cirugía de control de daños
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Cirugía de control de daños
Internado RotatorioMI Pascua, Flores, Tábora
La mortalidad por trauma tiene una distribución trimodal:◦Muertes inmediatas 50%.◦Muertes tempranas 30%.◦Muertes tardías.
Trauma
La cirugía de control de daños es una técnica quirúrgica alterna que evita la tríada de coagulopatía, hipotermia y acidosis en los pacientes con múltiples lesiones.
Hace referencia al control inicial de la hemorragia y la contaminación, cierre abdominal temporal, reanimación en UCI y la reexploración subsecuente con reparación definitiva.
Conceptos
Es una escala pronóstico del riesgo de fallecimiento.
Divide el cuerpo humano en seis partes y una escala de apreciación de la severidad de las lesiones anatómicas.
Injury Severity Score ISS
La presencia de la triada de coagulopatía, hipotermia y acidosis metabólica en un paciente gravemente lesionado, conlleva un riesgo de mortalidad de hasta el 90%.
La meta de la CCD es evitar que se establezca esta condición.
Fisiopatología
Se define como una temperatura corporal de 35C o menor y puede producir hipotensión, arritmias cardíacas, alteraciones hematológicas, respiratorias, renales y endócrinas.
Se observa en 2/3 de los pacientes con trauma. Condiciona la presencia de coagulopatía por
varios mecanismos.
Hipotermia
Disminuye la actividad enzimática
del sistema de coagulación.
Produce trombocitopenia por
secuestro plaquetario e hígado
y bazo.
Disminuye la función y adhesión
plaquetaria.
Causa anormalidades del endotelio.
Eleva los niveles de
criofibrinógeno.
Induce la fuga de plasma al intersticio.
Contribuye a perpetuar la hemorragia. Se presenta en la mayoría de los casos durante
las primeras 24h siendo proporcional al grado de lesión del paciente.
Se relaciona con una mortalidad del 28-46% en comparación con un 10.9% en pacientes sin alteraciones de la coagulación.
También se puede observar en transfusiones masivas y reanimación excesiva con cristaloides.
Coagulopatía
Es un indicador de hipoxia tisular y es producido por isquemia y necrosis.
La hipoxia tisular conduce al metabolismo anaerobio y a la síntesis de ácido láctico y otras sustancias nocivas.
La acidosis metabólica láctica por si sola tiene una mortalidad del 45-67%.
Acidosis
Fase 0: área prehospitalaria y urgenciasReconocimiento y decisión del abordaje de control de daños.
Recalentamiento.Transfusión temprana.
Fase 1: laparotomía inicial (SOP)• Control de la
hemorragia.• Control de
contaminación.• Empaquetamiento
intraabdominal.• Cierre temporal.
Fase 2: reanimación (UCI) • Recalentamiento.• Mejorar estado
hemodinámico.• Soporte ventilatorio.• Corregir la
coagulopatía.• Restaurar el balance
ácido/base.• Identificar las lesiones.
Fase 3: Cirugía definitiva (SOP)• Desempaquetamien
to• Reparación
definitiva
Fases de la CCD
Presencia o riesgo de desarrollar:◦Temperatura central igual o <32C.◦pH igual o <7.2.◦Transfusión de 10 o más U o pérdida de sangre
igual o > a 70% del volumen sanguíneo total.◦TP igual o >16, TPT igual o >50.◦ Incapacidad para controlar el sangrado
mediante hemostasia directa.◦Hemorragia grave e inestabilidad
hemodinámica con hipotensión y choque que excede los 70 min.
Decisión del abordaje
Incapacidad para cerrar el abdomen o el tórax sin tensión debido a edema visceral masivo.
Trauma contuso de alta energía o múltiples lesiones penetrantes en tronco (especialmente si afectan la línea media).
Lesión vascular abdominal mayor con lesiones viscerales múltiples o cualquier lesión vascular retroperitoneal o pélvica.
Lesión de múltiples regiones anatómicas o un puntaje ISS superior a 35.
Decisión del abordaje
En esta fase el paciente se encuentra parcialmente reanimado y el objetivo es ganar tiempo para que sea estabilizado fisiológicamente.
La prioridad en la cirugía es identificar y controlar la hemorragia que pone en riesgo la vida, seguido del control de la contaminación peritoneal.
Fase 1: laparotomía inicial
Ligadura. VCS VCI infrarrenal Arteria subclavia Arteria ilíaca común Arteria ilíaca externa Venas ilíacas
Reparación. Shunt temporal intravascular. Control del sangrado difuso: empaquetamiento
intrabdominal temporal o la embolización arterial.
