7.1.3.2.M04000.18. Ver. 1.0 1/13

CUESTIONARIO MOTIVACIONAL PARA SOLICITANTES DE DECLARACIÓN DE IDONEIDAD DE ADOPCIÓN INTERNACIONAL DECRETO 137/2007, de 24 de mayo (BOC Nº 118. Jueves 14 de Junio de 2007)

CUESTIONARIO SOCIAL

El objeto de este cuestionario es el de recoger una primera información útil para realizar las entrevistas que se realizarán

posteriormente y la reflexión acerca de su proyecto de adopción. Toda la información será tratada según se contempla en la Ley de

Protección de Datos.

I. Datos de identificación Primer solicitante

Nombre

Primer apellido Segundo apellido

Fecha de nacimiento

Nacionalidad Estado civil

Estado de salud

Indique tratamiento físico / psíquico en caso de seguirlos

¿Esté pendiente de intervención quirúrgica? Sí No

En caso afirmativo, especificar motivo y fecha

Segundo solicitante

Nombre

Primer apellido Segundo apellido

Fecha de nacimiento

Nacionalidad Estado civil

Estado de salud

Indique tratamiento físico / psíquico en caso de seguirlos

¿Esté pendiente de intervención quirúrgica? Sí No

En caso afirmativo, especificar motivo y fecha

Hijos/as comunes

Nombre

Primer apellido Segundo apellido

Fecha de nacimiento

Lugar de nacimiento Biológico

Adoptivo

Fecha del auto de adopción

Estudios

Ocupación Estado de salud

Dirección General de Dependencia, Infancia y Familia

7.1.3.2.M04000.18. Ver. 1.0 2/13

Otros miembros del núcleo familiar no convivientes (hijos/as o criaturas o descendientes de anteriores relaciones que

conviven habitualmente con el ex cónyuge o emancipados)

Nombre

Primer apellido Segundo apellido

Fecha de nacimiento

Lugar de nacimiento Parentesco Ocupación

Descripción de las relaciones del sistema actual con los/as hijos/as de las relaciones anteriores

Otros miembros del núcleo familiar convivientes en el mismo domicilio

Nombre

Primer apellido Segundo apellido

Fecha de nacimiento

Lugar de nacimiento Parentesco Ocupación

II. Historia familiar Primer solicitante

Nombre del padre

Fecha de nacimiento Lugar de residencia

Estado civil

Profesión Ocupación

Estilo de vida (narrar la manera en que vive una persona o grupo de personas. Esto incluye la forma de las relaciones personales, las actitudes, los valores o la visión del mundo de un individuo)

Nombre de la madre

Fecha de nacimiento Lugar de residencia

Estado civil

Profesión Ocupación

Estilo de vida (narrar la manera en que vive una persona o grupo de personas. Esto incluye la forma de las relaciones personales, las actitudes, los valores o la visión del mundo de un individuo)

En el caso de familia reconstituida

2ª nupcias

Parejas de hecho

Hermanos/as

Nombre

Fecha de nacimiento Lugar de residencia

Dirección General de Dependencia, Infancia y Familia

7.1.3.2.M04000.18. Ver. 1.0 3/13

Estado civil

Profesión Ocupación

Nº de hijos/as Fechas de nacimiento

Estilo de vida (narrar la manera en que vive una persona o grupo de personas. Esto incluye la forma de las relaciones personales, las actitudes, los valores o la visión del mundo de un individuo)

En el caso de que algún miembro de la familia haya fallecido, indicar edad y causa del fallecimiento

¿Fue su padre y madre quienes se encargaron de su crianza?

¿Quiénes fueron las personas más importantes en su infancia?

¿Cómo definiría su actual relación con su padre y madre?

¿Y con sus hermanos/as?

¿Alguna persona de su familia padece o ha padecido alguna enfermedad grave? Especificar quién y la enfermedad

Segundo solicitante

Nombre del padre

Fecha de nacimiento Lugar de residencia

Estado civil

Profesión Ocupación

Estilo de vida (narrar la manera en que vive una persona o grupo de personas. Esto incluye la forma de las relaciones personales, las actitudes, los valores o la visión del mundo de un individuo)

Nombre de la madre

Fecha de nacimiento Lugar de residencia

Estado civil

Profesión Ocupación

Estilo de vida (narrar la manera en que vive una persona o grupo de personas. Esto incluye la forma de las relaciones personales, las actitudes, los valores o la visión del mundo de un individuo)

Dirección General de Dependencia, Infancia y Familia

7.1.3.2.M04000.18. Ver. 1.0 4/13

En el caso de familia reconstituida

2ª nupcias

Parejas de hecho

Hermanos/as

Nombre

Fecha de nacimiento Lugar de residencia

Estado civil

Profesión Ocupación

Nº de hijos/as Fechas de nacimiento

Estilo de vida (narrar la manera en que vive una persona o grupo de personas. Esto incluye la forma de las relaciones personales, las actitudes, los valores o la visión del mundo de un individuo)

En el caso de que algún miembro de la familia haya fallecido, indicar edad y causa del fallecimiento

¿Fue su padre y madre quienes se encargaron de su crianza?

