conceptos básicos de economía general y eco nomía de la salud

Economía de la Salud, Maestría en Gestión de la Salud, Teoría económica en Salud

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Conceptos básicos de economía general y economía de la salud1

I. Introducción

La economía es el estudio de la manera en que la sociedad decide emplear los recursos productivos escasos que pueden utilizarse con distintos fines, producir mercancías de diferentes tipos y distribuirlas entre los diferentes grupos. Estudiamos economía para comprender no solo el mundo en el que vivimos sino también los muchos mundos posibles que nos proponen constantemente los reformistas. Los bienes son escasos porque los individuos desean mucho más de lo que pueden producir la economía. Los bienes económicos son escasos, no son gratuitos y la sociedad debe elegir los que puede producir con los recursos de que dispone. La microeconomía se ocupa de la conducta de entidades individuales como los mercados, las empresas y los hogares. La macroeconomía observa el comportamiento de la economía en su conjunto. Toda sociedad debe resolver tres problemas económicos fundamentales: el qué, el cómo y el para quién. ¿Qué tipos y cantidades de la amplia gama de todos los bienes y servicios posibles van a producirse? ¿Cómo van a utilizarse los recursos para producirlos? ¿Y para quién se producirán, es decir, cuál será la distribución de la renta y del consumo entre los diferentes individuos y clases? Las sociedades resuelven estos problemas de diferentes maneras. Los tipos de organización económica más importantes en la actualidad son la autoridad y el mercado. La economía autoritaria se dirige mediante el control estatal centralizado; la economía de mercado, mediante un sistema informal de precios y beneficios en el que la mayoría de las decisiones son tomadas por los particulares y las empresas privadas. Todas las sociedades tienen distintas combinaciones de autoridad y mercado; todas son economías mixtas. El sistema de salud, el conjunto de instituciones que cuida la salud de los ciudadanos, reviste una importancia creciente en los sistemas económicos. Este hecho se expresa en el creciente porcentaje del gasto público y privado en salud en relación al Producto Interior Bruto (PIB). En otras palabras, el ritmo de crecimiento del gasto en salud es superior al ritmo de crecimiento del PIB. Por un lado, el gasto en salud se puede considerar como una inversión en capital humano, en la medida que contribuye al crecimiento económico y a garantizar un nivel adecuado de calidad de vida, pero por otra parte aparecen dudas legítimas sobre la sostenibilidad de ese crecimiento a largo plazo. Todos los gobiernos, todos los países, están en un proceso de reformulación de los sistemas de salud que responde a la necesidad de mejorar aspectos de eficiencia, calidad, cobertura y equidad. La ciencia económica está dotada de unos instrumentos de análisis para la asignación de recursos que proporcionan respuestas y soluciones a los problemas de equidad y eficacia en la producción y distribución de bienes y servicios. Pero los conceptos económicos de demanda, oferta, producción y distribución adoptan un sentido especial cuando se refieren a los bienes y servicios destinados a la salud de los seres humanos. La teoría económica describe de forma matemática las situaciones de equilibrio en los mercados de bienes y servicios, pero algunas situaciones que los economistas llamaríamos óptimos de eficacia para un bien material ordinario, serán consideradas socialmente inaceptables cuando se refieren a la salud. Podemos consentir, por ejemplo, una distribución desigual de ciertas riquezas, podemos mostrarnos indiferentes al hecho de que una sola persona sea propietaria de varios coches de lujo mientras que tres cuartas partes de la población del mundo no posee ningún vehículo, pero nos resulta muy desagradable contemplar niños del tercer mundo muriendo de inanición a la vez que no nos atrevemos

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a rechazar que una sola persona consuma recursos valorados en millones de euros para prolongar su vida unos pocos meses. La ciencia de la economía trata de la asignación de recursos escasos y susceptibles de usos alternativos a la satisfacción de distintas necesidades de diferentes personas. En el caso de la economía de la salud, se trata de analizar:

Economía Economía de la Salud

Cuantos recursos sociales se destinan a la salud en detrimento de otros sectores económicos

La demanda de salud: autoconsumo, información, capital humano, la salud como bien público

Como se distribuyen los recursos de la salud entre las diversas personas o grupos sociales (equidad)

La producción de salud: eficacia, costes, financiación; la oferta de servicios de salud

Como se distribuyen los recursos de salud asignados a una persona o grupo

La determinación del precio de la salud: cuanto se debe pagar, quien lo debe pagar. Si es el enfermo el que demanda salud, es el médico el que la ofrece y es un tercero, el estado el que paga, la tendencia será a que se produzcan y consuman grandes cantidades de salud a preciso muy altos

Los sistemas sanitarios: mecanismos de previsión y salud. Infraestructura y políticas públicas, alternativas y su reforma.

La gestión de empresas y organizaciones proveedoras de bienes y servicios de salud, sistemas de contratación que estimulan la eficacia, cómo definir la eficacia en la provisión de salud.

II. El sector público y la salud En la segunda mitad del siglo XX se produjo un cambio notable en la ideología y la opinión de las sociedades y en su práctica económica que fue bautizado como el Estado del Bienestar. Como consecuencia de ese cambio, las administraciones públicas asumieron gran parte de los gastos sanitarios y los gastos sanitarios crecieron de forma extraordinaria. En nuestro tiempo el concepto de Estado del Bienestar está siendo cada vez más cuestionado por lo que se demanda de las administraciones públicas un mayor equilibrio presupuestario, una menor proporción de los gastos públicos sobre el total del Gasto Nacional y mayor control, eficacia, transparencia y racionalidad en el gasto público. El sector público dispone de cinco tipos de instrumentos para el diseño y aplicación de la política sanitaria: 1. Información: Con el objetivo de influir sobre la conducta de la población. Campañas anti-tabaco, sistemas de control de epidemias, etc. 2. Regulación de estímulos: cuando se utiliza la potestad reglamentaria para facilitar y alentar o

desalentar determinada actividad privada que puede proveer salud. Se incluyen aquí la reglamentación de centros asistenciales, la colegiación médica, la reglamentación de farmacia, etc.

3. Regulación coactiva: tipo especial de regulación en la que se obliga a alguien a hacer algo o a

financiarlo. Se incluye aquí la obligación de vacunar a los niños o de financiar la seguridad social a los empleados y empleadores.