Control de la hemorragia
CCD en abdomenHígadoBazoIntestinoRiñón, uréteres y vejigaPáncreas y vesícula biliar
La mayoría no requieren manejo y las heridas no sangrantes no necesitan ser manipuladas.
Las lesiones pequeñas del parénquima hepático pueden ser manejadas con electrocauterio y sutura.
Laceraciones grado III y IV, sutura directa. Grado IV, mallas de Vycril colocadas con tensión
alrededor del hígado. Lesiones profundas y tunelizadas, taponamiento
con balón utilizando una sonda de Foley. Lesiones mayores, resección anatómica más
desbridamiento.
CCD en lesiones hepáticas
Utilizado en las lesiones hepáticas mayores.
Indicaciones: Tratamiento de la lesión hepática debido a la
magnitud de otras lesiones intraabdominales. Presencia de coagulopatía relacionada con choque. Naturaleza irreparable de la lesión hepática.
Su uso provee una supervivencia del 60-90%. Se relaciona con algunas complicaciones como
bilomas, fístulas biliares y absceso hepático.
Empaquetamiento intraabdominal
Los pacientes que sobreviven a la reoperación tienen alto riesgo de sepsis , especialmente neumonía (60% de los casos).
Se relaciona más con el uso de la ventilación mecánica, es independiente de la presencia de contaminación bacteriana de los paquetes abdominales.
Los abscesos intraabdominales afectan a un 14% de los pacientes.
La remoción antes de las 36h se asocia con un elevado índice de resangrado.
Remoción de 36-72h.
Empaquetamiento intraabdominal
Se prefiere la esplenectomía para el rápido control de un paciente inestable.
CCD en lesiones esplénicas
El manejo se basa en el control rápido de las fugas, cerrándolas con suturas continuas o con grapas produciendo asas ciegas.
Resección en forma rápida con reconstrucción en la siguiente cirugía para el control de lesiones más serias.
CCD en lesiones intestinales
Las lesiones biliares y pancreáticas proximales se pueden tratar con drenaje externo con sondas.
El duodeno puede repararse en forma primaria o con resección y anastomosis.
Pancreatoduodenectomía rápida. El colédoco se liga y la vía biliar se drena con
una colecistotomía.
CCD en lesiones biliopancreáticas
Se prefiere realizar nefrectomía que realizar una reparación renal en lesiones graves.
Ligadura y exteriorización de los uréteres mediante una ureterostomía percutánea, colocación de un catéter doble J o nefrostomía.
En las lesiones vesicales complejas se debe realizar una reparación definitiva y derivación con sonda transuretral o por cistostomía suprapúbica.
CCD en lesiones urológicas
Proporciona una cubierta libre de tensión e impermeable del contenido abdominal para prevenir la pérdida de líquidos y la evisceración.
Con el cierre de heridas por vacio se ha obtenido un éxito que oscila entre el 70-86% de los casos además de disminuir la incidencia de síndrome compartimental abdominal (SCA).
Cierre temporal
Es el síndrome resultante del incremento persistente en la presión intraabdominal, pudiendo ser de dos tipos:◦Primario (causado por lesiones abdominales).◦Secundario (sin lesiones intraperitoneales).
El trauma abdominal es la causa más frecuente de SCA primario, especialmente si se practica una laparotomía de CD.
SCA
Empaquetamiento abdominal. Sangrado por coagulopatía. Edema intestinal por reanimación masiva con
líquidos. Aumento de volumen del intestino por lesiones
vasculares mesentéricas. Cierre de la aponeurosis y piel bajo tensión. Contaminación extensa que resulta en íleo y
distensión abdominal.
Factores predisponentes del SCA
La incidencia en trauma grave es del 14-33% de los pacientes con trauma.
El cierre temporal de una laparotomía se correlaciona con una baja incidencia de hipertensión intraabdominal y SCA.
El SCA se presenta en un 18% con el uso de la bolsa de Bogotá y en un 24% con el cierre de la piel, contra un 80% con el cierre de la aponeurosis.
Una vez desarrollado el SCA, la mortalidad asociada oscila entre el 63-72%.
Incidencia del SCA
CCD en tórax, cuello y extremidades
El abordaje de control de daños clásico en el tórax con lesiones penetrantes es la toracotomía anterolateral.
Un método de control del sangrado pulmonar masivo es con la tractotomía (eficaz >85% de los casos).
Dentro de otras técnicas de control de daños están las lobectomías parciales y la neumonectomía.
Puede utilizarse el empaquetamiento de la cavidad pleural por sangrado difuso y hacer un cierre temporal del tórax.
CCD en tórax
La radiología intervencionista puede desempeñar un papel decisivo al poder tratar lesiones mediante la embolización o la colocación de un stent.
