus siglas en ingleacutes)

La escala HAL (Ver anexo 2) mide el impacto de la hemofilia en las habilidades auto-

percibidas en adultos de 18 a 70 antildeos Contiene 42 preguntas de seleccioacuten muacuteltiple en

los dominios de acostarse arrodillarse sentarse ponerse de pie funcioacuten de las piernas

funcioacuten de los brazos uso del transporte auto cuidado actividades de la casa y

actividades de ocio y deportes 33

El cuestionario dura aproximadamente 10 minutos y la asignacioacuten del puntaje toma

aproximadamente 5 minutos no tiene ninguacuten costo y no se requiere mayor

entrenamiento para su desarrollo 32

Las limitaciones del HAL incluyen que no ha sido desarrollada su confiabilidad y

sensibilidad por cuanto los meacutedicos deberiacutean tener cuidado con la interpretacioacuten de los

resultados Su potencial para detectar cambios cliacutenicamente importantes como

resultado de intervenciones terapeacuteuticas auacuten es desconocido 32 33

Cuando fue comparado con el AIMS (Dutch Arthritis Impact Measurement Scale 2) y el

IPA (Impact on Participation and Autonomy Questionnaire) la validez convergente del

HAL se consideroacute buena (r=047ndash084) 34

Validez de constructo La validez de constructo del HAL fue generalmente menor cuando

fue comparada con cuatro test de ldquoperformancerdquo (r=023ndash077) 34 35

Validez de criterio La validez de criterio no ha sido auacuten evaluada y hoy por hoy no

existe un estaacutendar de oro para comprarla con el HAL 34

Fiabilidad la consistencia interna para los diversos dominios del HAL fue buena

(α=061ndash096) La consistencia interna de los tres componentes globales tambieacuten fue

buena (Cronbachrsquos alpha=093ndash095) La consistencia interna en los iacutetems entre las

subescalas de la herramienta de medicioacuten midieron funciones similares 34 35

Lista de actividades en Hemofilia para poblacioacuten pediaacutetrica (PedHAL por sus

siglas en ingleacutes)

La escala HAL mide el impacto de la hemofilia en las habilidades autopercibidas en

poblacioacuten infantil (ver anexo 3) Contiene 53 preguntas de seleccioacuten muacuteltiple en los

dominios de acostarse arrodillarse sentarse ponerse de pie funcioacuten de las piernas

30

funcioacuten de los brazos uso del transporte auto cuidado actividades de la casa y

actividades de ocio y deportes 36

Existe una versioacuten para padres (padres de nintildeos de 4-8 antildeos de edad) y otra para nintildeos

(de 8 a 18 antildeos de edad) que son muy similares entre siacute

La limitacioacuten del pedHAL es que las propiedades psicomeacutetricas no han sido del todo

evaluadas en el amplio espectro de la enfermedad

La herramienta toma de 10 a 20 minutos en ser diligenciada por nintildeos o padres no

requiere ninguacuten tipo de equipo o entrenamiento especial y ademaacutes no tiene ninguacuten

costo 36

La interpretacioacuten de los datos fue desarrollada por puntuacioacuten normalizada por dominios

y suma de puntuaciones anaacutelogo a la escala HAL

Validez de constructo (Datos del estudio piloto) Las subescalas de la herramienta

mostraron asociacioacuten moderada (r=042ndash063) con el examen articular y moderada a

buena asociacioacuten con la subescala de funcioacuten fiacutesica del cuestionario de salud infantil

CHQ-50 (r=048ndash078) 36

Validez de criterio La validez de criterio no ha sido auacuten valorada No existe auacuten una

herramienta de oro para compararla con el pedHAL

Las limitaciones de acuerdo (LOA por sus siglas en ingleacutes ldquoLimits of agreementrdquo) fueron

bajas en la mayoriacutea de las subescalas para padres (LOA 02plusmn09) y para hijos (LOA

02plusmn09) 36

El PedHAL ha sido desarrollado en alemaacuten ingleacutes canadiense franceacutes canadiense y

rumano No existe auacuten un estudio de validacioacuten cultural del mismo y hasta que no se

realicen dicho tipo de estudios los resultados deben ser interpretados con cautela La

herramienta se ha aplicado en menores de 18 antildeos con hemofilia A o B en todos los

estados leves moderados o severos 36

Functional Independence Score in Haemophillia (FISH)

El FISH fue desarrollado como una herramienta de valoracioacuten objetiva del grado

funcional individual actual en pacientes adultos con hemofilia Es relativamente seguro

y puede complementarse con otras herramientas que miden funcionalidad y estructura

corporal asiacute como evaluacioacuten radioloacutegica y cliacutenica del estado articular en eacuteste tipo de

31

pacientes (Ver anexo 4) La versioacuten actual del FISH incorpora la valoracioacuten de 8

actividades comer y aseo personal bantildearse vestirse trasladarse de una silla a otra

posicioacuten en cunclillas caminar subir escaleras y correr 37

La utilidad global del FISH se basa en la valoracioacuten de la funcioacuten musculo-esqueleacutetica

del paciente con hemofilia Fue desarrollada y validada en pacientes con artropatiacutea

significativa Y podriacutea ser auacuten maacutes uacutetil si se mide en conjunto con la herramienta HAL

Dentro de las limitaciones se encuentran que es un instrumento disentildeado para comparar

la habilidad funcional baacutesica del paciente con hemofilia con aquella de individuos

normales por lo que puede tener un efecto ldquotechordquo cuando se aplica a pacientes con

miacutenimos cambios a nivel muacutesculo-esqueleacutetico No fue disentildeada para evaluar individuos

con funcionalidad ldquorelativamente normalrdquo 37

La herramienta toma de 12-15 minutos en ser diligenciada una vez el evaluador se haya

familiarizado con la misma no requiere ninguacuten tipo de equipo o entrenamiento especial

y ademaacutes no tiene ninguacuten costo 37

Cada actividad debe puntuarse soacutelo luego de haber observado que el individuo la realiza

y no soacutelo basaacutendose en la respuesta subjetiva del entrevistado Cada iacutetem se graduacutea

de 1 a 4 de acuerdo con la habilidad para desarrollar cada actividad y el maacuteximo puntaje

posible es 32 37

Las propiedades psicomeacutetricas del FISH fueron estudiadas en una poblacioacuten de 64

personas con hemofilia en la India en edades entre 7 y 40 antildeos 37

Validez de constructo El FISH tiene una correlacioacuten razonable con el WFH Physical

examination Score (061) y el Petterssonrsquos radiological score (-038) 37 38

Validez de contenido la validez de contenido del FISH es buena ya que las actividades

fueron seleccionadas por personas con hemofilia sus familiares y terapeutas fiacutesicos 37

38

Validez de criterio El FISH se correlaciona bien con otros test de medicioacuten de habilidad

funcional como el Stanford Health Assessment Questionnaire (HAQ) (r=-075) el

Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index (WOMAC) (r=-066) y

el HAL (r=-066) 37 38

Confiabilidad el FISH tiene una consistencia interna alta (Alfa de Cronbacha de 085)

y tiene excelente confiabilidad (ICC= 098) 37 38

32

RespuestaSensibilidad Se encontroacute que la utilizacioacuten del FISH puede permitir cambios

en el tratamiento en los pacientes que sean valorados con dicha herramienta (respuesta

media estandarizada de -193) 37 38

El FISH ha sido desarrollado en ingleacutes y actualmente estaacute siendo desarrollada la versioacuten

en italiano 37 38

Materiales y meacutetodos

Tipo de estudio

Estudio descriptivo transversal Sub-estudio del proyecto ECHOS (Osteoporosis yoacute

baja densidad mineral oacutesea en hombres mayores de 5 antildeos con hemofilia A y B de

centros de referencia hematoloacutegica del Nororiente Colombiano 2014)

Poblacioacuten

Los nintildeos mayores de 5 antildeos y adultos con hemofilia A y B nintildeos que consulten a

centros de referencia hematoloacutegica del Nororiente Colombiano (poblacioacuten de casos del

estudio ldquoECHOSrdquo avalado por Colciencias) 6

Muestra

La muestra del estudio principal del que se deriva el presente estudio corresponde a

180 sujetos (90 casos y 90 controles) 6

A partir de dicha muestra se tomaraacuten 40 casos (hombres mayores de 5 antildeos con

Hemofilia A y B) y se realizaraacute la descripcioacuten de las caracteriacutesticas demograacuteficas

cliacutenicas prevalencia de osteopenia u osteoporosis marcadores seacutericos de resorcioacuten

oacutesea haacutebitos y estilo de vida de los mismos

Plan de anaacutelisis

Se determinaraacute la prevalencia de osteoporosis y baja densidad oacutesea en el grupo de

pacientes con hemofilia

33

Las variables que estaacuten en escala de medicioacuten cuantitativa se describiraacuten mediante

medidas de tendencia central (promedios mediana) y medidas de dispersioacuten

(desviacioacuten estaacutendar y rangos intercuartiacutelicos) Ademaacutes se agruparaacuten seguacuten su

distribucioacuten y se elaboraraacuten tablas de frecuencia o histogramas seguacuten cada caso

Las variables que estaacuten en escala de medicioacuten cualitativas se describiraacuten como

porcentajes con sus respectivos intervalos de confianza Igualmente se realizaraacuten

tablas de frecuencias y graacuteficos de barras o tortas seguacuten sea el caso

Criterios de inclusioacuten

Hombres mayores de 5 antildeos con hemofilia A o B (La hemofilia fue definida como el

trastorno hemorraacutegico congeacutenito vinculado al cromosoma X para el caso del tipo A

deficiencia de factor VIII con niveles en sangre lt 40 y para el tipo B niveles de factor

IX lt40 comprobadas por laboratorio seguacuten la definicioacuten de la Federacioacuten Mundial de

la Hemofilia)

Criterios de exclusioacuten

bull Sujetos con Hemofilia Adquirida

bull Otros tipos de trastornos Hemorraacutegicos Heredados

Variables

Las variables que se pretenden describir seraacuten agrupadas en 5 categoriacuteas

bull Socio-demograacuteficas

bull Cliacutenicas de la enfermedad

bull Densidad mineral oacutesea factores de riesgo para osteoporosis y marcadores

seacutericos de causas secundarias de osteoporosis

bull Actividad fiacutesica en pacientes con hemofilia Escala de evaluacioacuten subjetiva

de actividad fiacutesica GPAQ (Global Physical Activity Questionnaire)

bull Estado de independencia funcional en hemofilia Escalas de funcionalidad

en hemophilia PedHAL (Pediatrics Haemophilia Activity List) y FISH

(Functional Independence Score in Hemophilia for Adults)

34

Tal y como lo contempla el estudio ECHOS los exaacutemenes cliacutenicos de laboratorio e

imaacutegenes diagnoacutesticas no tienen ninguacuten costo para los pacientes

La captacioacuten de los pacientes se realizoacute en la jornada de Hemofilia anual que se llevoacute a

cabo el diacutea 21 de marzo del antildeo 2014 asiacute como en consultas meacutedicas de control de los

pacientes con hemofilia en las instalaciones del Centro de Caacutencer y enfermedades

hematoloacutegicas de la Cliacutenica Carlos Ardila Lulle Floridablanca ndash Santander y en otros

centros de referencia hematoloacutegica

Una vez firmado un consentimiento informado (Anexo 5) se procederaacute a realizar la

recoleccioacuten de los datos mediante un formato previamente disentildeado y aprobado por

COLCIENCIAS y se extraeraacuten (para el presente estudio) soacutelo los datos de los casos

(sujetos con hemofilia A oacute B)

A cada paciente se le aplicaraacute por parte del personal meacutedico del estudio una encuesta

estandarizada (Anexo 6) en la que se consignaraacuten las variables de intereacutes

demograacuteficas de haacutebitos funcionalidad y actividad fiacutesica Se realizaraacuten tambieacuten

examen fiacutesico completo toma de sangre densitometriacutea oacutesea y radiografiacuteas

Toda la informacioacuten recolectada seraacute almacenada en una base de datos desarrollada

en Excel y posteriormente para el anaacutelisis estadiacutestico se usaraacute el programa STATA

versioacuten 92

Recoleccioacuten de la informacioacuten (Tomado de ldquoECHOSrdquo)

Se tomaraacuten los datos del estudio ldquoECHOSrdquo La densidad mineral oacutesea seraacute medida por

medio de un densitoacutemetro DPX ALPHA LUNAR y se realizaraacute en la cadera izquierda

y columna lumbosacra La absorciometriacutea dual de rayos (DXA) es una prueba

radioloacutegica que sirve para estudiar la densidad de sus huesos Durante la prueba el

sujeto estaraacute acostado en la maacutequina que realiza la prueba no sentiraacute ninguna

sensacioacuten o dolor y tampoco se utilizaraacute ninguacuten tipo de anestesia La cantidad de

radiacioacuten es muy baja menos que la que se recibe durante la realizacioacuten de una

radiografiacutea de toacuterax y la radiacioacuten no permanece en el cuerpo despueacutes de la

exploracioacuten La prueba duraraacute entre 15 y 25 minutos 16

35

Los resultados del estudio DXA se expresaraacuten en gr cm2 En menores de 50 antildeos el

diagnoacutestico de osteoporosis seraacute definido como la presencia de baja DMO y fractura por

fragilidad mientras que en mayores de 50 antildeos se definiraacute como un puntaje T-Score

inferior a -25 DE 16

Por otro lado en menores de 18 antildeos el estudio DXA se interpretaraacute por medio del Z-

score (corporal total y columna vertebral) que compara la densidad mineral oacutesea con el

joven normal del mismo geacutenero y en mayores de 18 antildeos hasta los 50 antildeos se

interpretaraacute por medio del Z-Score de columna vertebral y cadera mientras que para

mayores de 50 antildeos se realizaraacute el T-Score en columna vertebral y cadera 16

La baja DMO en hombres menores de 50 antildeos se definiraacute como un Z-Score inferior a -

20 DE y en mayores de 50 antildeos como un T-Score entre -1 y -25 DE 16

A los sujetos con hemofilia se les ordenaraacute la toma de exaacutemenes de sangre (serologiacuteas)

y estudios para tamizaje de causas secundarias de osteoporosis Para la realizacioacuten de

estos exaacutemenes los sujetos deberaacuten presentarse en el laboratorio con ayuno miacutenimo

de 8 horas La cantidad de sangre requerida en total son 30 cc 6

Los riesgos fiacutesicos que las pacientes pueden tener al proporcionar una muestra de

sangre para el estudio son dolor moderado un pequentildeo hematoma y raramente

infeccioacuten en el aacuterea de puncioacuten Se tomaraacuten todas las precauciones para evitar alguacuten

tipo de infeccioacuten 6

Las radiografiacuteas se realizaraacuten en el Centro de Radioacutelogos Especializados centro de

radiologiacutea perteneciente a la Cliacutenica Carlos Ardila Lulle y la lectura e interpretacioacuten de

las mismas se realizaraacute por parte de un especialista en el campo 6

Los estudios de laboratorio para screening de factores de riesgo para osteoporosis

secundaria asiacute como niveles de factor VIII y IX oacute unidades Bethesda seraacuten procesados

en el Laboratorio Cliacutenico Higuera Escalante 6

Laboratorios

(Tomado del Cataacutelogo de productos del Laboratorio Cliacutenico Higuera Escalante)

HEPATITIS B ANTIacuteGENO DE SUPERFICIE HB Sup Ag

Meacutetodo Electroquimioluminiscencia

36

Muestra Suero 1 mL

Estabilidad Refrigerada 28 ordm c 5 diacuteas

Congelada -20 ordm c 3 meses Las muestras pueden congelarse hasta 6 meses

Tiempo de informe 24 horas

Importancia cliacutenica El virus de la Hepatitis B es responsable de lesiones hepaacuteticas

hepatitis aguda que puede ser fulminante y hepatitis croacutenica que puede evolucionar

hacia una cirrosis con un alto riesgo de carcinoma hepatocelular La deteccioacuten del

Antiacutegeno de superficie del virus (HB Sup Ag) en suero o plasma indica que existe una

infeccioacuten causada por el virus de la Hepatitis B Es el primer marcador en aparecer y

puede observarse de dos a tres semanas antes de la aparicioacuten de los siacutentomas cliacutenicos

y bioloacutegicos de la enfermedad Su duracioacuten puede ser muy corta (unos pocos diacuteas) o

muy larga (varios antildeos) Si el HB Sup Ag persiste durante maacutes de 6 meses la hepatitis

se denomina ldquoCroacutenicardquo Debido a la existencia de numerosos portadores asintomaacuteticos

la deteccioacuten del HB Sup Ag estaacute justificada en donaciones de sangre a fin de evitar la

hepatitis debida a transfusiones

HEPATITIS C

Meacutetodo Recombinant ImmunoBlot Assay

Muestra Suero antes de guardar las muestras verifique que se hayan separado por

centrifugacioacuten los coaacutegulos o las ceacutelulas sanguiacuteneas

Estabilidad Las muestras deben conservarse a una temperatura de 2 grados

centiacutegrados a 8 grados centiacutegrados si los ensayos se van a ejecutar en los 7 diacuteas

posteriores a la recoleccioacuten o congelar a una temperatura de -20 grados centiacutegrados o

inferior si la prueba se va a retrasar por maacutes de 7 diacuteas Es preferible usar muestras

transparentes no hemolizadas Las muestras lipeacutemicas icteacutericas o contaminadas (por

partiacuteculas o bacterias) deben filtrarse (o45m) o centrifugarse antes de la prueba

VIH 1+2ANTICUERPOS

Meacutetodo Electroquimioluminiscencia

Muestra Suero y plasma (EDTA) 10 ml de cada uno

37

Estabilidad Refrigerada 2- 8 grados centiacutegrados 10 diacuteas Congelada -20 grados

centiacutegrados 3 meses las muestras pueden congelarse hasta 6 veces Temperatura

ambiente 25 grados centiacutegrados 3 diacuteas

Tiempo de informe 24 horas

Importancia cliacutenica El SIDA es causado por lo menos por dos tipos de virus

denominados colectivamente VIH El tipo 1 es prevalente en las Ameacutericas Europa

Occidental y parte de Aacutefrica y el tipo 2 en Aacutefrica Occidental La infeccioacuten primaria

presenta variados siacutentomas que pueden pasar desapercibidos La fase de Sida se

caracteriza por disminucioacuten progresiva de los linfocitos CD4 aumento de la cantidad de

virus circulante y la aparicioacuten de infecciones oportunistas que producen alta morbilidad

y mortalidad en los pacientes Sirve para detectar infeccioacuten por VIH 1-2 La

seroconversioacuten de los anticuerpos ocurre de 3-12 semanas post infeccioacuten aunque en

algunos dura maacutes tiempo El anticuerpo que se detecta precozmente es el p24 Hay que

interpretar con cautela un resultado negativo en un paciente con epidemiologiacutea y

siacutentomas compatibles con infeccioacuten por VIH

El laboratorio remitente debe asumir la responsabilidad del consentimiento informado y

de la consejeriacutea Pre y Post prueba

FACTOR VIII Y IX DE LA COAGULACIOacuteN

Meacutetodo Fotomecaacutenico

Muestra Plasma citratado libre de hemoacutelisis 10 mL por cada prueba Una vez

centrifugada la muestra separarla y congelarla a -20ordmC

Estabilidad Congelada -20ordmC 2 meses

Tiempo de informe 8 diacuteas

Nota Centrifugar y separar el plasma en tubo plaacutestico inmediatamente despueacutes de

tomar la muestra

Importancia cliacutenica Los factores de coagulacioacuten se han designado con nuacutemeros

romanos del I al XIII los cuales son sintetizados en el hiacutegado tambieacuten el plasminoacutegeno

del sistema fibrinoliacutetico y los inhibidores de proteasas en la enfermedad eacutestas proteiacutenas

pueden estar disminuidas y originar diaacutetesis hemorraacutegicas

BETHESDA UNIDADES FACTOR VIII Y IX

Meacutetodo Fotomecaacutenico

Muestra Plasma con citrato de sodio 20 mL Separar y congelar el plasma una vez

centrifugada la muestra

Estabilidad Congelada -20ordmC 8 diacuteas

38

Sinoacutenimos Factor VIII y IX Anticuerpos

Tiempo de informe 8 diacuteas

Importancia Cliacutenica Los inhibidores de factores de coagulacioacuten se desarrollan en

pacientes que tienen deacuteficit congeacutenito de un factor especiacutefico como respuesta a la

terapia de reemplazo de factores Tambieacuten pueden ocurrir espontaacuteneamente sin causa

conocida o como respuesta a una variedad de entidades cliacutenicas tales como estado pos-

parto desordenes inmunoloacutegicos terapias con antibioacuteticos neoplasias y edad senil

CALCIO SEacuteRICO

Meacutetodo Espectofotometriacutea

Muestra Suero libre de hemoacutelisis 300uL

Estabilidad Refrigerada 2 a 8 ordmC - 10 diacuteas

Tiempo de informe 24 horas

Importancia cliacutenica Es el principal ioacuten oacuteseo que interviene en la formacioacuten y resorcioacuten

oacutesea Estaacute regulado por la paratiroides que mantiene su concentracioacuten seacuterica La

vitamina D aumenta su absorcioacuten intestinal Hay hipercalcemia en tumores oacuteseos

hiperparatiroidismo intoxicacioacuten por vitamina D enfermedad de Addison insuficiencia

renal y raquitismo

ASPARTATO-AMINOTRANSFERASA

Meacutetodo Espectrofotometriacutea

Muestra Suero o plasma con heparina o EDTA libre de hemoacutelisis 300uL

Estabilidad Refrigerada 2-8ordmC 7 diacuteas Ambiente 15-25ordmC 3 diacuteas

Tiempo de informe 24 horas

Importancia Cliacutenica La GOTAST es una enzima que se encuentra tanto en el

citoplasma del hepatocito como en las mitocondrias estaacute presente tambieacuten en la

epidermis miocardio muacutesculo estriado paacutencreas y rintildeoacuten

39

ALANIN-AMINOTRANSFERASA

Meacutetodo Espectrofotometriacutea

Muestra Suero o plasma libre de hemoacutelisis 300uL

Estabilidad Refrigerada 2-8ordmC 7 diacuteas Ambiente 15-25ordmC 3 diacuteas

Tiempo de informe 24 horas

Importancia Cliacutenica La GPTALT es una enzima citoplasmaacutetica del hepatocito que se

libera faacutecilmente cuando hay alteraciones celulares Su aumento es muy manifiesto en

ictericias virales y se altera muy poco cuando eacutesta es de origen obstructivo o en infarto

de miocardio

FOSFATASA ALCALINA

Meacutetodo Espectrofotometriacutea

40

Muestra Suero 300uL

Estabilidad Refrigerada 2-8ordmC 3 diacuteas

Tiempo de informe 24 horas

Importancia Cliacutenica Se origina principalmente en los huesos y un poco en el hiacutegado Se

localiza en muchos tejidos y las concentraciones maacutes elevadas fuera de eacutel se

encuentran en el epitelio del tracto biliar huesos mucosa intestinal y placenta Es de

gran utilidad para diferenciar entre la ictericia obstructiva donde los valores se elevan y

la ictericia parenquimatosa donde los valores estaacuten bajos

Mujeres

EDAD MINIMA EDAD MAacuteXIMA VALOR

13 antildeos 17 antildeos 350-1040 UIL

18 antildeos 110 antildeos 350-1040 UIL

Hombres

EDAD MINIMA EDAD MAacuteXIMA VALOR

13 antildeos 17 antildeos 00-3900 UIL

18 antildeos 110 antildeos 400-1290 UIL

ALBUMINA

Meacutetodo Espectrofotometriacutea

Muestra Suero plasma o liacutequidos corporales 300uL

Estabilidad Refrigerada 2-8ordmC 48 horas

Tiempo de informe 24 horas

Importancia Cliacutenica Es una fraccioacuten proteacuteica que se forma en el hiacutegado cuya funcioacuten

primordial es servir de transportador de diferentes elementos y sosteacuten de la presioacuten

oncoacutetica Se eleva por deshidratacioacuten fisioloacutegicamente por la hormona ACTH

corticosteroides esteroides anaboacutelicos y androgeacutenicos y disminuye por dieta baja en

proteiacutenas desnutricioacuten malabsorcioacuten enfermedad hepaacutetica severa quemaduras falla

cardiacuteaca neoplasias glomerulonefritis etc

41

TIROESTIMULANTE HORMONA ULTRASENSIBLE (TSH)

Meacutetodo Electroquimioluminiscencia

Muestra Suero 500microl

Estabilidad Refrigerada 2-8 grados centiacutegrados 7 diacuteas Congelada -20 grados

centiacutegrados 1 mes

Tiempo de informe 24 horas

Importancia Cliacutenica La hormona estimulante del tiroides es producida por la pituitaria

anterior Ejerce su accioacuten sobre la glaacutendula tiroides manteniendo los niveles de T3 y T4

circulantes Su medicioacuten es utilizada para el diagnoacutestico diferencial del hipotiroidismo y

el monitoreo de terapia hormonal tiroidea

PARATOHORMONA ndash PTH INTACTA

Meacutetodo Electroquimioluminicencia

Muestra Suero 500 microl Se recomienda centrifugar de inmediato la sangre Plasma

tratado con EDTA tripotaacutesico 500microl Enviar congelado en hielo seco

Estabilidad Suero 8 horas a 15- 25 grados centiacutegrados 6 meses a -20 grados

centiacutegrados Plasma 2 diacuteas de 15-25 grados centiacutegrados 3 diacuteas de 2-8 grados

centiacutegrados 6 meses a -20 grados centiacutegrados

Tiempo de informe 10 diacuteas haacutebiles

Nota La muestra debe ser tomada antes de las 1000 AM Una vez tomada el suero

debe ser separado en un tubo plaacutestico y se debe mantener congelado hasta su

procesamiento

Importancia cliacutenica Juega un papel muy importante en la regulacioacuten de los niveles del

calcio Existe una relacioacuten inversa entre los valores de PTH y calcio en hipocalcemia

los valores de PTH aumentan y cuando el calcio aumenta estos bajan Se encuentran

niveles altos en hipercalcemia debido a hiperparatiroidismo tambieacuten en pacientes con

falla renal como consecuencia a una estimulacioacuten constante de la glaacutendula paratiroidea

por niveles bajos de calcio

SOMATOMEDINA C (IGF-1)

Meacutetodo Quimioluminiscencia

Muestra Suero 10 ml Enviar por separado en dos viales plaacutesticos-

Estabilidad -20 grados centiacutegrados 1 mes

42

Tiempo de informe 5 diacuteas haacutebiles despueacutes del enviacuteo de la muestra

Importancia Cliacutenica Un nivel bajo es el discriminante maacutes uacutetil para diferenciar la

condicioacuten normal y la deficiencia de GH cuando la deficiencia es severa o la edad oacutesea

es mayor de 12 antildeos En enanismo de Laron la GH es normal pero una mutacioacuten en el

receptor provoca bajas concentraciones de Somatomedina C La concentracioacuten de

Somatomedina C estaacute elevada en acromegalia

Sinoacutenimos IGF ndash 1 (Factor de crecimiento similar a la insulina - 1)

Condiciones generales de la prueba Enviar resumen de historia cliacutenica Registrar edad

del paciente y fecha de nacimiento

TESTOSTERONA TOTAL

Meacutetodo Electroquimioluminiscencia

Muestra Suero 300 microl

Estabilidad 2-8 grados centiacutegrados 7 diacuteas Congelada -20 grados centiacutegrados 2

meses

Tiempo de informe 2 diacuteas haacutebiles a partir del enviacuteo de la muestra

Importancia Cliacutenica Es la principal hormona esteroidea producida por las ceacutelulas

intersticiales del testiacuteculo y ceacutelulas de Leydig Participa en los procesos de

espermatogeacutenesis y es la responsable de los caracteres sexuales secundarios del

hombre En la mujer se produce en muy poca cantidad en los ovarios y suprarrenales

Es de gran utilidad en los trastornos ginecoloacutegicos que cursen con signos de virilizacioacuten

25- HIDROXI-VITAMINA

Meacutetodo Cromatografiacutea liacutequidaEspectrometriacutea de Masas en Tandem

Muestra Suero 20 ml libre de hemoacutelisis Enviar por separado en dos viales plaacutesticos

Estabilidad Congelada -20 grados centiacutegrados 20 diacuteas

Diacuteas de enviacuteo Una vez por semana

43

Tiempo de informe 5 diacuteas haacutebiles a partir de la fecha de enviacuteo

Importancia Cliacutenica La medicioacuten de los niveles circulantes de 25-hidroxivitamina D3 y

25-hidroxivitamina D2 es importante en el diagnoacutestico y tratamiento de trastornos del

metabolismo del calcio Los bajos niveles de 25 OH son indicativos de deficiencia de

vitamina D asociada con hipocalcemia hipofosfatemia hipoparatiroidismo secundario

elevacioacuten de la fosfatasa alcalina y osteomalacia en los adultos y raquitismo en los

nintildeos

En los pacientes sospechosos de intoxicacioacuten por vitamina los niveles elevados de

25OH diferencian este trastorno de otros que causan hipercalcemia

Valores de referencia Vitamina D 25-OH Total 200- 1000ngml

25-OHD3 indicador de produccioacuten endoacutegena y administracioacuten de

suplementos

25-Oh D2 indicador de fuentes exoacutegenas como la dieta o

suplementos

PROTEINA C REACTIVA

Meacutetodo Inmunoturbidimeacutetrico

Muestra Suero 300microl

Estabilidad Refrigerada 2-8 grados centiacutegrados 1 semana Congelada -20 grados

centiacutegrados 6 meses

Tiempo de informe 24 horas

Importancia Cliacutenica La proteiacutena C reactiva es una proteiacutena anormal que aparece en la

sangre en las etapas agudas de diversos trastornos inflamatorios pero estaacute virtualmente

ausente en la sangre de personas sanas En respuesta a estiacutemulos inflamatorios es

capaz de incrementar sus valores hasta 3000 veces Se observa en inflamaciones

bacterianas y virales artritis reumatoidea fiebre reumaacutetica o poliartritis aguda infarto

de miocardio hepatitis tumores malignos y embarazo entre otros

N-TELOPEPTIDO EN ORINA

Meacutetodo Caacutelculo Matemaacutetico Espectrofotometriacutea

Muestra Orina de dos horas de retencioacuten 200ml Enviar por separado en dos viales

plaacutesticos

Estabilidad Refrigerado 2-8 grados centiacutegrados 72 horas Congelada -20 grados

centiacutegrados 2 meses

44

Tiempo de informe 8 diacuteas haacutebiles a partir del enviacuteo de la muestra a Estados Unidos

Importancia cliacutenica Prediccioacuten de respuesta esqueleacutetica a terapia antirresortiva En

mujeres postmenopauacutesicas los valores de liacutenea base de NTelopeacuteptido estaacuten asociados

con riesgo significativo de peacuterdida oacutesea (medido por densidad mineral oacutesea) Una

disminucioacuten mayor al 30 respecto a la liacutenea base luego de 6 meses de terapia de

sustitucioacuten hormonal o una disminucioacuten mayor al 40 respecto a la liacutenea base luego de

tres meses de terapia antiresortiva (ej alendronato soacutedico) indican efectos terapeacuteuticos

significativos

Valores de referencia Hombres 130-780nM BCEmM creatinina

Mujeres 140-740 nM BCEmM creatinina

IMPACTO DEL ESTUDIO

45

IMPACTO

ESPERADO PLAZO

INDICADOR

VERFICABLE SUPUESTOS

CIENTIFICO

Corto plazo

Largo plazo

Tesis de grado para

formacioacuten de

estudiante de

especializacioacuten en

medicina interna

Nuevas liacuteneas de

investigacioacuten en la

especializacioacuten de

medicina interna

Mejoriacutea en el

abordaje del paciente

con hemofilia

Mejoramiento de las

medidas de

prevencioacuten y

promocioacuten en salud

oacutesea y articular a los

pacientes con

hemofilia

PRODUCTIVO

Manejo eficaz y

temprano de

complicaciones

derivadas de la

artropatiacutea hemofiacutelica y

la osteoporosis

Disminucioacuten de

costos en el manejo

de complicaciones

derivadas de la

artropatiacutea hemofiacutelica

y la osteoporosis

ECONOMICO Y

SOCIAL

Mejoriacutea en la calidad

de la atencioacuten en el

departamento de

Hematologiacutea

Disminucioacuten en el

nuacutemero de

complicaciones en

pacientes con

hemofilia

CRONOGRAMA A 90 DIacuteAS

46

No Actividad Descripcioacuten Desde Hasta

REVISIOacuteN DE

LA

LITERATURA

Revisioacuten y seleccioacuten

permanente de

literatura relacionada

con el problema de

investigacioacuten

Diacutea 1 Diacutea 90

ALISTAMIENTO

SOCIALIZACION

Y

PREPARACION

DEL TRABAJO

DE CAMPO

Actividades

relacionadas con la

coordinacioacuten de

agendas preparacioacuten

de materiales y

suministros para la

captura de informacioacuten

(papeleriacutea

aceleroacutemetros etc)

Diacutea 1 Diacutea 20

RECOLECCIOacuteN

DE

INFORMACIOacuteN

CLIacuteNICATRABA

JO OPERATIVO

DE CAMPO

Actividad de aplicacioacuten

de encuesta por parte

del personal meacutedico

investigador asiacute como

colocacioacuten de

aceleroacutemetros y

posteriormente nueva

aplicacioacuten de la

encuesta

Diacutea 20 Diacutea 40

DIGITACIOacuteN DE

DATOS

Actividad de digitar a

una base de datos los

datos de las encuestas

y los datos de los

aceleroacutemetros

Diacutea 20 Diacutea 60

EDICIOacuteN DE

DATOS

Actividad de

exploracioacuten de datos

para identificar

inconsistencias

corregir y depurar la

base de datos

Diacutea 60 Diacutea 70

47

ANALISIS DE

DATOS

Actividad de anaacutelisis

estadiacutestico de datos

construccioacuten de tablas

de informacioacuten

Diacutea 70 Diacutea 80

REDACCIOacuteN DE

INFORME FINAL

Y

PREPARACIOacuteN

DE

MANUSCRITO

PARA ENVIAR A

PUBLICACION

EN UNA

REVISTA

MEacuteDICA

Actividad de

elaboracioacuten del informe

final del estudio y

preparacioacuten del material

para presentacioacuten de

los resultados del

proyecto

Diacutea 60 Diacutea 90

48

Consideraciones Eacuteticas

Con base en los principios de respeto justicia beneficencia y no maleficencia se llevaraacute

la informacioacuten recolectada en el proyecto Eacutesta seraacute de caraacutecter confidencial y solo

podraacute ser utilizada con fines de investigacioacuten 6

El estudio ECHOS fue clasificado como una investigacioacuten con riesgo miacutenimo de acuerdo

con la Resolucioacuten 8430 de 1993 del Ministerio de Salud de Colombia (Requiere pruebas

de laboratorio e imaacutegenes diagnoacutesticas) y de dicho estudio en mencioacuten se tomaraacuten los

datos correspondientes a los casos por cuanto el presente estudio no representaraacute

riesgo adicional y conceptualmente tendriacutea el mismo riesgo estipulado para el

estudio avalado por COLCIENCIAS 6

El participar en esta investigacioacuten no traeraacute retribucioacuten de ninguacuten tipo a los pacientes

En el caso en que se encuentre alguna anormalidad significativa en el examen cliacutenico

estudios de laboratorio imaacutegenes diagnoacutesticas grado de independencia funcional o

nivel de actividad fiacutesica se explicaraacute al paciente detalladamente y se remitiraacute con las

pautas necesarias para que sea atendido por parte de la Administradora de Reacutegimen

Subsidiado ndash ARS o Empresa Promotora de salud ndash EPS respectiva seguacuten el caso 6

El estudio ECHOS fue aprobado por los Comiteacutes de Eacutetica de la UNAB y la FOSCAL y

todos los participantes firmaron consentimiento informado

49

Resultados

Variables socio-demograacuteficas

Fueron analizados 40 hombres entre 5 y 72 antildeos con una mediana de 19 antildeos (RIQ

14-29) provenientes en su mayoriacutea de Santander (83) Nueve de cada 10 eran de

zona urbana y el 93 correspondiacutea a estrato socioeconoacutemico bajo (12 o 3) Respecto

al grado de escolaridad el 77 de los mayores de edad teniacutea secundaria completa (Ver

Figuras 1 2 y 3)

En cuanto al estado civil (en mayores de 14 antildeos) la mayoriacutea refirioacute estar soltero

(7674) y respecto a sus creencias religiosas el 7209 manifestoacute pertenecer a la

religioacuten catoacutelica

Hubo 5 individuos en edad productiva quienes se encontraban cesantes (no

pensionados) 4 de ellos con Hemofilia severa y 1 con hemofilia moderada

Figura 1 Grupos de edades

50

Figura 2 Estrato socioeconoacutemico

Figura 3 Departamento zona estado civil y religioacuten

1

1

1

4

33

2

38

1

3

6

30

3

3

5

29

0 20 40 60 80 100

Antioquia

Bolivar

Meta

Cundinamarca

Santander

Rural

Urbana

Separado

Casado

Unioacuten Libre

Soltero

Ninguna

Evangeacutelica

Cristiana

Catoacutelica

De

par

tam

ento

Zon

aEs

tad

o C

ivil

Re

ligioacute

n

51

La mayor parte de los sujetos registroacute reacutegimen contributivo 725 (n=29) El 32 (n=13)

de los pacientes reclutados refirioacute ser atendido en la FOSCAL y el 78 restante en el

Hospital Universitario de Santander Saludcoop y otras (Ver tabla 1 y Figura 4)

Tabla 1 Reacutegimen de salud

Reacutegimen De Salud No

Casos Porcentaje

Subsidiado 10 2500

Contributivo 29 7250

Especial 1 250

Figura 4 Centro de atencioacuten especializado

El 85 (n=34) correspondioacute a pacientes con hemofilia A y el 15 pacientes con

hemofilia B (n=6) El 62 (n=24) de los pacientes con hemofilia correspondioacute a

hemofilia severa 33 (n=13) a hemofilia moderada y el 5 (n=3) a hemofilia leve (Ver

Figuras 5 y 6)

1332

922

513

1333 FOSCAL

HUS

Saludcoop

Otra

52

Figura 5 Pacientes con Hemofilia A y B

Figura 6 Severidad de la Hemofilia

La mayor parte de los pacientes con hemofilia A correspondieron a hemofilia severa (22

de 34 pacientes) mientras que aquellos con hemofilia B en su mayoriacutea a hemofilia

moderada (4 de 6 pacientes) (Figura 7)

Hemofilia A85

Hemofilia B15

Leve5

Moderada33Severa

62

53

Figura 7 Severidad y tipo de Hemofilia

Antecedentes familiares

Treinta y tres pacientes (825) refirieron antecedente familiar de uno o maacutes parientes

con alguacuten tipo de discrasia sanguiacutenea El antecedente de alguacuten familiar de tercer grado

se reportoacute 80 veces (29 pacientes) Siete pacientes informaron no presentar alguacuten dato

de de discrasia sanguiacutenea familiar previa

Figura 8 Antecedente familiar de alguacuten tipo de discrasia sanguiacutenea

Antecedentes personales

El 87 de los sujetos refirioacute haber sido diagnosticado por primera vez debido a un

siacutentoma hemorraacutegico mientras el 13 restante mediante la realizacioacuten de estudio de

tamizaje (TPT) oacute cuantificacioacuten directa de factor

El total de los pacientes refirioacute haber presentado alguacuten tipo de sangrado (menor o

mayor) a lo largo de su vida

3

4

9

2

22

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Hemofilia B Hemofilia A

Severa

Moderada

Leve

0

20

40

60

80

Primergrado

Segundogrado

Tercergrado

Ninguna

7 5

80

7

No Casos

Grado de Consanguinidad

Severidad de la

hemofilia

No De

Casos

Tipo de

Hemofilia

54

El 70 de los individuos reportoacute alguacuten tipo de sangrado en los 12 meses previos a la

fecha de realizacioacuten de la encuesta y el 98 manifestoacute alguacuten tipo de sangrado en los

cinco antildeos anteriores

Tres pacientes (75) requirieron o auacuten requieren del uso de silla de ruedas debido a

complicaciones articulares

Respecto a los factores de riesgo para desarrollo de osteoporosis o baja densidad

mineral oacutesea el tabaquismo activo fue informado en el 10 (n=4) de los pacientes 23

(n=9) presentoacute iacutendice de masa corporal menor o igual a 19 kgm2 y ninguacuten paciente

manifestoacute consumo croacutenico de corticoides o alcohol Hubo un solo caso con antecedente

de fractura de cadera paterna (Ver tabla 2)

El 75 (n=3) de los pacientes consumiacutea alguacuten tipo de faacutermaco anticonvulsivante y

ninguno informoacute consumo de faacutermacos antirretrovirales

En los pacientes menores de 18 antildeos se observoacute que 8 de 15 pacientes presentaron

IMC bajo (4 con riesgo de desnutricioacuten y otros cuatro pacientes con catalogados con

desnutricioacuten seguacuten la curva de iacutendice de masa corporal ajustada para hombres de 5 a

19 antildeos de la Organizacioacuten Mundial de la Salud 2007) (Ver figura 9)

Figura 9 Iacutendice de masa corporal en menores de 18 antildeos seguacuten OMS

55

Tabla 2 Caracteriacutesticas cliacutenicas de la hemofilia y factores de riesgo para osteoporosis

Variable No Casos Porcentaje

Diagnoacutestico inicial

Siacutentomas 35 8750

Pruebas De Deteccioacuten o tamizaje (TPT) 2 500

Pruebas Especiacuteficas para Factor 3 750

Hemorragia Previa

Si 40 10000

Inhibidores

No 28 7000

Si 5 1250

Desconoce 7 1750

Hemorragias uacuteltimos Doce Meses

Si 28 7000

Hemorragias uacuteltimos Cinco antildeos

Si 39 9750

Diacuteas con silla de ruedas en el uacuteltimo antildeo

0 diacuteas 37 9250

De 1 a 15 diacuteas 1 250

Maacutes de 60 diacuteas 2 50

Tabaquismo Activo

No 36 9000

Si 4 1000

Alcohol

No 40 10000

Corticoides

No 40 10000

IMC le 19kgm2

No 31 7750

Si 9 2250

Tratamiento de suplencia

El uso profilaacutectico de factor fue la modalidad maacutes utilizada en la poblacioacuten estudiada

(75 n=27) mientras que el 14 (n=5) recibe factor solo a demanda y el 4 (n=4) no

recibe alguacuten tipo de tratamiento actualmente (Figura 10)

El uso profilaacutectico de factor fue proporcionalmente igual en ambos grupos de hemofilia

(67 de los pacientes con hemofilia A y 66 de los de hemofilia B) Para el caso de la

hemofilia A aquellos con hemofilia severa fueron quienes informaron mayor uso

profilaacutectico de factor mientras en el grupo de los pacientes con hemofilia B quienes

56

informaron mayor uso profilaacutectico de factor fueron aquellos con hemofilia moderada

(Figura 11 y Tabla 3)

Figura 10 Uso de profilaxis actual

Figura 11 Uso de profilaxis y tipo de hemofilia

2775

514

411

Con Profilaxis A demanda Sin tratamiento

0

10

20

30

Hemofilia AHemofilia B

23

4

No

Cas

os

con

Pro

fila

xis

Tipo de Hemofilia

57

Tabla 3 Uso de profilaxis tipo y severidad de la hemofilia

Tipo de tratamiento

Hemofilia A Hemofilia B

Leve Moderada Severa Leve Moderada Severa

No recibe 1 1 1 0 1 0

A demanda 0 2 2 0 1 0

Profilaxis 2 5 16 0 2 2

La dosis media de factor en aquellos que reciben profilaxis fue de 31 UIKg de peso con

una DS de 10 (miacutenimo de 11 UIKg y maacuteximo de 54 UIKg)

La edad miacutenima de la primera hemorragia fue en el momento del nacimiento y se tratoacute

de un paciente con sangrado a nivel del cordoacuten umbilical La edad maacutexima de la primera

hemorragia fue a los 28 antildeos (mediana de 1 antildeo y RIQ entre 0 y 3 antildeos)

Los sitios maacutes frecuentes del primer episodio de sangrado fueron los tejidos blandos

seguido por la orofaringe el sistema osteomuscular y el tracto gastrointestinalintra-

abdominal (Ver figura 12)

La mayoriacutea de pacientes con hemofilia severa presentoacute su primer episodio de sangrado

antes de los 4 antildeos aquellos con hemofilia moderada en su mayoriacutea antes de los 10

antildeos de edad y los pacientes con hemofilia leve presentaron su primer episodio de

sangrado antes o despueacutes de los 10 antildeos de edad (Ver figuras 12 y 13)

Figura 12 Edad y lugar anatoacutemico del primer sangrado

0

5

10

15

20

25

30

35

0-4 5 a 9 10 a 14 15 - 24 25-29

Nuacute

me

ro d

e c

aso

s

Grupo de edad (en antildeos)

Tejidos blandos

Orofaringe

Osteomuscular

Epistaxis

SNC

AbdomenTGI

Tractogenitourinario

58

Figura 13 Edad del primer sangrado y severidad de la hemofilia

El tipo de tratamiento recibido en el primer episodio de sangrado fue en mayor

proporcioacuten la aplicacioacuten de factor seguido por la aplicacioacuten de crioprecipitados y

cuidados generales (Figura 14)

Figura 14 Tratamiento recibido en el primer sangrado

Veintiuacuten pacientes presentaron menos de cinco episodios de sangrado en el uacuteltimo antildeo

y 2 sujetos presentaron incluso maacutes de 10 sangrados en el mismo periacuteodo de tiempo

El 27 (n=11) de los individuos no tuvo ninguacuten tipo de sangrado en los uacuteltimos doce

meses previos a la realizacioacuten de la encuesta Hubo un paciente que refirioacute maacutes de cien

episodios de sangrado (leves) en los uacuteltimos doce meses

0

5

10

15

20

25

30

35

Antes de los 4 antildeos De los 5 a 9 antildeos Despueacutes de los 10 antildeos

HemofiliaSevera

HemofiliaModerada

HemofiliaLeve

1

3

6

1

18

9

4

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

Tipo de

tratamiento

No De Casos

Severidad de la

hemofilia

No De

Casos

Grupos de edad

59

Hubo dos pacientes del grupo que recibe profilaxis que presentaron maacutes de 10

episodios de sangrado en el uacuteltimo antildeo Hubo tres de cuatro pacientes que no reciben

alguacuten tipo de factor e informaron de 1 a 5 episodios de sangrado en el mismo periacuteodo

de tiempo (Ver figura 15)

El 50 de los pacientes que refirieron uso profilaacutectico de factor presentaron de 1 a 5

episodios de sangrado en el uacuteltimo antildeo El 25 es decir 1 de cada 4 pacientes que se

encuentra en manejo actual con profilaxis no presentoacute ninguacuten tipo de sangrado en los

uacuteltimos doce meses previos a la encuesta (Figura 15)

Figura 15 Episodios de sangrado en el uacuteltimo antildeo y tratamiento actual

1 1

73 3

14

1

5

2

0

5

10

15

20

25

30

Sin tratamiento A demanda Profilaxis

Mayor de 10

De 6 a 10

De 1 a 5

Ninguno

No

De C

asos

Episodios de

sangrado

Tratamiento

recibido

60

Figura 16 Pacientes con profilaxis y episodios de sangrado en el uacuteltimo antildeo

De los pacientes que requirieron hospitalizacioacuten aquellos con hemofilia severa

estuvieron mayor nuacutemero de diacuteas hospitalizados en el uacuteltimo antildeo sin embargo la mayor

parte de los pacientes (17 con hemofilia severa 10 con hemofilia moderada y 3 con

hemofilia leve) no requirioacute hospitalizacioacuten en los uacuteltimos doce meses (Ver figura 17)

Figura 17 Diacuteas de hospitalizacioacuten en el uacuteltimo antildeo por sangrado y severidad de la

hemofilia

En 22 de 28 pacientes que reciben profilaxis actual no hubo hospitalizaciones en el

uacuteltimo antildeo No se registraron pacientes con hospitalizaciones superiores a 15 diacuteas en el

25

50

18

7Ninguno

De 1 a 5

De 6 a 10

Maacutes de 10

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Ninguacuten diacutea De 1 a 15 diacuteas De 31 a 45 diacuteas De 46 a 60 diacuteas Maacutes de 60 diacuteas

Diacuteas de hospitalizacioacuten

Hemofilia Leve Hemofilia Moderada Hemofilia severa Total

61

grupo de quienes no recibieron profilaxis y que en quienes si recibiacutean se registraron 3

pacientes con hospitalizaciones mayores a 30 diacuteas

Figura 18 Diacuteas de hospitalizacioacuten en el uacuteltimo antildeo por sangrado y tratamiento actual

Con respecto a los tipos de tratamiento recibidos en los episodios de sangrado de los

uacuteltimos doce meses se evidencioacute que 14 pacientes recibieron factor a demanda aunque

algunos auacuten continuacutean recibiendo otro tipo de terapias como crioprecipitados plasma

fresco congelado entre otros (Ver figura 19)

Figura 19 Tratamientos recibidos en el uacuteltimo antildeo (debido a sangrado)

3 3

22

1 2

3

111

0

5

10

15

20

25

30

Sin tratamiento A demanda Profilaxis

Maacutes de 60 diacuteas

De 46 a 60 diacuteas

De 31 a 45 diacuteas

De 1 a 15 diacuteas

Ninguno

No

D

e C

aso

s

1

1

1

1

2

3

4

6

7

14

0 5 10 15 20 25 30 35 40

0 2 4 6 8 10 12 14 16

Ninguno

Sangre completa

InmunotoleranciaCrioprecipitadosPFC

CrioprecipitadosPFC

PFC

Desconocido

Profilaxis

Cuidados Grales

Crioprecipitados

Factor por Demanda

Tip

o d

e t

rata

mie

nto

Tratamiento actual

Grupos diacuteas de hospitalizacioacuten

62

Las complicaciones articulares maacutes frecuentes fueron en el hemicuerpo derecho y las

articulaciones maacutes comprometidas fueron rodilla codo y tobillo respectivamente

(Figura 20)

Figura 20 Distribucioacuten anatoacutemica de complicaciones articulares

Enfermedades infecciosas

Nueve (9) de los 40 pacientes refirieron desconocer si presenta alguna de las

enfermedades infecciosas de alta carga moacuterbida como la infeccioacuten por el virus de la

inmunodeficiencia adquirida (VIH) el virus Hepatitis B y el virus de la Hepatitis C

2 13

30 12

1

14

21 5

3

63

Figura 21 Conocimiento acerca de estado seroloacutegico para VIH Hepatitis B y C

Hubo 16 sujetos (40) que manifestaron desconocer su estado de vacunacioacuten para

Hepatitis A y 12 para Hepatitis B

De otro lado 13 pacientes (32) refirieron no haber recibido vacuna contra Hepatitis A

y 10 pacientes (25) vacuna contra hepatitis B

Figura 22 Vacunacioacuten contra Hepatitis A y B

Actividad fiacutesica

El 45 de los pacientes reportoacute actividad fiacutesica baja evaluada mediante la encuesta

global para la actividad fiacutesica (GPAQ por sus siglas en ingleacutes) y 25 actividad fiacutesica

vigorosa

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

ELISA VIHHepatitis B

Hepatitis C

2523 24

0

1 1

24 3

Desconoce

Positivo

Negativo

Virus

64

El 50 de los individuos reportoacute entre 1 y 5 horas de sedentarismo al diacutea en promedio

los sujetos tuvieron 53 +- 23 horas de comportamiento sedentario al diacutea

Figura 23 Actividad fiacutesica seguacuten GPAQ

Los pacientes con hemofilia leve fueron quienes reportaron mayor porcentaje de

actividad fiacutesica vigorosa seguacuten GPAQ en tanto que los pacientes con hemofilia severa

y moderada reportaron un mayor porcentaje de actividad fiacutesica leve o moderada

Figura 24 Actividad fiacutesica y Severidad de la hemofilia

Baja45

Moderada30

Vigorosa25

1 6 11

0

5 7

2

2

6

0

25

50

75

100

Leve Moderada Severa

Act

ivid

ad F

iacutesic

a p

or

GP

AQ

Severidad de la Hemofilia

Vigorosa

Moderada

Leve

65

Figura 25 Actividad fiacutesica por GPAQ y severidad de la hemofilia en pacientes que

reciben profilaxis actualmente

El promedio de los adultos obtuvo 254 +- 47 puntos en la escala de funcionalidad en

hemofilia (FISH por sus siglas en ingleacutes) que corresponde a grado leve de dependencia

funcional para sus actividades de la vida diaria

En los menores de 18 antildeos el promedio obtuvo 2544 +- 40 puntos en la escala

pediaacutetrica de independencia funcional en hemofilia (PedHAL por sus siglas en ingleacutes)

lo que equivale a dependencia funcional leve

Figura 26 Grado de dependencia funcional por PedHAL (nintildeos) FISH (adultos)

13

93

4

1

1

5

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

Leve Moderada Severa

Vigorosa

Moderada

Baja

No

D

e c

aso

s

0

20

40

60

80

100

DependenciaSevera

DependenciaModerada

Dependencialeve

Independenciafuncional

PedHAL (Nintildeos n=17) FISH (Adultos n=23)

Grado de actividad

fiacutesica

Severidad de la

Hemofilia

66

La mayoriacutea de los pacientes con hemofilia severa reportoacute dependencia funcional leve

(19 de 24 pacientes) No hubo casos de dependencia funcional severa en ninguno de

los grupos de hemofilia Se reportaron 4 casos de pacientes con independencia

funcional completa (3 con hemofilia moderada y 1 con hemofilia leve) (Ver figura 27)

Figura 27 Grado de dependencia funcional en adultos por FISH y severidad de la

hemofilia

Laboratorios en sangre y orina

Tres pacientes (8) presentaron nivel de somatomedina por debajo del liacutemite inferior de

lo normal ajustado por edad

Un paciente presentoacute nivel elevado de fosfatasa alcalina (ge129UL)

Trece pacientes (32) presentaron niveles de PCR mayores a 6(mgL)

El miacutenimo nivel de 25-OH-Vitamina D fue de 1771pgml y el maacuteximo de 657 pgml para

un promedio de 3750 pgml (DS 1771) El 25 de los individuos tuvo niveles por

debajo de 30 pgml indicando insuficiencia oacute deficiencia de vitamina D en 1 de cada 4

pacientes

Quince pacientes (38) presentaron niveles bajos de testosterona total en sangre

0

5

10

15

20

Hemofilia LeveHemofilia Moderada

Hemofilia Severa

00

0

0 1

52

9

19

1 3

0

Dependencia Severa Dependencia Moderada

Dependencia Leve Independencia Funcional

67

Dos pacientes (5) presentaron niveles altos de parathormona intacta (ge65 pgml)

Con respecto a los niveles de aminotransferasas en sangre 1 solo paciente tuvo niveles

altos cliacutenicamente significativos de ALAT (25 veces por encima de lo normal) Todos

los pacientes tuvieron niveles normales de ASAT

Los cuarenta pacientes presentaron niveles de albumina y calcio seacuterico dentro de liacutemites

normales

Dos pacientes tuvieron nivel de TSH mayor a 45uUIml (51uUIml y 463uUIml

respectivamente) y un paciente presentoacute nivel de TSH menor a 04 uUIml (0241uUIml)

Seis pacientes presentaron niveles elevados de pirilinks en orina lo que corresponde a

15 de la poblacioacuten estudiada

La tabla 4 resume los resultados promedio de laboratorios realizados a los 40 pacientes

del estudio

Tabla 4 Resultados de Laboratorio

Variable Promedio DS Min Max

TSH (uUIml) 230 116 024 51

Calcio seacuterico (mgdl) 962 038 87 104

Somatomedina (ngml) 23949 11613 729 542

Testosterona total (ngml) 332 245 002 857

Fosfatasa alcalina (UIL) 14647 7240 66 299

Albumina (grdl) 472 025 41 529

PTH intacta (pgml) 4142 1307 2141 1175

25 OH Vit D (pgml) 3682 1388 1771 657

ASAT (UIL) 21 7 12 78

ALAT (UIL) 175 19 7 152

PCR (mgL) 225 683 01 2584

Pirilinks en orina (nmol DPDmmol creatinuria) 908 112 328 519

Densitometriacutea oacutesea

Se realizoacute densitometriacutea oacutesea a 34 de los 40 pacientes y teniendo en cuenta el Z-Score

12 pacientes (32) presentaron baja densidad mineral oacutesea y 22 (68) tuvieron

resultado normal Hubo 1 de cuatro pacientes que se encontraban tomando suplemento

de calcio que presentoacute baja densidad mineral oacutesea seguacuten Z-Score (Ver figura 28)

68

Figura 28 Baja densidad mineral oacutesea seguacuten Z-Score

Figura 29 Diagnoacutestico seguacuten Z-Score y seguacuten T-Score

68

32

Normal Baja densidad mineral oacutesea

23

12

5

3

9

5

0 5 10 15 20 25

Normal

Baja densidad oacutesea para la edad

Sin dato

Normal

Osteopenia

Osteoporosis

Sin dato

Dia

gno

stic

o S

eguacute

n Z

Sco

reD

iagn

ost

ico

Seg

uacuten

T S

core

No De casos

69

Figura 30 Densidad mineral oacutesea seguacuten T-Score (n=18)

Al utilizar el T-Score en la poblacioacuten de hombres menores de 50 antildeos se observoacute que

2 individuos que habiacutean sido catalogados como ldquonormalesrdquo utilizando como referencia

el Z-Score cumpliacutean criterio para ldquoosteoporosisrdquo De igual forma 4 sujetos que fueron

reportados como ldquobaja masa oacutesea para la edadrdquo medida por Z-Score reportaron

ldquoosteoporosisrdquo por T-Score

La totalidad (100) de pacientes con artropatiacutea hemofiacutelica muacuteltiple (2 o maacutes

articulaciones comprometidas) presentaron baja DMO para la edad u osteopenia

(seguacuten fuera el caso) en el estudio de densitometriacutea oacutesea

Las tablas 5 y 6 resumen los reportes de densidad mineral oacutesea seguacuten zona corporal y

seguacuten zona corporal y severidad de la hemofilia respectivamente

Tabla 5 Densidad mineral oacutesea (gcm2) seguacuten zona corporal

Variable No Casos Media(gcm2) DS Miacuten Maacutex DMO L1-L4 35 099 023 050 113 DMO Cuello femoral izq

18 086 019 057 128

DMO Cuello femoral der

17 086 018 059 128

DMO Cadera izquierda

18 089 017 060 126

DMO Cadera derecho

17 086 017 058 122

DMO Corporal total

17 085 017 061 118

3

6

9

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Normal Osteopenia Osteoporosis

Resultado seguacuten T-Score

No

D

e c

aso

s

70

Tabla 6 Densidad mineral oacutesea (gcm2) seguacuten zona corporal y severidad de hemofilia

Zona Corporal Variable Hemofilia

Leve Hemofilia Moderada

Hemofilia Severa

Lumbo-sacra

No Casos 1 13 21

Media 124 098 099

DS - 028 020

Miacuten - 053 050

Maacutex - 132 133

RIQ - 072-114 094-109

Cuello femoral izquierdo

No Casos 1 5 12

Media 080 105 079

DS 00 019 014

Miacuten - 079 057

Maacutex - 128 106

RIQ - 099-120 071-085

Cuello femoral derecho

No Casos 1 5 11

Media 072 101 080

DS 00 019 013

Miacuten - 076 059

Maacutex - 128 1023

RIQ - 091-108 070-094

Cadera Izquierda

No Casos 1 5 12

Media 089 108 080

DS 00 014 012

Miacuten - 092 060

Maacutex - 126 098

RIQ - 097-116 071-093

Cadera Derecha

No Casos 1 5 11

Media 084 102 079

DS 00 014 015

Miacuten - 081 058

Maacutex - 122 101

RIQ - 101-104 061-094

Cuerpo total

No Casos 0 8 9

Media - 084 086

DS - 019 016

Miacuten - 063 061

Maacutex - 116 118

RIQ - 070-102 078-091

71

La totalidad de los pacientes con deficiencia de 25-OH-Vitamina D (nivel inferior a 20

pgml) presentaron baja densidad mineral oacutesea (DMO) medida por Z-Score De los tres

pacientes que presentaron nivel bajo de somatomedina C hubo dos que tuvieron baja

densidad mineral oacutesea Hubo un paciente con nivel elevado de fosfatasa alcalina

(ge129mgdl) quien a su vez presentoacute baja DMO

Figura 31 Densidad mineral oacutesea seguacuten T-Score y estudios en sangre y orina

1

4

1

5

3

1

4

1

2

32

1

34

1

34

2

15

18

26

7

2

7

26

0 20 40 60 80 100

Alto

Bajo

Normal

Alto

Normal

Alta

Normal

Alto

Bajo

Normal

Alto

Normal

Deficiencia

Insuficiencia

Normal

Som

ato

me

din

a C

PTH

Fosf

atas

aal

calin

aTe

sto

ste

ron

a to

tal

Pir

ilin

ks e

no

rin

a2

5 O

HV

itam

ina

D

Normal Baja DMO

Estu

dio

de L

abora

tori

o

Densidad mineral oacutesea seguacuten T-Score

72

Encuesta de consumo de calcio

En el caso del ingreso econoacutemico se observoacute que el 625 no devenga salario dado

que es menor de edad oacute no estaacute en condiciones de laborar

Con respecto al consumo de calcio el 90 refirioacute no tomar actualmente alguacuten tipo de

suplemento de Calcio las tres cuartas partes manifestaron no tener ninguacuten tipo de

molestia gastrointestinal con el consumo de laacutecteos y 5 de los sujetos refirioacute recibir

alguacuten tipo de subsidio para el consumo de leche Los laacutecteos preferidos en el 67 de

la muestra fueron la leche y el yogurt

En cuanto a la informacioacuten que los pacientes tienen alrededor del consumo de calcio y

su importancia el 42 obtiene dicha informacioacuten de personal de la salud El 15 de

los encuestados manifestoacute desconocer cuaacutel es la importancia del consumo de calcio

para la salud y 8 de los individuos desconoce cuaacuteles alimentos son fuente de calcio oacute

cree erroacuteneamente que la mayor fuente de calcio se encuentra en las verduras y no en

los laacutecteos

La mediana del consumo de Calcio seguacuten la encuesta aplicada de consumo de Calcio

fue de 300mg al diacutea (Ver tabla 7) Veinte pacientes (50) refirieron un consumo de

calcio elemental menor a 300mg al diacutea

Tabla 7 Consumo de Calcio dietario en mg

Variable Mediana RIQ Min Max

Consumo de Calcio 300 201-423 68 808

Se excluyoacute suplemento oral

Treinta y cinco pacientes (857) reportaron consumo de calcio elemental inferior a

800mg diarios y cinco pacientes (125) presentaron consumo adecuado de calcio

(ge800mgdl) seguacuten la encuesta de calcio aplicada a los 40 sujetos (se incluyoacute

suplemento de calcio)

Se observoacute que el uacutenico paciente de estrato 5 presentoacute muy bajo consumo de calcio

(le300mgdiacutea) y quienes tuvieron mayor consumo de calcio al diacutea fueron los pacientes

de estrato 3 y 4

73

Figura 32 Estrato socioeconoacutemico y consumo de calcio al diacutea (mg)

Se incluyoacute suplemento oral

Otros datos concernientes a la encuesta de consumo de calcio se encuentran en las

tablas nuacutemero 8 9 y 10

0

500

10

00

15

00

20

00

Consum

o t

ota

l dia

rio d

e C

a (

mg)

Estrato 1 (n=10) Estrato 2 (n=10) Estrato 3 (n=17) Estrato 4 (n=2) Estrato 5 (n=1)

74

Tabla 8 Encuesta de Calcio Parte 1

Variable Casos Porcentaje

Ingreso Econoacutemico

Menos De Un Salario Miacutenimo 10 2500

Dos Salarios Miacutenimos 5 1250

No Aplica 25 6250

Suplemento Calcio

No 36 9000

Si 4 1000

Tipo de Suplemento Ca

Carbonato 4 1000

Vical 1 250

Molestias gastrointestinales con laacutecteos

Casi Siempre 3 750

Algunas Veces 7 1750

Nunca 30 7500

Cuaacutel laacutecteo gusta maacutes

Leche 13 3250

Yogur 14 3500

Queso 9 2250

Cuajada 4 1000

75

Tabla 9 Encuesta de Calcio Parte 2

Variable Casos Porcentaje

De donde obtiene Informacioacuten de los Beneficios del Calcio para la salud

Personal Salud 17 4250

Libros o Revistas 4 1000

Televisioacuten 12 3000

Amigos o Familia 6 1500

Otros 1 250

Importancia consumo Calcio

Salud Huesos 34 8500

No Sabe 6 1500

Donde se encuentra el calcio que mejor utiliza organismo

Laacutecteos 32 8000

Verduras 3 750

No Sabe 5 1250

Cuaacutel es la etapa maacutes importante para consumo de calcio

Del Nacimiento a los 25 antildeos 14 3500

De 26 - 40 antildeos 6 1500

De 41 - 50 antildeos 5 1250

Despueacutes de 50 antildeos 5 1250

No Sabe 10 2500

Con queacute debe consumirse el Ca para una mayor absorcioacuten

Vitamina D 11 2750

Hierro 14 3500

No Sabe 15 3750

76

Tabla 10 Encuesta de Calcio Parte 3

Variable No Casos Porcentaje

Cuaacutentos vasos de leche requiere un adulto

Maacutes de 5 Vasos 2 500

Entre 4 y 5 Vasos 8 2000

Entre 2 y 3 Vasos 10 2500

Un vaso al diacutea 7 1750

No Sabe 13 3250

Personas que viven en casa

2 Personas 3 750

3 Personas 7 1750

4 Personas 8 2000

5 o maacutes personas 22 5500

Subsidio para consumo de leche

No 38 9500

Si 2 500

Inhibidores Se tomaron niveles de inhibidores a 35 de los 40 pacientes El 33 de los individuos

presentoacute inhibidores contra el factor A o B seguacuten correspondiera (niveles superiores a 06

UB) (Ver figura 33 y tabla 11)

Quienes presentaron niveles de inhibidores maacutes altos (ge5 UB) fueron los pacientes con

hemofilia severa tipo A mientras la totalidad de los pacientes con hemofilia B no presentoacute

inhibidores (Ver figura 34)

Se realizoacute cuantificacioacuten de porcentaje del factor de la coagulacioacuten VIII o IX a 34 de los 40

sujetos y la media observada para el factor VIII fue de 1592 y de 57 para el factor IX

lt06 UB67

06 a 5 UB15

gt5 UB18

77

Figura 33 Presencia de inhibidores

Tabla 11 Nivel del actividad del factor de coagulacioacuten

de Factor Observados Media DS Min Maacutex

Factor VIII 26 1592 1671 03 61

Factor IX 6 570 484 14 137

78

Figura 34 Severidad tipo de hemofilia y nivel de inhibidores

0

20

40

60

80

100

0

20

40

60

80

100

0

20

40

60

80

100

HEMOFILIA A HEMOFILIA B

gt5 UB

06 a 5 UB

lt06 UB

HEMOFILIA

LEVE

HEMOFILIA

MODERADA

HEMOFILIA

SEVERA

79

Resultados enfermedades infecciosas

Se observoacute que los pacientes con hemofilia severa fueron quienes presentaron

positividad en las serologiacuteas para Hepatitis B y C mientras en los pacientes con

hemofilia leve o moderada no se reportoacute ninguacuten caso En ninguno de los 40 pacientes

incluidos se documentoacute positividad para el VIH El uacutenico paciente que presentoacute

elevacioacuten cliacutenicamente significativa de nivel de ALAT no presentoacute positividad para virus

de la hepatitis B o C

Figura 35 Enfermedades infecciosas y severidad de hemofilia

Hubo un caso de un paciente con Hepatitis B que desconociacutea el estado seroloacutegico actual

y mostroacute positividad para el Ag de superficie de la Hepatitis B Por otro lado un paciente

con Hepatitis C presentaba positividad para Ac contra Hepatitis C y conociacutea dicho

antecedente mientras otro paciente refirioacute resultado negativo previo y en la toma de

laboratorios presentoacute Ac HVC positivos 7 de 33 pacientes desconocen su estado

seroloacutegico para el virus del VIH

0

1

2

Leve Moderada Severa

Severidad De La Hemofilia

0 0 00 0

1

0 0

2

ELISA VIH AgHBS Anti-HVC

80

Discusioacuten

Los trastornos hemorraacutegicos en el mundo son una importante causa de morbilidad y

mortalidad y la hemofilia ocupa el mayor porcentaje de casos de eacuteste tipo de

desordenes Por fortuna en los uacuteltimos antildeos se han alcanzado grandes avances en el

abordaje terapeacuteutico dirigido y especiacutefico a traveacutes de la terapia de suplencia la

inmunoterapia y la terapia ldquoby-passrdquo lo que estimula y obliga a los meacutedicos a la

deteccioacuten temprana de casos con Hemofilia Seguacuten la encuesta global anual de la

Federacioacuten Mundial de Hemofilia (WFH por sus siglas en ingleacutes) en el antildeo 2012 se

reportaron 172373 casos de hemofilia en el mundo y vienen en aumento en la uacuteltima

deacutecada (78629 en el antildeo 1999) probablemente debido al mejoramiento en las

estrategias de registro en salud puacuteblica39

En Colombia se informaron 1807 casos de hemofilia en el antildeo 2012 nuacutemero

considerablemente superior al de otros paiacuteses como Chile Honduras Guatemala

Salvador Uruguay entre otros lo que podriacutea indicar que en nuestro paiacutes las

instituciones de referencia hematoloacutegica se preocupan cada vez maacutes por incrementar y

mantener al diacutea los reportes estadiacutesticos 39

El presente estudio de caraacutecter descriptivo incluyoacute 40 sujetos mayores de 5 antildeos con

hemofilia entre 5 y 72 antildeos (mediana de 19 antildeos) que hacen parte de la poblacioacuten

final de 90 casos que se plantea para el estudio en curso ldquoECHOSrdquo (Estudio Colombiano

de Hemofilia y Osteoporosis) la mayoriacutea de pacientes proveniacutean de Santander (83)

38 pacientes (95) de zona urbana y el 93 correspondiacutea a estrato socioeconoacutemico

bajo (uno dos o tres) El 72 manifestoacute pertenecer a religioacuten catoacutelica y el 77 refirioacute

ser soltero

En el mundo la hemofilia A es considerablemente maacutes frecuente respecto a la hemofilia

B reportaacutendose 92141 casos contra 18246 casos respectivamente y por tanto

configuraacutendose (la hemofilia A) en un 834 del total de casos 39

En nuestro estudio se encontroacute que el porcentaje de pacientes con hemofilia A fue del

85 mientras los pacientes con hemofilia B del 15 cifra bastante similar a lo reportado

en la literatura mundial Aunque en la mayoriacutea de los casos la hemofilia A es maacutes

81

prevalente de manera proporcional las estadiacutesticas variacutean seguacuten el paiacutes de origen de

los informes que se realizan antildeo a antildeo Tal es el caso de Walker y cols en un registro

canadiense de hemofilia publicado el presente antildeo donde encontraron que el 80 de

los pacientes con hemofilia correspondiacutea a Hemofilia A40 Otro registro realizado en

Madagascar reportoacute que los pacientes con Hemofilia A fueron el 62 y con hemofilia

B el 38 de igual forma en la India en una encuesta realizada en 403 sujetos con

hemofilia el 903 de los casos correspondioacute a hemofilia A y el 97 de los casos

hemofilia B41 A nivel mundial la WFH reportoacute en el antildeo 2012 un total de 92141 casos

de hemofilia A contra 18246 casos de hemofilia B (834 y 166 respectivamente)39

El grado de severidad de la hemofilia fue similar a lo reportado en otros estudios El

62 correspondioacute a Hemofilia severa 33 moderada y 5 a hemofilia leve En un

estudio realizado en la India encontraron una proporcioacuten de 705 223 y 72 para

hemofilia severa moderada y leve respectivamente42 La WFH reportoacute datos que

difieren de los previamente mencionados dado que la mayor parte de los casos de

hemofilia (367) se registran como ldquono especificadosrdquo con respecto al grado de

severidad seguido por 244 de hemofilia severa 1618 de hemofilia moderada y

2265 de hemofilia leve39

Los casos de artropatiacutea hemofiacutelica fueron ligeramente mayores a los encontrados en la

literatura En nuestro estudio treinta pacientes (75) refirieron presentar alguacuten grado

de artropatiacutea hemofiacutelica Otro trabajo hecho en Brasil y publicado en el antildeo 2013

reportoacute una prevalencia del 692 de artropatiacutea hemofiacutelica 43 y en un registro

poblacional realizado en Korea entre el antildeo 1991 y el 2012 se encontroacute que los casos

de artropatiacutea disminuyeron de 711 a 621 en pacientes con Hemofilia A y de 625

a 414 en pacientes con hemofilia B44 En nuestro trabajo debido a dificultades en la

autorizacioacuten para realizar estudios radioloacutegicos no se logroacute obtener la valoracioacuten

objetiva de la artropatiacutea hemofiacutelica y soacutelo se tuvo en cuenta lo referido por cada

paciente lo que puede sobre o sub-estimar el porcentaje de complicaciones ortopeacutedicas

derivadas de la hemofilia En el corto plazo se realizaraacuten los estudios radioloacutegicos de

las articulaciones maacutes comprometidas en los pacientes del estudio ECHOS a fin de

definir el real porcentaje de compromiso articular

Con respecto al reporte de complicaciones articulares en nuestro estudio se encontroacute

una sola articulacioacuten comprometida en el 27 de los casos y dos o maacutes articulaciones

comprometidas en el 73 a diferencia de lo descrito en casos como el de Nueva Delhi

(India) donde maacutes de la mitad de los pacientes con artropatiacutea (533) teniacutea una sola

articulacioacuten comprometida42

82

En nuestro trabajo encontramos que las complicaciones articulares maacutes frecuentes

fueron en hemicuerpo derecho y las articulaciones maacutes comprometidas fueron rodilla

codo y tobillo respectivamente De igual forma un documento de la WFH en el 2012

informa que el mayor compromiso articular en pacientes con hemofilia se encuentra en

rodillas codos y tobillos (45 30 y 15 respectivamente)45 Habraacute que corroborar

si los datos se modifican una vez se obtengan los resultados de los rayos X de las

articulaciones comprometidas en el total de pacientes

El primer episodio de sangrado en la mayoriacutea de nuestros pacientes se presentoacute antes

de los 4 antildeos de edad y la mediana del primer sangrado fue de 1 antildeo con un rango

intercuartiacutelico de 0 a 3 antildeos Los datos reportados en otros estudios de pacientes con

Hemofilia A y B muestran que la mayoriacutea de los pacientes presentan alguacuten tipo de

sangrado dentro de los primeros dos o cuatro antildeos de vida En un estudio hecho en un

Hospital Pediaacutetrico en Alemania46 se encontroacute que los primeros siacutentomas hemorraacutegicos

en pacientes con hemofilia dependiacutean de la presencia de factores protromboacuteticos

asociados de tal modo que la mediana de edad fue de 09 antildeos en los nintildeos que no

presentaban alguacuten factor protromboacutetico (como Factor V de Leiden deacuteficit de proteiacutena C

oacute la variante G20210A del gen de la protrombina) mientras que aquellos que siacute

presentaban alguacuten factor protromboacutetico tuvieron el primer sangrado maacutes tarde

(mediana de 16 antildeos) dato que no podemos determinar en eacuteste caso dado que no se

realizaraacuten estudios complementarios que evaluacuteen factores protromboacuteticos asociados

El 32 de los pacientes incluidos reportoacute ser regularmente atendido en FOSCAL la

mayoriacutea restante en otras instituciones privadas y un 22 en el Hospital Universitario

de Santander (Entidad puacuteblica) En un estudio en Brasil se documentoacute que el 87 de

los pacientes con hemofilia recibiacutean su atencioacuten meacutedica en centros puacuteblicos mientras

que solo el 13 en centros privados47 Probablemente la diferencia en estas cifras se

deba a que en Colombia la atencioacuten en salud en los centros puacuteblicos no es oacuteptima hay

retraso constante en el acceso a servicios meacutedicos especializados y hay mayor dificultad

en la consecucioacuten de tratamientos de alto costo Y aunque en 1993 con la Ley 100

se implantoacute en Colombia un reacutegimen de seguridad social en salud fue solo hasta el antildeo

2010 cuando se logroacute por parte de la CRES (Comisioacuten de Regulacioacuten en Salud) que

los Factores VIII y IX del POS (Plan Obligatorio de Salud) fueran de origen

Recombinante o Humano y adicional a ello fue soacutelo hasta el 2012 se logroacute contar con

un 90 de cubrimiento con profilaxis a pacientes con hemofilia severa menores de 18

antildeos (y empezar a difundirlo cada vez maacutes a la poblacioacuten adulta con hemofilia)48

83

La zonas corporales donde mayor densidad mineral oacutesea se reportoacute fueron columna

lumbar y cadera izquierda (media de 099 y 089 gcm2 respectivamente) eacutestos datos

difieren de los de Paschou y colaboradores en una revisioacuten sistemaacutetica y meta-anaacutelisis

publicado el presente antildeo donde encontraron que la zona lumbar y cadera fueron los

sitios con mayor compromiso de la masa oacutesea en pacientes con hemofilia49 Se hace

imperativo completar la muestra de la poblacioacuten del estudio ECHOS a fin de reconocer

diferencias de masa oacutesea entre zonas corporales con un significado estadiacutestico

En eacuteste trabajo el miacutenimo nivel de 25-OH-Vitamina D fue de 1771pgml y el maacuteximo de

657 pgml con un promedio de 3750 pgml (DS 1771) El 25 de los individuos

presentoacute niveles por debajo de 30pgml lo que sugirioacute que 1 de cada 4 pacientes de la

muestra estudiada tuvo insuficiencia La vitamina D ha ganado cada vez maacutes intereacutes

dada su asociacioacuten no soacutelo con salud oacutesea sino tambieacuten cardiovascular e incluso

mental La densidad mineral oacutesea es dependiente de muacuteltiples factores entre ellos el

nivel de vitamina D En un estudio realizado por los doctores Albayrak en Turquiacutea se

observoacute que el promedio del nivel de vitamina D en pacientes con hemofilia fue de

186ngml un 13 de los casos tuvo deacuteficit severo de vitamina D (por debajo de

10ngml) 43 con insuficiencia (entre 20 y 29ngml) y soacutelo el 37 de los casos

presentaron niveles por encima de 30ngml50 Linari S y colaboradores tomaron 78

pacientes con hemofilia (tres grupos de 26 pacientes cada uno) y encontraron deacuteficit de

Vitamina D en el 87 de dicha poblacioacuten51 Eacuteste porcentaje fue 100 en pacientes con

coinfeccioacuten por VIHHCV 73 en pacientes con monoinfeccioacuten por HCV y 88 en

aquellos no infectados dicha diferencia no fue estadiacutesticamente significativa en los tres

grupos

En cuanto a las enfermedades infecciosas transmisibles por soportes transfusionales

en eacuteste estudio los pacientes que presentaron seropositividad para el virus de la

Hepatitis B y Hepatitis C se encontraron en el grupo de hemofilia severa lo que puede

explicarse dado que los pacientes con hemofilia severa tienen mayor nuacutemero de

complicaciones y por ende mayor probabilidad de recibir transfusiones sanguiacuteneas a lo

largo de su vida El 25 (1 paciente) presentoacute positividad para el antiacutegeno de superficie

de la Hepatitis B y el 75 (2 pacientes) mostroacute positividad para anticuerpos contra

Hepatitis C En la muestra no hubo pacientes positivos para VIH

La historia natural de la Hepatitis C en Hemofilia muestra que virtualmente todos los

pacientes fueron infectados antes de 1985 (fecha en que se introdujeron teacutecnicas de

inactivacioacuten viral efectivas para hemoderivados) De acuerdo con lo reportado en el

registro Nacional de Trastornos hemorraacutegicos en el antildeo 2011 en Italia 6 de los

84

pacientes con trastornos hemorraacutegicos presentaron positividad para el VIH 22 para

Hepatitis C y 5 tuvieron co-infeccioacuten VIH-Hepatitis C52 En Brasil el 105 de los

pacientes con hemofilia mostroacute seropositividad para el VIH y 579 para el virus de la

Hepatitis C (datos del antildeo 2013)43 Un registro de 12 antildeos (1991-2012) realizado en

Korea con 1579 pacientes con hemofilia A y 365 pacientes con Hemofilia B mostroacute que

la seropositividad contra el virus del VIH fue de 19 y la presencia de anticuerpos

contra el virus de la Hepatitis C del 33 de los pacientes44 En Iraacuten en un estudio

publicado en el 2012 de 87 pacientes con hemofilia se encontroacute que la positividad para

el HBsAg y para anti-HCV fue de 11 y 54 respectivamente 53

Es posible que dado el pequentildeo tamantildeo de muestra los datos auacuten difieran

significativamente con respecto a los de otros reportes o que debido a que eacuteste estudio

reclutoacute un nuacutemero significativo de pacientes joacutevenes la seropositividad para el tipo de

infecciones mencionadas se haya reducido gracias a los avances en cuanto a soporte

transfusional y al uso cada vez maacutes reducido de hemoderivados

El 45 de los pacientes informoacute actividad fiacutesica baja medida por GPAQ Los pacientes

con hemofilia leve fueron quienes maacutes reportaron actividad fiacutesica vigorosa seguacuten GPAQ

en tanto que los pacientes con hemofilia severa y moderada reportaron un mayor

porcentaje de actividad fiacutesica leve o moderada

En poblacioacuten con hemofilia no se cuenta con herramientas de evaluacioacuten subjetiva de

la actividad fiacutesica aprobadas por la WFH Un porcentaje considerable de pacientes no

realiza actividad fiacutesica vigorosa o moderada debido a artropatiacutea establecida oacute como

medida de precaucioacuten para evitar su desarrollo

Por lo anterior seriacutea complejo e incluso discutible desde el punto de vista eacutetico contar

con un grupo de pacientes con hemofilia a quienes se les indicara realizar cierto tipo de

actividad fiacutesica con el objetivo de evaluar herramientas de valoracioacuten objetiva

(calorimetriacutea directa agua doblemente marcada sensores de movimiento

aceleroacutemetros registradores del ritmo cardiaco medidores de consumo de oxiacutegeno

observacioacuten directa por observadores entrenados etc) contra herramientas de

valoracioacuten subjetiva (cuestionarios escalas) de la actividad fiacutesica para obtener la

validacioacuten de dichos instrumentos En nuestro estudio se quiso evaluar la actividad

fiacutesica de los pacientes con una herramienta llamada el GPAQ (Global Physical Activity

Questionaire) dado que otras herramientas existentes como el PedHAL el HAL o el

FISH evaluacutean principalmente el grado de dependencia funcional con respecto a

actividades de la vida cotidiana maacutes que actividad fiacutesica en particular

85

El grado de dependencia funcional encontrado en el presente trabajo fue leve siendo

valorado por la escala FISH para pacientes adultos y Ped-HAL para poblacioacuten

pediaacutetrica Lo anterior es similar a lo encontrado en un estudio realizado en Alemania

en el 201036 donde se encontroacute que el estado funcional de los pacientes con hemofilia

fue bueno al ser evaluada mediante la utilizacioacuten de la escala Ped-HAL De igual forma

en un estudio realizado en 39 pacientes con Hemofilia en Brasil en el antildeo 2013 se

encontroacute que el puntaje promedio de la escala FISH fue de 2564 puntos lo que se

traduce en un grado de dependencia funcional leve43

Se conoce que los pacientes con hemofilia e inhibidores contra el factor de coagulacioacuten

correspondiente tienen mayor riesgo de presentar complicaciones En nuestro estudio

se encontroacute que 32 (n=13) de los individuos presentoacute alguacuten nivel de inhibidores contra

el factor A o B seguacuten correspondiera lo que difiere de manera importante en lo

encontrado en otras partes del mundo Es el caso de un registro del Ministerio de Salud

de Brasil que incluyoacute 20 pacientes con hemofilia en quienes se detectaron niveles de

inhibidores en 34 de los pacientes con hemofilia A y ausencia de inhibidores en

aquellos con hemofilia B Por otra parte en la India seguacuten la Conferencia Internacional

de Geneacutetica Humana realizada en enero de 2013 la presencia estimada de inhibidores

fue entre 82 y 13 de los pacientes con hemofilia54 Santagostino y cols reportaron

la presencia de inhibidores en nintildeos con hemofilia A y B de aproximadamente 9 y 3

respectivamente55

En el presente trabajo encontramos que de 36 sujetos 27 (75) se encuentran

recibiendo profilaxis 5 (14) reciben factor a demanda y 4 (11) no reciben

tratamiento los 4 pacientes restantes se encuentran en inmunotolerancia En un

registro de 65 casos con hemofilia publicado en el 2004 el 87 de los pacientes

refirieron haber recibido tratamiento con liofilizado del factor alguna vez combinado con

el uso de PFC o transfusiones de sangre total De estos casos 30 solamente recibiacutea

el liofilizado del factor56 Otro estudio realizado en Espantildea evaluoacute 2081 pacientes con

Hemofilia A de quienes el 192 estaban recibiendo profilaxis57 La diferencia de eacuteste

estudio con los datos de otros estudios podriacutea explicarse ya que en nuestro paiacutes se

han desarrollado programas por parte del gobierno encaminados a ampliar y mejorar la

atencioacuten en salud de eacutesta poblacioacuten y maacutes auacuten en poblacioacuten joven con hemofilia (la

mayoriacutea de pacientes de eacutesta muestra)

86

Fortalezas

Se trata del primer estudio de eacuteste tipo realizado en el nororiente Colombiano que

ademaacutes hace parte de un estudio que seraacute pionero en la regioacuten y en el paiacutes dado que

no se encuentran similares en la actualidad que evaluacuteen baja densidad mineral oacutesea y

factores de riesgo para desarrollar baja densidad mineral oacutesea en pacientes con

hemofilia en Colombia Por otro lado mediante el consentimiento informado se solicitoacute

a cada paciente la autorizacioacuten del uso de datos yoacute la preservacioacuten de aliacutecuotas de

sangre para estudios a futuro lo que permitiraacute fortalecer una liacutenea de investigacioacuten en

hemofilia mediante la formulacioacuten de nuevas hipoacutetesis y preguntas en beneficio de los

pacientes Adicionalmente la informacioacuten derivada del presente estudio permitiraacute que

a mediano y largo plazo se implementen estrategias en salud puacuteblica de aplicabilidad

diagnoacutestica y terapeacuteutica en la poblacioacuten con eacuteste tipo de patologiacutea

Limitaciones

Dentro de las limitaciones del presente estudio se encuentran en primer lugar el nuacutemero

reducido de pacientes y ademaacutes que se incluyen pacientes de soacutelo algunos de los

centros de atencioacuten hematoloacutegica del nororiente colombiano mas no de otros

departamentos lo que podriacutea ocultar el comportamiento global de las diferentes

variables en la poblacioacuten objeto de estudio en segundo lugar cuando se tomaron

niveles de factor de la coagulacioacuten no se tuvo en cuenta el momento de aplicacioacuten del

factor lo que no permitioacute realizar un anaacutelisis con los reales niveles de factor que manejan

los pacientes En tercer lugar los sujetos incluidos en el presente estudio hacen parte

de pacientes sintomaacuteticos con hemofilia lo que conlleva a un sesgo de seleccioacuten dado

que pueden existir casos de pacientes con hemofilia leve asintomaacuteticos hasta el

momento que por tanto no han sido diagnosticados En cuarto lugar las

complicaciones articulares informadas en el presente trabajo no fueron evaluadas

objetivamente lo que puede llevar a una sub o supra estimacioacuten de la presencia de

compromiso articular en los pacientes incluidos En quinto lugar las herramientas

subjetivas de valoracioacuten del grado de independencia funcional de los pacientes con

hemofilia (FISH y PedHAL) utilizadas en el presente estudio fueron tomadas de la

paacutegina oficial de la WFH en su versioacuten en ingleacutes y traducidas para nuestro trabajo sin

embargo eacutestas no se encuentran con traduccioacuten validada al espantildeol ni tampoco en

versiones validadas para su uso en nuestra poblacioacuten lo que lleva a que la informacioacuten

obtenida de dichos instrumentos no sea completamente vaacutelida o confiable De igual

forma dado que no existe una escala que evaluacutee subjetivamente la actividad fiacutesica en

87

pacientes con hemofilia para eacuteste trabajo utilizamos la escala global de valoracioacuten de

la actividad fiacutesica (GPAQ) que fue validada en poblaciones con otro tipo de patologiacuteas

o en poblacioacuten sana pero que en pacientes con hemofilia seriacutea muy compleja su

validacioacuten dado el riesgo de trauma o sangrados articulares cuando se intentara hacer

medicioacuten objetiva de actividad fiacutesica en eacuteste tipo de poblacioacuten

Conclusiones

La hemofilia es una entidad poco frecuente pero con alto impacto en la funcionalidad y

calidad de vida de los pacientes

Las estadiacutesticas de hemofilia del presente trabajo son comparables con las de otros

estudios a nivel mundial

En nuestro medio no se cuenta con herramientas validadas para evaluar el grado de

dependencia funcional oacute actividad fiacutesica en pacientes con hemofilia

La baja densidad mineral oacutesea en pacientes con hemofilia es un fenoacutemeno multifactorial

en el que varios sucesos fisiopatoloacutegicos llevan a la peacuterdida de la densidad mineral oacutesea

y por tanto al incremento del riesgo de fractura

El diagnoacutestico oportuno de los casos con hemofilia y de factores de riesgo para baja

masa oacutesea reduciraacute costos ahorraraacute recursos y disminuiraacute el nuacutemero de situaciones

asociadas a deterioro de la vida de los pacientes con hemofilia en Colombia

Cada vez en Colombia se da mayor importancia a los informes epidemioloacutegicos que

permiten que hoy en diacutea el paiacutes participe anualmente en registros internacionales que

han permitido conocer el comportamiento de enfermedades de menor prevalencia

Declaracioacuten de fuentes de financiacioacuten y posibles conflictos de intereacutes

El presente trabajo se realizoacute con recursos destinados al proyecto provenientes de

Colciencias Los autores no informan conflictos de intereacutes con el presente estudio

BIBLIOGRAFIacuteA

88

1 Plug I Eveline P Mauser-Bunschoten EP Annette H Broumlcker T VriendsT Kristian H et al Bleeding in carriers of hemophilia Blood 2006 10852-6 2 George M Inherited Coagulation Disorder in Wintrobe Clinical Hematology 12th ed Philadelphia Pennsylvania Lippincott Williams and Wilkins 2008 1683 ndash 1733 3 Darby SC Kan SW Spooner RJ Giangrande PLF Frank G H Hill Charles R M Mortality rates life expectancy and causes of death in people with hemophilia A or B in the United Kingdom who were not infected with HIV Blood 2007 110815-25 4 Aznar JA Magallon M Querol F Gorina E Tusell JMThe orthopaedic status of severe haemophiliacs in Spain Haemophilia 2000 6170-6 5 Raffini L Manno C Modern management of haemophilic arthropathy Br J Haematol 2007 136777-87

6 Manuscrito del Estudio ldquoBaja densidad mineral oacutesea y osteoporosis en pacientes con hemofilia en una poblacioacuten de adultos y nintildeos de un centro de referencia hematoloacutegica del Nororiente Colombiano del antildeo 2012 - 2014rdquo Avalado por COLCIENCIAS Claudia Luciacutea Sossa Melo Edwin Wandurraga Saacutenchez Juan Joseacute Rey Serrano Paul Anthony Camacho Loacutepez Katherine Morales Chacoacuten

7 Kovacs CS Hemophilia low bone mass and osteopeniaosteoporosis Transfus Apher Sci

2008 38 33 ndash 40

8 White GC 2nd Rosendaal F Aledort LM Lusher JM Rothschild C Ingerslev J Definitions in hemophilia Recommendation of the Scientific Subcommittee on Factor VIII and Factor IX of the Scientific and Standardization Committee of the International Society on Thrombosis and Haemostasis Thromb Haemost 200185560 9 Haemophilia Society Special reports on Employment and Unemployment Social Welfare Education Survey of Adult Haemophiliacs 1967-68 London Haemophilia Society 1968 1977 10 Kaufert J Social and psychological responses to home treatment of haemophilia Journal of Epidemiology and Community Health 1980 34 194-200 11 Exercise may decrease further destruction in the adult haemophilic joint Haemophilia 2006 May12(3)237-40 12 Aznar JA Magallon M Querol F Gorina E Tusell JMThe orthopaedic status of severe haemophiliacs in Spain Haemophilia 2000 6170-6 13 Petterson H A Rdaiologic Classification of hemophilic arthropathy Clinical Orthopaedics and related research 1980 junio(149)153-9 14 Paisley S Wight J Currie E Knight C The management of inhibitors in haemophilia introduction and systematic review of current practice Haemophilia (2003) 9 405-417

6

Agradecimientos

Al todopoderoso quien me concedioacute la suficiente salud fuerza y amor por lo que hago para cumplir mi gran suentildeohellip ser internista

A mi familia por su apoyo incondicional especialmente a mi madre la mujer que maacutes admiro y amo en el

mundo A mi padre (QEPD) hermanos y tiacutea Flor quienes son mi maacutes grande tesoro

A mi directora de tesis Doctora Claudia Luciacutea Sossa Melo quien no soacutelo dirigioacute este proyecto sino nos

acompantildeoacute y guioacute como directora del posgrado a todos los residentes para culminar eacuteste gran suentildeo

A los docentes Miguel Ochoa Victor Herrera y Juan Joseacute Rey quienes me asesoraron en el proceso de mi

tesis

A mis compantildeeros de residencia que hicieron mi vida maacutes agradable durante este tiempo en especial a

Mariacutea Teresa Sergio Boris Diego y Custodio

A los amigos ajenos a la residencia que estuvieron pendientes de miacute me dieron palabras de aliento y

acompantildearon de manera incondicional (Caro Norma Eduard Adriana Johana Moacutenica Angie Samantha

Vanesa Juli Dianita Aury Roque Hugo Thomas)

Al grupo de trabajadores del Laboratorio Higuera Escalante encabezado por la Doctora Pilar Constanza

Rodriacuteguez quienes estuvieron prestos a colaborarnos en todo momento y de manera cordial y afectuosa

Al grupo de trabajadores de Radioacutelogos Especializados encabezado por el Doctor Juan Carlos Mantilla

quienes estuvieron atentos y con la mejor disposicioacuten para la entrega y realizacioacuten de los estudios

imaginoloacutegicos

A todos mis docentes a los meacutedicos adjuntos de largas jornadas en urgencias y cuidado criacutetico pero en

especial a los doctores Carlos Machado Fabio Boliacutevar Diego Saibi Juan Carlos Villar Sergio Villabona

German Tovar Carlos Saieh Juan Diego Higuera Jose Ignacio Ramirez y Miguel Cadena quienes siempre

me apoyaron y de quienes aprendiacute no soacutelo de medicina

A nuestros pacientes con hemofilia quienes decidieron participar y fueron la razoacuten de ser de eacuteste trabajo

A Colciencias por el patrocinio para llevar a cabo eacuteste proyecto (coacutedigo 1241-569-34914 seguacuten contrato

456-2012)

A la Universidad Autoacutenoma de Bucaramanga (mi alma mater) a quien le debo un profundo agradecimiento

y profeso un gran carintildeo por hacer de miacute una profesional integral maacutes sensible maacutes humanahellip

7

DEDICATORIA

A mi madrehellip

Mi mejor amiga a quien maacutes admiro en el mundo quien me ha visto triunfar y tambieacuten fallar quien ha secado mis laacutegrimas y me ha visto reiacuter quien me ha dado su amor incondicional quien me mantiene fuerte y a quien le debo todo lo que tengo y todo lo que soy

Sandra

8

Lista de Tablas

Paacuteg

Tabla 1 Reacutegimen de salud 51

Tabla 2 Caracteriacutesticas cliacutenicas de la hemofilia y

factores de riesgo para osteoporosis 55

Tabla 3 Uso de profilaxis tipo y severidad de la hemofilia 57

Tabla 4 Resultados de laboratorio 67

Tabla 5 Densidad mineral oacutesea (grcm2) seguacuten zona corporal 69

Tabla 6 Densidad mineral oacutesea (grcm2) seguacuten zona corporal

y severidad de la hemofilia 70

Tabla 7 Consumo de calcio dietario en mg 72

Tabla 8 Encuesta de Calcio parte 1 74

Tabla 9 Encuesta de Calcio parte 2 75

Tabla 10 Encuesta de Calcio parte 3 76

Tabla 11 Nivel de actividad del factor de coagulacioacuten 77

9

Lista de Figuras

Paacuteg

Figura 1 Grupos de edades 49

Figura 2 Estado socioeconoacutemico 50

Figura 3 Departamento zona estado civil y religioacuten 50

Figura 4 Centro de atencioacuten especializado 51

Figura 5 Pacientes con Hemofilia A y B 52

Figura 6 Severidad de la Hemofilia 52

Figura 7 Severidad y tipo de hemofilia 53

Figura 8 Antecedente familiar de discrasia sanguiacutenea 53

Figura 9 Iacutendice de Masa Corporal en menores de 18 antildeos seguacuten OMS 54

Figura 10 Uso de Profilaxis actual 56

Figura 11 Uso de Profilaxis y tipo de Hemofilia 56

Figura 12 Edad y lugar anatoacutemico del primer sangrado 57

Figura 13 Edad del primer sangrado y severidad de la hemofilia 58

Figura 14 Tratamiento recibido en el primer sangrado 58

Figura 15 Episodios de sangrado en el uacuteltimo antildeo y tratamiento actual 59

Figura 16 Pacientes con profilaxis y episodios de sangrado en el uacuteltimo antildeo 60

Figura 17 Diacuteas de hospitalizacioacuten en el uacuteltimo antildeo por sangrado

y severidad de la Hemofilia 60

Figura 18 Diacuteas de hospitalizacioacuten en el uacuteltimo antildeo por

sangrado y tratamiento actual 61

Figura 19 Tratamientos recibidos en el uacuteltimo antildeo (debido a sangrado) 61

Figura 20 Distribucioacuten anatoacutemica de complicaciones articulares 62

Figura 21 Conocimiento acerca de estado seroloacutegico

para VIH Hepatitis B y Hepatitis C 63

Figura 22 Vacunacioacuten contra Hepatitis A y B 63

Figura 23 Actividad fiacutesica seguacuten GPAQ 64

Figura 24 Actividad fiacutesica y severidad de la hemofilia 64

Figura 25 Actividad fiacutesica seguacuten GPAQ y severidad de

la hemofilia en pacientes que reciben profilaxis actualmente 65

10

Figura 26 Grado de Dependencia funcional por Ped-HAL

(Nintildeos) FISH (Adultos) 65

Figura 27 Grado de Dependencia funcional en adultos por

FISH y severidad de la hemofilia 66

Figura 28 Baja densidad mineral oacutesea seguacuten Z-Score 68

Figura 29 Diagnoacutestico por densitometriacutea seguacuten Z-Score y seguacuten T-Score 68

