SOCIEDADDEMEDICINAINTERNADEBUENOSAIRESCURSOBIENALSUPERIORDEPOSTGRADOMÉDICO

ESPECIALISTAENMEDICINAINTERNAAÑO2017

MóduloToxicología

Prof. Adjunto Julio Garay I Cátedra de Toxicología - Dto. de Toxicol. y Farmacol. – F. de Medicina - UBA

Médico Especialista en Medicina Interna, Toxicología, M. Legal y Psiquiatría (UBA) Director de Capacitación de Fundartox

MONÓXIDODECARBONO

BIBLIOGRAFÍA§  AlonsoJ.R.,CardellachF.,LópezS.,CasademontJ.,MiroO.Carbonmonoxidespecifically

inhibitscytochromecoxidaseofhumanmitochondrialrespiratorychain.PharmacolToxicol2003;93:142-6.

§  BartoloméNavarroM.T.,ValencianoAmoresP.,CuestaVizcaínoE.,GallegoGiménezN.,IntoxicaciónporMonóxidodecarbono.RevClínMedFam2010;3(3):220-222

§  CastañedaM,EscodaR,NoguéS,AlonsoJR,BragulatEyCardellachF.SíndromecoronarioagudoporintoxicaciónconmonóxidodeCarbono.AETOXRev.Toxicol.(2008)25:69-72.

§  Ruiz-MiyaresF.,DeleuD.,MesraouaB.,Al-HailH.,AkhtarN.,D’SouzaA.etal.Carbonmonoxidepoisoning,rhabdomyolysis,cerebralpetechiaeandfatalcourse.RevNeurol.2008

§  Shochat,G.NLucchesi,M.CarbonMonoxideToxicityinEmergencyMedicine.May19,2011.

§  ThomS.R.Carbonmonoxidepathophysiologyandtreatment.In:NeumanT.S.,ThomS.R.,eds.Phys.andmedicineofhyperbaricoxygentherapy.Philadelphia:SaundersElsevier,2008:321-

§  WeaverL.K.,CarbonMonoxidePoisoning.TheNewEnglandJournalofMedicine.2009;360:1217-1225.

§  NinaSubottina:MedicinaHiperbárica–2006

§  NinaSubottina:Lacámarahiperbárica–Ciencianomilagro2013

MONÓXIDODECARBONO

§  FUENTES§  MECANISMODEACCION§  CUADROCLÍNICO§  DIAGNÓSTICO§  DIAGNÓSTICOSDIFERENCIALES§  TRATAMIENTOS§  SECUELAS

Dr. Julio Garay

IntoxicaciónporCO

UniónalaHbdealtaafinidad

DesplazamientodelacurvadeoxiHbalaizquierda

Hipoxia/isquemiaAnemiarelativaEC:injuriamiocárdicayneurológica

Toxicidadcelulardirecta

UniónalaMb EC:toxicidaddirectaenmusculoesqueléticoymiocardio

Uniónacitocromo Altermetabolismooxidativo

Guanilatociclasa LiberacióndeNtexcitatorios,VDcerebralEC:síncope,Injurianeurológica

AumentodeONEC:VDysíncope

FormacióndeRL

AdhesiónyactivaciónLeucocitariacerebral(B2integrinas)

DañoporRLLacombinacióndeHipoxia/isquemia,ONylatoxicidadcelulardirectapodríainiciarLacascadadeeventos.Mecanismoinmune?

