copagosyderecho a la salud
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CONFERENCIA SOBRE COPAGOS Y DERECHO A LA SALUD EN EL HOSPITAL DE LA PAZ DE MADRIDTRANSCRIPT
COPAGOS y derecho a la SALUD
José Ramón Repullo LabradorJefe del Dpto. de Planificación y Economía de la Salud
Escuela Nacional de Sanidad Instituto de Salud Carlos III
Copagos: el reino de la confusión
1. ¿Recaudar?: la angustia fiscal
2. ¿Disuadir?: el agobio por el amontonamiento de pacientes…
3. ¿Modular?: la irritación por tanto paciente necio y abusador…
4. ¿Señalizar ? Para que consuman lo más apropiado
5. ¿Concienciar sobre los costes? Para que la gratuidad origine gratitud…(al político)
Los Copagos: Reino de la Confusión
CADA OBJETIVO DETERMINA POLÍTICAS Y DEBATES DIFERENTES
PERO TODOS HABLAN COMO SI FUERA UNA MISMA COSA
Ya no es un debate teórico...Ireland Greece Portugal Spain
• €51 per GP visit• €100 non referred
visits to hospital emergency departments
• Fee applied to essencial medicines prescriptions (Excludin poors)
• 40% of population have medical cards free access to GPs and Hopital
• 60% pay at of pocket for GPs and drugs
• 46% have private health insurance
• Increasing co-payments for outpatients and diagnostic services
• €3 to €5 for every visit in hospitals and Health centers (outpatients and diagnostic services
• Increasing in co-payments:
• €5 Health centers
• €20 hospital emergency
• €7.50 specialist consultations
• Increasing fees to diagnostic services and medical acts
Users fees in the section “financing” of toika memorandum
April 2012: Rajoy Health reform(+December new measures)Copayments in “supplementary services”• Drugs prescribed or delivered in
hospitals for ambulatory patients: grater general co-insurance, (40-50-60%) rated by income groups
• New 10% drug co-payments for pensioners (with monthly ceilings by income groups)
• New Ambulance (non urgent services 5€ trip), prosthesis and diet-therapy copayments with celings by income groups for pensioners
• Exemptions for families under poor subsidies and non subsidized long term unemployed.
Financiación
Aseguramiento
Público / Obligatorio
Aportación
(prospectiva)
Copago (retrospectivo)
Pagos informales (igualas)
Privado / Voluntario
Pago Directo
(privado)
Costes compartidos (copagos)Su paradoja inquietante reside en que son en esencia un impuesto al enfermo vinculado necesariamente a un seguro colectivo que ha nacido para financiar solidariamente los riesgos de la salud.
LOS MODELOS DE ASEGURAMIENTO COLECTIVO PARA LOS PROBLEMAS DE SALUD
esquema básico
Uso (+ copagos ?)Población Proveedores
Asegurador
Uso (+ copagos ?)Población Proveedores
Asegurador
Todo COPAGO (en el momento del uso y por el que lo usa) reduce el PAGO PROSPECTIVO, y la conjunción de riesgos: se reduce el subsidio del sano al enfermo… impuesto a la enfermedad.
Decimos COPAGOS… para designar distintas modalidades de COSTE-COMPARTIDOS
• Pero…– Hay COPAGOS en sentido estricto cuando se abona
una cantidad fija por item de servicio• 1€ por receta (cueste lo que cueste la caja)
– Hay CO-SEGUROS cuando se abona un % del coste del bien o servicio.• 40% del coste del medicamento…
– Hay FRANQUICIAS (“deductibles”) cuando se abona hasta una cantidad (luego ya paga el seguro)
– Hay TECHOS MÁXIMOS DE APORTACIÓN a partir de los cuales no paga nada el paciente.
PROPÓSITOS DE LAS POLÍTICAS DE COSTES COMPARTIDOS
• Financiero (actuar por el lado de la demanda)
– 1 Recaudatorio: más ingresos
– 2 Disuasorio: menos gastos
• Económico (más eficiencia)– 3 Modulador reducir el uso excesivo e inapropiado
(Riesgo Moral) que se produce el precio cero de servicios personales.
– 4 Señalizador: facilitar e inhibir en función de deseabilidad técnica y social.
• Psico-sociológico – 5 Inductor de conciencia de costes
• Todos lo niegan, pero el ánimo de hacer caja está en el inconsciente de los financiadores.
• En términos de equidad es poco justificable en países desarrollados con un sistema tributario mínimamente operativo
• Los copagos exigen aparato administrativo y gestión de exenciones– rendimiento final muy bajo, coste
político alto y complicaciones administrativas enormes
• ¿No hay otras forma de conseguir estos exiguos rendimientos recaudatorio?
