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UNIVERSIDAD AUTóNOMA METROPOLITANA
IZTAPALAPA Caga aberla al tiempa
DIVISIóN DE CIENCIAS BÁSICAS E INGENIERíA
DEPARTAMENTO DE INGENIERíA ELÉCTRICA LICENCIATURA EN INGENIERíA BIOMÉDICA
AREA DE CONCENTMCIÓN INGENIERíA ChlNlCA
CONTROL DE INFECCIONES EN VENTILADORES, MAk?UINAS DEANESTESM YBRONCOSCOPIOS
POR
ARACELI AGUILAR TIZCAREÑO 8822951 O
ASESORES: ING. ANA BERTHA PIMENTEL AGUILAR ING. ROCIO ORTIZ PEDRAZA ,' '1 1
P@l v
OCTUBRE 1996 f !
Dedicatoria
A mis padres, hermanos Y ami23os:
... /os sueiTos no son fa vida fa vida es un sue470 ...
ARACELI CAREÑO
UNIVERSIDA AUTONOMA METROPOLITANA
CONTROL DE INFECCIONES EN VENTILADORES, IMA~QUINAS DE ANEST€SM Y BRONCOSCOPIOS
POR
ARACELI AGUILAR TIZCAREÑO
OCTUBRE 1996
Profogo
Como producto del trabajo desarrollado en el
internado de ingeniería clínica en el departamento de
Ingeniería Biomédica del INER, la autora presenta
los resultados de su investigación en el área de
control de infecciones, referente al manejo de
ventiladores, máquinas de anestesia y broncoscopios;
los cuales por su naturaleza tienen contacto directo
con las vías aéreas de los pacientes. Dicho tema
surgió de la inquietud por mejorar las condiciones en
el manejo de los equipos de contacto directo con el
paciente, los cuales pueden ser hente de contagios
para el paciente y usuario
Este trabajo pretende ofrecer información clara sobre rutinas de descontaminación de dichos
equipos; enfatizando su importancia para la evolución adecuada de los pacientes. Así mismo,
presenta otras alternativas en este campo y analiza sus conveniencias y desventajas.
La información se presenta dividida en dos partes:
La primera de ellas está compuesta de tres capítulos:
1 .- Infecciones Intrahospitalarias
2.- Infecciones de Vías Aéreas
3.- Partes del Equipo en Contacto con el Paciente
En ésta, se pretende dar una visión general sobre el problema, tanto en forma general, como en
el caso particular del Instituto; se enumeran las bases biológicas del tema y el papel que estas
juegan en la generación de dichos infecciones; así como, la descripción del elemento tecnológico
implicado en el problema.
En lo que respecta a la segunda parte, esta se divide en cuatro capítulos:
4.- Desinfectantes y Esterilizantes
5.- Métodos de desinfección y esterilización
6.- Método alternativo de Descontaminación
7.- Notas Finales
Esta parte presenta una revisión de los métodos más comunes empleados en la desinfección y
esterilización; así como, los agentes químicos más utilizados para este fin. También se describen
las rutinas necesaria para la descontaminación de los equipos y se presentan los métodos
alternativos sugeridos. Finalmente, se presentan las conclusiones y recomendaciones generales
desprendidas del análisis del problema que representan la generación de infecciones
intrahospitalarias.
Ing. Ricardo Noé Rodrtguez Vera.
Contenido Prologo Introducción Objetivos Metodología Parte I
1. Infecciones Intrahospitalarias l . 1 Infecciones Intrahospitalarias
l. l . 1 Definiciones l . 1.2 Consideraciones Especiales
1.2 Comité de Control de Infecciones 1.2.1 Programa de Control de Infecciones -. 1.2.2 El Comité de Control de Infecciones
1 3 . 1 Diagnósticos de Alto Riesgo 1.3.2 Procedimientos y Operaciones de Alto Riesgo 1.3.3 Areas de Alto Riesgo
1.3 Situaciones de Alto Riesgo
1.4 Control de Infecciones en el INER
2. Infecciones de las Vias Aéreas 2.1 Bases Anatómicas del Sistema Respiratorio 2.2 Fisiología de la Respiración
2.3 Infecciones de las Vías Aéreas 2.2.1 Mecanismos de la Respiración
2.3.1 Infecciones de las Vías Aéreas Superiores 2.3.2 Infecciones de la Vías Aereas Inferiores
2.4 Notas Finales
3. Partes del Equipo en Contacto con el Paciente 3.1 Antecedentes 3.2 Fuentes de Infección 3.3 Equipo de Terapia Respiratoria
3.3.1 Introducción 3.3.2 Composición de los Ventiladores
3.4 Equipo de Anestesia
i11 1 7 8 11
12 12 12 13 15 15 16 18 19 19 21 22
29 30 33 33 37 38 42 50
51 51 52 54 54 55 58
Contenido U/
3.4.1 Introducción 3.4.2 Composición de las Máquinas de anestesia
3.5.1 Introducción 3.5.2 Composición de los Broncoscópios
3.5 Broncoscopios
Parte I1
4. Desinfectantes y Esterilizantes 4.1 Antecedentes 4.2 Soluciones Antisépticas y Desinfectantes
4.2. I Definición 4.2.2 Clasificación de los Desinfectantes 4.2.3 Desinfectantes
4.3 Esterilización 4.3.1 Definición 4.3.2 Métodos de Esterilización
5. Métodos de Desinfección y Esterilización 5.1 Riesgos por el uso de Equipo Electromédico
5. l . 1 Máquinas de Anestesia 5.1.2 Ventiladores 5.1.3 Broncoscópios
5.2.1 Introducción 5.2.2 Método de Desinfección y Esterilización de Ventiladores 5.2.3 Método de Desinfección y Esterilización de Máquinas de Anestesia
5.3.1 Introducción 5.3.2 Método de Desinfección y Esterilización de Broncoscópios
5.2 Desinfección y Esterilización de Ventiladores y Máquinas de Anestesia
5.3 Desinfección y Esterilización de Broncoscópios
6. Método Alternativo para la Descontaminación Sistemática de Ventiladores
6.1 Antecedentes 6.2 Generalidades (Notas acerca de los Filtros) 6.3 Características del Filtro 6.4 Consideraciones Prácticas
58 59 63 63 63
66
67 67 68 68 69 70 77 77 77
80 80 82 84 87 87 87 88 90 94 94 94
97
97 98 1 O0 104
Contenido VU
7. Notas Finales
Apéndice Glosario Conclusiones, Discusiones y Perspectivas Bibliografía
106
111 117 119 122
fntroducción Las Infecciones Intrahospitalarias
(IIH) o nosocomiales han existido
desde el momento que se reunió a
los enfermos para su cuidado.
Ahora representan grandes
problemas y causa de preocupación
para los dirigentes de hospitales. El
costo asociado en términos de
morbilidad y mortalidad y, más
importante, el sufrimiento humano,
es incalculable.
/nfroducción 2
Además de la morbilidad asociada con las IIH, la infección prolonga la
estancia media en el hospital, por lo que aumentan los costos a causa de los
gastos extra de diagnóstico y tratamiento de enfermedades. En nuestro país la
razón promedio de IIH es de 10 episodios por cada 100 egresos.
Conservadoramente se dice que anualmente ocurren 300000 episodios de
infección en el pais (13).
En un estudio realizado en el Centro Medico Nacional la Raza del Instituto
Mexicano del Seguro Social, en donde se revisaron 3340 IIH en un periodo de
18 años (1976 a 1993), (24) se encontró que las principales infecciones
identificadas en orden de frecuencia fueron: en las vías urinarias, flebitis,
neumonias, tejidos blandos, exantemas, y heridas quirúrgicas. La tasa de
mortalidad asociada a las IIH fue de 17.5%. Las I I H encontradas en este estudio
están relacionadas con procedimientos invasivos como catéteres vesicales e
intravenosos y asistencia ventifatoria (con un factor de riesgo de 23.9%). En el
lapso de 1987 a 1993, la tasa de fallecimientos relacionados con IM fue de
20% en servicios para adultos, 10.5% en pediatría y 23.1% en la Unidad de
Cuidados Intensivos. De las IIH estudiadas, 54.4% contribuyeron al
fallecimiento y 3.2% se identificaron como causa directa. Se calculó, además,
que para el año de 1993 el costo que representó la sobreestancia por I I H
promedio fue de $33,930.00 para cada infección con 30 días de estancia. En lo
que respecta a las infecciones de vías aéreas, se encontró que las Infecciones de
Vías Aéreas Inferiores IVAI (neumonías) en los periodos de 1976 a 1979, 1980
a1986 y 1987 a 1993 fue incrementando de 3.5% a 10.7% hasta llegar a 26%
respectivamente, lo cual es alarmante. Se comprobó que este incremento estaba
relacionado con el uso de equipo de terapia ventilatoria.
hfroducción 3
Las infecciones de vías respiratorias son causadas por microorganismos que
afectan al aparato respiratorio durante un periodo menor de 15 días. Este tipo
de infección tiene una elevada incidencia en todas las edades. En
México se registran anualmente más de 25000 defunciones por padecimientos
respiratorios.‘”)
En el Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias (INER) se ha
observado en el periodo comprendido entre los meses de enero y agosto de
1996 que las IVAI han ocupado el primer lugar como Infecciones
Intrahospitalarias. En la tabla 1 se puede observar la variación de IIH en este
periodo. Nótese que en el mes de abril se encontró el número de casos más alto
de IVAI (gráfica 1). En la gráfica 2 se observa como en la Unidad de Cuidados
Intensivos es el área en donde se localizan los mayores casos de Infecciones en
Vías Aéreas Inferiores, esto puede estar relacionado con el uso de equipo de
terapia ventilatoria, diseño de área, el aire acondicionado y ventilación o el
contacto del paciente con el personal médico y de enfermería.
Inf. Del Orificio de SEP WAS
1 1 O 1 3 2 O I
O O O 4 O 2 O O Inf. De Tejido Blando O 2 O 2 2 3 O O Úlcera Decubito 1 O O 1 3 1 O 1
I Fiebre Post Operatoria 1 0 1 0 1 ~ 1 0 1 ~ 1 0 / 0 / 0 ~
/nfroducción 4
Epiema O O O 1 1 O O O Semis O 1 O 1 O O O O
Dermatitis
17 20 7 22 26 30 4 18 Número de EDisodios O 1 O O O O O O Inf. Línea Arterial O 4 O O O O O O
Número de Pac. Infectados. 4.66 5.39 2.12 6.66 - 5.44 1.14 4.1 1 Tasa de llH por cada 100
12 15 13 18 21 4 14
En el presente trabajo, sólo se estudia lo relacionado con el equipo de
terapia ventilatoria, anestesia y broncoscopía, y más específicamente las rutinas
de descontaminación que contribuyan a controlar y disminuir la tasa de
morbilidad en el tratamiento de enfermedades respiratorias.
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Objetivo Objetivo General
Proponer un método sistemático de
descontaminación para equipos de
contacto directo con vías aéreas,
que contribuya a la disminución de
la tasa de morbilidad en el
tratamiento de enfermedades
respiratorias.
Objetivos Identificar
fuentes de
Específicos las principales
transmisión' de
infecciones en vías aéreas.
Sugerir rutinas de limpieza,
desinfección y esterilización
específicas para ventiladores,
máquinas de anestesia y
broncoscopios.
Justificar la aplicación de dichas
rutinas en función de la relación
costoibeneficio.
Metodología Está basada en dos tipos de
investigación:
l. Investigación bibliográfica
2. Investigación de campo.
Investigación bibliográfica
Consiste de una revisión bibliográfica
sobre los siguientes temas:
a) Control de Infecciones
b) Infecciones Intrahospitalarias
c) Desinfectantes y Esterilizantes
d) Métodos de descontaminación para
equipos médicos.
Metodología 9
Para el tema de control de infecciones se revisaron manuales de Control de
Infecciones Intrahospitalarias obtenidos en el Instituto Nacional de Nutrición y
Hospital Angeles del Pedregal, además de la revisión de normas nacionales e
internacionales sobre el tema. Los manuales de Infectología y Microbiología se
consultaron para conocer los tipos de infecciones, su origen y los
microorganismos asociados a ellas. Para conocer acerca de los desinfectantes y
esterilizantes se consultaron artículos y manuales de Control de Infecciones.
Por último, para los métodos de descontaminación, se realizó una revisión de
los manuales y catálogos de los equipos.
Investigación de Campo
Se realizó practicando encuestas al personal de inhaloterapia del Instituto
Nacional de Enfermedades Respiratorias (DER), Instituto Nacional de
Cancerología y Hospital de México, con la pregunta: ¿qué método utiliza para
descontaminar los ventiladores? ¿utiliza los filtros hidrófobos?, a las compañías
Med Rent, Casa Plane, Servicios de Ingeniería en Medicina y Olympus se les
preguntó ¿cuál es el método de desinfección que usted recomienda?. Se
eligieron estas compañías porque tienen contratos de mantenimiento en el
DER de ventiladores, máquinas de anestesia y broncoscopios.
Los datos estadísticos acerca de las Infecciones Intrahospitalarias,
microorganismos causantes y las áreas de mayor riesgo en el DER se
obtuvieron de los informes mensuales que el Comité de Control de Infecciones
del Instituto facilitó para la realización del trabajo.
Para el método alternativo se contó con la colaboración de Casa Plane,
quien aportó diferentes artículos en donde se muestran estudios realizados
Metodofo&?ía IO
con el filtro hidrófobo, para comprobar su eficiencia como barrera
antimicrobiana y vírica, así como características del mismo.
Los datos referentes a los costos se obtuvieron de cotizaciones que se les
pidió a las compañías antes mencionadas, y al Departamento de Planeación del
Instituto para saber cuanto se gasta por día por cama un paciente en la Unidad
de Cuidados Intensivos.
hfecciones - - ~ - "
htrahospitalarias "
l. 1 Infecciones
Intrahospitalarias
1.1.1 Definiciones
Las infecciones se pueden clasificar como
c Infecciones Comunitarias e Infecciones
Intrahospitalarias. Las infecciones
comunitarias son aquellas adquiridas en la
comunidad y no en el hospital.
Generalmente están presentes al ingreso del
paciente, o bien están en un periodo de
incubación y se pueden manifestar, dentro
de las primeras 48 a 72 hrs. del ingreso.
1. fnfecciones /nfrahospifafarias 13
Una Infección Intrahospitalaria o Nosocomial (adquirida en un hospital) es
la que se desarrolla durante la hospitalización y no esta presente o incubándose
en el momento del ingreso en él. Por convenio, las infecciones que se producen
dentro de las 72 horas del ingreso se consideran adquiridas en la comunidad;
aquellas que se producen después de las 72 horas, se consideran adquiridas en
el hospital, a menos que claramente se estén incubando.
Las infecciones relacionadas con los procedimientos invasivos, sin tener en
cuenta el momento y el hospital donde se realizaron estos procedimientos,
también pueden entrar en la categoría de infecciones nosocomiales.
Las infecciones nosocomiales no son un problema raro, han existido desde el
momento en que se reunió a los enfermos para su cuidado. Como resultado de
los primeros trabajos de Semmelweis, Lister, Pasteur y otros, la profesión
médica estudió el problema de las infecciones adquiridas en el hospital (I?). Se
combinaron esfuerzos que llegaron a la introducción de técnicas tales como
purificación, pasteurización, desinfección y esterilización, que ahora se utilizan
en forma muy rutinaria en los medios de salud.
Las infecciones nosocomiales son ahora grandes problemas y causa de
preocupación para los dirigentes de hospitales.
1.1.2 Consideraciones especiales.
El sistema inmunológico de los pacientes hospitalizados a menudo está alterado
o comprometido a causa de sus enfermedades o tratamientos.
I. fnfecciones fntrahosMafarias I4
Además, se reconoce que las infecciones nosocomiales son riesgos potenciales
para todas las personas que tienen contacto con el hospital. Considerando la
baja resistencia de algunos de estos pacientes, la posibilidad para el desarrollo
de las infecciones intrahospitalarias es, por consiguiente, muy real a causa de la
alta concentración de microorganismos patógenos que existen en el hospital.
Se ha hecho un enorme número de estudios de la epidemiología y control de
las infecciones asociadas al hospital ‘24), pero la evidencia sugiere actualmente
que la magnitud del problema no es menor de la que fue anteriormente, a pesar
de los pasos que se han dado para combatir las altas tasas de infección.
El costo asociado con las infecciones nosocomiales en términos de
morbilidad y mortalidad y, más importante, el sufrimiento humano, es
incalculable. Además, de la mortalidad asociada con la infección nosocomial,
la infección prolonga la estancia media en el hospital, por lo que aumentan los
costos sanitarios a causa de los gastos extras de diagnóstico y tratamiento de
estas enfermedades. En Estados Unidos de América, se ha calculado que cerca
de un billón de dólares al año se utilizan para estos extras de hospital ‘I4). La
experiencia en hospitales mexicanos nos permite afirmar que la razón promedio
de infecciones nosocomiales es de 10 episodios por cada 100 egresos ( I 3 ) .