PeroxidaciónlipídicaEC:Secuelaneurológicatardía

Res. Htal. Fernández 2006

MONOXIDODECARBONO

SIGNOSYSINTOMAS§  NEUROLOGICOSAGUDOS

§  CARDIOVASCULARES

§  RESPIRATORIOS

§  CUTÁNEOS

§  OTROSú  ASTENIAú  RABDOMIOLISISú  MIOGLOBINURIAú  RELAJACIÓNDEESFINTERESú  VASCULITIS

Dr. Julio Garay

MONOXIDODECARBONO

CONDICIONESQUEAFECTANELGRADODEINTOXICACION

ConcentracióndeCOambiental

Tiempodeexposición

Actividadfísica

EnfermedadespreviasEmbarazo

NohaycorrelaciónlinealentrelaCOHBylas

manifestacionesclínicas

LossíntomaspuedensermínimosaúnconnivelesextremadamentealtosdecarboxiHb.(Weaver1999-2002)

MONOXIDODECARBONO

Diagnósticopresuntivo§  Fuente§  CuadroClínico§  Patrónestacional§  Cuadrogrupal

DiagnósticodecertezaCOHbensangre(coximetría)

MONOXIDODECARBONO

DiagnósticosDiferenciales§  ACV§  TEC§  INTOXICACIÓNPOROTROSGASES§  EPILEPSIA§  PROCESOSINFECCIOSOS§  PARKINSONISMO§  SOBREDOSISDEDROGASDEABUSO§  CUADROSPSIQUIATRICOS§  INTOXICACIONESALIMENTARIAS

TratamientoconO2normobáricoehiperbárico

OxígenoNormobárico

ARM

Cámara Hiperbárica INDICACIONES

ValoresdeCOHbigualesomayoresde30%EmbarazadaasintomáticaconCOHb>15%osintomáticaconcualquiervalorCuadroneurológicopersistenteInjuriacardíacaPérdidadeconciencia/ComaAcidosismetabólicaClorurodemetilenoPrimerashorasdeocurridalaintoxicación

Dra.NinaSubottina

MONOXIDODECARBONOSECUELAS

AGUDAS§  Neuritisóptica

§  Extrapiramidalismo

§  S.Cerebeloso§  Convulsiones§  Trastornosmnésicos

§  IAM

§  Arritmiascardíacas

§  IRA

CRÓNICAS§  DNT§  10–30%

§  Posterioralaaparenterecuperaciónapareceentre3y240días

Conclusiones§  Casinuncaeselúnicotoxicoenunincendio§  SospecharCianurosipersisteelcoma,acidosis

metabólica,arritmiasypO2normal§  Consideraralmaterialparticuladoylosgases

irritantescomoorigendeloscuadrosrespiratorios(SLIH)

§  Nodaraltasprecocesenloscasosdeinhalacióndehumo

§  TenerencuentalosDxdiferenciales

¿CuáleslahipoxiainicialqueproduceelCO?A.   HipóxicaB.   HistotóxicaC.   AnémicaD.   Porrémorao

enlentecimiento

A. B. C. D.

25%

4%

55%

16%

Respuestacorrecta

§  C)Anémica,yaquecomprometealtransportadordeoxígeno:laHb

¿CualessonlosdiagnósticosdiferencialesenuncuadrodeintoxicaciónporCO?A.   ACVB.   EpilepsiaC.   Consumodedrogasde

abusoD.   Todoslosanteriores

A. B. C. D.

1%

93%

3%2%

Respuestacorrecta

§  D)todoslosanteriorespuedenserdiagnósticosdiferenciales

CómoserealizaelseguimientoenuncasodeintoxicaciónconCO?A.   Interconsultacon

cardiología,oftalmologíayneurología

B.   testneurocognitivosC.   RMND.   todoslosanteriores

A. B. C. D.

49% 44%

2%6%

Respuestacorrecta

§  D)todoslosanterioressonlosestudiosqueserequierenparaelseguimiento

PACIENTEINTOXICADO

VALORACIÓNYTRATAMIENTO

BIBLIOGRAFIA

§  Asistenciageneralalpacienteintoxicado-GeneralcareoftheintoxicatedpatientP.Munné1,J.Arteaga2

