MARIA CAMILA VITERI

CONTROL DE DAÑOS EN ORTOPEDIA

ESTUDIANTE X SEMESTREPONTIFICIA UNIVERSIDAD JAVERIANA

DEFINICIÓN•CONTROL DE DAÑOS EN ORTOPEDIA ES UN ENFOQUE QUE PERMITE CONTENER Y ESTABILIZAR LAS LESIONES ORTOPÉDICAS PARA QUE LA FISIOLOGÍA GENERAL DEL PACIENTE PUEDA MEJORAR Y ASÍ EN UNA SEGUNDA OPORTUNIDAD PODER HACER EL TRATAMIENTO DEFINITIVO.

•SU PROPÓSITO ES EVITAR EL EMPEORAMIENTO DE LA CONDICIÓN DEL PACIENTE POR EL “SECOND HIT“ DE UNA CIRUGÍA ORTOPÉDICA MAYOR Y RETRASAR REPARACIÓN DEFINITIVA DE LA FRACTURA HASTA QUE EL ESTADO GENERAL DEL PACIENTE SE HA OPTIMIZADO.

HISTORIA• 1940 - 1950 ARNOLD GRISWOLD

• CIRUGÍA DE CONTROL DE DAÑOS EN ABDOMEN• 1981 - FELICIANO

•EMPAQUETAMIENTO HEPÁTICO• 1983 – STONE

• LAPAROTOMÍA RÁPIDA• 1990 “SECOND HIT”

• EFECTOS SISTÉMICOS DE LA CIRUGÍA EN FRACTURAS

HISTORIA• 1993 - STONE / MANEJO ESCALONADO

• 1993 - ROTONDO Y ZONIES• ACUÑAMIENTO DEL TERMINO “DAMAGE

CONTROL”

CONTROL DE DAÑOS ABDOMINAL• ABORDAJE SISTEMICO EN TRES FASES• FASE 1 LAPAROTOMIA INMEDIATA

•CONTROL DE HEMORRAGIA Y CONTAMINACION• FASE 2 RESUCITACION EN UCI

•MEJORIA DE HEMODINAMIA, RECALENTAR, COAGULOPATÍA, SPORTE VENTILATORIO, DIAGNÓSTICOS.

• FASE 3 – REOPERACIÓN

•RETIRO DE EMPAQUETAMIENTO, REPARO DE LESIONES Y POSIBLE CIERRE

FISIOLOGÍA• LA LESIÓN TRAUMÁTICA CONDUCE A LA INFLAMACIÓN SISTÉMICA (SÍNDROME DE RESPUESTA INFLAMATORIA SISTÉMICA), SEGUIDO DE UN PERÍODO DE RECUPERACIÓN MEDIADA POR UNA RESPUESTA ANTIINFLAMATORIA.

FISIOLOGÍA

PRIMERO Y SEGUNDO GOLPE• EL PRIMER GOLPE SUCEDE CUANDO APARECE EL TRAUMA Y SE DESENCADENA UNA RESPUESTA INFLAMATORIA.• EL SEGUNDO GOLPE (CIRUGÍA) GENERA UNA SEGUNDA RESPUESTA INFLAMATORIA, QUE CREA EL EVENTO FATAL FINAL.

PRIMER Y SEGUNDO GOLPE

SIRS• FINO BALANCE ENTRE –EFECTOS BENEFICOS DE LA INFLAMACION –EL POTENCIAL PARA AGRAVAR LESION TISULAR – SDRA

• ACTORES PRINCIPALES EN HUESPED–CITOKINAS, LEUCOCITOS, ENDOTELIO Y SUS INTERACCIONES

TISULARES–EICOSANOIDES, ALTERACIOES MICROCIRCULATORIAS

• FATORES GENETICOS

SELECCIÓN DE PACIENTES• DECISIÓN PRINCIPALMENTE CLÍNICA• HAY MUCHAS ESCALAS PARA TRATAR DE DIVIDIR LOS PACIENTES. (ISS)• BOSSE – “THERE IS NO SCORE THAT ASSISTS IN DECISION-MAKING DURING THE ACUTE RESUSCITATION PHASE.”• 4 GRUPOS: ESTABLE / BORDERLINE / INESTABLE / IN EXTREMIS

• ≥ 20 CON TRAUMA TORÁCICO• PACIENTE QUE TIENDE A DETERIORARSE

BORDERLINE

ESTABLE

BORDERLINE

INESTABLE

EXTREMA GRAVEDAD

FACTORES DE MAL PRONÓSTICO

FRACTURAS FEMORALES

• NO USAR CLAVOS INTRAMEDULARES EN PACIENTES POLITRAUMATIZADOS• EMBOLIA GRASA• BILATERAL ES IDEAL PARA CONTROL DE DAÑOS.

