corte transversal del abdomen. tomado en el nivel mostrado...

Figura E5-1. a) Vista frontal de la cavidad abdominal. b) Corte transversal del abdomen. Tomado en el nivel mostrado en la ilustración inferior derecha y orientado de la misma manera que el cuerpo del lector. (Fuente: Saladin K. Anatomía y fi siología, 6ª ed. México: McGraw-Hill, 2013:391.)

Colon transverso

Arterias y venas mesentéricas

Colon sigmoide

Colon descendente

Ciego

Mesenterio

Intestino delgado

Vesícula biliar

Diafragma

Pulmón

a)

b)

Vértebra

Médula espinalPosterior

Anterior

Aorta

Grasa subcutánea

M. recto abdominal

Arteria y vena mesentérica superior

Vena cava inferior

Hígado

Cavidad peritoneal

Peritoneo

Estómago

Intestino grueso

Páncreas

Riñón

Grasa perirrenal del riñón

M. erector de la espina

Duodeno

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CONTENIDO

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Capítulo 5Región abdominal

Gonzalo López Aguirre

1. Anatomía de superfi cie2. Regiones y cuadrantes del abdomen3. Incisiones y técnica de disección

• Piel• Tejido subcutáneo

4. Músculos anteriores y anterolaterales de la pared abdominal• Aponeurosis de la pared abdominal

5. Región inguinal• Anatomía de superfi cie

• Incisiones y técnica de disección• Límites y contenido de la región

6. Contenido abdominal• Peritoneo• Órganos abdominales• Órganos retroperitoneales

7. Grandes vasos abdominales• Aorta• Vena cava inferior

Asimismo, se pueden encontrar alteraciones cutáneas se-cundarias a causas locales o sistémicas.

La obstrucción al fl ujo de la vena cava puede aumentar la presión portal y evidenciar a las venas periumbilicales di-latadas. Pueden encontrarse petequias, equimosis, cicatrices quirúrgicas.

2. Regiones y cuadrantes del abdomenCon fi nes didácticos, la cara anterior del abdomen suele divi-dirse en cuadrantes o regiones.

3. Incisiones y técnica de disecciónSe efectúa un corte a nivel de la línea media, desde el apéndice xifoides y hasta la sínfi sis del pubis.

Asimismo, un corte a cada lado, 1 a 2 cm por debajo del reborde costal, extendiéndose desde la línea media hasta la lí-nea media axilar.

Por último, se efectúa un corte similar a 1 o 2 cm por de-bajo del pliegue de la ingle, desde la línea media axilar hasta unirse con la incisión de la línea media (fi gura 5-1).

PielPara separar la piel del tejido celular subcutáneo, se debe ini-ciar del vértice formado por la unión de las incisiones de la línea media y de la subcostal, traccionando la piel y efectuando disección roma sobre el tejido subcutáneo. Puede ser necesa-rio utilizar una tijera recta para iniciar la separación de ambas capas.

1. Anatomía de superfi cieLa región abdominal se encuentra situada entre el tórax, hacia arriba, y la pelvis, hacia abajo.

El abdomen está delimitado, superfi cialmente, por arriba, por una línea imaginaria que cursa por debajo de los rebordes costales, por debajo, por las crestas iliacas y los pliegues in-guinales. Sus paredes laterales están conformadas por tejidos blandos, mientras que la cara posterior queda franqueada por la columna lumbar y los huesos iliacos.

A diferencia del cráneo y el tórax, las paredes del abdo-men están constituidas por músculos:

1) Los anterolaterales: oblicuo mayor, oblicuo menor y transverso del abdomen.

2) Los anteriores o verticales: recto anterior del abdomen y piramidal.

3) Los posteriores: cuadrado lumbar, psoas iliaco y psoas menor.Por lo anterior, la forma del abdomen puede variar de un

individuo a otro e incluso, en circunstancias especiales, variar en el propio individuo (como en el embarazo). Dentro de las distintas formas del abdomen podemos destacar:

• El abdomen en batracio se observa cuando se ha perdido el tono muscular abdominal y el aumento de la presión intraabdominal vence la resistencia de los mismos.

