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USO DE ANTIBIÓTICOS INHALADOS PARA EL TRATAMIENTO DE INFECCIONES POR BACTERIAS MULTIRRESISTENTES EN PA-CIENTES CRÍTICAMENTE ENFERMOS: UNA REVISIÓN DE LITERATURA RECIENTE

Edición III Mayo-Agosto 2016 Vol. 3

Pág 18

Filoidesde mama

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ISSN: 2215-4264

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4 Edición III • Crónicas Científicas, Vol. 3, No. 3, Mayo-Agosto 2016

Es una publicación cuatrimestral que circula en el primer mes de edición, que enlaza a todos los profesionales en ciencias de la salud del país y la región centro-americana, divulgando el que-hacer científico e impulsando el conocimiento humano.

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• Dr. Alekcey Murillo Alfaro-Especialista en Medicina Familiar

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Director editorial

Dr. Rodolfo Garbanzo Garvey-Director de investigaciónAcademia Strachan Hospital Clínica Bíblica-Profesor Universidad de Ciencias Mé[email protected]

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Edición III • Crónicas Científicas, Vol. 3, No. 3, Mayo-Agosto 2016

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• Natalia Letona PalenciaDiseñadora

Editado en San José, Costa RicaCrónicas CientíficasEdición III mayo-agosto 2016 Vol. 3ISSN: 2215-4264

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Dr. Rodolfo Garbanzo [email protected] Director editorial y director de investigación Academia StrachanHospital Clínica Bíblica

conocimientoGestar el

Desde que entramos a la Facultad de Medicina para estudiar la carrera de nuestros amores, sabíamos lo que significaría ejercer esta profesión.

La complejidad en la que estamos inmersos a diario, entra-ña una rigurosidad y un conocimiento científico que nos fa-cultan para mejorar y salvar vidas. Ahí radica todo, prevenir y curar; pero ante todo la procura de una buena calidad de vida para la población en general, antes de que la patología aparezca.

Ya lo decía el gran filósofo y pensador Erasmo, es luchar por una humanidad menos doliente y mejor.La medicina basada en la evidencia: justamente eso es lo que se busca; saber hacer del conocimiento una herra-mienta que nos permita mejorar diagnósticos y pronósti-cos, aplicar tratamientos terapéuticos, avalados con el rigor científico que implica nuestra profesión para llevar alivio y ante todo mirar la vida con ojos de esperanza, cuando el organismo adolece.En un siglo donde la medicina se vuelve cada vez más hu-mana, tecnológica y personalizada, la consigna es lograr ese diagnóstico temprano y certero, y crear conciencia de que la prevención es la base para un mayor bienestar. Ahí radica nuestro reto como profesionales e investigadores de las ciencias médicas.

Cuando volvemos al método científico para hacernos pre-guntas, gestar conocimiento y luego ponerlo al alcance de la colectividad, permitiremos lograr una sociedad más crí-tica que estimule la investigación y divulgación como un cimiento fundamental de la salud pública.

En Crónicas Científicas nos hemos propuesto servir de pla-taforma para gestar ese conocimiento, así como el inter-cambio entre la comunidad médica nacional e internacio-nal, como un aporte que realiza nuestro gran octogenario, el Hospital Clínica Bíblica; una contribución con miras hacia el futuro, para seguir engrandeciendo nuestro quehacer como profesionales de las ciencias de la salud que somos.

Los invitamos a contribuir con ese conocimiento. ¡Escríba-nos!

5Crónicas Científicas, Vol. 3, No. 3, Mayo-Agosto 2016 • Edición III

Editorial

Uso de antibióticos inhalados para el tratamiento de infecciones por bacterias multirresistentes en pa-cientes críticamente enfermos: una revisión de literatura recienteJosé Pablo Díaz-Madriz, Jonathan Rojas-Rodríguez, Jorge Arturo Vi-llalobos-Madriz.

Tumor filoides de mamaReporte de caso y revisión de litera-tura Dr. Leonel Abud Sánchez, Dra. Jannina Álvarez Quesada

Colaboraron en esta edición:

Dr. Leonel Abud SánchezMédico ginecólogo,

Jefe Clínico del Servicio de Ginecología,

Hospital Clínica Bíblica

Dra. Jannina Álvarez QuesadaMédico general,

Chequeo Médico, Hospital Clínica Bíblica

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6 Edición III • Crónicas Científicas, Vol. 3, No. 3, Mayo-Agosto 2016 6 Edición III • Crónicas Científicas, Vol. 3, No. 3, Mayo-Agosto 2016

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USO DE ANTIBIÓTICOS

1 Farmacéutico, Hospital Clínica Bíblica. San José, Costa Rica. [email protected]éutico, Hospital San Juan de Dios. San José, Costa Rica. [email protected]éutico, Hospital Clínica Bíblica. San José, Costa Rica. [email protected]

Fecha de Recepción: 13 de Abril 2016 Fecha de Aceptación: 22 de Abril 2016

Díaz-Madriz, J; Rojas-Rodríguez, J; Villalobos-Madriz, J. Uso de antibióticos inhalados para el tratamiento de infecciones por bacterias multirresistentes en pacientes críticamente enfermos: una revisión de literatura reciente. Crónicas Científicas. Vol. 3. No. 3. Pág. 8-17

José Pablo Díaz-Madriz 1, Jonathan Rojas-Rodríguez2 ,Jorge Arturo Villalobos-Madriz3.

Revisión bibliográfica Uso de antibióticos inhalados

8 Edición III • Crónicas Científicas, Vol. 3, No. 3, Mayo-Agosto 2016 8 Edición III • Crónicas Científicas, Vol. 3, No. 3, Mayo-Agosto 2016

Resumen

Introducción: La administración de antibióti-cos por vía nebulizada es utilizada principalmen-te para el tratamiento de pacientes con fibrosis quística. Sin embargo, debido al incremento en la resistencia bacteriana, esta vía de administra-ción se ha convertido en una opción cada vez más utilizada para pacientes críticamente enfermos por infecciones por patógenos multirresistentes, aunque la información respecto a su uso no es del todo clara.

Métodos: Se realizó una búsqueda de la litera-tura publicada entre enero de 2006 y octubre de 2015. Se eligieron 35 publicaciones, que incluyen revisiones sistemáticas y meta-análisis, estudios aleatorizados controlados y revisiones bibliográ-ficas, las cuales tuvieran asociados, dentro de sus objetivos primarios o secundarios, parámetros como cura clínica, cura microbiológica, mortali-dad y aparición de efectos adversos tras el uso de antibióticos por esta vía de administración.

Resultados: La colistina por vía inhalada, princi-palmente como adyuvante, demostró en revisio-nes sistemáticas y meta-análisis: mejoría clínica significativa y erradicación microbiológica. Los aminoglucósidos, de igual forma, han sido aso-

ciados, en su uso por vía inhalada, a una mejor respuesta al tratamiento. Antibióticos menos utilizados pero con estudios de su uso inhalado son la vancomicina y ceftazidima, que también demostraron beneficios.

Conclusiones: La administración de antibió-ticos ha demostrado beneficios principalmente como terapia adyuvante al tratamiento intrave-noso en múltiples parámetros como cura clínica y erradicación microbiológica, entre otros. Lo an-terior para el uso inhalado de colistina, aminoglu-cósidos, ceftazidima y vancomicina. Sin embargo, para lograr demostrar mayores ventajas se con-sidera importante realizar ensayos con poblacio-nes más grandes donde, con un diseño apropia-do, logren demostrar mayores beneficios para el paciente. Palabras claves: Antibióticos, inhalados, nebu-lizados, en aerosol, neumonía asociada al venti-lador.

