comportamiento del indice de tei en semana 11 a la …
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COMPORTAMIENTO DEL INDICE DE TEI EN
SEMANA 11 A LA 14 EN FETOS SANOS
PROYECTO DE GRADO
POSTGRADO EN RADIOLOGÍA E IMÁGENES DIAGNÓSTICAS
UNIVERSIDAD DE LA SABANA
Información general del proyecto
Grupo de investigación: MEDICINA PERINATAL
Autor de Tesis: Luis David Palau Pérez, Residente de Radiología, Epidemiólogo.
Investigadores principales: JOSE LUIS DUQUE, SAULO MOLINA, CAMILO
TORRES, LUIS DAVID PALÁU, DIANA ZÁRATE
Asesor Temático: JOSE LUIS DUQUE
Asesor Metodológico: CARLOS RINCÓN
Duración: 1 año
Fecha esperada de inicio y terminación: Junio 2012 a Octubre 2013
Sector de aplicación: Salud de las personas
Contenido
RESUMEN DEL PROYECTO ................................................................................. 5
Introducción: ........................................................................................................ 5
Objetivo ................................................................................................................ 6
Propósitos ............................................................................................................ 6
Metodología ......................................................................................................... 6
MARCO TEÓRICO .................................................................................................. 7
PREGUNTA DE INVESTIGACION ....................................................................... 13
OBJETIVOS .......................................................................................................... 13
General .............................................................................................................. 13
Específicos ......................................................................................................... 13
METODOLOGIA .................................................................................................... 14
Tipo de estudio: ................................................................................................. 14
Población General:............................................................................................. 14
Población Blanco: .............................................................................................. 14
Población Elegible:............................................................................................. 14
Muestra de la población. .................................................................................... 14
Criterios de Selección ........................................................................................ 15
Criterios de Inclusión .......................................................................................... 15
Criterios de Exclusión ........................................................................................ 15
Recolección de la información ........................................................................... 15
Control de Calidad de Datos: ............................................................................. 16
PLAN DE ANÁLISIS .............................................................................................. 16
Variables del estudio .......................................................................................... 16
CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES .................................................................. 19
PRESUPUESTO ................................................................................................ 20
CONSIDERACIONES ÉTICAS ............................................................................. 21
RESULTADOS ...................................................................................................... 23
DISCUSIÓN .......................................................................................................... 32
BIBLIOGRAFIA ..................................................................................................... 34
ANEXOS ............................................................................................................... 41
RESUMEN DEL PROYECTO
Introducción:
El ultrasonido es un método diagnóstico ampliamente usado para evaluación tanto
el crecimiento como la anatomía fetal. Es un procedimiento que proporciona
hallazgos diagnósticos que pueden facilitar el manejo de problemas a lo largo del
embarazo, como son alteraciones del crecimiento fetal que causen aumento de la
morbilidad y mortalidad perinatal tanto en los países desarrollados como en vía de
desarrollo1,2.
La Organización Mundial de la Salud en el 2005, concluyó que las anomalías del
crecimiento fetal se relacionaban con múltiples causas como alteraciones
genéticas, alteraciones en la nutrición materna, tabaquismo, edad y enfermedades
de la madre3.
El tamizaje de las anomalías cromosómicas ha sido tema de investigación e
interés en el ámbito materno fetal, siendo la ecografía obstétrica temprana
(semana 11 a la 14), un método fiable, no invasivo y representa el estudio de
elección actual para la estratificación del riesgo fetal1,3,4.
Dentro de las funciones de la ecografía está confirmar la ubicación intrauterina del
embarazo y la viabilidad fetal, determinar el número de fetos y corionicidad en
caso de embarazos múltiples, determinar la edad gestacional, y por supuesto la
valoración de la anatomía fetal, para excluir anormalidades mayores y predictores
de cromosomopatías; la ecografía es un método seguro y no invasivo que permite
incrementar el diagnóstico de patologías que requieren de una preparación
antenatal en aras de disminuir morbi-mortalidad materna y neonatal. Una razón
más para realizar dicha ecografía en la semana 11 a 14 es porque posterior a esta
edad gestacional, el feto pierde la translucencia nucal4,5,6,7 .
El diagnóstico ecográfico temprano es un pilar importante en la salud de los recién
nacidos, complicaciones y enfermedades diagnosticadas in útero permiten su
tratamiento oportuno y ofrecen una manera de prepararse para tener disponibles
medidas de soporte vital en el momento del parto a aquellos neonatos que
presenten riesgos asociado a las patologías inherentes al embarazo.
