Dr. Juan Richmond N.Especialista en Medicina Interna/HematologíaServicio de HematologíaHospital Calderón Guardia

Definición: Conjunto de entidades hematológicas malignas con

características clínicas y evolutivas muy afines, y de etiopatogenia probablemente común.

Caracterizados por la expansión clonal de una célula madre (stem cell) pluripotente, dando como resultado una hipercelularidad medular con predominio de una línea específica y con posibilidad de evolucionar a transformación leucémica.

Son alteraciones neoplásicas que afectan a la serie mieloide.

CONCEPTO: Procesos de evolución crónica con panmielosis. Curso crónico inicialmente. Habitualmente esplenomegálicos. Cursan con recuentos hemáticos aumentados

Poliglobulia, leucocitosis, trombocitosis Frecuente eosinofilia, basofilia.

CONCEPTO: Pueden producir hematopoyesis extramedular (bazo,

hígado) Cursan con:

Hiperuricemia Aumento de LDH y vitamina B12 Alteraciones en la FAG (FAL) Esplenomegalia Tendencia a la hemorragia Cierto grado de fibrosis medular

Neoplasias Mieloproliferativas crónicas: Leucemia Mieloide Crónica (LMC) Ph positivo Neoplasias mieloproliferativos crónicas Ph

negativo Policitemia Vera (PV) Trombocitemia Esencial (TE) Mielofibrosis Idiopática (MF)

Enfermedades mieloproliferativasEnfermedades mieloproliferativasLMC con cromosoma Filadelfia positivo LMC con cromosoma Filadelfia positivo Leucemia neutrofílica crónicaLeucemia neutrofílica crónicaLeucemia eosinofílica crónica/ Síndrome hipereosinofílicoLeucemia eosinofílica crónica/ Síndrome hipereosinofílicoMielofibrosis idiopática crónicaMielofibrosis idiopática crónicaPolicitemia VeraPolicitemia VeraTrombocitemia esencialTrombocitemia esencialEnfermedad mieloproliferativa, no clasificableEnfermedad mieloproliferativa, no clasificable

Enfermedades mielodisplásicas/mieloproliferativosEnfermedades mielodisplásicas/mieloproliferativos

Leucemia mielomonocítica crónicaLeucemia mielomonocítica crónica

Leucemia mielomonocítica juvenilLeucemia mielomonocítica juvenil

Leucemia mieloide crónica atípicaLeucemia mieloide crónica atípica

Clasificación de las hemopatías malignas OMS 1999

Hematology, Jan 2006; 2006: 240 - 245.

LEUCEMIA MIELOIDE LEUCEMIA MIELOIDE CRÓNICACRÓNICA

Concepto: Es el SMPC de mayor importancia clínica

Por su frecuencia y pronóstico Proliferación de carácter clonal originada en la

célula madre (stem cell) pruripotente común a las tres series hematopoyéticas.

Intensa proliferación de la serie granulocítica en la MO, SP y otros órganos (bazo).

Leucocitosis intensa, representados todos los elementos madurativos de la granulopoyesis, acompañada de esplenomegalia y disminución de la FAL.

Concepto: La mayoría de los pacientes presentan anomalía

cromosómica en la MO denominada Cromosoma Filadelfia o Ph, t(9;22) Gen bcr/abl debido al intercambio genético de los

cromosomas 9 y 22 en las células hematopoyéticas. No es exclusiva de la LMC

20% LLA de la infancia y < 3% de las LMA.

Etiología y epidemiología: Etiología desconocida.

Aumento en la incidencia en radiaciones o benceno

Curso evolutivo bifásico Fase inicial o crónica Fase final o crisis blástica, similar a una leucemia aguda Muchos pacientes se intercalan con un tercer periodo, la

fase de aceleración.

Etiología y epidemiología: Representa el 15 – 20% de todas las leucemias. Incidencia 1,5 casos/100.000hab/año. Puede aparecer a cualquier edad pero es raro en

la infancia Predomina en las edades media y avanzada de la vida Mediada de edad al momento del dx: 50 años

Predomina ligeramente en varones. Incidencia familiar es excepcional.