1.- Recaudatorio
COPAGO en farmacia pero pidiendo perdón y para evitar en la asistencia
• Al finalizar la reunión, Mato ha pedido "perdón" por tener que tomar estas medidas con las que, no obstante, asegura que "se evita que no haya copago sanitario y que la asistencia sanitaria en España siga siendo gratuita".
… la sanidad pública tal como está, financieramente menguada, escasa de inversiones que actualicen sus instalaciones y tecnologías, despoblándose de profesionales y muy mal pagados y desmotivados los que quedan, … y con unas listas de espera sin fín que causan la desafección de la clase media… …en España se produce una privatización continua, espontánea y silenciosa: más de 10 millones de ciudadanos pagan ya voluntariamente una póliza de seguro, es decir, han desplazado a sus propios bolsillos la responsabilidad financiera del Estado —sufragar el gasto sanitario— para librarse de la incertidumbre y el dolor que la espera en la asistencia pública añade a la enfermedad), esta sanidad pública, digo, pierde progresivamente calidad y en pocos años quedará degradada a servicio de beneficencia, una medicina pobre para pobres.
La pasividad actual de todos los partidos políticos provoca el descrédito de la sanidad pública y su abandono social, estimula la privatización y multiplica las desigualdades
Algunos estudiosos están convencidos de que es la única forma de sacar dinero adicional para reforzar la sanidad pública de calidad y evitar la fuga de clases medias y el deterioro
Dicho de otro modo, el Sistema público no dispone de bastante dinero público para
asegurar la calidad de su asistencia y es preciso dinero privado para evitar el desastre que su degradación sería para la sociedad española. Dinero privado para salvar la sanidad pública. ¿Tendría efectos indeseables? Sin duda, pero muchos menos y menos dolorosos e injustos que los de una sanidad pública degradada.
En este tipo de debates es importante discriminar: no es lo mismo pretender usar dinero privado para reflotar la sanidad pública (Costas), que capturar financiación pública para beneficiar a la sanidad privada, como hacen los gobiernos de Valencia y Madrid.
¿De verdad que no hay otras fuentes de financiación para la Sostenibilidad Externa?
• 2012 la presión fiscal española se situó en 32, 5% del PIB (Eurostat), ocho puntos por debajo de la media de la Eurozona
• Alto nivel de fraude, de evasión fiscal y de economía sumergida
• Comparados con el exterior vemos que nuestro “desajuste” no nos ha llevado a cifras de gasto superiores a los países de referencia: – A la cola de la UE-15
– En la mediana de los 34 países de la OCDE: con 2.998 PPP$
EEUU
GASTO SANITARIO PER CÁPITA 2011 (o año más próximo)
190
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70
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68
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59
0 50 100 150 200 250
Estonia2
Hungary2
Slovak…
Poland1
Mexico1
Czech Republic
Portugal4
United States2
Chile2
OECD
Slovenia
Denmark1
Korea1
United Kingdom
New Zealand2
Ireland
Germany1
Israel*2
Greece
Finland
Luxembourg2
Canada3
Spain2
Norway1
Austria
Australia3
Netherlands
Sweden1
Japan
Italy1
Iceland
France1
Age-standardised rates per 100 000 population in 2007 (or latest year available)
Nolte and McKee's list Tobias and Yeh's list
Mortalidad evitable (atribuible) por asistencia
sanitaria entre las más bajas de Europa
¿cómo justificar un copago recaudatorio?
• Por el coste insoportable de la medicina moderna
• Por el envejecimiento
• Por la excepcionalidad de la crisis financiera
Más fácil… confundiéndolo todo, y
echándole la culpa al abuso de los pacientes
http://endoflife.stanford.edu/M00_overview/compr_morbid.html
Pero siempre se prometen exenciones para evitar que AFECTE A LA EQUIDAD…
• edad (niños, jóvenes y ancianos)• condición biológica (embarazo)• condición funcional (discapacitados e invalidos)• patologías con externalidades sociales (infecciosas, vacunaciones,
enfermos psiquiátricos graves, etc.)• riesgo que originó el daño (gratuidad en accidentes de trabajo y
enfermedades profesionales)• patologías crónicas (vía medicamentos específicos para estas
enfermedades)• grupos de enfermos (dentro de un colectivo censado –ej: afectados
por el síndrome tóxico, población institucionalizada, etc.-)• condición socio-económica (pobreza, etnia, exclusión, etc.)