Abreviaturas: IV: Intravenosos, IH: inhalados, NAV: neumonía asociada al ventilador, h: hora.

Conflicto de interés: Ninguno de los autores posee conflictos de interés.

INHALADOS PARA EL TRATAMIENTO DE INFECCIONES POR BACTERIAS MULTIRRESISTENTES EN PACIENTES CRÍTICAMENTE ENFERMOS: UNA RE-VISIÓN DE LITERATURA RECIENTE

USE OF INHALED ANTIBIOTICS FOR THE TREAT-MENT OF MULTIDRUG-RESISTANT BACTERIA INFECTIONS IN CRITICALLY ILL PATIENTS: A RE-VIEW OF RECENT LITERATURE

USO DE ANTIBIÓTICOS J. P. Díaz, J. R. Rodríguez y J. V. Madriz


Introducción:

La falta de desarrollo de nuevos antibióticos y el alarmante incremento de la resistencia bacteriana a nivel mundial, así como en Costa Rica, represen-ta un problema de salud pública que ha obligado a la búsqueda de nuevas estrategias terapéuticas con los agentes utilizados tradicionalmente para el tratamiento de infecciones en pacientes crítica-mente enfermos por bacterias multirresistentes, como Acinetobacter baumannii, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae, Staphylococ-cus aureus meticilino resistente (Dellit et al., 2007; Kaki et al, 2011; Segura & Brenes, 2014). Para ello, se ha procurado individualizar los tratamientos, buscando, para lograr la optimización de los pará-metros, metas farmacocinéticas y farmacodinámi-cas a través de múltiples estrategias (Roberts et al, 2014).

El uso de antibióticos inhalados (IH) representa una de estas estrategias, debido a que esta vía de administración ofrece características alternativas con respecto a la vía intravenosa (IV), entre las cuales se destacan: lograr concentraciones eleva-das en el sitio específico de la infección, disminuir el riesgo de efectos adversos asociados a altas concentraciones de fármaco en la sangre y contro-lar la aparición de resistencia bacteriana al limitar la exposición de la flora gastrointestinal al antibió-tico (Falagas, Kyriakos & Konstantinos, 2015; Le et al, 2010; Trevino & Kollef, 2015). Sin embargo, al día de hoy existen pocos antibióticos con la forma farmacéutica diseñada para utilizarse por esta vía de administración y los informes de eficacia, segu-ridad y farmacocinética no se encuentran comple-tamente claros (Falagas, Kyriakos & Konstantinos, 2015; Le et al, 2010; Trevino & Kollef, 2015).

La neumonía asociada a ventilación mecánica (NAV) es una infección que reporta altas tasas de falla terapéutica con la terapia intravenosa en el paciente críticamente enfermo (Kollef, Hamilton & Montgomery, 2013; Rattanaumpawan, et al. 2010). En el año 2005 la Sociedad Americana de Tórax (ATS) y la Sociedad Americana de Enferme-dades Infecciosas (IDSA), consideraron en la guía de esta patología que los antibióticos IH podrían ser valiosos en el tratamiento de esta infección y que podrían representar una opción como terapia adyuvante en pacientes con infecciones por bacte-

Abstract

Introduction: The administration of inhaled antibio-tics is used primarily for the treatment of patients with cystic fibrosis. However, due to an increased bacterial resistance, this route of administration has become an option increasingly used for critically ill patients from infection by multiresistant pathogens, although infor-mation regarding their use is not entirely clear.

Methods: A review was conducted based on primary literature research of articles related to this topic pu-blished between January 2006 and October 2015. 35 publications were chosen including systematic reviews and Meta-analyzes, randomized controlled trials and bibliographic reviews, which have variables associated within their primary or secondary objectives such as clinical cure, microbiological cure, mortality and the occurrence of nebulized antibiotics related adverse effects.

Results: Inhaled colistin mainly as adjuvant, de-monstrated in systematic reviews and Meta-analyzes significant clinical improvement and microbiological eradication. Aminoglycosides, likewise, have been as-sociated to a better clinical response when they are administered by inhalation. There are other antibiotics that are less used by inhalation such as vancomycin and ceftazidime but still have some studies showing its benefits.

Conclusions: The administration of inhaled antibio-tics has shown benefits primarily as adjunctive therapy to standard antibiotic intravenous treatment in mul-tiple variables such as clinical cure, microbiological eradication, among others; particularly when inhaled colistin, aminoglycosides, vancomycin and ceftazidime are used. However, in order to show greater benefits it is important to conduct clinical trials in larger popula-tions, where using a proper trial design can demons-trate greater benefits to the patients. Key words: Antibiotics, inhaled, nebulized, aerosoli-zed, Ventilator associated pneumonia (VAP).



rias multirresistentes gramnegativas que no res-pondan a la terapia sistémica (Guidelines, 2005).

Ante lo anterior, se pretende realizar una revi-sión de literatura que brinde evidencia farma-coterapéutica asociada al uso de antibióticos por vía de administración inhalada para el trata-miento de pacientes críticamente enfermos con VAP o alguna infección similar (Le et al, 2010).

Materiales y métodos

Se realizó una búsqueda de literatura utilizando las bases de literatura: EBSCO (Academic Search Complete), Science Direct y Clinical Key; de lo publicado desde enero de 2006 hasta octubre de 2015. Las palabras clave utilizadas fueron: Anti-biotics, inhaled, nebulized, aerolized, Ventilator associated pneumonia (VAP). Se encontraron treinta y cinco publicaciones, incluyendo prin-cipalmente: revisiones sistemáticas y meta-aná-lisis, estudios aleatorizados controlados y revi-siones bibliográficas. Para elegir los estudios se tomaron aquellos donde los objetivos primarios o secundarios estuvieran asociados a: cura clíni-ca, cura microbiológica, mortalidad, respuesta clínica al tratamiento y aparición de efectos ad-versos.

Principales antibióticos utilizados para el trata-miento de infecciones por bacterias multirresis-tentes en pacientes críticamente enfermos.

Polimixinas

Las polimixinas son un grupo de cinco polipép-tidos catiónicos (Polimixina A-E), de las cuales la B y la E (colistina) son las de mayor uso clínico (Gurjar, 2015). La mayoría de la experiencia re-ciente en el uso inhalado de polimixinas es con colistina, debido a que se ha visto que la polimi-xina B puede llevar más frecuentemente a la li-beración de histamina durante la nebulización y, por lo tanto, causar broncoespasmo (Falagas, Ka-siakou, Tsiodras & Michalopoulos, 2006). Inclu-sive, este medicamento ha sido utilizado como método para estimular una respuesta bronquial similar a la del asma (Zampieri et al, 2015).

La colistina es un antibiótico que apareció por primera vez en 1949, y dejó de ser utilizada gra-dualmente por su alta toxicidad renal y para el

sistema nervioso central. A pesar de lo anterior, la aparición de patógenos multirresistentes pro-vocó que, ante la sensibilidad exhibida a este gru-po de antibióticos, se esté utilizando con mucha mayor frecuencia en la actualidad (Gurjar, 2015; Tumbarello et al, 2013). El espectro de actividad de la colistina incluye, principalmente, bacilos gramnegativos (Pseudomonas aeruginosa, Aci-netobacter spp., Escherichia coli, Klebsiella spp., Enterobacter spp., Citrobacter spp., Salmonella spp., Shigella spp., Haemophilus influenza, Bor-detella pertusis, Legionella pneumophila), sobre los cuales tiene un efecto bactericida a través de una permeabilización de la membrana externa de la bacteria (efecto detergente) (Zampieri et al, 2015; Nation et al., 2015).