¿Quiénes fueron las personas más importantes en su infancia?

¿Cómo definiría su actual relación con su padre y madre?

¿Y con sus hermanos/as?

¿Alguna persona de su familia padece o ha padecido alguna enfermedad grave? Especificar quién y la enfermedad

III. Historia personal Primer solicitante

¿A qué edad abandonó el hogar materno/paterno?

Indique la razón

¿Lugares en los que residió y con quién?

A continuación contestar sólo en caso de solicitante único

¿Mantiene actualmente una relación de pareja? Sí No

¿Qué tipo de relación? Esporádica Noviazgo Convivencia de hecho

Dirección General de Dependencia, Infancia y Familia

7.1.3.2.M04000.18. Ver. 1.0 5/13

¿Desde cuándo se conocen?

En caso de convivencia, ¿desde cuándo conviven?

¿Cuándo decidió tener hijos/as o descendencia?

Si no tiene hijos/as biológicos o descendencia biológica, indique la causa

Si existe matrimonio anterior, indique la fecha Fecha del divorcio

¿Cómo ocupa prioritariamente su tiempo libre?

¿Participa/n en alguna actividad social (asociaciones, grupos, entidades deportivas o culturales)?

Segundo solicitante

¿A qué edad abandonó el hogar materno/paterno?

Indique la razón

¿Lugares en los que residió y con quién?

VI. Historia de pareja

Describa el tipo de relación (noviazgo, convivencia de hecho, matrimonio)

¿Desde cuándo se conocen?

En caso de convivencia, ¿desde cuándo conviven?

En caso de noviazgo o convivencia, ¿tiene previsto contraer matrimonio? Fecha prevista

¿Cuándo decidieron tener hijos/as o descendencia?

Si no tiene hijos/as biológicos, indique la causa

Indique si ha realizado pruebas o tratamientos de fertilidad

Fechas Fechas de finalización

Dirección General de Dependencia, Infancia y Familia

7.1.3.2.M04000.18. Ver. 1.0 6/13

Si existe matrimonio anterior, fecha Fecha de divorcio

¿Cómo ocupan prioritariamente su tiempo libre?

¿Participa/n en alguna actividad social (asociaciones, grupos, entidades deportivas o culturales)?

V. Aspectos relacionales

¿Tiene/n amistades con las que mantiene/n trato cercano y frecuente?

Describa/n sus redes de apoyo (una red de apoyo es cuando un grupo de personas intercambian actividades de apoyo, ocio, ideas, información, conocimientos y recursos para su beneficio mutuo)

VI. Aspectos laborales Primer solicitante

Ocupación actual

Describir puesto de trabajo

¿Le agrada el trabajo que realiza o preferiría realizar otro?

Señale el número de horas de trabajo semanal y horario

¿Dedica horas de su tiempo libre a su actividad laboral?

¿El trabajo le obliga a viajar mucho (frecuencia y destino)?

¿Su horario es fácilmente compatible con la dedicación que necesita un/a niño/a o menor o criatura adoptado/a?

¿Cómo se organizaría para la atención del/a menor?

Ingreso económico individual neto mensual

¿De qué capacidad económica dispone mensualmente para afrontar adecuadamente los gastos del/de la menor/menores en su familia?

Dirección General de Dependencia, Infancia y Familia

7.1.3.2.M04000.18. Ver. 1.0 7/13

Segundo solicitante

Ocupación actual

Describir puesto de trabajo

¿Le agrada el trabajo que realiza o preferiría realizar otro?

Señale el número de horas de trabajo semanal y horario

¿Dedica horas de su tiempo libre a su actividad laboral?

¿El trabajo le obliga a viajar mucho (frecuencia y destino)?

¿Su horario es fácilmente compatible con la dedicación que necesita un/a niño/a o menor o criatura adoptado/a?

¿Cómo se organizaría para la atención del/a menor?

Ingreso económico individual neto mensual

¿De qué capacidad económica dispone mensualmente para afrontar adecuadamente los gastos del/de la menor/menores en su familia?

Señale/n aquellos aspectos que desearía/n poder comentar con el personal técnico o recibir más información

Lugar Fecha

Firma del primer solicitante Firma del segundo solicitante

Dirección General de Dependencia, Infancia y Familia

7.1.3.2.M04000.18. Ver. 1.0 8/13

CUESTIONARIO PERSONAL

Nombre y apellidos del primer solicitante DNI/NIF

Nombre y apellidos del segundo solicitante DNI/NIF

En caso de único/a solicitante

Mantiene una relación de convivencia: Sí No En caso afirmativo, indicar parentesco