4. Financiación pública: Cuando parte de los fondos públicos obtenidos mediante los impuestos o por

emisión de deuda pública son destinados a financiar la prestación privada de servicios de salud. 5. Provisión pública: Cuando el estado provee directamente los servicios usando infraestructuras de

su propiedad y empleados públicos. En la utilización de esos cinco instrumentos, los gestores públicos deben utilizar los criterios de eficacia y equidad para adoptar decisiones sobre priorización y racionalización:


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Eficacia y equidad: Los tres primeros instrumentos tienen un alto grado de eficacia, es decir, el ratio resultado/coste es muy alto en comparación con los dos últimos. Respecto a la elección entre provisión pública y provisión privada con financiación pública se debe financiar al proveedor de salud que proporcione más al menor precio. Pero permanece cierta ambigüedad al intentar definir qué es "más salud". Es muy difícil medir la eficacia del gasto sanitario porque es muy difícil valorar el producto obtenido. Se considera generalmente que el proveedor privado tiene más capacidad de control del gasto, pero también se cree (con poca certeza) que el servicio público tiende a ofrecer más equidad en la salud y salud para más personas, mientras que el proveedor privado tiende a ofrecer más calidad de salud a menos personas. Priorizar: Ningún presupuesto sanitario de ningún país, ni hoy ni nunca podrán financiar todos los servicios sanitarios demandados. La ausencia de un criterio de priorización, es decir, cuando se ofrece un servicio sanitario a todo el que lo solicita sin tener en cuenta la capacidad de la oferta, conduce a la aparición de colas, de retardos de meses en la prestación del servicio, de asignación de servicios solo al que puede esperar y su negación a los urgentes. Entre los sistemas de priorización se pueden citar: • La definición de una cesta básica de servicios sanitarios de alta prioridad que sea posible garantizar

para todos los ciudadanos. • La provisión de servicios (y la utilización de instrumentos) de mayor ratio resultado/costo, tales

como los sistemas de vacunación e información. • Otro criterio puede ser priorizar el servicio a los individuos que no están capacitados para

financiarlos por sí mismos, sacrificando la equidad en aras de la eficacia. • Otro posible criterio es priorizar a los jóvenes sobre los viejos (las enfermedades de los jóvenes sobre

las de los viejos) ya que el resultado de la acción sanitaria tendrá un efecto más prolongado. Racionalizar el sistema de pago: Pago por diagnóstico frente a pago por servicio. El sistema de pago por servicio implica una fuerte tendencia al incremento del gasto ya que no existe ningún estímulo a la restricción de la oferta o la demanda. El paciente demandará más servicio y el médico o la organización sanitaria ofrecerá la mayor calidad sin tener en cuenta el coste. La alternativa de pago por diagnóstico consiste en realizar una estimación del "coste aceptable" por paciente, forzando a un uso racional del presupuesto disponible. Las dificultadas del sistema de pago por diagnóstico conducen a los sistemas reales de asignación de presupuestos limitados por grupos sociales definidos como RUG (Resource Utilization Groups). III. Fallos del mercado de la salud2

El análisis económico de la salud hace parte de los dominios en los que la ciencia económica ha incursionado en las últimas décadas. El interés de los economistas por la asignación de recursos en escenarios en los cuales no funcionan los mecanismos de mercado, estuvo motivado por el llamado de varios autores desde mediados del siglo XX, en particular Paul Samuelson y Kenneth Arrow. Además del trabajo de los economistas y del desarrollo de la teoría, la realidad muestra avances importantes en la provisión de ciertos bienes y servicios de naturaleza distinta a los bienes privados puros, como sucede con educación, salud, seguridad social y medio ambiente, de modo que la incursión privada en su producción y comercialización está acompañada de nuevos marcos regulatorios y de financiamiento para garantizar su asignación bajo condiciones en las que se permite la competencia y, al mismo tiempo, se busca mejorar la equidad cuando se trata de bienes básicos. Dentro del interés por abordar la provisión de bienes públicos, o bienes privados con fallos de mercado o cuya provisión mediante el mercado genera problemas de equidad, la salud ocupa un lugar importante y es así como la economía de la salud adquiere desarrollos teóricos y empíricos que le dan

2 Dr. Jairo Humberto Restrepo Zea, "Evaluación institucional de la función de regulación en el sistema de salud colombiano".


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el reconocimiento en la comunidad académica de los economistas y de otras disciplinas de las ciencias sociales y de la salud (Culyer y Newhouse, 2000). Al mismo tiempo, en el marco de las reformas estructurales de las últimas décadas, los sistemas de salud han evolucionado hacia la formación de mercados y la concesión de un mayor espacio a los agentes privados, para elegir a los administradores de sus planes o seguros de salud y al proveedor de los servicios. De este modo, con la teoría que ofrece la economía de la salud y la práctica de las reformas, se comienza a generar una producción académica y técnica que busca respaldar y monitorear tales reformas, al tiempo que se contribuye a la formación de una masa crítica que enfrente los desafíos impuestos por la evolución del gasto y la tecnología de salud, entre otros factores (Fuchs, 2000; Espinosa, Restrepo y Rodríguez,2003) A continuación se presenta una breve revisión conceptual sobre las características económicas de la salud, destacando los elementos que le dan la connotación de bien público o de bien privado suministrado por el Estado. La salud entre lo privado y lo público: ¿hasta dónde puede el mercado y desde dónde debe actuar el Estado o la acción colectiva? Arrow argumenta que donde los mercados fallan, deben surgir otras instituciones para mitigar los problemas, algunas veces a través de la producción pública y otras veces a través de instituciones privadas que emplean mecanismos de asignación no competitivos (Barr, 1993). El análisis económico de la salud puede abordarse desde dos perspectivas o líneas de trabajo que hacen parte de la economía de la salud como subdisciplina o área de aplicación de la ciencia económica: por una parte, la salud se considera como un componente del bienestar y, en tal sentido, interesa examinar su ubicación en el marco del modelo de desarrollo y su relación con el crecimiento económico (Selma Mushkin, 1999; Amartya Sen, 1999; Michael Grossman, 1972). En un esquema circular, puede verse cómo la salud hace aportes al crecimiento, por ejemplo a través de la productividad en el trabajo o el aprendizaje; por su parte, el crecimiento permite mejoras en la salud, reduciendo los factores asociados con ciertas enfermedades originadas en el ambiente o la falta de ingresos, de modo que además de ocuparnos de los resultados económicos del sistema, también pueden examinarse las causas, condiciones o factores económicos para el desempeño del mismo. Por otra parte, la salud también se estudia como un sector económico, esto es, como el conjunto de actividades económicas y agentes que emplean recursos y obtienen productos intermedios encaminados a producir salud. Esta es la perspectiva de análisis que se sigue en el artículo, de modo que se aborda la salud como un bien producido por la sociedad mediante la producción, el intercambio y el consumo de otros bienes y servicios que son objeto de análisis microeconómico. Sin embargo, como se detalla a continuación, desde su concepción teórica se advierten dificultades para el cumplimiento de los supuestos del modelo de la microeconomía, de modo que para alcanzar la eficiencia y el bienestar se requieren acciones colectivas o la intervención gubernamental (Arrow, 1963). 1.1 La incertidumbre y el mercado de prestaciones médicas

