contusión – concusión cardiaca herida de corazón
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Contusión – Concusión Cardiaca
Herida de Corazón
Taponamiento Cardiaco
La Habana, Cuba. Año 2013
Autores:
Dr. Rómulo Soler Vaillant
DCs. Profesor Titular y Consultante de Cirugía General
Dr. MSc. Rolando José Garrido Hernández
Profesor Auxiliar de Cirugía General
Dra. Giselle Albertini López
Instructora de Cirugía General
Saturnino Ramos González
Instructor de Cirugía General
Manuel Fernández Pérez
Especialista de I Grado en Cirugía General
Jorge Enrique Arias Sosa
Especialista de I Grado en Cirugía General
Índice
Prologo / 3
Contusión cardiaca / 4
Aspectos a destacar / 14
Concusión cardiaca / 24
Lesiones cardiacas / 30
Heridas penetrantes / 30
Taponamiento cardiaco/ 34
Importancia e incidencia de los trauma cardiacos penetrantes / 48
Tratamiento del taponamiento cardiaco agudo / 50
Vías de abordaje al tórax / 52
Bibliografía / 61
Prólogo
El trauma de de tórax es una entidad grave y constituye una de las urgencias y
emergencias más frecuentes que puede enfrentarse quienes asisten a estos
lesionados en cualquier nivel de la asistencia médica.
Abordar las lesiones que se relacionan con los traumatismos del corazón
planteando un taponamiento como publicación es de gran interés sobre todo en
lo que respecta a la conducta inicial y posteriormente en un hospital general o
centro de trauma. Ahora bien, consideramos que no es didáctico en esta
publicación exponer y tratar cada una de las lesiones que se puedan presentar
en el trauma torácico, por lo que iremos desarrollando de forma clara,
comprensible y actualizada el tema que abordaremos.
Señalamos, que estamos concientes que se quedaran vacíos de conocimientos
y aprendizajes, pero prometemos gradualmente tratar de llenarlos.
Los autores
Contusión cardiaca
El trauma del tórax es responsable directo de aproximadamente 25% de todas las
muertes por trauma que ocurren en el mundo y en no menos de otro 25% es factor
asociado que contribuye a la muerte. Aproximadamente 10% de los pacientes con
trauma del tórax presentan lesiones del corazón.
Los traumatismos torácicos cerrados pueden tener muy diversas causas, pero
en general se estima que el 80% de los mismos son secundarios a accidentes
de tráfico terrestre, siguiéndole a distancia los derivados de accidentes
laborales, ciertas prácticas deportivas, agresiones, grandes catástrofes y otros.
El espectro de lesiones de los traumatismos torácicos cerrados (TTC) es
amplio, pudiendo observarse lesiones pulmonares y pleurales, de los
grandes troncos vasculares como la rotura de la aorta, hasta lesión cardiaca,
que puede comprender rotura de la pared miocárdica, cuadros de contusión y
concusión, e infarto de miocardio postraumático.
El corazón está situado entre el esternón y la columna vertebral. En el trauma
cerrado del tórax, como ocurre en colisiones frontales de vehículos, este golpea
primero al timón y al tablero y es comprimido entre el esternón y la columna.
Debido a su ubicación retro esternal el ventrículo derecho puede ser dañado.
Por su mayor proximidad al esternón, la pared del ventrículo derecho
es la más propensa a sufrir una contusión cardiaca, principalmente cuando la
contusión es frontal.
El trauma torácico en especial en el área del esternón o aquellos por lesión por
desaceleración rápida son susceptibles de contusión cardiaca y posible
espasmo de las arterias coronarias exponiéndolas al desarrollo de arritmias. La
hipoxia y la acidosis aumentan esta posibilidad. La presencia de una fractura
esternal puede ser predictiva de la presencia de lesión cardiaca y por tanto, es
indicativa por sí sola de monitorear, pero siempre hay que estar alerta a este
mecanismo de lesión.
Durante mucho tiempo se asumió que el traumatismo cardíaco llevaba a la
muerte, ante la imposibilidad de actuar sobre el corazón. Después
de la Primera y fundamentalmente de la Segunda Guerra Mundial, se
constató la gran evolución en el tratamiento de dichas lesiones basados en la
experiencia acumulada en los campos de batalla.
La lesión miocárdica por contusión es una entidad asociada al traumatismo de
tórax y ya ha sido descripta en la bibliografía. Se acompaña de cambios
electrocardiográficos y enzimáticos compatibles con infarto agudo de miocardio
(IAM).
En ocasiones el cuadro clínico de la contusión cardiaca puede estar dado por: 1. La severidad del trauma de tórax. En el trauma complejo de tórax el 75 % de los traumatismos cerrados presentan contusión miocárdica.
2. Dolor torácico precordial.
3. La mayoría de los lesionados que la presentan pueden estar asintomáticos.
4. los signos vitales pueden estar alterados.
5. Las alteraciones electrocardiográficas generalmente son de presentación
tardía.
6. El 15% de los casos presentan complicaciones, aunque por lo general estos
lesionados se sobreponen sin presentar secuelas.
No es fácil confirmar un diagnóstico de trauma cardiaco cerrado ni establecer
con precisión su gravedad, debido a la sensibilidad y especificidad inconstantes
de las distintas pruebas. Además, con gran frecuencia los lesionados por
trauma cerrado cardiaco ingresan al hospital con otras lesiones severas,
craneoencefálicas, fracturas mayores, traumas del tórax y del abdomen que,
inicialmente, predominan en el proceso diagnóstico y en la necesidad de atención
rápida.
En la contusión cardiaca, la víctima puede quejarse de dolor opresivo sobre el
tórax anterior que puede irradiarse a los brazos, espalda o el área
submandibular. Éste estado doloroso puede ser difícil de distinguirse al dolor
esquelético o al del infarto del miocardio. El lesionado puede quejarse de
arritmia y palpitaciones.
La contusión cardiaca infrecuentemente conduce a insuficiencia cardiaca, a
menos que de forma simultánea exista una lesión valvular o rotura cardiaca y
su principal complicación es la arritmia.
El máximo exponente del traumatismo cardíaco cerrado es la contusión, rotura
cardiaca bien sea de la pared libre, el septum interventricular, los músculos
papilares o las cuerdas tendinosas. La contusión del miocardio y la rotura de
la pared libre son manifestaciones posibles del traumatismo cardíaco, pero
en esta última su diagnóstico en la mayoría de las ocasiones se realiza durante
la necropsia.
Las lesiones cardíacas resultantes de un traumatismo sobre el corazón
representan una afección no frecuente pero sí importante por la gran
morbilidad que acarrean. Se consideran dos grupos completamente
diferentes en su etiología, presentación clínica, aplicación de métodos
diagnóstico, tratamiento y pronóstico. Los originados por una contusión
torácica que provocan una lesión contusa que afecta a la pared libre, al
septum interventricular, a las válvulas, al sistema de conducción o a los
vasos coronarios y por otra, los traumatismos cardíacos por heridas
penetrantes.
Desde el punto de vista histopatológico, la contusión puede simular un infarto
de miocardio, puede aparece necrosis de células miocárdicas con infiltración
de polimorfonucleares. En el infarto del miocardio existe una zona de
transición entre el foco de necrosis isquémica y el tejido normal, en la contusión
el cambio es brusco y la necrosis miocárdica tiende a ser desigual, poco
uniforme y confinada en haces de fibras musculares específicas.
La diferencia anatomopatológica entre la contusión cardiaca y el infarto viene
marcada por el territorio adyacente, que en el caso de la contusión es
estrictamente normal mientras que en el infarto existirá una zona de
transición isquémica entre la necrosis y el tejido sano. En la contusión la
necrosis tiende a ser anfractuosa, con una cicatrización irregular, mientras
que en el infarto la necrosis presenta características más regulares, con la
presencia final de una fibrosis generalizada.
El traumatismo cardíaco es secundario a trauma torácico sufrido tras un
accidente de tráfico, por contusión directa en cara anterior del tórax o
por mecanismo de aceleración-deceleración con afectación del corazón y
ocasionalmente vascular. Sin embargo, en los últimos años se ha
observado, en relación con los mecanismos de seguridad como el airbag en
los automóviles.
El trauma cardiaco cerrado, es menos frecuente que el abierto o penetrante en
los centros de trauma de los países latinoamericanos. Se considera que este
tipo de trauma tiene relación directa con los accidentes automovilísticos que
ocurren a grandes velocidades en las autopistas de los países desarrollados,
donde constituyen 80-90 % de las admisiones por trauma cerrado del corazón.
La incidencia de lesión cardiaca en el trauma cerrado no se conoce con
exactitud. Cifras publicadas varían entre 8 y 50 % del total de traumas
cardiacos, dependiendo de la modalidad y de los criterios de tratamiento. Las
cifras reportadas en la literatura sobre la incidencia del trauma cardiaco cerrado
varían entre 8 % y 71 % en los pacientes que sufren un trauma cerrado de
tórax. Ahora bien, numerosos trabajos han cifrado en torno al 10—20 % la
incidencia de daño cardíaco con el traumatismo torácico cerrado.
El hallazgo común es la hipersensibilidad dolorosa sobre el tórax anterior;
considerado como signo de contusión cardiaca. Algunos de los síntomas de la
contusión cardiaca son iguales a los del infarto del miocardio y la pericarditis. El
síntoma más elocuente es el dolor retro esternal y puede encontrarse arritmia y
trastornos de la conducción. A diferencia de un infarto, la contusión representa
diferentes grados de hemorragia y no siempre necesariamente de necrosis.
La etiología frecuente del traumatismo cardíaco cerrado son los accidentes
del transito, o como consecuencia de caídas de altura, golpes recibidos en
peleas o por la práctica de deportes de riesgo.
Los mecanismos de afectación del corazón durante un accidente de
tráfico son la compresión brusca del mismo entre el esternón y la columna
vertebral y el movimiento de aceleración-deceleración, que da origen a
múltiples lesiones, tanto cardíacas como de los grandes vasos del tórax. En
ocasión, la contusión miocárdica o incluso la rotura cardiaca han sido
originadas por maniobras de resucitación cardiopulmonar. El grado de
lesión cardíaca oscilará entre la contusión cardiaca sin daño tisular ni
elevación enzimática y la rotura cardiaca. La contusión cardiaca puede ser
causa de daño celular con repercusión eléctrica y enzimática. En los casos
severos, puede observarse en la superficie del epicardio petequias, equimosis,
hematomas e infiltración leucocitaria, edema, hemorragia intramiocárdica y
destrucción de las fibras miocárdicas.
La contusión cardiaca (CC), ocurre en el 20 % aproximadamente de los que
presentan trauma no penetrante del corazón. El trauma de corazón puede
producir lesión del pericardio, miocardio, ruptura de cámaras o disrupción
valvular.
Causas:
• Desaceleración brusca
• Impacto de vehículos a alta velocidad
• Aplastamiento y compresión del tórax
• Contusión torácica con fractura costal o esternal
• Lesión por onda expansiva
• Aumento brusco de la presión intraabdominal
• Desaceleración y tensión sobre puntos de fijación
• Trauma deportivo
• Caídas de altura
También se incluyen como elementos causales de lesión; el masaje cardiaco,
golpes por objetos romos en el área precordial como un puño, patada o coz de
animales, lesiones deportivas y aplastamiento. La ausencia de lesiones
externas no excluye de ningún modo la posibilidad de contusión cardiaca.
Tras un traumatismo cerrado en región precordial, las arterias coronarias
pueden presentar desgarros, disecciones , trombosis o espasmos, de difícil
diagnostico salvo en el estudio necrópsico, dado que la situación clínica y
hemodinámica de estos pacientes hace inviable la realización de una
coronariografía, método diagnóstico indicado en estos casos.
Un infarto postraumático como tal es infrecuente y cuando ocurre es por lesión
de las arterias coronarias, estas arterias pueden ser lesionadas por oclusión
(espasmo), ruptura o disección posterior a un trauma cerrado cardiaco,
llevando a la isquemia. Se presenta de forma similar a una contusión cardiaca.
El electrocardiograma mostrará alteraciones isquémicas o arritmias.
La mayoría de las lesiones cardíacas secundarias a un traumatismo se
encuentran en el contexto de un paciente severamente traumatizado en el que
las manifestaciones clínicas de dichas lesiones pasan inadvertidas por las
múltiples lesiones que presenta. Cuando existe una contusión cardiaca, el
lesionado puede encontrarse asintomático o manifestar dolor torácico con
características tan típicas que se confunde con la angina, pero sin respuesta a
la nitroglicerina. También es frecuente la presencia de un dolor de origen
torácico, que aumenta generalmente con los movimientos respiratorios.
La manifestación más característica de la rotura cardiaca viene dada por una
sintomatología acorde con la clínica del taponamiento cardíaco que se produce
en la mayor parte de estos casos.
Como consecuencia de la lesión compresiva sobre el corazón, puede ocurrir
tres patrones de lesión: el sistema de conducción puede estar involucrado,
puede haber una contusión con sangrado de la pared del miocardio y también
ruptura de la pared con hemorragia exanguinante o un taponamiento cardiaco
que pone en peligro la vida del lesionado.
El pronóstico de estos lesionados es habitualmente favorable. Sin embargo,
hay dos manifestaciones que aparecen con relativa frecuencia y que indican un
mal pronóstico: los trastornos del ritmo cardíaco que suelen presentarse dentro
de los cinco primeros días del traumatismo y la insuficiencia cardiaca, que es
menos frecuente que lo anterior pero que puede evolucionar rápidamente al
shock cardiogénico. Otras complicaciones descriptas son el derrame
pericárdico, la ruptura cardiaca, entre los nueve días y las siete semanas del
traumatismo y los aneurismas parietales.
Se ha encontrado trauma craneoencefálico en 51 % de los casos y lesión
abdominal en 4 3 %. Por estas razones la recomendación es mantener un alto
índice de sospecha en los lesionados con trauma cerrado y mecanismo de
desaceleración. Es útil investigar la cinemática del trauma y algunos signos
indirectos, tales como equimosis y la huella del volante sobre el tórax anterior.
