CUIDADOS POST ANESTÉSICOS EN CIRUGÍA DE ALTA COMPLEJIDAD

Autora Dra. Gisela Pérez Martínez

Servicio Anestesia y Reanimación

INTRODUCCIÓN

La recuperación de la anestesia es para la mayoría de los pacientes un proceso no complicado sin embargo, para un número significativo de pacientes, la recuperación de la anestesia puede ser un proceso que amenaza la vida y donde la rápida intervención de enfermeros y médicos diestros mejora la sobrevida. Para los anestesiólogos, un componente de la medicina peri operatoria sería optimizar la recuperación anestésica (RA).

La unidad de cuidados post anestesia (UCPA) en ocasiones encara simultáneamente pacientes ambulatorios, pacientes recuperándose de procederes regionales, pacientes críticos operados y niños que emergen a un mundo amenazador anestésico y quirúrgico lo que exige del colectivo de trabajo experiencia y flexibilidad para enfrentar esas situaciones; por ejemplo, los pacientes se beneficiarán de la analgesia adecuada, del pronto tratamiento de las náuseas y los vómitos y de un colectivo amistoso, mientras que los cirujanos y anestesiólogos se beneficiarán de enfermeros adiestrados

OBJETIVOS

Generales

• Crear una guía práctica para los cuidados post-anestésicos que brindan confort al paciente, además de garantizar una reducción de la morbi-mortalidad en la cirugía de alta complejidad.

Específicos

• Definir cuáles pacientes son portadores de una cirugía de alta complejidad.

• Establecer el tiempo de estadía en sala.

• Desglosar en forma escalonada el nivel de los cuidados post-operatorios.

• Definir el papel de la enfermera, del anestesiólogo y el cirujano en la atención de estos pacientes.

• Informe a familiares

• Criterios del traslado a sala o unidad de cuidados progresivos.

DESARROLLO

Definiremos como cirugía compleja aquella donde la respuesta biológica del organismo es alterada por la enfermedad per se y la acción directa de la anestesia y la cirugía, siendo significativo en estos casos, los cambios en la función respiratoria, neurológica, hemodinámica y del medio interno. De la vigilancia y el cuidado que se tenga depende de la morbi-mortalidad post-operatoria.

Estos pacientes deben permanecer en la UCPA, las primeras 24 horas del post-operatorio inmediato donde se ofrecen los cuidados necesarios, para el objetivo propuesto.

Los cuidados post-operatorios generales se encuentran divididos por niveles de atención, según el riesgo perioperatorio que posea el paciente. De esta forma se encuentran definidos tres niveles de atención:

• Nivel I: recepción de aquellos enfermos que tengan un bajo riesgo quirúrgico. Pacientes ASA I-II con bajo riesgo anestésico-quirúrgico, no complicado.

• Nivel II: agrupa a pacientes con riesgo quirúrgico moderado, pacientes ASA III-IV compensados, o que independiente del riesgo, necesiten apoyo ventilatorio por anestesia general residual.

• Nivel III: comprende todos los enfermos que salen del quirófano después de una cirugía de alta complejidad o aquellos que, independientemente del tipo de cirugía, sufran una complicación anestésico-quirúrgica con peligro para la vida.

• Nivel IV (para Cirugía Ambulatoria): se adicionara si, por circunstancias especiales, se tendría que dar atención a la cirugía ambulatoria, dado la características de reanimación que requiere este grupo.

Los cuidados post-operatorios propuestos para este fin comprenden

• Vigilancia

Que puede ser:

Clínica

Instrumentada

Vigilancia clínica

El primer nivel de atención directa con el paciente lo ejercerá una enfermera especializada en cuidados intensivos, anestesia o licenciada en enfermería, actividad que debe ser jerarquizada por el anestesiólogo responsable del turno en todos los niveles de atención.

Este personal tendrá la responsabilidad de crear las condiciones de confort al enfermo, poner en función el monitoreo instrumentado, así como cumplir las indicaciones médicas. Tienen la obligación de avisar al anestesiólogo del turno si detectan algunas desviaciones del curso normal de la recuperación del enfermo para que este ejerza las acciones correspondientes al caso.

Para dar estricto cumplimiento de este acápite se debe mantener un número de enfermeras por niveles de atención que es el siguiente:

Nivel I Una enfermera cada 4 pacientes

Nivel II Tres enfermeras cada 8 pacientes

Nivel III Una enfermera cada 3 pacientes o una enfermera por cada paciente crítico

Nivel IV Una enfermera cada 8 pacientes (recordar que este es un nivel especial para Cirugía Ambulatoria)

El anestesiólogo será responsable de jerarquizar la vigilancia en los cuatros niveles de atención planteados.

Debe diagnosticar y tratar las complicaciones que se presenten en la unidad y solicitar la presencia en la sala del Cirujano de asistencia del paciente para definir diagnóstico y tratamiento si así fuera necesario.

Por otra parte el anestesiólogo responsable del turno debe estar presente siempre que aquel que prestó los cuidados intraoperatorios, lo solicite para hacer entrega del caso de alto riesgo o de otro que así lo considere para trazar una estrategia única de tratamiento.

El cirujano debe participar en la entrega del paciente en la UCPA, a fin de enfatizar aspectos concernientes al acto quirúrgico que deben tenerse en cuenta en el curso ulterior de la evolución post-operatoria.

De existir una complicación quirúrgica, el cirujano debe concurrir al llamado del anestesiólogo y permanecer en la unidad hasta establecer el diagnóstico y tratamiento definitivos.

Vigilancia instrumentada

Monitoreo de rutina

No invasivo TA-FC- pulsioxímetria (niveles I, II, III y IV)

Invasivo PVC, gasto urinario (nivel III)

Laboratorio Hematocrito, ionograma, gasometría (nivel III) otros a elección.