Debido a su antigüedad y falta de uso, la farma-cocinética de este medicamento es poco conoci-da; sin embargo, en un estudio realizado por el grupo de Imberti, se encontró que en pacientes con concentraciones sanguíneas elevadas y en el estado estacionario, los niveles de colistina de-tectados en lavados bronqueoalveolares fueron indetectables. Por el contrario, en estudios far-macocinéticos del uso inhalado de este medica-mento, se detectaron concentraciones elevadas del fármaco (Gurjar, 2015).

Es posible encontrar este medicamento para su uso en inhalación como colistimetato de sodio (CMS) y como sulfato de colistina; sin embargo, el usar este medicamento por inhalación no está aprobado por la FDA. A pesar de lo anterior, ac-tualmente cuenta con evidencia en las siguien-tes patologías: prevención o erradicación de fibrosis quística (Quon, Goss & Ramsey, 2014), terapia supresiva para bronquiectasias no cau-sadas por fibrosis quística y tratamiento de neu-monía adquirida en el hospital (Falagas, Kyriakos & Konstantinos, 2015).

Colistina en VAP

En tres revisiones sistemáticas y meta-análisis recientes, la colistina inhalada se mostró como un medicamento prometedor para su uso en el tratamiento de neumonía asociada al ventilador por bacterias gramnegativas multirresistentes. Entre las características y hallazgos de estos es-tudios se encuentran los siguientes:

J. P. Díaz, J. R. Rodríguez y J. V. Madriz


• Según el grupo de Florescu, al analizar seis es-tudios controlados (437 pacientes) y catorce es-tudios clínicos no aleatorizados (359 pacientes) se concluyó que, para el manejo de esta patolo-gía, la colistina, ya sea por IV o inhalada, puede representar una alternativa de tratamiento una vez que los resultados de susceptibilidad estén disponibles. Específicamente, en los resultados del medicamento administrado por vía inhalada, se encontró cura microbiológica significativa de un 73% con la administración de colistina exclu-sivamente por esta vía en tres estudios (95% IC .43 - .99; Q= 51,2; P < .0001) y no así con el uso de la IV. Además, se reportó mayor incidencia de nefrotoxicidad con la colistina intravenosa en comparación a cuando se usó colistina intraveno-sa junto a colistina inhalada como coadyuvante (Florescu et al., 2012).

• En otra de las revisiones sistemáticas y me-ta-análisis, el grupo de Gu estudió catorce estu-dios clínicos (dos estudios aleatorizados contro-lados, cuatro estudios de caso y control, y ocho estudios de cohorte) con 1167 pacientes, y en-contraron que, para el tratamiento de NAV por bacterias multirresistentes gramnegativas, la colistina intravenosa combinada con la inhalada resultó en mejor cura clínica (OR= 2,12, 95% IC 1,40 – 3,20, P = 0,0004, I2= 0%). Sin embargo, no se establecieron diferencias en erradicación microbiológica, mortalidad y nefrotoxicidad (Gu, Wang, Tang, Bakker & Liu, 2014).

• Para el mismo tipo de infección, el grupo de Va-lachis analizó ocho estudios clínicos (siete estu-dios observacionales de cohorte o de caso-con-trol y un estudio aleatorizado controlado) con 690 pacientes. Su investigación encontró una mejoría estadísticamente significativa tanto en la respuesta clínica como en la erradicación micro-biológica cuando la colistina nebulizada se agre-gó a la colistina intravenosa, en comparación con aquellos que solo recibieron colistina intravenosa (OR, 1,57; 95% IC, 1,14 – 2,15; p = 0,006 y OR, 1,61; 95% IC, 1,11 – 2,35; p = 0,01). Sin embargo, no se establecieron diferencias en la mortalidad total. En el análisis se incluye que la calidad de la evidencia asociada a este estudio es de baja a muy baja (Valachis, Samonis & Kofteridis, 2014).

A partir de estos tres estudios, es posible deducir que ante la presencia de un patrón de sensibili-

dad donde la bacteria sea sensible a la colistina, su utilización por vía inhalada, ya sea sola o junto a colistina intravenosa, puede representar una opción de tratamiento para el paciente que no lo expone a mayor riesgo que el uso del medica-mento únicamente por IV. A pesar de lo anterior es necesario realizar más estudios que permitan conocer con mayor exactitud el perfil farmacoci-nético y farmacodinámico, así como el impacto clínico de su utilización (Florescu et al., 2012; Gu, Wang, Tang, Bakker & Liu, 2014). Además, esta estrategia actualmente es utilizada por un médi-cos de cuidados intensivos, lo cual se reflejó en una encuesta internacional en 2013 efectuada a 854 de estos especialistas, donde se encontró que el 84% de los participantes considera a la colistina IH como una opción terapéutica inte-resante, sobre todo como coadyuvante a la ad-ministración intravenosa, en el tratamiento de la neumonía por bacterias multirresistentes duran-te la ventilación mecánica (Ehrmann et al. 2013).

Por último, al comparar la colistina inhalada con aminoglucósidos, en lo que respecta a efectos adversos se observa una mayor tasa y gravedad de efectos pulmonares con la colistina, por lo que es importante valorar la utilización de aminoglu-cósidos inhalados en este grupo de pacientes (Gurjar, 2015; Le et al, 2010).

Aminoglucósidos

Son un grupo de antibióticos de concentración dependiente, cuyo parámetro farmacocinético más importante es la concentración máxima so-bre la concentración mínima inhibitoria. Su uso clínico principal es como monoterapia o en com-binación para el tratamiento de infecciones por gramnegativos, incluyendo Enterobacteriaceae, Pseudomonas spp., Acinetobacter spp. y Haemo-philus influenzae. Sin embargo, también mues-tran actividad contra grampositivos y mycobac-terias. Estos antibióticos actúan principalmente al unirse al sitio aminoacil del ARN ribosomal 16 S en la subunidad ribosomal 30S, lo que lleva a mala lectura del código genético e inhibición de la traslocación (Matthaiou, Waele & Dimopoulos, 2014).

Dentro de los aminoglucósidos con mayor evi-dencia para su uso por vía inhalada se encuen-tran la tobramicina, amikacina y gentamicina.



La tobramicina inhalada se encuentra aprobada para el manejo estándar de pacientes con infec-ciones crónicas por Pseudomonas aeruginosa en fibrosis quística (Le et al, 2010; Quon, Goss & Ramsey, 2014). Además, cuenta con estudios en bronquioectasias no provocadas por fibrosis quís-tica; sin embargo, las recomendaciones apuntan a que no debería utilizarse rutinariamente (Le et al, 2010). Actualmente, se encuentra en de-sarrollo para el manejo de fibrosis quística una formulación con amikacina y, en relación con la gentamicina, existen estudios que la asocian con beneficios en bronquiectasias no asociadas a la fibrosis quística (Falagas, Kyriakos & Konstanti-nos, 2015; Murray et al., 2011).

Aminoglucósidos en VAP

El uso de aminoglucósidos, ya fueran nebuliza-dos o instilados para neumonía nosocomial, fue evaluado en un meta-análisis de cuatro estudios aleatorizados controlados, donde el uso de estos medicamentos en comparación con un control que no utilizó medicamento por esta vía de ad-ministración, sino placebo junto a tratamiento intravenoso, se asoció con mejor respuesta al tra-tamiento (OR = 3,07, 95% CI 1,15 – 8,19, 140 pa-cientes). Sin embargo, no fue posible encontrar diferencia estadística entre los grupos en cuanto a mortalidad por toda causa, éxito microbioló-gico y toxicidad (Ioannidou, Siempos & Falagas, 2007).