• El abdomen globoso se caracteriza por presentar un aumento de la presión intraabdominal secundaria a algu-na causa que la provoque, por ejemplo: líquido de ascitis, embarazo, tumores, etcétera.

• El abdomen en batea se presenta en sujetos que han per-dido el panículo adiposo y la masa muscular, por lo que se acentúan las salientes óseas y hay retracción de la cicatriz umbilical.


64 Capítulo 5 / Región abdominal

recto del abdomen, y en las caras anterolaterales, el músculo oblicuo mayor, el oblicuo menor y el transverso, con sus apo-neurosis respectivas (fi gura 5-2).

Aponeurosis de la pared abdominal

Músculo recto del abdomenAl levantar el tejido subcutáneo resulta fácil identifi car la vaina aponeurótica del músculo recto del abdomen, a cuyos lados se puede visualizar la línea semilunar (formada por la confl uencia de las aponeurosis de los músculos anterolaterales, pasando por delante de las fi bras musculares del recto abdominal). De-ben visualizarse las interdigitaciones del músculo recto ante-rior (fi gura 5-3).

Músculo oblicuo mayorA ambos lados del músculo recto anterior, la aponeurosis y las fi bras musculares del oblicuo mayor ocupan prácticamente la totalidad de la región abdominal. La dirección inclinada, desde el reborde costal, hacia la cresta iliaca y sínfi sis del pubis, faci-lita su identifi cación.

Para separar la aponeurosis anterior del músculo, se hace un corte longitudinal, sobre la línea media, separando la apo-neurosis del oblicuo mayor, exponiendo las fi bras musculares del recto anterior del abdomen; asimismo, al llegar a su borde externo se puede identifi car la envoltura aponeurótica del obli-cuo mayor, lo que permitirá separarlo, con cierta facilidad, del oblicuo menor y su aponeurosis.

Músculo oblicuo menorLas fi bras del oblicuo menor son perpendiculares a las del obli-cuo mayor; su aponeurosis anterior y posterior forman parte de la vaina del músculo recto del abdomen.

Tejido subcutáneoUna vez levantado el colgajo cutáneo de la región abdominal, se efectúa un procedimiento similar con el tejido graso pero esta vez separándolo del plano aponeurótico.

4. Músculos anteriores y anterolaterales de la pared abdominalEs importante recordar que la región abdominal está delimi-tada por paredes musculares: en la región anterior, el músculo

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2

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Figura 5-1. Incisión vertical (1); incisiones paralelas al reborde costal (2); inci-siones paralelas al pliegue inguinal (3).

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1

2

Figura 5-2. Vista anterior de la pared abdominal, donde se aprecian: músculo recto del abdomen, contenido en su vaina (1) y delimitado a ambos lados por la línea semilunar (2); aponeurosis del músculo oblicuo mayor (3).

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Figura 5-3. Se efectuó una incisión longitudinal de la línea alba (1) y se separó la aponeurosis del músculo recto del abdomen (2); se observan las interdigita-ciones de este músculo (3).


Región inguinal 65

1) Acompañando al cordón, el nervio ilioinguinal.2) El cordón espermático.3) El orificio inguinal profundo.4) Las fibras del músculo oblicuo menor.5) El ligamento inguinal, de un color nacarado.6) Aponeurosis del oblicuo menor y del transverso.

Músculo transversoEs el músculo más profundo de la pared abdominal anterola-teral, su aponeurosis contribuye a formar parte de la vaina del recto anterior (fi gura 5-4).

5. Región inguinalOcupa la parte anterior e inferior de la pared lateral del abdo-men. Tiene un interés particular debido a la presencia, en su parte inferior, del conducto inguinal (sitio frecuente de hernias de la pared abdominal), el cual contiene el cordón espermático en el hombre, y el ligamento redondo en la mujer.

Anatomía de superfi cieEsta región se delimita, por debajo, por el pliegue de la ingle; por dentro, el borde externo del músculo recto anterior del abdomen, y por arriba, por una línea horizontal que va des-de la espina iliaca anterosuperior al borde externo del mismo músculo (fi gura 5-5).