La preocupación sobre el carácter económico de los servicios de salud y, en particular, el interés sobre las dificultades que se presentan en su provisión, puede expresarse a partir de la existencia de la enfermedad como una negación de la propia salud. Entendida como una alteración en el estado de salud de una persona, la enfermedad ocasiona dos tipos de efectos que tienen una clara connotación económica: por una parte, dependiendo de la gravedad de la alteración, la persona enferma reduce su potencial productivo y afronta una disminución de su ingreso presente o futuro al comprometer su rendimiento en el aprendizaje o la producción. Como se explica en el modelo de demanda por salud de Grossman (1972), un día de incapacidad por enfermedad ocasiona una pérdida igual al salario diario, y un día destinado a promover la salud puede evitar incapacidades futuras y mejorar el desempeño del trabajador, facilitando así un aumento en los ingresos. Por otra parte, además de afectar los ingresos, la enfermedad ocasiona gastos en bienes y servicios (atención médica) para que la persona recupere la salud. En este caso, el gasto corresponde a la depreciación del capital salud y su tamaño se relaciona de


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manera especial con la edad, el nivel de educación y el ingreso, además de los determinantes biológicos de la enfermedad. Estos efectos, ocasionados por la enfermedad, se tornan más preocupantes si se tiene en cuenta el carácter incierto de la misma. A diferencia de la mayoría de bienes y servicios comerciables en el mercado, para los cuales el consumidor establece su gasto en función del ingreso y de sus preferencias, en el caso de la atención médica no se conoce el gasto que debe realizarse debido a la ocurrencia probabilística de la enfermedad y a la variabilidad de su gravedad, los tratamientos disponibles y la eficacia de los mismos (Arrrow, 1963). Los consumidores se enfrentan entonces a una incertidumbre financiera al no saber cuánto gastarán en servicios de salud, monto que en la realidad oscilará entre cero, en cuyo caso no hay enfermedad o no se demanda atención médica, y cantidades muy grandes que pueden incluso resultar superiores al ingreso y ocasionar la ruina (enfermedades de alto costo). La incertidumbre es pues, en la tradición de Arrow, la característica fundamental de los mercados de salud, hecho que justamente los convierte en mercados contingentes. Dentro de las implicaciones de este fenómeno se encuentra, por una parte, la distorsión en el gasto de las familias, al incurrir éstas en atenciones de salud muy costosas o, incluso, al impedir la realización de dicha atención por (1) falta de ingresos; por otra parte, en términos de la oferta de servicios, al no existir certeza sobre el pago de las atenciones, los proveedores no tendrían incentivos para instalar una capacidad de atención acorde con las necesidades de la población. A partir de este problema esencial, se llega a la creación del seguro de salud, tanto como solución de mercado (seguro privado) como de política pública (seguridad social). Sin embargo, como se verá más adelante, por tratarse de mercados en los cuales predomina la información asimétrica, el seguro también se ve sometido a varios problemas que amenazan su propia existencia y demandan algunas políticas. El análisis sobre los mercados de salud puede complementarse con una mirada sobre aspectos de efectividad y equidad, ligados a la manera como se distribuye entre la población la atención de la salud y, en general, los recursos disponibles para la producción de servicios. El acceso adquiere entonces mucha relevancia, un tema en el cual se puede generar conocimiento interdisciplinario, principalmente entre la economía de la salud y la salud pública. 1.2 Fallos de mercado del lado de la demanda

• Preferencias: ¿completas y consistentes? El modelo de competencia perfecta supone que los consumidores poseen información relevante para ordenar sus preferencias considerando todas las alternativas posibles y conservando consistencia sobres estas elecciones. En el caso de la salud, se observan varios fallos determinados principalmente por la falta de información y la presencia de factores no racionales en la elección que permiten predecir la imposibilidad de revelar las preferencias acorde con el modelo teórico. • Se destaca el desconocimiento que tienen las personas acerca de los determinantes de la salud y, por tanto, de las atenciones que requieren para conservar o mejorar su estado de salud. En este sentido, como opción de política, se promueve la demanda inducida por la oferta, mediante programas de promoción de la salud y prevención de la enfermedad, y también se definen programas o atenciones que adquieren la connotación de bien preferente, como programas de educación sobre salud sexual y reproductiva. • Incentivos insuficientes para revelar las verdaderas preferencias. También se identifican casos de bienes públicos en los que, como lo enseña la teoría, la provisión por el mercado es nula o insuficiente. Se destacan las campañas de salud pública, el control de vectores y la vigilancia epidemiológica. De igual modo, puede considerarse el caso de ciertos bienes con altas externalidades, como las vacunas/3.