§  PositionStatementandPracticeGuidelineontheUseofMulti-DoseActivatedCharcoalntheTreatmentofAcutePoisoningAmericanAcademyofClinicalToxicology;EuropeanAssociationofPoisonsCentresandClinicalToxicologistsJournalofToxicologyCLINICALTOXICOLOGYVol.42,No.3,pp.243–253,2004

§  Goldfrank’sToxicologicEmergencies)9edit–McGrawHill–USA2011

A,B,CESTABILIZARALPTE

VALORARANTECEDENTES

ESCENARIO:DERRAMEDESUSTANCIAS:IRRITATIVASONO.OLORES.INCENDIOSPASTILLAS,ENVASES,CARTASDEDESPEDIDAVÍCTIMASENMASAMEDIDASEFECTUADAS:PHTLS.

EDAD,SEXO,OCUPACIÓN.HABITOSVIVIENDAYLINDEROSENFERMEDADACTUALESTUDIOSEFECTUADOSTRATAMIENTOSVINCULADOSONOCONELCUADROACTUALCUADROSANTERIORESSIMILARES

GENERALES

DESCONOCIDOS

SOSPECHADETOXICOS

VERSINDROMES(Incluyendoabstinencias)VERESTUDIOSCOMPLEMENTARIOS

CONOCIDOS

CONSIDERARESTUDIOSCOMPLEMENTARIOS(VER)TRATAMIENTOSINESPECIFICO:Medidasdesostén,decontaminación,modificacionesdelpHurinario,diálisis,hemoperfusión,plasmaféresis,endoscopíaESPECIFICO:quelantes,antagonistas,antídotos

ENTODOSLOSCASOS:LaconsultaaCentrosdeToxicologíaseharáposterioralaevaluacióndelospacientes

RECEPCIÓNDEPACIENTES

PARTICULARES

Prof.Adj.Méd.JulioGaray

GENERALIDADESALGORITMODIAGNÓSTICO

Prof. Dr. Julio Garay

MANIFESTACIONESCLÍNICAS

Prof. Dr. Julio Garay

SINDROMENARCOTICO

§  Coma§  PupilasMióticasPuntiformes§  DepresiónRespiratoria§  Emesis.Hipotensiónarterial§  Bradicardia§  Hipotermia§  EAP§  DisminucióndeRHA,hiporreflexia§  ConvulsionesOpioyderivados.Opiáceos

Prof. Dr. Julio Garay

1.  Depresiónrespiratoria2.  Depresióndelsensorio3.  Miosis

Prof. Dr. Julio Garay

SINDROMESEDATIVOHIPNOTICO

§  ConfusiónoComa§  Enformavariable

ú  DepresiónRespiratoriaú  Hipotensiónú  Hipotermiaú  TamañoPupilar

§  AmpollasBT,BZD,Alcohol,GHB

Prof. Dr. Julio Garay

SINDROMESIMPATICOMIMETICO

§  Hipertensión§  Taquicardia§  Hipertermia§  PupilasMidriáticas§  AnsiedadoSme.deliranteCocaína,anfetaminas,descongestivos(seudoefedrina,efedrina,yF-propanolamina)Cafeínayteofilina(sobredosis)

Prof. Dr. Julio Garay

SINDROMECOLINERGICO

§  Aumentogeneralizadodesecreciones§  Urgenciamiccional§  Miosis§  Astenia§  BradicardiaCOFA,Carbamatos,Edrofonio,Fisostigmina.

Prof. Dr. Julio Garay

SÍNDROMEMUSCARÍNICO

Otrascausas

Nicotínico

SÍNDROMEANTICOLINERGICO

§  Hipertermia§  Midriasis§  Pielymucosassecasyrojas.Sed§  Paresiavesical.DisminucióndeRHA–íleo§  TA:variable.Taquicardia§  Delirioanticolinérgico§  Mioclonías.Convulsiones