¿es posible o barato de administrar?¿cómo hacerlo en un país donde el engaño a la hacienda pública
tiene tan poca sanción social, y los políticos son tan poco ejemplares con la corrupción y el interés particular?
EL COLLAR SALE MÁS CARO QUE EL PERRO
60 € - costes administración – techo anual – exención por renta =
12 € per cápita
5€ consulta + 10€ urgencia + 10€estancia hospitalaria =
60€ per cápita
http://www.box.net/shared/4hin3o9779LA INSOPORTABLE LEVEDAD DEL COPAGO SANITARIOJOSE REPULLO / EL PAÍS SALUD 9-MAYO 2009
575 millones de euros anuales2007 la Agencia Tributaria obtuvo 10 veces esta cantidad tan sólo en el epígrafe de recaudación directa por acciones de control sobre el fraudeEl coste de las teles autonómicas superará los 1.860 millones en 2010
2- Disuasorios• Se trata de enfriar un
sistema saturado y presuntamente recalentado por el lado de la demanda
• ¿Están recalentados los sistemas sanitarios sin copagos?
– Desde la perspectiva teórica del riesgo moral sería esperable que sí
– Desde la “asimetría de información” dependerá de interacción con factores de oferta
– ¿los datos avalan el recalentamiento?
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07
20
08
Austria
Belgium
Denmark
France
Germany
Portugal
Spain
Sweden
United Kingdom
OECD Health Data 2010 - Version: October 2010
La evolución del gasto sanitario público per cápita no parece mostrar un recalentamiento por la no existencia de copagos (Reino Unido y España), y parece depender de factores de oferta (modelo de sistema), y decisiones políticas sobre infraestructura
http://www.cambioposible.es/documentos/sanidad_cambio_posible.pdf
FEDEA / McKinsey: Impulsar un cambio posible en el sistema sanitario
Datos españoles vienen de la Encuesta Nacional de Salud / frecuentación reportada – recordada –Otros países sistemas de registro y métodos diferentes y no homogéneos
Parece que la tendencia no es al crecimiento sino a un cierto descenso en EspañaFrancia y Alemania van subiendo a pesar de los copagos
http://www.msssi.gob.es/estadEstudios/estadisticas/estadisticas/estMinisterio/docs/2012_Actividad_ordinaria_AP.pdf
FRECUENTACIÓN REGISTRADA EN ATENCIÓN PRIMARIASistema de Información de Atención Primaria (SIAP) Instituto de Información Sanitaria
HEALTH AT A GLANCE 2013 Source: OECD Health Datahttp://www.oecd.org/els/health-systems/Health-at-a-Glance-2013.pdf
Resultados complejos pero que no avalan la tendencia al recalentamientoPaís (1)
ConsultasgeneralistaPer cápita(Sistema de salud)
(2)Consultas especialistaPer cápita(Sistema de Salud)
Total de consultas registradasPer cápita(1)+(2)
Altas hospital(total altas del país)Por 1000h.
España 6No copagos
1,7No copagos
7,7No copagos
107No copagos
Reino Unido 5 (subnotificac)
No copagos126No copagos
Alemania 7,5 (subnotificac)10€ trimestr 1as hata 2013
22710€ est
Suecia 2,810/17€
1658€ est
Francia 6,3Ticket 30%
27414€ est + 20%
CURIOSA MORALEJA DE LA NARRATIVA DE AUSTERIDAD DE ANGELA MERKEL PARA EL SUR DE EUROPA
• Reducir el uso excesivo e inapropiado: UBICADO EN LUGAR DONDE DECIDE EL PACIENTE.
– Ej; Copago en primera consulta de atención primaria o en urgencias (decisiones que dependen del paciente)
• Sólo tendrían legitimidad los auténticos COPAGOS EVITABLES; – ej: Precios de Referencia de Medicamentos; ¿copago urgencias si
no van derivados desde primaria, 112 o acaban ingresados? (IRLANDA)
3- Moduladores
Problemas… (1)
• INESPECÍFICO; no discrimina uso de abuso.
• INEFECTIVO; o no causa efecto o con el tiempo se restauran niveles de utilización: – Ej: copagos 2004 Alemania en consultas extra-
hospitalarias, no produjo reducción significativa –Schreyogg Eur J Heatlh Econon. 2010, 11 (3)
We found that there was no significant reduction in the number of physician visits among SHI members compared to our control group.
http://www.actasanitaria.com/uno-de-cada-cuatro-medicos-percibe-que-hay-pacientes-que-dejan-de-tomar-farmacos-por-motivos-economicos
• Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria (semFYC)– Grupo de Trabajo de Utilización de Fármacos
– Encuesta en 2013 a 1.655 médicos de familia• “Si se pregunta directamente a los ciudadanos, es
complicado que admitan que han abandonado un fármaco por ahorrar.