Manifestaciones Clínicas: Asintomáticos (fortuito). Se diagnóstica en el 95% de los casos en la fase

crónica. Cuyo inicio es habitualmente insidioso.

El diagnóstico es precedido Sxs inespecíficos (astenia, adinamia, pérdida de peso,

sudoración nocturna, fibrícula) Relacionado con un estado de hipermetabolismo Molestias provocadas por la esplenomegalia o infarto

esplénico. Otros síntomas: dolores óseos, litiasis renal, crisis de gota o

priapismo, son menos frecuentes.

Manifestaciones Clínicas: 5% se presente en crisis blástica inicial.

La fase crónica pasa inadvertida. Datos indicativos de LMC

Esplenomegalia marcada Basofilia Mielemia Trombocitosis

El diagnóstico se confirmara por el estudio citogenético de la MO o molecular por TR-PCR.

Clínica: Al examen físico

El hallazgo más frecuente Esplenomegalia (80-90%)

Existe correlación entre la intensidad de la leucocitosis y el tamaño del bazo.

Laboratorio: Sangre periférica

Leucocitosis de intensidad variable (50.000 – 200.000/ml)

30% cursan con leucocitosis moderada 50.000/ml Leucocitosis granulocítica, representando todos los

estadios madurativos de la granulopoyesis, con predominio de las formas maduras.

Mayor proporción mielocitos que de metamielocitos Porcentaje de blastos en SP es escaso o nulo

La presencia de blastos debe hacer sospechar fase blastica o acelerada

La basofilia es constante, es más rara la eosinofilia.

Laboratorio: Sangre periférica

En un 50% existen eritroblastos circulantes Es frecuente la anemia moderada. Cifra de plaquetas normal o aumentada (trombocitosis 45%) Tendencia al sangrado por alteración en el funcionalismo

plaquetario. Disminución de la actividad de la FAL, a menudo es de 0.

Uno de los datos más típicos de la LMC

AMO: intenso incremento en la celularidad hemopoyética, sobre todo de la serie granulocítica.

Laboratorio: Estudio citogenético

Revela la presencia del cromosoma Ph en el 95% de los casos.

Otros datos de laboratorio Aumento constante de la Vit B12 y de sus proteínas

transportadoras (transcobalamina) Aumento de la LDH Aumento menos frecuente del ácido úrico.

Evolución y pronóstico La mayoría se diagnóstica en la fase crónica Al cabo de una mediana de 4 años la enfermedad

entra en una fase más agresiva Resistente habitualmente al tratamiento Crisis blástica de la LMC En muchos pasa de forma brusca, en otros pasa antes

por una denominada fase de aceleración.

Evolución y pronóstico Fase de aceleración

Se da en un 40% de los casos Cambios en las características clínicas y hematológicas

de la enf. Fiebre, sudoración, pérdida de peso, dolores óseos,

crecimiento progresivo del bazo a pesar del ajuste en el tratamiento

Suele acompañarse de alteraciones hematológicas Anemia, trombocitopenia o trombocitosis intensa, basofilia

marcada (>20%), blastosis en sangre periférica o médula ósea mayor de los habitual

No alcanza valores de Crisis Blástica

Evolución y pronóstico Crisis Blástica

Es una autentica leucemia aguda Los que no pasan por una fase de aceleración se asiste la

invasión rápida de la SP, la MO y a veces otros órganos por células blásticas.

Rápido deterioro del paciente Aparece blástosis periférica y medular

Evolución y pronóstico Sin tratamiento sobrevida media de 2,5 años Algunos fallecen en la fase crónica por causas no

relacionadas con la enfermedad. Después del dx de crisis blástica

Sobrevida de 4 a 5 meses.

Etiopatogenia Enfermedad neoplásica. Resultado de la proliferación anormal de una

célula madre pluripotente, que da lugar a una hemopoyesis clonal de hematíes, granulocitos y plaquetas, predominando, con mucho, la hiperplasia eritroide.