Incisiones y técnica de disecciónAl separar la piel y el tejido celular subcutáneo queda expuesta la aponeurosis del oblicuo mayor, se puede observar el orifi cio inguinal superfi cial y la continuación del cordón espermático.

Para abordar el canal inguinal se debe separar la aponeu-rosis anterior del músculo oblicuo mayor, lo que permitirá apreciar el contenido de dicho canal.

Límites y contenido de la regiónHabiendo levantado la aponeurosis anterior del músculo obli-cuo mayor, se expone el contenido de la región inguinal; debe tenerse cuidado al limpiar el cordón espermático para identi-fi car el nervio ilioinguinal, el cual corre paralelo al primero. Se pueden apreciar las siguientes estructuras (fi gura 5-6):

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Figura 5-5. Pliegue de la ingle (1); borde externo del músculo recto del abdo-men (2).

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Figura 5-6. Nervio ilioinguinal (1), cordón espermático (2), orifi cio inguinal profundo (3), oblicuo menor (4), ligamento inguinal (5), área conjunta (6), vasos epigástricos inferiores (7), fascia transversalis (8).

3

21

Figura 5-4. Se aprecia el despegamiento de las aponeurosis del oblicuo interno (1) y la del músculo transverso del abdomen (2); nótese la dirección de las fi bras musculares de este último, en línea punteada (3).



7) Los vasos epigástricos inferiores.8) La fascia transversalis.

6. Contenido abdominalUna vez que se han visualizado e identifi cado las estructuras musculares anteriores y anterolaterales, se efectúa un corte, a nivel de la cicatriz umbilical, del músculo recto abdominal y de su vaina posterior para poder separarlo del peritoneo; la mitad superior se eleva y se deposita sobre el esternón, y la mi-tad inferior, hacia la sínfi sis del pubis. Asimismo, los músculos anterolaterales y sus aponeurosis se separan lateralmente, para visualizar el peritoneo.

PeritoneoEl peritoneo es una capa serosa que se divide en dos porciones: la parietal, adherida a la cara posterior de la pared abdominal, y la visceral, que envuelve a la mayoría de los órganos abdo-minales.

Peritoneo parietalHabiendo separado y levantado las capas musculares, se iden-tifi ca el peritoneo parietal; para una mejor visualización se efectúa un corte transversal a nivel de la cicatriz umbilical y hasta la línea media axilar de cada lado. Se hace también un corte vertical, 1 o 2 cm a la izquierda de la línea media, desde el apéndice xifoides hasta el borde superior de la sínfi sis del pubis.

Estas incisiones permiten visualizar el peritoneo parietal: en las paredes laterales, en la cara posterior de la pared abdo-minal anterior, debajo del diafragma (fi gura 5-7).

Cavidad peritonealEntre el peritoneo parietal y el visceral se encuentra la cavidad peritoneal propiamente dicha. Esta cavidad puede dividirse en

zonas o regiones debido a la presencia de los repliegues peri-toneales.

Repliegues peritonealesLos repliegues peritoneales son aquellos sitios donde el perito-neo comunica un órgano con otros o con la pared abdominal. Al visualizar la cavidad abdominal pueden distinguirse las si-guientes porciones del peritoneo:

a) Ligamento falciforme, el cual conecta la pared abdomi-nal posterior con la superficie anterior del hígado (figura 5-8a).

b) Omento mayor, que es un doble repliegue de peritoneo que pasa desde la curvatura mayor del estómago a la cara anterior del colon transverso (figura 5-8b).

c) Omento menor, comunica al hígado con la curvatura menor del estómago y la primera porción del duodeno (figura 5-8c).

d) Uraco, que corresponde al ligamento umbilical medio obliterado; va desde el domo de la vejiga hasta la cicatriz umbilical, en la cara interna del peritoneo (figura 5-8d).

Bolsa omentalEs una cavidad que se localiza en la cara posterior del estó-mago y que se comunica con la cavidad peritoneal a través del orifi cio omental o hiato de Winslow. Es posible introducir uno o dos dedos a través de este orifi cio, franqueado por las estruc-turas del hilio hepático (fi gura 5-9).