Monitoreo especializado

No invasivo Ultrasonido, ecocardiograma, ECG, radiografía de tórax, temperatura, doppler (nivel III)

Invasivo Presión en cuña capilar pulmonar, PIC (nivel III)

Laboratorio Enzimas hepáticas, coagulograma, CK-CKMB, glicemia, osmolaridad (nivel III)

Equipamiento

El trabajo asistencial en estas unidades de vigilancia periódica, no es posible, si no se dispone de una serie de recursos que a continuación se exponen:

• Los cuidados respiratorios requieren:

Ventiladores mecánicos capaces de facilitar un pronto destete con modalidades ventilatorias del tipo asistida por presión SIMV, CPAP, MMV, BIPAP, modalidades presentes en los SERVOS de reciente generación, EVITA u otros.

Máscara con venturi o bolsas de reservorios que proporcionan FiO2 0,4-0,5

Dispositivos para atmósfera húmeda

Flujómetros

Pulsioxímetro por cada paciente

Bolsas autoinflables

Guía de Cook para extubación segura

Drenaje toráxico

Set de pleurotomía

Equipo de aspiración

Espirómetros de Wright

• Para vigilancia cardiovascular se requiere

Monitores ECG

Desfibrilador automático

Bomba de infusión

Electrocardiógrafo

Material gastable

Tubos endotraqueales de diversos calibres

Máscaras laríngeas

Sondas de aspiración de diversos calibres

Sondas vesicales de diversos calibres

Trocar para arterias y venas

Bolsas colectoras de orina

Cánulas de Guedel y nasofaríngeas

Cánulas de traqueotomía de diversos calibres

Extensiones con filtro humidificador antibacteriano

Soluciones de reemplazo

Cristaloides

Gelatinas

Almidones

Dextranos

La cantidad se ajustará al volumen quirúrgico de cada entidad hospitalaria.

Criterios de traslado de UCPA hacia salas o unidades de cuidados progresivos

• Nivel de atención I

Se considera de alta al paciente que después de:

Una hora extubado

Mantenga estado de alerta (sea capaz de comunicarse con el medio)

Hemodinamia se mantenga estable en este período

Ausencia del sangramiento

Saturación de la hemoglobina >92 %

Aliviado del dolor y las náuseas

Ausencia de descompensación de enfermedades asociadas

En caso de anestesia regional

Movilizar las piernas rectas con buena sincronización de movimiento.

En caso de anestesia local

No requiere estadía, al igual que la plexal, salvo si existen complicaciones, tanto médicas como quirúrgicas.

• Nivel de atención II

Aquí la estadía oscila entre 2 a 8 horas, en dependencia de la recuperación anestésica que es más prolongada o por la cirugía, de mediana envergadura por ejemplo: gastrectomía, nefrectomías, cistoprostatectomía, ileo-cistoplastia, laringectomía, cualquier paciente con una complicación anestésico-quirúrgica que evolucione satisfactoria-mente y sin peligro para la vida. Cuando se decida el alta del paciente debe cumplir los requisitos descritos en el nivel I; de no cumplirse pasa al nivel de atención III.

• Nivel de atención III Aquí la estadía es mayor de 20 horas porque es donde radica la cirugía de alta complejidad ejemplo: cirugía toráxica, hepática, pancreática, bilio digestiva vascular (aorto-carotídea) neuroquirúrgica, cirugía del raquis,

máxilo facial ortognática y/o con injertos vascularizados y todo aquel paciente que sufra una complicación anestésica o quirúrgica que entrañe peligro para la vida.

El alta en estos pacientes debe ser colegiada entre el anestesiólogo y el cirujano y cuando se decida su traslado a sala debe cumplir los mismos requisitos expuestos en el nivel I con un período de estabilidad de unas 6 horas pudiendo ser trasladados a sala en las primeras 8 horas del día siguiente de su admisión en la UCPA.

El criterio de traslado a las unidades de cuidados progresivos se basa en el diagnóstico de enfermedades que se encuentran en el protocolo de trabajo de dichas entidades. Por lo que el anestesiólogo de turno debe agotar todas las posibilidades diagnósticas para solicitar la evaluación por las unidades de terapia.

Horario de traslado a salas abiertas

• Los pacientes ingresados en el nivel I, tendrán horario tope de traslado a las 23 horas a fin de no interferir con el sueño de los demás enfermos.

• Para los pacientes del nivel II el horario tope debe ser las 22 horas, dado que se requiere una mayor labor por parte de la enfermera de la sala para su recepción.

La modificación de este acápite sólo podrá estar respaldada por las siguientes circunstancias:

• Si el número de pacientes en la UCPA excede el número de 6, teniendo en cuenta que en este horario solo permanece los pacientes de alta complejidad.

• Sólo se efectuará el traslado con previo análisis del problema con la supervisora de enfermería, el cirujano del caso, el anestesiólogo del turno y la guardia administrativa si la situación así lo requiere.

• Solo la supervisora de las enfermeras estará facultada para informar del traslado a la enfermera de sala.

Informe a familiares

El anestesiólogo debe brindar un parte médico a los pacientes ingresados en el nivel III a las 15 horas y otro a las 21 horas.

De ocurrir una complicación grave, si es quirúrgica el cirujano de asistencia debe en conjunto con el anestesiólogo de la UCPA dar el informe al familiar. De tratarse de una complicación anestésica el anestesiólogo que diagnosticó y trato el accidente es responsable del parte en la primera hora, después lo seguirá el del turno.

La secretaria informa por teléfono el estado de los pacientes ingresados en los niveles I, II, IV, como recuperado de la anestesia sin complicaciones a la enfermera de sala.