No afecta progenitores de células T y NK

Etiopatogenia Hipersensibilidad de los precursores eritroides a la

acción de la EPO. También una capacidad de formación de colonias

Epo-independientes.

Etiopatogenia También se ha observado, valores elevados de

Bcl-xL Proteína inhibitoria de la apoptosis Explica que estas colonias pueden sobrevivir sin EPO

El receptor de la TPO (Mpl) se haya disminuido Sugiere que la proliferación y diferenciación de los

megacariocitos en la PV es independiente de TPO. Hipersensibilidad a los factores de crecimiento y

citocinas (IL-3, Epo, GM/CSF). Es una enfermedad acumulativa no invasiva.

Manifestaciones clínicas Incidencia 0,8-1,5 casos/100.000 hab/año Mediana de edad al momento del Dx

♂ 60 años y ♀ 62 años Relación ♂:♀ (1,2: 1) 5-7% tienen menos de 40 años

Manifestaciones clínicas 15-25% se diagnostica en forma casual. 0,4% tienen historia familiar de PV La mayoría de las manifestaciones son

secundarias a la proliferación excesiva de las diferentes líneas celulares.

Signos y Síntomas en la Policitemia VeraSignos y Síntomas en la Policitemia VeraSíntomasSíntomas %% SignosSignos %%

CefaleasCefaleasAsteniaAsteniaMolestias Molestias epigástricasepigástricasMareoMareoAlteraciones Alteraciones VisualesVisualesDisneaDisneaPruritoPruritoSudoraciónSudoraciónAdelgazamientoAdelgazamientoParestesiasParestesiasAngorAngorGotaGotaEpistaxisEpistaxis

41-4841-4835-3735-3723-5023-5025-4325-4310-3110-3123-3423-3414-4314-43

333316-2916-29

292915-2315-234-264-261717

PlétoraPlétoraInyección Inyección conjuntivalconjuntivalEsplenomegaliaEsplenomegaliaHepatomegaliaHepatomegaliaHipertensiónHipertensiónÚlceras cutáneasÚlceras cutáneas

65-8465-8428-5928-5950-8150-8131-5031-5023-5023-50

22

Complicaciones trombóticas Principal causa de morbilidad y mortalidad 14% presentan eventos trombóticos antes del Dx

La mayoría 2 años antes, gnlm IAM, ECV isquémico 20% como 1ra manifestación de la enfermedad. 66% son trombosis arteriales

70% ICTUS e ICT

Complicaciones trombóticas durante la enfermedad Trombosis arterial más frecuente (50%)

Venosas 38% Las complicaciones más frecuentes IAM y ECV

81% trombosis mortales Incidencia de trombosis 3,4%/año Mortalidad global 2,9/100 ptes/año

Trombosis venosas Más frecuentes en venas profundas de MsIs

Complicándose con TEP También:

Vena esplénica, hepática o mesentérica Síndrome de Budd Chiari

PV causa del 10% de Síndrome de Budd Chiari Ocasiona HT portal, dolor abdominal, hepatosplenomegalia,

ascitis, edemas en MsIs, ictericia y distención de venas abdominales.

Otras manifestaciones vasculares Eritromelalgía Isquemia digital con pulsos palpables Tromboflebitis

Factores de riesgo para complicaciones vasculares Hto principal determinante

Incremento de la viscosidad sanguínea Disminución del flujo periférico Debe mantenerse Hto < 46%

Complicaciones hemorrágicas 30-40% presentan algún tipo de manifestación

hemorrágica Hemorragias GI (más frecuente úlceras gástricas) Hemorragias de Várices esofágicas Hemorragias cerebrales

La predisposición hemorrágica Se atribuye a alteraciones cualitativas de las Pks

Laboratorio Dato más destacado

Gran aumento de la cifra de hematíes Suele superar los 6 x 1011/dl

La cifra de Hb también se halla elevado superando los 20g/dl

Hto >60% se detecta en algo más del 50%

Laboratorio Anomalías eritrocitarias

Microcitosis e hipocromia por déficit de hierro. También presentan leucocitosis y trombocitosis