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1.3 Fallos de mercado del lado de la oferta

• Costos y beneficios privados y sociales. Además de las originadas en el consumo, en salud también se presentan externalidades en la oferta. A partir de ciertas acciones privadas, como la atención al medio ambiente o la generación de información sobre el cuidado de la salud, se presentan efectos externos importantes que pueden promoverse a través de subsidios o de la provisión pública. También puede presentarse el caso contrario, de externalidades negativas, sobre lo cual la teoría ofrece varias soluciones. • Economías de escala y comportamientos estratégicos. • En la prestación de servicios de salud, según el tamaño del mercado y la distribución geográfica de la población, y en algunos casos debido al comportamiento estratégico de los proveedores, se observan varios fenómenos relacionados con la limitación de la oferta. Es el caso del monopolio natural, característico de servicios cuya planta de producción implica costos fijos y una demanda relativamente altos, de modo que es aconsejable una sola unidad de producción como en el caso de hospitales locales, unidades renales u oncológicas. Por su par te, los oligopolios o alianzas entre profesionales o proveedores implican limitaciones para el ingreso a la oferta o definición de tarifas que afectan a los consumidores; por último, el fenómeno de mercados incompletos se refiere a que por razones de falta de información o incentivos para atender la demanda, en ciertos lugares puede existir una demanda por bienes y servicios de salud que no se satisfacen por falta de oferta. IV. Equidad en salud y justicia social3

1. Hoy día muchas de las personas más enfermas no reciben ningún tratamiento para sus dolencias ni usan medios preventivos eficaces. La enfermedad y la salud deben tener un lugar destacado en cualquier discusión sobre la equidad y la justicia social. Tomando como punto de partida la salud como consideración social, la equidad en salud no puede dejar de ser una característica central de la justicia de los acuerdos sociales en general.

2. El alcance de la equidad en el campo de la salud es inmenso. Pero hay en esta relación otra característica a la que también debemos prestar atención. La equidad en salud no concierne únicamente a la salud, vista aisladamente, sino que debe abordarse desde el ámbito más amplio de la imparcialidad y la justicia de los acuerdos sociales, incluida la distribución económica, y prestando la debida atención al papel de la salud en la vida y la libertad humanas. Ciertamente, la equidad en salud no trata solo de la distribución de la salud, por no hablar del campo todavía más limitado de la distribución de la asistencia sanitaria. En efecto, la equidad en salud tiene un alcance y una relevancia enormemente amplios.

3. Como idea abstracta, la igualdad no tiene mucha fuerza, y el trabajo real comienza con la especificación de qué es lo que hay que igualar. El paso fundamental consiste, pues, en especificar el ámbito en el que hay que buscar la igualdad y las reglas a seguir para definir lo equitativo en los aspectos tanto agregativo como distributivo, que permitan responder a preguntas como "¿igualdad de qué?" y "¿equidad de qué forma?".

4. Es aquí donde la salud adquiere un carácter crítico, haciendo que la equidad en salud sea fundamental para entender la justicia social. Sin embargo, es importante entender que la salud participa en el ámbito de la justicia social de varias formas distintas y que no todas proporcionan exactamente la misma lectura de acuerdos sociales particulares. En consecuencia, la equidad en salud es inevitablemente multidimensional.

3 De la manera como Hirschman (1981) habla del movimiento pendular entre Estado y mercado, en cuanto a la provisión de

bienes y la demanda social, Musgrove (1996) dice que una vacuna puede considerarse un bien privado en un momento de epidemia, pero se convierte en bien público cuando la enfermedad se reduce a su mínima expresión. Tomado y adaptado de Sen, Amartya. ¿Por qué la equidad en salud?. Revista Panamericana de Salud Pública. Junio 2002.


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5. La salud es una de las condiciones más importantes de la vida humana y un componente fundamental de las posibilidades humanas que tenemos motivos para valorar. Ninguna concepción de la justicia social que acepte la necesidad de una distribución equitativa y de una formación eficiente de las posibilidades humanas puede ignorar el papel de la salud en la vida humana y en las oportunidades de las personas para alcanzar una vida sana, sin enfermedades y sufrimientos evitables ni mortalidad prematura. La equidad en la realización y distribución de la salud queda así incorporada y formando parte integral de un concepto más amplio de la justicia. /4

5. La equidad en salud no puede preocuparse únicamente de la desigualdad en la salud o en la atención sanitaria, y debe tomar en consideración cómo se relaciona la salud con otras características a través de la asignación de recursos y de los acuerdos sociales.

6. 7. La violación de la equidad en salud no se puede juzgar exclusivamente en función de la desigualdad en salud. En efecto, se puede argumentar que algunos de los problemas políticos más importantes de la promoción de la salud son profundamente dependientes de la asignación global de recursos a la salud, y no únicamente de acuerdos distributivos de la atención sanitaria.

7. Cuando hay grandes desigualdades en el logro de la salud que no se deben a precondiciones de salud irremediables, sino a la inexistencia de políticas económicas, reformas sociales o compromiso político, el hecho de la desigualdad en salud tiene una importancia considerable. No se pueden identificar las desigualdades en salud con la inequidad en salud, pero aquellas son indudablemente importantes para esta.

8. El razonamiento recomendado es considerar la equidad en salud como un concepto multidimensional.

Análisis de equidad4/5

Distribuir servicios de salud equitativamente significa repartirlos de acuerdo a procesos o criterios aceptables, los cuales deben estar relacionados con ciertas características de los bienes que son distribuidos, así como las características de los receptores que los reciben. Los tópicos analíticos básicos son: i- la definición de los bienes que son distribuidos y las características que podrían afectar su justa distribución (servicios de salud, insumos, seguros, etc.); ii- identificación del enfoque de política apropiado (definición de objetivos como la justicia u otro); iii- definición de las características relevantes de los receptores potenciales que podrían justificar sus demandas por bienes particulares.

Aunque estén estrechamente relacionadas, igualdad y equidad, no son equivalentes. Una distribución estrictamente igual de un presupuesto puede parecer bastante injusto; por ejemplo, muchos municipios pueden argumentar que su situación es especial en relación con algunas características clave y, por lo tanto, tienen una solicitud legítima de más recursos para salud. Puede ser necesario otorgar distribuciones per cápita desiguales que guarden correlación con necesidades y costos, con el fin de proveer un acceso igual para los residentes de cada municipio.

Un análisis riguroso de la equidad de cualquier sistema de atención de salud implicaría la segmentación de las poblaciones (así como de los bienes) de varias maneras diferentes. No existe una dimensión única, acordada, para dividir las poblaciones en relación con sus características demográficas, socio-económicas o incluso de salud. La división más sensible dependerá de los valores y compromisos del gobierno que hace el análisis, así como del bien particular en cuestión.