Objetivo
Describir y determinar, basado en una serie de casos, el comportamiento del
índice de Tei en fetos sanos en la semana 11 a la 14 de gestación.
Propósitos
El principal propósito de este trabajo de investigación fue conocer mejor la función
cardiaca en fetos sanos en aras de que en un futuro este conocimiento pueda ser
usado para disminuir la morbi-mortalidad materna y neonatal de aquellos fetos en
los cuales se detecten patologías in útero.
Esperamos que la información recopilada y las investigaciones que deriven del
presente estudio sean de utilidad para la consejería antenatal de médicos
tratantes y familiares de fetos con anormalidades detectadas in útero, así
permitiendo una mayor sobrevida de los mismos y buscando tener los recursos
necesarios en el momento del parto para atender las necesidades en el cuidado
médico y del entorno social que los mismos puedan requerir.
Metodología
Estudio tipo serie de casos con un componente analítico.
MARCO TEÓRICO
La ecocardiografía funcional fetal es el estudio por ultrasonidos del corazón y los
vasos del feto, utilizando de forma combinada un conjunto de técnicas8,9,10:
1. Evaluación del Doppler fetal básico: Medición del índice de pulsatilidad de la
arteria umbilical en asa libre de cordón, del ductus venoso y del flujo a nivel de
la vena umbilical (pulsátil ó no) en un corte transversal o sagital del abdomen
fetal.
2. Evaluación del corte de las 4 cámaras: Evaluación de la frecuencia cardiaca
fetal (120-160 latidos/minuto y ritmo regular), tamaño del corazón (ante la
sospecha de cardiomegalia, medición del área cardíaca/tórax), morfometría
cardíaca en casos seleccionados incluyendo medición de cavidades (4 cámaras
apical/basal en 2D) y del grosor del tabique y paredes miocárdicas (corte de 4
cámaras transversal mediante modo M), presencia de derrame pericárdico y
evaluación de la contractilidad del corazón mediante medición de la fracción de
eyección.
3. Evaluación de la salida de la aorta (corte de las 5 cámaras): Medición de
tamaño y flujo de la aorta por Doppler color é índice de función miocárdica
global ó Índice de TEI por Doppler espectral.
4. Evaluación de la salida de la arteria pulmonar (corte de las 3 cámaras):
Medición de tamaño y flujo pulmonar por Doppler color.
5. Evaluación de grandes vasos (corte de la “V”): Confirmar flujo anterógrado y
medición de pulsatilidad del istmo aórtico y ductus arterioso.
El Índice de Función Miocárdica (IFM) fue ideado por Tei y colaboradores en 1996
como una nueva forma para evaluar la función cardíaca, y así en forma conjunta
valorar la función sistólica y diastólica del ventrículo izquierdo por ecocardiografía
Doppler11, 12, 13.
El enfoque original incluyó las mediciones de los tiempos absolutos de la
contracción isovolumétrica y el tiempo de eyección. El primer período de tiempo
(contracción isovolumétrica (a)) se calculó entre el final de la onda A y el comienzo
de la siguiente onda E durante la fase de llenado ventricular, y el segundo período
(b), el tiempo de eyección, se registró desde la apertura de la válvula aórtica; el
Índice final se calculó entonces como (a - b) / b 11,12.
Diferentes investigadores propusieron entonces el índice como un método
potencialmente útil para estimar la función cardíaca fetal en embarazos
complicados1,2,7,8. Sin embargo, sus resultados mostraron una amplia variación en
los valores de referencia normales, probablemente debido a la falta de puntos de
referencia claros obtenidos en las ondas Doppler para calcular los períodos de
tiempo de manera adecuada.
Con el fin de superar este problema, Friedman y colaboradores, sugirieron que el
índice en el ventrículo izquierdo podría ser evaluados a partir de una única forma
de onda Doppler, con la ventaja de estimar el tiempo de contracción
isovolumétrica (TCI) y el tiempo de relajación isovolumétrica (TRI)9,14.
En forma casi simultánea, Raboisson y colaboradores propusieron una
modificación adicional del enfoque propuesto por Friedman utilizando el eco
Doppler en la apertura de la válvula aórtica (VA) como un punto de referencia
para estimar mejor los límites entre los períodos de tiempo de del índice15. Basado
en este enfoque, se considera que la evaluación adicional de la válvula mitral (VM)
podría aumentar sustancialmente la exactitud de todas las mediciones del índice,
mejorando así la reproducibilidad del método.