2/3 de los ptes tienen más de un 3% de basofilos Presencia ocasional de formas granulocitarias inmaduras

Laboratorio La cifra de pks superior a 500.000/dl 40-50%

Superior a 1 millón/dl en el 10% de los casos

AMO: Hipercelular, hiperplasia de la serie eritroide,

granulocítica y megacariocítica Hiposiderosis: ferropenia por hiperconsumo (95%) Importante incremento de la FAL

Índice suele hallarse por encima de 100

Bx Medular: Hipercelular.

Concentración sérica de Vit B12 elevada en el 40% de los casos. Transcobalamina 70%

LDH puede estar elevada Se incrementa más cuando evoluciona a

metaplasia mieloide pospolicitémica. Ferritina sérica disminuida.

Cultivo in vitro de progenitores hematopoyéticos Crecimiento de colonias eritroides en ausencia de

Epo, fenómeno denominado crecimiento endógeno o espontáneo.

Diagnóstico: POLICITEMIA ABSOLUTA o masa eritrocitaria

aumentada: Es la citemia que excede más del 25% el valor normal

calculado para el paciente. La única manera del hacer el diagnóstico, es con un

estudio isotópico de volúmenes: citemia, plasmemia y volemia.

Siempre tienen una Poliglobulia Absoluta Varón con Hto > 60% Mujer con Hto > 55%

Diagnóstico: POLICITEMIA RELATIVA:

Se define como un incremento en el Hto causado por una disminución del volumen plasmático, con una citemia con valores normales.

Policitemia Vera inaparente: Incremento del volumen plasmático que enmascara el de la

citemia, pareciendo aparentemente normales a las cifras de Hb y Hto.

Se observa en dos situaciones: Incremento del volumen plasmático como HTportal Cuando existe ferropenia, que determina una disminución

sustancial de la concentración de Hb.

Diagnóstico: The Polycythemia Vera Study Group (PVSG)

estableció en 1975 criterios diagnósticos para PV. Estos criterios, aunque validos, pueden excluir ptes con

manifestaciones moderadas o en fase inicial de la enfermedad.

Estos criterios han sido desplazados por otros como: Cultivos in vitro de progenitores eritroides Marcadores de clonicidad La eritropoyetina Detección de esplenomegalia no palpable.

Criterios diagnósticos de la PV según PVSGCriterios diagnósticos de la PV según PVSGCriterios MayoresCriterios Mayores Criterios MenoresCriterios Menores

A1 Masa eritrocitariaA1 Masa eritrocitaria Varones ≥ 36 ml/kgVarones ≥ 36 ml/kg

Mujeres ≥ 32 ml/kgMujeres ≥ 32 ml/kg

A2 Sat O2 ≥ 92%A2 Sat O2 ≥ 92%

A3 EsplenomegaliaA3 Esplenomegalia

B1 Trombocitosis ≥ 400.000/dlB1 Trombocitosis ≥ 400.000/dl

B2 Leucocitosis ≥ 12 x 10B2 Leucocitosis ≥ 12 x 1099/L/L

B3 Índice FAL B3 Índice FAL > 100> 100

B4 Vit BB4 Vit B1212 sérica sérica > 900 pg/ml o> 900 pg/ml o

CTBCTB1212 > 2200 pg/ml> 2200 pg/ml

Diagnóstico de PV si:Diagnóstico de PV si:A1+A2+A3A1+A2+A3

A1+A2+ 2 criterios de la categoría BA1+A2+ 2 criterios de la categoría B

Criterios diagnósticos modificados de la PVCriterios diagnósticos modificados de la PVA1 Aumento de la citemia (mayor del 25% del valor normal A1 Aumento de la citemia (mayor del 25% del valor normal calculado)calculado)

A2 Ausencia de causa de poliglobulia secundariaA2 Ausencia de causa de poliglobulia secundaria