El contenido de la bolsa omental puede visualizarse, ha-ciendo un corte en el epiplón mayor, paralelo a la curvatura mayor del estómago.

Órganos abdominalesCon fi nes didácticos, se toma al colon transverso como un punto de división de la cavidad abdominal, de tal forma que los órganos situados por arriba de él se encuentran en la re-gión supracólica (fi gura 5-10a); del mismo modo, los que se encuentran por debajo del colon transverso, se denominan in-fracólicos (fi gura 5-10b).

Órganos supracólicosPartiendo del cuadrante superior derecho y en sentido de las manecillas del reloj se encuentran:

• Hígado• Vesícula biliar• Ángulo hepatocólico• Esófago• Estómago• Ángulo esplenocólico• Bazo

Hígado y vesícula biliarEl hígado es el órgano más voluminoso del abdomen, locali-zado en el cuadrante superior derecho del abdomen (fi gura

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Figura 5-7. Peritoneo parietal en la cara posterior de la pared anterior del ab-domen (1); en la pared lateral izquierda (2). Se aprecian estructuras de la cavi-dad abdominal: hígado (3), estómago (4), colon transverso (5).


Contenido abdominal 67

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Figura 5-8. Distintas porciones del peritoneo. a) Ligamento falciforme (1): se extiende desde la cicatriz umbilical a la cara anterior del hígado (2), y se prolonga lateralmente (3) y hacia la cara diafragmática del mismo para formar los ligamentos coronarios. b) Omento mayor (1): cubre al intestino delgado. Se observan, en la región supracólica: el estómago (2), el hígado (3), la vesícula biliar (4), el bazo (5). Se cortaron, a nivel de la articulación esternocostal y de la línea axilar anterior, las costillas 10 y 11 (6) para una mejor exposición de la cavidad abdominal. c) Omento menor (1): se extiende desde el hígado (2) al duodeno (3) y curvatura menor del estómago. Se observa la vesícula biliar (4). d) Uraco: vista, a trasluz, del peritoneo parietal de la porción inferior del abdomen (1); se observa el ligamento umbilical medio obliterado (2) y las arterias umbilicales obliteradas (3).

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5

6

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Figura 5-9. El orifi cio omental es visible al disecar el omento menor. Su límite anterior es la tríada portal: colédoco (1); arteria hepática (2); vena porta (3). Se observan la arteria hepática (4) y el con-ducto cístico (5); asimismo, en la porción superior los conductos hepáticos derecho e izquierdo (6).

a)

c)

b)

d)



membrana deberá incidirse para visualizar los nervios neumo-gástricos (el izquierdo ubicado en la cara anterior del esófago y el derecho en la cara posterior). Esta porción del esófago atra-viesa el hiato esofágico, constituido por los pilares del diafrag-ma (fi gura 5-13).

EstómagoSe encuentra cubierto en su tercio superior por el lóbulo iz-quierdo del hígado, por lo que se requiere desplazar lateral-mente este lóbulo. En la cara anterior del estómago se pueden apreciar (fi gura 5-14):

• Cardias• Cisura cardiaca• Curvatura menor• Cisura angularis• Curvatura mayor• Región pilórica

5-11), puede apreciarse en su superfi cie anterior al ligamento falciforme. Se mantiene en su sitio gracias a los ligamentos co-ronarios (izquierdo y derecho) y a los ligamentos triangulares, izquierdo y derecho. Estos ligamentos pueden observarse al desplazar el hígado hacia la derecha y abajo (ligamentos iz-quierdos) o al desplazarlo hacia la línea media y hacia abajo (ligamentos derechos).

Asimismo, en la cara visceral del hígado, separando en forma roma el epiplón menor, pueden apreciarse los elemen-tos del hilio hepático (fi gura 5-12).

En su cara visceral se aprecia la vesícula biliar en la que se identifi can el fondo, el cuerpo y el cuello, este último se con-tinúa con el conducto cístico y se comunica con el colédoco.