En otro meta-análisis de doce estudios (inclu-yendo seis estudios aleatorizados controlados) con 812 pacientes, se evaluó el uso inhalado de antibióticos IH. Los antibióticos que se utilizaron con mayor frecuencia en los estudios fueron ami-noglucósidos (siete estudios) y colistina (nueve estudios). Once estudios compararon el uso de antibióticos IH como terapia adyuvante contra antibióticos IV y solo uno comparó antibióticos nebulizados solos contra antibióticos IV. Los re-sultados del presente meta-análisis muestran que el uso de antibióticos IH, ya sea como adyu-vante o solos, pueden asociarse con una mayor probabilidad de cura clínica (RR=1,23; 95% IC, 0,95 a 1,43; I2= 34%); sin embargo, no se asocian con disminución de la mortalidad, reducción de los días de soporte ventilatorio, disminución de la incidencia de toxicidad renal, disminución del tiempo de estancia en UCI, ni tampoco con una

erradicación microbiológica más rápida (Zampie-ri et al, 2015).

En la misma encuesta internacional mencionada previamente, también fue posible ver que 60% de los médicos especialistas utilizan aminoglucósi-dos IH para el tratamiento de infecciones pulmo-nares durante la ventilación mecánica (Ehrmann et al. 2013; Matthaiou, Waele & Dimopoulos, 2014).

Otros antibióticos en VAP

Vancomicina

Antibiótico con espectro principalmente para bacterias grampositivas (incluyendo Staphylo-coccus aureus meticilino resistente), que actúa a nivel de la biosíntesis de la pared celular, inhi-biendo la formación de peptidoglicano. La van-comicina pertenece a la familia de los glicopépti-dos, los cuales son antibióticos dependientes del tiempo, cuyo parámetro farmacodinámico más importante es el área bajo la curva en 24 horas sobre la concentración mínima inhibitoria.

El grupo de Palmer, en el 2008, llevó a cabo un estudio aleatorizado controlado en 43 pacientes, en el cual se investigó el efecto de vancomicina nebulizada y gentamicina nebulizada versus pla-cebo, en pacientes con traqueobronquitis asocia-da a ventilador en UCI durante 14 días. Ambos grupos recibieron antibióticos IV como terapia de base según cultivos y criterio médico. Se ob-tuvo mejoría de los signos clínicos de neumonía, reducción de episodios de NAV, de la resistencia bacteriana y del tratamiento con antibióticos IV (Palmer et al., 2008).

Además, un segundo estudio aleatorizado con-trolado en 12 pacientes, llevado a cabo por Palmer en el 2014, investigó la efectividad en erradicación bacteriana de 14 pacientes con in-fección pulmonar por bacterias multirresistentes diagnosticados con VAP, se evaluó vancomicina versus placebo, vancomicina + aminoglucósido versus placebo (se administró antibióticoterapia IV en ambos grupos); los sujetos nebulizados con vancomicina erradicaron la bacteria en el espu-to con mayor probabilidad (96% versus 9%); P < 0,001) y, además, se observó que no hubo incre-mento de la resistencia (p=0,03) (Palmer & Smal-done, 2014).



Por otro lado, Wenisch, en “A Holistic Approach to MRSA Eradication in Critically Ill Patients with MRSA Pneumonia”, estudio observacional publi-cado en el 2006, evaluó a 21 pacientes con ven-tilación mecánica en UCI y diagnosticados con neumonía intra-hospitalaria por MRSA; se trata-ron durante 7 días con vancomicina intratraqueal más linezolid intravenosa y rifampicina intrave-nosa. Se evidencia cura clínica (95,2%) al final del tratamiento, y erradicación de MRSA en el 95,2% de los casos (Falagas, Kyriakos & Konstantinos, 2015).

Ceftazidima

Antibiótico de espectro amplio que cubre prin-cipalmente enterobacterias. Actúa inhibiendo la síntesis de la pared celular bacteriana al unirse a las PBP’s inhibiendo la transpeptidación (forma-ción de peptidoglicano). Pertenece a la familia de cefalosporinas (tercera generación), los cuales son antibióticos dependientes del tiempo cuyo parámetro farmacodinámico más importante es el tiempo sobre la concentración mínima inhibi-toria.

Un estudio aleatorizado publicado en el 2011, evaluó el tratamiento de neumonía intrahospita-laria en 40 pacientes con NAV por P. aeruginosa, en UCI durante 8 días; se comparó ceftazidima IH + amikacina IH versus ceftazidima IV (en infu-sión continua) + amikacina IV o ceftazidima IV + ciprofloxacina IV. No se observó diferencia clínica significativa entre los grupos (70% versus 55%; p=0,33) ni en las secreciones (85% versus 70%; p=0,45); tampoco fue significativa la mortalidad, duración en UCI, duración en ventilación mecáni-ca o recurrencia de VAP debido a superinfección. Se observó resistencia antibiótica únicamente en el grupo de la administración intravenosa (Fala-gas, Kyriakos & Konstantinos, 2015; Kaki et al, 2011).

Otros aspectos importantes para el uso de antibióticos IH

La efectividad terapéutica de una nebulización depende de factores asociados al paciente, al medicamento y al sistema utilizado para la ad-ministración de este. El diámetro aerodinámico de partícula predice cuánto medicamento llega al pulmón, donde un tamaño superior a 10μm provoca que estas se depositen por impactación

inerte en la boca y garganta; de 5μm a 10μm, se depositan por sedimentación en vías aéreas ma-yores y orofaringe; solamente las partículas de 1μm a 5μm alcanzan difusión por vías respirato-rias menores y alveolos. Debido a lo anterior, se recomienda llevar a cabo un análisis del disposi-tivo utilizado para la nebulización en cada institu-ción, tomando en cuenta los siguientes aspectos: características del medicamento, del paciente y de la patología, costo, disponibilidad y recomen-dación del fabricante. Existen, de manera gene-ral, nebulizadores ultrasónicos jet (requieren de una fuente de aire comprimido para producir el aerosol), jet de respiración asistida (libera el fár-maco durante la inhalación), jet de respiración actuada (adaptación al patrón de respiración) y, por último, el Pari eFlow® y los inhaladores de polvo seco (tecnología reciente) (Collins, 2009; Gaspar, Couet & Olivier, 2013; Islam & Rahman, 2008; Watts, McConville & Williams, 2008; Willis, Hayes & Mansour, 2012).

Con respecto a cuál nebulizador es el más indi-cado para cada medicamento, la recomendación es que se intente con aquel que se haya utilizado en los estudios respectivos de cada medicamen-to (Olveira, Muñoz & Domenech, 2014). Por otro lado, debe valorarse administrar algún broncodi-latador previo a cada nebulización con un medi-camento IH (Le et al, 2010).

Conclusiones

La resistencia bacteriana es una realidad a nivel mundial, por lo que la búsqueda de nuevas estra-tegias es importante para no permitir que aque-llas infecciones causadas por patógenos multi-rresistentes en pacientes críticamente enfermos provoquen una alta morbilidad y mortalidad. A través de la revisión de literatura, se concluye que la administración de antibióticos inhalados puede ser una opción valiosa para este tipo de pacientes, no solo por las ventajas propias de esta vía de administración, como lo son el obte-ner una mayor concentración del fármaco en la zona de la infección y menor concentración en sangre, sino también porque ha demostrado be-neficios principalmente como terapia adyuvante al tratamiento intravenoso en múltiples paráme-tros como cura clínica, erradicación microbiológi-ca, entre otros. Lo anterior para el uso inhalado de colistina, amikacina, tobramicina, gentamici-na, ceftazidima y vancomicina. Sin embargo, para lograr demostrar mayores ventajas se considera



Tabla 1. Dosis y recomendaciones para el uso de antibióticos IH para el tratamien-to de infecciones por bacterias multirresistentes.