Fig. 1
Fig. 1 Impacto directo en región esternal y cardiaca
En la actualidad no es fácil confirmar un diagnóstico de trauma cardiaco
cerrado ni establecer con precisión su gravedad, debido a la sensibilidad y
especificidad inconstantes de las distintas pruebas. Además, con gran
frecuencia los pacientes con trauma cerrado cardiaco ingresan al hospital con
otras lesiones severas, craneoencefálicas, fracturas mayores, traumas del tórax
y del abdomen que, inicialmente, predominan en el proceso diagnóstico y en la
necesidad de atención rápida.
La contusión del miocardio es uno de los diagnósticos que en ocasiones pasan
inadvertidos en el trauma cerrado, al no producir síntomas o presentarse como
un dolor precordial de causa inespecífica. Todo trauma torácico de alto impacto
es un factor de riesgo para lesiones cardiacas. El diagnóstico temprano y
abordaje agresivo es primordial en la mejora de la supervivencia en estos
traumatizados.
El diagnóstico se basa en una serie de criterios clínicos de sospecha, como la
presencia de un traumatismo torácico importante, dolor torácico o situación de
shock. Posteriormente se realiza un ECG que, en el contexto de otros métodos
diagnósticos que apoyan el cuadro, tiene cierto peso específico. Los exámenes
más utilizados son: radiografía de tórax, electrocardiograma, enzimas
cardiacas, ecocardiograma y gammagrafía.
La contusión cardiaca, esta puede ser diagnosticada por el electrocardiograma,
dosificación de las enzimas y ecocardiograma convencional o bidimensional. El
diagnóstico en ocasiones no se realiza o se hace de forma tardía porque con
frecuencia estos lesionados presentan trauma asociado que desvía la atención
del médico encargado de su evaluación inicial.
El electrocardiograma es el método diagnóstico inicial y para muchos autores
representa el definitivo para confirmar la presencia de una contusión cardiaca.
En la contusión cardiaca el electrocardiograma puede aparecer con cualquier
tipo de arritmia, la más común es la taquicardia sinusal. Otras anomalías las
alteraciones de los segmentos ST-T, la taquicardia supraventricular, bloqueos
de rama, fibrilación auricular, aparición de onda Q, extrasistolia o ECG normal.
Los trastornos electrocardiográficos, fundamentalmente del ritmo y de la
conducción, son frecuentes en el trauma contuso del corazón. Aunque también
carecen de especificidad y no aportan datos en cuanto a la gravedad del
trauma, hoy existe un cierto consenso acerca de su importancia en el
diagnóstico inicial del trauma cardiaco cerrado y se considera que el paciente
asintomático y con un electrocardiograma normal, no necesita más estudios y
puede ser dado de alta en razón a que la posibilidad de que presente
posteriormente complicaciones cardiacas es menor de 0,1 %. No obstante, la
conducta en el paciente con trastornos eléctricos del ritmo, aunque su
condición clínica sea estable, debe permanecer en observación y seguimiento
continuo por lo menos durante 24 horas.
El método más preciso para el diagnóstico de la contusión cardiaca es la
electrocardiografía seriada, en la cual pueden observarse elevación del
segmento ST e inversión de la onda T, similares a los que aparecen en la
isquemia o infarto del miocardio. Por lo general no es un signo precoz, aparece
después de las 24 a 48 horas de la lesión traumática. Otros métodos incluyen
las enzimas cardiacas, ecocardiograma y angiografía.
El diagnóstico suele facilitarlo la gammagrafía con polifosfato de tecnectio. Los
estudios con radioisótopos (talio, tecnecio) aportan poca información adicional a la
que puede obtenerse por otros medios más disponibles y menos costosos.
Es fundamental en estos lesionados la vigilancia cuidadosa, incluido el empleo
de un catéter de Swan Ganz con vistas a medir la presión de llenado de
cavidades izquierdas. Ahora bien, los exámenes durante la evolución y el
diagnóstico de estos lesionados más utilizados son: las radiografías de tórax, el
electrocardiograma, las enzimas cardiacas, el ecocardiograma y la gammagrafía.
La radiografía de tórax no revela datos específicos acerca de una lesión
cerrada del corazón; sin embargo, puede aportar datos muy valiosos que
incrementen la sospecha y revelen la magnitud del traumatismo. Fracturas
costales múltiples, fracturas del esternón, colecciones aéreas o líquidas en la
pleura, ensanchamiento de la silueta mediastinal o cardiaca y presencia de aire
en el pericardio son signos de valor al correlacionarlos con el estado clínico del
paciente o con trastornos de la actividad eléctrica.
En los últimos años se está evaluando la utilidad del ecocardiograma en el
traumatismo cerrado de tórax. Los hallazgos ecocardiográficos en la contusión
miocárdica incluyen pequeñas efusiones pericárdicas, anormalidades de la
motilidad parietal, especialmente en la pared anterior del ventrículo derecho,
cambios en el grosor parietal, y dilatación ventricular.
La ecocardiografía ha supuesto un paso decisivo en el diagnóstico de los
traumatismos cardíacos cerrados. Con el ecocardiograma se descubren
hematomas localizados, aneurismas, fístulas, derrames pericárdicos,
cortocircuitos, lesiones regurgitantes, roturas cardíacas y se analiza la
contractibilidad global y segmentaria del miocardio, ya que las alteraciones de
la contractibilidad son relativamente frecuentes en la contusión cardiaca.
El ecocardiograma es un examen de mucha utilidad para detectar lesiones del
corazón en el paciente inestable con trauma cerrado del tórax. También es
importante conocer el estado de la función cardiaca en aquellos que van a ser
sometidos a una o más intervenciones quirúrgicas como consecuencia de
trauma múltiple.
Por lo que el ecocardiograma debe considerarse el estudio por excelencia, y
realizarlo ante la menor sospecha de lesión miocárdica, y confirma la existencia
de una contusión ante la presencia de un trombo intramural o incluso
intraventricular, alteraciones de la contractibilidad, líquido libre en la cavidad
pericárdica y rotura cardiaca o de grandes vasos.
Señalar y hacer énfasis que debido a que muchos con traumatismo torácico
presentan una ventana transtorácica deficiente, por lo que la ecocardiografía
transesofágica es esencial en el proceso diagnóstico en los centros que
disponga de su empleo.
Koralis y colaboradores han establecido recomendaciones para el empleo del
ecocardiograma y otros procedimientos en los traumatismos de tórax:
1. El ecocardiograma es de valor en el traumatismo cerrado de tórax ya que
la mayoría de los pacientes con contusión miocárdica.
2. Los ancianos con lesiones traumáticas y con enfermedad cardiaca
conocida, inestables y aquellos con un ECG anormal en la admisión, pueden
ser operados con seguridad si son adecuadamente monitorizados. En tales
casos se debe considerar la posibilidad de la colocación de un catéter en la
arteria pulmonar.
3. Ni la CPK con sus isoenzimas ni la determinación de la troponina T son
útiles para predecir que el lesionado tendrá complicaciones relacionadas con el
trauma cardíaco.
Aspecto a destacar:
El corazón derecho es el más afectado y tiene mejor pronóstico
que las cámaras izquierdas. La ruptura del septum o tabique
interventricular representa cerca del 10% de los lesionados. Son injurias
o lesiones complejas y de alta mortalidad.
La causa es el trauma por el volante.
Se afecta tanto aurícula como ventrículo.
La lesión por ecografía de más de una cavidad cardiaca se puede
detectar en el 50 % de los casos.
La mayoría de las rupturas cardíacas mueren en el accidente.
Las alteraciones en el electrocardiograma generalmente son
menores. Las enzimas y el ecocardiograma se normalizan a las pocas
horas si no hay lesión cardiaca evidente Las arritmias e insuficiencia
cardiaca si son graves provocan la muerte en los días iniciales.
Puede estar presentes signos de insuficiencia cardiaca y de shock
cardiogénico.
La ruptura cardiaca y de arteria coronaria provoca la muerte
durante el accidente.
Históricamente se ha utilizado la determinación de diferentes enzimas en el
suero del paciente con resultados confusos, debido sobre todo traumatizado,
que presenten una gran elevación enzimática generalizada. Algunos han
valorado la especificidad de la isoenzima CPK-MB con la intención de objetivar
la presencia de necrosis celular, con resultados poco alentadores. Como
consecuencia del traumatismo no cardíaco, las concentraciones de CPK se
encuentran muy elevadas en estos pacientes y porcentualmente la CPK-MB se
mantiene en valores normales, con lo que queda enmascarada la lesión
miocárdica. Por el contrario, otros autores han obtenido resultados aceptables
en el diagnóstico de la contusión miocárdica aplicando las cifras absolutas de
CPK-MB sin tener en cuenta su relación con la CPK total.
El daño o muerte del músculo cardíaco hace que las membranas celulares se
desintegren, dando lugar a fugas de enzima en la sangre que resulta en la
elevación en los niveles de enzimas cardíacas. Las enzimas cardíacas no se
derraman en el torrente sanguíneo de forma rápida, y en muchos casos ni
siquiera se puede considerar un nivel elevado hasta seis horas después de que
daño del músculo cardiaco se produce. Las pruebas repetidas de enzimas se
hacen normalmente para confirmar cualquier diagnóstico cardíaco, y esto se
hace generalmente en intervalos de ocho horas. Siempre que exista estabilidad
clínica y hemodinámica se practicarán estudios enzimáticos en el momento del
ingreso y cada 6-8 h; la elevación enzimática de CPK-MB en las primeras 24 h
sugiere el diagnóstico de contusión miocárdica.
Las enzimas son moléculas especiales compuestas de aminoácidos que
ayudan a moderar las reacciones químicas del cuerpo y las respuestas en lo
que respecta a la función y estructura. Las enzimas que se encuentran en el
músculo del corazón se denominan enzimas cardíacas. Las enzimas cardíacas
son liberadas cuando el músculo cardíaco se daña y da lugar a un nivel
elevado de enzimas. Troponina y Creatinina Fosfoquinasa (CPK) son las
principales enzimas cardíacas y son importantes para el diagnóstico y
tratamiento de muchas tipos de trastornos cardíacos.
Una de los más comunes y probados enzimas cardíacos es la Creatinina
Fosfoquinasa (CPK). La CPK se encuentra en todos los tipos de tejido
muscular (músculo cardíaco, esquelético y liso). Cuando el músculo cardíaco
está dañado, la fracción CPK-MB se encuentra en la sangre.
La Creatinin Fosfoquinasa (CPK) es una enzima, presente en varios tipos de
tejido muscular. Su función es la catálisis de Fosfocreatinina CP, para facilitar
que en el músculo se libere la energía que éste requiere para su contracción.
Por su parte, la energía requerida para la realización del proceso se genera en
un proceso bioquímico en el que interviene precisamente la CPK.
º Se distinguen tres tipos o isoenzimas de la CPK: CPK-1 ó CPK-BB, presente
en el tejido cerebral y pulmón.
º CPK-2 ó CPK-MB, de origen cardiaco.
º CPK-3 ó CPK-MM, de origen músculo esquelético.
Las determinaciones seriadas de las enzimas cardíacas GOT, LDH y CPK
generalmente son algo inespecíficas al estar elevadas en pacientes
traumatizados. La fracción CPK –MB tiende a ser más sugerente de contusión
cardiaca aunque suele estar elevada también en situaciones como:
• Taquiarritmias
• Enfermedades musculares
• Y en trauma severo de las extremidades.
• Una fracción MB (isoenzima) superior al 5 % acorde a la evolución
clínica puede ser considerada como lesión miocárdica.
La CPK—MB ha sido el marcador estándar, pero no el más preciso ya que
niveles elevados pueden aparecer sin daño cardiaco. Insistimos que no solo se
correlaciona con la lesión miocárdica por trauma y por tanto no es muy útil para
la detección ni para el seguimiento de estos lesionados. La CPK—MB es una
proporción de CK total y este último valor no se puede utilizar como punto de
referencia en un lesionado por trauma cerrado.
La Creatinin Fosfoquinasa (CPK), comienza a elevarse a las 6 u 8 horas
después de iniciado el dolor, existiendo un pico máximo a las 24 horas y
declina a valores normales entre los 3 y 4 días. La enzima cardiaca (CPK-3 ó
CPK-MM) no debe superar el 6% de la CK total. Cuando se produce un daño
en un músculo, en este caso habrá elevado MB, y la determinación en forma
especifica de esa enzima indicará que el tejido ha sido dañado.
Lesiones por electricidad, desfibrilación cardiaca (aplicación deliberada de
choques al corazón por personal médico), trauma en el corazón (por ejemplo,
por un accidente automovilístico), inflamación del músculo cardíaco debido
generalmente a virus (miocarditis), cirugía a corazón abierto, lesiones por
aplastamiento, pueden dar señales de la presencia y elevación enzimática. De
todos modos, entre 12 y 24 horas alcanzara su punto más alto, luego
disminuirá en las siguientes 36-48 horas hasta normalizarse (dependiendo de
la causa).
Una parte mayor de cinco por ciento de CK-MB de la creatina quinasa total
indica daño del músculo cardíaco. El aumento exagerado en este caso de
Creatinfosfokinasa es índice de una malformación celular su rango normal en
los hombres es mínimo 130 y mas alto 292. Existen diversas causas que
pueden elevar de la CPK, como en el caso de actividad física vigorosa o
trauma del músculo esquelético (un golpe o fractura) también suele
incrementarse en horas previas y posteriores a un infarto de miocardio.