Por lo tanto, se propone una modificación del índice (Mod-MPI) que incluye los
ecos Doppler de la VM y los movimientos de la VA (“Clicks”) como puntos de
referencia para medir los diferentes períodos de tiempo. Éste Mod-MPI, se
obtiene mediante la ubicación del volumen de muestra Doppler en la pared medial
de la aorta ascendente incluyendo la VA y VM, por lo tanto, los movimientos de
ambas válvulas se registran simultáneamente en el espectro Doppler.
Adicionalmente, en muchos países se ha adoptado de manera estricta una política
de evaluación de defectos cromosómicos en el primer trimestre del embarazo,
utilizando la edad de la madre y la medida de sonolucencia nucal del feto (NT).
En muchos centros, ésta política se complementa con el estudio bioquímico de la
sangre materna y una mirada detallada a la evaluación ultrasonográfica en busca
de marcadores adicionales. Esto presenta una oportunidad para un diagnóstico
temprano de malformaciones estructurales del feto, incluidos defectos cardíacos16-
21. Aunque una valoración completa de la función cardíaca del feto puede ser difícil
de obtener en el primer trimestre, el uso de ciertos parámetros sencillos de
dinámica cardiocirculatoria, como la frecuencia cardiaca (FHR) y el ritmo cardíaco
fetal, los intervalos de tiempo de las diferentes fases del ciclo cardíaco, las
velocidades sanguíneas de entrada y salida, la presencia o ausencia de
regurgitación de válvula, cardiomegalia y derrame, entre otros, pueden suministrar
información complementaria de gran utilidad tanto para el diagnóstico como para
el tratamiento.
Hasta ahora sólo se han publicado unos pocos estudios acerca de la función
cardíaca embrionaria 22-24 y fetal 25-29 durante el primer trimestre de embarazo y
aún se carece de valores de referencia adecuados. Además, la mayoría de
estudios previos se han enfocado en parámetros individuales más que en
suministrar valores de referencia para un grupo de parámetros que permita la
evaluación de sus interrelaciones y de la dinámica cardiocirculatoria fetal como un
todo. Por lo tanto, el establecimiento de rangos de referencia para tales
parámetros tiene valor clínico evidente. Nuestro objetivo es evaluar la condición
fetal cardiocirculatoria haciendo uso de la ecocardiografía bidimensional y la
ultrasonografía Doppler durante la evaluación rutinaria del primer semestre y
construir rangos de referencia cruzados para las semanas de gestación 11 a 14.
La función cardiaca se describe clásicamente utilizando índices de presión,
volumen y tiempo. La ecografía es un método seguro, no invasivo, que ha
permitido la evaluación de la función cardiaca, evitando procedimientos invasivos
que puedan poner en peligro la vida de la madre y el feto. Los parámetros no
invasivos más aceptados para describir la condición cardiocirculatoria del feto
durante el primer trimestre son: relación del área del pecho e índice de
rendimiento miocárdico (índice de Tei) para describir la función cardíaca global.
Una relación de área del pecho >0,35 se ha usado como signo de cardiomegalia
(una señal relativamente consistente de insuficiencia cardíaca congestiva) en el
segundo trimestre30 y se ha demostrado su utilidad en la predicción de
enfermedades cardíacas congénitas e hidropesía fetal31,32. Se ha reportado en la
literatura que ésta proporción es menor que la reportada en el segundo trimestre,
pero similar a la reportada en la parte final del primer trimestre33, y si existe
discrepancia puede estar relacionada con diferencias metodológicas, por ejemplo,
la medición del tórax a lo largo del borde de la piel en lugar de la costilla ó el uso
de la elipse en lugar del método del diámetro para derivar la circunferencia34,35.
Adicionalmente, los cambios en el desarrollo afectan la frecuencia cardíaca fetal
(FHR) y su variabilidad, lo que resulta en una disminución secuencial en la tasa y
un incremento en la variabilidad con el avance de la gestación36. De acuerdo con
esto, la frecuencia cardíaca fetal (FHR) debe disminuir con el aumento en la
longitud céfalo-caudal (CRL). El pico máximo de velocidad de salida ventricular
aumentó con la CRL, lo que sugiere un aumento en el volumen sistólico. El gasto
cardíaco, producto del volumen sistólico y la frecuencia cardíaca, aumenta a
medida que avanza la gestación durante la primera mitad del embarazo37; aunque
las variaciones en el feto humano (dentro del rango normal) no están asociadas
necesariamente con un cambio en el gasto cardíaco38 e incluso fetos con
insuficiencia cardíaca congestiva pueden tener frecuencia cardíaca normal39.
