PRIMER CRITERIO DE DIFERENCIACIÓN CLÍNICA

La prueba de realidad como primer criterio de diferenciación clínica, implica por un lado, la posibilidad de

diferenciar estímulos internos y externos con precisión en el autocontrol interno, así como la precisión en el

conocimiento de la realidad externa, este criterio tiene que ver con las funciones cognitivas, implica reconocer.

Este criterio también implica el sentido de realidad, es decir, la posibilidad de darle un sentido coherente a los

acontecimientos externos, experimentados como exteriores al sujeto y como reales (y no imaginados) y la

posibilidad de experimentar las vivencias internas como propias y pertenecientes al yo, tiene que ver con atribuir

significados (mancha puesta para perjudicarme).

También incluye la cualidad del pensamiento, la cual alude a la posibilidad de reconocer anticipatoriamente las

consecuencias de los actos y la capacidad para el proceso secundario de pensamiento.

La prueba de realidad, el sentido de realidad y el pensamiento-juicio podemos evaluarlos en las técnicas de la

siguiente manera:

- En el Rorschach

Requerimientos necesarios para la existencia de una adecuada prueba de realidad a lo largo del test.

b. En primer lugar debe observarse el mantenimiento de la conciencia de interpretación: el cual es un indicador

mayor, el sujeto es capaz de concebir la realidad de la situación como una tarea interpretativa (no como una

certeza o reconocimiento). La falla en este ítem se manifestará con la aparición de autorreferencia, lógica

autística, fracasos, respuestas geométricas.

c. Como ejercicio de procesos cognitivos razonables, tanto en situaciones intelectuales como de contenido

complejo:

i. F% 20-50 (que indica el control yoico lógico)

ii. F% ext: 80-90

iii. F+%: 70-90 (que alude a la eficacia y plasticidad de ese control yoico),

iv. F+%ext: 75-90

d. Como capacidad de reconocimiento y participación en la realidad externa convencional:

i. Número de populares 25-40%

ii. I.R entre 5 y 7

e. W\M (que revela el nivel de aspiraciones y su correlación con las capacidades reales) (M) modula la ambición.

f. R mayor que 15, ya que su disminución aparece relacionada (salvo en casos orgánicos) con una inserción no

fluida en la realidad externa.

En cuanto a la relación y sentido de la realidad se verá afectada por la distribución armónica o no de recursos

dentro de la personalidad del sujeto. Lo deseable sería:

a. En el eje de las localizaciones se ven expresados sus recursos diferenciales tanto para analizar sectores

precisos, enfocar amplios sectores de la realidad y relacionarlos coherentemente a través de:

i. D entre 45 y 55%

ii. W entre 20 y 30%

iii. d alrededor del 10%

iv. Dds alrededor del 10%

v. Contenidos enteros en proporción del doble con respecto a las partes

b. En el eje de los contenidos se expresan la cualidad de las representaciones del mundo interno, con

investimientos libidinales fuertes y también sublimados y además cierto espacio libre de urgencias conflictivas

a través de la presencia de:

i. A% entre 30-50

ii. contenidos vitales alrededor de 70%

iii. contenidos amortiguados alrededor del 30% y escasa presencia de contenidos conflictivos

c. En el eje de los determinantes se debe contar con la presencia de:

i. M entre 3 o 5, en tanto componentes disponibles de orden ideacional para entender una situación y darle

sentido humano.

ii. F + entre 80 y 95% y F+ ext entre 75 y 90% expresando la calidad de la evaluación de la realidad

iii. La relación M/C: que en tanto aparezca coartativa, y no ambigua, expresará trastornos específicos del

vínculo con el mundo externo

iv. La fórmula (FM+m %) /( C+C´ + K+ k) en tanto modifica por su presión, si se halla sobrepasando (M/C) el

sentido y estabilidad de la prueba de realidad, sino, simplemente la cualifica.