Prof. Dr. Julio Garay

SÍNDROMEANTICOLINERGICOCausas

§  Antihistamínicos§  Antiparkinsonianos§  Atropina§  Amanitamuscaria

§  Antipsicóticos§  ATC§  Amantidina§  Antiespasmódicos§  Escopolamina

Prof. Dr. Julio Garay

SÍNDROMESEROTONINÉRGICO

1)  Cambiosdelestadomental2)  Hiperactividadautonómica3)  ExcitaciónneuromuscularLeve:diarrea,>RHA,>FC,escalofríos,temblorintermitente,

hiperreflexiadeMMIIModerado:HTA,midriasis,hipertermia(hasta40°C),sudoración,

clonus,alteracióndelestadomental,clonusocularhorizontal,hiperreflexia,agitación,hipervigilancia

Severo:HTA,>>FC,delirio,convulsiones,hipertonía,rigidezmuscular,hipertermia(>41°C),rabdomiólisis,CID,IRA,fallamultiorgánica.

IRSS Sertralina, fluoxetina, paroxetina, citalopram, etc

Antidepresivos Clorimipramina, trazodona, nefazodona, venlafaxina, buspirona, etc

IMAO Tranilcipromina, clorgilina, etc

Opiáceos Meperidina, tramadol, fentanilo, pentazocina…

Antirecurrenciales Litio, Valproato

Antimigrañosos sumatriptan

Antieméticos Ondansetron, metroclopramida.

Antitusivos Dextrometorfano

Anorexígenos Sibutramina

Drogas de abuso LSD, MDMA

Otros Ritonavir, etc

Suplementos Triptofano, hipérico, etc.

Síndrome Serotoninérgico An0colinérgic Neurolép0comaligno

Agente Proserotoninérgico An0colinérg Antag.DA

Latencia <12hs <12hs 1-3días

Signosvitales HTA,taquicardia,taquipnea,(41.1º)

Ídem,<38,8º) ídemhipertermia(41,1º)

Pupilas Midriasis Midriasis Normal

Mucosasbucal Sialorrea Secas Sialorrea

Piel Diaforesis Roja,seca,caliente

Diaforesis

RHA Aumentados DisminuidosoAusentes

Normalesodisminuidos

Tono >EnMMII Normal Rigidezencañodeplomo

Reflejos Hiperreflexia,clonus Normales Hiporreflexia

EstadoMental Agitación,coma,delirium

Deliriumagitado

Estupor,mu0smo,coma

Haymássíndromes…

§  Neurolépticomaligno§  Intermedio§  NeurológicoTardío§  Acetaldehído§  Abstinencia§  Etc.…..

Diagnóstico

Diagnóstico

Diagnóstico

TRATAMIENTOdelpacienteintoxicado

§  INESPECÍFICOú  ALEJARALPACIENTEDELAFUENTEú  DECONTAMINACIÓNú  MEDIDASGENERALESDESOSTÉN

§ ESPECÍFICOú  ANTAGONISTASú  QUELANTESú  ANTÍDOTOS

Prof. Dr. Julio Garay

PROCEDIMIENTOSDEDECONTAMINACIÓN

§  Irrigaciónocularylavadodepiel§  Diluciónyneutralización(GI)§  Remocióndetóxicos(GI)

ú  Induccióndelaemesisú  Aspiracióngástricaylavadoú  Carbónactivado(dosisúnica,seriado)ú  Catárticosú  Endoscopíaú  Cirugíaú  Métodosextracorpóreos

Prof. Dr. Julio Garay

TratamientoInespecífico

TratamientoInespecíficoMedidasdesostén

Tratamientoespecifico

CIRCULACIÓN

ELIMINACIÓN

ABSORCIÓNOLESIÓN

Quelación–FormacióndeotroscomplejosmenostóxicosInmunoterapia–Secuestroenzimático–Multidosisdecarbón(diálisisintestinal)–Cambiosenlauniónaproteínas

Inhibicióndelmetabolismo(ej:etanol,4-Metil-Pirazol)

Destoxificación(Ej:N-Acetilcisteína,

tiosulfatos)