Medicamento Dosis (vía inhalada) para infecciones por bacterias multirresistentes

Recomendaciones Tipo de nebulizador utilizado

Amikacina 500mg cada 8-12 h Ampolla de 500 mg/ 2mL se diluye en 3 mL deNaCl 0,9%.

Nebulizador de plato vibrador, PARI LC STAR jet nebulizer (amikacina liposomal)

Vancomicin 125mg cada 8h Disolver el frasco de 500mL con 5mL de agua estéril, tomar 1,25mL y diluir con 3mL de NaCl 0,9%.

Aero Tech II nebulizer

Tobramicina 80mg cada 8-12h Ampolla de 80 mg/2mL se diluye en 3 mL de NaCl 0,9%. El gas para nebulizar debe ser oxígeno.

No especificado

Colistina 1-2 millones de unidades (aproximadamente 80 - 160 mg) cada 12 horas. Dosis máxima: 480 mg/día (160 mg cada 8 horas)

Ampolla de150mg/2ml se diluye con 3 mL de cloruro de sodio 0,9%. Estable 24 horas, pero es preferible usar de inmediato y desechar el sobrante. Si el paciente está con un ventilador, colocar el medicamento en una pieza en T en el circuito inspiratorio.

Siemens Servo, nebulizador de plato vibrador, Ventilator 300.

Ceftazidima 15 mg/kg cada 3 h Monitorear cercana-mente la presión de oxígeno durante la nebu-lización.

Nebulizador de plato vibrador

Gentamicina 80mg cada 8-12h Ampolla de 80 mg/2mL se diluye en 3 mL de NaCl 0,9%.

Aero Tech II nebulizer

Tobramycin (TOBI) 300mg cada12h Producto premezclado, listo para su uso.El gas para nebulizar debe ser oxígeno.

Pari LCPlus jet nebulizer (TOBI)

Burchett, Darko, Zahra, Noviasky, Probst & Smith, 2010; Czosnowski et al., 2009; Falagas, Kyriakos & Konstantinos, 2015; Le et al, 2010; Ioannidou,).(Siempos & Falagas, 2007; Lu, Yang, Liu, Gutiérrez, Aymard & Rouby, 2011; Michalopoulos & Falagas, 2014



importante realizar ensayos con poblaciones más grandes donde con un diseño apropiado logren demostrar otros beneficios para el paciente.

Como limitantes al estudio se encuentran que la revisión se limita a un grupo de pacientes, sin embargo los antibióticos inhalados se utilizan en otros grupos de pacientes como aquellos con fibrosis quística o bronquioectasias, por lo que consideramos importante evaluar la evidencia en estas patologías.

Además para un estudio posterior consideramos importante evaluar la utilización de estos antibió-ticos en los hospitales de la región.

Referencias: Burchett, D.; Darko, W.; Zahra, J.; Noviasky, J.; Probst, L. & Smith, A. (2010) Mixing and compa-tibility guide for commonly used aerosolized me-dications. Am J Health-Syst Pharm, 67: 227-230.

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Abstract

It is presented a case of a female patient 36 years old, known as a healthy person, to whom was made a diagnosis of a Phyllodes Tumor. Breast tumors represent in general a diagnostic challen-ge for the clinician; and the malignant breast tu-mors even more, due to their high prevalence as a cause of cancer in women. This case presented the particularity of not being simple, because for making the diagnose was needed a high grade of suspicion, due to the lack of characteristics in imaging or pathological studies, that differentia-te it from a Fibroadenoma of breast. There have been described some clinical characteristics to orient clinical approach.

Keywords:

Phyllodes tumor, Fibroadenoma, breast ultra-sound, fine core needle aspiration biopsy.

Reporte de caso y revisión de literaturaPhyllodes Tumor of the Breast

Case Report and Literature Review

Resumen

Se presenta caso de una paciente femenina de 36 años de edad, conocida sana, a quien se le realiza diagnóstico de tumor filoides. Los tumores en mama, en general, repre-sentan un desafío diagnóstico para el clínico; y los malignos aún más, debido a su alta prevalencia como causa frecuente de cáncer en mujeres. Este caso presentó la particularidad de no ser sencillo en su diagnóstico, ya que se debió con-tar con alto grado de sospecha, porque el tumor filoides es prácticamente indiferenciable por imágenes y en ocasiones hasta por estudios patológicos, con respecto al fibroadeno-ma de mama. Se han establecido criterios para orientar la decisión clínica.

El diagnóstico del tumor filoides representa un reto, como se presentará en el siguiente artículo.

Palabras Clave:

Tumor filoides- fibroadenoma- ultrasonido de mamas, biopsia por aspiración de aguja fina

de mamaTumor filoides

Dr. Leonel Abud Sánchez1 Dra Jannina Álvarez Quesada2

1Médico ginecólogo, jefe clínico del Servicio de Ginecología, Hospital Clínica Bíblica, San José, Costa Rica. [email protected] 2Médico general, Chequeo Médico, Hospital Clínica Bíblica, San José, Costa Rica. [email protected]

Fecha de Recepción: 15 de marzo 2016 Fecha de Aceptación: 25 Abril 2016

Abud-Sánchez, L; Alvarez-Quesada, J. Tumor filoides de mama. Reporte de caso y revisión de literatura. Crónicas Científicas. Vol. 3. No. 3. Pág. 18-25

Revisión de caso


Tumor filoides


L.A. Sánchez y J. A. Quesada

Introducción

El propósito de este artículo es que sirva de repaso para el cuerpo médico, en cuanto al reconocimien-to del cuadro clínico de las masas en mamas, y cuándo sospechar malignidad; así como informar acerca de un tumor muy poco frecuente como lo es el tumor filoides de mama.

Los tumores filoides constituyen entre un 0,3% y un 0,5% de todos los cánceres de mama (Harris et al.; 2010). Su importancia radica no solo en que se trata de un tumor raro de mama, sino también en que no existen características ultrasonográficas que lo distingan del fibroadenoma (Spitaleri et al.; 2013).

Las cifras de mortalidad y recurrencia en este tipo de lesión varían extraordinariamente según sus características histológicas. (Harris et al.; 2010; Spitaleri et al.; 2013).

En el abordaje de estos casos se deben tomar múl-tiples consideraciones.

Reporte de caso

Se trata de una paciente de 36 años de edad, sin antecedentes personales de importancia, con an-tecedente heredofamiliar de cáncer de endome-trio en tía materna, y con los siguientes antece-dentes ginecoobstétricos: nulípara, planifica con un anticonceptivo combinado (etinilestradiol y gestodeno) desde hace 5 años, tuvo su menarca a los 16 años.

Paciente en control desde el 2013 por lesión sóli-da en mama izquierda además de mastopatía fi-broquística, descrita ultrasonográficamente de la siguiente manera: “en la mama izquierda sobre el eje de las doce a 2cm del pezón, una imagen com-patible con un fibroadenoma mamario de 7mm x 3mm”. Se sugiere suspensión del anticonceptivo. En ultrasonido de control, un año más tarde, se ob-servan cambios con respecto a ultrasonido previo. En este ultrasonido se reporta formación nodular hipoecoica de 2cm x 1cm de diámetro mayor.