Conservadoramente se dice que anualmente ocurren 300,000 episodios de
infección en el pais, lo que acarrea morbilidad, mortalidad y costos. En cuanto
a brotes epidémicos, se calcula que es también un problema extremadamente
grave que generalmente pasa desapercibido a los médicos tratantes.
?. fnfecciones fntrabospitalarias ?5
1.2 Comité de Control de Infecciones
1.2.1 Programa de control de Infecciones.
Un programa efectivo de control de infecciones es esencial para el bienestar de
los pacientes y la seguridad del personal del hospital. La norma I de las pautas
de la Joint Commission on Accreditation of Health care Organizations
(JCAHO) dice:
' l . . .Debe haber un programa activo de control de infecciones para todo el hospital. Como las infecciones adquiridas en el hospital o traídas al hospital desde la comunidad son riesgos potenciales para todas las personas que tienen contacto con el hospital, deben desarrollarse medidas efectivas para prevenir, identificar y controlar tales infecciones."( 18)
Como un programa de control de infecciones tiene como objetivo principal
la mejora del cuidado de los pacientes, éI es el foco central de cualquier
programa de control de infecciones; por tanto, cada programa de control de
infecciones debe moldearse según el tipo de pacientes a los que el hospital
proporciona cuidados.
Existen algunos factores muy importantes que los administradores de un
hospital deben tomar en cuenta cuando se diseñe un programa de control de
infecciones. Estos son:
I . Adecuada participación del personal.
2. Vigilancia orientada a los objetivos.
3 . Imposición de la política por la administración.
4. Educación.
l. hfecciones /ntrahosdta/arias /6
Todo el personal médico y de enfermería, además de otro personal sanitario
(personal de mantenimiento, administrativo, paramédico, etc.), debe entender la
naturaleza del problema de las infecciones. El personal sanitario debe
comprender que el portador puede estar asintomático y aunque ellos mismos se
sientan bien, pueden estar infectando a otros. El kxito de un programa de
control de infecciones depende del apoyo que los miembros del equipo
sanitario proporcionen. El proceso de control de infecciones debe ser continuo
y depende de que el personal este al tanto e interesado de los casos de infección
que puedan surgir en un hospital. Cuando existan estas condiciones, el sistema
producirá excelentes resultados para el paciente.
Para lograr un perfecto control de infecciones, se debe conocer la magnitud
y características del problema para poner en marcha una serie de medidas
encaminadas a disminuir o erradicar el problema, por tanto, debe existir un
sistema de vigilancia continua altamente eficaz, que funcione de manera
permanente y que cubra todos los servicios de hospitalización, por lo que se
debe crear un Comité de Control de Infecciones, en el que participen
miembros de diferentes áreas del hospital.
1.2.2 El Comité de Control de Infecciones.
La Joint Commission on Accreditation of Health care Organizations menciona
que la responsabilidad de controlar un programa de control de infecciones debe
estar en un comité multidiciplinario, el cual tiene como objetivo , proporcionar
un ambiente hospitalario que minimice el riesgo de adquirir una infección
dentro del hospital (I8). El propósito de un Comité de Control de Infecciones, es
el de determinar las acciones adecuadas que ayuden a minimizar al máximo los
riesgos de infecciones y contagios en un hospital, por lo que se dice que
I. Infecciones htrabospifaarias I?
el comité es un órgano de carácter normativo ‘I4’. Las funciones del Comité de
Control de Infecciones son las siguientes:
1. Elaborar normas para prevenir y controlar las infecciones, mantenerlas
actualizadas y verificar que sean aplicadas en los procesos de trabajo.
2. Mantener una vigilancia estricta y sistematizada sobre las Breas de
estudio.
3. Mantener un sistema de vigilancia epidemiológica que permita el
monitoreo de la tasa de infecciones intrahospitalarias.
4. Analizar la estadística del sistema de vigilancia y proponer medidas
correctivas.
5. Capacitar al personal de enfermería e intendencia, sobre la prevención y
control de infecciones.
Existen muchas propuestas para integrar un comité de control de
infecciones, pero la mejor propuesta es aquella que funcione de manera
adecuada y cumpla con los objetivos de un comité. En el Instituto Nacional de
la Nutrición Salvador Zubirán (INNSZ), se propone que el comité para un
hospital general o de especialidades debe estar integrado por: representantes de
cirugía, medicina, pediatría, microbiología, enfermería, administración,
farmacia, intendencia, dietología, laboratorios clínicos, dirección, enfermera
epidemiológica (higenista) y epidemiólogo del hospital. Se recomienda que se
trate de personal en posibilidad de tomar decisiones y principalmente
interesado en la prevención de infecciones. El propósito de elegir
representantes de estas áreas, es el de aprovechar la experiencia de cada uno de
ellos para definir las políticas a seguir para la prevención y control de
infecciones (9).
?. hfecciones /nt.ralros~ifafarias 18
Según la JCAHO, la persona encargada del comité de infecciones debe ser
una persona que muestre un conocimiento definido, un interés especial y
experiencia en control de infecciones (18), por ejemplo, según la propuesta del
Dr. Samuel Ponce de León del INNSZ, el presidente del comité de control de
infecciones debe ser el Jefe del Departamento de Infectología o Epidemiólogo
del Hospital o responsable asignado (9).
De acuerdo a la JCAHO, la vigilancia de las infecciones intrahospitalarias
debe ser completa y será llevada a cabo por una enfermera epidemiológica, la
cual realiza actividades de vigilancia, consulta, enseñanza, investigación, y
registros e informes. Debe visitar los servicios médicos del hospital para revisar
los expedientes de pacientes en riesgo de adquirir una infección y supervisar el
funcionamiento de las medidas de control, revisar los informes del laboratorio
microbiológico para usarlos durante la visita a los servicios, e integrar estos
resultados en un informe mensual que será presentado al comité (18’.
Las pautas de la JCAHO sugieren que el comité de infecciones debe tener
reuniones mensual o bimensualmente, en donde se realizará un reporte de las
incidencias de las infecciones intrahospitalarias por área, así como las
recomendaciones y los avisos de comité.
1.3 Situaciones de Alto Riesgo
Es muy dificil mantener vigilados a todos y cada uno de los pacientes dentro de
un hospital, por lo que es necesario determinar cuales son las situaciones de
alto riesgo para adquirir una infección intrahospitalaria, estas
l. hfecciofles /nfrabospifalarias I9
situaciones están determinadas por el diagnóstico de paciente o por los
procedimientos u operaciones a los que es sometido.
1.3.1 Diagnóstico de alto riesgo.
Los diagnósticos considerados como de alto riesgo en nuestro país son:
Leucemia, Linfoma, carcinoma (especialmente si se está recibiendo
quimioterapia), enfermedades del tejido conectivo, dermatosis diseminadas
(diagnóstico que implique tratamientos con esteroides), pacientes con pérdida
de continuidad de la piel (heridas, ulceras, quemaduras), leucopenia (menos de
500 leucocitos por mm3, transplante de órganos, hepatitis, inmunosupresión
farmacológica, presencia de inmunodeficiencias humorales ylo celulares
primarias o adquiridas, pacientes esplenectomizados o pacientes con anemia de
células falcifonnes, uso de combinaciones de antibióticos de amplio espectro o
de uso prolongado (más de 14 días) y, neonatos, especialmente prematuros (9).
1.3.2 Procedimientos y Operaciones de alto riesgo
Procedimientos que involucren anestesia general, traqueostomía, derivación del
líquido cefalorraquídeo, venodisección, cateterización vesical, alimentación
parenteral, asistencia respiratoria, heridas especiales o úlceras decúbito,
arteriografia, mielografia, cateterismo cardiáco, procedimientos diagnósticos
invasivos y pacientes internados durante tres o más semanas.
En la tabla 1 se muestran los diferentes diagnósticos, procedimientos y
condiciones de los pacientes que presentan mayor frecuencia de infecciones
nosocomiales y los tipos de infección a los que se asocian más frecuentemente.
?. fnfecciones fntrahosP/tafarias 20
Tabla 1. Diagnóstico de alto riesgo e infecciones asociadas más frecuentemente, Manuul de control de Infecciones Nosocomiales para hospitales generales y de especialidad, Dr. Sumuel Ponce de Lecin. A. ESTADOS DE
Humoral
I
Función del RE
Inmunidad Celular
Función fagocitica
Combinada
Enfermedad Hipogamaglobuline mia congénita O
adauirida. Anemia de celulas falciformes. Pacientes esplenectomizados. Hodgkin, quimioterápia contra el cáncer. Granulocitopenia, leucemia. Enfermedad granulomatosa crónica. Inmunodeficiencia congénita combinada. Prematurez.
estreptococos y especialmente bacterias encapsuladas (neumococos, H. influenzae, meninzococo). Bacteremia neumocóccica, bacteremia por H. influenzae, salmonelosis, paludismo.
Diferentes infecciones intracelulares: varicela, citomegalovirus, hongos, P. carinii, T. gondii, tuberculosis. Septicemia por hongos especialmente Aspergillus y Candida. Infecciones piógenas recurrentes por Staphylococcus, Pseudomonas y Nocardia.
Diferentes infecciones locales y sistémicas por bacterias, virus, hongos y protozoarios.
B. ALTERttCIONES DE LA FLORA NORMAL DEL HUESPEPT:
Hospitalización prolongada Colonización por cepas Infecciones probables
hospitalarias Antibióticos durante tiempo prolongado o de
C. ALTERACIONES METABOLICAS Y
amplio espectro. Selección de la flora bacteriana.
CIRCVEATORIAS:
Neumonía. Insuficiencia cardiaca
Hepatitis B, septicemia, Insuficiencia renal y diálisis Infección urinaria, úlceras. Diabetes
Neumonía. Cardiopatías Congénitas
Infecciones probables
Citomegalovirus.
1. fnfecciones fnfrahosPfafarias 21
Continuación
I E. OTRAS: Infecciones probables
Mielomeningocele roto
Infecciones de lesiones Aplasia cutis Infecciones de lesiones Quemaduras Infecciones de lesiones Dermatosis diseminada Infecciones de lesiones Enfermedad del tejido conectivo Meningitis
1.3.3 Areas de alto riesgo.
Son consideradas como áreas de alto riesgo en un hospital los siguientes
servicios: Urgencias, Unidad de Cuidados Intensivos (UCI), Quirófano, la
Central de Equipos y Esterilización ( C E E ) , área de Recuperación
postoperatoria, Labor, Laboratorio Clínico, Banco de Sangre, Patología,
Hemodinámia, Hemodiálisis, Fisiología Pulmonar, Cocina, Farmacia (área de
preparación de mezclas) y Lavandería.
._ ..
1. hfecciones htrabospitalarias 22
1.4 Control de Infecciones en el INER En el Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias (INER), existe un
comité de control de infecciones que esta formado por el presidente que es el
Director General del Instituto, el coordinador que es el Jefe del Depto. de
Infectología, la enfermera epidemióloga, representante de Microbiología,
representante de la Dirección General, representante de Terapia Intensiva,
representante de Compras y Administración, representante de enfermería,
representante de la Central de Equipos y Esterilización, representante de
Intendencia, y enfermeras de vigilancia hospitalaria. En la figura l. 1 se presenta
un esquema de las actividades del Comité de Control de Infecciones.
Vigilancia
1 1
Reporte
Comité de Control de Infecciones
1 Educación Regulaciones y Políticas Continua Investigación
1 y Servicios Clínicos
A
1 Disminución de Riesgos
I Vigilancia I Figura 1.1 Esquema de Actividades del Comité de Control de Infecciones del
INER
1. hfecciones InfrahosMaIarias 23
Las enfermeras de vigilancia hospitalaria realizan una visita diaria a los
diferentes servicios, realizando actividades de enseñanza, vigilancia, informe,,
y además, realizan un registro diario de las tareas y actividades diarias para
informar al final de cada día. Además, realizan un informe mensual como el de
la figura 1.2, el cual es presentado al comité de control de infecciones, que de
acuerdo a este, se toman las medidas necesarias que deben realizarse durante el
siguiente mes para disminuir la tasa de infecciones en el hospital.
En el INER, las áreas de mayor riesgo son: los servicios clínicos I , 2, 3, 4, 5,
6, 7A (pedriatrico), 7B (recuperación de otorrinolaringología), la unidad de
cuidados intensivos (UCI), recuperación, aislados y terapia intermedia.
En la siguiente figura se observa cuales son las infecciones que se
presentaron en el mes de marzo de 1996 en el INER, así como también el tipo
de infección según el servicio clínico. Las infecciones que se han presentado
con más frecuencia én el periodo 'de enero a junio de 1996 han .sido:
Infecciones de vías aéreas inferiores (IVAI), infecciones en vías aéreas
superiores (IVAS), flebitis, neumonía, bacteremia secundaria, urosepsis,
traqueitis, conjuntivitis, faciotomia, ioseps, úlcera decúbito, infección de tejido
blando y fiebre post operatoria. En el siguiente capítulo se estudiarán más a
fondo las infecciones del tracto respiratorio, cuál es su etiología y cómo se
contraen más comúnmente.
.. -
f. fn fecciones fn frahowifa farias 24
INER INSTITUTO NACIONAL DE ENFERMEDADES RESPIRATORIAS
COMlTE DE CONTROL DE INFECCIONES MTRAAOSPITALARMS
INFORME MENSUAL DEL MES DE MARZO 1996 NUMERO DE CAMAS CENSABLES
TOTALES
NUMERO DE PACIENTES INFECTADOS 30 NUMERO DE EPISODIOS DE INFECCION INTRAHOSPITALARIA
3 86 NUMERO DE EGRESOS DE MAS DE 48 hrs. ESTANCIA 219
21
TASA PORCENTUAL DE INFECCIóN INTRAHOSPITALARIA. 77.7 Yo
11. SERVICIO CLINIC0 ; PORCENTAJE . PTES. CASOS No. EGRESOS 1
7.40 4 4 54 3 2.38 1 1 42 2 2.77 1 1 36
4 3 3 A I f í
Ill. NUMERO DE CIRUGIAS DE TORAX: 48 NUMERO DE I.H.P.O. : 1 PORCENTAJE DE INFECCION RESPECTO A CIRUG~AS 2.08 I
Figura 1.2. Informe mensual realizado por las enfermeras higienistas del Comité de Control de Infecciones del INER
i. ínfecciones lnfrahospifalarias 25
Continuación
IV. COMENTARIOS
Se considera que las infecciones de vias aéreas inferiores, ocuparon el primer lugar como infecciones
intrahospitalarias, las bacteremias, ocupan un segundo lugar; y en un tercer lugar las Neumonías, Flebitis,
Urosepsis y las Ulceras por decubito. Nuevamente la Terapia Intensiva ocupando un alto porcentaje en
infecciones intrahospitalarias.
- Tasa de infección hospitalaria por 100 egresos 5.44%
- Proporción de casos estudiados por infección intrahosp. 70%
V. ACCIONES DEL COMITE DURANTE EL MES
Instalación de técnicas de aislamiento en UTI
Estudio de sombra para el personal de enfermería
Elaboración de un programa de supervisión para el personal de enfermería (técnicas y procedimientos
básicos).
Reunión con las jefas de Servicios del personal de enfermería, dando a conocer sobre el manejo de
equipos, sondas, catéteres, curaciones, etc.
Estudio de sombra de los médicos (Residentes)
. . . - . . . , ..
r- L
I 1
Infecciones de las Vías ABreas
Las infecciones del tracto respiratorio
constituyen un capitulo muy importante de
la patología, por la frecuencia con la que se
presentan y por la mortalidad elevada que
alcanzan. Antes de comenzar el estudio de
las infecciones del tracto respiratorio,
haremos un repaso de la anatomía y
fisiología del sistema respiratorio.
2. hfecciones de /as Vías Aéreas 30
2.1 Bases Anatómicas del Sistema
Respiratorio
El aparato respiratorio está formado por: las fosas nasales, l a laringe, la tráquea,
los bronquios y por el órgano esencial de la respiración, los pulmones (ver
figura 2.1). L a laringe está situada en la parte media del cuello, debajo de la
lengua y delante de la faringe. Vista interiormente, la laringe presenta la glotis,
limitada por las cuerdas vocales. La traquea es un conducto resistente
fibromuscular y cartilaginoso, comprendido entre la laringe y los bronquios.
Fosas Nasales '""
Traquea
Pulmones
Diafragma
Figura 2.1. Sistema respiratorio
Los bronquios, en número de dos, se originan en la bifurcación de l a traquea.
Cada bronquio es un cilindro hueco y algo aplanado. Los bronquios difieren
entre si, por su posición, su longitud y diámetro.
2'. fnfecciones de /as Vías Aéreas 31
Los pulmones son el órgano esencial del sistema respiratorio, están situados
en la caja torácica y separados entre sí. Están constituidos por los lobulillos
pulmonares, bronquios intrapulmonares, el tejido conjuntivo y las pleuras, que
son sacos serosos que recubren los pulmones y facilitan su deslizamiento dentro
de la caja torácica.
Después de que el aire inspirado pasa p o r las fosas nasales y la faringe,
donde es calentado y toma vapor de agua, el aire pasa por la traquea hasta los
alvéolos a través de los bronquios, bronquiolos y conductos alveloares (figura
2.2).