• … Nuestra encuesta es a profesionales pero igualmente válida para saber que hay algunas percepciones alarmantes y que es preciso actuar y adoptar medidas; está en juego la salud de la población”, – Josep Basora
Grupos de fármacos…
• … en los que se ha resentido su uso o bien se ha abandonado
– hipotensores (11,2%)
– hipolipemiantes (9,2%)
– antidiabéticos (6,1%)
– EPOC, asma, broncopatía crónica (2,7%)
– Laxantes (2%).
Fármacos síntomas menores desfinanciados (opinión MAP)
• hasta un 77% de los profesionales consultados cree que hay algunos grupos de fármacos que deberían seguir siendo financiados y mencionan en primer lugar a los laxantes (50,9%), seguidos de los mucolíticos (30,5%) y los antiácidos (20%).
Problemas… (2)
• EFECTOS ADVERSOS; la presión en unos puntos se trasmitiría a otros: MENOS CONSULTAS AMBULATORIAS, PERO MÁS INGRESOS Y MÁS LARGAS ESTANCIAS– Ej. EEUU, Triveldi NEJM, 18 seguros, 900.000
beneficiarios, observados entre 2001 y 2006)
http://www.nejm.org/doi/pdf/10.1056/NEJMsa0904533
• 18 seguros privados que han incrementado los copagos en asistencia ambulatoria
• (de $7.38 a $14.38 en atención primaria, y de $12.6 a $19,8 en especializada)
Vs
• 18 seguros privados que no han aumentado los copagos ambulatorios
• (se han mantenido en $8,33 y $11,38)
899.060 beneficiarios estudiados
• Período 2001 a 2006
Efecto del aumento de copagos en atención ambulatoria en atención hospitalaria en ancianos (EEUU)
-25
-20
-15
-10
-5
0
5
10
15
20
Consultas Ingresos Estancias
Consultas
Ingresos
Estancias
Diferencias de Planes con aumento de copago en consultas ambulatorias (en % relativo a los
Planes que no aumentaron)
Problemas… (3)
• En enfermedades crónicas baja la adeherencia al tratamiento: pequeños copagos pueden tener grandes consecuencias.
http://content.healthaffairs.org/content/33/5/863.abstract
HAZARD RATIO: diferencia entre dos curvas de supervivencia: la reducción del riesgo de muerte (o evento) del grupo tratamiento, comparado con el grupo control, durante el tiempo de seguimiento.Hazard Ratio= hazard de grupo A/ hazarddel grupo B
Disminuyendo copagos de aspirina y betabloqueantes se podrían reducir un 35% las complicaciones, un 70% los costes, y aminorar las diferencias entre grupos étnicos.
• No todas las necesidades sanitarias son iguales
–El polisémico “derecho a la salud”
• No todas las intervencionessanitarias son igualmente efectivas
–Aunque algunas gozan de una gran popularidad (natural o inducida) no explicable por su efectividad.
4.- Señalizadores
PERJUICIO INDIVIDUAL
– VIDA: amenaza grave a vida o función de aparatos y sistemas esenciales• Prótesis valvular cardíaca
– DAÑO: alteración severa y objetivable de estructuras y funciones físicas o psíquicas• Prótesis de rodilla
– MALESTAR: sufrimiento y alteración funcional• Reconstrucción de prótesis mamaria postquirúrgica
– CONTRARIEDAD: desajuste con preferencias físicas o psíquicas• Cirugía estética de agrandamiento mamario con prótesis.
Triage…
OTRAS DIMENSIONES DE LA NECESIDADEj
:
EBO
LA
PERJUICIO
INDIVIDUAL
PERJUICIO
SOCIAL
PERJUICIO
ECONÓMICO
DESAMPARO
(paciente)
DETERIORO
(salud)
Vida Epidemia Ruina Sumiso Fragilidad
Daño Alarma Ineficiencia Subordinado Cronicidad
Malestar Des-cohesión Inequidad Subsidiario Complicación
Contrariedad Decepción Inconveniencia Autónomo Autolimitación
Ej:
Bal
enar
ios
PERJUICIO
INDIVIDUAL
PERJUICIO
SOCIAL
PERJUICIO
ECONÓMICO
DESAMPARO
(paciente)
DETERIORO
(salud)
Vida Epidemia Ruina Sumiso Fragilidad
Daño Alarma Ineficiencia Subordinado Cronicidad
Malestar Des-cohesión Inequidad Subsidiario Complicación
Contrariedad Decepción Inconveniencia Autónomo Autolimitación
http://www.min-saude.pt/portal/conteudos/informacoes+uteis/medicamentos/comparticipacaomedicamentos.htm
http://www.gecofarma.catsalut.cat/esp/oferta_y_precios-precios_y_reembolso/esp/oferta_y_precios-precios_y_reembolso/regulacion_europea_de_precios_y_reembolso_el_copago_2_portugal/lbl_detall.html#.VF5sZPmG_Ct
Portugal señaliza niveles de co-seguro en los medicamentos en función de un gradiente de efectividad-necesidad…
Dilema principialismo vs consecuencialismo
• Los principios parecen claros…
– Los copagos reducen el subsidio del sano al enfermo, del joven al anciano, y del rico al pobre…
• Pero las consecuencias deberían ser identificadas y cuantificadas
– ¿podría haber resultados de ganancia de salud final?