Las enzimas tienen una utilidad discutible en el contexto del trauma cerrado del
corazón. La Creatinfosfokinasa (CPK y su fracción MB) puede conservarse dentro
de límites normales o elevarse en muy escasa medida en traumas leves o
moderados del ventrículo derecho. Pero puede elevarse en forma significativa
como consecuencia de otros traumatismos musculares esqueléticos que, con
mucha frecuencia, coexisten con el trauma cerrado del tórax
Destacar que hay un número de otras causas cardíacas relacionadas con
enzimas cardíacas tales como contusión cardiaca, pericarditis y cirugía
cardiaca. En estas condiciones, el músculo cardíaco es dañado por una
variedad de causas, incluyendo trauma y cirugía que entonces causan una
liberación de enzimas.
Las siguientes sustancias pueden aumentar la lectura de CPK en un examen:
Amfotericina
Ampicilina
Algunos
Anticoagulantes
Ácido
Clofibrato
Dexametasona
Furosemida
Morfina
Alcohol
Cocaína
Aspirina
Anestésicos
Las lesiones del corazón, conducen a daños de las células musculares del
corazón. Como las llamadas enzimas cardíacas creatinina-quinasa MB y
troponinas C, I y T presentes en los músculos del corazón y su medición son
adecuadas para detectar daños en los músculos del corazón. En caso de
enfermedad cardíaca se encuentran aumentadas en el torrente sanguíneo y
pueden detectarse mediante un simple análisis de sangre. Además de las
enzimas troponina T y CK-MB, hay también enzimas cardiacas inespecíficas, lo
que significa que aumentan en algunas otras enfermedades y por tanto no
facilitan una prueba clara de daño del músculo cardíaco.
Los niveles elevados de enzimas de troponina también se consideran una
indicación precisa de que existe daño al corazón. En los próximos años, la
determinación de la troponina T podría desempeñar un papel esencial en la
determinación precoz de la lesión miocárdica. La troponina parece ser la más
específica para confirmar o descartar trauma cerrado del corazón.
Las troponinas son proteínas que forman parte de los mecanismos de
regulación de la contracción del músculo cardiaco, presentes en las fibras
miocárdicas. Es una proteína de gran tamaño y contiene tres subunidades
polipeptídicas: la troponina C (fijadora del calcio), la troponina I (inhibidora de la
interacción actina--miosina) y la troponina T (fijadora de la tropomiosina). Estas
macromoléculas se detectan en la circulación periféricas y constituyen los
marcadores bioquímicos específicos de daño miocárdico.
Las específicas son las troponinas I y la T, que pueden ser medidas en el
laboratorio utilizando sistemas inmuno-enzimáticos permitiendo distinguir entre
traumatizados con infarto agudo del miocardio (IAM) de aquellos que presenten
dolor en torácico de origen no cardiaco.
Cuando las células del corazón se dañan liberan diferentes enzimas en el
torrente sanguíneo. Los niveles elevados de estos marcadores pueden ayudar
a predecir lesión cardiaca. Las troponinas se liberan cuando se lesiona el
músculo cardiaco. Los niveles séricos son habitualmente bajos. Se eleva a
partir de las 3 o 4 horas del inicio del daño. La troponina es la más sensible
para la detección temprana de la lesión miocárdica por un infarto o por lesión
traumática del corazón como puede observarse en ocasiones en la contusión
cardiaca.
El aumento de la troponina T se produce en las siguientes situaciones:
1. Infarto de miocardio
2. Daño en el músculo cardíaco después de una lesión (traumatismo) o
después de una intervención quirúrgica.
3. Angina de pecho
Estos marcadores de lesión en el trauma generalmente no se emplean
aisladamente, se asocian o se combinan como prueba de pronóstico y de
diagnóstico con la CPK—MB, el test de troponina y la mioglobulina que es una
proteína que se encuentra en el músculo cardiaco, la cual esta última su
liberación en el torrente sanguíneo se hace precozmente cuando el corazón
está dañado.
Flujograma para la atención del trauma cardiaco Urgencias – Contusión del miocardio -- Criterios de observación.
º Traumatismo cerrado del tórax.
º Sospecha de trauma cardiaco.
º Estabilidad -- inestable hemodinámicamente.
º Electrocardiogramas seriados. Ecocardiografía. º Cuantificación de la enzima CPK-MB mayor de 5 %, índice de lesión del miocardio. º Tratamiento, manteniendo una monitorización activa durante 24 – 48 horas, lo que acorde a evolución permitirá decidir ubicación al nivel de atención correspondiente (terapia intensiva, intermedios). La sobrevida en el trauma cardiaco cerrado oscila entre 20 y el 60 % según
diferentes series. El pronóstico inmediato depende de las complicaciones, a
largo plazo el pronóstico es bueno si supera la etapa aguda. La contusión
cardiaca en rara ocasión lleva a la muerte. Sin embargo, se señala que la
mortalidad es alta y que en pequeño número de pacientes con alta morbilidad
pueden desarrollar un curso crónico de arritmias o compromiso cardíaco.
La laceración del pericardio en el curso de un trauma cerrado con contusión
cardiaca es un hecho que puede estar presente hasta en un 33% de los casos,
planteando ultrasonografías negativas en la presencia de un hemotórax
masivo.
El traumatismo cerrado sobre el pericardio, por regla general presenta poca
repercusión clínica, ya que muchos desgarros ocasionalmente pueden
originar complicaciones como derrames pericárdicos con o sin taponamiento
cardiacos el desgarro pericárdico es amplio, el corazón puede desplazarse e
incluso herniarse.
El pericardio en el curso de un trauma cerrado puede sufrir una
leve contusión con pericarditis traumática, hasta laceración o desgarro.
Oportunamente es necesario reconocer grandes desgarros y así
poder evitar hernia parcial o completa del corazón, lo que puede
comprometer la función circulatoria de forma aguda, llevando a la muerte
al lesionado.
Por estudios radiográficos se puede comprobar un
neumopericardio, desplazamiento del corazón o un nivel anormal de gas
en el tórax (por desgarro pericardico—diafragmático).
Ante la sospecha de un desgarro del pericardio, no dudar en
realizar la toracotomía dado que la laceración del mismo puede conducir
a la herniación, la cual es considerada lesión grave.
La pericarditis traumática con presencia de sangre en el pericardio
causado por una contusión, generalmente cede espontáneamente, sin
embargo menos del 2 % por esta causal conduce a derrames
recurrentes. Estos síntomas aparecen días, semanas o meses después.
Clínicamente puede manifestarse fiebre recurrente 38—40 grados, dolor
irradiado al hombro izquierdo y agravado por la inspiración profunda. A
la auscultación puede detectarse un frote por roce del pericardio y
signos inespecíficos en el electrocardiograma.
El tratamiento de la contusión miocárdica es inespecífico. En presencia de
deterioro hemodinámico, bajo forma de shock o insuficiencia cardiaca, será
necesario realizar un monitoreo de presiones con un catéter de arteria
pulmonar para establecer las medidas terapéuticas adecuadas.
En los ancianos es necesario tener presente la posibilidad de desarrollo de un
infarto agudo de miocardio como consecuencia del traumatismo. El episodio
traumático, la hipotensión, el dolor y la circulación hiperdinámica durante la
fase de recuperación pueden afectar una circulación coronaria.
El tratamiento de la contusión cardiaca es similar al del infarto del miocardio,
además de las medidas generales que se aplican al traumatizado como
corrección de la volemia e hipoxia, analgesia, control de las lesiones que
contribuyen a la pérdida del volumen sanguíneo y del tratamiento adecuado
de la arritmia, el lesionado debe guardar reposo en cama con limitación de las
actividades físicas hasta que el trazado del electrocardiograma se estabilice,
oxigenoterapia y sedación.
Se contraindica el uso de los anticoagulantes como medicación
complementaria por el riesgo de hemorragia en el miocardio con producción de
taponamiento.
El ecocardiograma es el método diagnóstico de mayor confiabilidad. Estos
lesionados responden favorablemente al tratamiento con aspirina o a
antinflamatorios no esteroideos. La pericarditis constrictiva con o sin derrame
es una complicación poco frecuente.
Shore en una serie de 515 casos, identificó el diagnóstico de contusión
cardiaca en 33 (6 %). En este grupo, tres fallecieron durante aguda resucitación
(12 %). Dos desarrollaron una significativa arritmia controlada con lidocaína y
en otro, bradicardia controlada por la atropina.
Respecto a la actitud terapéutica a tomar con este tipo de pacientes, ésta
dependerá del compromiso hemodinámico que presenten. En una contusión
cardiaca sin repercusión hemodinámica debe mantenerse una actitud que
incluya reposo absoluto, monitorización electrocardiográfica y tratamiento
sintomático. Si las condiciones hemodinámicas lo requieren, se administrarán
inotrópicos e incluso un balón intra aórtico de contra pulsación. Los
antiarrítmicos deben administrarse ante la presencia de arritmias secundarias a
la afectación cardiaca. La cirugía debe plantearse cuando exista un
taponamiento por derrame pericárdico o hemopericardio resultante de una
rotura cardiaca, necesidad de cierre de fístulas o lesión valvular grave
con inestabilidad hemodinámica. Situación que se va de las manos de
un cirujano general sin experiencia en la cirugía cardiopulmonar, además
bastante imposible realizarla con los recursos propios de nuestros hospitales
clínicos quirúrgicos.
A manera de guía o de ejemplo práctico señalaremos dos modelos de
contusión cardiaca asistida y tratada en periodos diferentes por nuestro grupo
de trabajo:
1. Se trata de un hombre de 53 años de edad, el cual motivo de un
accidente del tránsito en agosto de 1996, fue remitido y asistido en el hospital,
el mismo recibió impacto directo del timón sobre el tórax con fracturas de arcos
costales izquierdos(del 4to. al 6mo.) Dolor y opresión torácica, equimosis en
área de cardiaca, extrasístole, ansiedad. Se realiza electrocardiograma en el
periodo de las primeras 24 – 48 horas, dándose como normal, para aparecer
en electros seriados y tardíos elevación de ST y T invertida. Enzimas elevadas,
se concluye como con diagnóstico de contusión cardiaca. Tratamiento médico,
alta a los 12 días posteriores a su ingreso. Fig. 3
Fig. 3 Impacto directo en región cardiaca
2. Hombre de 42 años de edad. Estado de Monagas, Venezuela. Febrero
2009. Accidente automovilístico por impacto y vuelco. Lesión craneoencefálica,
estado de coma (Glasgow 8), fracturas costales en arcos anteriores y
posteriores del hemitórax izquierdo. Signos de insuficiencia respiratoria
progresiva, arritmia, electrocardiogramas seriados (elevación del segmento ST
e inversión de la onda T). Se entuba, lesión de tallo cerebral, volet costal
severo, pulmón de trauma, contusión cardiaca. Lesiones incompatibles con la
vida. Fallece al 2do día del accidente. Fig. 4
Fig. 4 Impacto frontal y vuelco
Concusión cardiaca
La concusión-conmoción cardiaca (Commotio cordis) es la fibrilación ventricular
seguida por muerte súbita desencadenada por un golpe torácico directo, no
penetrante, involuntario, sin lesión de las costillas o el esternón (y sin
enfermedad cardiovascular de base).
Diferentes estudios han comprobado que fuerzas aplicadas sobre la pared
torácica durante un accidente vehicular o por la práctica de deportes de
contacto violento, pueden causar muerte súbita producida por fuerzas
aparentemente triviales y sin evidencia demostrable de lesión intratóracicas y
por el examen histopatológico e inducir a una arritmia súbita y letal. El hallazgo
de muerte por concusión cardiaca es dado porque no existen evidencias macro
ni microcóspicas de lesión del corazón.
La fibrilación ventricular y muerte súbita provocada por un objeto contundente y
a menudo de apariencia inocente por golpe accidental en el tórax sin daño de
las costillas, el esternón, o el corazón (y en ausencia de enfermedad
cardiovascular subyacente) constituye un evento conocido como concusión o
conmoción cardiaca. Conocido por primera vez en el siglo 19, aunque la
aparición de la conmoción cardiaca (concusión) se ha descrito anteriormente,
en las cuentas del antiguo arte marcial chino de Dim Mak (o toque de la
muerte), en que un toque o golpe hacia la izquierda del esternón causaba la
muerte súbita del contrincante.
Ha fines del año 1970 se establece la diferencia entre la concusión y la
contusión cardiaca. La primera se define por la presencia de una caída de la
presión arterial, trastorno del ritmo inmediato y transitorio, el
electrocardiograma generalmente muestra un segmento ST—T normal, pérdida
de la conciencia del lesionado, el tórax no muestra señales de lesión ya que el
impacto se ha recibido directamente sobre la zona precordial. La conmoción
cardiaca es un episodio arrítmico que se produce cuando la energía mecánica
generada por un golpe se limita a una pequeña zona precordial y altera
profundamente la estabilidad eléctrica del miocardio, generando fibrilación
ventricular.
La ausencia de lesión cardiaca estructural distingue a la conmoción cardiaca de
la contusión cardiaca, en la que golpes de alto impacto producen lesión
traumática del tejido miocárdico y el tórax. La conmoción cardiaca se produce
principalmente en niños, adolescentes y adultos jóvenes, en general durante su
participación en ciertos deportes.
Alrededor del 50 % de los episodios de conmoción cardiaca se producen en
jóvenes que practican deportes competitivos (casi todos de entre 11 y 20 años)
y reciben un golpe en el pecho, habitualmente (pero no siempre) por el objeto
empleado para el deporte (pelotas, discos de hockey). También se puede
producir conmoción cardiaca por golpes del hombro, el antebrazo, el codo o la
cabeza de otro deportista o cuando chocan dos jugadores.
Otro 25 % de los episodios de conmoción cardiaca se producen durante los
deportes recreativos practicados en el ámbito doméstico, en el patio de juegos
o en picnic u otras reuniones familiares. Estos episodios se producen con
frecuencia desproporcionadas en las víctimas más pequeñas (menores de 10
años), siendo a menudo los responsables del golpe familiares cercanos o
amigos. Colapso instantáneo, el 20 % siguen activos segundos o
minutos después del impacto, sin dejar de caminar, correr, patinar, lanzar
una pelota, o incluso hablar, lo que refleja la tolerancia individual de
taquiarritmias ventriculares sostenidas.