Figura 2.2, Estructura del pulmón. A, alvéolo anatómico; CA, conducto alveolar; BR,
bronquiolo respiratorio; BT, bronquiolo terminal.
2. hfecciones de las Vías Aéreas 32
Entre la tráquea y el saco alveolar, los conductos respiratorios se dividen 23
veces. Las primeras 16 divisiones forman una zona conductora de aire que lo
transportan desde y hacia el exterior. Están formados por bronquios,
bronquiolos y bronquiolos terminales. Las siete divisiones restantes forman
zonas de transición entre funciones de conducción y respiración donde ocurre
el intercambio gaseoso, y están integradas por bronquiolos respiratorios,
conductos alveolares y alvéolos.
Los alvéolos están rodeados por capilares pulmonares y tapizados p o r dos
tipos de células epiteleales: Las células de tipo I y las de tipo 11, las de tipo I son
planas con grandes prolongaciones citoplasmáticas y son células primarias de
revestimiento. Las de tipo I1 (neumocitos granulosos) son de mayor espesor y
contienen numerosos cuerpos lamelares de inclusión. Estas células secretan el
agente tensioactivo. Existen otro tipo de células epiteliales y macrófagos en
alvéolos pulmonares ( M A P ) , linfocitos, células plasmáticas, células captadoras,
descarboxiladoras y celulas cebadas.
La traquea y los bronquios tienen cartílago en sus paredes y relativamente
poco músculo liso. Las paredes de los bronquios y los bronquiolos están
inervados por el sistema nervioso autónomo.
Los músculos respiratorios son el diafragma, los músculos inspiratorios,
músculos intercostales externos y los músculos espiratorios. En la glotis se
encuentran los músculos abductores de la laringe que se contraen al principio
de la respiración, separando las cuerdas vocales y abriendo la glotis. En la
pared bronquial se encuentran los músculos bronquiales que están formadoras
de músculo liso.
2. hfecciones de las Uías Aéreas 33
El sistema respiratorio se puede dividir en vías aéreas superiores y vais
aéreas inferiores. Las vais aéreas superiores son las áreas del aparato
respiratorio por arriba de las cuerdas vocales. Las vais aéreas inferiores son las
áreas del aparato respiratorio de las cuerdas vocales hacia abajo.
2.2 Fisiología
La respiración, incluye
absorción de O2 y la
de la Respiración
dos procesos: la respiración externa que consiste en la
eliminación de COZ del cuerpo como un todo; y la
respiración interna, que emplea 0 2 y produce COZ por las células, realizando el
intercambio gaseoso entre éstas y su medio líquido. El aparato respiratorio esta
formado por un órgano de intercambio gaseoso (los pulmones) y una bomba
que ventila los pulmones, la cual consiste en las paredes del tórax; los músculos
respiratorios, que aumentan o disminuyen el tamaño de la cavidad torácica. En
reposo, un hombre normal respira 12 a 15 veces por minuto. Este aire se mezcla
con el gas de los alvéolos y, p o r simple difusión, el O2 entra a la sangre de los
capilares pulmonares, mientras que el C02 pasa a los alvéolos. De esta forma,
250 m1 de 02/min entran al cuerpo y 200 m1 de C02 son expulsados por el
mismo.
2.2.1 Mecanismos de la respiración.
Los pulmones y la pared torácica son estructuras elásticas, por lo que los
pulmones se deslizan con facilidad sobre la pared torácica pero ofrecen
resistencia al estiramiento. La presión entre el espacio de los pulmones y la
pared torácica (presión intrapleural) es subatmosférica.
2. hfeccones de /as Vías fiéreas 34
La inspiración es un proceso activo. La contracción de los músculos
inspiratorios aumenta el volumen intratorácico. Durante la respiración normal,
la presión intrapleural, en bases pulmonares que es alrededor de -2.5 m Hg (con
relación a la atmósfera) al comienzo de la inspiración, disminuye a cerca de -6
mm Hg. Los pulmones se distienden y quedan mis expandidos . La presión en
las vías aéreas se vuelve ligeramente negativa y el aire pasa a los pulmones
(figura 2.3). AI final de la inspiración, el rebote pulmonar expande el tórax a la
posición espiratoria, donde las presiones de rebote de pulmón y la pared
torácica se equilibran. La presión en vais aéreas se vuelve ligeramente positiva,
y el aire sale del pulmón. 1 .
Figura 2.3, Cambios en las presiones intrapleural (intratorácica) e intrapulmonar relativas
a la presión atmosférica durante la inspiración y espiración.
2. hfeccihes de las Vías Aéreas 35
Volúmenes pulmonares
La cantidad de aire que penetra a los pulmones con cada inspiración se llama
volumen de ventilación pulmonar. El aire inspirado con esfuerzo inspiratorio
máximo que exceda al de ventilación pulmonar es el volumen inspiratorio de
reserva. El volumen expelido por un esfuerzo espiratorio activo, después de la
espiración pasiva, es el volumen espiratorio de reserva, y el aire que queda en
los pulmones después de un esfuerzo espiratorio máximo se le conoce como
volumen residual. Los valores normales y los nombres que se aplican a estos
volúmenes pulmonares se muestran en la figura 2.4.
L . ""m ""K"""* A":*"
Volumen
Varones Mujeres (I t.)
VIR
Capacidad residual 0.7 1 .o VER inspiratoria 0.5 0.5 VT Capacidad vital < Capacidad 1.9 3 . 3
VR pulmonar 1.1 1.2 Capacidad total 4.2 6.0
pulmonar Figura 2.4, Volúmenes pulmonares.
2. hfecciones de /as UÍas Aéreas 36
El espacio ocupado por el gas, en la zona conductora de las vías
respiratorias, que no se intercamaia con el de la sangre de los vasos pulmonares
es el espacio muerto respiratorio. La mayor cantidad que puede ser espirada
después de un esfuerzo inspiratorio máximo es llamado la capacidad vital y en
la clínica se mide como un índice de la función pulmonar. La fracción de la
capacidad vital espirada en un segundo es llamada capacidad vital
cronometrada también llamada volumen de espiración forzada en un segundo o
VEF 1 seg. Con el VEF se pueden diagnosticar enfermedades como el asma si
esta reducido. La cantidad de aire inspirado por minuto es llamado ventilación
pulmonar o volumen respiratorio por minuto. El mayor volumen de gas que
puede entrar y salir delos pulmones por minuto por esfuerzo voluntario es
denominada ventilación voluntaria mririma (M) o capacidad respiratoria m&im (28).
Distensibilidad de los pulmones y la pared torácica
La curva de la presión de relajación del sistema respiratorio mostrada en la
figura 2.5, es usada para observar el regreso de los pulmones y del tórax, en
otras palabras se puede medir la elasticidad de los pulmones y el tórax. El
cambio en el volumen pulmonar por unidad de cambio de presión en los
conductos respiratorios, es la distensibilidad (adaptabilidad) de los pulmones y
la pared torácica, la adaptabilidad es una medida estática de la retracción
pulmonar y del tórax. La resistencia de los pulmones y el tórax es la diferencia
de presión requerida para una unidad de flujo aéreo, es una medida dinámica
que toma en cuenta la resistencia al flujo del aire en vías respiratorias
2. infecciones de /as Vías Aéreas 37
Cambios a partir del volumen de reposo
Figura 2.5 Relación entre l a presión y el volumen intrapulmonares
2.3 Infecciones de vías aéreas
Las infecciones de vías respiratorias son causadas por microorganismos que
afectan el aparato respiratorio durante un periodo menor de 15 días, y pueden
dividirse en dos grupos: Infecciones de vías aéreas superiores (IVAS) e
Infecciones de vias aéreas inferiores (IVAI). Las infecciones respiratorias
agudas tienen una elevada incidencia en todas las edades y constituyen el
principal motivo de consulta en todos los países y estratos sociales, según el
Informe Mensual de Casos Nuevos de Enfermedades del Sistema Nacional de
Salud, en Estados Unidos (1988) las infecciones respiratorias agudas se
encuentran en orden primero con una tasa (100 O00 habitantes) de 16,074.62,
Y
2. Infecciones de /as Vías Aéreas 38
un número de casos de 13,297,117 (I3). Diversos estudios epidemiológicos han
señalado que el número de episodios infecciosos respiratorios agudos que un
individuo puede sufrir durante un año es muy variable; pero en términos
generales, oscila entre 2 y 6, y que debido a sus complicaciones, principalmente
la neumonía, constituye en países pobres y mal saneados con desnutrición, una
de las principales causas de muerte. En México se registran anualmente mas de
25 O00 defunciones por padecimientos respiratorios y aproximadamente el 50%
sucede en niños menores de 5 años. En el Instituto Nacional de Enfermedades
. Respiratorias se observa que en el periodo de enero a agosto de 1996 las
infecciones de vías aéreas ocuparon el primer lugar ‘6). A continuación
estudiaremos las infecciones de vías aéreas superiores e inferiores.
2.3.1 Infecciones de Vías Aéreas Superiores
Según la definición de la Secretaría de Salud, las infecciones de vías aéreas
superiores, son aquellas enfermedades infecciosas que afectan al aparato
respiratorio por arriba de las cuerdas vocales (”). Las infecciones de vías aéreas
superiores, se agrupan en los siguientes síndromes: rinofaringitis,
faringoamigdalitis, laringotraqueobronquitis, epiglotitis y traqueitis
bacteriana (I3’.
La causa de estas enfermedades (etiología) es muy variada, y se resume en el
cuadro 2-1. Las infecciones de vías aéreas superiores tienen etiología viral
primaria en su mayor parte, se consideran 90% de origen viral, y 10% de origen
bacteriana.
2. Infecciones de las Vías fiéreas 39
Tabla 2-1. Etiología de las infecciones de vías aéreas superiores
Agente etiológico
virus Rinovirus Influenza Coronavirus Parainfluenza Sincicial respiratorio. ECHO. Adenovirus. Reovirus. Herpes simole
Adenovirus Epstein-Barr (mononucleosis infecciosa) Herpes virus hominis (herpes simple). Coxsaclue Parainfluenza. Sincicial respiratorio. Influenza. Adenovirus. ECHO. Coxsackie
Probable antecedente viral con cualquiera de los virus arriba mencionados
BaCteriaS
Estreptococo A H. injluenzae B. Pertussis M. pneumoniae
Estreptococo A C. diphtheriae
H. injuenzie tipo B Staphylococcus aureus Streptococcus B Hemolítico A.
Los rmovirus, son los responsables del 20 al 40% de las rinofaringitis en los
adultos y del 8 al 10% en los niños; originan cuadros poco severos. Los
2. hfecciones de /as Vías Aéreas 40
coronavirus son un grupo descubierto resientemente y parece ser el causante de
una proporción importante de infecciones respiratorias, y se relaciona
principalmente con rinofaringitis. Los virus parainfluenza y sincicial, pueden
causar infecciones severas en los niños como Iaringotraqueobronquitis o
neumonía, en los adultos produce rinofaringitis. Los adenovirus son
productores de infecciones graves en algunos individuos, en tanto que en otros
sólo producen rinofaringitis. Este virus esta relacionado con epidemias en
comunidedes cerradas como internados y cuarteles. De los virus influenza se
conocen tres serotipos: A, B y C, el grupo A tiene la característica de variar
antigénicamente, lo que determina la aparición de epidemias cada dos o tres
años. Los virus Cosxackie y ECHO se manifiestan clínicamente en la infeccion
respiratoria superior, especialmente en los niños. El virus Coxsackie es una de
las causas más frecuentes de faringoamigdalitis con vesículas o úlceras. Herpes
simplex también causa lesiones ulcerativas en el paladar y en la faringe y suelen
ser más grandes que l a s producidas por Coxsackie.
Con respecto a las bacterias que causan en forma primaria el 10% de las
infecciones respiratorias, se reconoce al estreptococo como el más frecuente
entre las bacterias, este produce rinofaringitis o faringoamigdalitis purulenta
membranosa. El H. influenzae causa, especialmente en los niños, epiglotis
severa con elevada mortalidad. Puede producir también rinofaringitis como
patógeno primario o complicando la infección viral. Mycoplasma pneumoniae
origina cuadros de infección respiratoria superior.
El hospedero, reservorio, fuente y portador de estas infecciones es el
humano. Los objetos son excepcionalmente responsables de la transmisión. El
mecanismo de transmisión es generalmente el contacto directo. El periodo de
incubación
2. hfecciofles de las Vías déreas 4/
es variable pero se puede considerar que varía entre 1 y 14 días. La nasofaringe
es la puerta de entrada de las infecciones del tracto respiratorio superior. El
agente patógeno se implanta directamente sobre la mucosa y produce las
manifestaciones clínicas por acción directa como en los virus o por medio de
toxinas como en las bacterias. La diseminación es por contiguidad.
En la rinofaringitis, los vasos de la mucosa están aumentados de calibre y la
mucosa en general esta edematosa. La iniciación es generalmente con
estornudos, rinorrea hialina, sensación de cosquilleo y dolor en faringe,
congestión y edema de la mucosa nasofaríngea, enrojecimiento de conjuntivas
y epífora. Este conjunto de signos y síntomas pueden acompañarse de fiebre,
cefalea y anorexia.
En la faringoamigdalitis se presenta fiebre de intensidad variable, síntomas
como mialgias, artralgias, anorexia, cefalea, sensación de cosquilleo en faringe,
dolor que puede ser tan intenso que dificulte o impida la deglución.
Epiglotis aguda o mejor llamada supraglotitis, es de inicio muy agudo, se
caracteriza por fiebre alta, garganta hiperémica y signos y síntomas de
obstrucción respiratoria. La disfagia y sialorrea son comunes. La epiglotis es
usualmente una infección bacteriana y H inzuenzae tipo B es el causante. La
intubación nasotraqueal o traqueotomia, junto con terapia antimicrobiana son la
base de la terapia. La epiglotis es una emergencia médica y está relacionada a
obstrucción súbita de la vía aérea y paro cardio-respiratorio.
La traqueitis bacteriana se caracteriza por fiebre alta, estridor y obstrucción
de la vía aérea. Se puede producir obstrucción de la vía aérea o del tubo
endotraqueal.
2. /nfeccio#es de /as Vias Aéreas 42
Una obstrucción aguda de la vía aérea superior en niños por causas
infecciosas se puede distinguir por cuatro formas sindromáticas: difteria,
laringotraqueítis o crup viral, epiglotis y traqueítis bacteriana. La
laringotraqueítis o crup se inicia generalmente con rinorrea hialina, tos sin
caracter especial, puede haber fiebre elevada, disfonía, tos traqueal, estridor
laringeo, signos de insuficiencia respiratoria de intensidad variable de acuerdo
al grado de obstrucción, aleteo nasal, etc. En los casos graves aparecen signos
de hipoxemia como cianosis, sudoración, somnolencia que evoluciona a coma,
bradicardia, hipotensión arterial y finalmente muerte del paciente.
En las infecciones de etiología viral, la complicación más frecuente es la
infección bacteriana. Otras complicaciones son: otitis, sinusitis, absceso
periamiggdalino o retrofaríngeo, bronquitis y neumonía. En el caso de la
laringotraqueobronquitis, la principal complicación por su gravedad es la
obstrucción respiratoria severa que requiere de entubación endotraqueal para
salvar la vida del paciente; otra complicación es la neumonía (13).
2.3.2 Infecciones de vías aéreas inferiores
Según la definición de la Secretaría de Salud, l a s infecciones de vías aéreas
inferiores, son aquellas enfermedades infecciosas que afectan al aparato
respiratorio por abajo de las cuerdas vocales (21). Las infecciones de vais aéreas
inferiores, se agrupan en los siguientes síndromes: bronquitis aguda,
bronquitis crónica y aacerbaciones infecciosas agudas, bronquiolitis,
neumonía aguda, derrame pleural y epiema, abceso de pulmón, neumonía
crónica y fibrosis quística, Cada uno de estos síndromes se tratarán por
separado 'l.
2. hfecciones de las Vías déreas 43
Bronquitis Aguda
La bronquitis aguda es un trastorno inflamatorio del árbol traqueobronquial que
habitualmente se asocia con una infección respiratoria generalizada. Aparece
comúnmente durante los meses de invierno. El síndrome de bronquitis aguda se
asocia con infección por rinovirus y coronavirus y patógenos del tracto
resppiratorio inferior, como virus de la influenza, adenovirus y M. pneumoniae.
Entre otros virus respiratorios que producen bronquitis aguda, se ha reconocido
que el del sarampión produce una forma particularmente grave de la
enfermedad.
En la infección por M. pneumoniae, la irritación bronquial es el resultado de
la fijación del microorganismo a la mucosa respiratoria. Tambien se conoce
que la bronquitis aguda se puede obtener por causas no virales, es decir, por
bacterias como Bordella pertussis. Tambien es posible que la gravedad de los
ataques de bronquitis aguda aumenta por exposición al humo de cigarro y a los
contaminantes ambientales. Algunos estudios epidemiológicos apoyan la idea
que las infecciones respiratorias agudas desempeñarían un papel en la
patogenia de la enfermedad pulmonar obstructiva.