Figura 30 Densidad mineral oacutesea seguacuten T-Score 69

Figura 31 Densidad mineral oacutesea seguacuten T-Score y

estudios en sangre y orina 71

Figura 32 Estrato socioeconoacutemico y consumo de calcio al diacutea (mg) 73

Figura 33 Presencia de inhibidores 76

Figura 34 Severidad tipo de hemofilia y nivel de inhibidores 78

Figura 35 Enfermedades infecciosas y severidad de la hemofilia 77

11

Lista de Anexos

Anexo 1ordf Consentimiento informado para los casos (mayores de 18 antildeos)

Anexo 1b Consentimiento informado y asentimiento para nintildeos participantes como casos y para padres o representantes legales de los nintildeos

Anexo 2 Formato de recoleccioacuten de datos

Anexo 3 Escala de Independencia Funcional (FISH) para adultos

Anexo 4 Escala de Independencia Funcional PedHAL para nintildeos de 8 a 18 antildeos

Anexo 5 Escala de Independencia Funcional PedHAL-parents para padres de nintildeos de 4 a 8 antildeos

Anexo 6 Encuesta consumo de calcio

Anexo 7 Formato de remisioacuten para realizacioacuten de Densitometriacutea oacutesea

Anexo 8 Formato de remisioacuten para realizacioacuten de exaacutemenes de laboratorio

Anexo 9 Formato de remisioacuten para realizacioacuten de radiografiacuteas

12

RESUMEN

Tiacutetulo Estudio descriptivo de una poblacioacuten de hombres mayores de 5 antildeos con Hemofilia atendida en la consulta externa de centros de referencia hematoloacutegica del Nororiente Colombiano 2014

Sub-estudio de la iniciativa ldquoECHOSrdquo (Estudio Colombiano en Hemofilia y Osteoporosis)

Autores Claudia Luciacutea Sossa Melo Meacutedica Especialista en Medicina Interna ndash Hematologiacutea Profesora Asociada UNAB Coordinadora del Departamento de Medicina Interna Fundacioacuten Oftalmoloacutegica de Santander Cliacutenica Carlos Ardila Lulle (FOSCAL) Coordinadora del programa de Especializacioacuten de Medicina Interna Universidad Autoacutenoma de Bucaramanga (UNAB)

Sandra Milena Acevedo Rueda Meacutedica Meacutedica residente de tercer antildeo Candidata a Especialista en Medicina Interna UNAB

Director del Proyecto Claudia Luciacutea Sossa Melo Meacutedica Especialista en Medicina Interna ndash Hematologiacutea Investigadora Grupo de Investigaciones Cliacutenicas UNAB y Fundacioacuten Oftalmoloacutegica de Santander Cliacutenica Carlos Ardila Lulle (FOSCAL) Profesora Asociada UNAB Coordinadora Departamento de Medicina Interna FOSCAL Hematoacuteloga Centro de Caacutencer y Enfermedades Hematoloacutegicas FOSCAL

Introduccioacuten La hemofilia es un desorden hemorraacutegico hereditario raro ligado al cromosoma x producido por mutaciones en el gen F8 (hemofilia A o hemofilia claacutesica) o el gen F9 (hemofilia B) y caracterizado por una deficiencia en la actividad de los factores de coagulacioacuten VIII o IX respectivamente cuya prevalencia se estima entre 110000 hasta 1 20000 hombres La hemofilia A es maacutes frecuente con 15000-10000 varones 1 Las hemartrosis representan un 65-80 de todas las hemorragias y generan a largo plazo artropatiacutea degenerativa que llevan a deterioro de la funcioacuten osteomuscular y de la calidad de vida12

Objetivos Realizar una descripcioacuten detallada de las caracteriacutesticas demograacuteficas cliacutenicas prevalencia de osteopenia u osteoporosis marcadores seacutericos de resorcioacuten oacutesea haacutebitos y estilo de vida de 40 hombres mayores de 5 antildeos con hemofilia A y B pertenecientes al estudio ECHOS avalado por COLCIENCIAS

Materiales y meacutetodos Se digitoacute en Excel versioacuten 2003 y se procesoacute informacioacuten en el paquete estadiacutestico de STATA Versioacuten 92 Se describieron las variables cualitativas mediante distribuciones de frecuencias y porcentuales variables cuantitativas con medidas de tendencia central (promedio mediana) y medidas de dispersioacuten (desviacioacuten estaacutendar y rango intercuartiacutelico)

Resultados Fueron analizados 40 hombres entre 5 y 72 antildeos con una mediana de 19 antildeos (RIQ 14-29) provenientes en su mayoriacutea de Santander (83) Nueve de cada 10 eran de zona urbana y el 93 correspondiacutea a estrato socioeconoacutemico bajo (12 o 3) El 85 (n=34) correspondioacute a pacientes con hemofilia A y el 15 pacientes con hemofilia B (n=6) El 62 (n=24) de los pacientes con hemofilia correspondioacute a hemofilia severa 33 (n=13) a hemofilia moderada y el 5 (n=3) a hemofilia leve Los sitios anatoacutemicos maacutes frecuentes del primer episodio de sangrado fueron los tejidos blandos seguido por la orofaringe el sistema osteomuscular y el tracto gastrointestinalintra-abdominal Se realizoacute densitometriacutea oacutesea a 34 de los 40 pacientes y teniendo en cuenta el Z-Score 12 pacientes (32) presentaron baja densidad mineral oacutesea y 22 (68) tuvieron resultado normal Las complicaciones articulares maacutes frecuentes fueron en el hemicuerpo derecho y las articulaciones maacutes comprometidas fueron rodilla codo y tobillo respectivamente El 45 de los pacientes reportoacute actividad fiacutesica baja evaluada mediante la encuesta global para la actividad fiacutesica (GPAQ por sus siglas en ingleacutes) y 25 actividad fiacutesica vigorosa El promedio de los adultos obtuvo un grado leve de dependencia funcional en la escala (FISH por sus siglas en ingleacutes)El promedio de los menores de 18 antildeos obtuvo puntaje para dependencia funcional leve

Conclusiones La hemofilia es una entidad poco frecuente pero con alto impacto en la funcionalidad y calidad de vida de los pacientes Los datos del presente trabajo son similares a los de otros estudios a nivel mundial En nuestro medio no se cuenta con herramientas validadas para evaluar el grado de dependencia funcional oacute actividad fiacutesica en pacientes con hemofilia El diagnoacutestico oportuno de los casos con hemofilia y la identificacioacuten de factores de riesgo para baja masa oacutesea reduciraacute costos ahorraraacute recursos y disminuiraacute el nuacutemero de situaciones asociadas a deterioro de la vida de los pacientes con hemofilia en Colombia

Palabras clave Hemofilia caracteriacutesticas demograacuteficas y cliacutenicas densidad mineral oacutesea independencia funcional actividad fiacutesica

13

ABSTRACT

Title Descriptive study in a population of men with hemophilia (older than 5 years-old) from hematologic

consult services in Colombia northeastern 2014

Sub-study from ldquoECHOSrdquo (Colombian Study of Hemophilia and Osteoporosis for its acronym in Spanish)

Authors Luciacutea Sossa Melo Physician Internist and Hematologist UNAB Associate Professor Internal Medicine Coordinator at FOSCAL Director of the Internal Medicine specialization UNAB Sandra Milena Acevedo Rueda Meacutedica Internal medicine third-year resident Candidate for Specialist in Internal Medicine Universidad Autoacutenoma de Bucaramanga (UNAB)

Thesis Director Claudia Luciacutea Sossa Melo Physician Internist and Hematologist Investigator from theClinical Research Group at UNAB and FOSCAL Hematologist at Cancer Center and Hematologic Diseases FOSCAL UNAB Associate Professor Internal Medicine Coordinator at FOSCAL Director of the Internal Medicine specialization UNAB

Introduction Hemophilia is an inherited bleeding disorder rare X-linked caused by mutations in the F8 gene (hemophilia A or classic hemophilia) or the F9 gene (hemophilia B) characterized by a deficiency in the activity of the coagulation factors VIII or IX respectively with an estimated prevalence between 1 10000-1 20000 men 1 Hemophilia A is more common (1 5000-10000 men) Haemarthroses represent 65-80 of the bleeding and long-term degenerative joint disease leading to deterioration of the musculoskeletal function and quality of life 12

Objectives To make a description of the demographic and clinical features prevalence of osteopenia or osteoporosis serum markers of bone resorption habits and lifestyle of forty men older than 5 years-old with hemophilia A and B belonging to the ECHOS study supported by COLCIENCIAS

Methods Data were entered into Excel version 2003 Information was processed in the statistical package STATA version 92 Qualitative variables were described using frequency distributions and percentages quantitative variables with measures of central tendency (mean median) and measures of dispersion (standard deviation and interquartile range)

Results Forty men were analyzed between 5 and 72 years-old with a median of 19 (IQR 14-29) coming mainly from Santander (83) Nine of 10 were from urban areas and 93 were low socioeconomic status (1 2 or 3) 85 (n = 34) corresponded to patients with hemophilia A and 15 were patients with hemophilia B (n = 6) The 62 (n = 24) of patients with hemophilia corresponded to severe hemophilia 33 (n = 13) to moderate hemophilia and 5 (n = 3) to mild hemophilia The most common anatomic sites of the first bleeding episode were soft tissues followed by the oropharynx the musculoskeletal system and gastrointestinal intra-abdominal tract Bone densitometry was performed on 34 of the 40 patients and considering the Z-Score 12 patients (32) had low bone mineral density and 22 patients (68) had normal results The most frequent joint complications were on the right hemi body and the most affected joints were knee elbow and ankle respectively The 45 of patients reported low physical activity assessed by the Global Survey for Physical Activity (GPAQ) and 25 vigorous physical activity The average adult scored a mild degree of Functional Dependence on the Scale (FISH) The average 18 years-old patients earned a score for mild functional dependence

Conclusions Hemophilia is a rare but high impact on the functionality and quality of life of patients entity The data of this study are similar to those of other studies worldwide In our environment has not validated tools to assess the degree of functional dependence or physical activity in patients with hemophilia Early diagnosis of hemophilia cases and identification of risk factors for low bone mass reduce costs save resources and reduce the number of situations associated with deterioration of life of patients with hemophilia in Colombia

Keywords Hemophilia demographic and clinical features bone density functional dependence physical activity

14

TIacuteTULO DEL PROYECTO

Estudio descriptivo de una poblacioacuten de hombres mayores de 5 antildeos con Hemofilia atendida en la consulta externa de centros de referencia hematoloacutegica

del Nororiente Colombiano 2014

Sub-estudio de la iniciativa ldquoECHOSrdquo (Estudio Colombiano en Hemofilia y Osteoporosis) - Avalado por COLCIENCIAS

INVESTIGADORES PRINCIPALES

Claudia Luciacutea Sossa Melo Meacutedica Especialista en Medicina Interna ndash Hematologiacutea

Investigadora Grupo de Investigaciones Cliacutenicas UNAB y Fundacioacuten Oftalmoloacutegica de

Santander Cliacutenica Carlos Ardila Lulle (FOSCAL) Profesora Asociada UNAB

Coordinadora Departamento de Medicina Interna FOSCAL-UNAB Hematoacuteloga Centro

de Caacutencer y Enfermedades Hematoloacutegicas FOSCAL

Sandra Milena Acevedo Rueda Meacutedica Residente de tercer antildeo Candidata a

Especialista en Medicina Interna Universidad Autoacutenoma de Bucaramanga (UNAB)

ASESORES

Miguel Enrique Ochoa Vera Meacutedico MSc en Epidemiologiacutea Centro de Investigaciones

FOSCAL Docente Facultad de Medicina Universidad Autoacutenoma de Bucaramanga

Edwin Antonio Wandurraga Saacutenchez Meacutedico Internista-Endocrinoacutelogo Docente

Facultad de Medicina Universidad Autoacutenoma de Bucaramanga

PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

La hemofilia es un desorden hemorraacutegico hereditario raro ligado al cromosoma x

producido por mutaciones en el gen F8 (hemofilia A o hemofilia claacutesica) o el gen F9

(hemofilia B) y caracterizado por una deficiencia en la actividad de los factores de

coagulacioacuten VIII o IX respectivamente

A nivel mundial la hemofilia tiene una prevalencia que se estima entre 110000 hasta

1 20000 hombres siendo la hemofilia A maacutes frecuente con 15000-10000 varones y

la Hemofilia B en 130000 1

15

Las hemartrosis representan un 65-80 de todas las hemorragias en pacientes con

hemofilia y generan a largo plazo artropatiacutea degenerativa que como consecuencia de

su curso croacutenico e incapacitante llevan a deterioro de la funcioacuten osteomuscular y de la

calidad de vida12

Se considera actualmente que los pacientes con hemofilia severa y artropatiacutea

hemofiacutelica quienes tienen una peacuterdida de la movilidad presentan una mayor

probabilidad de desarrollo de osteoporosis y osteopenia desde etapas tempranas de la

vida La peacuterdida de la movilidad afecta la densidad mineral oacutesea pues aumenta la

resorcioacuten y afecta el depoacutesito de calcio en el hueso2

Por otro lado pacientes con hemofilia que por diversos factores pueden adquirir

infeccioacuten por virus de la Hepatitis C (VHC) tendriacutean un deterioro marcado de la funcioacuten

hepaacutetica con la consecuente alteracioacuten del metabolismo de la vitamina D y por tanto

mayor riesgo auacuten de baja masa oacutesea osteoporosis fracturas por fragilidad oacutesea y

degeneracioacuten articular3 4

Por las circunstancias mencionadas la condicioacuten fiacutesica fuerza muscular resistencia

aeroacutebica y anaeroacutebica y la propiocepcioacuten se encuentran disminuidas en la poblacioacuten

con hemofilia Adicionalmente hay atrofia muscular e inestabilidad siendo maacutes

propensos a caiacutedas y lesiones y por ende puede establecerse un ciacuterculo vicioso que

es difiacutecil de romper caracterizado por dolor inmovilidad o deterioro marcado de la

actividad fiacutesica atrofia muscular inestabilidad articular y repetidos episodios de

sangrado5

La iniciativa ECHOS (Estudio Colombiano en Hemofilia y Osteoporosis) avalada

por COLCIENCIAS (de la cual el presente trabajo es un sub-estudio) pretende

establecer la asociacioacuten entre la presencia de osteoporosis yoacute baja densidad mineral

oacutesea para la edad en una poblacioacuten de hombres con hemofilia A y B mayores de 5

antildeos de un centro de referencia hematoloacutegica del Nororiente Colombiano al ser

comparados con un grupo control local 6 De igual forma pretende estudiar la relacioacuten

entre el grado de artropatiacutea hemofiacutelica y la presencia de inhibidores actividad fiacutesica

edad iacutendice de masa corporal infeccioacuten por Hepatitis B C oacute el Virus de la

Inmunodeficiencia Humana (VIH) y describir las causas de osteoporosis secundaria en

una poblacioacuten con hemofilia

16

Por lo anterior se consideroacute realizar el estudio que a continuacioacuten se propone haciendo

una descripcioacuten detallada de las caracteriacutesticas demograacuteficas cliacutenicas prevalencia de

osteopenia u osteoporosis marcadores seacutericos de resorcioacuten oacutesea haacutebitos y estilo de

vida de la poblacioacuten de casos (hombres mayores de 5 antildeos con hemofilia A y B)

reclutados en el estudio ldquoECHOSrdquo previamente mencionado

JUSTIFICACION

La hemofilia y la osteoporosis tienen varios aspectos en comuacuten ambas enfermedades

generan dolor croacutenico invalidez peacuterdida la independencia aumento de la mortalidad

impacto negativo sobre la calidad de vida de los pacientes y generan un alto costo para

los sistemas de salud 7

En nuestro medio no existen estudios que describan las caracteriacutesticas de la poblacioacuten

con hemofilia y por ello es una necesidad cada vez mayor contar con datos locales que

permitiraacuten conocer mejor a dicha poblacioacuten y por ende poder abordar y proponer

mejores alternativas de prevencioacuten tratamiento y seguimiento

La informacioacuten derivada del presente estudio incentivariacutea a continuar trabajando en el

fortalecimiento y la atencioacuten de los individuos con hemofilia valorados en el Centro de

Caacutencer y Enfermedades Hematoloacutegicas de la Cliacutenica Carlos Ardila Lulle centro principal

de entrenamiento para los estudiantes de pregrado y posgrado de la Universidad

Autoacutenoma de Bucaramanga

Por lo anterior el presente estudio pretende realizar una descripcioacuten detallada de las

caracteriacutesticas demograacuteficas cliacutenicas prevalencia de osteopenia u osteoporosis

marcadores seacutericos de resorcioacuten oacutesea haacutebitos y estilo de vida de la poblacioacuten de casos

(hombres mayores de 5 antildeos con hemofilia A y B) pertenecientes al estudio ECHOS

avalado por COLCIENCIAS

Objetivo general

17

Se propone describir las caracteriacutesticas demograacuteficas cliacutenicas prevalencia de

osteopenia u osteoporosis marcadores seacutericos de resorcioacuten oacutesea haacutebitos y estilo de

vida de una poblacioacuten de hombres con hemofilia mayores de 5 antildeos atendidos en la

consulta externa de centros de referencia hematoloacutegica del nororiente Colombiano en

el antildeo 2014 (poblacioacuten de casos del estudio ldquoECHOSrdquo)

Objetivos especiacuteficos

bull Describir las caracteriacutesticas socio-demograacuteficas de la poblacioacuten de casos con

hemofilia del estudio ldquoECHOSrdquo

bull Describir las caracteriacutesticas cliacutenicas de severidad y comorbilidades de alto impacto

en dichos sujetos

bull Describir la prevalencia de osteoporosis o baja densidad mineral oacutesea asiacute como

factores de riesgo para osteoporosis y marcadores seacutericos de causas secundarias

de osteoporosis

bull Describir el grado de actividad fiacutesica de los sujetos con hemofilia usando la escala

global de evaluacioacuten subjetiva de actividad fiacutesica GPAQ (Global Physical Activity

Questionnaire)

bull Describir el estado de independencia funcional en los pacientes usando las escalas

de funcionalidad en hemophilia PedHAL (Pediatrics Haemophilia Activity List) y

FISH (Functional Independence Score in Hemophilia for Adults)

MARCO TEOacuteRICO

18

La hemofilia es un desorden hemorraacutegico hereditario raro ligado al cromosoma x que

ocurre de forma casi exclusiva en varones con una incidencia de 1 por cada 5000

nacimientos para el caso de la Hemofilia A y 1 en cada 25000 nacidos vivos para el

caso de la Hemofilia B Eacutesta entidad es producida por mutaciones en el gen F8

(hemofilia A o hemofilia claacutesica) o el gen F9 (hemofilia B) y caracterizado por una

deficiencia en la actividad de los factores de coagulacioacuten VIII o IX respectivamente1 8

De acuerdo a la concentracioacuten de factor plasmaacutetico en sangre la hemofilia se clasifica

en severa moderada y leve y los niveles de factor tienen una relacioacuten inversamente

proporcional con la sintomatologiacutea siendo frecuentes los sangrados mayores (intra-

articulares intramusculares gastrointestinales sistema nervioso central) a menor nivel

de actividad de factor 8

En pacientes con hemofilia severa los episodios de sangrado espontaacuteneo son muy

comunes particularmente en muacutesculos y articulaciones Hasta ahora no se han

identificado factores geograacuteficos oacute eacutetnicos que predispongan a padecer hemofilia sin

embargo algunas diferencias geograacuteficas han sido observadas al momento del

diagnoacutestico asiacute como el tipo de abordaje y acceso a tratamiento adecuado

Particularmente en paiacuteses en viacutea de desarrollo la hemofilia es frecuentemente

subdiagnosticada y subtratada 8

Cabe mencionar que existen muacuteltiples aspectos relevantes a evaluar en pacientes

Colombianos con hemofilia que ademaacutes no han sido descritos previamente en estudios

locales o nacionales y que permitiriacutean conocer el comportamiento socio-demograacutefico y

las caracteriacutesticas cliacutenicas de dicho tipo de poblacioacuten en nuestro medio

Entre dichos aspectos mencionados se incluyen

bull Caracteriacutesticas socio-demograacuteficas

bull Comorbilidades caracteriacutesticas cliacutenicas y severidad de la enfermedad

bull Prevalencia de osteoporosis o baja densidad mineral oacutesea asiacute como

factores de riesgo para osteoporosis y marcadores seacutericos de causas

secundarias de osteoporosis

bull Exposicioacuten a la actividad fiacutesica en pacientes con hemofilia Escalas de

evaluacioacuten subjetiva de actividad fiacutesica GPAQ (Global Physical Activity

Questionnaire)

19

bull Estado de independencia funcional en hemofilia Escalas de funcionalidad

en hemophilia PedHAL (Pediatrics Haemophilia Activity List) y FISH

(Functional Independence Score in Hemophilia for Adults)

Caracteriacutesticas socio-demograacuteficas en la poblacioacuten con Hemofilia

La proporcioacuten de pacientes con Hemofilia A y B es de 64 1 y la mayoriacutea de los pacientes

generalmente son diagnosticados antes de los dos primeros antildeos de vida Actualmente

y cada vez maacutes los pacientes con hemofilia sobreviven maacutes allaacute de los 30 antildeos 9

El grado de escolaridad en eacutesta poblacioacuten ha ido mejorando favorablemente con

respecto a antildeos anteriores y hoy en diacutea es casi comparable con el de la poblacioacuten

general ndash sin hemofilia 9

Con respecto a la ocupacioacuten de los pacientes con hemofilia maacutes de tres cuartas partes

terminan sus estudios y posteriormente se dedican a trabajar mientras que soacutelo un

pequentildeo porcentaje (menor al 10) no puede hacerlo debido a las complicaciones y

secuelas derivadas de la enfermedad 10

Comorbilidades y severidad de la enfermedad

Artropatiacutea hemofiacutelica

La artropatiacutea hemofiacutelica es una entidad invalidante con un alto componente inflamatorio

y es el resultado de hemorragias articulares recurrentes Entre un 75 a 90 de los

pacientes con hemofilia llegan a padecerla y se considera que contribuye a la mayor

parte de la morbilidad en pacientes con hemofilia 11

Las hemartrosis representan un 65-80 de todas las hemorragias en pacientes con

hemofilia y generan a largo plazo artropatiacutea degenerativa que como consecuencia de

su curso croacutenico e incapacitante llevan a deterioro de la funcioacuten osteo-muscular de sus

actividades cotidianas y por ende de la calidad de vida de los afectados12

20

Ocasionalmente la primera hemorragia se presenta despueacutes de la circuncisioacuten o en

forma menos frecuente como hemorragia intracraneal en edades tempranas Es maacutes

evidente cuando los nintildeos comienzan a caminar o a gatear 12

En la forma grave las manifestaciones hemorraacutegicas maacutes comunes son las hemartrosis

recidivantes que pueden afectar cualquier articulacioacuten Las hemartrosis agudas son

muy dolorosas y los signos cliacutenicos consisten en marcado edema local y eritema Para

evitar el dolor el paciente adopta una posicioacuten fija lo que tarde o temprano

desencadena contracturas musculares Las hemartrosis croacutenicas son debilitantes y se

presenta engrosamiento de la sinovia y sinovitis en respuesta a la sangre intra-articular

Despueacutes que se ha lesionado una articulacioacuten los episodios de hemorragia recidivante

originan la articulacioacuten blanco cliacutenicamente reconocida establecieacutendose un ciclo

vicioso de hemorragia que produce una deformidad articular progresiva que en los

casos criacuteticos requiere tratamiento quiruacutergico como uacutenica opcioacuten terapeacuteutica 1112

Los hematomas hacia el muacutesculo de las partes distales de las extremidades originan

compresioacuten externa de arterias venas o terminaciones nerviosas lo que puede

evolucionar incluso a un siacutendrome compartimental 12

La articulacioacuten maacutes frecuentemente afectada en casos de artropatiacutea hemofiacutelica es la

rodilla en el 50 de los casos seguida por el codo y tobillo y la mortalidad estimada

para un paciente con hemofilia (no infectado por VIH) es 29 veces mayor que la de un

adulto sano 4

La causa maacutes probable de disminucioacuten de la densidad mineral oacutesea en pacientes con

hemofilia es la artropatiacutea hemofiacutelica que frecuentemente se asocia con dolor croacutenico y

perdida de la movilidad articular disminucioacuten de la masa muscular discapacidad

inactividad fiacutesica y reposo prolongado 12 13

Clasificacioacuten Radioloacutegica de la Artropatiacutea Hemofiacutelica

Para realizar la evaluacioacuten radioloacutegica de la artropatiacutea hemofiacutelica existe una clasificacioacuten

que incluye 5 estadiacuteos en la que se establecioacute que el estadiacuteo III es el punto liacutemite para

que la artropatiacutea pueda ser considerada como reversible (clasificacioacuten de Arnold-

Hilgartner) Ver tabla 113

21

Inhibidores

Se refiere a inhibidores como aquellos anticuerpos contra los factores VIII y IX en los

pacientes con Hemofilia A y B respectivamente Dichos anticuerpos tienen la capacidad

de neutralizar el factor administrado condicionando una falta de respuesta al mismo

Hoy en diacutea la aparicioacuten de inhibidores en hemofilia es una de las complicaciones maacutes

graves en dichos pacientes debido a que dificulta de manera importante la prevencioacuten

o tratamiento de los episodios de sangrado 14

Aproximadamente un 25 de los pacientes con Hemofilia A severa desarrollaraacuten

anticuerpos contra el factor VIII y 5 de los pacientes con Hemofilia tipo B contra el

factor IX La mitad de ellos seraacuten transitorios y desapareceraacuten con la terapia continua

con dicho factor Sin embargo la presencia de un inhibidor independientemente de

los tiacutetulos del mismo requiere un monitoreo auacuten maacutes estrecho con el fin de determinar

si dicho inhibidor progresaraacute o su aparicioacuten seraacute transitoria y reversible El diagnoacutestico

de los inhibidores en hemofilia debe realizarse utilizando los criterios Bethesda y la

actividad de los inhibidores debe medirse en Unidades Bethesda (UB) 14

Una UB es la actividad de un inhibidor capaz de neutralizar 05 unidades del Factor VIII

o del factor IX 14

Luego del diagnoacutestico inicial de un tiacutetulo bajo de inhibidor en un paciente con Hemofilia

las dosis del factor deben incluso ser dobladas y la respuesta cliacutenica y niveles de

inhibidor monitorizadas frecuentemente Si los niveles de inhibidor continuacutean

persistentemente elevados los pacientes deben ser tratados con productos alternativos

al factor correspondiente 14

Osteoporosis

La osteoporosis es el resultado de la disminucioacuten de la masa oacutesea y de la alteracioacuten de

la microarquitectura del hueso generando disminucioacuten en la resistencia oacutesea e

incremento del riesgo de fractura principalmente en columna cadera muntildeeca huacutemero

y pelvis Con la exagerada resorcioacuten oacutesea mediada por los osteoclastos hay

adelgazamiento y ruptura de las trabeacuteculas oacuteseas la cortical del hueso se adelgaza

y estos cambios debilitan la estructura oacutesea y aumentan el riesgo de fractura 15

Factores de riesgo para osteoporosis

22

Los factores de riesgo para osteoporosis (seguacuten la Organizacioacuten Mundial de la Salud)

se clasifican en independientes de la densidad mineral oacutesea y dependientes de densidad

mineral oacutesea y se mencionan a continuacioacuten 16

Independientes de la densidad

mineral oacutesea

Dependientes de la densidad mineral

oacutesea

Edad

Fractura previa por fragilidad

Historia materna de fractura de cadera

Terapia con glucocorticoides

Tabaquismo

Alcoholismo

Artritis reumatoidea

Iacutendice de masa corporal lt 19 kgm2

Hipogonadismo sin tratamiento

Mal absorcioacuten intestinal

Enfermedad endocrina

Enfermedad renal croacutenica

Enfermedad hepaacutetica croacutenica

Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica

Inmovilidad

Antiandroacutegenos e inhibidores de la

aromatasa

Diagnoacutestico

En menores de 50 antildeos el diagnoacutestico de osteoporosis se define como la presencia de

baja DMO y fractura por fragilidad mientras que en mayores de 50 antildeos se define como

un puntaje T-Score inferior a -25 DE en el estudio DXA 16

En menores de 18 antildeos el estudio DXA se interpreta por medio del Z-score (corporal

total y columna vertebral) que compara la densidad mineral oacutesea con el joven normal

del mismo geacutenero En mayores de 18 antildeos hasta los 50 antildeos se interpreta por medio

del Z-Score de columna vertebral y cadera finalmente para personas mayores de 50

antildeos se realiza el T-Score en columna vertebral y cadera 16

La baja DMO en hombres menores de 50 antildeos se define como un Z-Score inferior a -

20 DE y en mayores de 50 antildeos como un T-Score entre -1 y -25 DE 16

La masa oacutesea maacutexima es determinada por numerosos factores los constitutivos (como

la geneacutetica y la raza) y ambientales como el consumo de calcio la dieta y la actividad

fiacutesica Un adolescente con peso y talla por encima del promedio tendraacute generalmente

un pico de masa oacutesea mayor desarrollando un esqueleto con huesos de diaacutemetro

23

proporcionalmente maacutes amplios A la inversa un adolescente de baja talla tendraacute maacutes

probabilidad de alcanzar una masa oacutesea maacutexima inferior desarrollando huesos largos

que tienen un diaacutemetro proporcionalmente maacutes pequentildeo comparado con el promedio

17

Osteoporosis en el paciente con hemofilia

La hemofilia puede conducir a un pico de masa oacutesea menor y a un puntaje de densidad

mineral oacutesea (DMO) maacutes bajo por el simple hecho que los adolescentes con hemofilia

evitan las actividades fiacutesicas de resistencia y rara vez participan en deportes Las

hemartrosis agudas y la artropatiacutea hemofiacutelica pueden conllevar a desuso local atrofia

muscular y a disminucioacuten generalizada de la actividad fiacutesica Dichas afecciones

articulares (si ocurren antes de los 20 antildeos) pueden afectar el pico de masa oacutesea o

producir peacuterdida de masa oacutesea despueacutes de los 20 antildeos de edad 3

Nederi y colaboradores encontraron que alrededor del 42 de los pacientes hemofiacutelicos

teniacutean una DMO normal 50 teniacutean osteopenia y el resto presentaban osteoporosis

La media del iacutendice de masa corporal el nuacutemero de articulaciones comprometidas y el

nuacutemero de sangrados articulares durante el antildeo anterior fueron significativamente

mayores en pacientes con osteoporosis que en pacientes con osteopenia oacute pacientes

con DMO normal (p=005 =0003 y =0011 respectivamente) La media de reemplazo

de factor el nuacutemero de episodios de sangrado en la articulacioacuten en el uacuteltimo antildeo y el

nuacutemero de articulaciones comprometidas fueron predictores independientes

significativos de la DMO de la columna vertebral y femoral OR 129 para la media de

reemplazo del factor OR 117 para el nuacutemero de episodios de sangrado articular y OR

173 para el nuacutemero de articulaciones comprometidas (plt005) 18

Infeccioacuten por el virus de VIH Hepatitis B y C en pacientes con hemofilia

La infeccioacuten concomitante con el virus de la hepatitis C al igual que la edad y el bajo

iacutendice de masa corporal podriacutean ser considerados factores de riesgo para el desarrollo

de osteoporosis en sujetos con hemofilia 19

La osteoporosis en hombres adultos es un problema frecuentemente infra-diagnosticado

a pesar de reconocerse que los pacientes con hemofilia tienen muacuteltiples factores que

predisponen a desarrollar disminucioacuten de su densidad mineral oacutesea

24

Gerstner y colaboradores en un estudio de 30 adultos con hemofilia demostraron la

presencia de osteoporosis en un 27 y de osteopenia en 43 Las variables asociadas

con incremento de la peacuterdida de dicha DMO fueron bajos niveles de 25-hidroxi-vitamina

D bajo iacutendice de masa corporal bajos niveles de actividad fiacutesica disminucioacuten en los

rangos de movimiento articular infeccioacuten por el virus de VIH e infeccioacuten por el virus de

la Hepatitis C 20

Una revisioacuten sistemaacutetica (meta-anaacutelisis) de la literatura confirmoacute la asociacioacuten entre

hemofilia severa y baja densidad mineral oacutesea Dicho estudio tuvo como objetivo evaluar

la reduccioacuten de la DMO en pacientes con hemofilia y su correlacioacuten con las

caracteriacutesticas de los mismos Siete estudios de casos y controles evaluaron densidad

mineral oacutesea lumbar [gcm2] (todos los estudios) iacutendice de masa corporal (57 estudios)

y seropositividad para hepatitis C (VHC) (67 estudios) Para el anaacutelisis se contoacute con

un total de 100 adultos (edad 33 plusmn 89) con 101 controles y 111 casos pediaacutetricos (edad

de 8 plusmn 36) con 307 controles La densidad mineral oacutesea a nivel de columna lumbar fue

significativamente menor en los pacientes con hemofilia grave comparada con los

controles tanto en adultos (DMO -1379 95 intervalo de confianza [IC] -2355 a -

0403 p = 0006) como en nintildeos (DMO -0438 IC del 95 -0686 a -0189 p = 0001)

21

Antes de los antildeos ochenta los concentrados de factores de coagulacioacuten eran

preparados a partir del plasma de donantes y no existiacutean para entonces adecuados

meacutetodos de inactivacioacuten de varias enfermedades infecciosas lo que facilitaba la

transmisioacuten de las mismas en los receptores con hemofilia En el periacuteodo de 1979 a

1985 un 70 de los pacientes con hemofilia severa fueron infectados con el virus de la

inmunodeficiencia humana (VIH) Luego de la introduccioacuten de la terapia antirretroviral

en el antildeo 1996 las muertes causadas por el Siacutendrome de Inmunodeficiencia Adquirida

(SIDA) han disminuido de manera considerable 22

Por otro lado la infeccioacuten por el virus de la Hepatitis C ocurrioacute virtualmente en todos los

receptores de concentrados de factores de coagulacioacuten luego de la primera exposicioacuten

a los mismos y de hecho es por ello que eacutesta infeccioacuten se convirtioacute en una causa mayor

de morbilidad y mortalidad en pacientes con hemofilia 22

De acuerdo con los datos del National Inherited Bleeding Disorders Registry del antildeo

2011 en Italia 6 de los pacientes era HIV positivos 33 de los pacientes eran

25

positivos para el virus de la Hepatitis C y un 5 presentaban co-infeccioacuten (HIV HC)22

23

Asimismo la asociacioacuten entre hemofilia e infeccioacuten por virus de la Hepatitis C (VHC)

conlleva a un deterioro marcado de la funcioacuten hepaacutetica con la consecuente alteracioacuten

del metabolismo de la vitamina D y por tanto mayor riesgo de baja masa oacutesea

osteoporosis fracturas por fragilidad oacutesea y degeneracioacuten articular 22

Los pacientes con hemofilia e infeccioacuten por el virus del VIH tienen seis a tres veces

mayor prevalencia de osteopenia y osteoporosis respectivamente que la poblacioacuten

general La terapia antirretroviral y los inhibidores de proteasea han reducido

significativamente la prevalencia de osteopenia y osteoporosis en este tipo de pacientes

22

La artropatiacutea croacutenica hemofiacutelica es un factor desencadenante recurrente para

incremento de la resorcioacuten oacutesea mediada por factores proinflamatorios como citoquinas

y factores activadores de la osteoclastogenesis 22 23

El virus del VIH puede alterar la homeostasis del hueso viacutea mecanismos paracrinos y

autocrinos que incluyen apoptosis inducida por TNF- e interacciones que involucran la

participacioacuten de la proteiacutena gp120 del virus Existe ademaacutes un posible rol en la

alteracioacuten del sistema OPGRANKL mediada por el virus y los faacutermacos antirretrovirales

incluyendo la ribavirina se han visto asociados a incremento de los marcadores de

resorcioacuten oacutesea e incremento de la actividad osteoclaacutestica en los pacientes con hemofilia 23

Exposicioacuten a la actividad fiacutesica en pacientes con hemofilia

Se considera actualmente que los pacientes con hemofilia severa y artropatiacutea

hemofiacutelica -quienes tienen una peacuterdida de la movilidad- presentan una mayor

probabilidad de desarrollo de osteoporosis y osteopenia desde etapas tempranas de la

vida La peacuterdida de la inmovilizacioacuten afecta la densidad mineral oacutesea pues aumenta la

resorcioacuten y afecta el depoacutesito de calcio en el hueso

En los pacientes con hemofilia la condicioacuten fiacutesica fuerza muscular resistencia aeroacutebica

y anaeroacutebica y la propiocepcioacuten se encuentran disminuidas Adicionalmente hay atrofia

26

muscular e inestabilidad siendo maacutes propensos a caiacutedas y lesiones y por ende es faacutecil

que se establezca un ciacuterculo vicioso que es difiacutecil de romper caracterizado por dolor

inmovilidad atrofia muscular inestabilidad articular y repetidos episodios de sangrado

24

La actividad fiacutesica en pacientes con hemofilia ha sido considerada como un factor

fundamental para el mantenimiento de la densidad oacutesea y facilitar la prevencioacuten de la

osteoporosis 24

Estimular la actividad fiacutesica tratar la enfermedad articular mantener la movilizacioacuten y

consumir adecuadas cantidades de vitamina D deben ser recomendaciones

universales en eacuteste tipo de pacientes 25

Actividad fiacutesica

El epidemioacutelogo Carl Caspersen a mediados de los antildeos 80 definioacute actividad fiacutesica

como cualquier movimiento producido por los muacutesculos esqueleacuteticos que se traduce en

gasto energeacutetico Dicha definicioacuten incluiriacutea en teoriacutea cada movimiento desde rascarse

un dedo hasta la participacioacuten en una maratoacuten deportiva Actualmente el estudio de la

actividad fiacutesica ha trascendido y se exploran cada vez nuevas dimensiones y aacutereas del

conocimiento a su alrededor26

Owen y colaboradores 27 reconocieron varios escenarios de la actividad fiacutesica que

deben recordarse a la hora de practicar mediciones directas o indirectas de la misma

bull Actividad fiacutesica en el tiempo de ocio o entretenimiento (incluye deportes)

bull La actividad fiacutesica en el tiempo libre como la jardineriacutea y el hogar

bull La actividad fiacutesica en el transporte fiacutesico y desplazamientos

bull La actividad fiacutesica regular en los escenarios de educacioacuten o como un ejercicio pago

durante el tiempo de trabajo

bull La actividad fiacutesica no regular de la actividad fiacutesica como se ve en los escenarios de

educacioacuten o en el trabajo

La actividad fiacutesica y sus patrones se pueden determinar por diferentes viacuteas de

estimacioacuten directa o compleja la calorimetriacutea directa el agua doblemente marcada

sensores de movimiento aceleroacutemetros registradores del ritmo cardiaco medidores de

consumo de oxiacutegeno observacioacuten directa por observadores entrenados o valoraciones

27

de la ingesta de alimentos De todos estos meacutetodos directos y objetivos el del agua

doblemente marcada (Double Labely Water [DLW]) se considera como un buen

estimador del gasto energeacutetico y un referente de los demaacutes 28

De igual forma existen viacuteas de estimacioacuten indirecta de la actividad fiacutesica en poblacioacuten

general que consisten en cuestionarios validados en poblacioacuten sana que proporcionan

informacioacuten acerca de la intensidad frecuencia y duracioacuten de la actividad fiacutesica y

permiten una valoracioacuten subjetiva pero comparable con la obtenida con los meacutetodos de

estimacioacuten directa 29

Existe un enorme beneficio que puede proporcionar la actividad fiacutesica tanto en personas

sanas como en aquellas con alguna enfermedad croacutenica Incluso a parte de los claros

beneficios en el sistema cardiovascular se ha encontrado asociacioacuten con prevencioacuten

del caacutencer de colon mama y de oacuterganos reproductores femeninos Por otro lado la

actividad fiacutesica alivia la ansiedad y la depresioacuten ayuda a mejorar la propia imagen y la

autoestima y mejora la calidad del suentildeo y de vida29

Coacutemo evaluar la actividad fiacutesica

Escalas de evaluacioacuten subjetiva de actividad fiacutesica GPAQ (Global Physical

Activity Questionnaire)

Existen numerosos cuestionarios o escalas para la valoracioacuten de la actividad fiacutesica uno

de los cuestionarios maacutes utilizados desde hace algunos antildeos es el International

Physical Activity Questionnaire (IPAQ) que ha sido validado en varios idiomas dando

lugar posteriormente al Global Physical Activity Questionnaire (GPAQ) que proporciona

informacioacuten sobre la intensidad frecuencia y duracioacuten de las actividades realizadas

durante una semana (Ver anexo 1) No obstante lo relevante de un cuestionario es

que permita situar a la poblacioacuten estudiada dentro de unos valores de referencia o en

relacioacuten con las recomendaciones de praacutectica de actividad fiacutesica En este sentido el

GPAQ es una buena opcioacuten y existen estudios recientes que utilizan este instrumento

en su versioacuten nuacutemero 2 o versioacuten revisada29 30

Antecedentes del GPAQ

El Cuestionario de Actividad Fiacutesica Global (GPAQ) fue desarrollado bajo el auspicio de

la Organizacioacuten Mundial de La Salud (OMS) en 2002 como parte del programa de

28

vigilancia denominado STEPwise dicho programa ha sido introducido ampliamente

como una aproximacioacuten a la monitorizacioacuten de factores de riesgo de enfermedades no

transmisibles particularmente en paiacuteses desarrollados 29 30 31

La falta de dominio especiacutefico del IPAQ en su versioacuten corta y la longitud total del IPAQ

en su versioacuten larga (27 iacutetems) permitieron desarrollar un nuevo instrumento basaacutendose

en los puntos fuertes de ambos instrumentos 29

El GPAQ consta de 19 preguntas y recopila informacioacuten sobre la participacioacuten en la

actividad fiacutesica y sobre el comportamiento sedentario en tres escenarios29 31

bull Actividad en el trabajo

bull Actividad al desplazarse

bull Actividad en el tiempo libre

Dentro de las preguntas del GPAQ tambieacuten se evaluacutean la frecuencia y la duracioacuten de

2 categoriacuteas diferentes de actividad fiacutesica definida la intensidad energeacutetica (vigorosa o

moderada intensidad) En el dominio de transporte incluye la actividad fiacutesica al montar

en bicicleta oacute caminar El cuestionario recolecta ademaacutes informacioacuten acerca del tiempo

que el individuo pasa realizando actividades sedentarias

Independencia funcional

Se entiende por funcionalidad como aquella capacidad de un individuo para realizar las

actividades de la vida diaria La presencia del compromiso funcional existe en individuos

con enfermedades croacutenicas y en las personas mayores de 65 antildeos puede estar presente

en un 5 mientras en mayores de 80 antildeos hasta en un 50 o maacutes 32

La alteracioacuten funcional puede ser un marcador del efecto de una enfermedad sisteacutemica

en un individuo permitiendo por tanto su reconocimiento diagnoacutestico y tipo de

intervenciones o cuidados necesarios De igual forma es un indicador de la severidad

de una enfermedad debido a que mide la capacidad de independencia que usualmente

se pierde en enfermedades croacutenicas oacute a medida que avanza la edad 32

Escalas de funcionalidad en hemophilia PedHAL (Pediatrics Haemophilia Activity

List) y FISH (Functional Independence Score in Hemophilia for Adults)

29

Lista de actividades en Hemofilia (HAL por sus siglas en ingleacutes)

La escala HAL (Ver anexo 2) mide el impacto de la hemofilia en las habilidades auto-

percibidas en adultos de 18 a 70 antildeos Contiene 42 preguntas de seleccioacuten muacuteltiple en

los dominios de acostarse arrodillarse sentarse ponerse de pie funcioacuten de las piernas

funcioacuten de los brazos uso del transporte auto cuidado actividades de la casa y

actividades de ocio y deportes 33

El cuestionario dura aproximadamente 10 minutos y la asignacioacuten del puntaje toma

aproximadamente 5 minutos no tiene ninguacuten costo y no se requiere mayor

entrenamiento para su desarrollo 32

Las limitaciones del HAL incluyen que no ha sido desarrollada su confiabilidad y

sensibilidad por cuanto los meacutedicos deberiacutean tener cuidado con la interpretacioacuten de los

resultados Su potencial para detectar cambios cliacutenicamente importantes como

resultado de intervenciones terapeacuteuticas auacuten es desconocido 32 33

Cuando fue comparado con el AIMS (Dutch Arthritis Impact Measurement Scale 2) y el

IPA (Impact on Participation and Autonomy Questionnaire) la validez convergente del

HAL se consideroacute buena (r=047ndash084) 34

Validez de constructo La validez de constructo del HAL fue generalmente menor cuando

fue comparada con cuatro test de ldquoperformancerdquo (r=023ndash077) 34 35

Validez de criterio La validez de criterio no ha sido auacuten evaluada y hoy por hoy no

existe un estaacutendar de oro para comprarla con el HAL 34

Fiabilidad la consistencia interna para los diversos dominios del HAL fue buena

(α=061ndash096) La consistencia interna de los tres componentes globales tambieacuten fue

buena (Cronbachrsquos alpha=093ndash095) La consistencia interna en los iacutetems entre las

subescalas de la herramienta de medicioacuten midieron funciones similares 34 35

Lista de actividades en Hemofilia para poblacioacuten pediaacutetrica (PedHAL por sus

siglas en ingleacutes)

La escala HAL mide el impacto de la hemofilia en las habilidades autopercibidas en

poblacioacuten infantil (ver anexo 3) Contiene 53 preguntas de seleccioacuten muacuteltiple en los

dominios de acostarse arrodillarse sentarse ponerse de pie funcioacuten de las piernas

30

funcioacuten de los brazos uso del transporte auto cuidado actividades de la casa y

actividades de ocio y deportes 36

Existe una versioacuten para padres (padres de nintildeos de 4-8 antildeos de edad) y otra para nintildeos

(de 8 a 18 antildeos de edad) que son muy similares entre siacute

La limitacioacuten del pedHAL es que las propiedades psicomeacutetricas no han sido del todo

evaluadas en el amplio espectro de la enfermedad

La herramienta toma de 10 a 20 minutos en ser diligenciada por nintildeos o padres no

requiere ninguacuten tipo de equipo o entrenamiento especial y ademaacutes no tiene ninguacuten

costo 36

La interpretacioacuten de los datos fue desarrollada por puntuacioacuten normalizada por dominios

y suma de puntuaciones anaacutelogo a la escala HAL

Validez de constructo (Datos del estudio piloto) Las subescalas de la herramienta

mostraron asociacioacuten moderada (r=042ndash063) con el examen articular y moderada a

buena asociacioacuten con la subescala de funcioacuten fiacutesica del cuestionario de salud infantil

CHQ-50 (r=048ndash078) 36

Validez de criterio La validez de criterio no ha sido auacuten valorada No existe auacuten una

herramienta de oro para compararla con el pedHAL

Las limitaciones de acuerdo (LOA por sus siglas en ingleacutes ldquoLimits of agreementrdquo) fueron

bajas en la mayoriacutea de las subescalas para padres (LOA 02plusmn09) y para hijos (LOA

02plusmn09) 36

El PedHAL ha sido desarrollado en alemaacuten ingleacutes canadiense franceacutes canadiense y

rumano No existe auacuten un estudio de validacioacuten cultural del mismo y hasta que no se

realicen dicho tipo de estudios los resultados deben ser interpretados con cautela La

herramienta se ha aplicado en menores de 18 antildeos con hemofilia A o B en todos los

estados leves moderados o severos 36

Functional Independence Score in Haemophillia (FISH)

El FISH fue desarrollado como una herramienta de valoracioacuten objetiva del grado

funcional individual actual en pacientes adultos con hemofilia Es relativamente seguro

y puede complementarse con otras herramientas que miden funcionalidad y estructura

corporal asiacute como evaluacioacuten radioloacutegica y cliacutenica del estado articular en eacuteste tipo de

31

pacientes (Ver anexo 4) La versioacuten actual del FISH incorpora la valoracioacuten de 8

actividades comer y aseo personal bantildearse vestirse trasladarse de una silla a otra

posicioacuten en cunclillas caminar subir escaleras y correr 37

La utilidad global del FISH se basa en la valoracioacuten de la funcioacuten musculo-esqueleacutetica

del paciente con hemofilia Fue desarrollada y validada en pacientes con artropatiacutea

significativa Y podriacutea ser auacuten maacutes uacutetil si se mide en conjunto con la herramienta HAL

Dentro de las limitaciones se encuentran que es un instrumento disentildeado para comparar

la habilidad funcional baacutesica del paciente con hemofilia con aquella de individuos

normales por lo que puede tener un efecto ldquotechordquo cuando se aplica a pacientes con

miacutenimos cambios a nivel muacutesculo-esqueleacutetico No fue disentildeada para evaluar individuos

con funcionalidad ldquorelativamente normalrdquo 37

La herramienta toma de 12-15 minutos en ser diligenciada una vez el evaluador se haya

familiarizado con la misma no requiere ninguacuten tipo de equipo o entrenamiento especial

y ademaacutes no tiene ninguacuten costo 37

Cada actividad debe puntuarse soacutelo luego de haber observado que el individuo la realiza

y no soacutelo basaacutendose en la respuesta subjetiva del entrevistado Cada iacutetem se graduacutea

de 1 a 4 de acuerdo con la habilidad para desarrollar cada actividad y el maacuteximo puntaje

posible es 32 37

Las propiedades psicomeacutetricas del FISH fueron estudiadas en una poblacioacuten de 64

personas con hemofilia en la India en edades entre 7 y 40 antildeos 37

Validez de constructo El FISH tiene una correlacioacuten razonable con el WFH Physical

examination Score (061) y el Petterssonrsquos radiological score (-038) 37 38

Validez de contenido la validez de contenido del FISH es buena ya que las actividades

fueron seleccionadas por personas con hemofilia sus familiares y terapeutas fiacutesicos 37

38

Validez de criterio El FISH se correlaciona bien con otros test de medicioacuten de habilidad

funcional como el Stanford Health Assessment Questionnaire (HAQ) (r=-075) el

Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index (WOMAC) (r=-066) y

el HAL (r=-066) 37 38

Confiabilidad el FISH tiene una consistencia interna alta (Alfa de Cronbacha de 085)

y tiene excelente confiabilidad (ICC= 098) 37 38

32

RespuestaSensibilidad Se encontroacute que la utilizacioacuten del FISH puede permitir cambios

en el tratamiento en los pacientes que sean valorados con dicha herramienta (respuesta

media estandarizada de -193) 37 38

El FISH ha sido desarrollado en ingleacutes y actualmente estaacute siendo desarrollada la versioacuten

en italiano 37 38

Materiales y meacutetodos

Tipo de estudio

Estudio descriptivo transversal Sub-estudio del proyecto ECHOS (Osteoporosis yoacute

baja densidad mineral oacutesea en hombres mayores de 5 antildeos con hemofilia A y B de

centros de referencia hematoloacutegica del Nororiente Colombiano 2014)

Poblacioacuten

Los nintildeos mayores de 5 antildeos y adultos con hemofilia A y B nintildeos que consulten a

centros de referencia hematoloacutegica del Nororiente Colombiano (poblacioacuten de casos del

estudio ldquoECHOSrdquo avalado por Colciencias) 6

Muestra

La muestra del estudio principal del que se deriva el presente estudio corresponde a

180 sujetos (90 casos y 90 controles) 6

A partir de dicha muestra se tomaraacuten 40 casos (hombres mayores de 5 antildeos con

Hemofilia A y B) y se realizaraacute la descripcioacuten de las caracteriacutesticas demograacuteficas

cliacutenicas prevalencia de osteopenia u osteoporosis marcadores seacutericos de resorcioacuten

oacutesea haacutebitos y estilo de vida de los mismos

Plan de anaacutelisis

Se determinaraacute la prevalencia de osteoporosis y baja densidad oacutesea en el grupo de

pacientes con hemofilia

33

Las variables que estaacuten en escala de medicioacuten cuantitativa se describiraacuten mediante

medidas de tendencia central (promedios mediana) y medidas de dispersioacuten

(desviacioacuten estaacutendar y rangos intercuartiacutelicos) Ademaacutes se agruparaacuten seguacuten su

distribucioacuten y se elaboraraacuten tablas de frecuencia o histogramas seguacuten cada caso

Las variables que estaacuten en escala de medicioacuten cualitativas se describiraacuten como

porcentajes con sus respectivos intervalos de confianza Igualmente se realizaraacuten

tablas de frecuencias y graacuteficos de barras o tortas seguacuten sea el caso

Criterios de inclusioacuten

Hombres mayores de 5 antildeos con hemofilia A o B (La hemofilia fue definida como el

trastorno hemorraacutegico congeacutenito vinculado al cromosoma X para el caso del tipo A

deficiencia de factor VIII con niveles en sangre lt 40 y para el tipo B niveles de factor

IX lt40 comprobadas por laboratorio seguacuten la definicioacuten de la Federacioacuten Mundial de

la Hemofilia)

Criterios de exclusioacuten

bull Sujetos con Hemofilia Adquirida

bull Otros tipos de trastornos Hemorraacutegicos Heredados

Variables

Las variables que se pretenden describir seraacuten agrupadas en 5 categoriacuteas

bull Socio-demograacuteficas

bull Cliacutenicas de la enfermedad

bull Densidad mineral oacutesea factores de riesgo para osteoporosis y marcadores

seacutericos de causas secundarias de osteoporosis

bull Actividad fiacutesica en pacientes con hemofilia Escala de evaluacioacuten subjetiva

de actividad fiacutesica GPAQ (Global Physical Activity Questionnaire)

bull Estado de independencia funcional en hemofilia Escalas de funcionalidad

en hemophilia PedHAL (Pediatrics Haemophilia Activity List) y FISH

(Functional Independence Score in Hemophilia for Adults)

34

Tal y como lo contempla el estudio ECHOS los exaacutemenes cliacutenicos de laboratorio e

imaacutegenes diagnoacutesticas no tienen ninguacuten costo para los pacientes

La captacioacuten de los pacientes se realizoacute en la jornada de Hemofilia anual que se llevoacute a

cabo el diacutea 21 de marzo del antildeo 2014 asiacute como en consultas meacutedicas de control de los

pacientes con hemofilia en las instalaciones del Centro de Caacutencer y enfermedades

hematoloacutegicas de la Cliacutenica Carlos Ardila Lulle Floridablanca ndash Santander y en otros

centros de referencia hematoloacutegica

Una vez firmado un consentimiento informado (Anexo 5) se procederaacute a realizar la

recoleccioacuten de los datos mediante un formato previamente disentildeado y aprobado por

COLCIENCIAS y se extraeraacuten (para el presente estudio) soacutelo los datos de los casos

(sujetos con hemofilia A oacute B)

A cada paciente se le aplicaraacute por parte del personal meacutedico del estudio una encuesta

estandarizada (Anexo 6) en la que se consignaraacuten las variables de intereacutes

demograacuteficas de haacutebitos funcionalidad y actividad fiacutesica Se realizaraacuten tambieacuten

examen fiacutesico completo toma de sangre densitometriacutea oacutesea y radiografiacuteas

Toda la informacioacuten recolectada seraacute almacenada en una base de datos desarrollada

en Excel y posteriormente para el anaacutelisis estadiacutestico se usaraacute el programa STATA

versioacuten 92

Recoleccioacuten de la informacioacuten (Tomado de ldquoECHOSrdquo)

Se tomaraacuten los datos del estudio ldquoECHOSrdquo La densidad mineral oacutesea seraacute medida por

medio de un densitoacutemetro DPX ALPHA LUNAR y se realizaraacute en la cadera izquierda

y columna lumbosacra La absorciometriacutea dual de rayos (DXA) es una prueba

radioloacutegica que sirve para estudiar la densidad de sus huesos Durante la prueba el

sujeto estaraacute acostado en la maacutequina que realiza la prueba no sentiraacute ninguna

sensacioacuten o dolor y tampoco se utilizaraacute ninguacuten tipo de anestesia La cantidad de

radiacioacuten es muy baja menos que la que se recibe durante la realizacioacuten de una

radiografiacutea de toacuterax y la radiacioacuten no permanece en el cuerpo despueacutes de la

exploracioacuten La prueba duraraacute entre 15 y 25 minutos 16

35

Los resultados del estudio DXA se expresaraacuten en gr cm2 En menores de 50 antildeos el

diagnoacutestico de osteoporosis seraacute definido como la presencia de baja DMO y fractura por

fragilidad mientras que en mayores de 50 antildeos se definiraacute como un puntaje T-Score

inferior a -25 DE 16

Por otro lado en menores de 18 antildeos el estudio DXA se interpretaraacute por medio del Z-

score (corporal total y columna vertebral) que compara la densidad mineral oacutesea con el

joven normal del mismo geacutenero y en mayores de 18 antildeos hasta los 50 antildeos se

interpretaraacute por medio del Z-Score de columna vertebral y cadera mientras que para

mayores de 50 antildeos se realizaraacute el T-Score en columna vertebral y cadera 16

La baja DMO en hombres menores de 50 antildeos se definiraacute como un Z-Score inferior a -

20 DE y en mayores de 50 antildeos como un T-Score entre -1 y -25 DE 16

A los sujetos con hemofilia se les ordenaraacute la toma de exaacutemenes de sangre (serologiacuteas)

y estudios para tamizaje de causas secundarias de osteoporosis Para la realizacioacuten de

estos exaacutemenes los sujetos deberaacuten presentarse en el laboratorio con ayuno miacutenimo

de 8 horas La cantidad de sangre requerida en total son 30 cc 6

Los riesgos fiacutesicos que las pacientes pueden tener al proporcionar una muestra de

sangre para el estudio son dolor moderado un pequentildeo hematoma y raramente

infeccioacuten en el aacuterea de puncioacuten Se tomaraacuten todas las precauciones para evitar alguacuten

tipo de infeccioacuten 6

Las radiografiacuteas se realizaraacuten en el Centro de Radioacutelogos Especializados centro de

radiologiacutea perteneciente a la Cliacutenica Carlos Ardila Lulle y la lectura e interpretacioacuten de

las mismas se realizaraacute por parte de un especialista en el campo 6

Los estudios de laboratorio para screening de factores de riesgo para osteoporosis

secundaria asiacute como niveles de factor VIII y IX oacute unidades Bethesda seraacuten procesados

en el Laboratorio Cliacutenico Higuera Escalante 6

Laboratorios

(Tomado del Cataacutelogo de productos del Laboratorio Cliacutenico Higuera Escalante)

HEPATITIS B ANTIacuteGENO DE SUPERFICIE HB Sup Ag

Meacutetodo Electroquimioluminiscencia

36

Muestra Suero 1 mL

Estabilidad Refrigerada 28 ordm c 5 diacuteas

Congelada -20 ordm c 3 meses Las muestras pueden congelarse hasta 6 meses

Tiempo de informe 24 horas

Importancia cliacutenica El virus de la Hepatitis B es responsable de lesiones hepaacuteticas

hepatitis aguda que puede ser fulminante y hepatitis croacutenica que puede evolucionar

hacia una cirrosis con un alto riesgo de carcinoma hepatocelular La deteccioacuten del

Antiacutegeno de superficie del virus (HB Sup Ag) en suero o plasma indica que existe una

infeccioacuten causada por el virus de la Hepatitis B Es el primer marcador en aparecer y

puede observarse de dos a tres semanas antes de la aparicioacuten de los siacutentomas cliacutenicos

y bioloacutegicos de la enfermedad Su duracioacuten puede ser muy corta (unos pocos diacuteas) o

muy larga (varios antildeos) Si el HB Sup Ag persiste durante maacutes de 6 meses la hepatitis

se denomina ldquoCroacutenicardquo Debido a la existencia de numerosos portadores asintomaacuteticos

la deteccioacuten del HB Sup Ag estaacute justificada en donaciones de sangre a fin de evitar la

hepatitis debida a transfusiones

HEPATITIS C

Meacutetodo Recombinant ImmunoBlot Assay

Muestra Suero antes de guardar las muestras verifique que se hayan separado por

centrifugacioacuten los coaacutegulos o las ceacutelulas sanguiacuteneas

Estabilidad Las muestras deben conservarse a una temperatura de 2 grados

centiacutegrados a 8 grados centiacutegrados si los ensayos se van a ejecutar en los 7 diacuteas

posteriores a la recoleccioacuten o congelar a una temperatura de -20 grados centiacutegrados o

inferior si la prueba se va a retrasar por maacutes de 7 diacuteas Es preferible usar muestras

transparentes no hemolizadas Las muestras lipeacutemicas icteacutericas o contaminadas (por

partiacuteculas o bacterias) deben filtrarse (o45m) o centrifugarse antes de la prueba

VIH 1+2ANTICUERPOS

Meacutetodo Electroquimioluminiscencia

Muestra Suero y plasma (EDTA) 10 ml de cada uno

37

Estabilidad Refrigerada 2- 8 grados centiacutegrados 10 diacuteas Congelada -20 grados

centiacutegrados 3 meses las muestras pueden congelarse hasta 6 veces Temperatura

ambiente 25 grados centiacutegrados 3 diacuteas

Tiempo de informe 24 horas

Importancia cliacutenica El SIDA es causado por lo menos por dos tipos de virus

denominados colectivamente VIH El tipo 1 es prevalente en las Ameacutericas Europa

Occidental y parte de Aacutefrica y el tipo 2 en Aacutefrica Occidental La infeccioacuten primaria

presenta variados siacutentomas que pueden pasar desapercibidos La fase de Sida se

caracteriza por disminucioacuten progresiva de los linfocitos CD4 aumento de la cantidad de

virus circulante y la aparicioacuten de infecciones oportunistas que producen alta morbilidad

y mortalidad en los pacientes Sirve para detectar infeccioacuten por VIH 1-2 La

seroconversioacuten de los anticuerpos ocurre de 3-12 semanas post infeccioacuten aunque en

algunos dura maacutes tiempo El anticuerpo que se detecta precozmente es el p24 Hay que

interpretar con cautela un resultado negativo en un paciente con epidemiologiacutea y

siacutentomas compatibles con infeccioacuten por VIH

El laboratorio remitente debe asumir la responsabilidad del consentimiento informado y

de la consejeriacutea Pre y Post prueba

FACTOR VIII Y IX DE LA COAGULACIOacuteN

Meacutetodo Fotomecaacutenico

Muestra Plasma citratado libre de hemoacutelisis 10 mL por cada prueba Una vez

centrifugada la muestra separarla y congelarla a -20ordmC

Estabilidad Congelada -20ordmC 2 meses

Tiempo de informe 8 diacuteas

Nota Centrifugar y separar el plasma en tubo plaacutestico inmediatamente despueacutes de

tomar la muestra

Importancia cliacutenica Los factores de coagulacioacuten se han designado con nuacutemeros

romanos del I al XIII los cuales son sintetizados en el hiacutegado tambieacuten el plasminoacutegeno

del sistema fibrinoliacutetico y los inhibidores de proteasas en la enfermedad eacutestas proteiacutenas

pueden estar disminuidas y originar diaacutetesis hemorraacutegicas

BETHESDA UNIDADES FACTOR VIII Y IX

Meacutetodo Fotomecaacutenico

Muestra Plasma con citrato de sodio 20 mL Separar y congelar el plasma una vez

centrifugada la muestra

Estabilidad Congelada -20ordmC 8 diacuteas

38

Sinoacutenimos Factor VIII y IX Anticuerpos

Tiempo de informe 8 diacuteas

Importancia Cliacutenica Los inhibidores de factores de coagulacioacuten se desarrollan en

pacientes que tienen deacuteficit congeacutenito de un factor especiacutefico como respuesta a la

terapia de reemplazo de factores Tambieacuten pueden ocurrir espontaacuteneamente sin causa

conocida o como respuesta a una variedad de entidades cliacutenicas tales como estado pos-

parto desordenes inmunoloacutegicos terapias con antibioacuteticos neoplasias y edad senil

CALCIO SEacuteRICO

Meacutetodo Espectofotometriacutea

Muestra Suero libre de hemoacutelisis 300uL

Estabilidad Refrigerada 2 a 8 ordmC - 10 diacuteas

Tiempo de informe 24 horas

Importancia cliacutenica Es el principal ioacuten oacuteseo que interviene en la formacioacuten y resorcioacuten

oacutesea Estaacute regulado por la paratiroides que mantiene su concentracioacuten seacuterica La

vitamina D aumenta su absorcioacuten intestinal Hay hipercalcemia en tumores oacuteseos

hiperparatiroidismo intoxicacioacuten por vitamina D enfermedad de Addison insuficiencia

renal y raquitismo

ASPARTATO-AMINOTRANSFERASA

Meacutetodo Espectrofotometriacutea

Muestra Suero o plasma con heparina o EDTA libre de hemoacutelisis 300uL

Estabilidad Refrigerada 2-8ordmC 7 diacuteas Ambiente 15-25ordmC 3 diacuteas

Tiempo de informe 24 horas

Importancia Cliacutenica La GOTAST es una enzima que se encuentra tanto en el

citoplasma del hepatocito como en las mitocondrias estaacute presente tambieacuten en la

epidermis miocardio muacutesculo estriado paacutencreas y rintildeoacuten

39

ALANIN-AMINOTRANSFERASA

Meacutetodo Espectrofotometriacutea

Muestra Suero o plasma libre de hemoacutelisis 300uL

Estabilidad Refrigerada 2-8ordmC 7 diacuteas Ambiente 15-25ordmC 3 diacuteas

Tiempo de informe 24 horas

Importancia Cliacutenica La GPTALT es una enzima citoplasmaacutetica del hepatocito que se

libera faacutecilmente cuando hay alteraciones celulares Su aumento es muy manifiesto en

ictericias virales y se altera muy poco cuando eacutesta es de origen obstructivo o en infarto

de miocardio

FOSFATASA ALCALINA

Meacutetodo Espectrofotometriacutea

40

Muestra Suero 300uL

Estabilidad Refrigerada 2-8ordmC 3 diacuteas

Tiempo de informe 24 horas

Importancia Cliacutenica Se origina principalmente en los huesos y un poco en el hiacutegado Se

localiza en muchos tejidos y las concentraciones maacutes elevadas fuera de eacutel se

encuentran en el epitelio del tracto biliar huesos mucosa intestinal y placenta Es de

gran utilidad para diferenciar entre la ictericia obstructiva donde los valores se elevan y

la ictericia parenquimatosa donde los valores estaacuten bajos

Mujeres

EDAD MINIMA EDAD MAacuteXIMA VALOR

13 antildeos 17 antildeos 350-1040 UIL

18 antildeos 110 antildeos 350-1040 UIL

Hombres

EDAD MINIMA EDAD MAacuteXIMA VALOR

13 antildeos 17 antildeos 00-3900 UIL

18 antildeos 110 antildeos 400-1290 UIL

ALBUMINA

Meacutetodo Espectrofotometriacutea

Muestra Suero plasma o liacutequidos corporales 300uL

Estabilidad Refrigerada 2-8ordmC 48 horas

Tiempo de informe 24 horas

Importancia Cliacutenica Es una fraccioacuten proteacuteica que se forma en el hiacutegado cuya funcioacuten

primordial es servir de transportador de diferentes elementos y sosteacuten de la presioacuten

oncoacutetica Se eleva por deshidratacioacuten fisioloacutegicamente por la hormona ACTH

corticosteroides esteroides anaboacutelicos y androgeacutenicos y disminuye por dieta baja en

proteiacutenas desnutricioacuten malabsorcioacuten enfermedad hepaacutetica severa quemaduras falla

cardiacuteaca neoplasias glomerulonefritis etc

41

TIROESTIMULANTE HORMONA ULTRASENSIBLE (TSH)

Meacutetodo Electroquimioluminiscencia

Muestra Suero 500microl

Estabilidad Refrigerada 2-8 grados centiacutegrados 7 diacuteas Congelada -20 grados

centiacutegrados 1 mes

Tiempo de informe 24 horas

Importancia Cliacutenica La hormona estimulante del tiroides es producida por la pituitaria

anterior Ejerce su accioacuten sobre la glaacutendula tiroides manteniendo los niveles de T3 y T4

circulantes Su medicioacuten es utilizada para el diagnoacutestico diferencial del hipotiroidismo y

el monitoreo de terapia hormonal tiroidea

PARATOHORMONA ndash PTH INTACTA

Meacutetodo Electroquimioluminicencia

Muestra Suero 500 microl Se recomienda centrifugar de inmediato la sangre Plasma

tratado con EDTA tripotaacutesico 500microl Enviar congelado en hielo seco

Estabilidad Suero 8 horas a 15- 25 grados centiacutegrados 6 meses a -20 grados

centiacutegrados Plasma 2 diacuteas de 15-25 grados centiacutegrados 3 diacuteas de 2-8 grados

centiacutegrados 6 meses a -20 grados centiacutegrados

Tiempo de informe 10 diacuteas haacutebiles

Nota La muestra debe ser tomada antes de las 1000 AM Una vez tomada el suero

debe ser separado en un tubo plaacutestico y se debe mantener congelado hasta su

procesamiento

Importancia cliacutenica Juega un papel muy importante en la regulacioacuten de los niveles del

calcio Existe una relacioacuten inversa entre los valores de PTH y calcio en hipocalcemia

los valores de PTH aumentan y cuando el calcio aumenta estos bajan Se encuentran

niveles altos en hipercalcemia debido a hiperparatiroidismo tambieacuten en pacientes con

falla renal como consecuencia a una estimulacioacuten constante de la glaacutendula paratiroidea

por niveles bajos de calcio

SOMATOMEDINA C (IGF-1)

Meacutetodo Quimioluminiscencia

Muestra Suero 10 ml Enviar por separado en dos viales plaacutesticos-

Estabilidad -20 grados centiacutegrados 1 mes

42

Tiempo de informe 5 diacuteas haacutebiles despueacutes del enviacuteo de la muestra

Importancia Cliacutenica Un nivel bajo es el discriminante maacutes uacutetil para diferenciar la

condicioacuten normal y la deficiencia de GH cuando la deficiencia es severa o la edad oacutesea

es mayor de 12 antildeos En enanismo de Laron la GH es normal pero una mutacioacuten en el

receptor provoca bajas concentraciones de Somatomedina C La concentracioacuten de

Somatomedina C estaacute elevada en acromegalia

Sinoacutenimos IGF ndash 1 (Factor de crecimiento similar a la insulina - 1)

Condiciones generales de la prueba Enviar resumen de historia cliacutenica Registrar edad

del paciente y fecha de nacimiento

TESTOSTERONA TOTAL

Meacutetodo Electroquimioluminiscencia

Muestra Suero 300 microl

Estabilidad 2-8 grados centiacutegrados 7 diacuteas Congelada -20 grados centiacutegrados 2

meses

Tiempo de informe 2 diacuteas haacutebiles a partir del enviacuteo de la muestra

Importancia Cliacutenica Es la principal hormona esteroidea producida por las ceacutelulas

intersticiales del testiacuteculo y ceacutelulas de Leydig Participa en los procesos de

espermatogeacutenesis y es la responsable de los caracteres sexuales secundarios del

hombre En la mujer se produce en muy poca cantidad en los ovarios y suprarrenales

Es de gran utilidad en los trastornos ginecoloacutegicos que cursen con signos de virilizacioacuten

25- HIDROXI-VITAMINA

Meacutetodo Cromatografiacutea liacutequidaEspectrometriacutea de Masas en Tandem

Muestra Suero 20 ml libre de hemoacutelisis Enviar por separado en dos viales plaacutesticos

Estabilidad Congelada -20 grados centiacutegrados 20 diacuteas

Diacuteas de enviacuteo Una vez por semana

43

Tiempo de informe 5 diacuteas haacutebiles a partir de la fecha de enviacuteo

Importancia Cliacutenica La medicioacuten de los niveles circulantes de 25-hidroxivitamina D3 y

25-hidroxivitamina D2 es importante en el diagnoacutestico y tratamiento de trastornos del

metabolismo del calcio Los bajos niveles de 25 OH son indicativos de deficiencia de

vitamina D asociada con hipocalcemia hipofosfatemia hipoparatiroidismo secundario

elevacioacuten de la fosfatasa alcalina y osteomalacia en los adultos y raquitismo en los

nintildeos

En los pacientes sospechosos de intoxicacioacuten por vitamina los niveles elevados de

25OH diferencian este trastorno de otros que causan hipercalcemia

Valores de referencia Vitamina D 25-OH Total 200- 1000ngml

25-OHD3 indicador de produccioacuten endoacutegena y administracioacuten de

suplementos

25-Oh D2 indicador de fuentes exoacutegenas como la dieta o

suplementos

PROTEINA C REACTIVA

Meacutetodo Inmunoturbidimeacutetrico

Muestra Suero 300microl

Estabilidad Refrigerada 2-8 grados centiacutegrados 1 semana Congelada -20 grados

centiacutegrados 6 meses

Tiempo de informe 24 horas

Importancia Cliacutenica La proteiacutena C reactiva es una proteiacutena anormal que aparece en la

sangre en las etapas agudas de diversos trastornos inflamatorios pero estaacute virtualmente

ausente en la sangre de personas sanas En respuesta a estiacutemulos inflamatorios es

capaz de incrementar sus valores hasta 3000 veces Se observa en inflamaciones

bacterianas y virales artritis reumatoidea fiebre reumaacutetica o poliartritis aguda infarto

de miocardio hepatitis tumores malignos y embarazo entre otros

N-TELOPEPTIDO EN ORINA

Meacutetodo Caacutelculo Matemaacutetico Espectrofotometriacutea

Muestra Orina de dos horas de retencioacuten 200ml Enviar por separado en dos viales

plaacutesticos

Estabilidad Refrigerado 2-8 grados centiacutegrados 72 horas Congelada -20 grados

centiacutegrados 2 meses

44

Tiempo de informe 8 diacuteas haacutebiles a partir del enviacuteo de la muestra a Estados Unidos

Importancia cliacutenica Prediccioacuten de respuesta esqueleacutetica a terapia antirresortiva En

mujeres postmenopauacutesicas los valores de liacutenea base de NTelopeacuteptido estaacuten asociados

con riesgo significativo de peacuterdida oacutesea (medido por densidad mineral oacutesea) Una

disminucioacuten mayor al 30 respecto a la liacutenea base luego de 6 meses de terapia de

sustitucioacuten hormonal o una disminucioacuten mayor al 40 respecto a la liacutenea base luego de

tres meses de terapia antiresortiva (ej alendronato soacutedico) indican efectos terapeacuteuticos

significativos

Valores de referencia Hombres 130-780nM BCEmM creatinina

Mujeres 140-740 nM BCEmM creatinina

IMPACTO DEL ESTUDIO

45

IMPACTO

ESPERADO PLAZO

INDICADOR

VERFICABLE SUPUESTOS

CIENTIFICO

Corto plazo

Largo plazo

Tesis de grado para

formacioacuten de

estudiante de

especializacioacuten en

medicina interna

Nuevas liacuteneas de

investigacioacuten en la

especializacioacuten de

medicina interna

Mejoriacutea en el

abordaje del paciente

con hemofilia

Mejoramiento de las

medidas de

prevencioacuten y

promocioacuten en salud

oacutesea y articular a los

pacientes con

hemofilia

PRODUCTIVO

Manejo eficaz y

temprano de

complicaciones

derivadas de la

artropatiacutea hemofiacutelica y

la osteoporosis

Disminucioacuten de

costos en el manejo

de complicaciones

derivadas de la

artropatiacutea hemofiacutelica

y la osteoporosis

ECONOMICO Y

SOCIAL

Mejoriacutea en la calidad

de la atencioacuten en el

departamento de

Hematologiacutea

Disminucioacuten en el

nuacutemero de

complicaciones en

pacientes con

hemofilia

CRONOGRAMA A 90 DIacuteAS

46

No Actividad Descripcioacuten Desde Hasta

REVISIOacuteN DE

LA

LITERATURA

Revisioacuten y seleccioacuten

permanente de

literatura relacionada

con el problema de

investigacioacuten

Diacutea 1 Diacutea 90

ALISTAMIENTO

SOCIALIZACION

Y

PREPARACION

DEL TRABAJO

DE CAMPO

Actividades

relacionadas con la

coordinacioacuten de

agendas preparacioacuten

de materiales y

suministros para la

captura de informacioacuten

(papeleriacutea

aceleroacutemetros etc)

Diacutea 1 Diacutea 20

RECOLECCIOacuteN

DE

INFORMACIOacuteN

CLIacuteNICATRABA

JO OPERATIVO

DE CAMPO

Actividad de aplicacioacuten

de encuesta por parte

del personal meacutedico

investigador asiacute como

colocacioacuten de

aceleroacutemetros y

posteriormente nueva

aplicacioacuten de la

encuesta

Diacutea 20 Diacutea 40

DIGITACIOacuteN DE

DATOS

Actividad de digitar a

una base de datos los

datos de las encuestas

y los datos de los

aceleroacutemetros

Diacutea 20 Diacutea 60

EDICIOacuteN DE

DATOS

Actividad de

exploracioacuten de datos

para identificar

inconsistencias

corregir y depurar la

base de datos

Diacutea 60 Diacutea 70

47

ANALISIS DE

DATOS

Actividad de anaacutelisis

estadiacutestico de datos

construccioacuten de tablas

de informacioacuten

Diacutea 70 Diacutea 80

REDACCIOacuteN DE

INFORME FINAL

Y

PREPARACIOacuteN

DE

MANUSCRITO

PARA ENVIAR A

PUBLICACION

EN UNA

REVISTA

MEacuteDICA

Actividad de

elaboracioacuten del informe

final del estudio y

preparacioacuten del material

para presentacioacuten de

los resultados del

proyecto

Diacutea 60 Diacutea 90

48

Consideraciones Eacuteticas

Con base en los principios de respeto justicia beneficencia y no maleficencia se llevaraacute

la informacioacuten recolectada en el proyecto Eacutesta seraacute de caraacutecter confidencial y solo

podraacute ser utilizada con fines de investigacioacuten 6

El estudio ECHOS fue clasificado como una investigacioacuten con riesgo miacutenimo de acuerdo

con la Resolucioacuten 8430 de 1993 del Ministerio de Salud de Colombia (Requiere pruebas

de laboratorio e imaacutegenes diagnoacutesticas) y de dicho estudio en mencioacuten se tomaraacuten los

datos correspondientes a los casos por cuanto el presente estudio no representaraacute

riesgo adicional y conceptualmente tendriacutea el mismo riesgo estipulado para el

estudio avalado por COLCIENCIAS 6

El participar en esta investigacioacuten no traeraacute retribucioacuten de ninguacuten tipo a los pacientes

En el caso en que se encuentre alguna anormalidad significativa en el examen cliacutenico

estudios de laboratorio imaacutegenes diagnoacutesticas grado de independencia funcional o

nivel de actividad fiacutesica se explicaraacute al paciente detalladamente y se remitiraacute con las

pautas necesarias para que sea atendido por parte de la Administradora de Reacutegimen

Subsidiado ndash ARS o Empresa Promotora de salud ndash EPS respectiva seguacuten el caso 6

El estudio ECHOS fue aprobado por los Comiteacutes de Eacutetica de la UNAB y la FOSCAL y

todos los participantes firmaron consentimiento informado

49

Resultados

Variables socio-demograacuteficas

Fueron analizados 40 hombres entre 5 y 72 antildeos con una mediana de 19 antildeos (RIQ

14-29) provenientes en su mayoriacutea de Santander (83) Nueve de cada 10 eran de

zona urbana y el 93 correspondiacutea a estrato socioeconoacutemico bajo (12 o 3) Respecto

al grado de escolaridad el 77 de los mayores de edad teniacutea secundaria completa (Ver

Figuras 1 2 y 3)

En cuanto al estado civil (en mayores de 14 antildeos) la mayoriacutea refirioacute estar soltero

(7674) y respecto a sus creencias religiosas el 7209 manifestoacute pertenecer a la

religioacuten catoacutelica

Hubo 5 individuos en edad productiva quienes se encontraban cesantes (no

pensionados) 4 de ellos con Hemofilia severa y 1 con hemofilia moderada

Figura 1 Grupos de edades

50

Figura 2 Estrato socioeconoacutemico

Figura 3 Departamento zona estado civil y religioacuten

1

1

1

4

33

2

38

1

3

6

30

3

3

5

29

0 20 40 60 80 100

Antioquia

Bolivar

Meta

Cundinamarca

Santander

Rural

Urbana

Separado

Casado

Unioacuten Libre

Soltero

Ninguna

Evangeacutelica

Cristiana

Catoacutelica

De

par

tam

ento

Zon

aEs

tad

o C

ivil

Re

ligioacute

n

51

La mayor parte de los sujetos registroacute reacutegimen contributivo 725 (n=29) El 32 (n=13)

de los pacientes reclutados refirioacute ser atendido en la FOSCAL y el 78 restante en el

Hospital Universitario de Santander Saludcoop y otras (Ver tabla 1 y Figura 4)

Tabla 1 Reacutegimen de salud

Reacutegimen De Salud No

Casos Porcentaje

Subsidiado 10 2500

Contributivo 29 7250

Especial 1 250

Figura 4 Centro de atencioacuten especializado

El 85 (n=34) correspondioacute a pacientes con hemofilia A y el 15 pacientes con

hemofilia B (n=6) El 62 (n=24) de los pacientes con hemofilia correspondioacute a

hemofilia severa 33 (n=13) a hemofilia moderada y el 5 (n=3) a hemofilia leve (Ver

Figuras 5 y 6)

1332

922

513

1333 FOSCAL

HUS

Saludcoop

Otra

52

Figura 5 Pacientes con Hemofilia A y B

Figura 6 Severidad de la Hemofilia

La mayor parte de los pacientes con hemofilia A correspondieron a hemofilia severa (22

de 34 pacientes) mientras que aquellos con hemofilia B en su mayoriacutea a hemofilia

moderada (4 de 6 pacientes) (Figura 7)

Hemofilia A85

Hemofilia B15

Leve5

Moderada33Severa

62

53

Figura 7 Severidad y tipo de Hemofilia

Antecedentes familiares

Treinta y tres pacientes (825) refirieron antecedente familiar de uno o maacutes parientes

con alguacuten tipo de discrasia sanguiacutenea El antecedente de alguacuten familiar de tercer grado

se reportoacute 80 veces (29 pacientes) Siete pacientes informaron no presentar alguacuten dato

de de discrasia sanguiacutenea familiar previa

Figura 8 Antecedente familiar de alguacuten tipo de discrasia sanguiacutenea

Antecedentes personales

El 87 de los sujetos refirioacute haber sido diagnosticado por primera vez debido a un

siacutentoma hemorraacutegico mientras el 13 restante mediante la realizacioacuten de estudio de

tamizaje (TPT) oacute cuantificacioacuten directa de factor

El total de los pacientes refirioacute haber presentado alguacuten tipo de sangrado (menor o

mayor) a lo largo de su vida

3

4

9

2

22

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Hemofilia B Hemofilia A

Severa

Moderada

Leve

0

20

40

60

80

Primergrado

Segundogrado

Tercergrado

Ninguna

7 5

80

7

No Casos

Grado de Consanguinidad

Severidad de la

hemofilia

No De

Casos

Tipo de

Hemofilia

54

El 70 de los individuos reportoacute alguacuten tipo de sangrado en los 12 meses previos a la

fecha de realizacioacuten de la encuesta y el 98 manifestoacute alguacuten tipo de sangrado en los

cinco antildeos anteriores

Tres pacientes (75) requirieron o auacuten requieren del uso de silla de ruedas debido a

complicaciones articulares

Respecto a los factores de riesgo para desarrollo de osteoporosis o baja densidad

mineral oacutesea el tabaquismo activo fue informado en el 10 (n=4) de los pacientes 23

(n=9) presentoacute iacutendice de masa corporal menor o igual a 19 kgm2 y ninguacuten paciente

manifestoacute consumo croacutenico de corticoides o alcohol Hubo un solo caso con antecedente

de fractura de cadera paterna (Ver tabla 2)

El 75 (n=3) de los pacientes consumiacutea alguacuten tipo de faacutermaco anticonvulsivante y

ninguno informoacute consumo de faacutermacos antirretrovirales

En los pacientes menores de 18 antildeos se observoacute que 8 de 15 pacientes presentaron

IMC bajo (4 con riesgo de desnutricioacuten y otros cuatro pacientes con catalogados con

desnutricioacuten seguacuten la curva de iacutendice de masa corporal ajustada para hombres de 5 a

19 antildeos de la Organizacioacuten Mundial de la Salud 2007) (Ver figura 9)

Figura 9 Iacutendice de masa corporal en menores de 18 antildeos seguacuten OMS

55

Tabla 2 Caracteriacutesticas cliacutenicas de la hemofilia y factores de riesgo para osteoporosis

Variable No Casos Porcentaje

Diagnoacutestico inicial

Siacutentomas 35 8750

Pruebas De Deteccioacuten o tamizaje (TPT) 2 500

Pruebas Especiacuteficas para Factor 3 750

Hemorragia Previa

Si 40 10000

Inhibidores

No 28 7000

Si 5 1250

Desconoce 7 1750

Hemorragias uacuteltimos Doce Meses

Si 28 7000

Hemorragias uacuteltimos Cinco antildeos

Si 39 9750

Diacuteas con silla de ruedas en el uacuteltimo antildeo

0 diacuteas 37 9250

De 1 a 15 diacuteas 1 250

Maacutes de 60 diacuteas 2 50

Tabaquismo Activo

No 36 9000

Si 4 1000

Alcohol

No 40 10000

Corticoides

No 40 10000

IMC le 19kgm2

No 31 7750

Si 9 2250

Tratamiento de suplencia

El uso profilaacutectico de factor fue la modalidad maacutes utilizada en la poblacioacuten estudiada

(75 n=27) mientras que el 14 (n=5) recibe factor solo a demanda y el 4 (n=4) no

recibe alguacuten tipo de tratamiento actualmente (Figura 10)

El uso profilaacutectico de factor fue proporcionalmente igual en ambos grupos de hemofilia

(67 de los pacientes con hemofilia A y 66 de los de hemofilia B) Para el caso de la

hemofilia A aquellos con hemofilia severa fueron quienes informaron mayor uso

profilaacutectico de factor mientras en el grupo de los pacientes con hemofilia B quienes

56

informaron mayor uso profilaacutectico de factor fueron aquellos con hemofilia moderada

(Figura 11 y Tabla 3)

Figura 10 Uso de profilaxis actual

Figura 11 Uso de profilaxis y tipo de hemofilia

2775

514

411

Con Profilaxis A demanda Sin tratamiento

0

10

20

30

Hemofilia AHemofilia B

23

4

No

Cas

os

con

Pro

fila

xis

Tipo de Hemofilia

57

Tabla 3 Uso de profilaxis tipo y severidad de la hemofilia

Tipo de tratamiento

Hemofilia A Hemofilia B

Leve Moderada Severa Leve Moderada Severa

No recibe 1 1 1 0 1 0

A demanda 0 2 2 0 1 0

Profilaxis 2 5 16 0 2 2

La dosis media de factor en aquellos que reciben profilaxis fue de 31 UIKg de peso con

una DS de 10 (miacutenimo de 11 UIKg y maacuteximo de 54 UIKg)

La edad miacutenima de la primera hemorragia fue en el momento del nacimiento y se tratoacute

de un paciente con sangrado a nivel del cordoacuten umbilical La edad maacutexima de la primera

hemorragia fue a los 28 antildeos (mediana de 1 antildeo y RIQ entre 0 y 3 antildeos)

Los sitios maacutes frecuentes del primer episodio de sangrado fueron los tejidos blandos

seguido por la orofaringe el sistema osteomuscular y el tracto gastrointestinalintra-

abdominal (Ver figura 12)

La mayoriacutea de pacientes con hemofilia severa presentoacute su primer episodio de sangrado

antes de los 4 antildeos aquellos con hemofilia moderada en su mayoriacutea antes de los 10

antildeos de edad y los pacientes con hemofilia leve presentaron su primer episodio de

sangrado antes o despueacutes de los 10 antildeos de edad (Ver figuras 12 y 13)

Figura 12 Edad y lugar anatoacutemico del primer sangrado

0

5

10

15

20

25

30

35

0-4 5 a 9 10 a 14 15 - 24 25-29

Nuacute

me

ro d

e c

aso

s

Grupo de edad (en antildeos)

Tejidos blandos

Orofaringe

Osteomuscular

Epistaxis

SNC

AbdomenTGI

Tractogenitourinario

58

Figura 13 Edad del primer sangrado y severidad de la hemofilia

El tipo de tratamiento recibido en el primer episodio de sangrado fue en mayor

proporcioacuten la aplicacioacuten de factor seguido por la aplicacioacuten de crioprecipitados y

cuidados generales (Figura 14)

Figura 14 Tratamiento recibido en el primer sangrado

Veintiuacuten pacientes presentaron menos de cinco episodios de sangrado en el uacuteltimo antildeo

y 2 sujetos presentaron incluso maacutes de 10 sangrados en el mismo periacuteodo de tiempo

El 27 (n=11) de los individuos no tuvo ninguacuten tipo de sangrado en los uacuteltimos doce

meses previos a la realizacioacuten de la encuesta Hubo un paciente que refirioacute maacutes de cien

episodios de sangrado (leves) en los uacuteltimos doce meses

0

5

10

15

20

25

30

35

Antes de los 4 antildeos De los 5 a 9 antildeos Despueacutes de los 10 antildeos

HemofiliaSevera

HemofiliaModerada

HemofiliaLeve

1

3

6

1

18

9

4

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

Tipo de

tratamiento

No De Casos

Severidad de la

hemofilia

No De

Casos

Grupos de edad

59

Hubo dos pacientes del grupo que recibe profilaxis que presentaron maacutes de 10

episodios de sangrado en el uacuteltimo antildeo Hubo tres de cuatro pacientes que no reciben

alguacuten tipo de factor e informaron de 1 a 5 episodios de sangrado en el mismo periacuteodo

de tiempo (Ver figura 15)

El 50 de los pacientes que refirieron uso profilaacutectico de factor presentaron de 1 a 5

episodios de sangrado en el uacuteltimo antildeo El 25 es decir 1 de cada 4 pacientes que se

encuentra en manejo actual con profilaxis no presentoacute ninguacuten tipo de sangrado en los

uacuteltimos doce meses previos a la encuesta (Figura 15)

Figura 15 Episodios de sangrado en el uacuteltimo antildeo y tratamiento actual

1 1

73 3

14

1

5

2

0

5

10

15

20

25

30

Sin tratamiento A demanda Profilaxis

Mayor de 10

De 6 a 10

De 1 a 5

Ninguno

No

De C

asos

Episodios de

sangrado

Tratamiento

recibido

60

Figura 16 Pacientes con profilaxis y episodios de sangrado en el uacuteltimo antildeo

De los pacientes que requirieron hospitalizacioacuten aquellos con hemofilia severa

estuvieron mayor nuacutemero de diacuteas hospitalizados en el uacuteltimo antildeo sin embargo la mayor

parte de los pacientes (17 con hemofilia severa 10 con hemofilia moderada y 3 con

hemofilia leve) no requirioacute hospitalizacioacuten en los uacuteltimos doce meses (Ver figura 17)

Figura 17 Diacuteas de hospitalizacioacuten en el uacuteltimo antildeo por sangrado y severidad de la

hemofilia

En 22 de 28 pacientes que reciben profilaxis actual no hubo hospitalizaciones en el

uacuteltimo antildeo No se registraron pacientes con hospitalizaciones superiores a 15 diacuteas en el

25

50

18

7Ninguno

De 1 a 5

De 6 a 10

Maacutes de 10

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Ninguacuten diacutea De 1 a 15 diacuteas De 31 a 45 diacuteas De 46 a 60 diacuteas Maacutes de 60 diacuteas

Diacuteas de hospitalizacioacuten

Hemofilia Leve Hemofilia Moderada Hemofilia severa Total

61

grupo de quienes no recibieron profilaxis y que en quienes si recibiacutean se registraron 3

pacientes con hospitalizaciones mayores a 30 diacuteas

Figura 18 Diacuteas de hospitalizacioacuten en el uacuteltimo antildeo por sangrado y tratamiento actual

Con respecto a los tipos de tratamiento recibidos en los episodios de sangrado de los

uacuteltimos doce meses se evidencioacute que 14 pacientes recibieron factor a demanda aunque

algunos auacuten continuacutean recibiendo otro tipo de terapias como crioprecipitados plasma

fresco congelado entre otros (Ver figura 19)

Figura 19 Tratamientos recibidos en el uacuteltimo antildeo (debido a sangrado)

3 3

22

1 2

3

111

0

5

10

15

20

25

30

Sin tratamiento A demanda Profilaxis

Maacutes de 60 diacuteas

De 46 a 60 diacuteas

De 31 a 45 diacuteas

De 1 a 15 diacuteas

Ninguno

No

D

e C

aso

s

1

1

1

1

2

3

4

6

7

14

0 5 10 15 20 25 30 35 40

0 2 4 6 8 10 12 14 16

Ninguno

Sangre completa

InmunotoleranciaCrioprecipitadosPFC

CrioprecipitadosPFC

PFC

Desconocido

Profilaxis

Cuidados Grales

Crioprecipitados

Factor por Demanda

Tip

o d

e t

rata

mie

nto

Tratamiento actual

Grupos diacuteas de hospitalizacioacuten

62

Las complicaciones articulares maacutes frecuentes fueron en el hemicuerpo derecho y las

articulaciones maacutes comprometidas fueron rodilla codo y tobillo respectivamente

(Figura 20)

Figura 20 Distribucioacuten anatoacutemica de complicaciones articulares

Enfermedades infecciosas

Nueve (9) de los 40 pacientes refirieron desconocer si presenta alguna de las

enfermedades infecciosas de alta carga moacuterbida como la infeccioacuten por el virus de la

inmunodeficiencia adquirida (VIH) el virus Hepatitis B y el virus de la Hepatitis C

2 13

30 12

1

14

21 5

3

63

Figura 21 Conocimiento acerca de estado seroloacutegico para VIH Hepatitis B y C

Hubo 16 sujetos (40) que manifestaron desconocer su estado de vacunacioacuten para

Hepatitis A y 12 para Hepatitis B

De otro lado 13 pacientes (32) refirieron no haber recibido vacuna contra Hepatitis A

y 10 pacientes (25) vacuna contra hepatitis B

Figura 22 Vacunacioacuten contra Hepatitis A y B

Actividad fiacutesica

El 45 de los pacientes reportoacute actividad fiacutesica baja evaluada mediante la encuesta

global para la actividad fiacutesica (GPAQ por sus siglas en ingleacutes) y 25 actividad fiacutesica

vigorosa

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

ELISA VIHHepatitis B

Hepatitis C

2523 24

0

1 1

24 3

Desconoce

Positivo

Negativo

Virus

64

El 50 de los individuos reportoacute entre 1 y 5 horas de sedentarismo al diacutea en promedio

los sujetos tuvieron 53 +- 23 horas de comportamiento sedentario al diacutea

Figura 23 Actividad fiacutesica seguacuten GPAQ

Los pacientes con hemofilia leve fueron quienes reportaron mayor porcentaje de

actividad fiacutesica vigorosa seguacuten GPAQ en tanto que los pacientes con hemofilia severa

y moderada reportaron un mayor porcentaje de actividad fiacutesica leve o moderada

Figura 24 Actividad fiacutesica y Severidad de la hemofilia

Baja45

Moderada30

Vigorosa25

1 6 11

0

5 7

2

2

6

0

25

50

75

100

Leve Moderada Severa

Act

ivid

ad F

iacutesic

a p

or

GP

AQ

Severidad de la Hemofilia

Vigorosa

Moderada

Leve

65

Figura 25 Actividad fiacutesica por GPAQ y severidad de la hemofilia en pacientes que

reciben profilaxis actualmente

El promedio de los adultos obtuvo 254 +- 47 puntos en la escala de funcionalidad en

hemofilia (FISH por sus siglas en ingleacutes) que corresponde a grado leve de dependencia

funcional para sus actividades de la vida diaria

En los menores de 18 antildeos el promedio obtuvo 2544 +- 40 puntos en la escala

pediaacutetrica de independencia funcional en hemofilia (PedHAL por sus siglas en ingleacutes)

lo que equivale a dependencia funcional leve

Figura 26 Grado de dependencia funcional por PedHAL (nintildeos) FISH (adultos)

13

93

4

1

1

5

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

Leve Moderada Severa

Vigorosa

Moderada

Baja

No

D

e c

aso

s

0

20

40

60

80

100

DependenciaSevera

DependenciaModerada

Dependencialeve

Independenciafuncional

PedHAL (Nintildeos n=17) FISH (Adultos n=23)

Grado de actividad

fiacutesica

Severidad de la

Hemofilia

66

La mayoriacutea de los pacientes con hemofilia severa reportoacute dependencia funcional leve

(19 de 24 pacientes) No hubo casos de dependencia funcional severa en ninguno de

los grupos de hemofilia Se reportaron 4 casos de pacientes con independencia

funcional completa (3 con hemofilia moderada y 1 con hemofilia leve) (Ver figura 27)

Figura 27 Grado de dependencia funcional en adultos por FISH y severidad de la

hemofilia

Laboratorios en sangre y orina

Tres pacientes (8) presentaron nivel de somatomedina por debajo del liacutemite inferior de

lo normal ajustado por edad

Un paciente presentoacute nivel elevado de fosfatasa alcalina (ge129UL)

Trece pacientes (32) presentaron niveles de PCR mayores a 6(mgL)

El miacutenimo nivel de 25-OH-Vitamina D fue de 1771pgml y el maacuteximo de 657 pgml para

un promedio de 3750 pgml (DS 1771) El 25 de los individuos tuvo niveles por

debajo de 30 pgml indicando insuficiencia oacute deficiencia de vitamina D en 1 de cada 4

pacientes

Quince pacientes (38) presentaron niveles bajos de testosterona total en sangre

0

5

10

15

20

Hemofilia LeveHemofilia Moderada

Hemofilia Severa

00

0

0 1

52

9

19

1 3

0

Dependencia Severa Dependencia Moderada

Dependencia Leve Independencia Funcional

67

Dos pacientes (5) presentaron niveles altos de parathormona intacta (ge65 pgml)

Con respecto a los niveles de aminotransferasas en sangre 1 solo paciente tuvo niveles

altos cliacutenicamente significativos de ALAT (25 veces por encima de lo normal) Todos

los pacientes tuvieron niveles normales de ASAT

Los cuarenta pacientes presentaron niveles de albumina y calcio seacuterico dentro de liacutemites

normales

Dos pacientes tuvieron nivel de TSH mayor a 45uUIml (51uUIml y 463uUIml

respectivamente) y un paciente presentoacute nivel de TSH menor a 04 uUIml (0241uUIml)