Aproximadamente el 10 – 15 % de las víctimas (generalmente los más
pequeños) la conmoción cardiaca no tiene relación con actividades deportivas
Se puede producir en una amplia variedad de circunstancias.
La prevención en ciertos deportes se ha centrado en los protectores y chalecos
torácicos. No obstante, datos indican que los protectores empleados con más
frecuencia, originariamente diseñados para reducir la probabilidad de
traumatismos - pero no para proteger de la conmoción cardiaca - no protegen
totalmente de la arritmia tras un golpe en el pecho.
Para ser eficaz, el protector torácico tendría que absorber y disipar la energía
generada por el golpe precordial. Tanto las observaciones clínicas como los
datos de laboratorio sugieren que la espuma de células cerradas, que es el
material principal de la mayoría de los protectores torácicos, puede ser
penetrada fácilmente por proyectiles y no protege adecuadamente contra la
conmoción o concusión cardiaca. Los protectores torácicos serían más eficaces
si estuvieran compuestos por materiales más duros, más rígidos y más
resistentes y con espumas más capaces de absorber y dispersar cantidades
mayores de energía. También deberían ser compatibles con toda la gama de
actividad física y comodidad necesarias para los deportistas. Fig. 5
Fig. 5 Actividades deportivas con posibilidades de llevar a una concusión.
La conmoción cardiaca es habitualmente, aunque no siempre es mortal. Sólo
en el 25 % de los casos del registro de Miniápolis la reanimación
cardiopulmonar o la desfibrilación logran la supervivencia. La evolución se
relaciona con las circunstancias en las que se produjo la conmoción cardiaca.
Las muertes a menudo se han asociado con la falta de medidas apropiadas y
oportunas de reanimación por aquellos presentes durante el episodio.
Las arritmias registradas en el momento del colapso o en el servicio de
urgencias son a menudo causadas por fibrilación ventricular, lo que sugiere que
si se procede a la desfibrilación inmediata, el restablecimiento del ritmo sinusal
y la supervivencia son posibles. Algunos episodios de conmoción cardíaca
pueden abortar espontáneamente, cuando el golpe causa arritmias no
sostenidas, aunque esto es difícil de confirmar.
Como factores determinantes de la concusión o conmoción cardiaca, El
primero de estos determinantes es la localización del golpe, que debe ser
directamente sobre el corazón (especialmente en el centro o cerca del centro
de la silueta cardiaca). Este dato coincide con las observaciones clínicas de
que con frecuencia se hallan en las víctimas hematomas precordiales que
representan la marca de un golpe. El segundo determinante es el momento del
golpe, que se debe producir dentro de una estrecha ventana de 10 -20
milisegundos en la elevación de la onda T, justo antes de su vértice
(representando sólo el 1% del ciclo cardíaco), es decir que el golpe se debe
producir dentro de un período eléctricamente vulnerable, cuando la dispersión
no homogénea de la repolarización es máxima.
Otros factores que pueden aumentar el riesgo de fibrilación ventricular y
conmoción cardiaca son la dureza del objeto y su forma y tamaño, siendo más
peligrosos los proyectiles esféricos, pequeños. La predisposición a la
conmoción cardiaca en los jóvenes puede tener relación con sus características
torácicas; la caja torácica relativamente delgada, poco desarrollada, elástica (y
la musculatura intercostal inmadura) es menos capaz de amortiguar las
consecuencias arrítmicas de los golpes precordiales. Es probable que los
adultos estén más protegidos por su caja torácica madura y totalmente
desarrollada, lo que puede ser en parte la causa de la tasa baja de conmoción
cardiaca.
La prevención primaria es fundamental que se sepa que aún un golpe torácico
poco intenso, involuntario (ej., jugando a boxear) puede desencadenar arritmias
potencialmente mortales. Aún así, la conmoción cardiaca se puede producir en
tantas circunstancias que eliminarlas es un objetivo poco realista.
Se establece que el impacto es de corta duración, trasmitida casi toda su
energía al precordio. Este impacto teóricamente puede ser letal si su acción se
produce en un periodo vulnerable del ciclo cardiaco (en el pico de la onda T),
con disrupción de la estabilidad eléctrica del corazón. Fig. 6
Fig. 6 Concusión - conmoción cardiaca por trauma trivial y directo al corazón
La concusión puede considerarse como un evento primario arrítmicos que se
produce cuando la energía mecánica generada por un golpe se limita a una
pequeña zona del precordio y profundamente altera la estabilidad eléctrica del
miocardio, lo que resulta en fibrilación ventricular. La ubicación del golpe en el
tórax y el momento en relación con el ciclo cardíaco son los principales
determinantes de concusión o conmoción cardiaca.
Aunque el colapso cardiovascular es prácticamente instantáneo, el 20 % de las
víctimas siguen siendo físicamente activo durante unos segundos o minutos
después del impacto (ejemplo, sin dejar de caminar, correr, patinar, lanzar una
pelota o incluso hablar). Un lanzador de béisbol fue golpeado en el pecho por
una bola bateada. Fue capaz de completar con éxito el juego antes de
derrumbarse. En otro caso, un bateador fue golpeado por un lanzamiento y se
derrumbó sólo después de correr a primera base. Fig. 7
Fig. 7 Recibe un pelotazo en el área del precordio
Contrariamente, la contusión cardiaca se caracteriza por presión arterial
normal, trastornos del ritmo retardados o ausentes, alteraciones del segmento
ST y la pérdida de la conciencia no es un signo presente. En la contusión
puede haber lesión de la caja torácica y la causa de la misma es producida por
un trauma cerrado con características de ser de gran impacto sobre cualquier
parte del área del tórax.
El Commotio cordis, (concusión -- conmoción cardiaca) es un síndrome con
muerte súbita dado infrecuentemente tras un trauma en región precordial y de
baja energía. Experimentalmente ocurre por fibrilación ventricular tras un
trauma en región precordial de baja energía. Clínicamente se ha reportado en
niños y jóvenes adolescentes que sufrieron un trauma torácico cerrado en el
curso de un juego de baseball (pelota).
Esta entidad de causa traumática, su incidencia exacta es desconocida debido
a la falta de información sistemática y obligatoria, pero sobre la base de datos
del Registro Nacional de Conmoción Cardiaca en Miniápolis, se encuentra
entre las causas cardiovasculares más frecuentes de muerte súbita en jóvenes
atletas, después de la miocardiopatía hipertrófica y congénitas de las arterias
coronarias. (Centro de la Cardiomiopatía Hipertrófica Fundación Instituto del
Corazón de Miniápolis, EE.UU., y el Centro de Nueva Inglaterra Arritmia
Cardiaca, División de Cardiología de la Facultad de Medicina de la Universidad
de Tufts, Boston).
Puesto que la conmoción cardiaca se produce en una variedad de
circunstancias, esta no es correctamente registrada, pero se está reconociendo
cada vez más y probablemente es más frecuente de lo que se cree.
Respecto a la epidemiología casi toda la información específica sobre las
características clínicas de la conmoción cardiaca proviene del registro de
Miniápolis, que ha documentado 224 casos desde su creación hace 15 años.
La mayor incidencia es entre niños y adolescentes (media de edad, 15±9 años.
Según el registro, el 26 % de las víctimas fueron menores de 10 años y sólo el
9% fueron de 25 años o más. Casi todas las víctimas fueron varones (95%). La
conmoción cardiaca producida por golpes torácicos de proyectiles
(predominantemente pelotas de baseball, softball, o discos de hockey) o el
contacto corporal brusco con otros deportistas es la más frecuente entre los
menores de 15 años.
Lesiones cardiacas
Heridas penetrantes
Las heridas por arma corto punzantes ocasionadas por un traumatismo
penetrante, generalmente tienen un trayecto definido a nivel del corazón y con
bastante frecuencia tienden a sellarse, de tal forma que la sangre dentro
en el saco pericárdico (hemopericardio) producto de la herida cardiaca es
salvadora inicialmente.
Por el contrario las por arma de fuego su mayor provalidad es de atravesar el
corazón llegando a producir lesiones intracavitarias (septum, tabique y
más de una cavidad cardiaca), el sangrado producto de la lesión en el
corazón es copioso y continuo y no es retenido en el pericardio planteando
un hemotórax masivo y por ende un shock hemorrágico. Los proyectiles por
arma de fuego en su trayectoria en las más de las veces son impredecibles y
no solo afectan al miocardio sino a otras estructuras de la cavidad torácica y
del resto del organismo. Se debe sospechar trauma de corazón en toda
herida penetrante en tórax anterior y tenga inestabilidad hemodinámica. Son
zonas de riesgo para estas heridas el área precordial, epigastrio y el mediastino
superior.
En el trauma penetrante, el cuadro clínico en aquellos con heridas cardiacas
cursa desde la estabilidad hemodinámica, en los lesionados asintomáticos,
hasta el colapso cardiopulmonar agudo y paro cardiorrespiratorio.
El corazón en la antigüedad fue considerado el órgano de la vida y cualquier
herida que presentase irremisiblemente llevaba a la muerte. Las primeras
descripciones de lesiones cardíacas aparecieron en la Ilíada, y contiene
referencias a la exanguinación como causa de muerte y de cuerpos extraños
intracardíacos En el Papiro de Edwin, escrito hacia el año 3000 antes de
Cristo, se encuentran descripciones iniciales de heridas penetrantes del tórax.
Criterio de Hipócrates (460-377 a.n.e.). Todas las lesiones cardíacas son
mortales.
Claudio Galeno, en sus escritos hace poca mención sobre trauma de tórax,
Pero describió que cuando los gladiadores sufrían lesiones cardíacas todos
morían.
Ambrosio Paré cirujano militar de los Ejércitos de Napoleón (siglo XVI), relata el
caso de un herido en el corazón que luego de ello pudo deambular 200 metros
antes de caer muerto.
Giovanni Batista Morgagni en 1769 observó la compresión cardiaca como
consecuencia de un hemopericardio y que la abrasión de una arteria coronaria
sobre la superficie cardiaca podía ocasionar hemorragia en el saco pericárdico.
La inviolabilidad del corazón, marca su viraje con Jean Dominique Larrey (1766-1842) con respecto a las heridas cardiacas, debido a algunas
observaciones y prácticas sobre este tipo de lesiones. Describió el acceso
quirúrgico al pericardio. En derrame pericárdico... debe efectuar la intervención
en el punto más declive del saco formado por esa membrana, y ese punto, que
se puede denominar sitio de elección, y que corresponde a la zona
comprendida entre el lado izquierdo de la base del apéndice xifoides y la
confluencia de los cartílagos izquierdos séptimo y octavo.
Jobert 1839, a esperanza de vida de una lesión cardiaca se relaciona con la
cantidad de sangre perdida y la cantidad de sangre en el pericardio. La sangre
retenida comprime el corazón impide su acción hasta que declina finalmente.
Era tal, as controversias existentes en la época en que se cita, que es prudente
señalar un vaticinio proclamado por Theodor Billroth. El cirujano que intente
reparar una lesión cardiaca debe perder el respeto de sus colegas." "No se
permita a hombre alguno operar el corazón".
Roberts en 1880 sugirió que una herida del corazón era posible su sutura. No
fue hasta 1896 en que el cirujano alemán Ludwing Rhen, reporta la primera
reparación con éxito de una puñalada al ventrículo derecho en su segundo día
posterior a la lesión. En los siguientes 10 años, Rhen recopiló una serie de 124
víctimas de heridas cardiacas penetrantes y que según su informe la mortalidad
se redujo al 40 %.
Bernardo Moya Miyaya (1863-1936) fue el primer cirujano en Cuba y el
segundo en América Latina que suturó una herida de corazón en el 1907.
Roberto Guerra Valdez (1914-1979) y Eugenio Torroella Martínez-Fortun
(1919-1979), quienes en la década de 1940 se contaron entre los iniciadores
de la cirugía cardiovascular en Cuba.
El corazón ocupa en el hemitórax izquierdo una posición anterior y baja,
descansando sobre el hemidiafragma izquierdo y está situado entre el esternón
y la columna vertebral. En el trauma cerrado del tórax, como ocurre en
colisiones frontales de vehículos, este golpea primero al timón y al tablero y es
comprimido entre el esternón y la columna, pudiendo llegar a causal una
contusión o herida.
Debido a su ubicación retro esternal el ventrículo derecho puede ser dañado.
Por su mayor proximidad al esternón, la pared del ventrículo derecho
es la más propensa a sufrir una contusión cardiaca o herida planteando un
taponamiento cardiaco, y está dado principalmente cuando la contusión o la
lesión penetrante está circunscrita en la región baja e izquierda del hemitórax
de ese mismo lado. Fig. 1
Fig. 1 Representación anatómica. Taponamiento cardiaco
La clínica de un lesionado que llega a un servicio de urgencia producto de una
herida penetrante en región precordial, dependerá del agente causal (proyectil
de arma de fuego, cuchillo, punzón, pica hielo u otro), del tamaño de la herida y
de la estructura anatómica afectada.
El trauma del tórax es responsable directo de aproximadamente 25 % de todas
las muertes por trauma que ocurren en el mundo y en no menos de otro 25 %
es factor asociado que contribuye a la muerte de los lesionados por trauma.
Las lesiones penetrantes del corazón deben ser sospechadas ante una herida
en la región precordial, la cual está delimitada por un rombo comprendido
entre el espacio supraesternal, las dos tetillas y el epigastrio. Las heridas
cardiacas ocasionan un taponamiento cardiaco cuando la sangre se acumula
en la cavidad pericárdica; puesto que el pericardio no es elástico, el aumento
de la presión ocasionado por la sangre alcanza rápidamente la presión de las
cámaras cardiacas. Las presiones de las cámaras cardiacas derechas se
equilibran y se imposibilita finalmente el llenado del corazón.