EFECTOTÓXICO

Bloqueoenelsitiodeacción(Ej:Naloxona,Flumazenil)Desplazamientodeinhibidores(Ej:Oximasreactivadoras)RestitucióndesustanciasesencialesEstimulacióndemecanismosfisiológicosantagónicos

Tratamientosintomático

Emesis–Adsorción–Catarsis–Irrigaciónintestinaltotal–Formacióndecomplejosinsolublesnoabsorbibles

Bloqueodelingresoalas

células

ORGANOBLANCO

METABOLIZACIÓN

Alcalinizacióndelaorina

EXPOSICIÓN

CasoClínicoI.Pte.femeninaNNaprox.50años,ingresaencoma:pupilasmióticas,hipotensa,FC:60x’,F.resp:8–10x’irregular.Tºaxilar:35º8¿Aquésíndromecorresponde?A.   NarcóticoB.   SimpaticomiméticoC.   ColinérgicoD.   Anticolinérgico

A. B. C. D.

37%

15%

39%

9%

Situviesequetratarseenformaespecífica¿quéfármacoindicaría?A.   FlumazenilB.   BuspironaC.   NaloxonaD.   Clonidina

A. B. C. D.

0% 0%0%0%

30 Contador de contestaciones

Respuestacorrecta

§  D)Síndromenarcótico.Elcuadroestípicodeunopiáceo

§  Elantagonistaautilizareslanaloxona

CasoClínicoII.Varónde18años,excitaciónpsicomotriz,alucinaciones,midriasis,taquicardia,rubicundez,sequedaddepielymucosas.RHA(-)Globovesical¿Aquésíndromecorresponde?A.   sedativohipnóticoB.   SimpaticomiméticoC.   colinérgicoD.   anticolinérgico

A. B. C. D.

0% 0%0%0%

Contador de contestaciones 30

CasoClínicoIII.Pacientede38años,queingresaconsensorioconservado,miosis,vómitos,diarrea,broncorrea,sialorrea,TA:100/60–Fc:50x’.Probableingestadetóxicos.Latencia:8hs.Sinantecedentesclínicosdeinterés¿Aquésíndromecorresponde?

A.   sedativohipnóticoB.   SimpaticomiméticoC.   colinérgicoD.   anticolinérgico

A. B. C. D.

0% 0%0%0%

30 Contador de contestaciones

Respuestacorrecta

§  D)esunsíndromemuscarínicoproducidohabitualmenteporplaguicidasfosforados

CasoClínicoIV.Pacientequeingresapostingestarecientede30comprimidosdelorazepam2,5mg.Lúcido,hemodinámicamentecompensado,¿quémedidadedecontaminaciónindica?

A.   LavadogástricoB.   Carbónactivado

únicadosisC.   DiuresisforzadaD.   VómitoProvocado

A. B. C. D.

25% 25%25%25%

30 Contador de contestaciones

Respuestacorrecta

§  D)Entodoelmundolatendenciaesnorealizarlavadogástriconivómitoprovocado.

§  SeindicaCactivadounadosisoenelcasodetóxicosconcirculaciónenterohepática,dosismúltiples

Tityustrivitattus

GuíadePrevención,Diagnóstico,TratamientoyVigilanciaEpidemiológicadelEnvenenamientoporEscorpiones

Bothriurus

§  Dr.AdolfoDeRoodt:§  Casosdenunciados:88.000:2006–2016§  Óbitos:§  1993–1999:3§  1999–2006:20§  2006–2016:50

§  AntivenenoEscorpiónico-InmunógenoTityustrivitattus.Presentación Vialx2ml

§  www.msal.gob.ar/zoonosis/index.php/informacion-para...de.../animales-ponzonosos

§  Mássencillo:§  msalguíasanimalesponzoñosos

§ Nosvemosel15.8§ HASTAENTONCES§ MUCHASGRACIAS!!!!