Seis pacientes presentaron niveles elevados de pirilinks en orina lo que corresponde a

15 de la poblacioacuten estudiada

La tabla 4 resume los resultados promedio de laboratorios realizados a los 40 pacientes

del estudio

Tabla 4 Resultados de Laboratorio

Variable Promedio DS Min Max

TSH (uUIml) 230 116 024 51

Calcio seacuterico (mgdl) 962 038 87 104

Somatomedina (ngml) 23949 11613 729 542

Testosterona total (ngml) 332 245 002 857

Fosfatasa alcalina (UIL) 14647 7240 66 299

Albumina (grdl) 472 025 41 529

PTH intacta (pgml) 4142 1307 2141 1175

25 OH Vit D (pgml) 3682 1388 1771 657

ASAT (UIL) 21 7 12 78

ALAT (UIL) 175 19 7 152

PCR (mgL) 225 683 01 2584

Pirilinks en orina (nmol DPDmmol creatinuria) 908 112 328 519

Densitometriacutea oacutesea

Se realizoacute densitometriacutea oacutesea a 34 de los 40 pacientes y teniendo en cuenta el Z-Score

12 pacientes (32) presentaron baja densidad mineral oacutesea y 22 (68) tuvieron

resultado normal Hubo 1 de cuatro pacientes que se encontraban tomando suplemento

de calcio que presentoacute baja densidad mineral oacutesea seguacuten Z-Score (Ver figura 28)

68

Figura 28 Baja densidad mineral oacutesea seguacuten Z-Score

Figura 29 Diagnoacutestico seguacuten Z-Score y seguacuten T-Score

68

32

Normal Baja densidad mineral oacutesea

23

12

5

3

9

5

0 5 10 15 20 25

Normal

Baja densidad oacutesea para la edad

Sin dato

Normal

Osteopenia

Osteoporosis

Sin dato

Dia

gno

stic

o S

eguacute

n Z

Sco

reD

iagn

ost

ico

Seg

uacuten

T S

core

No De casos

69

Figura 30 Densidad mineral oacutesea seguacuten T-Score (n=18)

Al utilizar el T-Score en la poblacioacuten de hombres menores de 50 antildeos se observoacute que

2 individuos que habiacutean sido catalogados como ldquonormalesrdquo utilizando como referencia

el Z-Score cumpliacutean criterio para ldquoosteoporosisrdquo De igual forma 4 sujetos que fueron

reportados como ldquobaja masa oacutesea para la edadrdquo medida por Z-Score reportaron

ldquoosteoporosisrdquo por T-Score

La totalidad (100) de pacientes con artropatiacutea hemofiacutelica muacuteltiple (2 o maacutes

articulaciones comprometidas) presentaron baja DMO para la edad u osteopenia

(seguacuten fuera el caso) en el estudio de densitometriacutea oacutesea

Las tablas 5 y 6 resumen los reportes de densidad mineral oacutesea seguacuten zona corporal y

seguacuten zona corporal y severidad de la hemofilia respectivamente

Tabla 5 Densidad mineral oacutesea (gcm2) seguacuten zona corporal

Variable No Casos Media(gcm2) DS Miacuten Maacutex DMO L1-L4 35 099 023 050 113 DMO Cuello femoral izq

18 086 019 057 128

DMO Cuello femoral der

17 086 018 059 128

DMO Cadera izquierda

18 089 017 060 126

DMO Cadera derecho

17 086 017 058 122

DMO Corporal total

17 085 017 061 118

3

6

9

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Normal Osteopenia Osteoporosis

Resultado seguacuten T-Score

No

D

e c

aso

s

70

Tabla 6 Densidad mineral oacutesea (gcm2) seguacuten zona corporal y severidad de hemofilia

Zona Corporal Variable Hemofilia

Leve Hemofilia Moderada

Hemofilia Severa

Lumbo-sacra

No Casos 1 13 21

Media 124 098 099

DS - 028 020

Miacuten - 053 050

Maacutex - 132 133

RIQ - 072-114 094-109

Cuello femoral izquierdo

No Casos 1 5 12

Media 080 105 079

DS 00 019 014

Miacuten - 079 057

Maacutex - 128 106

RIQ - 099-120 071-085

Cuello femoral derecho

No Casos 1 5 11

Media 072 101 080

DS 00 019 013

Miacuten - 076 059

Maacutex - 128 1023

RIQ - 091-108 070-094

Cadera Izquierda

No Casos 1 5 12

Media 089 108 080

DS 00 014 012

Miacuten - 092 060

Maacutex - 126 098

RIQ - 097-116 071-093

Cadera Derecha

No Casos 1 5 11

Media 084 102 079

DS 00 014 015

Miacuten - 081 058

Maacutex - 122 101

RIQ - 101-104 061-094

Cuerpo total

No Casos 0 8 9

Media - 084 086

DS - 019 016

Miacuten - 063 061

Maacutex - 116 118

RIQ - 070-102 078-091

71

La totalidad de los pacientes con deficiencia de 25-OH-Vitamina D (nivel inferior a 20

pgml) presentaron baja densidad mineral oacutesea (DMO) medida por Z-Score De los tres

pacientes que presentaron nivel bajo de somatomedina C hubo dos que tuvieron baja

densidad mineral oacutesea Hubo un paciente con nivel elevado de fosfatasa alcalina

(ge129mgdl) quien a su vez presentoacute baja DMO

Figura 31 Densidad mineral oacutesea seguacuten T-Score y estudios en sangre y orina

1

4

1

5

3

1

4

1

2

32

1

34

1

34

2

15

18

26

7

2

7

26

0 20 40 60 80 100

Alto

Bajo

Normal

Alto

Normal

Alta

Normal

Alto

Bajo

Normal

Alto

Normal

Deficiencia

Insuficiencia

Normal

Som

ato

me

din

a C

PTH

Fosf

atas

aal

calin

aTe

sto

ste

ron

a to

tal

Pir

ilin

ks e

no

rin

a2

5 O

HV

itam

ina

D

Normal Baja DMO

Estu

dio

de L

abora

tori

o

Densidad mineral oacutesea seguacuten T-Score

72

Encuesta de consumo de calcio

En el caso del ingreso econoacutemico se observoacute que el 625 no devenga salario dado

que es menor de edad oacute no estaacute en condiciones de laborar

Con respecto al consumo de calcio el 90 refirioacute no tomar actualmente alguacuten tipo de

suplemento de Calcio las tres cuartas partes manifestaron no tener ninguacuten tipo de

molestia gastrointestinal con el consumo de laacutecteos y 5 de los sujetos refirioacute recibir

alguacuten tipo de subsidio para el consumo de leche Los laacutecteos preferidos en el 67 de

la muestra fueron la leche y el yogurt

En cuanto a la informacioacuten que los pacientes tienen alrededor del consumo de calcio y

su importancia el 42 obtiene dicha informacioacuten de personal de la salud El 15 de

los encuestados manifestoacute desconocer cuaacutel es la importancia del consumo de calcio

para la salud y 8 de los individuos desconoce cuaacuteles alimentos son fuente de calcio oacute

cree erroacuteneamente que la mayor fuente de calcio se encuentra en las verduras y no en

los laacutecteos

La mediana del consumo de Calcio seguacuten la encuesta aplicada de consumo de Calcio

fue de 300mg al diacutea (Ver tabla 7) Veinte pacientes (50) refirieron un consumo de

calcio elemental menor a 300mg al diacutea

Tabla 7 Consumo de Calcio dietario en mg

Variable Mediana RIQ Min Max

Consumo de Calcio 300 201-423 68 808

Se excluyoacute suplemento oral

Treinta y cinco pacientes (857) reportaron consumo de calcio elemental inferior a

800mg diarios y cinco pacientes (125) presentaron consumo adecuado de calcio

(ge800mgdl) seguacuten la encuesta de calcio aplicada a los 40 sujetos (se incluyoacute

suplemento de calcio)

Se observoacute que el uacutenico paciente de estrato 5 presentoacute muy bajo consumo de calcio

(le300mgdiacutea) y quienes tuvieron mayor consumo de calcio al diacutea fueron los pacientes

de estrato 3 y 4

73

Figura 32 Estrato socioeconoacutemico y consumo de calcio al diacutea (mg)

Se incluyoacute suplemento oral

Otros datos concernientes a la encuesta de consumo de calcio se encuentran en las

tablas nuacutemero 8 9 y 10

0

500

10

00

15

00

20

00

Consum

o t

ota

l dia

rio d

e C

a (

mg)

Estrato 1 (n=10) Estrato 2 (n=10) Estrato 3 (n=17) Estrato 4 (n=2) Estrato 5 (n=1)

74

Tabla 8 Encuesta de Calcio Parte 1

Variable Casos Porcentaje

Ingreso Econoacutemico

Menos De Un Salario Miacutenimo 10 2500

Dos Salarios Miacutenimos 5 1250

No Aplica 25 6250

Suplemento Calcio

No 36 9000

Si 4 1000

Tipo de Suplemento Ca

Carbonato 4 1000

Vical 1 250

Molestias gastrointestinales con laacutecteos

Casi Siempre 3 750

Algunas Veces 7 1750

Nunca 30 7500

Cuaacutel laacutecteo gusta maacutes

Leche 13 3250

Yogur 14 3500

Queso 9 2250

Cuajada 4 1000

75

Tabla 9 Encuesta de Calcio Parte 2

Variable Casos Porcentaje

De donde obtiene Informacioacuten de los Beneficios del Calcio para la salud

Personal Salud 17 4250

Libros o Revistas 4 1000

Televisioacuten 12 3000

Amigos o Familia 6 1500

Otros 1 250

Importancia consumo Calcio

Salud Huesos 34 8500

No Sabe 6 1500

Donde se encuentra el calcio que mejor utiliza organismo

Laacutecteos 32 8000

Verduras 3 750

No Sabe 5 1250

Cuaacutel es la etapa maacutes importante para consumo de calcio

Del Nacimiento a los 25 antildeos 14 3500

De 26 - 40 antildeos 6 1500

De 41 - 50 antildeos 5 1250

Despueacutes de 50 antildeos 5 1250

No Sabe 10 2500

Con queacute debe consumirse el Ca para una mayor absorcioacuten

Vitamina D 11 2750

Hierro 14 3500

No Sabe 15 3750

76

Tabla 10 Encuesta de Calcio Parte 3

Variable No Casos Porcentaje

Cuaacutentos vasos de leche requiere un adulto

Maacutes de 5 Vasos 2 500

Entre 4 y 5 Vasos 8 2000

Entre 2 y 3 Vasos 10 2500

Un vaso al diacutea 7 1750

No Sabe 13 3250

Personas que viven en casa

2 Personas 3 750

3 Personas 7 1750

4 Personas 8 2000

5 o maacutes personas 22 5500

Subsidio para consumo de leche

No 38 9500

Si 2 500

Inhibidores Se tomaron niveles de inhibidores a 35 de los 40 pacientes El 33 de los individuos

presentoacute inhibidores contra el factor A o B seguacuten correspondiera (niveles superiores a 06

UB) (Ver figura 33 y tabla 11)

Quienes presentaron niveles de inhibidores maacutes altos (ge5 UB) fueron los pacientes con

hemofilia severa tipo A mientras la totalidad de los pacientes con hemofilia B no presentoacute

inhibidores (Ver figura 34)

Se realizoacute cuantificacioacuten de porcentaje del factor de la coagulacioacuten VIII o IX a 34 de los 40

sujetos y la media observada para el factor VIII fue de 1592 y de 57 para el factor IX

lt06 UB67

06 a 5 UB15

gt5 UB18

77

Figura 33 Presencia de inhibidores

Tabla 11 Nivel del actividad del factor de coagulacioacuten

de Factor Observados Media DS Min Maacutex

Factor VIII 26 1592 1671 03 61

Factor IX 6 570 484 14 137

78

Figura 34 Severidad tipo de hemofilia y nivel de inhibidores

0

20

40

60

80

100

0

20

40

60

80

100

0

20

40

60

80

100

HEMOFILIA A HEMOFILIA B

gt5 UB

06 a 5 UB

lt06 UB

HEMOFILIA

LEVE

HEMOFILIA

MODERADA

HEMOFILIA

SEVERA

79

Resultados enfermedades infecciosas

Se observoacute que los pacientes con hemofilia severa fueron quienes presentaron

positividad en las serologiacuteas para Hepatitis B y C mientras en los pacientes con

hemofilia leve o moderada no se reportoacute ninguacuten caso En ninguno de los 40 pacientes

incluidos se documentoacute positividad para el VIH El uacutenico paciente que presentoacute

elevacioacuten cliacutenicamente significativa de nivel de ALAT no presentoacute positividad para virus

de la hepatitis B o C

Figura 35 Enfermedades infecciosas y severidad de hemofilia

Hubo un caso de un paciente con Hepatitis B que desconociacutea el estado seroloacutegico actual

y mostroacute positividad para el Ag de superficie de la Hepatitis B Por otro lado un paciente

con Hepatitis C presentaba positividad para Ac contra Hepatitis C y conociacutea dicho

antecedente mientras otro paciente refirioacute resultado negativo previo y en la toma de

laboratorios presentoacute Ac HVC positivos 7 de 33 pacientes desconocen su estado

seroloacutegico para el virus del VIH

0

1

2

Leve Moderada Severa

Severidad De La Hemofilia

0 0 00 0

1

0 0

2

ELISA VIH AgHBS Anti-HVC

80

Discusioacuten

Los trastornos hemorraacutegicos en el mundo son una importante causa de morbilidad y

mortalidad y la hemofilia ocupa el mayor porcentaje de casos de eacuteste tipo de

desordenes Por fortuna en los uacuteltimos antildeos se han alcanzado grandes avances en el

abordaje terapeacuteutico dirigido y especiacutefico a traveacutes de la terapia de suplencia la

inmunoterapia y la terapia ldquoby-passrdquo lo que estimula y obliga a los meacutedicos a la

deteccioacuten temprana de casos con Hemofilia Seguacuten la encuesta global anual de la

Federacioacuten Mundial de Hemofilia (WFH por sus siglas en ingleacutes) en el antildeo 2012 se

reportaron 172373 casos de hemofilia en el mundo y vienen en aumento en la uacuteltima

deacutecada (78629 en el antildeo 1999) probablemente debido al mejoramiento en las

estrategias de registro en salud puacuteblica39

En Colombia se informaron 1807 casos de hemofilia en el antildeo 2012 nuacutemero

considerablemente superior al de otros paiacuteses como Chile Honduras Guatemala

Salvador Uruguay entre otros lo que podriacutea indicar que en nuestro paiacutes las

instituciones de referencia hematoloacutegica se preocupan cada vez maacutes por incrementar y

mantener al diacutea los reportes estadiacutesticos 39

El presente estudio de caraacutecter descriptivo incluyoacute 40 sujetos mayores de 5 antildeos con

hemofilia entre 5 y 72 antildeos (mediana de 19 antildeos) que hacen parte de la poblacioacuten

final de 90 casos que se plantea para el estudio en curso ldquoECHOSrdquo (Estudio Colombiano

de Hemofilia y Osteoporosis) la mayoriacutea de pacientes proveniacutean de Santander (83)

38 pacientes (95) de zona urbana y el 93 correspondiacutea a estrato socioeconoacutemico

bajo (uno dos o tres) El 72 manifestoacute pertenecer a religioacuten catoacutelica y el 77 refirioacute

ser soltero

En el mundo la hemofilia A es considerablemente maacutes frecuente respecto a la hemofilia

B reportaacutendose 92141 casos contra 18246 casos respectivamente y por tanto

configuraacutendose (la hemofilia A) en un 834 del total de casos 39

En nuestro estudio se encontroacute que el porcentaje de pacientes con hemofilia A fue del

85 mientras los pacientes con hemofilia B del 15 cifra bastante similar a lo reportado

en la literatura mundial Aunque en la mayoriacutea de los casos la hemofilia A es maacutes

81

prevalente de manera proporcional las estadiacutesticas variacutean seguacuten el paiacutes de origen de

los informes que se realizan antildeo a antildeo Tal es el caso de Walker y cols en un registro

canadiense de hemofilia publicado el presente antildeo donde encontraron que el 80 de

los pacientes con hemofilia correspondiacutea a Hemofilia A40 Otro registro realizado en

Madagascar reportoacute que los pacientes con Hemofilia A fueron el 62 y con hemofilia

B el 38 de igual forma en la India en una encuesta realizada en 403 sujetos con

hemofilia el 903 de los casos correspondioacute a hemofilia A y el 97 de los casos

hemofilia B41 A nivel mundial la WFH reportoacute en el antildeo 2012 un total de 92141 casos

de hemofilia A contra 18246 casos de hemofilia B (834 y 166 respectivamente)39

El grado de severidad de la hemofilia fue similar a lo reportado en otros estudios El

62 correspondioacute a Hemofilia severa 33 moderada y 5 a hemofilia leve En un

estudio realizado en la India encontraron una proporcioacuten de 705 223 y 72 para

hemofilia severa moderada y leve respectivamente42 La WFH reportoacute datos que

difieren de los previamente mencionados dado que la mayor parte de los casos de

hemofilia (367) se registran como ldquono especificadosrdquo con respecto al grado de

severidad seguido por 244 de hemofilia severa 1618 de hemofilia moderada y

2265 de hemofilia leve39

Los casos de artropatiacutea hemofiacutelica fueron ligeramente mayores a los encontrados en la

literatura En nuestro estudio treinta pacientes (75) refirieron presentar alguacuten grado

de artropatiacutea hemofiacutelica Otro trabajo hecho en Brasil y publicado en el antildeo 2013

reportoacute una prevalencia del 692 de artropatiacutea hemofiacutelica 43 y en un registro

poblacional realizado en Korea entre el antildeo 1991 y el 2012 se encontroacute que los casos

de artropatiacutea disminuyeron de 711 a 621 en pacientes con Hemofilia A y de 625

a 414 en pacientes con hemofilia B44 En nuestro trabajo debido a dificultades en la

autorizacioacuten para realizar estudios radioloacutegicos no se logroacute obtener la valoracioacuten

objetiva de la artropatiacutea hemofiacutelica y soacutelo se tuvo en cuenta lo referido por cada

paciente lo que puede sobre o sub-estimar el porcentaje de complicaciones ortopeacutedicas

derivadas de la hemofilia En el corto plazo se realizaraacuten los estudios radioloacutegicos de

las articulaciones maacutes comprometidas en los pacientes del estudio ECHOS a fin de

definir el real porcentaje de compromiso articular

Con respecto al reporte de complicaciones articulares en nuestro estudio se encontroacute

una sola articulacioacuten comprometida en el 27 de los casos y dos o maacutes articulaciones

comprometidas en el 73 a diferencia de lo descrito en casos como el de Nueva Delhi

(India) donde maacutes de la mitad de los pacientes con artropatiacutea (533) teniacutea una sola

articulacioacuten comprometida42

82

En nuestro trabajo encontramos que las complicaciones articulares maacutes frecuentes

fueron en hemicuerpo derecho y las articulaciones maacutes comprometidas fueron rodilla

codo y tobillo respectivamente De igual forma un documento de la WFH en el 2012

informa que el mayor compromiso articular en pacientes con hemofilia se encuentra en

rodillas codos y tobillos (45 30 y 15 respectivamente)45 Habraacute que corroborar

si los datos se modifican una vez se obtengan los resultados de los rayos X de las

articulaciones comprometidas en el total de pacientes

El primer episodio de sangrado en la mayoriacutea de nuestros pacientes se presentoacute antes

de los 4 antildeos de edad y la mediana del primer sangrado fue de 1 antildeo con un rango

intercuartiacutelico de 0 a 3 antildeos Los datos reportados en otros estudios de pacientes con

Hemofilia A y B muestran que la mayoriacutea de los pacientes presentan alguacuten tipo de

sangrado dentro de los primeros dos o cuatro antildeos de vida En un estudio hecho en un

Hospital Pediaacutetrico en Alemania46 se encontroacute que los primeros siacutentomas hemorraacutegicos

en pacientes con hemofilia dependiacutean de la presencia de factores protromboacuteticos

asociados de tal modo que la mediana de edad fue de 09 antildeos en los nintildeos que no

presentaban alguacuten factor protromboacutetico (como Factor V de Leiden deacuteficit de proteiacutena C

oacute la variante G20210A del gen de la protrombina) mientras que aquellos que siacute

presentaban alguacuten factor protromboacutetico tuvieron el primer sangrado maacutes tarde

(mediana de 16 antildeos) dato que no podemos determinar en eacuteste caso dado que no se

realizaraacuten estudios complementarios que evaluacuteen factores protromboacuteticos asociados

El 32 de los pacientes incluidos reportoacute ser regularmente atendido en FOSCAL la

mayoriacutea restante en otras instituciones privadas y un 22 en el Hospital Universitario

de Santander (Entidad puacuteblica) En un estudio en Brasil se documentoacute que el 87 de

los pacientes con hemofilia recibiacutean su atencioacuten meacutedica en centros puacuteblicos mientras

que solo el 13 en centros privados47 Probablemente la diferencia en estas cifras se

deba a que en Colombia la atencioacuten en salud en los centros puacuteblicos no es oacuteptima hay

retraso constante en el acceso a servicios meacutedicos especializados y hay mayor dificultad

en la consecucioacuten de tratamientos de alto costo Y aunque en 1993 con la Ley 100

se implantoacute en Colombia un reacutegimen de seguridad social en salud fue solo hasta el antildeo

2010 cuando se logroacute por parte de la CRES (Comisioacuten de Regulacioacuten en Salud) que

los Factores VIII y IX del POS (Plan Obligatorio de Salud) fueran de origen

Recombinante o Humano y adicional a ello fue soacutelo hasta el 2012 se logroacute contar con

un 90 de cubrimiento con profilaxis a pacientes con hemofilia severa menores de 18

antildeos (y empezar a difundirlo cada vez maacutes a la poblacioacuten adulta con hemofilia)48

83

La zonas corporales donde mayor densidad mineral oacutesea se reportoacute fueron columna

lumbar y cadera izquierda (media de 099 y 089 gcm2 respectivamente) eacutestos datos

difieren de los de Paschou y colaboradores en una revisioacuten sistemaacutetica y meta-anaacutelisis

publicado el presente antildeo donde encontraron que la zona lumbar y cadera fueron los

sitios con mayor compromiso de la masa oacutesea en pacientes con hemofilia49 Se hace

imperativo completar la muestra de la poblacioacuten del estudio ECHOS a fin de reconocer

diferencias de masa oacutesea entre zonas corporales con un significado estadiacutestico

En eacuteste trabajo el miacutenimo nivel de 25-OH-Vitamina D fue de 1771pgml y el maacuteximo de

657 pgml con un promedio de 3750 pgml (DS 1771) El 25 de los individuos

presentoacute niveles por debajo de 30pgml lo que sugirioacute que 1 de cada 4 pacientes de la

muestra estudiada tuvo insuficiencia La vitamina D ha ganado cada vez maacutes intereacutes

dada su asociacioacuten no soacutelo con salud oacutesea sino tambieacuten cardiovascular e incluso

mental La densidad mineral oacutesea es dependiente de muacuteltiples factores entre ellos el

nivel de vitamina D En un estudio realizado por los doctores Albayrak en Turquiacutea se

observoacute que el promedio del nivel de vitamina D en pacientes con hemofilia fue de

186ngml un 13 de los casos tuvo deacuteficit severo de vitamina D (por debajo de

10ngml) 43 con insuficiencia (entre 20 y 29ngml) y soacutelo el 37 de los casos

presentaron niveles por encima de 30ngml50 Linari S y colaboradores tomaron 78

pacientes con hemofilia (tres grupos de 26 pacientes cada uno) y encontraron deacuteficit de

Vitamina D en el 87 de dicha poblacioacuten51 Eacuteste porcentaje fue 100 en pacientes con

coinfeccioacuten por VIHHCV 73 en pacientes con monoinfeccioacuten por HCV y 88 en

aquellos no infectados dicha diferencia no fue estadiacutesticamente significativa en los tres

grupos

En cuanto a las enfermedades infecciosas transmisibles por soportes transfusionales

en eacuteste estudio los pacientes que presentaron seropositividad para el virus de la

Hepatitis B y Hepatitis C se encontraron en el grupo de hemofilia severa lo que puede

explicarse dado que los pacientes con hemofilia severa tienen mayor nuacutemero de

complicaciones y por ende mayor probabilidad de recibir transfusiones sanguiacuteneas a lo

largo de su vida El 25 (1 paciente) presentoacute positividad para el antiacutegeno de superficie

de la Hepatitis B y el 75 (2 pacientes) mostroacute positividad para anticuerpos contra

Hepatitis C En la muestra no hubo pacientes positivos para VIH

La historia natural de la Hepatitis C en Hemofilia muestra que virtualmente todos los

pacientes fueron infectados antes de 1985 (fecha en que se introdujeron teacutecnicas de

inactivacioacuten viral efectivas para hemoderivados) De acuerdo con lo reportado en el

registro Nacional de Trastornos hemorraacutegicos en el antildeo 2011 en Italia 6 de los

84

pacientes con trastornos hemorraacutegicos presentaron positividad para el VIH 22 para

Hepatitis C y 5 tuvieron co-infeccioacuten VIH-Hepatitis C52 En Brasil el 105 de los

pacientes con hemofilia mostroacute seropositividad para el VIH y 579 para el virus de la

Hepatitis C (datos del antildeo 2013)43 Un registro de 12 antildeos (1991-2012) realizado en

Korea con 1579 pacientes con hemofilia A y 365 pacientes con Hemofilia B mostroacute que

la seropositividad contra el virus del VIH fue de 19 y la presencia de anticuerpos

contra el virus de la Hepatitis C del 33 de los pacientes44 En Iraacuten en un estudio

publicado en el 2012 de 87 pacientes con hemofilia se encontroacute que la positividad para

el HBsAg y para anti-HCV fue de 11 y 54 respectivamente 53

Es posible que dado el pequentildeo tamantildeo de muestra los datos auacuten difieran

significativamente con respecto a los de otros reportes o que debido a que eacuteste estudio

reclutoacute un nuacutemero significativo de pacientes joacutevenes la seropositividad para el tipo de

infecciones mencionadas se haya reducido gracias a los avances en cuanto a soporte

transfusional y al uso cada vez maacutes reducido de hemoderivados

El 45 de los pacientes informoacute actividad fiacutesica baja medida por GPAQ Los pacientes

con hemofilia leve fueron quienes maacutes reportaron actividad fiacutesica vigorosa seguacuten GPAQ

en tanto que los pacientes con hemofilia severa y moderada reportaron un mayor

porcentaje de actividad fiacutesica leve o moderada

En poblacioacuten con hemofilia no se cuenta con herramientas de evaluacioacuten subjetiva de

la actividad fiacutesica aprobadas por la WFH Un porcentaje considerable de pacientes no

realiza actividad fiacutesica vigorosa o moderada debido a artropatiacutea establecida oacute como

medida de precaucioacuten para evitar su desarrollo

Por lo anterior seriacutea complejo e incluso discutible desde el punto de vista eacutetico contar

con un grupo de pacientes con hemofilia a quienes se les indicara realizar cierto tipo de

actividad fiacutesica con el objetivo de evaluar herramientas de valoracioacuten objetiva

(calorimetriacutea directa agua doblemente marcada sensores de movimiento

aceleroacutemetros registradores del ritmo cardiaco medidores de consumo de oxiacutegeno

observacioacuten directa por observadores entrenados etc) contra herramientas de

valoracioacuten subjetiva (cuestionarios escalas) de la actividad fiacutesica para obtener la

validacioacuten de dichos instrumentos En nuestro estudio se quiso evaluar la actividad

fiacutesica de los pacientes con una herramienta llamada el GPAQ (Global Physical Activity

Questionaire) dado que otras herramientas existentes como el PedHAL el HAL o el

FISH evaluacutean principalmente el grado de dependencia funcional con respecto a

actividades de la vida cotidiana maacutes que actividad fiacutesica en particular

85

El grado de dependencia funcional encontrado en el presente trabajo fue leve siendo

valorado por la escala FISH para pacientes adultos y Ped-HAL para poblacioacuten

pediaacutetrica Lo anterior es similar a lo encontrado en un estudio realizado en Alemania

en el 201036 donde se encontroacute que el estado funcional de los pacientes con hemofilia

fue bueno al ser evaluada mediante la utilizacioacuten de la escala Ped-HAL De igual forma

en un estudio realizado en 39 pacientes con Hemofilia en Brasil en el antildeo 2013 se

encontroacute que el puntaje promedio de la escala FISH fue de 2564 puntos lo que se

traduce en un grado de dependencia funcional leve43

Se conoce que los pacientes con hemofilia e inhibidores contra el factor de coagulacioacuten

correspondiente tienen mayor riesgo de presentar complicaciones En nuestro estudio

se encontroacute que 32 (n=13) de los individuos presentoacute alguacuten nivel de inhibidores contra

el factor A o B seguacuten correspondiera lo que difiere de manera importante en lo

encontrado en otras partes del mundo Es el caso de un registro del Ministerio de Salud

de Brasil que incluyoacute 20 pacientes con hemofilia en quienes se detectaron niveles de

inhibidores en 34 de los pacientes con hemofilia A y ausencia de inhibidores en

aquellos con hemofilia B Por otra parte en la India seguacuten la Conferencia Internacional

de Geneacutetica Humana realizada en enero de 2013 la presencia estimada de inhibidores

fue entre 82 y 13 de los pacientes con hemofilia54 Santagostino y cols reportaron

la presencia de inhibidores en nintildeos con hemofilia A y B de aproximadamente 9 y 3

respectivamente55

En el presente trabajo encontramos que de 36 sujetos 27 (75) se encuentran

recibiendo profilaxis 5 (14) reciben factor a demanda y 4 (11) no reciben

tratamiento los 4 pacientes restantes se encuentran en inmunotolerancia En un

registro de 65 casos con hemofilia publicado en el 2004 el 87 de los pacientes

refirieron haber recibido tratamiento con liofilizado del factor alguna vez combinado con

el uso de PFC o transfusiones de sangre total De estos casos 30 solamente recibiacutea

el liofilizado del factor56 Otro estudio realizado en Espantildea evaluoacute 2081 pacientes con

Hemofilia A de quienes el 192 estaban recibiendo profilaxis57 La diferencia de eacuteste

estudio con los datos de otros estudios podriacutea explicarse ya que en nuestro paiacutes se

han desarrollado programas por parte del gobierno encaminados a ampliar y mejorar la

atencioacuten en salud de eacutesta poblacioacuten y maacutes auacuten en poblacioacuten joven con hemofilia (la

mayoriacutea de pacientes de eacutesta muestra)

86

Fortalezas

Se trata del primer estudio de eacuteste tipo realizado en el nororiente Colombiano que

ademaacutes hace parte de un estudio que seraacute pionero en la regioacuten y en el paiacutes dado que

no se encuentran similares en la actualidad que evaluacuteen baja densidad mineral oacutesea y

factores de riesgo para desarrollar baja densidad mineral oacutesea en pacientes con

hemofilia en Colombia Por otro lado mediante el consentimiento informado se solicitoacute

a cada paciente la autorizacioacuten del uso de datos yoacute la preservacioacuten de aliacutecuotas de

sangre para estudios a futuro lo que permitiraacute fortalecer una liacutenea de investigacioacuten en

hemofilia mediante la formulacioacuten de nuevas hipoacutetesis y preguntas en beneficio de los

pacientes Adicionalmente la informacioacuten derivada del presente estudio permitiraacute que

a mediano y largo plazo se implementen estrategias en salud puacuteblica de aplicabilidad

diagnoacutestica y terapeacuteutica en la poblacioacuten con eacuteste tipo de patologiacutea

Limitaciones

Dentro de las limitaciones del presente estudio se encuentran en primer lugar el nuacutemero

reducido de pacientes y ademaacutes que se incluyen pacientes de soacutelo algunos de los

centros de atencioacuten hematoloacutegica del nororiente colombiano mas no de otros

departamentos lo que podriacutea ocultar el comportamiento global de las diferentes

variables en la poblacioacuten objeto de estudio en segundo lugar cuando se tomaron

niveles de factor de la coagulacioacuten no se tuvo en cuenta el momento de aplicacioacuten del

factor lo que no permitioacute realizar un anaacutelisis con los reales niveles de factor que manejan

los pacientes En tercer lugar los sujetos incluidos en el presente estudio hacen parte

de pacientes sintomaacuteticos con hemofilia lo que conlleva a un sesgo de seleccioacuten dado

que pueden existir casos de pacientes con hemofilia leve asintomaacuteticos hasta el

momento que por tanto no han sido diagnosticados En cuarto lugar las

complicaciones articulares informadas en el presente trabajo no fueron evaluadas

objetivamente lo que puede llevar a una sub o supra estimacioacuten de la presencia de

compromiso articular en los pacientes incluidos En quinto lugar las herramientas

subjetivas de valoracioacuten del grado de independencia funcional de los pacientes con

hemofilia (FISH y PedHAL) utilizadas en el presente estudio fueron tomadas de la

paacutegina oficial de la WFH en su versioacuten en ingleacutes y traducidas para nuestro trabajo sin

embargo eacutestas no se encuentran con traduccioacuten validada al espantildeol ni tampoco en

versiones validadas para su uso en nuestra poblacioacuten lo que lleva a que la informacioacuten

obtenida de dichos instrumentos no sea completamente vaacutelida o confiable De igual

forma dado que no existe una escala que evaluacutee subjetivamente la actividad fiacutesica en

87

pacientes con hemofilia para eacuteste trabajo utilizamos la escala global de valoracioacuten de

la actividad fiacutesica (GPAQ) que fue validada en poblaciones con otro tipo de patologiacuteas

o en poblacioacuten sana pero que en pacientes con hemofilia seriacutea muy compleja su

validacioacuten dado el riesgo de trauma o sangrados articulares cuando se intentara hacer

medicioacuten objetiva de actividad fiacutesica en eacuteste tipo de poblacioacuten

Conclusiones

La hemofilia es una entidad poco frecuente pero con alto impacto en la funcionalidad y

calidad de vida de los pacientes

Las estadiacutesticas de hemofilia del presente trabajo son comparables con las de otros

estudios a nivel mundial

En nuestro medio no se cuenta con herramientas validadas para evaluar el grado de

dependencia funcional oacute actividad fiacutesica en pacientes con hemofilia

La baja densidad mineral oacutesea en pacientes con hemofilia es un fenoacutemeno multifactorial

en el que varios sucesos fisiopatoloacutegicos llevan a la peacuterdida de la densidad mineral oacutesea

y por tanto al incremento del riesgo de fractura

El diagnoacutestico oportuno de los casos con hemofilia y de factores de riesgo para baja

masa oacutesea reduciraacute costos ahorraraacute recursos y disminuiraacute el nuacutemero de situaciones

asociadas a deterioro de la vida de los pacientes con hemofilia en Colombia

Cada vez en Colombia se da mayor importancia a los informes epidemioloacutegicos que

permiten que hoy en diacutea el paiacutes participe anualmente en registros internacionales que

han permitido conocer el comportamiento de enfermedades de menor prevalencia

Declaracioacuten de fuentes de financiacioacuten y posibles conflictos de intereacutes

El presente trabajo se realizoacute con recursos destinados al proyecto provenientes de

Colciencias Los autores no informan conflictos de intereacutes con el presente estudio

BIBLIOGRAFIacuteA

88

1 Plug I Eveline P Mauser-Bunschoten EP Annette H Broumlcker T VriendsT Kristian H et al Bleeding in carriers of hemophilia Blood 2006 10852-6 2 George M Inherited Coagulation Disorder in Wintrobe Clinical Hematology 12th ed Philadelphia Pennsylvania Lippincott Williams and Wilkins 2008 1683 ndash 1733 3 Darby SC Kan SW Spooner RJ Giangrande PLF Frank G H Hill Charles R M Mortality rates life expectancy and causes of death in people with hemophilia A or B in the United Kingdom who were not infected with HIV Blood 2007 110815-25 4 Aznar JA Magallon M Querol F Gorina E Tusell JMThe orthopaedic status of severe haemophiliacs in Spain Haemophilia 2000 6170-6 5 Raffini L Manno C Modern management of haemophilic arthropathy Br J Haematol 2007 136777-87

6 Manuscrito del Estudio ldquoBaja densidad mineral oacutesea y osteoporosis en pacientes con hemofilia en una poblacioacuten de adultos y nintildeos de un centro de referencia hematoloacutegica del Nororiente Colombiano del antildeo 2012 - 2014rdquo Avalado por COLCIENCIAS Claudia Luciacutea Sossa Melo Edwin Wandurraga Saacutenchez Juan Joseacute Rey Serrano Paul Anthony Camacho Loacutepez Katherine Morales Chacoacuten

7 Kovacs CS Hemophilia low bone mass and osteopeniaosteoporosis Transfus Apher Sci

2008 38 33 ndash 40

8 White GC 2nd Rosendaal F Aledort LM Lusher JM Rothschild C Ingerslev J Definitions in hemophilia Recommendation of the Scientific Subcommittee on Factor VIII and Factor IX of the Scientific and Standardization Committee of the International Society on Thrombosis and Haemostasis Thromb Haemost 200185560 9 Haemophilia Society Special reports on Employment and Unemployment Social Welfare Education Survey of Adult Haemophiliacs 1967-68 London Haemophilia Society 1968 1977 10 Kaufert J Social and psychological responses to home treatment of haemophilia Journal of Epidemiology and Community Health 1980 34 194-200 11 Exercise may decrease further destruction in the adult haemophilic joint Haemophilia 2006 May12(3)237-40 12 Aznar JA Magallon M Querol F Gorina E Tusell JMThe orthopaedic status of severe haemophiliacs in Spain Haemophilia 2000 6170-6 13 Petterson H A Rdaiologic Classification of hemophilic arthropathy Clinical Orthopaedics and related research 1980 junio(149)153-9 14 Paisley S Wight J Currie E Knight C The management of inhibitors in haemophilia introduction and systematic review of current practice Haemophilia (2003) 9 405-417

7

DEDICATORIA

A mi madrehellip

Mi mejor amiga a quien maacutes admiro en el mundo quien me ha visto triunfar y tambieacuten fallar quien ha secado mis laacutegrimas y me ha visto reiacuter quien me ha dado su amor incondicional quien me mantiene fuerte y a quien le debo todo lo que tengo y todo lo que soy

Sandra

8

Lista de Tablas

Paacuteg

Tabla 1 Reacutegimen de salud 51

Tabla 2 Caracteriacutesticas cliacutenicas de la hemofilia y

factores de riesgo para osteoporosis 55

Tabla 3 Uso de profilaxis tipo y severidad de la hemofilia 57

Tabla 4 Resultados de laboratorio 67

Tabla 5 Densidad mineral oacutesea (grcm2) seguacuten zona corporal 69

Tabla 6 Densidad mineral oacutesea (grcm2) seguacuten zona corporal

y severidad de la hemofilia 70

Tabla 7 Consumo de calcio dietario en mg 72

Tabla 8 Encuesta de Calcio parte 1 74

Tabla 9 Encuesta de Calcio parte 2 75

Tabla 10 Encuesta de Calcio parte 3 76

Tabla 11 Nivel de actividad del factor de coagulacioacuten 77

9

Lista de Figuras

Paacuteg

Figura 1 Grupos de edades 49

Figura 2 Estado socioeconoacutemico 50

Figura 3 Departamento zona estado civil y religioacuten 50

Figura 4 Centro de atencioacuten especializado 51

Figura 5 Pacientes con Hemofilia A y B 52

Figura 6 Severidad de la Hemofilia 52

Figura 7 Severidad y tipo de hemofilia 53

Figura 8 Antecedente familiar de discrasia sanguiacutenea 53

Figura 9 Iacutendice de Masa Corporal en menores de 18 antildeos seguacuten OMS 54

Figura 10 Uso de Profilaxis actual 56

Figura 11 Uso de Profilaxis y tipo de Hemofilia 56

Figura 12 Edad y lugar anatoacutemico del primer sangrado 57

Figura 13 Edad del primer sangrado y severidad de la hemofilia 58

Figura 14 Tratamiento recibido en el primer sangrado 58

Figura 15 Episodios de sangrado en el uacuteltimo antildeo y tratamiento actual 59

Figura 16 Pacientes con profilaxis y episodios de sangrado en el uacuteltimo antildeo 60

Figura 17 Diacuteas de hospitalizacioacuten en el uacuteltimo antildeo por sangrado

y severidad de la Hemofilia 60

Figura 18 Diacuteas de hospitalizacioacuten en el uacuteltimo antildeo por

sangrado y tratamiento actual 61

Figura 19 Tratamientos recibidos en el uacuteltimo antildeo (debido a sangrado) 61

Figura 20 Distribucioacuten anatoacutemica de complicaciones articulares 62

Figura 21 Conocimiento acerca de estado seroloacutegico

para VIH Hepatitis B y Hepatitis C 63

Figura 22 Vacunacioacuten contra Hepatitis A y B 63

Figura 23 Actividad fiacutesica seguacuten GPAQ 64

Figura 24 Actividad fiacutesica y severidad de la hemofilia 64

Figura 25 Actividad fiacutesica seguacuten GPAQ y severidad de

la hemofilia en pacientes que reciben profilaxis actualmente 65

10

Figura 26 Grado de Dependencia funcional por Ped-HAL

(Nintildeos) FISH (Adultos) 65

Figura 27 Grado de Dependencia funcional en adultos por

FISH y severidad de la hemofilia 66

Figura 28 Baja densidad mineral oacutesea seguacuten Z-Score 68

Figura 29 Diagnoacutestico por densitometriacutea seguacuten Z-Score y seguacuten T-Score 68

Figura 30 Densidad mineral oacutesea seguacuten T-Score 69

Figura 31 Densidad mineral oacutesea seguacuten T-Score y

estudios en sangre y orina 71

Figura 32 Estrato socioeconoacutemico y consumo de calcio al diacutea (mg) 73

Figura 33 Presencia de inhibidores 76

Figura 34 Severidad tipo de hemofilia y nivel de inhibidores 78

Figura 35 Enfermedades infecciosas y severidad de la hemofilia 77

11

Lista de Anexos

Anexo 1ordf Consentimiento informado para los casos (mayores de 18 antildeos)

Anexo 1b Consentimiento informado y asentimiento para nintildeos participantes como casos y para padres o representantes legales de los nintildeos

Anexo 2 Formato de recoleccioacuten de datos

Anexo 3 Escala de Independencia Funcional (FISH) para adultos

Anexo 4 Escala de Independencia Funcional PedHAL para nintildeos de 8 a 18 antildeos

Anexo 5 Escala de Independencia Funcional PedHAL-parents para padres de nintildeos de 4 a 8 antildeos

Anexo 6 Encuesta consumo de calcio

Anexo 7 Formato de remisioacuten para realizacioacuten de Densitometriacutea oacutesea

Anexo 8 Formato de remisioacuten para realizacioacuten de exaacutemenes de laboratorio

Anexo 9 Formato de remisioacuten para realizacioacuten de radiografiacuteas

12

RESUMEN

Tiacutetulo Estudio descriptivo de una poblacioacuten de hombres mayores de 5 antildeos con Hemofilia atendida en la consulta externa de centros de referencia hematoloacutegica del Nororiente Colombiano 2014

Sub-estudio de la iniciativa ldquoECHOSrdquo (Estudio Colombiano en Hemofilia y Osteoporosis)

Autores Claudia Luciacutea Sossa Melo Meacutedica Especialista en Medicina Interna ndash Hematologiacutea Profesora Asociada UNAB Coordinadora del Departamento de Medicina Interna Fundacioacuten Oftalmoloacutegica de Santander Cliacutenica Carlos Ardila Lulle (FOSCAL) Coordinadora del programa de Especializacioacuten de Medicina Interna Universidad Autoacutenoma de Bucaramanga (UNAB)

Sandra Milena Acevedo Rueda Meacutedica Meacutedica residente de tercer antildeo Candidata a Especialista en Medicina Interna UNAB

Director del Proyecto Claudia Luciacutea Sossa Melo Meacutedica Especialista en Medicina Interna ndash Hematologiacutea Investigadora Grupo de Investigaciones Cliacutenicas UNAB y Fundacioacuten Oftalmoloacutegica de Santander Cliacutenica Carlos Ardila Lulle (FOSCAL) Profesora Asociada UNAB Coordinadora Departamento de Medicina Interna FOSCAL Hematoacuteloga Centro de Caacutencer y Enfermedades Hematoloacutegicas FOSCAL

Introduccioacuten La hemofilia es un desorden hemorraacutegico hereditario raro ligado al cromosoma x producido por mutaciones en el gen F8 (hemofilia A o hemofilia claacutesica) o el gen F9 (hemofilia B) y caracterizado por una deficiencia en la actividad de los factores de coagulacioacuten VIII o IX respectivamente cuya prevalencia se estima entre 110000 hasta 1 20000 hombres La hemofilia A es maacutes frecuente con 15000-10000 varones 1 Las hemartrosis representan un 65-80 de todas las hemorragias y generan a largo plazo artropatiacutea degenerativa que llevan a deterioro de la funcioacuten osteomuscular y de la calidad de vida12

Objetivos Realizar una descripcioacuten detallada de las caracteriacutesticas demograacuteficas cliacutenicas prevalencia de osteopenia u osteoporosis marcadores seacutericos de resorcioacuten oacutesea haacutebitos y estilo de vida de 40 hombres mayores de 5 antildeos con hemofilia A y B pertenecientes al estudio ECHOS avalado por COLCIENCIAS

Materiales y meacutetodos Se digitoacute en Excel versioacuten 2003 y se procesoacute informacioacuten en el paquete estadiacutestico de STATA Versioacuten 92 Se describieron las variables cualitativas mediante distribuciones de frecuencias y porcentuales variables cuantitativas con medidas de tendencia central (promedio mediana) y medidas de dispersioacuten (desviacioacuten estaacutendar y rango intercuartiacutelico)

Resultados Fueron analizados 40 hombres entre 5 y 72 antildeos con una mediana de 19 antildeos (RIQ 14-29) provenientes en su mayoriacutea de Santander (83) Nueve de cada 10 eran de zona urbana y el 93 correspondiacutea a estrato socioeconoacutemico bajo (12 o 3) El 85 (n=34) correspondioacute a pacientes con hemofilia A y el 15 pacientes con hemofilia B (n=6) El 62 (n=24) de los pacientes con hemofilia correspondioacute a hemofilia severa 33 (n=13) a hemofilia moderada y el 5 (n=3) a hemofilia leve Los sitios anatoacutemicos maacutes frecuentes del primer episodio de sangrado fueron los tejidos blandos seguido por la orofaringe el sistema osteomuscular y el tracto gastrointestinalintra-abdominal Se realizoacute densitometriacutea oacutesea a 34 de los 40 pacientes y teniendo en cuenta el Z-Score 12 pacientes (32) presentaron baja densidad mineral oacutesea y 22 (68) tuvieron resultado normal Las complicaciones articulares maacutes frecuentes fueron en el hemicuerpo derecho y las articulaciones maacutes comprometidas fueron rodilla codo y tobillo respectivamente El 45 de los pacientes reportoacute actividad fiacutesica baja evaluada mediante la encuesta global para la actividad fiacutesica (GPAQ por sus siglas en ingleacutes) y 25 actividad fiacutesica vigorosa El promedio de los adultos obtuvo un grado leve de dependencia funcional en la escala (FISH por sus siglas en ingleacutes)El promedio de los menores de 18 antildeos obtuvo puntaje para dependencia funcional leve

Conclusiones La hemofilia es una entidad poco frecuente pero con alto impacto en la funcionalidad y calidad de vida de los pacientes Los datos del presente trabajo son similares a los de otros estudios a nivel mundial En nuestro medio no se cuenta con herramientas validadas para evaluar el grado de dependencia funcional oacute actividad fiacutesica en pacientes con hemofilia El diagnoacutestico oportuno de los casos con hemofilia y la identificacioacuten de factores de riesgo para baja masa oacutesea reduciraacute costos ahorraraacute recursos y disminuiraacute el nuacutemero de situaciones asociadas a deterioro de la vida de los pacientes con hemofilia en Colombia

Palabras clave Hemofilia caracteriacutesticas demograacuteficas y cliacutenicas densidad mineral oacutesea independencia funcional actividad fiacutesica

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ABSTRACT

Title Descriptive study in a population of men with hemophilia (older than 5 years-old) from hematologic

consult services in Colombia northeastern 2014

Sub-study from ldquoECHOSrdquo (Colombian Study of Hemophilia and Osteoporosis for its acronym in Spanish)

Authors Luciacutea Sossa Melo Physician Internist and Hematologist UNAB Associate Professor Internal Medicine Coordinator at FOSCAL Director of the Internal Medicine specialization UNAB Sandra Milena Acevedo Rueda Meacutedica Internal medicine third-year resident Candidate for Specialist in Internal Medicine Universidad Autoacutenoma de Bucaramanga (UNAB)

Thesis Director Claudia Luciacutea Sossa Melo Physician Internist and Hematologist Investigator from theClinical Research Group at UNAB and FOSCAL Hematologist at Cancer Center and Hematologic Diseases FOSCAL UNAB Associate Professor Internal Medicine Coordinator at FOSCAL Director of the Internal Medicine specialization UNAB

Introduction Hemophilia is an inherited bleeding disorder rare X-linked caused by mutations in the F8 gene (hemophilia A or classic hemophilia) or the F9 gene (hemophilia B) characterized by a deficiency in the activity of the coagulation factors VIII or IX respectively with an estimated prevalence between 1 10000-1 20000 men 1 Hemophilia A is more common (1 5000-10000 men) Haemarthroses represent 65-80 of the bleeding and long-term degenerative joint disease leading to deterioration of the musculoskeletal function and quality of life 12

Objectives To make a description of the demographic and clinical features prevalence of osteopenia or osteoporosis serum markers of bone resorption habits and lifestyle of forty men older than 5 years-old with hemophilia A and B belonging to the ECHOS study supported by COLCIENCIAS

Methods Data were entered into Excel version 2003 Information was processed in the statistical package STATA version 92 Qualitative variables were described using frequency distributions and percentages quantitative variables with measures of central tendency (mean median) and measures of dispersion (standard deviation and interquartile range)

Results Forty men were analyzed between 5 and 72 years-old with a median of 19 (IQR 14-29) coming mainly from Santander (83) Nine of 10 were from urban areas and 93 were low socioeconomic status (1 2 or 3) 85 (n = 34) corresponded to patients with hemophilia A and 15 were patients with hemophilia B (n = 6) The 62 (n = 24) of patients with hemophilia corresponded to severe hemophilia 33 (n = 13) to moderate hemophilia and 5 (n = 3) to mild hemophilia The most common anatomic sites of the first bleeding episode were soft tissues followed by the oropharynx the musculoskeletal system and gastrointestinal intra-abdominal tract Bone densitometry was performed on 34 of the 40 patients and considering the Z-Score 12 patients (32) had low bone mineral density and 22 patients (68) had normal results The most frequent joint complications were on the right hemi body and the most affected joints were knee elbow and ankle respectively The 45 of patients reported low physical activity assessed by the Global Survey for Physical Activity (GPAQ) and 25 vigorous physical activity The average adult scored a mild degree of Functional Dependence on the Scale (FISH) The average 18 years-old patients earned a score for mild functional dependence

Conclusions Hemophilia is a rare but high impact on the functionality and quality of life of patients entity The data of this study are similar to those of other studies worldwide In our environment has not validated tools to assess the degree of functional dependence or physical activity in patients with hemophilia Early diagnosis of hemophilia cases and identification of risk factors for low bone mass reduce costs save resources and reduce the number of situations associated with deterioration of life of patients with hemophilia in Colombia

Keywords Hemophilia demographic and clinical features bone density functional dependence physical activity

14

TIacuteTULO DEL PROYECTO

Estudio descriptivo de una poblacioacuten de hombres mayores de 5 antildeos con Hemofilia atendida en la consulta externa de centros de referencia hematoloacutegica

del Nororiente Colombiano 2014

Sub-estudio de la iniciativa ldquoECHOSrdquo (Estudio Colombiano en Hemofilia y Osteoporosis) - Avalado por COLCIENCIAS

INVESTIGADORES PRINCIPALES

Claudia Luciacutea Sossa Melo Meacutedica Especialista en Medicina Interna ndash Hematologiacutea

Investigadora Grupo de Investigaciones Cliacutenicas UNAB y Fundacioacuten Oftalmoloacutegica de

Santander Cliacutenica Carlos Ardila Lulle (FOSCAL) Profesora Asociada UNAB

Coordinadora Departamento de Medicina Interna FOSCAL-UNAB Hematoacuteloga Centro

de Caacutencer y Enfermedades Hematoloacutegicas FOSCAL

Sandra Milena Acevedo Rueda Meacutedica Residente de tercer antildeo Candidata a

Especialista en Medicina Interna Universidad Autoacutenoma de Bucaramanga (UNAB)

ASESORES

Miguel Enrique Ochoa Vera Meacutedico MSc en Epidemiologiacutea Centro de Investigaciones

FOSCAL Docente Facultad de Medicina Universidad Autoacutenoma de Bucaramanga

Edwin Antonio Wandurraga Saacutenchez Meacutedico Internista-Endocrinoacutelogo Docente

Facultad de Medicina Universidad Autoacutenoma de Bucaramanga

PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

La hemofilia es un desorden hemorraacutegico hereditario raro ligado al cromosoma x

producido por mutaciones en el gen F8 (hemofilia A o hemofilia claacutesica) o el gen F9

(hemofilia B) y caracterizado por una deficiencia en la actividad de los factores de

coagulacioacuten VIII o IX respectivamente

A nivel mundial la hemofilia tiene una prevalencia que se estima entre 110000 hasta

1 20000 hombres siendo la hemofilia A maacutes frecuente con 15000-10000 varones y

la Hemofilia B en 130000 1

15

Las hemartrosis representan un 65-80 de todas las hemorragias en pacientes con

hemofilia y generan a largo plazo artropatiacutea degenerativa que como consecuencia de

su curso croacutenico e incapacitante llevan a deterioro de la funcioacuten osteomuscular y de la

calidad de vida12

Se considera actualmente que los pacientes con hemofilia severa y artropatiacutea

hemofiacutelica quienes tienen una peacuterdida de la movilidad presentan una mayor

probabilidad de desarrollo de osteoporosis y osteopenia desde etapas tempranas de la

vida La peacuterdida de la movilidad afecta la densidad mineral oacutesea pues aumenta la

resorcioacuten y afecta el depoacutesito de calcio en el hueso2

Por otro lado pacientes con hemofilia que por diversos factores pueden adquirir

infeccioacuten por virus de la Hepatitis C (VHC) tendriacutean un deterioro marcado de la funcioacuten

hepaacutetica con la consecuente alteracioacuten del metabolismo de la vitamina D y por tanto

mayor riesgo auacuten de baja masa oacutesea osteoporosis fracturas por fragilidad oacutesea y

degeneracioacuten articular3 4

Por las circunstancias mencionadas la condicioacuten fiacutesica fuerza muscular resistencia

aeroacutebica y anaeroacutebica y la propiocepcioacuten se encuentran disminuidas en la poblacioacuten

con hemofilia Adicionalmente hay atrofia muscular e inestabilidad siendo maacutes

propensos a caiacutedas y lesiones y por ende puede establecerse un ciacuterculo vicioso que

es difiacutecil de romper caracterizado por dolor inmovilidad o deterioro marcado de la

actividad fiacutesica atrofia muscular inestabilidad articular y repetidos episodios de

sangrado5

La iniciativa ECHOS (Estudio Colombiano en Hemofilia y Osteoporosis) avalada

por COLCIENCIAS (de la cual el presente trabajo es un sub-estudio) pretende

establecer la asociacioacuten entre la presencia de osteoporosis yoacute baja densidad mineral

oacutesea para la edad en una poblacioacuten de hombres con hemofilia A y B mayores de 5

antildeos de un centro de referencia hematoloacutegica del Nororiente Colombiano al ser

comparados con un grupo control local 6 De igual forma pretende estudiar la relacioacuten

entre el grado de artropatiacutea hemofiacutelica y la presencia de inhibidores actividad fiacutesica

edad iacutendice de masa corporal infeccioacuten por Hepatitis B C oacute el Virus de la

Inmunodeficiencia Humana (VIH) y describir las causas de osteoporosis secundaria en

una poblacioacuten con hemofilia

16

Por lo anterior se consideroacute realizar el estudio que a continuacioacuten se propone haciendo

una descripcioacuten detallada de las caracteriacutesticas demograacuteficas cliacutenicas prevalencia de

osteopenia u osteoporosis marcadores seacutericos de resorcioacuten oacutesea haacutebitos y estilo de

vida de la poblacioacuten de casos (hombres mayores de 5 antildeos con hemofilia A y B)

reclutados en el estudio ldquoECHOSrdquo previamente mencionado

JUSTIFICACION

La hemofilia y la osteoporosis tienen varios aspectos en comuacuten ambas enfermedades

generan dolor croacutenico invalidez peacuterdida la independencia aumento de la mortalidad

impacto negativo sobre la calidad de vida de los pacientes y generan un alto costo para

los sistemas de salud 7

En nuestro medio no existen estudios que describan las caracteriacutesticas de la poblacioacuten

con hemofilia y por ello es una necesidad cada vez mayor contar con datos locales que

permitiraacuten conocer mejor a dicha poblacioacuten y por ende poder abordar y proponer

mejores alternativas de prevencioacuten tratamiento y seguimiento

La informacioacuten derivada del presente estudio incentivariacutea a continuar trabajando en el

fortalecimiento y la atencioacuten de los individuos con hemofilia valorados en el Centro de

Caacutencer y Enfermedades Hematoloacutegicas de la Cliacutenica Carlos Ardila Lulle centro principal

de entrenamiento para los estudiantes de pregrado y posgrado de la Universidad

Autoacutenoma de Bucaramanga

Por lo anterior el presente estudio pretende realizar una descripcioacuten detallada de las

caracteriacutesticas demograacuteficas cliacutenicas prevalencia de osteopenia u osteoporosis

marcadores seacutericos de resorcioacuten oacutesea haacutebitos y estilo de vida de la poblacioacuten de casos

(hombres mayores de 5 antildeos con hemofilia A y B) pertenecientes al estudio ECHOS

avalado por COLCIENCIAS

Objetivo general

17

Se propone describir las caracteriacutesticas demograacuteficas cliacutenicas prevalencia de

osteopenia u osteoporosis marcadores seacutericos de resorcioacuten oacutesea haacutebitos y estilo de

vida de una poblacioacuten de hombres con hemofilia mayores de 5 antildeos atendidos en la

consulta externa de centros de referencia hematoloacutegica del nororiente Colombiano en

el antildeo 2014 (poblacioacuten de casos del estudio ldquoECHOSrdquo)

Objetivos especiacuteficos

bull Describir las caracteriacutesticas socio-demograacuteficas de la poblacioacuten de casos con

hemofilia del estudio ldquoECHOSrdquo

bull Describir las caracteriacutesticas cliacutenicas de severidad y comorbilidades de alto impacto

en dichos sujetos

bull Describir la prevalencia de osteoporosis o baja densidad mineral oacutesea asiacute como

factores de riesgo para osteoporosis y marcadores seacutericos de causas secundarias

de osteoporosis

bull Describir el grado de actividad fiacutesica de los sujetos con hemofilia usando la escala

global de evaluacioacuten subjetiva de actividad fiacutesica GPAQ (Global Physical Activity

Questionnaire)

bull Describir el estado de independencia funcional en los pacientes usando las escalas

de funcionalidad en hemophilia PedHAL (Pediatrics Haemophilia Activity List) y

FISH (Functional Independence Score in Hemophilia for Adults)

MARCO TEOacuteRICO

18

La hemofilia es un desorden hemorraacutegico hereditario raro ligado al cromosoma x que

ocurre de forma casi exclusiva en varones con una incidencia de 1 por cada 5000

nacimientos para el caso de la Hemofilia A y 1 en cada 25000 nacidos vivos para el

caso de la Hemofilia B Eacutesta entidad es producida por mutaciones en el gen F8

(hemofilia A o hemofilia claacutesica) o el gen F9 (hemofilia B) y caracterizado por una

deficiencia en la actividad de los factores de coagulacioacuten VIII o IX respectivamente1 8

De acuerdo a la concentracioacuten de factor plasmaacutetico en sangre la hemofilia se clasifica

en severa moderada y leve y los niveles de factor tienen una relacioacuten inversamente

proporcional con la sintomatologiacutea siendo frecuentes los sangrados mayores (intra-

articulares intramusculares gastrointestinales sistema nervioso central) a menor nivel

de actividad de factor 8

En pacientes con hemofilia severa los episodios de sangrado espontaacuteneo son muy

comunes particularmente en muacutesculos y articulaciones Hasta ahora no se han

identificado factores geograacuteficos oacute eacutetnicos que predispongan a padecer hemofilia sin

embargo algunas diferencias geograacuteficas han sido observadas al momento del

diagnoacutestico asiacute como el tipo de abordaje y acceso a tratamiento adecuado

Particularmente en paiacuteses en viacutea de desarrollo la hemofilia es frecuentemente

subdiagnosticada y subtratada 8

Cabe mencionar que existen muacuteltiples aspectos relevantes a evaluar en pacientes

Colombianos con hemofilia que ademaacutes no han sido descritos previamente en estudios

locales o nacionales y que permitiriacutean conocer el comportamiento socio-demograacutefico y

las caracteriacutesticas cliacutenicas de dicho tipo de poblacioacuten en nuestro medio

Entre dichos aspectos mencionados se incluyen

bull Caracteriacutesticas socio-demograacuteficas

bull Comorbilidades caracteriacutesticas cliacutenicas y severidad de la enfermedad

bull Prevalencia de osteoporosis o baja densidad mineral oacutesea asiacute como

factores de riesgo para osteoporosis y marcadores seacutericos de causas

secundarias de osteoporosis

bull Exposicioacuten a la actividad fiacutesica en pacientes con hemofilia Escalas de

evaluacioacuten subjetiva de actividad fiacutesica GPAQ (Global Physical Activity

Questionnaire)

19

bull Estado de independencia funcional en hemofilia Escalas de funcionalidad

en hemophilia PedHAL (Pediatrics Haemophilia Activity List) y FISH

(Functional Independence Score in Hemophilia for Adults)

Caracteriacutesticas socio-demograacuteficas en la poblacioacuten con Hemofilia

La proporcioacuten de pacientes con Hemofilia A y B es de 64 1 y la mayoriacutea de los pacientes

generalmente son diagnosticados antes de los dos primeros antildeos de vida Actualmente

y cada vez maacutes los pacientes con hemofilia sobreviven maacutes allaacute de los 30 antildeos 9

El grado de escolaridad en eacutesta poblacioacuten ha ido mejorando favorablemente con

respecto a antildeos anteriores y hoy en diacutea es casi comparable con el de la poblacioacuten

general ndash sin hemofilia 9

Con respecto a la ocupacioacuten de los pacientes con hemofilia maacutes de tres cuartas partes

terminan sus estudios y posteriormente se dedican a trabajar mientras que soacutelo un

pequentildeo porcentaje (menor al 10) no puede hacerlo debido a las complicaciones y

secuelas derivadas de la enfermedad 10

Comorbilidades y severidad de la enfermedad

Artropatiacutea hemofiacutelica

La artropatiacutea hemofiacutelica es una entidad invalidante con un alto componente inflamatorio

y es el resultado de hemorragias articulares recurrentes Entre un 75 a 90 de los

pacientes con hemofilia llegan a padecerla y se considera que contribuye a la mayor

parte de la morbilidad en pacientes con hemofilia 11

Las hemartrosis representan un 65-80 de todas las hemorragias en pacientes con

hemofilia y generan a largo plazo artropatiacutea degenerativa que como consecuencia de

su curso croacutenico e incapacitante llevan a deterioro de la funcioacuten osteo-muscular de sus

actividades cotidianas y por ende de la calidad de vida de los afectados12

20

Ocasionalmente la primera hemorragia se presenta despueacutes de la circuncisioacuten o en

forma menos frecuente como hemorragia intracraneal en edades tempranas Es maacutes

evidente cuando los nintildeos comienzan a caminar o a gatear 12

En la forma grave las manifestaciones hemorraacutegicas maacutes comunes son las hemartrosis

recidivantes que pueden afectar cualquier articulacioacuten Las hemartrosis agudas son

muy dolorosas y los signos cliacutenicos consisten en marcado edema local y eritema Para

evitar el dolor el paciente adopta una posicioacuten fija lo que tarde o temprano

desencadena contracturas musculares Las hemartrosis croacutenicas son debilitantes y se

presenta engrosamiento de la sinovia y sinovitis en respuesta a la sangre intra-articular

Despueacutes que se ha lesionado una articulacioacuten los episodios de hemorragia recidivante

originan la articulacioacuten blanco cliacutenicamente reconocida establecieacutendose un ciclo

vicioso de hemorragia que produce una deformidad articular progresiva que en los

casos criacuteticos requiere tratamiento quiruacutergico como uacutenica opcioacuten terapeacuteutica 1112

Los hematomas hacia el muacutesculo de las partes distales de las extremidades originan

compresioacuten externa de arterias venas o terminaciones nerviosas lo que puede

evolucionar incluso a un siacutendrome compartimental 12

La articulacioacuten maacutes frecuentemente afectada en casos de artropatiacutea hemofiacutelica es la

rodilla en el 50 de los casos seguida por el codo y tobillo y la mortalidad estimada

para un paciente con hemofilia (no infectado por VIH) es 29 veces mayor que la de un

adulto sano 4

La causa maacutes probable de disminucioacuten de la densidad mineral oacutesea en pacientes con

hemofilia es la artropatiacutea hemofiacutelica que frecuentemente se asocia con dolor croacutenico y

perdida de la movilidad articular disminucioacuten de la masa muscular discapacidad

inactividad fiacutesica y reposo prolongado 12 13

Clasificacioacuten Radioloacutegica de la Artropatiacutea Hemofiacutelica

Para realizar la evaluacioacuten radioloacutegica de la artropatiacutea hemofiacutelica existe una clasificacioacuten

que incluye 5 estadiacuteos en la que se establecioacute que el estadiacuteo III es el punto liacutemite para

que la artropatiacutea pueda ser considerada como reversible (clasificacioacuten de Arnold-

Hilgartner) Ver tabla 113

21

Inhibidores

Se refiere a inhibidores como aquellos anticuerpos contra los factores VIII y IX en los

pacientes con Hemofilia A y B respectivamente Dichos anticuerpos tienen la capacidad

de neutralizar el factor administrado condicionando una falta de respuesta al mismo

Hoy en diacutea la aparicioacuten de inhibidores en hemofilia es una de las complicaciones maacutes

graves en dichos pacientes debido a que dificulta de manera importante la prevencioacuten

o tratamiento de los episodios de sangrado 14

Aproximadamente un 25 de los pacientes con Hemofilia A severa desarrollaraacuten

anticuerpos contra el factor VIII y 5 de los pacientes con Hemofilia tipo B contra el

factor IX La mitad de ellos seraacuten transitorios y desapareceraacuten con la terapia continua

con dicho factor Sin embargo la presencia de un inhibidor independientemente de

los tiacutetulos del mismo requiere un monitoreo auacuten maacutes estrecho con el fin de determinar

si dicho inhibidor progresaraacute o su aparicioacuten seraacute transitoria y reversible El diagnoacutestico

de los inhibidores en hemofilia debe realizarse utilizando los criterios Bethesda y la

actividad de los inhibidores debe medirse en Unidades Bethesda (UB) 14

Una UB es la actividad de un inhibidor capaz de neutralizar 05 unidades del Factor VIII

o del factor IX 14

Luego del diagnoacutestico inicial de un tiacutetulo bajo de inhibidor en un paciente con Hemofilia

las dosis del factor deben incluso ser dobladas y la respuesta cliacutenica y niveles de

inhibidor monitorizadas frecuentemente Si los niveles de inhibidor continuacutean

persistentemente elevados los pacientes deben ser tratados con productos alternativos

al factor correspondiente 14

Osteoporosis

La osteoporosis es el resultado de la disminucioacuten de la masa oacutesea y de la alteracioacuten de

la microarquitectura del hueso generando disminucioacuten en la resistencia oacutesea e

incremento del riesgo de fractura principalmente en columna cadera muntildeeca huacutemero

y pelvis Con la exagerada resorcioacuten oacutesea mediada por los osteoclastos hay

adelgazamiento y ruptura de las trabeacuteculas oacuteseas la cortical del hueso se adelgaza

y estos cambios debilitan la estructura oacutesea y aumentan el riesgo de fractura 15

Factores de riesgo para osteoporosis

22

Los factores de riesgo para osteoporosis (seguacuten la Organizacioacuten Mundial de la Salud)

se clasifican en independientes de la densidad mineral oacutesea y dependientes de densidad

mineral oacutesea y se mencionan a continuacioacuten 16

Independientes de la densidad

mineral oacutesea

Dependientes de la densidad mineral

oacutesea

Edad

Fractura previa por fragilidad

Historia materna de fractura de cadera

Terapia con glucocorticoides

Tabaquismo

Alcoholismo

Artritis reumatoidea

Iacutendice de masa corporal lt 19 kgm2

Hipogonadismo sin tratamiento

Mal absorcioacuten intestinal

Enfermedad endocrina

Enfermedad renal croacutenica

Enfermedad hepaacutetica croacutenica

Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica

Inmovilidad

Antiandroacutegenos e inhibidores de la

aromatasa

Diagnoacutestico

En menores de 50 antildeos el diagnoacutestico de osteoporosis se define como la presencia de

baja DMO y fractura por fragilidad mientras que en mayores de 50 antildeos se define como

un puntaje T-Score inferior a -25 DE en el estudio DXA 16

En menores de 18 antildeos el estudio DXA se interpreta por medio del Z-score (corporal

total y columna vertebral) que compara la densidad mineral oacutesea con el joven normal

del mismo geacutenero En mayores de 18 antildeos hasta los 50 antildeos se interpreta por medio

del Z-Score de columna vertebral y cadera finalmente para personas mayores de 50

antildeos se realiza el T-Score en columna vertebral y cadera 16

La baja DMO en hombres menores de 50 antildeos se define como un Z-Score inferior a -

20 DE y en mayores de 50 antildeos como un T-Score entre -1 y -25 DE 16

La masa oacutesea maacutexima es determinada por numerosos factores los constitutivos (como

la geneacutetica y la raza) y ambientales como el consumo de calcio la dieta y la actividad

fiacutesica Un adolescente con peso y talla por encima del promedio tendraacute generalmente

un pico de masa oacutesea mayor desarrollando un esqueleto con huesos de diaacutemetro

23

proporcionalmente maacutes amplios A la inversa un adolescente de baja talla tendraacute maacutes

probabilidad de alcanzar una masa oacutesea maacutexima inferior desarrollando huesos largos

que tienen un diaacutemetro proporcionalmente maacutes pequentildeo comparado con el promedio

17

Osteoporosis en el paciente con hemofilia

La hemofilia puede conducir a un pico de masa oacutesea menor y a un puntaje de densidad

mineral oacutesea (DMO) maacutes bajo por el simple hecho que los adolescentes con hemofilia

evitan las actividades fiacutesicas de resistencia y rara vez participan en deportes Las

hemartrosis agudas y la artropatiacutea hemofiacutelica pueden conllevar a desuso local atrofia

muscular y a disminucioacuten generalizada de la actividad fiacutesica Dichas afecciones

articulares (si ocurren antes de los 20 antildeos) pueden afectar el pico de masa oacutesea o

producir peacuterdida de masa oacutesea despueacutes de los 20 antildeos de edad 3

Nederi y colaboradores encontraron que alrededor del 42 de los pacientes hemofiacutelicos

teniacutean una DMO normal 50 teniacutean osteopenia y el resto presentaban osteoporosis

La media del iacutendice de masa corporal el nuacutemero de articulaciones comprometidas y el

nuacutemero de sangrados articulares durante el antildeo anterior fueron significativamente

mayores en pacientes con osteoporosis que en pacientes con osteopenia oacute pacientes

con DMO normal (p=005 =0003 y =0011 respectivamente) La media de reemplazo

de factor el nuacutemero de episodios de sangrado en la articulacioacuten en el uacuteltimo antildeo y el

nuacutemero de articulaciones comprometidas fueron predictores independientes

significativos de la DMO de la columna vertebral y femoral OR 129 para la media de

reemplazo del factor OR 117 para el nuacutemero de episodios de sangrado articular y OR

173 para el nuacutemero de articulaciones comprometidas (plt005) 18

Infeccioacuten por el virus de VIH Hepatitis B y C en pacientes con hemofilia

La infeccioacuten concomitante con el virus de la hepatitis C al igual que la edad y el bajo

iacutendice de masa corporal podriacutean ser considerados factores de riesgo para el desarrollo

de osteoporosis en sujetos con hemofilia 19

La osteoporosis en hombres adultos es un problema frecuentemente infra-diagnosticado

a pesar de reconocerse que los pacientes con hemofilia tienen muacuteltiples factores que

predisponen a desarrollar disminucioacuten de su densidad mineral oacutesea

24

Gerstner y colaboradores en un estudio de 30 adultos con hemofilia demostraron la

presencia de osteoporosis en un 27 y de osteopenia en 43 Las variables asociadas

con incremento de la peacuterdida de dicha DMO fueron bajos niveles de 25-hidroxi-vitamina

D bajo iacutendice de masa corporal bajos niveles de actividad fiacutesica disminucioacuten en los

rangos de movimiento articular infeccioacuten por el virus de VIH e infeccioacuten por el virus de

la Hepatitis C 20

Una revisioacuten sistemaacutetica (meta-anaacutelisis) de la literatura confirmoacute la asociacioacuten entre

hemofilia severa y baja densidad mineral oacutesea Dicho estudio tuvo como objetivo evaluar

la reduccioacuten de la DMO en pacientes con hemofilia y su correlacioacuten con las

caracteriacutesticas de los mismos Siete estudios de casos y controles evaluaron densidad

mineral oacutesea lumbar [gcm2] (todos los estudios) iacutendice de masa corporal (57 estudios)

y seropositividad para hepatitis C (VHC) (67 estudios) Para el anaacutelisis se contoacute con

un total de 100 adultos (edad 33 plusmn 89) con 101 controles y 111 casos pediaacutetricos (edad

de 8 plusmn 36) con 307 controles La densidad mineral oacutesea a nivel de columna lumbar fue

significativamente menor en los pacientes con hemofilia grave comparada con los

controles tanto en adultos (DMO -1379 95 intervalo de confianza [IC] -2355 a -

0403 p = 0006) como en nintildeos (DMO -0438 IC del 95 -0686 a -0189 p = 0001)

21

Antes de los antildeos ochenta los concentrados de factores de coagulacioacuten eran

preparados a partir del plasma de donantes y no existiacutean para entonces adecuados

meacutetodos de inactivacioacuten de varias enfermedades infecciosas lo que facilitaba la

transmisioacuten de las mismas en los receptores con hemofilia En el periacuteodo de 1979 a

1985 un 70 de los pacientes con hemofilia severa fueron infectados con el virus de la

inmunodeficiencia humana (VIH) Luego de la introduccioacuten de la terapia antirretroviral

en el antildeo 1996 las muertes causadas por el Siacutendrome de Inmunodeficiencia Adquirida

(SIDA) han disminuido de manera considerable 22

Por otro lado la infeccioacuten por el virus de la Hepatitis C ocurrioacute virtualmente en todos los

receptores de concentrados de factores de coagulacioacuten luego de la primera exposicioacuten

a los mismos y de hecho es por ello que eacutesta infeccioacuten se convirtioacute en una causa mayor

de morbilidad y mortalidad en pacientes con hemofilia 22

De acuerdo con los datos del National Inherited Bleeding Disorders Registry del antildeo

2011 en Italia 6 de los pacientes era HIV positivos 33 de los pacientes eran

25

positivos para el virus de la Hepatitis C y un 5 presentaban co-infeccioacuten (HIV HC)22

23

Asimismo la asociacioacuten entre hemofilia e infeccioacuten por virus de la Hepatitis C (VHC)

conlleva a un deterioro marcado de la funcioacuten hepaacutetica con la consecuente alteracioacuten

del metabolismo de la vitamina D y por tanto mayor riesgo de baja masa oacutesea

osteoporosis fracturas por fragilidad oacutesea y degeneracioacuten articular 22

Los pacientes con hemofilia e infeccioacuten por el virus del VIH tienen seis a tres veces

mayor prevalencia de osteopenia y osteoporosis respectivamente que la poblacioacuten

general La terapia antirretroviral y los inhibidores de proteasea han reducido

significativamente la prevalencia de osteopenia y osteoporosis en este tipo de pacientes

22

La artropatiacutea croacutenica hemofiacutelica es un factor desencadenante recurrente para

incremento de la resorcioacuten oacutesea mediada por factores proinflamatorios como citoquinas

y factores activadores de la osteoclastogenesis 22 23

El virus del VIH puede alterar la homeostasis del hueso viacutea mecanismos paracrinos y

autocrinos que incluyen apoptosis inducida por TNF- e interacciones que involucran la

participacioacuten de la proteiacutena gp120 del virus Existe ademaacutes un posible rol en la

alteracioacuten del sistema OPGRANKL mediada por el virus y los faacutermacos antirretrovirales

incluyendo la ribavirina se han visto asociados a incremento de los marcadores de

resorcioacuten oacutesea e incremento de la actividad osteoclaacutestica en los pacientes con hemofilia 23

Exposicioacuten a la actividad fiacutesica en pacientes con hemofilia

Se considera actualmente que los pacientes con hemofilia severa y artropatiacutea

hemofiacutelica -quienes tienen una peacuterdida de la movilidad- presentan una mayor

probabilidad de desarrollo de osteoporosis y osteopenia desde etapas tempranas de la

vida La peacuterdida de la inmovilizacioacuten afecta la densidad mineral oacutesea pues aumenta la

resorcioacuten y afecta el depoacutesito de calcio en el hueso

En los pacientes con hemofilia la condicioacuten fiacutesica fuerza muscular resistencia aeroacutebica

y anaeroacutebica y la propiocepcioacuten se encuentran disminuidas Adicionalmente hay atrofia

26

muscular e inestabilidad siendo maacutes propensos a caiacutedas y lesiones y por ende es faacutecil

que se establezca un ciacuterculo vicioso que es difiacutecil de romper caracterizado por dolor

inmovilidad atrofia muscular inestabilidad articular y repetidos episodios de sangrado

24

La actividad fiacutesica en pacientes con hemofilia ha sido considerada como un factor

fundamental para el mantenimiento de la densidad oacutesea y facilitar la prevencioacuten de la

osteoporosis 24

Estimular la actividad fiacutesica tratar la enfermedad articular mantener la movilizacioacuten y

consumir adecuadas cantidades de vitamina D deben ser recomendaciones

universales en eacuteste tipo de pacientes 25

Actividad fiacutesica

El epidemioacutelogo Carl Caspersen a mediados de los antildeos 80 definioacute actividad fiacutesica

como cualquier movimiento producido por los muacutesculos esqueleacuteticos que se traduce en

gasto energeacutetico Dicha definicioacuten incluiriacutea en teoriacutea cada movimiento desde rascarse

un dedo hasta la participacioacuten en una maratoacuten deportiva Actualmente el estudio de la

actividad fiacutesica ha trascendido y se exploran cada vez nuevas dimensiones y aacutereas del

conocimiento a su alrededor26

Owen y colaboradores 27 reconocieron varios escenarios de la actividad fiacutesica que

deben recordarse a la hora de practicar mediciones directas o indirectas de la misma

bull Actividad fiacutesica en el tiempo de ocio o entretenimiento (incluye deportes)

bull La actividad fiacutesica en el tiempo libre como la jardineriacutea y el hogar

bull La actividad fiacutesica en el transporte fiacutesico y desplazamientos

bull La actividad fiacutesica regular en los escenarios de educacioacuten o como un ejercicio pago

durante el tiempo de trabajo

bull La actividad fiacutesica no regular de la actividad fiacutesica como se ve en los escenarios de

educacioacuten o en el trabajo

La actividad fiacutesica y sus patrones se pueden determinar por diferentes viacuteas de

estimacioacuten directa o compleja la calorimetriacutea directa el agua doblemente marcada

sensores de movimiento aceleroacutemetros registradores del ritmo cardiaco medidores de

consumo de oxiacutegeno observacioacuten directa por observadores entrenados o valoraciones

27

de la ingesta de alimentos De todos estos meacutetodos directos y objetivos el del agua

doblemente marcada (Double Labely Water [DLW]) se considera como un buen

estimador del gasto energeacutetico y un referente de los demaacutes 28

De igual forma existen viacuteas de estimacioacuten indirecta de la actividad fiacutesica en poblacioacuten

general que consisten en cuestionarios validados en poblacioacuten sana que proporcionan

informacioacuten acerca de la intensidad frecuencia y duracioacuten de la actividad fiacutesica y

permiten una valoracioacuten subjetiva pero comparable con la obtenida con los meacutetodos de

estimacioacuten directa 29

Existe un enorme beneficio que puede proporcionar la actividad fiacutesica tanto en personas

sanas como en aquellas con alguna enfermedad croacutenica Incluso a parte de los claros

beneficios en el sistema cardiovascular se ha encontrado asociacioacuten con prevencioacuten

del caacutencer de colon mama y de oacuterganos reproductores femeninos Por otro lado la

actividad fiacutesica alivia la ansiedad y la depresioacuten ayuda a mejorar la propia imagen y la

autoestima y mejora la calidad del suentildeo y de vida29

Coacutemo evaluar la actividad fiacutesica

Escalas de evaluacioacuten subjetiva de actividad fiacutesica GPAQ (Global Physical

Activity Questionnaire)

Existen numerosos cuestionarios o escalas para la valoracioacuten de la actividad fiacutesica uno

de los cuestionarios maacutes utilizados desde hace algunos antildeos es el International

Physical Activity Questionnaire (IPAQ) que ha sido validado en varios idiomas dando

lugar posteriormente al Global Physical Activity Questionnaire (GPAQ) que proporciona

informacioacuten sobre la intensidad frecuencia y duracioacuten de las actividades realizadas

durante una semana (Ver anexo 1) No obstante lo relevante de un cuestionario es

que permita situar a la poblacioacuten estudiada dentro de unos valores de referencia o en

relacioacuten con las recomendaciones de praacutectica de actividad fiacutesica En este sentido el

GPAQ es una buena opcioacuten y existen estudios recientes que utilizan este instrumento

en su versioacuten nuacutemero 2 o versioacuten revisada29 30

Antecedentes del GPAQ

El Cuestionario de Actividad Fiacutesica Global (GPAQ) fue desarrollado bajo el auspicio de

la Organizacioacuten Mundial de La Salud (OMS) en 2002 como parte del programa de

28

vigilancia denominado STEPwise dicho programa ha sido introducido ampliamente

como una aproximacioacuten a la monitorizacioacuten de factores de riesgo de enfermedades no

transmisibles particularmente en paiacuteses desarrollados 29 30 31

La falta de dominio especiacutefico del IPAQ en su versioacuten corta y la longitud total del IPAQ

en su versioacuten larga (27 iacutetems) permitieron desarrollar un nuevo instrumento basaacutendose

en los puntos fuertes de ambos instrumentos 29

El GPAQ consta de 19 preguntas y recopila informacioacuten sobre la participacioacuten en la

actividad fiacutesica y sobre el comportamiento sedentario en tres escenarios29 31

bull Actividad en el trabajo

bull Actividad al desplazarse

bull Actividad en el tiempo libre

Dentro de las preguntas del GPAQ tambieacuten se evaluacutean la frecuencia y la duracioacuten de

2 categoriacuteas diferentes de actividad fiacutesica definida la intensidad energeacutetica (vigorosa o

moderada intensidad) En el dominio de transporte incluye la actividad fiacutesica al montar

en bicicleta oacute caminar El cuestionario recolecta ademaacutes informacioacuten acerca del tiempo

que el individuo pasa realizando actividades sedentarias

Independencia funcional

Se entiende por funcionalidad como aquella capacidad de un individuo para realizar las

actividades de la vida diaria La presencia del compromiso funcional existe en individuos

con enfermedades croacutenicas y en las personas mayores de 65 antildeos puede estar presente

en un 5 mientras en mayores de 80 antildeos hasta en un 50 o maacutes 32

La alteracioacuten funcional puede ser un marcador del efecto de una enfermedad sisteacutemica

en un individuo permitiendo por tanto su reconocimiento diagnoacutestico y tipo de

intervenciones o cuidados necesarios De igual forma es un indicador de la severidad

de una enfermedad debido a que mide la capacidad de independencia que usualmente

se pierde en enfermedades croacutenicas oacute a medida que avanza la edad 32

Escalas de funcionalidad en hemophilia PedHAL (Pediatrics Haemophilia Activity

List) y FISH (Functional Independence Score in Hemophilia for Adults)

29

Lista de actividades en Hemofilia (HAL por sus siglas en ingleacutes)

La escala HAL (Ver anexo 2) mide el impacto de la hemofilia en las habilidades auto-

percibidas en adultos de 18 a 70 antildeos Contiene 42 preguntas de seleccioacuten muacuteltiple en

los dominios de acostarse arrodillarse sentarse ponerse de pie funcioacuten de las piernas

funcioacuten de los brazos uso del transporte auto cuidado actividades de la casa y

actividades de ocio y deportes 33

El cuestionario dura aproximadamente 10 minutos y la asignacioacuten del puntaje toma

aproximadamente 5 minutos no tiene ninguacuten costo y no se requiere mayor

entrenamiento para su desarrollo 32

Las limitaciones del HAL incluyen que no ha sido desarrollada su confiabilidad y

sensibilidad por cuanto los meacutedicos deberiacutean tener cuidado con la interpretacioacuten de los

resultados Su potencial para detectar cambios cliacutenicamente importantes como

resultado de intervenciones terapeacuteuticas auacuten es desconocido 32 33

Cuando fue comparado con el AIMS (Dutch Arthritis Impact Measurement Scale 2) y el

IPA (Impact on Participation and Autonomy Questionnaire) la validez convergente del

HAL se consideroacute buena (r=047ndash084) 34

Validez de constructo La validez de constructo del HAL fue generalmente menor cuando

fue comparada con cuatro test de ldquoperformancerdquo (r=023ndash077) 34 35

Validez de criterio La validez de criterio no ha sido auacuten evaluada y hoy por hoy no

existe un estaacutendar de oro para comprarla con el HAL 34

Fiabilidad la consistencia interna para los diversos dominios del HAL fue buena

(α=061ndash096) La consistencia interna de los tres componentes globales tambieacuten fue

buena (Cronbachrsquos alpha=093ndash095) La consistencia interna en los iacutetems entre las

subescalas de la herramienta de medicioacuten midieron funciones similares 34 35

Lista de actividades en Hemofilia para poblacioacuten pediaacutetrica (PedHAL por sus

siglas en ingleacutes)

La escala HAL mide el impacto de la hemofilia en las habilidades autopercibidas en

poblacioacuten infantil (ver anexo 3) Contiene 53 preguntas de seleccioacuten muacuteltiple en los

dominios de acostarse arrodillarse sentarse ponerse de pie funcioacuten de las piernas

30

funcioacuten de los brazos uso del transporte auto cuidado actividades de la casa y

actividades de ocio y deportes 36

Existe una versioacuten para padres (padres de nintildeos de 4-8 antildeos de edad) y otra para nintildeos

(de 8 a 18 antildeos de edad) que son muy similares entre siacute

La limitacioacuten del pedHAL es que las propiedades psicomeacutetricas no han sido del todo

evaluadas en el amplio espectro de la enfermedad

La herramienta toma de 10 a 20 minutos en ser diligenciada por nintildeos o padres no

requiere ninguacuten tipo de equipo o entrenamiento especial y ademaacutes no tiene ninguacuten

costo 36

La interpretacioacuten de los datos fue desarrollada por puntuacioacuten normalizada por dominios

y suma de puntuaciones anaacutelogo a la escala HAL

Validez de constructo (Datos del estudio piloto) Las subescalas de la herramienta

mostraron asociacioacuten moderada (r=042ndash063) con el examen articular y moderada a

buena asociacioacuten con la subescala de funcioacuten fiacutesica del cuestionario de salud infantil

CHQ-50 (r=048ndash078) 36

Validez de criterio La validez de criterio no ha sido auacuten valorada No existe auacuten una

herramienta de oro para compararla con el pedHAL

Las limitaciones de acuerdo (LOA por sus siglas en ingleacutes ldquoLimits of agreementrdquo) fueron

bajas en la mayoriacutea de las subescalas para padres (LOA 02plusmn09) y para hijos (LOA

02plusmn09) 36

El PedHAL ha sido desarrollado en alemaacuten ingleacutes canadiense franceacutes canadiense y

rumano No existe auacuten un estudio de validacioacuten cultural del mismo y hasta que no se

realicen dicho tipo de estudios los resultados deben ser interpretados con cautela La

herramienta se ha aplicado en menores de 18 antildeos con hemofilia A o B en todos los

estados leves moderados o severos 36

Functional Independence Score in Haemophillia (FISH)

El FISH fue desarrollado como una herramienta de valoracioacuten objetiva del grado

funcional individual actual en pacientes adultos con hemofilia Es relativamente seguro

y puede complementarse con otras herramientas que miden funcionalidad y estructura

corporal asiacute como evaluacioacuten radioloacutegica y cliacutenica del estado articular en eacuteste tipo de

31

pacientes (Ver anexo 4) La versioacuten actual del FISH incorpora la valoracioacuten de 8

actividades comer y aseo personal bantildearse vestirse trasladarse de una silla a otra

posicioacuten en cunclillas caminar subir escaleras y correr 37

La utilidad global del FISH se basa en la valoracioacuten de la funcioacuten musculo-esqueleacutetica

del paciente con hemofilia Fue desarrollada y validada en pacientes con artropatiacutea

significativa Y podriacutea ser auacuten maacutes uacutetil si se mide en conjunto con la herramienta HAL

Dentro de las limitaciones se encuentran que es un instrumento disentildeado para comparar

la habilidad funcional baacutesica del paciente con hemofilia con aquella de individuos

normales por lo que puede tener un efecto ldquotechordquo cuando se aplica a pacientes con

miacutenimos cambios a nivel muacutesculo-esqueleacutetico No fue disentildeada para evaluar individuos

con funcionalidad ldquorelativamente normalrdquo 37

La herramienta toma de 12-15 minutos en ser diligenciada una vez el evaluador se haya

familiarizado con la misma no requiere ninguacuten tipo de equipo o entrenamiento especial

y ademaacutes no tiene ninguacuten costo 37

Cada actividad debe puntuarse soacutelo luego de haber observado que el individuo la realiza

y no soacutelo basaacutendose en la respuesta subjetiva del entrevistado Cada iacutetem se graduacutea

de 1 a 4 de acuerdo con la habilidad para desarrollar cada actividad y el maacuteximo puntaje

posible es 32 37

Las propiedades psicomeacutetricas del FISH fueron estudiadas en una poblacioacuten de 64

personas con hemofilia en la India en edades entre 7 y 40 antildeos 37

Validez de constructo El FISH tiene una correlacioacuten razonable con el WFH Physical

examination Score (061) y el Petterssonrsquos radiological score (-038) 37 38

Validez de contenido la validez de contenido del FISH es buena ya que las actividades

fueron seleccionadas por personas con hemofilia sus familiares y terapeutas fiacutesicos 37

38

Validez de criterio El FISH se correlaciona bien con otros test de medicioacuten de habilidad

funcional como el Stanford Health Assessment Questionnaire (HAQ) (r=-075) el

Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index (WOMAC) (r=-066) y

el HAL (r=-066) 37 38

Confiabilidad el FISH tiene una consistencia interna alta (Alfa de Cronbacha de 085)

y tiene excelente confiabilidad (ICC= 098) 37 38

32

RespuestaSensibilidad Se encontroacute que la utilizacioacuten del FISH puede permitir cambios

en el tratamiento en los pacientes que sean valorados con dicha herramienta (respuesta

media estandarizada de -193) 37 38

El FISH ha sido desarrollado en ingleacutes y actualmente estaacute siendo desarrollada la versioacuten

en italiano 37 38

Materiales y meacutetodos

Tipo de estudio

Estudio descriptivo transversal Sub-estudio del proyecto ECHOS (Osteoporosis yoacute

baja densidad mineral oacutesea en hombres mayores de 5 antildeos con hemofilia A y B de

centros de referencia hematoloacutegica del Nororiente Colombiano 2014)

Poblacioacuten

Los nintildeos mayores de 5 antildeos y adultos con hemofilia A y B nintildeos que consulten a

centros de referencia hematoloacutegica del Nororiente Colombiano (poblacioacuten de casos del

estudio ldquoECHOSrdquo avalado por Colciencias) 6

Muestra

La muestra del estudio principal del que se deriva el presente estudio corresponde a

180 sujetos (90 casos y 90 controles) 6

A partir de dicha muestra se tomaraacuten 40 casos (hombres mayores de 5 antildeos con

Hemofilia A y B) y se realizaraacute la descripcioacuten de las caracteriacutesticas demograacuteficas

cliacutenicas prevalencia de osteopenia u osteoporosis marcadores seacutericos de resorcioacuten

oacutesea haacutebitos y estilo de vida de los mismos

Plan de anaacutelisis

Se determinaraacute la prevalencia de osteoporosis y baja densidad oacutesea en el grupo de

pacientes con hemofilia

33

Las variables que estaacuten en escala de medicioacuten cuantitativa se describiraacuten mediante

medidas de tendencia central (promedios mediana) y medidas de dispersioacuten

(desviacioacuten estaacutendar y rangos intercuartiacutelicos) Ademaacutes se agruparaacuten seguacuten su

distribucioacuten y se elaboraraacuten tablas de frecuencia o histogramas seguacuten cada caso

Las variables que estaacuten en escala de medicioacuten cualitativas se describiraacuten como

porcentajes con sus respectivos intervalos de confianza Igualmente se realizaraacuten

tablas de frecuencias y graacuteficos de barras o tortas seguacuten sea el caso

Criterios de inclusioacuten

Hombres mayores de 5 antildeos con hemofilia A o B (La hemofilia fue definida como el

trastorno hemorraacutegico congeacutenito vinculado al cromosoma X para el caso del tipo A

deficiencia de factor VIII con niveles en sangre lt 40 y para el tipo B niveles de factor

IX lt40 comprobadas por laboratorio seguacuten la definicioacuten de la Federacioacuten Mundial de

la Hemofilia)

Criterios de exclusioacuten

bull Sujetos con Hemofilia Adquirida

bull Otros tipos de trastornos Hemorraacutegicos Heredados

Variables

Las variables que se pretenden describir seraacuten agrupadas en 5 categoriacuteas

bull Socio-demograacuteficas

bull Cliacutenicas de la enfermedad

bull Densidad mineral oacutesea factores de riesgo para osteoporosis y marcadores

seacutericos de causas secundarias de osteoporosis

bull Actividad fiacutesica en pacientes con hemofilia Escala de evaluacioacuten subjetiva

de actividad fiacutesica GPAQ (Global Physical Activity Questionnaire)

bull Estado de independencia funcional en hemofilia Escalas de funcionalidad

en hemophilia PedHAL (Pediatrics Haemophilia Activity List) y FISH

(Functional Independence Score in Hemophilia for Adults)

34

Tal y como lo contempla el estudio ECHOS los exaacutemenes cliacutenicos de laboratorio e

imaacutegenes diagnoacutesticas no tienen ninguacuten costo para los pacientes

La captacioacuten de los pacientes se realizoacute en la jornada de Hemofilia anual que se llevoacute a

cabo el diacutea 21 de marzo del antildeo 2014 asiacute como en consultas meacutedicas de control de los

pacientes con hemofilia en las instalaciones del Centro de Caacutencer y enfermedades

hematoloacutegicas de la Cliacutenica Carlos Ardila Lulle Floridablanca ndash Santander y en otros

centros de referencia hematoloacutegica

Una vez firmado un consentimiento informado (Anexo 5) se procederaacute a realizar la

recoleccioacuten de los datos mediante un formato previamente disentildeado y aprobado por

COLCIENCIAS y se extraeraacuten (para el presente estudio) soacutelo los datos de los casos

(sujetos con hemofilia A oacute B)

A cada paciente se le aplicaraacute por parte del personal meacutedico del estudio una encuesta

estandarizada (Anexo 6) en la que se consignaraacuten las variables de intereacutes

demograacuteficas de haacutebitos funcionalidad y actividad fiacutesica Se realizaraacuten tambieacuten

examen fiacutesico completo toma de sangre densitometriacutea oacutesea y radiografiacuteas

Toda la informacioacuten recolectada seraacute almacenada en una base de datos desarrollada

en Excel y posteriormente para el anaacutelisis estadiacutestico se usaraacute el programa STATA

versioacuten 92

Recoleccioacuten de la informacioacuten (Tomado de ldquoECHOSrdquo)

Se tomaraacuten los datos del estudio ldquoECHOSrdquo La densidad mineral oacutesea seraacute medida por

medio de un densitoacutemetro DPX ALPHA LUNAR y se realizaraacute en la cadera izquierda

y columna lumbosacra La absorciometriacutea dual de rayos (DXA) es una prueba

radioloacutegica que sirve para estudiar la densidad de sus huesos Durante la prueba el

sujeto estaraacute acostado en la maacutequina que realiza la prueba no sentiraacute ninguna

sensacioacuten o dolor y tampoco se utilizaraacute ninguacuten tipo de anestesia La cantidad de

radiacioacuten es muy baja menos que la que se recibe durante la realizacioacuten de una

radiografiacutea de toacuterax y la radiacioacuten no permanece en el cuerpo despueacutes de la

exploracioacuten La prueba duraraacute entre 15 y 25 minutos 16

35

Los resultados del estudio DXA se expresaraacuten en gr cm2 En menores de 50 antildeos el

diagnoacutestico de osteoporosis seraacute definido como la presencia de baja DMO y fractura por

fragilidad mientras que en mayores de 50 antildeos se definiraacute como un puntaje T-Score

inferior a -25 DE 16

Por otro lado en menores de 18 antildeos el estudio DXA se interpretaraacute por medio del Z-

score (corporal total y columna vertebral) que compara la densidad mineral oacutesea con el

joven normal del mismo geacutenero y en mayores de 18 antildeos hasta los 50 antildeos se

interpretaraacute por medio del Z-Score de columna vertebral y cadera mientras que para

mayores de 50 antildeos se realizaraacute el T-Score en columna vertebral y cadera 16

La baja DMO en hombres menores de 50 antildeos se definiraacute como un Z-Score inferior a -