En relación con la cualidad del pensamiento:

i. El índice Z reflejará la disponibilidad y adecuación de procesos de análisis y diferenciación e integración,

por ejemplo investigando la cualidad de las respuestas W

ii. La ausencia de fenómenos especiales conocidos como desórdenes formales del pensamiento

SEGUNDO CRITERIO DE DIFERENCIACIÓN CLÍNICA. RELACIONES OBJETALES E INTEGRACIÓN DE LA IDENTIDAD

La Teoría de las relaciones objetales según Kernberg representa el “estudio psicoanalítico de la naturaleza y el

origen de las relaciones interpersonales y de la naturaleza y el origen de las estructuras intrapsíquicas que derivan

de relaciones internalizadas en el pasado, fijándolas, modificándolas y reactivándolas con otras en el contexto de

las relaciones interpersonales presentes”. Este criterio alude a la capacidad de diferenciación del sí mismo y de los

objetos. En cuanto a la identidad se refiere al sentido de continuidad del sí mismo y una interpretación coherente

del si mismo, así como la aceptación del ambiente de esa coherencia.

La organización de las Relaciones Objetales implica la posibilidad de establecer y mantener vínculos con tolerancia

a la frustración y ambivalencia que suponen las relaciones interpersonales y como es la cualidad de los vínculos

(narcisistas, simbióticos, anaclíticos, recíprocos, etc) Además de la identidad yoica, es importante evaluar dentro

de este criterio, el grado de integración del yo y si los vínculos son totales o no.

Identidad integrada: corresponde a la estructura neurótica. Hay una integración de las imágenes malas y buenas.

Las imágenes contradictorias del sí mismo y de los demás están integradas en concepciones comprensivas.

Identidad difusa: hay un concepto pobremente integrado del sí mismo y de los demás. Se evidencia en :

autopercepciones contradictorias, alternancia entre estados emocionales contradictorios, experiencia de vacío

crónico. Sería el caso de los border.

Identidad fragmentada: el yo tiene partes disociadas; hay una división de los objetos en completamente buenos y

completamente malos. Psicosis.

La cualidad de las relaciones objetales puede analizarse en relación a:

i. Elección de objeto: anaclítico, narcisista y genital

ii. Los vínculos: parciales, totales, genitales, pregenitales

iii. Según el carácter de la Relación Objetal: gratificador, frustrante, fetiche

iv. Según su extensión: simbiótica, diferenciada, triangular

El tratamiento de la representación de sí en la organización de la identidad resultaría incompleto si no se alude a

la dimensión cuerpo, que es interdependiente de los procesos relacionales, defensivos, emocionales, etc.

i. Esquema corporal: sustrato neurológico de la imagen del cuerpo

ii. Imagen del cuerpo: representación mental, aunque inconciente de sí, en sus límites, su espesor, su solidez o su

fragilidad. El cuerpo está ahí designado como principio unificador y continente delimitando los mundos

interno y externo, cuerpo-membrana a la vez separando y poniendo en contacto.

iii. Representación de sí: constituida por la trama de vínculos que articulamos y nos articulan. Participan tanto la

representación inconciente de sí como las formas concientes y voluntarias de representarnos.

El yo adquiere el sentimiento de su continuidad temporal en la medida en que el yo-piel se constituye como una

envoltura lo suficientemente permeable como para permitir las interacciones con el mundo circundante y

suficientemente continente de aquello que se va convirtiendo en los contenidos psíquicos.

- En el Rorschach

La identidad se evalúa a través de:

i. Mantenimiento de la conciencia de interpretación, lo cual implica unas plástica diferenciación yo – no yo como

para permitir elaboraciones interpretativas.

ii. Organización de las respuestas en la construcción de W o en D diferenciados dentro de proporciones estables

iii. Integración de contenidos totales versus partes

iv. Respuestas M en H relejando identidades humanas sublimadas (al menos tres M saludable)

v. Cualidad de la integración de la identidad y sus dimensiones conflictivas: M>FM+m, indicando M identidad

organizada por elaboración y sublimación de impulsos arcaicos; FM+m indicando organización precariamente

estable, amenazada por requerimientos pulsionales que limitan la creatividad.