En primera instancia, se solicita BAAF, que repor-ta por histología un fibroadenoma; sin embar-go, dado el crecimiento de la masa, se le realiza además una biopsia por escisión amplia que se reporta de la siguiente manera: “tumor filoides bien diferenciado sin atipias de mama izquierda

con invasión de márgenes quirúrgicos. Mastopatía fibroquística florida con adenosis esclerosante fo-cal, hiperplasia epitelial intraductal multifocal sin atipias de mama izquierda”.

Se realizó a la paciente una escisión más amplia, con el fin de contar con márgenes libres de la le-sión.

Discusión

La primera descripción del tumor filoides, fue en el año 1838 por Johannes Mullerin, que lo llamó cistosarcoma phylloides (Harris et al.; 2010). En 1982, al descubrir que este tumor carecía de un potencial metastásico alto, se cambió su nombre y se prescindió del término cistosarcoma (Harris et al., 2010; Spitaleri et al., 2013; Wang et al., 2014).Con respecto a la génesis del tumor filoides, exis-te un gran debate sobre si esta lesión deriva de un fibroadenoma o aparece de novo (Harris et al., 2010; Park et al., 2012; Wang et al., 2014). Esto debido a que en la gran mayoría de casos se ha documentado la presencia de un fibroadenoma previo a la aparición de un tumor filoides, como se describe en el caso de la paciente.

Epidemiológicamente, está descrito que el tumor filoides tiene una prevalencia importante en la población latinoamericana (Harris et al., 2010). Existen reportes de tumor filoides en hombres, generalmente asociados a ginecomastia (Park et al., 2012; Spitaleri et al., 2013).

Afecta mayoritariamente a mujeres de 40 años; aunque sí están descritos en mujeres jóvenes, pero con más frecuencia estos son benignos (Ha-rris et al., 2010; Park et al., 2012; Spitaleri et al., 2013).

Hasta el momento, no existen factores de ries-go claros; se ha relacionado con el síndrome de Li-Fraumeni, que consiste en una mutación del gen p53, con mayor incidencia de tumores filoides (Harris et al., 2010).

Este tumor, está clasificado como un tumor fi-broepitelial con comportamiento biológico diver-so (Harris et al., 2010). Su origen, a diferencia del carcinoma de mama, es del estroma y no de los ductos y lobulillos (Park et al., 2012).

Tienen muchas formas de presentación, desde si-milares a los fibroadenomas hasta los que tienen

Revisión de caso


Tumor filoides

una apariencia sarcomatosa (Harris et al., 2010). La forma de presentación característica es una masa palpable, usualmente de dos a tres centíme-tros, unilateral, única e indolora, que creció luego de un período de estabilidad. (Harris et al., 2010). Se ha descrito en ocasiones compromiso cutáneo, con úlceras, que no necesariamente expresan ma-lignidad. (Harris et al., 2010).

En el 2003, la Organización Mundial de la Salud (OMS) clasificó histológicamente a los tumores filoides en tres categorías: benigno, borderline y maligno (Tabla 1) (Balaji & Ramachandran, 2009).

A pesar de que se utilizan factores histológicos para clasificar los tumores filoides, existen discre-pancias entre los diversos autores en cuanto a la utilidad de estos criterios para predecir el com-portamiento de estos tumores (Harris et al., 2010; Mishra, Tiwary, Mishra & Khanna, 2013). Esto porque el tumor filoides contiene una mezcla de estroma y epitelio, y puede presentar las diversas manifestaciones de estas estirpes. (Harris et al., 2010).El comportamiento maligno de este tumor es in-versamente proporcional a la cantidad de compo-nente epitelial: cuanto menos componente epi-telial, mayor la malignidad (Tabla 1) (Harris et al., 2010).

Aunque la ausencia de componente epitelial pu-diese traducir algo del comportamiento de este tumor, son las características estromales las que se utilizan para subclasificarlos y las que se rela-cionan con la recurrencia y con el potencial me-

tastásico (Spitaleri et al., 2013). La presencia de un sobrecrecimiento estromal, mayor a 5cm, se asocia con la agresividad tumoral y el comporta-miento metastásico. (Harris et al., 2010). En varios estudios se ha documentado que la presencia de metástasis y recurrencia es mayor en los grupos clasificados como malignos (Wang et al., 2014).

En cuanto al comportamiento biológico de este tumor, en varios estudios se ha documentado una tendencia a un tamaño mayor asociado a los tumores filoides clasificados como malignos con una p significativamente estadística (p= 0,05), así como también otras características histológicas como necrosis, hemorragias, degeneración quís-tica e hiperplasia estromal seudohamartomatosa dentro del tumor (Wang et al., 2014).

Por lo tanto, para realizar el diagnóstico de tumor filoides, se debe contar con una amplia sospecha clínica, ya que el apoyo diagnóstico por parte de estudios de gabinete, de imagen y patológicos, clá-sicamente utilizados en otros tumores de mama, carecen de valores pronósticos en esta patología.Por ejemplo, en cuanto a los marcadores tumora-les, hasta el momento no se ha podido establecer alguno, así como tampoco existen receptores de estrógeno y progesterona, ya que el componente estromal no cuenta con estos receptores (Harris et al., 2010).

Por lo que la recomendación actual es no tomar este tipo de marcadores cuando se sospeche un tumor filoides, ya que no tiene impacto en la toma de decisiones (Harris et al., 2010).

Características histológicas

Características Benigno Borderline Maligno

Atipiaestromal

Leve Marcada Marcada

Sobrecrecimientoestromal

Tabla 1. Características histológicas que se asocian a comportamiento tumoral (Harris et al., 2010, p783).

Ausente Ausente Presente

Actividadmitótica

<4 4-9 <10

Márgenes Circunscritos Circunscritos Infiltrativos



Ultrasonográficamente, no hay características que lo distingan del fibroadenoma; usualmente son mayores a 3cm y existen ciertos criterios por ultra-sonido que sugieren malignidad (Tabla 2) (Harris et al., 2010).

Se ha propuesto el uso de la resonancia magné-tica nuclear (RMN), como método alternativo de imágenes; sin embargo, actualmente es muy poca la bibliografía que sustenta esta recomendación y realmente no ha demostrado ser una intervención costo efectiva.

Los criterios por RMN que permiten sospechar de un tumor filoides son: aumento de los componen-tes quísticos, lobulaciones más pronunciadas, y un aspecto heterogéneo (Kamitani, 2014; Park et al., 2012).

Y en los instrumentos de patología, la mayoría de citologías por aspiración de aguja fina (BAAF) fa-llan en diferenciar el tumor filoides del fibroade-noma, por lo que también ha sido necesaria la escisión amplia (Balaji & Ramachandran, 2009; Harris et al., 2010).

En síntesis, se debe sospechar de un tumor filoi-des, cuando la paciente tenga una edad aumenta-da, cuando el tamaño tumoral sea mayor a 3cm o bien cuando haya historia de crecimiento tumoral (Figura 1).

Lastimosamente, como se ha presentado, realizar el diagnóstico certero de tumores filoides en el

preoperatorio, es un poco difícil, lo cual se con-vierte en un reto para el cirujano, ya que debe decidir entre una enucleación diagnóstica y una resección quirúrgica con márgenes amplios (Tabla 3) (Balaji & Ramachandran, 2009).

En el manejo de estos pacientes, como lo es para la mayoría de tumores sólidos, la cirugía es Gold Standard (Huang et al., 2014; Spitaleri et al., 2013; Wang et al., 2014).