El análisis de equidad en la distribución de los bienes de salud requiere que un analista estudie, con una visión crítica, la naturaleza del bien distribuido, si la equidad se aborda mejor a través de criterios de estado final o de procesos, y que características de los receptores son más importantes para evaluar si se ha realizado una asignación equitativa.

4 Tomado y adaptado de Mita Giacomini y John Lavis. Equidad. Ética y Economía del Sector Salud: Principios Básicos. Abril 2002.


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Equidad en el financiamiento de la atención de salud5

Las diferentes opciones de recaudación de ingresos de ingresos tienen diferentes consecuencias en términos de equidad. Los pagos directos y las primas de los seguros privados tienden a colocar una carga más alta en términos de pago por los servicios de salud (en relación con su salario) en los grupos de ingreso bajo comparados con los grupos de ingresos altos. Los economistas califican como regresivas aquellas opciones de recaudar ingresos, en la que los individuos de ingresos bajos pagan una parte mayor de su ingreso que los individuos de ingresos altos. Los sistemas financiero en los que las contribuciones de los individuos de ingresos más altos representan una mayor parte de su ingreso que las contribuciones de los individuos de ingresos bajos se denominan progresivos. Ejemplo de este último caso son las tarifas de impuestos sobre la renta. En cuanto a la carga a pagar por los servicios de salud, se han sugerido dos principios para evaluar las consecuencias en términos de equidad de las diferentes combinaciones financieras: la equidad vertical y la equidad horizontal. La equidad vertical establece que las contribuciones para financiar la atención de salud deberían variar directamente en relación con la capacidad de pagar de las personas: los hogares con mayores ingresos deberían efectuar “consecuentemente” mayores pagos para su atención de salud que los hogares con menores ingresos. Por consiguiente, la equidad vertical exige métodos de financiamiento progresivo o al menos proporcional (fracción constante del ingreso) y se calcula generalmente en la medida en que, en promedio, los pagos aumentan como ingreso y la riqueza aumenta. La equidad horizontal establece que las contribuciones para financiar la atención de salud deberían ser iguales para los hogares con la misma capacidad para pagar. Los hogares con capacidad similar para pagar deberían hacer pagos similares por la atención de salud. Por lo tanto, la equidad horizontal se calcula en relación con el grado de variación existente en los niveles de contribución entre aquellos que tienen la misma capacidad para pagar, de acuerdo a los parámetros del ingreso y la riqueza. Los economistas calculan “quién paga qué” según diferentes opciones de financiamiento o combinaciones financieras. Se puede calcular en qué medida los hogares de más altos ingresos comparte una mayor parte de la carga financiera por los servicios de salud y en qué medida los hogares de ingresos altos comparten la misma carga utilizando información detallada del nivel de los hogares sobre pagos de atención de salud, obtenida normalmente a través de encuestas de gastos de atención de salud. Caso 1 Supongamos que las personas A y B tienen exactamente las mismas predisposiciones desde el punto de vista de la salud, entre ellas la misma propensión a una enfermedad particularmente dolorosa. Pero A es muy rico y consigue curar o suprimir completamente su dolencia con algún tratamiento médico caro, mientras que B es pobre y no puede pagarse ese tratamiento, por lo que sufre mucho con la enfermedad. Aquí hay una clara desigualdad en la salud. Además, si desde el punto de vista moral no aceptamos que el rico reciba un tratamiento privilegiado, se puede argumentar que también hay una violación de la equidad en salud. Concretamente, los recursos usados para curar al rico A podrían haberse usado para proporcionarle algún alivio a ambos o, en caso de indivisibilidad, para proporcionarle a ambos la misma probabilidad de obtener la curación a través de algún mecanismo probabilístico. Suponiendo ahora, un cambio de política introducido por algún defensor de la igualdad sanitaria que le dé prioridad a la reducción de las desigualdades sanitarias y que le impida al rico A comprar una curación que el pobre B no pueda comprar. La vida del pobre B no se habrá visto afectada, pero ahora el rico A también vivirá con la dolorosa enfermedad y gastará su dinero, digamos que en viajes consoladores en un lujoso yate en mares exóticos. El cambio de política ha reducido, de hecho, la

5 Tomado y adaptado de John Lavis y Greg Stoddart. Financiamiento de la atención de salud. Ética y Economía del Sector Salud:

Principios Básicos. Abril 2002.


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desigualdad en salud, pero ¿se puede decir que haya mejorado algo la equidad en salud? Para dejar clara la cuestión que se está planteando, nótese que la pregunta no es si ahora la situación global es mejor (difícilmente se podría decir que sí); tampoco se está preguntando si, considerándolo todo, es un arreglo justo. Una vez más, no lo es; parece más bien un cambio para peor de Pareto, dada la voluntad de A de gastar su dinero en comprar salud y no un yate. Concretamente, se pregunta es si hay más equidad en salud en este caso que en el anterior. Se observa que, aunque se haya reducido la desigualdad en el campo de la salud, no se ha mejorado la equidad haciendo que el rico A viaje por mares exóticos en su caro yate. Los recursos que ahora usa el rico A para viajar por alta mar en su yate se podrían haber empleado para curar al pobre B o al rico A, o para proporcionarle a cada uno de ellos algún alivio a sus penosas dolencias. Analizar y discutir: ¿Esta reducción de la desigualdad ha mejorado la equidad en salud?

¿Se puede juzgar la violación de la equidad en salud exclusivamente en función de la desigualdad en salud?

¿Son los problemas como la promoción de la salud dependiente de la asignación global de recursos para la salud?

¿Puede la magnitud de la desigualdad en salud proporcionarnos información suficiente para evaluar la equidad en salud?