Tos molestaPodría haberlo resuelto en la farmacia
BUEN USO DE URGENCIAS
Fuerte dolor precordial…Debería haber encabezado la cola
Herida menorQue debería haber ido a atención continuada
Dolor de estómagoQue debería haber ido al médico de familia
Dudas con su enfermedad Podría haber llamado al teléfono médico
Faringitis agudaPodría haberlo manejado el propio paciente
La defunción se produjo en el propio domicilio del enfermo, quien el pasado 21 de abril acudió a su centro de salud y fue derivado al Hospital de Inca, donde, según ha relatado Santiago, se le denegó la atención que necesitaba por no disponer de tarjeta sanitaria, "a pesar de que era residente en la Comunidad Autónoma desde hace ocho años", ha precisado.
http://www.abc.es/sociedad/20130503/rc-polemica-mallorca-muerte-joven-201305031804.html
http://www.publico.es/522846/una-mujer-muere-en-el-hospital-de-toledo-tras-4-horas-sin-ser-atendida
En URGENCIAS no hay copagos, pero se toma nota y se manda factura… esto es suficiente como para alejar a pacientes en fases iniciales de problemas que amenazan su vida si se pierde el tiempo…
5- Inductores de Conciencia de costes
http://www.actasanitaria.com/fileset/doc_58779_FICHERO_NOTICIA_25611.pdf
Si sólo se informa (factura sombra)
• ¿Es el precio una buena señal de adecuación o calidad?– Fármaco caro más efectivo?; genérico de menor
calidad?... • Es de necios confundir valor y precio
• ¿Reconcilia paciente con sistema, o desencadena pulsión de resarcimiento?
• ¿Impulsa la ciudadanía sanitaria responsable, o la visión mercantil estrecha?
Si además se cobra…
• Empoderamos al paciente… en lo accesorio e insustancial– ¿este cliente siempre tiene la razón?
• Estimular el consumerismo: tiende a alimentar la litigiosidad
• Erosiona solidaridad entre los pacientes y el papel esencial de cohesión social y ciudadanía del servicio público de salud. – Si pago, mando…
Intentando pensar más allá de la angustia, el agobio y la írritación
• ¿PORQUÉ TANTO INSISTIR CON TAN DÉBIL EVIDENCIA?– IDEOLOGÍA– DESESPERACIÓN– SENTIMIENTOS ADVERSOS
• Contribuyentes contra pacientes
• Usuarios contra Ab-usuarios
• Médicos asalariados contra pacientes empoderados, necios y asilvestrados
• USAR LA RACIONALIDAD PARA HACER POLÍTICAS
• El camino más corto para reducir el uso excesivo e inapropiado, es contar con el compromiso del propio facultativo que lo indica, prescribe o tolera– Agenda de cambios estructurales: gestión clínica, información,
incentivos y apoyo suficiente, limitación de conflictos de interés, buen gobierno y profesionalización de la gestión…
• Los argumentos habitualmente utilizados (financieros, de eficiencia, y psicológicos) son muy débiles y no aconsejan el uso del copago sanitario en nuestro país
• Cualquier política que pueda proponerse debería asumir la carga de la prueba de que los beneficios superarían a las ventajas– y en lo posible ser pilotada y sometida a una evaluación y escrutinio
riguroso, tanto en su aplicación experimental como en su eventual generalización.
Mis conclusiones
Políticas Zombies
• Cuando los copagos han sido abatidos con argumentos, se levantan del suelo y vuelven a andar como si fueran muertos vivientes.
Es la oferta, ¡estúpido!(no la demanda…)
http://www.amf-semfyc.com/web/downloader_articuloPDF.php?idart=98&id=Copago_si,_copago_no.pdf