Varios investigadores han publicado valores de referencia para el índice de Tei
durante la segunda mitad del embarazo40-45, pero hasta ahora sólo dos estudios
han reportado valores para éste índice en el primer trimestre, en las semanas de
gestación 11 a 1427,29. Uno de éstos estudios29 tenía sólo 32 observaciones y
aunque el otro incluyó un número razonable de fetos normales (n = 159) su
objetivo principal fue investigar la función cardíaca en fetos con translucencia
nucal aumentada (NT)27. De estos estudios, optamos por tomar para nuestro
estudio los valores de referencia para los índices de Tei similares a los reportados
por Huggon y colaboradores (0.375 vs 0.378 para el ventrículo izquierdo LV y
0.332 vs 0.352 para el ventrículo derecho RV)27, a diferencia de los de Russel y
McAuliffe29, que reportaron un valor de 0,5 para ambos ventrículos. A pesar de las
diferencias con respecto a los valores normales, la tendencia en ambos estudios
se reportó similar, es decir, el índice de Tei no varió con la edad gestacional.
Curiosamente, los valores que se indicaron al final del segundo y tercer trimestre
también son bastante parecidos41, 43, 46.
Otro aspecto que se tuvo en consideración en el diseño fue que los valores del
índice de Tei obtenidos de grabaciones Doppler simultáneas de entrada y salida
son más precisos y reproducibles que aquellos calculados a partir de ondas
separadas40.41, pues este método elimina el error potencial ocasionado por
variaciones de la frecuencia cardíaca. Por lo tanto se ha utilizado esta técnica
para medir el índice de Tei del ventrículo izquierdo (LV). Sin embargo, ya que es
más difícil obtener las ondas de velocidad sanguínea de entrada y salida del
ventrículo derecho (RV) al mismo tiempo, se insonan las válvulas tricúspide y
pulmonar por separado. Russel y McAuliffe29 reportaron que fueron capaces de
grabar las ondas de velocidad Doppler de ambas válvulas simultáneamente en las
semanas 11 a 14. Sin embargo, no siempre es fácil diferenciar las ondas de
entrada y salida del ventrículo derecho (RV) e izquierdo (LV) en el embarazo, una
suposición que es soportada además por su hallazgo de exactamente el mismo
valor del índice de Tei para ambos ventrículos. Conforme a los descubrimientos de
Huggon y colaboradores27, esperamos encontrar el índice de Tei para el
ventrículo derecho (RV) menor que el del ventrículo izquierdo (LV); explicable
debido a un RV-ET relativamente más largo, lo que puede ser por la mayor
poscarga enfrentada por el ventrículo izquierdo (LV) en comparación con el
derecho (RV) ya que la circulación placentaria de baja resistencia ya está
establecida por el embarazo de 11 a 14 semanas.
Adicionalmente, estudios previos han demostrado un incremento en la
dependencia de la edad gestacional en la onda E al principio del embarazo12, 25,
así como al final de la gestación47. Estudios han buscado confirmar que esto
ocurre principalmente debido al incremento de la edad gestacional relacionada en
la velocidad de la onda E, ya que la velocidad de la onda A no aumenta
significativamente durante las semanas 11 a 14 (como se ha reportado en la
segunda mitad del embarazo47). Esto, junto con la disminución del porcentaje de
tiempo de relajación isovolumétrica del ciclo cardíaco (IRT%) constituye una señal
de mejora continua de la función diastólica.
Varios investigadores han informado sobre la utilidad del Doppler del ductus
venoso (DV Doppler) para mejorar la sensibilidad de la exploración del primer
trimestre y una onda de DV Doppler anormal, especialmente en fetos con aumento
de la translucencia nucal (NT), frecuentemente asociada con aneuploidía fetal48 o
a defectos cardíacos49. Por otra parte, un incremento en la pulsatilidad de la
circulación sistémica de las venas del feto es considerada una señal de falla
cardíaca congestiva30. Sin embargo, la relación entre la función cardíaca y el
Doppler periférico venoso y arterial en las semanas 11 a 14 no ha sido bien
estudiada.
En conclusión, buscamos establecer los valores de referencia para la evaluación
no invasiva de la dinámica cardiocirculatoria fetal en las semanas de gestación 11
a 14.