El pronóstico depende de factores como la naturaleza del soporte
prehospitalario, el estado clínico del lesionado al ingresar a urgencias, el
agente causal, las lesiones asociadas, el número de heridas cardiacas y su
localización. Presentan mayor riesgo de morir por lesión por arma de fuego, los
que ingresan en shock, los que presentan lesión de dos o más cámaras o dos o
más heridas cardiacas asociadas y quienes durante el intra operatorio
presentan shock persistente y arritmia o requieren maniobras de resucitación.
Taponamiento cardiaco
El traumatismo de corazón, tanto accidental como producto de una agresión, es
hoy en día responsable de numerosas muertes, principalmente entre la gente
joven y representa en algunos países una de las primeras causas de
mortalidad en esta población.
En heridas punzo cortantes se presenta un taponamiento cardiaco en el 70 a
80 % de los casos y es debido a que cuando la herida es pequeña se produce
una laceración la cual puede sellar rápidamente. En los ventrículos dados por
la consistencia de su pared muscular puede sellar una pequeña perforación. A
nivel de las aurículas es casi imposible que esto suceda.
Las heridas cardiacas ocasionan un taponamiento cardiaco cuando la sangre
se acumula en la cavidad pericárdica; puesto que el pericardio no es elástico, el
aumento de la presión ocasionado por la sangre alcanza rápidamente la
presión de las cámaras cardiacas. Las presiones de las cámaras derechas se
equilibran y se imposibilita finalmente el llenado del corazón.
Aproximadamente 10% de los pacientes con trauma del tórax presentan
lesiones del corazón. La mortalidad asociada con las heridas del corazón es
muy alta. La mayoría con este tipo de trauma mueren en el sitio del accidente,
durante el transporte hacia el hospital o al llegar a él, antes de que puedan ser
intervenidos quirúrgicamente. La mortalidad antes de la atención definitiva
oscila entre 60 % y 97 %.
La mayoría de los lesionados (55-82 %) con herida cardiaca fallecen antes de
recibir atención médica y los que llegan con signos vitales a un centro de
urgencias tienen una tasa de mortalidad que varía entre 8,5% y 85%. La
mayoría de la muertes (55 %) sucede en el ámbito prehospitalario, e informes
recientes apenas muestran una discreta disminución. Estos heridos requieren
de transporte rápido al hospital con un buen monitoreo. Es esencial que no
ocurra un retraso en el escenario.
La mortalidad prehospitalaria es alta, lo que hace imprescindible la realización
de un traslado inmediato. La mayoría de los afectados son personas jóvenes y
previamente sanas, por lo que, si llega vivo al hospital, tiene muchas
posibilidades de sobrevivir, hasta un 80-90 % si es por arma cortopunzante y
60% si es por arma de fuego.
Las muertes suceden el ámbito prehospitalario. El pronóstico depende de
factores como la naturaleza del soporte prehospitalario, el estado clínico del
herido al ingresar a urgencias, el agente causal, las lesiones asociadas, el número
de heridas cardiacas y su localización.
Las heridas del corazón son graves y fatales y su mortalidad en el sitio del
accidente excede el 60 % aunque han ocurrido cambios acordes con
las medidas de reanimación y control vital en la fase prehospitalaria dado por
la rápida transportación y la toracotomía inmediata en salas de urgencia
(sistema regionalizado en trauma).
El pronóstico depende de factores como la naturaleza del soporte
prehospitalario, el estado clínico del lesionado al ingresar a urgencias, el
agente causal, las lesiones asociadas, el número de heridas cardiacas y su
localización. Presentan mayor riesgo de morir los pacientes con lesión por
arma de fuego, los que ingresan en shock, los que presentan lesión de dos o
más cámaras o dos o más heridas cardiacas asociadas y quienes durante el
intraoperatorio presentan shock persistente y arritmia o requieren maniobras de
resucitación.
Ivaturry afirma que la mortalidad varió entre los años 1960 y 1990 al 50 %.
Cooley en 1955 planteó que la mortalidad por heridas del corazón era del 60 al
65 % antes que estos lesionados llegasen al hospital. Baker en 1980, que más
del 55 % de sus pacientes habían muertos al llegar al hospital. Demetriades
analizó 332 casos de traumatismos de cardíacos recopilados durante tres años
en Sudáfrica de los cuales murieron antes de recibir asistencia 207 para un 76,
5 %. A pesar de esta alta mortalidad un grupo de estos heridos llegaron vivos al
hospital, muchos en estado agónico. Se contó tan solo de instantes para la
reanimación y la rápida toracotomía en las salas de los servicios de urgencia.
El taponamiento cardiaco se puede presentar debido por trauma penetrante
precordial, y es considerado como toda herida que comprometa la integridad de
la pared torácica y provoque lesión cardiaca, cuyos síntomas son consecuencia
de dos fenómenos: el taponamiento cardíaco o hemorragia severa, así como
también de lesiones valvulares o septales e isquemia miocárdica. Es una
urgencia vital, un síndrome clínico hemodinámico en el que se produce una
compresión cardiaca, ya sea lenta o bien brusca, por la acumulación en el
pericardio de líquido, coágulos, pus o sangre, como resultado de un derrame,
traumatismo o rotura cardiaca. Es la presión sobre el corazón que ocurre
cuando se acumula sangre o líquido en el espacio entre el músculo del corazón
(miocardio) y el saco exterior que cubre el corazón (pericardio).
En realidad, el taponamiento cardíaco en cuanto a gradación de gravedad,
puede ir desde ligeros incrementos en la presión intrapericárdica sin
repercusión clínica reconocible, hasta un cuadro de bajo gasto cardíaco y
muerte, el mismo puede desarrollarse a partir de un derrame pericárdico de
cualquier causa y puede presentarse de forma aguda o crónica. En esta
afección, se acumula sangre o líquido dentro saco pericardico que rodea al
corazón. Esto impide que los ventrículos se expandan completamente. El
exceso de presión del líquido impide que el corazón trabaje normalmente y,
como resultado, no recibe suficiente sangre. El taponamiento cardíaco ocurre
aproximadamente en 2 de cada 10,000 personas, aunque esta estadística no
refleja en si la magnitud de esta lesión en el traumatizado y fundamentalmente
cuando es por herida penetrante en el tórax.
Las heridas por arma de fuego y fundamentalmente de alto calibre, con
frecuencia son dimensionalmente grandes y la consecuente hemorragia no
lleva a un taponamiento cardiaco, en estos casos el pericardio se mantiene
abierto y la sangre producto de la lesión fluye libremente hacia las cavidades
pleurales y el mediastino dominando el cuadro clínico de shock hipovolémico.
Estas heridas por arma de fuego de alta velocidad provocan hemorragias
desangrantes más que taponamiento y es más susceptible de tratamiento si la
lesión causal es por el arma punzo cortante. Otras causas de lesión cardiaca
penetrante son lesión por flechas, lanza, arpón y por empalamiento en
precipitados.
Las lesiones producidas por arma de fuego son potencialmente más letales que
las secundarias a armas cortantes. Presentan mayor riesgo de morir los heridos
que ingresan en shock, los que presentan lesión de dos o más cámaras o dos o
más heridas cardiacas asociadas y quienes durante el transoperatorio presentan
shock persistente y arritmia o requieren maniobras de resucitación; el riesgo
también aumenta en la medida en que asciende el puntaje de los índices de
trauma. El taponamiento cardiaco y las formas de presentación benigna tienen
pronóstico favorable cuando se comparan con la presentación clínica de shock
hipovolémico.
La causa más común de traumatismo cardíaco abierto es la herida por arma
cortopunzante o arma de fuego, motivo por el que reciben en global el nombre
genérico de heridas penetrantes cardíacas. En este grupo también se engloban
todas las lesiones originadas en el corazón por cateterización de sus cavidades
o arterias, implantación de marcapasos, colocación de drenajes torácicos,
instauración de cardioplejía retrógrada a través del seno coronario y que
ocasionalmente originan accidentes con perforaciones de diversas estructuras.
El mecanismo de acción se establece por el grado de afectación del objeto
origen de la agresión, que puede provocar desgarros pericárdicos, de la pared
libre del corazón, afectación intracavitaria, en ocasiones valvular, lesiones en
las arterias coronarias o alteraciones del sistema de conducción.
El taponamiento cardiaco clínicamente se manifiesta por disminución o caída
de la tensión arterial, hipertensión venosa (aumento de la presión venosa),
tonos cardiacos apagados y pulso paradójico.
El taponamiento cardiaco (TC) se define como la compresión del corazón por
acumulo rápido de sangre en el saco pericárdico con imposibilidad de un
relleno diastólico adecuado y disminución del débito cardíaco. El
hemopericardio procede de lesión del corazón o de sus vasos como
consecuencia de herida o contusión. Para que una herida cardiaca de lugar a
un taponamiento, la solución de continuidad del pericardio, debe ser pequeña y
con tendencia a cerrarse.
El corazón está cubierto por una membrana fibrosa, fuerte y poco elástica
denominada pericardio. Existe un espacio virtual entre el corazón y pericardio
el cual es el espacio pericárdico. Normalmente en este espacio existe uno
cuantos mililitros de líquido que lo lubrican. Cuando en el trauma penetrante o
cerrado hay desgarro de los vasos miocárdicos o el miocardio sufre una ruptura
o es penetrado se presenta el sangrado. En las heridas por arma de fuego el
orificio que se produce en el pericardio es de un tamaño lo suficiente grande
como para permitir la salida de la sangre fuera del espacio pericárdico.
El taponamiento cardiaco agudo en el trauma se produce como consecuencia
de la anatomía fibrosa del pericardio que hace que el mismo sea poco elástico
en comparación con otros tejidos. El pericardio es capaz de acomodar
gradualmente una cantidad de sangre si el sangrado no es tan rápido como
para producir un aumento brusco de la presión intracavitaria, de modo de
exceder la capacidad de llenado ventricular. Un sangrado lento y gradual es
mejor tolerado, en la medida en que puede ser compensado por la capacidad
del pericardio. Esto explica por qué algunos lesionados están
hemodinámicamente inestables con un taponamiento pericárdico producido por
pequeños volúmenes, y otros están totalmente estables con grandes
volúmenes de sangre y coágulos en la cavidad.
El pericardio es una fina membrana serosa que recubre la superficie epicárdica
(pericardio visceral) y un saco fibroso seromembranoso (pericardio parietal).
Son estructuras fibrosas con propiedades elásticas limitadas. El espacio
pericárdico separa las 2 capas y contiene aproximadamente 20 ml de líquido.
La ausencia congénita del pericardio o una pericardiectomía no están
asociadas con efectos cardiovasculares perjudiciales, no obstante, tiene
diversas funciones protectoras, evita la dilatación auricular aguda durante el
ejercicio y la hipervolemía, previene la regurgitación aguda auriculoventricular,
lubrica el movimiento cardíaco y previene la dispersión al miocardio de una
posible infección procedente de estructuras vecinas.
En principio, la naturaleza fibrosa del pericardio hace imposible su expansión,
por lo que se desarrolla un aumento de las presiones intrapericárdicas que, si
se establece de forma muy brusca, puede originar un colapso de las cavidades
derechas con la consiguiente situación de bajo gasto. En cambio, el pericardio
es capaz de acumular gran cantidad de líquido siempre y cuando el ritmo de
llenado sea lento.
El taponamiento cardíaco conlleva ventajas, pues limita la extravasación de
sangre y la exanguinación. En cambio, presenta el inconveniente de la
compresión, principalmente sobre las cavidades derechas, con el riesgo de
colapso y parada cardiaca. Se señala que el taponamiento cardiaco resultante
de una herida penetrante tiene un efecto protector, al evitar una hemorragia
exanguinante. Estudios han demostrado que hay un periodo de tiempo en que
el taponamiento es un importante factor de supervivencia aunque no está claro
cuando el efecto protector se pierde.
El taponamiento cardíaco es la principal forma de presentación, con la clásica
tríada de Beck, que sólo se observa ocasionalmente. En el taponamiento
cardíaco (TC) puede estar presente los síntomas y signos de la “triada de
Beck” y el “pulso paradójico”. La triada de Beck en la mayoría de los casos solo
se presenta en el 10 % de los que presentan taponamiento. Estos signos
considerados clásicos, descritos durante el taponamiento cardiaco, se hacen
poco evidentes en ocasiones cuando hay una herida penetrante en corazón.
Por lo general se presentan pocos signos clínicos que indique una lesión
cardiaca.
Cuando se habla de TC es clásico citar la tríada de Beck, la cual consiste en la
elevación de la presión venosa central (PVC), disminución de la tensión o
presión arterial (TA) y ruidos cardiacos apagados (corazón quieto y tranquilo).
Otros la definen como el aumento de la presión venosa central, la disminución
de la presión diferencial del pulso y el velamiento de los ruidos cardiacos. Los
dos primeros componentes se manifiestan desde el punto de vista clínico por
ingurgitación yugular y la presencia de un pulso taquicárdico y débil.
Podemos hallar en estos lesionados, dilatación de las venas del cuello (signo
de Kussmaul) lo cual es causa de la elevación de la PVC, aunque también
puede estar ausente debido a hipovolemia. De forma más práctica resumimos,
que el signo de Kussmaul está dado por el aumento marcado o distensión de
las venas yugulares durante la inspiración cuando existe constricción
pericárdica.
A medida que se incrementa el volumen de sangre en el saco pericárdico, el
pulso aumenta en un intento de mantener el gasto cardíaco. La presión del
pulso se estrecha y puede hacerse aparente el pulso paradójico. Se está en
presencia de pulso paradójico cuando la presión sistólica del lesionado
disminuye más de 15--20 mm de Hg. durante la inspiración (acorde a la TA
evolutiva). Esto se precisa clínicamente cuando se hace patente la disminución
del pulso e inclusive desaparece en la inspiración.