A3 Esplenomegalia palpableA3 Esplenomegalia palpable

A4 Marcador de clonicidad (Ejem: cariotipo medular anómalo)A4 Marcador de clonicidad (Ejem: cariotipo medular anómalo)

B1 Trombocitosis B1 Trombocitosis > 400.000> 400.000

B2 Leucocitosis neutrofílica (neutrófilos B2 Leucocitosis neutrofílica (neutrófilos > 10x10> 10x1099/L)/L)

B3 Esplenomegalia demostrada por US o GammagrafíaB3 Esplenomegalia demostrada por US o Gammagrafía

B4 Crecimiento de BFU-E característico o disminución de la B4 Crecimiento de BFU-E característico o disminución de la EPO séricaEPO sérica

Diagnóstico de PV:Diagnóstico de PV:

A1+A2+A3 o A4A1+A2+A3 o A4

A1+A2+ 2 criterios de categorïa BA1+A2+ 2 criterios de categorïa B

Parámetros clínicos y de laboratorio Parámetros clínicos y de laboratorio asociados a PV asociados a PV

Poliglobulia importante.Poliglobulia importante.

Leucocitosis persistente (con basofilia absoluta)Leucocitosis persistente (con basofilia absoluta)

Trombocitosis persistente*Trombocitosis persistente*

Microcitosis e HipoferritinemiaMicrocitosis e Hipoferritinemia

EsplenomegaliaEsplenomegalia

Prurito acuógenoPrurito acuógeno

Trombosis o historia previa de trombosisTrombosis o historia previa de trombosis

Clasificación de las eritrocitosisClasificación de las eritrocitosisPrimariaPrimaria

CongénitaCongénita-Mutaciones del gen del receptor de la eritroyetina-Mutaciones del gen del receptor de la eritroyetina

AdquiridaAdquirida--Policitemia VeraPolicitemia Vera

SecundariaSecundariaCongénitaCongénita

-Hemoglobinopatía con alta afinidad por el O-Hemoglobinopatía con alta afinidad por el O22..-Disminución del 2,3 DPG-eritrocitario-Disminución del 2,3 DPG-eritrocitario-Hiperproducción de eritropoyetina-Hiperproducción de eritropoyetina

AdquiridaAdquirida-Hipoxia arterial-Hipoxia arterial

Hipoxia de altitudHipoxia de altitudCardiopatías congénitas cianóticasCardiopatías congénitas cianóticasEnfermedad pulmonar crónicaEnfermedad pulmonar crónicaHipoventilación alveolar (Síndrome de Pickwick)Hipoventilación alveolar (Síndrome de Pickwick)

-Disminución de la liberación de O2 tisular (tabaquismo)-Disminución de la liberación de O2 tisular (tabaquismo)-Lesiones renales-Lesiones renales

HipernefromaHipernefromaPoliquistosis renalPoliquistosis renalQuistes simplesQuistes simplesNefropatías difusasNefropatías difusasHidronefrosisHidronefrosisEstenosis de la arteria renalEstenosis de la arteria renalTransplante renalTransplante renal

-Lesiones hepáticas-Lesiones hepáticasHepatomaHepatomaCirrosisCirrosis

-Lesiones endocrinas-Lesiones endocrinasAdenomas, tumores suprarrenalesAdenomas, tumores suprarrenales

-Tumores varios-Tumores variosHemangioblastoma cerebeloso, carcinama bronquial y Hemangioblastoma cerebeloso, carcinama bronquial y ovárico, fibromiomas ovárico, fibromiomas

-Fármacos -Fármacos AndrógenosAndrógenos

Relativa (síndrome de Geisböck, Eritrocitosis Relativa (síndrome de Geisböck, Eritrocitosis espúrea o de estrés)espúrea o de estrés)

Diagnóstico diferencial de las poliglobuliasDiagnóstico diferencial de las poliglobuliasPolicitemia Policitemia