En cuanto al rol de la cirugía, se ha visto, como es común en estos tumores, que el grado de resec-ción es uno de los factores pronósticos más im-portantes. Por lo que el tratamiento consiste en cirugía con conservación de mama con márgenes limpios de más de un centímetro, parámetro que se relaciona con mayor probabilidad de recurren-cia local (Huang et al., 2014; Spitaleri et al., 2013; Wang et al., 2014).

Se deberá realizar mastectomía simple con estir-pes que sean histológicamente agresivas. (Harris et al., 2010).

En cuanto a la radioterapia, no tiene un rol claro, no hay evidencia en cuanto a su beneficio como tratamiento único, y como toda medida de aten-ción, tiene sus indicaciones puntuales (Tabla 4) (Harris et al., 2010).

El desarrollo de nuevos esquemas de tratamiento como los hormonales, que han dado resultados en otros tipos de tumores de mama, no ha sido

Tabla 3. Indicaciones para escisión amplia

1. Crecimiento acelerado

1. Masas grandes (>3 cm)

1. Márgenes sólidos

1. Tumores no delimitados

Tabla 3. Indicaciones para escisión amplia. (Mishra, Tiwary, Mishra & Khanna, 2013, p7).

Criterios ultrasonográficos de malignidad

1. Sombra acústica

1. Hipoecogenicidad marcada

1. Índice de pulsatibilidadaumentado

1. Tumores no delimitados

1. Vmax aumentada (Velocidad sistólica pico)

Tabla 2. Criterios de malignidad. (Mishra, Tiwary, Mishra & Khanna, 2013, p3).

Revisión de caso


Tumor filoides

Presentación Clínica

Desarrollo

Biopsia excisional

Punción por aguja fina

Fibroadenoma Seguimiento

Excisión amplia (>1cm)sin estadiaje axilar

Biopsia excisional

Excisión amplia (>1cm)sin estadiaje axilar

Tumor filoide

Fibroadenoma

Tumor filoide

Hallazgos

Tratamiento

Sospecha clínica de tumor filodes-Masa palpable-Crecimiento acelarado-Tamaño aumentado (>2cm)-Us sugestivo de fibroadenoma excepto por tamaño e historia de crecimiento.

Historia Clínica y Examen FísicoUltrasonidoMamografía >30años

efectivo en el filoides. Según la histología de es-tas lesiones, al presentar un sobrecrecimiento estromal, carece de estos receptores, por lo que terapias como el tamoxifeno o los inhibidores de la aromatasa, no tienen uso (Harris et al., 2010; Wang et al., 2014).

Por último, los agentes quimioterapéuticos se han descrito para el abordaje de los pacientes con metástasis a distancia, ya que el tumor filoides generalmente no tiene una buena respuesta a la quimioterapia (Mishra, Tiwary, Mishra & Khanna, 2013).

El pronóstico de este tumor en general es bueno y su mayor problema es la recurrencia local, como se mencionó anteriormente, relacionado con los márgenes quirúrgicos (Huang et al., 2014), con una media de tiempo de recurrencia local a los 2 años (Akcakaya et al., 2014).

Se han descritos tasas de sobrevida según su cla-

sificación histológica, ya sea borderline o lesiones malignas (Tabla 5) (Harris et al., 2010).En la bibliografía se reporta una tasa de 4% de me-tástasis para los borderline, y una de 22% para los

Indicaciones de radioterapia

1. Sobrecrecimiento estromal

1. Tumor primario de >5 cm

1. Bordes infiltrativos

1. Alto índice mitótico

1. Radioterapia adyuvante en la reescisión

Tabla 4. Indicaciones de la radioterapia. (Harris et al., 2010, p788).



malignos. El sitio más frecuente para metástasis es el pulmón, y las metástasis ganglionares son raras, reportadas en tan solo un 2% (Mishra, Tiwary, Mi-shra & Khanna, 2013).

El seguimiento de los pacientes con tumor filoides de mama debe realizarse de 4 a 6 meses posterior a la cirugía, con estudios de imagen cada 6 meses por un período de 5 años y una RMN al año de la escisión, esto dada la variabilidad de compor-tamiento que presenta este tumor (Harris et al., 2010).

Conclusión

Los fibroadenomas y los tumores filoides cuentan con una relación etiológica aún no dilucidada; sin embargo, cuando se tiene una tumoración única en la mama, se debe tener en cuenta al tumor fi-loides como diagnóstico diferencial.

Ultrasonográficamente no es fácil realizar esta di-ferenciación, por lo que se han planteado criterios para la sospecha de malignidad que ayudan al clí-nico acerca de la necesidad de un estudio histo-lógico. Uno de ellos es la masa sólida, única y no dolorosa, cuyo crecimiento, ya sea por referencia de la paciente o por ultrasonografía, es lo que más debe aumentar la sospecha diagnóstica, sin olvi-dar que no existe un síntoma o signo patognomó-nico.

El diagnóstico específico del tumor filoides, se realiza con base en el análisis histopatológico, por

escisión quirúrgica, al quedar demostrado que el BAAF no tiene un buen rendimiento.

Un abordaje adecuado y una escisión quirúrgica con márgenes amplios de estas entidades, bene-ficiará a la paciente, al disminuir la recidiva local, siendo esta la complicación más frecuente en es-tas neoplasias.

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Sobrevida

91% de sobrevi-da a 5 años

Borderline


Tabla 5. Sobrevida del tumor filoides (Harris et al., 2010, p790).

Malignas



Revisión de caso


Tumor filoides

para Crónicas Científicas

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La revista Crónicas Científicas es una publicación cuatrimestral del Hospital Clínica Bíblica que enlaza a todos los profesionales en ciencias de la salud del país y de la región centroamericana, y su objetivo principal es servir de plataforma de divulgación para el intercambio de conocimientos científicos en diversas áreas del conocimiento humano.

Tipo de artículo

Los artículos enviados a Crónicas Científicas deben ser inéditos y responder a las siguientes categorías:● artículo original investigativo;● artículo tipo revisión bibliográfica;● artículo tipo caso clínico o estudio de caso.

Selección de artículos

Los artículos deben enviarse al correo electrónico de la Dirección Editorial (ver pág.27)La recepción de un trabajo no implica ningún com-promiso de publicación por parte de la revista.El Consejo Editorial analizará y seleccionará los traba-jos de acuerdo con los criterios formales y de conte-nido, esperando que haya un aporte al conocimiento e intercambio científico de los profesionales en cien-cias de la salud.

Según lo considere el Consejo Editorial, se aceptarán o rechazarán los artículos, o se sugerirán revisiones previas a su publicación:-Comentarios para el autor o autores, indicando en su caso, puntos a reconsiderar, explicar o modificar.

Los casos aptos para ser publicados como estudios de caso, son los si-guientes:

● condición o enfermedad nueva;● condición rara, infrecuente y poco comunicada, con presencia de síntomas no descritos;● presentación inusual de una enfermedad común;● síndromes que no se han reconocido o que son de baja prevalencia pero de gran importancia;● asociación inesperada entre síntomas o signos in-frecuentes, o una relación no descrita previamente

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entre dos enfermedades;● impacto de una enfermedad en la evolución de otra evolución inusual o evento inesperado en el curso de una observación o tratamiento;● impacto del tratamiento de una condición en otra, complicaciones inesperadas de procedimientos o tra-tamientos (efectos colaterales no descritos);● tratamientos o procedimientos diagnósticos nuevos y “únicos”, o un enfoque práctico y novedoso para el manejo o prevención del problema o enfermedad;● evalúa los costos de un mal enfoque diagnóstico o terapéutico;● fines didácticos.