20 DE y en mayores de 50 antildeos como un T-Score entre -1 y -25 DE 16

A los sujetos con hemofilia se les ordenaraacute la toma de exaacutemenes de sangre (serologiacuteas)

y estudios para tamizaje de causas secundarias de osteoporosis Para la realizacioacuten de

estos exaacutemenes los sujetos deberaacuten presentarse en el laboratorio con ayuno miacutenimo

de 8 horas La cantidad de sangre requerida en total son 30 cc 6

Los riesgos fiacutesicos que las pacientes pueden tener al proporcionar una muestra de

sangre para el estudio son dolor moderado un pequentildeo hematoma y raramente

infeccioacuten en el aacuterea de puncioacuten Se tomaraacuten todas las precauciones para evitar alguacuten

tipo de infeccioacuten 6

Las radiografiacuteas se realizaraacuten en el Centro de Radioacutelogos Especializados centro de

radiologiacutea perteneciente a la Cliacutenica Carlos Ardila Lulle y la lectura e interpretacioacuten de

las mismas se realizaraacute por parte de un especialista en el campo 6

Los estudios de laboratorio para screening de factores de riesgo para osteoporosis

secundaria asiacute como niveles de factor VIII y IX oacute unidades Bethesda seraacuten procesados

en el Laboratorio Cliacutenico Higuera Escalante 6

Laboratorios

(Tomado del Cataacutelogo de productos del Laboratorio Cliacutenico Higuera Escalante)

HEPATITIS B ANTIacuteGENO DE SUPERFICIE HB Sup Ag

Meacutetodo Electroquimioluminiscencia

36

Muestra Suero 1 mL

Estabilidad Refrigerada 28 ordm c 5 diacuteas

Congelada -20 ordm c 3 meses Las muestras pueden congelarse hasta 6 meses

Tiempo de informe 24 horas

Importancia cliacutenica El virus de la Hepatitis B es responsable de lesiones hepaacuteticas

hepatitis aguda que puede ser fulminante y hepatitis croacutenica que puede evolucionar

hacia una cirrosis con un alto riesgo de carcinoma hepatocelular La deteccioacuten del

Antiacutegeno de superficie del virus (HB Sup Ag) en suero o plasma indica que existe una

infeccioacuten causada por el virus de la Hepatitis B Es el primer marcador en aparecer y

puede observarse de dos a tres semanas antes de la aparicioacuten de los siacutentomas cliacutenicos

y bioloacutegicos de la enfermedad Su duracioacuten puede ser muy corta (unos pocos diacuteas) o

muy larga (varios antildeos) Si el HB Sup Ag persiste durante maacutes de 6 meses la hepatitis

se denomina ldquoCroacutenicardquo Debido a la existencia de numerosos portadores asintomaacuteticos

la deteccioacuten del HB Sup Ag estaacute justificada en donaciones de sangre a fin de evitar la

hepatitis debida a transfusiones

HEPATITIS C

Meacutetodo Recombinant ImmunoBlot Assay

Muestra Suero antes de guardar las muestras verifique que se hayan separado por

centrifugacioacuten los coaacutegulos o las ceacutelulas sanguiacuteneas

Estabilidad Las muestras deben conservarse a una temperatura de 2 grados

centiacutegrados a 8 grados centiacutegrados si los ensayos se van a ejecutar en los 7 diacuteas

posteriores a la recoleccioacuten o congelar a una temperatura de -20 grados centiacutegrados o

inferior si la prueba se va a retrasar por maacutes de 7 diacuteas Es preferible usar muestras

transparentes no hemolizadas Las muestras lipeacutemicas icteacutericas o contaminadas (por

partiacuteculas o bacterias) deben filtrarse (o45m) o centrifugarse antes de la prueba

VIH 1+2ANTICUERPOS

Meacutetodo Electroquimioluminiscencia

Muestra Suero y plasma (EDTA) 10 ml de cada uno

37

Estabilidad Refrigerada 2- 8 grados centiacutegrados 10 diacuteas Congelada -20 grados

centiacutegrados 3 meses las muestras pueden congelarse hasta 6 veces Temperatura

ambiente 25 grados centiacutegrados 3 diacuteas

Tiempo de informe 24 horas

Importancia cliacutenica El SIDA es causado por lo menos por dos tipos de virus

denominados colectivamente VIH El tipo 1 es prevalente en las Ameacutericas Europa

Occidental y parte de Aacutefrica y el tipo 2 en Aacutefrica Occidental La infeccioacuten primaria

presenta variados siacutentomas que pueden pasar desapercibidos La fase de Sida se

caracteriza por disminucioacuten progresiva de los linfocitos CD4 aumento de la cantidad de

virus circulante y la aparicioacuten de infecciones oportunistas que producen alta morbilidad

y mortalidad en los pacientes Sirve para detectar infeccioacuten por VIH 1-2 La

seroconversioacuten de los anticuerpos ocurre de 3-12 semanas post infeccioacuten aunque en

algunos dura maacutes tiempo El anticuerpo que se detecta precozmente es el p24 Hay que

interpretar con cautela un resultado negativo en un paciente con epidemiologiacutea y

siacutentomas compatibles con infeccioacuten por VIH

El laboratorio remitente debe asumir la responsabilidad del consentimiento informado y

de la consejeriacutea Pre y Post prueba

FACTOR VIII Y IX DE LA COAGULACIOacuteN

Meacutetodo Fotomecaacutenico

Muestra Plasma citratado libre de hemoacutelisis 10 mL por cada prueba Una vez

centrifugada la muestra separarla y congelarla a -20ordmC

Estabilidad Congelada -20ordmC 2 meses

Tiempo de informe 8 diacuteas

Nota Centrifugar y separar el plasma en tubo plaacutestico inmediatamente despueacutes de

tomar la muestra

Importancia cliacutenica Los factores de coagulacioacuten se han designado con nuacutemeros

romanos del I al XIII los cuales son sintetizados en el hiacutegado tambieacuten el plasminoacutegeno

del sistema fibrinoliacutetico y los inhibidores de proteasas en la enfermedad eacutestas proteiacutenas

pueden estar disminuidas y originar diaacutetesis hemorraacutegicas

BETHESDA UNIDADES FACTOR VIII Y IX

Meacutetodo Fotomecaacutenico

Muestra Plasma con citrato de sodio 20 mL Separar y congelar el plasma una vez

centrifugada la muestra

Estabilidad Congelada -20ordmC 8 diacuteas

38

Sinoacutenimos Factor VIII y IX Anticuerpos

Tiempo de informe 8 diacuteas

Importancia Cliacutenica Los inhibidores de factores de coagulacioacuten se desarrollan en

pacientes que tienen deacuteficit congeacutenito de un factor especiacutefico como respuesta a la

terapia de reemplazo de factores Tambieacuten pueden ocurrir espontaacuteneamente sin causa

conocida o como respuesta a una variedad de entidades cliacutenicas tales como estado pos-

parto desordenes inmunoloacutegicos terapias con antibioacuteticos neoplasias y edad senil

CALCIO SEacuteRICO

Meacutetodo Espectofotometriacutea

Muestra Suero libre de hemoacutelisis 300uL

Estabilidad Refrigerada 2 a 8 ordmC - 10 diacuteas

Tiempo de informe 24 horas

Importancia cliacutenica Es el principal ioacuten oacuteseo que interviene en la formacioacuten y resorcioacuten

oacutesea Estaacute regulado por la paratiroides que mantiene su concentracioacuten seacuterica La

vitamina D aumenta su absorcioacuten intestinal Hay hipercalcemia en tumores oacuteseos

hiperparatiroidismo intoxicacioacuten por vitamina D enfermedad de Addison insuficiencia

renal y raquitismo

ASPARTATO-AMINOTRANSFERASA

Meacutetodo Espectrofotometriacutea

Muestra Suero o plasma con heparina o EDTA libre de hemoacutelisis 300uL

Estabilidad Refrigerada 2-8ordmC 7 diacuteas Ambiente 15-25ordmC 3 diacuteas

Tiempo de informe 24 horas

Importancia Cliacutenica La GOTAST es una enzima que se encuentra tanto en el

citoplasma del hepatocito como en las mitocondrias estaacute presente tambieacuten en la

epidermis miocardio muacutesculo estriado paacutencreas y rintildeoacuten

39

ALANIN-AMINOTRANSFERASA

Meacutetodo Espectrofotometriacutea

Muestra Suero o plasma libre de hemoacutelisis 300uL

Estabilidad Refrigerada 2-8ordmC 7 diacuteas Ambiente 15-25ordmC 3 diacuteas

Tiempo de informe 24 horas

Importancia Cliacutenica La GPTALT es una enzima citoplasmaacutetica del hepatocito que se

libera faacutecilmente cuando hay alteraciones celulares Su aumento es muy manifiesto en

ictericias virales y se altera muy poco cuando eacutesta es de origen obstructivo o en infarto

de miocardio

FOSFATASA ALCALINA

Meacutetodo Espectrofotometriacutea

40

Muestra Suero 300uL

Estabilidad Refrigerada 2-8ordmC 3 diacuteas

Tiempo de informe 24 horas

Importancia Cliacutenica Se origina principalmente en los huesos y un poco en el hiacutegado Se

localiza en muchos tejidos y las concentraciones maacutes elevadas fuera de eacutel se

encuentran en el epitelio del tracto biliar huesos mucosa intestinal y placenta Es de

gran utilidad para diferenciar entre la ictericia obstructiva donde los valores se elevan y

la ictericia parenquimatosa donde los valores estaacuten bajos

Mujeres

EDAD MINIMA EDAD MAacuteXIMA VALOR

13 antildeos 17 antildeos 350-1040 UIL

18 antildeos 110 antildeos 350-1040 UIL

Hombres

EDAD MINIMA EDAD MAacuteXIMA VALOR

13 antildeos 17 antildeos 00-3900 UIL

18 antildeos 110 antildeos 400-1290 UIL

ALBUMINA

Meacutetodo Espectrofotometriacutea

Muestra Suero plasma o liacutequidos corporales 300uL

Estabilidad Refrigerada 2-8ordmC 48 horas

Tiempo de informe 24 horas

Importancia Cliacutenica Es una fraccioacuten proteacuteica que se forma en el hiacutegado cuya funcioacuten

primordial es servir de transportador de diferentes elementos y sosteacuten de la presioacuten

oncoacutetica Se eleva por deshidratacioacuten fisioloacutegicamente por la hormona ACTH

corticosteroides esteroides anaboacutelicos y androgeacutenicos y disminuye por dieta baja en

proteiacutenas desnutricioacuten malabsorcioacuten enfermedad hepaacutetica severa quemaduras falla

cardiacuteaca neoplasias glomerulonefritis etc

41

TIROESTIMULANTE HORMONA ULTRASENSIBLE (TSH)

Meacutetodo Electroquimioluminiscencia

Muestra Suero 500microl

Estabilidad Refrigerada 2-8 grados centiacutegrados 7 diacuteas Congelada -20 grados

centiacutegrados 1 mes

Tiempo de informe 24 horas

Importancia Cliacutenica La hormona estimulante del tiroides es producida por la pituitaria

anterior Ejerce su accioacuten sobre la glaacutendula tiroides manteniendo los niveles de T3 y T4

circulantes Su medicioacuten es utilizada para el diagnoacutestico diferencial del hipotiroidismo y

el monitoreo de terapia hormonal tiroidea

PARATOHORMONA ndash PTH INTACTA

Meacutetodo Electroquimioluminicencia

Muestra Suero 500 microl Se recomienda centrifugar de inmediato la sangre Plasma

tratado con EDTA tripotaacutesico 500microl Enviar congelado en hielo seco

Estabilidad Suero 8 horas a 15- 25 grados centiacutegrados 6 meses a -20 grados

centiacutegrados Plasma 2 diacuteas de 15-25 grados centiacutegrados 3 diacuteas de 2-8 grados

centiacutegrados 6 meses a -20 grados centiacutegrados

Tiempo de informe 10 diacuteas haacutebiles

Nota La muestra debe ser tomada antes de las 1000 AM Una vez tomada el suero

debe ser separado en un tubo plaacutestico y se debe mantener congelado hasta su

procesamiento

Importancia cliacutenica Juega un papel muy importante en la regulacioacuten de los niveles del

calcio Existe una relacioacuten inversa entre los valores de PTH y calcio en hipocalcemia

los valores de PTH aumentan y cuando el calcio aumenta estos bajan Se encuentran

niveles altos en hipercalcemia debido a hiperparatiroidismo tambieacuten en pacientes con

falla renal como consecuencia a una estimulacioacuten constante de la glaacutendula paratiroidea

por niveles bajos de calcio

SOMATOMEDINA C (IGF-1)

Meacutetodo Quimioluminiscencia

Muestra Suero 10 ml Enviar por separado en dos viales plaacutesticos-

Estabilidad -20 grados centiacutegrados 1 mes

42

Tiempo de informe 5 diacuteas haacutebiles despueacutes del enviacuteo de la muestra

Importancia Cliacutenica Un nivel bajo es el discriminante maacutes uacutetil para diferenciar la

condicioacuten normal y la deficiencia de GH cuando la deficiencia es severa o la edad oacutesea

es mayor de 12 antildeos En enanismo de Laron la GH es normal pero una mutacioacuten en el

receptor provoca bajas concentraciones de Somatomedina C La concentracioacuten de

Somatomedina C estaacute elevada en acromegalia

Sinoacutenimos IGF ndash 1 (Factor de crecimiento similar a la insulina - 1)

Condiciones generales de la prueba Enviar resumen de historia cliacutenica Registrar edad

del paciente y fecha de nacimiento

TESTOSTERONA TOTAL

Meacutetodo Electroquimioluminiscencia

Muestra Suero 300 microl

Estabilidad 2-8 grados centiacutegrados 7 diacuteas Congelada -20 grados centiacutegrados 2

meses

Tiempo de informe 2 diacuteas haacutebiles a partir del enviacuteo de la muestra

Importancia Cliacutenica Es la principal hormona esteroidea producida por las ceacutelulas

intersticiales del testiacuteculo y ceacutelulas de Leydig Participa en los procesos de

espermatogeacutenesis y es la responsable de los caracteres sexuales secundarios del

hombre En la mujer se produce en muy poca cantidad en los ovarios y suprarrenales

Es de gran utilidad en los trastornos ginecoloacutegicos que cursen con signos de virilizacioacuten

25- HIDROXI-VITAMINA

Meacutetodo Cromatografiacutea liacutequidaEspectrometriacutea de Masas en Tandem

Muestra Suero 20 ml libre de hemoacutelisis Enviar por separado en dos viales plaacutesticos

Estabilidad Congelada -20 grados centiacutegrados 20 diacuteas

Diacuteas de enviacuteo Una vez por semana

43

Tiempo de informe 5 diacuteas haacutebiles a partir de la fecha de enviacuteo

Importancia Cliacutenica La medicioacuten de los niveles circulantes de 25-hidroxivitamina D3 y

25-hidroxivitamina D2 es importante en el diagnoacutestico y tratamiento de trastornos del

metabolismo del calcio Los bajos niveles de 25 OH son indicativos de deficiencia de

vitamina D asociada con hipocalcemia hipofosfatemia hipoparatiroidismo secundario

elevacioacuten de la fosfatasa alcalina y osteomalacia en los adultos y raquitismo en los

nintildeos

En los pacientes sospechosos de intoxicacioacuten por vitamina los niveles elevados de

25OH diferencian este trastorno de otros que causan hipercalcemia

Valores de referencia Vitamina D 25-OH Total 200- 1000ngml

25-OHD3 indicador de produccioacuten endoacutegena y administracioacuten de

suplementos

25-Oh D2 indicador de fuentes exoacutegenas como la dieta o

suplementos

PROTEINA C REACTIVA

Meacutetodo Inmunoturbidimeacutetrico

Muestra Suero 300microl

Estabilidad Refrigerada 2-8 grados centiacutegrados 1 semana Congelada -20 grados

centiacutegrados 6 meses

Tiempo de informe 24 horas

Importancia Cliacutenica La proteiacutena C reactiva es una proteiacutena anormal que aparece en la

sangre en las etapas agudas de diversos trastornos inflamatorios pero estaacute virtualmente

ausente en la sangre de personas sanas En respuesta a estiacutemulos inflamatorios es

capaz de incrementar sus valores hasta 3000 veces Se observa en inflamaciones

bacterianas y virales artritis reumatoidea fiebre reumaacutetica o poliartritis aguda infarto

de miocardio hepatitis tumores malignos y embarazo entre otros

N-TELOPEPTIDO EN ORINA

Meacutetodo Caacutelculo Matemaacutetico Espectrofotometriacutea

Muestra Orina de dos horas de retencioacuten 200ml Enviar por separado en dos viales

plaacutesticos

Estabilidad Refrigerado 2-8 grados centiacutegrados 72 horas Congelada -20 grados

centiacutegrados 2 meses

44

Tiempo de informe 8 diacuteas haacutebiles a partir del enviacuteo de la muestra a Estados Unidos

Importancia cliacutenica Prediccioacuten de respuesta esqueleacutetica a terapia antirresortiva En

mujeres postmenopauacutesicas los valores de liacutenea base de NTelopeacuteptido estaacuten asociados

con riesgo significativo de peacuterdida oacutesea (medido por densidad mineral oacutesea) Una

disminucioacuten mayor al 30 respecto a la liacutenea base luego de 6 meses de terapia de

sustitucioacuten hormonal o una disminucioacuten mayor al 40 respecto a la liacutenea base luego de

tres meses de terapia antiresortiva (ej alendronato soacutedico) indican efectos terapeacuteuticos

significativos

Valores de referencia Hombres 130-780nM BCEmM creatinina

Mujeres 140-740 nM BCEmM creatinina

IMPACTO DEL ESTUDIO

45

IMPACTO

ESPERADO PLAZO

INDICADOR

VERFICABLE SUPUESTOS

CIENTIFICO

Corto plazo

Largo plazo

Tesis de grado para

formacioacuten de

estudiante de

especializacioacuten en

medicina interna

Nuevas liacuteneas de

investigacioacuten en la

especializacioacuten de

medicina interna

Mejoriacutea en el

abordaje del paciente

con hemofilia

Mejoramiento de las

medidas de

prevencioacuten y

promocioacuten en salud

oacutesea y articular a los

pacientes con

hemofilia

PRODUCTIVO

Manejo eficaz y

temprano de

complicaciones

derivadas de la

artropatiacutea hemofiacutelica y

la osteoporosis

Disminucioacuten de

costos en el manejo

de complicaciones

derivadas de la

artropatiacutea hemofiacutelica

y la osteoporosis

ECONOMICO Y

SOCIAL

Mejoriacutea en la calidad

de la atencioacuten en el

departamento de

Hematologiacutea

Disminucioacuten en el

nuacutemero de

complicaciones en

pacientes con

hemofilia

CRONOGRAMA A 90 DIacuteAS

46

No Actividad Descripcioacuten Desde Hasta

REVISIOacuteN DE

LA

LITERATURA

Revisioacuten y seleccioacuten

permanente de

literatura relacionada

con el problema de

investigacioacuten

Diacutea 1 Diacutea 90

ALISTAMIENTO

SOCIALIZACION

Y

PREPARACION

DEL TRABAJO

DE CAMPO

Actividades

relacionadas con la

coordinacioacuten de

agendas preparacioacuten

de materiales y

suministros para la

captura de informacioacuten

(papeleriacutea

aceleroacutemetros etc)

Diacutea 1 Diacutea 20

RECOLECCIOacuteN

DE

INFORMACIOacuteN

CLIacuteNICATRABA

JO OPERATIVO

DE CAMPO

Actividad de aplicacioacuten

de encuesta por parte

del personal meacutedico

investigador asiacute como

colocacioacuten de

aceleroacutemetros y

posteriormente nueva

aplicacioacuten de la

encuesta

Diacutea 20 Diacutea 40

DIGITACIOacuteN DE

DATOS

Actividad de digitar a

una base de datos los

datos de las encuestas

y los datos de los

aceleroacutemetros

Diacutea 20 Diacutea 60

EDICIOacuteN DE

DATOS

Actividad de

exploracioacuten de datos

para identificar

inconsistencias

corregir y depurar la

base de datos

Diacutea 60 Diacutea 70

47

ANALISIS DE

DATOS

Actividad de anaacutelisis

estadiacutestico de datos

construccioacuten de tablas

de informacioacuten

Diacutea 70 Diacutea 80

REDACCIOacuteN DE

INFORME FINAL

Y

PREPARACIOacuteN

DE

MANUSCRITO

PARA ENVIAR A

PUBLICACION

EN UNA

REVISTA

MEacuteDICA

Actividad de

elaboracioacuten del informe

final del estudio y

preparacioacuten del material

para presentacioacuten de

los resultados del

proyecto

Diacutea 60 Diacutea 90

48

Consideraciones Eacuteticas

Con base en los principios de respeto justicia beneficencia y no maleficencia se llevaraacute

la informacioacuten recolectada en el proyecto Eacutesta seraacute de caraacutecter confidencial y solo

podraacute ser utilizada con fines de investigacioacuten 6

El estudio ECHOS fue clasificado como una investigacioacuten con riesgo miacutenimo de acuerdo

con la Resolucioacuten 8430 de 1993 del Ministerio de Salud de Colombia (Requiere pruebas

de laboratorio e imaacutegenes diagnoacutesticas) y de dicho estudio en mencioacuten se tomaraacuten los

datos correspondientes a los casos por cuanto el presente estudio no representaraacute

riesgo adicional y conceptualmente tendriacutea el mismo riesgo estipulado para el

estudio avalado por COLCIENCIAS 6

El participar en esta investigacioacuten no traeraacute retribucioacuten de ninguacuten tipo a los pacientes

En el caso en que se encuentre alguna anormalidad significativa en el examen cliacutenico

estudios de laboratorio imaacutegenes diagnoacutesticas grado de independencia funcional o

nivel de actividad fiacutesica se explicaraacute al paciente detalladamente y se remitiraacute con las

pautas necesarias para que sea atendido por parte de la Administradora de Reacutegimen

Subsidiado ndash ARS o Empresa Promotora de salud ndash EPS respectiva seguacuten el caso 6

El estudio ECHOS fue aprobado por los Comiteacutes de Eacutetica de la UNAB y la FOSCAL y

todos los participantes firmaron consentimiento informado

49

Resultados

Variables socio-demograacuteficas

Fueron analizados 40 hombres entre 5 y 72 antildeos con una mediana de 19 antildeos (RIQ

14-29) provenientes en su mayoriacutea de Santander (83) Nueve de cada 10 eran de

zona urbana y el 93 correspondiacutea a estrato socioeconoacutemico bajo (12 o 3) Respecto

al grado de escolaridad el 77 de los mayores de edad teniacutea secundaria completa (Ver

Figuras 1 2 y 3)

En cuanto al estado civil (en mayores de 14 antildeos) la mayoriacutea refirioacute estar soltero

(7674) y respecto a sus creencias religiosas el 7209 manifestoacute pertenecer a la

religioacuten catoacutelica

Hubo 5 individuos en edad productiva quienes se encontraban cesantes (no

pensionados) 4 de ellos con Hemofilia severa y 1 con hemofilia moderada

Figura 1 Grupos de edades

50

Figura 2 Estrato socioeconoacutemico

Figura 3 Departamento zona estado civil y religioacuten

1

1

1

4

33

2

38

1

3

6

30

3

3

5

29

0 20 40 60 80 100

Antioquia

Bolivar

Meta

Cundinamarca

Santander

Rural

Urbana

Separado

Casado

Unioacuten Libre

Soltero

Ninguna

Evangeacutelica

Cristiana

Catoacutelica

De

par

tam

ento

Zon

aEs

tad

o C

ivil

Re

ligioacute

n

51

La mayor parte de los sujetos registroacute reacutegimen contributivo 725 (n=29) El 32 (n=13)

de los pacientes reclutados refirioacute ser atendido en la FOSCAL y el 78 restante en el

Hospital Universitario de Santander Saludcoop y otras (Ver tabla 1 y Figura 4)

Tabla 1 Reacutegimen de salud

Reacutegimen De Salud No

Casos Porcentaje

Subsidiado 10 2500

Contributivo 29 7250

Especial 1 250

Figura 4 Centro de atencioacuten especializado

El 85 (n=34) correspondioacute a pacientes con hemofilia A y el 15 pacientes con

hemofilia B (n=6) El 62 (n=24) de los pacientes con hemofilia correspondioacute a

hemofilia severa 33 (n=13) a hemofilia moderada y el 5 (n=3) a hemofilia leve (Ver

Figuras 5 y 6)

1332

922

513

1333 FOSCAL

HUS

Saludcoop

Otra

52

Figura 5 Pacientes con Hemofilia A y B

Figura 6 Severidad de la Hemofilia

La mayor parte de los pacientes con hemofilia A correspondieron a hemofilia severa (22

de 34 pacientes) mientras que aquellos con hemofilia B en su mayoriacutea a hemofilia

moderada (4 de 6 pacientes) (Figura 7)

Hemofilia A85

Hemofilia B15

Leve5

Moderada33Severa

62

53

Figura 7 Severidad y tipo de Hemofilia

Antecedentes familiares

Treinta y tres pacientes (825) refirieron antecedente familiar de uno o maacutes parientes

con alguacuten tipo de discrasia sanguiacutenea El antecedente de alguacuten familiar de tercer grado

se reportoacute 80 veces (29 pacientes) Siete pacientes informaron no presentar alguacuten dato

de de discrasia sanguiacutenea familiar previa

Figura 8 Antecedente familiar de alguacuten tipo de discrasia sanguiacutenea

Antecedentes personales

El 87 de los sujetos refirioacute haber sido diagnosticado por primera vez debido a un

siacutentoma hemorraacutegico mientras el 13 restante mediante la realizacioacuten de estudio de

tamizaje (TPT) oacute cuantificacioacuten directa de factor

El total de los pacientes refirioacute haber presentado alguacuten tipo de sangrado (menor o

mayor) a lo largo de su vida

3

4

9

2

22

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Hemofilia B Hemofilia A

Severa

Moderada

Leve

0

20

40

60

80

Primergrado

Segundogrado

Tercergrado

Ninguna

7 5

80

7

No Casos

Grado de Consanguinidad

Severidad de la

hemofilia

No De

Casos

Tipo de

Hemofilia

54

El 70 de los individuos reportoacute alguacuten tipo de sangrado en los 12 meses previos a la

fecha de realizacioacuten de la encuesta y el 98 manifestoacute alguacuten tipo de sangrado en los

cinco antildeos anteriores

Tres pacientes (75) requirieron o auacuten requieren del uso de silla de ruedas debido a

complicaciones articulares

Respecto a los factores de riesgo para desarrollo de osteoporosis o baja densidad

mineral oacutesea el tabaquismo activo fue informado en el 10 (n=4) de los pacientes 23

(n=9) presentoacute iacutendice de masa corporal menor o igual a 19 kgm2 y ninguacuten paciente

manifestoacute consumo croacutenico de corticoides o alcohol Hubo un solo caso con antecedente

de fractura de cadera paterna (Ver tabla 2)

El 75 (n=3) de los pacientes consumiacutea alguacuten tipo de faacutermaco anticonvulsivante y

ninguno informoacute consumo de faacutermacos antirretrovirales

En los pacientes menores de 18 antildeos se observoacute que 8 de 15 pacientes presentaron

IMC bajo (4 con riesgo de desnutricioacuten y otros cuatro pacientes con catalogados con

desnutricioacuten seguacuten la curva de iacutendice de masa corporal ajustada para hombres de 5 a

19 antildeos de la Organizacioacuten Mundial de la Salud 2007) (Ver figura 9)

Figura 9 Iacutendice de masa corporal en menores de 18 antildeos seguacuten OMS

55

Tabla 2 Caracteriacutesticas cliacutenicas de la hemofilia y factores de riesgo para osteoporosis

Variable No Casos Porcentaje

Diagnoacutestico inicial

Siacutentomas 35 8750

Pruebas De Deteccioacuten o tamizaje (TPT) 2 500

Pruebas Especiacuteficas para Factor 3 750

Hemorragia Previa

Si 40 10000

Inhibidores

No 28 7000

Si 5 1250

Desconoce 7 1750

Hemorragias uacuteltimos Doce Meses

Si 28 7000

Hemorragias uacuteltimos Cinco antildeos

Si 39 9750

Diacuteas con silla de ruedas en el uacuteltimo antildeo

0 diacuteas 37 9250

De 1 a 15 diacuteas 1 250

Maacutes de 60 diacuteas 2 50

Tabaquismo Activo

No 36 9000

Si 4 1000

Alcohol

No 40 10000

Corticoides

No 40 10000

IMC le 19kgm2

No 31 7750

Si 9 2250

Tratamiento de suplencia

El uso profilaacutectico de factor fue la modalidad maacutes utilizada en la poblacioacuten estudiada

(75 n=27) mientras que el 14 (n=5) recibe factor solo a demanda y el 4 (n=4) no

recibe alguacuten tipo de tratamiento actualmente (Figura 10)

El uso profilaacutectico de factor fue proporcionalmente igual en ambos grupos de hemofilia

(67 de los pacientes con hemofilia A y 66 de los de hemofilia B) Para el caso de la

hemofilia A aquellos con hemofilia severa fueron quienes informaron mayor uso

profilaacutectico de factor mientras en el grupo de los pacientes con hemofilia B quienes

56

informaron mayor uso profilaacutectico de factor fueron aquellos con hemofilia moderada

(Figura 11 y Tabla 3)

Figura 10 Uso de profilaxis actual

Figura 11 Uso de profilaxis y tipo de hemofilia

2775

514

411

Con Profilaxis A demanda Sin tratamiento

0

10

20

30

Hemofilia AHemofilia B

23

4

No

Cas

os

con

Pro

fila

xis

Tipo de Hemofilia

57

Tabla 3 Uso de profilaxis tipo y severidad de la hemofilia

Tipo de tratamiento

Hemofilia A Hemofilia B

Leve Moderada Severa Leve Moderada Severa

No recibe 1 1 1 0 1 0

A demanda 0 2 2 0 1 0

Profilaxis 2 5 16 0 2 2

La dosis media de factor en aquellos que reciben profilaxis fue de 31 UIKg de peso con

una DS de 10 (miacutenimo de 11 UIKg y maacuteximo de 54 UIKg)

La edad miacutenima de la primera hemorragia fue en el momento del nacimiento y se tratoacute

de un paciente con sangrado a nivel del cordoacuten umbilical La edad maacutexima de la primera

hemorragia fue a los 28 antildeos (mediana de 1 antildeo y RIQ entre 0 y 3 antildeos)

Los sitios maacutes frecuentes del primer episodio de sangrado fueron los tejidos blandos

seguido por la orofaringe el sistema osteomuscular y el tracto gastrointestinalintra-

abdominal (Ver figura 12)

La mayoriacutea de pacientes con hemofilia severa presentoacute su primer episodio de sangrado

antes de los 4 antildeos aquellos con hemofilia moderada en su mayoriacutea antes de los 10

antildeos de edad y los pacientes con hemofilia leve presentaron su primer episodio de

sangrado antes o despueacutes de los 10 antildeos de edad (Ver figuras 12 y 13)

Figura 12 Edad y lugar anatoacutemico del primer sangrado

0

5

10

15

20

25

30

35

0-4 5 a 9 10 a 14 15 - 24 25-29

Nuacute

me

ro d

e c

aso

s

Grupo de edad (en antildeos)

Tejidos blandos

Orofaringe

Osteomuscular

Epistaxis

SNC

AbdomenTGI

Tractogenitourinario

58

Figura 13 Edad del primer sangrado y severidad de la hemofilia

El tipo de tratamiento recibido en el primer episodio de sangrado fue en mayor

proporcioacuten la aplicacioacuten de factor seguido por la aplicacioacuten de crioprecipitados y

cuidados generales (Figura 14)

Figura 14 Tratamiento recibido en el primer sangrado

Veintiuacuten pacientes presentaron menos de cinco episodios de sangrado en el uacuteltimo antildeo

y 2 sujetos presentaron incluso maacutes de 10 sangrados en el mismo periacuteodo de tiempo

El 27 (n=11) de los individuos no tuvo ninguacuten tipo de sangrado en los uacuteltimos doce

meses previos a la realizacioacuten de la encuesta Hubo un paciente que refirioacute maacutes de cien

episodios de sangrado (leves) en los uacuteltimos doce meses

0

5

10

15

20

25

30

35

Antes de los 4 antildeos De los 5 a 9 antildeos Despueacutes de los 10 antildeos

HemofiliaSevera

HemofiliaModerada

HemofiliaLeve

1

3

6

1

18

9

4

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

Tipo de

tratamiento

No De Casos

Severidad de la

hemofilia

No De

Casos

Grupos de edad

59

Hubo dos pacientes del grupo que recibe profilaxis que presentaron maacutes de 10

episodios de sangrado en el uacuteltimo antildeo Hubo tres de cuatro pacientes que no reciben

alguacuten tipo de factor e informaron de 1 a 5 episodios de sangrado en el mismo periacuteodo

de tiempo (Ver figura 15)

El 50 de los pacientes que refirieron uso profilaacutectico de factor presentaron de 1 a 5

episodios de sangrado en el uacuteltimo antildeo El 25 es decir 1 de cada 4 pacientes que se

encuentra en manejo actual con profilaxis no presentoacute ninguacuten tipo de sangrado en los

uacuteltimos doce meses previos a la encuesta (Figura 15)

Figura 15 Episodios de sangrado en el uacuteltimo antildeo y tratamiento actual

1 1

73 3

14

1

5

2

0

5

10

15

20

25

30

Sin tratamiento A demanda Profilaxis

Mayor de 10

De 6 a 10

De 1 a 5

Ninguno

No

De C

asos

Episodios de

sangrado

Tratamiento

recibido

60

Figura 16 Pacientes con profilaxis y episodios de sangrado en el uacuteltimo antildeo

De los pacientes que requirieron hospitalizacioacuten aquellos con hemofilia severa

estuvieron mayor nuacutemero de diacuteas hospitalizados en el uacuteltimo antildeo sin embargo la mayor

parte de los pacientes (17 con hemofilia severa 10 con hemofilia moderada y 3 con

hemofilia leve) no requirioacute hospitalizacioacuten en los uacuteltimos doce meses (Ver figura 17)

Figura 17 Diacuteas de hospitalizacioacuten en el uacuteltimo antildeo por sangrado y severidad de la

hemofilia

En 22 de 28 pacientes que reciben profilaxis actual no hubo hospitalizaciones en el

uacuteltimo antildeo No se registraron pacientes con hospitalizaciones superiores a 15 diacuteas en el

25

50

18

7Ninguno

De 1 a 5

De 6 a 10

Maacutes de 10

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Ninguacuten diacutea De 1 a 15 diacuteas De 31 a 45 diacuteas De 46 a 60 diacuteas Maacutes de 60 diacuteas

Diacuteas de hospitalizacioacuten

Hemofilia Leve Hemofilia Moderada Hemofilia severa Total

61

grupo de quienes no recibieron profilaxis y que en quienes si recibiacutean se registraron 3

pacientes con hospitalizaciones mayores a 30 diacuteas

Figura 18 Diacuteas de hospitalizacioacuten en el uacuteltimo antildeo por sangrado y tratamiento actual

Con respecto a los tipos de tratamiento recibidos en los episodios de sangrado de los

uacuteltimos doce meses se evidencioacute que 14 pacientes recibieron factor a demanda aunque

algunos auacuten continuacutean recibiendo otro tipo de terapias como crioprecipitados plasma

fresco congelado entre otros (Ver figura 19)

Figura 19 Tratamientos recibidos en el uacuteltimo antildeo (debido a sangrado)

3 3

22

1 2

3

111

0

5

10

15

20

25

30

Sin tratamiento A demanda Profilaxis

Maacutes de 60 diacuteas

De 46 a 60 diacuteas

De 31 a 45 diacuteas

De 1 a 15 diacuteas

Ninguno

No

D

e C

aso

s

1

1

1

1

2

3

4

6

7

14

0 5 10 15 20 25 30 35 40

0 2 4 6 8 10 12 14 16

Ninguno

Sangre completa

InmunotoleranciaCrioprecipitadosPFC

CrioprecipitadosPFC

PFC

Desconocido

Profilaxis

Cuidados Grales

Crioprecipitados

Factor por Demanda

Tip

o d

e t

rata

mie

nto

Tratamiento actual

Grupos diacuteas de hospitalizacioacuten

62

Las complicaciones articulares maacutes frecuentes fueron en el hemicuerpo derecho y las

articulaciones maacutes comprometidas fueron rodilla codo y tobillo respectivamente

(Figura 20)

Figura 20 Distribucioacuten anatoacutemica de complicaciones articulares

Enfermedades infecciosas

Nueve (9) de los 40 pacientes refirieron desconocer si presenta alguna de las

enfermedades infecciosas de alta carga moacuterbida como la infeccioacuten por el virus de la

inmunodeficiencia adquirida (VIH) el virus Hepatitis B y el virus de la Hepatitis C

2 13

30 12

1

14

21 5

3

63

Figura 21 Conocimiento acerca de estado seroloacutegico para VIH Hepatitis B y C

Hubo 16 sujetos (40) que manifestaron desconocer su estado de vacunacioacuten para

Hepatitis A y 12 para Hepatitis B

De otro lado 13 pacientes (32) refirieron no haber recibido vacuna contra Hepatitis A

y 10 pacientes (25) vacuna contra hepatitis B

Figura 22 Vacunacioacuten contra Hepatitis A y B

Actividad fiacutesica

El 45 de los pacientes reportoacute actividad fiacutesica baja evaluada mediante la encuesta

global para la actividad fiacutesica (GPAQ por sus siglas en ingleacutes) y 25 actividad fiacutesica

vigorosa

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

ELISA VIHHepatitis B

Hepatitis C

2523 24

0

1 1

24 3

Desconoce

Positivo

Negativo

Virus

64

El 50 de los individuos reportoacute entre 1 y 5 horas de sedentarismo al diacutea en promedio

los sujetos tuvieron 53 +- 23 horas de comportamiento sedentario al diacutea

Figura 23 Actividad fiacutesica seguacuten GPAQ

Los pacientes con hemofilia leve fueron quienes reportaron mayor porcentaje de

actividad fiacutesica vigorosa seguacuten GPAQ en tanto que los pacientes con hemofilia severa

y moderada reportaron un mayor porcentaje de actividad fiacutesica leve o moderada

Figura 24 Actividad fiacutesica y Severidad de la hemofilia

Baja45

Moderada30

Vigorosa25

1 6 11

0

5 7

2

2

6

0

25

50

75

100

Leve Moderada Severa

Act

ivid

ad F

iacutesic

a p

or

GP

AQ

Severidad de la Hemofilia

Vigorosa

Moderada

Leve

65

Figura 25 Actividad fiacutesica por GPAQ y severidad de la hemofilia en pacientes que

reciben profilaxis actualmente

El promedio de los adultos obtuvo 254 +- 47 puntos en la escala de funcionalidad en

hemofilia (FISH por sus siglas en ingleacutes) que corresponde a grado leve de dependencia

funcional para sus actividades de la vida diaria

En los menores de 18 antildeos el promedio obtuvo 2544 +- 40 puntos en la escala

pediaacutetrica de independencia funcional en hemofilia (PedHAL por sus siglas en ingleacutes)

lo que equivale a dependencia funcional leve

Figura 26 Grado de dependencia funcional por PedHAL (nintildeos) FISH (adultos)

13

93

4

1

1

5

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

Leve Moderada Severa

Vigorosa

Moderada

Baja

No

D

e c

aso

s

0

20

40

60

80

100

DependenciaSevera

DependenciaModerada

Dependencialeve

Independenciafuncional

PedHAL (Nintildeos n=17) FISH (Adultos n=23)

Grado de actividad

fiacutesica

Severidad de la

Hemofilia

66

La mayoriacutea de los pacientes con hemofilia severa reportoacute dependencia funcional leve

(19 de 24 pacientes) No hubo casos de dependencia funcional severa en ninguno de

los grupos de hemofilia Se reportaron 4 casos de pacientes con independencia

funcional completa (3 con hemofilia moderada y 1 con hemofilia leve) (Ver figura 27)

Figura 27 Grado de dependencia funcional en adultos por FISH y severidad de la

hemofilia

Laboratorios en sangre y orina

Tres pacientes (8) presentaron nivel de somatomedina por debajo del liacutemite inferior de

lo normal ajustado por edad

Un paciente presentoacute nivel elevado de fosfatasa alcalina (ge129UL)

Trece pacientes (32) presentaron niveles de PCR mayores a 6(mgL)

El miacutenimo nivel de 25-OH-Vitamina D fue de 1771pgml y el maacuteximo de 657 pgml para

un promedio de 3750 pgml (DS 1771) El 25 de los individuos tuvo niveles por

debajo de 30 pgml indicando insuficiencia oacute deficiencia de vitamina D en 1 de cada 4

pacientes

Quince pacientes (38) presentaron niveles bajos de testosterona total en sangre

0

5

10

15

20

Hemofilia LeveHemofilia Moderada

Hemofilia Severa

00

0

0 1

52

9

19

1 3

0

Dependencia Severa Dependencia Moderada

Dependencia Leve Independencia Funcional

67

Dos pacientes (5) presentaron niveles altos de parathormona intacta (ge65 pgml)

Con respecto a los niveles de aminotransferasas en sangre 1 solo paciente tuvo niveles

altos cliacutenicamente significativos de ALAT (25 veces por encima de lo normal) Todos

los pacientes tuvieron niveles normales de ASAT

Los cuarenta pacientes presentaron niveles de albumina y calcio seacuterico dentro de liacutemites

normales

Dos pacientes tuvieron nivel de TSH mayor a 45uUIml (51uUIml y 463uUIml

respectivamente) y un paciente presentoacute nivel de TSH menor a 04 uUIml (0241uUIml)

Seis pacientes presentaron niveles elevados de pirilinks en orina lo que corresponde a

15 de la poblacioacuten estudiada

La tabla 4 resume los resultados promedio de laboratorios realizados a los 40 pacientes

del estudio

Tabla 4 Resultados de Laboratorio

Variable Promedio DS Min Max

TSH (uUIml) 230 116 024 51

Calcio seacuterico (mgdl) 962 038 87 104

Somatomedina (ngml) 23949 11613 729 542

Testosterona total (ngml) 332 245 002 857

Fosfatasa alcalina (UIL) 14647 7240 66 299

Albumina (grdl) 472 025 41 529

PTH intacta (pgml) 4142 1307 2141 1175

25 OH Vit D (pgml) 3682 1388 1771 657

ASAT (UIL) 21 7 12 78

ALAT (UIL) 175 19 7 152

PCR (mgL) 225 683 01 2584

Pirilinks en orina (nmol DPDmmol creatinuria) 908 112 328 519

Densitometriacutea oacutesea

Se realizoacute densitometriacutea oacutesea a 34 de los 40 pacientes y teniendo en cuenta el Z-Score

12 pacientes (32) presentaron baja densidad mineral oacutesea y 22 (68) tuvieron

resultado normal Hubo 1 de cuatro pacientes que se encontraban tomando suplemento

de calcio que presentoacute baja densidad mineral oacutesea seguacuten Z-Score (Ver figura 28)

68

Figura 28 Baja densidad mineral oacutesea seguacuten Z-Score

Figura 29 Diagnoacutestico seguacuten Z-Score y seguacuten T-Score

68

32

Normal Baja densidad mineral oacutesea

23

12

5

3

9

5

0 5 10 15 20 25

Normal

Baja densidad oacutesea para la edad

Sin dato

Normal

Osteopenia

Osteoporosis

Sin dato

Dia

gno

stic

o S

eguacute

n Z

Sco

reD

iagn

ost

ico

Seg

uacuten

T S

core

No De casos

69

Figura 30 Densidad mineral oacutesea seguacuten T-Score (n=18)

Al utilizar el T-Score en la poblacioacuten de hombres menores de 50 antildeos se observoacute que

2 individuos que habiacutean sido catalogados como ldquonormalesrdquo utilizando como referencia

el Z-Score cumpliacutean criterio para ldquoosteoporosisrdquo De igual forma 4 sujetos que fueron

reportados como ldquobaja masa oacutesea para la edadrdquo medida por Z-Score reportaron

ldquoosteoporosisrdquo por T-Score

La totalidad (100) de pacientes con artropatiacutea hemofiacutelica muacuteltiple (2 o maacutes

articulaciones comprometidas) presentaron baja DMO para la edad u osteopenia

(seguacuten fuera el caso) en el estudio de densitometriacutea oacutesea

Las tablas 5 y 6 resumen los reportes de densidad mineral oacutesea seguacuten zona corporal y

seguacuten zona corporal y severidad de la hemofilia respectivamente

Tabla 5 Densidad mineral oacutesea (gcm2) seguacuten zona corporal

Variable No Casos Media(gcm2) DS Miacuten Maacutex DMO L1-L4 35 099 023 050 113 DMO Cuello femoral izq

18 086 019 057 128

DMO Cuello femoral der

17 086 018 059 128

DMO Cadera izquierda

18 089 017 060 126

DMO Cadera derecho

17 086 017 058 122

DMO Corporal total

17 085 017 061 118

3

6

9

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Normal Osteopenia Osteoporosis

Resultado seguacuten T-Score

No

D

e c

aso

s

70

Tabla 6 Densidad mineral oacutesea (gcm2) seguacuten zona corporal y severidad de hemofilia

Zona Corporal Variable Hemofilia

Leve Hemofilia Moderada

Hemofilia Severa

Lumbo-sacra

No Casos 1 13 21

Media 124 098 099

DS - 028 020

Miacuten - 053 050

Maacutex - 132 133

RIQ - 072-114 094-109

Cuello femoral izquierdo

No Casos 1 5 12

Media 080 105 079

DS 00 019 014

Miacuten - 079 057

Maacutex - 128 106

RIQ - 099-120 071-085

Cuello femoral derecho

No Casos 1 5 11

Media 072 101 080

DS 00 019 013

Miacuten - 076 059

Maacutex - 128 1023

RIQ - 091-108 070-094

Cadera Izquierda

No Casos 1 5 12

Media 089 108 080

DS 00 014 012

Miacuten - 092 060

Maacutex - 126 098

RIQ - 097-116 071-093

Cadera Derecha

No Casos 1 5 11

Media 084 102 079

DS 00 014 015

Miacuten - 081 058

Maacutex - 122 101

RIQ - 101-104 061-094

Cuerpo total

No Casos 0 8 9

Media - 084 086

DS - 019 016

Miacuten - 063 061

Maacutex - 116 118

RIQ - 070-102 078-091

71

La totalidad de los pacientes con deficiencia de 25-OH-Vitamina D (nivel inferior a 20

pgml) presentaron baja densidad mineral oacutesea (DMO) medida por Z-Score De los tres

pacientes que presentaron nivel bajo de somatomedina C hubo dos que tuvieron baja

densidad mineral oacutesea Hubo un paciente con nivel elevado de fosfatasa alcalina

(ge129mgdl) quien a su vez presentoacute baja DMO

Figura 31 Densidad mineral oacutesea seguacuten T-Score y estudios en sangre y orina

1

4

1

5

3

1

4

1

2

32

1

34

1

34

2

15

18

26

7

2

7

26

0 20 40 60 80 100

Alto

Bajo

Normal

Alto

Normal

Alta

Normal

Alto

Bajo

Normal

Alto

Normal

Deficiencia

Insuficiencia

Normal

Som

ato

me

din

a C

PTH

Fosf

atas

aal

calin

aTe

sto

ste

ron

a to

tal

Pir

ilin

ks e

no

rin

a2

5 O

HV

itam

ina

D

Normal Baja DMO

Estu

dio

de L

abora

tori

o

Densidad mineral oacutesea seguacuten T-Score

72

Encuesta de consumo de calcio

En el caso del ingreso econoacutemico se observoacute que el 625 no devenga salario dado

que es menor de edad oacute no estaacute en condiciones de laborar

Con respecto al consumo de calcio el 90 refirioacute no tomar actualmente alguacuten tipo de

suplemento de Calcio las tres cuartas partes manifestaron no tener ninguacuten tipo de

molestia gastrointestinal con el consumo de laacutecteos y 5 de los sujetos refirioacute recibir

alguacuten tipo de subsidio para el consumo de leche Los laacutecteos preferidos en el 67 de

la muestra fueron la leche y el yogurt

En cuanto a la informacioacuten que los pacientes tienen alrededor del consumo de calcio y

su importancia el 42 obtiene dicha informacioacuten de personal de la salud El 15 de

los encuestados manifestoacute desconocer cuaacutel es la importancia del consumo de calcio

para la salud y 8 de los individuos desconoce cuaacuteles alimentos son fuente de calcio oacute

cree erroacuteneamente que la mayor fuente de calcio se encuentra en las verduras y no en

los laacutecteos

La mediana del consumo de Calcio seguacuten la encuesta aplicada de consumo de Calcio

fue de 300mg al diacutea (Ver tabla 7) Veinte pacientes (50) refirieron un consumo de

calcio elemental menor a 300mg al diacutea

Tabla 7 Consumo de Calcio dietario en mg

Variable Mediana RIQ Min Max

Consumo de Calcio 300 201-423 68 808

Se excluyoacute suplemento oral

Treinta y cinco pacientes (857) reportaron consumo de calcio elemental inferior a

800mg diarios y cinco pacientes (125) presentaron consumo adecuado de calcio

(ge800mgdl) seguacuten la encuesta de calcio aplicada a los 40 sujetos (se incluyoacute

suplemento de calcio)

Se observoacute que el uacutenico paciente de estrato 5 presentoacute muy bajo consumo de calcio

(le300mgdiacutea) y quienes tuvieron mayor consumo de calcio al diacutea fueron los pacientes

de estrato 3 y 4

73

Figura 32 Estrato socioeconoacutemico y consumo de calcio al diacutea (mg)

Se incluyoacute suplemento oral

Otros datos concernientes a la encuesta de consumo de calcio se encuentran en las

tablas nuacutemero 8 9 y 10

0

500

10

00

15

00

20

00

Consum

o t

ota

l dia

rio d

e C

a (

mg)

Estrato 1 (n=10) Estrato 2 (n=10) Estrato 3 (n=17) Estrato 4 (n=2) Estrato 5 (n=1)

74

Tabla 8 Encuesta de Calcio Parte 1

Variable Casos Porcentaje

Ingreso Econoacutemico

Menos De Un Salario Miacutenimo 10 2500

Dos Salarios Miacutenimos 5 1250

No Aplica 25 6250

Suplemento Calcio

No 36 9000

Si 4 1000

Tipo de Suplemento Ca

Carbonato 4 1000

Vical 1 250

Molestias gastrointestinales con laacutecteos

Casi Siempre 3 750

Algunas Veces 7 1750

Nunca 30 7500

Cuaacutel laacutecteo gusta maacutes

Leche 13 3250

Yogur 14 3500

Queso 9 2250

Cuajada 4 1000

75

Tabla 9 Encuesta de Calcio Parte 2

Variable Casos Porcentaje

De donde obtiene Informacioacuten de los Beneficios del Calcio para la salud

Personal Salud 17 4250

Libros o Revistas 4 1000

Televisioacuten 12 3000

Amigos o Familia 6 1500

Otros 1 250

Importancia consumo Calcio

Salud Huesos 34 8500

No Sabe 6 1500

Donde se encuentra el calcio que mejor utiliza organismo

Laacutecteos 32 8000

Verduras 3 750

No Sabe 5 1250

Cuaacutel es la etapa maacutes importante para consumo de calcio

Del Nacimiento a los 25 antildeos 14 3500

De 26 - 40 antildeos 6 1500

De 41 - 50 antildeos 5 1250

Despueacutes de 50 antildeos 5 1250

No Sabe 10 2500

Con queacute debe consumirse el Ca para una mayor absorcioacuten

Vitamina D 11 2750

Hierro 14 3500

No Sabe 15 3750

76

Tabla 10 Encuesta de Calcio Parte 3

Variable No Casos Porcentaje

Cuaacutentos vasos de leche requiere un adulto

Maacutes de 5 Vasos 2 500

Entre 4 y 5 Vasos 8 2000

Entre 2 y 3 Vasos 10 2500

Un vaso al diacutea 7 1750

No Sabe 13 3250

Personas que viven en casa

2 Personas 3 750

3 Personas 7 1750

4 Personas 8 2000

5 o maacutes personas 22 5500

Subsidio para consumo de leche

No 38 9500

Si 2 500

Inhibidores Se tomaron niveles de inhibidores a 35 de los 40 pacientes El 33 de los individuos

presentoacute inhibidores contra el factor A o B seguacuten correspondiera (niveles superiores a 06

UB) (Ver figura 33 y tabla 11)

Quienes presentaron niveles de inhibidores maacutes altos (ge5 UB) fueron los pacientes con

hemofilia severa tipo A mientras la totalidad de los pacientes con hemofilia B no presentoacute

inhibidores (Ver figura 34)

Se realizoacute cuantificacioacuten de porcentaje del factor de la coagulacioacuten VIII o IX a 34 de los 40

sujetos y la media observada para el factor VIII fue de 1592 y de 57 para el factor IX

lt06 UB67

06 a 5 UB15

gt5 UB18

77

Figura 33 Presencia de inhibidores

Tabla 11 Nivel del actividad del factor de coagulacioacuten

de Factor Observados Media DS Min Maacutex

Factor VIII 26 1592 1671 03 61

Factor IX 6 570 484 14 137

78

Figura 34 Severidad tipo de hemofilia y nivel de inhibidores

0

20

40

60

80

100

0

20

40

60

80

100

0

20

40

60

80

100

HEMOFILIA A HEMOFILIA B

gt5 UB

06 a 5 UB

lt06 UB

HEMOFILIA

LEVE

HEMOFILIA

MODERADA

HEMOFILIA

SEVERA

79

Resultados enfermedades infecciosas

Se observoacute que los pacientes con hemofilia severa fueron quienes presentaron

positividad en las serologiacuteas para Hepatitis B y C mientras en los pacientes con

hemofilia leve o moderada no se reportoacute ninguacuten caso En ninguno de los 40 pacientes

incluidos se documentoacute positividad para el VIH El uacutenico paciente que presentoacute

elevacioacuten cliacutenicamente significativa de nivel de ALAT no presentoacute positividad para virus

de la hepatitis B o C

Figura 35 Enfermedades infecciosas y severidad de hemofilia

Hubo un caso de un paciente con Hepatitis B que desconociacutea el estado seroloacutegico actual

y mostroacute positividad para el Ag de superficie de la Hepatitis B Por otro lado un paciente

con Hepatitis C presentaba positividad para Ac contra Hepatitis C y conociacutea dicho

antecedente mientras otro paciente refirioacute resultado negativo previo y en la toma de

laboratorios presentoacute Ac HVC positivos 7 de 33 pacientes desconocen su estado

seroloacutegico para el virus del VIH

0

1

2

Leve Moderada Severa

Severidad De La Hemofilia

0 0 00 0

1

0 0

2

ELISA VIH AgHBS Anti-HVC

80

Discusioacuten

Los trastornos hemorraacutegicos en el mundo son una importante causa de morbilidad y

mortalidad y la hemofilia ocupa el mayor porcentaje de casos de eacuteste tipo de

desordenes Por fortuna en los uacuteltimos antildeos se han alcanzado grandes avances en el

abordaje terapeacuteutico dirigido y especiacutefico a traveacutes de la terapia de suplencia la

inmunoterapia y la terapia ldquoby-passrdquo lo que estimula y obliga a los meacutedicos a la

deteccioacuten temprana de casos con Hemofilia Seguacuten la encuesta global anual de la

Federacioacuten Mundial de Hemofilia (WFH por sus siglas en ingleacutes) en el antildeo 2012 se

reportaron 172373 casos de hemofilia en el mundo y vienen en aumento en la uacuteltima

deacutecada (78629 en el antildeo 1999) probablemente debido al mejoramiento en las

estrategias de registro en salud puacuteblica39

En Colombia se informaron 1807 casos de hemofilia en el antildeo 2012 nuacutemero

considerablemente superior al de otros paiacuteses como Chile Honduras Guatemala

Salvador Uruguay entre otros lo que podriacutea indicar que en nuestro paiacutes las

instituciones de referencia hematoloacutegica se preocupan cada vez maacutes por incrementar y

mantener al diacutea los reportes estadiacutesticos 39

El presente estudio de caraacutecter descriptivo incluyoacute 40 sujetos mayores de 5 antildeos con

hemofilia entre 5 y 72 antildeos (mediana de 19 antildeos) que hacen parte de la poblacioacuten

final de 90 casos que se plantea para el estudio en curso ldquoECHOSrdquo (Estudio Colombiano

de Hemofilia y Osteoporosis) la mayoriacutea de pacientes proveniacutean de Santander (83)

38 pacientes (95) de zona urbana y el 93 correspondiacutea a estrato socioeconoacutemico

bajo (uno dos o tres) El 72 manifestoacute pertenecer a religioacuten catoacutelica y el 77 refirioacute

ser soltero

En el mundo la hemofilia A es considerablemente maacutes frecuente respecto a la hemofilia

B reportaacutendose 92141 casos contra 18246 casos respectivamente y por tanto

configuraacutendose (la hemofilia A) en un 834 del total de casos 39

En nuestro estudio se encontroacute que el porcentaje de pacientes con hemofilia A fue del

85 mientras los pacientes con hemofilia B del 15 cifra bastante similar a lo reportado

en la literatura mundial Aunque en la mayoriacutea de los casos la hemofilia A es maacutes

81

prevalente de manera proporcional las estadiacutesticas variacutean seguacuten el paiacutes de origen de

los informes que se realizan antildeo a antildeo Tal es el caso de Walker y cols en un registro

canadiense de hemofilia publicado el presente antildeo donde encontraron que el 80 de

los pacientes con hemofilia correspondiacutea a Hemofilia A40 Otro registro realizado en

Madagascar reportoacute que los pacientes con Hemofilia A fueron el 62 y con hemofilia

B el 38 de igual forma en la India en una encuesta realizada en 403 sujetos con

hemofilia el 903 de los casos correspondioacute a hemofilia A y el 97 de los casos

hemofilia B41 A nivel mundial la WFH reportoacute en el antildeo 2012 un total de 92141 casos

de hemofilia A contra 18246 casos de hemofilia B (834 y 166 respectivamente)39

El grado de severidad de la hemofilia fue similar a lo reportado en otros estudios El

62 correspondioacute a Hemofilia severa 33 moderada y 5 a hemofilia leve En un

estudio realizado en la India encontraron una proporcioacuten de 705 223 y 72 para

hemofilia severa moderada y leve respectivamente42 La WFH reportoacute datos que

difieren de los previamente mencionados dado que la mayor parte de los casos de

hemofilia (367) se registran como ldquono especificadosrdquo con respecto al grado de

severidad seguido por 244 de hemofilia severa 1618 de hemofilia moderada y

2265 de hemofilia leve39

Los casos de artropatiacutea hemofiacutelica fueron ligeramente mayores a los encontrados en la

literatura En nuestro estudio treinta pacientes (75) refirieron presentar alguacuten grado

de artropatiacutea hemofiacutelica Otro trabajo hecho en Brasil y publicado en el antildeo 2013

reportoacute una prevalencia del 692 de artropatiacutea hemofiacutelica 43 y en un registro

poblacional realizado en Korea entre el antildeo 1991 y el 2012 se encontroacute que los casos

de artropatiacutea disminuyeron de 711 a 621 en pacientes con Hemofilia A y de 625

a 414 en pacientes con hemofilia B44 En nuestro trabajo debido a dificultades en la

autorizacioacuten para realizar estudios radioloacutegicos no se logroacute obtener la valoracioacuten

objetiva de la artropatiacutea hemofiacutelica y soacutelo se tuvo en cuenta lo referido por cada

paciente lo que puede sobre o sub-estimar el porcentaje de complicaciones ortopeacutedicas

derivadas de la hemofilia En el corto plazo se realizaraacuten los estudios radioloacutegicos de

las articulaciones maacutes comprometidas en los pacientes del estudio ECHOS a fin de

definir el real porcentaje de compromiso articular

Con respecto al reporte de complicaciones articulares en nuestro estudio se encontroacute

una sola articulacioacuten comprometida en el 27 de los casos y dos o maacutes articulaciones

comprometidas en el 73 a diferencia de lo descrito en casos como el de Nueva Delhi

(India) donde maacutes de la mitad de los pacientes con artropatiacutea (533) teniacutea una sola

articulacioacuten comprometida42

82

En nuestro trabajo encontramos que las complicaciones articulares maacutes frecuentes

fueron en hemicuerpo derecho y las articulaciones maacutes comprometidas fueron rodilla

codo y tobillo respectivamente De igual forma un documento de la WFH en el 2012

informa que el mayor compromiso articular en pacientes con hemofilia se encuentra en

rodillas codos y tobillos (45 30 y 15 respectivamente)45 Habraacute que corroborar

si los datos se modifican una vez se obtengan los resultados de los rayos X de las

articulaciones comprometidas en el total de pacientes

El primer episodio de sangrado en la mayoriacutea de nuestros pacientes se presentoacute antes

de los 4 antildeos de edad y la mediana del primer sangrado fue de 1 antildeo con un rango

intercuartiacutelico de 0 a 3 antildeos Los datos reportados en otros estudios de pacientes con

Hemofilia A y B muestran que la mayoriacutea de los pacientes presentan alguacuten tipo de

sangrado dentro de los primeros dos o cuatro antildeos de vida En un estudio hecho en un

Hospital Pediaacutetrico en Alemania46 se encontroacute que los primeros siacutentomas hemorraacutegicos

en pacientes con hemofilia dependiacutean de la presencia de factores protromboacuteticos

asociados de tal modo que la mediana de edad fue de 09 antildeos en los nintildeos que no

presentaban alguacuten factor protromboacutetico (como Factor V de Leiden deacuteficit de proteiacutena C

oacute la variante G20210A del gen de la protrombina) mientras que aquellos que siacute

presentaban alguacuten factor protromboacutetico tuvieron el primer sangrado maacutes tarde

(mediana de 16 antildeos) dato que no podemos determinar en eacuteste caso dado que no se

realizaraacuten estudios complementarios que evaluacuteen factores protromboacuteticos asociados

El 32 de los pacientes incluidos reportoacute ser regularmente atendido en FOSCAL la

mayoriacutea restante en otras instituciones privadas y un 22 en el Hospital Universitario

de Santander (Entidad puacuteblica) En un estudio en Brasil se documentoacute que el 87 de

los pacientes con hemofilia recibiacutean su atencioacuten meacutedica en centros puacuteblicos mientras

que solo el 13 en centros privados47 Probablemente la diferencia en estas cifras se

deba a que en Colombia la atencioacuten en salud en los centros puacuteblicos no es oacuteptima hay

retraso constante en el acceso a servicios meacutedicos especializados y hay mayor dificultad

en la consecucioacuten de tratamientos de alto costo Y aunque en 1993 con la Ley 100

se implantoacute en Colombia un reacutegimen de seguridad social en salud fue solo hasta el antildeo

2010 cuando se logroacute por parte de la CRES (Comisioacuten de Regulacioacuten en Salud) que

los Factores VIII y IX del POS (Plan Obligatorio de Salud) fueran de origen

Recombinante o Humano y adicional a ello fue soacutelo hasta el 2012 se logroacute contar con

un 90 de cubrimiento con profilaxis a pacientes con hemofilia severa menores de 18

antildeos (y empezar a difundirlo cada vez maacutes a la poblacioacuten adulta con hemofilia)48

83

La zonas corporales donde mayor densidad mineral oacutesea se reportoacute fueron columna

lumbar y cadera izquierda (media de 099 y 089 gcm2 respectivamente) eacutestos datos

difieren de los de Paschou y colaboradores en una revisioacuten sistemaacutetica y meta-anaacutelisis

publicado el presente antildeo donde encontraron que la zona lumbar y cadera fueron los

sitios con mayor compromiso de la masa oacutesea en pacientes con hemofilia49 Se hace

imperativo completar la muestra de la poblacioacuten del estudio ECHOS a fin de reconocer

diferencias de masa oacutesea entre zonas corporales con un significado estadiacutestico

En eacuteste trabajo el miacutenimo nivel de 25-OH-Vitamina D fue de 1771pgml y el maacuteximo de

657 pgml con un promedio de 3750 pgml (DS 1771) El 25 de los individuos

presentoacute niveles por debajo de 30pgml lo que sugirioacute que 1 de cada 4 pacientes de la

muestra estudiada tuvo insuficiencia La vitamina D ha ganado cada vez maacutes intereacutes

dada su asociacioacuten no soacutelo con salud oacutesea sino tambieacuten cardiovascular e incluso

mental La densidad mineral oacutesea es dependiente de muacuteltiples factores entre ellos el

nivel de vitamina D En un estudio realizado por los doctores Albayrak en Turquiacutea se

observoacute que el promedio del nivel de vitamina D en pacientes con hemofilia fue de

186ngml un 13 de los casos tuvo deacuteficit severo de vitamina D (por debajo de

10ngml) 43 con insuficiencia (entre 20 y 29ngml) y soacutelo el 37 de los casos

presentaron niveles por encima de 30ngml50 Linari S y colaboradores tomaron 78

pacientes con hemofilia (tres grupos de 26 pacientes cada uno) y encontraron deacuteficit de

Vitamina D en el 87 de dicha poblacioacuten51 Eacuteste porcentaje fue 100 en pacientes con

coinfeccioacuten por VIHHCV 73 en pacientes con monoinfeccioacuten por HCV y 88 en

aquellos no infectados dicha diferencia no fue estadiacutesticamente significativa en los tres

grupos

En cuanto a las enfermedades infecciosas transmisibles por soportes transfusionales

en eacuteste estudio los pacientes que presentaron seropositividad para el virus de la

Hepatitis B y Hepatitis C se encontraron en el grupo de hemofilia severa lo que puede

explicarse dado que los pacientes con hemofilia severa tienen mayor nuacutemero de

complicaciones y por ende mayor probabilidad de recibir transfusiones sanguiacuteneas a lo

largo de su vida El 25 (1 paciente) presentoacute positividad para el antiacutegeno de superficie

de la Hepatitis B y el 75 (2 pacientes) mostroacute positividad para anticuerpos contra

Hepatitis C En la muestra no hubo pacientes positivos para VIH

La historia natural de la Hepatitis C en Hemofilia muestra que virtualmente todos los

pacientes fueron infectados antes de 1985 (fecha en que se introdujeron teacutecnicas de

inactivacioacuten viral efectivas para hemoderivados) De acuerdo con lo reportado en el

registro Nacional de Trastornos hemorraacutegicos en el antildeo 2011 en Italia 6 de los

84

pacientes con trastornos hemorraacutegicos presentaron positividad para el VIH 22 para

Hepatitis C y 5 tuvieron co-infeccioacuten VIH-Hepatitis C52 En Brasil el 105 de los

pacientes con hemofilia mostroacute seropositividad para el VIH y 579 para el virus de la

Hepatitis C (datos del antildeo 2013)43 Un registro de 12 antildeos (1991-2012) realizado en

Korea con 1579 pacientes con hemofilia A y 365 pacientes con Hemofilia B mostroacute que

la seropositividad contra el virus del VIH fue de 19 y la presencia de anticuerpos

contra el virus de la Hepatitis C del 33 de los pacientes44 En Iraacuten en un estudio

publicado en el 2012 de 87 pacientes con hemofilia se encontroacute que la positividad para

el HBsAg y para anti-HCV fue de 11 y 54 respectivamente 53

Es posible que dado el pequentildeo tamantildeo de muestra los datos auacuten difieran

significativamente con respecto a los de otros reportes o que debido a que eacuteste estudio

reclutoacute un nuacutemero significativo de pacientes joacutevenes la seropositividad para el tipo de

infecciones mencionadas se haya reducido gracias a los avances en cuanto a soporte

transfusional y al uso cada vez maacutes reducido de hemoderivados

El 45 de los pacientes informoacute actividad fiacutesica baja medida por GPAQ Los pacientes

con hemofilia leve fueron quienes maacutes reportaron actividad fiacutesica vigorosa seguacuten GPAQ

en tanto que los pacientes con hemofilia severa y moderada reportaron un mayor

porcentaje de actividad fiacutesica leve o moderada

En poblacioacuten con hemofilia no se cuenta con herramientas de evaluacioacuten subjetiva de

la actividad fiacutesica aprobadas por la WFH Un porcentaje considerable de pacientes no

realiza actividad fiacutesica vigorosa o moderada debido a artropatiacutea establecida oacute como

medida de precaucioacuten para evitar su desarrollo

Por lo anterior seriacutea complejo e incluso discutible desde el punto de vista eacutetico contar

con un grupo de pacientes con hemofilia a quienes se les indicara realizar cierto tipo de

actividad fiacutesica con el objetivo de evaluar herramientas de valoracioacuten objetiva

(calorimetriacutea directa agua doblemente marcada sensores de movimiento

aceleroacutemetros registradores del ritmo cardiaco medidores de consumo de oxiacutegeno

observacioacuten directa por observadores entrenados etc) contra herramientas de

valoracioacuten subjetiva (cuestionarios escalas) de la actividad fiacutesica para obtener la

validacioacuten de dichos instrumentos En nuestro estudio se quiso evaluar la actividad

fiacutesica de los pacientes con una herramienta llamada el GPAQ (Global Physical Activity

Questionaire) dado que otras herramientas existentes como el PedHAL el HAL o el

FISH evaluacutean principalmente el grado de dependencia funcional con respecto a

actividades de la vida cotidiana maacutes que actividad fiacutesica en particular

85

El grado de dependencia funcional encontrado en el presente trabajo fue leve siendo

valorado por la escala FISH para pacientes adultos y Ped-HAL para poblacioacuten

pediaacutetrica Lo anterior es similar a lo encontrado en un estudio realizado en Alemania

en el 201036 donde se encontroacute que el estado funcional de los pacientes con hemofilia

fue bueno al ser evaluada mediante la utilizacioacuten de la escala Ped-HAL De igual forma

en un estudio realizado en 39 pacientes con Hemofilia en Brasil en el antildeo 2013 se

encontroacute que el puntaje promedio de la escala FISH fue de 2564 puntos lo que se

traduce en un grado de dependencia funcional leve43

Se conoce que los pacientes con hemofilia e inhibidores contra el factor de coagulacioacuten

correspondiente tienen mayor riesgo de presentar complicaciones En nuestro estudio

se encontroacute que 32 (n=13) de los individuos presentoacute alguacuten nivel de inhibidores contra

el factor A o B seguacuten correspondiera lo que difiere de manera importante en lo

encontrado en otras partes del mundo Es el caso de un registro del Ministerio de Salud

de Brasil que incluyoacute 20 pacientes con hemofilia en quienes se detectaron niveles de

inhibidores en 34 de los pacientes con hemofilia A y ausencia de inhibidores en

aquellos con hemofilia B Por otra parte en la India seguacuten la Conferencia Internacional

de Geneacutetica Humana realizada en enero de 2013 la presencia estimada de inhibidores

fue entre 82 y 13 de los pacientes con hemofilia54 Santagostino y cols reportaron

la presencia de inhibidores en nintildeos con hemofilia A y B de aproximadamente 9 y 3

respectivamente55

En el presente trabajo encontramos que de 36 sujetos 27 (75) se encuentran

recibiendo profilaxis 5 (14) reciben factor a demanda y 4 (11) no reciben

tratamiento los 4 pacientes restantes se encuentran en inmunotolerancia En un

registro de 65 casos con hemofilia publicado en el 2004 el 87 de los pacientes

refirieron haber recibido tratamiento con liofilizado del factor alguna vez combinado con

el uso de PFC o transfusiones de sangre total De estos casos 30 solamente recibiacutea

el liofilizado del factor56 Otro estudio realizado en Espantildea evaluoacute 2081 pacientes con

Hemofilia A de quienes el 192 estaban recibiendo profilaxis57 La diferencia de eacuteste

estudio con los datos de otros estudios podriacutea explicarse ya que en nuestro paiacutes se

han desarrollado programas por parte del gobierno encaminados a ampliar y mejorar la

atencioacuten en salud de eacutesta poblacioacuten y maacutes auacuten en poblacioacuten joven con hemofilia (la

mayoriacutea de pacientes de eacutesta muestra)

86

Fortalezas

Se trata del primer estudio de eacuteste tipo realizado en el nororiente Colombiano que

ademaacutes hace parte de un estudio que seraacute pionero en la regioacuten y en el paiacutes dado que

no se encuentran similares en la actualidad que evaluacuteen baja densidad mineral oacutesea y

factores de riesgo para desarrollar baja densidad mineral oacutesea en pacientes con

hemofilia en Colombia Por otro lado mediante el consentimiento informado se solicitoacute

a cada paciente la autorizacioacuten del uso de datos yoacute la preservacioacuten de aliacutecuotas de

sangre para estudios a futuro lo que permitiraacute fortalecer una liacutenea de investigacioacuten en

hemofilia mediante la formulacioacuten de nuevas hipoacutetesis y preguntas en beneficio de los

pacientes Adicionalmente la informacioacuten derivada del presente estudio permitiraacute que

a mediano y largo plazo se implementen estrategias en salud puacuteblica de aplicabilidad

diagnoacutestica y terapeacuteutica en la poblacioacuten con eacuteste tipo de patologiacutea

Limitaciones

Dentro de las limitaciones del presente estudio se encuentran en primer lugar el nuacutemero

reducido de pacientes y ademaacutes que se incluyen pacientes de soacutelo algunos de los

centros de atencioacuten hematoloacutegica del nororiente colombiano mas no de otros

departamentos lo que podriacutea ocultar el comportamiento global de las diferentes

variables en la poblacioacuten objeto de estudio en segundo lugar cuando se tomaron

niveles de factor de la coagulacioacuten no se tuvo en cuenta el momento de aplicacioacuten del

factor lo que no permitioacute realizar un anaacutelisis con los reales niveles de factor que manejan

los pacientes En tercer lugar los sujetos incluidos en el presente estudio hacen parte

de pacientes sintomaacuteticos con hemofilia lo que conlleva a un sesgo de seleccioacuten dado

que pueden existir casos de pacientes con hemofilia leve asintomaacuteticos hasta el

momento que por tanto no han sido diagnosticados En cuarto lugar las

complicaciones articulares informadas en el presente trabajo no fueron evaluadas

objetivamente lo que puede llevar a una sub o supra estimacioacuten de la presencia de

compromiso articular en los pacientes incluidos En quinto lugar las herramientas

subjetivas de valoracioacuten del grado de independencia funcional de los pacientes con

hemofilia (FISH y PedHAL) utilizadas en el presente estudio fueron tomadas de la

paacutegina oficial de la WFH en su versioacuten en ingleacutes y traducidas para nuestro trabajo sin

embargo eacutestas no se encuentran con traduccioacuten validada al espantildeol ni tampoco en

versiones validadas para su uso en nuestra poblacioacuten lo que lleva a que la informacioacuten

obtenida de dichos instrumentos no sea completamente vaacutelida o confiable De igual

forma dado que no existe una escala que evaluacutee subjetivamente la actividad fiacutesica en

87

pacientes con hemofilia para eacuteste trabajo utilizamos la escala global de valoracioacuten de

la actividad fiacutesica (GPAQ) que fue validada en poblaciones con otro tipo de patologiacuteas

o en poblacioacuten sana pero que en pacientes con hemofilia seriacutea muy compleja su

validacioacuten dado el riesgo de trauma o sangrados articulares cuando se intentara hacer

medicioacuten objetiva de actividad fiacutesica en eacuteste tipo de poblacioacuten

Conclusiones

La hemofilia es una entidad poco frecuente pero con alto impacto en la funcionalidad y

calidad de vida de los pacientes

Las estadiacutesticas de hemofilia del presente trabajo son comparables con las de otros

estudios a nivel mundial

En nuestro medio no se cuenta con herramientas validadas para evaluar el grado de

dependencia funcional oacute actividad fiacutesica en pacientes con hemofilia

La baja densidad mineral oacutesea en pacientes con hemofilia es un fenoacutemeno multifactorial

en el que varios sucesos fisiopatoloacutegicos llevan a la peacuterdida de la densidad mineral oacutesea

y por tanto al incremento del riesgo de fractura

El diagnoacutestico oportuno de los casos con hemofilia y de factores de riesgo para baja

masa oacutesea reduciraacute costos ahorraraacute recursos y disminuiraacute el nuacutemero de situaciones

asociadas a deterioro de la vida de los pacientes con hemofilia en Colombia

Cada vez en Colombia se da mayor importancia a los informes epidemioloacutegicos que

permiten que hoy en diacutea el paiacutes participe anualmente en registros internacionales que

han permitido conocer el comportamiento de enfermedades de menor prevalencia

Declaracioacuten de fuentes de financiacioacuten y posibles conflictos de intereacutes

El presente trabajo se realizoacute con recursos destinados al proyecto provenientes de

Colciencias Los autores no informan conflictos de intereacutes con el presente estudio

BIBLIOGRAFIacuteA

88

1 Plug I Eveline P Mauser-Bunschoten EP Annette H Broumlcker T VriendsT Kristian H et al Bleeding in carriers of hemophilia Blood 2006 10852-6 2 George M Inherited Coagulation Disorder in Wintrobe Clinical Hematology 12th ed Philadelphia Pennsylvania Lippincott Williams and Wilkins 2008 1683 ndash 1733 3 Darby SC Kan SW Spooner RJ Giangrande PLF Frank G H Hill Charles R M Mortality rates life expectancy and causes of death in people with hemophilia A or B in the United Kingdom who were not infected with HIV Blood 2007 110815-25 4 Aznar JA Magallon M Querol F Gorina E Tusell JMThe orthopaedic status of severe haemophiliacs in Spain Haemophilia 2000 6170-6 5 Raffini L Manno C Modern management of haemophilic arthropathy Br J Haematol 2007 136777-87

6 Manuscrito del Estudio ldquoBaja densidad mineral oacutesea y osteoporosis en pacientes con hemofilia en una poblacioacuten de adultos y nintildeos de un centro de referencia hematoloacutegica del Nororiente Colombiano del antildeo 2012 - 2014rdquo Avalado por COLCIENCIAS Claudia Luciacutea Sossa Melo Edwin Wandurraga Saacutenchez Juan Joseacute Rey Serrano Paul Anthony Camacho Loacutepez Katherine Morales Chacoacuten

7 Kovacs CS Hemophilia low bone mass and osteopeniaosteoporosis Transfus Apher Sci

2008 38 33 ndash 40

8 White GC 2nd Rosendaal F Aledort LM Lusher JM Rothschild C Ingerslev J Definitions in hemophilia Recommendation of the Scientific Subcommittee on Factor VIII and Factor IX of the Scientific and Standardization Committee of the International Society on Thrombosis and Haemostasis Thromb Haemost 200185560 9 Haemophilia Society Special reports on Employment and Unemployment Social Welfare Education Survey of Adult Haemophiliacs 1967-68 London Haemophilia Society 1968 1977 10 Kaufert J Social and psychological responses to home treatment of haemophilia Journal of Epidemiology and Community Health 1980 34 194-200 11 Exercise may decrease further destruction in the adult haemophilic joint Haemophilia 2006 May12(3)237-40 12 Aznar JA Magallon M Querol F Gorina E Tusell JMThe orthopaedic status of severe haemophiliacs in Spain Haemophilia 2000 6170-6 13 Petterson H A Rdaiologic Classification of hemophilic arthropathy Clinical Orthopaedics and related research 1980 junio(149)153-9 14 Paisley S Wight J Currie E Knight C The management of inhibitors in haemophilia introduction and systematic review of current practice Haemophilia (2003) 9 405-417

8

Lista de Tablas

Paacuteg

Tabla 1 Reacutegimen de salud 51

Tabla 2 Caracteriacutesticas cliacutenicas de la hemofilia y

factores de riesgo para osteoporosis 55

Tabla 3 Uso de profilaxis tipo y severidad de la hemofilia 57

Tabla 4 Resultados de laboratorio 67

Tabla 5 Densidad mineral oacutesea (grcm2) seguacuten zona corporal 69

Tabla 6 Densidad mineral oacutesea (grcm2) seguacuten zona corporal

y severidad de la hemofilia 70

Tabla 7 Consumo de calcio dietario en mg 72

Tabla 8 Encuesta de Calcio parte 1 74

Tabla 9 Encuesta de Calcio parte 2 75

Tabla 10 Encuesta de Calcio parte 3 76

Tabla 11 Nivel de actividad del factor de coagulacioacuten 77

9

Lista de Figuras

Paacuteg

Figura 1 Grupos de edades 49

Figura 2 Estado socioeconoacutemico 50

Figura 3 Departamento zona estado civil y religioacuten 50

Figura 4 Centro de atencioacuten especializado 51

Figura 5 Pacientes con Hemofilia A y B 52

Figura 6 Severidad de la Hemofilia 52

Figura 7 Severidad y tipo de hemofilia 53

Figura 8 Antecedente familiar de discrasia sanguiacutenea 53

Figura 9 Iacutendice de Masa Corporal en menores de 18 antildeos seguacuten OMS 54

Figura 10 Uso de Profilaxis actual 56

Figura 11 Uso de Profilaxis y tipo de Hemofilia 56

Figura 12 Edad y lugar anatoacutemico del primer sangrado 57

Figura 13 Edad del primer sangrado y severidad de la hemofilia 58

Figura 14 Tratamiento recibido en el primer sangrado 58

Figura 15 Episodios de sangrado en el uacuteltimo antildeo y tratamiento actual 59

Figura 16 Pacientes con profilaxis y episodios de sangrado en el uacuteltimo antildeo 60

Figura 17 Diacuteas de hospitalizacioacuten en el uacuteltimo antildeo por sangrado

y severidad de la Hemofilia 60

Figura 18 Diacuteas de hospitalizacioacuten en el uacuteltimo antildeo por

sangrado y tratamiento actual 61

Figura 19 Tratamientos recibidos en el uacuteltimo antildeo (debido a sangrado) 61

Figura 20 Distribucioacuten anatoacutemica de complicaciones articulares 62

Figura 21 Conocimiento acerca de estado seroloacutegico

para VIH Hepatitis B y Hepatitis C 63

Figura 22 Vacunacioacuten contra Hepatitis A y B 63

Figura 23 Actividad fiacutesica seguacuten GPAQ 64

Figura 24 Actividad fiacutesica y severidad de la hemofilia 64

Figura 25 Actividad fiacutesica seguacuten GPAQ y severidad de

la hemofilia en pacientes que reciben profilaxis actualmente 65

10

Figura 26 Grado de Dependencia funcional por Ped-HAL

(Nintildeos) FISH (Adultos) 65

Figura 27 Grado de Dependencia funcional en adultos por

FISH y severidad de la hemofilia 66

Figura 28 Baja densidad mineral oacutesea seguacuten Z-Score 68

Figura 29 Diagnoacutestico por densitometriacutea seguacuten Z-Score y seguacuten T-Score 68

Figura 30 Densidad mineral oacutesea seguacuten T-Score 69

Figura 31 Densidad mineral oacutesea seguacuten T-Score y

estudios en sangre y orina 71

Figura 32 Estrato socioeconoacutemico y consumo de calcio al diacutea (mg) 73

Figura 33 Presencia de inhibidores 76

Figura 34 Severidad tipo de hemofilia y nivel de inhibidores 78

Figura 35 Enfermedades infecciosas y severidad de la hemofilia 77

11

Lista de Anexos

Anexo 1ordf Consentimiento informado para los casos (mayores de 18 antildeos)

Anexo 1b Consentimiento informado y asentimiento para nintildeos participantes como casos y para padres o representantes legales de los nintildeos

Anexo 2 Formato de recoleccioacuten de datos

Anexo 3 Escala de Independencia Funcional (FISH) para adultos

Anexo 4 Escala de Independencia Funcional PedHAL para nintildeos de 8 a 18 antildeos

Anexo 5 Escala de Independencia Funcional PedHAL-parents para padres de nintildeos de 4 a 8 antildeos

Anexo 6 Encuesta consumo de calcio

Anexo 7 Formato de remisioacuten para realizacioacuten de Densitometriacutea oacutesea

Anexo 8 Formato de remisioacuten para realizacioacuten de exaacutemenes de laboratorio

Anexo 9 Formato de remisioacuten para realizacioacuten de radiografiacuteas

12

RESUMEN

Tiacutetulo Estudio descriptivo de una poblacioacuten de hombres mayores de 5 antildeos con Hemofilia atendida en la consulta externa de centros de referencia hematoloacutegica del Nororiente Colombiano 2014

Sub-estudio de la iniciativa ldquoECHOSrdquo (Estudio Colombiano en Hemofilia y Osteoporosis)

Autores Claudia Luciacutea Sossa Melo Meacutedica Especialista en Medicina Interna ndash Hematologiacutea Profesora Asociada UNAB Coordinadora del Departamento de Medicina Interna Fundacioacuten Oftalmoloacutegica de Santander Cliacutenica Carlos Ardila Lulle (FOSCAL) Coordinadora del programa de Especializacioacuten de Medicina Interna Universidad Autoacutenoma de Bucaramanga (UNAB)

Sandra Milena Acevedo Rueda Meacutedica Meacutedica residente de tercer antildeo Candidata a Especialista en Medicina Interna UNAB

Director del Proyecto Claudia Luciacutea Sossa Melo Meacutedica Especialista en Medicina Interna ndash Hematologiacutea Investigadora Grupo de Investigaciones Cliacutenicas UNAB y Fundacioacuten Oftalmoloacutegica de Santander Cliacutenica Carlos Ardila Lulle (FOSCAL) Profesora Asociada UNAB Coordinadora Departamento de Medicina Interna FOSCAL Hematoacuteloga Centro de Caacutencer y Enfermedades Hematoloacutegicas FOSCAL

Introduccioacuten La hemofilia es un desorden hemorraacutegico hereditario raro ligado al cromosoma x producido por mutaciones en el gen F8 (hemofilia A o hemofilia claacutesica) o el gen F9 (hemofilia B) y caracterizado por una deficiencia en la actividad de los factores de coagulacioacuten VIII o IX respectivamente cuya prevalencia se estima entre 110000 hasta 1 20000 hombres La hemofilia A es maacutes frecuente con 15000-10000 varones 1 Las hemartrosis representan un 65-80 de todas las hemorragias y generan a largo plazo artropatiacutea degenerativa que llevan a deterioro de la funcioacuten osteomuscular y de la calidad de vida12

Objetivos Realizar una descripcioacuten detallada de las caracteriacutesticas demograacuteficas cliacutenicas prevalencia de osteopenia u osteoporosis marcadores seacutericos de resorcioacuten oacutesea haacutebitos y estilo de vida de 40 hombres mayores de 5 antildeos con hemofilia A y B pertenecientes al estudio ECHOS avalado por COLCIENCIAS

Materiales y meacutetodos Se digitoacute en Excel versioacuten 2003 y se procesoacute informacioacuten en el paquete estadiacutestico de STATA Versioacuten 92 Se describieron las variables cualitativas mediante distribuciones de frecuencias y porcentuales variables cuantitativas con medidas de tendencia central (promedio mediana) y medidas de dispersioacuten (desviacioacuten estaacutendar y rango intercuartiacutelico)

Resultados Fueron analizados 40 hombres entre 5 y 72 antildeos con una mediana de 19 antildeos (RIQ 14-29) provenientes en su mayoriacutea de Santander (83) Nueve de cada 10 eran de zona urbana y el 93 correspondiacutea a estrato socioeconoacutemico bajo (12 o 3) El 85 (n=34) correspondioacute a pacientes con hemofilia A y el 15 pacientes con hemofilia B (n=6) El 62 (n=24) de los pacientes con hemofilia correspondioacute a hemofilia severa 33 (n=13) a hemofilia moderada y el 5 (n=3) a hemofilia leve Los sitios anatoacutemicos maacutes frecuentes del primer episodio de sangrado fueron los tejidos blandos seguido por la orofaringe el sistema osteomuscular y el tracto gastrointestinalintra-abdominal Se realizoacute densitometriacutea oacutesea a 34 de los 40 pacientes y teniendo en cuenta el Z-Score 12 pacientes (32) presentaron baja densidad mineral oacutesea y 22 (68) tuvieron resultado normal Las complicaciones articulares maacutes frecuentes fueron en el hemicuerpo derecho y las articulaciones maacutes comprometidas fueron rodilla codo y tobillo respectivamente El 45 de los pacientes reportoacute actividad fiacutesica baja evaluada mediante la encuesta global para la actividad fiacutesica (GPAQ por sus siglas en ingleacutes) y 25 actividad fiacutesica vigorosa El promedio de los adultos obtuvo un grado leve de dependencia funcional en la escala (FISH por sus siglas en ingleacutes)El promedio de los menores de 18 antildeos obtuvo puntaje para dependencia funcional leve

Conclusiones La hemofilia es una entidad poco frecuente pero con alto impacto en la funcionalidad y calidad de vida de los pacientes Los datos del presente trabajo son similares a los de otros estudios a nivel mundial En nuestro medio no se cuenta con herramientas validadas para evaluar el grado de dependencia funcional oacute actividad fiacutesica en pacientes con hemofilia El diagnoacutestico oportuno de los casos con hemofilia y la identificacioacuten de factores de riesgo para baja masa oacutesea reduciraacute costos ahorraraacute recursos y disminuiraacute el nuacutemero de situaciones asociadas a deterioro de la vida de los pacientes con hemofilia en Colombia

Palabras clave Hemofilia caracteriacutesticas demograacuteficas y cliacutenicas densidad mineral oacutesea independencia funcional actividad fiacutesica

13

ABSTRACT

Title Descriptive study in a population of men with hemophilia (older than 5 years-old) from hematologic

consult services in Colombia northeastern 2014

Sub-study from ldquoECHOSrdquo (Colombian Study of Hemophilia and Osteoporosis for its acronym in Spanish)

Authors Luciacutea Sossa Melo Physician Internist and Hematologist UNAB Associate Professor Internal Medicine Coordinator at FOSCAL Director of the Internal Medicine specialization UNAB Sandra Milena Acevedo Rueda Meacutedica Internal medicine third-year resident Candidate for Specialist in Internal Medicine Universidad Autoacutenoma de Bucaramanga (UNAB)

Thesis Director Claudia Luciacutea Sossa Melo Physician Internist and Hematologist Investigator from theClinical Research Group at UNAB and FOSCAL Hematologist at Cancer Center and Hematologic Diseases FOSCAL UNAB Associate Professor Internal Medicine Coordinator at FOSCAL Director of the Internal Medicine specialization UNAB

Introduction Hemophilia is an inherited bleeding disorder rare X-linked caused by mutations in the F8 gene (hemophilia A or classic hemophilia) or the F9 gene (hemophilia B) characterized by a deficiency in the activity of the coagulation factors VIII or IX respectively with an estimated prevalence between 1 10000-1 20000 men 1 Hemophilia A is more common (1 5000-10000 men) Haemarthroses represent 65-80 of the bleeding and long-term degenerative joint disease leading to deterioration of the musculoskeletal function and quality of life 12

Objectives To make a description of the demographic and clinical features prevalence of osteopenia or osteoporosis serum markers of bone resorption habits and lifestyle of forty men older than 5 years-old with hemophilia A and B belonging to the ECHOS study supported by COLCIENCIAS

Methods Data were entered into Excel version 2003 Information was processed in the statistical package STATA version 92 Qualitative variables were described using frequency distributions and percentages quantitative variables with measures of central tendency (mean median) and measures of dispersion (standard deviation and interquartile range)

Results Forty men were analyzed between 5 and 72 years-old with a median of 19 (IQR 14-29) coming mainly from Santander (83) Nine of 10 were from urban areas and 93 were low socioeconomic status (1 2 or 3) 85 (n = 34) corresponded to patients with hemophilia A and 15 were patients with hemophilia B (n = 6) The 62 (n = 24) of patients with hemophilia corresponded to severe hemophilia 33 (n = 13) to moderate hemophilia and 5 (n = 3) to mild hemophilia The most common anatomic sites of the first bleeding episode were soft tissues followed by the oropharynx the musculoskeletal system and gastrointestinal intra-abdominal tract Bone densitometry was performed on 34 of the 40 patients and considering the Z-Score 12 patients (32) had low bone mineral density and 22 patients (68) had normal results The most frequent joint complications were on the right hemi body and the most affected joints were knee elbow and ankle respectively The 45 of patients reported low physical activity assessed by the Global Survey for Physical Activity (GPAQ) and 25 vigorous physical activity The average adult scored a mild degree of Functional Dependence on the Scale (FISH) The average 18 years-old patients earned a score for mild functional dependence

Conclusions Hemophilia is a rare but high impact on the functionality and quality of life of patients entity The data of this study are similar to those of other studies worldwide In our environment has not validated tools to assess the degree of functional dependence or physical activity in patients with hemophilia Early diagnosis of hemophilia cases and identification of risk factors for low bone mass reduce costs save resources and reduce the number of situations associated with deterioration of life of patients with hemophilia in Colombia

Keywords Hemophilia demographic and clinical features bone density functional dependence physical activity

14

TIacuteTULO DEL PROYECTO

Estudio descriptivo de una poblacioacuten de hombres mayores de 5 antildeos con Hemofilia atendida en la consulta externa de centros de referencia hematoloacutegica

del Nororiente Colombiano 2014

Sub-estudio de la iniciativa ldquoECHOSrdquo (Estudio Colombiano en Hemofilia y Osteoporosis) - Avalado por COLCIENCIAS

INVESTIGADORES PRINCIPALES

Claudia Luciacutea Sossa Melo Meacutedica Especialista en Medicina Interna ndash Hematologiacutea

Investigadora Grupo de Investigaciones Cliacutenicas UNAB y Fundacioacuten Oftalmoloacutegica de

Santander Cliacutenica Carlos Ardila Lulle (FOSCAL) Profesora Asociada UNAB

Coordinadora Departamento de Medicina Interna FOSCAL-UNAB Hematoacuteloga Centro

de Caacutencer y Enfermedades Hematoloacutegicas FOSCAL

Sandra Milena Acevedo Rueda Meacutedica Residente de tercer antildeo Candidata a

Especialista en Medicina Interna Universidad Autoacutenoma de Bucaramanga (UNAB)

ASESORES

Miguel Enrique Ochoa Vera Meacutedico MSc en Epidemiologiacutea Centro de Investigaciones

FOSCAL Docente Facultad de Medicina Universidad Autoacutenoma de Bucaramanga

Edwin Antonio Wandurraga Saacutenchez Meacutedico Internista-Endocrinoacutelogo Docente

Facultad de Medicina Universidad Autoacutenoma de Bucaramanga

PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

La hemofilia es un desorden hemorraacutegico hereditario raro ligado al cromosoma x

producido por mutaciones en el gen F8 (hemofilia A o hemofilia claacutesica) o el gen F9

(hemofilia B) y caracterizado por una deficiencia en la actividad de los factores de

coagulacioacuten VIII o IX respectivamente

A nivel mundial la hemofilia tiene una prevalencia que se estima entre 110000 hasta

1 20000 hombres siendo la hemofilia A maacutes frecuente con 15000-10000 varones y

la Hemofilia B en 130000 1

15

Las hemartrosis representan un 65-80 de todas las hemorragias en pacientes con

hemofilia y generan a largo plazo artropatiacutea degenerativa que como consecuencia de

su curso croacutenico e incapacitante llevan a deterioro de la funcioacuten osteomuscular y de la

calidad de vida12

Se considera actualmente que los pacientes con hemofilia severa y artropatiacutea

hemofiacutelica quienes tienen una peacuterdida de la movilidad presentan una mayor

probabilidad de desarrollo de osteoporosis y osteopenia desde etapas tempranas de la

vida La peacuterdida de la movilidad afecta la densidad mineral oacutesea pues aumenta la

resorcioacuten y afecta el depoacutesito de calcio en el hueso2

Por otro lado pacientes con hemofilia que por diversos factores pueden adquirir

infeccioacuten por virus de la Hepatitis C (VHC) tendriacutean un deterioro marcado de la funcioacuten

hepaacutetica con la consecuente alteracioacuten del metabolismo de la vitamina D y por tanto

mayor riesgo auacuten de baja masa oacutesea osteoporosis fracturas por fragilidad oacutesea y

degeneracioacuten articular3 4

Por las circunstancias mencionadas la condicioacuten fiacutesica fuerza muscular resistencia

aeroacutebica y anaeroacutebica y la propiocepcioacuten se encuentran disminuidas en la poblacioacuten

con hemofilia Adicionalmente hay atrofia muscular e inestabilidad siendo maacutes

propensos a caiacutedas y lesiones y por ende puede establecerse un ciacuterculo vicioso que

es difiacutecil de romper caracterizado por dolor inmovilidad o deterioro marcado de la

actividad fiacutesica atrofia muscular inestabilidad articular y repetidos episodios de

sangrado5

La iniciativa ECHOS (Estudio Colombiano en Hemofilia y Osteoporosis) avalada

por COLCIENCIAS (de la cual el presente trabajo es un sub-estudio) pretende

establecer la asociacioacuten entre la presencia de osteoporosis yoacute baja densidad mineral

oacutesea para la edad en una poblacioacuten de hombres con hemofilia A y B mayores de 5

antildeos de un centro de referencia hematoloacutegica del Nororiente Colombiano al ser

comparados con un grupo control local 6 De igual forma pretende estudiar la relacioacuten

entre el grado de artropatiacutea hemofiacutelica y la presencia de inhibidores actividad fiacutesica

edad iacutendice de masa corporal infeccioacuten por Hepatitis B C oacute el Virus de la

Inmunodeficiencia Humana (VIH) y describir las causas de osteoporosis secundaria en

una poblacioacuten con hemofilia

16

Por lo anterior se consideroacute realizar el estudio que a continuacioacuten se propone haciendo

una descripcioacuten detallada de las caracteriacutesticas demograacuteficas cliacutenicas prevalencia de

osteopenia u osteoporosis marcadores seacutericos de resorcioacuten oacutesea haacutebitos y estilo de

vida de la poblacioacuten de casos (hombres mayores de 5 antildeos con hemofilia A y B)

reclutados en el estudio ldquoECHOSrdquo previamente mencionado

JUSTIFICACION

La hemofilia y la osteoporosis tienen varios aspectos en comuacuten ambas enfermedades

generan dolor croacutenico invalidez peacuterdida la independencia aumento de la mortalidad

impacto negativo sobre la calidad de vida de los pacientes y generan un alto costo para

los sistemas de salud 7

En nuestro medio no existen estudios que describan las caracteriacutesticas de la poblacioacuten

con hemofilia y por ello es una necesidad cada vez mayor contar con datos locales que

permitiraacuten conocer mejor a dicha poblacioacuten y por ende poder abordar y proponer

mejores alternativas de prevencioacuten tratamiento y seguimiento

La informacioacuten derivada del presente estudio incentivariacutea a continuar trabajando en el

fortalecimiento y la atencioacuten de los individuos con hemofilia valorados en el Centro de

Caacutencer y Enfermedades Hematoloacutegicas de la Cliacutenica Carlos Ardila Lulle centro principal

de entrenamiento para los estudiantes de pregrado y posgrado de la Universidad

Autoacutenoma de Bucaramanga

Por lo anterior el presente estudio pretende realizar una descripcioacuten detallada de las

caracteriacutesticas demograacuteficas cliacutenicas prevalencia de osteopenia u osteoporosis

marcadores seacutericos de resorcioacuten oacutesea haacutebitos y estilo de vida de la poblacioacuten de casos