VeraVeraPoliglobulia Poliglobulia secundariasecundaria

Poliglobulia Poliglobulia relativarelativa

HematocritoHematocrito

Volumen Volumen eritrocitarioeritrocitario

Volumen plasmáticoVolumen plasmático

Sat OSat O22

EsplenomegaliaEsplenomegalia

TrombocitosisTrombocitosis

LeucocitosisLeucocitosis

BasofiliaBasofilia

FAGFAG

Vitamina BVitamina B1212

EritropoyetinaEritropoyetina

Médula óseaMédula ósea

BFU-E endógenoBFU-E endógeno

AA

AA

N/AN/A

NN

SiSi

SiSi

SiSi

SiSi

AA

AA

D/ND/N

Hiperplasia Hiperplasia globalglobal

SiSi

AA

AA

NN

D/ND/N

NoNo

NoNo

No**No**

NoNo

NN

NN

AA

Hiperplasia Hiperplasia eritroideeritroide

NoNo

AA

NN

DD

NN

NoNo

NoNo

No**No**

NoNo

NN

NN

NN

NN

NoNo

A: aumentado, N: normal, D: disminuido, **posible en caso de tabaquismoA: aumentado, N: normal, D: disminuido, **posible en caso de tabaquismo

Evolución: Progresa por una serie de fases o estadios

Fase asintomática Fase sintomática Fase inactiva Fase de agotamiento: metaplasia mieloide

pospolicitémica(mielofibrosis) 10% a los 10 a 15 años, 50% a los 20 años Incremento progresivo de la esplenomegalia, cuadro

leucoeritroblástico con hematíes en lágrima, fibrosis medular difusa, normalización o disminución de la masa eritrocitaria, con anemia progresiva.

LMA (20-50%)

TROMBOCITEMIA TROMBOCITEMIA ESENCIALESENCIAL

Etiopatogenia SMPC caracterizado por un incremento persistente

de la cifra de plaquetas y por una hiperplasia megacariocítica en la MO.

Clínicamente se manifiesta por la tendencia a presentar complicaciones trombóticas y/o hemorrágicas

Etiología es desconocida 1981, Fialkow demostró su clonicidad

hematopoyética.

Etiopatogenia Considerada hasta hace poco como la menos

frecuente Actualmente es el SMPC más frecuente

Incidencia 2-3 casos/100.000 hab/año Mediana de edad al momento del diagnóstico 60 años

Pico de incidencia 3ra y 4ta década de la vida 15-20% tienen menos de 40 años

Enfermedad de predominio femenino (relación 1,6:1) Un tercio o más del total de enfermos se diagnostican

de forma fortuita.

Manifestaciones clínicas Exploración física

Relativamente anodina, excepto 15-25% esplenomegalia. Principales causas de morbi-mortalidad

Episodios trombóticos y/o hemorrágicos durante el curso de la enfermedad.

Complicaciones hemostásicas Trombóticas (actualmente las más predominantes) Hemorrágicas Síntomas funcionales por alteración de la microcirculación.

Manifestaciones clínicas Incidencias de complicaciones trombóticas del 31-

83% La trombosis arterial es más frecuente que la venosa

Cerebrovascular, vascular periférico y coronaria, y raramente grandes vasos arteriales y venosos.

Complicaciones hemorrágicas Menos frecuentes que las trombóticas Afecta principalmente el aparato digestivo La púrpura equimótica y los hematomas son las

manifestaciones cutáneas más frecuentes. Riesgo incrementado en ptes con Pks > 1,5 mill

Se detecta biológicamente un déficit adquirido del factor de VW

Manifestaciones clínicas Eritromelalgia

Sensación de quemazón, dolor intenso,y enrojecimiento de dedosde la mano o de la planta del pie.

El calor intensifica los síntomas y el frío los alivia. Sin tratamiento puede progresar a acrocianosis e incluso

gangrena Se trata de un fenómeno trombótico intravascular

causado por la activación y agregación plaquetaria en las arteriolas distales de las extremidades.

La AAS revierte completamente el fenómeno inflamatorio y el dolor, restaurando la circulación periférica.