PREGUNTA DE INVESTIGACION
¿Cómo es el comportamiento del índice de Tei en fetos sanos entre las semanas
11 a la 14 de gestación?
OBJETIVOS
General
Describir y determinar, basado en una serie de casos, el comportamiento del
índice de Tei en fetos sanos en la semana 11 a la 14 de gestación.
Específicos
Describir los datos sociodemográficos de la población materna estudiada
entre ellos su edad y sus edades gestacionales.
Describir la distribución de los valores obtenidos del índice de Tei en fetos
sanos.
Determinar si existen diferencias en el valor del índice de Tei entre el
ventrículo derecho y el ventrículo izquierdo
Determinar si existen diferencias en el valor del índice de Tei con respecto
a la frecuencia cardiaca ventricular para cada uno de los ventrículos.
METODOLOGIA
Tipo de estudio:
Estudio descriptivo tipo serie de casos con componente analítico.
Población General:
Fetos sanos en semana 11 a la 14 de gestación.
Población Blanco:
Fetos sanos en semana 11 a la 14 de gestación de madres Colombianas que
consultaron entre y entre Junio del 2012 y Marzo del 2013 a los centros de
Medicina Perinatal S.A., Unidad materno fetal del Country y Colsubsidio.
Población Elegible:
Todos los fetos de la semana 11 a la 14 recopilados en el centro de medicina
perinatal, unidad de medicina fetal del Country y Colsubsidio, durante el periodo
de tiempo comprendidos entre junio del 2012 y Marzo del 2013 a los cuales se les
realizó medición del índice de Tei de manera rutinaria en ecografía de tamizaje.
Muestra de la población.
Muestreo no probabilístico por conveniencia de pacientes consecutivos durante el
periodo de tiempo comprendido. Se consideran aproximadamente recolectar de
500 a 600 pacientes que son el número de ecografías realizadas en el periodo
comprendido del estudio, de acuerdo a las estadísticas promedio de los centros en
los cuales se realizará el estudio.
Criterios de Selección
Criterios de Inclusión
Pacientes que se presenten en el periodo de tiempo para consulta de
tamizaje en la semana 11 a la 14 (LCC entre 45 y 84mm) que acepten
participar en el estudio.
Fetos sanos que cumplan la longitud cráneo caudal adecuada definida por
la fundación de medicina fetal para ser apto para ser evaluado como feto en
la semana 11 a la 14 (LCC entre 45 y 84mm).
Criterios de Exclusión
Presencia de cualquier alteración ecográfica que sugiera alteraciones
cromosómicas o estructurales (Alteraciones en el hueso nasal o ausencia,
ausencia de concordancia cardio gástrica, aumento de la sonolucencia
nucal por encima del percentil 95, regurgitación tricuspídea, alteraciones en
el situs, alteraciones del ducto venoso, entre otras).
Gestación múltiple.
Feto con malformación fetal mayor.
Ausencia de datos perinatales.
Recolección de la información
Los datos se recolectaron de pacientes que consultan en el centro de
medicina perinatal, unidad de medicina fetal del Country y Colsubsidio,
durante el periodo de tiempo comprendidos entre julio del 2013 y Octubre
del 2013
Control de Calidad de Datos:
La reproducibilidad de las mediciones (Si son repetibles y fiables) se ha evaluado
en estudios anteriores, no considerándose necesario volver a realizarse, dado
que los fetos serán medidos por médicos entrenados y certificados en ecografía
obstétrica. En estudios anteriores se evaluaron fetos por al menos dos
operadores, mientras uno de ellos hacía dos mediciones en serie para evaluar la
reproducibilidad intra-observador, el otro realizaba las mismas mediciones, una
vez más, para la reproducibilidad inter-observador. La repetitividad y fiabilidad de
las mediciones se evaluaron utilizando la variabilidad intra e inter-observador y los
coeficientes de correlación intraclase (ICC) para el acuerdo intra e inter-
observador, con sus respectivos intervalos de confianza del 95%. 50
PLAN DE ANÁLISIS
El análisis fue realizado en el programa STATA v12. La información recolectada
fue resumida utilizando la media, desviación estándar (d.e), la mediana y los
valores mínimo y máximo. Se reporta el intervalo de confianza del 95% (IC95%)
para la diferencia entre los valores obtenidos en índice de desempeño miocárdico
