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CONCEPTOS BÁSICOSDE LA MEDICINA BASADA EN LA

EVIDENCIA

E.U. Magdalena Castro MScEpidemiología/Metodología de la Investigación

Subdirección de InvestigaciónEditor Científico/Ejecutivo

Revista Médica CLCClínica las Condes

HISTORIA DE LA MEDICINA BASADAEN LA EVIDENCIA (MBE)

SE INICIA EN 1992 EN LA UNIVERSIDAD DE MC. MASTER,ONTARIO, CANADÁ

LUCES INCIPIENTES MBE EN EL SIGLO XIX:

1. BICHAT Y MAGENDI: expresaron los primerosfundamentos filosóficos de la MBE.

2. PIERRE LOUIS: Demostró que las sangrías porflebotomía no tenían efecto favorable contra el cólera.

Arce, JL y cols. Manual de medicina basada en evidencias. Editorial MM 2010E.U. MAGDALENA CASTRO MScc

Epidemiología. SDI CLC

CONCEPTO DE LA MBE

ES UNA CORRIENTE METODOLÓGICA DE RAZONAMIENTO

DESEA UNIR :

EXPERIENCIA CLÍNICA+MÉTODO CIENTÍFICO+ VALORES DEL PACIENTE

TOMA DE DECISIONES MÉDICASE.U. MAGDALENA CASTRO MScc


CONCEPTO DE LA MBE

:ANTE UN PROBLEMA DE SALUD DE

UNO O VARIOS PACIENTES

APLICAR LA MEJOR EVIDENCIA ACTUALMETODOLÓGICAMENTE APROBADA

Y CRITICADA DE MANERA FORMALANTES DE DECIDIR SU USO.

Sackett D. 2001

E.U. MAGDALENA CASTRO MSccEpidemiología. SDI CLC

“Uso explícito, juicioso y a conciencia de la

mejor evidencia actual, proveniente de la

investigación en salud, para tomar decisiones respecto

del cuidado de paciente individuales”.

Sackett D.BMJ 1996;312:371.

CONCEPTO DE LA MBE


CONCEPTO DE LA MBE

CRITERIOMÉDICOCLÍNICO

TOMA DE

DECISIONES

PARA Y POR

EL PACIENTE

CONSIDERAVALORES DEL

PACIENTE


ACTUALIZA CONOCIMIENTOS

MEJORA SU JUICIO CRÍTICO

INCREMENTA LA SEGURIDAD EN LAS ACCIONES MÉDICAS

MEJORA LA COMPRENSIÓN DEL MÉTODO CIENTÍFICO

AUMENTA LA REFLEXIÓN ANTE UN PROBLEMA

FACILITA LA PRECISIÓN EN EL MANEJO CLÍNICO DEL PACIENTE

DA BASE CIENTÍFICA A LOS CRITERIOS DE DECISIÓN

MOTIVA LA INVESTIGIACIÓN CIENTÍFICA

ESTIMULA LA ELABORACIÓN DE GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA

VENTAJAS MBE: MÉDICO

E.U

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SD

I CLC

DISMINUYE LA VARIABILIDAD DE OPINIONES

MEJORA LA COMUNICACIÓN MÉDICO PACIENTE

PARTICIPA EN LA TOMA DE DECISIONES

ATENCIÓN MÉDICA INTEGRAL – ACTUALIZADA - DOCUMENTADA

DEMOCRATIZACIÓN REAL DEL CONOCIMIENTO

INCREMENTA LA CALIDAD Y SEGURIDAD DE LA ATENCIÓN DE SALUD

VENTAJAS MBE: PACIENTE


ANALISIS CRÍTICO DE LA LITERATURA BIOMÉDICA

Debemos ser capaces de leer , analizar y evaluar en

forma rigurosa el estudio, con el fin de tomar una

decisión informada en relación al problema clínico

que nos ocupa.


Esta tarea obliga a revisar un númeroconsiderable de artículos revistas científicas.