Caso 2

En el Hospital de enseñanza más grande del país (xxxx), un cirujano cardíaco realiza una cirugía de marcapaso a una paciente. Luego, la paciente desarrolla complicaciones y posteriormente el cirujano le coloca en una bomba auxiliar ventricular. Una vez estabilizada, coloca a la paciente en la lista de espera para un transplante de corazón. La paciente, que es adinerada, se queja de que la espera es demasiado larga y ofrece dinero a otra paciente que está antes que ella en la lista para que tome su lugar. Como esto es rechazado (tanto por la paciente como por la administración del hospital), la paciente se queja de que sería mejor probar su suerte en una lotería, que daría a cada persona en espera la misma oportunidad de obtener el transplante inmediatamente. Sin embargo, esto no es posible porque cualquiera no puede recibir cualquier corazón. De manera que ella debe esperar su turno de acuerdo al lugar en que su nombre fue puesto en la lista y según sus criterios clínicos. Sin embargo, un funcionario de salud pública de un municipio del norte del país, se encuentra presionando al Ministro de Salud para que se detenga, de cualquier manera, el financiamiento para los transplantes de corazón (por ejemplo, a través de los recursos del hospital, programas de capacitación, etc.). Dicho funcionario insiste en que dicho dinero debe ser redirigido, entre otras cosas, para contener un brote epidémico de malaria en su municipio. Además, solicita el establecimiento de un proceso que defina los servicios esenciales para los que se proveerá cobertura universal. La Ministro de Salud ha abogado por un proceso en el que los responsables de las políticas de salud tomarían la decisión, mientras que el funcionario de salud pública aboga por un proceso que involucre al público en general. Analizar y discutir: ¿Qué sería “hacer los correcto” en este caso? ¿Se pueden identificar intereses diferentes entre el funcionario de salud pública y el cirujano cardíaco? ¿Qué opina acerca del proceso de lotería solicitado por la paciente?


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¿En manos de quién Usted dejaría la toma de decisión sobre la asignación de los recursos? V. ¿Cómo se financia la salud?

1. Los sistemas de atención de salud se financian mediante tres componentes básicos: la recaudación, la asignación de fondos y las remuneraciones. A tales componentes se les denomina como “financiamiento”, los cuales establecen un flujo de fondos:

a. Recaudación de fondos: provienen de los individuos, grupos y empresas para costear el funcionamiento del sistema.

b. Asignación de fondos: es la asignación de los ingresos para actividades alternativas dentro del sector de atención de salud, generalmente, a través de presupuestos o pagos a instituciones públicas, con o sin fines de lucro, compañías y proveedores.

c. Remuneración: Es la compensación para los individuos empleados en el sector de atención de salud por su trabajo realizado.

2. La “recaudación de ingresos” se puede llevar a cabo de varias maneras, que incluye los pagos directos realizados por los usuarios de los servicios de salud, las primas de seguros privados, las contribuciones de los seguros sociales, los impuestos directos (ejemplo, impuestos sobre la renta, impuestos a las empresas con fines de lucro) o los impuestos indirectos (ejemplo, impuestos sobre las ventas, impuestos sobre consumos específicos). También se puede recaudar ingresos a través de los préstamos internos o internacionales (bilaterales y multilaterales) y a través de la ayuda financiera externa (donaciones).

3. La “asignación de fondos” implica la asignación de dinero para organizaciones de atención de salud

que ya ha sido recaudado. Entre los mecanismos de asignación de fondos se encuentran: los presupuestos globales para los SILAIS y hospitales, así como el pago percápita por anticipado por población cubierta por las unidades de salud.

4. Las “remuneraciones” son los pagos para los individuos empleados en las unidades de salud. Los individuos pueden ser remunerados de diferentes maneras: sueldos, salarios por hora, honorarios por servicios, capitación, pago por sesión o evento, o en ocasiones se incluyen combinaciones de estos tipos de modalidades, a veces con incentivos adicionales incluidos en la contratación.

5. Estos tres componentes pueden generar una serie de combinaciones posibles que podrían potencialmente, tener lugar en un sistema de atención de salud, bastante numerosas. Ejemplo, en el caso de los consultorios médicos, donde la diferencia entre la asignación de fondos y la remuneración se refiere a la forma en que se paga la consulta médica y la forma en que el consultorio le paga al profesional.

Aspectos básicos de la recaudación de recursos para la salud

Los servicios de salud pueden significar un gran desembolso de dinero. A menudo, los individuos que necesitan los servicios de salud no pueden pagar su costo total y eligen renunciar a ellos, con consecuencias potencialmente negativas para sí mismos y para otros. La recaudación de ingresos a nivel colectivo permite que exista una diversificación del riesgo. Aunque un solo individuo no puede predecir con exactitud cuánto dinero será necesario para pagar por todos los servicios de salud que pueda requerir en un período de vida (o incluso en un período mucho menor) y no es capaz de ahorrar la cantidad necesaria, un grupo humano de tamaño razonable puede hacer estas predicciones y recaudar el ingreso necesario. La mayoría de los gobiernos cumplen con la función de la recaudación de los ingresos necesarios para pagar por los servicios de salud “esenciales” o de salud pública, como las inmunizaciones, para al menos algunos grupos de población.


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Opciones de recaudación de ingresos

El dinero para pagar los servicios de salud pueden provenir de cuatro fuentes principales: pagos directos, primas de seguro privado, contribuciones de seguridad social y los impuestos. Los pagos directos incluyen los “desembolsos” del consumidor para la compra de servicios de atención de salud por no contar con un seguro, es decir, el pago total de los servicios, y los gastos asociados con las provisiones de costo compartido cuando existen seguros, es decir, el pago de una parte del costo de los servicios. Estos pagos directos representan pagos de bolsillo propio en que se incurrió en el momento en que los servicios de salud eran utilizados o recibidos. Por ejemplo, un individuo podría tener que pagar el costo total de los medicamentos prescritos por un médico (compra directa), el costo total de los primeros dos medicamentos y nada por los demás (un deducible), sólo el 10% del costo total (co-aseguro) ó un córdoba por medicamento (copago). Las primas de seguro privado representan pagos para una compañía de seguro por gastos esperados de servicios de salud. El individuo paga la prima sin importar si utiliza o recibe algún servicio de atención en salud. La prima puede ser individualmente ajustada al riesgo o basarse en una tarificación colectiva. Por ejemplo, si las primas de seguro están ajustada por riesgos, un anciano de 70 años que fuma regularmente podría pagar una prima de 200 dólares por año y un hombre de 20 años, que no fuma, podría pagar una prima de 50 dólares, sin importar cuál de estas personas utiliza o recibe servicios de salud en un año determinado. Si las primas estuvieran tarificadas colectivamente, ambos hombres podrían pagar una prima de 125 dólares. Las contribuciones del seguro social también representan pagos por gastos promedios esperados (a nivel grupal, más que individual) y estas contribuciones también se hacen sin importar si el individuo realiza gastos de servicios de salud. Los esquemas de seguros sociales se vinculan comúnmente al empleo y las contribuciones, generalmente una parte de las ganancias es habitualmente recaudada como un impuesto sobre el salario y administrada como parte de un fondo de seguro social en forma separada de los ingresos generales del gobierno. Los impuestos y otras formas de ingresos generales del gobierno pueden ser directos o indirectos. Los impuestos directos, que son pagados directamente al gobierno por individuos u organizaciones, incluyen el impuesto sobre la renta o impuesto a la riqueza, los impuestos a las empresas con fines de lucro y el impuesto a las ganancias de patrimonio social o personal. Los impuestos indirectos, que pasan por un intermediario, incluyen los impuestos de gastos o de consumo (también conocidos como impuestos de ventas, que incluyen el impuesto al lujo, el impuesto al valor agregado y los impuestos sobre consumos específicos). Los préstamos son otra alternativa de recaudación de recursos, donde los gobiernos recurren a las agencias inversionistas nacionales (emisión de bonos) o internacionales para cubrir el déficit financiero y complementar a los ingresos generales del gobierno. Esta manera de recaudar ingresos es potencialmente menos sostenible y solo proporciona un alivio a corto plazo para cubrir las dificultades financieras. Asimismo, las opciones de asesoría financiera bilateral y multilateral para los servicios de salud son siempre pueden basarse en una opción de largo plazo. Cada país utiliza diferentes mezclas de opciones de recaudación de ingresos, y en un país, la mezcla puede cambiar con el tiempo. VI. ¿Qué es un mercado?