Datos de laboratorio Hallazgos hematológicos al inicio de la

enfermedad Normalidad de la Hb y del Hto Leucocitosis moderada ocasionales formas mieloides

inmaduras Basofilia no mayor del 3%

Agregados plaquetarios, anisocitosis de Pks, pks gigantes, vacuolización e hipogranularidad.

Datos de laboratorio AMO: evidencia intensa hiperplasia

megacariocitica Biopsia de Médula ósea

Celularidad moderadamente aumentada con conservación del tejido adiposo

Hiperplasia megacariocitica Trama reticulina normal o discretamente aumentada

Cariotipo acostumbra ser invariablemente normal Alteraciones citogenéticas raras (<5%)

Diagnóstico No dispone de un marcador biológico

característico Su diagnóstico se basa en criterios de exclusión

Criterios diagnósticos de TE según PVSG (1997)Criterios diagnósticos de TE según PVSG (1997)I. Recuento de plaquetas I. Recuento de plaquetas > 600.000/ml> 600.000/ml

II. Hematocrito II. Hematocrito < 40% o masa eritrocitaria normal (V< 36ml/kg, < 40% o masa eritrocitaria normal (V< 36ml/kg, M < 32 ml/kg)M < 32 ml/kg)

III. Hierro medular presente o ferritina sérica normal o VCM III. Hierro medular presente o ferritina sérica normal o VCM normalnormal

IV. Ausencia de cromosoma Ph o de reordenamientos del gen IV. Ausencia de cromosoma Ph o de reordenamientos del gen bcr/ablbcr/abl

V. Fibrosis colágena de la médula ausente o V. Fibrosis colágena de la médula ausente o < 1/3 del área de la < 1/3 del área de la biopsia , sin esplenomegalia ni síndrome leucoeritroblástico biopsia , sin esplenomegalia ni síndrome leucoeritroblástico acompañanteacompañante

VI. Ausencia de evidencia morfológia o citogénetica de SMDVI. Ausencia de evidencia morfológia o citogénetica de SMD

VII. Ausencia de causa conocida de trombocitosis reactivaVII. Ausencia de causa conocida de trombocitosis reactiva

DiagnDiagnóstico diferencial de la TEóstico diferencial de la TESíndromes mieloproliferativos crónicosSíndromes mieloproliferativos crónicos

Policitemia VeraPolicitemia VeraLeucemia mieloide crónicaLeucemia mieloide crónicaMielofibrosis idiopáticaMielofibrosis idiopática

Síndromes mielodisplásicosSíndromes mielodisplásicosAnemia refractaria sideroblásticaAnemia refractaria sideroblásticaSíndrome 5q-Síndrome 5q-

Trombocitosis reactivasTrombocitosis reactivasEsplenectomiaEsplenectomiaAnemia FerropénicaAnemia FerropénicaAnemias hemolíticasAnemias hemolíticasInfeccionesInfeccionesEnfermedades inflamatorias crónicasEnfermedades inflamatorias crónicasNeoplasias epitelialesNeoplasias epitelialesLH y LNHLH y LNHCirugíaCirugíaVincristinaVincristinaRebote postratamiento en déficit de BRebote postratamiento en déficit de B1212 o fólico o fólico

Evolución La evolución a leucemia aguda en los pacientes

que no reciben tx quimioterapeútico es muy infrecuente (<1%).

Más frecuente a subtipos FAB M4 y M7

MIELOFIBROSIS MIELOFIBROSIS IDIOPÁTICAIDIOPÁTICA

Fibrosis de la médula ósea: Fibrosis secundaria: afección por diferentes

procesos, entre los cuales destacan infecciones como las tuberculosis, tumores sólidos y diversas neoplasias hematológicas (EH, LNH, tricoleucemia, SMD, leucemias agudas, etc).

Dicha mielofibrosis revierte al remitir el proceso que la origina.

Rara vez es intensa para provocar hemopoyesis extramedular.

