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Conceptos Clave SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD

SOCIAL EN

SALUD COLOMBIA (SGSSS) LEY ESTATUTARIA Y PLAN NAL DE

DESARROLLO

Junio de 2015

CONTEXTO NORMATIVO DEL SGSSS

2 Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombia SGSSSC

3

ACTORES Y PILARES DE FUNCIONAMIENTO EN EL

SGSSC

Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombia -SGSSSC

SISTEMA DE SALUD COLOMBIANO

CHANGES IN COLOMBIAN HEALTH LANDSCAPE 4

Plan Explcito (POS):

Reembolsos para EPS

Services

Procedimientos

Tecnologas

Las tecnologas por fuera del Plan sern

reembolsadas por el Ministerio

de Salud, directamente

ELEMENTOS FUNDAMENTALES

PLAN OBLIGATORIO DE SALUD

Actividades de promocin y prevencin Procedimientos Intervenciones Tecnologas en salud (medicamentos/insumos/dispositivos)

UNIDAD DE PAGO POR CAPITACIN

La Unidad de Pago por Capitacin (UPC) es el valor per cpita que reconoce el SGSS a cada EPS por la

organizacin y garanta de la prestacin de los servicios de salud contenidos en el POS, sin distincin o

segmentacin alguna por niveles de complejidad o tecnologas especficas. La UPC tiene en cuenta factores de

ajuste por gnero, edad y zona geogrfica, para cubrir los riesgos de ocurrencia de enfermedades que resulten

en demanda de servicios de los afiliados a cualquiera de los regmenes vigentes en el pas.

5

CONTEXTO NORMATIVO DEL SGSSS


SISTEMA DE SALUD COLOMBIANO

SISTEMA DE SALUD COLOMBIANO 6

Gasto en atencin en Salud

Cobertura

Servicios entregados

Calidad en la atencin

Condiciones generales de los mdicos

Percepcin de las EPSs

Material de capacitacin, solo para uso interno, fines acadmicos exclusivamente

De dnde vienen los recursos?

Para los pacientes que son capaces de pagar a travs de su trabajo o ingresos independientes:

Es un deber contribuir al sistema

Empleador

FOSYGA

Gobierno

EPS

Acceso del paciente al POS Gestin del riesgo financiero Gestin de riesgo en Salud

4%

8,5%

UPC

RC:$ 629.974,80 /Ao

RS:$ 563.590,80 /Ao

PILAR FINANCIACION


2015

Distribucin por Regimen

8

PILAR DE ASEGURAMIENTO

48.321.405

RS: (50,6%)

RC: (41%)

OR: (4,4%)

RS=Regimen Subsidado

RC=Regimen Contributivo

OR= Otros Regimenes


Planes adicionales de salud (PAS)

EPS PLANES ADICIONALES DE SALUD (PAS)

POS Plan de Atencin

complementaria (PAC)

Plan de

Medicina

Prepagada

Plizas de salud

SEGURIDAD SOCIAL

(OLIGATORIO)

PLANES VOLUNTARIOS

Son de carcter opcional y voluntario; es decir el afiliado al SGSSS no

est obligado a contratar dichos planes, no se financian con las

cotizaciones obligatorias sino con los recursos propios de los usuarios.

Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombia SGSSSC

Cambios en sistema de recobros dos ltimos aos

Presentation title 10

Qu reemplazo?

3099/08, 3408 y 3086/12, 458, 803, 2482, 2729/13 y dems que le sean contrarios

Novedades

Adicion los conceptos de Tecnologa en Salud, cierre efectivo de proceso de verificacin e tems del recobro y Comparador Administrativo,.

Tecnologa en Salud incluida en el POS que las E. recobrantes utilizaran para definir monto a recobrar

Desde 1o de mayo/14, las solicitudes de recobro que se originen de tutelas q no sean expresos en cuanto a la

tecnologa de salud ordenada,

Formato de justificacin de la necesidad mdica.

EVOLUCION NORMATIVA SGSSSC

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Insostenibilidad Financiera del

SGSSS

1 Etapa: Ley

Estatutaria (Fase 1 y 2)

2 Etapa: Reforma fallida al

sistema (Ley ordinaria)

Movilidad, Seguridad del

paciente, Habilitacin,

Refinanciacin Sistema de

recobros

Ley Estatutaria en Salud (LES)

PND

Generalidades del SGSSSC y algunos temas clave en habilitacin

LA SALUD EN EL PLAN NACIONAL DE DESARROLLO 2014-2018

12

1. Ley Orgnica (Su trmite

requiere aprobacin de la mayora

de votos de integrantes del

Congreso). Se tramitar en las

sesiones extraordinarias que van

hasta el 15 de marzo.

2. Su contenido refleja

necesidades fiscales de los

requerido para cumplir con las

metas de cada sector del Estado.

3. Tiene 3 ejes que son la visin Pas del Gobierno

(Paz-Equidad y Educacin)

4. Comprende 200 artculos

5. 12 artculos referentes al

sistema de salud

6. Cifra de inversin total

hasta 2018 ($160.3 billones)

17 menos que los aprobados

en el CONPES que autoriz,

debido a baja del petrleo.