EsófagoDesplazando el lóbulo izquierdo del hígado hacia la derecha, se pueden encontrar de 3 a 4 cm del esófago distal, mismo que está cubierto por una serosa (ligamento frenoesofágico); esta

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Figura 5-11. Cara anterior del hígado donde se observa el ligamento falcifor-me seccionado (1), lóbulo derecho (2), lóbulo izquierdo (3), ligamento coronario (4), diafragma (5), vesícula biliar (6).

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Figura 5-12. Se observan las estructuras del triángulo hepatocístico: lóbulo derecho del hígado (1), conducto hepático común (2), conducto cístico (3). Ade-más, arteria hepática (4), vesícula biliar (5), vena porta (6). Se aprecia también el ligamento redondo (7).

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Figura 5-10. a) Órganos supracólicos: estómago (1), hígado (2), vesícula biliar (3), bazo (4). b) Infracólicos: intestino delgado (5), ciego (6), colon descendente (7), sigmoides (8).

a) b)



La curvatura mayor del estómago se encuentra en íntima relación con el bazo, se unen por los llamados vasos rectos, los cuales pueden identifi carse al cortar el peritoneo que los cubre.

La irrigación más importante del bazo procede de la arte-ria esplénica (rama del tronco celiaco) que cursa por el borde superior del páncreas. El hilio esplénico puede ser visualizado al separar, de forma cortante, el peritoneo que envuelve a la arteria y a la vena esplénica (fi gura 5-15).

Órganos infracólicosA partir del cuadrante inferior derecho y en sentido de las ma-necillas del reloj se encuentran:

• Apéndice• Ciego• Colon ascendente• Raíz del mesenterio• Yeyuno e íleon• Colon descendente• Sigmoides• Domo vesical

Intestino delgadoEl intestino delgado se encuentra conformado por el duodeno, el yeyuno y el íleon. En la región infracólica se visualiza prác-ticamente la totalidad del intestino, sin embargo, casi todo el duodeno es retroperitoneal, por tal motivo se abordará den-tro de las estructuras retroperitoneales. El yeyuno inicia en la fl exura duodenoyeyunal (fi gura 5-16), la cual se forma por la presencia de una banda del diafragma (ligamento suspensorio) que lo fi ja a nivel de L2-L3. Para identifi car la unión duodeno-yeyunal solamente basta desplazar el epiplón mayor y colon transverso en sentido craneal, y las asas de intestino hacia aba-jo y a la derecha.

Uniendo el borde inferior del hígado con la curvatura me-nor del estómago y la primera porción del duodeno se aprecia el ligamento hepatogastroduodenal. Detrás de este ligamen-to se tiene acceso a la bolsa omental a través del foramen de Winslow.

BazoEl bazo es un órgano macizo, ubicado en el cuadrante superior izquierdo del abdomen. Se mantiene en su sitio debido a la presencia de distintos ligamentos:

a) Gastroesplénico, que lo une al estómago.b) Esplenofrénico, que lo une al diafragma.c) Esplenocólico, que lo une al ángulo esplénico del colon.d) Esplenorrenal, que lo une a la cara anterior del riñón iz-

quierdo.e) Pancreatoesplénico, el cual lo une con la cola del páncreas.

Figura 5-13. Se observa la porción abdominal del esófago (1), los pilares del diafragma: derecho (2) e izquierdo (3). Se ha referido, con seda, el neumogástri-co izquierdo (4); sobre la curvatura menor se puede apreciar la arteria gástrica izquierda (5).

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321

5

Figura 5-14. Cara anterior del estómago: curvatura mayor (1), curvatura me-nor (2), fondo (3), cuerpo (4), antro (5), píloro (6). Diafragma (7) y vasos gastro-duodenales (8).

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Figura 5-15. Se ha disecado el peritoneo que cubre a los vasos esplénicos. Se identifi can la arteria esplénica (1), la vena esplénica (2) y los vasos cortos (3). Se puede observar parte del epiplón mayor (4), así como el peritoneo parietal (5).



y el sigmoides, así como estructuras extraperitoneales como el recto y el conducto anal.