¿Cómo desarrollar la capacidad para filtrar yelegir los estudios publicados de mejor calidad yque respondan la pregunta de investigación?


Mitos sobre literatura científica

Todo trabajo publicado en una revista deprestigio es válido.

El prestigio de los autores garantiza la validez ycalidad del artículo.

El antecedente de trabajos previos válidos y decalidad, garantiza que el artículo actual lo sea.

Los investigadores están libres de prejuicios ysesgos.


• El volumen de literatura científica crece cada día

calidad muy variada• Decisiones en base a evidencia inválida o

incorrecta es probablemente peor que actuar sinevidencia

¡Es necesario discriminar la evidenciasegún su calidad!

Literatura científica


Escala de mayor a menor calidadde estudios según diseño.


Niveles de evidencia1a RS (con homogeneidad) de EC c/ AA.

2a RS de estudios de cohortes c/ homogeneidad

1b EC individual c/ IC estrecho.

2b Estudio de cohortes individual (incluye EC de bajacalidad).

3a RS de estudios de casos y controles, c/ homogeneidad.

3b Estudios de casos y controles individuales

4 Serie de casos, estudios de cohortes y CC de baja calidad

5 Opinión de expertos s/evaluación crítica explícita, nibasada en fisiología, ni trabajo de investigación juicioso.


Niveles de evidenciaNIVEL DE EVIDENCIA A

1a REVISIONES SISTEMÁTICAS :

ENSAYOS CLÍNICOS CONTROLADOS ALEATORIZADOS

Es el mejor diseño para probar una hipótesis.

HOMOGENEIDAD EN los grupos y la calidad de losestudios.

2a REVISIONES SISTEMÁTICAS

ESTUDIOS DE COHORTE CON HOMOGENEIDAD ENGRUPOS Y CALIDAD DE LOS ESTUDIOS

3a REVISIONES SISTEMÁTICAS de estudios de casos ycontroles, c/ homogeneidad.


Niveles de evidenciaNIVEL DE EVIDENCIA B

1b ESTUDIOS DE COHORTE individual c/ IC 95% estrecho.

2b ESTUDIOS DE COHORTE individual : incluye EC de bajacalidad.

3b ESTUDIOS DE CASO/ CONTROL individuales de buenacalidad, homogeneidad entre los grupos.


Niveles de evidenciaBAJO NIVEL DE EVIDENCIA

4 Serie de casos- Estudios de cohorte y Caso/control debaja calidad

5 Opinión de expertos s/evaluación crítica explícita,ni basada en fisiología, ni trabajo de investigaciónjuicioso.


ALTA CALIDAD DE UN ESTUDIO1. ALEATORIZADO2. CIEGO/ ENMASCARADO3. SEGUIMIENTO COMPLETO MAYOR AL 80 %4. EXPERIMENTAL / OBSERVACIONAL5. CÁLCULO DE TAMAÑO MUESTRAL6. GRUPOS HOMOGÉNEOS: COMPARABLES6 PÉRDIDA < AL 20% DE LA MUESTRA CALCULADA7 USO DE HERRAMIENTAS Y PRUEBAS ESTADÍSTICAS

ATINGENTES A LO QUE SE DESEA CONOCER.8 CONTROL DE SESGO ( INFORMACIÓN- SELECCIÓN-

CONFUSIÓN)9 QUE RESPONDA LA PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN: no al

error n°3 (γ)10 REPORTE LAS DEBILIDADES DEL ESTUDIO


BAJA CALIDAD DE UN ESTUDIO1. MUESTRA CONSECUTIVA POR CONVENIENCIA2. SIN SEGUIMIENTO3. MEDICIÓN TRANSVERSAL SIN SEGUIMIENTO4. SIN CÁLCULO DE TAMAÑO MUESTRAL5. GRUPOS HETEROGÉNEOS- NO COMPARABLES6 PÉRDIDA > AL 20% DE LA MUESTRA7 USO DE HERRAMIENTAS Y PRUEBAS ESTADÍSTICAS NO