Las personas que presentan bronquitis aguda, presentan dolor subestenal
quemante asociado con la respiración y la tos, pude observarse roncas y
estertores gruesos en el examen de tórax. La frecuencia de aparición de fiebre
depende del agente infeccioso específico y de la edad del paciente. En el
adulto, el virus de la influenza y las infecciones por M. pneumonae se asocian
comúnmente con elevaciones térmicas.
2. fnfecciones de /as Vias Aéreas 44
El tratamiento de la bronquitis aguda es sintomático y se dirige
primariamente al control de la tos. Los pacientes con enfermedad
cardiopulmonar crónica subyacente que contraen bronquitis gripal pueden
desarrollar alteraciones ventilatorias graves que requieren de tratamientos con
asistencia ventilatoria y oxigenoterápia.
Bronquitis Crónica y Exacerbaciones Infecciosas Agudas
En la bronquitis crónica se presenta tos y secreción excesiva de moco en el
árbol traqueobronquial. Aunque las causas de este trastorno no han sido
aclaradas en forma completa, tres factores parecen ser de particular
importancia: tabaquismo, infección e inhalación de polvo o humos en el
ambiente laboral. La bronquitis crónica es común y afecta de 10 al 25 % de la
población adulta, y es mas común en hombres que en mujeres y más
frecuentemente por encima de los 40 años. El clínico debe estar alerta acerca
de la posibilidad de que las infecciones respiratorias recidivantes y la bronquitis
crónica persistente puedan indicar un síndrome de inmunodeficiencia. El
tabaquismo es un irritante de la vía aérea para la mayor parte de los pacientes.
La tos incesante marca a los bronquíticos avanzados. Muchos pacientes
expectoran esputo durante todo el día, pero la mayoría tose la mayor cantidad
en la mañana al levantarse. El esputo puede ser tenaz y pegajoso y variar en
aspecto desde mucoide o blancuzco hasta verde amarillento y francamente
purulento. Con frecuencia se presenta enfisema, y algunos pacientes con
bronquitis crónica avanzada tienen complicaciones determinadas por el tipo de
efiserna asociado.
2. infecciones de /as Vías Aéreas 45
Bronquiolitis
La bronqueolitis es una enfermedad viral aguda del tracto respiratorio inferior
que aparece en los dos primeros años de vida. Inicialmente se creía que la
bronqueolitis era producida por bacterias, actualmente se sabe que son los virus
y ocasionalmente el M. pneumonae son los instigadores de la bronqueolitis. El
virus sincicial respiratorio (VSR) es la principal causa, secundando el virus de
la parainfluenza, después les siguen el rinovirus, adenovirus, virus de la
influenza, M. pneumoniae y enterovirus.
La bronquiolitis muestra un patrón definido en los climas templados, con un
aumento anual de casos en invierno y hasta comienzos de la primavera. Esta
enfermedad es común durante el primer mes de vida.
Los signos del tracto respiratorio superior, especialmente coriza y tos, por lo
general anuncian el inicio de la bronquiolitis. Durante un periodo es común la
fiebre leve. El compromiso del tracto respiratorio inferior puede aparecer en
forma relativamente aguda con tos que se profundiza, mayor frecuencia
respiratoria e inquietud. Con la progresión la taquipnea y la taquicardia pueden
ser pronunciadas, aunque ya no puede presentarse fiebre. Las retracciones de la
pared torácica, el aleteo nasal y los quejidos son evidencia de mayor trabajo
respiratorio. La disnea creciente con hallazgos auscultatorios y movimientos de
aire decrecientes pueden indicar obstrucción progresiva e insuficiencia
respiratoria inminente. La deshidratación es una manifestación común de la
bronquiolitis. Tambien se puede presentar otitis media, conjuntivitis leve y,
ocasionalmente, diarrea.
2. hfecciones de /as Vías Aéreas 46
Neumonías
Se estima que de 4 a 14 millones de muertes de niños menores de 5 años que
ocurren cada año en el mundo, son causadas por neumonías. Es la sexta causa
más común de muerte en Estados Unidos y la causa más común de mortalidad
relacionada con infecciones. En México, en 1988 la neumonía ocupó el 90
lugar como causa de mortalidad general, con una tasa de 223.4 por 1 O0000
habitantes, y generalmente ataca a niños y ancianos.
Las fuentes de contagio la constituyen casi siempre las secresiones nasales o
bucales de personas infectadas y el mecanismo de transmisión es el contacto
directo. El periodo de contagio es muy variable, dependiendo del agente
etiológico, pero casi siempre es menor de 7 días, pero puede prolongarse por
varias semanas.
Los agentes causales de la neumonía varían de acuerdo a la edad', las
estaciones del año, el estado inmunológico del individuo incluyendo el
nutricional, estrato social, económico, etc. Las neumonías son causadas por una
gran variedad de agentes etiolólgicos, siendo los principales los siguientes:
1. Virus: Influenza (A, B), Parainfluenza (1, 2, 3), Adenovirus y el Virus
Sincicial Respiratorio.
2. Bacterias: Streptococcus, S. pneumoniae, H. influenme, Saureus, E. coli, K. pneumoniae, Leg ionella, y otras gramnegativas.
3. Otros: Mycoplasma pneumoniae, Toxoplasma gondii, Histoplasma
capsulatum, Coccidiotis immitis, Pneumocystiscarinii y Chlamydia
trachomatis.
2. hfecciones de las Oías Aéreas 47
La morbilidad de las neumonías aún es elevada. En 1988, en México se
notificaron a la Dirección General de Epidemiología de la Secretaría de Salud,
1 16 230 casos de neumonías y bronconeumonías para una tasa de 100 O00
habitantes; en 1990 se notificó un número similar de casos presentándose el
50.9% de ellos en niños menores de 5 años.
En lo que respecta a las infecciones nosocomiales, las neumonías se han
detectado hasta en un 11% en un análisis de distribución de infecciones
nosocomiales por sitio de presentación en el Hospital Infantil de México, de
junio de 1985 a mayo de 1986. El programa de vigilancia de infecciones
nosocomiales de los Institutos Nacionales de Salud que analiza los reportes de
Hospitales como: Cardiología, Cancerología, Enfermedades Respiratorias,
Neurología y Neurocirugía, Nutrición y el Hospital Infantil de México reportan
a la neumonía en el 9% con una mortalidad asociada de un 7%. La neumonía
hospitalaria explica aproximadamente del 10 al 20% de todas las infecciones
hospitalarias y es causa principal de mortalidad relacionada con los pacientes
hospitalizados. Los factores de riesgo importantes para el desarrollo de la
enfermedad incluyen edad avanzada, severidad de la enfermedad subyacente,
intubación, uso de equipo respiratorio, cirugía y uso previo de antibióticos.
Derrame Pleural y Empiema
Es causado por la contaminación microbiana del espacio pleural, por lo general
es secundario a la neumonía pero puede surgir de infección extrapulmonar o
por procedimientos médicos o quirúrgicos que involucran a la pleura.
2. hfecciones de las Vías Aéreas 48
Los cambios médicos sociales han modificado los tipos de microorganismos
que producen empiema. Puede ser producido por: Streptococcus pneumoniae,
estreptocccus hemolíticos, Staphylococcus aureus, bacilos gramnegativos,
aerobios mixtos y anaerobios. Estos cambios en la etiología microbiana puede
explicarse por cambios en los tipos de pacientes que desarrollan empiema. En
pacientes de otro modo sanos con neumonía, las causas más comunes de
empiema pleural pueden ser aún el S. aureus, el S. pneumoniae y el
Streptococcus pyogenes.
Los derrames pleurales son producidos por presión oncótica o capilar
alterada por enfermedades renales, cardíacas, hepáticas o metabólicas. Los
derrames pleurales pueden aparecer en los pacientes con neumonía. Los
microorganismos acceden a la pleura por extensión directa desde el pulmón;
desde la sangre o los linfáticos; por extensión desde infección
subdiafragmática, mediastinal, pericárdica o cervical y por ingreso
transtorácico por traumatismos, cirugía o procedimientos de manipulación, Los
pacientes con traumatismo de esófago, mediastino o corazón o aquellos que
han tenido cirugía en esas zonas tienen mayor riesgo de infección que se
extiende a la pieura. En forma similar, los pacientes con enfermedad supurada
retrofaríngea o paravertebral pueden presentarse con empiema pleural.
La presentación clínica del empiema es con dolor torácico, disnea, pérdida
de peso, escalofríos, fiebre o sudores nocturnos. El derrame pleural se
demuestra radiológicamente.
2. hfecciones de /as Vías Aéreas 49
La tasa de mortalidad del empiema pleural está afectado por el tipo y la
severidad de la infección, la salud del paciente o las enfermedades subyacentes
asociadas y lo adecuado de la terapia.
Absceso de Pulmón
El absceso de pulmón es una infección pulmonar supurada que comprende la
destrucción del parénquima pulmonar hasta producir una o más cavidades
grandes con un nivel hidroaéreo.
La primera manifestación de este tipo de problema es la neumonía. En
ausencia de tratamiento efectivo, la enfermedad puede progresar hasta el
absceso pulmonar o neumonía necrotizante, con empiema pleural o si él.
Generalmente, los microorganismos infecciosos específicos y los trastornos
predisponentes no influyen sobre el tipo de enfermedad clínica que ocurre. Con
mayor frecuencia el absceso de pulmón es consecuencia de la aspiración y las
bacterias anaerobias son los principales microorganismos involucrados.
El absceso de pulmón es de origen endógeno. La mayor parte de las
bacterias involucradas son elementos de la flora normal del tract0 respiratorio
superior. Las infecciones que involucran al Staphylococcus aureus, la
Klebsiella y otros microorganismos pueden ser de origen hospitalario.
2. /nfecciones de /as Vías Aéreas 50
Fibrosis Quística
Como la base molecular de este trastorno genético es desconocida, la fibrosis
quística (FQ) sigue siendo en términos estrictos un síndrome más que una
enfermedad, y el diagnóstico se basa en cuadro clínico compatible.
El Staphylococcus aureus y la P. aeruginosa son los agentes etiológicos
primarios de la infección pulmonar en los pacientes con FQ. Otros microbios
como Haemophilus influenzae, Branhamella catarrhalis, Xanthanonas
maltophilia, Achrornobacter xylosoxidans y enterobacterias, pueden tener un
papel en la enfermedad pulmonar observada en los pacientes con FQ.
IV. Notas finales
La mayoría de los organismos patógenos pueden clasificarse en cinco grupos:
1. Bacterias formadoras de esporas, como Clostridium botulinum y tetani.
2. Bacterias Vegetativas como Salmonella, Pseudomonas, Staphylococcus.
3. Virus lipofilicos, como herpes simplex, citomegalovirus, VIH, W.
4. Virus sin lípidos o hidrofílicos, como Coxsackie, poliovirus, rinovirus.
5. Hongos, como Aspergillus, Candida. Coccidoides.
Las esporas bacterianas son las más resistentes al efecto de desinfactantes,
seguidos por micobacterias, virus hidrofílicos, hongos, bacterias vegetativas y
finalmente virus con membranas lipídicas.
Partes- del Equipo en Contacto con el
Paciente 3.1 Antecedentes
La incidencia de las infecciones adquiridas
en el hospital varia, según la OMS, entre el
3 y el 2 1% de las admisiones hospitalarias,
con una media de 8.7%. Los pacientes de
cuidados intensivos (13.3%), cirugía
(13.1%) y traumatología (1 1.2%) son los
que tienen mayor riesgo de infección. En
el
3. Parfes de/€w/bo en Confacfo con e/?acienfe 52
INER durante los meses de enero a agosto de 1996 según el comité de control
de infecciones, se encontró que las infecciones de vías aéreas estuvieron en
primer lugar como infecciones nosocomiales, sobre todo en el área de terapia
intensiva. Las neumonías son de las enfermedades infecciosas más persistentes
en este Instituto. Según Simmonds y Wrong ( 30) , la neumonía es uno de los
cuatro tipos de infección adquirida en hospitales más frecuentemente
representando un 10 a 20 % del total de las infecciones nosocomiales.
Stevens ‘30) habla de una incidencia de neumonía del 20 Oh en una UCI
respiratoria y Hemming (30) del 7% en una unidad de neonatos. El índice de
mortalidad asociado a este problema es alarmantemente alto siendo del 50 %,
lo que supone 6 de cada 10 muertes por problemas de neumonías nosocomiales.
Debido a la complejidad, la resistencia a los antibióticos y la cronología de la
enfermedad, se han realizado frecuentes análisis del costo de este problema.
Por lo anterior, gran parte de las investigaciones se han dirigido hacia. este
tema, al igual que a las fuentes de infección, las formas de transmisión y los
métodos para prevenir la aparición de la neumonía nosocomial. En esta sección
se describen cuales son l a s partes de los equipos que tienen contacto directo
con el paciente de los siguientes equipos: ventiladores, máquinas de anestesia y
broncoscopios.
3.2 Fuentes de infección
Puglise y Lichtenberg (30) sugieren que la fuente de infección se puede dividir
en dos tipos: endógena y exógena (tabla 3-1). El tipo de infección
endógena
3. Partes del Equipo en Conracro con e/ Paciente 53
es provocada por microorganismos que nacen en el interior del organismo,
como Klebsiella pneumoniae, Enterobacter aerogenes, proteus sp. y
Escherichia coli, causado quizá por la medicación del paciente.
La fuente de infección exógena puede provenir del equipo de terapia
respiratoria, las manos del personal, pacientes infectados u otros pacientes
colonizados (tabla 3-1). Como se puede observar en la tabla 3-1, las infecciones
de vías aéreas pueden entrar al organismo humano por vía equipo médico, en
este caso por máquinas de anestesia y ventiladores. En las siguientes secciones
estudiaremos dichos equipos.
Tabla 3-1. Fuentes de infección nosocomial
Exógenas Endágmas Equipo de terapia respiratoria Bolsas de resucitación manual
Flora intestinal
Atmósfera
Nebulizadores Líquidos
Circuitos contaminados Capnógrafos Humidificadores Absorbentes de cal sodada Gases médicos Manos del personal visitantes Otros pacientes colonizados
3. Partes de/ Ewi~o en Contacto con e/ Paciente 54
3.3 Equipo de terapia Respiratoria
3.3.1 Introducción El equipo de terapia respiratoria más comúnmente utilizado son los
ventiladores electromecánicos. La ventilación mecánica realiza la inspiración y
espiración de manera artificial (por medios electromecánicos). Los ventiladores
electromecánicos se pueden clasificar de acuerdo a la presión que manejan
como: (a) de presión negativa (presión inferior a la línea basal), (b) presión
positiva-negativa y (c) presión positiva (presión superior a la línea basal).
En la actualidad sólo se utilizan los de presión positiva. Dentro de los que
trabajan con presión positiva se pueden subclasificar por su ciclado como: (1)
ciclado por presión,(2) ciclado por volumen y (3) ciclado por tiempo. Para
iniciar la ventilación mecánica existen tres formas básicas llamadas modos de
ventilación:
a. Asistido: Mediante un pequeño esfuerzo (presión negativa) del paciente el
ventilador inicia la inspiración. Si el paciente no hace esfuerzo, es decir, no
tienen respiración espontanea no se inicia la inspiración.
b. Asisto-controlado: El paciente puede iniciar la inspiración, pero si después
de un tiempo no la inicia el paciente, entonces el ventilador inicia
automáticamente.
c. Controlado: El equipo ignora al paciente y realiza la inspiración
automáticamente
3. Partes de/€quipo en Contacto con e/ Paciente 55
Existen otros modos alternativos para iniciar la inspiración, entre los cuales
destacan el modo PEEP (presión positiva al final de la espiración), CPAP
(presión positiva constante en vías respiratorias) y SIMV (ventilación
mandatoria intermitente sincronizada).
Las variables que un ventilador controla son: volumen, presión, tiempo,
frecuencia respiratoria, tiempo de espiración-inspiración, suspiros. Los
mecanismos de trabajo de los ventiladores pueden ser neumáticos que
funcionan con suministros de aire y oxígeno murales, eléctricos con suministros
de 120 V o electroneumáticos. Algunos ventiladores cuentan con compresoras
de aire y oxígeno que presentan la ventaja de que cuando falla el suministro de
gas mural ellos son capaces de generarlo, su desventaja es que dependen del
suministro eléctrico.
3.3.1 Composición de los ventiladores
La gran mayoría de los ventiladores están compuestos básicamente por dos
sistemas: (a) Sistema de control y (b) Sistema del paciente (figura 3.1). El
sistema de control está formado a su vez por el control de presión, el control
del ritmo respiratorio, control de tiempo, control del mezcla, control de
sensibilidad, control de volumen y sistemas de alarma. El sistema del paciente
contiene un sistema de tuberías de polimeros (circuito del paciente), el
humidifícador, el nebulizador y la válvula espiratoria. Enfocaremos el estudio a
el sistema del paciente, puesto que es la parte en contacto con éI y es la sección
de un ventilador en donde se puede iniciar un problema de infección exógena.