Estructura y formato para el envío de los artículos

Sobre la presentación del artículo:

● El artículo debe indicar la categoría de la publica-ción (investigativo, de revisión bibliográfica o estudio de caso).● Se debe presentar en formato PDF o documento de Microsoft Word, escrito en letra Arial 12, a doble es-pacio. No deben sobrepasar los treinta mil caracteres, sin contar espacios.● Imágenes o fotografías: las imágenes se deben en-viar en un archivo aparte del documento principal. Deben tener una resolución mínima de 300dpi y los formatos avalados son PDF, JPG, TIF o EPS. Deben es-tar claramente identificadas con números para saber su ubicación precisa en el documento principal.● Fotografía del autor principal: se debe facilitar la fo-tografía del autor principal en alta resolución (300dpi como mínimo) y enviar la imagen respectiva en for-mato JPG, TIF o EPS en un archivo aparte del docu-mento principal.● Gráficos, recuadros, tablas: puede incluirse dentro del mismo archivo del documento principal.

Estructura del artículo:

● Título: debe estar en español y en inglés, en senti-do afirmativo, con mayúscula, negrita y centrado; su máxima extensión es de diez palabras y en caso extre-mo quince.● Autores: inmediatamente debajo de título, ordena-

dos según su contribución científica; se anota el nom-bre y un solo apellido; si se usan los dos apellidos, deben estar unidos por un guión. Al pie de página, con un asterisco o número arábigo para identificar a cada autor, debe adjuntarse el nombre, la profesión, el grado académico, el cargo institucional, la ciudad, el país y la dirección electrónica. Indicar las calidades profesionales (grado académico y nombre de la carre-ra que se cursa en caso de estudiantes universitarios, o bien, la especialidad respectiva). Debe indicar el cargo o puesto actual.● Resumen: de 150 a 250 palabras, en tercera per-sona.● Abstract: debe ser una fiel traducción del resumen.● Palabras claves: tanto en el resumen como en el abstract, deben ser de tres a diez; solo se admite el uso de sustantivos o frases afirmativas; no se admi-te usar adjetivos, abreviaturas, adverbios, sinónimos, verbos aislados, conjunciones ni artículos; se escriben separadas por una coma.● Introducción: se presenta qué es lo que el investi-gador intenta alcanzar, observar o medir, y el porqué; se redacta en afirmativo, sujeto a una sola interpre-tación. Incluye las preguntas de la investigación, el planteamiento del problema y su justificación, el con-texto general o los antecedentes, la reseña crítica o histórica de los conocimientos existentes; la estrate-gia o método que se utilizó para resolver el proble-ma planteado; el marco de referencia o los conceptos necesarios para dejar en claro la posición teórica del autor; debe limitarse estrictamente al tema tratado sin revisarlo extensamente. Si se trata de un estudio de caso, debe justificar la publicación con argumentos epidemiológicos o clínicos y sus implicaciones para la salud pública; se revisa otros casos informados y se incluye artículos y referencias.● Presentación del caso: historial clínico del pacien-te, datos relevantes: cirugías, tratamientos previos al caso, etc. Si se usa pruebas de laboratorio poco usua-les, se debe incluir los valores normales entre parén-tesis; y al mencionar los medicamentos se debe usar el nombre genérico y las dosis usadas.● Material y método, o sujetos y métodos, en los ar-tículos de investigación: se describe cómo se ha efec-tuado la investigación; puede constar de las siguien-tes partes:-El diseño: menciona las premisas y las limitaciones, los instrumentos utilizados, su validez y confiabilidad,

Normas para publicaciones

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y la razón de su escogencia. Cuando se trata de métodos establecidos y bien conocidos, se indican mediante citas bibliográficas; cuando son métodos nuevos o modificados, deben describirse detallada-mente.-La población: detalla el tamaño y la forma en que fue seleccionada la muestra representativa, así como los criterios de inclusión y de exclusión. Se emplea el término “participantes” cuando son hu-manos; y el término “sujetos”, cuando se trata de individuos no humanos.-El entorno: se indica dónde se realizó la investiga-ción.-Las intervenciones: explica las técnicas requeridas para la ejecución de la investigación o los procedi-mientos realizados, de forma tal, que la experiencia pueda ser reproducida. También se clarifica si los procedimientos seguidos se ajustan a las normas éticas nacionales e internacionales, cómo se obtuvo el consentimiento informado y la constancia de la revisión de la investigación por un consejo o comité de ética de la institución.-El análisis: detalla las estrategias y los procedimien-tos que utilizará para analizar o procesar los datos, los resultados o la información obtenida. Debe re-flejar que los procedimientos estadísticos utilizados fueron los correctos; si el estudio tiene hipótesis, debe quedar claramente estipulada la aprobación o el rechazo de esta. Si la investigación contempló grupos de estudio y de control, estos deben ser comparados, indicando con precisión la duración del estudio (seguimiento) para ambos. Se debe considerar si los datos fueron analizados por técni-cas cualitativas, cuantitativas o ambas y señalar los pasos que se siguieron para validar los resultados.● Resultados: se debe responder a la pregunta de investigación o a la prueba de hipótesis. Se reco-mienda presentarlos en el orden que fueron plan-teados los objetivos. Los datos deben presentarse en forma específica, sin comentarios ni argumen-tos, ni juicios de valor, ni justificaciones. No se re-piten todos los datos de los cuadros y las figuras, solo se resume lo más importante; y por otro lado, las tablas no deben duplicar el texto. En la redac-ción de los resultados, debe emplearse el tiempo pretérito perfecto en construcción impersonal (“se descubrió”); no debe usarse nunca primera perso-na singular ni plural.

● Discusión y comentario, o conclusiones: se ofre-ce la respuesta a la pregunta planteada en la intro-ducción, seguida por las pruebas expuestas en los resultados. Examina e interpreta los resultados. Determina la coherencia o las contradicciones de los datos hallados dentro del contexto del conoci-miento científico actual, no polemiza en forma tri-vial. Termina con una o varias conclusiones que son una síntesis de los descubrimientos, sin sacar más conclusiones de las que los resultados permitan. En el estudio de caso, debe hacerse el recuento de los hallazgos principales, particularidades o contrastes; se sustenta el diagnóstico obtenido por el autor con evidencia clínica y de laboratorio, y las limita-ciones de estas evidencias; se discute cómo se hizo el diagnóstico diferencial, y si otros diagnósticos fueron descartados adecuadamente; se compara con otros reportes y se menciona las implicaciones clínicas o sociales del caso o problema presentado. Las conclusiones se escriben en presente (“estos datos indican”). Se pueden incluir recomendacio-nes si es oportuno y apropiado.

Elementos gráficos:● Tablas: no deben traer líneas verticales, solo lí-neas horizontales, y deben abarcar todo el ancho existente entre la margen izquierda y la margen de-recha. Los títulos deben ser breves, claros y expli-cativos; deben ir en cursiva, excepto por la palabra “Tabla” y el número que la identifica. El título, al igual que el número, va en la parte superior de la tabla y sin sangría.● En los artículos de estudio de caso se admite uso de radiografías, ecografías, tablas y gráficas compa-rativas. Se pueden incluir de tres a cinco fotogra-fías, con su correspondiente pie de foto, el nombre del caso clínico y una corta descripción.

Referencias bibliografías:● Se deben presentar según el formato de la Ame-rican Psychological Association (APA).

Envío de artículos Los artículos deben ser enviados a:Dr. Rodolfo Garbanzo GarveyDirector [email protected]

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