La colocación de un taponamiento con el balón de una Foley y el empaquetamiento puede servir para controlar el sangrado de una fuente que es difícil de identificar (vasos vertebrales), permitiendo la valoración radiológica y tratamiento efectivo ulterior.
CCD en cuello
Debe valorarse en pacientes inestables, especialmente en presencia de fracturas femorales con múltiples lesiones y fracturas pélvicas.
Pueden usarse dispositivos de cierre asistidos por vacío en grandes lesiones de tejidos blandos, ya que, mediante su capacidad para evacuar líquidos intersticiales (lo cual inhibe la cicatrización y facilita la infección), promueven la formación de tejido de granulación y disminuye mecánicamente el tamaño de la lesión.
También se puede realizar empaquetamiento de la cavidad pélvica.
CCD en lesiones musculoesqueléticas
Fase 2: reanimaciónIncluye todos los cuidados y monitoreo en la UCI, con corrección de la hipotermia, la acidosis y la coagulopatía.
Métodos para el recalentamiento del paciente con hipotermia:◦ Sabanas térmicas.◦ Irrigación de cavidad corporal y humidificación.◦ Recalentamiento del aire inspirado.◦ Colchones térmicos.◦ Infusión IV con aminoácidos en la anestesia general.
Otros métodos más activos son el recalentamiento arteriovenoso continuo y el recalentamiento venovenoso de alto flujo.
Manejo de la hipotermia
Un retraso en la corrección del déficit de base se asocia con una mortalidad del 50%, pero si se corrige en <24 h < al 9%.
El incremento en la liberación de oxígeno es posible a través de tres opciones terapéuticas:
a) Aumento del gasto cardíaco con infusión de volumen.
b) Incremento del gasto cardíaco con agentes inotrópicos
c) Mejorando el transporte de oxígeno mediante la transfusión sanguínea.
Manejo de la acidosis metabólica
Terapia transfusional adecuada evitando la transfusión masiva.
Se recomienda utilizar el índice 1:1:1. Este índice de transfusión se asocia con una mayor probabilidad de sobrevida en pacientes con trauma grave.
En el trauma múltiple y craneoencefálico, el conteo plaquetario se debe mantenerse mayor de 100,00.
La angiografía ha mostrado ser un método efectivo y menos invasivo para evaluar y controlar hemorragias retroperitoneales, pélvicas o hepáticas.
Corrección de la coagulopatía
Soporte ventilatorio, el cual debe lograr una saturación de oxígeno >92% con una FiO2 menor de 0.60, tratando de disminuir el volumen corriente para evitar la lesión pulmonar inducida por el ventilador.
Es importante el manejo del dolor postquirúrgico para evitar que la reacción neuroendocrina al mismo sea demasiado intensa como para impactar en la morbimortalidad del paciente.
Otras medidas de la fase 2
Fase 3: reintervención El tiempo óptimo de reoperación es
controversial; algunas veces se lleva a cabo en 24-48 h, otros prefieren esperar48-96 h.
Incluye la exploración meticulosa de la cavidad, reconstrucción visceral y vascular.
El paso final deberá ser la remoción del empaquetamiento antes del cierre, debido a que podría resultar en sangrado recurrente y en la necesidad de reempaquetar.
Hace referencia a la necesidad de realizar una nueva cirugía sin planeación previa ni una completa estabilización en UCI si el paciente cursa con sangrado activo, si se sospecha una lesión entérica inadvertida que condiciona un SRIS y choque, y ante la presencia de SCA.
Reoperación no planeada
Complicaciones
La tasa de complicaciones abdominales es alrededor del 35%. Sistémicas
Absceso. Abscesos
intraabdominales. Fístula biliar y
gastrointestinal. Necrosis hepática. Obstrucción. Fuga anastomótica. Fístula pancreática. Falla de la pared
abdominal.
Fiebre. Neumonía. Insuficiencia renal. Sepsis. SRIS. Síndrome de insuficiencia
respiratoria del adulto. Síndrome de disfunción
orgánica múltiple.
La CCD es uno de los nuevos paradigmas en el manejo de los pacientes con lesiones múltiples y graves.
Su uso está restringido a aquellos grandes hospitales y centros de trauma, ya que es un abordaje que consume una gran cantidad de recursos, días hospitalarios y en terapia intensiva, así como estudios avanzados.
Es importante el conocimiento de los conceptos del control de daños por todo cirujano de trauma para aplicarlo en pacientes con múltiples traumas o en ciertas situaciones de desastres.
Conclusiones
Peitzman A, Manual del trauma. Camacho J, Mascareño S, Gaceta médica, IMSS,
Cirugía de control de daños, artículo de revisión 2013.
Referencias bibliográficas