Su localización en el cadáver es sencilla, ya que sus dife-rencias morfológicas macroscópicas son evidentes en compa-ración con el intestino delgado:

• Su calibre es mucho mayor.• Presenta formaciones en forma de saco denominadas

haustras.• Cuenta con proyecciones grasas llamadas apéndices

omentales.• Se observan las tenias cólicas, que son bandas longitudi-

nales que inician en la base del apéndice (figura 5-18).

La raíz del mesenterio es una doble hoja de peritoneo que se dirige, oblicuamente, desde la unión duodenoyeyunal (fi gu-ra 5-17a) hasta la unión ileocólica (fi gura 5-17b).

Dentro de las dos capas de peritoneo se encuentran los vasos de la arteria y de la vena mesentérica superior, que irri-gan y drenan, respectivamente, al yeyuno, íleon, ciego, colon ascendente y colon transverso. Para poder visualizar estos va-sos se hace un corte en la cara anterior del mesenterio, paralelo a la fl exura duodenoyeyunal, y mediante una separación roma de ambas capas se localiza la emergencia de estos vasos.

ColonEl intestino grueso está conformado por el apéndice, el ciego, el colon ascendente, el colon transverso, el colon descendente

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Figura 5-17. a) La raíz del mesenterio (1) contiene en su interior vasos sanguíneos (2), ganglios y nervios. b) Acercamiento de su unión ileocólica (3), ciego (4), apéndice (5).

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Figura 5-18. En esta vista anterior del colon transverso (1) se pueden apre-ciar las características macroscópicas del colon: haustras (2), tenias cólicas (3), apéndices omentales (4). Obsérvese el mayor calibre en relación a las asas de intestino delgado.

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Figura 5-16. Al levantar el epiplón (1) se observa el ángulo duodenoyeyunal (2), mismo que se identifi ca por la presencia del ligamento suspensorio (3). Al frente se aprecia el mesenterio (4) y, en la parte superior, el colon transverso (5).

a) b)



CiegoEn la parte inferior derecha de la cavidad abdominal inicia el colon, cuya primera porción es el ciego; es muy fácil su loca-lización ya que se encuentra unido a la porción terminal del íleon.

En la región posteromedial del ciego, unos 2 cm por deba-jo de la unión ileocecal, se identifi ca el apéndice, el cual cuenta con un meso en el que va contenida la arteria apendicular (fi -gura 5-19).

Colon ascendenteSe extiende, a la derecha de la cavidad peritoneal, desde el cie-go hacia el hígado, donde forma una angulación hacia la línea media y se continúa con el colon transverso. Se encuentra cu-bierto casi en su totalidad por peritoneo (fi gura 5-20).

Colon transversoEsta porción del colon se extiende desde el ángulo o fl exura hepatocólica, del lado derecho del abdomen, hasta el ángulo o fl exura esplenocólica, del lado izquierdo del abdomen. Presen-ta un meso bien desarrollado y en su cara anterior presenta la inserción del epiplón mayor. Desciende, a nivel del bazo y por delante del mismo, para continuarse con el colon descendente, punto en el que forma la fl exura esplenocólica (fi gura 5-21).

Colon descendenteEl colon descendente, al igual que el ascendente, carece de un meso y está prácticamente revestido de peritoneo; se dirige desde el ángulo esplénico hacia el hueco pélvico, en donde se continúa con el sigmoides.

Colon sigmoidesEs la porción fi nal del colon intraabdominal, irrigado por la mesentérica inferior; cuenta con un meso más o menos ex-tenso, lo que le permite su movilidad. Se encuentra localizado hacia abajo y a la izquierda del abdomen (fi gura 5-22).

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Figura 5-19. Al levantar el ciego (1) se aprecia el apéndice vermiforme (2) con su meso (3). Se puede observar la porción distal del íleon (4).

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Figura 5-21. Porción fi nal del colon transverso (1); se aprecia el epiplón mayor levantado (2), el ángulo esplénico (3) y el colon descendente (4). Se observa la 12ª costilla seccionada (5).