ATINGENTES A LO QUE SE DESEA CONOCER.8 NO SE REPORTA CONTROL DE SESGO: RECOLECCIÓN DE

DATOS Y EN POSIBLES VARIABLES DE CONFUSIÓN9 NO RESPONDE LA PREGUNTA DE INVESTIGACIÓNNO CUMPLE EL OBJETIVO GENERAL DEL ESTUDIO

10 NO REPORTA LAS DEBILIDADES DEL ESTUDIOE.U. MAGDALENA CASTRO MScc


Resúmenesestructurados de

información relevante(GPC y revisiones

secundarias

Revisiones sistemáticas.Revisiones Cochrane.

Estudios primarios.

Tipos de estudiosdisponibles en relación a suorigen y capacidad desíntesis.


IDENTIFICO PROBLEMACLÍNICO

PREGUNTAINVESTIGACIÓN

PICOT

BÚSQUEDA DE LAEVIDENCIA

ANÁLISIS CRÍTICO DE LALBM

UTILIZARGUÍAS DE USUARIO

APLICACIÓN A LA PRÁCTICACLÍNICA

UTILIZAR FUENTESDE INFORMACIÓN

MODUS OPERANDI MBE


Los pasos a seguir…


Definición de fuentes de búsqueda


¿Cómo hacer un Análisis Crítico?

¿Cómo seleccionar un artículo?


¿Cómo seleccionar un artículo útil?

• ¿Sirve para responder a mi pregunta?

• ¿Otorga datos para encontrar o buscarrespuesta a mi pregunta?

• ¿Menciona qué métodos se usaron pararesponder a mi pregunta?

• ¿Informa sobre la respuesta que se dio a mipregunta en otras condiciones?


¿Qué se evalúa?

USERS’ GUIDES TO THE MEDICAL LITERATURE A MANUAL FOREVIDENCE-BASED CLINICAL PRACTICE. JAMA 2008

VALIDEZ INTERNA

PROXIMIDAD A LAVERDAD

IMPACTO

TAMAÑO DELEFECTO

VALIDEZ EXTERNAAPLICABILIDAD

UTILIDAD ENNUESTRA PRÁCTICA

CLÍNICA

INTEGRACIÓN VALORACIÓN CRÍTICAEXPERIENCIA CLÍNICACARACTERÍSTICAS BIOLÓGICAS DEL PACEINTE


Validez interna

Proximidad a la veracidad del fenómeno en estudio

Método que garantice resultados no sesgados

Pregunta claramente definida

Asignación aleatoria

Similitud de características basales de los grupos

Igual tratamiento a los grupos (salvo intervención enestudio)

Seguimiento adecuado hasta el final del estudio

Enmascaramiento

Análisis por intención de tratamientoE.U. MAGDALENA CASTRO MScc


SESGOError

SistemáticoPrevenible

INFORMACIÓN SELECCIÓN CONFUSIÓN

Error:Medición y

Recolección de datos .(Observador- Instrumento- Participante)

Error:Selección de la muestra

•No representativade la población de estudio.

•No es aleatoria.•No tiene tamaño adecuado.

Error:No se consideran

variables quepueden afectar

el efecto ooutcome.


Impacto

Tamaño del efecto

No tiene relación con significación estadística (“p”).

¿Cuál es la magnitud del efecto?

OR, RR, RAR, NNT, NND.

Precisión con la que se dan los resultados.

IC 95% estrecho


Validez externa

Utilidad en nuestra práctica clínica(aplicabilidad)

Reproducibilidad de los resultados en el medio dellector.

Pacientes incluidos y tipo de intervención.

Consideración de todos los resultados clínicamenterelevantes en el estudio.

Beneficios respecto a perjuicios y costos de laintervención en estudio.

Preferencias del paciente.E.U. MAGDALENA CASTRO MScc


Guías del usuarioOrganización

1.¿Son válidos los resultados del estudio?

2.¿Cuáles son los resultados?

3.¿Podrán los resultados ayudarme en el cuidado demis pacientes?

