CIRUGIA DE CONTROL DE DAÑOS

Ponente:Flavio Jesùs Sattui D`AngeloDr: Domingo Zavala Cruzado

Cirugìa 1

Generalidades• Es un enfoque actual que comenzó a estandarizarse en fecha

tan cercana como los primeros años de la década de 1990.

• Nació de la necesidad de satisfacer precisamente el desafío de la «panorámica» y la gravedad cambiante de las lesiones traumáticas durante los últimos 10 años, ante la ola creciente de lesiones traumáticas que ha devenido en llamarse «epidemia olvidada».

Generalidades• El desafío se encontraba en conservar la estabilidad fisiológica

durante la «lucha» por el control quirúrgico de la hemorragia y la contaminación.

• El personal que atiende a este tipo de pacientes debe estar

alerta ante la aparición de la «triada mortal», definida como una sucesión de acontecimientos que

engloban acidosis metabólica, hipotermia y coagulopatía.

Generalidades• Algunos autores consideran que el cirujano debe inclusive tenerla en

mente desde que es recibido el paciente.

• La decisión de una cirugía abreviada se debe tomar dentro de los primeros 15 minutos de operación, lo que raramente ocurre en equipos poco familiarizados con esta técnica.

• Es decir, la cirugía no se debería indicar como último recurso, pues ya en ese caso no tendría el éxito esperado.

GENERALIDADES• Es precisamente en estos casos en que el cirujano debe tener la intuición

necesaria de parar o acortar por algún método la operación, es decir

«preservar la fisiología más que la anatomía».

• Este concepto a diferencia de las técnicas quirúrgicas estándares, se basa

en el abandono del concepto de la «reparación primaria total», sobre la base del principio de la sumamente necesaria y estrecha cooperación entre cirujanos, anestesiólogos y especialistas en cuidados intensivos.

HISTORIA

• La amputación en el propio campo de batalla.

• En 1908 Pringle describió la compresión de lesiones hepáticas mediante compresas y la compresión digital del hilio hepático (maniobra de Pringle).

• Halsted, quien colocó hojas de caucho entre el hígado y las compresas para

proteger el parénquima de la glándula.

• Estas técnicas cayeron en desuso durante la Segunda Guerra Mundial y el conflicto de Vietnam.

• Los reportes de empaquetamientos perihepáticos como una técnica de CD

reaparecieron en los años 1970 y 1980.

HISTORIA• Lucas y Ledgerwood reportaron el uso de paquetes perihepáticos temporales en 3

de 637 lesiones del hígado tratadas en el Hospital General de Detroit en 1976.

• Feliciano en 1981 reportó una tasa de supervivencia del 90 % en 10 pacientes con lesiones graves del hígado que fueron empaquetadas.

• Los nuevos conceptos de la laparotomía abreviada (LA) fueron descritos por Stone, miembro del grupo de Emory, en 1983. El término control de daños fue popularizado por Rotondo en los primeros años de la década de 1990.

INDICACIONES Pacientes con riesgo de desarrollar o con:

Múltiples lesiones que amenazan la vida.

a) Acidosis (pH < 7,2).b) Hipotermia (< 35 oC).c)Hipotensión y shock en la presentación.d) Combinación de lesiones vasculares con vísceras huecas u

órganos muy vascularizados.e) Coagulopatía (tiempo de protrombina >19 s o tiempo

parcial de tromboplastina >60 s).

INDICACIONES

CIRUGIA DE CONTROL DE DAÑOSAsensio y otros recomiendan ciertos parámetros intraoperatorio como una guía para establecer el control de daño: • pH menor o igual a 7,2. 

• Niveles de bicarbonato sérico menor o igual a 15 mEq/L.

• Temperatura corporal central menor o igual a 35 °C.

• Transfusión de sangre mayor o igual a 4 000 mL.

•  Total de sangre reemplazada más de 5 000 mL.

•  Volumen total de fluidos sustituidos de 12 000 mL.

Fisiopatologìa• La hipotermia condiciona la presencia de coagulopatía por varios

mecanismos: disminuye la actividad enzimática del sistema de coagulación, produce trombocitopenia mediante el

secuestro de plaquetas en hígado y bazo, disminuye la función y adhesión plaquetaria, causa

anormalidades del endotelio, eleva los niveles de

criofibrinógeno (lo que eleva la viscosidad de la sangre y

produce microtrombosis), induce fuga de plasma al intersticio

con aumento de la viscosidad de la sangre y se afecta la polimerización de plaquetas y fibrina

ETAPAS DE LA CIRUGIA

PROCEDIMIENTOS ETAPA I

ABDOMEN

• Exploración para determinar la extensión de los daños.• Control de la contaminación.• Cierre o desvío de vísceras huecas.• Resecciones intestinales sin anastomosis (cerrar o abocar ambos

extremos).• Drenajes aspirativos en lesiones biliopancreáticas o vecinales.• Nefrostomías o ureterostomías.

PROCEDIMIENTOS ETAPA I• Empaquetamiento terapéutico: Proporciona un taponamiento a largo

plazo del hígado, pelvis, y retroperitoneo.