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Figura 5-20. Colon ascendente (1) visto desde su cara medial; a la izquierda y abajo, íleon terminal (2). Se aprecian apéndices omentales (3) y haustraciones (4).

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Figura 5-22. El mesosigmoides (1). Al disecar la hoja de peritoneo se localiza la arteria mesentérica inferior (2). Abajo y a la derecha, el colon sigmoides (3). Se seccionó y ligó el sigmoides a nivel de la unión rectosigmoidea (4).



arterias pancreaticoduodenales superiores, ramas de la gastro-duodenal (fi gura 5-23).

Al seguir el trayecto del cuerpo del páncreas, en sentido caudal, se pueden visualizar, mediante disección roma del te-jido graso, a la arteria y a la vena esplénica (fi gura 5-24), así como el inicio de la vena porta.

La cola del páncreas se encuentra por delante del riñón izquierdo; por su borde superior discurre la arteria esplénica.

El duodeno envuelve, a manera de letra C, a la cabeza del páncreas; su irrigación procede de las arterias pancreati-coduodenales superiores e inferiores; en la cara medial de la segunda porción desemboca el colédoco (fi gura 5-25).

Suprarrenales y riñonesLos riñones son órganos retroperitoneales, ubicados a am-bos lados de la columna vertebral, entre T12 y L3. En su polo

Órganos retroperitonealesLas estructuras retroperitoneales son aquellas que se encuen-tran cubiertas por el peritoneo parietal. El acceso a estas es-tructuras, desde la cavidad abdominal, puede hacerse por di-ferentes vías:

a) Al cortar el peritoneo parietocólico (derecho y/o izquier-do), como se ha hecho en la disección presentada en este capítulo, lo que permite el acceso a estructuras vasculares y urinarias.

b) Abriendo la transcavidad de los epiplones, al cortar el omento mayor cerca de la curvatura mayor del estóma-go, y que permite la visualización, fundamentalmente, del páncreas.

c) Al hacer una incisión en el borde libre del duodeno, que permite el acceso a la cabeza del páncreas y al colédoco distal.

d) La vía transmesentérica, para un acceso hacia las arterias mesentéricas superior e inferior.

Páncreas y duodenoExiste una relación muy estrecha entre el borde medial del duodeno y la cabeza del páncreas, motivo por el cual se abor-darán de manera conjunta.

Para visualizar la cabeza del páncreas, se moviliza y sec-ciona el peritoneo parietal que se encuentra en el borde libre de la primera, segunda y tercera porciones del duodeno. Esto permite visualizar claramente la cabeza del páncreas y la ter-minación del colédoco distal.

El páncreas es una estructura ubicada en forma transver-sal desde el duodeno a la derecha, y el bazo a la izquierda. Al abrir el omento mayor, se puede levantar al estómago y visua-lizar al páncreas. Es posible visualizar, en la cara anterior del páncreas, a nivel de la cabeza: a la arteria mesentérica superior, que pasa por delante de la tercera porción del duodeno, y las

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Figura 5-24. Vista anterior del páncreas; se visualiza la arteria esplénica (1), arteria mesentérica inferior (2), arteria pancreaticoduodenal inferior (3), vena mesentérica superior (4).

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Figura 5-23. Al separar las hojas del epiplón mayor puede levantarse el es-tómago (1). Se visualiza al duodeno: primera porción (2), segunda porción (3), tercera porción (4). La arteria mesentérica superior (5), vasos pancreaticoduo-denales (6) y páncreas (7).

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Figura 5-25. Cara posterior del estómago (1), primera porción del duodeno (2), segunda porción del duodeno (3), vasos pancreaticoduodenales superiores (4), vena renal izquierda (5), arteria mesentérica superior (6), colédoco (7).


Grandes vasos abdominales 73

rarse el resto de la cápsula con disección roma, hasta llegar a las estructuras del hilio.

La disposición de las estructuras, en sentido anteropos-terior, es: vena renal, pelvis renal y arteria renal (fi gura 5-27)

UreterosSon conductos musculares que se inician en la pelvis renal y terminan en la vejiga urinaria; se encuentran adheridos a la cara posterior del peritoneo parietal. Se pueden encontrar al levantar, como ya se ha realizado, las correderas parietocóli-cas derecha y/o izquierda, que cruzan por delante de la arteria iliaca (fi gura 5-28).