(hombres mayores de 5 antildeos con hemofilia A y B) pertenecientes al estudio ECHOS

avalado por COLCIENCIAS

Objetivo general

17

Se propone describir las caracteriacutesticas demograacuteficas cliacutenicas prevalencia de

osteopenia u osteoporosis marcadores seacutericos de resorcioacuten oacutesea haacutebitos y estilo de

vida de una poblacioacuten de hombres con hemofilia mayores de 5 antildeos atendidos en la

consulta externa de centros de referencia hematoloacutegica del nororiente Colombiano en

el antildeo 2014 (poblacioacuten de casos del estudio ldquoECHOSrdquo)

Objetivos especiacuteficos

bull Describir las caracteriacutesticas socio-demograacuteficas de la poblacioacuten de casos con

hemofilia del estudio ldquoECHOSrdquo

bull Describir las caracteriacutesticas cliacutenicas de severidad y comorbilidades de alto impacto

en dichos sujetos

bull Describir la prevalencia de osteoporosis o baja densidad mineral oacutesea asiacute como

factores de riesgo para osteoporosis y marcadores seacutericos de causas secundarias

de osteoporosis

bull Describir el grado de actividad fiacutesica de los sujetos con hemofilia usando la escala

global de evaluacioacuten subjetiva de actividad fiacutesica GPAQ (Global Physical Activity

Questionnaire)

bull Describir el estado de independencia funcional en los pacientes usando las escalas

de funcionalidad en hemophilia PedHAL (Pediatrics Haemophilia Activity List) y

FISH (Functional Independence Score in Hemophilia for Adults)

MARCO TEOacuteRICO

18

La hemofilia es un desorden hemorraacutegico hereditario raro ligado al cromosoma x que

ocurre de forma casi exclusiva en varones con una incidencia de 1 por cada 5000

nacimientos para el caso de la Hemofilia A y 1 en cada 25000 nacidos vivos para el

caso de la Hemofilia B Eacutesta entidad es producida por mutaciones en el gen F8

(hemofilia A o hemofilia claacutesica) o el gen F9 (hemofilia B) y caracterizado por una

deficiencia en la actividad de los factores de coagulacioacuten VIII o IX respectivamente1 8

De acuerdo a la concentracioacuten de factor plasmaacutetico en sangre la hemofilia se clasifica

en severa moderada y leve y los niveles de factor tienen una relacioacuten inversamente

proporcional con la sintomatologiacutea siendo frecuentes los sangrados mayores (intra-

articulares intramusculares gastrointestinales sistema nervioso central) a menor nivel

de actividad de factor 8

En pacientes con hemofilia severa los episodios de sangrado espontaacuteneo son muy

comunes particularmente en muacutesculos y articulaciones Hasta ahora no se han

identificado factores geograacuteficos oacute eacutetnicos que predispongan a padecer hemofilia sin

embargo algunas diferencias geograacuteficas han sido observadas al momento del

diagnoacutestico asiacute como el tipo de abordaje y acceso a tratamiento adecuado

Particularmente en paiacuteses en viacutea de desarrollo la hemofilia es frecuentemente

subdiagnosticada y subtratada 8

Cabe mencionar que existen muacuteltiples aspectos relevantes a evaluar en pacientes

Colombianos con hemofilia que ademaacutes no han sido descritos previamente en estudios

locales o nacionales y que permitiriacutean conocer el comportamiento socio-demograacutefico y

las caracteriacutesticas cliacutenicas de dicho tipo de poblacioacuten en nuestro medio

Entre dichos aspectos mencionados se incluyen

bull Caracteriacutesticas socio-demograacuteficas

bull Comorbilidades caracteriacutesticas cliacutenicas y severidad de la enfermedad

bull Prevalencia de osteoporosis o baja densidad mineral oacutesea asiacute como

factores de riesgo para osteoporosis y marcadores seacutericos de causas

secundarias de osteoporosis

bull Exposicioacuten a la actividad fiacutesica en pacientes con hemofilia Escalas de

evaluacioacuten subjetiva de actividad fiacutesica GPAQ (Global Physical Activity

Questionnaire)

19

bull Estado de independencia funcional en hemofilia Escalas de funcionalidad

en hemophilia PedHAL (Pediatrics Haemophilia Activity List) y FISH

(Functional Independence Score in Hemophilia for Adults)

Caracteriacutesticas socio-demograacuteficas en la poblacioacuten con Hemofilia

La proporcioacuten de pacientes con Hemofilia A y B es de 64 1 y la mayoriacutea de los pacientes

generalmente son diagnosticados antes de los dos primeros antildeos de vida Actualmente

y cada vez maacutes los pacientes con hemofilia sobreviven maacutes allaacute de los 30 antildeos 9

El grado de escolaridad en eacutesta poblacioacuten ha ido mejorando favorablemente con

respecto a antildeos anteriores y hoy en diacutea es casi comparable con el de la poblacioacuten

general ndash sin hemofilia 9

Con respecto a la ocupacioacuten de los pacientes con hemofilia maacutes de tres cuartas partes

terminan sus estudios y posteriormente se dedican a trabajar mientras que soacutelo un

pequentildeo porcentaje (menor al 10) no puede hacerlo debido a las complicaciones y

secuelas derivadas de la enfermedad 10

Comorbilidades y severidad de la enfermedad

Artropatiacutea hemofiacutelica

La artropatiacutea hemofiacutelica es una entidad invalidante con un alto componente inflamatorio

y es el resultado de hemorragias articulares recurrentes Entre un 75 a 90 de los

pacientes con hemofilia llegan a padecerla y se considera que contribuye a la mayor

parte de la morbilidad en pacientes con hemofilia 11

Las hemartrosis representan un 65-80 de todas las hemorragias en pacientes con

hemofilia y generan a largo plazo artropatiacutea degenerativa que como consecuencia de

su curso croacutenico e incapacitante llevan a deterioro de la funcioacuten osteo-muscular de sus

actividades cotidianas y por ende de la calidad de vida de los afectados12

20

Ocasionalmente la primera hemorragia se presenta despueacutes de la circuncisioacuten o en

forma menos frecuente como hemorragia intracraneal en edades tempranas Es maacutes

evidente cuando los nintildeos comienzan a caminar o a gatear 12

En la forma grave las manifestaciones hemorraacutegicas maacutes comunes son las hemartrosis

recidivantes que pueden afectar cualquier articulacioacuten Las hemartrosis agudas son

muy dolorosas y los signos cliacutenicos consisten en marcado edema local y eritema Para

evitar el dolor el paciente adopta una posicioacuten fija lo que tarde o temprano

desencadena contracturas musculares Las hemartrosis croacutenicas son debilitantes y se

presenta engrosamiento de la sinovia y sinovitis en respuesta a la sangre intra-articular

Despueacutes que se ha lesionado una articulacioacuten los episodios de hemorragia recidivante

originan la articulacioacuten blanco cliacutenicamente reconocida establecieacutendose un ciclo

vicioso de hemorragia que produce una deformidad articular progresiva que en los

casos criacuteticos requiere tratamiento quiruacutergico como uacutenica opcioacuten terapeacuteutica 1112

Los hematomas hacia el muacutesculo de las partes distales de las extremidades originan

compresioacuten externa de arterias venas o terminaciones nerviosas lo que puede

evolucionar incluso a un siacutendrome compartimental 12

La articulacioacuten maacutes frecuentemente afectada en casos de artropatiacutea hemofiacutelica es la

rodilla en el 50 de los casos seguida por el codo y tobillo y la mortalidad estimada

para un paciente con hemofilia (no infectado por VIH) es 29 veces mayor que la de un

adulto sano 4

La causa maacutes probable de disminucioacuten de la densidad mineral oacutesea en pacientes con

hemofilia es la artropatiacutea hemofiacutelica que frecuentemente se asocia con dolor croacutenico y

perdida de la movilidad articular disminucioacuten de la masa muscular discapacidad

inactividad fiacutesica y reposo prolongado 12 13

Clasificacioacuten Radioloacutegica de la Artropatiacutea Hemofiacutelica

Para realizar la evaluacioacuten radioloacutegica de la artropatiacutea hemofiacutelica existe una clasificacioacuten

que incluye 5 estadiacuteos en la que se establecioacute que el estadiacuteo III es el punto liacutemite para

que la artropatiacutea pueda ser considerada como reversible (clasificacioacuten de Arnold-

Hilgartner) Ver tabla 113

21

Inhibidores

Se refiere a inhibidores como aquellos anticuerpos contra los factores VIII y IX en los

pacientes con Hemofilia A y B respectivamente Dichos anticuerpos tienen la capacidad

de neutralizar el factor administrado condicionando una falta de respuesta al mismo

Hoy en diacutea la aparicioacuten de inhibidores en hemofilia es una de las complicaciones maacutes

graves en dichos pacientes debido a que dificulta de manera importante la prevencioacuten

o tratamiento de los episodios de sangrado 14

Aproximadamente un 25 de los pacientes con Hemofilia A severa desarrollaraacuten

anticuerpos contra el factor VIII y 5 de los pacientes con Hemofilia tipo B contra el

factor IX La mitad de ellos seraacuten transitorios y desapareceraacuten con la terapia continua

con dicho factor Sin embargo la presencia de un inhibidor independientemente de

los tiacutetulos del mismo requiere un monitoreo auacuten maacutes estrecho con el fin de determinar

si dicho inhibidor progresaraacute o su aparicioacuten seraacute transitoria y reversible El diagnoacutestico

de los inhibidores en hemofilia debe realizarse utilizando los criterios Bethesda y la

actividad de los inhibidores debe medirse en Unidades Bethesda (UB) 14

Una UB es la actividad de un inhibidor capaz de neutralizar 05 unidades del Factor VIII

o del factor IX 14

Luego del diagnoacutestico inicial de un tiacutetulo bajo de inhibidor en un paciente con Hemofilia

las dosis del factor deben incluso ser dobladas y la respuesta cliacutenica y niveles de

inhibidor monitorizadas frecuentemente Si los niveles de inhibidor continuacutean

persistentemente elevados los pacientes deben ser tratados con productos alternativos

al factor correspondiente 14

Osteoporosis

La osteoporosis es el resultado de la disminucioacuten de la masa oacutesea y de la alteracioacuten de

la microarquitectura del hueso generando disminucioacuten en la resistencia oacutesea e

incremento del riesgo de fractura principalmente en columna cadera muntildeeca huacutemero

y pelvis Con la exagerada resorcioacuten oacutesea mediada por los osteoclastos hay

adelgazamiento y ruptura de las trabeacuteculas oacuteseas la cortical del hueso se adelgaza

y estos cambios debilitan la estructura oacutesea y aumentan el riesgo de fractura 15

Factores de riesgo para osteoporosis

22

Los factores de riesgo para osteoporosis (seguacuten la Organizacioacuten Mundial de la Salud)

se clasifican en independientes de la densidad mineral oacutesea y dependientes de densidad

mineral oacutesea y se mencionan a continuacioacuten 16

Independientes de la densidad

mineral oacutesea

Dependientes de la densidad mineral

oacutesea

Edad

Fractura previa por fragilidad

Historia materna de fractura de cadera

Terapia con glucocorticoides

Tabaquismo

Alcoholismo

Artritis reumatoidea

Iacutendice de masa corporal lt 19 kgm2

Hipogonadismo sin tratamiento

Mal absorcioacuten intestinal

Enfermedad endocrina

Enfermedad renal croacutenica

Enfermedad hepaacutetica croacutenica

Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica

Inmovilidad

Antiandroacutegenos e inhibidores de la

aromatasa

Diagnoacutestico

En menores de 50 antildeos el diagnoacutestico de osteoporosis se define como la presencia de

baja DMO y fractura por fragilidad mientras que en mayores de 50 antildeos se define como

un puntaje T-Score inferior a -25 DE en el estudio DXA 16

En menores de 18 antildeos el estudio DXA se interpreta por medio del Z-score (corporal

total y columna vertebral) que compara la densidad mineral oacutesea con el joven normal

del mismo geacutenero En mayores de 18 antildeos hasta los 50 antildeos se interpreta por medio

del Z-Score de columna vertebral y cadera finalmente para personas mayores de 50

antildeos se realiza el T-Score en columna vertebral y cadera 16

La baja DMO en hombres menores de 50 antildeos se define como un Z-Score inferior a -

20 DE y en mayores de 50 antildeos como un T-Score entre -1 y -25 DE 16

La masa oacutesea maacutexima es determinada por numerosos factores los constitutivos (como

la geneacutetica y la raza) y ambientales como el consumo de calcio la dieta y la actividad

fiacutesica Un adolescente con peso y talla por encima del promedio tendraacute generalmente

un pico de masa oacutesea mayor desarrollando un esqueleto con huesos de diaacutemetro

23

proporcionalmente maacutes amplios A la inversa un adolescente de baja talla tendraacute maacutes

probabilidad de alcanzar una masa oacutesea maacutexima inferior desarrollando huesos largos

que tienen un diaacutemetro proporcionalmente maacutes pequentildeo comparado con el promedio

17

Osteoporosis en el paciente con hemofilia

La hemofilia puede conducir a un pico de masa oacutesea menor y a un puntaje de densidad

mineral oacutesea (DMO) maacutes bajo por el simple hecho que los adolescentes con hemofilia

evitan las actividades fiacutesicas de resistencia y rara vez participan en deportes Las

hemartrosis agudas y la artropatiacutea hemofiacutelica pueden conllevar a desuso local atrofia

muscular y a disminucioacuten generalizada de la actividad fiacutesica Dichas afecciones

articulares (si ocurren antes de los 20 antildeos) pueden afectar el pico de masa oacutesea o

producir peacuterdida de masa oacutesea despueacutes de los 20 antildeos de edad 3

Nederi y colaboradores encontraron que alrededor del 42 de los pacientes hemofiacutelicos

teniacutean una DMO normal 50 teniacutean osteopenia y el resto presentaban osteoporosis

La media del iacutendice de masa corporal el nuacutemero de articulaciones comprometidas y el

nuacutemero de sangrados articulares durante el antildeo anterior fueron significativamente

mayores en pacientes con osteoporosis que en pacientes con osteopenia oacute pacientes

con DMO normal (p=005 =0003 y =0011 respectivamente) La media de reemplazo

de factor el nuacutemero de episodios de sangrado en la articulacioacuten en el uacuteltimo antildeo y el

nuacutemero de articulaciones comprometidas fueron predictores independientes

significativos de la DMO de la columna vertebral y femoral OR 129 para la media de

reemplazo del factor OR 117 para el nuacutemero de episodios de sangrado articular y OR

173 para el nuacutemero de articulaciones comprometidas (plt005) 18

Infeccioacuten por el virus de VIH Hepatitis B y C en pacientes con hemofilia

La infeccioacuten concomitante con el virus de la hepatitis C al igual que la edad y el bajo

iacutendice de masa corporal podriacutean ser considerados factores de riesgo para el desarrollo

de osteoporosis en sujetos con hemofilia 19

La osteoporosis en hombres adultos es un problema frecuentemente infra-diagnosticado

a pesar de reconocerse que los pacientes con hemofilia tienen muacuteltiples factores que

predisponen a desarrollar disminucioacuten de su densidad mineral oacutesea

24

Gerstner y colaboradores en un estudio de 30 adultos con hemofilia demostraron la

presencia de osteoporosis en un 27 y de osteopenia en 43 Las variables asociadas

con incremento de la peacuterdida de dicha DMO fueron bajos niveles de 25-hidroxi-vitamina

D bajo iacutendice de masa corporal bajos niveles de actividad fiacutesica disminucioacuten en los

rangos de movimiento articular infeccioacuten por el virus de VIH e infeccioacuten por el virus de

la Hepatitis C 20

Una revisioacuten sistemaacutetica (meta-anaacutelisis) de la literatura confirmoacute la asociacioacuten entre

hemofilia severa y baja densidad mineral oacutesea Dicho estudio tuvo como objetivo evaluar

la reduccioacuten de la DMO en pacientes con hemofilia y su correlacioacuten con las

caracteriacutesticas de los mismos Siete estudios de casos y controles evaluaron densidad

mineral oacutesea lumbar [gcm2] (todos los estudios) iacutendice de masa corporal (57 estudios)

y seropositividad para hepatitis C (VHC) (67 estudios) Para el anaacutelisis se contoacute con

un total de 100 adultos (edad 33 plusmn 89) con 101 controles y 111 casos pediaacutetricos (edad

de 8 plusmn 36) con 307 controles La densidad mineral oacutesea a nivel de columna lumbar fue

significativamente menor en los pacientes con hemofilia grave comparada con los

controles tanto en adultos (DMO -1379 95 intervalo de confianza [IC] -2355 a -

0403 p = 0006) como en nintildeos (DMO -0438 IC del 95 -0686 a -0189 p = 0001)

21

Antes de los antildeos ochenta los concentrados de factores de coagulacioacuten eran

preparados a partir del plasma de donantes y no existiacutean para entonces adecuados

meacutetodos de inactivacioacuten de varias enfermedades infecciosas lo que facilitaba la

transmisioacuten de las mismas en los receptores con hemofilia En el periacuteodo de 1979 a

1985 un 70 de los pacientes con hemofilia severa fueron infectados con el virus de la

inmunodeficiencia humana (VIH) Luego de la introduccioacuten de la terapia antirretroviral

en el antildeo 1996 las muertes causadas por el Siacutendrome de Inmunodeficiencia Adquirida

(SIDA) han disminuido de manera considerable 22

Por otro lado la infeccioacuten por el virus de la Hepatitis C ocurrioacute virtualmente en todos los

receptores de concentrados de factores de coagulacioacuten luego de la primera exposicioacuten

a los mismos y de hecho es por ello que eacutesta infeccioacuten se convirtioacute en una causa mayor

de morbilidad y mortalidad en pacientes con hemofilia 22

De acuerdo con los datos del National Inherited Bleeding Disorders Registry del antildeo

2011 en Italia 6 de los pacientes era HIV positivos 33 de los pacientes eran

25

positivos para el virus de la Hepatitis C y un 5 presentaban co-infeccioacuten (HIV HC)22

23

Asimismo la asociacioacuten entre hemofilia e infeccioacuten por virus de la Hepatitis C (VHC)

conlleva a un deterioro marcado de la funcioacuten hepaacutetica con la consecuente alteracioacuten

del metabolismo de la vitamina D y por tanto mayor riesgo de baja masa oacutesea

osteoporosis fracturas por fragilidad oacutesea y degeneracioacuten articular 22

Los pacientes con hemofilia e infeccioacuten por el virus del VIH tienen seis a tres veces

mayor prevalencia de osteopenia y osteoporosis respectivamente que la poblacioacuten

general La terapia antirretroviral y los inhibidores de proteasea han reducido

significativamente la prevalencia de osteopenia y osteoporosis en este tipo de pacientes

22

La artropatiacutea croacutenica hemofiacutelica es un factor desencadenante recurrente para

incremento de la resorcioacuten oacutesea mediada por factores proinflamatorios como citoquinas

y factores activadores de la osteoclastogenesis 22 23

El virus del VIH puede alterar la homeostasis del hueso viacutea mecanismos paracrinos y

autocrinos que incluyen apoptosis inducida por TNF- e interacciones que involucran la

participacioacuten de la proteiacutena gp120 del virus Existe ademaacutes un posible rol en la

alteracioacuten del sistema OPGRANKL mediada por el virus y los faacutermacos antirretrovirales

incluyendo la ribavirina se han visto asociados a incremento de los marcadores de

resorcioacuten oacutesea e incremento de la actividad osteoclaacutestica en los pacientes con hemofilia 23

Exposicioacuten a la actividad fiacutesica en pacientes con hemofilia

Se considera actualmente que los pacientes con hemofilia severa y artropatiacutea

hemofiacutelica -quienes tienen una peacuterdida de la movilidad- presentan una mayor

probabilidad de desarrollo de osteoporosis y osteopenia desde etapas tempranas de la

vida La peacuterdida de la inmovilizacioacuten afecta la densidad mineral oacutesea pues aumenta la

resorcioacuten y afecta el depoacutesito de calcio en el hueso

En los pacientes con hemofilia la condicioacuten fiacutesica fuerza muscular resistencia aeroacutebica

y anaeroacutebica y la propiocepcioacuten se encuentran disminuidas Adicionalmente hay atrofia

26

muscular e inestabilidad siendo maacutes propensos a caiacutedas y lesiones y por ende es faacutecil

que se establezca un ciacuterculo vicioso que es difiacutecil de romper caracterizado por dolor

inmovilidad atrofia muscular inestabilidad articular y repetidos episodios de sangrado

24

La actividad fiacutesica en pacientes con hemofilia ha sido considerada como un factor

fundamental para el mantenimiento de la densidad oacutesea y facilitar la prevencioacuten de la

osteoporosis 24

Estimular la actividad fiacutesica tratar la enfermedad articular mantener la movilizacioacuten y

consumir adecuadas cantidades de vitamina D deben ser recomendaciones

universales en eacuteste tipo de pacientes 25

Actividad fiacutesica

El epidemioacutelogo Carl Caspersen a mediados de los antildeos 80 definioacute actividad fiacutesica

como cualquier movimiento producido por los muacutesculos esqueleacuteticos que se traduce en

gasto energeacutetico Dicha definicioacuten incluiriacutea en teoriacutea cada movimiento desde rascarse

un dedo hasta la participacioacuten en una maratoacuten deportiva Actualmente el estudio de la

actividad fiacutesica ha trascendido y se exploran cada vez nuevas dimensiones y aacutereas del

conocimiento a su alrededor26

Owen y colaboradores 27 reconocieron varios escenarios de la actividad fiacutesica que

deben recordarse a la hora de practicar mediciones directas o indirectas de la misma

bull Actividad fiacutesica en el tiempo de ocio o entretenimiento (incluye deportes)

bull La actividad fiacutesica en el tiempo libre como la jardineriacutea y el hogar

bull La actividad fiacutesica en el transporte fiacutesico y desplazamientos

bull La actividad fiacutesica regular en los escenarios de educacioacuten o como un ejercicio pago

durante el tiempo de trabajo

bull La actividad fiacutesica no regular de la actividad fiacutesica como se ve en los escenarios de

educacioacuten o en el trabajo

La actividad fiacutesica y sus patrones se pueden determinar por diferentes viacuteas de

estimacioacuten directa o compleja la calorimetriacutea directa el agua doblemente marcada

sensores de movimiento aceleroacutemetros registradores del ritmo cardiaco medidores de

consumo de oxiacutegeno observacioacuten directa por observadores entrenados o valoraciones

27

de la ingesta de alimentos De todos estos meacutetodos directos y objetivos el del agua

doblemente marcada (Double Labely Water [DLW]) se considera como un buen

estimador del gasto energeacutetico y un referente de los demaacutes 28

De igual forma existen viacuteas de estimacioacuten indirecta de la actividad fiacutesica en poblacioacuten

general que consisten en cuestionarios validados en poblacioacuten sana que proporcionan

informacioacuten acerca de la intensidad frecuencia y duracioacuten de la actividad fiacutesica y

permiten una valoracioacuten subjetiva pero comparable con la obtenida con los meacutetodos de

estimacioacuten directa 29

Existe un enorme beneficio que puede proporcionar la actividad fiacutesica tanto en personas

sanas como en aquellas con alguna enfermedad croacutenica Incluso a parte de los claros

beneficios en el sistema cardiovascular se ha encontrado asociacioacuten con prevencioacuten

del caacutencer de colon mama y de oacuterganos reproductores femeninos Por otro lado la

actividad fiacutesica alivia la ansiedad y la depresioacuten ayuda a mejorar la propia imagen y la

autoestima y mejora la calidad del suentildeo y de vida29

Coacutemo evaluar la actividad fiacutesica

Escalas de evaluacioacuten subjetiva de actividad fiacutesica GPAQ (Global Physical

Activity Questionnaire)

Existen numerosos cuestionarios o escalas para la valoracioacuten de la actividad fiacutesica uno

de los cuestionarios maacutes utilizados desde hace algunos antildeos es el International

Physical Activity Questionnaire (IPAQ) que ha sido validado en varios idiomas dando

lugar posteriormente al Global Physical Activity Questionnaire (GPAQ) que proporciona

informacioacuten sobre la intensidad frecuencia y duracioacuten de las actividades realizadas

durante una semana (Ver anexo 1) No obstante lo relevante de un cuestionario es

que permita situar a la poblacioacuten estudiada dentro de unos valores de referencia o en

relacioacuten con las recomendaciones de praacutectica de actividad fiacutesica En este sentido el

GPAQ es una buena opcioacuten y existen estudios recientes que utilizan este instrumento

en su versioacuten nuacutemero 2 o versioacuten revisada29 30

Antecedentes del GPAQ

El Cuestionario de Actividad Fiacutesica Global (GPAQ) fue desarrollado bajo el auspicio de

la Organizacioacuten Mundial de La Salud (OMS) en 2002 como parte del programa de

28

vigilancia denominado STEPwise dicho programa ha sido introducido ampliamente

como una aproximacioacuten a la monitorizacioacuten de factores de riesgo de enfermedades no

transmisibles particularmente en paiacuteses desarrollados 29 30 31

La falta de dominio especiacutefico del IPAQ en su versioacuten corta y la longitud total del IPAQ

en su versioacuten larga (27 iacutetems) permitieron desarrollar un nuevo instrumento basaacutendose

en los puntos fuertes de ambos instrumentos 29

El GPAQ consta de 19 preguntas y recopila informacioacuten sobre la participacioacuten en la

actividad fiacutesica y sobre el comportamiento sedentario en tres escenarios29 31

bull Actividad en el trabajo

bull Actividad al desplazarse

bull Actividad en el tiempo libre

Dentro de las preguntas del GPAQ tambieacuten se evaluacutean la frecuencia y la duracioacuten de

2 categoriacuteas diferentes de actividad fiacutesica definida la intensidad energeacutetica (vigorosa o

moderada intensidad) En el dominio de transporte incluye la actividad fiacutesica al montar

en bicicleta oacute caminar El cuestionario recolecta ademaacutes informacioacuten acerca del tiempo

que el individuo pasa realizando actividades sedentarias

Independencia funcional

Se entiende por funcionalidad como aquella capacidad de un individuo para realizar las

actividades de la vida diaria La presencia del compromiso funcional existe en individuos

con enfermedades croacutenicas y en las personas mayores de 65 antildeos puede estar presente

en un 5 mientras en mayores de 80 antildeos hasta en un 50 o maacutes 32

La alteracioacuten funcional puede ser un marcador del efecto de una enfermedad sisteacutemica

en un individuo permitiendo por tanto su reconocimiento diagnoacutestico y tipo de

intervenciones o cuidados necesarios De igual forma es un indicador de la severidad

de una enfermedad debido a que mide la capacidad de independencia que usualmente

se pierde en enfermedades croacutenicas oacute a medida que avanza la edad 32

Escalas de funcionalidad en hemophilia PedHAL (Pediatrics Haemophilia Activity

List) y FISH (Functional Independence Score in Hemophilia for Adults)

29

Lista de actividades en Hemofilia (HAL por sus siglas en ingleacutes)

La escala HAL (Ver anexo 2) mide el impacto de la hemofilia en las habilidades auto-

percibidas en adultos de 18 a 70 antildeos Contiene 42 preguntas de seleccioacuten muacuteltiple en

los dominios de acostarse arrodillarse sentarse ponerse de pie funcioacuten de las piernas

funcioacuten de los brazos uso del transporte auto cuidado actividades de la casa y

actividades de ocio y deportes 33

El cuestionario dura aproximadamente 10 minutos y la asignacioacuten del puntaje toma

aproximadamente 5 minutos no tiene ninguacuten costo y no se requiere mayor

entrenamiento para su desarrollo 32

Las limitaciones del HAL incluyen que no ha sido desarrollada su confiabilidad y

sensibilidad por cuanto los meacutedicos deberiacutean tener cuidado con la interpretacioacuten de los

resultados Su potencial para detectar cambios cliacutenicamente importantes como

resultado de intervenciones terapeacuteuticas auacuten es desconocido 32 33

Cuando fue comparado con el AIMS (Dutch Arthritis Impact Measurement Scale 2) y el

IPA (Impact on Participation and Autonomy Questionnaire) la validez convergente del

HAL se consideroacute buena (r=047ndash084) 34

Validez de constructo La validez de constructo del HAL fue generalmente menor cuando

fue comparada con cuatro test de ldquoperformancerdquo (r=023ndash077) 34 35

Validez de criterio La validez de criterio no ha sido auacuten evaluada y hoy por hoy no

existe un estaacutendar de oro para comprarla con el HAL 34

Fiabilidad la consistencia interna para los diversos dominios del HAL fue buena

(α=061ndash096) La consistencia interna de los tres componentes globales tambieacuten fue

buena (Cronbachrsquos alpha=093ndash095) La consistencia interna en los iacutetems entre las

subescalas de la herramienta de medicioacuten midieron funciones similares 34 35

Lista de actividades en Hemofilia para poblacioacuten pediaacutetrica (PedHAL por sus

siglas en ingleacutes)

La escala HAL mide el impacto de la hemofilia en las habilidades autopercibidas en

poblacioacuten infantil (ver anexo 3) Contiene 53 preguntas de seleccioacuten muacuteltiple en los

dominios de acostarse arrodillarse sentarse ponerse de pie funcioacuten de las piernas

30

funcioacuten de los brazos uso del transporte auto cuidado actividades de la casa y

actividades de ocio y deportes 36

Existe una versioacuten para padres (padres de nintildeos de 4-8 antildeos de edad) y otra para nintildeos

(de 8 a 18 antildeos de edad) que son muy similares entre siacute

La limitacioacuten del pedHAL es que las propiedades psicomeacutetricas no han sido del todo

evaluadas en el amplio espectro de la enfermedad

La herramienta toma de 10 a 20 minutos en ser diligenciada por nintildeos o padres no

requiere ninguacuten tipo de equipo o entrenamiento especial y ademaacutes no tiene ninguacuten

costo 36

La interpretacioacuten de los datos fue desarrollada por puntuacioacuten normalizada por dominios

y suma de puntuaciones anaacutelogo a la escala HAL

Validez de constructo (Datos del estudio piloto) Las subescalas de la herramienta

mostraron asociacioacuten moderada (r=042ndash063) con el examen articular y moderada a

buena asociacioacuten con la subescala de funcioacuten fiacutesica del cuestionario de salud infantil

CHQ-50 (r=048ndash078) 36

Validez de criterio La validez de criterio no ha sido auacuten valorada No existe auacuten una

herramienta de oro para compararla con el pedHAL

Las limitaciones de acuerdo (LOA por sus siglas en ingleacutes ldquoLimits of agreementrdquo) fueron

bajas en la mayoriacutea de las subescalas para padres (LOA 02plusmn09) y para hijos (LOA

02plusmn09) 36

El PedHAL ha sido desarrollado en alemaacuten ingleacutes canadiense franceacutes canadiense y

rumano No existe auacuten un estudio de validacioacuten cultural del mismo y hasta que no se

realicen dicho tipo de estudios los resultados deben ser interpretados con cautela La

herramienta se ha aplicado en menores de 18 antildeos con hemofilia A o B en todos los

estados leves moderados o severos 36

Functional Independence Score in Haemophillia (FISH)

El FISH fue desarrollado como una herramienta de valoracioacuten objetiva del grado

funcional individual actual en pacientes adultos con hemofilia Es relativamente seguro

y puede complementarse con otras herramientas que miden funcionalidad y estructura

corporal asiacute como evaluacioacuten radioloacutegica y cliacutenica del estado articular en eacuteste tipo de

31

pacientes (Ver anexo 4) La versioacuten actual del FISH incorpora la valoracioacuten de 8

actividades comer y aseo personal bantildearse vestirse trasladarse de una silla a otra

posicioacuten en cunclillas caminar subir escaleras y correr 37

La utilidad global del FISH se basa en la valoracioacuten de la funcioacuten musculo-esqueleacutetica

del paciente con hemofilia Fue desarrollada y validada en pacientes con artropatiacutea

significativa Y podriacutea ser auacuten maacutes uacutetil si se mide en conjunto con la herramienta HAL

Dentro de las limitaciones se encuentran que es un instrumento disentildeado para comparar

la habilidad funcional baacutesica del paciente con hemofilia con aquella de individuos

normales por lo que puede tener un efecto ldquotechordquo cuando se aplica a pacientes con

miacutenimos cambios a nivel muacutesculo-esqueleacutetico No fue disentildeada para evaluar individuos

con funcionalidad ldquorelativamente normalrdquo 37

La herramienta toma de 12-15 minutos en ser diligenciada una vez el evaluador se haya

familiarizado con la misma no requiere ninguacuten tipo de equipo o entrenamiento especial

y ademaacutes no tiene ninguacuten costo 37

Cada actividad debe puntuarse soacutelo luego de haber observado que el individuo la realiza

y no soacutelo basaacutendose en la respuesta subjetiva del entrevistado Cada iacutetem se graduacutea

de 1 a 4 de acuerdo con la habilidad para desarrollar cada actividad y el maacuteximo puntaje

posible es 32 37

Las propiedades psicomeacutetricas del FISH fueron estudiadas en una poblacioacuten de 64

personas con hemofilia en la India en edades entre 7 y 40 antildeos 37

Validez de constructo El FISH tiene una correlacioacuten razonable con el WFH Physical

examination Score (061) y el Petterssonrsquos radiological score (-038) 37 38

Validez de contenido la validez de contenido del FISH es buena ya que las actividades

fueron seleccionadas por personas con hemofilia sus familiares y terapeutas fiacutesicos 37

38

Validez de criterio El FISH se correlaciona bien con otros test de medicioacuten de habilidad

funcional como el Stanford Health Assessment Questionnaire (HAQ) (r=-075) el

Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index (WOMAC) (r=-066) y

el HAL (r=-066) 37 38

Confiabilidad el FISH tiene una consistencia interna alta (Alfa de Cronbacha de 085)

y tiene excelente confiabilidad (ICC= 098) 37 38

32

RespuestaSensibilidad Se encontroacute que la utilizacioacuten del FISH puede permitir cambios

en el tratamiento en los pacientes que sean valorados con dicha herramienta (respuesta

media estandarizada de -193) 37 38

El FISH ha sido desarrollado en ingleacutes y actualmente estaacute siendo desarrollada la versioacuten

en italiano 37 38

Materiales y meacutetodos

Tipo de estudio

Estudio descriptivo transversal Sub-estudio del proyecto ECHOS (Osteoporosis yoacute

baja densidad mineral oacutesea en hombres mayores de 5 antildeos con hemofilia A y B de

centros de referencia hematoloacutegica del Nororiente Colombiano 2014)

Poblacioacuten

Los nintildeos mayores de 5 antildeos y adultos con hemofilia A y B nintildeos que consulten a

centros de referencia hematoloacutegica del Nororiente Colombiano (poblacioacuten de casos del

estudio ldquoECHOSrdquo avalado por Colciencias) 6

Muestra

La muestra del estudio principal del que se deriva el presente estudio corresponde a

180 sujetos (90 casos y 90 controles) 6

A partir de dicha muestra se tomaraacuten 40 casos (hombres mayores de 5 antildeos con

Hemofilia A y B) y se realizaraacute la descripcioacuten de las caracteriacutesticas demograacuteficas

cliacutenicas prevalencia de osteopenia u osteoporosis marcadores seacutericos de resorcioacuten

oacutesea haacutebitos y estilo de vida de los mismos

Plan de anaacutelisis

Se determinaraacute la prevalencia de osteoporosis y baja densidad oacutesea en el grupo de

pacientes con hemofilia

33

Las variables que estaacuten en escala de medicioacuten cuantitativa se describiraacuten mediante

medidas de tendencia central (promedios mediana) y medidas de dispersioacuten

(desviacioacuten estaacutendar y rangos intercuartiacutelicos) Ademaacutes se agruparaacuten seguacuten su

distribucioacuten y se elaboraraacuten tablas de frecuencia o histogramas seguacuten cada caso

Las variables que estaacuten en escala de medicioacuten cualitativas se describiraacuten como

porcentajes con sus respectivos intervalos de confianza Igualmente se realizaraacuten

tablas de frecuencias y graacuteficos de barras o tortas seguacuten sea el caso

Criterios de inclusioacuten

Hombres mayores de 5 antildeos con hemofilia A o B (La hemofilia fue definida como el

trastorno hemorraacutegico congeacutenito vinculado al cromosoma X para el caso del tipo A

deficiencia de factor VIII con niveles en sangre lt 40 y para el tipo B niveles de factor

IX lt40 comprobadas por laboratorio seguacuten la definicioacuten de la Federacioacuten Mundial de

la Hemofilia)

Criterios de exclusioacuten

bull Sujetos con Hemofilia Adquirida

bull Otros tipos de trastornos Hemorraacutegicos Heredados

Variables

Las variables que se pretenden describir seraacuten agrupadas en 5 categoriacuteas

bull Socio-demograacuteficas

bull Cliacutenicas de la enfermedad

bull Densidad mineral oacutesea factores de riesgo para osteoporosis y marcadores

seacutericos de causas secundarias de osteoporosis

bull Actividad fiacutesica en pacientes con hemofilia Escala de evaluacioacuten subjetiva

de actividad fiacutesica GPAQ (Global Physical Activity Questionnaire)

bull Estado de independencia funcional en hemofilia Escalas de funcionalidad

en hemophilia PedHAL (Pediatrics Haemophilia Activity List) y FISH

(Functional Independence Score in Hemophilia for Adults)

34

Tal y como lo contempla el estudio ECHOS los exaacutemenes cliacutenicos de laboratorio e

imaacutegenes diagnoacutesticas no tienen ninguacuten costo para los pacientes

La captacioacuten de los pacientes se realizoacute en la jornada de Hemofilia anual que se llevoacute a

cabo el diacutea 21 de marzo del antildeo 2014 asiacute como en consultas meacutedicas de control de los

pacientes con hemofilia en las instalaciones del Centro de Caacutencer y enfermedades

hematoloacutegicas de la Cliacutenica Carlos Ardila Lulle Floridablanca ndash Santander y en otros

centros de referencia hematoloacutegica

Una vez firmado un consentimiento informado (Anexo 5) se procederaacute a realizar la

recoleccioacuten de los datos mediante un formato previamente disentildeado y aprobado por

COLCIENCIAS y se extraeraacuten (para el presente estudio) soacutelo los datos de los casos

(sujetos con hemofilia A oacute B)

A cada paciente se le aplicaraacute por parte del personal meacutedico del estudio una encuesta

estandarizada (Anexo 6) en la que se consignaraacuten las variables de intereacutes

demograacuteficas de haacutebitos funcionalidad y actividad fiacutesica Se realizaraacuten tambieacuten

examen fiacutesico completo toma de sangre densitometriacutea oacutesea y radiografiacuteas

Toda la informacioacuten recolectada seraacute almacenada en una base de datos desarrollada

en Excel y posteriormente para el anaacutelisis estadiacutestico se usaraacute el programa STATA

versioacuten 92

Recoleccioacuten de la informacioacuten (Tomado de ldquoECHOSrdquo)

Se tomaraacuten los datos del estudio ldquoECHOSrdquo La densidad mineral oacutesea seraacute medida por

medio de un densitoacutemetro DPX ALPHA LUNAR y se realizaraacute en la cadera izquierda

y columna lumbosacra La absorciometriacutea dual de rayos (DXA) es una prueba

radioloacutegica que sirve para estudiar la densidad de sus huesos Durante la prueba el

sujeto estaraacute acostado en la maacutequina que realiza la prueba no sentiraacute ninguna

sensacioacuten o dolor y tampoco se utilizaraacute ninguacuten tipo de anestesia La cantidad de

radiacioacuten es muy baja menos que la que se recibe durante la realizacioacuten de una

radiografiacutea de toacuterax y la radiacioacuten no permanece en el cuerpo despueacutes de la

exploracioacuten La prueba duraraacute entre 15 y 25 minutos 16

35

Los resultados del estudio DXA se expresaraacuten en gr cm2 En menores de 50 antildeos el

diagnoacutestico de osteoporosis seraacute definido como la presencia de baja DMO y fractura por

fragilidad mientras que en mayores de 50 antildeos se definiraacute como un puntaje T-Score

inferior a -25 DE 16

Por otro lado en menores de 18 antildeos el estudio DXA se interpretaraacute por medio del Z-

score (corporal total y columna vertebral) que compara la densidad mineral oacutesea con el

joven normal del mismo geacutenero y en mayores de 18 antildeos hasta los 50 antildeos se

interpretaraacute por medio del Z-Score de columna vertebral y cadera mientras que para

mayores de 50 antildeos se realizaraacute el T-Score en columna vertebral y cadera 16

La baja DMO en hombres menores de 50 antildeos se definiraacute como un Z-Score inferior a -

20 DE y en mayores de 50 antildeos como un T-Score entre -1 y -25 DE 16

A los sujetos con hemofilia se les ordenaraacute la toma de exaacutemenes de sangre (serologiacuteas)

y estudios para tamizaje de causas secundarias de osteoporosis Para la realizacioacuten de

estos exaacutemenes los sujetos deberaacuten presentarse en el laboratorio con ayuno miacutenimo

de 8 horas La cantidad de sangre requerida en total son 30 cc 6

Los riesgos fiacutesicos que las pacientes pueden tener al proporcionar una muestra de

sangre para el estudio son dolor moderado un pequentildeo hematoma y raramente

infeccioacuten en el aacuterea de puncioacuten Se tomaraacuten todas las precauciones para evitar alguacuten

tipo de infeccioacuten 6

Las radiografiacuteas se realizaraacuten en el Centro de Radioacutelogos Especializados centro de

radiologiacutea perteneciente a la Cliacutenica Carlos Ardila Lulle y la lectura e interpretacioacuten de

las mismas se realizaraacute por parte de un especialista en el campo 6

Los estudios de laboratorio para screening de factores de riesgo para osteoporosis

secundaria asiacute como niveles de factor VIII y IX oacute unidades Bethesda seraacuten procesados

en el Laboratorio Cliacutenico Higuera Escalante 6

Laboratorios

(Tomado del Cataacutelogo de productos del Laboratorio Cliacutenico Higuera Escalante)

HEPATITIS B ANTIacuteGENO DE SUPERFICIE HB Sup Ag

Meacutetodo Electroquimioluminiscencia

36

Muestra Suero 1 mL

Estabilidad Refrigerada 28 ordm c 5 diacuteas

Congelada -20 ordm c 3 meses Las muestras pueden congelarse hasta 6 meses

Tiempo de informe 24 horas

Importancia cliacutenica El virus de la Hepatitis B es responsable de lesiones hepaacuteticas

hepatitis aguda que puede ser fulminante y hepatitis croacutenica que puede evolucionar

hacia una cirrosis con un alto riesgo de carcinoma hepatocelular La deteccioacuten del

Antiacutegeno de superficie del virus (HB Sup Ag) en suero o plasma indica que existe una

infeccioacuten causada por el virus de la Hepatitis B Es el primer marcador en aparecer y

puede observarse de dos a tres semanas antes de la aparicioacuten de los siacutentomas cliacutenicos

y bioloacutegicos de la enfermedad Su duracioacuten puede ser muy corta (unos pocos diacuteas) o

muy larga (varios antildeos) Si el HB Sup Ag persiste durante maacutes de 6 meses la hepatitis

se denomina ldquoCroacutenicardquo Debido a la existencia de numerosos portadores asintomaacuteticos

la deteccioacuten del HB Sup Ag estaacute justificada en donaciones de sangre a fin de evitar la

hepatitis debida a transfusiones

HEPATITIS C

Meacutetodo Recombinant ImmunoBlot Assay

Muestra Suero antes de guardar las muestras verifique que se hayan separado por

centrifugacioacuten los coaacutegulos o las ceacutelulas sanguiacuteneas

Estabilidad Las muestras deben conservarse a una temperatura de 2 grados

centiacutegrados a 8 grados centiacutegrados si los ensayos se van a ejecutar en los 7 diacuteas

posteriores a la recoleccioacuten o congelar a una temperatura de -20 grados centiacutegrados o

inferior si la prueba se va a retrasar por maacutes de 7 diacuteas Es preferible usar muestras

transparentes no hemolizadas Las muestras lipeacutemicas icteacutericas o contaminadas (por

partiacuteculas o bacterias) deben filtrarse (o45m) o centrifugarse antes de la prueba

VIH 1+2ANTICUERPOS

Meacutetodo Electroquimioluminiscencia

Muestra Suero y plasma (EDTA) 10 ml de cada uno

37

Estabilidad Refrigerada 2- 8 grados centiacutegrados 10 diacuteas Congelada -20 grados

centiacutegrados 3 meses las muestras pueden congelarse hasta 6 veces Temperatura

ambiente 25 grados centiacutegrados 3 diacuteas

Tiempo de informe 24 horas

Importancia cliacutenica El SIDA es causado por lo menos por dos tipos de virus

denominados colectivamente VIH El tipo 1 es prevalente en las Ameacutericas Europa

Occidental y parte de Aacutefrica y el tipo 2 en Aacutefrica Occidental La infeccioacuten primaria

presenta variados siacutentomas que pueden pasar desapercibidos La fase de Sida se

caracteriza por disminucioacuten progresiva de los linfocitos CD4 aumento de la cantidad de

virus circulante y la aparicioacuten de infecciones oportunistas que producen alta morbilidad

y mortalidad en los pacientes Sirve para detectar infeccioacuten por VIH 1-2 La

seroconversioacuten de los anticuerpos ocurre de 3-12 semanas post infeccioacuten aunque en

algunos dura maacutes tiempo El anticuerpo que se detecta precozmente es el p24 Hay que

interpretar con cautela un resultado negativo en un paciente con epidemiologiacutea y

siacutentomas compatibles con infeccioacuten por VIH

El laboratorio remitente debe asumir la responsabilidad del consentimiento informado y

de la consejeriacutea Pre y Post prueba

FACTOR VIII Y IX DE LA COAGULACIOacuteN

Meacutetodo Fotomecaacutenico

Muestra Plasma citratado libre de hemoacutelisis 10 mL por cada prueba Una vez

centrifugada la muestra separarla y congelarla a -20ordmC

Estabilidad Congelada -20ordmC 2 meses

Tiempo de informe 8 diacuteas

Nota Centrifugar y separar el plasma en tubo plaacutestico inmediatamente despueacutes de

tomar la muestra

Importancia cliacutenica Los factores de coagulacioacuten se han designado con nuacutemeros

romanos del I al XIII los cuales son sintetizados en el hiacutegado tambieacuten el plasminoacutegeno

del sistema fibrinoliacutetico y los inhibidores de proteasas en la enfermedad eacutestas proteiacutenas

pueden estar disminuidas y originar diaacutetesis hemorraacutegicas

BETHESDA UNIDADES FACTOR VIII Y IX

Meacutetodo Fotomecaacutenico

Muestra Plasma con citrato de sodio 20 mL Separar y congelar el plasma una vez

centrifugada la muestra

Estabilidad Congelada -20ordmC 8 diacuteas

38

Sinoacutenimos Factor VIII y IX Anticuerpos

Tiempo de informe 8 diacuteas

Importancia Cliacutenica Los inhibidores de factores de coagulacioacuten se desarrollan en

pacientes que tienen deacuteficit congeacutenito de un factor especiacutefico como respuesta a la

terapia de reemplazo de factores Tambieacuten pueden ocurrir espontaacuteneamente sin causa

conocida o como respuesta a una variedad de entidades cliacutenicas tales como estado pos-

parto desordenes inmunoloacutegicos terapias con antibioacuteticos neoplasias y edad senil

CALCIO SEacuteRICO

Meacutetodo Espectofotometriacutea

Muestra Suero libre de hemoacutelisis 300uL

Estabilidad Refrigerada 2 a 8 ordmC - 10 diacuteas

Tiempo de informe 24 horas

Importancia cliacutenica Es el principal ioacuten oacuteseo que interviene en la formacioacuten y resorcioacuten

oacutesea Estaacute regulado por la paratiroides que mantiene su concentracioacuten seacuterica La

vitamina D aumenta su absorcioacuten intestinal Hay hipercalcemia en tumores oacuteseos

hiperparatiroidismo intoxicacioacuten por vitamina D enfermedad de Addison insuficiencia

renal y raquitismo

ASPARTATO-AMINOTRANSFERASA

Meacutetodo Espectrofotometriacutea

Muestra Suero o plasma con heparina o EDTA libre de hemoacutelisis 300uL

Estabilidad Refrigerada 2-8ordmC 7 diacuteas Ambiente 15-25ordmC 3 diacuteas

Tiempo de informe 24 horas

Importancia Cliacutenica La GOTAST es una enzima que se encuentra tanto en el

citoplasma del hepatocito como en las mitocondrias estaacute presente tambieacuten en la

epidermis miocardio muacutesculo estriado paacutencreas y rintildeoacuten

39

ALANIN-AMINOTRANSFERASA

Meacutetodo Espectrofotometriacutea

Muestra Suero o plasma libre de hemoacutelisis 300uL

Estabilidad Refrigerada 2-8ordmC 7 diacuteas Ambiente 15-25ordmC 3 diacuteas

Tiempo de informe 24 horas

Importancia Cliacutenica La GPTALT es una enzima citoplasmaacutetica del hepatocito que se

libera faacutecilmente cuando hay alteraciones celulares Su aumento es muy manifiesto en

ictericias virales y se altera muy poco cuando eacutesta es de origen obstructivo o en infarto

de miocardio

FOSFATASA ALCALINA

Meacutetodo Espectrofotometriacutea

40

Muestra Suero 300uL

Estabilidad Refrigerada 2-8ordmC 3 diacuteas

Tiempo de informe 24 horas

Importancia Cliacutenica Se origina principalmente en los huesos y un poco en el hiacutegado Se

localiza en muchos tejidos y las concentraciones maacutes elevadas fuera de eacutel se

encuentran en el epitelio del tracto biliar huesos mucosa intestinal y placenta Es de

gran utilidad para diferenciar entre la ictericia obstructiva donde los valores se elevan y

la ictericia parenquimatosa donde los valores estaacuten bajos

Mujeres

EDAD MINIMA EDAD MAacuteXIMA VALOR

13 antildeos 17 antildeos 350-1040 UIL

18 antildeos 110 antildeos 350-1040 UIL

Hombres

EDAD MINIMA EDAD MAacuteXIMA VALOR

13 antildeos 17 antildeos 00-3900 UIL

18 antildeos 110 antildeos 400-1290 UIL

ALBUMINA

Meacutetodo Espectrofotometriacutea

Muestra Suero plasma o liacutequidos corporales 300uL

Estabilidad Refrigerada 2-8ordmC 48 horas

Tiempo de informe 24 horas

Importancia Cliacutenica Es una fraccioacuten proteacuteica que se forma en el hiacutegado cuya funcioacuten

primordial es servir de transportador de diferentes elementos y sosteacuten de la presioacuten

oncoacutetica Se eleva por deshidratacioacuten fisioloacutegicamente por la hormona ACTH

corticosteroides esteroides anaboacutelicos y androgeacutenicos y disminuye por dieta baja en

proteiacutenas desnutricioacuten malabsorcioacuten enfermedad hepaacutetica severa quemaduras falla

cardiacuteaca neoplasias glomerulonefritis etc

41

TIROESTIMULANTE HORMONA ULTRASENSIBLE (TSH)

Meacutetodo Electroquimioluminiscencia

Muestra Suero 500microl

Estabilidad Refrigerada 2-8 grados centiacutegrados 7 diacuteas Congelada -20 grados

centiacutegrados 1 mes

Tiempo de informe 24 horas

Importancia Cliacutenica La hormona estimulante del tiroides es producida por la pituitaria

anterior Ejerce su accioacuten sobre la glaacutendula tiroides manteniendo los niveles de T3 y T4

circulantes Su medicioacuten es utilizada para el diagnoacutestico diferencial del hipotiroidismo y

el monitoreo de terapia hormonal tiroidea

PARATOHORMONA ndash PTH INTACTA

Meacutetodo Electroquimioluminicencia

Muestra Suero 500 microl Se recomienda centrifugar de inmediato la sangre Plasma

tratado con EDTA tripotaacutesico 500microl Enviar congelado en hielo seco

Estabilidad Suero 8 horas a 15- 25 grados centiacutegrados 6 meses a -20 grados

centiacutegrados Plasma 2 diacuteas de 15-25 grados centiacutegrados 3 diacuteas de 2-8 grados

centiacutegrados 6 meses a -20 grados centiacutegrados

Tiempo de informe 10 diacuteas haacutebiles

Nota La muestra debe ser tomada antes de las 1000 AM Una vez tomada el suero

debe ser separado en un tubo plaacutestico y se debe mantener congelado hasta su

procesamiento

Importancia cliacutenica Juega un papel muy importante en la regulacioacuten de los niveles del

calcio Existe una relacioacuten inversa entre los valores de PTH y calcio en hipocalcemia

los valores de PTH aumentan y cuando el calcio aumenta estos bajan Se encuentran

niveles altos en hipercalcemia debido a hiperparatiroidismo tambieacuten en pacientes con

falla renal como consecuencia a una estimulacioacuten constante de la glaacutendula paratiroidea

por niveles bajos de calcio

SOMATOMEDINA C (IGF-1)

Meacutetodo Quimioluminiscencia

Muestra Suero 10 ml Enviar por separado en dos viales plaacutesticos-

Estabilidad -20 grados centiacutegrados 1 mes

42

Tiempo de informe 5 diacuteas haacutebiles despueacutes del enviacuteo de la muestra

Importancia Cliacutenica Un nivel bajo es el discriminante maacutes uacutetil para diferenciar la

condicioacuten normal y la deficiencia de GH cuando la deficiencia es severa o la edad oacutesea

es mayor de 12 antildeos En enanismo de Laron la GH es normal pero una mutacioacuten en el

receptor provoca bajas concentraciones de Somatomedina C La concentracioacuten de

Somatomedina C estaacute elevada en acromegalia

Sinoacutenimos IGF ndash 1 (Factor de crecimiento similar a la insulina - 1)

Condiciones generales de la prueba Enviar resumen de historia cliacutenica Registrar edad

del paciente y fecha de nacimiento

TESTOSTERONA TOTAL

Meacutetodo Electroquimioluminiscencia

Muestra Suero 300 microl

Estabilidad 2-8 grados centiacutegrados 7 diacuteas Congelada -20 grados centiacutegrados 2

meses

Tiempo de informe 2 diacuteas haacutebiles a partir del enviacuteo de la muestra

Importancia Cliacutenica Es la principal hormona esteroidea producida por las ceacutelulas

intersticiales del testiacuteculo y ceacutelulas de Leydig Participa en los procesos de

espermatogeacutenesis y es la responsable de los caracteres sexuales secundarios del

hombre En la mujer se produce en muy poca cantidad en los ovarios y suprarrenales

Es de gran utilidad en los trastornos ginecoloacutegicos que cursen con signos de virilizacioacuten

25- HIDROXI-VITAMINA

Meacutetodo Cromatografiacutea liacutequidaEspectrometriacutea de Masas en Tandem

Muestra Suero 20 ml libre de hemoacutelisis Enviar por separado en dos viales plaacutesticos

Estabilidad Congelada -20 grados centiacutegrados 20 diacuteas

Diacuteas de enviacuteo Una vez por semana

43

Tiempo de informe 5 diacuteas haacutebiles a partir de la fecha de enviacuteo

Importancia Cliacutenica La medicioacuten de los niveles circulantes de 25-hidroxivitamina D3 y

25-hidroxivitamina D2 es importante en el diagnoacutestico y tratamiento de trastornos del

metabolismo del calcio Los bajos niveles de 25 OH son indicativos de deficiencia de

vitamina D asociada con hipocalcemia hipofosfatemia hipoparatiroidismo secundario

elevacioacuten de la fosfatasa alcalina y osteomalacia en los adultos y raquitismo en los

nintildeos

En los pacientes sospechosos de intoxicacioacuten por vitamina los niveles elevados de

25OH diferencian este trastorno de otros que causan hipercalcemia

Valores de referencia Vitamina D 25-OH Total 200- 1000ngml

25-OHD3 indicador de produccioacuten endoacutegena y administracioacuten de

suplementos

25-Oh D2 indicador de fuentes exoacutegenas como la dieta o

suplementos

PROTEINA C REACTIVA

Meacutetodo Inmunoturbidimeacutetrico

Muestra Suero 300microl

Estabilidad Refrigerada 2-8 grados centiacutegrados 1 semana Congelada -20 grados

centiacutegrados 6 meses

Tiempo de informe 24 horas

Importancia Cliacutenica La proteiacutena C reactiva es una proteiacutena anormal que aparece en la

sangre en las etapas agudas de diversos trastornos inflamatorios pero estaacute virtualmente

ausente en la sangre de personas sanas En respuesta a estiacutemulos inflamatorios es

capaz de incrementar sus valores hasta 3000 veces Se observa en inflamaciones

bacterianas y virales artritis reumatoidea fiebre reumaacutetica o poliartritis aguda infarto

de miocardio hepatitis tumores malignos y embarazo entre otros

N-TELOPEPTIDO EN ORINA

Meacutetodo Caacutelculo Matemaacutetico Espectrofotometriacutea

Muestra Orina de dos horas de retencioacuten 200ml Enviar por separado en dos viales

plaacutesticos

Estabilidad Refrigerado 2-8 grados centiacutegrados 72 horas Congelada -20 grados

centiacutegrados 2 meses

44

Tiempo de informe 8 diacuteas haacutebiles a partir del enviacuteo de la muestra a Estados Unidos

Importancia cliacutenica Prediccioacuten de respuesta esqueleacutetica a terapia antirresortiva En

mujeres postmenopauacutesicas los valores de liacutenea base de NTelopeacuteptido estaacuten asociados

con riesgo significativo de peacuterdida oacutesea (medido por densidad mineral oacutesea) Una

disminucioacuten mayor al 30 respecto a la liacutenea base luego de 6 meses de terapia de

sustitucioacuten hormonal o una disminucioacuten mayor al 40 respecto a la liacutenea base luego de

tres meses de terapia antiresortiva (ej alendronato soacutedico) indican efectos terapeacuteuticos

significativos

Valores de referencia Hombres 130-780nM BCEmM creatinina

Mujeres 140-740 nM BCEmM creatinina

IMPACTO DEL ESTUDIO

45

IMPACTO

ESPERADO PLAZO

INDICADOR

VERFICABLE SUPUESTOS

CIENTIFICO

Corto plazo

Largo plazo

Tesis de grado para

formacioacuten de

estudiante de

especializacioacuten en

medicina interna

Nuevas liacuteneas de

investigacioacuten en la

especializacioacuten de

medicina interna

Mejoriacutea en el

abordaje del paciente

con hemofilia

Mejoramiento de las

medidas de

prevencioacuten y

promocioacuten en salud

oacutesea y articular a los

pacientes con

hemofilia

PRODUCTIVO

Manejo eficaz y

temprano de

complicaciones

derivadas de la

artropatiacutea hemofiacutelica y

la osteoporosis

Disminucioacuten de

costos en el manejo

de complicaciones

derivadas de la

artropatiacutea hemofiacutelica

y la osteoporosis

ECONOMICO Y

SOCIAL

Mejoriacutea en la calidad

de la atencioacuten en el

departamento de

Hematologiacutea

Disminucioacuten en el

nuacutemero de

complicaciones en

pacientes con

hemofilia

CRONOGRAMA A 90 DIacuteAS

46

No Actividad Descripcioacuten Desde Hasta

REVISIOacuteN DE

LA

LITERATURA

Revisioacuten y seleccioacuten

permanente de

literatura relacionada

con el problema de

investigacioacuten

Diacutea 1 Diacutea 90

ALISTAMIENTO

SOCIALIZACION

Y

PREPARACION

DEL TRABAJO

DE CAMPO

Actividades

relacionadas con la

coordinacioacuten de

agendas preparacioacuten

de materiales y

suministros para la

captura de informacioacuten

(papeleriacutea

aceleroacutemetros etc)

Diacutea 1 Diacutea 20

RECOLECCIOacuteN

DE

INFORMACIOacuteN

CLIacuteNICATRABA

JO OPERATIVO

DE CAMPO

Actividad de aplicacioacuten

de encuesta por parte

del personal meacutedico

investigador asiacute como

colocacioacuten de

aceleroacutemetros y

posteriormente nueva

aplicacioacuten de la

encuesta

Diacutea 20 Diacutea 40

DIGITACIOacuteN DE

DATOS

Actividad de digitar a

una base de datos los

datos de las encuestas

y los datos de los

aceleroacutemetros

Diacutea 20 Diacutea 60

EDICIOacuteN DE

DATOS

Actividad de

exploracioacuten de datos

para identificar

inconsistencias

corregir y depurar la

base de datos

Diacutea 60 Diacutea 70

47

ANALISIS DE

DATOS

Actividad de anaacutelisis

estadiacutestico de datos

construccioacuten de tablas

de informacioacuten

Diacutea 70 Diacutea 80

REDACCIOacuteN DE

INFORME FINAL

Y

PREPARACIOacuteN

DE

MANUSCRITO

PARA ENVIAR A

PUBLICACION

EN UNA

REVISTA

MEacuteDICA

Actividad de

elaboracioacuten del informe

final del estudio y

preparacioacuten del material

para presentacioacuten de

los resultados del

proyecto

Diacutea 60 Diacutea 90

48

Consideraciones Eacuteticas

Con base en los principios de respeto justicia beneficencia y no maleficencia se llevaraacute

la informacioacuten recolectada en el proyecto Eacutesta seraacute de caraacutecter confidencial y solo

podraacute ser utilizada con fines de investigacioacuten 6

El estudio ECHOS fue clasificado como una investigacioacuten con riesgo miacutenimo de acuerdo

con la Resolucioacuten 8430 de 1993 del Ministerio de Salud de Colombia (Requiere pruebas

de laboratorio e imaacutegenes diagnoacutesticas) y de dicho estudio en mencioacuten se tomaraacuten los

datos correspondientes a los casos por cuanto el presente estudio no representaraacute

riesgo adicional y conceptualmente tendriacutea el mismo riesgo estipulado para el

estudio avalado por COLCIENCIAS 6

El participar en esta investigacioacuten no traeraacute retribucioacuten de ninguacuten tipo a los pacientes

En el caso en que se encuentre alguna anormalidad significativa en el examen cliacutenico

estudios de laboratorio imaacutegenes diagnoacutesticas grado de independencia funcional o

nivel de actividad fiacutesica se explicaraacute al paciente detalladamente y se remitiraacute con las

pautas necesarias para que sea atendido por parte de la Administradora de Reacutegimen

Subsidiado ndash ARS o Empresa Promotora de salud ndash EPS respectiva seguacuten el caso 6

El estudio ECHOS fue aprobado por los Comiteacutes de Eacutetica de la UNAB y la FOSCAL y

todos los participantes firmaron consentimiento informado

49

Resultados

Variables socio-demograacuteficas

Fueron analizados 40 hombres entre 5 y 72 antildeos con una mediana de 19 antildeos (RIQ

14-29) provenientes en su mayoriacutea de Santander (83) Nueve de cada 10 eran de

zona urbana y el 93 correspondiacutea a estrato socioeconoacutemico bajo (12 o 3) Respecto

al grado de escolaridad el 77 de los mayores de edad teniacutea secundaria completa (Ver

Figuras 1 2 y 3)

En cuanto al estado civil (en mayores de 14 antildeos) la mayoriacutea refirioacute estar soltero

(7674) y respecto a sus creencias religiosas el 7209 manifestoacute pertenecer a la

religioacuten catoacutelica

Hubo 5 individuos en edad productiva quienes se encontraban cesantes (no

pensionados) 4 de ellos con Hemofilia severa y 1 con hemofilia moderada

Figura 1 Grupos de edades

50

Figura 2 Estrato socioeconoacutemico

Figura 3 Departamento zona estado civil y religioacuten

1

1

1

4

33

2

38

1

3

6

30

3

3

5

29

0 20 40 60 80 100

Antioquia

Bolivar

Meta

Cundinamarca

Santander

Rural

Urbana

Separado

Casado

Unioacuten Libre

Soltero

Ninguna

Evangeacutelica

Cristiana

Catoacutelica

De

par

tam

ento

Zon

aEs

tad

o C

ivil

Re

ligioacute

n

51

La mayor parte de los sujetos registroacute reacutegimen contributivo 725 (n=29) El 32 (n=13)

de los pacientes reclutados refirioacute ser atendido en la FOSCAL y el 78 restante en el

Hospital Universitario de Santander Saludcoop y otras (Ver tabla 1 y Figura 4)

Tabla 1 Reacutegimen de salud

Reacutegimen De Salud No

Casos Porcentaje

Subsidiado 10 2500

Contributivo 29 7250

Especial 1 250

Figura 4 Centro de atencioacuten especializado

El 85 (n=34) correspondioacute a pacientes con hemofilia A y el 15 pacientes con

hemofilia B (n=6) El 62 (n=24) de los pacientes con hemofilia correspondioacute a

hemofilia severa 33 (n=13) a hemofilia moderada y el 5 (n=3) a hemofilia leve (Ver

Figuras 5 y 6)

1332

922

513

1333 FOSCAL

HUS

Saludcoop

Otra

52

Figura 5 Pacientes con Hemofilia A y B

Figura 6 Severidad de la Hemofilia

La mayor parte de los pacientes con hemofilia A correspondieron a hemofilia severa (22

de 34 pacientes) mientras que aquellos con hemofilia B en su mayoriacutea a hemofilia

moderada (4 de 6 pacientes) (Figura 7)

Hemofilia A85

Hemofilia B15

Leve5

Moderada33Severa

62

53

Figura 7 Severidad y tipo de Hemofilia

Antecedentes familiares

Treinta y tres pacientes (825) refirieron antecedente familiar de uno o maacutes parientes

con alguacuten tipo de discrasia sanguiacutenea El antecedente de alguacuten familiar de tercer grado

se reportoacute 80 veces (29 pacientes) Siete pacientes informaron no presentar alguacuten dato

de de discrasia sanguiacutenea familiar previa

Figura 8 Antecedente familiar de alguacuten tipo de discrasia sanguiacutenea

Antecedentes personales

El 87 de los sujetos refirioacute haber sido diagnosticado por primera vez debido a un

siacutentoma hemorraacutegico mientras el 13 restante mediante la realizacioacuten de estudio de

tamizaje (TPT) oacute cuantificacioacuten directa de factor

El total de los pacientes refirioacute haber presentado alguacuten tipo de sangrado (menor o

mayor) a lo largo de su vida

3

4

9

2

22

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Hemofilia B Hemofilia A

Severa

Moderada

Leve

0

20

40

60

80

Primergrado

Segundogrado

Tercergrado

Ninguna

7 5

80

7

No Casos

Grado de Consanguinidad

Severidad de la

hemofilia

No De

Casos

Tipo de

Hemofilia

54

El 70 de los individuos reportoacute alguacuten tipo de sangrado en los 12 meses previos a la

fecha de realizacioacuten de la encuesta y el 98 manifestoacute alguacuten tipo de sangrado en los

cinco antildeos anteriores

Tres pacientes (75) requirieron o auacuten requieren del uso de silla de ruedas debido a

complicaciones articulares

Respecto a los factores de riesgo para desarrollo de osteoporosis o baja densidad

mineral oacutesea el tabaquismo activo fue informado en el 10 (n=4) de los pacientes 23

(n=9) presentoacute iacutendice de masa corporal menor o igual a 19 kgm2 y ninguacuten paciente

manifestoacute consumo croacutenico de corticoides o alcohol Hubo un solo caso con antecedente

de fractura de cadera paterna (Ver tabla 2)

El 75 (n=3) de los pacientes consumiacutea alguacuten tipo de faacutermaco anticonvulsivante y

ninguno informoacute consumo de faacutermacos antirretrovirales

En los pacientes menores de 18 antildeos se observoacute que 8 de 15 pacientes presentaron

IMC bajo (4 con riesgo de desnutricioacuten y otros cuatro pacientes con catalogados con

desnutricioacuten seguacuten la curva de iacutendice de masa corporal ajustada para hombres de 5 a

19 antildeos de la Organizacioacuten Mundial de la Salud 2007) (Ver figura 9)

Figura 9 Iacutendice de masa corporal en menores de 18 antildeos seguacuten OMS

55

Tabla 2 Caracteriacutesticas cliacutenicas de la hemofilia y factores de riesgo para osteoporosis

Variable No Casos Porcentaje

Diagnoacutestico inicial

Siacutentomas 35 8750

Pruebas De Deteccioacuten o tamizaje (TPT) 2 500

Pruebas Especiacuteficas para Factor 3 750

Hemorragia Previa

Si 40 10000

Inhibidores

No 28 7000

Si 5 1250

Desconoce 7 1750

Hemorragias uacuteltimos Doce Meses

Si 28 7000

Hemorragias uacuteltimos Cinco antildeos

Si 39 9750

Diacuteas con silla de ruedas en el uacuteltimo antildeo

0 diacuteas 37 9250

De 1 a 15 diacuteas 1 250

Maacutes de 60 diacuteas 2 50

Tabaquismo Activo

No 36 9000

Si 4 1000

Alcohol

No 40 10000

Corticoides

No 40 10000

IMC le 19kgm2

No 31 7750

Si 9 2250

Tratamiento de suplencia

El uso profilaacutectico de factor fue la modalidad maacutes utilizada en la poblacioacuten estudiada

(75 n=27) mientras que el 14 (n=5) recibe factor solo a demanda y el 4 (n=4) no

recibe alguacuten tipo de tratamiento actualmente (Figura 10)

El uso profilaacutectico de factor fue proporcionalmente igual en ambos grupos de hemofilia

(67 de los pacientes con hemofilia A y 66 de los de hemofilia B) Para el caso de la

hemofilia A aquellos con hemofilia severa fueron quienes informaron mayor uso

profilaacutectico de factor mientras en el grupo de los pacientes con hemofilia B quienes

56

informaron mayor uso profilaacutectico de factor fueron aquellos con hemofilia moderada

(Figura 11 y Tabla 3)

Figura 10 Uso de profilaxis actual

Figura 11 Uso de profilaxis y tipo de hemofilia

2775

514

411

Con Profilaxis A demanda Sin tratamiento

0

10

20

30

Hemofilia AHemofilia B

23

4

No

Cas

os

con

Pro

fila

xis

Tipo de Hemofilia

57

Tabla 3 Uso de profilaxis tipo y severidad de la hemofilia

Tipo de tratamiento

Hemofilia A Hemofilia B

Leve Moderada Severa Leve Moderada Severa

No recibe 1 1 1 0 1 0

A demanda 0 2 2 0 1 0

Profilaxis 2 5 16 0 2 2

La dosis media de factor en aquellos que reciben profilaxis fue de 31 UIKg de peso con

una DS de 10 (miacutenimo de 11 UIKg y maacuteximo de 54 UIKg)

La edad miacutenima de la primera hemorragia fue en el momento del nacimiento y se tratoacute

de un paciente con sangrado a nivel del cordoacuten umbilical La edad maacutexima de la primera

hemorragia fue a los 28 antildeos (mediana de 1 antildeo y RIQ entre 0 y 3 antildeos)

Los sitios maacutes frecuentes del primer episodio de sangrado fueron los tejidos blandos

seguido por la orofaringe el sistema osteomuscular y el tracto gastrointestinalintra-

abdominal (Ver figura 12)

La mayoriacutea de pacientes con hemofilia severa presentoacute su primer episodio de sangrado

antes de los 4 antildeos aquellos con hemofilia moderada en su mayoriacutea antes de los 10

antildeos de edad y los pacientes con hemofilia leve presentaron su primer episodio de

sangrado antes o despueacutes de los 10 antildeos de edad (Ver figuras 12 y 13)

Figura 12 Edad y lugar anatoacutemico del primer sangrado

0

5

10

15

20

25

30

35

0-4 5 a 9 10 a 14 15 - 24 25-29

Nuacute

me

ro d

e c

aso

s

Grupo de edad (en antildeos)

Tejidos blandos

Orofaringe

Osteomuscular

Epistaxis

SNC

AbdomenTGI

Tractogenitourinario

58

Figura 13 Edad del primer sangrado y severidad de la hemofilia

El tipo de tratamiento recibido en el primer episodio de sangrado fue en mayor

proporcioacuten la aplicacioacuten de factor seguido por la aplicacioacuten de crioprecipitados y

cuidados generales (Figura 14)

Figura 14 Tratamiento recibido en el primer sangrado

Veintiuacuten pacientes presentaron menos de cinco episodios de sangrado en el uacuteltimo antildeo

y 2 sujetos presentaron incluso maacutes de 10 sangrados en el mismo periacuteodo de tiempo

El 27 (n=11) de los individuos no tuvo ninguacuten tipo de sangrado en los uacuteltimos doce

meses previos a la realizacioacuten de la encuesta Hubo un paciente que refirioacute maacutes de cien

episodios de sangrado (leves) en los uacuteltimos doce meses

0

5

10

15

20

25

30

35

Antes de los 4 antildeos De los 5 a 9 antildeos Despueacutes de los 10 antildeos

HemofiliaSevera

HemofiliaModerada

HemofiliaLeve

1

3

6

1

18

9

4

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

Tipo de

tratamiento

No De Casos

Severidad de la

hemofilia

No De

Casos

Grupos de edad

59

Hubo dos pacientes del grupo que recibe profilaxis que presentaron maacutes de 10

episodios de sangrado en el uacuteltimo antildeo Hubo tres de cuatro pacientes que no reciben

alguacuten tipo de factor e informaron de 1 a 5 episodios de sangrado en el mismo periacuteodo

de tiempo (Ver figura 15)

El 50 de los pacientes que refirieron uso profilaacutectico de factor presentaron de 1 a 5

episodios de sangrado en el uacuteltimo antildeo El 25 es decir 1 de cada 4 pacientes que se

encuentra en manejo actual con profilaxis no presentoacute ninguacuten tipo de sangrado en los

uacuteltimos doce meses previos a la encuesta (Figura 15)

Figura 15 Episodios de sangrado en el uacuteltimo antildeo y tratamiento actual

1 1

73 3

14

1

5

2

0

5

10

15

20

25

30

Sin tratamiento A demanda Profilaxis

Mayor de 10

De 6 a 10

De 1 a 5

Ninguno

No

De C

asos

Episodios de

sangrado

Tratamiento

recibido

60

Figura 16 Pacientes con profilaxis y episodios de sangrado en el uacuteltimo antildeo

De los pacientes que requirieron hospitalizacioacuten aquellos con hemofilia severa

estuvieron mayor nuacutemero de diacuteas hospitalizados en el uacuteltimo antildeo sin embargo la mayor

parte de los pacientes (17 con hemofilia severa 10 con hemofilia moderada y 3 con

hemofilia leve) no requirioacute hospitalizacioacuten en los uacuteltimos doce meses (Ver figura 17)

Figura 17 Diacuteas de hospitalizacioacuten en el uacuteltimo antildeo por sangrado y severidad de la

hemofilia

En 22 de 28 pacientes que reciben profilaxis actual no hubo hospitalizaciones en el

uacuteltimo antildeo No se registraron pacientes con hospitalizaciones superiores a 15 diacuteas en el

25

50

18

7Ninguno

De 1 a 5

De 6 a 10

Maacutes de 10

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Ninguacuten diacutea De 1 a 15 diacuteas De 31 a 45 diacuteas De 46 a 60 diacuteas Maacutes de 60 diacuteas

Diacuteas de hospitalizacioacuten

Hemofilia Leve Hemofilia Moderada Hemofilia severa Total

61

grupo de quienes no recibieron profilaxis y que en quienes si recibiacutean se registraron 3

pacientes con hospitalizaciones mayores a 30 diacuteas

Figura 18 Diacuteas de hospitalizacioacuten en el uacuteltimo antildeo por sangrado y tratamiento actual

Con respecto a los tipos de tratamiento recibidos en los episodios de sangrado de los

uacuteltimos doce meses se evidencioacute que 14 pacientes recibieron factor a demanda aunque

algunos auacuten continuacutean recibiendo otro tipo de terapias como crioprecipitados plasma

fresco congelado entre otros (Ver figura 19)

Figura 19 Tratamientos recibidos en el uacuteltimo antildeo (debido a sangrado)

3 3

22

1 2

3

111

0

5

10

15

20

25

30

Sin tratamiento A demanda Profilaxis

Maacutes de 60 diacuteas

De 46 a 60 diacuteas

De 31 a 45 diacuteas

De 1 a 15 diacuteas

Ninguno

No

D

e C

aso

s

1

1

1

1

2

3

4

6

7

14

0 5 10 15 20 25 30 35 40

0 2 4 6 8 10 12 14 16

Ninguno

Sangre completa

InmunotoleranciaCrioprecipitadosPFC

CrioprecipitadosPFC

PFC

Desconocido

Profilaxis

Cuidados Grales

Crioprecipitados

Factor por Demanda

Tip

o d

e t

rata

mie

nto

Tratamiento actual

Grupos diacuteas de hospitalizacioacuten

62

Las complicaciones articulares maacutes frecuentes fueron en el hemicuerpo derecho y las

articulaciones maacutes comprometidas fueron rodilla codo y tobillo respectivamente

(Figura 20)

Figura 20 Distribucioacuten anatoacutemica de complicaciones articulares

Enfermedades infecciosas

Nueve (9) de los 40 pacientes refirieron desconocer si presenta alguna de las

enfermedades infecciosas de alta carga moacuterbida como la infeccioacuten por el virus de la

inmunodeficiencia adquirida (VIH) el virus Hepatitis B y el virus de la Hepatitis C

2 13

30 12

1

14

21 5

3

63

Figura 21 Conocimiento acerca de estado seroloacutegico para VIH Hepatitis B y C

Hubo 16 sujetos (40) que manifestaron desconocer su estado de vacunacioacuten para

Hepatitis A y 12 para Hepatitis B

De otro lado 13 pacientes (32) refirieron no haber recibido vacuna contra Hepatitis A

y 10 pacientes (25) vacuna contra hepatitis B

Figura 22 Vacunacioacuten contra Hepatitis A y B

Actividad fiacutesica

El 45 de los pacientes reportoacute actividad fiacutesica baja evaluada mediante la encuesta

global para la actividad fiacutesica (GPAQ por sus siglas en ingleacutes) y 25 actividad fiacutesica

vigorosa

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

ELISA VIHHepatitis B

Hepatitis C

2523 24

0

1 1

24 3

Desconoce

Positivo

Negativo

Virus

64

El 50 de los individuos reportoacute entre 1 y 5 horas de sedentarismo al diacutea en promedio

los sujetos tuvieron 53 +- 23 horas de comportamiento sedentario al diacutea

Figura 23 Actividad fiacutesica seguacuten GPAQ

Los pacientes con hemofilia leve fueron quienes reportaron mayor porcentaje de

actividad fiacutesica vigorosa seguacuten GPAQ en tanto que los pacientes con hemofilia severa

y moderada reportaron un mayor porcentaje de actividad fiacutesica leve o moderada

Figura 24 Actividad fiacutesica y Severidad de la hemofilia

Baja45

Moderada30

Vigorosa25

1 6 11

0

5 7

2

2

6

0

25

50

75

100

Leve Moderada Severa

Act

ivid

ad F

iacutesic

a p

or

GP

AQ

Severidad de la Hemofilia

Vigorosa

Moderada

Leve

65

Figura 25 Actividad fiacutesica por GPAQ y severidad de la hemofilia en pacientes que

reciben profilaxis actualmente

El promedio de los adultos obtuvo 254 +- 47 puntos en la escala de funcionalidad en

hemofilia (FISH por sus siglas en ingleacutes) que corresponde a grado leve de dependencia

funcional para sus actividades de la vida diaria

En los menores de 18 antildeos el promedio obtuvo 2544 +- 40 puntos en la escala

pediaacutetrica de independencia funcional en hemofilia (PedHAL por sus siglas en ingleacutes)

lo que equivale a dependencia funcional leve

Figura 26 Grado de dependencia funcional por PedHAL (nintildeos) FISH (adultos)

13

93

4

1

1

5

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

Leve Moderada Severa

Vigorosa

Moderada

Baja

No

D

e c

aso

s

0

20

40

60

80

100

DependenciaSevera

DependenciaModerada

Dependencialeve

Independenciafuncional

PedHAL (Nintildeos n=17) FISH (Adultos n=23)

Grado de actividad

fiacutesica

Severidad de la

Hemofilia

66

La mayoriacutea de los pacientes con hemofilia severa reportoacute dependencia funcional leve

(19 de 24 pacientes) No hubo casos de dependencia funcional severa en ninguno de

los grupos de hemofilia Se reportaron 4 casos de pacientes con independencia

funcional completa (3 con hemofilia moderada y 1 con hemofilia leve) (Ver figura 27)

Figura 27 Grado de dependencia funcional en adultos por FISH y severidad de la

hemofilia

Laboratorios en sangre y orina

Tres pacientes (8) presentaron nivel de somatomedina por debajo del liacutemite inferior de

lo normal ajustado por edad

Un paciente presentoacute nivel elevado de fosfatasa alcalina (ge129UL)

Trece pacientes (32) presentaron niveles de PCR mayores a 6(mgL)

El miacutenimo nivel de 25-OH-Vitamina D fue de 1771pgml y el maacuteximo de 657 pgml para

un promedio de 3750 pgml (DS 1771) El 25 de los individuos tuvo niveles por

debajo de 30 pgml indicando insuficiencia oacute deficiencia de vitamina D en 1 de cada 4

pacientes

Quince pacientes (38) presentaron niveles bajos de testosterona total en sangre

0

5

10

15

20

Hemofilia LeveHemofilia Moderada

Hemofilia Severa

00

0

0 1

52

9

19

1 3

0

Dependencia Severa Dependencia Moderada

Dependencia Leve Independencia Funcional

67

Dos pacientes (5) presentaron niveles altos de parathormona intacta (ge65 pgml)

Con respecto a los niveles de aminotransferasas en sangre 1 solo paciente tuvo niveles

altos cliacutenicamente significativos de ALAT (25 veces por encima de lo normal) Todos

los pacientes tuvieron niveles normales de ASAT

Los cuarenta pacientes presentaron niveles de albumina y calcio seacuterico dentro de liacutemites

normales

Dos pacientes tuvieron nivel de TSH mayor a 45uUIml (51uUIml y 463uUIml

respectivamente) y un paciente presentoacute nivel de TSH menor a 04 uUIml (0241uUIml)

Seis pacientes presentaron niveles elevados de pirilinks en orina lo que corresponde a

15 de la poblacioacuten estudiada

La tabla 4 resume los resultados promedio de laboratorios realizados a los 40 pacientes

del estudio

Tabla 4 Resultados de Laboratorio

Variable Promedio DS Min Max

TSH (uUIml) 230 116 024 51

Calcio seacuterico (mgdl) 962 038 87 104

Somatomedina (ngml) 23949 11613 729 542

Testosterona total (ngml) 332 245 002 857

Fosfatasa alcalina (UIL) 14647 7240 66 299

Albumina (grdl) 472 025 41 529

PTH intacta (pgml) 4142 1307 2141 1175

25 OH Vit D (pgml) 3682 1388 1771 657

ASAT (UIL) 21 7 12 78

ALAT (UIL) 175 19 7 152

PCR (mgL) 225 683 01 2584

Pirilinks en orina (nmol DPDmmol creatinuria) 908 112 328 519

Densitometriacutea oacutesea

Se realizoacute densitometriacutea oacutesea a 34 de los 40 pacientes y teniendo en cuenta el Z-Score

12 pacientes (32) presentaron baja densidad mineral oacutesea y 22 (68) tuvieron

resultado normal Hubo 1 de cuatro pacientes que se encontraban tomando suplemento

de calcio que presentoacute baja densidad mineral oacutesea seguacuten Z-Score (Ver figura 28)

68

Figura 28 Baja densidad mineral oacutesea seguacuten Z-Score

Figura 29 Diagnoacutestico seguacuten Z-Score y seguacuten T-Score

68

32

Normal Baja densidad mineral oacutesea

23

12

5

3

9

5

0 5 10 15 20 25

Normal

Baja densidad oacutesea para la edad

Sin dato

Normal

Osteopenia

Osteoporosis

Sin dato

Dia

gno

stic

o S

eguacute

n Z

Sco

reD

iagn

ost

ico

Seg

uacuten

T S

core

No De casos

69

Figura 30 Densidad mineral oacutesea seguacuten T-Score (n=18)

Al utilizar el T-Score en la poblacioacuten de hombres menores de 50 antildeos se observoacute que

2 individuos que habiacutean sido catalogados como ldquonormalesrdquo utilizando como referencia

el Z-Score cumpliacutean criterio para ldquoosteoporosisrdquo De igual forma 4 sujetos que fueron

reportados como ldquobaja masa oacutesea para la edadrdquo medida por Z-Score reportaron

ldquoosteoporosisrdquo por T-Score

La totalidad (100) de pacientes con artropatiacutea hemofiacutelica muacuteltiple (2 o maacutes

articulaciones comprometidas) presentaron baja DMO para la edad u osteopenia

(seguacuten fuera el caso) en el estudio de densitometriacutea oacutesea

Las tablas 5 y 6 resumen los reportes de densidad mineral oacutesea seguacuten zona corporal y

seguacuten zona corporal y severidad de la hemofilia respectivamente

Tabla 5 Densidad mineral oacutesea (gcm2) seguacuten zona corporal

Variable No Casos Media(gcm2) DS Miacuten Maacutex DMO L1-L4 35 099 023 050 113 DMO Cuello femoral izq

18 086 019 057 128

DMO Cuello femoral der

17 086 018 059 128

DMO Cadera izquierda

18 089 017 060 126

DMO Cadera derecho

17 086 017 058 122

DMO Corporal total

17 085 017 061 118

3

6

9

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Normal Osteopenia Osteoporosis

Resultado seguacuten T-Score

No

D

e c

aso

s

70

Tabla 6 Densidad mineral oacutesea (gcm2) seguacuten zona corporal y severidad de hemofilia

Zona Corporal Variable Hemofilia

Leve Hemofilia Moderada

Hemofilia Severa

Lumbo-sacra

No Casos 1 13 21

Media 124 098 099

DS - 028 020

Miacuten - 053 050

Maacutex - 132 133

RIQ - 072-114 094-109

Cuello femoral izquierdo

No Casos 1 5 12

Media 080 105 079

DS 00 019 014

Miacuten - 079 057

Maacutex - 128 106

RIQ - 099-120 071-085

Cuello femoral derecho

No Casos 1 5 11

Media 072 101 080

DS 00 019 013

Miacuten - 076 059

Maacutex - 128 1023

RIQ - 091-108 070-094

Cadera Izquierda

No Casos 1 5 12

Media 089 108 080

DS 00 014 012

Miacuten - 092 060

Maacutex - 126 098

RIQ - 097-116 071-093

Cadera Derecha

No Casos 1 5 11

Media 084 102 079

DS 00 014 015

Miacuten - 081 058

Maacutex - 122 101

RIQ - 101-104 061-094

Cuerpo total

No Casos 0 8 9

Media - 084 086

DS - 019 016

Miacuten - 063 061

Maacutex - 116 118

RIQ - 070-102 078-091

71

La totalidad de los pacientes con deficiencia de 25-OH-Vitamina D (nivel inferior a 20

pgml) presentaron baja densidad mineral oacutesea (DMO) medida por Z-Score De los tres

pacientes que presentaron nivel bajo de somatomedina C hubo dos que tuvieron baja

densidad mineral oacutesea Hubo un paciente con nivel elevado de fosfatasa alcalina

(ge129mgdl) quien a su vez presentoacute baja DMO

Figura 31 Densidad mineral oacutesea seguacuten T-Score y estudios en sangre y orina

1

4

1

5

3

1

4

1

2

32

1

34

1

34

2

15

18

26

7

2

7

26

0 20 40 60 80 100

Alto

Bajo

Normal

Alto

Normal

Alta

Normal

Alto

Bajo

Normal

Alto

Normal

Deficiencia

Insuficiencia

Normal

Som

ato

me

din

a C

PTH

Fosf

atas

aal

calin

aTe

sto

ste

ron

a to

tal

Pir

ilin

ks e

no

rin

a2

5 O

HV

itam

ina

D

Normal Baja DMO

Estu

dio

de L

abora

tori

o

Densidad mineral oacutesea seguacuten T-Score

72

Encuesta de consumo de calcio

En el caso del ingreso econoacutemico se observoacute que el 625 no devenga salario dado

que es menor de edad oacute no estaacute en condiciones de laborar

Con respecto al consumo de calcio el 90 refirioacute no tomar actualmente alguacuten tipo de

suplemento de Calcio las tres cuartas partes manifestaron no tener ninguacuten tipo de

molestia gastrointestinal con el consumo de laacutecteos y 5 de los sujetos refirioacute recibir

alguacuten tipo de subsidio para el consumo de leche Los laacutecteos preferidos en el 67 de

la muestra fueron la leche y el yogurt

En cuanto a la informacioacuten que los pacientes tienen alrededor del consumo de calcio y

su importancia el 42 obtiene dicha informacioacuten de personal de la salud El 15 de

los encuestados manifestoacute desconocer cuaacutel es la importancia del consumo de calcio

para la salud y 8 de los individuos desconoce cuaacuteles alimentos son fuente de calcio oacute

cree erroacuteneamente que la mayor fuente de calcio se encuentra en las verduras y no en

los laacutecteos

La mediana del consumo de Calcio seguacuten la encuesta aplicada de consumo de Calcio

fue de 300mg al diacutea (Ver tabla 7) Veinte pacientes (50) refirieron un consumo de

calcio elemental menor a 300mg al diacutea

Tabla 7 Consumo de Calcio dietario en mg

Variable Mediana RIQ Min Max

Consumo de Calcio 300 201-423 68 808

Se excluyoacute suplemento oral

Treinta y cinco pacientes (857) reportaron consumo de calcio elemental inferior a

800mg diarios y cinco pacientes (125) presentaron consumo adecuado de calcio

(ge800mgdl) seguacuten la encuesta de calcio aplicada a los 40 sujetos (se incluyoacute

suplemento de calcio)

Se observoacute que el uacutenico paciente de estrato 5 presentoacute muy bajo consumo de calcio

(le300mgdiacutea) y quienes tuvieron mayor consumo de calcio al diacutea fueron los pacientes

de estrato 3 y 4

73

Figura 32 Estrato socioeconoacutemico y consumo de calcio al diacutea (mg)

Se incluyoacute suplemento oral

Otros datos concernientes a la encuesta de consumo de calcio se encuentran en las

tablas nuacutemero 8 9 y 10

0

500

10

00

15

00

20

00

Consum

o t

ota

l dia

rio d

e C

a (

mg)

Estrato 1 (n=10) Estrato 2 (n=10) Estrato 3 (n=17) Estrato 4 (n=2) Estrato 5 (n=1)

74

Tabla 8 Encuesta de Calcio Parte 1

Variable Casos Porcentaje

Ingreso Econoacutemico

Menos De Un Salario Miacutenimo 10 2500

Dos Salarios Miacutenimos 5 1250

No Aplica 25 6250

Suplemento Calcio

No 36 9000

Si 4 1000

Tipo de Suplemento Ca

Carbonato 4 1000

Vical 1 250

Molestias gastrointestinales con laacutecteos

Casi Siempre 3 750

Algunas Veces 7 1750

Nunca 30 7500

Cuaacutel laacutecteo gusta maacutes

Leche 13 3250

Yogur 14 3500

Queso 9 2250

Cuajada 4 1000

75

Tabla 9 Encuesta de Calcio Parte 2

Variable Casos Porcentaje

De donde obtiene Informacioacuten de los Beneficios del Calcio para la salud

Personal Salud 17 4250

Libros o Revistas 4 1000

Televisioacuten 12 3000

Amigos o Familia 6 1500

Otros 1 250

Importancia consumo Calcio

Salud Huesos 34 8500

No Sabe 6 1500

Donde se encuentra el calcio que mejor utiliza organismo

Laacutecteos 32 8000

Verduras 3 750

No Sabe 5 1250

Cuaacutel es la etapa maacutes importante para consumo de calcio

Del Nacimiento a los 25 antildeos 14 3500

De 26 - 40 antildeos 6 1500

De 41 - 50 antildeos 5 1250

Despueacutes de 50 antildeos 5 1250

No Sabe 10 2500

Con queacute debe consumirse el Ca para una mayor absorcioacuten

Vitamina D 11 2750

Hierro 14 3500

No Sabe 15 3750

76

Tabla 10 Encuesta de Calcio Parte 3

Variable No Casos Porcentaje

Cuaacutentos vasos de leche requiere un adulto

Maacutes de 5 Vasos 2 500

Entre 4 y 5 Vasos 8 2000

Entre 2 y 3 Vasos 10 2500

Un vaso al diacutea 7 1750

No Sabe 13 3250

Personas que viven en casa

2 Personas 3 750

3 Personas 7 1750

4 Personas 8 2000

5 o maacutes personas 22 5500

Subsidio para consumo de leche

No 38 9500

Si 2 500

Inhibidores Se tomaron niveles de inhibidores a 35 de los 40 pacientes El 33 de los individuos

presentoacute inhibidores contra el factor A o B seguacuten correspondiera (niveles superiores a 06

UB) (Ver figura 33 y tabla 11)

Quienes presentaron niveles de inhibidores maacutes altos (ge5 UB) fueron los pacientes con

hemofilia severa tipo A mientras la totalidad de los pacientes con hemofilia B no presentoacute

inhibidores (Ver figura 34)

Se realizoacute cuantificacioacuten de porcentaje del factor de la coagulacioacuten VIII o IX a 34 de los 40

sujetos y la media observada para el factor VIII fue de 1592 y de 57 para el factor IX

lt06 UB67

06 a 5 UB15

gt5 UB18

77

Figura 33 Presencia de inhibidores

Tabla 11 Nivel del actividad del factor de coagulacioacuten

de Factor Observados Media DS Min Maacutex

Factor VIII 26 1592 1671 03 61

Factor IX 6 570 484 14 137

78

Figura 34 Severidad tipo de hemofilia y nivel de inhibidores

0

20

40

60

80

100

0

20

40

60

80

100

0

20

40

60

80

100

HEMOFILIA A HEMOFILIA B

gt5 UB

06 a 5 UB

lt06 UB

HEMOFILIA

LEVE

HEMOFILIA

MODERADA

HEMOFILIA

SEVERA

79

Resultados enfermedades infecciosas

Se observoacute que los pacientes con hemofilia severa fueron quienes presentaron

positividad en las serologiacuteas para Hepatitis B y C mientras en los pacientes con

hemofilia leve o moderada no se reportoacute ninguacuten caso En ninguno de los 40 pacientes

incluidos se documentoacute positividad para el VIH El uacutenico paciente que presentoacute

elevacioacuten cliacutenicamente significativa de nivel de ALAT no presentoacute positividad para virus

de la hepatitis B o C

Figura 35 Enfermedades infecciosas y severidad de hemofilia

Hubo un caso de un paciente con Hepatitis B que desconociacutea el estado seroloacutegico actual

y mostroacute positividad para el Ag de superficie de la Hepatitis B Por otro lado un paciente

con Hepatitis C presentaba positividad para Ac contra Hepatitis C y conociacutea dicho

antecedente mientras otro paciente refirioacute resultado negativo previo y en la toma de

laboratorios presentoacute Ac HVC positivos 7 de 33 pacientes desconocen su estado

seroloacutegico para el virus del VIH

0

1

2

Leve Moderada Severa

Severidad De La Hemofilia

0 0 00 0

1

0 0

2

ELISA VIH AgHBS Anti-HVC

80

Discusioacuten

Los trastornos hemorraacutegicos en el mundo son una importante causa de morbilidad y

mortalidad y la hemofilia ocupa el mayor porcentaje de casos de eacuteste tipo de

desordenes Por fortuna en los uacuteltimos antildeos se han alcanzado grandes avances en el

abordaje terapeacuteutico dirigido y especiacutefico a traveacutes de la terapia de suplencia la

inmunoterapia y la terapia ldquoby-passrdquo lo que estimula y obliga a los meacutedicos a la

deteccioacuten temprana de casos con Hemofilia Seguacuten la encuesta global anual de la

Federacioacuten Mundial de Hemofilia (WFH por sus siglas en ingleacutes) en el antildeo 2012 se

reportaron 172373 casos de hemofilia en el mundo y vienen en aumento en la uacuteltima

deacutecada (78629 en el antildeo 1999) probablemente debido al mejoramiento en las

estrategias de registro en salud puacuteblica39

En Colombia se informaron 1807 casos de hemofilia en el antildeo 2012 nuacutemero

considerablemente superior al de otros paiacuteses como Chile Honduras Guatemala

Salvador Uruguay entre otros lo que podriacutea indicar que en nuestro paiacutes las

instituciones de referencia hematoloacutegica se preocupan cada vez maacutes por incrementar y

mantener al diacutea los reportes estadiacutesticos 39

El presente estudio de caraacutecter descriptivo incluyoacute 40 sujetos mayores de 5 antildeos con

hemofilia entre 5 y 72 antildeos (mediana de 19 antildeos) que hacen parte de la poblacioacuten

final de 90 casos que se plantea para el estudio en curso ldquoECHOSrdquo (Estudio Colombiano

de Hemofilia y Osteoporosis) la mayoriacutea de pacientes proveniacutean de Santander (83)

38 pacientes (95) de zona urbana y el 93 correspondiacutea a estrato socioeconoacutemico

bajo (uno dos o tres) El 72 manifestoacute pertenecer a religioacuten catoacutelica y el 77 refirioacute

ser soltero

En el mundo la hemofilia A es considerablemente maacutes frecuente respecto a la hemofilia

B reportaacutendose 92141 casos contra 18246 casos respectivamente y por tanto

configuraacutendose (la hemofilia A) en un 834 del total de casos 39

En nuestro estudio se encontroacute que el porcentaje de pacientes con hemofilia A fue del

85 mientras los pacientes con hemofilia B del 15 cifra bastante similar a lo reportado

en la literatura mundial Aunque en la mayoriacutea de los casos la hemofilia A es maacutes

81

prevalente de manera proporcional las estadiacutesticas variacutean seguacuten el paiacutes de origen de

los informes que se realizan antildeo a antildeo Tal es el caso de Walker y cols en un registro

canadiense de hemofilia publicado el presente antildeo donde encontraron que el 80 de

los pacientes con hemofilia correspondiacutea a Hemofilia A40 Otro registro realizado en

Madagascar reportoacute que los pacientes con Hemofilia A fueron el 62 y con hemofilia

B el 38 de igual forma en la India en una encuesta realizada en 403 sujetos con

hemofilia el 903 de los casos correspondioacute a hemofilia A y el 97 de los casos

hemofilia B41 A nivel mundial la WFH reportoacute en el antildeo 2012 un total de 92141 casos

de hemofilia A contra 18246 casos de hemofilia B (834 y 166 respectivamente)39

El grado de severidad de la hemofilia fue similar a lo reportado en otros estudios El