3. Partes de/€quipo en Contacfo con e/?acienfe 56
Sistema de Control D Sistema de1
1 Paciente Paciente t - I
T ~ ~~
Figura 3.1. Diagrama a bloques de un ventilador básico
Humidificador
La humedad es agua en forma de moléculas individuales. El objetivo del
humidificador es proporcionar vapor de agua al gas inspiratorio aplicado al
paciente, para hacer la ventilación más confortable para el paciente. Otro
objetivo es el de calentar el gas para proveer el 100% de humedad relativa a
temperatura corporal.
Los factores que afectan la eficiencia del humidificador son tres: el tiempo
de contacto entre gas y agua, la superficie de contacto entre gas y agua y la
temperatura. Los humidificadores se pueden clasificar como simples y de calor.
Si a un humidificador simple se le añade calor entonces es un humidificador de
calor. Entre los humidificadores simples se encuentran los de paso, de burbuja,
JET y JET-burbuja. Por las condiciones que presentan los humidificadores
(temperatura y humedad) se convierten en reservorios para la contaminación
microbiana.
3. Partes del Equipo en Confacfo con e/ Paciente 57
Nebulizadores
Los nebulizadores son dispositivos que producen aerosol que son partículas
sólidas o líquidas suspendidas en gas. Las dimensiones de las partículas varía
de 8 a 100 micras, en la tabla 3-2 se puede observar el tamaño de la partícula el
porcentaje de partículas depositadas y el lugar en donde son depositadas en el
tracto respiratorio. El principal objetivo de los nebulizadores es el de adicionar
medicamentos al gas inspirado por el paciente.
Existen tres tipos de nebulizadores a saber: (a) nebulizadores neumáticos, (b)
centrífugos y (c) nebulizadores ultrasónicos. Los nebulizadores neumáticos se
basan en el principio de Bernoulli y se pueden encontrar tres tipos de ellos:
JET, de flujo lateral y flujo principal. Los nebulizadores centrifugos ocupan la
fuerza centrífuga para destruir la partícula. Los nebulizadores ultrasónicos
aplican un haz con un cristal piezoeléctrico con cierta vibración que rompe la
partícula, el tamaño de la partícula depende de la frecuencia del haz . y la
cantidad de aerosol de la amplitud. Todos los nebulizadores contienen una
fuente de aire.
Circuito de paciente
Está compuesto de un sistema de dos tuberías de material polímero una para la
rama inspiratoria y otra para la rama espiratoria. Su objetivo es el de transportar
el gas desde el sistema neumático al paciente y de regreso al ventilador.
Válvula espiratoria
El sistema contiene un circuito de flujo espirado para monitoreo y cálculo de
flujo de gas espirado.
3. Partes de/ Equipo en Contacto con e/ Paciente 58
El sistema contiene además un filtro en la rama espiratoria y otro en la rama
inspiratoria que confinan la contaminación bacteriana del humidificador y del
circuito del paciente. Las trampas de agua minimizan la cantidad de
condensados del circuito del paciente.
En el Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias se cuenta con una
gran cantidad de ventiladores de varias marcas de fabricantes que contienen el
sistema básico mencionado anteriormente, entre los que se encuentran los
Puritan Bennett 7200, MA1, MA2; Adult Star 1500 Infrasonics; Bear 1000,
Bear 33; Bird Mark 7, 7A, 8, y Bird VIP.
3.4 Equipos de Anestesia
3.4.1 Introducción
La anestesia es un estado del sistema nervioso central en el cual Ia respuesta a
un estímulo nocivo es suprimido reversiblemente. Existen dos tipos de
anestesia: La anestesia local que inhibe la región nerviosa en una parte
específica del cuerpo, causa perdida de la región motora y sensorial y puede ser
de dos tipos: espina1 y epidural. La anestesia general implica pérdida de la
conciencia, parálisis de musculatura y abolición del dolor. Para realizar
anestesia general existen dos métodos: (1) por balance de drogas en donde se
emplea morfina, o meperilina que insensibilizan al cuerpo, y, (2) por inhalación
de gases en donde se utilizan gases de arrastre como el óxido nitroso (N20) y el
oxígeno (02), y como agente anestésico fluorocarbonos como halotano,
enfluorano o isofluorano.
3. Partes del EW~PO en Contacto con el Paciente 59
El procedimiento que se sigue para realizar la anestesia por inhalación de
gases es el siguiente:
1. Intubación endotraqueal. Evita que las secresiones del
paciente lo ahoguen y proporciona un medio sencillo para la
ventilación mecánica.
2. Monitoreo de signos vitales.
3. Monitoreo de la presión del gas de arrastre.
Para realizar el procedimiento anterior es necesario tener un sistema que sea
capaz de apoyar en los procesos anteriores. Este sistema es llamado máquina de
anestesia. A continuación hablaremos de su composición.
3.4.2 Composición de la máquina de anestesia
Una máquina de anestesia esta formada básicamente por dos subsistemas: (1) la
fuente de gas que libera la unidad donde se tienen tubos y flujómetros, y (2) el
sistema del paciente que contiene al circuito de paciente y los vaporizadores.
Algunas máquinas tienen integrado un ventilador de anestesia. En la figura 3.2
se muestra un diagrama a bloques de una máquina de anestesia.
3. Partes de/ Ewipo en Conracro con e/ Paciente 60
Ventilador I de h
Flujómetros Vaporizadores
1 regdadores de A U U W I
" " _ ~
Gases de I arrastre
t
T Tomas murales
de O2 y N 2 0
paciente Paciente
I Cilin:;de I I Indicador de
presión de f arrastre 1 llenado
Figura 3.2. Diagrama a bloques de una máquina de anestesia básica
Gases de arrastre
Los gases de arrastre comúnmente utilizados son el óxido nitroso (N20) y el
oxígeno ( 0 2 ) y son suministrados por tomas murales a aproximadamente 50
psig, o bien, por cilindros equipados con medidores de presión. El objetivo de
estos gases es el de llevar los gases anestésicos hacia el paciente.
Tuberías y reguladores de presión
El objetivo de estos es el de regular la salida de presión de los gases de arrastre
hacia el paciente, de tal forma que no causen problemas en él. La tubería
utilizada es generalmente de cobre, tiene un promedio de vida alto y no
requiere esterilización.
3. Partes de/ Ewi~o en Contacto con e/ Paciente 6/
Vaporizadores
El vaporizador se utiliza para proporcionar humedad al gas anestésico que se va
a suministrar al paciente. El tipo de vaporizador más común es el de burbuja en
donde es necesario controlar la temperatura del agente anestésico que esta
contenido dentro de él. El material de construcción es de alta conductividad
térmica generalmente platino. El vaporizador es exclusivo para cada agente
anestésico.
Flujómetros
El objetivo es medir el flujo de gas anestésico que va hacia el paciente y existen
de dos tipos: (1) no compensado y (2) compensado.
Ventilador
Algunas máquinas de anestesia vienen equipadas con ventiladores que
proporcionan la ventilación mecánica durante el periodo de anestesia, ya que
por el procedimiento al que es sometido el paciente le es imposible respirar por
su propio esfuerzo.
Circuito del paciente
El circuito del paciente es la parte del equipo que esta en contacto con éI y por
lo tanto puede ser un fuente de infección exógena. Generalmente existen dos
tipos de circuitos: (a) el circuito cerrado y (b) el circuito abierto.
En el circuito cerrado existe cierto control sobre el gas de desecho. En este
tipo de configuración se vuelve a recuperar el 0 2 con características de
temperatura y humedad agradables para el paciente. En la figura 3.3a se
observa
3. Partes de/€wipo en Confacfo con e/ Paciente 62
la configuración de un circuito cerrado, en donde las válvulas de inspiración y
espiración regulan el flujo y dependen de la presión a la que trabaja el gas
utilizado. Tambien tiene una válvula liberadora del gas de desecho, una bolsa
que funciona como ventilador y un filtro de sal sodada que elimina el C02.
Este tipo de configuración es utilizada en pacientes adultos por la cantidad de
volu~nen que se maneja.
sodada -+ + . I /-I
+ Paciente
desecl _" . Válvula
espiratoria
PI Figura 3.3 Circuitos de paciente (a) configuración cerrada, (b) configuración abierta.
3. Partes de/ Equipo en Contacto con e/ Paciente 63
El circuito abierto (figura 3.3b) maneja un volumen menor, por lo que es
utilizada en pacientes pediátricos. Este circuito no contiene bolsa ni filtro
debido a la cantidad de 0 2 que maneja.
En el área de cirugía del Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias
se pueden encontrar dos marcas de máquinas de anestesia, las máquinas Plarre
y la máquinas ULCO.
3.5 Broncoscopios 3.5.1 Introducción
Puede utilizarse la broncoscopía como un auxiliar terapéutico, especialmente
en los pacientes con secresiones adherentes espesas que no se pueden eliminar
con técnicas no invasivas. En otros pacientes, los tapones de moco o los
cuerpos extraños pueden predisponer a atelectasias y neumonía crónica; puede
requerirse una broncoscopía terapéutica para expandir el pulmón colapsado.
3.5.2 Composición de los broncoscopios Existen varios tipos de broncoscopios, en la actualidad los más utilizados son
los de fibra óptica. Generalmente se utilizan con equipos de videoendoscopía o
con cámaras fotogáficas. Un broncoscopio básico está compuesto por: (a) la
sección ocular, (b) sección de control, (c) el cable universal, (d) el tubo de
inserción y, (e) la sección de conectores para la fuente de l u z (figura 3.4).
Sección ocular
Esta sección esta formada por el ocular y un ajuste para dioptrías que funciona
para limpiar la visión del usuario.
3. Partes de/ E w i h en Contacto con el Paciente 64
Sección de control
Esta formado por: un conector para succión en donde se puede conectar una
bomba aspiradora de secresiones, un control para angulación, un bloqueo de
angulación, una válvula de succión, una entrada para la jeringa de biopsia y una
válvula para biopsia en donde se pueden insertar accesorios de endoterapia.
-" -> Sección ocular
ión de conectores la fuente de luz
Cable 7 Tniwnrcal
Figura 3.4. Configuración de un broncoscopio básico
3. Partes de/ €wipe en Contacto con e/ Paciente 65
Cable universal
Contiene una fibra guía de luz aislada y un alambre eléctrico para el sistema de
exposición automático.
Tubo de inserción
Esta es la parte del equipo que está en contacto directo con el paciente, y se
trata de una porción flexible que se inserta en el paciente. Esta sección esta
compuesta de una sección que se puede angular dependiendo del control de
angulación, y de el final distal en donde se encuentran cuatro orificios: el
orificio para los accesorios y succión, dos orificios para las guías de luz, y el
lente objetivo.
Sección para conector de la luz guía
La mayoría de los broncoscopios básicos contienen esta sección, cuyo objetivo
es tener una parte del equipo que se puede conectar a un equipo de
videoendoscopía. En esta sección se inserta la fuente de l u z .
El Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias cuenta con un área
específica en donde se realizan broncoscopías, además también se realizan
estudios en el área de quirófanos y en ocasiones en terapia intensiva, por lo que
cuenta con una gran cantidad de broncoscopios de distintos diámetros (para
pacientes pediátricos y adultos). Se utilizan broncoscopios de dos marcas:
Olympus y Wolf
Desinfectantes Y Esterilizantes
4.1 Antecedentes Históricamente ya se ha hablado. de
métodos de desinfección, por ejemplo los
Egipcios (484-424) ya utilizaban
compuestos aromáticos, nitratos y sales
comunes para embalsamar a sus muertos y
así preservarlos. La utilización del fuego se
estableció como una forma de purificación
en la eliminación de desechos sanitarios
como método de prevención en los
leprosarios. Investigaciones de
Louis Pasteur
4. Desinfectantes Y EsteMizaantes 68
demostraron que algunos microbios resisten a la ebullición a 100' C. Un
colaborador de Pasteur, Charles Chamberland, construyó la primer autoclave de
vapor a presión.. Otro pionero en construcción de autoclaves fue Wilmont
Castle Company que desarrolló un autoclave de vapor a presión y la
combinación de desinfección de formaldehído con esterilización a vapor. La
edad moderna se considera desde 1933, con el control y monitoreo de
parámetros como son temperatura, presión y tiempo, que han contribuido
ampliamente a la seguridad del paciente.
En la edad moderna se ha dado una evolución en la áreas de Central de
Equipos y Esterilización (CEYE), que es la responsable de la limpieza,
preparación y esterilización de instrumentos, materiales y equipos. Actualmente
hay dos conceptos respecto a- la operación de este servicio: Suministro regional
y Suministro central. El suministro regional tubo su origen en las primeras
áreas de esterilización en cirugía y gineco-obstetricia, el suministro central se
encarga de abastecer totalmente al hospital. Esta demostrado que un suministro
central ofrece ventajas que son: eficiencia, economía.
4.2 Soluciones antisépticas y desinfectantes
4.2.1 Definiciones
Desinfectante
Producto diseñado para destruir microorganismos, excepto esporas, en objetos
utilizados para el cuidado del paciente o en superficies ambientales
(inanimadas).
4. Oesinfecfanfes Y Esferilizaanfes 69
Antiséptico
Compuesto químico utilizado externamente en la piel o alrededor de heridas en
un intento de limitar la colonización que pudiera causar infección.
4.2.2 Clasificación de los desinfectantes
Se pueden clasificar de acuerdo a sus características siendo de tres tipos: (a) de
acuerdo a su capacidad de desinfección, (b) de acuerdo a los componentes
químicos, y (c) de acuerdo a tipo de microorganismos que destruyen.
o Por su capacidad de desinfección, los desinfectantes se clasifican en tres
grupos:
1. Grado alto, destruyen toda clase de organismos con excepción de esporas
bacterianas.
2. Grado intermedio, destruyen microbacterias, bacterias, la mayoría de virus y
hongos.
3. Grado bajo, destruyen la mayor parte de bacterias, algunos hongos y algunos
VlruS.
De acuerdo a los componentes químicos se clasifican en:
1. Compuestos derivados del cloro.
2. Derivados del peróxido de hidrogeno.
3. Derivados de los iodóforos.
4. Derivados de los alcoholes.
5. Compuestos fenólicos.
6. Aminas cuaternarias.
7. Clorhexidina.
4. Desinfectanfes Y Esfefilizaanfes 70
0 De acuerdo al tipo de microorganismos que destruyen se clasifican en:
I . Esporicidas
2. Micobactericidas
3. Fungicidas
4. Virucidas
5. Parásitocidas.
4.2.3 Desinfectantes
Alcohol
Uno de los compuestos más comúnmente utilizados para la desinfección es el
alcohol etílico y el isopropilico. Estos compuestos son desinfectantes de grado
intermedio. Son bactericidas y fungicidas. El alcohol etílico es altamente
virucida, sin embargo, el alcohol isopropílico destruye solo virus que contienen
lípidos. Ambos son potentes tuberculocidas, aunque carecen de actividad en
contra de esporas bacterianas, por lo que deben utilizarse concentraciones del
60 al 90%.
Algunas de las desventajas en el uso del alcohol son: (a) disuelven las
montaduras de algunos instrumentos ópticos, (b) producen dilatación y
endurecimiento de materiales plásticos incluyendo el polietileno, (c) se
acumulan en materiales de hule por lo que pueden producir irritación de piel y
mucosas, (d) se evaporan rápidamente por lo que su uso como desinfectantes de
superficies ambientales es limitado.
Se emplean frecuentemente para la desinfección de termómetros, viales de
medicamentos con dosis múltiples, estetoscopios, endoscopios y las superficies
externas de algunos equipos.
4. Desinfectantes Y Esterilizaantes I/
Aminas Cuaternarias
Los compuestos más comunes son el cloruro de benzalconio y el cloruro de
cetilpiridinium. Se consideran desinfectantes de grado bajo y aunque in vitro se
ha reportado que tienen buena actividad en contra de Gram positivos, en
condiciones habituales de uso, su actividad es sumamente limitada. Se han
reportado numerosos brotes (7) relacionados con la contaminación de estos
compuestos especialmente por Gram negativos, y debido a su <<in vitro>>
actividad contra Gram positivos se han utilizado como inhibidores (de Gram
positivos) en medios utilizados para el crecimiento de micobacterias. Estos
compuestos se inactivan rápidamente en presencia del material orgánico,
algodón, proteínas y Gram negativos. Debido a lo antes mencionado el uso de
estos compuestos es sumamente limitado y prácticamente se han abandonado.
Algunos compuestos se utilizan para el limpiado del hospital en áreas comunes
no contaminadas con sangre u otros líquidos corporales.
Acido Peracético
Combinaciones de ácido peracético con peróxido de hidrógeno se utilizan
como desinfectantes de las máquinas hemodializadoras. Este ácido es muy
activo ya que concentraciones de 0.001 a 0.2% son germicidas, las
concentraciones necesarias para producir este efecto varían dependiendo del
tipo de desinfección que se requiere. Concentraciones de 100 ppm (partes por
millón proporcional a un microgram0 en un kilo) son suficientes para destruir
bacterias vegetativas, es virucida a concentraciones de 12-22250 ppm, aunque
para el caso de poliovirus se requieren concentraciones al menos de 1500 a
2250 pprn después de 15 minutos de exposición, concentraciones de asta 1 O000
ppm son necesarias para destruir esporas.