7. Grandes vasos abdominales

Aorta*La aorta abdominal se inicia a nivel del hiato aórtico del dia-fragma, a nivel de T12, y termina a la altura de la cuarta vér-tebra lumbar, a nivel de la bifurcación de las arterias iliacas (fi gura 5-29).

Las principales ramas de la aorta abdominal pueden lo-calizarse de manera relativamente sencilla. El tronco celiaco, localizado en la profundidad del epiplón menor, da origen a la arteria hepática, la arteria gástrica izquierda y la arteria esplé-nica. Estas arterias deben ser disecadas de manera cuidadosa para preservar sus trayectos (fi gura 5-30).

Otra rama muy importante es la mesentérica superior, la cual puede ser abordada por vía transperitoneal o al entrar en

* Para poder visualizar en su totalidad tanto la aorta como la vena cava inferior, es indispensable retirar todo el tubo digestivo, desde el esófago y hasta la unión rectosigmoidea. No consideramos indispensable este paso si el objetivo es que la disección pueda servir para prácticas con diferentes grupos.

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Figura 5-28. Trayecto del uretero izquierdo; se observa cómo cruza por delante de los vasos iliacos. Uretero (1), arteria iliaca primitiva (2), arteria iliaca exter -na (3), arteria iliaca interna (4).

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Figura 5-26. Envoltura perirrenal: fascia renal (1), grasa perirrenal (2), cápsula fi brosa (3). Vena renal (4), uretero (5).

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Figura 5-27. Estructuras del hilio renal. Vena renal izquierda (1), pelvis renal (2). Polo superior del riñón izquierdo (3), vena testicular izquierda (4), aorta (5).

superior se encuentran en íntima relación con las glándulas suprarrenales. Tanto el riñón como la glándula suprarrenal respectiva están incluidos en la grasa perirrenal, de tal forma que para visualizarlos es necesario cortar, en forma cuidadosa, esta envoltura (fi gura 5-26). Se sugiere iniciar el corte en el borde externo del riñón, ya que las estructuras vasculares se encuentran en el borde medial. Una vez abierto, deberá sepa-



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Figura 5-32. Arteria mesentérica inferior (1), arteria cólica izquierda (2), arteria sigmoidea (3), mesosigmoides (4). Aorta abdominal (5).

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Figura 5-33. Vena cava inferior (1), vena iliaca primitiva izquierda (2), vena renal izquierda (3), vena testicular derecha (4). Aorta (5), arterias iliacas primi-tivas (6).

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Figura 5-31. Arteria mesentérica superior (1), vena renal izquierda (2), arteria pancreaticoduodenal superior (3), duodeno (4).

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Figura 5-30. Tronco celiaco: arteria hepática común (1), arteria gástrica iz-quierda (2), arteria esplénica (3).

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Figura 5-29. Porción inferior de la aorta abdominal; se observan: aorta (1), ar-teria testicular derecha (2) e izquierda (3). Arterias iliacas primitivas (4), uretero izquierdo (5), vena cava inferior (6).


Grandes vasos abdominales 75

Vena cava inferior

Se inicia con la confl uencia de las venas iliacas, asciende ligera-mente a la derecha de la línea media y por delante y a la dere-cha de la aorta abdominal. El abordaje retroperitoneal se logra al levantar la corredera parietocólica derecha. Se identifi can la vena testicular derecha, que drena directo en la vena cava, y las venas renales izquierda y derecha (fi gura 5-33).

la transcavidad de los epiplones, irriga a todo el intestino del-gado y la mitad derecha del colon (fi gura 5-31). Termina en la cólica media, que divide al colon transverso en una mitad derecha y una izquierda.

La mesentérica inferior es la más estrecha de las tres ra-mas; nace unos 3 cm por debajo de la mesentérica superior y se encarga de la irrigación de la mitad izquierda del colon (fi gura 5-32).


corte transversal del abdomen. tomado en el nivel mostrado...

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