En una economía como las occidentales, la mayoría de las decisiones económicas se toman en mercados, que son mecanismos por medio de los cuales los compradores y los vendedores se reúnen para comerciar y fijar los precios y las cantidades de mercancías. Adam Smith proclamó que la mano invisible de los mercados generaría un resultado económico óptimo al buscar los individuos su propio provecho. Y aunque los mercados distan de ser perfectos, han resultado notablemente eficaces para resolver los problemas del qué, el cómo y el para quién. El mecanismo de mercado funciona de la manera siguiente para determinar el qué y el cómo: los recursos monetarios de los individuos afectan a los precios de los bienes; estos precios sirven de guías para las cantidades que deben producirse de los distintos bienes. Cuando los individuos demandan una


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cantidad mayor de un bien, las empresas puede beneficiarse aumentando su producción. En condiciones de competencia perfecta, una empresa debe encontrar el método de producción más barato, utilizando eficientemente el trabajo, la tierra y otros factores; de lo contrario, experimentará pérdidas y será expulsada del mercado. Al mismo tiempo que los precios resuelven los problemas del qué y el cómo, también resuelven el problema del para quién. La distribución de la renta es determinada por la propiedad de los factores de producción (tierra, trabajo y capital) y por sus precios. Las personas que posean una tierra fértil o una aptitud para meter goles recibirán muchos votos monetarios para comprar bienes de consumo. Las que carezcan de propiedades y tengan unas cualificaciones, un color o sexo que no sea valorado por el mercado recibirán una renta baja. VII. El papel económico del Estado

Aunque el mecanismo de mercado es una forma admirable de producir y asignar los bienes, a veces tiene fallos que hacen que los resultados económicos sean deficientes. El Estado puede intervenir para corregirlos. Su papel en las economías modernas es garantizar la eficiencia, corregir la distribución injusta de la renta y fomentar el crecimiento y la estabilidad de las economías. Los mercados no consiguen asignar eficientemente los bienes cuando hay competencia imperfecta o externalidades. Cuanto hay competencia imperfecta, por ejemplo, un monopolio, los precios son enviados y los niveles de producción son bajos. Para luchar contra esta situación, el Estado regula las empresas y aprueba leyes antimonopolio que limiten su conducta. Existen externalidades cuando las actividades imponen costos o beneficios a otras fuera del mercado sin compensación alguna. El Estado puede decidir intervenir y regular estos efectos – difusión (como en el caso de la contaminación del aire) o suministrar bienes públicos (como en el caso de los salud pública). Los mercados no generan necesariamente una distribución justa de la renta; pueden generar unos niveles inaceptablemente elevados de desigualdad de la renta y del consumo. En respuesta, el Estado puede alterar el patrón de renta (el para quién) generado por los salarios, las rentas, el tipo de interés y los dividendos de mercado. Los estados modernos utilizan los impuestos para recaudar ingresos con el fin de financiar las transferencias o los programas de mantenimiento de los ingresos que constituyen una red de seguridad financiera para los pobres. Desde el desarrollo de la macroeconomía en los años treinta, el Estado ha desempeñado un tercer papel: utiliza los poderes fiscales (para recaudar impuestos y gastar) y la política monetaria (influyendo en la oferta monetaria y en las condiciones crediticias) para fomentar el crecimiento económico y la productividad a largo plazo y reducir los excesos de la inflación y el desempleo a lo largo de los ciclos económicos. Desde los años ochenta, la mezcla de la economía mixta llamada Estado de bienestar ha estado a la defensiva en la permanente batalla por la frontera entre el Estado y el mercado. VIII. Elementos básicos de la oferta y la demanda

El análisis de la oferta y la demanda muestra cómo resuelve el mecanismo del mercado los tres problemas del qué, el cómo y el para quién. Muestran que los recursos monetarios deciden los precios y las cantidades de los diferentes bienes y servicios. Un mercado mezcla las demandas, que proceden de los consumidores que reparte su renta entre los bienes y servicios existentes, con las ofertas, como las que suministran las empresas interesadas en maximizar los beneficios. La tabla de demanda: Representa la relación entre la cantidad demandada de un bien y su precio, manteniendo todo lo demás constante. Ese tipo de tabla de demanda, representado gráficamente por medio de una curva de demanda, mantiene todo lo demás constante, como los ingresos de las familias, los gustos y los precios de otros bienes. Casi todas las mercancías obedecen la ley de la demanda decreciente, según la cual la cantidad demandada disminuye cuando sube el precio del bien. Esta ley se representa por medio de una curva de demanda de pendiente negativa.