LESIONES DEL ANILLO PÉLVICO• TRAUMA DE GRAN SANGRADO• BUEN EJEMPLO PARA CONTROL DE DAÑOS

1. PELVIC BINDER, FIJADOR EXTERNO, -CLAMP EN FORMA DE C, ESTABILIZADOR PELVICO MÍNIMA INVASIÓN

2. ANGIOGRAFÍA – EMBOLIZACIÓN

3. EMPAQUETAMIENTO PÉLVICO

SITUACIONES ESPECIALES• Lesiones a nivel del tórax.• Lesiones a nivel de la cabeza.• Extremidades destrozadas.• Trauma aislado y complicado de extremidad inferior.

Lesiones a nivel del tórax• Dos posiciones tradicionales respecto a la estabilización temprana de la fractura.• The eastern association for the surgery of trauma patient: Revision de la literatura.• Mortalidad.• SDRA.• Requerimientos de ventilación mecánica.• Duración en UCI.• Duración total en instituciones hospitalarias.

Lesiones a nivel del tórax• Determinación de estabilización temprana:• Severidad de la disfunción pulmonar.• Estado hemodinámico.• Tiempo operatorio estimado.(mayor 90 min)• Perdidas sanguineas estimadas.• Estado de la fractura.(abierta o cerrada)

• Individualizar los casos.

Lesiones a nivel de la cabeza• No hay diferencia entre los pacientes con daño cerebral leve, moderado y severo , estabilizados en las primeras 48 horas y los estabilizados posteriormente. • Tasa de mortalidad.• Duración en la UCI.• Requerimiento de ventilación mecánica.• Duración total en el hospital.

Lesiones a nivel de la cabeza• Consideraciones clínicas de estabilización temprana definitiva:• Reduce el dolor persistente minimización de movimientos

involuntarios en paciente inconciente o no colaborativo.• Efecto positivo metabolismo, tono muscular, temperatura

corporal y función cerebral.• Fracturas inestables daño incrementado de tejidos blando,

embolismo graso y

• Recientemente Daño cerebral secundario a:• Hipotensión.• Hipoxia.• Administración intraoperativa abundante de líquidos en

cirugía.

Lesiones a nivel de la cabeza• Lo primero: manejo inicial del trauma con control de la hemorragia, adecuación de signos vitales y mejorar la perfusión tisular.• Intervención quirúrgica temprana: descenso de la presión arterial e incremento de la presión intracraneana• Importancia de la individualización.• Mantener la perfusión cerebral > 70 mmHg y la presión intrcraneal < 20 mmHg.

Tiempo adecuado para realizar procedimientos secundarios• Los primeros 4 días no son adecuados por la respuesta inflamatoria Edema.• Estudios sugieren entre 6 a 8 dias.• Inflamación variables individuales y de estimulos externos.• Hannover reevalaur estado clinico y de paraclinicos.

Resumen• CDO ideal para pacientes inestables, en daño extremo e intermedios.• Considerar en fracturas de: femur (especialmente bilaterales), pelvis y politraumatizados de la tercera edad.• Grupos epecificos de trauma beneficiados: torax, cabeza y miembro destrozado.• Se necesitan mas estudios prospectivos (LEAP) y complemento con estudios moleculares.

BIBLIOGRAFÍA• DAMAGE CONTROL ORTHOPAEDICS. EVOLVING CONCEPTS IN

THE TREATMENT OF PATIENTS WHO HAVE SUSTAINED ORTHOPAEDIC TRAUMA. THE JOURNAL OF BONE & JOINT SURGERY · JBJS.ORG VOLUME 87-A · NUMBER 2 · FEBRUARY 2005

• TIMING OF FIXATION OF MAJOR FRACTURES IN BLUNT POLYTRAUMA. ROLE OF CONVENTIONAL INDICATORS IN CLINICAL DECISION MAKING. J ORTHOP TRAUMA VOLUME 19, NUMBER 8, SEPTEMBER 2005

• DAMAGE CONTROL: EXTREMITIES. FRANK HILDEBRANDA, PETER GIANNOUDISB, CRISTIAN KRETTEKA, HANS-CHRISTOPH PAPE. INJURY, INT. J. CARE INJURED (2004) 35, 678—689