H > (H): tolerancia a vínculos actuales y reales

H/A: indicando el primero mundo interno poblado por requerimientos e interacciones socializadas, y el segundo

dimensiones más primarias y regresivas.

El A% como manifestación de la cualidad de la identidad y los vínculos; si es elevado (más de 50) indica

rigidización y empobrecimiento vincular.

vi. Fenómenos especiales indicando las dificultades en la integración de la identidad.

Las relaciones objetales se evalúan teniendo en cuenta:

i. Toda la proyección de vínculos en los contenidos de las respuestas

ii. Organización espacial de las áreas de las láminas exhibiendo la modalidad de vinculación

iii. En el eje determinante de las respuestas tendremos en cuenta:

a. M: FM; M/FM+m: vinculaciones concientes y sublimadas versus relaciones objetales inmaduras y

regresivas y deseos de gratificación ideales 11

b. M:C da cuenta de las capacidades elaborativas, relexivas e ideacionales (M); y las capacidades de

involucramiento, manifestación y descarga afectiva

c. M:C´ + K + k conoceremos el modo en que actitudes evolucionadas y sublimadas son socavadas por

experiencias vinculadas a la angustia, la cautela y la descarga afectiva.

d. M : F+ ext % capacidad de organizar y predecir adecuadamente vinculaciones interpersonales dentro de

situaciones vitales complejas. Si F+ % ext es igual a 75% es esperable que M sea entre 4 – 6.

iv. Fenómenos especiales

v. Son de especial importancia como modalidades de relación objetal las respuestas al color C y las respuestas de

textura Fc

TERCER CRITERIO DE DIFERENCIACIÓN CLÍNICA. OPERACIONES DEFENSIVAS

Las defensas son operaciones psicológicas puestas en marcha por el yo para evitar la invasión de angustia que se

experimentaría si ciertos impulsos o representaciones rechazados o intolerables se hicieran concientes o fueran

descargados. No existen las defensas en sí mismas (Schafer), sino que son abstracciones que se hacen de un

fenómeno psicológico total y múltiplemente determinado. Hay defensas adaptativas y defensas patológicas, así

como hay éxito y

fracaso defensivo. Las defensas son una protección o barrera contra impulsos conflictivos e implican la posibilidad

de derrota y desvío de los mismos.

Desde Melanie Klein se consideran defensas primitivas y defensas de alto nivel. Las primeras son la escisión

(primer operación defensiva precursora de la constitución del psiquismo) y defensas asociadas (negación,

idealización; las de bajo nivel son: desmentida y desestima, identificación proyectiva, proyección y devaluación) y

las avanzadas son la represión y afines (intelectualización, racionalización, formación reactiva, aislamiento,

anulación, regresión y negación de nivel superior –omisiones-) ligadas a la posición depresiva. Es decir, las

operaciones defensivas son mecanismos esperables en el desarrollo psíquico normal.

La neurosis utiliza defensas de alto nivel, los border y los psicóticos, defensas pre-represivas. Nos remitiremos a:

1. Describir indicadores esperables en una organización defensiva evolucionada y flexible versus los esperables

en la situación opuesta

2. Funciones defensivas de barrera (operaciones de censura primaria), destinada a impedir la intrusión de

estímulos y representaciones conflictivas según la influencia relativa de la represión o la escisión.

b. Capacidad de dirección, control y demora de impulsos o afectos versus incapacidad de tales acciones.

La conservación de la prueba de realidad más la actitud hacia el psicólogo, más las pruebas de colaboración y

disponibilidad, más la capacidad del cumplimiento global de las consignas dan como resultado una organización

adecuada que permite reprimir representaciones de intensa persecución vinculadas a realizar un psicodiagnóstico.

Hay que evaluar lo contrario.

- En Rorschach

Deberemos analizar:

1. Actitudes emocionales y conductuales frente al psicólogo y frente al test: mantenimiento de la conciencia

de estar interpretando dentro de una situación interpersonal, exhibiendo afectos y comportamientos

congruentes, indicará una organización defensiva operante.

Las fallas en la organización defensiva serán puestas de manifiesto por el debilitamiento de la conciencia de

interpretación.