• Ejercer solo una presión que detenga el sangrado; se debe intentar compensar la presión que ejerce la cápsula del órgano o rellenar los defectos de este, no empaquetar al azar; la viabilidad del tejido debe conservarse; se debe interponer una bolsa intestinal, estéril drape, mallas absorbibles, epiplón para facilitar removerlas.

• Control de la hemorragia: A través del empaquetamiento anteriormente mencionado, uso de shunts con sondas intravasculares para mantener el flujo sanguíneo, etc.

CONTROL TEMPORAL

CONTROL DE LESIONES TEMPORAL

PROCEDIMIENTOS ETAPA I Tórax a) Realizar «torsiones» del pedículo después de liberar los ligamentos pulmonares.

b) Clampeo de la aorta torácica.c) Tractotomía pulmonar.d) Empaquetamiento.e) Colocación de sonda Foley en sitio de herida miocárdica, insuflación del

balón y tracción.f) Toracotomía en el departamento de emergencias.g) Esofagostomía cervical, gastrostomía y cierre de lesión esofágica.h) Empleo de suturadores mecánicos para control rápido de lesiones

parenquimatosas.i) Uso de shunt intravascular (con sondas) y de sondas Foley para control

del sangrado distal en áreas inaccesibles.

ETAPA II (UCI)

a) Apoyo fisiológico.

b) Recalentamiento.

c) Corrección acidosis.

d) Corrección de coagulopatía.

e) Prevención y vigilancia del síndrome compartimental.

OPTIMIZACION DE LA FUNCION PULMONAR Y OXIGENACION

• Este tipo de pacientes siempre requerirá ventilación mecánica, cuyo objetivo es mantener la saturación de oxígeno sobre 92%, con FiO2 menor de 60%.

• Se debe monitorizar la presión de arteria pulmonar, manteniendo la presión del capilar pulmonar por sobre 15 mm Hg, aportando 600 cc O2/m2/min.

• El objetivo final es mantener el pH entre 7,35 – 7,45, PCO2 entre 35 – 45 mm Hg y bicarbonato entre 22 – 27 mmol/lt. La utilización de sedación y bloqueadores neuromusculares es de regla para optimizar el consumo de oxígeno.

ETAPA II (UCI)• Re-exploración no planificada a) Resangrado. b) Evidencias de contaminación no controlada. c) Lesiones no constatadas en cirugía inicial.d) Desarrollo del síndrome compartimental (grado III)

Etapa procedimientos complementarios diagnósticos y terapéuticos, por ejemplo tomografía axial computarizada, resonancia magnética nuclear, ecosonogramas, embolización por métodos arteriográficos, angiografías, etc)

ETAPA III• Se lleva a cabo con el paciente normotérmico, hemodinámicamente

estable y sin coagulopatía.

• No existe consenso respecto al lapso entre la cirugía inicial y la definitiva, pero generalmente ésta se lleva a cabo entre 18 a 48 horas de practicada la primera.

• La reoperación temprana permite eventualmente un cierre definitivo precoz, que favorece la rehabilitación, permitiendo la movilización a corto plazo, evitando así la aparición de úlceras por presión.

ETAPA III

• Procedimientos indicados para la reparación definitiva.

• Desempaquetamiento cuidadoso.

• Tratamiento definitivo de lesiones vasculares, del aparato digestivo, etc.

CIERRE ABDOMINAL• Pinzas campo.

• Bolsas de Bogotá.

• Sutura de piel continua.

• Colocación de mallas.

• Especies de bolsas o mallas con cremallera.

OPCIONES DE CIERRE ABDOMINAL

BOLSA DE BOGOTA BOLSA DE BOGOTA

OPCIONES DE CIERRE ABDOMINAL

PINZAS CAMPO CIERRE CON CREMALLERA

OPCIONES DE CIERRE ABDOMINAL

CIERRE CON MALLA BOLSA DE BOGOTA

REOPERACIONES NO PLANIFICADAS Y COMPLICACIONES POST OPERATORIAS

• En este tipo de pacientes las complicaciones son habituales.

• Falla orgánica múltiple. • Abscesos intraabdominales que causan la muerte en 15-20%

de los enfermos.

ERRORES

CONCLUSIONES• El 90 % de los pacientes que requieren laparotomía por trauma toleran el

procedimiento completo, es decir todas las reparaciones que sean necesarias.

• En estos pacientes la hemorragia se controla y no se sumergen en la

triada mortal.

• Sin embargo, el 10 % de las laparotomías restantes corresponden a pacientes declarados in extremis, exanguinados, que entran rápidamente en hipotermia, coagulopatía y acidosis y son precisamente estos los que en la práctica.

Bibliografía• http://www.anmm.org.mx/GMM/2013/n1/

GMM_149_2013_1_061-072.pdf• http://www.dtic.mil/get-tr-doc/pdf?AD=ADA620310• http://medisan.sld.cu/index.php/san/article/download/642/

pdf_201• Wyatt J, Beard D, Gray A, Busuttil A, Robertson C. The time of

death after trauma. Brit Med J. 1995;310:1502. • Bowley DMQ, Barker P, Boffard KD. Damage control surgery –

Concepts and practice. J R Army Med Corps. 2000;146:176-82• Finlay IG, Edwards TJ, Lambert AW. Damage control

laparotomy. Br J Surg. 2004;91:83-5