V. INTERNA

IMPACTO

V. EXTERNAE.U. MAGDALENA CASTRO MScc


Preguntas de Eliminación


Preguntas de detalle


GUÍAS DEL USARIO PARA TIPOS DEESTUDIO

TERAPIA

DIAGNÓSTICO

PRONOSTICO

REVISIONES SISTEMÁTICAS

EVALUACIONES ECONÓMICAS EN SALUD


GUÍAS DEL USARIO PARA TIPOS DEESTUDIO

Artículosintegradores

• Revisiones sistemáticas (RS).

• Análisis de decisiones.

• Guías de práctica clínica (GPC).

• Evaluaciones económicas.

• Calidad de vida relacionada a salud (CVRS).


Guía de valoración crítica de artículos

• Grupo de MBE de MacMaster

• Instituto de Ciencias de la Salud de Oxford CASP

• CASPe• Criterios CONSORT (RCT)

• Criterios QUORUM (revisiones sistemáticas)

• Criterios AGREE (guías de práctica clínica)


Herramientas on-line red CASPewww.redcaspe.org


www.redcaspe.orgE.U

METODOLOGÍA DE LAINVESTIGACIÓN


MÉTODO CIENTÍFICO

Es un conjunto armonizado de procedimientos paraalcanzar un fin determinado, tratar de resolver una

incógnita o un problema.

Como el modo procedimental ordenado ysistemático para dar certidumbre a un resultado.


MÉTODO CIENTÍFICO

Existe un Método Científico general para todas lasciencias

Método Científico es una garantía que confierecredibilidad y certeza


E.U. MAGDALENA CASTRO MScEpidemiología. SDI CLC

PROCESO DE LAINVESTIGACIÓN

CLÍNICA

PREGUNTA DEINVESTIGACIÓN

BUSQUEDA YREVISIÓN DE LA EVIDENCIA

ESCRIBIR PAPER YPUBLICACIÓN

Requerimientos Uniformes para la presentación demanuscritos a revistas biomédicas (Vancouver)

Cuerpo del artículo:

1. Introducción: Pone en el contexto elproblema , enmarca y justifica el trabajo,objetivos.

a) Problema global

b) Lo que se sabe

c) lo que no se sabe

d) El objetivo/propuesta del trabajo


Cuerpo del artículo

2. Material y método:• Diseño (tipo de estudio y su diseño)

• Población ( muestra, flujograma de reclutamiento,tipo de muestreo)

• Variables ( predictivas y efecto o outcome)

• Procedimientos y técnicas (qué , cómo, cuándo,quién y dónde se realizarán las mediciones yrecolección de datos).

• Análisis estadístico: Diseño y Cálculo de tamañomuestral.

• Consideraciones éticasE.U. MAGDALENA CASTRO MScc



3. Resultados:

texto, tablas y figuras (autoexplicativas)

presentación de los datos (no opinión),claridad, exactitud, fiabilidad, significancia

estadística



4. Discusión:Interpretación, comparación con otros estudios, análisiscrítico en relación a los objetivos.

Limitaciones del estudio, control de sesgo y la relevanciade los resultados obtenidos primarios o secundarios,implicancias del estudio.

5. Conclusiones:

Objetivas, orientadas a la pregunta inicial.


Requerimientos Uniformes para la presentación demanuscritos a revistas biomédicas (Vancouver)

Partes finalesReferencias

• Anotación adecuada

• Atingentes

• Actualizadas

• N° adecuado

• Citación correcta en el texto

Conflictos de interés

Agradecimientos


ÉTICA DE LA INVESTIGACIÓNVeracidad

• No mentir

• No inventar datos

• No falsear ni modificar datos

• No ocultar datos contrarios a la hipótesis

• No desechar casos que pueden conducir aresultados no deseados

• No sesgar ni forzar la interpretación de los datos


MUCHAS GRACIAS !


conceptos bÁsicos de la medicina basada en la evidencia€¦ · calidad). 3a rs de estudios de...

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