4. Desinfectantes Y Esterifizantes 72
Entre sus ventajas se encuentran el no producir sustancias tóxicas y el no
dejar residuos. Su principal desventaja es que es altamente corrosivo e inestable
cuando se diluye.
Cloro
Las soluciones de cloro en concentraciones de 0.05 a 0.5% (1 : 100/ 1 : 10 de
hipoclorito de sodio al 5.25%) de cloro libre son consideradas generalmente
como desinfectantes de acción intermedia.
Soluciones al 5% tienen un amplio espectro, ya que son esporicidas,
tuberculocidas, inactivan bacterias vegetativas además de ser fungicidas y
virucidas. Su uso esta limitado debido a su efecto corrosivo. Es uno de los
desinfectantes preferidos para descontaminar superficies contaminadas con
sangre u otros líquidos corporales , aunque se recomienda limpiar previamente
la superficie contaminada para disminuir el riesgo de inactivación en presencia
de material orgánico.
Formaldehído
El formaldehído se encuentra, principalmente en forma de solución acuosa
llamada formalina, la cual contiene formaldehído al 37%. Esta solución se
considera bactericida, tuberculocida y virucida. Las concentraciones necesarias
para producir este efecto son 2.5, 4 y 8% respectivamente. La formalina tiene
también actividad esporicida. Sin embargo, para lograr este efecto son
necesarias concentraciones del 4% o más, por al menos 2 horas. Su uso está
limitado por la producción de gases irritantes, el fuerte olor que produce y su
posible papel como carcinógeno.
4' Desinfecfanfes Y Esferifizanfes 73
Glutaraldehído
Este es el compuesto químico más comúnmente utilizado para la desinfección
de endoscopios e instrumentos utilizados en terapia respiratoria o anestesia. Es
un desinfectante de grado alto cuando se encuentra en soluciones acuosas con
pH ácido y esterilizante químico cuando se encuentra activado (pH alcalino),
sin embargo su actividad disminuye rápidamente durante su almacenamiento o
uso. Es importante tener en cuenta que la dilución de glutaraldehido resulta en
compuestos con menor actividad, por lo que se sugiere revisar cuidadosamente
las recomendaciones del fabricante (tiempo de contacto, concentración) antes
de emplearlo como esterilizante. Esto es especialmente importante si se
reutiliza, ya que en este caso deberán tenerse en cuenta la intensidad y tipo de
uso más que el tiempo de dilución. Soluciones alcalinas de glutaraldehído
(como glutaraldehído al 2% pH 7.5 - 8.5) destruyen bacterias vegetativas en
menos de 2 minutos, hongos y virus en 10 minutos, M tuberculosis en 20 a 30
minutos, mycobacterias atipicas en 60 minutos y esporas en 3 horas. Debe
emplearse en habitaciones bien ventiladas ya que su uso se acompaña de la
producción de gases que son sumamente irritantes para los ojos y las vías
respiratorias, se recomienda utilizar guantes y mascarilla que protejan vías
aéreas y ojos.
Iodóforos
La tintura de iodo se utiliza principalmente como antiséptico y los iodóforos
como desinfectantes y antisépticos. Estos compuestos se consideran
desinfectantes de grado bajo o intermedio dependiendo de su concentración.
Los iodóforos resultan de la combinación del iodo con un agente que permite
disminuir la insohbilidad del iodo. El más común de estos compuestos es la
polivinilpirrolidona. Estos compuestos son bactericidas, micobactericidas y
virucidas; sin embargo, requieren de tiempo de exposición prolongado para
destruir ciertos virus y hongos. Los iodóforos se utilizan principalmente como
4. Oesinfecfanfes Y Esferilizanfes 74
antisépticos y ocasionalmente como desinfectantes especialmente de equipos
de hidroterapia, termómetros y endoscopios.
Es muy importante que los compuestos formulados como antisépticos no se
utilicen como desinfectantes, ya que poseen menor cantidad de iodo libre y por
lo tanto tienen menor actividad germicida. La actividad germicida de estos
compuestos se ve disminuida importantemente por la presencia de material
orgánico, por lo que es esencial la apropiada limpieza de los mismos.
Clorhexidina
Es un antiséptico con excelente actividad en contra de bacterias vegetativas
Gram positivas y Gram Negativas. Inhibe bacilos ácido - alcohol resistentes
pero no los destruye. Disminuye rápidamente la infectividad de virus
lipolíficos. La mayoría de los hongos son susceptibles a clorhexidina; sin
embargo, existe variación entre las diferentes especies. No es esporicida. La
actividad bactericida de clorhexidina sobrepasa la de concentraciones similares
de iodopolivinilpirrolidona, triclosan y la de otros antisépticos. Debido a su
efecto residual previene el crecimiento de microorganismos en la piel. Se
recomienda su uso en áreas de lato riesgo, para la desinfección de las manos del
cirujano y el campo quirúrgico.
En la tabla 4-1 se muestran los desinfectantes más comúnmente utilizados,
así como el grado de desinfección que producen.
2 2 0
3 2. O n o
z
e o"
U d O
+I+ + + -
t + t t l +
+ - +
+ -
t
+ , -
I+
' I + + + - +
+ + I ' I L 3: IP
5
4 "8 d
O
3 - 3
o w m 5 5 5 S i ? $ "8 8 "8
4. Oesinfecfanfes Y Esferifizanfes 77
4.3 Esterilización
Un aspecto de prevención de infecciones en hospitales es la efectividad en el
procesamiento de la esterilización de equipo. Actualmente dentro de los
hospitales es responsable de esto la Central de Equipos y Esterilización
(CEYE).
Los riesgos y repercusiones de la deficiencia en la esterilización son:
Incremento de las infecciones intrahospitalarias, estancia prolongada del
paciente en hospitalización, saturación e ineficiencia de los servicios
hospitalarios, elevación de costos de atención medica e incremento de la
morbilidad y mortalidad.
4.3.1 Definición
Esterilización
Es la completa eliminación o destrucción de toda forma de vida microbiana ya
sea por medios fisicos o químicos.
4.3.2 Métodos de esterilización
Los métodos de esterilización son:
Esterilización por químicos. Es el proceso químico o fisico que destruye
microorganismos patógenos, dependiendo del tiempo en que se exponga un
material al químico.
Esterilización por calor seco. Este método no requiere la inyección de
líquidos, químicos o vapores y la esterilización del material se lleva acabo
por transmisión de calor (160 a 1 8OoC).
4. Desinfectantes Y Esteribzantes 78
Esterilización por vapor. Es el método más conocido para la destrucción
de vida de forma microbiana. El efecto biocida del vapor depende de:
Contenido de humedad, contenido de calor y penetración. La efectividad de
proceso depende de temperatura, presión y tiempo.
0 Esterilización por oxido de etileno. Es un agente alcalino que actúa
directamente sobre los ácidos nucleicos e inhibe la síntesis de proteínas, es
altamente tóxico, mutagénico y carcinógeno. Este gas debe ser aplicado en
condicione adecuadas (temperatura, concentración , humedad y tiempo).
0 Esterilización con formaldehida Tiene un amplio espectro de acción
esporicida. Los materiales esterilizados por este método deben recibir el
mismo tratamiento que los del método anterior.
Métodos alternativos. Esterilización por radiaciones ionizantes (rayos
gamma, rayos X o aceleración de electrones). Este tipo de'esterilización
destruye todo tipo de microorganismo en materiales sólidos o líquidos.
Esterilización por radiación Ultravioleta. Este tipo de esterilización afecta
los procesos vitales de las células y es utilizado en la esterilización de
líquidos y aire.
El diseño de la Central de Esterilización y Equipos debe cumplir con las
normas establecidas por organizaciones internacionales como son: A A M I ,
ANSI, IECEE, ASQC, OSHA y otras.
4. Oesinfecfanfes Y EsferMzantes 79
El diseño arquitectónico de la CEYE debe tomar en cuenta la ubicación
dentro de la planta fisica del hospital, distribución fisica, funciones y
requerimientos, acondicionamiento ambiental y flujo y manejo de material.
Para que las C E E ’ s cumplan con sus objetivos, es necesario la integración
de un grupo interdisciplinario, elegir la ubicación dentro del hospital, analizar
el diseño arquitectónico e instalaciones, seleccionar y renovar el equipo,
establecer un programa de control de calidad, implementar programas de
educación continua para el personal y mantener una supervisión constante.
Métodos de Desinfección Y Esterilización
5.1 Riesgos por el uso de
equipo electromédico
La necesidad de desinfección depende del
riesgo de infección involucrado con el uso
de los diversos instrumentos y equipos
utilizados para los procedimientos a los que
es sometido el paciente para el cuidado de
su salud. Spaulding (' describió tres
categorías de instrumentos de acuerdo al
5. Métodos de Desinfección Y €steri/ización 81
riesgo de infección y al nivel de descontaminación que requieren, las cuales
son: criticas, semicriticas y no criticas (figura 5.1).
Críticas
Los instrumentos llamados críticos o de alto riesgo son aquellos que entrarán a
tejidos estériles o al sistema vascular, por lo que es crítico que estos
instrumentos estén estériles y libres de cualquier organismo, incluyendo
esporas. Un ejemplo de estos instrumentos son los instrumentos quirúrgicos,
catéteres urinarios o vasculares, agujas, prótesis o implantes.
Figura 5.1. Clasificación de los riesgos por el uso de equipo electromédico.
Semicríticos
Son aquellos que estarán en contacto con membranas mucosas o la piel no
intacta. Los instrumentos en este caso deberán estar libres de cualquier
organismo, sin embargo, pueden estar presentes esporas, ya que en general las
membranas mucosas son resistentes a la infección por estas. Si es posible, se
recomienda esterilizar estos instrumentos, ya que en muchas ocasiones es más
barato que otros métodos. Los instrumentos semicríticos incluyen: endoscopios,
termómetros, equipo utilizado para anestesia o terapia respiratoria.
5. Méfodos de Desinfección Y Esferi~ización 82
No crítico
Es aquel que estará en contacto con la piel intacta pero no con membranas
mucosas como la ropa de camas, batas, cómodos, cubiertos, muebles,
superficies ambientales, etc. Para este último grupo la limpieza con detergente
será suficiente.
5.1.1 Anestesia
Los riesgos ocasionados por el uso del equipo de anestesia se conocen desde
hace muchos años. Rosenquist y citan un trabajo pionero de Skinner,
quien ya en 1873 advertía:
“ . . .No hay un solo inhalador, a excepción del mío, en el que los pacientes no tengan que respirar a través de las mismas boquillas, tubos y cámaras.. . una dulce jovencita de diecisiete años sigue a un barbudo devoto de Baco, saturado de humo de puros y de vapores de Coñac”
A partir de este estudio, durante los siguientes 80 años no hay casi evidencia
escrita de infecciones nosocomiales, pero durante los 50‘s y los 60’s se produjo
una continua acumulación de datos que culminan en 1964 en un artículo‘ ’ que
dice así:
“. . .Lo que realmente necesitamos es.. , un cambio completo de equipo para cada
caso”
La sugerencia de que lo ideal es una anestesia limpia e individualizada
aparece en muchos otros trabajos de los ~ O ’ S , pero por razones económicas de
incomodidad y de disponibilidad del equipo, no se produjo apenas cambio
alguno. En los 70’s el problema se estudiaba desde un punto de vista
microbiológico y en un estudio, se aislaron cepas de pseudomona de la pieza
5. Métodos de Desinfección Y &sferilización 83
en Y, de la salida del fuelle y de las mascarillas faciales de circuitos usados por
pacientes sometidos a cirugía cardíaca. El examen se había iniciado porque
cierto número de estos pacientes padecían de neumonía postoperatoria por
pseudomonas y finalmente uno había fallecido. De acuerdo a los resultados del
examen microbiológico se decidió desinfectar mediante autoclave, todas las
piezas desmontables del equipo de anestesia, y el brote se detuvo.
Algo parecido describieron después Albrecht y Dryden (30), quienes
subrayaron la importancia de la anestesia limpia e individualizada, refiriéndose
a los indices de infección postoperatoria en pacientes sometidos a cirugía
abdominal. Cuando se reutilizaban los sistemas circulares, los indices de
infección postoperatoria eran del 23%, frente al 6% cuando a cada paciente se
les facilitaba un circuito y una cal sodada limpios.
El microorganismo que causa el problema no se identificó, aunque se sabe
que son importantes tanto la contaminación bacteriana como la vírica, y
Lauwers afirma que hasta el 10% de todas las infecciones nosocomiales son
causadas por virus, hongos o parásitos. Ultimamente ha aumentado la
importancia de la contaminación viral debido a la amplia distribución en las
poblaciones de pacientes, la facilidad de transmisión, la dificultad para
eliminarla y las consecuencias directas potenciales asociadas con infecciones
humanas. considera que el 75% de las mismas afectan al tracto
respiratorio. El verdadero significado de las infecciones víricas sólo se percibe
en la última década, y en 1984 Co~anitis(~') estableció la presencia de virus en
los tubos traqueales del 3.4% de los pacientes sometidos a anestesia. De gran
importancia fue el descubrimiento en el mismo año por Knight(30) de que la
replicación de los Poliovirus y los virus de la Gripe del tipo A no se afectaba
por halotano al 2%. Si unimos ambos hechos nos damos cuenta que quizás la
5. Méfodos de Oesinfecciófl Y EsferiiXzaciÓn 84
contaminación viral de los circuitos es algo que, probablemente por razones
prácticas, fue pasado por alto en el pasado.
En vista de resultados como este, diversos autores han recomendado el uso
rutinario de anestesia limpia, y muchas unidades han adoptado en la actualidad
esta política en los hospitales.
5.1.2 Terapia respiratoria
La introducción de equipos de apoyo ventilatorio cada vez más sofisticados
tecnológicamente en el área de terapia respiratoria, que son muy a menudo
dificiles de desinfectar, se ha relacionado con el incremento de la
contaminación nosocomial.
Por ejemplo, Reinad3') describió en 1965 un aumento de 4 veces en la
incidencia de la neumonía necrotizante por Gram negativos tras el comienzo de
la terapia respiratoria. Al investigar el tema descubrieron que el 84% de los
equipos de inhalación que incorporaban en su diseño un reservorio para
nebulización producían aerosoles cargados de bacterias y que el 45% de estos
equipos producían aerosoles con mas de 10000 bacterias viables por pie cubico
de gas efluente.
La situación mejoró con la aparición de los baños humidificadores que
producen vapor en lugar de gotas de agua. Sin embargo otras partes de los
circuitos del respirador también se han identificado como reservorios
potenciales de contaminación por lo que se recomienda el cambio regular de
los circuitos y la descontaminación sistemática para reducir la incidencia de la
neumonía asociada a los respiradores.
5. Métodos de Desinfección Y Esterifización 85
Esto se complica por la rapidez de la colonización, como ha observado
Malecka-Griggs y Reinhardt(30 I , quienes establecieron que en 24 horas el 95%
de los circuitos del respirador, el 57% de las trampas de agua, el 55% de los
humidificadores de cascada y, cosa interesante, el 88% de las tuberías
inspiratorias estarían ya colonizados.
Cravent3’) también constató que el paso de los microorganismos desde el
paciente a el equipo es algo muy rápido y que el 53% de los respiradores
estaban colonizados a las 2 horas, el 64% a las 12 horas y el 80% a las 24 horas.
También advirtieron la correlación entre los microorganismos aislados en el
líquido condensado en el interior de las tubuladoras y de los esputos del
paciente. Otros artefactos implicados en la expansión de la contaminación son
los nebulizadores para medicación en línea y las bolsas de resucitación manual.
Parece claro que el paciente puede contaminar el circuito, aunque la
pregunta ‘‘¿puede el paciente A contaminar el circuito, y éste a su vez infectar a
los pacientes B, C, D . . . ?” sólo puede contestarse tras un detallado examen de
la literatura. Haciendo esto se puede obtener como resultado que es evidente
que el paciente A puede contaminar el circuito y que puede, efectivamente,
transmitirse esta infección a futuros pacientes. El riesgo de contraer neumonía
nosocomial durante la respiración asistida es del 3%. Como ya se ha visto, los
casos de neumonía nosocomial prolongan de manera significativa la estancia en
el hospital y tienen una relación casos-muerte del 50%, por lo que se pueden
atribuir a las infecciones nosocomiales la mayor proporción en tasas de
morbilidad, mortalidad y en costos.
Tras repasar la literatura es posible también adelantar una hipótesis sobre el
progreso potencial de la contaminación y la infección a través de la respiración
asistida. Aunque en los estudios se han investigado a diferentes
5. Métodos de Oesinfecciófl Y Esferifización 86
grupos de pacientes, el proceso en cada uno es interesante. La contaminación
temprana de los circuitos está bien estudiada, siendo significativa tras tan solo
dos horas. Un estudio realizado por De V i l l ~ t a ' ~ ~ ) resaltó el avance de la
colonización en relación a la duración de la intubación. Esto es particularmente
relevante a la vista de los hallazgos de J~hansen(~'), quien demostró que un
factor estimulador de la aparición de la neumonía es la colonización del tracto
respiratorio. En este grupo de estudio el 45% de los pacientes fueron
colonizados, y de estos, el 23% desarrollaron neumonía, mientras que el 55%
de pacientes que no fueron colonizados sólo el 3.3% desarrollaron neumonía.