Debido a que la compresión sobre los ventrículos limita su expansión durante la
diástole, una pequeña cantidad de sangre puede entrar al corazón. Durante la
inspiración el lecho pulmonar vascular se expande, absorbiendo la casi
totalidad del reducido gasto cardiaco derecho. La precarga del corazón
izquierdo se reduce significativamente. Esto condiciona una reducción en el
llenado del corazón izquierdo, reduciendo el gasto cardiaco, El incremento de
la presión sobre el lado derecho del corazón provoca un estancamiento venoso
y distensión de las venas del cuello o dilatación venosa yugular (signo de
Kussmaul). Los ruidos cardiacos pueden estar apagados y distantes, por último
los signos del estado de shock se manifestaran progresivamente haciendo más
reales y aparentes.
En algunas ocasiones se detecta una disminución de la intensidad de los ruidos
cardíacos o una disminución del voltaje eléctrico en el electrocardiograma. Sin
embargo, ninguno de estos signos es constante, de modo que debe existir un
alto índice de sospecha, en especial en traumatizados con shock no
acompañado por evidencias claras de pérdida de sangre.
Signos: 1. la presión arterial puede bajar (pulso paradójico) durante el periodo
inspiratorio.
2. Respiración rápida.
3. La frecuencia cardiaca puede estar por encima de 100 por minuto.
4. Los ruidos cardíacos se desvanecen, corazón quieto y tranquilo.
5. Ingurgitación de las venas del cuello (Kussmaul), no siempre presente
cuando el estado de shock predomina.
6. Los pulsos periféricos pueden estar débiles o ausentes.
7. Cuando la presión intrapericárdica excede la presión diastólica
ventricular derecha, se produce el taponamiento agudo que conduce
rápidamente a la muerte excepto que cavidad sea descomprimida.
El taponamiento cardíaco conlleva ventajas, pues limita la extravasación de
sangre y la exanguinación. En cambio, presenta el inconveniente de la
compresión, principalmente sobre las cavidades derechas, con el riesgo de
colapso y parada cardiaca.
Es esencial que no ocurra con estos heridos catalogados de muy graves un
retraso en el escenario. Al igual que en cualquier tipo de shock la infusión
intravenosa con solución electrolítica puede mejorar el gasto cardiaco al
incrementar la presión venos, debiendo aplicarse durante el traslado.
La sospecha de taponamiento cardiaco exige confirmación inmediata, mientras
se confirma el diagnóstico, o mientras el herido es llevado al quirófano, se
actúa para mejorar las condiciones hemodinámicas administrando líquidos de
reposición, a pesar de las presiones venosas centrales elevadas. Esto se
conoce como el manejo paradójico del taponamiento, “el corazón no puede
bombear, porque no se puede llenar” y no se puede llenar porque no existe
gradiente de presión entre las cavas y la aurícula derecha que permita el
llenado. Administrar líquidos endovenosos es una medida destinada a crear tal
gradiente y como consecuencia a mejorar el trabajo de ambos ventrículos.
La víctima con taponamiento cardíaco puede tener otros signos fuera de los
relacionados con la lesión torácica y los asociados con el estado de shock
cardiogénico que dificulta su diagnóstico. En el adulto el espacio pericárdico
puede almacenar de 100 a 150 ml de sangre o más antes que se presente el
taponamiento. Sin embargo con solo 50 a 60 ml de sangre en la bolsa
pericárdica pueden llegar a producir el cuadro clínico de taponamiento y reducir
el gasto cardíaco.
Cuando el corazón no puede expandirse para recibir la sangre como sucede en
el taponamiento cardíaco o el neumotórax a tensión, el volumen latido se hace
imperceptible (pequeño). Sucede igual cuando es insuficiente la cantidad de
sangre disponible para llenar las aurículas (hipovolemia) o cuando el corazón
no tiene fuerza suficiente para el bombeo con efectividad y vaciar los
ventrículos durante cada contracción (shock cardiogénico). Esto origina una
disminución en el retorno venoso, provocando una reducción del flujo
sanguíneo hacia el corazón y por ende del gasto cardiaco.
Comprender los cambios fisiológicos generados por un taponamiento es básico
de cara al diagnóstico y al tratamiento. El trastorno primario es la compresión
rápida o lenta de todas las cámaras cardíacas, como resultado de un
incremento de la presión intrapericárdica. El contenido pericárdico llega al límite
del volumen de reserva pericárdico, siendo éste el que simplemente distendería
el pericardio. Cuando este contenido se va incrementando, el pericardio se va
elongando hasta llegar a un punto en el que se excede su capacidad de
estiramiento, y en ese punto se hace inextensibles, el corazón competirá con el
contenido pericárdico por el volumen intrapericárdico. A medida que las
cámaras cardíacas van reduciéndose progresivamente de tamaño, así como la
distensibilidad diastólica miocárdica, se limita el flujo de entrada al corazón, y
las presiones diastólicas pericárdica e intracavitaria tienden a igualarse. Los
puntos clave son la cantidad y la rapidez de acumulación de líquido
relacionadas con la distensión pericárdica y la eficacia de los mecanismos
compensadores, que en su mayoría están mediados adrenérgicamente,
incluidos la taquicardia, la vasoconstricción periférica y el mantenimiento de la
fracción de eyección (en el taponamiento la fracción de eyección es normal o
ligeramente aumentada).
La herida en tórax (precordio) produciendo un taponamiento cardiaco es una
emergencia quirúrgica y como tal hay que proceder, no obstante en lesionados
hemodinámicamente estables y donde los signos de taponamiento no sean
evidentes, pero los caracteres y la trayectoria de la herida haga pensar en
herida cardiaca, pueden emplearse diferentes medios diagnósticos. Como
concepto, las heridas de corazón se presentan con shock hemorrágico como o
con taponamiento.
Los métodos a utilizar en el diagnóstico cuando acuden a un servicio de
urgencias dependen de manera directa de la situación clínica que presentan en
el momento del ingreso, y ésta se encuentra íntimamente relacionada con la
naturaleza de la lesión, así nos encontramos con casos que presentan una
lesión que afecta al corazón y que ha desarrollado un taponamiento cardíaco y
cuyo diagnóstico se establece por un cuidadoso examen físico, incluyendo una
pericardiocéntesis o ventana pericárdica subxifoidea, si aún persiste duda en el
diagnóstico y el herido está hemodinámicamente estable el paso siguiente
podrá ser un estudio ecocardiagrafico. El electrocardiograma y el estudio
enzimático formaran también como elementos diagnósticos. En casos dudosos
la ecografía de urgencia, la ecocardiografía trasesofágica o la ventana
pericárdica pueden resolver el dilema diagnóstico.
Los primeros estudios ecocardiográficos para evaluar la presencia de derrame
pericárdico provienen de los años sesenta. Aún habría de pasar una década
para que se determinara su rendimiento diagnóstico y la necesidad al menos
de 50 ml de derrame para que la ecocardiografía fuera capaz de detectarlo. Y
transcurrirá otra década para el establecimiento del ecocardiograma como
método diagnóstico en los traumatismos cardíacos abiertos. Con el estudio
ecocardiográfico se analiza principalmente la cantidad de líquido pericárdico y
su posible repercusión hemodinámica. El estudio ecocardiográfico es
considerado por muchos de elección en los traumatismos cardíacos en
situación clínica y hemodinámica estable; incluso en aquellos que presentan un
compromiso hemodinámico importante, el ecocardiograma es esencial si puede
realizarse en un breve período de tiempo.
El principal inconveniente que presenta la ecocardiografía es la coexistencia de
un derrame pleural concomitante, como en los casos de hemotórax, en que la
diferenciación entre ambos derrames es difícil. La ecocardiografía típicamente
se usa para ayudar a establecer el diagnóstico. El ecocardiograma constituye
un método rápido y no invasivo para examinar el corazón, pericardio y los
espacios pleurales y puede ser realizado en las salas de emergencia luego del
examen inicial. En caso de emergencia, una ecocardiografía se hace al lado de
la cama del herido.
Ultrasonido externo o intraesofágico; hemos recopilado información que se ha
estado estudiando el empleo del ultrasonido por parte del cirujano, previo a un
adecuado entrenamiento, .demostrando ser útil y certero para confirmar un
derrame pericárdico. El estudio con ultrasonido y la exploración directa del
pericardio a través de una ventana son los métodos más sensibles y
específicos para diagnosticar una herida del corazón. La radiografía de tórax y
la tomografía axial computadorizada (TAC) carecen de valor diagnóstico
específico, pero son importantes para analizar la localización y la trayectoria de
un proyectil, particularmente cuando se sospechan heridas que atraviesan el
mediastino.
Radiografía de tórax vistas fijas o en movimiento, donde podrá aparecer
agrandamiento de la silueta cardiaca, con imagen de corazón en copa
invertida. El agrandamiento o la distorsión de la silueta cardiaca en la
radiografía de tórax no es un signo precoz, por cuanto el pericardio no es
elástico y pequeñas cantidades de sangre o coágulos pueden causar gran
deterioro hemodinámico sin cambios morfológicos.
Está demostrado que el ecocardiograma es un método muy sensible en el
seguimiento de los lesionados con heridas penetrantes en el tórax, cercanas al
corazón, pero hemodinámicamente estables. Cuando el estudio inicial es
negativo debe procederse a la observación durante 24 - 48 horas, si
posteriormente se detecta hemopericardio, se corrobora por medio de la
ventana pericárdica, aunque es nuestro criterio la exploración quirúrgica es el
paso siguiente.
La pericardiocentesis, tanto como método diagnóstico como terapéutico,
muchos no la realizan ya que, si el herido permanece estable, nos basamos en
el estudio ecocardiográfico por su mayor fiabilidad y si, por el contrario, este se
encuentra inestable, no soluciona el problema e incluso lo puede agravar.
La mayor utilidad de la pericardiocentesis se establece ante la perforación de
una cavidad o arteria y aparición de taponamiento cardíaco agudo,
presentando unos resultados terapéuticos aceptables, aunque en otras
ocasiones la pericardiocentesis se practica como método puente hacia la
cirugía.
El manejo de estos heridos incluirá la extracción de sangre del pericardio y la
supresión del sangrado. Esto puede ser realizado mediante la
pericardiocentesis, la cual deberá estar limitada al departamento de urgencia.
La pericardiocentesis es diagnóstica y sirve como medida de manejo temporal
mientras el herido es llevado al quirófano. Una pericardiocentesis negativa no
descarta la herida cardiaca ni el taponamiento pericárdico. Si la sospecha de
taponamiento es alta el paciente debe ser llevado a una toracotomía de
urgencia.
Ante un taponamiento cardíaco y en donde se realice la pericardiocentesis,
requiere que el operador seleccione un punto del tórax o el epigastrio para su
instrumentación. Lo ideal es hacerlo con ayuda de técnicas de imagen, para
determinar mejor los puntos de referencias; el paraxifoideo o el apical, según la
cercanía al derrame. El abordaje paraxifoideo es el más usado para la
pericardiocentesis sin prueba de imagen.
La punción pericárdica subxifoidea guiada por ecografía Doppler realizada por
personal experto o la toracoscopía son las pruebas diagnósticas en ocasiones
más recomendadas dadas por su seguridad (si el tiempo y las condiciones
clínica lo permite). El ecocardiograma a la cabecera del herido es un método de
elección, siempre que existan las posibilidades de su realización y siempre que
no prime la condición clínica de un hemotórax.
La pericardiocentesis no es un proceder inocuo y puede producir la muerte
súbita debido a lesión de una arteria coronaria o por fibrilación ventricular.
Otras de las posibles complicaciones de la aspiración por aguja del pericardio,
las debemos tener siempre presente y son:
º Laceración del corazón o de la arteria mamaria interna (hemotórax).
º Desgarro del parénquima pulmonar (neumotórax—hemoneumotórax).
º Aspiración de sangre de una cavidad cardiaca.
º Debe acotarse que la sangre que sale durante la pericardiocentesis no
coagula, debido a que los movimientos del corazón la desfíbrila rápidamente, si
coagula, pensar que ha sido extraída de una de las cavidades cardíacas.
º Excepcionalmente se puede provocar al momento de la penetración una
reacción parecida al shock. El uso del electrocardiograma (ECG) para detectar
contacto de la aguja con el corazón reduce la probabilidad de lesionar el
miocardio o las arterias coronarias.
Una alternativa válida en los casos de compromiso hemodinámico es la
práctica de una ventana pericárdica subxifoidea, que se puede realizar incluso
en situaciones comprometidas con anestesia local y que desde su descripción
a principios del siglo pasado ha presentado muy pocas variaciones técnicas. Es
un rápido y sencillo sistema de evaluación y, si resulta positivo, se puede
continuar con una toracotomía o esternotomía estándar para la corrección de
las lesiones. En algunas ocasiones en las que el paciente está siendo sometido
a una laparotomía y se establece la necesidad de una ventana pericárdica
diagnóstica se ha utilizado la vía transdiafragmática.
La ventana pericárdica se ha recomendado como preludio de la toracotomía en
pacientes estables, con vista a confirmar el diagnóstico de taponamiento
cardiaco y se aconseja la realización de este método sistemáticamente en
salas de operaciones o el quirófano antes de la realización de la toracotomía.
Sin embargo, en opinión de otros autores, este proceder es innecesario en
heridas con gran sospecha de lesión de corazón.
La exploración quirúrgica del pericardio por vía subxifoidea se ha popularizado
como método diagnóstico y hoy es el procedimiento de elección, el patrón oro,
para confirmar o descartar una herida del corazón. Algunos autores consideran
que se puede ejecutar con anestesia local para evitar los riesgos de colapso
hemodinámico asociados con la inducción anestésica en el paciente con
taponamiento cardiaco.
Se realiza una incisión de ocho centímetros sobre la línea media, que comienza
en el apéndice xifoides y se lleva a través de la aponeurosis muscular para
descubrir el tejido graso preperitoneal, que se preserva y se diseca para llegar
al espacio retroesternal. Se toma el pericardio con pinzas de Allis o un punto de
seda gruesa para ejercer ligera tracción hacia abajo. Se abre el pericardio en
una longitud de aproximadamente 1 cm. La salida de sangre confirma el
diagnóstico de herida cardiaca, evidencia que indica la necesidad de prolongar
la incisión para corregir la herida a través de esternotomía o de toracotomía
anterolateral.