2. Énfasis en la forma específica y articulada

i. F + % ext alto: capacidad de conceptualizar adecuadamente en todo tipo de situación cargada

emocionalmente: eficacia defensiva

ii. F % bajo (menos de 20) y F + ext (menos de 70): situación defensiva débil

iii. Los aspectos cualitativos de las formas serán de gran importancia, oscilando desde la integración y

creatividad hasta rigidez, convencionalismo y empobrecimiento conceptual

El F – refleja el colapso del sentido de realidad y la falla defensiva

3. La integración de cómputos (Clasificación), imágenes (de los contenidos de las respuestas) y actitudes.

Esta integración ocurrirá cuando las representaciones simbolizadas de los conflictos, aparezcan en las imágenes de

los contenidos, ligadas a adecuados factores de simbolización y control formal en las fórmulas, y las reacciones de

humor y comportamiento sean congruentes.

Por el contrario, más opuestas y contradictoria será la articulación de estos ejes, por ejemplo ejes de cómputos

muy altos en el control racional, pero imágenes de los contenidos simbolizando difusión e indeterminación

(“manchas verdes”, “mancha roja”) y por otro lado conducta evasiva retentiva en la administración, remitirán a

mayor inestabilidad o fracaso adaptativo o defensivo.

Indicadores auxiliares de estabilidad defensiva se apreciarán en:

i. Recuperación después de fallas defensivas

ii. Compensación y recuperación ante shocks. Como indicadores auxiliares de estabilidad defensiva

4. Contenidos de las respuestas: como criterio de la estabilidad defensiva se alude al equilibrio temático:

i. Contenidos vitales (cargados libidinalmente) 70% y contenidos amortiguadores (tamizados,

mediatizados: arte arquitectura) 30%

< del 30% de amortiguadores: vulnerabilidad de la personalidad. Amortiguadores > 30%: excesivo aislamiento

defensivo. Si la proporción es de 70:30 implica capacidad para involucrarse y protegerse.

ii. Contenidos perturbadores: explosión, comida, fuego, máscara, sangre, expresarán zonas o marcas

activamente sensibles dentro de la organización psíquica.

iii. Contenidos siniestros: 5. Tendencia paranoide

iv. I.C (indica conflicto): entre 3 y 10; M mayor que FM; F +% ext mayor que 80; FC mayor que CF +C; IR entre

4 y 6; R mayor que 15; H +A mayor que Hd + Ad; A% no más de 40; M en H. como indicadores de

estabilidad defensiva.

Fallas defensivas muy importantes:

i. Desórdenes en la organización del pensamiento: contaminaciones, confabulaciones, autorreferencias,

contenidos crudos, etc; como representantes del proceso primario del pensamiento; su aparición

representaría una organización defensiva muy primitiva: escisión.

ii. Signos negativos acompañando a los determinantes (M-, F-, FM-). Indicando la intrusión de deseos y

fantasías inconcientes.

iii. La aparición de contenidos conflictivos perturbadores, las llamadas respuestas de complejo.

iv. La paulatina desorganización del nivel de funcionamiento psíquico en las respuestas a lo largo de la

secuencia.

CUARTO CRITERIO DE DIFERENCIACIÓN CLÍNICA: SUBLIMACIÓN, CAPACIDAD DE TRABAJO, HUMOR, CREATIVIDAD

Y GOCE

Este criterio alude a la capacidad sublimatoria, es decir, el goce en el trabajo, la capacidad para experiencias

placenteras, el sentido del humor, la capacidad de aceptar satisfacciones simbólicas sustitutivas y la creatividad.

Estos

también son signos de salud y de no-cristalización en pautas estereotipadas de acción, defensas rígidas y

capacidad de fluctuaciones saludables. Se ve en general en la empatía y la disponibilidad para colaborara en la

tarea, en un clima relajado. También en las rectificaciones de los gráficos (que aluden a una flexibilidad y

tolerancia a las frustraciones, así como la posibilidad de proponer soluciones alternativas y creativas). Se ve

también en la originalidad y la no-adherencia a clisés. Los procesos de sublimación tienden a favorecer la

estabilidad del funcionamiento mental mediante la creación de áreas de descarga no conflictivas (Freud)

La sublimación apoyada en la represión permite el reinvestimiento de la realidad (Fiorini) Criterios:

1. Sentido del humor: capacidad de obtener placer a pesar de los afectos displacenteros que puedan estar

asociados.