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Hay otros elementos detrás de la curva de demanda del mercado en su conjunto: las rentas medias de las familias, la población, los precios de los bienes relacionados con el bien en cuestión, los gustos y algunos elementos especiales. Cuando varían estos factores, la curva de demanda se desplaza. La tabla de oferta: Muestra la relación entre la cantidad que los productores desean vender de un bien -manteniendo todo lo demás constante- y su precio. Generalmente, la cantidad ofrecida responde positivamente al precio del bien, por lo que la curva de oferta de pendiente positiva y hacia la derecha. también hay otros elementos, además del precio, que afectan a su oferta. El más importante es el costo de producción del bien, determinado por la situación de la tecnología y por los precios de los factores. Otros son los precios de los bienes relacionados con el bien en cuestión, la política económica del gobierno y algunos elementos especiales. El equilibrio de la oferta y la demanda. La oferta y la demanda se equilibran en un mercado competitivo al precio que se equilibra las fuerzas de la oferta y la demanda, que es aquel con el que la cantidad demandada es exactamente igual a la ofrecida. Gráficamente el equilibrio se encuentra en la intersección de las curvas de oferta y demanda. A un precio superior al del equilibrio la cantidad que desean ofrecer los productores es superior a la que desean comprar los consumidores, lo cual provoca un exceso de bienes y presiona a la baja sobre el precio. A un precio inferior al de equilibrio, hay escasez, por lo que los compradores tienden a presionar al alza sobre el precio hasta llevarlo al nivel de equilibrio. IX. Mecanismos de pago a utilizar en salud

¿Qué son mecanismos de pago? Los mecanismos de pago se definen como la forma en que se asigna y paga al proveedor o prestador del servicio de salud, el dinero proveniente del gobierno, la institución de seguros u otro organismo financiador. ¿Para que sirven? - ¿Por qué son necesarios?

Nos permiten crear incentivos para incrementar la eficiencia, la calidad, uso de la infraestructura y la cobertura de los servicios. Sea cual sea el proceso de atención “siempre” generará un “producto o servicio” a un "costo" y con un nivel de "calidad". Por medio de los mecanismos de pago podemos influir en la cantidad, calidad y costos de los servicios que los PROVEEDORES brinden!


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La nueva estructura del MINSA plantea la separación de funciones, con un órgano rector que define los grupos prioritarios, el paquete de beneficios, las metas de producción, coberturas y las normas de calidad a cumplir. De acuerdo a esto "asigna los recursos y paga" El órgano gestor proveedor "MANEJA Y ADMINISTRA" los recursos, brindan los servicios y cumple las normas de calidad. La relación entre estos órganos se define en un "contrato o convenio de gestión" y el pago es por "RESULTADOS" De acuerdo a los mecanismos de pago que se utilicen, puede incrementarse, mejorarse o deteriorarse la cantidad, calidad y costos de los servicios. Existen mecanismos de pago, pero ninguno de ellos es perfecto. Cada uno de ellos tiene ventajas, desventajas e implicaciones que hay analizar y prever. Los mecanismos de pago se pueden combinar, lo que aumenta considerablemente el número de opciones de incentivos financieros que aunado a intervenciones efectivas de control permiten controlar los costos e incrementar la eficiencia y la calidad de los servicios. ¿Qué se requiere para definir el o los mecanismos de pago a utilizar?

1. El paquete de beneficios a brindar con sus respectivos costos. 2. Los tipos de proveedores responsables de brindar el paquete básico establecido.

Pasos para la selección de mecanismos de pago a utilizar :

1. Identificar las dependencias involucradas directa o indirectamente por la aplicación de los mecanismos de pago e integrar a técnicos y autoridades al equipo responsable de proponer los mecanismos de pago a utilizar.

2. Capacitación al equipo responsable sobre el marco conceptual, enriquecido con diversos ejemplos

para facilitar su comprensión, aplicación, beneficios y limitaciones. 3. Organizar el paquete a brindar por tipo de proveedor de servicios y nivel de atención, que será

responsable de brindarlos. 4. Aplicación, para cada proveedor de servicios, la matriz decisional (ver anexo) que permita al equipo

evaluar y ponderar cada una de las opciones de mecanismos de pago, contra diferentes criterios clave que incluyen: incentivos para la eficiencia, incentivos para el volumen, incentivos para la equidad, impacto en el aumento de los costos del sistema, impacto en el mejoramiento de la calidad, información requerida para construir el mecanismo, complejidad administrativa y potencial de facturación ficticia.

5. A partir de este análisis, seleccionar las posibles opciones de mecanismos de pago susceptibles de

utilizar por cada tipo de proveedor de servicios en los diferentes niveles de atención. 6. Para cada opción seleccionada, identificar: la finalidad del mecanismo, ventajas, desventajas,

implicaciones e impacto / repercusiones sobre los recursos. 7. Para cada una de opciones seleccionadas en este primer momento, se deben definir los indicadores*

a utilizar para medir su producción y la estructura del costo para definir su costo** unitario o por unidad de producción.

8. Realizar proyecciones en varios escenarios para estimar el probable impacto de la producción y de

los costos. 9. Organizar y presentar en mesas de discusión con diferentes actores clave involucrados de los

diferentes niveles y dependencias del MINSA y del MHCP para ajustes y consenso.


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10.Con los mecanismos de pago obtenidos por consenso, preparar su presentación en forma sencilla, esquemática, que facilite su comprensión y aprobación por la dirección superior.

Los productos obtenidos en este paso, constituyen el insumo básico que permitirá:

1. Establecer los indicadores para medir en forma objetiva y con precisión la producción de los servicios.

2. Contribuye a definir la estructura para estimar los costos unitarios y de la producción de los servicios por mecanismo de pago establecido para cada proveedor.

3. Definir las metas y presupuestos

4. La identificación y selección de normas e indicadores* de calidad indispensables a cumplir en la prestación del equipo básico.

ALTERNATIVAS DE MECANISMOS DE PAGO

Matriz decisional para evaluar y ponderar cada una de las opciones de mecanismos de pago

Bibliografía básica: Tomado y adaptado de Samuelson & Nordaus. Economía. Décimo Octava Edición. Editorial McGraw Hill / Interamericana de España y de R. Gisbert I Gelonch: Economía y Salud. Economía, Gestión Económica y Evaluación Económica en el Ámbito Sanitario.Editorial Masson. Barcelona. Edición Unica.


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conceptos básicos de economía general y eco nomía de la salud

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