Destacar que existe comprobación de realizar la ventana pericárdica por video
toracoscopía, en lesionados estables y cuyo cuadro clínico no este dado por
una emergencia de causa traumática. Cirujanos del Hospital Universitario San
Vicente de Paúl de Medellín, Colombia (Morales et al. 1997) han
propuesto para la realización de la ventana subxifoidea, la ventana video-
asistida por toracoscopia, cuyos resultados son alentadores. La utilidad de
este procedimiento es que permite diagnosticar lesiones torácicas asociadas,
del diafragma y evacuar hemotórax retenido.
Importancia e incidencia de los traumas cardiacos penetrantes:
Del 10 al 20 % de las muertes por arma de fuego se deben a
lesiones cardiacas penetrantes.
El trauma penetrante que interese corazón es extremadamente
letal con alta mortalidad. Habitualmente se produce la muerte en el sitio
del accidente. Solo del 10 al 20 % aproximadamente llegan con vida a
los hospitales, incrementando el índice de mortalidad cuando se asocia
a herida vascular.
Las heridas penetrantes por arma punzo cortantes son más
frecuentes que las de arma de fuego, aunque puede variar según el
lugar y el momento de estudio.
En el trauma penetrante las heridas por arma de fuego tienen una
sobrevida del 20 al 30 % y por arma cortante o punzante del 70 al 80 %.
Con vista de hacer más elocuente la gravedad que conlleva las heridas
penetrantes en tórax con lesión de corazón asociado a otras estructuras,
citamos cinco casos de heridas de corazón con lesión vascular, torácica o del
abdomen. Estos lesionados fueron asistidos y tratados en diferentes
escenarios.
1. Hospital Militar “Dávila Bolaños” Managua – Nicaragua, junio de 1983.
Combatiente que recibe herida penetrante en tórax por arma de fuego en
región infraclavicular izquierda, marcada hipotensión arterial, signos y síntomas
de sangre en cavidad torácica. Se le realiza toracotomía: herida labrando un
trayecto en pulmón al igual que en el pericardio, no lesionando al miocardio.
Como proceder quirúrgico se realiza tractotomía pulmonar, hemostasia, se deja
abierto el pericardio. Sondas de pleurostomía. Evoluciona favorablemente. Alta
a los 21 días de su ingreso.
2. Mujer de 32 años de edad, recibe heridas por arma punzante en región
torácica izquierda, paraesternal y a nivel del 4to. y 5to. espacio intercostal
(Hospital de Emergencias “Freyre de Andrade” julio 1995). Estado preagónico.
Se realiza toracotomía anterior izquierda encontrando hemotórax masivo,
herida de dos centímetros aproximadamente de extensión en aurícula derecha
e izquierda y la vena pulmonar superior abierta en toda su extensión. Fallece
en el transoperatorio.
3. Hombre de 45 años de edad. Hospital de Emergencias “Freyre de
Andrade” febrero 2001. Recibe heridas punzantes en región baja del cuello,
precordio, paraesternal derecha e hipocondrio izquierdo. Durante la evaluación
del lesionado se constata la trayectoria de las heridas, encontrando al
lesionado sudoroso, ansioso e hipotenso. La vía de abordaje la constituyó una
toracotomía izquierda alta y frenotomía y como hallazgo: herida en aurícula
derecha, vena subclavia, diafragma, bazo y colon. Como proceder quirúrgico se
realizó: ligadura de la vena subclavia, sutura de la lesión de aurícula,
esplenectomía y reparación primaria del colon. Fallece al 2do., día su
postoperatorio.
4. Hombre de 33 años de edad. Hospital de Emergencias “Freyre de
Andrade” junio 2002. Herida por arma cortante en hemitórax izquierdo, 5to. y
6to. espacio intercostal y región xifoidea. Marcada hipotensión arterial. Se
realiza toracotomía izquierda y frenotomía, hallando herida en pulmón,
ventrículo derecho, diafragma, estómago y colon transverso. Se repara por
sutura la herida en ventrículo, resección atípica del parénquima pulmonar,
sutura de la brecha gástrica y reparación primaria del colon. Fallece al 3er. día
de su postoperatorio.
5. Hombre de 22 años edad. Hospital de Emergencias “Freyre de Andrade”
septiembre de 2003. Recibe herida por arma de fuego de pequeño calibre en
5to espacio intercostal izquierdo. Con tonos cardiacos apagados e hipotensión
arterial. Se realizan procederes para la reanimación del lesionado. Llevado al
salón de operaciones: turgencia del pericardio con sangrado por herida en
ventrículo derecho. Sutura de la brecha en corazón, dejando el pericardio
abierto. Cierre de la pared torácica por planos, dejando sonda de pleurostomía.
Evoluciona bien, alta a los 20 posterior a la lesión.
Analizando retrospectivamente en estos dos casos (3 y 4), la cirugía de control
de daño hubiese planteado otro resultado, posiblemente garantizando la
supervivencia de los lesionados considerados grave o crítica.
Tratamiento del taponamiento cardíaco agudo Importante en estos lesionados, los cuales deben son considerados como de
estado grave o crítico, es la evaluación inicial y el tratamiento emergente.
La única posibilidad de supervivencia será cuando se apliquen los criterios de
apoyo vital avanzado. Un tratamiento eficiente comienza en el lugar mismo del
accidente. Es de vital importancia lo que la población y curiosos puedan hacer
mientras llega la ayuda solicitada al lugar de los hechos.
En presencia de un taponamiento cardíaco, la sangre acumulada en el saco
pericardio debe extraerse, antes que alcance una presión capaz de impedir
el vaciamiento de la cava en las aurícula derecha y se detenga la circulación.
Debido a la poca elasticidad del pericardio, la sangre llena el saco pericárdico.
El corazón puede expandirse para volverse a llenar con sangre, por tanto la
sangre disponible para ser bombeada será progresivamente menor con cada
contracción. La resultante final, aún cuando el lesionado este normovolémico
será un gasto cardiaco inadecuado.
La presentación clínica recorre todo el espectro de la sintomatología, desde
pacientes asintomáticos hasta aquellos con cuadro de shock, colapso
cardiovascular y parada cardiopulmonar. Además, la situación clínica del
lesionado al ser valorado depende de múltiples factores, como el tiempo de
traslado al centro, la extensión de la lesión y el objeto causante de la lesión.
En toda víctima con trauma penetrante en tórax, la resucitación orientarla al
mantenimiento de una vía aérea permeable con respiración y circulación
adecuada desde su transportación a los servicios de urgencia hospitalario.
Asegurar dos vías venosas periféricas con vista a iniciar la infusión de volumen.
Como hemos señalado el método diagnóstico para comprobar si la herida
compromete al corazón dependerá como es natural de la condición del
lesionado.
En todos no se realiza el diagnóstico inmediato, pues por la magnitud de la
lesión y la comunicación con otras cavidades y espacios, no se establece la
acumulación masiva de sangre en el pericardio, solo la presencia de la herida y
la trayectoria del agente causal determinan el diagnóstico o el nivel de
sospecha de herida del corazón. Por lo que ante esta eventualidad hay quienes
plantean tres etapas o tipos:
TIPO I: asintomática; no hay presencia de inestabilidad hemodinámica, ni
signos de choque.
TIPO II: signos de taponamiento cardíaco, ruidos cardíacos alejados,
ingurgitación yugular, presión venosa central alta e inestabilidad hemodinámica
TIPO III: En estado agónico, presenta paro cardiorrespiratorio con pupilas
reactivas.
Cualquier herida penetrante en tórax en la “zona peligrosa”, debe pensarse
inmediatamente en una lesión cardiaca subyacente. Es preferible realizar una
ventana pericárdica negativa o positiva, ésta debe realizarse como medida
terapéutica de emergencia a través de la colocación de un catéter intrape-
ricárdico para aspiraciones repetidas de sangre.
La ventana pericárdica subxifoidea es un proceder útil para de definición
diagnóstica en heridas de alta sospecha, pero con elementos clínicos
imprecisos. La ventana pericárdica se realiza en pacientes
hemodinámicamente estables cuando el diagnóstico de lesión cardiaca no sea
evidente. A manera de conducta, para quienes se encuentren inestables
hemodinámicamente---realizar la toracotomía exploradora.
Precordio (región precordial), termino impreciso que comprende la región alta
del epigastrio y porción anterior e inferior del tórax izquierdo. La región
precordial, llamada también “zona de riesgo o zona peligrosa” está delimitada
arriba por el borde superior de las clavículas, abajo por el reborde costal inferior
incluido el epigastrio y a los lados por las dos líneas medio claviculares.
Herida en región precordial o el epigastrio que ingrese a los servicios de
urgencia, sospechar herida del corazón y aunque no presente síntomas ni
signos de inestabilidad hemodinámica se deben realizar todos los esfuerzos
emergentes para descartarla.
Debe tenerse en cuenta de lo errático que puede ser la trayectoria de un
proyectil por ama de fuego, lo cual puede afectar al corazón y estar alejado del
precordio. Más de 50% de las heridas del corazón por arma de fuego no
penetrantes por la región precordial debe sospecharse de lesión del corazón y
por consiguiente, en todo lesionado en estado de shock, cuya causa no esté
bien definida.
Vías de abordaje al tórax
Experiencia del autor ante heridas penetrantes que interesen la región
precordial:
He tenido la oportunidad en mi vida como cirujano de asistir a 22 lesionados
con herida penetrante en región precordial, unas veces como cirujano principal
y en otras ocasiones como primer ayudante en mi condición como jefe de la
guardia de cirugía o como profesor. En todos los casos confirmamos herida del
corazón durante la toracotomía de urgencia. Por lo que me nos llevó a
confirmar que toda herida en región precordial es una herida que toma el
corazón hasta que no se demuestre lo contrario.
Esta aseveración de realizar siempre toracotomía de urgencia en toda herida
penetrante en región precordial, es posible no lo compartan los colegas que
estamos exponiendo este trabajo.
Las heridas de corazón generalmente provocan la muerte antes de ser
sometidas a tratamiento quirúrgico. En herida de corazón se practicará
toracotomía o esternotomía.
La esternotomía media es una vía de acceso que permite visión segura al
mediastino anterior. Provee una exposición excelente y única de todo el
contenido del saco pericárdico, corazón, grandes vasos, aurícula izquierda y
venas pulmonares, cayado de la aorta y tronco braquiocefálico. Su limitación
fundamental es la escasa o nula exposición que ofrece para heridas asociadas
de los dos hemitórax y del mediastino posterior.
El abordaje de elección debe de ser la esternotomía media, siempre que
resulte factible, por la excelente exposición y acceso a todas las estructuras e
incluso por si es necesaria la entrada en circulación extracorpórea. Ahora bien,
la esternotomía media no la recomendamos en la cirugía cardiopericárdica no
electiva o de urgencia en los traumatismos, ya que puede ser inviable por
cuestiones logísticas, como la falta de una sierra en la unidad de urgencias o
por la demora que supone la realización de dicho abordaje en una situación
crítica. En estas ocasiones debe emplearse la toracotomía anterolateral
izquierda, que permite un acceso rápido y directo al corazón; este abordaje se
puede realizar con un material mínimo y en cualquier ubicación por parte de un
personal adecuadamente adiestrado.
La toracotomía anterior o anterolateral es la vía preferida para las
intervenciones de emergencia en pacientes muy inestables. De acceso fácil y
rápido al hemitórax izquierdo, al corazón y a los grandes vasos. Permite
controlar lesiones del hilio pulmonar y pinzar la aorta torácica descendente
como maniobra de resucitación. Tiene limitaciones para exponer las estructuras
del lado derecho del corazón. Sin embargo, puede prolongarse, a través del
esternón, hacia el hemitórax derecho, con lo cual se obtiene una exposición
muy amplia de todo el mediastino anterior. Es la vía más rápida y segura para
el cirujano no práctico en este tipo de cirugía. La última posibilidad es el
abordaje a través de una toracotomía posterolateral izquierda extensa, poco útil
excepto para la exposición de la aorta torácica descendente.
La toracotomía de emergencia, es una toracotomía anterolateral que se realiza
en los servicios de emergencia en pacientes que se reciben en estado agónico,
en shock severo y que no responden a la terapia con líquidos o que han
perdidos sus signos vitales en los últimos minutos durante la transportación
hacia el hospital. Su propósito es controlar una hemorragia masiva dentro del
tórax, practicar masaje directo del corazón en los casos de paro cardiaco,
pinzar el hilio pulmonar, pinzar la aorta descendente en los pacientes con
heridas vasculares abdominales masivas y suturar una herida cardiaca. Figs. 2
Fig. Vías de abordaje en la cirugía cardiotorácica
Las heridas del corazón pueden presentarse como heridas simples, únicas,
pequeñas, de bordes definidos y de fácil acceso o como heridas complejas, de
gran tamaño, múltiples, de acceso difícil o con compromiso evidente de las
arterias coronarias. Las lesiones valvulares o septales subyacentes rara vez
son percibidas durante el acto operatorio.
Expuesta la cavidad torácica, se inspecciona el pericardio y si está distendido,
descolorado o tenso se confirmará el diagnóstico de herida cardiaca. El
pericardio se abre por la parte anterior del nervio frénico lo cual permite
acceder a la lesión cardiaca.
Abierto el pericardio y al constatar sangrado, el operador podrá entre otros
recursos, realizar la maniobra de Rhen, con vistas a controlar el sangrado en
caso de herida de corazón. Para la realización de este procedimiento, el
ayudante o el cirujano actuante introducirá su mano izquierda y con la palma de
la misma hacia delante y haciéndola avanzar hacia arriba de tal modo pueda
abarcar entre los dedos índice y medio las venas cava inferior y superior
(intratorácica). Con la aproximación de estos dedos se logra a voluntad
disminuir el aflujo de sangre a las cavidades derechas lo que permite así
suturar con más facilidad la herida cardiaca. Sauerbruch realizó igual proceder
pero elevando ligeramente el corazón con angulación de las venas cavas
controlando el sangrado.