Langer(30' examinó la siguiente etapa, la del comienzo de la neumonía en
relación al periodo de intubación en un grupo de pacientes en estado crítico,
demostrando un incremento de la neumonía a medida que aumentaba el tiempo
de intubación. Una visión general de tal desarrollo se resume en la tabla 5- l .
Tabla 5-1. Desarrollo potencial de la contaminación/ infección durante la respiración asistida.
Intubación
ND= No Determinado
5. Métodos de Desinfección Y Esterililación 87
Habiendo identificado claramente la presencia y la importancia de la
contaminación durante la anestesia y en los circuitos de los ventiladores, es
interesante identificar las formas de la transmisión de los microorganismos a
través del circuito.
5.1.3 Broncoscopía
Los estudios iniciales referentes a la utilidad de la broncoscopía para el
diagnóstico de la neumonía bacteriana demostraron que el procedimiento
estaba limitado por contaminación. En pacientes sin infecciones del tracto
respiratorio a los que se les realizaron cultivos, produjeron un promedio de
cinco cepas bacterianas diferente^('^). El desarrollo del tubo de inserción con
cepillo protegido (un cepillo en dos catéteres sellado en el extremo con un
tapón de polietilenglicol) ha disminuido significativamente este problema pero
no lo ha eliminado, por lo que se recomienda que se utilicen métodos de
desinfección y esterilización seguros.
5.2 Desinfección y esterilización de ventiladores y máquinas de anestesia. 5.2.1 Introducción
Las infecciones nosocomiales son unas complicaciones de alto costo, que
consumen tiempo y generan riesgos de muertes potenciales en terapia
respiratoria y anestesia. En un intento de combatirlas, los investigadores han
recomendado el uso de anestesia limpia e individualizada y el mantenimiento
de tubuladoras limpias en las unidades de cuidados intensivos.
Para mantener al mínimo de contaminación e infección debe practicarse
procedimientos estrictos de mantenimiento ya que el equipo que se
encuentra
5. Méfodos de Desinfección Y Esterilización 88
en contacto directo con el tracto respiratorio superior está invariablemente
contaminado con microorganismos. Así como el crecimiento de los
microorganismos está apoyado por el ambiente húmedo del equipo es esencial
instituir pautas para su cuidado.
Para seguir estas pautas, muchas autoridades han recomendado diferentes
protocolos de descontaminación, que son frecuentemente costosos, malos para
el medio ambiente y poco satisfactorios para realizarse sistemáticamente.
5.2.2 Método de desinfección y esterilización de ventiladores
En general, cuando se use un ventilador en el paciente, el circuito de
respiración (de paciente) debe cambiarse por lo menos cada 24 horas por uno
esterilizado o desinfectado( ). Los nebulizadores ultrasónicos son los más
dificiles de descontaminar por razones mecánicas, ya que se requiere de
desarmalos, limpiarlos completamente y esterilizarlos al vapor.
Procedimiento de desinfección y esterilización que se recomienda
Una vez que ya no se utilice el ventilador en paciente, se deben seguir los
siguientes pasos para la descontaminación y esterilización del equipo.
El exterior del ventilador debe limpiarse con un apropiado agente
bactericida (apéndice A) o germicida. El agente Líquido no debe penetrar en
el interior del ventilador, ya que esto causaría daños a los componentes
eléctricos y electrónicos.
Las trampas de agua deben esterilizarse en autoclave de vapor durante 20
minutos a una temperatura de 250" F.
El compartimiento del filtro bacterial de exhalación debe limpiarze con un
agente bactericida o germicida en su superficie externa (apéndice A).
5. Métodos de Deshfecciófl Y Esterifización 89
0 Los filtros bacterianos de las partes inspiratorias y espiratorias se deben
esterilizar siempre en autoclave de vapor por 20 minutos a 250" F. No
utilizar autoclave de óxido de etileno debido a los residuos de gas que
pueden quedar atrapados en ellos.
Cuando el ventilador este en uso con un paciente por más de 24 horas:
Se debe reemplazar el circuito de paciente por lo menos cada 24 por un
circuito desinfectado y esterilizado.
El circuito se debe desensamblar y limpiar con una solución detergente tibia,
enjuagar con agua tibia. Inmediatamente después se debe preparar para su
esterilización.
El circuito de paciente debe esterilizarse con químicos fríos, pasteurizarse y
proseguir con la esterilización en autoclave de óxido de etileno.
Cada que sea necesario (cuando el cultivo microbiológico resulte positivo):
Los componentes que se puedan desarmar de la válvula de exhalación se
deben limpiar con detergente y agua y esterilizar en autoclave. La
esterilización puede realizarse en químicos fríos, autoclave de óxido de
etileno o autoclave de vapor.
El sensor de volumen espiratorio, cuidadosamente sin desensamblar, se debe
limpiar con detergente y agua tibios, luego secar y prepararlo para su
esterilización. La esterilización solo es en autoclave de óxido de etileno o
por químicos fríos.
La compañía Med Rent, S.A. de C.V. recomienda que los filtros bacterianos
deben cambiarse por nuevos cada año independientemente del uso que se les
de, y que los circuitos de paciente se deben cambiar por nuevos cada dos años.
Se deben utilizar filtros bacterianos, un par por paciente, cuando el
paciente
5. Métodos de Desinfección Y Esterifizaciófl90
ya no necesite ventilación mecánica, los filtros deben someterse al
procedimiento de desinfección que recomienda el fabricante.
Los químicos fríos que se recomienda utilizar son Cidex y Sonacide que son
glutaraldehídos con características ya mencionadas en el capitulo anterior
(apéndice A).
5.2.3 Método de Desinfección y Esterilización de Máquinas de
Anestesia
Como ya se mencionó anteriormente, la máquina de anestesia consta de varios
componentes. En esta sección se sugieren métodos de descontaminación para
cada uno de ellos. El método comúnmente utilizado es el mostrado en la tabla
5-2. En general sólo los componentes entre la salida común de gas y el paciente
requieren esterilización. Los otros componentes tales como superficies y
compartimientos requieren alto nivel de desinfección.
Tabla 5-2. Limpieza y esterilización común para componentes de los equipos de anestesia.
Elemento 1 Limpieza 1 Desinfección I Esterilizacid t I in
Módulo de control del ventilador 1 SD I SDAI I N R Cubierta de fuelle
ET0 NR Vinagre blanco, Cubierta del sensor de oxígeno oxígeno
ET0 SDAI Gasa húmeda Sonda (tubería) del sensor de Desinfectante SDAI Gasa húmeda Cubierta del sensor de volumen ET0 SDAI SD
alcohol isopropílico no saturado
Superficies pintadas
NR SDAI Gasa húmeda, SD Superficies de aluminio inoxidable
NR SDAI Gasa húmeda, SD Superficies de cromo y acero NR SDAI Gasa húmeda, SD
Superficies plásticas Gasa húmeda SDAI NR
5. Méfodos de Desinfección Y €sferi#zación 91
Gomas y otros componentes plásticos
Interfaces recogedoras de~desecho, tubo de unión múltiple y válvula de alivio Sensor monitor de volumen Línea piloto de presión de vía aérea Cápsula de sensor de oxígeno y cubierta Calibrador de esfingomanómetro Cuerpo absorbente Cubierta plástica de la válvula de contra1 Bote del absorbente (canister) Laringoscopio mecánico manual Laringoscopio de fibra óptica Resucitador manual Forceps (mango)
Stylets o guías i:
Gasa húmeda, SDAI detergente suave y agua fría SD SDAI
SD SDAI SD I SDAI SD 1 SDAI
z SD SDAI
ET0
ET0
ET0 ET0
ET0
NR ET0 ET0
ET0 ET0 ET0 ET0 Autoclave de vapor o ET0 Autoclave de vapor o ET0 L
SD= Solución Desinfectante, SDAI= Solución Desinfectante Aprobada por el Instituto, ETO= Esterilización en autoclave de vapor, NR= No Requiere.
Componentes del ventilador de anestesia.
El fuelle del ventilador de anestesia es una parte del circuito del paciente, y
debe ser esterilizado con la misma frecuencia que los otros elementos del
circuito.
El fuelle se debe limpiar con agua fría y detergente, secado y esterilizado en
óxido de etileno (ETO).
La base del fuelle se debe lavar con agua y detergente y esterilizarlo en ETO.
No se recomienda el uso de autoclave de vapor debido a que se pude
deformar.
5. Métodos de Desinfección Y EsferiXlzaciÓn 92
Cuando se limpie la carcaza del fuelle, la válvula APL (escape), el tubo del
sensor de presión, la base del fuelle y el tubo de unión múltiple del ventilador,
se sugiere seguir en general las siguientes instrucciones:
Lavar el tubo del sensor de presión con una solución detergente y agua fría.
Secar completamente para remover residuos de agua y jabón.
Limpiar la superficie de la base del fuelle con solución detergente y agua
tibia. Secar completamente para remover residuos. No sumergir la besa del
fuelle en ninguna solución, debido a que se pueden atrapar líquidos en el
circuito de mando de gas de la base, lo cual pude afectar al desempeño del
armazón del fuelle. Nunca se utilice la armazón del fuelle si se sospecha que
existen sustancias líquidas atrapadas, cuando esto suceda acudir al servicio
de Ingeniería Biomédica.
Lavar el tubo de unión múltiple, si se encuentra presente, entre el ventilador
y la máquina con solución detergente y enjuagar completamente con agua
fría, secarlo y someterlo a esterilización con óxido de etileno.
Las partes plásticas de la carcaza del fuelle requieren esterilización sólo
cuando el fuelle se encuentre rasgado o con fugas después de lavarse y
secarse.
Todas estas partes no deben someterse a temperaturas mayores a 57°C (135"F),
ya que contienen componentes de goma (rubber) que se pueden dañar, por estas
razones no se recomienda el uso de autoclave de vapor.
El circuito de paciente
El circuito incluye el filtro de cal sodada y su cubierta, válvulas de control de
inhalación y exhalación, los filtros bacteriológicos y el circuito respiratorio
(tubuladores, tubo cormgado, tubo endotraqueal o mascarilla). El siguiente
procedimiento debe realizarse después de cada sesión de trabajo con un
paciente.
5. Méfodos de Desinfección Y Esferifización 93
El filtro de cal sodada debe limpiarze y esterilizarse utilizando óxido de
etileno.
Las válvulas de control se deben desensamblar y limpiarse con detergente
para esterilizarlas en óxido de etileno, el domo de las válvulas debe
limpiarse con detergente antes de esterilizarse en oxido de etileno.
El circuito respiratorio y los filtros bacteriológicos se deben descontaminar
siguiendo el mismo procedimiento descrito para los circuitos y filtros de
ventilador.
Otros componentes de la máquina de anestesia
El sistema recogedor de gas de desecho se debe limpiar con agua y
detergente, y esterilizar con óxido de etileno cuando una muestra de cultivo
resulte positiva.
Los humidificadores debe ser limpiados y esterilizados después de cada uso,
no deben utilizarse sin una apropiada esterilización.
Las tuberías de los sensores de presión deben lavarse con agua y solución
detergente blanda, inmediatamente después secarlas y esterilizarlas en oxido
de etileno.
Las trampas de agua se deben limpiar con solución detergente y agua,
desinfectarlas con solución de glutaraldehído al 2% según las indicaciones
del fabricante (apédice A), y finalmente esterilizarlas en autoclave de óxido
de etileno.
El esfingomanómetro manual no requiere de limpieza y desinfección, sin
embargo, el procedimiento de esterilización se debe realizar a baja
temperatura y en autoclave de óxido de etileno. Nunca utilizar autoclave de
vapor, ya que las partes de goma del equipo se pueden dañar.
Con el procedimiento descrito, se asegura la descontaminación de la
máquina de anestesia aprovechando los recursos del Instituto.
5. Métodos de Oesinfecciófl Y EsteriXzaciófl94
5.3 Desinfección y esterilización de broncoscopios
5.3.1 Introducción
Los instrumentos de endoscopía deben ser meticulosamente limpiados antes de
desinfectarlos y esterilizarlos. Los métodos empleados se dejan al criterio de
los endoscopistas o el Comité de Control de Infecciones Intrahospitalarias del
Instituto de salud. Sin embargo, los materiales con los que están construidos
estos instrumentos no toleran ciertos métodos de limpieza, desinfección o
esterilización, por lo que la compañía Olympus recomienda los siguientes
procedimientos que aseguran la durabilidad del instrumento y la calidad de
esterilización.
5.3.2 Método de Desinfección y Esterilización de broncoscopios
Procedimiento de limpieza, desinfección y esterilización
Limpieza
Se debe realizar inmediatamente después de un estudio de broncoscopía
(utilizar guantes estériles).
Limpiar el tubo de inserción con gasa estéril.
Colocar el final distal en agua limpia y succionar por aproximadamente 10
segundos. Entonces succionar alternadamente con agua limpia y aire en
varios tiempos. Apagar la bomba de succión y desconectar la línea de
succión.
Remover la válvula de biopsia.
5. Méfodos de Desinfeccíón Y €sferii//iación 95
Remover la válvula de succión y colocarla en solución limpiadora.
Realizar el procedimiento de prueba de fugas (con el apoyo de Ingeniería
Biomédica).
Colocar completamente inmerso el instrumento dentro de solución
limpiadora (sólo los instrumentos con arillo azul'). Fregar todas las
superficies externas. Remover el instrumento de la solución limpiadora,
colocarlo en agua limpia para enjuagar.
Insertar el cepillo para limpiar el canal de inserción y la línea de succión.
Lavar y enjuagar la válvula de succión y la válvula de la jeringa.
Conectar la línea de succión y alternar succión con agua y aire por algún
tiempo. Continuar aspirando aire por aproximadamente 30 segundos hasta
que no exista humedad y el canal esté seco.
Secar la superficie externa del instrumento.
El arillo azul significa que el instrumento puede sumergiese completamente en
líquidos.
Desinfección:
Colocar el instrumento completamente inmerso en solución desinfectante y
bombear solución desinfectante a través de los canales utilizando una jeringa
estéril.
Dejar el instrumento en la solución desinfectante durante el tiempo
recomendado por el fabricante de la solución.
Remover el instrumento de la solución desinfectante y succionar agua limpia
hasta que el canal se encuentre completamente enjuagado.
Enjuagar las partes superficiales del broncoscopio con agua limpia y secar la
superficie.
Succionar aire hasta que el canal quede seco.
Secar la superficie del instrumento.
5. Métodos de Desinfección Y Esferilización 96
Esterilización
Utilizar autoclave de gas de óxido de etileno.
Colocar el protector para ETO. Someter al broncoscopio al ciclo de
esterilización y aereación.
Remover el protector ETO.
Instalar la válvula de succión, la cual previamente debe esterilizarse y
secarse.
Las soluciones desinfectantes recomendadas son:
a) Alcohol al 70% (Etanol desinfectante), limpiando con una gasa humedecida
en alcohol.
b) Solución del jabón del lavado quirúrgico, inmersión máxima 30 minutos.
c) Glutaraldehído como: Sporicidin (1:16), Cidex (2%), Sonacide (2%),
Glutarex (2%), Aldecyde 28 (2%). El tiempo de inmersión es dependiendo
del fabricante de la solución.
La esterilización en autoclave de gas de oxido de etileno debe cumplir con las
siguientes características:
Temperatura 55°C (130" F) máximo.
Presión l. 1 Kgf/cm* (16 psi) máximo.
Humedad 55% máximo
Concentración de gas 12%
Tiempo de exposición 105 minutos máximo, tiempo de aereación 12 horas
en cámara de aereación entre 50" C y 55" C.
Con el método descrito anteriormente se asegura la limpieza, desinfección y
esterilización del broncoscopio con los recursos del Instituto.
Método 6lternativo Para la
Descontaminación Sistemática de Ventiladores
6.1 Antecedentes Aunque los métodos utilizados comúnmente
para la descontaminación de ventiladores y
máquinas de anestesia reducen el riesgo de
6. Méfodo Affernativo 98
contaminación cruzada, no pueden evitarlo. Se ha demostrado que los métodos
comunes tienen problemas, y además no siempre tienen éxito, pues requieren
de gran cantidad de espacio y mucho tiempo para almacenado y secado.
Wille i30) sugiere que el problema se complica aún más cuando se debe
tomar una decisión sobre que piezas del equipo deben cambiarse y cada cuanto
tiempo. Además, sugiere que se requiere urgentemente normas sobre la
descontaminación de las máquinas de anestesia, debido a la conexión casual
empírica entre el equipo y las infecciones nosocomiales.
Debido a estos problemas Wille y otros autores sugieren como alternativa al
cambio sistemático de tubuladoras el uso preventivo de un filtro bacteriano
adecuado.