TEMAS PRINCIPALES SOBRE

SISTEMA DE SALUD:

1. Modelo Integral de salud

2. Nueva Unidad Admon. Finan.

3. Novedad expedicin o

renovacin de Registros

Sanitarios.

4. Procesos de recobros

6. Negociacin de medicamentos

7. Declaracin Emergencia Sanit.

8. Patentes y licencias

obligatorias

9. Costos administracin de

informacin


13

LA SALUD EN LA LEY PLAN NACIONAL DE DESARROLLO 2014-

2018

Para audiencia interna y externa

Novedad en Renovacin/Expedicin

Nuevos Registros

1. Se vuelve ms complejo el trmite

2. No hay claridad en qu casos o bajo qu criterios el MSPS solicitar evaluacin adicional del IETS. 3. Ser una instancia adicional de control de precios con una metodologa adicional a las actuales. 4. La metodologa para la construccin del precio de referencia, se basa en pases como Brasil

Creacin Unidad de Gestin financiera

QUE PODRIAN SER RIESGOS:

Operacin lenta. 2. Ajuste de copagos, que ser otro rubro a captar, 3. Riesgo o Expectativa?: Se mantendr la misma oportunidad en el giro de recursos?

QUE PODRIA REPRESENTAR UNA OPORTUNIDAD PARA EL SISTEMA:

1. Saneamiento de la gestin 2. Informacin centralizada. 3. Mayor control a destinacin especfica de los recursos del sistema

Patentes y Licencias Obligatorias

Desproteccin a la marca original pues una licencia obligatoria permite uso libre

Resulta ambigua la redaccin, pues no indica en qu casos se har solicitud a la Superintendencia.

Puntos relevantes en Proyecto Plan Nal. de Desarrollo y Ley Estatutaria en Salud

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LA SALUD EN EL PROYECTO DE LEY PLAN NACIONAL DE

DESARROLLO 2014-2018

MIAS

Pretensin: Orientar la garanta efectiva del derecho a la salud. Cuatro componentes: atencin primaria, salud familiar y comunitaria, gestin integral del riesgo y mitigacin del dao y enfoque diferencial. Como primera accin, el Gobierno present la ruta para la formacin de mdicos especialistas

El inconveniente vuelve a radicar en el tema de articulacin, porque en la esencia el Modelo es la respuesta que se requiere para la atencin integral, y los pilares en que descansa son los que todos los actores del sistema hemos detectado pero la intersectorialidad que se requiere ha sido el taln de aquiles



Fundamentos de la Ley Estatutaria y defensa de la

Corte Constitucional

15

Los derechos a la salud y a la vida no pueden restringirse o sufrir retrocesos por situaciones econmicas o de sostenibilidad fiscal.

Atencin obligatoria Urgencias: Acceso a los servicios de urgencias para todos los colombianos en cualquier institucin hospitalaria (Sin importar red, contrato y por la atencin completa de la urgencia)

Continuidad. Las personas tienen derecho a recibir los servicios de salud

de manera continua. Una vez la provisin de un servicio ha sido iniciada, este

no podr ser interrumpido por razones administrativas o econmicas



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Fundamentos de la Ley Estatutaria y defensa de la

Corte Constitucional


Protege el uso de la tutela en materia de salud, no puede limitarse (no obstante restriccin para decidir, por ej. Jueces ref. a tutelas Criterios exclusin)

El Ministerio de Salud y PS tendr hasta dos aos para implementar el mecanismo

tcnico-cientfico, de carcter pblico, colectivo, participativo y transparente, que

permita ampliar progresivamente los beneficios

La regulacin de precios debe mantenerse en toda la cadena. (Se vuelve Poltica

de Estado permanencia)

La autonoma mdica debe desarrollarse bajo el fundamento de la Autoregulacin.

Contribuir solidariamente al financiamiento de los gastos que demande la atencin en salud y la seguridad social en salud, de acuerdo con su capacidad de pago. (Proyecto pago bolsillo)


Cambios con la Ley Estatutaria

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aho

ra

-Listado explicito

-Exclusiones pagas al 100% por FOSYGA

-Autorizaciones va CTC

Ley

esta

tuta

ria -Listado implcito: Esta cubierto todo,

excepto:

a) Propsito cosmtico o suntuario

b) Sin evidencia de seguridad y eficacia clnica

c) Sin evidencia de efectividad clnica

d) Uso no autorizado

e) En experimentacin

f) Prestados en el exterior.

-2 aos para establecer el mecanismo de exclusin

-Juntas mdicas de los prestadores (o redes) de servicios de salud

Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombia -SGSSSC Tomado de Presentacin de Health Outcomes sobre Cambios en el SGSSS con la Ley Estatutaria

CRITERIOS DE EXCLUSION COBERTURA POR SGSSS

Tomado de Ley Estatutaria de Salud

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a) Que tengan como finalidad principal un propsito cosmtico o suntuario no

relacionado con la recuperacin o mantenimiento de la capacidad funcional o

vital de las personas;

b) Que no exista evidencia cientfica sobre su seguridad y eficacia clnica;

c) Que no exista evidencia cientfica sobre su efectividad clnica;

d) Que su uso no haya sido autorizado por la autoridad competente;

e) Que se encuentren en fase de experimentacin;

f) Que tengan que ser prestados en el exterior.


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Generalidades del SGSSSC y algunos temas clave en habilitacin

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