62 correspondioacute a Hemofilia severa 33 moderada y 5 a hemofilia leve En un

estudio realizado en la India encontraron una proporcioacuten de 705 223 y 72 para

hemofilia severa moderada y leve respectivamente42 La WFH reportoacute datos que

difieren de los previamente mencionados dado que la mayor parte de los casos de

hemofilia (367) se registran como ldquono especificadosrdquo con respecto al grado de

severidad seguido por 244 de hemofilia severa 1618 de hemofilia moderada y

2265 de hemofilia leve39

Los casos de artropatiacutea hemofiacutelica fueron ligeramente mayores a los encontrados en la

literatura En nuestro estudio treinta pacientes (75) refirieron presentar alguacuten grado

de artropatiacutea hemofiacutelica Otro trabajo hecho en Brasil y publicado en el antildeo 2013

reportoacute una prevalencia del 692 de artropatiacutea hemofiacutelica 43 y en un registro

poblacional realizado en Korea entre el antildeo 1991 y el 2012 se encontroacute que los casos

de artropatiacutea disminuyeron de 711 a 621 en pacientes con Hemofilia A y de 625

a 414 en pacientes con hemofilia B44 En nuestro trabajo debido a dificultades en la

autorizacioacuten para realizar estudios radioloacutegicos no se logroacute obtener la valoracioacuten

objetiva de la artropatiacutea hemofiacutelica y soacutelo se tuvo en cuenta lo referido por cada

paciente lo que puede sobre o sub-estimar el porcentaje de complicaciones ortopeacutedicas

derivadas de la hemofilia En el corto plazo se realizaraacuten los estudios radioloacutegicos de

las articulaciones maacutes comprometidas en los pacientes del estudio ECHOS a fin de

definir el real porcentaje de compromiso articular

Con respecto al reporte de complicaciones articulares en nuestro estudio se encontroacute

una sola articulacioacuten comprometida en el 27 de los casos y dos o maacutes articulaciones

comprometidas en el 73 a diferencia de lo descrito en casos como el de Nueva Delhi

(India) donde maacutes de la mitad de los pacientes con artropatiacutea (533) teniacutea una sola

articulacioacuten comprometida42

82

En nuestro trabajo encontramos que las complicaciones articulares maacutes frecuentes

fueron en hemicuerpo derecho y las articulaciones maacutes comprometidas fueron rodilla

codo y tobillo respectivamente De igual forma un documento de la WFH en el 2012

informa que el mayor compromiso articular en pacientes con hemofilia se encuentra en

rodillas codos y tobillos (45 30 y 15 respectivamente)45 Habraacute que corroborar

si los datos se modifican una vez se obtengan los resultados de los rayos X de las

articulaciones comprometidas en el total de pacientes

El primer episodio de sangrado en la mayoriacutea de nuestros pacientes se presentoacute antes

de los 4 antildeos de edad y la mediana del primer sangrado fue de 1 antildeo con un rango

intercuartiacutelico de 0 a 3 antildeos Los datos reportados en otros estudios de pacientes con

Hemofilia A y B muestran que la mayoriacutea de los pacientes presentan alguacuten tipo de

sangrado dentro de los primeros dos o cuatro antildeos de vida En un estudio hecho en un

Hospital Pediaacutetrico en Alemania46 se encontroacute que los primeros siacutentomas hemorraacutegicos

en pacientes con hemofilia dependiacutean de la presencia de factores protromboacuteticos

asociados de tal modo que la mediana de edad fue de 09 antildeos en los nintildeos que no

presentaban alguacuten factor protromboacutetico (como Factor V de Leiden deacuteficit de proteiacutena C

oacute la variante G20210A del gen de la protrombina) mientras que aquellos que siacute

presentaban alguacuten factor protromboacutetico tuvieron el primer sangrado maacutes tarde

(mediana de 16 antildeos) dato que no podemos determinar en eacuteste caso dado que no se

realizaraacuten estudios complementarios que evaluacuteen factores protromboacuteticos asociados

El 32 de los pacientes incluidos reportoacute ser regularmente atendido en FOSCAL la

mayoriacutea restante en otras instituciones privadas y un 22 en el Hospital Universitario

de Santander (Entidad puacuteblica) En un estudio en Brasil se documentoacute que el 87 de

los pacientes con hemofilia recibiacutean su atencioacuten meacutedica en centros puacuteblicos mientras

que solo el 13 en centros privados47 Probablemente la diferencia en estas cifras se

deba a que en Colombia la atencioacuten en salud en los centros puacuteblicos no es oacuteptima hay

retraso constante en el acceso a servicios meacutedicos especializados y hay mayor dificultad

en la consecucioacuten de tratamientos de alto costo Y aunque en 1993 con la Ley 100

se implantoacute en Colombia un reacutegimen de seguridad social en salud fue solo hasta el antildeo

2010 cuando se logroacute por parte de la CRES (Comisioacuten de Regulacioacuten en Salud) que

los Factores VIII y IX del POS (Plan Obligatorio de Salud) fueran de origen

Recombinante o Humano y adicional a ello fue soacutelo hasta el 2012 se logroacute contar con

un 90 de cubrimiento con profilaxis a pacientes con hemofilia severa menores de 18

antildeos (y empezar a difundirlo cada vez maacutes a la poblacioacuten adulta con hemofilia)48

83

La zonas corporales donde mayor densidad mineral oacutesea se reportoacute fueron columna

lumbar y cadera izquierda (media de 099 y 089 gcm2 respectivamente) eacutestos datos

difieren de los de Paschou y colaboradores en una revisioacuten sistemaacutetica y meta-anaacutelisis

publicado el presente antildeo donde encontraron que la zona lumbar y cadera fueron los

sitios con mayor compromiso de la masa oacutesea en pacientes con hemofilia49 Se hace

imperativo completar la muestra de la poblacioacuten del estudio ECHOS a fin de reconocer

diferencias de masa oacutesea entre zonas corporales con un significado estadiacutestico

En eacuteste trabajo el miacutenimo nivel de 25-OH-Vitamina D fue de 1771pgml y el maacuteximo de

657 pgml con un promedio de 3750 pgml (DS 1771) El 25 de los individuos

presentoacute niveles por debajo de 30pgml lo que sugirioacute que 1 de cada 4 pacientes de la

muestra estudiada tuvo insuficiencia La vitamina D ha ganado cada vez maacutes intereacutes

dada su asociacioacuten no soacutelo con salud oacutesea sino tambieacuten cardiovascular e incluso

mental La densidad mineral oacutesea es dependiente de muacuteltiples factores entre ellos el

nivel de vitamina D En un estudio realizado por los doctores Albayrak en Turquiacutea se

observoacute que el promedio del nivel de vitamina D en pacientes con hemofilia fue de

186ngml un 13 de los casos tuvo deacuteficit severo de vitamina D (por debajo de

10ngml) 43 con insuficiencia (entre 20 y 29ngml) y soacutelo el 37 de los casos

presentaron niveles por encima de 30ngml50 Linari S y colaboradores tomaron 78

pacientes con hemofilia (tres grupos de 26 pacientes cada uno) y encontraron deacuteficit de

Vitamina D en el 87 de dicha poblacioacuten51 Eacuteste porcentaje fue 100 en pacientes con

coinfeccioacuten por VIHHCV 73 en pacientes con monoinfeccioacuten por HCV y 88 en

aquellos no infectados dicha diferencia no fue estadiacutesticamente significativa en los tres

grupos

En cuanto a las enfermedades infecciosas transmisibles por soportes transfusionales

en eacuteste estudio los pacientes que presentaron seropositividad para el virus de la

Hepatitis B y Hepatitis C se encontraron en el grupo de hemofilia severa lo que puede

explicarse dado que los pacientes con hemofilia severa tienen mayor nuacutemero de

complicaciones y por ende mayor probabilidad de recibir transfusiones sanguiacuteneas a lo

largo de su vida El 25 (1 paciente) presentoacute positividad para el antiacutegeno de superficie

de la Hepatitis B y el 75 (2 pacientes) mostroacute positividad para anticuerpos contra

Hepatitis C En la muestra no hubo pacientes positivos para VIH

La historia natural de la Hepatitis C en Hemofilia muestra que virtualmente todos los

pacientes fueron infectados antes de 1985 (fecha en que se introdujeron teacutecnicas de

inactivacioacuten viral efectivas para hemoderivados) De acuerdo con lo reportado en el

registro Nacional de Trastornos hemorraacutegicos en el antildeo 2011 en Italia 6 de los

84

pacientes con trastornos hemorraacutegicos presentaron positividad para el VIH 22 para

Hepatitis C y 5 tuvieron co-infeccioacuten VIH-Hepatitis C52 En Brasil el 105 de los

pacientes con hemofilia mostroacute seropositividad para el VIH y 579 para el virus de la

Hepatitis C (datos del antildeo 2013)43 Un registro de 12 antildeos (1991-2012) realizado en

Korea con 1579 pacientes con hemofilia A y 365 pacientes con Hemofilia B mostroacute que

la seropositividad contra el virus del VIH fue de 19 y la presencia de anticuerpos

contra el virus de la Hepatitis C del 33 de los pacientes44 En Iraacuten en un estudio

publicado en el 2012 de 87 pacientes con hemofilia se encontroacute que la positividad para

el HBsAg y para anti-HCV fue de 11 y 54 respectivamente 53

Es posible que dado el pequentildeo tamantildeo de muestra los datos auacuten difieran

significativamente con respecto a los de otros reportes o que debido a que eacuteste estudio

reclutoacute un nuacutemero significativo de pacientes joacutevenes la seropositividad para el tipo de

infecciones mencionadas se haya reducido gracias a los avances en cuanto a soporte

transfusional y al uso cada vez maacutes reducido de hemoderivados

El 45 de los pacientes informoacute actividad fiacutesica baja medida por GPAQ Los pacientes

con hemofilia leve fueron quienes maacutes reportaron actividad fiacutesica vigorosa seguacuten GPAQ

en tanto que los pacientes con hemofilia severa y moderada reportaron un mayor

porcentaje de actividad fiacutesica leve o moderada

En poblacioacuten con hemofilia no se cuenta con herramientas de evaluacioacuten subjetiva de

la actividad fiacutesica aprobadas por la WFH Un porcentaje considerable de pacientes no

realiza actividad fiacutesica vigorosa o moderada debido a artropatiacutea establecida oacute como

medida de precaucioacuten para evitar su desarrollo

Por lo anterior seriacutea complejo e incluso discutible desde el punto de vista eacutetico contar

con un grupo de pacientes con hemofilia a quienes se les indicara realizar cierto tipo de

actividad fiacutesica con el objetivo de evaluar herramientas de valoracioacuten objetiva

(calorimetriacutea directa agua doblemente marcada sensores de movimiento

aceleroacutemetros registradores del ritmo cardiaco medidores de consumo de oxiacutegeno

observacioacuten directa por observadores entrenados etc) contra herramientas de

valoracioacuten subjetiva (cuestionarios escalas) de la actividad fiacutesica para obtener la

validacioacuten de dichos instrumentos En nuestro estudio se quiso evaluar la actividad

fiacutesica de los pacientes con una herramienta llamada el GPAQ (Global Physical Activity

Questionaire) dado que otras herramientas existentes como el PedHAL el HAL o el

FISH evaluacutean principalmente el grado de dependencia funcional con respecto a

actividades de la vida cotidiana maacutes que actividad fiacutesica en particular

85

El grado de dependencia funcional encontrado en el presente trabajo fue leve siendo

valorado por la escala FISH para pacientes adultos y Ped-HAL para poblacioacuten

pediaacutetrica Lo anterior es similar a lo encontrado en un estudio realizado en Alemania

en el 201036 donde se encontroacute que el estado funcional de los pacientes con hemofilia

fue bueno al ser evaluada mediante la utilizacioacuten de la escala Ped-HAL De igual forma

en un estudio realizado en 39 pacientes con Hemofilia en Brasil en el antildeo 2013 se

encontroacute que el puntaje promedio de la escala FISH fue de 2564 puntos lo que se

traduce en un grado de dependencia funcional leve43

Se conoce que los pacientes con hemofilia e inhibidores contra el factor de coagulacioacuten

correspondiente tienen mayor riesgo de presentar complicaciones En nuestro estudio

se encontroacute que 32 (n=13) de los individuos presentoacute alguacuten nivel de inhibidores contra

el factor A o B seguacuten correspondiera lo que difiere de manera importante en lo

encontrado en otras partes del mundo Es el caso de un registro del Ministerio de Salud

de Brasil que incluyoacute 20 pacientes con hemofilia en quienes se detectaron niveles de

inhibidores en 34 de los pacientes con hemofilia A y ausencia de inhibidores en

aquellos con hemofilia B Por otra parte en la India seguacuten la Conferencia Internacional

de Geneacutetica Humana realizada en enero de 2013 la presencia estimada de inhibidores

fue entre 82 y 13 de los pacientes con hemofilia54 Santagostino y cols reportaron

la presencia de inhibidores en nintildeos con hemofilia A y B de aproximadamente 9 y 3

respectivamente55

En el presente trabajo encontramos que de 36 sujetos 27 (75) se encuentran

recibiendo profilaxis 5 (14) reciben factor a demanda y 4 (11) no reciben

tratamiento los 4 pacientes restantes se encuentran en inmunotolerancia En un

registro de 65 casos con hemofilia publicado en el 2004 el 87 de los pacientes

refirieron haber recibido tratamiento con liofilizado del factor alguna vez combinado con

el uso de PFC o transfusiones de sangre total De estos casos 30 solamente recibiacutea

el liofilizado del factor56 Otro estudio realizado en Espantildea evaluoacute 2081 pacientes con

Hemofilia A de quienes el 192 estaban recibiendo profilaxis57 La diferencia de eacuteste

estudio con los datos de otros estudios podriacutea explicarse ya que en nuestro paiacutes se

han desarrollado programas por parte del gobierno encaminados a ampliar y mejorar la

atencioacuten en salud de eacutesta poblacioacuten y maacutes auacuten en poblacioacuten joven con hemofilia (la

mayoriacutea de pacientes de eacutesta muestra)

86

Fortalezas

Se trata del primer estudio de eacuteste tipo realizado en el nororiente Colombiano que

ademaacutes hace parte de un estudio que seraacute pionero en la regioacuten y en el paiacutes dado que

no se encuentran similares en la actualidad que evaluacuteen baja densidad mineral oacutesea y

factores de riesgo para desarrollar baja densidad mineral oacutesea en pacientes con

hemofilia en Colombia Por otro lado mediante el consentimiento informado se solicitoacute

a cada paciente la autorizacioacuten del uso de datos yoacute la preservacioacuten de aliacutecuotas de

sangre para estudios a futuro lo que permitiraacute fortalecer una liacutenea de investigacioacuten en

hemofilia mediante la formulacioacuten de nuevas hipoacutetesis y preguntas en beneficio de los

pacientes Adicionalmente la informacioacuten derivada del presente estudio permitiraacute que

a mediano y largo plazo se implementen estrategias en salud puacuteblica de aplicabilidad

diagnoacutestica y terapeacuteutica en la poblacioacuten con eacuteste tipo de patologiacutea

Limitaciones

Dentro de las limitaciones del presente estudio se encuentran en primer lugar el nuacutemero

reducido de pacientes y ademaacutes que se incluyen pacientes de soacutelo algunos de los

centros de atencioacuten hematoloacutegica del nororiente colombiano mas no de otros

departamentos lo que podriacutea ocultar el comportamiento global de las diferentes

variables en la poblacioacuten objeto de estudio en segundo lugar cuando se tomaron

niveles de factor de la coagulacioacuten no se tuvo en cuenta el momento de aplicacioacuten del

factor lo que no permitioacute realizar un anaacutelisis con los reales niveles de factor que manejan

los pacientes En tercer lugar los sujetos incluidos en el presente estudio hacen parte

de pacientes sintomaacuteticos con hemofilia lo que conlleva a un sesgo de seleccioacuten dado

que pueden existir casos de pacientes con hemofilia leve asintomaacuteticos hasta el

momento que por tanto no han sido diagnosticados En cuarto lugar las

complicaciones articulares informadas en el presente trabajo no fueron evaluadas

objetivamente lo que puede llevar a una sub o supra estimacioacuten de la presencia de

compromiso articular en los pacientes incluidos En quinto lugar las herramientas

subjetivas de valoracioacuten del grado de independencia funcional de los pacientes con

hemofilia (FISH y PedHAL) utilizadas en el presente estudio fueron tomadas de la

paacutegina oficial de la WFH en su versioacuten en ingleacutes y traducidas para nuestro trabajo sin

embargo eacutestas no se encuentran con traduccioacuten validada al espantildeol ni tampoco en

versiones validadas para su uso en nuestra poblacioacuten lo que lleva a que la informacioacuten

obtenida de dichos instrumentos no sea completamente vaacutelida o confiable De igual

forma dado que no existe una escala que evaluacutee subjetivamente la actividad fiacutesica en

87

pacientes con hemofilia para eacuteste trabajo utilizamos la escala global de valoracioacuten de

la actividad fiacutesica (GPAQ) que fue validada en poblaciones con otro tipo de patologiacuteas

o en poblacioacuten sana pero que en pacientes con hemofilia seriacutea muy compleja su

validacioacuten dado el riesgo de trauma o sangrados articulares cuando se intentara hacer

medicioacuten objetiva de actividad fiacutesica en eacuteste tipo de poblacioacuten

Conclusiones

La hemofilia es una entidad poco frecuente pero con alto impacto en la funcionalidad y

calidad de vida de los pacientes

Las estadiacutesticas de hemofilia del presente trabajo son comparables con las de otros

estudios a nivel mundial

En nuestro medio no se cuenta con herramientas validadas para evaluar el grado de

dependencia funcional oacute actividad fiacutesica en pacientes con hemofilia

La baja densidad mineral oacutesea en pacientes con hemofilia es un fenoacutemeno multifactorial

en el que varios sucesos fisiopatoloacutegicos llevan a la peacuterdida de la densidad mineral oacutesea

y por tanto al incremento del riesgo de fractura

El diagnoacutestico oportuno de los casos con hemofilia y de factores de riesgo para baja

masa oacutesea reduciraacute costos ahorraraacute recursos y disminuiraacute el nuacutemero de situaciones

asociadas a deterioro de la vida de los pacientes con hemofilia en Colombia

Cada vez en Colombia se da mayor importancia a los informes epidemioloacutegicos que

permiten que hoy en diacutea el paiacutes participe anualmente en registros internacionales que

han permitido conocer el comportamiento de enfermedades de menor prevalencia

Declaracioacuten de fuentes de financiacioacuten y posibles conflictos de intereacutes

El presente trabajo se realizoacute con recursos destinados al proyecto provenientes de

Colciencias Los autores no informan conflictos de intereacutes con el presente estudio

BIBLIOGRAFIacuteA

88

1 Plug I Eveline P Mauser-Bunschoten EP Annette H Broumlcker T VriendsT Kristian H et al Bleeding in carriers of hemophilia Blood 2006 10852-6 2 George M Inherited Coagulation Disorder in Wintrobe Clinical Hematology 12th ed Philadelphia Pennsylvania Lippincott Williams and Wilkins 2008 1683 ndash 1733 3 Darby SC Kan SW Spooner RJ Giangrande PLF Frank G H Hill Charles R M Mortality rates life expectancy and causes of death in people with hemophilia A or B in the United Kingdom who were not infected with HIV Blood 2007 110815-25 4 Aznar JA Magallon M Querol F Gorina E Tusell JMThe orthopaedic status of severe haemophiliacs in Spain Haemophilia 2000 6170-6 5 Raffini L Manno C Modern management of haemophilic arthropathy Br J Haematol 2007 136777-87

6 Manuscrito del Estudio ldquoBaja densidad mineral oacutesea y osteoporosis en pacientes con hemofilia en una poblacioacuten de adultos y nintildeos de un centro de referencia hematoloacutegica del Nororiente Colombiano del antildeo 2012 - 2014rdquo Avalado por COLCIENCIAS Claudia Luciacutea Sossa Melo Edwin Wandurraga Saacutenchez Juan Joseacute Rey Serrano Paul Anthony Camacho Loacutepez Katherine Morales Chacoacuten

7 Kovacs CS Hemophilia low bone mass and osteopeniaosteoporosis Transfus Apher Sci

2008 38 33 ndash 40

8 White GC 2nd Rosendaal F Aledort LM Lusher JM Rothschild C Ingerslev J Definitions in hemophilia Recommendation of the Scientific Subcommittee on Factor VIII and Factor IX of the Scientific and Standardization Committee of the International Society on Thrombosis and Haemostasis Thromb Haemost 200185560 9 Haemophilia Society Special reports on Employment and Unemployment Social Welfare Education Survey of Adult Haemophiliacs 1967-68 London Haemophilia Society 1968 1977 10 Kaufert J Social and psychological responses to home treatment of haemophilia Journal of Epidemiology and Community Health 1980 34 194-200 11 Exercise may decrease further destruction in the adult haemophilic joint Haemophilia 2006 May12(3)237-40 12 Aznar JA Magallon M Querol F Gorina E Tusell JMThe orthopaedic status of severe haemophiliacs in Spain Haemophilia 2000 6170-6 13 Petterson H A Rdaiologic Classification of hemophilic arthropathy Clinical Orthopaedics and related research 1980 junio(149)153-9 14 Paisley S Wight J Currie E Knight C The management of inhibitors in haemophilia introduction and systematic review of current practice Haemophilia (2003) 9 405-417

9

Lista de Figuras

Paacuteg

Figura 1 Grupos de edades 49

Figura 2 Estado socioeconoacutemico 50

Figura 3 Departamento zona estado civil y religioacuten 50

Figura 4 Centro de atencioacuten especializado 51

Figura 5 Pacientes con Hemofilia A y B 52

Figura 6 Severidad de la Hemofilia 52

Figura 7 Severidad y tipo de hemofilia 53

Figura 8 Antecedente familiar de discrasia sanguiacutenea 53

Figura 9 Iacutendice de Masa Corporal en menores de 18 antildeos seguacuten OMS 54

Figura 10 Uso de Profilaxis actual 56

Figura 11 Uso de Profilaxis y tipo de Hemofilia 56

Figura 12 Edad y lugar anatoacutemico del primer sangrado 57

Figura 13 Edad del primer sangrado y severidad de la hemofilia 58

Figura 14 Tratamiento recibido en el primer sangrado 58

Figura 15 Episodios de sangrado en el uacuteltimo antildeo y tratamiento actual 59

Figura 16 Pacientes con profilaxis y episodios de sangrado en el uacuteltimo antildeo 60

Figura 17 Diacuteas de hospitalizacioacuten en el uacuteltimo antildeo por sangrado

y severidad de la Hemofilia 60

Figura 18 Diacuteas de hospitalizacioacuten en el uacuteltimo antildeo por

sangrado y tratamiento actual 61

Figura 19 Tratamientos recibidos en el uacuteltimo antildeo (debido a sangrado) 61

Figura 20 Distribucioacuten anatoacutemica de complicaciones articulares 62

Figura 21 Conocimiento acerca de estado seroloacutegico

para VIH Hepatitis B y Hepatitis C 63

Figura 22 Vacunacioacuten contra Hepatitis A y B 63

Figura 23 Actividad fiacutesica seguacuten GPAQ 64

Figura 24 Actividad fiacutesica y severidad de la hemofilia 64

Figura 25 Actividad fiacutesica seguacuten GPAQ y severidad de

la hemofilia en pacientes que reciben profilaxis actualmente 65

10

Figura 26 Grado de Dependencia funcional por Ped-HAL

(Nintildeos) FISH (Adultos) 65

Figura 27 Grado de Dependencia funcional en adultos por

FISH y severidad de la hemofilia 66

Figura 28 Baja densidad mineral oacutesea seguacuten Z-Score 68

Figura 29 Diagnoacutestico por densitometriacutea seguacuten Z-Score y seguacuten T-Score 68

Figura 30 Densidad mineral oacutesea seguacuten T-Score 69

Figura 31 Densidad mineral oacutesea seguacuten T-Score y

estudios en sangre y orina 71

Figura 32 Estrato socioeconoacutemico y consumo de calcio al diacutea (mg) 73

Figura 33 Presencia de inhibidores 76

Figura 34 Severidad tipo de hemofilia y nivel de inhibidores 78

Figura 35 Enfermedades infecciosas y severidad de la hemofilia 77

11

Lista de Anexos

Anexo 1ordf Consentimiento informado para los casos (mayores de 18 antildeos)

Anexo 1b Consentimiento informado y asentimiento para nintildeos participantes como casos y para padres o representantes legales de los nintildeos

Anexo 2 Formato de recoleccioacuten de datos

Anexo 3 Escala de Independencia Funcional (FISH) para adultos

Anexo 4 Escala de Independencia Funcional PedHAL para nintildeos de 8 a 18 antildeos

Anexo 5 Escala de Independencia Funcional PedHAL-parents para padres de nintildeos de 4 a 8 antildeos

Anexo 6 Encuesta consumo de calcio

Anexo 7 Formato de remisioacuten para realizacioacuten de Densitometriacutea oacutesea

Anexo 8 Formato de remisioacuten para realizacioacuten de exaacutemenes de laboratorio

Anexo 9 Formato de remisioacuten para realizacioacuten de radiografiacuteas

12

RESUMEN

Tiacutetulo Estudio descriptivo de una poblacioacuten de hombres mayores de 5 antildeos con Hemofilia atendida en la consulta externa de centros de referencia hematoloacutegica del Nororiente Colombiano 2014

Sub-estudio de la iniciativa ldquoECHOSrdquo (Estudio Colombiano en Hemofilia y Osteoporosis)

Autores Claudia Luciacutea Sossa Melo Meacutedica Especialista en Medicina Interna ndash Hematologiacutea Profesora Asociada UNAB Coordinadora del Departamento de Medicina Interna Fundacioacuten Oftalmoloacutegica de Santander Cliacutenica Carlos Ardila Lulle (FOSCAL) Coordinadora del programa de Especializacioacuten de Medicina Interna Universidad Autoacutenoma de Bucaramanga (UNAB)

Sandra Milena Acevedo Rueda Meacutedica Meacutedica residente de tercer antildeo Candidata a Especialista en Medicina Interna UNAB

Director del Proyecto Claudia Luciacutea Sossa Melo Meacutedica Especialista en Medicina Interna ndash Hematologiacutea Investigadora Grupo de Investigaciones Cliacutenicas UNAB y Fundacioacuten Oftalmoloacutegica de Santander Cliacutenica Carlos Ardila Lulle (FOSCAL) Profesora Asociada UNAB Coordinadora Departamento de Medicina Interna FOSCAL Hematoacuteloga Centro de Caacutencer y Enfermedades Hematoloacutegicas FOSCAL

Introduccioacuten La hemofilia es un desorden hemorraacutegico hereditario raro ligado al cromosoma x producido por mutaciones en el gen F8 (hemofilia A o hemofilia claacutesica) o el gen F9 (hemofilia B) y caracterizado por una deficiencia en la actividad de los factores de coagulacioacuten VIII o IX respectivamente cuya prevalencia se estima entre 110000 hasta 1 20000 hombres La hemofilia A es maacutes frecuente con 15000-10000 varones 1 Las hemartrosis representan un 65-80 de todas las hemorragias y generan a largo plazo artropatiacutea degenerativa que llevan a deterioro de la funcioacuten osteomuscular y de la calidad de vida12

Objetivos Realizar una descripcioacuten detallada de las caracteriacutesticas demograacuteficas cliacutenicas prevalencia de osteopenia u osteoporosis marcadores seacutericos de resorcioacuten oacutesea haacutebitos y estilo de vida de 40 hombres mayores de 5 antildeos con hemofilia A y B pertenecientes al estudio ECHOS avalado por COLCIENCIAS

Materiales y meacutetodos Se digitoacute en Excel versioacuten 2003 y se procesoacute informacioacuten en el paquete estadiacutestico de STATA Versioacuten 92 Se describieron las variables cualitativas mediante distribuciones de frecuencias y porcentuales variables cuantitativas con medidas de tendencia central (promedio mediana) y medidas de dispersioacuten (desviacioacuten estaacutendar y rango intercuartiacutelico)

Resultados Fueron analizados 40 hombres entre 5 y 72 antildeos con una mediana de 19 antildeos (RIQ 14-29) provenientes en su mayoriacutea de Santander (83) Nueve de cada 10 eran de zona urbana y el 93 correspondiacutea a estrato socioeconoacutemico bajo (12 o 3) El 85 (n=34) correspondioacute a pacientes con hemofilia A y el 15 pacientes con hemofilia B (n=6) El 62 (n=24) de los pacientes con hemofilia correspondioacute a hemofilia severa 33 (n=13) a hemofilia moderada y el 5 (n=3) a hemofilia leve Los sitios anatoacutemicos maacutes frecuentes del primer episodio de sangrado fueron los tejidos blandos seguido por la orofaringe el sistema osteomuscular y el tracto gastrointestinalintra-abdominal Se realizoacute densitometriacutea oacutesea a 34 de los 40 pacientes y teniendo en cuenta el Z-Score 12 pacientes (32) presentaron baja densidad mineral oacutesea y 22 (68) tuvieron resultado normal Las complicaciones articulares maacutes frecuentes fueron en el hemicuerpo derecho y las articulaciones maacutes comprometidas fueron rodilla codo y tobillo respectivamente El 45 de los pacientes reportoacute actividad fiacutesica baja evaluada mediante la encuesta global para la actividad fiacutesica (GPAQ por sus siglas en ingleacutes) y 25 actividad fiacutesica vigorosa El promedio de los adultos obtuvo un grado leve de dependencia funcional en la escala (FISH por sus siglas en ingleacutes)El promedio de los menores de 18 antildeos obtuvo puntaje para dependencia funcional leve

Conclusiones La hemofilia es una entidad poco frecuente pero con alto impacto en la funcionalidad y calidad de vida de los pacientes Los datos del presente trabajo son similares a los de otros estudios a nivel mundial En nuestro medio no se cuenta con herramientas validadas para evaluar el grado de dependencia funcional oacute actividad fiacutesica en pacientes con hemofilia El diagnoacutestico oportuno de los casos con hemofilia y la identificacioacuten de factores de riesgo para baja masa oacutesea reduciraacute costos ahorraraacute recursos y disminuiraacute el nuacutemero de situaciones asociadas a deterioro de la vida de los pacientes con hemofilia en Colombia

Palabras clave Hemofilia caracteriacutesticas demograacuteficas y cliacutenicas densidad mineral oacutesea independencia funcional actividad fiacutesica

13

ABSTRACT

Title Descriptive study in a population of men with hemophilia (older than 5 years-old) from hematologic

consult services in Colombia northeastern 2014

Sub-study from ldquoECHOSrdquo (Colombian Study of Hemophilia and Osteoporosis for its acronym in Spanish)

Authors Luciacutea Sossa Melo Physician Internist and Hematologist UNAB Associate Professor Internal Medicine Coordinator at FOSCAL Director of the Internal Medicine specialization UNAB Sandra Milena Acevedo Rueda Meacutedica Internal medicine third-year resident Candidate for Specialist in Internal Medicine Universidad Autoacutenoma de Bucaramanga (UNAB)

Thesis Director Claudia Luciacutea Sossa Melo Physician Internist and Hematologist Investigator from theClinical Research Group at UNAB and FOSCAL Hematologist at Cancer Center and Hematologic Diseases FOSCAL UNAB Associate Professor Internal Medicine Coordinator at FOSCAL Director of the Internal Medicine specialization UNAB

Introduction Hemophilia is an inherited bleeding disorder rare X-linked caused by mutations in the F8 gene (hemophilia A or classic hemophilia) or the F9 gene (hemophilia B) characterized by a deficiency in the activity of the coagulation factors VIII or IX respectively with an estimated prevalence between 1 10000-1 20000 men 1 Hemophilia A is more common (1 5000-10000 men) Haemarthroses represent 65-80 of the bleeding and long-term degenerative joint disease leading to deterioration of the musculoskeletal function and quality of life 12

Objectives To make a description of the demographic and clinical features prevalence of osteopenia or osteoporosis serum markers of bone resorption habits and lifestyle of forty men older than 5 years-old with hemophilia A and B belonging to the ECHOS study supported by COLCIENCIAS

Methods Data were entered into Excel version 2003 Information was processed in the statistical package STATA version 92 Qualitative variables were described using frequency distributions and percentages quantitative variables with measures of central tendency (mean median) and measures of dispersion (standard deviation and interquartile range)

Results Forty men were analyzed between 5 and 72 years-old with a median of 19 (IQR 14-29) coming mainly from Santander (83) Nine of 10 were from urban areas and 93 were low socioeconomic status (1 2 or 3) 85 (n = 34) corresponded to patients with hemophilia A and 15 were patients with hemophilia B (n = 6) The 62 (n = 24) of patients with hemophilia corresponded to severe hemophilia 33 (n = 13) to moderate hemophilia and 5 (n = 3) to mild hemophilia The most common anatomic sites of the first bleeding episode were soft tissues followed by the oropharynx the musculoskeletal system and gastrointestinal intra-abdominal tract Bone densitometry was performed on 34 of the 40 patients and considering the Z-Score 12 patients (32) had low bone mineral density and 22 patients (68) had normal results The most frequent joint complications were on the right hemi body and the most affected joints were knee elbow and ankle respectively The 45 of patients reported low physical activity assessed by the Global Survey for Physical Activity (GPAQ) and 25 vigorous physical activity The average adult scored a mild degree of Functional Dependence on the Scale (FISH) The average 18 years-old patients earned a score for mild functional dependence

Conclusions Hemophilia is a rare but high impact on the functionality and quality of life of patients entity The data of this study are similar to those of other studies worldwide In our environment has not validated tools to assess the degree of functional dependence or physical activity in patients with hemophilia Early diagnosis of hemophilia cases and identification of risk factors for low bone mass reduce costs save resources and reduce the number of situations associated with deterioration of life of patients with hemophilia in Colombia

Keywords Hemophilia demographic and clinical features bone density functional dependence physical activity

14

TIacuteTULO DEL PROYECTO

Estudio descriptivo de una poblacioacuten de hombres mayores de 5 antildeos con Hemofilia atendida en la consulta externa de centros de referencia hematoloacutegica

del Nororiente Colombiano 2014

Sub-estudio de la iniciativa ldquoECHOSrdquo (Estudio Colombiano en Hemofilia y Osteoporosis) - Avalado por COLCIENCIAS

INVESTIGADORES PRINCIPALES

Claudia Luciacutea Sossa Melo Meacutedica Especialista en Medicina Interna ndash Hematologiacutea

Investigadora Grupo de Investigaciones Cliacutenicas UNAB y Fundacioacuten Oftalmoloacutegica de

Santander Cliacutenica Carlos Ardila Lulle (FOSCAL) Profesora Asociada UNAB

Coordinadora Departamento de Medicina Interna FOSCAL-UNAB Hematoacuteloga Centro

de Caacutencer y Enfermedades Hematoloacutegicas FOSCAL

Sandra Milena Acevedo Rueda Meacutedica Residente de tercer antildeo Candidata a

Especialista en Medicina Interna Universidad Autoacutenoma de Bucaramanga (UNAB)

ASESORES

Miguel Enrique Ochoa Vera Meacutedico MSc en Epidemiologiacutea Centro de Investigaciones

FOSCAL Docente Facultad de Medicina Universidad Autoacutenoma de Bucaramanga

Edwin Antonio Wandurraga Saacutenchez Meacutedico Internista-Endocrinoacutelogo Docente

Facultad de Medicina Universidad Autoacutenoma de Bucaramanga

PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

La hemofilia es un desorden hemorraacutegico hereditario raro ligado al cromosoma x

producido por mutaciones en el gen F8 (hemofilia A o hemofilia claacutesica) o el gen F9

(hemofilia B) y caracterizado por una deficiencia en la actividad de los factores de

coagulacioacuten VIII o IX respectivamente

A nivel mundial la hemofilia tiene una prevalencia que se estima entre 110000 hasta

1 20000 hombres siendo la hemofilia A maacutes frecuente con 15000-10000 varones y

la Hemofilia B en 130000 1

15

Las hemartrosis representan un 65-80 de todas las hemorragias en pacientes con

hemofilia y generan a largo plazo artropatiacutea degenerativa que como consecuencia de

su curso croacutenico e incapacitante llevan a deterioro de la funcioacuten osteomuscular y de la

calidad de vida12

Se considera actualmente que los pacientes con hemofilia severa y artropatiacutea

hemofiacutelica quienes tienen una peacuterdida de la movilidad presentan una mayor

probabilidad de desarrollo de osteoporosis y osteopenia desde etapas tempranas de la

vida La peacuterdida de la movilidad afecta la densidad mineral oacutesea pues aumenta la

resorcioacuten y afecta el depoacutesito de calcio en el hueso2

Por otro lado pacientes con hemofilia que por diversos factores pueden adquirir

infeccioacuten por virus de la Hepatitis C (VHC) tendriacutean un deterioro marcado de la funcioacuten

hepaacutetica con la consecuente alteracioacuten del metabolismo de la vitamina D y por tanto

mayor riesgo auacuten de baja masa oacutesea osteoporosis fracturas por fragilidad oacutesea y

degeneracioacuten articular3 4

Por las circunstancias mencionadas la condicioacuten fiacutesica fuerza muscular resistencia

aeroacutebica y anaeroacutebica y la propiocepcioacuten se encuentran disminuidas en la poblacioacuten

con hemofilia Adicionalmente hay atrofia muscular e inestabilidad siendo maacutes

propensos a caiacutedas y lesiones y por ende puede establecerse un ciacuterculo vicioso que

es difiacutecil de romper caracterizado por dolor inmovilidad o deterioro marcado de la

actividad fiacutesica atrofia muscular inestabilidad articular y repetidos episodios de

sangrado5

La iniciativa ECHOS (Estudio Colombiano en Hemofilia y Osteoporosis) avalada

por COLCIENCIAS (de la cual el presente trabajo es un sub-estudio) pretende

establecer la asociacioacuten entre la presencia de osteoporosis yoacute baja densidad mineral

oacutesea para la edad en una poblacioacuten de hombres con hemofilia A y B mayores de 5

antildeos de un centro de referencia hematoloacutegica del Nororiente Colombiano al ser

comparados con un grupo control local 6 De igual forma pretende estudiar la relacioacuten

entre el grado de artropatiacutea hemofiacutelica y la presencia de inhibidores actividad fiacutesica

edad iacutendice de masa corporal infeccioacuten por Hepatitis B C oacute el Virus de la

Inmunodeficiencia Humana (VIH) y describir las causas de osteoporosis secundaria en

una poblacioacuten con hemofilia

16

Por lo anterior se consideroacute realizar el estudio que a continuacioacuten se propone haciendo

una descripcioacuten detallada de las caracteriacutesticas demograacuteficas cliacutenicas prevalencia de

osteopenia u osteoporosis marcadores seacutericos de resorcioacuten oacutesea haacutebitos y estilo de

vida de la poblacioacuten de casos (hombres mayores de 5 antildeos con hemofilia A y B)

reclutados en el estudio ldquoECHOSrdquo previamente mencionado

JUSTIFICACION

La hemofilia y la osteoporosis tienen varios aspectos en comuacuten ambas enfermedades

generan dolor croacutenico invalidez peacuterdida la independencia aumento de la mortalidad

impacto negativo sobre la calidad de vida de los pacientes y generan un alto costo para

los sistemas de salud 7

En nuestro medio no existen estudios que describan las caracteriacutesticas de la poblacioacuten

con hemofilia y por ello es una necesidad cada vez mayor contar con datos locales que

permitiraacuten conocer mejor a dicha poblacioacuten y por ende poder abordar y proponer

mejores alternativas de prevencioacuten tratamiento y seguimiento

La informacioacuten derivada del presente estudio incentivariacutea a continuar trabajando en el

fortalecimiento y la atencioacuten de los individuos con hemofilia valorados en el Centro de

Caacutencer y Enfermedades Hematoloacutegicas de la Cliacutenica Carlos Ardila Lulle centro principal

de entrenamiento para los estudiantes de pregrado y posgrado de la Universidad

Autoacutenoma de Bucaramanga

Por lo anterior el presente estudio pretende realizar una descripcioacuten detallada de las

caracteriacutesticas demograacuteficas cliacutenicas prevalencia de osteopenia u osteoporosis

marcadores seacutericos de resorcioacuten oacutesea haacutebitos y estilo de vida de la poblacioacuten de casos

(hombres mayores de 5 antildeos con hemofilia A y B) pertenecientes al estudio ECHOS

avalado por COLCIENCIAS

Objetivo general

17

Se propone describir las caracteriacutesticas demograacuteficas cliacutenicas prevalencia de

osteopenia u osteoporosis marcadores seacutericos de resorcioacuten oacutesea haacutebitos y estilo de

vida de una poblacioacuten de hombres con hemofilia mayores de 5 antildeos atendidos en la

consulta externa de centros de referencia hematoloacutegica del nororiente Colombiano en

el antildeo 2014 (poblacioacuten de casos del estudio ldquoECHOSrdquo)

Objetivos especiacuteficos

bull Describir las caracteriacutesticas socio-demograacuteficas de la poblacioacuten de casos con

hemofilia del estudio ldquoECHOSrdquo

bull Describir las caracteriacutesticas cliacutenicas de severidad y comorbilidades de alto impacto

en dichos sujetos

bull Describir la prevalencia de osteoporosis o baja densidad mineral oacutesea asiacute como

factores de riesgo para osteoporosis y marcadores seacutericos de causas secundarias

de osteoporosis

bull Describir el grado de actividad fiacutesica de los sujetos con hemofilia usando la escala

global de evaluacioacuten subjetiva de actividad fiacutesica GPAQ (Global Physical Activity

Questionnaire)

bull Describir el estado de independencia funcional en los pacientes usando las escalas

de funcionalidad en hemophilia PedHAL (Pediatrics Haemophilia Activity List) y

FISH (Functional Independence Score in Hemophilia for Adults)

MARCO TEOacuteRICO

18

La hemofilia es un desorden hemorraacutegico hereditario raro ligado al cromosoma x que

ocurre de forma casi exclusiva en varones con una incidencia de 1 por cada 5000

nacimientos para el caso de la Hemofilia A y 1 en cada 25000 nacidos vivos para el

caso de la Hemofilia B Eacutesta entidad es producida por mutaciones en el gen F8

(hemofilia A o hemofilia claacutesica) o el gen F9 (hemofilia B) y caracterizado por una

deficiencia en la actividad de los factores de coagulacioacuten VIII o IX respectivamente1 8

De acuerdo a la concentracioacuten de factor plasmaacutetico en sangre la hemofilia se clasifica

en severa moderada y leve y los niveles de factor tienen una relacioacuten inversamente

proporcional con la sintomatologiacutea siendo frecuentes los sangrados mayores (intra-

articulares intramusculares gastrointestinales sistema nervioso central) a menor nivel

de actividad de factor 8

En pacientes con hemofilia severa los episodios de sangrado espontaacuteneo son muy

comunes particularmente en muacutesculos y articulaciones Hasta ahora no se han

identificado factores geograacuteficos oacute eacutetnicos que predispongan a padecer hemofilia sin

embargo algunas diferencias geograacuteficas han sido observadas al momento del

diagnoacutestico asiacute como el tipo de abordaje y acceso a tratamiento adecuado

Particularmente en paiacuteses en viacutea de desarrollo la hemofilia es frecuentemente

subdiagnosticada y subtratada 8

Cabe mencionar que existen muacuteltiples aspectos relevantes a evaluar en pacientes

Colombianos con hemofilia que ademaacutes no han sido descritos previamente en estudios

locales o nacionales y que permitiriacutean conocer el comportamiento socio-demograacutefico y

las caracteriacutesticas cliacutenicas de dicho tipo de poblacioacuten en nuestro medio

Entre dichos aspectos mencionados se incluyen

bull Caracteriacutesticas socio-demograacuteficas

bull Comorbilidades caracteriacutesticas cliacutenicas y severidad de la enfermedad

bull Prevalencia de osteoporosis o baja densidad mineral oacutesea asiacute como

factores de riesgo para osteoporosis y marcadores seacutericos de causas

secundarias de osteoporosis

bull Exposicioacuten a la actividad fiacutesica en pacientes con hemofilia Escalas de

evaluacioacuten subjetiva de actividad fiacutesica GPAQ (Global Physical Activity

Questionnaire)

19

bull Estado de independencia funcional en hemofilia Escalas de funcionalidad

en hemophilia PedHAL (Pediatrics Haemophilia Activity List) y FISH

(Functional Independence Score in Hemophilia for Adults)

Caracteriacutesticas socio-demograacuteficas en la poblacioacuten con Hemofilia

La proporcioacuten de pacientes con Hemofilia A y B es de 64 1 y la mayoriacutea de los pacientes

generalmente son diagnosticados antes de los dos primeros antildeos de vida Actualmente

y cada vez maacutes los pacientes con hemofilia sobreviven maacutes allaacute de los 30 antildeos 9

El grado de escolaridad en eacutesta poblacioacuten ha ido mejorando favorablemente con

respecto a antildeos anteriores y hoy en diacutea es casi comparable con el de la poblacioacuten

general ndash sin hemofilia 9

Con respecto a la ocupacioacuten de los pacientes con hemofilia maacutes de tres cuartas partes

terminan sus estudios y posteriormente se dedican a trabajar mientras que soacutelo un

pequentildeo porcentaje (menor al 10) no puede hacerlo debido a las complicaciones y

secuelas derivadas de la enfermedad 10

Comorbilidades y severidad de la enfermedad

Artropatiacutea hemofiacutelica

La artropatiacutea hemofiacutelica es una entidad invalidante con un alto componente inflamatorio

y es el resultado de hemorragias articulares recurrentes Entre un 75 a 90 de los

pacientes con hemofilia llegan a padecerla y se considera que contribuye a la mayor

parte de la morbilidad en pacientes con hemofilia 11

Las hemartrosis representan un 65-80 de todas las hemorragias en pacientes con

hemofilia y generan a largo plazo artropatiacutea degenerativa que como consecuencia de

su curso croacutenico e incapacitante llevan a deterioro de la funcioacuten osteo-muscular de sus

actividades cotidianas y por ende de la calidad de vida de los afectados12

20

Ocasionalmente la primera hemorragia se presenta despueacutes de la circuncisioacuten o en

forma menos frecuente como hemorragia intracraneal en edades tempranas Es maacutes

evidente cuando los nintildeos comienzan a caminar o a gatear 12

En la forma grave las manifestaciones hemorraacutegicas maacutes comunes son las hemartrosis

recidivantes que pueden afectar cualquier articulacioacuten Las hemartrosis agudas son

muy dolorosas y los signos cliacutenicos consisten en marcado edema local y eritema Para

evitar el dolor el paciente adopta una posicioacuten fija lo que tarde o temprano

desencadena contracturas musculares Las hemartrosis croacutenicas son debilitantes y se

presenta engrosamiento de la sinovia y sinovitis en respuesta a la sangre intra-articular

Despueacutes que se ha lesionado una articulacioacuten los episodios de hemorragia recidivante

originan la articulacioacuten blanco cliacutenicamente reconocida establecieacutendose un ciclo

vicioso de hemorragia que produce una deformidad articular progresiva que en los

casos criacuteticos requiere tratamiento quiruacutergico como uacutenica opcioacuten terapeacuteutica 1112

Los hematomas hacia el muacutesculo de las partes distales de las extremidades originan

compresioacuten externa de arterias venas o terminaciones nerviosas lo que puede

evolucionar incluso a un siacutendrome compartimental 12

La articulacioacuten maacutes frecuentemente afectada en casos de artropatiacutea hemofiacutelica es la

rodilla en el 50 de los casos seguida por el codo y tobillo y la mortalidad estimada

para un paciente con hemofilia (no infectado por VIH) es 29 veces mayor que la de un

adulto sano 4

La causa maacutes probable de disminucioacuten de la densidad mineral oacutesea en pacientes con

hemofilia es la artropatiacutea hemofiacutelica que frecuentemente se asocia con dolor croacutenico y

perdida de la movilidad articular disminucioacuten de la masa muscular discapacidad

inactividad fiacutesica y reposo prolongado 12 13

Clasificacioacuten Radioloacutegica de la Artropatiacutea Hemofiacutelica

Para realizar la evaluacioacuten radioloacutegica de la artropatiacutea hemofiacutelica existe una clasificacioacuten

que incluye 5 estadiacuteos en la que se establecioacute que el estadiacuteo III es el punto liacutemite para

que la artropatiacutea pueda ser considerada como reversible (clasificacioacuten de Arnold-

Hilgartner) Ver tabla 113

21

Inhibidores

Se refiere a inhibidores como aquellos anticuerpos contra los factores VIII y IX en los

pacientes con Hemofilia A y B respectivamente Dichos anticuerpos tienen la capacidad

de neutralizar el factor administrado condicionando una falta de respuesta al mismo

Hoy en diacutea la aparicioacuten de inhibidores en hemofilia es una de las complicaciones maacutes

graves en dichos pacientes debido a que dificulta de manera importante la prevencioacuten

o tratamiento de los episodios de sangrado 14

Aproximadamente un 25 de los pacientes con Hemofilia A severa desarrollaraacuten

anticuerpos contra el factor VIII y 5 de los pacientes con Hemofilia tipo B contra el

factor IX La mitad de ellos seraacuten transitorios y desapareceraacuten con la terapia continua

con dicho factor Sin embargo la presencia de un inhibidor independientemente de

los tiacutetulos del mismo requiere un monitoreo auacuten maacutes estrecho con el fin de determinar

si dicho inhibidor progresaraacute o su aparicioacuten seraacute transitoria y reversible El diagnoacutestico

de los inhibidores en hemofilia debe realizarse utilizando los criterios Bethesda y la

actividad de los inhibidores debe medirse en Unidades Bethesda (UB) 14

Una UB es la actividad de un inhibidor capaz de neutralizar 05 unidades del Factor VIII

o del factor IX 14

Luego del diagnoacutestico inicial de un tiacutetulo bajo de inhibidor en un paciente con Hemofilia

las dosis del factor deben incluso ser dobladas y la respuesta cliacutenica y niveles de

inhibidor monitorizadas frecuentemente Si los niveles de inhibidor continuacutean

persistentemente elevados los pacientes deben ser tratados con productos alternativos

al factor correspondiente 14

Osteoporosis

La osteoporosis es el resultado de la disminucioacuten de la masa oacutesea y de la alteracioacuten de

la microarquitectura del hueso generando disminucioacuten en la resistencia oacutesea e

incremento del riesgo de fractura principalmente en columna cadera muntildeeca huacutemero

y pelvis Con la exagerada resorcioacuten oacutesea mediada por los osteoclastos hay

adelgazamiento y ruptura de las trabeacuteculas oacuteseas la cortical del hueso se adelgaza

y estos cambios debilitan la estructura oacutesea y aumentan el riesgo de fractura 15

Factores de riesgo para osteoporosis

22

Los factores de riesgo para osteoporosis (seguacuten la Organizacioacuten Mundial de la Salud)

se clasifican en independientes de la densidad mineral oacutesea y dependientes de densidad

mineral oacutesea y se mencionan a continuacioacuten 16

Independientes de la densidad

mineral oacutesea

Dependientes de la densidad mineral

oacutesea

Edad

Fractura previa por fragilidad

Historia materna de fractura de cadera

Terapia con glucocorticoides

Tabaquismo

Alcoholismo

Artritis reumatoidea

Iacutendice de masa corporal lt 19 kgm2

Hipogonadismo sin tratamiento

Mal absorcioacuten intestinal

Enfermedad endocrina

Enfermedad renal croacutenica

Enfermedad hepaacutetica croacutenica

Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica

Inmovilidad

Antiandroacutegenos e inhibidores de la

aromatasa

Diagnoacutestico

En menores de 50 antildeos el diagnoacutestico de osteoporosis se define como la presencia de

baja DMO y fractura por fragilidad mientras que en mayores de 50 antildeos se define como

un puntaje T-Score inferior a -25 DE en el estudio DXA 16

En menores de 18 antildeos el estudio DXA se interpreta por medio del Z-score (corporal

total y columna vertebral) que compara la densidad mineral oacutesea con el joven normal

del mismo geacutenero En mayores de 18 antildeos hasta los 50 antildeos se interpreta por medio

del Z-Score de columna vertebral y cadera finalmente para personas mayores de 50

antildeos se realiza el T-Score en columna vertebral y cadera 16

La baja DMO en hombres menores de 50 antildeos se define como un Z-Score inferior a -

20 DE y en mayores de 50 antildeos como un T-Score entre -1 y -25 DE 16

La masa oacutesea maacutexima es determinada por numerosos factores los constitutivos (como

la geneacutetica y la raza) y ambientales como el consumo de calcio la dieta y la actividad

fiacutesica Un adolescente con peso y talla por encima del promedio tendraacute generalmente

un pico de masa oacutesea mayor desarrollando un esqueleto con huesos de diaacutemetro

23

proporcionalmente maacutes amplios A la inversa un adolescente de baja talla tendraacute maacutes

probabilidad de alcanzar una masa oacutesea maacutexima inferior desarrollando huesos largos

que tienen un diaacutemetro proporcionalmente maacutes pequentildeo comparado con el promedio

17

Osteoporosis en el paciente con hemofilia

La hemofilia puede conducir a un pico de masa oacutesea menor y a un puntaje de densidad

mineral oacutesea (DMO) maacutes bajo por el simple hecho que los adolescentes con hemofilia

evitan las actividades fiacutesicas de resistencia y rara vez participan en deportes Las

hemartrosis agudas y la artropatiacutea hemofiacutelica pueden conllevar a desuso local atrofia

muscular y a disminucioacuten generalizada de la actividad fiacutesica Dichas afecciones

articulares (si ocurren antes de los 20 antildeos) pueden afectar el pico de masa oacutesea o

producir peacuterdida de masa oacutesea despueacutes de los 20 antildeos de edad 3

Nederi y colaboradores encontraron que alrededor del 42 de los pacientes hemofiacutelicos

teniacutean una DMO normal 50 teniacutean osteopenia y el resto presentaban osteoporosis

La media del iacutendice de masa corporal el nuacutemero de articulaciones comprometidas y el

nuacutemero de sangrados articulares durante el antildeo anterior fueron significativamente

mayores en pacientes con osteoporosis que en pacientes con osteopenia oacute pacientes

con DMO normal (p=005 =0003 y =0011 respectivamente) La media de reemplazo

de factor el nuacutemero de episodios de sangrado en la articulacioacuten en el uacuteltimo antildeo y el

nuacutemero de articulaciones comprometidas fueron predictores independientes

significativos de la DMO de la columna vertebral y femoral OR 129 para la media de

reemplazo del factor OR 117 para el nuacutemero de episodios de sangrado articular y OR

173 para el nuacutemero de articulaciones comprometidas (plt005) 18

Infeccioacuten por el virus de VIH Hepatitis B y C en pacientes con hemofilia

La infeccioacuten concomitante con el virus de la hepatitis C al igual que la edad y el bajo

iacutendice de masa corporal podriacutean ser considerados factores de riesgo para el desarrollo

de osteoporosis en sujetos con hemofilia 19

La osteoporosis en hombres adultos es un problema frecuentemente infra-diagnosticado

a pesar de reconocerse que los pacientes con hemofilia tienen muacuteltiples factores que

predisponen a desarrollar disminucioacuten de su densidad mineral oacutesea

24

Gerstner y colaboradores en un estudio de 30 adultos con hemofilia demostraron la

presencia de osteoporosis en un 27 y de osteopenia en 43 Las variables asociadas

con incremento de la peacuterdida de dicha DMO fueron bajos niveles de 25-hidroxi-vitamina

D bajo iacutendice de masa corporal bajos niveles de actividad fiacutesica disminucioacuten en los

rangos de movimiento articular infeccioacuten por el virus de VIH e infeccioacuten por el virus de

la Hepatitis C 20

Una revisioacuten sistemaacutetica (meta-anaacutelisis) de la literatura confirmoacute la asociacioacuten entre

hemofilia severa y baja densidad mineral oacutesea Dicho estudio tuvo como objetivo evaluar

la reduccioacuten de la DMO en pacientes con hemofilia y su correlacioacuten con las

caracteriacutesticas de los mismos Siete estudios de casos y controles evaluaron densidad

mineral oacutesea lumbar [gcm2] (todos los estudios) iacutendice de masa corporal (57 estudios)

y seropositividad para hepatitis C (VHC) (67 estudios) Para el anaacutelisis se contoacute con

un total de 100 adultos (edad 33 plusmn 89) con 101 controles y 111 casos pediaacutetricos (edad

de 8 plusmn 36) con 307 controles La densidad mineral oacutesea a nivel de columna lumbar fue

significativamente menor en los pacientes con hemofilia grave comparada con los

controles tanto en adultos (DMO -1379 95 intervalo de confianza [IC] -2355 a -

0403 p = 0006) como en nintildeos (DMO -0438 IC del 95 -0686 a -0189 p = 0001)

21

Antes de los antildeos ochenta los concentrados de factores de coagulacioacuten eran

preparados a partir del plasma de donantes y no existiacutean para entonces adecuados

meacutetodos de inactivacioacuten de varias enfermedades infecciosas lo que facilitaba la

transmisioacuten de las mismas en los receptores con hemofilia En el periacuteodo de 1979 a

1985 un 70 de los pacientes con hemofilia severa fueron infectados con el virus de la

inmunodeficiencia humana (VIH) Luego de la introduccioacuten de la terapia antirretroviral

en el antildeo 1996 las muertes causadas por el Siacutendrome de Inmunodeficiencia Adquirida

(SIDA) han disminuido de manera considerable 22

Por otro lado la infeccioacuten por el virus de la Hepatitis C ocurrioacute virtualmente en todos los

receptores de concentrados de factores de coagulacioacuten luego de la primera exposicioacuten

a los mismos y de hecho es por ello que eacutesta infeccioacuten se convirtioacute en una causa mayor

de morbilidad y mortalidad en pacientes con hemofilia 22

De acuerdo con los datos del National Inherited Bleeding Disorders Registry del antildeo

2011 en Italia 6 de los pacientes era HIV positivos 33 de los pacientes eran

25

positivos para el virus de la Hepatitis C y un 5 presentaban co-infeccioacuten (HIV HC)22

23

Asimismo la asociacioacuten entre hemofilia e infeccioacuten por virus de la Hepatitis C (VHC)

conlleva a un deterioro marcado de la funcioacuten hepaacutetica con la consecuente alteracioacuten

del metabolismo de la vitamina D y por tanto mayor riesgo de baja masa oacutesea

osteoporosis fracturas por fragilidad oacutesea y degeneracioacuten articular 22

Los pacientes con hemofilia e infeccioacuten por el virus del VIH tienen seis a tres veces

mayor prevalencia de osteopenia y osteoporosis respectivamente que la poblacioacuten

general La terapia antirretroviral y los inhibidores de proteasea han reducido

significativamente la prevalencia de osteopenia y osteoporosis en este tipo de pacientes

22

La artropatiacutea croacutenica hemofiacutelica es un factor desencadenante recurrente para

incremento de la resorcioacuten oacutesea mediada por factores proinflamatorios como citoquinas

y factores activadores de la osteoclastogenesis 22 23

El virus del VIH puede alterar la homeostasis del hueso viacutea mecanismos paracrinos y

autocrinos que incluyen apoptosis inducida por TNF- e interacciones que involucran la

participacioacuten de la proteiacutena gp120 del virus Existe ademaacutes un posible rol en la

alteracioacuten del sistema OPGRANKL mediada por el virus y los faacutermacos antirretrovirales

incluyendo la ribavirina se han visto asociados a incremento de los marcadores de

resorcioacuten oacutesea e incremento de la actividad osteoclaacutestica en los pacientes con hemofilia 23

Exposicioacuten a la actividad fiacutesica en pacientes con hemofilia

Se considera actualmente que los pacientes con hemofilia severa y artropatiacutea

hemofiacutelica -quienes tienen una peacuterdida de la movilidad- presentan una mayor

probabilidad de desarrollo de osteoporosis y osteopenia desde etapas tempranas de la

vida La peacuterdida de la inmovilizacioacuten afecta la densidad mineral oacutesea pues aumenta la

resorcioacuten y afecta el depoacutesito de calcio en el hueso

En los pacientes con hemofilia la condicioacuten fiacutesica fuerza muscular resistencia aeroacutebica

y anaeroacutebica y la propiocepcioacuten se encuentran disminuidas Adicionalmente hay atrofia

26

muscular e inestabilidad siendo maacutes propensos a caiacutedas y lesiones y por ende es faacutecil

que se establezca un ciacuterculo vicioso que es difiacutecil de romper caracterizado por dolor

inmovilidad atrofia muscular inestabilidad articular y repetidos episodios de sangrado

24

La actividad fiacutesica en pacientes con hemofilia ha sido considerada como un factor

fundamental para el mantenimiento de la densidad oacutesea y facilitar la prevencioacuten de la

osteoporosis 24

Estimular la actividad fiacutesica tratar la enfermedad articular mantener la movilizacioacuten y

consumir adecuadas cantidades de vitamina D deben ser recomendaciones

universales en eacuteste tipo de pacientes 25

Actividad fiacutesica

El epidemioacutelogo Carl Caspersen a mediados de los antildeos 80 definioacute actividad fiacutesica

como cualquier movimiento producido por los muacutesculos esqueleacuteticos que se traduce en

gasto energeacutetico Dicha definicioacuten incluiriacutea en teoriacutea cada movimiento desde rascarse

un dedo hasta la participacioacuten en una maratoacuten deportiva Actualmente el estudio de la

actividad fiacutesica ha trascendido y se exploran cada vez nuevas dimensiones y aacutereas del

conocimiento a su alrededor26

Owen y colaboradores 27 reconocieron varios escenarios de la actividad fiacutesica que

deben recordarse a la hora de practicar mediciones directas o indirectas de la misma

bull Actividad fiacutesica en el tiempo de ocio o entretenimiento (incluye deportes)

bull La actividad fiacutesica en el tiempo libre como la jardineriacutea y el hogar

bull La actividad fiacutesica en el transporte fiacutesico y desplazamientos

bull La actividad fiacutesica regular en los escenarios de educacioacuten o como un ejercicio pago

durante el tiempo de trabajo

bull La actividad fiacutesica no regular de la actividad fiacutesica como se ve en los escenarios de

educacioacuten o en el trabajo

La actividad fiacutesica y sus patrones se pueden determinar por diferentes viacuteas de

estimacioacuten directa o compleja la calorimetriacutea directa el agua doblemente marcada

sensores de movimiento aceleroacutemetros registradores del ritmo cardiaco medidores de

consumo de oxiacutegeno observacioacuten directa por observadores entrenados o valoraciones

27

de la ingesta de alimentos De todos estos meacutetodos directos y objetivos el del agua

doblemente marcada (Double Labely Water [DLW]) se considera como un buen

estimador del gasto energeacutetico y un referente de los demaacutes 28

De igual forma existen viacuteas de estimacioacuten indirecta de la actividad fiacutesica en poblacioacuten

general que consisten en cuestionarios validados en poblacioacuten sana que proporcionan

informacioacuten acerca de la intensidad frecuencia y duracioacuten de la actividad fiacutesica y

permiten una valoracioacuten subjetiva pero comparable con la obtenida con los meacutetodos de

estimacioacuten directa 29

Existe un enorme beneficio que puede proporcionar la actividad fiacutesica tanto en personas

sanas como en aquellas con alguna enfermedad croacutenica Incluso a parte de los claros

beneficios en el sistema cardiovascular se ha encontrado asociacioacuten con prevencioacuten

del caacutencer de colon mama y de oacuterganos reproductores femeninos Por otro lado la

actividad fiacutesica alivia la ansiedad y la depresioacuten ayuda a mejorar la propia imagen y la

autoestima y mejora la calidad del suentildeo y de vida29

Coacutemo evaluar la actividad fiacutesica

Escalas de evaluacioacuten subjetiva de actividad fiacutesica GPAQ (Global Physical

Activity Questionnaire)

Existen numerosos cuestionarios o escalas para la valoracioacuten de la actividad fiacutesica uno

de los cuestionarios maacutes utilizados desde hace algunos antildeos es el International

Physical Activity Questionnaire (IPAQ) que ha sido validado en varios idiomas dando

lugar posteriormente al Global Physical Activity Questionnaire (GPAQ) que proporciona

informacioacuten sobre la intensidad frecuencia y duracioacuten de las actividades realizadas

durante una semana (Ver anexo 1) No obstante lo relevante de un cuestionario es

que permita situar a la poblacioacuten estudiada dentro de unos valores de referencia o en

relacioacuten con las recomendaciones de praacutectica de actividad fiacutesica En este sentido el

GPAQ es una buena opcioacuten y existen estudios recientes que utilizan este instrumento

en su versioacuten nuacutemero 2 o versioacuten revisada29 30

Antecedentes del GPAQ

El Cuestionario de Actividad Fiacutesica Global (GPAQ) fue desarrollado bajo el auspicio de

la Organizacioacuten Mundial de La Salud (OMS) en 2002 como parte del programa de

28

vigilancia denominado STEPwise dicho programa ha sido introducido ampliamente

como una aproximacioacuten a la monitorizacioacuten de factores de riesgo de enfermedades no

transmisibles particularmente en paiacuteses desarrollados 29 30 31

La falta de dominio especiacutefico del IPAQ en su versioacuten corta y la longitud total del IPAQ

en su versioacuten larga (27 iacutetems) permitieron desarrollar un nuevo instrumento basaacutendose

en los puntos fuertes de ambos instrumentos 29

El GPAQ consta de 19 preguntas y recopila informacioacuten sobre la participacioacuten en la

actividad fiacutesica y sobre el comportamiento sedentario en tres escenarios29 31

bull Actividad en el trabajo

bull Actividad al desplazarse

bull Actividad en el tiempo libre

Dentro de las preguntas del GPAQ tambieacuten se evaluacutean la frecuencia y la duracioacuten de

2 categoriacuteas diferentes de actividad fiacutesica definida la intensidad energeacutetica (vigorosa o

moderada intensidad) En el dominio de transporte incluye la actividad fiacutesica al montar

en bicicleta oacute caminar El cuestionario recolecta ademaacutes informacioacuten acerca del tiempo

que el individuo pasa realizando actividades sedentarias

Independencia funcional

Se entiende por funcionalidad como aquella capacidad de un individuo para realizar las

actividades de la vida diaria La presencia del compromiso funcional existe en individuos

con enfermedades croacutenicas y en las personas mayores de 65 antildeos puede estar presente

en un 5 mientras en mayores de 80 antildeos hasta en un 50 o maacutes 32

La alteracioacuten funcional puede ser un marcador del efecto de una enfermedad sisteacutemica

en un individuo permitiendo por tanto su reconocimiento diagnoacutestico y tipo de

intervenciones o cuidados necesarios De igual forma es un indicador de la severidad

de una enfermedad debido a que mide la capacidad de independencia que usualmente

se pierde en enfermedades croacutenicas oacute a medida que avanza la edad 32

Escalas de funcionalidad en hemophilia PedHAL (Pediatrics Haemophilia Activity

List) y FISH (Functional Independence Score in Hemophilia for Adults)

29

Lista de actividades en Hemofilia (HAL por sus siglas en ingleacutes)

La escala HAL (Ver anexo 2) mide el impacto de la hemofilia en las habilidades auto-

percibidas en adultos de 18 a 70 antildeos Contiene 42 preguntas de seleccioacuten muacuteltiple en

los dominios de acostarse arrodillarse sentarse ponerse de pie funcioacuten de las piernas

funcioacuten de los brazos uso del transporte auto cuidado actividades de la casa y

actividades de ocio y deportes 33

El cuestionario dura aproximadamente 10 minutos y la asignacioacuten del puntaje toma

aproximadamente 5 minutos no tiene ninguacuten costo y no se requiere mayor

entrenamiento para su desarrollo 32

Las limitaciones del HAL incluyen que no ha sido desarrollada su confiabilidad y

sensibilidad por cuanto los meacutedicos deberiacutean tener cuidado con la interpretacioacuten de los

resultados Su potencial para detectar cambios cliacutenicamente importantes como

resultado de intervenciones terapeacuteuticas auacuten es desconocido 32 33

Cuando fue comparado con el AIMS (Dutch Arthritis Impact Measurement Scale 2) y el

IPA (Impact on Participation and Autonomy Questionnaire) la validez convergente del

HAL se consideroacute buena (r=047ndash084) 34

Validez de constructo La validez de constructo del HAL fue generalmente menor cuando

fue comparada con cuatro test de ldquoperformancerdquo (r=023ndash077) 34 35

Validez de criterio La validez de criterio no ha sido auacuten evaluada y hoy por hoy no

existe un estaacutendar de oro para comprarla con el HAL 34

Fiabilidad la consistencia interna para los diversos dominios del HAL fue buena

(α=061ndash096) La consistencia interna de los tres componentes globales tambieacuten fue

buena (Cronbachrsquos alpha=093ndash095) La consistencia interna en los iacutetems entre las

subescalas de la herramienta de medicioacuten midieron funciones similares 34 35

Lista de actividades en Hemofilia para poblacioacuten pediaacutetrica (PedHAL por sus

siglas en ingleacutes)

La escala HAL mide el impacto de la hemofilia en las habilidades autopercibidas en

poblacioacuten infantil (ver anexo 3) Contiene 53 preguntas de seleccioacuten muacuteltiple en los

dominios de acostarse arrodillarse sentarse ponerse de pie funcioacuten de las piernas

30

funcioacuten de los brazos uso del transporte auto cuidado actividades de la casa y

actividades de ocio y deportes 36

Existe una versioacuten para padres (padres de nintildeos de 4-8 antildeos de edad) y otra para nintildeos

(de 8 a 18 antildeos de edad) que son muy similares entre siacute

La limitacioacuten del pedHAL es que las propiedades psicomeacutetricas no han sido del todo

evaluadas en el amplio espectro de la enfermedad

La herramienta toma de 10 a 20 minutos en ser diligenciada por nintildeos o padres no

requiere ninguacuten tipo de equipo o entrenamiento especial y ademaacutes no tiene ninguacuten

costo 36

La interpretacioacuten de los datos fue desarrollada por puntuacioacuten normalizada por dominios

y suma de puntuaciones anaacutelogo a la escala HAL

Validez de constructo (Datos del estudio piloto) Las subescalas de la herramienta

mostraron asociacioacuten moderada (r=042ndash063) con el examen articular y moderada a

buena asociacioacuten con la subescala de funcioacuten fiacutesica del cuestionario de salud infantil

CHQ-50 (r=048ndash078) 36

Validez de criterio La validez de criterio no ha sido auacuten valorada No existe auacuten una

herramienta de oro para compararla con el pedHAL

Las limitaciones de acuerdo (LOA por sus siglas en ingleacutes ldquoLimits of agreementrdquo) fueron

bajas en la mayoriacutea de las subescalas para padres (LOA 02plusmn09) y para hijos (LOA

02plusmn09) 36

El PedHAL ha sido desarrollado en alemaacuten ingleacutes canadiense franceacutes canadiense y

rumano No existe auacuten un estudio de validacioacuten cultural del mismo y hasta que no se

realicen dicho tipo de estudios los resultados deben ser interpretados con cautela La

herramienta se ha aplicado en menores de 18 antildeos con hemofilia A o B en todos los

estados leves moderados o severos 36

Functional Independence Score in Haemophillia (FISH)

El FISH fue desarrollado como una herramienta de valoracioacuten objetiva del grado

funcional individual actual en pacientes adultos con hemofilia Es relativamente seguro

y puede complementarse con otras herramientas que miden funcionalidad y estructura

corporal asiacute como evaluacioacuten radioloacutegica y cliacutenica del estado articular en eacuteste tipo de

31

pacientes (Ver anexo 4) La versioacuten actual del FISH incorpora la valoracioacuten de 8

actividades comer y aseo personal bantildearse vestirse trasladarse de una silla a otra

posicioacuten en cunclillas caminar subir escaleras y correr 37

La utilidad global del FISH se basa en la valoracioacuten de la funcioacuten musculo-esqueleacutetica

del paciente con hemofilia Fue desarrollada y validada en pacientes con artropatiacutea

significativa Y podriacutea ser auacuten maacutes uacutetil si se mide en conjunto con la herramienta HAL

Dentro de las limitaciones se encuentran que es un instrumento disentildeado para comparar

la habilidad funcional baacutesica del paciente con hemofilia con aquella de individuos

normales por lo que puede tener un efecto ldquotechordquo cuando se aplica a pacientes con

miacutenimos cambios a nivel muacutesculo-esqueleacutetico No fue disentildeada para evaluar individuos

con funcionalidad ldquorelativamente normalrdquo 37

La herramienta toma de 12-15 minutos en ser diligenciada una vez el evaluador se haya

familiarizado con la misma no requiere ninguacuten tipo de equipo o entrenamiento especial

y ademaacutes no tiene ninguacuten costo 37

Cada actividad debe puntuarse soacutelo luego de haber observado que el individuo la realiza

y no soacutelo basaacutendose en la respuesta subjetiva del entrevistado Cada iacutetem se graduacutea

de 1 a 4 de acuerdo con la habilidad para desarrollar cada actividad y el maacuteximo puntaje

posible es 32 37

Las propiedades psicomeacutetricas del FISH fueron estudiadas en una poblacioacuten de 64

personas con hemofilia en la India en edades entre 7 y 40 antildeos 37

Validez de constructo El FISH tiene una correlacioacuten razonable con el WFH Physical

examination Score (061) y el Petterssonrsquos radiological score (-038) 37 38

Validez de contenido la validez de contenido del FISH es buena ya que las actividades

fueron seleccionadas por personas con hemofilia sus familiares y terapeutas fiacutesicos 37

38

Validez de criterio El FISH se correlaciona bien con otros test de medicioacuten de habilidad

funcional como el Stanford Health Assessment Questionnaire (HAQ) (r=-075) el

Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index (WOMAC) (r=-066) y

el HAL (r=-066) 37 38

Confiabilidad el FISH tiene una consistencia interna alta (Alfa de Cronbacha de 085)

y tiene excelente confiabilidad (ICC= 098) 37 38

32

RespuestaSensibilidad Se encontroacute que la utilizacioacuten del FISH puede permitir cambios

en el tratamiento en los pacientes que sean valorados con dicha herramienta (respuesta

media estandarizada de -193) 37 38

El FISH ha sido desarrollado en ingleacutes y actualmente estaacute siendo desarrollada la versioacuten

en italiano 37 38

Materiales y meacutetodos

Tipo de estudio

Estudio descriptivo transversal Sub-estudio del proyecto ECHOS (Osteoporosis yoacute

baja densidad mineral oacutesea en hombres mayores de 5 antildeos con hemofilia A y B de

centros de referencia hematoloacutegica del Nororiente Colombiano 2014)

Poblacioacuten

Los nintildeos mayores de 5 antildeos y adultos con hemofilia A y B nintildeos que consulten a

centros de referencia hematoloacutegica del Nororiente Colombiano (poblacioacuten de casos del

estudio ldquoECHOSrdquo avalado por Colciencias) 6

Muestra

La muestra del estudio principal del que se deriva el presente estudio corresponde a

180 sujetos (90 casos y 90 controles) 6

A partir de dicha muestra se tomaraacuten 40 casos (hombres mayores de 5 antildeos con

Hemofilia A y B) y se realizaraacute la descripcioacuten de las caracteriacutesticas demograacuteficas

cliacutenicas prevalencia de osteopenia u osteoporosis marcadores seacutericos de resorcioacuten

oacutesea haacutebitos y estilo de vida de los mismos

Plan de anaacutelisis

Se determinaraacute la prevalencia de osteoporosis y baja densidad oacutesea en el grupo de

pacientes con hemofilia

33

Las variables que estaacuten en escala de medicioacuten cuantitativa se describiraacuten mediante

medidas de tendencia central (promedios mediana) y medidas de dispersioacuten

(desviacioacuten estaacutendar y rangos intercuartiacutelicos) Ademaacutes se agruparaacuten seguacuten su

distribucioacuten y se elaboraraacuten tablas de frecuencia o histogramas seguacuten cada caso

Las variables que estaacuten en escala de medicioacuten cualitativas se describiraacuten como

porcentajes con sus respectivos intervalos de confianza Igualmente se realizaraacuten

tablas de frecuencias y graacuteficos de barras o tortas seguacuten sea el caso

Criterios de inclusioacuten

Hombres mayores de 5 antildeos con hemofilia A o B (La hemofilia fue definida como el

trastorno hemorraacutegico congeacutenito vinculado al cromosoma X para el caso del tipo A

deficiencia de factor VIII con niveles en sangre lt 40 y para el tipo B niveles de factor

IX lt40 comprobadas por laboratorio seguacuten la definicioacuten de la Federacioacuten Mundial de

la Hemofilia)

Criterios de exclusioacuten

bull Sujetos con Hemofilia Adquirida

bull Otros tipos de trastornos Hemorraacutegicos Heredados

Variables

Las variables que se pretenden describir seraacuten agrupadas en 5 categoriacuteas

bull Socio-demograacuteficas

bull Cliacutenicas de la enfermedad

bull Densidad mineral oacutesea factores de riesgo para osteoporosis y marcadores

seacutericos de causas secundarias de osteoporosis

bull Actividad fiacutesica en pacientes con hemofilia Escala de evaluacioacuten subjetiva

de actividad fiacutesica GPAQ (Global Physical Activity Questionnaire)

bull Estado de independencia funcional en hemofilia Escalas de funcionalidad

en hemophilia PedHAL (Pediatrics Haemophilia Activity List) y FISH

(Functional Independence Score in Hemophilia for Adults)

34

Tal y como lo contempla el estudio ECHOS los exaacutemenes cliacutenicos de laboratorio e

imaacutegenes diagnoacutesticas no tienen ninguacuten costo para los pacientes

La captacioacuten de los pacientes se realizoacute en la jornada de Hemofilia anual que se llevoacute a

cabo el diacutea 21 de marzo del antildeo 2014 asiacute como en consultas meacutedicas de control de los

pacientes con hemofilia en las instalaciones del Centro de Caacutencer y enfermedades

hematoloacutegicas de la Cliacutenica Carlos Ardila Lulle Floridablanca ndash Santander y en otros

centros de referencia hematoloacutegica

Una vez firmado un consentimiento informado (Anexo 5) se procederaacute a realizar la

recoleccioacuten de los datos mediante un formato previamente disentildeado y aprobado por

COLCIENCIAS y se extraeraacuten (para el presente estudio) soacutelo los datos de los casos

(sujetos con hemofilia A oacute B)

A cada paciente se le aplicaraacute por parte del personal meacutedico del estudio una encuesta

estandarizada (Anexo 6) en la que se consignaraacuten las variables de intereacutes

demograacuteficas de haacutebitos funcionalidad y actividad fiacutesica Se realizaraacuten tambieacuten

examen fiacutesico completo toma de sangre densitometriacutea oacutesea y radiografiacuteas

Toda la informacioacuten recolectada seraacute almacenada en una base de datos desarrollada

en Excel y posteriormente para el anaacutelisis estadiacutestico se usaraacute el programa STATA

versioacuten 92

Recoleccioacuten de la informacioacuten (Tomado de ldquoECHOSrdquo)

Se tomaraacuten los datos del estudio ldquoECHOSrdquo La densidad mineral oacutesea seraacute medida por

medio de un densitoacutemetro DPX ALPHA LUNAR y se realizaraacute en la cadera izquierda

y columna lumbosacra La absorciometriacutea dual de rayos (DXA) es una prueba

radioloacutegica que sirve para estudiar la densidad de sus huesos Durante la prueba el

sujeto estaraacute acostado en la maacutequina que realiza la prueba no sentiraacute ninguna

sensacioacuten o dolor y tampoco se utilizaraacute ninguacuten tipo de anestesia La cantidad de

radiacioacuten es muy baja menos que la que se recibe durante la realizacioacuten de una

radiografiacutea de toacuterax y la radiacioacuten no permanece en el cuerpo despueacutes de la

exploracioacuten La prueba duraraacute entre 15 y 25 minutos 16

35

Los resultados del estudio DXA se expresaraacuten en gr cm2 En menores de 50 antildeos el

diagnoacutestico de osteoporosis seraacute definido como la presencia de baja DMO y fractura por

fragilidad mientras que en mayores de 50 antildeos se definiraacute como un puntaje T-Score

inferior a -25 DE 16

Por otro lado en menores de 18 antildeos el estudio DXA se interpretaraacute por medio del Z-

score (corporal total y columna vertebral) que compara la densidad mineral oacutesea con el

joven normal del mismo geacutenero y en mayores de 18 antildeos hasta los 50 antildeos se

interpretaraacute por medio del Z-Score de columna vertebral y cadera mientras que para

mayores de 50 antildeos se realizaraacute el T-Score en columna vertebral y cadera 16

La baja DMO en hombres menores de 50 antildeos se definiraacute como un Z-Score inferior a -

20 DE y en mayores de 50 antildeos como un T-Score entre -1 y -25 DE 16

A los sujetos con hemofilia se les ordenaraacute la toma de exaacutemenes de sangre (serologiacuteas)

y estudios para tamizaje de causas secundarias de osteoporosis Para la realizacioacuten de

estos exaacutemenes los sujetos deberaacuten presentarse en el laboratorio con ayuno miacutenimo

de 8 horas La cantidad de sangre requerida en total son 30 cc 6

Los riesgos fiacutesicos que las pacientes pueden tener al proporcionar una muestra de

sangre para el estudio son dolor moderado un pequentildeo hematoma y raramente

infeccioacuten en el aacuterea de puncioacuten Se tomaraacuten todas las precauciones para evitar alguacuten

tipo de infeccioacuten 6

Las radiografiacuteas se realizaraacuten en el Centro de Radioacutelogos Especializados centro de

radiologiacutea perteneciente a la Cliacutenica Carlos Ardila Lulle y la lectura e interpretacioacuten de

las mismas se realizaraacute por parte de un especialista en el campo 6

Los estudios de laboratorio para screening de factores de riesgo para osteoporosis

secundaria asiacute como niveles de factor VIII y IX oacute unidades Bethesda seraacuten procesados

en el Laboratorio Cliacutenico Higuera Escalante 6

Laboratorios

(Tomado del Cataacutelogo de productos del Laboratorio Cliacutenico Higuera Escalante)

HEPATITIS B ANTIacuteGENO DE SUPERFICIE HB Sup Ag

Meacutetodo Electroquimioluminiscencia

36

Muestra Suero 1 mL

Estabilidad Refrigerada 28 ordm c 5 diacuteas

Congelada -20 ordm c 3 meses Las muestras pueden congelarse hasta 6 meses

Tiempo de informe 24 horas

Importancia cliacutenica El virus de la Hepatitis B es responsable de lesiones hepaacuteticas

hepatitis aguda que puede ser fulminante y hepatitis croacutenica que puede evolucionar

hacia una cirrosis con un alto riesgo de carcinoma hepatocelular La deteccioacuten del

Antiacutegeno de superficie del virus (HB Sup Ag) en suero o plasma indica que existe una

infeccioacuten causada por el virus de la Hepatitis B Es el primer marcador en aparecer y

puede observarse de dos a tres semanas antes de la aparicioacuten de los siacutentomas cliacutenicos

y bioloacutegicos de la enfermedad Su duracioacuten puede ser muy corta (unos pocos diacuteas) o

muy larga (varios antildeos) Si el HB Sup Ag persiste durante maacutes de 6 meses la hepatitis

se denomina ldquoCroacutenicardquo Debido a la existencia de numerosos portadores asintomaacuteticos

la deteccioacuten del HB Sup Ag estaacute justificada en donaciones de sangre a fin de evitar la

hepatitis debida a transfusiones

HEPATITIS C

Meacutetodo Recombinant ImmunoBlot Assay

Muestra Suero antes de guardar las muestras verifique que se hayan separado por

centrifugacioacuten los coaacutegulos o las ceacutelulas sanguiacuteneas

Estabilidad Las muestras deben conservarse a una temperatura de 2 grados

centiacutegrados a 8 grados centiacutegrados si los ensayos se van a ejecutar en los 7 diacuteas

posteriores a la recoleccioacuten o congelar a una temperatura de -20 grados centiacutegrados o

inferior si la prueba se va a retrasar por maacutes de 7 diacuteas Es preferible usar muestras

transparentes no hemolizadas Las muestras lipeacutemicas icteacutericas o contaminadas (por

partiacuteculas o bacterias) deben filtrarse (o45m) o centrifugarse antes de la prueba

VIH 1+2ANTICUERPOS

Meacutetodo Electroquimioluminiscencia

Muestra Suero y plasma (EDTA) 10 ml de cada uno

37

Estabilidad Refrigerada 2- 8 grados centiacutegrados 10 diacuteas Congelada -20 grados

centiacutegrados 3 meses las muestras pueden congelarse hasta 6 veces Temperatura

ambiente 25 grados centiacutegrados 3 diacuteas

Tiempo de informe 24 horas

Importancia cliacutenica El SIDA es causado por lo menos por dos tipos de virus

denominados colectivamente VIH El tipo 1 es prevalente en las Ameacutericas Europa

Occidental y parte de Aacutefrica y el tipo 2 en Aacutefrica Occidental La infeccioacuten primaria

presenta variados siacutentomas que pueden pasar desapercibidos La fase de Sida se

caracteriza por disminucioacuten progresiva de los linfocitos CD4 aumento de la cantidad de

virus circulante y la aparicioacuten de infecciones oportunistas que producen alta morbilidad

y mortalidad en los pacientes Sirve para detectar infeccioacuten por VIH 1-2 La

seroconversioacuten de los anticuerpos ocurre de 3-12 semanas post infeccioacuten aunque en

algunos dura maacutes tiempo El anticuerpo que se detecta precozmente es el p24 Hay que

interpretar con cautela un resultado negativo en un paciente con epidemiologiacutea y

siacutentomas compatibles con infeccioacuten por VIH

El laboratorio remitente debe asumir la responsabilidad del consentimiento informado y

de la consejeriacutea Pre y Post prueba

FACTOR VIII Y IX DE LA COAGULACIOacuteN

Meacutetodo Fotomecaacutenico

Muestra Plasma citratado libre de hemoacutelisis 10 mL por cada prueba Una vez

centrifugada la muestra separarla y congelarla a -20ordmC

Estabilidad Congelada -20ordmC 2 meses

Tiempo de informe 8 diacuteas

Nota Centrifugar y separar el plasma en tubo plaacutestico inmediatamente despueacutes de

tomar la muestra

Importancia cliacutenica Los factores de coagulacioacuten se han designado con nuacutemeros

romanos del I al XIII los cuales son sintetizados en el hiacutegado tambieacuten el plasminoacutegeno

del sistema fibrinoliacutetico y los inhibidores de proteasas en la enfermedad eacutestas proteiacutenas

pueden estar disminuidas y originar diaacutetesis hemorraacutegicas

BETHESDA UNIDADES FACTOR VIII Y IX

Meacutetodo Fotomecaacutenico

Muestra Plasma con citrato de sodio 20 mL Separar y congelar el plasma una vez

centrifugada la muestra

Estabilidad Congelada -20ordmC 8 diacuteas

38

Sinoacutenimos Factor VIII y IX Anticuerpos

Tiempo de informe 8 diacuteas

Importancia Cliacutenica Los inhibidores de factores de coagulacioacuten se desarrollan en

pacientes que tienen deacuteficit congeacutenito de un factor especiacutefico como respuesta a la

terapia de reemplazo de factores Tambieacuten pueden ocurrir espontaacuteneamente sin causa

conocida o como respuesta a una variedad de entidades cliacutenicas tales como estado pos-

parto desordenes inmunoloacutegicos terapias con antibioacuteticos neoplasias y edad senil

CALCIO SEacuteRICO

Meacutetodo Espectofotometriacutea

Muestra Suero libre de hemoacutelisis 300uL

Estabilidad Refrigerada 2 a 8 ordmC - 10 diacuteas

Tiempo de informe 24 horas

Importancia cliacutenica Es el principal ioacuten oacuteseo que interviene en la formacioacuten y resorcioacuten

oacutesea Estaacute regulado por la paratiroides que mantiene su concentracioacuten seacuterica La

vitamina D aumenta su absorcioacuten intestinal Hay hipercalcemia en tumores oacuteseos

hiperparatiroidismo intoxicacioacuten por vitamina D enfermedad de Addison insuficiencia

renal y raquitismo

ASPARTATO-AMINOTRANSFERASA

Meacutetodo Espectrofotometriacutea

Muestra Suero o plasma con heparina o EDTA libre de hemoacutelisis 300uL

Estabilidad Refrigerada 2-8ordmC 7 diacuteas Ambiente 15-25ordmC 3 diacuteas

Tiempo de informe 24 horas

Importancia Cliacutenica La GOTAST es una enzima que se encuentra tanto en el

citoplasma del hepatocito como en las mitocondrias estaacute presente tambieacuten en la

epidermis miocardio muacutesculo estriado paacutencreas y rintildeoacuten

39

ALANIN-AMINOTRANSFERASA

Meacutetodo Espectrofotometriacutea

Muestra Suero o plasma libre de hemoacutelisis 300uL

Estabilidad Refrigerada 2-8ordmC 7 diacuteas Ambiente 15-25ordmC 3 diacuteas

Tiempo de informe 24 horas

Importancia Cliacutenica La GPTALT es una enzima citoplasmaacutetica del hepatocito que se

libera faacutecilmente cuando hay alteraciones celulares Su aumento es muy manifiesto en

ictericias virales y se altera muy poco cuando eacutesta es de origen obstructivo o en infarto

de miocardio

FOSFATASA ALCALINA

Meacutetodo Espectrofotometriacutea

40

Muestra Suero 300uL

Estabilidad Refrigerada 2-8ordmC 3 diacuteas

Tiempo de informe 24 horas

Importancia Cliacutenica Se origina principalmente en los huesos y un poco en el hiacutegado Se

localiza en muchos tejidos y las concentraciones maacutes elevadas fuera de eacutel se

encuentran en el epitelio del tracto biliar huesos mucosa intestinal y placenta Es de

gran utilidad para diferenciar entre la ictericia obstructiva donde los valores se elevan y

la ictericia parenquimatosa donde los valores estaacuten bajos

Mujeres

EDAD MINIMA EDAD MAacuteXIMA VALOR

13 antildeos 17 antildeos 350-1040 UIL

18 antildeos 110 antildeos 350-1040 UIL

Hombres

EDAD MINIMA EDAD MAacuteXIMA VALOR

13 antildeos 17 antildeos 00-3900 UIL

18 antildeos 110 antildeos 400-1290 UIL

ALBUMINA

Meacutetodo Espectrofotometriacutea

Muestra Suero plasma o liacutequidos corporales 300uL

Estabilidad Refrigerada 2-8ordmC 48 horas

Tiempo de informe 24 horas

Importancia Cliacutenica Es una fraccioacuten proteacuteica que se forma en el hiacutegado cuya funcioacuten

primordial es servir de transportador de diferentes elementos y sosteacuten de la presioacuten

oncoacutetica Se eleva por deshidratacioacuten fisioloacutegicamente por la hormona ACTH

corticosteroides esteroides anaboacutelicos y androgeacutenicos y disminuye por dieta baja en

proteiacutenas desnutricioacuten malabsorcioacuten enfermedad hepaacutetica severa quemaduras falla

cardiacuteaca neoplasias glomerulonefritis etc

41

TIROESTIMULANTE HORMONA ULTRASENSIBLE (TSH)

Meacutetodo Electroquimioluminiscencia

Muestra Suero 500microl

Estabilidad Refrigerada 2-8 grados centiacutegrados 7 diacuteas Congelada -20 grados

centiacutegrados 1 mes

Tiempo de informe 24 horas

Importancia Cliacutenica La hormona estimulante del tiroides es producida por la pituitaria

anterior Ejerce su accioacuten sobre la glaacutendula tiroides manteniendo los niveles de T3 y T4

circulantes Su medicioacuten es utilizada para el diagnoacutestico diferencial del hipotiroidismo y

el monitoreo de terapia hormonal tiroidea

PARATOHORMONA ndash PTH INTACTA

Meacutetodo Electroquimioluminicencia

Muestra Suero 500 microl Se recomienda centrifugar de inmediato la sangre Plasma

tratado con EDTA tripotaacutesico 500microl Enviar congelado en hielo seco

Estabilidad Suero 8 horas a 15- 25 grados centiacutegrados 6 meses a -20 grados

centiacutegrados Plasma 2 diacuteas de 15-25 grados centiacutegrados 3 diacuteas de 2-8 grados

centiacutegrados 6 meses a -20 grados centiacutegrados

Tiempo de informe 10 diacuteas haacutebiles

Nota La muestra debe ser tomada antes de las 1000 AM Una vez tomada el suero

debe ser separado en un tubo plaacutestico y se debe mantener congelado hasta su

procesamiento

Importancia cliacutenica Juega un papel muy importante en la regulacioacuten de los niveles del

calcio Existe una relacioacuten inversa entre los valores de PTH y calcio en hipocalcemia

los valores de PTH aumentan y cuando el calcio aumenta estos bajan Se encuentran

niveles altos en hipercalcemia debido a hiperparatiroidismo tambieacuten en pacientes con

falla renal como consecuencia a una estimulacioacuten constante de la glaacutendula paratiroidea

por niveles bajos de calcio

SOMATOMEDINA C (IGF-1)

Meacutetodo Quimioluminiscencia

Muestra Suero 10 ml Enviar por separado en dos viales plaacutesticos-

Estabilidad -20 grados centiacutegrados 1 mes

42

Tiempo de informe 5 diacuteas haacutebiles despueacutes del enviacuteo de la muestra

Importancia Cliacutenica Un nivel bajo es el discriminante maacutes uacutetil para diferenciar la

condicioacuten normal y la deficiencia de GH cuando la deficiencia es severa o la edad oacutesea

es mayor de 12 antildeos En enanismo de Laron la GH es normal pero una mutacioacuten en el

receptor provoca bajas concentraciones de Somatomedina C La concentracioacuten de

Somatomedina C estaacute elevada en acromegalia

Sinoacutenimos IGF ndash 1 (Factor de crecimiento similar a la insulina - 1)

Condiciones generales de la prueba Enviar resumen de historia cliacutenica Registrar edad

del paciente y fecha de nacimiento

TESTOSTERONA TOTAL

Meacutetodo Electroquimioluminiscencia

Muestra Suero 300 microl

Estabilidad 2-8 grados centiacutegrados 7 diacuteas Congelada -20 grados centiacutegrados 2

meses

Tiempo de informe 2 diacuteas haacutebiles a partir del enviacuteo de la muestra

Importancia Cliacutenica Es la principal hormona esteroidea producida por las ceacutelulas

intersticiales del testiacuteculo y ceacutelulas de Leydig Participa en los procesos de

espermatogeacutenesis y es la responsable de los caracteres sexuales secundarios del

hombre En la mujer se produce en muy poca cantidad en los ovarios y suprarrenales

Es de gran utilidad en los trastornos ginecoloacutegicos que cursen con signos de virilizacioacuten

25- HIDROXI-VITAMINA

Meacutetodo Cromatografiacutea liacutequidaEspectrometriacutea de Masas en Tandem

Muestra Suero 20 ml libre de hemoacutelisis Enviar por separado en dos viales plaacutesticos

Estabilidad Congelada -20 grados centiacutegrados 20 diacuteas

Diacuteas de enviacuteo Una vez por semana

43

Tiempo de informe 5 diacuteas haacutebiles a partir de la fecha de enviacuteo

Importancia Cliacutenica La medicioacuten de los niveles circulantes de 25-hidroxivitamina D3 y

25-hidroxivitamina D2 es importante en el diagnoacutestico y tratamiento de trastornos del

metabolismo del calcio Los bajos niveles de 25 OH son indicativos de deficiencia de

vitamina D asociada con hipocalcemia hipofosfatemia hipoparatiroidismo secundario

elevacioacuten de la fosfatasa alcalina y osteomalacia en los adultos y raquitismo en los

nintildeos

En los pacientes sospechosos de intoxicacioacuten por vitamina los niveles elevados de

25OH diferencian este trastorno de otros que causan hipercalcemia

Valores de referencia Vitamina D 25-OH Total 200- 1000ngml

25-OHD3 indicador de produccioacuten endoacutegena y administracioacuten de

suplementos

25-Oh D2 indicador de fuentes exoacutegenas como la dieta o

suplementos

PROTEINA C REACTIVA

Meacutetodo Inmunoturbidimeacutetrico

Muestra Suero 300microl

Estabilidad Refrigerada 2-8 grados centiacutegrados 1 semana Congelada -20 grados

centiacutegrados 6 meses

Tiempo de informe 24 horas

Importancia Cliacutenica La proteiacutena C reactiva es una proteiacutena anormal que aparece en la

sangre en las etapas agudas de diversos trastornos inflamatorios pero estaacute virtualmente

ausente en la sangre de personas sanas En respuesta a estiacutemulos inflamatorios es

capaz de incrementar sus valores hasta 3000 veces Se observa en inflamaciones

bacterianas y virales artritis reumatoidea fiebre reumaacutetica o poliartritis aguda infarto

de miocardio hepatitis tumores malignos y embarazo entre otros

N-TELOPEPTIDO EN ORINA

Meacutetodo Caacutelculo Matemaacutetico Espectrofotometriacutea

Muestra Orina de dos horas de retencioacuten 200ml Enviar por separado en dos viales

plaacutesticos

Estabilidad Refrigerado 2-8 grados centiacutegrados 72 horas Congelada -20 grados

centiacutegrados 2 meses

44

Tiempo de informe 8 diacuteas haacutebiles a partir del enviacuteo de la muestra a Estados Unidos

Importancia cliacutenica Prediccioacuten de respuesta esqueleacutetica a terapia antirresortiva En

mujeres postmenopauacutesicas los valores de liacutenea base de NTelopeacuteptido estaacuten asociados

con riesgo significativo de peacuterdida oacutesea (medido por densidad mineral oacutesea) Una

disminucioacuten mayor al 30 respecto a la liacutenea base luego de 6 meses de terapia de

sustitucioacuten hormonal o una disminucioacuten mayor al 40 respecto a la liacutenea base luego de

tres meses de terapia antiresortiva (ej alendronato soacutedico) indican efectos terapeacuteuticos

significativos

Valores de referencia Hombres 130-780nM BCEmM creatinina

Mujeres 140-740 nM BCEmM creatinina

IMPACTO DEL ESTUDIO

45

IMPACTO

ESPERADO PLAZO

INDICADOR

VERFICABLE SUPUESTOS

CIENTIFICO

Corto plazo

Largo plazo

Tesis de grado para

formacioacuten de

estudiante de

especializacioacuten en

medicina interna

Nuevas liacuteneas de

investigacioacuten en la

especializacioacuten de

medicina interna

Mejoriacutea en el

abordaje del paciente

con hemofilia

Mejoramiento de las

medidas de

prevencioacuten y

promocioacuten en salud

oacutesea y articular a los

pacientes con

hemofilia

PRODUCTIVO

Manejo eficaz y

temprano de

complicaciones

derivadas de la

artropatiacutea hemofiacutelica y

la osteoporosis

Disminucioacuten de

costos en el manejo

de complicaciones

derivadas de la

artropatiacutea hemofiacutelica

y la osteoporosis

ECONOMICO Y

SOCIAL

Mejoriacutea en la calidad

de la atencioacuten en el

departamento de

Hematologiacutea

Disminucioacuten en el

nuacutemero de

complicaciones en

pacientes con

hemofilia

CRONOGRAMA A 90 DIacuteAS

46

No Actividad Descripcioacuten Desde Hasta

REVISIOacuteN DE

LA

LITERATURA

Revisioacuten y seleccioacuten

permanente de

literatura relacionada

con el problema de

investigacioacuten

Diacutea 1 Diacutea 90

ALISTAMIENTO

SOCIALIZACION

Y

PREPARACION

DEL TRABAJO

DE CAMPO

Actividades

relacionadas con la

coordinacioacuten de

agendas preparacioacuten

de materiales y

suministros para la

captura de informacioacuten

(papeleriacutea

aceleroacutemetros etc)