Nota: Ferdinand Sauerbruch describió el método para controlar la hemorragia
de una herida cardíaca obstruyendo el flujo sanguíneo por compresión de su
base. Hoy solo de interés histórico.
Otro recurso será apoyar el dedo índice y colocado de plano sobre la herida de
corazón mientras se inserta a cada lado de la misma un punto de sutura con
los cabos largos. Al retirar el dedo se cruzan los hilos con tracción sobre ellos y
se realiza la sutura cardiaca (maniobra de Claude S. Beck).
En herida de corazón, constatada durante la toracotomía y con gran sangrado
de la misma, puede realizarse como parte del proceder quirúrgico, el control
digital de sangrado de la lesión o colocar una sonda Foley insuflar su balón y
tracción. Los desgarros de aurícula se pueden clampear parcialmente con una
pinza de Satinsky antes de la cardiografía.
En ocasiones en situaciones de extrema urgencia se han clampeado vasos
sangrantes o partes del músculo cardíaco a través de una ventana pericárdica
o por una toracotomía realizada en los servicios de urgencias con malos
resultados posteriormente dado por la necrosis generada por el pinzamiento,
no obstante a esta complicación, consideramos que el riesgo es soportable y
que lo fundamental es salvar la vida a este lesionado crítico.
Otro aspecto a destacar es que existen instituciones que cuentan con las
posibilidades en la cirugía de urgencia realizar sutura del corazón por medio de
suturadores mecánicos y el empleo de material bioprotésico.
Las heridas simples casi siempre pueden repararse con puntos separados de
sutura monofilamento o, en las de mayor tamaño, mediante el paso de una
sonda de Foley a través del orificio traumático. Los puntos deben ser colocados
en U, y si es posible y basado en condiciones de logística, protegidos con
parches de dacron y preparados con pericardio del mismo paciente, que se
montan en el momento de la sutura. Las aurículas permiten la colocación de
clamps laterales que controlan la hemorragia mientras se realiza la sutura.
Fig. 3
Fig. 3 Sonda de Foley y tracción. Reparación por sutura y clampeo.
La técnica quirúrgica de la herida penetrante cardiaca consiste en la reparación
de la zona de la lesión con sutura de monofilamento 2/0 o 3/0 que, en el caso
de los ventrículos, principalmente si la lesión es anfractuosa, precisa de su
apoyo en bandas de material bioprotésico. Si se afecta una arteria coronaria
principal en su trayecto proximal se recurrirá a la práctica de un puente
aortocoronario (situación muy difícil y compleja para un cirujano general sin
experiencia en este tipo de cirugía) y si es en su trayecto más distal o se trata
de una arteria secundaria se procederá a su ligadura.
Es evidente que una de las posibilidades de secuelas post trauma, puede ser la
isquemia o el infarto del miocardio que puede ser dado por el agente causal,
disminución del gasto cardiaco o lesión de vasos coronarios durante la
cardiografía. Descrito también como complicación o secuela es la herniación
aguda del corazón post pericardiotomía, condición no fácil de diagnosticar y
que puede llevar a la muerte.
Aspecto que debemos desarrollar en las heridas cardiacas es la valoración
postoperatoria en estos lesionados, la cual debe ser cuidadosa con el fin de
poder detectar complicaciones no sospechadas, pero posibles. Diferentes
reportes indican secuelas tardías presentables de forma asintomática o con
compromiso funcional de importancia. Entre otros los defectos intracardíacos,
lesiones valvulares, aneurismas ventriculares y cuerpos extraños retenidos,
figuran como las secuelas más importantes. No obstante la necesidad de
reoperación es sumamente infrecuente.
Aunque la literatura revisada no deja clara la frecuencia, ni la duración del
seguimiento, si enfatiza en su importancia, recomendando el examen físico
adecuado, además de la realización periódica de electrocardiogramas
radiografías de tórax en los asintomáticos. En los que presentan sintomatología
de insuficiencia cardiaca, además de los exámenes señalados, solicitar bajo
control del Cardiólogo, ecocardiograma y eventualmente cateterizacion
cardiaca, pensando en posibles cortos circuitos, fístulas o valvulopatías.
La pericarditis se ha invocado también como secuela del trauma cardíaco
penetrante. La inflamación aguda del pericardio con fiebre, derrame pleural y
pericárdico pocas semanas después de la cirugía por trauma de corazón con
apertura del pericardio, es un hecho planteado en reportes de algunos
cirujanos y se cree que está causado por una reacción auto inmune a la
manipulación del pericardio.
Señalar que en ocasiones puede existir un hemopericardio que a la exploración
no se observe lesión de corazón, lo que puede ocurrir en las contusiones
cardíacas o heridas. A manera de ejemplo. Hemos tenido la oportunidad de
observarlo en un traumatizado con herida penetrante precordio, con sangre por
lesión del parénquima pulmonar y en el espacio pericárdico y al explorar no
hallamos herida vascular ni en el miocardio (15 de octubre de 1999, Hospital de
Emergencias “Freyre de Andrade”, Ciudad de La Habana, Cuba).
Hecho válido de relacionar, es que a los finales de mi residencia (1967) tuve la
oportunidad junto al Profesor José Llorens Figueroa de asistir a un herido por
arma punzo cortante en región del hemotórax izquierdo, planteando un
neumotórax de mediana intensidad y de bajo gasto, tratado por sonda de
pleurostomía, evolutivamente pudimos percatarnos que el neumotórax estaba
en fase regresiva, no así la silueta cardiaca la cual estaba dibujada por el aire
(neumopericardio) la conducta fue conservadora y dado de alta a los 8—10
días posterior a la lesión intratorácica.
Esta entidad radiográficamente se caracteriza por delinear la silueta del
corazón, con límite superior dado por las reflexiones de los vasos pericárdicos
a raíz de los vasos de la aorta. Se señala que es infrecuente que se pueda
producir un cuadro de taponamiento cardiaco debido a la elevada presión de
las cavidades cardiacas, las cuales no permiten que el gas se expansione y
comprima las cavidades del corazón.
El neumopericardio es una entidad infrecuente y puede ser resultado de:
1. Trauma penetrante en tórax.
2. Posterior a cirugía transesternal o pericardiocentesis.
3. Por la formación de un trayecto fistuloso entre el pericardio y el
árbol traqueobronquial o el aparato digestivo (por causa de trauma
penetrante reciente o no).
4. Muy infrecuente luego de un traumatismo cerrado de gran
intensidad.
El que asiste al traumatizado, fundamentalmente considerado grave o crítico
tiene que pensar en segundos, actuar en segundos, porque en este corto
periodo de tiempo se está luchando en preservar la vida del traumatizado, se
hace más complejo aún si se está actuando sobre lesionados masivos.
Quienes actúan para adoptar esta actitud “salvadora” deben tener un
consecuente y repetitivo entrenamiento y seguir un protocolo de actuación ante
las diferentes eventualidades que se pueden presentar en estos lesionados.
Todo esto redunda en toma de experiencia del colectivo que trabaja en los
servicios de urgencia de un Hospital o “Centro de Trauma”
Periódicamente el Comité de Trauma del Colegio Americano de Cirujanos de
los Estados Unidos de Norteamérica, evalúa la atención al traumatizado severo
y en tiempo no tan lejano como de 5 – 10 años o más, revisó e implementó el
último curso de ATLS al integrar al ecocardiograma como método diagnóstico
no invasivo a la cabecera de la cama del traumatizado por herida penetrante en
tórax, como método diagnóstico del taponamiento cardíaco (TC). Considerando
que el ecocardiograma debe ser la modalidad inicial de evaluación en
lesionados estables con heridas en región del precordio.
El sitio de mayor penetración o de lesión cardiaca que tiene relación anatómica
con las diferentes cavidades; la más afectada es el ventrículo derecho a causa
de su máxima exposición (ubicado hacia delante).En otras revisiones de la
literatura, fundamentalmente de carácter nacional hemos encontrado que en
sus casuísticas señalan a la cavidades izquierdas como las más frecuentes
lesionadas, esto es real pero está en dependencia del estudio realizado, del
material seleccionado y de la objetividad de la actuación. Recalcamos que las
cavidades derechas son las más frecuentes lesionadas y esto lo corrobora
diferentes reportes de carácter nacional e internacional.
Las heridas que más sangrado presentan son las de la aorta, seguidas por
lesiones del ventrículo derecho, aurículas izquierda y derecha. El pronóstico se
relaciona en ese mismo orden.
Font Tió, J., Soler Vaillant, R. Benítez Hernández, J. y Pérez Frejomil, A. (año
1980 a 2000), en revisión realizada indistintamente a 168 heridas de corazón
encontraron afectados:
• El ventrículo derecho en 40 % de los casos.
• El ventrículo izquierdo en 29 %.
• Menor frecuencia las aurículas, derecha 15,4 % y la izquierda 4.6 %.
• Grandes vasos intrapericárdicos 2,3 %. Infrecuente la lesión de vasos
coronarios. Las heridas de corazón de mejor pronósticos son las de cavidades
derechas.
Prats y Guevara en revisiones nacionales (Cuba, 1987 – 2009) de 136 heridas
del tórax y 60 de corazón relacionaron una mortalidad de 21 y 19,4%
(estadística indistinta de tórax y corazón). Guevara, que el mayor numero de
lesionados observado correspondió a la tercera y cuarta década de la vida (34
pacientes) con predominio del sexo masculino (4:1). Señalando que los
ventrículos fueron los más lesionados, el izquierdo en el 43% y el derecho en el
35 %, la aurícula izquierda 8,3 %, la derecha 3,3 %, refiere además que el
pericardio sin lesión de cavidades del corazón, recibió penetración o laceración
en el 8,3 % y que la mayor mortalidad de este grupo de heridas del corazón
correspondió a las aurículas.
Acuña, Bernal—Reyes y colaboradores indistintamente señalan que las heridas
que afectan al ventrículo izquierdo alcanzan el 50 – 70 % y el derecho entre el
30 – 40 % de los casos, y por lo menos en el 50 % se encuentran compromisos
asociados con el pulmón, diafragma, hígado, bazo u otras estructuras del
tractus digestivo. Bernal señala que las lesiones vasculares encontradas en su
revisión son todas venosas, y lo explica por la mayor supervivencia que las
mismas permiten.
Los ventrículos y principalmente el derecho, dada su situación y volumen son
blancos de heridas con mayor frecuencia que las aurículas y a su vez de llegar
a producir un taponamiento cardiaco de mayor rapidez e intensidad. Además,
las lesiones en más de una cavidad, válvulas, tabiques, vías de conducción,
vasos coronarios y la asociación con otros órganos de la cavidad torácica o del
resto del organismo agravan el pronóstico de estos lesionados.
Datos del Seguro Social de Costa Rica destaca que se atendió 73 pacientes
con el diagnóstico de trauma cardíaco en los últimos 4 años (2000—2004). De
estos reportan una mortalidad del 24,6 %. Señalan además que con vista a la
disminución de la mortalidad se hace imperioso un rápido traslado de estos
heridos a los centros de urgencia.
Muchos traumatólogos hoy en día son partidarios del concepto “recógelo y
corre” cuando se atienden traumatismos en ámbitos extrahospitalarios. Una
rápida valoración de las lesiones con peligro inminente para la vida y un
accionar oportuno con procedimientos clave, un adecuado manejo de la
ventilación y el control de la hemorragia, evitando las transfusiones masivas de
líquidos y una transportación (evacuación) rápida al lugar indicado más
cercano, constituyen los estándares actuales de atención prehospitalaria al
traumatizado.
En contraste con el concepto de “quédate y resuelve” en virtud del cual, el
personal entrenado realiza la clasificación, “triage” y la decisiones del
tratamiento en el terreno. Si el lesionado tiene una TA persistentemente baja,
por causa de la pérdida hemática u otro mecanismo que pueda estar
condicionando la hipotensión como por ejemplo, un taponamiento cardiaco, un
neumotórax a tensión, este debe ser resuelto. Existen evidencias que sugieren
que de continuar la resucitación con volumen antes del control quirúrgico de la
hemorragia, ésta puede empeorar, así como el resultado final del traumatizado.
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levels preclude the presence of clinically significan blunt cardiac injury. J
Trauma. 54:6898-913.2002.
Rómulo Soler Vaillant. Graduado de Doctor en Medicina (1964) en la Universidad de la Habana. Doctor en Ciencias Médicas y Doctor en Ciencias. Profesor Titular y Consultante de Cirugía General del Hospital “Freyre de Andrade” y de la Facultad Docente “General Calixto García” La Habana, Cuba. Miembro de Honor y Fundador de la Sociedad Cubana de Cirugía, de su Sección de Trauma y del Grupo Multidisciplinario de Tórax. Miembro de Honor y Fundador de la Sociedad Ibero Latinoamericana de Cirujanos (SILAC).Miembro de la Federación Latinoamericana de Cirugía (FELAC) y de la Sociedad Panamericana de Trauma. Del Consejo Científico y del Comité de Grado Científico de la Facultad Docente “General Calixto García”. Presidente de Tribunal Estatal y para el 2do Grado de la Especialidad de Cirugía General y de los Tribunales de Grado Científico. En esta presentación el Profesor Rómulo Soler Vaillant con un valioso grupo de prestigiosos colaboradores han querido presentar una detallada revisión sobre “La contusión – concusión cardiaca y las heridas penetrantes en región precordial planteando un taponamiento cardiaco”, lesiones graves de una alta mortalidad. Destacándose la frecuencia, las variantes de presentación, el cuadro clínico típico, los procederes diagnósticos y terapéuticos, así como la supervivencia y mortalidad. Este tema es siempre acogido con interés por parte de alumnos de medicina, residentes y especialistas en cirugía, que tienen como misión recepcionar y asistir a estos traumatizados graves a nivel de los servicios de urgencia.