Hemopoyesis extramedular se puede observar ocasionalmente en individuos Han recibido radiaciones ionizantes Tuberculosis Carcinomatosis diseminada Osteopetrosis o enfermedad de Paget

MIELOFIBROSIS Ó METAPLASIA MIELOIDE AGNOGÉNICA Fibrosis de la médula ósea primaria, de causa

desconocida, acompañada de metaplasia mieloide de otros órganos (bazo, hígado).

Etiopatogenia Etiología desconocida

Enfermedad clonal con origen en la célula madre pluripotente común a las tres series.

Los fibroblastos de la MO no forman parte de la proliferación neoplásica.

La proliferación fibroblástica se debe fundamentalmente a la liberación intramedular de platelet-associated growth factor,

Producida por los megacariocitos y almacenada en los gránulos alfa de las plaquetas.

Etiopatogenia Etiología desconocida

Transforming growth factor β (TGF-β) regula la síntesis de la matrix extracelular

Calmodulina sustancia que actúa como mitógeno para los fibroblastos y cuyas concentraciones urinarias se hallan elevadas en los individuos con MMA.

Cuadro clínico Constituye menos del 15% del total de casos de

SMPC Es la menos frecuente de las cuatro entidades

En personas de edad avanzada Mediana de edad al diagnóstico 65 años

Casi una cuarta parte de los ptes con MMA tienen menos de 55 años

Sintomatología de inicio insidioso

Cuadro clínico Se reconocen tres orígenes fundamentales

La anemia (astenia, palidez, palpitaciones, disnea de esfuerzo, edemas, acúfenos).

Estado de hipermetabolismo (febrícula, sudoración, pérdida de peso, anorexia, en ocasiones gota, o litiasis renal por hiperuricemia)

Esplenomegalia (molestias en hipocondrio Izquierdo, dolor agudo por infartos esplénicos

Cuadro clínico Existe tendencia al sangrado

Trombocitopenia Mal funcionamiento de las plaquetas

Prurito Complicaciones trombóticas, arteriales o venosas

Incluyen los vasos del eje esplenoportal Un 30% están asintomáticos al momento del

diagnóstico

Cuadro clínico Al examen físico

Esplenomegalia (85-90%) Hepatomegalia en un 60% de los casos Palidez propia de la anemia

Cuadro clínico La anemia habitualmente normocroma-

normocítica Constituye la manifestación más frecuente (80%) Origen multifactorial

Disminución en la producción medular Grado variable de eritropoyesis ineficaz Hemólisis por hiperesplenismo o de origen autoinmune

Examen morfológico de la SP Policromasia, anisocitosis y poiquilocitosis, dacriocitos

Biología Síndrome leucoeritroblástico

Presencia de eritroblastos y células mieloides inmaduras en sangre periférica.

Cifra de leucocitos variable Se puede observar basofilia menor frecuencia que en la

LMC Trombocitopenia 25% , trombocitosis 25%

Alteraciones morfológicas de las plaquetas (anisocitosis, elementos gigantes, plaquetas azules o vacualizadas)

Índice de FAL se halla incrementado

Laboratorio LDH incrementado (85%) otras alteraciones

Incremento de la FA, B12, y ácido úrico Hipocolesterolemia.

Punción medular infructuosa Punción blanca debido a la gran dureza del hueso

Alteraciones citogenéticas del 13q, del 20q, trisomia 1q

Anatomía patológica La Biopsia de la MO es imprescindible para

establecer el diagnóstico Es la única manera de poner de manifiesto la fibrosis

medular

Diagnóstico Existencia de fibrosis de la MO sin una causa que

la justifique Esplenomegalia Síndrome leucoeritroblástico Anisopoiquilocitosis y dacriocitos

Son muy frecuentes pero pueden faltar en algunos casos

Diagnostico diferencial muy amplio

Evolución y pronóstico Curso crónico, caracterizado por

Anemización progresiva con consiguiente requerimiento transfusional

Molestias derivadas del agrandamiento del bazo Presencia de síntomas constitucionales

Supervivencia mediana 3,5 a 5 años

Preguntas?...