Diacutea 1 Diacutea 20

RECOLECCIOacuteN

DE

INFORMACIOacuteN

CLIacuteNICATRABA

JO OPERATIVO

DE CAMPO

Actividad de aplicacioacuten

de encuesta por parte

del personal meacutedico

investigador asiacute como

colocacioacuten de

aceleroacutemetros y

posteriormente nueva

aplicacioacuten de la

encuesta

Diacutea 20 Diacutea 40

DIGITACIOacuteN DE

DATOS

Actividad de digitar a

una base de datos los

datos de las encuestas

y los datos de los

aceleroacutemetros

Diacutea 20 Diacutea 60

EDICIOacuteN DE

DATOS

Actividad de

exploracioacuten de datos

para identificar

inconsistencias

corregir y depurar la

base de datos

Diacutea 60 Diacutea 70

47

ANALISIS DE

DATOS

Actividad de anaacutelisis

estadiacutestico de datos

construccioacuten de tablas

de informacioacuten

Diacutea 70 Diacutea 80

REDACCIOacuteN DE

INFORME FINAL

Y

PREPARACIOacuteN

DE

MANUSCRITO

PARA ENVIAR A

PUBLICACION

EN UNA

REVISTA

MEacuteDICA

Actividad de

elaboracioacuten del informe

final del estudio y

preparacioacuten del material

para presentacioacuten de

los resultados del

proyecto

Diacutea 60 Diacutea 90

48

Consideraciones Eacuteticas

Con base en los principios de respeto justicia beneficencia y no maleficencia se llevaraacute

la informacioacuten recolectada en el proyecto Eacutesta seraacute de caraacutecter confidencial y solo

podraacute ser utilizada con fines de investigacioacuten 6

El estudio ECHOS fue clasificado como una investigacioacuten con riesgo miacutenimo de acuerdo

con la Resolucioacuten 8430 de 1993 del Ministerio de Salud de Colombia (Requiere pruebas

de laboratorio e imaacutegenes diagnoacutesticas) y de dicho estudio en mencioacuten se tomaraacuten los

datos correspondientes a los casos por cuanto el presente estudio no representaraacute

riesgo adicional y conceptualmente tendriacutea el mismo riesgo estipulado para el

estudio avalado por COLCIENCIAS 6

El participar en esta investigacioacuten no traeraacute retribucioacuten de ninguacuten tipo a los pacientes

En el caso en que se encuentre alguna anormalidad significativa en el examen cliacutenico

estudios de laboratorio imaacutegenes diagnoacutesticas grado de independencia funcional o

nivel de actividad fiacutesica se explicaraacute al paciente detalladamente y se remitiraacute con las

pautas necesarias para que sea atendido por parte de la Administradora de Reacutegimen

Subsidiado ndash ARS o Empresa Promotora de salud ndash EPS respectiva seguacuten el caso 6

El estudio ECHOS fue aprobado por los Comiteacutes de Eacutetica de la UNAB y la FOSCAL y

todos los participantes firmaron consentimiento informado

49

Resultados

Variables socio-demograacuteficas

Fueron analizados 40 hombres entre 5 y 72 antildeos con una mediana de 19 antildeos (RIQ

14-29) provenientes en su mayoriacutea de Santander (83) Nueve de cada 10 eran de

zona urbana y el 93 correspondiacutea a estrato socioeconoacutemico bajo (12 o 3) Respecto

al grado de escolaridad el 77 de los mayores de edad teniacutea secundaria completa (Ver

Figuras 1 2 y 3)

En cuanto al estado civil (en mayores de 14 antildeos) la mayoriacutea refirioacute estar soltero

(7674) y respecto a sus creencias religiosas el 7209 manifestoacute pertenecer a la

religioacuten catoacutelica

Hubo 5 individuos en edad productiva quienes se encontraban cesantes (no

pensionados) 4 de ellos con Hemofilia severa y 1 con hemofilia moderada

Figura 1 Grupos de edades

50

Figura 2 Estrato socioeconoacutemico

Figura 3 Departamento zona estado civil y religioacuten

1

1

1

4

33

2

38

1

3

6

30

3

3

5

29

0 20 40 60 80 100

Antioquia

Bolivar

Meta

Cundinamarca

Santander

Rural

Urbana

Separado

Casado

Unioacuten Libre

Soltero

Ninguna

Evangeacutelica

Cristiana

Catoacutelica

De

par

tam

ento

Zon

aEs

tad

o C

ivil

Re

ligioacute

n

51

La mayor parte de los sujetos registroacute reacutegimen contributivo 725 (n=29) El 32 (n=13)

de los pacientes reclutados refirioacute ser atendido en la FOSCAL y el 78 restante en el

Hospital Universitario de Santander Saludcoop y otras (Ver tabla 1 y Figura 4)

Tabla 1 Reacutegimen de salud

Reacutegimen De Salud No

Casos Porcentaje

Subsidiado 10 2500

Contributivo 29 7250

Especial 1 250

Figura 4 Centro de atencioacuten especializado

El 85 (n=34) correspondioacute a pacientes con hemofilia A y el 15 pacientes con

hemofilia B (n=6) El 62 (n=24) de los pacientes con hemofilia correspondioacute a

hemofilia severa 33 (n=13) a hemofilia moderada y el 5 (n=3) a hemofilia leve (Ver

Figuras 5 y 6)

1332

922

513

1333 FOSCAL

HUS

Saludcoop

Otra

52

Figura 5 Pacientes con Hemofilia A y B

Figura 6 Severidad de la Hemofilia

La mayor parte de los pacientes con hemofilia A correspondieron a hemofilia severa (22

de 34 pacientes) mientras que aquellos con hemofilia B en su mayoriacutea a hemofilia

moderada (4 de 6 pacientes) (Figura 7)

Hemofilia A85

Hemofilia B15

Leve5

Moderada33Severa

62

53

Figura 7 Severidad y tipo de Hemofilia

Antecedentes familiares

Treinta y tres pacientes (825) refirieron antecedente familiar de uno o maacutes parientes

con alguacuten tipo de discrasia sanguiacutenea El antecedente de alguacuten familiar de tercer grado

se reportoacute 80 veces (29 pacientes) Siete pacientes informaron no presentar alguacuten dato

de de discrasia sanguiacutenea familiar previa

Figura 8 Antecedente familiar de alguacuten tipo de discrasia sanguiacutenea

Antecedentes personales

El 87 de los sujetos refirioacute haber sido diagnosticado por primera vez debido a un

siacutentoma hemorraacutegico mientras el 13 restante mediante la realizacioacuten de estudio de

tamizaje (TPT) oacute cuantificacioacuten directa de factor

El total de los pacientes refirioacute haber presentado alguacuten tipo de sangrado (menor o

mayor) a lo largo de su vida

3

4

9

2

22

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Hemofilia B Hemofilia A

Severa

Moderada

Leve

0

20

40

60

80

Primergrado

Segundogrado

Tercergrado

Ninguna

7 5

80

7

No Casos

Grado de Consanguinidad

Severidad de la

hemofilia

No De

Casos

Tipo de

Hemofilia

54

El 70 de los individuos reportoacute alguacuten tipo de sangrado en los 12 meses previos a la

fecha de realizacioacuten de la encuesta y el 98 manifestoacute alguacuten tipo de sangrado en los

cinco antildeos anteriores

Tres pacientes (75) requirieron o auacuten requieren del uso de silla de ruedas debido a

complicaciones articulares

Respecto a los factores de riesgo para desarrollo de osteoporosis o baja densidad

mineral oacutesea el tabaquismo activo fue informado en el 10 (n=4) de los pacientes 23

(n=9) presentoacute iacutendice de masa corporal menor o igual a 19 kgm2 y ninguacuten paciente

manifestoacute consumo croacutenico de corticoides o alcohol Hubo un solo caso con antecedente

de fractura de cadera paterna (Ver tabla 2)

El 75 (n=3) de los pacientes consumiacutea alguacuten tipo de faacutermaco anticonvulsivante y

ninguno informoacute consumo de faacutermacos antirretrovirales

En los pacientes menores de 18 antildeos se observoacute que 8 de 15 pacientes presentaron

IMC bajo (4 con riesgo de desnutricioacuten y otros cuatro pacientes con catalogados con

desnutricioacuten seguacuten la curva de iacutendice de masa corporal ajustada para hombres de 5 a

19 antildeos de la Organizacioacuten Mundial de la Salud 2007) (Ver figura 9)

Figura 9 Iacutendice de masa corporal en menores de 18 antildeos seguacuten OMS

55

Tabla 2 Caracteriacutesticas cliacutenicas de la hemofilia y factores de riesgo para osteoporosis

Variable No Casos Porcentaje

Diagnoacutestico inicial

Siacutentomas 35 8750

Pruebas De Deteccioacuten o tamizaje (TPT) 2 500

Pruebas Especiacuteficas para Factor 3 750

Hemorragia Previa

Si 40 10000

Inhibidores

No 28 7000

Si 5 1250

Desconoce 7 1750

Hemorragias uacuteltimos Doce Meses

Si 28 7000

Hemorragias uacuteltimos Cinco antildeos

Si 39 9750

Diacuteas con silla de ruedas en el uacuteltimo antildeo

0 diacuteas 37 9250

De 1 a 15 diacuteas 1 250

Maacutes de 60 diacuteas 2 50

Tabaquismo Activo

No 36 9000

Si 4 1000

Alcohol

No 40 10000

Corticoides

No 40 10000

IMC le 19kgm2

No 31 7750

Si 9 2250

Tratamiento de suplencia

El uso profilaacutectico de factor fue la modalidad maacutes utilizada en la poblacioacuten estudiada

(75 n=27) mientras que el 14 (n=5) recibe factor solo a demanda y el 4 (n=4) no

recibe alguacuten tipo de tratamiento actualmente (Figura 10)

El uso profilaacutectico de factor fue proporcionalmente igual en ambos grupos de hemofilia

(67 de los pacientes con hemofilia A y 66 de los de hemofilia B) Para el caso de la

hemofilia A aquellos con hemofilia severa fueron quienes informaron mayor uso

profilaacutectico de factor mientras en el grupo de los pacientes con hemofilia B quienes

56

informaron mayor uso profilaacutectico de factor fueron aquellos con hemofilia moderada

(Figura 11 y Tabla 3)

Figura 10 Uso de profilaxis actual

Figura 11 Uso de profilaxis y tipo de hemofilia

2775

514

411

Con Profilaxis A demanda Sin tratamiento

0

10

20

30

Hemofilia AHemofilia B

23

4

No

Cas

os

con

Pro

fila

xis

Tipo de Hemofilia

57

Tabla 3 Uso de profilaxis tipo y severidad de la hemofilia

Tipo de tratamiento

Hemofilia A Hemofilia B

Leve Moderada Severa Leve Moderada Severa

No recibe 1 1 1 0 1 0

A demanda 0 2 2 0 1 0

Profilaxis 2 5 16 0 2 2

La dosis media de factor en aquellos que reciben profilaxis fue de 31 UIKg de peso con

una DS de 10 (miacutenimo de 11 UIKg y maacuteximo de 54 UIKg)

La edad miacutenima de la primera hemorragia fue en el momento del nacimiento y se tratoacute

de un paciente con sangrado a nivel del cordoacuten umbilical La edad maacutexima de la primera

hemorragia fue a los 28 antildeos (mediana de 1 antildeo y RIQ entre 0 y 3 antildeos)

Los sitios maacutes frecuentes del primer episodio de sangrado fueron los tejidos blandos

seguido por la orofaringe el sistema osteomuscular y el tracto gastrointestinalintra-

abdominal (Ver figura 12)

La mayoriacutea de pacientes con hemofilia severa presentoacute su primer episodio de sangrado

antes de los 4 antildeos aquellos con hemofilia moderada en su mayoriacutea antes de los 10

antildeos de edad y los pacientes con hemofilia leve presentaron su primer episodio de

sangrado antes o despueacutes de los 10 antildeos de edad (Ver figuras 12 y 13)

Figura 12 Edad y lugar anatoacutemico del primer sangrado

0

5

10

15

20

25

30

35

0-4 5 a 9 10 a 14 15 - 24 25-29

Nuacute

me

ro d

e c

aso

s

Grupo de edad (en antildeos)

Tejidos blandos

Orofaringe

Osteomuscular

Epistaxis

SNC

AbdomenTGI

Tractogenitourinario

58

Figura 13 Edad del primer sangrado y severidad de la hemofilia

El tipo de tratamiento recibido en el primer episodio de sangrado fue en mayor

proporcioacuten la aplicacioacuten de factor seguido por la aplicacioacuten de crioprecipitados y

cuidados generales (Figura 14)

Figura 14 Tratamiento recibido en el primer sangrado

Veintiuacuten pacientes presentaron menos de cinco episodios de sangrado en el uacuteltimo antildeo

y 2 sujetos presentaron incluso maacutes de 10 sangrados en el mismo periacuteodo de tiempo

El 27 (n=11) de los individuos no tuvo ninguacuten tipo de sangrado en los uacuteltimos doce

meses previos a la realizacioacuten de la encuesta Hubo un paciente que refirioacute maacutes de cien

episodios de sangrado (leves) en los uacuteltimos doce meses

0

5

10

15

20

25

30

35

Antes de los 4 antildeos De los 5 a 9 antildeos Despueacutes de los 10 antildeos

HemofiliaSevera

HemofiliaModerada

HemofiliaLeve

1

3

6

1

18

9

4

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

Tipo de

tratamiento

No De Casos

Severidad de la

hemofilia

No De

Casos

Grupos de edad

59

Hubo dos pacientes del grupo que recibe profilaxis que presentaron maacutes de 10

episodios de sangrado en el uacuteltimo antildeo Hubo tres de cuatro pacientes que no reciben

alguacuten tipo de factor e informaron de 1 a 5 episodios de sangrado en el mismo periacuteodo

de tiempo (Ver figura 15)

El 50 de los pacientes que refirieron uso profilaacutectico de factor presentaron de 1 a 5

episodios de sangrado en el uacuteltimo antildeo El 25 es decir 1 de cada 4 pacientes que se

encuentra en manejo actual con profilaxis no presentoacute ninguacuten tipo de sangrado en los

uacuteltimos doce meses previos a la encuesta (Figura 15)

Figura 15 Episodios de sangrado en el uacuteltimo antildeo y tratamiento actual

1 1

73 3

14

1

5

2

0

5

10

15

20

25

30

Sin tratamiento A demanda Profilaxis

Mayor de 10

De 6 a 10

De 1 a 5

Ninguno

No

De C

asos

Episodios de

sangrado

Tratamiento

recibido

60

Figura 16 Pacientes con profilaxis y episodios de sangrado en el uacuteltimo antildeo

De los pacientes que requirieron hospitalizacioacuten aquellos con hemofilia severa

estuvieron mayor nuacutemero de diacuteas hospitalizados en el uacuteltimo antildeo sin embargo la mayor

parte de los pacientes (17 con hemofilia severa 10 con hemofilia moderada y 3 con

hemofilia leve) no requirioacute hospitalizacioacuten en los uacuteltimos doce meses (Ver figura 17)

Figura 17 Diacuteas de hospitalizacioacuten en el uacuteltimo antildeo por sangrado y severidad de la

hemofilia

En 22 de 28 pacientes que reciben profilaxis actual no hubo hospitalizaciones en el

uacuteltimo antildeo No se registraron pacientes con hospitalizaciones superiores a 15 diacuteas en el

25

50

18

7Ninguno

De 1 a 5

De 6 a 10

Maacutes de 10

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Ninguacuten diacutea De 1 a 15 diacuteas De 31 a 45 diacuteas De 46 a 60 diacuteas Maacutes de 60 diacuteas

Diacuteas de hospitalizacioacuten

Hemofilia Leve Hemofilia Moderada Hemofilia severa Total

61

grupo de quienes no recibieron profilaxis y que en quienes si recibiacutean se registraron 3

pacientes con hospitalizaciones mayores a 30 diacuteas

Figura 18 Diacuteas de hospitalizacioacuten en el uacuteltimo antildeo por sangrado y tratamiento actual

Con respecto a los tipos de tratamiento recibidos en los episodios de sangrado de los

uacuteltimos doce meses se evidencioacute que 14 pacientes recibieron factor a demanda aunque

algunos auacuten continuacutean recibiendo otro tipo de terapias como crioprecipitados plasma

fresco congelado entre otros (Ver figura 19)

Figura 19 Tratamientos recibidos en el uacuteltimo antildeo (debido a sangrado)

3 3

22

1 2

3

111

0

5

10

15

20

25

30

Sin tratamiento A demanda Profilaxis

Maacutes de 60 diacuteas

De 46 a 60 diacuteas

De 31 a 45 diacuteas

De 1 a 15 diacuteas

Ninguno

No

D

e C

aso

s

1

1

1

1

2

3

4

6

7

14

0 5 10 15 20 25 30 35 40

0 2 4 6 8 10 12 14 16

Ninguno

Sangre completa

InmunotoleranciaCrioprecipitadosPFC

CrioprecipitadosPFC

PFC

Desconocido

Profilaxis

Cuidados Grales

Crioprecipitados

Factor por Demanda

Tip

o d

e t

rata

mie

nto

Tratamiento actual

Grupos diacuteas de hospitalizacioacuten

62

Las complicaciones articulares maacutes frecuentes fueron en el hemicuerpo derecho y las

articulaciones maacutes comprometidas fueron rodilla codo y tobillo respectivamente

(Figura 20)

Figura 20 Distribucioacuten anatoacutemica de complicaciones articulares

Enfermedades infecciosas

Nueve (9) de los 40 pacientes refirieron desconocer si presenta alguna de las

enfermedades infecciosas de alta carga moacuterbida como la infeccioacuten por el virus de la

inmunodeficiencia adquirida (VIH) el virus Hepatitis B y el virus de la Hepatitis C

2 13

30 12

1

14

21 5

3

63

Figura 21 Conocimiento acerca de estado seroloacutegico para VIH Hepatitis B y C

Hubo 16 sujetos (40) que manifestaron desconocer su estado de vacunacioacuten para

Hepatitis A y 12 para Hepatitis B

De otro lado 13 pacientes (32) refirieron no haber recibido vacuna contra Hepatitis A

y 10 pacientes (25) vacuna contra hepatitis B

Figura 22 Vacunacioacuten contra Hepatitis A y B

Actividad fiacutesica

El 45 de los pacientes reportoacute actividad fiacutesica baja evaluada mediante la encuesta

global para la actividad fiacutesica (GPAQ por sus siglas en ingleacutes) y 25 actividad fiacutesica

vigorosa

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

ELISA VIHHepatitis B

Hepatitis C

2523 24

0

1 1

24 3

Desconoce

Positivo

Negativo

Virus

64

El 50 de los individuos reportoacute entre 1 y 5 horas de sedentarismo al diacutea en promedio

los sujetos tuvieron 53 +- 23 horas de comportamiento sedentario al diacutea

Figura 23 Actividad fiacutesica seguacuten GPAQ

Los pacientes con hemofilia leve fueron quienes reportaron mayor porcentaje de

actividad fiacutesica vigorosa seguacuten GPAQ en tanto que los pacientes con hemofilia severa

y moderada reportaron un mayor porcentaje de actividad fiacutesica leve o moderada

Figura 24 Actividad fiacutesica y Severidad de la hemofilia

Baja45

Moderada30

Vigorosa25

1 6 11

0

5 7

2

2

6

0

25

50

75

100

Leve Moderada Severa

Act

ivid

ad F

iacutesic

a p

or

GP

AQ

Severidad de la Hemofilia

Vigorosa

Moderada

Leve

65

Figura 25 Actividad fiacutesica por GPAQ y severidad de la hemofilia en pacientes que

reciben profilaxis actualmente

El promedio de los adultos obtuvo 254 +- 47 puntos en la escala de funcionalidad en

hemofilia (FISH por sus siglas en ingleacutes) que corresponde a grado leve de dependencia

funcional para sus actividades de la vida diaria

En los menores de 18 antildeos el promedio obtuvo 2544 +- 40 puntos en la escala

pediaacutetrica de independencia funcional en hemofilia (PedHAL por sus siglas en ingleacutes)

lo que equivale a dependencia funcional leve

Figura 26 Grado de dependencia funcional por PedHAL (nintildeos) FISH (adultos)

13

93

4

1

1

5

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

Leve Moderada Severa

Vigorosa

Moderada

Baja

No

D

e c

aso

s

0

20

40

60

80

100

DependenciaSevera

DependenciaModerada

Dependencialeve

Independenciafuncional

PedHAL (Nintildeos n=17) FISH (Adultos n=23)

Grado de actividad

fiacutesica

Severidad de la

Hemofilia

66

La mayoriacutea de los pacientes con hemofilia severa reportoacute dependencia funcional leve

(19 de 24 pacientes) No hubo casos de dependencia funcional severa en ninguno de

los grupos de hemofilia Se reportaron 4 casos de pacientes con independencia

funcional completa (3 con hemofilia moderada y 1 con hemofilia leve) (Ver figura 27)

Figura 27 Grado de dependencia funcional en adultos por FISH y severidad de la

hemofilia

Laboratorios en sangre y orina

Tres pacientes (8) presentaron nivel de somatomedina por debajo del liacutemite inferior de

lo normal ajustado por edad

Un paciente presentoacute nivel elevado de fosfatasa alcalina (ge129UL)

Trece pacientes (32) presentaron niveles de PCR mayores a 6(mgL)

El miacutenimo nivel de 25-OH-Vitamina D fue de 1771pgml y el maacuteximo de 657 pgml para

un promedio de 3750 pgml (DS 1771) El 25 de los individuos tuvo niveles por

debajo de 30 pgml indicando insuficiencia oacute deficiencia de vitamina D en 1 de cada 4

pacientes

Quince pacientes (38) presentaron niveles bajos de testosterona total en sangre

0

5

10

15

20

Hemofilia LeveHemofilia Moderada

Hemofilia Severa

00

0

0 1

52

9

19

1 3

0

Dependencia Severa Dependencia Moderada

Dependencia Leve Independencia Funcional

67

Dos pacientes (5) presentaron niveles altos de parathormona intacta (ge65 pgml)

Con respecto a los niveles de aminotransferasas en sangre 1 solo paciente tuvo niveles

altos cliacutenicamente significativos de ALAT (25 veces por encima de lo normal) Todos

los pacientes tuvieron niveles normales de ASAT

Los cuarenta pacientes presentaron niveles de albumina y calcio seacuterico dentro de liacutemites

normales

Dos pacientes tuvieron nivel de TSH mayor a 45uUIml (51uUIml y 463uUIml

respectivamente) y un paciente presentoacute nivel de TSH menor a 04 uUIml (0241uUIml)

Seis pacientes presentaron niveles elevados de pirilinks en orina lo que corresponde a

15 de la poblacioacuten estudiada

La tabla 4 resume los resultados promedio de laboratorios realizados a los 40 pacientes

del estudio

Tabla 4 Resultados de Laboratorio

Variable Promedio DS Min Max

TSH (uUIml) 230 116 024 51

Calcio seacuterico (mgdl) 962 038 87 104

Somatomedina (ngml) 23949 11613 729 542

Testosterona total (ngml) 332 245 002 857

Fosfatasa alcalina (UIL) 14647 7240 66 299

Albumina (grdl) 472 025 41 529

PTH intacta (pgml) 4142 1307 2141 1175

25 OH Vit D (pgml) 3682 1388 1771 657

ASAT (UIL) 21 7 12 78

ALAT (UIL) 175 19 7 152

PCR (mgL) 225 683 01 2584

Pirilinks en orina (nmol DPDmmol creatinuria) 908 112 328 519

Densitometriacutea oacutesea

Se realizoacute densitometriacutea oacutesea a 34 de los 40 pacientes y teniendo en cuenta el Z-Score

12 pacientes (32) presentaron baja densidad mineral oacutesea y 22 (68) tuvieron

resultado normal Hubo 1 de cuatro pacientes que se encontraban tomando suplemento

de calcio que presentoacute baja densidad mineral oacutesea seguacuten Z-Score (Ver figura 28)

68

Figura 28 Baja densidad mineral oacutesea seguacuten Z-Score

Figura 29 Diagnoacutestico seguacuten Z-Score y seguacuten T-Score

68

32

Normal Baja densidad mineral oacutesea

23

12

5

3

9

5

0 5 10 15 20 25

Normal

Baja densidad oacutesea para la edad

Sin dato

Normal

Osteopenia

Osteoporosis

Sin dato

Dia

gno

stic

o S

eguacute

n Z

Sco

reD

iagn

ost

ico

Seg

uacuten

T S

core

No De casos

69

Figura 30 Densidad mineral oacutesea seguacuten T-Score (n=18)

Al utilizar el T-Score en la poblacioacuten de hombres menores de 50 antildeos se observoacute que

2 individuos que habiacutean sido catalogados como ldquonormalesrdquo utilizando como referencia

el Z-Score cumpliacutean criterio para ldquoosteoporosisrdquo De igual forma 4 sujetos que fueron

reportados como ldquobaja masa oacutesea para la edadrdquo medida por Z-Score reportaron

ldquoosteoporosisrdquo por T-Score

La totalidad (100) de pacientes con artropatiacutea hemofiacutelica muacuteltiple (2 o maacutes

articulaciones comprometidas) presentaron baja DMO para la edad u osteopenia

(seguacuten fuera el caso) en el estudio de densitometriacutea oacutesea

Las tablas 5 y 6 resumen los reportes de densidad mineral oacutesea seguacuten zona corporal y

seguacuten zona corporal y severidad de la hemofilia respectivamente

Tabla 5 Densidad mineral oacutesea (gcm2) seguacuten zona corporal

Variable No Casos Media(gcm2) DS Miacuten Maacutex DMO L1-L4 35 099 023 050 113 DMO Cuello femoral izq

18 086 019 057 128

DMO Cuello femoral der

17 086 018 059 128

DMO Cadera izquierda

18 089 017 060 126

DMO Cadera derecho

17 086 017 058 122

DMO Corporal total

17 085 017 061 118

3

6

9

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Normal Osteopenia Osteoporosis

Resultado seguacuten T-Score

No

D

e c

aso

s

70

Tabla 6 Densidad mineral oacutesea (gcm2) seguacuten zona corporal y severidad de hemofilia

Zona Corporal Variable Hemofilia

Leve Hemofilia Moderada

Hemofilia Severa

Lumbo-sacra

No Casos 1 13 21

Media 124 098 099

DS - 028 020

Miacuten - 053 050

Maacutex - 132 133

RIQ - 072-114 094-109

Cuello femoral izquierdo

No Casos 1 5 12

Media 080 105 079

DS 00 019 014

Miacuten - 079 057

Maacutex - 128 106

RIQ - 099-120 071-085

Cuello femoral derecho

No Casos 1 5 11

Media 072 101 080

DS 00 019 013

Miacuten - 076 059

Maacutex - 128 1023

RIQ - 091-108 070-094

Cadera Izquierda

No Casos 1 5 12

Media 089 108 080

DS 00 014 012

Miacuten - 092 060

Maacutex - 126 098

RIQ - 097-116 071-093

Cadera Derecha

No Casos 1 5 11

Media 084 102 079

DS 00 014 015

Miacuten - 081 058

Maacutex - 122 101

RIQ - 101-104 061-094

Cuerpo total

No Casos 0 8 9

Media - 084 086

DS - 019 016

Miacuten - 063 061

Maacutex - 116 118

RIQ - 070-102 078-091

71

La totalidad de los pacientes con deficiencia de 25-OH-Vitamina D (nivel inferior a 20

pgml) presentaron baja densidad mineral oacutesea (DMO) medida por Z-Score De los tres

pacientes que presentaron nivel bajo de somatomedina C hubo dos que tuvieron baja

densidad mineral oacutesea Hubo un paciente con nivel elevado de fosfatasa alcalina

(ge129mgdl) quien a su vez presentoacute baja DMO

Figura 31 Densidad mineral oacutesea seguacuten T-Score y estudios en sangre y orina

1

4

1

5

3

1

4

1

2

32

1

34

1

34

2

15

18

26

7

2

7

26

0 20 40 60 80 100

Alto

Bajo

Normal

Alto

Normal

Alta

Normal

Alto

Bajo

Normal

Alto

Normal

Deficiencia

Insuficiencia

Normal

Som

ato

me

din

a C

PTH

Fosf

atas

aal

calin

aTe

sto

ste

ron

a to

tal

Pir

ilin

ks e

no

rin

a2

5 O

HV

itam

ina

D

Normal Baja DMO

Estu

dio

de L

abora

tori

o

Densidad mineral oacutesea seguacuten T-Score

72

Encuesta de consumo de calcio

En el caso del ingreso econoacutemico se observoacute que el 625 no devenga salario dado

que es menor de edad oacute no estaacute en condiciones de laborar

Con respecto al consumo de calcio el 90 refirioacute no tomar actualmente alguacuten tipo de

suplemento de Calcio las tres cuartas partes manifestaron no tener ninguacuten tipo de

molestia gastrointestinal con el consumo de laacutecteos y 5 de los sujetos refirioacute recibir

alguacuten tipo de subsidio para el consumo de leche Los laacutecteos preferidos en el 67 de

la muestra fueron la leche y el yogurt

En cuanto a la informacioacuten que los pacientes tienen alrededor del consumo de calcio y

su importancia el 42 obtiene dicha informacioacuten de personal de la salud El 15 de

los encuestados manifestoacute desconocer cuaacutel es la importancia del consumo de calcio

para la salud y 8 de los individuos desconoce cuaacuteles alimentos son fuente de calcio oacute

cree erroacuteneamente que la mayor fuente de calcio se encuentra en las verduras y no en

los laacutecteos

La mediana del consumo de Calcio seguacuten la encuesta aplicada de consumo de Calcio

fue de 300mg al diacutea (Ver tabla 7) Veinte pacientes (50) refirieron un consumo de

calcio elemental menor a 300mg al diacutea

Tabla 7 Consumo de Calcio dietario en mg

Variable Mediana RIQ Min Max

Consumo de Calcio 300 201-423 68 808

Se excluyoacute suplemento oral

Treinta y cinco pacientes (857) reportaron consumo de calcio elemental inferior a

800mg diarios y cinco pacientes (125) presentaron consumo adecuado de calcio

(ge800mgdl) seguacuten la encuesta de calcio aplicada a los 40 sujetos (se incluyoacute

suplemento de calcio)

Se observoacute que el uacutenico paciente de estrato 5 presentoacute muy bajo consumo de calcio

(le300mgdiacutea) y quienes tuvieron mayor consumo de calcio al diacutea fueron los pacientes

de estrato 3 y 4

73

Figura 32 Estrato socioeconoacutemico y consumo de calcio al diacutea (mg)

Se incluyoacute suplemento oral

Otros datos concernientes a la encuesta de consumo de calcio se encuentran en las

tablas nuacutemero 8 9 y 10

0

500

10

00

15

00

20

00

Consum

o t

ota

l dia

rio d

e C

a (

mg)

Estrato 1 (n=10) Estrato 2 (n=10) Estrato 3 (n=17) Estrato 4 (n=2) Estrato 5 (n=1)

74

Tabla 8 Encuesta de Calcio Parte 1

Variable Casos Porcentaje

Ingreso Econoacutemico

Menos De Un Salario Miacutenimo 10 2500

Dos Salarios Miacutenimos 5 1250

No Aplica 25 6250

Suplemento Calcio

No 36 9000

Si 4 1000

Tipo de Suplemento Ca

Carbonato 4 1000

Vical 1 250

Molestias gastrointestinales con laacutecteos

Casi Siempre 3 750

Algunas Veces 7 1750

Nunca 30 7500

Cuaacutel laacutecteo gusta maacutes

Leche 13 3250

Yogur 14 3500

Queso 9 2250

Cuajada 4 1000

75

Tabla 9 Encuesta de Calcio Parte 2

Variable Casos Porcentaje

De donde obtiene Informacioacuten de los Beneficios del Calcio para la salud

Personal Salud 17 4250

Libros o Revistas 4 1000

Televisioacuten 12 3000

Amigos o Familia 6 1500

Otros 1 250

Importancia consumo Calcio

Salud Huesos 34 8500

No Sabe 6 1500

Donde se encuentra el calcio que mejor utiliza organismo

Laacutecteos 32 8000

Verduras 3 750

No Sabe 5 1250

Cuaacutel es la etapa maacutes importante para consumo de calcio

Del Nacimiento a los 25 antildeos 14 3500

De 26 - 40 antildeos 6 1500

De 41 - 50 antildeos 5 1250

Despueacutes de 50 antildeos 5 1250

No Sabe 10 2500

Con queacute debe consumirse el Ca para una mayor absorcioacuten

Vitamina D 11 2750

Hierro 14 3500

No Sabe 15 3750

76

Tabla 10 Encuesta de Calcio Parte 3

Variable No Casos Porcentaje

Cuaacutentos vasos de leche requiere un adulto

Maacutes de 5 Vasos 2 500

Entre 4 y 5 Vasos 8 2000

Entre 2 y 3 Vasos 10 2500

Un vaso al diacutea 7 1750

No Sabe 13 3250

Personas que viven en casa

2 Personas 3 750

3 Personas 7 1750

4 Personas 8 2000

5 o maacutes personas 22 5500

Subsidio para consumo de leche

No 38 9500

Si 2 500

Inhibidores Se tomaron niveles de inhibidores a 35 de los 40 pacientes El 33 de los individuos

presentoacute inhibidores contra el factor A o B seguacuten correspondiera (niveles superiores a 06

UB) (Ver figura 33 y tabla 11)

Quienes presentaron niveles de inhibidores maacutes altos (ge5 UB) fueron los pacientes con

hemofilia severa tipo A mientras la totalidad de los pacientes con hemofilia B no presentoacute

inhibidores (Ver figura 34)

Se realizoacute cuantificacioacuten de porcentaje del factor de la coagulacioacuten VIII o IX a 34 de los 40

sujetos y la media observada para el factor VIII fue de 1592 y de 57 para el factor IX

lt06 UB67

06 a 5 UB15

gt5 UB18

77

Figura 33 Presencia de inhibidores

Tabla 11 Nivel del actividad del factor de coagulacioacuten

de Factor Observados Media DS Min Maacutex

Factor VIII 26 1592 1671 03 61

Factor IX 6 570 484 14 137

78

Figura 34 Severidad tipo de hemofilia y nivel de inhibidores

0

20

40

60

80

100

0

20

40

60

80

100

0

20

40

60

80

100

HEMOFILIA A HEMOFILIA B

gt5 UB

06 a 5 UB

lt06 UB

HEMOFILIA

LEVE

HEMOFILIA

MODERADA

HEMOFILIA

SEVERA

79

Resultados enfermedades infecciosas

Se observoacute que los pacientes con hemofilia severa fueron quienes presentaron

positividad en las serologiacuteas para Hepatitis B y C mientras en los pacientes con

hemofilia leve o moderada no se reportoacute ninguacuten caso En ninguno de los 40 pacientes

incluidos se documentoacute positividad para el VIH El uacutenico paciente que presentoacute

elevacioacuten cliacutenicamente significativa de nivel de ALAT no presentoacute positividad para virus

de la hepatitis B o C

Figura 35 Enfermedades infecciosas y severidad de hemofilia

Hubo un caso de un paciente con Hepatitis B que desconociacutea el estado seroloacutegico actual

y mostroacute positividad para el Ag de superficie de la Hepatitis B Por otro lado un paciente

con Hepatitis C presentaba positividad para Ac contra Hepatitis C y conociacutea dicho

antecedente mientras otro paciente refirioacute resultado negativo previo y en la toma de

laboratorios presentoacute Ac HVC positivos 7 de 33 pacientes desconocen su estado

seroloacutegico para el virus del VIH

0

1

2

Leve Moderada Severa

Severidad De La Hemofilia

0 0 00 0

1

0 0

2

ELISA VIH AgHBS Anti-HVC

80

Discusioacuten

Los trastornos hemorraacutegicos en el mundo son una importante causa de morbilidad y

mortalidad y la hemofilia ocupa el mayor porcentaje de casos de eacuteste tipo de

desordenes Por fortuna en los uacuteltimos antildeos se han alcanzado grandes avances en el

abordaje terapeacuteutico dirigido y especiacutefico a traveacutes de la terapia de suplencia la

inmunoterapia y la terapia ldquoby-passrdquo lo que estimula y obliga a los meacutedicos a la

deteccioacuten temprana de casos con Hemofilia Seguacuten la encuesta global anual de la

Federacioacuten Mundial de Hemofilia (WFH por sus siglas en ingleacutes) en el antildeo 2012 se

reportaron 172373 casos de hemofilia en el mundo y vienen en aumento en la uacuteltima

deacutecada (78629 en el antildeo 1999) probablemente debido al mejoramiento en las

estrategias de registro en salud puacuteblica39

En Colombia se informaron 1807 casos de hemofilia en el antildeo 2012 nuacutemero

considerablemente superior al de otros paiacuteses como Chile Honduras Guatemala

Salvador Uruguay entre otros lo que podriacutea indicar que en nuestro paiacutes las

instituciones de referencia hematoloacutegica se preocupan cada vez maacutes por incrementar y

mantener al diacutea los reportes estadiacutesticos 39

El presente estudio de caraacutecter descriptivo incluyoacute 40 sujetos mayores de 5 antildeos con

hemofilia entre 5 y 72 antildeos (mediana de 19 antildeos) que hacen parte de la poblacioacuten

final de 90 casos que se plantea para el estudio en curso ldquoECHOSrdquo (Estudio Colombiano

de Hemofilia y Osteoporosis) la mayoriacutea de pacientes proveniacutean de Santander (83)

38 pacientes (95) de zona urbana y el 93 correspondiacutea a estrato socioeconoacutemico

bajo (uno dos o tres) El 72 manifestoacute pertenecer a religioacuten catoacutelica y el 77 refirioacute

ser soltero

En el mundo la hemofilia A es considerablemente maacutes frecuente respecto a la hemofilia

B reportaacutendose 92141 casos contra 18246 casos respectivamente y por tanto

configuraacutendose (la hemofilia A) en un 834 del total de casos 39

En nuestro estudio se encontroacute que el porcentaje de pacientes con hemofilia A fue del

85 mientras los pacientes con hemofilia B del 15 cifra bastante similar a lo reportado

en la literatura mundial Aunque en la mayoriacutea de los casos la hemofilia A es maacutes

81

prevalente de manera proporcional las estadiacutesticas variacutean seguacuten el paiacutes de origen de

los informes que se realizan antildeo a antildeo Tal es el caso de Walker y cols en un registro

canadiense de hemofilia publicado el presente antildeo donde encontraron que el 80 de

los pacientes con hemofilia correspondiacutea a Hemofilia A40 Otro registro realizado en

Madagascar reportoacute que los pacientes con Hemofilia A fueron el 62 y con hemofilia

B el 38 de igual forma en la India en una encuesta realizada en 403 sujetos con

hemofilia el 903 de los casos correspondioacute a hemofilia A y el 97 de los casos

hemofilia B41 A nivel mundial la WFH reportoacute en el antildeo 2012 un total de 92141 casos

de hemofilia A contra 18246 casos de hemofilia B (834 y 166 respectivamente)39

El grado de severidad de la hemofilia fue similar a lo reportado en otros estudios El

62 correspondioacute a Hemofilia severa 33 moderada y 5 a hemofilia leve En un

estudio realizado en la India encontraron una proporcioacuten de 705 223 y 72 para

hemofilia severa moderada y leve respectivamente42 La WFH reportoacute datos que

difieren de los previamente mencionados dado que la mayor parte de los casos de

hemofilia (367) se registran como ldquono especificadosrdquo con respecto al grado de

severidad seguido por 244 de hemofilia severa 1618 de hemofilia moderada y

2265 de hemofilia leve39

Los casos de artropatiacutea hemofiacutelica fueron ligeramente mayores a los encontrados en la

literatura En nuestro estudio treinta pacientes (75) refirieron presentar alguacuten grado

de artropatiacutea hemofiacutelica Otro trabajo hecho en Brasil y publicado en el antildeo 2013

reportoacute una prevalencia del 692 de artropatiacutea hemofiacutelica 43 y en un registro

poblacional realizado en Korea entre el antildeo 1991 y el 2012 se encontroacute que los casos

de artropatiacutea disminuyeron de 711 a 621 en pacientes con Hemofilia A y de 625

a 414 en pacientes con hemofilia B44 En nuestro trabajo debido a dificultades en la

autorizacioacuten para realizar estudios radioloacutegicos no se logroacute obtener la valoracioacuten

objetiva de la artropatiacutea hemofiacutelica y soacutelo se tuvo en cuenta lo referido por cada

paciente lo que puede sobre o sub-estimar el porcentaje de complicaciones ortopeacutedicas

derivadas de la hemofilia En el corto plazo se realizaraacuten los estudios radioloacutegicos de

las articulaciones maacutes comprometidas en los pacientes del estudio ECHOS a fin de

definir el real porcentaje de compromiso articular

Con respecto al reporte de complicaciones articulares en nuestro estudio se encontroacute

una sola articulacioacuten comprometida en el 27 de los casos y dos o maacutes articulaciones

comprometidas en el 73 a diferencia de lo descrito en casos como el de Nueva Delhi

(India) donde maacutes de la mitad de los pacientes con artropatiacutea (533) teniacutea una sola

articulacioacuten comprometida42

82

En nuestro trabajo encontramos que las complicaciones articulares maacutes frecuentes

fueron en hemicuerpo derecho y las articulaciones maacutes comprometidas fueron rodilla

codo y tobillo respectivamente De igual forma un documento de la WFH en el 2012

informa que el mayor compromiso articular en pacientes con hemofilia se encuentra en

rodillas codos y tobillos (45 30 y 15 respectivamente)45 Habraacute que corroborar

si los datos se modifican una vez se obtengan los resultados de los rayos X de las

articulaciones comprometidas en el total de pacientes

El primer episodio de sangrado en la mayoriacutea de nuestros pacientes se presentoacute antes

de los 4 antildeos de edad y la mediana del primer sangrado fue de 1 antildeo con un rango

intercuartiacutelico de 0 a 3 antildeos Los datos reportados en otros estudios de pacientes con

Hemofilia A y B muestran que la mayoriacutea de los pacientes presentan alguacuten tipo de

sangrado dentro de los primeros dos o cuatro antildeos de vida En un estudio hecho en un

Hospital Pediaacutetrico en Alemania46 se encontroacute que los primeros siacutentomas hemorraacutegicos

en pacientes con hemofilia dependiacutean de la presencia de factores protromboacuteticos

asociados de tal modo que la mediana de edad fue de 09 antildeos en los nintildeos que no

presentaban alguacuten factor protromboacutetico (como Factor V de Leiden deacuteficit de proteiacutena C

oacute la variante G20210A del gen de la protrombina) mientras que aquellos que siacute

presentaban alguacuten factor protromboacutetico tuvieron el primer sangrado maacutes tarde

(mediana de 16 antildeos) dato que no podemos determinar en eacuteste caso dado que no se

realizaraacuten estudios complementarios que evaluacuteen factores protromboacuteticos asociados

El 32 de los pacientes incluidos reportoacute ser regularmente atendido en FOSCAL la

mayoriacutea restante en otras instituciones privadas y un 22 en el Hospital Universitario

de Santander (Entidad puacuteblica) En un estudio en Brasil se documentoacute que el 87 de

los pacientes con hemofilia recibiacutean su atencioacuten meacutedica en centros puacuteblicos mientras

que solo el 13 en centros privados47 Probablemente la diferencia en estas cifras se

deba a que en Colombia la atencioacuten en salud en los centros puacuteblicos no es oacuteptima hay

retraso constante en el acceso a servicios meacutedicos especializados y hay mayor dificultad

en la consecucioacuten de tratamientos de alto costo Y aunque en 1993 con la Ley 100

se implantoacute en Colombia un reacutegimen de seguridad social en salud fue solo hasta el antildeo

2010 cuando se logroacute por parte de la CRES (Comisioacuten de Regulacioacuten en Salud) que

los Factores VIII y IX del POS (Plan Obligatorio de Salud) fueran de origen

Recombinante o Humano y adicional a ello fue soacutelo hasta el 2012 se logroacute contar con

un 90 de cubrimiento con profilaxis a pacientes con hemofilia severa menores de 18

antildeos (y empezar a difundirlo cada vez maacutes a la poblacioacuten adulta con hemofilia)48

83

La zonas corporales donde mayor densidad mineral oacutesea se reportoacute fueron columna

lumbar y cadera izquierda (media de 099 y 089 gcm2 respectivamente) eacutestos datos

difieren de los de Paschou y colaboradores en una revisioacuten sistemaacutetica y meta-anaacutelisis

publicado el presente antildeo donde encontraron que la zona lumbar y cadera fueron los

sitios con mayor compromiso de la masa oacutesea en pacientes con hemofilia49 Se hace

imperativo completar la muestra de la poblacioacuten del estudio ECHOS a fin de reconocer

diferencias de masa oacutesea entre zonas corporales con un significado estadiacutestico

En eacuteste trabajo el miacutenimo nivel de 25-OH-Vitamina D fue de 1771pgml y el maacuteximo de

657 pgml con un promedio de 3750 pgml (DS 1771) El 25 de los individuos

presentoacute niveles por debajo de 30pgml lo que sugirioacute que 1 de cada 4 pacientes de la

muestra estudiada tuvo insuficiencia La vitamina D ha ganado cada vez maacutes intereacutes

dada su asociacioacuten no soacutelo con salud oacutesea sino tambieacuten cardiovascular e incluso

mental La densidad mineral oacutesea es dependiente de muacuteltiples factores entre ellos el

nivel de vitamina D En un estudio realizado por los doctores Albayrak en Turquiacutea se

observoacute que el promedio del nivel de vitamina D en pacientes con hemofilia fue de

186ngml un 13 de los casos tuvo deacuteficit severo de vitamina D (por debajo de

10ngml) 43 con insuficiencia (entre 20 y 29ngml) y soacutelo el 37 de los casos

presentaron niveles por encima de 30ngml50 Linari S y colaboradores tomaron 78

pacientes con hemofilia (tres grupos de 26 pacientes cada uno) y encontraron deacuteficit de

Vitamina D en el 87 de dicha poblacioacuten51 Eacuteste porcentaje fue 100 en pacientes con

coinfeccioacuten por VIHHCV 73 en pacientes con monoinfeccioacuten por HCV y 88 en

aquellos no infectados dicha diferencia no fue estadiacutesticamente significativa en los tres

grupos

En cuanto a las enfermedades infecciosas transmisibles por soportes transfusionales

en eacuteste estudio los pacientes que presentaron seropositividad para el virus de la

Hepatitis B y Hepatitis C se encontraron en el grupo de hemofilia severa lo que puede

explicarse dado que los pacientes con hemofilia severa tienen mayor nuacutemero de

complicaciones y por ende mayor probabilidad de recibir transfusiones sanguiacuteneas a lo

largo de su vida El 25 (1 paciente) presentoacute positividad para el antiacutegeno de superficie

de la Hepatitis B y el 75 (2 pacientes) mostroacute positividad para anticuerpos contra

Hepatitis C En la muestra no hubo pacientes positivos para VIH

La historia natural de la Hepatitis C en Hemofilia muestra que virtualmente todos los

pacientes fueron infectados antes de 1985 (fecha en que se introdujeron teacutecnicas de

inactivacioacuten viral efectivas para hemoderivados) De acuerdo con lo reportado en el

registro Nacional de Trastornos hemorraacutegicos en el antildeo 2011 en Italia 6 de los

84

pacientes con trastornos hemorraacutegicos presentaron positividad para el VIH 22 para

Hepatitis C y 5 tuvieron co-infeccioacuten VIH-Hepatitis C52 En Brasil el 105 de los

pacientes con hemofilia mostroacute seropositividad para el VIH y 579 para el virus de la

Hepatitis C (datos del antildeo 2013)43 Un registro de 12 antildeos (1991-2012) realizado en

Korea con 1579 pacientes con hemofilia A y 365 pacientes con Hemofilia B mostroacute que

la seropositividad contra el virus del VIH fue de 19 y la presencia de anticuerpos

contra el virus de la Hepatitis C del 33 de los pacientes44 En Iraacuten en un estudio

publicado en el 2012 de 87 pacientes con hemofilia se encontroacute que la positividad para

el HBsAg y para anti-HCV fue de 11 y 54 respectivamente 53

Es posible que dado el pequentildeo tamantildeo de muestra los datos auacuten difieran

significativamente con respecto a los de otros reportes o que debido a que eacuteste estudio

reclutoacute un nuacutemero significativo de pacientes joacutevenes la seropositividad para el tipo de

infecciones mencionadas se haya reducido gracias a los avances en cuanto a soporte

transfusional y al uso cada vez maacutes reducido de hemoderivados

El 45 de los pacientes informoacute actividad fiacutesica baja medida por GPAQ Los pacientes

con hemofilia leve fueron quienes maacutes reportaron actividad fiacutesica vigorosa seguacuten GPAQ

en tanto que los pacientes con hemofilia severa y moderada reportaron un mayor

porcentaje de actividad fiacutesica leve o moderada

En poblacioacuten con hemofilia no se cuenta con herramientas de evaluacioacuten subjetiva de

la actividad fiacutesica aprobadas por la WFH Un porcentaje considerable de pacientes no

realiza actividad fiacutesica vigorosa o moderada debido a artropatiacutea establecida oacute como

medida de precaucioacuten para evitar su desarrollo

Por lo anterior seriacutea complejo e incluso discutible desde el punto de vista eacutetico contar

con un grupo de pacientes con hemofilia a quienes se les indicara realizar cierto tipo de

actividad fiacutesica con el objetivo de evaluar herramientas de valoracioacuten objetiva

(calorimetriacutea directa agua doblemente marcada sensores de movimiento

aceleroacutemetros registradores del ritmo cardiaco medidores de consumo de oxiacutegeno

observacioacuten directa por observadores entrenados etc) contra herramientas de

valoracioacuten subjetiva (cuestionarios escalas) de la actividad fiacutesica para obtener la

validacioacuten de dichos instrumentos En nuestro estudio se quiso evaluar la actividad

fiacutesica de los pacientes con una herramienta llamada el GPAQ (Global Physical Activity

Questionaire) dado que otras herramientas existentes como el PedHAL el HAL o el

FISH evaluacutean principalmente el grado de dependencia funcional con respecto a

actividades de la vida cotidiana maacutes que actividad fiacutesica en particular

85

El grado de dependencia funcional encontrado en el presente trabajo fue leve siendo

valorado por la escala FISH para pacientes adultos y Ped-HAL para poblacioacuten

pediaacutetrica Lo anterior es similar a lo encontrado en un estudio realizado en Alemania

en el 201036 donde se encontroacute que el estado funcional de los pacientes con hemofilia

fue bueno al ser evaluada mediante la utilizacioacuten de la escala Ped-HAL De igual forma

en un estudio realizado en 39 pacientes con Hemofilia en Brasil en el antildeo 2013 se

encontroacute que el puntaje promedio de la escala FISH fue de 2564 puntos lo que se

traduce en un grado de dependencia funcional leve43

Se conoce que los pacientes con hemofilia e inhibidores contra el factor de coagulacioacuten

correspondiente tienen mayor riesgo de presentar complicaciones En nuestro estudio

se encontroacute que 32 (n=13) de los individuos presentoacute alguacuten nivel de inhibidores contra

el factor A o B seguacuten correspondiera lo que difiere de manera importante en lo

encontrado en otras partes del mundo Es el caso de un registro del Ministerio de Salud

de Brasil que incluyoacute 20 pacientes con hemofilia en quienes se detectaron niveles de

inhibidores en 34 de los pacientes con hemofilia A y ausencia de inhibidores en

aquellos con hemofilia B Por otra parte en la India seguacuten la Conferencia Internacional

de Geneacutetica Humana realizada en enero de 2013 la presencia estimada de inhibidores

fue entre 82 y 13 de los pacientes con hemofilia54 Santagostino y cols reportaron

la presencia de inhibidores en nintildeos con hemofilia A y B de aproximadamente 9 y 3

respectivamente55

En el presente trabajo encontramos que de 36 sujetos 27 (75) se encuentran

recibiendo profilaxis 5 (14) reciben factor a demanda y 4 (11) no reciben

tratamiento los 4 pacientes restantes se encuentran en inmunotolerancia En un

registro de 65 casos con hemofilia publicado en el 2004 el 87 de los pacientes

refirieron haber recibido tratamiento con liofilizado del factor alguna vez combinado con

el uso de PFC o transfusiones de sangre total De estos casos 30 solamente recibiacutea

el liofilizado del factor56 Otro estudio realizado en Espantildea evaluoacute 2081 pacientes con

Hemofilia A de quienes el 192 estaban recibiendo profilaxis57 La diferencia de eacuteste

estudio con los datos de otros estudios podriacutea explicarse ya que en nuestro paiacutes se

han desarrollado programas por parte del gobierno encaminados a ampliar y mejorar la

atencioacuten en salud de eacutesta poblacioacuten y maacutes auacuten en poblacioacuten joven con hemofilia (la

mayoriacutea de pacientes de eacutesta muestra)

86

Fortalezas

Se trata del primer estudio de eacuteste tipo realizado en el nororiente Colombiano que

ademaacutes hace parte de un estudio que seraacute pionero en la regioacuten y en el paiacutes dado que

no se encuentran similares en la actualidad que evaluacuteen baja densidad mineral oacutesea y

factores de riesgo para desarrollar baja densidad mineral oacutesea en pacientes con

hemofilia en Colombia Por otro lado mediante el consentimiento informado se solicitoacute

a cada paciente la autorizacioacuten del uso de datos yoacute la preservacioacuten de aliacutecuotas de

sangre para estudios a futuro lo que permitiraacute fortalecer una liacutenea de investigacioacuten en

hemofilia mediante la formulacioacuten de nuevas hipoacutetesis y preguntas en beneficio de los

pacientes Adicionalmente la informacioacuten derivada del presente estudio permitiraacute que

a mediano y largo plazo se implementen estrategias en salud puacuteblica de aplicabilidad

diagnoacutestica y terapeacuteutica en la poblacioacuten con eacuteste tipo de patologiacutea

Limitaciones

Dentro de las limitaciones del presente estudio se encuentran en primer lugar el nuacutemero

reducido de pacientes y ademaacutes que se incluyen pacientes de soacutelo algunos de los

centros de atencioacuten hematoloacutegica del nororiente colombiano mas no de otros

departamentos lo que podriacutea ocultar el comportamiento global de las diferentes

variables en la poblacioacuten objeto de estudio en segundo lugar cuando se tomaron

niveles de factor de la coagulacioacuten no se tuvo en cuenta el momento de aplicacioacuten del

factor lo que no permitioacute realizar un anaacutelisis con los reales niveles de factor que manejan

los pacientes En tercer lugar los sujetos incluidos en el presente estudio hacen parte

de pacientes sintomaacuteticos con hemofilia lo que conlleva a un sesgo de seleccioacuten dado

que pueden existir casos de pacientes con hemofilia leve asintomaacuteticos hasta el

momento que por tanto no han sido diagnosticados En cuarto lugar las

complicaciones articulares informadas en el presente trabajo no fueron evaluadas

objetivamente lo que puede llevar a una sub o supra estimacioacuten de la presencia de

compromiso articular en los pacientes incluidos En quinto lugar las herramientas

subjetivas de valoracioacuten del grado de independencia funcional de los pacientes con

hemofilia (FISH y PedHAL) utilizadas en el presente estudio fueron tomadas de la

paacutegina oficial de la WFH en su versioacuten en ingleacutes y traducidas para nuestro trabajo sin

embargo eacutestas no se encuentran con traduccioacuten validada al espantildeol ni tampoco en

versiones validadas para su uso en nuestra poblacioacuten lo que lleva a que la informacioacuten

obtenida de dichos instrumentos no sea completamente vaacutelida o confiable De igual

forma dado que no existe una escala que evaluacutee subjetivamente la actividad fiacutesica en

87

pacientes con hemofilia para eacuteste trabajo utilizamos la escala global de valoracioacuten de

la actividad fiacutesica (GPAQ) que fue validada en poblaciones con otro tipo de patologiacuteas

o en poblacioacuten sana pero que en pacientes con hemofilia seriacutea muy compleja su

validacioacuten dado el riesgo de trauma o sangrados articulares cuando se intentara hacer

medicioacuten objetiva de actividad fiacutesica en eacuteste tipo de poblacioacuten

Conclusiones

La hemofilia es una entidad poco frecuente pero con alto impacto en la funcionalidad y

calidad de vida de los pacientes

Las estadiacutesticas de hemofilia del presente trabajo son comparables con las de otros

estudios a nivel mundial

En nuestro medio no se cuenta con herramientas validadas para evaluar el grado de

dependencia funcional oacute actividad fiacutesica en pacientes con hemofilia

La baja densidad mineral oacutesea en pacientes con hemofilia es un fenoacutemeno multifactorial

en el que varios sucesos fisiopatoloacutegicos llevan a la peacuterdida de la densidad mineral oacutesea

y por tanto al incremento del riesgo de fractura

El diagnoacutestico oportuno de los casos con hemofilia y de factores de riesgo para baja

masa oacutesea reduciraacute costos ahorraraacute recursos y disminuiraacute el nuacutemero de situaciones

asociadas a deterioro de la vida de los pacientes con hemofilia en Colombia

Cada vez en Colombia se da mayor importancia a los informes epidemioloacutegicos que

permiten que hoy en diacutea el paiacutes participe anualmente en registros internacionales que

han permitido conocer el comportamiento de enfermedades de menor prevalencia

Declaracioacuten de fuentes de financiacioacuten y posibles conflictos de intereacutes

El presente trabajo se realizoacute con recursos destinados al proyecto provenientes de

Colciencias Los autores no informan conflictos de intereacutes con el presente estudio

BIBLIOGRAFIacuteA

88

1 Plug I Eveline P Mauser-Bunschoten EP Annette H Broumlcker T VriendsT Kristian H et al Bleeding in carriers of hemophilia Blood 2006 10852-6 2 George M Inherited Coagulation Disorder in Wintrobe Clinical Hematology 12th ed Philadelphia Pennsylvania Lippincott Williams and Wilkins 2008 1683 ndash 1733 3 Darby SC Kan SW Spooner RJ Giangrande PLF Frank G H Hill Charles R M Mortality rates life expectancy and causes of death in people with hemophilia A or B in the United Kingdom who were not infected with HIV Blood 2007 110815-25 4 Aznar JA Magallon M Querol F Gorina E Tusell JMThe orthopaedic status of severe haemophiliacs in Spain Haemophilia 2000 6170-6 5 Raffini L Manno C Modern management of haemophilic arthropathy Br J Haematol 2007 136777-87

6 Manuscrito del Estudio ldquoBaja densidad mineral oacutesea y osteoporosis en pacientes con hemofilia en una poblacioacuten de adultos y nintildeos de un centro de referencia hematoloacutegica del Nororiente Colombiano del antildeo 2012 - 2014rdquo Avalado por COLCIENCIAS Claudia Luciacutea Sossa Melo Edwin Wandurraga Saacutenchez Juan Joseacute Rey Serrano Paul Anthony Camacho Loacutepez Katherine Morales Chacoacuten

7 Kovacs CS Hemophilia low bone mass and osteopeniaosteoporosis Transfus Apher Sci

2008 38 33 ndash 40

8 White GC 2nd Rosendaal F Aledort LM Lusher JM Rothschild C Ingerslev J Definitions in hemophilia Recommendation of the Scientific Subcommittee on Factor VIII and Factor IX of the Scientific and Standardization Committee of the International Society on Thrombosis and Haemostasis Thromb Haemost 200185560 9 Haemophilia Society Special reports on Employment and Unemployment Social Welfare Education Survey of Adult Haemophiliacs 1967-68 London Haemophilia Society 1968 1977 10 Kaufert J Social and psychological responses to home treatment of haemophilia Journal of Epidemiology and Community Health 1980 34 194-200 11 Exercise may decrease further destruction in the adult haemophilic joint Haemophilia 2006 May12(3)237-40 12 Aznar JA Magallon M Querol F Gorina E Tusell JMThe orthopaedic status of severe haemophiliacs in Spain Haemophilia 2000 6170-6 13 Petterson H A Rdaiologic Classification of hemophilic arthropathy Clinical Orthopaedics and related research 1980 junio(149)153-9 14 Paisley S Wight J Currie E Knight C The management of inhibitors in haemophilia introduction and systematic review of current practice Haemophilia (2003) 9 405-417

10

Figura 26 Grado de Dependencia funcional por Ped-HAL

(Nintildeos) FISH (Adultos) 65

Figura 27 Grado de Dependencia funcional en adultos por

FISH y severidad de la hemofilia 66

Figura 28 Baja densidad mineral oacutesea seguacuten Z-Score 68

Figura 29 Diagnoacutestico por densitometriacutea seguacuten Z-Score y seguacuten T-Score 68

Figura 30 Densidad mineral oacutesea seguacuten T-Score 69

Figura 31 Densidad mineral oacutesea seguacuten T-Score y

estudios en sangre y orina 71

Figura 32 Estrato socioeconoacutemico y consumo de calcio al diacutea (mg) 73

Figura 33 Presencia de inhibidores 76

Figura 34 Severidad tipo de hemofilia y nivel de inhibidores 78

Figura 35 Enfermedades infecciosas y severidad de la hemofilia 77

11

Lista de Anexos

Anexo 1ordf Consentimiento informado para los casos (mayores de 18 antildeos)

Anexo 1b Consentimiento informado y asentimiento para nintildeos participantes como casos y para padres o representantes legales de los nintildeos

Anexo 2 Formato de recoleccioacuten de datos

Anexo 3 Escala de Independencia Funcional (FISH) para adultos

Anexo 4 Escala de Independencia Funcional PedHAL para nintildeos de 8 a 18 antildeos

Anexo 5 Escala de Independencia Funcional PedHAL-parents para padres de nintildeos de 4 a 8 antildeos

Anexo 6 Encuesta consumo de calcio

Anexo 7 Formato de remisioacuten para realizacioacuten de Densitometriacutea oacutesea

Anexo 8 Formato de remisioacuten para realizacioacuten de exaacutemenes de laboratorio

Anexo 9 Formato de remisioacuten para realizacioacuten de radiografiacuteas

12

RESUMEN

Tiacutetulo Estudio descriptivo de una poblacioacuten de hombres mayores de 5 antildeos con Hemofilia atendida en la consulta externa de centros de referencia hematoloacutegica del Nororiente Colombiano 2014

Sub-estudio de la iniciativa ldquoECHOSrdquo (Estudio Colombiano en Hemofilia y Osteoporosis)

Autores Claudia Luciacutea Sossa Melo Meacutedica Especialista en Medicina Interna ndash Hematologiacutea Profesora Asociada UNAB Coordinadora del Departamento de Medicina Interna Fundacioacuten Oftalmoloacutegica de Santander Cliacutenica Carlos Ardila Lulle (FOSCAL) Coordinadora del programa de Especializacioacuten de Medicina Interna Universidad Autoacutenoma de Bucaramanga (UNAB)

Sandra Milena Acevedo Rueda Meacutedica Meacutedica residente de tercer antildeo Candidata a Especialista en Medicina Interna UNAB

Director del Proyecto Claudia Luciacutea Sossa Melo Meacutedica Especialista en Medicina Interna ndash Hematologiacutea Investigadora Grupo de Investigaciones Cliacutenicas UNAB y Fundacioacuten Oftalmoloacutegica de Santander Cliacutenica Carlos Ardila Lulle (FOSCAL) Profesora Asociada UNAB Coordinadora Departamento de Medicina Interna FOSCAL Hematoacuteloga Centro de Caacutencer y Enfermedades Hematoloacutegicas FOSCAL

Introduccioacuten La hemofilia es un desorden hemorraacutegico hereditario raro ligado al cromosoma x producido por mutaciones en el gen F8 (hemofilia A o hemofilia claacutesica) o el gen F9 (hemofilia B) y caracterizado por una deficiencia en la actividad de los factores de coagulacioacuten VIII o IX respectivamente cuya prevalencia se estima entre 110000 hasta 1 20000 hombres La hemofilia A es maacutes frecuente con 15000-10000 varones 1 Las hemartrosis representan un 65-80 de todas las hemorragias y generan a largo plazo artropatiacutea degenerativa que llevan a deterioro de la funcioacuten osteomuscular y de la calidad de vida12

Objetivos Realizar una descripcioacuten detallada de las caracteriacutesticas demograacuteficas cliacutenicas prevalencia de osteopenia u osteoporosis marcadores seacutericos de resorcioacuten oacutesea haacutebitos y estilo de vida de 40 hombres mayores de 5 antildeos con hemofilia A y B pertenecientes al estudio ECHOS avalado por COLCIENCIAS

Materiales y meacutetodos Se digitoacute en Excel versioacuten 2003 y se procesoacute informacioacuten en el paquete estadiacutestico de STATA Versioacuten 92 Se describieron las variables cualitativas mediante distribuciones de frecuencias y porcentuales variables cuantitativas con medidas de tendencia central (promedio mediana) y medidas de dispersioacuten (desviacioacuten estaacutendar y rango intercuartiacutelico)

Resultados Fueron analizados 40 hombres entre 5 y 72 antildeos con una mediana de 19 antildeos (RIQ 14-29) provenientes en su mayoriacutea de Santander (83) Nueve de cada 10 eran de zona urbana y el 93 correspondiacutea a estrato socioeconoacutemico bajo (12 o 3) El 85 (n=34) correspondioacute a pacientes con hemofilia A y el 15 pacientes con hemofilia B (n=6) El 62 (n=24) de los pacientes con hemofilia correspondioacute a hemofilia severa 33 (n=13) a hemofilia moderada y el 5 (n=3) a hemofilia leve Los sitios anatoacutemicos maacutes frecuentes del primer episodio de sangrado fueron los tejidos blandos seguido por la orofaringe el sistema osteomuscular y el tracto gastrointestinalintra-abdominal Se realizoacute densitometriacutea oacutesea a 34 de los 40 pacientes y teniendo en cuenta el Z-Score 12 pacientes (32) presentaron baja densidad mineral oacutesea y 22 (68) tuvieron resultado normal Las complicaciones articulares maacutes frecuentes fueron en el hemicuerpo derecho y las articulaciones maacutes comprometidas fueron rodilla codo y tobillo respectivamente El 45 de los pacientes reportoacute actividad fiacutesica baja evaluada mediante la encuesta global para la actividad fiacutesica (GPAQ por sus siglas en ingleacutes) y 25 actividad fiacutesica vigorosa El promedio de los adultos obtuvo un grado leve de dependencia funcional en la escala (FISH por sus siglas en ingleacutes)El promedio de los menores de 18 antildeos obtuvo puntaje para dependencia funcional leve

Conclusiones La hemofilia es una entidad poco frecuente pero con alto impacto en la funcionalidad y calidad de vida de los pacientes Los datos del presente trabajo son similares a los de otros estudios a nivel mundial En nuestro medio no se cuenta con herramientas validadas para evaluar el grado de dependencia funcional oacute actividad fiacutesica en pacientes con hemofilia El diagnoacutestico oportuno de los casos con hemofilia y la identificacioacuten de factores de riesgo para baja masa oacutesea reduciraacute costos ahorraraacute recursos y disminuiraacute el nuacutemero de situaciones asociadas a deterioro de la vida de los pacientes con hemofilia en Colombia

Palabras clave Hemofilia caracteriacutesticas demograacuteficas y cliacutenicas densidad mineral oacutesea independencia funcional actividad fiacutesica

13

ABSTRACT

Title Descriptive study in a population of men with hemophilia (older than 5 years-old) from hematologic

consult services in Colombia northeastern 2014

Sub-study from ldquoECHOSrdquo (Colombian Study of Hemophilia and Osteoporosis for its acronym in Spanish)

Authors Luciacutea Sossa Melo Physician Internist and Hematologist UNAB Associate Professor Internal Medicine Coordinator at FOSCAL Director of the Internal Medicine specialization UNAB Sandra Milena Acevedo Rueda Meacutedica Internal medicine third-year resident Candidate for Specialist in Internal Medicine Universidad Autoacutenoma de Bucaramanga (UNAB)

Thesis Director Claudia Luciacutea Sossa Melo Physician Internist and Hematologist Investigator from theClinical Research Group at UNAB and FOSCAL Hematologist at Cancer Center and Hematologic Diseases FOSCAL UNAB Associate Professor Internal Medicine Coordinator at FOSCAL Director of the Internal Medicine specialization UNAB

Introduction Hemophilia is an inherited bleeding disorder rare X-linked caused by mutations in the F8 gene (hemophilia A or classic hemophilia) or the F9 gene (hemophilia B) characterized by a deficiency in the activity of the coagulation factors VIII or IX respectively with an estimated prevalence between 1 10000-1 20000 men 1 Hemophilia A is more common (1 5000-10000 men) Haemarthroses represent 65-80 of the bleeding and long-term degenerative joint disease leading to deterioration of the musculoskeletal function and quality of life 12

Objectives To make a description of the demographic and clinical features prevalence of osteopenia or osteoporosis serum markers of bone resorption habits and lifestyle of forty men older than 5 years-old with hemophilia A and B belonging to the ECHOS study supported by COLCIENCIAS

Methods Data were entered into Excel version 2003 Information was processed in the statistical package STATA version 92 Qualitative variables were described using frequency distributions and percentages quantitative variables with measures of central tendency (mean median) and measures of dispersion (standard deviation and interquartile range)

Results Forty men were analyzed between 5 and 72 years-old with a median of 19 (IQR 14-29) coming mainly from Santander (83) Nine of 10 were from urban areas and 93 were low socioeconomic status (1 2 or 3) 85 (n = 34) corresponded to patients with hemophilia A and 15 were patients with hemophilia B (n = 6) The 62 (n = 24) of patients with hemophilia corresponded to severe hemophilia 33 (n = 13) to moderate hemophilia and 5 (n = 3) to mild hemophilia The most common anatomic sites of the first bleeding episode were soft tissues followed by the oropharynx the musculoskeletal system and gastrointestinal intra-abdominal tract Bone densitometry was performed on 34 of the 40 patients and considering the Z-Score 12 patients (32) had low bone mineral density and 22 patients (68) had normal results The most frequent joint complications were on the right hemi body and the most affected joints were knee elbow and ankle respectively The 45 of patients reported low physical activity assessed by the Global Survey for Physical Activity (GPAQ) and 25 vigorous physical activity The average adult scored a mild degree of Functional Dependence on the Scale (FISH) The average 18 years-old patients earned a score for mild functional dependence

Conclusions Hemophilia is a rare but high impact on the functionality and quality of life of patients entity The data of this study are similar to those of other studies worldwide In our environment has not validated tools to assess the degree of functional dependence or physical activity in patients with hemophilia Early diagnosis of hemophilia cases and identification of risk factors for low bone mass reduce costs save resources and reduce the number of situations associated with deterioration of life of patients with hemophilia in Colombia

Keywords Hemophilia demographic and clinical features bone density functional dependence physical activity

14

TIacuteTULO DEL PROYECTO

Estudio descriptivo de una poblacioacuten de hombres mayores de 5 antildeos con Hemofilia atendida en la consulta externa de centros de referencia hematoloacutegica

del Nororiente Colombiano 2014

Sub-estudio de la iniciativa ldquoECHOSrdquo (Estudio Colombiano en Hemofilia y Osteoporosis) - Avalado por COLCIENCIAS

INVESTIGADORES PRINCIPALES

Claudia Luciacutea Sossa Melo Meacutedica Especialista en Medicina Interna ndash Hematologiacutea

Investigadora Grupo de Investigaciones Cliacutenicas UNAB y Fundacioacuten Oftalmoloacutegica de

Santander Cliacutenica Carlos Ardila Lulle (FOSCAL) Profesora Asociada UNAB

Coordinadora Departamento de Medicina Interna FOSCAL-UNAB Hematoacuteloga Centro

de Caacutencer y Enfermedades Hematoloacutegicas FOSCAL

Sandra Milena Acevedo Rueda Meacutedica Residente de tercer antildeo Candidata a

Especialista en Medicina Interna Universidad Autoacutenoma de Bucaramanga (UNAB)

ASESORES

Miguel Enrique Ochoa Vera Meacutedico MSc en Epidemiologiacutea Centro de Investigaciones

FOSCAL Docente Facultad de Medicina Universidad Autoacutenoma de Bucaramanga

Edwin Antonio Wandurraga Saacutenchez Meacutedico Internista-Endocrinoacutelogo Docente

Facultad de Medicina Universidad Autoacutenoma de Bucaramanga

PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

La hemofilia es un desorden hemorraacutegico hereditario raro ligado al cromosoma x

producido por mutaciones en el gen F8 (hemofilia A o hemofilia claacutesica) o el gen F9

(hemofilia B) y caracterizado por una deficiencia en la actividad de los factores de

coagulacioacuten VIII o IX respectivamente

A nivel mundial la hemofilia tiene una prevalencia que se estima entre 110000 hasta

1 20000 hombres siendo la hemofilia A maacutes frecuente con 15000-10000 varones y

la Hemofilia B en 130000 1

15

Las hemartrosis representan un 65-80 de todas las hemorragias en pacientes con

hemofilia y generan a largo plazo artropatiacutea degenerativa que como consecuencia de

su curso croacutenico e incapacitante llevan a deterioro de la funcioacuten osteomuscular y de la

calidad de vida12

Se considera actualmente que los pacientes con hemofilia severa y artropatiacutea

hemofiacutelica quienes tienen una peacuterdida de la movilidad presentan una mayor

probabilidad de desarrollo de osteoporosis y osteopenia desde etapas tempranas de la

vida La peacuterdida de la movilidad afecta la densidad mineral oacutesea pues aumenta la

resorcioacuten y afecta el depoacutesito de calcio en el hueso2

Por otro lado pacientes con hemofilia que por diversos factores pueden adquirir

infeccioacuten por virus de la Hepatitis C (VHC) tendriacutean un deterioro marcado de la funcioacuten

hepaacutetica con la consecuente alteracioacuten del metabolismo de la vitamina D y por tanto

mayor riesgo auacuten de baja masa oacutesea osteoporosis fracturas por fragilidad oacutesea y

degeneracioacuten articular3 4

Por las circunstancias mencionadas la condicioacuten fiacutesica fuerza muscular resistencia

aeroacutebica y anaeroacutebica y la propiocepcioacuten se encuentran disminuidas en la poblacioacuten

con hemofilia Adicionalmente hay atrofia muscular e inestabilidad siendo maacutes

propensos a caiacutedas y lesiones y por ende puede establecerse un ciacuterculo vicioso que

es difiacutecil de romper caracterizado por dolor inmovilidad o deterioro marcado de la

actividad fiacutesica atrofia muscular inestabilidad articular y repetidos episodios de

sangrado5

La iniciativa ECHOS (Estudio Colombiano en Hemofilia y Osteoporosis) avalada

por COLCIENCIAS (de la cual el presente trabajo es un sub-estudio) pretende

establecer la asociacioacuten entre la presencia de osteoporosis yoacute baja densidad mineral

oacutesea para la edad en una poblacioacuten de hombres con hemofilia A y B mayores de 5

antildeos de un centro de referencia hematoloacutegica del Nororiente Colombiano al ser

comparados con un grupo control local 6 De igual forma pretende estudiar la relacioacuten

entre el grado de artropatiacutea hemofiacutelica y la presencia de inhibidores actividad fiacutesica

edad iacutendice de masa corporal infeccioacuten por Hepatitis B C oacute el Virus de la

Inmunodeficiencia Humana (VIH) y describir las causas de osteoporosis secundaria en

una poblacioacuten con hemofilia

16

Por lo anterior se consideroacute realizar el estudio que a continuacioacuten se propone haciendo

una descripcioacuten detallada de las caracteriacutesticas demograacuteficas cliacutenicas prevalencia de

osteopenia u osteoporosis marcadores seacutericos de resorcioacuten oacutesea haacutebitos y estilo de

vida de la poblacioacuten de casos (hombres mayores de 5 antildeos con hemofilia A y B)

reclutados en el estudio ldquoECHOSrdquo previamente mencionado

JUSTIFICACION

La hemofilia y la osteoporosis tienen varios aspectos en comuacuten ambas enfermedades

generan dolor croacutenico invalidez peacuterdida la independencia aumento de la mortalidad

impacto negativo sobre la calidad de vida de los pacientes y generan un alto costo para

los sistemas de salud 7

En nuestro medio no existen estudios que describan las caracteriacutesticas de la poblacioacuten

con hemofilia y por ello es una necesidad cada vez mayor contar con datos locales que

permitiraacuten conocer mejor a dicha poblacioacuten y por ende poder abordar y proponer

mejores alternativas de prevencioacuten tratamiento y seguimiento

La informacioacuten derivada del presente estudio incentivariacutea a continuar trabajando en el

fortalecimiento y la atencioacuten de los individuos con hemofilia valorados en el Centro de

Caacutencer y Enfermedades Hematoloacutegicas de la Cliacutenica Carlos Ardila Lulle centro principal

de entrenamiento para los estudiantes de pregrado y posgrado de la Universidad

Autoacutenoma de Bucaramanga

Por lo anterior el presente estudio pretende realizar una descripcioacuten detallada de las

caracteriacutesticas demograacuteficas cliacutenicas prevalencia de osteopenia u osteoporosis

marcadores seacutericos de resorcioacuten oacutesea haacutebitos y estilo de vida de la poblacioacuten de casos

(hombres mayores de 5 antildeos con hemofilia A y B) pertenecientes al estudio ECHOS

avalado por COLCIENCIAS

Objetivo general

17

Se propone describir las caracteriacutesticas demograacuteficas cliacutenicas prevalencia de

osteopenia u osteoporosis marcadores seacutericos de resorcioacuten oacutesea haacutebitos y estilo de

vida de una poblacioacuten de hombres con hemofilia mayores de 5 antildeos atendidos en la

consulta externa de centros de referencia hematoloacutegica del nororiente Colombiano en

el antildeo 2014 (poblacioacuten de casos del estudio ldquoECHOSrdquo)

Objetivos especiacuteficos

bull Describir las caracteriacutesticas socio-demograacuteficas de la poblacioacuten de casos con

hemofilia del estudio ldquoECHOSrdquo

bull Describir las caracteriacutesticas cliacutenicas de severidad y comorbilidades de alto impacto

en dichos sujetos

bull Describir la prevalencia de osteoporosis o baja densidad mineral oacutesea asiacute como

factores de riesgo para osteoporosis y marcadores seacutericos de causas secundarias

de osteoporosis

bull Describir el grado de actividad fiacutesica de los sujetos con hemofilia usando la escala

global de evaluacioacuten subjetiva de actividad fiacutesica GPAQ (Global Physical Activity

Questionnaire)

bull Describir el estado de independencia funcional en los pacientes usando las escalas

de funcionalidad en hemophilia PedHAL (Pediatrics Haemophilia Activity List) y

FISH (Functional Independence Score in Hemophilia for Adults)

MARCO TEOacuteRICO

18

La hemofilia es un desorden hemorraacutegico hereditario raro ligado al cromosoma x que

ocurre de forma casi exclusiva en varones con una incidencia de 1 por cada 5000

nacimientos para el caso de la Hemofilia A y 1 en cada 25000 nacidos vivos para el

caso de la Hemofilia B Eacutesta entidad es producida por mutaciones en el gen F8

(hemofilia A o hemofilia claacutesica) o el gen F9 (hemofilia B) y caracterizado por una

deficiencia en la actividad de los factores de coagulacioacuten VIII o IX respectivamente1 8

De acuerdo a la concentracioacuten de factor plasmaacutetico en sangre la hemofilia se clasifica

en severa moderada y leve y los niveles de factor tienen una relacioacuten inversamente

proporcional con la sintomatologiacutea siendo frecuentes los sangrados mayores (intra-

articulares intramusculares gastrointestinales sistema nervioso central) a menor nivel

de actividad de factor 8

En pacientes con hemofilia severa los episodios de sangrado espontaacuteneo son muy

comunes particularmente en muacutesculos y articulaciones Hasta ahora no se han

identificado factores geograacuteficos oacute eacutetnicos que predispongan a padecer hemofilia sin

embargo algunas diferencias geograacuteficas han sido observadas al momento del

diagnoacutestico asiacute como el tipo de abordaje y acceso a tratamiento adecuado

Particularmente en paiacuteses en viacutea de desarrollo la hemofilia es frecuentemente

subdiagnosticada y subtratada 8

Cabe mencionar que existen muacuteltiples aspectos relevantes a evaluar en pacientes

Colombianos con hemofilia que ademaacutes no han sido descritos previamente en estudios

locales o nacionales y que permitiriacutean conocer el comportamiento socio-demograacutefico y

las caracteriacutesticas cliacutenicas de dicho tipo de poblacioacuten en nuestro medio

Entre dichos aspectos mencionados se incluyen

bull Caracteriacutesticas socio-demograacuteficas

bull Comorbilidades caracteriacutesticas cliacutenicas y severidad de la enfermedad

bull Prevalencia de osteoporosis o baja densidad mineral oacutesea asiacute como

factores de riesgo para osteoporosis y marcadores seacutericos de causas

secundarias de osteoporosis

bull Exposicioacuten a la actividad fiacutesica en pacientes con hemofilia Escalas de

evaluacioacuten subjetiva de actividad fiacutesica GPAQ (Global Physical Activity

Questionnaire)

19

bull Estado de independencia funcional en hemofilia Escalas de funcionalidad

en hemophilia PedHAL (Pediatrics Haemophilia Activity List) y FISH

(Functional Independence Score in Hemophilia for Adults)

Caracteriacutesticas socio-demograacuteficas en la poblacioacuten con Hemofilia

La proporcioacuten de pacientes con Hemofilia A y B es de 64 1 y la mayoriacutea de los pacientes

generalmente son diagnosticados antes de los dos primeros antildeos de vida Actualmente

y cada vez maacutes los pacientes con hemofilia sobreviven maacutes allaacute de los 30 antildeos 9

El grado de escolaridad en eacutesta poblacioacuten ha ido mejorando favorablemente con

respecto a antildeos anteriores y hoy en diacutea es casi comparable con el de la poblacioacuten

general ndash sin hemofilia 9

Con respecto a la ocupacioacuten de los pacientes con hemofilia maacutes de tres cuartas partes

terminan sus estudios y posteriormente se dedican a trabajar mientras que soacutelo un

pequentildeo porcentaje (menor al 10) no puede hacerlo debido a las complicaciones y

secuelas derivadas de la enfermedad 10

Comorbilidades y severidad de la enfermedad

Artropatiacutea hemofiacutelica

La artropatiacutea hemofiacutelica es una entidad invalidante con un alto componente inflamatorio

y es el resultado de hemorragias articulares recurrentes Entre un 75 a 90 de los

pacientes con hemofilia llegan a padecerla y se considera que contribuye a la mayor

parte de la morbilidad en pacientes con hemofilia 11

Las hemartrosis representan un 65-80 de todas las hemorragias en pacientes con

hemofilia y generan a largo plazo artropatiacutea degenerativa que como consecuencia de

su curso croacutenico e incapacitante llevan a deterioro de la funcioacuten osteo-muscular de sus

actividades cotidianas y por ende de la calidad de vida de los afectados12

20

Ocasionalmente la primera hemorragia se presenta despueacutes de la circuncisioacuten o en

forma menos frecuente como hemorragia intracraneal en edades tempranas Es maacutes

evidente cuando los nintildeos comienzan a caminar o a gatear 12

En la forma grave las manifestaciones hemorraacutegicas maacutes comunes son las hemartrosis

recidivantes que pueden afectar cualquier articulacioacuten Las hemartrosis agudas son

muy dolorosas y los signos cliacutenicos consisten en marcado edema local y eritema Para

evitar el dolor el paciente adopta una posicioacuten fija lo que tarde o temprano

desencadena contracturas musculares Las hemartrosis croacutenicas son debilitantes y se

presenta engrosamiento de la sinovia y sinovitis en respuesta a la sangre intra-articular

Despueacutes que se ha lesionado una articulacioacuten los episodios de hemorragia recidivante

originan la articulacioacuten blanco cliacutenicamente reconocida establecieacutendose un ciclo

vicioso de hemorragia que produce una deformidad articular progresiva que en los

casos criacuteticos requiere tratamiento quiruacutergico como uacutenica opcioacuten terapeacuteutica 1112

Los hematomas hacia el muacutesculo de las partes distales de las extremidades originan

compresioacuten externa de arterias venas o terminaciones nerviosas lo que puede

evolucionar incluso a un siacutendrome compartimental 12

La articulacioacuten maacutes frecuentemente afectada en casos de artropatiacutea hemofiacutelica es la

rodilla en el 50 de los casos seguida por el codo y tobillo y la mortalidad estimada

para un paciente con hemofilia (no infectado por VIH) es 29 veces mayor que la de un

adulto sano 4

La causa maacutes probable de disminucioacuten de la densidad mineral oacutesea en pacientes con

hemofilia es la artropatiacutea hemofiacutelica que frecuentemente se asocia con dolor croacutenico y

perdida de la movilidad articular disminucioacuten de la masa muscular discapacidad

inactividad fiacutesica y reposo prolongado 12 13

Clasificacioacuten Radioloacutegica de la Artropatiacutea Hemofiacutelica

Para realizar la evaluacioacuten radioloacutegica de la artropatiacutea hemofiacutelica existe una clasificacioacuten

que incluye 5 estadiacuteos en la que se establecioacute que el estadiacuteo III es el punto liacutemite para

que la artropatiacutea pueda ser considerada como reversible (clasificacioacuten de Arnold-

Hilgartner) Ver tabla 113

21

Inhibidores

Se refiere a inhibidores como aquellos anticuerpos contra los factores VIII y IX en los

pacientes con Hemofilia A y B respectivamente Dichos anticuerpos tienen la capacidad

de neutralizar el factor administrado condicionando una falta de respuesta al mismo

Hoy en diacutea la aparicioacuten de inhibidores en hemofilia es una de las complicaciones maacutes

graves en dichos pacientes debido a que dificulta de manera importante la prevencioacuten

o tratamiento de los episodios de sangrado 14

Aproximadamente un 25 de los pacientes con Hemofilia A severa desarrollaraacuten

anticuerpos contra el factor VIII y 5 de los pacientes con Hemofilia tipo B contra el

factor IX La mitad de ellos seraacuten transitorios y desapareceraacuten con la terapia continua

con dicho factor Sin embargo la presencia de un inhibidor independientemente de

los tiacutetulos del mismo requiere un monitoreo auacuten maacutes estrecho con el fin de determinar

si dicho inhibidor progresaraacute o su aparicioacuten seraacute transitoria y reversible El diagnoacutestico

de los inhibidores en hemofilia debe realizarse utilizando los criterios Bethesda y la

actividad de los inhibidores debe medirse en Unidades Bethesda (UB) 14

Una UB es la actividad de un inhibidor capaz de neutralizar 05 unidades del Factor VIII

o del factor IX 14

Luego del diagnoacutestico inicial de un tiacutetulo bajo de inhibidor en un paciente con Hemofilia

las dosis del factor deben incluso ser dobladas y la respuesta cliacutenica y niveles de

inhibidor monitorizadas frecuentemente Si los niveles de inhibidor continuacutean

persistentemente elevados los pacientes deben ser tratados con productos alternativos

al factor correspondiente 14

Osteoporosis

La osteoporosis es el resultado de la disminucioacuten de la masa oacutesea y de la alteracioacuten de

la microarquitectura del hueso generando disminucioacuten en la resistencia oacutesea e

incremento del riesgo de fractura principalmente en columna cadera muntildeeca huacutemero

y pelvis Con la exagerada resorcioacuten oacutesea mediada por los osteoclastos hay

adelgazamiento y ruptura de las trabeacuteculas oacuteseas la cortical del hueso se adelgaza

y estos cambios debilitan la estructura oacutesea y aumentan el riesgo de fractura 15

Factores de riesgo para osteoporosis

22

Los factores de riesgo para osteoporosis (seguacuten la Organizacioacuten Mundial de la Salud)

se clasifican en independientes de la densidad mineral oacutesea y dependientes de densidad

mineral oacutesea y se mencionan a continuacioacuten 16

Independientes de la densidad

mineral oacutesea

Dependientes de la densidad mineral

oacutesea

Edad

Fractura previa por fragilidad

Historia materna de fractura de cadera

Terapia con glucocorticoides

Tabaquismo

Alcoholismo

Artritis reumatoidea

Iacutendice de masa corporal lt 19 kgm2

Hipogonadismo sin tratamiento

Mal absorcioacuten intestinal

Enfermedad endocrina

Enfermedad renal croacutenica

Enfermedad hepaacutetica croacutenica

Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica

Inmovilidad

Antiandroacutegenos e inhibidores de la

aromatasa

Diagnoacutestico

En menores de 50 antildeos el diagnoacutestico de osteoporosis se define como la presencia de

baja DMO y fractura por fragilidad mientras que en mayores de 50 antildeos se define como

un puntaje T-Score inferior a -25 DE en el estudio DXA 16

En menores de 18 antildeos el estudio DXA se interpreta por medio del Z-score (corporal

total y columna vertebral) que compara la densidad mineral oacutesea con el joven normal

del mismo geacutenero En mayores de 18 antildeos hasta los 50 antildeos se interpreta por medio

del Z-Score de columna vertebral y cadera finalmente para personas mayores de 50

antildeos se realiza el T-Score en columna vertebral y cadera 16

La baja DMO en hombres menores de 50 antildeos se define como un Z-Score inferior a -

20 DE y en mayores de 50 antildeos como un T-Score entre -1 y -25 DE 16

La masa oacutesea maacutexima es determinada por numerosos factores los constitutivos (como

la geneacutetica y la raza) y ambientales como el consumo de calcio la dieta y la actividad

fiacutesica Un adolescente con peso y talla por encima del promedio tendraacute generalmente

un pico de masa oacutesea mayor desarrollando un esqueleto con huesos de diaacutemetro

23

proporcionalmente maacutes amplios A la inversa un adolescente de baja talla tendraacute maacutes

probabilidad de alcanzar una masa oacutesea maacutexima inferior desarrollando huesos largos

que tienen un diaacutemetro proporcionalmente maacutes pequentildeo comparado con el promedio

17

Osteoporosis en el paciente con hemofilia

La hemofilia puede conducir a un pico de masa oacutesea menor y a un puntaje de densidad

mineral oacutesea (DMO) maacutes bajo por el simple hecho que los adolescentes con hemofilia

evitan las actividades fiacutesicas de resistencia y rara vez participan en deportes Las

hemartrosis agudas y la artropatiacutea hemofiacutelica pueden conllevar a desuso local atrofia

muscular y a disminucioacuten generalizada de la actividad fiacutesica Dichas afecciones

articulares (si ocurren antes de los 20 antildeos) pueden afectar el pico de masa oacutesea o

producir peacuterdida de masa oacutesea despueacutes de los 20 antildeos de edad 3

Nederi y colaboradores encontraron que alrededor del 42 de los pacientes hemofiacutelicos

teniacutean una DMO normal 50 teniacutean osteopenia y el resto presentaban osteoporosis

La media del iacutendice de masa corporal el nuacutemero de articulaciones comprometidas y el

nuacutemero de sangrados articulares durante el antildeo anterior fueron significativamente

mayores en pacientes con osteoporosis que en pacientes con osteopenia oacute pacientes

con DMO normal (p=005 =0003 y =0011 respectivamente) La media de reemplazo

de factor el nuacutemero de episodios de sangrado en la articulacioacuten en el uacuteltimo antildeo y el

nuacutemero de articulaciones comprometidas fueron predictores independientes

significativos de la DMO de la columna vertebral y femoral OR 129 para la media de

reemplazo del factor OR 117 para el nuacutemero de episodios de sangrado articular y OR

173 para el nuacutemero de articulaciones comprometidas (plt005) 18

Infeccioacuten por el virus de VIH Hepatitis B y C en pacientes con hemofilia

La infeccioacuten concomitante con el virus de la hepatitis C al igual que la edad y el bajo

iacutendice de masa corporal podriacutean ser considerados factores de riesgo para el desarrollo

de osteoporosis en sujetos con hemofilia 19

La osteoporosis en hombres adultos es un problema frecuentemente infra-diagnosticado

a pesar de reconocerse que los pacientes con hemofilia tienen muacuteltiples factores que

predisponen a desarrollar disminucioacuten de su densidad mineral oacutesea

24

Gerstner y colaboradores en un estudio de 30 adultos con hemofilia demostraron la

presencia de osteoporosis en un 27 y de osteopenia en 43 Las variables asociadas

con incremento de la peacuterdida de dicha DMO fueron bajos niveles de 25-hidroxi-vitamina

D bajo iacutendice de masa corporal bajos niveles de actividad fiacutesica disminucioacuten en los

rangos de movimiento articular infeccioacuten por el virus de VIH e infeccioacuten por el virus de

la Hepatitis C 20

Una revisioacuten sistemaacutetica (meta-anaacutelisis) de la literatura confirmoacute la asociacioacuten entre

hemofilia severa y baja densidad mineral oacutesea Dicho estudio tuvo como objetivo evaluar

la reduccioacuten de la DMO en pacientes con hemofilia y su correlacioacuten con las

caracteriacutesticas de los mismos Siete estudios de casos y controles evaluaron densidad

mineral oacutesea lumbar [gcm2] (todos los estudios) iacutendice de masa corporal (57 estudios)

y seropositividad para hepatitis C (VHC) (67 estudios) Para el anaacutelisis se contoacute con

un total de 100 adultos (edad 33 plusmn 89) con 101 controles y 111 casos pediaacutetricos (edad

de 8 plusmn 36) con 307 controles La densidad mineral oacutesea a nivel de columna lumbar fue

significativamente menor en los pacientes con hemofilia grave comparada con los

controles tanto en adultos (DMO -1379 95 intervalo de confianza [IC] -2355 a -

0403 p = 0006) como en nintildeos (DMO -0438 IC del 95 -0686 a -0189 p = 0001)

21

Antes de los antildeos ochenta los concentrados de factores de coagulacioacuten eran

preparados a partir del plasma de donantes y no existiacutean para entonces adecuados

meacutetodos de inactivacioacuten de varias enfermedades infecciosas lo que facilitaba la

transmisioacuten de las mismas en los receptores con hemofilia En el periacuteodo de 1979 a

1985 un 70 de los pacientes con hemofilia severa fueron infectados con el virus de la

inmunodeficiencia humana (VIH) Luego de la introduccioacuten de la terapia antirretroviral

en el antildeo 1996 las muertes causadas por el Siacutendrome de Inmunodeficiencia Adquirida

(SIDA) han disminuido de manera considerable 22

Por otro lado la infeccioacuten por el virus de la Hepatitis C ocurrioacute virtualmente en todos los

receptores de concentrados de factores de coagulacioacuten luego de la primera exposicioacuten

a los mismos y de hecho es por ello que eacutesta infeccioacuten se convirtioacute en una causa mayor

de morbilidad y mortalidad en pacientes con hemofilia 22

De acuerdo con los datos del National Inherited Bleeding Disorders Registry del antildeo

2011 en Italia 6 de los pacientes era HIV positivos 33 de los pacientes eran

25

positivos para el virus de la Hepatitis C y un 5 presentaban co-infeccioacuten (HIV HC)22

23

Asimismo la asociacioacuten entre hemofilia e infeccioacuten por virus de la Hepatitis C (VHC)

conlleva a un deterioro marcado de la funcioacuten hepaacutetica con la consecuente alteracioacuten

del metabolismo de la vitamina D y por tanto mayor riesgo de baja masa oacutesea

osteoporosis fracturas por fragilidad oacutesea y degeneracioacuten articular 22

Los pacientes con hemofilia e infeccioacuten por el virus del VIH tienen seis a tres veces

mayor prevalencia de osteopenia y osteoporosis respectivamente que la poblacioacuten

general La terapia antirretroviral y los inhibidores de proteasea han reducido

significativamente la prevalencia de osteopenia y osteoporosis en este tipo de pacientes

22

La artropatiacutea croacutenica hemofiacutelica es un factor desencadenante recurrente para

incremento de la resorcioacuten oacutesea mediada por factores proinflamatorios como citoquinas

y factores activadores de la osteoclastogenesis 22 23

El virus del VIH puede alterar la homeostasis del hueso viacutea mecanismos paracrinos y

autocrinos que incluyen apoptosis inducida por TNF- e interacciones que involucran la

participacioacuten de la proteiacutena gp120 del virus Existe ademaacutes un posible rol en la

alteracioacuten del sistema OPGRANKL mediada por el virus y los faacutermacos antirretrovirales

incluyendo la ribavirina se han visto asociados a incremento de los marcadores de

resorcioacuten oacutesea e incremento de la actividad osteoclaacutestica en los pacientes con hemofilia 23

Exposicioacuten a la actividad fiacutesica en pacientes con hemofilia

Se considera actualmente que los pacientes con hemofilia severa y artropatiacutea

hemofiacutelica -quienes tienen una peacuterdida de la movilidad- presentan una mayor

probabilidad de desarrollo de osteoporosis y osteopenia desde etapas tempranas de la

vida La peacuterdida de la inmovilizacioacuten afecta la densidad mineral oacutesea pues aumenta la

resorcioacuten y afecta el depoacutesito de calcio en el hueso

En los pacientes con hemofilia la condicioacuten fiacutesica fuerza muscular resistencia aeroacutebica

y anaeroacutebica y la propiocepcioacuten se encuentran disminuidas Adicionalmente hay atrofia

26

muscular e inestabilidad siendo maacutes propensos a caiacutedas y lesiones y por ende es faacutecil

que se establezca un ciacuterculo vicioso que es difiacutecil de romper caracterizado por dolor

inmovilidad atrofia muscular inestabilidad articular y repetidos episodios de sangrado