Se ha realizado una revisión bibliográfica de la literatura existente sobre la
utilización de un filtro hidrófobo como barrera entre una posible
contaminación bacteriana y vírica de los sistemas respiratorios y paciente, por
lo que se propone el uso de ellos en la Unidad de Cuidados Intensivos, que.es el
área del Instituto con mayor incidencia de infecciones intrahospitalarias, sobre
todo en infecciones de vais aéreas superiores e inferiores.
6.2 Generalidades (notas acerca de los filtros) El uso de filtros para la protección de ventiladores se ha investigado desde
los 70’s. Los filtros se aplicaron por primera vez a la línea espiratoria de un
respirador para proteger el equipo y en 1976 (30) Lumley examinó varios
prototipos y modelos de filtros espiratorios a la venta. Llegó a la conclusión de
que cualquier filtro cuya eficacia fuera inferior al 99.9977% al probarse con
una
6. Método Mternativo 99
muestra de Serratia marcescens era inapropiado para uso clínico. El significado
de esto aparece en la tabla 6-1 en donde se muestra el significado práctico de
la tasa de filtración, se puede observar que con una eficacia de filtro de 90% el
número de microorganismos que pasan al filtro es de 100000 de una muestra de
1000000 microorganismos. Para esta misma muestra con un filtro de eficacia
de 99.9977% sólo pasan 23 microorganismos.
Tabla 6-1. Significado práctico de la tasa de filtración. Cortesía de Casa Plarre I Nirmero de mieroorganismos 1 % Eficacia del I Numero de mitroorganismos 1 - en la muestra
100000 90 1000000 que pasan et filtro Filtra
99 1 O00 99.9 1 O000
I 99.9977 I 99 999 110 I
Desde entonces, se han utilizado filtros para la rama inspiratoria y
espiratoria. Su uso protege al equipo, pero el circuito de paciente puede
contaminarse, es por eso que deben cambiarse y someterse a . una
descontaminación sistemática. Para simplificar este proceso y añadir protección
al circuito, los investigadores han estudiado el funcionamiento de un filtro que
se coloque entre la pieza en Y del circuito y el tubo endotraqueal y el tubo
cormgado (figura 6.1).
En 1984 Lindholm (30) sugirió que un aparato situado a lado del paciente
debería combinar una buena capacidad de intercambio de calor y humedad con
una buena capacidad de filtración de bacterias y virus. El desarrollo de estos
aparatos se revisó en 1987, llegándose a la conclusión de que el filtro
hidrdfobo intercambiador de calor y humedad era una buena alternativa a los
primitivos intercambiadores de calor y humedad (humidificadores), ofreciendo
además una
6. Méfodo Alfernativo /O0
eficacia de filtracibn del 9 c ~ . 9 0 9 ~ ~ u ~ para una muestra tanto de bacterias como
de Lirus lnonodispersos""'.
3
Pacrentc
6.3 Características del filtro.
Un t'iltro hidrcifobo es aquel clue impide el paso de líquidos en condiciones
clínicas. Las principales característica de este tipo de t'iltro son:
Aislante.
Hidrofobicidad.
Barrera higiénica de tipo m h i l .
Aislante
Es aislante porque separa al paciente de una posible contaminación bacteriana
y vírica de los sistemas respiratorios. En la figura 6.2 se muestra cuales son las
fuentes de contaminación de los equipos de terapia respiratoria. Estas
fuentes contaminan al paciente, al utilizar el tiltro se evita la contaminación
del equipo y por lo tanto. protege al paciente contra posibles infecciones
cruzadas. El filtro es una medida efectiva para el control de infecciones. Se ha
comprobado la
6. Método Mternativo /Or
eficiencia del filtro en pruebas de laboratorio en donde se tienen partículas
pequeñas, de alta concentración y monodispersas, obteniéndose una eficacia del
99.999%.
Gases Contacto con el /personal médico
y de enfermería
/ .; f' - , ,-,,",I , . , .. s.,. ~ : , , : ; ~ , ~ ~ ~ ~ ~ ' ~ ,< ,+ , , ..,l, . I- ' -
Contaminación cruzada ' Paciente Ambiente
Figura 6.2. Fuentes de contaminación de los equipos de terapia respiratoria
Hidrofobicidad
La característica de ser un filtro hidrófobo (impide el paso de líquidos en
condiciones clínicas), provee al paciente de auto-humidificación instantánea
evitando el riesgo de utilizar humidificadores que son un medio que permite la
colonización de bacterias por sus condiciones de humedad y temperatura. El
filtro hidrófobo retiene agua condensada, espirada que se vaporiza en la
próxima inspiración proveyendo al paciente de auto-humidificación y
conservación del calor, es decir, se aprovecha la humedad y calor naturales del
paciente. Este proceso es instantáneo y altamente efectivo (ver figuras 6.3).
6. M6todo Afternafivo /O2
n
Figura 6.3. Característica de auto-humidificación y retención del calor natural del
paciente.
Barrera higiénica de tipo móvil
El filtro se considera parte del paciente y no del equipo, que tiene el fin de
evitar tanto contaminación de los equipos como la del paciente. El paciente
puede circular intubado por el hospital sin el temor de que contagie a otros
pacientes.
El filtro hidrófobo que se propone (figura 6.4) es marca PALL catalogo
BB22-15 debido a que cubre las características antes mencionadas y tiene
conexiones de 22 y 15 mm que son las más comúnmente utilizadas. Además de
las características explicadas anteriormente, es de fácil manejo y baja
resistencia. Es de chasis plástico transparente que permite la observación visual
de cualquier posible secreción, aumentando la seguridad. La amplia superficie
plegada del medio filtrante asegura una baja resistencia al flujo y permite
respirar libremente durante todo su uso. En la tabla 6-2 se observan las
especificaciones y datos técnicos del filtro.
6. Método Alternativo /O3
Figura 6.4. Filtro PALL transparente y no conductor
Tabla 6.2. Especificaciones y datos técnicos del filtro PALL catalogo BB22-15
E ~ p ~ i f i ~ ~ ~ i ~ n a Datos ttScnicm 1
Pérdida de agua
15mm DV22mm DE Al lado del paciente Conexiones 90 m1 Volumen del filtro
1.4 cm H 2 0 Resistencia a 50 litros por minuto. 99.999% Eficacia en la eliminación de bacterias y virus.
aprox. 9 mg H20 por litro ,
Al lado de la máquina 15mm DE/22mm DI Construcción Transparente no conductor Peso 48g. Uso recomendado Máximo 24 horas. Usar un
I filtro para cada paciente. I
6. Méfodo Mfernafivo 104
6.4. Consideraciones prácticas sobre el uso del
filtro
Modo de empleo
Se deberá colocar en la posición A como se muestra en la figura 6. l . El
puerto hembra de 22 mm debe estar de cara hacia el paciente.
Reemplazar el filtro cada 24 horas y desecharlo de acuerdo a las normas
establecidas para desechos sanitarios. El filtro es individual para cada
paciente.
Cambiar el circuito de paciente cada 20 días de uso.
Cuidados
La membrana del filtro tiene una capa hidrofilica. No se recomienda su uso con
baños humidificadores en la rama inspiratoria debido a que se incrementa la
resistencia en las condiciones de humedad que los humidificadores producen.
Durante el tratamiento con medicamentos utilizando nebulizadores, se debe
mantener un vigdancia para detectar la resistencia del equipo, mostrada como
incremento en la presión de vía aérea o a la incapacidad para entregar un
volumen residual total.
El filtro tiene un volumen de aproximadamente 90 ml. El efecto del espacio
muerto mecánico debe ser evaluado individualmente para cada paciente.
Cuando el filtro es utilizado con respiraciones espontaneas del paciente en
modo asisto-controlado o ventilación mandatoria intermitente (MIV), los
parámetros de ventilación deben ser monitoreados.
Pacientes con desordenes musculares, depresión del sistema nervioso central
y enfermedades producidas por embolias pulmonares, pueden requerir grandes
compensaciones de volumen, especialmente durante el destete o bajo relación
de MIV.
I
6. Método Alternativo 105
Si el paciente produce exudados o secresiones de sangre, las cuales entran al
filtro, entonces el filtro debe ser cambiado.
Contraindicaciones
No instalar el filtro en la rama inspiratoria o espiratoria.
No debe utilizarse en pacientes con peso menor a 23 Kg, la resistencia del
filtro puede afectarles.
No remojar, lavar, enjuagar, esterilizar o tratar con líquidos esterilizantes.
El filtro no es reusable.
Como se ha podido observar, todos
los procedimientos de
descontaminación se realizan en
tres pasos: limpieza, desinfección y
esterilización (figura 7.1). ’ La
limpieza generalmente consta de
lavado con solución detergente y
agua, seguida de un secado del
material sometido a este proceso, la
desinfección se realiza utilizando
soluciones antisépticas Y
germicidas (apéndice A) seguidas
de un enjuague con agua, y, la
esterilización
7. Notas Finales /O?
puede realizarse por medio de químicos (germicidas), utilizando el método de
esterilización por vapor, óxido de etileno u otro método esterilizante (apéndice
A).
Autoclave de óxido de etileno
Figura 7.1. Plan de tres pasos para la descontaminación
I' Nofas Finaies I08
Los métodos de descontamlnación presentados en el capitulo 5 se pueden
realizar con los recursos del Instituto; este cuenta con autoclaves de vapor y una
autoclave de óxido de etileno programable, la cual, presenta la característica de
que el material expuesto al gas se puede aerear dentro de ella misma.
La solución desinfectante que se está utilizando actualmente en el Instituto
es de marca Quiromed que viene en una presentación de 3.750 litros con
activador en polvo de 24 gramos. Es un antiséptico y germicida glutaral al 2%,
cada 100 ml. contienen 2.0 gramos de glutaraldehído.
Una vez que se haya activado (cuando la solución tome un color verde
uniforme), se conservara con sus características durante 14 días.
Modo de empleo
El material que se va a sumergir en la solución activada debe estar limpio y
seco, la solución debe cubrir completamente al material.
Para desinfectar, se debe sumergir el material 10 minutos y enjuagar con
agua destilada (ver tabla 7-1).
Para esterilizar, mantener sumergido el material durante 10 horas y enjuagar
con agua esterilizada (tabla 7-1).
Tabla 7-1. Modo de empleo del desinfectante Quiromed.
I. Notas Finales /O9
Cuidados
Debe utilizarse en habitaciones bien ventiladas ya que su uso se acompaña de la
producción de gases que son sumamente irritantes para los ojos y vías
respiratorias, se recomienda utilizar guantes y mascarilla que protejan las vías
aéreas y ojos.
Acerca del uso del filtro
Se ha comprobado la efectividad del filtro hidrófobo en distintas partes del
mundo, Graham@) et al comprobaron la eficacia del filtro como barrera contra
la transmisión de la hepatitis C a través del sistema respiratorio. En los trabajos
de Zaldivar (I5) et al comprobaron que el filtro podía utilizarse en los circuitos
respiratorios sin cambiar estos durante un lapso de 20 días, sólo cambiando el
filtro cada 24 horas, lo que representó un ahorro en gastos de limpieza y
esterilización de tubuladoras.
En un estudio de costos (31) realizado en la National Heart Hospital en
Londres, se comprobó que los gastos de descontaminación se reducen entre un
40 y un 60%. En la figura 7.2 se puede apreciar lo anteriormente descrito.
Se ha propuesto la utilización de estos filtros al Comité de Control de
Infecciones Intrahospitalarias del INER como medida de control de infecciones
en el área de terapia intensiva del Instituto, por lo que próximamente se piensa
comprobar su eficacia y la relación costo beneficio.
7. Nofas Finales / /O
Relación Costo/Beneticio del uso de filtro en la National Heart Hospita I
Qurofano UCI
Servicio Clínico
Figura 7-2. Relacih Costo beneficio realizada en el National Heart Hospital
de Londres en 1988.
+ I + l + I +b+I + I
' I + + I +
8 I+ + I+ +
3. ‘” p O m
; g z ‘ 5
4 6
3. 2 C 2 +
tl 6
ij
L
Tabla B-l. Limpieza y t
Pieza Parte exterior del ventilador, panel frontal y cubierta de la consola
Todas las demás superficies
Trampas de agua del suministro de gas
Superficies de los accesorios del equipo
Tubos del paciente
Trampas de agua en línea
Nebulizador
Acoplamientos y conexiones
Filtros bacterianos
Sensor de flujo de espiración y válvula de esniración interna
terilización de las piezas y superficies del ventilador Medida Recomendada
No usar bactericidas líquidos. No Limpiar pasando un Precauciones
trapo húmedo con permitir que entre humedad entre el detergente suave panel de teclado y la cubierta de la
consola Limpiar con alcohol No permitir que entren líquidos en el bactericida ventilador o en teclados o pantallas. No
tratar de esterilizar el ventilador con óxido de etileno
Lavar con solución desinfectar con sustancias químicas, ni suave de jabón y agua No someter al vapor en autoclave, no
Limpiar pasando un Ver detalles en el manual de operación trapo húmedo con correspondiente al equipo. detergente suave. Desarmar y limpiar, Soplar toda la humedad del interior de desinfectar con solución los tubos con aire a presión. Revisar desinfectante y someter para ver si tiene muescas y cortes. a óxido de etileno Desarmar y limpiar Revisar si hay fisuras desinfectar con solución desinfectante y someter a óxido de etileno
someter a gas de óxido de etileno
Desarmar y limpiar
presión. Revisar si los tubos tienen desinfectante y someter Durante la limpieza soplar con aire a Desinfectar con solución
a óxido de etileno desinfectante y someter
limpio desinfectar con solución Asegurarse que esté completamente
a autoclave de vamr muescas o cortes. Someter los filtros reusables al vapor en autoclave. Desechar los filtros descartables o los que se utilizan para un solo naciente.
No desinfectar con sustancias químicas ni óxido de etileno. Revisar la resistencia del filtro antes de volver a usar.
No limpiar No limpiar con líquidos y aire a presión.
Tabla B-2. Limpieza y esterilización común para componentes de los equipos de anestesia.
Esterilizacib n
NR ET0 Desinfectante ET0
ET0
NR NR
NR NR ET0
ET0
-
- - -
-
- -
- -
-
-
- -
-
- -
-
- - - - -
-
- SD= Solución Desinfectante, SDAI= Solución Desinfectante Aprobada por el Instituto, ETO= Esterilización en autoclave de vapor, NR= No Requiere.
ET0 ET0
ET0
NR ET0 ET0
ET0 ET0 ET0 ET0 Autoclave de vapor o ET0 Autoclave de vapor o ET0
G
Anatomía Asintomático Desinfección Diagnóstico Difusión Enfermedad Epidemia Episodios Etiología. Estudio acerca de las causas de las cosas. En medicina, parte de la medicina que estudia las causas de las enfermedades. Fisiología Infección Intrahospitalario Morbilidad Nosocomio Patógeno. Lo que provoca las enfermedades. Patología Serotipos Mialgia Artralgia Rinorrea Anorexia Cefalea Deglución Estridor Disfonía Hipoxemia Cianosis Bradicardia Hipotensión Taquipnea Disnea Endogeno: Dícese del elemento que nace en el interior del órgano que lo engendra. Exógeno: Lo que se encuentra al exterior del organismo
Conclusiones, Oiscosiones Y
Concfusiones, discusiones Y perspectivas f20
0 Para la desinfección de instrumental y equipo electromédico (las partes que
la requieran) se debe elegir como solución desinfectante compuestos de
glutaraldehido.
0 Verificar que porcentaje de efectividad tienen los métodos utilizados por el
Instituto y probar los sugeridos.
0 Los métodos sugeridos pueden utilizarse una vez verificados, son realizables
con los recursos del Instituto. El ahorro es notable, puesto que contribuyen a
la reducción de'la tasa de morbilidad en el tratamiento de enfermedades
respiratorias.
0 La elección de filtros como barreara entre el paciente, equipo y ambiente se
debe realizar tomando en cuenta los siguientes criterios:
l . Que contribuya con el control de infecciones.
2. Reducción de riesgos de infecciones y muertes por el uso de equipo
electromédico que por su naturaleza tienen contacto directo con las vías
aéreas de los pacientes (ventiladores, máquinas de anestesia,
espirómetros).
3. Deben ser hidrófobos.
4. Su porcentaje d efectividad debe ser alto.
5. Tener una baja resistencia.
6. Que contribuya con la reducción de costos por sobreestancia del paciente
en la UCI (costos por infecciones intrahospitalarias), y reducción de
costos por gastos de desinfección y esterilización.
El filtro propuesto cumple con estos criterios.
Queda para trabajos posteriores:
0 Comprobar los métodos sugeridos en esta investigación.
Conclusiones. discusiones Y perspecfivas ?2?
Diseñar mejores Breas y proponer sistemas de ventilación y aire
acondicionado que contribuyan con la reducción de infecciones
nosocomiales.
Diseñar un sistema inteligente (como proyecto biomédico) que pueda
monitorear la población de microorganismos con el propósito de controlar
las infecciones intrahospitalarias.
Como nota importante, se debe concientizar a todo el personal que tenga
contacto con pacientes, el seguir los procedimientos implementados por el
Comité de Control de Infecciones Intrahospitalarias.
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