Peyrú caracteriza al sentido del humor como:

i. Constituye una actividad defensiva intencional que no perturba la conciencia

ii. Utiliza el mecanismo de regresión al servicio del yo, incluyendo en sus producciones elementos del

proceso primario

iii. Requiere de un yo maduro. Tiende a desaparecer en los graves trastornos psicopatológicos.

iv. Permite al yo continuar funcionando en situaciones conflictivas

2. Capacidad de goce: disposición básica o actitud favorable hacia la consecución de placer. Esta capacidad es

distinta de la necesidad.

La búsqueda de placer incluye la posibilidad de experimentar excitación manteniendo una tensión óptima hasta la

consecución de formas realistas de descarga. A lo largo de estos procesos la función anticipatoria ejerce una

influencia notable sobre la calidad de la espera. Capacidad que resulta un punto de encrucijada y de compromiso

de todo el funcionamiento psíquico.

Los indicadores son: capacidad de control y demora, síntesis, articulación.

3. Capacidad de trabajo y eficacia: constituyen logros evolutivos. El trabajo, el goce y la capacidad de trabajo

tienen relación con tendencias adultas guardando relación genética con motivaciones e impulsos básicos,

el trabajo representa las zonas de inserción. El compromiso y participación con la cultura, la realidad

externa, etc, en él se trata de dar a luz un logro, un producto; a diferencia del juego actividad misma en sí

placentera. El principio del placer y realidad han de confluir en el trabajo, además de la participación del

superyó (hay que someterse a exigencias).

la capacidad de trabajo nos informa:

i. Doma de los impulsos, que permite la canalización de descarga a través de procesos yoicos

caracterizados por la demora y propios de un desarrollo estructural adulto compatible con el funcionamiento del

proceso secundario, permitiendo sostener metas por un lapso de tiempo adecuado a la consecución mediante

transformaciones operadas en conexión con la realidad exterior.

Definimos eficacia como:

i. Capacidad de alcanzar un resultado satisfactorio

ii. Capacidad de reconocer como satisfactorio un desempeño

Indicadores en Rorschach:

i. M al menos 3

ii. M en H al menos 1

iii. Relaciones adecuadas entre F%, F+ ext %, F+ %, sin rigidez o escasa representación de otros ejes

determinantes.

iv. Fc mayor que cF +c

v. FC mayor que CF +C

vi. M: C buena representación, predominantemente ambigual

vii. Suma C´ no mayor al doble de C

viii. Relaciones adecuadas en las proporciones de las localizaciones

ix. Recuperación de shocks

x. Número de R no menor de 20

xi. Cantidad de respuestas adicionales menor 1/3 de las principales

xii. IC entre 4 y 5

xiii. Reconocimiento de P e IR entre 4 y 6

xiv. Distribución adecuada entre contenidos vitales y amortiguadores

xv. Producción de respuestas FK

xvi. Disponibilidades de corrección y explicaciones

OTROS PARÁMETROS. EVALUACIÓN DEL NIVEL Y CUALIDAD

Criterios estructurales adicionales útiles para diferenciar la organización límite de la personalidad de las neurosis,

incluyen la presencia o ausencia de manifestaciones no específicas de debilidad del yo, particularmente tolerancia

a la ansiedad, control de impulsos, la capacidad de sublimación y –para fines de un diagnóstico diferencial de la

esquizofrenia- la presencia o ausencia en la situación clínica del proceso de pensamiento primario.

Pueden ser muy útiles las pruebas psicológicas más que las entrevistas clínicas para la diferenciación del

funcionamiento psicótico y límite. El grado y calidad de integración del superyó son características estructurales

adicionales importantes en cuanto al pronóstico para diferenciar la organización neurótica y límite.