En caso de dos solicitantes

Mantiene una relación de convivencia superior a un año: Sí No

Existe previsión de cambios en plazo inferior a un año

Personales Sí No

Laborales Sí No

De residencia Sí No

Han sido padre/madre en un plazo inferior a un año Sí No

Se ha producido algún grave suceso traumático familiar

En caso afirmativo, indicar fecha

Sí No

Han recibido tratamientos de fertilidad

En caso afirmativo, indicar fecha

Sí No

Se encuentra en estado de gestación Sí No

Existe previsión de iniciar/continuar tratamientos de fertilidad

En caso afirmativo, indicar fecha

Sí No

Padece enfermedad

Grave Sí No

Incapacitante Sí No

Degenerativa Sí No

Crónica Sí No

Trastornos psiquiátricos Sí No

En caso afirmativo, describir

Dirección General de Dependencia, Infancia y Familia

7.1.3.2.M04000.18. Ver. 1.0 9/13

Situación laboral activa Sí No

Dispone, después de descontados los gastos de sus ingresos, de 400 euros para la manutención del/de la menor a adoptar Sí No

Lugar Fecha

Firma del primer solicitante Firma del segundo solicitante

Dirección General de Dependencia, Infancia y Familia

7.1.3.2.M04000.18. Ver. 1.0 10/13

CUESTIONARIO MOTIVACIONAL

¿Cuándo decidió/decidieron ofrecerse para una adopción?

¿De quién surgió la idea?

¿Por qué desea/n adoptar a un/a menor?

¿Conoce su familia su proyecto de adopción?

En el caso de no haberlo comentado, ¿en qué momento tiene/n previsto comunicarlo?

¿Qué conocimientos tiene/n sobre la adopción?

¿Considera/n que cuentan con la motivación, madurez y capacidad suficiente para afrontar las dificultades que puede llevar consigo la adopción de un menor?

Diferencias entre menor biológico y adoptado

¿Por qué es importante que el/la menor conozca sus orígenes, cuál es el mejor momento para explicárselo y cómo debería hacerlo?

¿Considera/n positivo recibir asesoramiento y apoyo profesional?

¿Qué le/s preocupa de una adopción internacional?

En el caso de haber optado sólo por una explicar las razones de su elección

¿Qué les ha inclinado hacia el país elegido?

Dirección General de Dependencia, Infancia y Familia

7.1.3.2.M04000.18. Ver. 1.0 11/13

A continuación se detallan los distintos perfiles y características que pueden presentar los/las menores, con la finalidad de ayudarles en la reflexión sobre su ofrecimiento, así como las capacidades y limitaciones que ven en sí mismos, de cara a la adopción.

Características personales Sí, podría Podría pensarlo No, no podría

Menor de 3 años

Mayor de 3 años

Mayor de 7 años

Mayor de 10 años

Antecedentes familiares Sí, podría Podría pensarlo No, no podría Antecedentes de salud mental en la familia de origen

Alcoholismo, consumo de otras drogas en el/la padre/madre biológicos

Antecedentes penales graves

Violencia de pareja

Maltrato físico/psicológico

Abuso sexual

Institucionalización prolongada

Fracaso en un intento previo de adopción

Ausencia casi total de información sobre el tema

Problemas médicos Sí, podría Podría pensarlo No, no podría

Exposición fetal a drogas y alcohol

Problemas en el parto

Prematuridad, bajo peso

Con necesidad de controles médicos frecuentes

Con necesidad de intervención quirúrgica

Anticuerpos del sida

Hepatitis B

Hepatitis C

Enfermedades como problemas de corazón, epilepsia, hidrocefalias, trastornos hormonales

Ausencia casi total de información al respecto

Dirección General de Dependencia, Infancia y Familia

7.1.3.2.M04000.18. Ver. 1.0 12/13

Problemas emocionales Sí, podría Podría pensarlo No, no podría

Dificultad para expresar/recibir emociones

Parece estar bien con cualquiera que cuide de él/ella

Emocionalmente imprevisible (a veces bien/a veces mal)

Se aísla por completo

Ausencia de información sobre el tema

Depresión

Problemas de desarrollo y aprendizaje Sí, podría Podría pensarlo No, no podría Con retrasos evolutivos medios (con 4 años desarrollo de 3)

Con retrasos evolutivos más importantes (con 4 tiene el desarrollo de 2)

Con alguna limitación intelectual

Con problemas en el desarrollo del lenguaje

Con dificultades de aprendizaje

Con necesidad de estimulación especializada

Ausencia de información sobre el tema

Problemas de conducta Sí, podría Podría pensarlo No, no podría

Problema de sueño, terrores nocturnos

Oposición, desafíos

Problemas para aceptar límites

Rabietas desproporcionadas

Conductas sexualizadas

Robos

Agresividad

Hiperactividad con déficit de atención

Necesidad de ayuda psicológica profesional

Ausencia de información sobre el tema

Dirección General de Dependencia, Infancia y Familia

7.1.3.2.M04000.18. Ver. 1.0 13/13

Comentarios

Lugar Fecha

Firma del primer solicitante Firma del segundo solicitante