24

La actividad fiacutesica en pacientes con hemofilia ha sido considerada como un factor

fundamental para el mantenimiento de la densidad oacutesea y facilitar la prevencioacuten de la

osteoporosis 24

Estimular la actividad fiacutesica tratar la enfermedad articular mantener la movilizacioacuten y

consumir adecuadas cantidades de vitamina D deben ser recomendaciones

universales en eacuteste tipo de pacientes 25

Actividad fiacutesica

El epidemioacutelogo Carl Caspersen a mediados de los antildeos 80 definioacute actividad fiacutesica

como cualquier movimiento producido por los muacutesculos esqueleacuteticos que se traduce en

gasto energeacutetico Dicha definicioacuten incluiriacutea en teoriacutea cada movimiento desde rascarse

un dedo hasta la participacioacuten en una maratoacuten deportiva Actualmente el estudio de la

actividad fiacutesica ha trascendido y se exploran cada vez nuevas dimensiones y aacutereas del

conocimiento a su alrededor26

Owen y colaboradores 27 reconocieron varios escenarios de la actividad fiacutesica que

deben recordarse a la hora de practicar mediciones directas o indirectas de la misma

bull Actividad fiacutesica en el tiempo de ocio o entretenimiento (incluye deportes)

bull La actividad fiacutesica en el tiempo libre como la jardineriacutea y el hogar

bull La actividad fiacutesica en el transporte fiacutesico y desplazamientos

bull La actividad fiacutesica regular en los escenarios de educacioacuten o como un ejercicio pago

durante el tiempo de trabajo

bull La actividad fiacutesica no regular de la actividad fiacutesica como se ve en los escenarios de

educacioacuten o en el trabajo

La actividad fiacutesica y sus patrones se pueden determinar por diferentes viacuteas de

estimacioacuten directa o compleja la calorimetriacutea directa el agua doblemente marcada

sensores de movimiento aceleroacutemetros registradores del ritmo cardiaco medidores de

consumo de oxiacutegeno observacioacuten directa por observadores entrenados o valoraciones

27

de la ingesta de alimentos De todos estos meacutetodos directos y objetivos el del agua

doblemente marcada (Double Labely Water [DLW]) se considera como un buen

estimador del gasto energeacutetico y un referente de los demaacutes 28

De igual forma existen viacuteas de estimacioacuten indirecta de la actividad fiacutesica en poblacioacuten

general que consisten en cuestionarios validados en poblacioacuten sana que proporcionan

informacioacuten acerca de la intensidad frecuencia y duracioacuten de la actividad fiacutesica y

permiten una valoracioacuten subjetiva pero comparable con la obtenida con los meacutetodos de

estimacioacuten directa 29

Existe un enorme beneficio que puede proporcionar la actividad fiacutesica tanto en personas

sanas como en aquellas con alguna enfermedad croacutenica Incluso a parte de los claros

beneficios en el sistema cardiovascular se ha encontrado asociacioacuten con prevencioacuten

del caacutencer de colon mama y de oacuterganos reproductores femeninos Por otro lado la

actividad fiacutesica alivia la ansiedad y la depresioacuten ayuda a mejorar la propia imagen y la

autoestima y mejora la calidad del suentildeo y de vida29

Coacutemo evaluar la actividad fiacutesica

Escalas de evaluacioacuten subjetiva de actividad fiacutesica GPAQ (Global Physical

Activity Questionnaire)

Existen numerosos cuestionarios o escalas para la valoracioacuten de la actividad fiacutesica uno

de los cuestionarios maacutes utilizados desde hace algunos antildeos es el International

Physical Activity Questionnaire (IPAQ) que ha sido validado en varios idiomas dando

lugar posteriormente al Global Physical Activity Questionnaire (GPAQ) que proporciona

informacioacuten sobre la intensidad frecuencia y duracioacuten de las actividades realizadas

durante una semana (Ver anexo 1) No obstante lo relevante de un cuestionario es

que permita situar a la poblacioacuten estudiada dentro de unos valores de referencia o en

relacioacuten con las recomendaciones de praacutectica de actividad fiacutesica En este sentido el

GPAQ es una buena opcioacuten y existen estudios recientes que utilizan este instrumento

en su versioacuten nuacutemero 2 o versioacuten revisada29 30

Antecedentes del GPAQ

El Cuestionario de Actividad Fiacutesica Global (GPAQ) fue desarrollado bajo el auspicio de

la Organizacioacuten Mundial de La Salud (OMS) en 2002 como parte del programa de

28

vigilancia denominado STEPwise dicho programa ha sido introducido ampliamente

como una aproximacioacuten a la monitorizacioacuten de factores de riesgo de enfermedades no

transmisibles particularmente en paiacuteses desarrollados 29 30 31

La falta de dominio especiacutefico del IPAQ en su versioacuten corta y la longitud total del IPAQ

en su versioacuten larga (27 iacutetems) permitieron desarrollar un nuevo instrumento basaacutendose

en los puntos fuertes de ambos instrumentos 29

El GPAQ consta de 19 preguntas y recopila informacioacuten sobre la participacioacuten en la

actividad fiacutesica y sobre el comportamiento sedentario en tres escenarios29 31

bull Actividad en el trabajo

bull Actividad al desplazarse

bull Actividad en el tiempo libre

Dentro de las preguntas del GPAQ tambieacuten se evaluacutean la frecuencia y la duracioacuten de

2 categoriacuteas diferentes de actividad fiacutesica definida la intensidad energeacutetica (vigorosa o

moderada intensidad) En el dominio de transporte incluye la actividad fiacutesica al montar

en bicicleta oacute caminar El cuestionario recolecta ademaacutes informacioacuten acerca del tiempo

que el individuo pasa realizando actividades sedentarias

Independencia funcional

Se entiende por funcionalidad como aquella capacidad de un individuo para realizar las

actividades de la vida diaria La presencia del compromiso funcional existe en individuos

con enfermedades croacutenicas y en las personas mayores de 65 antildeos puede estar presente

en un 5 mientras en mayores de 80 antildeos hasta en un 50 o maacutes 32

La alteracioacuten funcional puede ser un marcador del efecto de una enfermedad sisteacutemica

en un individuo permitiendo por tanto su reconocimiento diagnoacutestico y tipo de

intervenciones o cuidados necesarios De igual forma es un indicador de la severidad

de una enfermedad debido a que mide la capacidad de independencia que usualmente

se pierde en enfermedades croacutenicas oacute a medida que avanza la edad 32

Escalas de funcionalidad en hemophilia PedHAL (Pediatrics Haemophilia Activity

List) y FISH (Functional Independence Score in Hemophilia for Adults)

29

Lista de actividades en Hemofilia (HAL por sus siglas en ingleacutes)

La escala HAL (Ver anexo 2) mide el impacto de la hemofilia en las habilidades auto-

percibidas en adultos de 18 a 70 antildeos Contiene 42 preguntas de seleccioacuten muacuteltiple en

los dominios de acostarse arrodillarse sentarse ponerse de pie funcioacuten de las piernas

funcioacuten de los brazos uso del transporte auto cuidado actividades de la casa y

actividades de ocio y deportes 33

El cuestionario dura aproximadamente 10 minutos y la asignacioacuten del puntaje toma

aproximadamente 5 minutos no tiene ninguacuten costo y no se requiere mayor

entrenamiento para su desarrollo 32

Las limitaciones del HAL incluyen que no ha sido desarrollada su confiabilidad y

sensibilidad por cuanto los meacutedicos deberiacutean tener cuidado con la interpretacioacuten de los

resultados Su potencial para detectar cambios cliacutenicamente importantes como

resultado de intervenciones terapeacuteuticas auacuten es desconocido 32 33

Cuando fue comparado con el AIMS (Dutch Arthritis Impact Measurement Scale 2) y el

IPA (Impact on Participation and Autonomy Questionnaire) la validez convergente del

HAL se consideroacute buena (r=047ndash084) 34

Validez de constructo La validez de constructo del HAL fue generalmente menor cuando

fue comparada con cuatro test de ldquoperformancerdquo (r=023ndash077) 34 35

Validez de criterio La validez de criterio no ha sido auacuten evaluada y hoy por hoy no

existe un estaacutendar de oro para comprarla con el HAL 34

Fiabilidad la consistencia interna para los diversos dominios del HAL fue buena

(α=061ndash096) La consistencia interna de los tres componentes globales tambieacuten fue

buena (Cronbachrsquos alpha=093ndash095) La consistencia interna en los iacutetems entre las

subescalas de la herramienta de medicioacuten midieron funciones similares 34 35

Lista de actividades en Hemofilia para poblacioacuten pediaacutetrica (PedHAL por sus

siglas en ingleacutes)

La escala HAL mide el impacto de la hemofilia en las habilidades autopercibidas en

poblacioacuten infantil (ver anexo 3) Contiene 53 preguntas de seleccioacuten muacuteltiple en los

dominios de acostarse arrodillarse sentarse ponerse de pie funcioacuten de las piernas

30

funcioacuten de los brazos uso del transporte auto cuidado actividades de la casa y

actividades de ocio y deportes 36

Existe una versioacuten para padres (padres de nintildeos de 4-8 antildeos de edad) y otra para nintildeos

(de 8 a 18 antildeos de edad) que son muy similares entre siacute

La limitacioacuten del pedHAL es que las propiedades psicomeacutetricas no han sido del todo

evaluadas en el amplio espectro de la enfermedad

La herramienta toma de 10 a 20 minutos en ser diligenciada por nintildeos o padres no

requiere ninguacuten tipo de equipo o entrenamiento especial y ademaacutes no tiene ninguacuten

costo 36

La interpretacioacuten de los datos fue desarrollada por puntuacioacuten normalizada por dominios

y suma de puntuaciones anaacutelogo a la escala HAL

Validez de constructo (Datos del estudio piloto) Las subescalas de la herramienta

mostraron asociacioacuten moderada (r=042ndash063) con el examen articular y moderada a

buena asociacioacuten con la subescala de funcioacuten fiacutesica del cuestionario de salud infantil

CHQ-50 (r=048ndash078) 36

Validez de criterio La validez de criterio no ha sido auacuten valorada No existe auacuten una

herramienta de oro para compararla con el pedHAL

Las limitaciones de acuerdo (LOA por sus siglas en ingleacutes ldquoLimits of agreementrdquo) fueron

bajas en la mayoriacutea de las subescalas para padres (LOA 02plusmn09) y para hijos (LOA

02plusmn09) 36

El PedHAL ha sido desarrollado en alemaacuten ingleacutes canadiense franceacutes canadiense y

rumano No existe auacuten un estudio de validacioacuten cultural del mismo y hasta que no se

realicen dicho tipo de estudios los resultados deben ser interpretados con cautela La

herramienta se ha aplicado en menores de 18 antildeos con hemofilia A o B en todos los

estados leves moderados o severos 36

Functional Independence Score in Haemophillia (FISH)

El FISH fue desarrollado como una herramienta de valoracioacuten objetiva del grado

funcional individual actual en pacientes adultos con hemofilia Es relativamente seguro

y puede complementarse con otras herramientas que miden funcionalidad y estructura

corporal asiacute como evaluacioacuten radioloacutegica y cliacutenica del estado articular en eacuteste tipo de

31

pacientes (Ver anexo 4) La versioacuten actual del FISH incorpora la valoracioacuten de 8

actividades comer y aseo personal bantildearse vestirse trasladarse de una silla a otra

posicioacuten en cunclillas caminar subir escaleras y correr 37

La utilidad global del FISH se basa en la valoracioacuten de la funcioacuten musculo-esqueleacutetica

del paciente con hemofilia Fue desarrollada y validada en pacientes con artropatiacutea

significativa Y podriacutea ser auacuten maacutes uacutetil si se mide en conjunto con la herramienta HAL

Dentro de las limitaciones se encuentran que es un instrumento disentildeado para comparar

la habilidad funcional baacutesica del paciente con hemofilia con aquella de individuos

normales por lo que puede tener un efecto ldquotechordquo cuando se aplica a pacientes con

miacutenimos cambios a nivel muacutesculo-esqueleacutetico No fue disentildeada para evaluar individuos

con funcionalidad ldquorelativamente normalrdquo 37

La herramienta toma de 12-15 minutos en ser diligenciada una vez el evaluador se haya

familiarizado con la misma no requiere ninguacuten tipo de equipo o entrenamiento especial

y ademaacutes no tiene ninguacuten costo 37

Cada actividad debe puntuarse soacutelo luego de haber observado que el individuo la realiza

y no soacutelo basaacutendose en la respuesta subjetiva del entrevistado Cada iacutetem se graduacutea

de 1 a 4 de acuerdo con la habilidad para desarrollar cada actividad y el maacuteximo puntaje

posible es 32 37

Las propiedades psicomeacutetricas del FISH fueron estudiadas en una poblacioacuten de 64

personas con hemofilia en la India en edades entre 7 y 40 antildeos 37

Validez de constructo El FISH tiene una correlacioacuten razonable con el WFH Physical

examination Score (061) y el Petterssonrsquos radiological score (-038) 37 38

Validez de contenido la validez de contenido del FISH es buena ya que las actividades

fueron seleccionadas por personas con hemofilia sus familiares y terapeutas fiacutesicos 37

38

Validez de criterio El FISH se correlaciona bien con otros test de medicioacuten de habilidad

funcional como el Stanford Health Assessment Questionnaire (HAQ) (r=-075) el

Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index (WOMAC) (r=-066) y

el HAL (r=-066) 37 38

Confiabilidad el FISH tiene una consistencia interna alta (Alfa de Cronbacha de 085)

y tiene excelente confiabilidad (ICC= 098) 37 38

32

RespuestaSensibilidad Se encontroacute que la utilizacioacuten del FISH puede permitir cambios

en el tratamiento en los pacientes que sean valorados con dicha herramienta (respuesta

media estandarizada de -193) 37 38

El FISH ha sido desarrollado en ingleacutes y actualmente estaacute siendo desarrollada la versioacuten

en italiano 37 38

Materiales y meacutetodos

Tipo de estudio

Estudio descriptivo transversal Sub-estudio del proyecto ECHOS (Osteoporosis yoacute

baja densidad mineral oacutesea en hombres mayores de 5 antildeos con hemofilia A y B de

centros de referencia hematoloacutegica del Nororiente Colombiano 2014)

Poblacioacuten

Los nintildeos mayores de 5 antildeos y adultos con hemofilia A y B nintildeos que consulten a

centros de referencia hematoloacutegica del Nororiente Colombiano (poblacioacuten de casos del

estudio ldquoECHOSrdquo avalado por Colciencias) 6

Muestra

La muestra del estudio principal del que se deriva el presente estudio corresponde a

180 sujetos (90 casos y 90 controles) 6

A partir de dicha muestra se tomaraacuten 40 casos (hombres mayores de 5 antildeos con

Hemofilia A y B) y se realizaraacute la descripcioacuten de las caracteriacutesticas demograacuteficas

cliacutenicas prevalencia de osteopenia u osteoporosis marcadores seacutericos de resorcioacuten

oacutesea haacutebitos y estilo de vida de los mismos

Plan de anaacutelisis

Se determinaraacute la prevalencia de osteoporosis y baja densidad oacutesea en el grupo de

pacientes con hemofilia

33

Las variables que estaacuten en escala de medicioacuten cuantitativa se describiraacuten mediante

medidas de tendencia central (promedios mediana) y medidas de dispersioacuten

(desviacioacuten estaacutendar y rangos intercuartiacutelicos) Ademaacutes se agruparaacuten seguacuten su

distribucioacuten y se elaboraraacuten tablas de frecuencia o histogramas seguacuten cada caso

Las variables que estaacuten en escala de medicioacuten cualitativas se describiraacuten como

porcentajes con sus respectivos intervalos de confianza Igualmente se realizaraacuten

tablas de frecuencias y graacuteficos de barras o tortas seguacuten sea el caso

Criterios de inclusioacuten

Hombres mayores de 5 antildeos con hemofilia A o B (La hemofilia fue definida como el

trastorno hemorraacutegico congeacutenito vinculado al cromosoma X para el caso del tipo A

deficiencia de factor VIII con niveles en sangre lt 40 y para el tipo B niveles de factor

IX lt40 comprobadas por laboratorio seguacuten la definicioacuten de la Federacioacuten Mundial de

la Hemofilia)

Criterios de exclusioacuten

bull Sujetos con Hemofilia Adquirida

bull Otros tipos de trastornos Hemorraacutegicos Heredados

Variables

Las variables que se pretenden describir seraacuten agrupadas en 5 categoriacuteas

bull Socio-demograacuteficas

bull Cliacutenicas de la enfermedad

bull Densidad mineral oacutesea factores de riesgo para osteoporosis y marcadores

seacutericos de causas secundarias de osteoporosis

bull Actividad fiacutesica en pacientes con hemofilia Escala de evaluacioacuten subjetiva

de actividad fiacutesica GPAQ (Global Physical Activity Questionnaire)

bull Estado de independencia funcional en hemofilia Escalas de funcionalidad

en hemophilia PedHAL (Pediatrics Haemophilia Activity List) y FISH

(Functional Independence Score in Hemophilia for Adults)

34

Tal y como lo contempla el estudio ECHOS los exaacutemenes cliacutenicos de laboratorio e

imaacutegenes diagnoacutesticas no tienen ninguacuten costo para los pacientes

La captacioacuten de los pacientes se realizoacute en la jornada de Hemofilia anual que se llevoacute a

cabo el diacutea 21 de marzo del antildeo 2014 asiacute como en consultas meacutedicas de control de los

pacientes con hemofilia en las instalaciones del Centro de Caacutencer y enfermedades

hematoloacutegicas de la Cliacutenica Carlos Ardila Lulle Floridablanca ndash Santander y en otros

centros de referencia hematoloacutegica

Una vez firmado un consentimiento informado (Anexo 5) se procederaacute a realizar la

recoleccioacuten de los datos mediante un formato previamente disentildeado y aprobado por

COLCIENCIAS y se extraeraacuten (para el presente estudio) soacutelo los datos de los casos

(sujetos con hemofilia A oacute B)

A cada paciente se le aplicaraacute por parte del personal meacutedico del estudio una encuesta

estandarizada (Anexo 6) en la que se consignaraacuten las variables de intereacutes

demograacuteficas de haacutebitos funcionalidad y actividad fiacutesica Se realizaraacuten tambieacuten

examen fiacutesico completo toma de sangre densitometriacutea oacutesea y radiografiacuteas

Toda la informacioacuten recolectada seraacute almacenada en una base de datos desarrollada

en Excel y posteriormente para el anaacutelisis estadiacutestico se usaraacute el programa STATA

versioacuten 92

Recoleccioacuten de la informacioacuten (Tomado de ldquoECHOSrdquo)

Se tomaraacuten los datos del estudio ldquoECHOSrdquo La densidad mineral oacutesea seraacute medida por

medio de un densitoacutemetro DPX ALPHA LUNAR y se realizaraacute en la cadera izquierda

y columna lumbosacra La absorciometriacutea dual de rayos (DXA) es una prueba

radioloacutegica que sirve para estudiar la densidad de sus huesos Durante la prueba el

sujeto estaraacute acostado en la maacutequina que realiza la prueba no sentiraacute ninguna

sensacioacuten o dolor y tampoco se utilizaraacute ninguacuten tipo de anestesia La cantidad de

radiacioacuten es muy baja menos que la que se recibe durante la realizacioacuten de una

radiografiacutea de toacuterax y la radiacioacuten no permanece en el cuerpo despueacutes de la

exploracioacuten La prueba duraraacute entre 15 y 25 minutos 16

35

Los resultados del estudio DXA se expresaraacuten en gr cm2 En menores de 50 antildeos el

diagnoacutestico de osteoporosis seraacute definido como la presencia de baja DMO y fractura por

fragilidad mientras que en mayores de 50 antildeos se definiraacute como un puntaje T-Score

inferior a -25 DE 16

Por otro lado en menores de 18 antildeos el estudio DXA se interpretaraacute por medio del Z-

score (corporal total y columna vertebral) que compara la densidad mineral oacutesea con el

joven normal del mismo geacutenero y en mayores de 18 antildeos hasta los 50 antildeos se

interpretaraacute por medio del Z-Score de columna vertebral y cadera mientras que para

mayores de 50 antildeos se realizaraacute el T-Score en columna vertebral y cadera 16

La baja DMO en hombres menores de 50 antildeos se definiraacute como un Z-Score inferior a -

20 DE y en mayores de 50 antildeos como un T-Score entre -1 y -25 DE 16

A los sujetos con hemofilia se les ordenaraacute la toma de exaacutemenes de sangre (serologiacuteas)

y estudios para tamizaje de causas secundarias de osteoporosis Para la realizacioacuten de

estos exaacutemenes los sujetos deberaacuten presentarse en el laboratorio con ayuno miacutenimo

de 8 horas La cantidad de sangre requerida en total son 30 cc 6

Los riesgos fiacutesicos que las pacientes pueden tener al proporcionar una muestra de

sangre para el estudio son dolor moderado un pequentildeo hematoma y raramente

infeccioacuten en el aacuterea de puncioacuten Se tomaraacuten todas las precauciones para evitar alguacuten

tipo de infeccioacuten 6

Las radiografiacuteas se realizaraacuten en el Centro de Radioacutelogos Especializados centro de

radiologiacutea perteneciente a la Cliacutenica Carlos Ardila Lulle y la lectura e interpretacioacuten de

las mismas se realizaraacute por parte de un especialista en el campo 6

Los estudios de laboratorio para screening de factores de riesgo para osteoporosis

secundaria asiacute como niveles de factor VIII y IX oacute unidades Bethesda seraacuten procesados

en el Laboratorio Cliacutenico Higuera Escalante 6

Laboratorios

(Tomado del Cataacutelogo de productos del Laboratorio Cliacutenico Higuera Escalante)

HEPATITIS B ANTIacuteGENO DE SUPERFICIE HB Sup Ag

Meacutetodo Electroquimioluminiscencia

36

Muestra Suero 1 mL

Estabilidad Refrigerada 28 ordm c 5 diacuteas

Congelada -20 ordm c 3 meses Las muestras pueden congelarse hasta 6 meses

Tiempo de informe 24 horas

Importancia cliacutenica El virus de la Hepatitis B es responsable de lesiones hepaacuteticas

hepatitis aguda que puede ser fulminante y hepatitis croacutenica que puede evolucionar

hacia una cirrosis con un alto riesgo de carcinoma hepatocelular La deteccioacuten del

Antiacutegeno de superficie del virus (HB Sup Ag) en suero o plasma indica que existe una

infeccioacuten causada por el virus de la Hepatitis B Es el primer marcador en aparecer y

puede observarse de dos a tres semanas antes de la aparicioacuten de los siacutentomas cliacutenicos

y bioloacutegicos de la enfermedad Su duracioacuten puede ser muy corta (unos pocos diacuteas) o

muy larga (varios antildeos) Si el HB Sup Ag persiste durante maacutes de 6 meses la hepatitis

se denomina ldquoCroacutenicardquo Debido a la existencia de numerosos portadores asintomaacuteticos

la deteccioacuten del HB Sup Ag estaacute justificada en donaciones de sangre a fin de evitar la

hepatitis debida a transfusiones

HEPATITIS C

Meacutetodo Recombinant ImmunoBlot Assay

Muestra Suero antes de guardar las muestras verifique que se hayan separado por

centrifugacioacuten los coaacutegulos o las ceacutelulas sanguiacuteneas

Estabilidad Las muestras deben conservarse a una temperatura de 2 grados

centiacutegrados a 8 grados centiacutegrados si los ensayos se van a ejecutar en los 7 diacuteas

posteriores a la recoleccioacuten o congelar a una temperatura de -20 grados centiacutegrados o

inferior si la prueba se va a retrasar por maacutes de 7 diacuteas Es preferible usar muestras

transparentes no hemolizadas Las muestras lipeacutemicas icteacutericas o contaminadas (por

partiacuteculas o bacterias) deben filtrarse (o45m) o centrifugarse antes de la prueba

VIH 1+2ANTICUERPOS

Meacutetodo Electroquimioluminiscencia

Muestra Suero y plasma (EDTA) 10 ml de cada uno

37

Estabilidad Refrigerada 2- 8 grados centiacutegrados 10 diacuteas Congelada -20 grados

centiacutegrados 3 meses las muestras pueden congelarse hasta 6 veces Temperatura

ambiente 25 grados centiacutegrados 3 diacuteas

Tiempo de informe 24 horas

Importancia cliacutenica El SIDA es causado por lo menos por dos tipos de virus

denominados colectivamente VIH El tipo 1 es prevalente en las Ameacutericas Europa

Occidental y parte de Aacutefrica y el tipo 2 en Aacutefrica Occidental La infeccioacuten primaria

presenta variados siacutentomas que pueden pasar desapercibidos La fase de Sida se

caracteriza por disminucioacuten progresiva de los linfocitos CD4 aumento de la cantidad de

virus circulante y la aparicioacuten de infecciones oportunistas que producen alta morbilidad

y mortalidad en los pacientes Sirve para detectar infeccioacuten por VIH 1-2 La

seroconversioacuten de los anticuerpos ocurre de 3-12 semanas post infeccioacuten aunque en

algunos dura maacutes tiempo El anticuerpo que se detecta precozmente es el p24 Hay que

interpretar con cautela un resultado negativo en un paciente con epidemiologiacutea y

siacutentomas compatibles con infeccioacuten por VIH

El laboratorio remitente debe asumir la responsabilidad del consentimiento informado y

de la consejeriacutea Pre y Post prueba

FACTOR VIII Y IX DE LA COAGULACIOacuteN

Meacutetodo Fotomecaacutenico

Muestra Plasma citratado libre de hemoacutelisis 10 mL por cada prueba Una vez

centrifugada la muestra separarla y congelarla a -20ordmC

Estabilidad Congelada -20ordmC 2 meses

Tiempo de informe 8 diacuteas

Nota Centrifugar y separar el plasma en tubo plaacutestico inmediatamente despueacutes de

tomar la muestra

Importancia cliacutenica Los factores de coagulacioacuten se han designado con nuacutemeros

romanos del I al XIII los cuales son sintetizados en el hiacutegado tambieacuten el plasminoacutegeno

del sistema fibrinoliacutetico y los inhibidores de proteasas en la enfermedad eacutestas proteiacutenas

pueden estar disminuidas y originar diaacutetesis hemorraacutegicas

BETHESDA UNIDADES FACTOR VIII Y IX

Meacutetodo Fotomecaacutenico

Muestra Plasma con citrato de sodio 20 mL Separar y congelar el plasma una vez

centrifugada la muestra

Estabilidad Congelada -20ordmC 8 diacuteas

38

Sinoacutenimos Factor VIII y IX Anticuerpos

Tiempo de informe 8 diacuteas

Importancia Cliacutenica Los inhibidores de factores de coagulacioacuten se desarrollan en

pacientes que tienen deacuteficit congeacutenito de un factor especiacutefico como respuesta a la

terapia de reemplazo de factores Tambieacuten pueden ocurrir espontaacuteneamente sin causa

conocida o como respuesta a una variedad de entidades cliacutenicas tales como estado pos-

parto desordenes inmunoloacutegicos terapias con antibioacuteticos neoplasias y edad senil

CALCIO SEacuteRICO

Meacutetodo Espectofotometriacutea

Muestra Suero libre de hemoacutelisis 300uL

Estabilidad Refrigerada 2 a 8 ordmC - 10 diacuteas

Tiempo de informe 24 horas

Importancia cliacutenica Es el principal ioacuten oacuteseo que interviene en la formacioacuten y resorcioacuten

oacutesea Estaacute regulado por la paratiroides que mantiene su concentracioacuten seacuterica La

vitamina D aumenta su absorcioacuten intestinal Hay hipercalcemia en tumores oacuteseos

hiperparatiroidismo intoxicacioacuten por vitamina D enfermedad de Addison insuficiencia

renal y raquitismo

ASPARTATO-AMINOTRANSFERASA

Meacutetodo Espectrofotometriacutea

Muestra Suero o plasma con heparina o EDTA libre de hemoacutelisis 300uL

Estabilidad Refrigerada 2-8ordmC 7 diacuteas Ambiente 15-25ordmC 3 diacuteas

Tiempo de informe 24 horas

Importancia Cliacutenica La GOTAST es una enzima que se encuentra tanto en el

citoplasma del hepatocito como en las mitocondrias estaacute presente tambieacuten en la

epidermis miocardio muacutesculo estriado paacutencreas y rintildeoacuten

39

ALANIN-AMINOTRANSFERASA

Meacutetodo Espectrofotometriacutea

Muestra Suero o plasma libre de hemoacutelisis 300uL

Estabilidad Refrigerada 2-8ordmC 7 diacuteas Ambiente 15-25ordmC 3 diacuteas

Tiempo de informe 24 horas

Importancia Cliacutenica La GPTALT es una enzima citoplasmaacutetica del hepatocito que se

libera faacutecilmente cuando hay alteraciones celulares Su aumento es muy manifiesto en

ictericias virales y se altera muy poco cuando eacutesta es de origen obstructivo o en infarto

de miocardio

FOSFATASA ALCALINA

Meacutetodo Espectrofotometriacutea

40

Muestra Suero 300uL

Estabilidad Refrigerada 2-8ordmC 3 diacuteas

Tiempo de informe 24 horas

Importancia Cliacutenica Se origina principalmente en los huesos y un poco en el hiacutegado Se

localiza en muchos tejidos y las concentraciones maacutes elevadas fuera de eacutel se

encuentran en el epitelio del tracto biliar huesos mucosa intestinal y placenta Es de

gran utilidad para diferenciar entre la ictericia obstructiva donde los valores se elevan y

la ictericia parenquimatosa donde los valores estaacuten bajos

Mujeres

EDAD MINIMA EDAD MAacuteXIMA VALOR

13 antildeos 17 antildeos 350-1040 UIL

18 antildeos 110 antildeos 350-1040 UIL

Hombres

EDAD MINIMA EDAD MAacuteXIMA VALOR

13 antildeos 17 antildeos 00-3900 UIL

18 antildeos 110 antildeos 400-1290 UIL

ALBUMINA

Meacutetodo Espectrofotometriacutea

Muestra Suero plasma o liacutequidos corporales 300uL

Estabilidad Refrigerada 2-8ordmC 48 horas

Tiempo de informe 24 horas

Importancia Cliacutenica Es una fraccioacuten proteacuteica que se forma en el hiacutegado cuya funcioacuten

primordial es servir de transportador de diferentes elementos y sosteacuten de la presioacuten

oncoacutetica Se eleva por deshidratacioacuten fisioloacutegicamente por la hormona ACTH

corticosteroides esteroides anaboacutelicos y androgeacutenicos y disminuye por dieta baja en

proteiacutenas desnutricioacuten malabsorcioacuten enfermedad hepaacutetica severa quemaduras falla

cardiacuteaca neoplasias glomerulonefritis etc

41

TIROESTIMULANTE HORMONA ULTRASENSIBLE (TSH)

Meacutetodo Electroquimioluminiscencia

Muestra Suero 500microl

Estabilidad Refrigerada 2-8 grados centiacutegrados 7 diacuteas Congelada -20 grados

centiacutegrados 1 mes

Tiempo de informe 24 horas

Importancia Cliacutenica La hormona estimulante del tiroides es producida por la pituitaria

anterior Ejerce su accioacuten sobre la glaacutendula tiroides manteniendo los niveles de T3 y T4

circulantes Su medicioacuten es utilizada para el diagnoacutestico diferencial del hipotiroidismo y

el monitoreo de terapia hormonal tiroidea

PARATOHORMONA ndash PTH INTACTA

Meacutetodo Electroquimioluminicencia

Muestra Suero 500 microl Se recomienda centrifugar de inmediato la sangre Plasma

tratado con EDTA tripotaacutesico 500microl Enviar congelado en hielo seco

Estabilidad Suero 8 horas a 15- 25 grados centiacutegrados 6 meses a -20 grados

centiacutegrados Plasma 2 diacuteas de 15-25 grados centiacutegrados 3 diacuteas de 2-8 grados

centiacutegrados 6 meses a -20 grados centiacutegrados

Tiempo de informe 10 diacuteas haacutebiles

Nota La muestra debe ser tomada antes de las 1000 AM Una vez tomada el suero

debe ser separado en un tubo plaacutestico y se debe mantener congelado hasta su

procesamiento

Importancia cliacutenica Juega un papel muy importante en la regulacioacuten de los niveles del

calcio Existe una relacioacuten inversa entre los valores de PTH y calcio en hipocalcemia

los valores de PTH aumentan y cuando el calcio aumenta estos bajan Se encuentran

niveles altos en hipercalcemia debido a hiperparatiroidismo tambieacuten en pacientes con

falla renal como consecuencia a una estimulacioacuten constante de la glaacutendula paratiroidea

por niveles bajos de calcio

SOMATOMEDINA C (IGF-1)

Meacutetodo Quimioluminiscencia

Muestra Suero 10 ml Enviar por separado en dos viales plaacutesticos-

Estabilidad -20 grados centiacutegrados 1 mes

42

Tiempo de informe 5 diacuteas haacutebiles despueacutes del enviacuteo de la muestra

Importancia Cliacutenica Un nivel bajo es el discriminante maacutes uacutetil para diferenciar la

condicioacuten normal y la deficiencia de GH cuando la deficiencia es severa o la edad oacutesea

es mayor de 12 antildeos En enanismo de Laron la GH es normal pero una mutacioacuten en el

receptor provoca bajas concentraciones de Somatomedina C La concentracioacuten de

Somatomedina C estaacute elevada en acromegalia

Sinoacutenimos IGF ndash 1 (Factor de crecimiento similar a la insulina - 1)

Condiciones generales de la prueba Enviar resumen de historia cliacutenica Registrar edad

del paciente y fecha de nacimiento

TESTOSTERONA TOTAL

Meacutetodo Electroquimioluminiscencia

Muestra Suero 300 microl

Estabilidad 2-8 grados centiacutegrados 7 diacuteas Congelada -20 grados centiacutegrados 2

meses

Tiempo de informe 2 diacuteas haacutebiles a partir del enviacuteo de la muestra

Importancia Cliacutenica Es la principal hormona esteroidea producida por las ceacutelulas

intersticiales del testiacuteculo y ceacutelulas de Leydig Participa en los procesos de

espermatogeacutenesis y es la responsable de los caracteres sexuales secundarios del

hombre En la mujer se produce en muy poca cantidad en los ovarios y suprarrenales

Es de gran utilidad en los trastornos ginecoloacutegicos que cursen con signos de virilizacioacuten

25- HIDROXI-VITAMINA

Meacutetodo Cromatografiacutea liacutequidaEspectrometriacutea de Masas en Tandem

Muestra Suero 20 ml libre de hemoacutelisis Enviar por separado en dos viales plaacutesticos

Estabilidad Congelada -20 grados centiacutegrados 20 diacuteas

Diacuteas de enviacuteo Una vez por semana

43

Tiempo de informe 5 diacuteas haacutebiles a partir de la fecha de enviacuteo

Importancia Cliacutenica La medicioacuten de los niveles circulantes de 25-hidroxivitamina D3 y

25-hidroxivitamina D2 es importante en el diagnoacutestico y tratamiento de trastornos del

metabolismo del calcio Los bajos niveles de 25 OH son indicativos de deficiencia de

vitamina D asociada con hipocalcemia hipofosfatemia hipoparatiroidismo secundario

elevacioacuten de la fosfatasa alcalina y osteomalacia en los adultos y raquitismo en los

nintildeos

En los pacientes sospechosos de intoxicacioacuten por vitamina los niveles elevados de

25OH diferencian este trastorno de otros que causan hipercalcemia

Valores de referencia Vitamina D 25-OH Total 200- 1000ngml

25-OHD3 indicador de produccioacuten endoacutegena y administracioacuten de

suplementos

25-Oh D2 indicador de fuentes exoacutegenas como la dieta o

suplementos

PROTEINA C REACTIVA

Meacutetodo Inmunoturbidimeacutetrico

Muestra Suero 300microl

Estabilidad Refrigerada 2-8 grados centiacutegrados 1 semana Congelada -20 grados

centiacutegrados 6 meses

Tiempo de informe 24 horas

Importancia Cliacutenica La proteiacutena C reactiva es una proteiacutena anormal que aparece en la

sangre en las etapas agudas de diversos trastornos inflamatorios pero estaacute virtualmente

ausente en la sangre de personas sanas En respuesta a estiacutemulos inflamatorios es

capaz de incrementar sus valores hasta 3000 veces Se observa en inflamaciones

bacterianas y virales artritis reumatoidea fiebre reumaacutetica o poliartritis aguda infarto

de miocardio hepatitis tumores malignos y embarazo entre otros

N-TELOPEPTIDO EN ORINA

Meacutetodo Caacutelculo Matemaacutetico Espectrofotometriacutea

Muestra Orina de dos horas de retencioacuten 200ml Enviar por separado en dos viales

plaacutesticos

Estabilidad Refrigerado 2-8 grados centiacutegrados 72 horas Congelada -20 grados

centiacutegrados 2 meses

44

Tiempo de informe 8 diacuteas haacutebiles a partir del enviacuteo de la muestra a Estados Unidos

Importancia cliacutenica Prediccioacuten de respuesta esqueleacutetica a terapia antirresortiva En

mujeres postmenopauacutesicas los valores de liacutenea base de NTelopeacuteptido estaacuten asociados

con riesgo significativo de peacuterdida oacutesea (medido por densidad mineral oacutesea) Una

disminucioacuten mayor al 30 respecto a la liacutenea base luego de 6 meses de terapia de

sustitucioacuten hormonal o una disminucioacuten mayor al 40 respecto a la liacutenea base luego de

tres meses de terapia antiresortiva (ej alendronato soacutedico) indican efectos terapeacuteuticos

significativos

Valores de referencia Hombres 130-780nM BCEmM creatinina

Mujeres 140-740 nM BCEmM creatinina

IMPACTO DEL ESTUDIO

45

IMPACTO

ESPERADO PLAZO

INDICADOR

VERFICABLE SUPUESTOS

CIENTIFICO

Corto plazo

Largo plazo

Tesis de grado para

formacioacuten de

estudiante de

especializacioacuten en

medicina interna

Nuevas liacuteneas de

investigacioacuten en la

especializacioacuten de

medicina interna

Mejoriacutea en el

abordaje del paciente

con hemofilia

Mejoramiento de las

medidas de

prevencioacuten y

promocioacuten en salud

oacutesea y articular a los

pacientes con

hemofilia

PRODUCTIVO

Manejo eficaz y

temprano de

complicaciones

derivadas de la

artropatiacutea hemofiacutelica y

la osteoporosis

Disminucioacuten de

costos en el manejo

de complicaciones

derivadas de la

artropatiacutea hemofiacutelica

y la osteoporosis

ECONOMICO Y

SOCIAL

Mejoriacutea en la calidad

de la atencioacuten en el

departamento de

Hematologiacutea

Disminucioacuten en el

nuacutemero de

complicaciones en

pacientes con

hemofilia

CRONOGRAMA A 90 DIacuteAS

46

No Actividad Descripcioacuten Desde Hasta

REVISIOacuteN DE

LA

LITERATURA

Revisioacuten y seleccioacuten

permanente de

literatura relacionada

con el problema de

investigacioacuten

Diacutea 1 Diacutea 90

ALISTAMIENTO

SOCIALIZACION

Y

PREPARACION

DEL TRABAJO

DE CAMPO

Actividades

relacionadas con la

coordinacioacuten de

agendas preparacioacuten

de materiales y

suministros para la

captura de informacioacuten

(papeleriacutea

aceleroacutemetros etc)

Diacutea 1 Diacutea 20

RECOLECCIOacuteN

DE

INFORMACIOacuteN

CLIacuteNICATRABA

JO OPERATIVO

DE CAMPO

Actividad de aplicacioacuten

de encuesta por parte

del personal meacutedico

investigador asiacute como

colocacioacuten de

aceleroacutemetros y

posteriormente nueva

aplicacioacuten de la

encuesta

Diacutea 20 Diacutea 40

DIGITACIOacuteN DE

DATOS

Actividad de digitar a

una base de datos los

datos de las encuestas

y los datos de los

aceleroacutemetros

Diacutea 20 Diacutea 60

EDICIOacuteN DE

DATOS

Actividad de

exploracioacuten de datos

para identificar

inconsistencias

corregir y depurar la

base de datos

Diacutea 60 Diacutea 70

47

ANALISIS DE

DATOS

Actividad de anaacutelisis

estadiacutestico de datos

construccioacuten de tablas

de informacioacuten

Diacutea 70 Diacutea 80

REDACCIOacuteN DE

INFORME FINAL

Y

PREPARACIOacuteN

DE

MANUSCRITO

PARA ENVIAR A

PUBLICACION

EN UNA

REVISTA

MEacuteDICA

Actividad de

elaboracioacuten del informe

final del estudio y

preparacioacuten del material

para presentacioacuten de

los resultados del

proyecto

Diacutea 60 Diacutea 90

48

Consideraciones Eacuteticas

Con base en los principios de respeto justicia beneficencia y no maleficencia se llevaraacute

la informacioacuten recolectada en el proyecto Eacutesta seraacute de caraacutecter confidencial y solo

podraacute ser utilizada con fines de investigacioacuten 6

El estudio ECHOS fue clasificado como una investigacioacuten con riesgo miacutenimo de acuerdo

con la Resolucioacuten 8430 de 1993 del Ministerio de Salud de Colombia (Requiere pruebas

de laboratorio e imaacutegenes diagnoacutesticas) y de dicho estudio en mencioacuten se tomaraacuten los

datos correspondientes a los casos por cuanto el presente estudio no representaraacute

riesgo adicional y conceptualmente tendriacutea el mismo riesgo estipulado para el

estudio avalado por COLCIENCIAS 6

El participar en esta investigacioacuten no traeraacute retribucioacuten de ninguacuten tipo a los pacientes

En el caso en que se encuentre alguna anormalidad significativa en el examen cliacutenico

estudios de laboratorio imaacutegenes diagnoacutesticas grado de independencia funcional o

nivel de actividad fiacutesica se explicaraacute al paciente detalladamente y se remitiraacute con las

pautas necesarias para que sea atendido por parte de la Administradora de Reacutegimen

Subsidiado ndash ARS o Empresa Promotora de salud ndash EPS respectiva seguacuten el caso 6

El estudio ECHOS fue aprobado por los Comiteacutes de Eacutetica de la UNAB y la FOSCAL y

todos los participantes firmaron consentimiento informado

49

Resultados

Variables socio-demograacuteficas

Fueron analizados 40 hombres entre 5 y 72 antildeos con una mediana de 19 antildeos (RIQ

14-29) provenientes en su mayoriacutea de Santander (83) Nueve de cada 10 eran de

zona urbana y el 93 correspondiacutea a estrato socioeconoacutemico bajo (12 o 3) Respecto

al grado de escolaridad el 77 de los mayores de edad teniacutea secundaria completa (Ver

Figuras 1 2 y 3)

En cuanto al estado civil (en mayores de 14 antildeos) la mayoriacutea refirioacute estar soltero

(7674) y respecto a sus creencias religiosas el 7209 manifestoacute pertenecer a la

religioacuten catoacutelica

Hubo 5 individuos en edad productiva quienes se encontraban cesantes (no

pensionados) 4 de ellos con Hemofilia severa y 1 con hemofilia moderada

Figura 1 Grupos de edades

50

Figura 2 Estrato socioeconoacutemico

Figura 3 Departamento zona estado civil y religioacuten

1

1

1

4

33

2

38

1

3

6

30

3

3

5

29

0 20 40 60 80 100

Antioquia

Bolivar

Meta

Cundinamarca

Santander

Rural

Urbana

Separado

Casado

Unioacuten Libre

Soltero

Ninguna

Evangeacutelica

Cristiana

Catoacutelica

De

par

tam

ento

Zon

aEs

tad

o C

ivil

Re

ligioacute

n

51

La mayor parte de los sujetos registroacute reacutegimen contributivo 725 (n=29) El 32 (n=13)

de los pacientes reclutados refirioacute ser atendido en la FOSCAL y el 78 restante en el

Hospital Universitario de Santander Saludcoop y otras (Ver tabla 1 y Figura 4)

Tabla 1 Reacutegimen de salud

Reacutegimen De Salud No

Casos Porcentaje

Subsidiado 10 2500

Contributivo 29 7250

Especial 1 250

Figura 4 Centro de atencioacuten especializado

El 85 (n=34) correspondioacute a pacientes con hemofilia A y el 15 pacientes con

hemofilia B (n=6) El 62 (n=24) de los pacientes con hemofilia correspondioacute a

hemofilia severa 33 (n=13) a hemofilia moderada y el 5 (n=3) a hemofilia leve (Ver

Figuras 5 y 6)

1332

922

513

1333 FOSCAL

HUS

Saludcoop

Otra

52

Figura 5 Pacientes con Hemofilia A y B

Figura 6 Severidad de la Hemofilia

La mayor parte de los pacientes con hemofilia A correspondieron a hemofilia severa (22

de 34 pacientes) mientras que aquellos con hemofilia B en su mayoriacutea a hemofilia

moderada (4 de 6 pacientes) (Figura 7)

Hemofilia A85

Hemofilia B15

Leve5

Moderada33Severa

62

53

Figura 7 Severidad y tipo de Hemofilia

Antecedentes familiares

Treinta y tres pacientes (825) refirieron antecedente familiar de uno o maacutes parientes

con alguacuten tipo de discrasia sanguiacutenea El antecedente de alguacuten familiar de tercer grado

se reportoacute 80 veces (29 pacientes) Siete pacientes informaron no presentar alguacuten dato

de de discrasia sanguiacutenea familiar previa

Figura 8 Antecedente familiar de alguacuten tipo de discrasia sanguiacutenea

Antecedentes personales

El 87 de los sujetos refirioacute haber sido diagnosticado por primera vez debido a un

siacutentoma hemorraacutegico mientras el 13 restante mediante la realizacioacuten de estudio de

tamizaje (TPT) oacute cuantificacioacuten directa de factor

El total de los pacientes refirioacute haber presentado alguacuten tipo de sangrado (menor o

mayor) a lo largo de su vida

3

4

9

2

22

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Hemofilia B Hemofilia A

Severa

Moderada

Leve

0

20

40

60

80

Primergrado

Segundogrado

Tercergrado

Ninguna

7 5

80

7

No Casos

Grado de Consanguinidad

Severidad de la

hemofilia

No De

Casos

Tipo de

Hemofilia

54

El 70 de los individuos reportoacute alguacuten tipo de sangrado en los 12 meses previos a la

fecha de realizacioacuten de la encuesta y el 98 manifestoacute alguacuten tipo de sangrado en los

cinco antildeos anteriores

Tres pacientes (75) requirieron o auacuten requieren del uso de silla de ruedas debido a

complicaciones articulares

Respecto a los factores de riesgo para desarrollo de osteoporosis o baja densidad

mineral oacutesea el tabaquismo activo fue informado en el 10 (n=4) de los pacientes 23

(n=9) presentoacute iacutendice de masa corporal menor o igual a 19 kgm2 y ninguacuten paciente

manifestoacute consumo croacutenico de corticoides o alcohol Hubo un solo caso con antecedente

de fractura de cadera paterna (Ver tabla 2)

El 75 (n=3) de los pacientes consumiacutea alguacuten tipo de faacutermaco anticonvulsivante y

ninguno informoacute consumo de faacutermacos antirretrovirales

En los pacientes menores de 18 antildeos se observoacute que 8 de 15 pacientes presentaron

IMC bajo (4 con riesgo de desnutricioacuten y otros cuatro pacientes con catalogados con

desnutricioacuten seguacuten la curva de iacutendice de masa corporal ajustada para hombres de 5 a

19 antildeos de la Organizacioacuten Mundial de la Salud 2007) (Ver figura 9)

Figura 9 Iacutendice de masa corporal en menores de 18 antildeos seguacuten OMS

55

Tabla 2 Caracteriacutesticas cliacutenicas de la hemofilia y factores de riesgo para osteoporosis

Variable No Casos Porcentaje

Diagnoacutestico inicial

Siacutentomas 35 8750

Pruebas De Deteccioacuten o tamizaje (TPT) 2 500

Pruebas Especiacuteficas para Factor 3 750

Hemorragia Previa

Si 40 10000

Inhibidores

No 28 7000

Si 5 1250

Desconoce 7 1750

Hemorragias uacuteltimos Doce Meses

Si 28 7000

Hemorragias uacuteltimos Cinco antildeos

Si 39 9750

Diacuteas con silla de ruedas en el uacuteltimo antildeo

0 diacuteas 37 9250

De 1 a 15 diacuteas 1 250

Maacutes de 60 diacuteas 2 50

Tabaquismo Activo

No 36 9000

Si 4 1000

Alcohol

No 40 10000

Corticoides

No 40 10000

IMC le 19kgm2

No 31 7750

Si 9 2250

Tratamiento de suplencia

El uso profilaacutectico de factor fue la modalidad maacutes utilizada en la poblacioacuten estudiada

(75 n=27) mientras que el 14 (n=5) recibe factor solo a demanda y el 4 (n=4) no

recibe alguacuten tipo de tratamiento actualmente (Figura 10)

El uso profilaacutectico de factor fue proporcionalmente igual en ambos grupos de hemofilia

(67 de los pacientes con hemofilia A y 66 de los de hemofilia B) Para el caso de la

hemofilia A aquellos con hemofilia severa fueron quienes informaron mayor uso

profilaacutectico de factor mientras en el grupo de los pacientes con hemofilia B quienes

56

informaron mayor uso profilaacutectico de factor fueron aquellos con hemofilia moderada

(Figura 11 y Tabla 3)

Figura 10 Uso de profilaxis actual

Figura 11 Uso de profilaxis y tipo de hemofilia

2775

514

411

Con Profilaxis A demanda Sin tratamiento

0

10

20

30

Hemofilia AHemofilia B

23

4

No

Cas

os

con

Pro

fila

xis

Tipo de Hemofilia

57

Tabla 3 Uso de profilaxis tipo y severidad de la hemofilia

Tipo de tratamiento

Hemofilia A Hemofilia B

Leve Moderada Severa Leve Moderada Severa

No recibe 1 1 1 0 1 0

A demanda 0 2 2 0 1 0

Profilaxis 2 5 16 0 2 2

La dosis media de factor en aquellos que reciben profilaxis fue de 31 UIKg de peso con

una DS de 10 (miacutenimo de 11 UIKg y maacuteximo de 54 UIKg)

La edad miacutenima de la primera hemorragia fue en el momento del nacimiento y se tratoacute

de un paciente con sangrado a nivel del cordoacuten umbilical La edad maacutexima de la primera

hemorragia fue a los 28 antildeos (mediana de 1 antildeo y RIQ entre 0 y 3 antildeos)

Los sitios maacutes frecuentes del primer episodio de sangrado fueron los tejidos blandos

seguido por la orofaringe el sistema osteomuscular y el tracto gastrointestinalintra-

abdominal (Ver figura 12)

La mayoriacutea de pacientes con hemofilia severa presentoacute su primer episodio de sangrado

antes de los 4 antildeos aquellos con hemofilia moderada en su mayoriacutea antes de los 10

antildeos de edad y los pacientes con hemofilia leve presentaron su primer episodio de

sangrado antes o despueacutes de los 10 antildeos de edad (Ver figuras 12 y 13)

Figura 12 Edad y lugar anatoacutemico del primer sangrado

0

5

10

15

20

25

30

35

0-4 5 a 9 10 a 14 15 - 24 25-29

Nuacute

me

ro d

e c

aso

s

Grupo de edad (en antildeos)

Tejidos blandos

Orofaringe

Osteomuscular

Epistaxis

SNC

AbdomenTGI

Tractogenitourinario

58

Figura 13 Edad del primer sangrado y severidad de la hemofilia

El tipo de tratamiento recibido en el primer episodio de sangrado fue en mayor

proporcioacuten la aplicacioacuten de factor seguido por la aplicacioacuten de crioprecipitados y

cuidados generales (Figura 14)

Figura 14 Tratamiento recibido en el primer sangrado

Veintiuacuten pacientes presentaron menos de cinco episodios de sangrado en el uacuteltimo antildeo

y 2 sujetos presentaron incluso maacutes de 10 sangrados en el mismo periacuteodo de tiempo

El 27 (n=11) de los individuos no tuvo ninguacuten tipo de sangrado en los uacuteltimos doce

meses previos a la realizacioacuten de la encuesta Hubo un paciente que refirioacute maacutes de cien

episodios de sangrado (leves) en los uacuteltimos doce meses

0

5

10

15

20

25

30

35

Antes de los 4 antildeos De los 5 a 9 antildeos Despueacutes de los 10 antildeos

HemofiliaSevera

HemofiliaModerada

HemofiliaLeve

1

3

6

1

18

9

4

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

Tipo de

tratamiento

No De Casos

Severidad de la

hemofilia

No De

Casos

Grupos de edad

59

Hubo dos pacientes del grupo que recibe profilaxis que presentaron maacutes de 10

episodios de sangrado en el uacuteltimo antildeo Hubo tres de cuatro pacientes que no reciben

alguacuten tipo de factor e informaron de 1 a 5 episodios de sangrado en el mismo periacuteodo

de tiempo (Ver figura 15)

El 50 de los pacientes que refirieron uso profilaacutectico de factor presentaron de 1 a 5

episodios de sangrado en el uacuteltimo antildeo El 25 es decir 1 de cada 4 pacientes que se

encuentra en manejo actual con profilaxis no presentoacute ninguacuten tipo de sangrado en los

uacuteltimos doce meses previos a la encuesta (Figura 15)

Figura 15 Episodios de sangrado en el uacuteltimo antildeo y tratamiento actual

1 1

73 3

14

1

5

2

0

5

10

15

20

25

30

Sin tratamiento A demanda Profilaxis

Mayor de 10

De 6 a 10

De 1 a 5

Ninguno

No

De C

asos

Episodios de

sangrado

Tratamiento

recibido

60

Figura 16 Pacientes con profilaxis y episodios de sangrado en el uacuteltimo antildeo

De los pacientes que requirieron hospitalizacioacuten aquellos con hemofilia severa

estuvieron mayor nuacutemero de diacuteas hospitalizados en el uacuteltimo antildeo sin embargo la mayor

parte de los pacientes (17 con hemofilia severa 10 con hemofilia moderada y 3 con

hemofilia leve) no requirioacute hospitalizacioacuten en los uacuteltimos doce meses (Ver figura 17)

Figura 17 Diacuteas de hospitalizacioacuten en el uacuteltimo antildeo por sangrado y severidad de la

hemofilia

En 22 de 28 pacientes que reciben profilaxis actual no hubo hospitalizaciones en el

uacuteltimo antildeo No se registraron pacientes con hospitalizaciones superiores a 15 diacuteas en el

25

50

18

7Ninguno

De 1 a 5

De 6 a 10

Maacutes de 10

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Ninguacuten diacutea De 1 a 15 diacuteas De 31 a 45 diacuteas De 46 a 60 diacuteas Maacutes de 60 diacuteas

Diacuteas de hospitalizacioacuten

Hemofilia Leve Hemofilia Moderada Hemofilia severa Total

61

grupo de quienes no recibieron profilaxis y que en quienes si recibiacutean se registraron 3

pacientes con hospitalizaciones mayores a 30 diacuteas

Figura 18 Diacuteas de hospitalizacioacuten en el uacuteltimo antildeo por sangrado y tratamiento actual

Con respecto a los tipos de tratamiento recibidos en los episodios de sangrado de los

uacuteltimos doce meses se evidencioacute que 14 pacientes recibieron factor a demanda aunque

algunos auacuten continuacutean recibiendo otro tipo de terapias como crioprecipitados plasma

fresco congelado entre otros (Ver figura 19)

Figura 19 Tratamientos recibidos en el uacuteltimo antildeo (debido a sangrado)

3 3

22

1 2

3

111

0

5

10

15

20

25

30

Sin tratamiento A demanda Profilaxis

Maacutes de 60 diacuteas

De 46 a 60 diacuteas

De 31 a 45 diacuteas

De 1 a 15 diacuteas

Ninguno

No

D

e C

aso

s

1

1

1

1

2

3

4

6

7

14

0 5 10 15 20 25 30 35 40

0 2 4 6 8 10 12 14 16

Ninguno

Sangre completa

InmunotoleranciaCrioprecipitadosPFC

CrioprecipitadosPFC

PFC

Desconocido

Profilaxis

Cuidados Grales

Crioprecipitados

Factor por Demanda

Tip

o d

e t

rata

mie

nto

Tratamiento actual

Grupos diacuteas de hospitalizacioacuten

62

Las complicaciones articulares maacutes frecuentes fueron en el hemicuerpo derecho y las

articulaciones maacutes comprometidas fueron rodilla codo y tobillo respectivamente

(Figura 20)

Figura 20 Distribucioacuten anatoacutemica de complicaciones articulares

Enfermedades infecciosas

Nueve (9) de los 40 pacientes refirieron desconocer si presenta alguna de las

enfermedades infecciosas de alta carga moacuterbida como la infeccioacuten por el virus de la

inmunodeficiencia adquirida (VIH) el virus Hepatitis B y el virus de la Hepatitis C

2 13

30 12

1

14

21 5

3

63

Figura 21 Conocimiento acerca de estado seroloacutegico para VIH Hepatitis B y C

Hubo 16 sujetos (40) que manifestaron desconocer su estado de vacunacioacuten para

Hepatitis A y 12 para Hepatitis B

De otro lado 13 pacientes (32) refirieron no haber recibido vacuna contra Hepatitis A

y 10 pacientes (25) vacuna contra hepatitis B

Figura 22 Vacunacioacuten contra Hepatitis A y B

Actividad fiacutesica

El 45 de los pacientes reportoacute actividad fiacutesica baja evaluada mediante la encuesta

global para la actividad fiacutesica (GPAQ por sus siglas en ingleacutes) y 25 actividad fiacutesica

vigorosa

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

ELISA VIHHepatitis B

Hepatitis C

2523 24

0

1 1

24 3

Desconoce

Positivo

Negativo

Virus

64

El 50 de los individuos reportoacute entre 1 y 5 horas de sedentarismo al diacutea en promedio

los sujetos tuvieron 53 +- 23 horas de comportamiento sedentario al diacutea

Figura 23 Actividad fiacutesica seguacuten GPAQ

Los pacientes con hemofilia leve fueron quienes reportaron mayor porcentaje de

actividad fiacutesica vigorosa seguacuten GPAQ en tanto que los pacientes con hemofilia severa

y moderada reportaron un mayor porcentaje de actividad fiacutesica leve o moderada

Figura 24 Actividad fiacutesica y Severidad de la hemofilia

Baja45

Moderada30

Vigorosa25

1 6 11

0

5 7

2

2

6

0

25

50

75

100

Leve Moderada Severa

Act

ivid

ad F

iacutesic

a p

or

GP

AQ

Severidad de la Hemofilia

Vigorosa

Moderada

Leve

65

Figura 25 Actividad fiacutesica por GPAQ y severidad de la hemofilia en pacientes que

reciben profilaxis actualmente

El promedio de los adultos obtuvo 254 +- 47 puntos en la escala de funcionalidad en

hemofilia (FISH por sus siglas en ingleacutes) que corresponde a grado leve de dependencia

funcional para sus actividades de la vida diaria

En los menores de 18 antildeos el promedio obtuvo 2544 +- 40 puntos en la escala

pediaacutetrica de independencia funcional en hemofilia (PedHAL por sus siglas en ingleacutes)

lo que equivale a dependencia funcional leve

Figura 26 Grado de dependencia funcional por PedHAL (nintildeos) FISH (adultos)

13

93

4

1

1

5

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

Leve Moderada Severa

Vigorosa

Moderada

Baja

No

D

e c

aso

s

0

20

40

60

80

100

DependenciaSevera

DependenciaModerada

Dependencialeve

Independenciafuncional

PedHAL (Nintildeos n=17) FISH (Adultos n=23)

Grado de actividad

fiacutesica

Severidad de la

Hemofilia

66

La mayoriacutea de los pacientes con hemofilia severa reportoacute dependencia funcional leve

(19 de 24 pacientes) No hubo casos de dependencia funcional severa en ninguno de

los grupos de hemofilia Se reportaron 4 casos de pacientes con independencia

funcional completa (3 con hemofilia moderada y 1 con hemofilia leve) (Ver figura 27)

Figura 27 Grado de dependencia funcional en adultos por FISH y severidad de la

hemofilia

Laboratorios en sangre y orina

Tres pacientes (8) presentaron nivel de somatomedina por debajo del liacutemite inferior de

lo normal ajustado por edad

Un paciente presentoacute nivel elevado de fosfatasa alcalina (ge129UL)

Trece pacientes (32) presentaron niveles de PCR mayores a 6(mgL)

El miacutenimo nivel de 25-OH-Vitamina D fue de 1771pgml y el maacuteximo de 657 pgml para

un promedio de 3750 pgml (DS 1771) El 25 de los individuos tuvo niveles por

debajo de 30 pgml indicando insuficiencia oacute deficiencia de vitamina D en 1 de cada 4

pacientes

Quince pacientes (38) presentaron niveles bajos de testosterona total en sangre

0

5

10

15

20

Hemofilia LeveHemofilia Moderada

Hemofilia Severa

00

0

0 1

52

9

19

1 3

0

Dependencia Severa Dependencia Moderada

Dependencia Leve Independencia Funcional

67

Dos pacientes (5) presentaron niveles altos de parathormona intacta (ge65 pgml)

Con respecto a los niveles de aminotransferasas en sangre 1 solo paciente tuvo niveles

altos cliacutenicamente significativos de ALAT (25 veces por encima de lo normal) Todos

los pacientes tuvieron niveles normales de ASAT

Los cuarenta pacientes presentaron niveles de albumina y calcio seacuterico dentro de liacutemites

normales

Dos pacientes tuvieron nivel de TSH mayor a 45uUIml (51uUIml y 463uUIml

respectivamente) y un paciente presentoacute nivel de TSH menor a 04 uUIml (0241uUIml)

Seis pacientes presentaron niveles elevados de pirilinks en orina lo que corresponde a

15 de la poblacioacuten estudiada

La tabla 4 resume los resultados promedio de laboratorios realizados a los 40 pacientes

del estudio

Tabla 4 Resultados de Laboratorio

Variable Promedio DS Min Max

TSH (uUIml) 230 116 024 51

Calcio seacuterico (mgdl) 962 038 87 104

Somatomedina (ngml) 23949 11613 729 542

Testosterona total (ngml) 332 245 002 857

Fosfatasa alcalina (UIL) 14647 7240 66 299

Albumina (grdl) 472 025 41 529

PTH intacta (pgml) 4142 1307 2141 1175

25 OH Vit D (pgml) 3682 1388 1771 657

ASAT (UIL) 21 7 12 78

ALAT (UIL) 175 19 7 152

PCR (mgL) 225 683 01 2584

Pirilinks en orina (nmol DPDmmol creatinuria) 908 112 328 519

Densitometriacutea oacutesea

Se realizoacute densitometriacutea oacutesea a 34 de los 40 pacientes y teniendo en cuenta el Z-Score

12 pacientes (32) presentaron baja densidad mineral oacutesea y 22 (68) tuvieron

resultado normal Hubo 1 de cuatro pacientes que se encontraban tomando suplemento

de calcio que presentoacute baja densidad mineral oacutesea seguacuten Z-Score (Ver figura 28)

68

Figura 28 Baja densidad mineral oacutesea seguacuten Z-Score

Figura 29 Diagnoacutestico seguacuten Z-Score y seguacuten T-Score

68

32

Normal Baja densidad mineral oacutesea

23

12

5

3

9

5

0 5 10 15 20 25

Normal

Baja densidad oacutesea para la edad

Sin dato

Normal

Osteopenia

Osteoporosis

Sin dato

Dia

gno

stic

o S

eguacute

n Z

Sco

reD

iagn

ost

ico

Seg

uacuten

T S

core

No De casos

69

Figura 30 Densidad mineral oacutesea seguacuten T-Score (n=18)

Al utilizar el T-Score en la poblacioacuten de hombres menores de 50 antildeos se observoacute que

2 individuos que habiacutean sido catalogados como ldquonormalesrdquo utilizando como referencia

el Z-Score cumpliacutean criterio para ldquoosteoporosisrdquo De igual forma 4 sujetos que fueron

reportados como ldquobaja masa oacutesea para la edadrdquo medida por Z-Score reportaron

ldquoosteoporosisrdquo por T-Score

La totalidad (100) de pacientes con artropatiacutea hemofiacutelica muacuteltiple (2 o maacutes

articulaciones comprometidas) presentaron baja DMO para la edad u osteopenia

(seguacuten fuera el caso) en el estudio de densitometriacutea oacutesea

Las tablas 5 y 6 resumen los reportes de densidad mineral oacutesea seguacuten zona corporal y

seguacuten zona corporal y severidad de la hemofilia respectivamente

Tabla 5 Densidad mineral oacutesea (gcm2) seguacuten zona corporal

Variable No Casos Media(gcm2) DS Miacuten Maacutex DMO L1-L4 35 099 023 050 113 DMO Cuello femoral izq

18 086 019 057 128

DMO Cuello femoral der

17 086 018 059 128

DMO Cadera izquierda

18 089 017 060 126

DMO Cadera derecho

17 086 017 058 122

DMO Corporal total

17 085 017 061 118

3

6

9

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Normal Osteopenia Osteoporosis

Resultado seguacuten T-Score

No

D

e c

aso

s

70

Tabla 6 Densidad mineral oacutesea (gcm2) seguacuten zona corporal y severidad de hemofilia

Zona Corporal Variable Hemofilia

Leve Hemofilia Moderada

Hemofilia Severa

Lumbo-sacra

No Casos 1 13 21

Media 124 098 099

DS - 028 020

Miacuten - 053 050

Maacutex - 132 133

RIQ - 072-114 094-109

Cuello femoral izquierdo

No Casos 1 5 12

Media 080 105 079

DS 00 019 014

Miacuten - 079 057

Maacutex - 128 106

RIQ - 099-120 071-085

Cuello femoral derecho

No Casos 1 5 11

Media 072 101 080

DS 00 019 013

Miacuten - 076 059

Maacutex - 128 1023

RIQ - 091-108 070-094

Cadera Izquierda

No Casos 1 5 12

Media 089 108 080

DS 00 014 012

Miacuten - 092 060

Maacutex - 126 098

RIQ - 097-116 071-093

Cadera Derecha

No Casos 1 5 11

Media 084 102 079

DS 00 014 015

Miacuten - 081 058

Maacutex - 122 101

RIQ - 101-104 061-094

Cuerpo total

No Casos 0 8 9

Media - 084 086

DS - 019 016

Miacuten - 063 061

Maacutex - 116 118

RIQ - 070-102 078-091

71

La totalidad de los pacientes con deficiencia de 25-OH-Vitamina D (nivel inferior a 20

pgml) presentaron baja densidad mineral oacutesea (DMO) medida por Z-Score De los tres

pacientes que presentaron nivel bajo de somatomedina C hubo dos que tuvieron baja

densidad mineral oacutesea Hubo un paciente con nivel elevado de fosfatasa alcalina

(ge129mgdl) quien a su vez presentoacute baja DMO

Figura 31 Densidad mineral oacutesea seguacuten T-Score y estudios en sangre y orina

1

4

1

5

3

1

4

1

2

32

1

34

1

34

2

15

18

26

7

2

7

26

0 20 40 60 80 100

Alto

Bajo

Normal

Alto

Normal

Alta

Normal

Alto

Bajo

Normal

Alto

Normal

Deficiencia

Insuficiencia

Normal

Som

ato

me

din

a C

PTH

Fosf

atas

aal

calin

aTe

sto

ste

ron

a to

tal

Pir

ilin

ks e

no

rin

a2

5 O

HV

itam

ina

D

Normal Baja DMO

Estu

dio

de L

abora

tori

o

Densidad mineral oacutesea seguacuten T-Score

72

Encuesta de consumo de calcio

En el caso del ingreso econoacutemico se observoacute que el 625 no devenga salario dado

que es menor de edad oacute no estaacute en condiciones de laborar

Con respecto al consumo de calcio el 90 refirioacute no tomar actualmente alguacuten tipo de

suplemento de Calcio las tres cuartas partes manifestaron no tener ninguacuten tipo de

molestia gastrointestinal con el consumo de laacutecteos y 5 de los sujetos refirioacute recibir

alguacuten tipo de subsidio para el consumo de leche Los laacutecteos preferidos en el 67 de

la muestra fueron la leche y el yogurt

En cuanto a la informacioacuten que los pacientes tienen alrededor del consumo de calcio y

su importancia el 42 obtiene dicha informacioacuten de personal de la salud El 15 de

los encuestados manifestoacute desconocer cuaacutel es la importancia del consumo de calcio

para la salud y 8 de los individuos desconoce cuaacuteles alimentos son fuente de calcio oacute

cree erroacuteneamente que la mayor fuente de calcio se encuentra en las verduras y no en

los laacutecteos

La mediana del consumo de Calcio seguacuten la encuesta aplicada de consumo de Calcio

fue de 300mg al diacutea (Ver tabla 7) Veinte pacientes (50) refirieron un consumo de

calcio elemental menor a 300mg al diacutea

Tabla 7 Consumo de Calcio dietario en mg

Variable Mediana RIQ Min Max

Consumo de Calcio 300 201-423 68 808

Se excluyoacute suplemento oral

Treinta y cinco pacientes (857) reportaron consumo de calcio elemental inferior a

800mg diarios y cinco pacientes (125) presentaron consumo adecuado de calcio

(ge800mgdl) seguacuten la encuesta de calcio aplicada a los 40 sujetos (se incluyoacute

suplemento de calcio)

Se observoacute que el uacutenico paciente de estrato 5 presentoacute muy bajo consumo de calcio

(le300mgdiacutea) y quienes tuvieron mayor consumo de calcio al diacutea fueron los pacientes

de estrato 3 y 4

73

Figura 32 Estrato socioeconoacutemico y consumo de calcio al diacutea (mg)

Se incluyoacute suplemento oral

Otros datos concernientes a la encuesta de consumo de calcio se encuentran en las

tablas nuacutemero 8 9 y 10

0

500

10

00

15

00

20

00

Consum

o t

ota

l dia

rio d

e C

a (

mg)

Estrato 1 (n=10) Estrato 2 (n=10) Estrato 3 (n=17) Estrato 4 (n=2) Estrato 5 (n=1)

74

Tabla 8 Encuesta de Calcio Parte 1

Variable Casos Porcentaje

Ingreso Econoacutemico

Menos De Un Salario Miacutenimo 10 2500

Dos Salarios Miacutenimos 5 1250

No Aplica 25 6250

Suplemento Calcio

No 36 9000

Si 4 1000

Tipo de Suplemento Ca

Carbonato 4 1000

Vical 1 250

Molestias gastrointestinales con laacutecteos

Casi Siempre 3 750

Algunas Veces 7 1750

Nunca 30 7500

Cuaacutel laacutecteo gusta maacutes

Leche 13 3250

Yogur 14 3500

Queso 9 2250

Cuajada 4 1000

75

Tabla 9 Encuesta de Calcio Parte 2

Variable Casos Porcentaje

De donde obtiene Informacioacuten de los Beneficios del Calcio para la salud

Personal Salud 17 4250

Libros o Revistas 4 1000

Televisioacuten 12 3000

Amigos o Familia 6 1500

Otros 1 250

Importancia consumo Calcio

Salud Huesos 34 8500

No Sabe 6 1500

Donde se encuentra el calcio que mejor utiliza organismo

Laacutecteos 32 8000

Verduras 3 750

No Sabe 5 1250

Cuaacutel es la etapa maacutes importante para consumo de calcio

Del Nacimiento a los 25 antildeos 14 3500

De 26 - 40 antildeos 6 1500

De 41 - 50 antildeos 5 1250

Despueacutes de 50 antildeos 5 1250

No Sabe 10 2500

Con queacute debe consumirse el Ca para una mayor absorcioacuten

Vitamina D 11 2750

Hierro 14 3500

No Sabe 15 3750

76

Tabla 10 Encuesta de Calcio Parte 3

Variable No Casos Porcentaje

Cuaacutentos vasos de leche requiere un adulto

Maacutes de 5 Vasos 2 500

Entre 4 y 5 Vasos 8 2000

Entre 2 y 3 Vasos 10 2500

Un vaso al diacutea 7 1750

No Sabe 13 3250

Personas que viven en casa

2 Personas 3 750

3 Personas 7 1750

4 Personas 8 2000

5 o maacutes personas 22 5500

Subsidio para consumo de leche

No 38 9500

Si 2 500

Inhibidores Se tomaron niveles de inhibidores a 35 de los 40 pacientes El 33 de los individuos

presentoacute inhibidores contra el factor A o B seguacuten correspondiera (niveles superiores a 06

UB) (Ver figura 33 y tabla 11)

Quienes presentaron niveles de inhibidores maacutes altos (ge5 UB) fueron los pacientes con

hemofilia severa tipo A mientras la totalidad de los pacientes con hemofilia B no presentoacute

inhibidores (Ver figura 34)

Se realizoacute cuantificacioacuten de porcentaje del factor de la coagulacioacuten VIII o IX a 34 de los 40

sujetos y la media observada para el factor VIII fue de 1592 y de 57 para el factor IX

lt06 UB67

06 a 5 UB15

gt5 UB18

77

Figura 33 Presencia de inhibidores

Tabla 11 Nivel del actividad del factor de coagulacioacuten

de Factor Observados Media DS Min Maacutex

Factor VIII 26 1592 1671 03 61

Factor IX 6 570 484 14 137

78

Figura 34 Severidad tipo de hemofilia y nivel de inhibidores

0

20

40

60

80

100

0

20

40

60

80

100

0

20

40

60

80

100

HEMOFILIA A HEMOFILIA B

gt5 UB

06 a 5 UB

lt06 UB

HEMOFILIA

LEVE

HEMOFILIA

MODERADA

HEMOFILIA

SEVERA

79

Resultados enfermedades infecciosas

Se observoacute que los pacientes con hemofilia severa fueron quienes presentaron

positividad en las serologiacuteas para Hepatitis B y C mientras en los pacientes con

hemofilia leve o moderada no se reportoacute ninguacuten caso En ninguno de los 40 pacientes

incluidos se documentoacute positividad para el VIH El uacutenico paciente que presentoacute

elevacioacuten cliacutenicamente significativa de nivel de ALAT no presentoacute positividad para virus

de la hepatitis B o C

Figura 35 Enfermedades infecciosas y severidad de hemofilia

Hubo un caso de un paciente con Hepatitis B que desconociacutea el estado seroloacutegico actual

y mostroacute positividad para el Ag de superficie de la Hepatitis B Por otro lado un paciente

con Hepatitis C presentaba positividad para Ac contra Hepatitis C y conociacutea dicho

antecedente mientras otro paciente refirioacute resultado negativo previo y en la toma de

laboratorios presentoacute Ac HVC positivos 7 de 33 pacientes desconocen su estado

seroloacutegico para el virus del VIH

0

1

2

Leve Moderada Severa

Severidad De La Hemofilia

0 0 00 0

1

0 0

2

ELISA VIH AgHBS Anti-HVC

80

Discusioacuten

Los trastornos hemorraacutegicos en el mundo son una importante causa de morbilidad y

mortalidad y la hemofilia ocupa el mayor porcentaje de casos de eacuteste tipo de

desordenes Por fortuna en los uacuteltimos antildeos se han alcanzado grandes avances en el

abordaje terapeacuteutico dirigido y especiacutefico a traveacutes de la terapia de suplencia la

inmunoterapia y la terapia ldquoby-passrdquo lo que estimula y obliga a los meacutedicos a la

deteccioacuten temprana de casos con Hemofilia Seguacuten la encuesta global anual de la

Federacioacuten Mundial de Hemofilia (WFH por sus siglas en ingleacutes) en el antildeo 2012 se

reportaron 172373 casos de hemofilia en el mundo y vienen en aumento en la uacuteltima

deacutecada (78629 en el antildeo 1999) probablemente debido al mejoramiento en las

estrategias de registro en salud puacuteblica39

En Colombia se informaron 1807 casos de hemofilia en el antildeo 2012 nuacutemero

considerablemente superior al de otros paiacuteses como Chile Honduras Guatemala

Salvador Uruguay entre otros lo que podriacutea indicar que en nuestro paiacutes las

instituciones de referencia hematoloacutegica se preocupan cada vez maacutes por incrementar y

mantener al diacutea los reportes estadiacutesticos 39

El presente estudio de caraacutecter descriptivo incluyoacute 40 sujetos mayores de 5 antildeos con

hemofilia entre 5 y 72 antildeos (mediana de 19 antildeos) que hacen parte de la poblacioacuten

final de 90 casos que se plantea para el estudio en curso ldquoECHOSrdquo (Estudio Colombiano

de Hemofilia y Osteoporosis) la mayoriacutea de pacientes proveniacutean de Santander (83)

38 pacientes (95) de zona urbana y el 93 correspondiacutea a estrato socioeconoacutemico

bajo (uno dos o tres) El 72 manifestoacute pertenecer a religioacuten catoacutelica y el 77 refirioacute

ser soltero

En el mundo la hemofilia A es considerablemente maacutes frecuente respecto a la hemofilia

B reportaacutendose 92141 casos contra 18246 casos respectivamente y por tanto

configuraacutendose (la hemofilia A) en un 834 del total de casos 39

En nuestro estudio se encontroacute que el porcentaje de pacientes con hemofilia A fue del

85 mientras los pacientes con hemofilia B del 15 cifra bastante similar a lo reportado

en la literatura mundial Aunque en la mayoriacutea de los casos la hemofilia A es maacutes

81

prevalente de manera proporcional las estadiacutesticas variacutean seguacuten el paiacutes de origen de

los informes que se realizan antildeo a antildeo Tal es el caso de Walker y cols en un registro

canadiense de hemofilia publicado el presente antildeo donde encontraron que el 80 de

los pacientes con hemofilia correspondiacutea a Hemofilia A40 Otro registro realizado en

Madagascar reportoacute que los pacientes con Hemofilia A fueron el 62 y con hemofilia

B el 38 de igual forma en la India en una encuesta realizada en 403 sujetos con

hemofilia el 903 de los casos correspondioacute a hemofilia A y el 97 de los casos

hemofilia B41 A nivel mundial la WFH reportoacute en el antildeo 2012 un total de 92141 casos

de hemofilia A contra 18246 casos de hemofilia B (834 y 166 respectivamente)39

El grado de severidad de la hemofilia fue similar a lo reportado en otros estudios El

62 correspondioacute a Hemofilia severa 33 moderada y 5 a hemofilia leve En un

estudio realizado en la India encontraron una proporcioacuten de 705 223 y 72 para

hemofilia severa moderada y leve respectivamente42 La WFH reportoacute datos que

difieren de los previamente mencionados dado que la mayor parte de los casos de

hemofilia (367) se registran como ldquono especificadosrdquo con respecto al grado de

severidad seguido por 244 de hemofilia severa 1618 de hemofilia moderada y

2265 de hemofilia leve39

Los casos de artropatiacutea hemofiacutelica fueron ligeramente mayores a los encontrados en la

literatura En nuestro estudio treinta pacientes (75) refirieron presentar alguacuten grado

de artropatiacutea hemofiacutelica Otro trabajo hecho en Brasil y publicado en el antildeo 2013

reportoacute una prevalencia del 692 de artropatiacutea hemofiacutelica 43 y en un registro

poblacional realizado en Korea entre el antildeo 1991 y el 2012 se encontroacute que los casos

de artropatiacutea disminuyeron de 711 a 621 en pacientes con Hemofilia A y de 625

a 414 en pacientes con hemofilia B44 En nuestro trabajo debido a dificultades en la

autorizacioacuten para realizar estudios radioloacutegicos no se logroacute obtener la valoracioacuten

objetiva de la artropatiacutea hemofiacutelica y soacutelo se tuvo en cuenta lo referido por cada

paciente lo que puede sobre o sub-estimar el porcentaje de complicaciones ortopeacutedicas

derivadas de la hemofilia En el corto plazo se realizaraacuten los estudios radioloacutegicos de

las articulaciones maacutes comprometidas en los pacientes del estudio ECHOS a fin de

definir el real porcentaje de compromiso articular

Con respecto al reporte de complicaciones articulares en nuestro estudio se encontroacute

una sola articulacioacuten comprometida en el 27 de los casos y dos o maacutes articulaciones

comprometidas en el 73 a diferencia de lo descrito en casos como el de Nueva Delhi

(India) donde maacutes de la mitad de los pacientes con artropatiacutea (533) teniacutea una sola

articulacioacuten comprometida42

82

En nuestro trabajo encontramos que las complicaciones articulares maacutes frecuentes

fueron en hemicuerpo derecho y las articulaciones maacutes comprometidas fueron rodilla

codo y tobillo respectivamente De igual forma un documento de la WFH en el 2012

informa que el mayor compromiso articular en pacientes con hemofilia se encuentra en

rodillas codos y tobillos (45 30 y 15 respectivamente)45 Habraacute que corroborar

si los datos se modifican una vez se obtengan los resultados de los rayos X de las

articulaciones comprometidas en el total de pacientes

El primer episodio de sangrado en la mayoriacutea de nuestros pacientes se presentoacute antes

de los 4 antildeos de edad y la mediana del primer sangrado fue de 1 antildeo con un rango

intercuartiacutelico de 0 a 3 antildeos Los datos reportados en otros estudios de pacientes con

Hemofilia A y B muestran que la mayoriacutea de los pacientes presentan alguacuten tipo de

sangrado dentro de los primeros dos o cuatro antildeos de vida En un estudio hecho en un

Hospital Pediaacutetrico en Alemania46 se encontroacute que los primeros siacutentomas hemorraacutegicos

en pacientes con hemofilia dependiacutean de la presencia de factores protromboacuteticos

asociados de tal modo que la mediana de edad fue de 09 antildeos en los nintildeos que no

presentaban alguacuten factor protromboacutetico (como Factor V de Leiden deacuteficit de proteiacutena C

oacute la variante G20210A del gen de la protrombina) mientras que aquellos que siacute

presentaban alguacuten factor protromboacutetico tuvieron el primer sangrado maacutes tarde

(mediana de 16 antildeos) dato que no podemos determinar en eacuteste caso dado que no se

realizaraacuten estudios complementarios que evaluacuteen factores protromboacuteticos asociados

El 32 de los pacientes incluidos reportoacute ser regularmente atendido en FOSCAL la

mayoriacutea restante en otras instituciones privadas y un 22 en el Hospital Universitario

de Santander (Entidad puacuteblica) En un estudio en Brasil se documentoacute que el 87 de

los pacientes con hemofilia recibiacutean su atencioacuten meacutedica en centros puacuteblicos mientras

que solo el 13 en centros privados47 Probablemente la diferencia en estas cifras se

deba a que en Colombia la atencioacuten en salud en los centros puacuteblicos no es oacuteptima hay

retraso constante en el acceso a servicios meacutedicos especializados y hay mayor dificultad

en la consecucioacuten de tratamientos de alto costo Y aunque en 1993 con la Ley 100

se implantoacute en Colombia un reacutegimen de seguridad social en salud fue solo hasta el antildeo

2010 cuando se logroacute por parte de la CRES (Comisioacuten de Regulacioacuten en Salud) que

los Factores VIII y IX del POS (Plan Obligatorio de Salud) fueran de origen

Recombinante o Humano y adicional a ello fue soacutelo hasta el 2012 se logroacute contar con

un 90 de cubrimiento con profilaxis a pacientes con hemofilia severa menores de 18

antildeos (y empezar a difundirlo cada vez maacutes a la poblacioacuten adulta con hemofilia)48

83

La zonas corporales donde mayor densidad mineral oacutesea se reportoacute fueron columna

lumbar y cadera izquierda (media de 099 y 089 gcm2 respectivamente) eacutestos datos

difieren de los de Paschou y colaboradores en una revisioacuten sistemaacutetica y meta-anaacutelisis

publicado el presente antildeo donde encontraron que la zona lumbar y cadera fueron los

sitios con mayor compromiso de la masa oacutesea en pacientes con hemofilia49 Se hace

imperativo completar la muestra de la poblacioacuten del estudio ECHOS a fin de reconocer

diferencias de masa oacutesea entre zonas corporales con un significado estadiacutestico

En eacuteste trabajo el miacutenimo nivel de 25-OH-Vitamina D fue de 1771pgml y el maacuteximo de

657 pgml con un promedio de 3750 pgml (DS 1771) El 25 de los individuos

presentoacute niveles por debajo de 30pgml lo que sugirioacute que 1 de cada 4 pacientes de la

muestra estudiada tuvo insuficiencia La vitamina D ha ganado cada vez maacutes intereacutes

dada su asociacioacuten no soacutelo con salud oacutesea sino tambieacuten cardiovascular e incluso

mental La densidad mineral oacutesea es dependiente de muacuteltiples factores entre ellos el

nivel de vitamina D En un estudio realizado por los doctores Albayrak en Turquiacutea se

observoacute que el promedio del nivel de vitamina D en pacientes con hemofilia fue de

186ngml un 13 de los casos tuvo deacuteficit severo de vitamina D (por debajo de

10ngml) 43 con insuficiencia (entre 20 y 29ngml) y soacutelo el 37 de los casos

presentaron niveles por encima de 30ngml50 Linari S y colaboradores tomaron 78

pacientes con hemofilia (tres grupos de 26 pacientes cada uno) y encontraron deacuteficit de

Vitamina D en el 87 de dicha poblacioacuten51 Eacuteste porcentaje fue 100 en pacientes con

coinfeccioacuten por VIHHCV 73 en pacientes con monoinfeccioacuten por HCV y 88 en

aquellos no infectados dicha diferencia no fue estadiacutesticamente significativa en los tres

grupos

En cuanto a las enfermedades infecciosas transmisibles por soportes transfusionales

en eacuteste estudio los pacientes que presentaron seropositividad para el virus de la

Hepatitis B y Hepatitis C se encontraron en el grupo de hemofilia severa lo que puede

explicarse dado que los pacientes con hemofilia severa tienen mayor nuacutemero de

complicaciones y por ende mayor probabilidad de recibir transfusiones sanguiacuteneas a lo

largo de su vida El 25 (1 paciente) presentoacute positividad para el antiacutegeno de superficie

de la Hepatitis B y el 75 (2 pacientes) mostroacute positividad para anticuerpos contra

Hepatitis C En la muestra no hubo pacientes positivos para VIH

La historia natural de la Hepatitis C en Hemofilia muestra que virtualmente todos los

pacientes fueron infectados antes de 1985 (fecha en que se introdujeron teacutecnicas de

inactivacioacuten viral efectivas para hemoderivados) De acuerdo con lo reportado en el

registro Nacional de Trastornos hemorraacutegicos en el antildeo 2011 en Italia 6 de los

84

pacientes con trastornos hemorraacutegicos presentaron positividad para el VIH 22 para

Hepatitis C y 5 tuvieron co-infeccioacuten VIH-Hepatitis C52 En Brasil el 105 de los

pacientes con hemofilia mostroacute seropositividad para el VIH y 579 para el virus de la

Hepatitis C (datos del antildeo 2013)43 Un registro de 12 antildeos (1991-2012) realizado en

Korea con 1579 pacientes con hemofilia A y 365 pacientes con Hemofilia B mostroacute que

la seropositividad contra el virus del VIH fue de 19 y la presencia de anticuerpos

contra el virus de la Hepatitis C del 33 de los pacientes44 En Iraacuten en un estudio

publicado en el 2012 de 87 pacientes con hemofilia se encontroacute que la positividad para

el HBsAg y para anti-HCV fue de 11 y 54 respectivamente 53

Es posible que dado el pequentildeo tamantildeo de muestra los datos auacuten difieran

significativamente con respecto a los de otros reportes o que debido a que eacuteste estudio

reclutoacute un nuacutemero significativo de pacientes joacutevenes la seropositividad para el tipo de

infecciones mencionadas se haya reducido gracias a los avances en cuanto a soporte

transfusional y al uso cada vez maacutes reducido de hemoderivados

El 45 de los pacientes informoacute actividad fiacutesica baja medida por GPAQ Los pacientes

con hemofilia leve fueron quienes maacutes reportaron actividad fiacutesica vigorosa seguacuten GPAQ

en tanto que los pacientes con hemofilia severa y moderada reportaron un mayor

porcentaje de actividad fiacutesica leve o moderada

En poblacioacuten con hemofilia no se cuenta con herramientas de evaluacioacuten subjetiva de

la actividad fiacutesica aprobadas por la WFH Un porcentaje considerable de pacientes no

realiza actividad fiacutesica vigorosa o moderada debido a artropatiacutea establecida oacute como

medida de precaucioacuten para evitar su desarrollo

Por lo anterior seriacutea complejo e incluso discutible desde el punto de vista eacutetico contar

con un grupo de pacientes con hemofilia a quienes se les indicara realizar cierto tipo de

actividad fiacutesica con el objetivo de evaluar herramientas de valoracioacuten objetiva

(calorimetriacutea directa agua doblemente marcada sensores de movimiento

aceleroacutemetros registradores del ritmo cardiaco medidores de consumo de oxiacutegeno

observacioacuten directa por observadores entrenados etc) contra herramientas de

valoracioacuten subjetiva (cuestionarios escalas) de la actividad fiacutesica para obtener la

validacioacuten de dichos instrumentos En nuestro estudio se quiso evaluar la actividad

fiacutesica de los pacientes con una herramienta llamada el GPAQ (Global Physical Activity

Questionaire) dado que otras herramientas existentes como el PedHAL el HAL o el

FISH evaluacutean principalmente el grado de dependencia funcional con respecto a

actividades de la vida cotidiana maacutes que actividad fiacutesica en particular

85

El grado de dependencia funcional encontrado en el presente trabajo fue leve siendo

valorado por la escala FISH para pacientes adultos y Ped-HAL para poblacioacuten

pediaacutetrica Lo anterior es similar a lo encontrado en un estudio realizado en Alemania

en el 201036 donde se encontroacute que el estado funcional de los pacientes con hemofilia

fue bueno al ser evaluada mediante la utilizacioacuten de la escala Ped-HAL De igual forma

en un estudio realizado en 39 pacientes con Hemofilia en Brasil en el antildeo 2013 se

encontroacute que el puntaje promedio de la escala FISH fue de 2564 puntos lo que se

traduce en un grado de dependencia funcional leve43

Se conoce que los pacientes con hemofilia e inhibidores contra el factor de coagulacioacuten

correspondiente tienen mayor riesgo de presentar complicaciones En nuestro estudio

se encontroacute que 32 (n=13) de los individuos presentoacute alguacuten nivel de inhibidores contra

el factor A o B seguacuten correspondiera lo que difiere de manera importante en lo

encontrado en otras partes del mundo Es el caso de un registro del Ministerio de Salud

de Brasil que incluyoacute 20 pacientes con hemofilia en quienes se detectaron niveles de

inhibidores en 34 de los pacientes con hemofilia A y ausencia de inhibidores en

aquellos con hemofilia B Por otra parte en la India seguacuten la Conferencia Internacional

de Geneacutetica Humana realizada en enero de 2013 la presencia estimada de inhibidores

fue entre 82 y 13 de los pacientes con hemofilia54 Santagostino y cols reportaron

la presencia de inhibidores en nintildeos con hemofilia A y B de aproximadamente 9 y 3

respectivamente55

En el presente trabajo encontramos que de 36 sujetos 27 (75) se encuentran

recibiendo profilaxis 5 (14) reciben factor a demanda y 4 (11) no reciben

tratamiento los 4 pacientes restantes se encuentran en inmunotolerancia En un

registro de 65 casos con hemofilia publicado en el 2004 el 87 de los pacientes

refirieron haber recibido tratamiento con liofilizado del factor alguna vez combinado con

el uso de PFC o transfusiones de sangre total De estos casos 30 solamente recibiacutea

el liofilizado del factor56 Otro estudio realizado en Espantildea evaluoacute 2081 pacientes con

Hemofilia A de quienes el 192 estaban recibiendo profilaxis57 La diferencia de eacuteste

estudio con los datos de otros estudios podriacutea explicarse ya que en nuestro paiacutes se

han desarrollado programas por parte del gobierno encaminados a ampliar y mejorar la

atencioacuten en salud de eacutesta poblacioacuten y maacutes auacuten en poblacioacuten joven con hemofilia (la

mayoriacutea de pacientes de eacutesta muestra)

86

Fortalezas

Se trata del primer estudio de eacuteste tipo realizado en el nororiente Colombiano que

ademaacutes hace parte de un estudio que seraacute pionero en la regioacuten y en el paiacutes dado que

no se encuentran similares en la actualidad que evaluacuteen baja densidad mineral oacutesea y

factores de riesgo para desarrollar baja densidad mineral oacutesea en pacientes con

hemofilia en Colombia Por otro lado mediante el consentimiento informado se solicitoacute

a cada paciente la autorizacioacuten del uso de datos yoacute la preservacioacuten de aliacutecuotas de

sangre para estudios a futuro lo que permitiraacute fortalecer una liacutenea de investigacioacuten en

hemofilia mediante la formulacioacuten de nuevas hipoacutetesis y preguntas en beneficio de los

pacientes Adicionalmente la informacioacuten derivada del presente estudio permitiraacute que

a mediano y largo plazo se implementen estrategias en salud puacuteblica de aplicabilidad

diagnoacutestica y terapeacuteutica en la poblacioacuten con eacuteste tipo de patologiacutea

Limitaciones

Dentro de las limitaciones del presente estudio se encuentran en primer lugar el nuacutemero

reducido de pacientes y ademaacutes que se incluyen pacientes de soacutelo algunos de los

centros de atencioacuten hematoloacutegica del nororiente colombiano mas no de otros

departamentos lo que podriacutea ocultar el comportamiento global de las diferentes

variables en la poblacioacuten objeto de estudio en segundo lugar cuando se tomaron

niveles de factor de la coagulacioacuten no se tuvo en cuenta el momento de aplicacioacuten del

factor lo que no permitioacute realizar un anaacutelisis con los reales niveles de factor que manejan

los pacientes En tercer lugar los sujetos incluidos en el presente estudio hacen parte

de pacientes sintomaacuteticos con hemofilia lo que conlleva a un sesgo de seleccioacuten dado

que pueden existir casos de pacientes con hemofilia leve asintomaacuteticos hasta el

momento que por tanto no han sido diagnosticados En cuarto lugar las

complicaciones articulares informadas en el presente trabajo no fueron evaluadas

objetivamente lo que puede llevar a una sub o supra estimacioacuten de la presencia de

compromiso articular en los pacientes incluidos En quinto lugar las herramientas

subjetivas de valoracioacuten del grado de independencia funcional de los pacientes con

hemofilia (FISH y PedHAL) utilizadas en el presente estudio fueron tomadas de la

paacutegina oficial de la WFH en su versioacuten en ingleacutes y traducidas para nuestro trabajo sin

embargo eacutestas no se encuentran con traduccioacuten validada al espantildeol ni tampoco en

versiones validadas para su uso en nuestra poblacioacuten lo que lleva a que la informacioacuten

obtenida de dichos instrumentos no sea completamente vaacutelida o confiable De igual

forma dado que no existe una escala que evaluacutee subjetivamente la actividad fiacutesica en

87

pacientes con hemofilia para eacuteste trabajo utilizamos la escala global de valoracioacuten de

la actividad fiacutesica (GPAQ) que fue validada en poblaciones con otro tipo de patologiacuteas

o en poblacioacuten sana pero que en pacientes con hemofilia seriacutea muy compleja su

validacioacuten dado el riesgo de trauma o sangrados articulares cuando se intentara hacer

medicioacuten objetiva de actividad fiacutesica en eacuteste tipo de poblacioacuten

Conclusiones

La hemofilia es una entidad poco frecuente pero con alto impacto en la funcionalidad y

calidad de vida de los pacientes

Las estadiacutesticas de hemofilia del presente trabajo son comparables con las de otros

estudios a nivel mundial

En nuestro medio no se cuenta con herramientas validadas para evaluar el grado de

dependencia funcional oacute actividad fiacutesica en pacientes con hemofilia

La baja densidad mineral oacutesea en pacientes con hemofilia es un fenoacutemeno multifactorial

en el que varios sucesos fisiopatoloacutegicos llevan a la peacuterdida de la densidad mineral oacutesea

y por tanto al incremento del riesgo de fractura

El diagnoacutestico oportuno de los casos con hemofilia y de factores de riesgo para baja

masa oacutesea reduciraacute costos ahorraraacute recursos y disminuiraacute el nuacutemero de situaciones

asociadas a deterioro de la vida de los pacientes con hemofilia en Colombia

Cada vez en Colombia se da mayor importancia a los informes epidemioloacutegicos que

permiten que hoy en diacutea el paiacutes participe anualmente en registros internacionales que

han permitido conocer el comportamiento de enfermedades de menor prevalencia

Declaracioacuten de fuentes de financiacioacuten y posibles conflictos de intereacutes

El presente trabajo se realizoacute con recursos destinados al proyecto provenientes de

Colciencias Los autores no informan conflictos de intereacutes con el presente estudio

BIBLIOGRAFIacuteA

88

1 Plug I Eveline P Mauser-Bunschoten EP Annette H Broumlcker T VriendsT Kristian H et al Bleeding in carriers of hemophilia Blood 2006 10852-6 2 George M Inherited Coagulation Disorder in Wintrobe Clinical Hematology 12th ed Philadelphia Pennsylvania Lippincott Williams and Wilkins 2008 1683 ndash 1733 3 Darby SC Kan SW Spooner RJ Giangrande PLF Frank G H Hill Charles R M Mortality rates life expectancy and causes of death in people with hemophilia A or B in the United Kingdom who were not infected with HIV Blood 2007 110815-25 4 Aznar JA Magallon M Querol F Gorina E Tusell JMThe orthopaedic status of severe haemophiliacs in Spain Haemophilia 2000 6170-6 5 Raffini L Manno C Modern management of haemophilic arthropathy Br J Haematol 2007 136777-87

6 Manuscrito del Estudio ldquoBaja densidad mineral oacutesea y osteoporosis en pacientes con hemofilia en una poblacioacuten de adultos y nintildeos de un centro de referencia hematoloacutegica del Nororiente Colombiano del antildeo 2012 - 2014rdquo Avalado por COLCIENCIAS Claudia Luciacutea Sossa Melo Edwin Wandurraga Saacutenchez Juan Joseacute Rey Serrano Paul Anthony Camacho Loacutepez Katherine Morales Chacoacuten

7 Kovacs CS Hemophilia low bone mass and osteopeniaosteoporosis Transfus Apher Sci

2008 38 33 ndash 40

8 White GC 2nd Rosendaal F Aledort LM Lusher JM Rothschild C Ingerslev J Definitions in hemophilia Recommendation of the Scientific Subcommittee on Factor VIII and Factor IX of the Scientific and Standardization Committee of the International Society on Thrombosis and Haemostasis Thromb Haemost 200185560 9 Haemophilia Society Special reports on Employment and Unemployment Social Welfare Education Survey of Adult Haemophiliacs 1967-68 London Haemophilia Society 1968 1977 10 Kaufert J Social and psychological responses to home treatment of haemophilia Journal of Epidemiology and Community Health 1980 34 194-200 11 Exercise may decrease further destruction in the adult haemophilic joint Haemophilia 2006 May12(3)237-40 12 Aznar JA Magallon M Querol F Gorina E Tusell JMThe orthopaedic status of severe haemophiliacs in Spain Haemophilia 2000 6170-6 13 Petterson H A Rdaiologic Classification of hemophilic arthropathy Clinical Orthopaedics and related research 1980 junio(149)153-9 14 Paisley S Wight J Currie E Knight C The management of inhibitors in haemophilia introduction and systematic review of current practice Haemophilia (2003) 9 405-417