entre los ventrículos fue realizada y se evaluó la significancia de esta diferencia
utilizando una prueba t-pareada. Las correlaciones entre las variables se
evaluaron mediante el coeficiente de correlación por rangos de Spearman
acompañados de sus respectivos intervalos de confianza
Variables del estudio
Definición y operacionalización de las variables:
Variables
NOMBRE
DE LA
DEFINICIÓ
N TIPO DE
NIVEL
DE
NÚMERO
DE CODIFICACIÓ
VARIABLE OPERATIV
A
VARIABLE MEDICI
ÓN
CARACTE
RES
N
Edad
Materna
Tiempo
desde el
nacimiento
en años
cumplidos
Cuantitativa Razón 03 999.Sin
información
Edad
Gestaciona
l
Edad
gestacional
en días
según
fecha de
última
menstruaci
ón
Cuantitativa Razón O2 99.Sin
información
LCC
Longitud
cráneo
caudal
medida en
milímetros
Cuantitativa Razón 03 999.Sin
información
DBP
Diámetro
Biparietal
en
milímetros
Cuantitativa Razón 03 999.Sin
información
FCF I Frecuencia
Cardiaca
Cuantitativa Razón 03 999.Sin
para el
ventrículo
izquierdo
en latidos
por minuto
información
FCF D
Frecuencia
Cardiaca
para el
ventrículo
derechoo
en latidos
por minuto
Cuantitativa Razón 03 999.Sin
información
TEI I
Indice de
Tei para el
Ventrículo
Izquierdo
Cuantitativa Razón 03 999 Sin
Información
TEI D
Indice de
Tei para el
Ventrículo
derecho
Cuantitativa Razón 03 999.Sin
información
CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES
Fecha de comienzo del proyecto: Junio 2012 Fecha de fin del proyecto: Octubre
2013
Nombre de tarea Comienzo Fin
Revisión de la bibliografía Junio 2012 Febrero 2013
Diseño y elaboración del protocolo Junio 2012 Marzo 2013
Preparación y aprobación del proyecto Marzo 2013 Junio 2013
Presentación al comité de ética Abril 2013 Abril 2013
Recolección de información Junio 2012 Marzo 2013
Preparación base de datos Marzo 2013 Mayo 2013
Procesamiento de datos – análisis Mayo 2013 Junio 2013
Preparación informe final Junio 2013 Agosto 2013
Preparación presentación informe final Agosto 2013 Agosto 2013
Presentación oral informe final Agosto 2013 Agosto 2013
Enviar para publicación Septiembre
2013
Octubre
2013
PRESUPUESTO
RUBROS
Tiempo
(horas) Inversión
Revisión de la bibliografía 50 0
Preparación del proyecto 50 0
Presentación al comité de ética 2 0
Capacitación de los investigadores 10 0
Recolección de información 100 0
Preparación base de datos 20 0
Crítica y procesamiento de datos 20 0
Análisis estadístico 10 0
Preparación informe final 5 0
Presentación oral informe final 5 0
Publicación 4 200.000
$200.000
CONSIDERACIONES ÉTICAS
El estudio sigue los lineamientos jurídicos y éticos del país y también aquellos
contemplados en la última modificación (Edimburgo, Escocia, Octubre de 2000) de
la Declaración de Helsinki de la Asociación Médica Mundial (“Principios éticos para
la investigación que involucra sujetos humanos”).
De acuerdo con lo establecido en la resolución 8430 de 1993 (“Normas científicas,
técnicas y administrativas para la investigación en salud”) del Ministerio de Salud
en su artículo 11, este estudio puede ser clasificado como una “investigación con
riesgo mínimo” por tratarse de un estudio rutinario para la recolección de datos de
tamizaje en la población, dado que la ecografía no usa radiación ionizante. Las
pruebas rutinarias no requieren de un consentimiento escrito por parte de los
sujetos de investigación, sin embargo es necesario tener un consentimiento no
escrito previa realización de la prueba diagnóstica.
Según los lineamientos de la ACOG (American College of Obstetrics and
Gynecology) el ultrasonido es seguro en fetos cuando se usa de manera
apropiada y cuando se requiere información médica sobre el embarazo y debe ser
realizado siguiendo estrictamente el principio ALARA (As Low As Reasonably
Achievable que se traduciría como: tan bajo como sea razonablemente posible).51
Las pacientes tendrán una sesión de información previa al estudio sonográfico
donde se les informará las características del estudio y se tomará la autorización
de su participación en el.
En dicha sesión se informará sobre impacto de la prueba de tamizaje genético en
la semana 11 a 14, en donde un hallazgo patológico hablaría de una posible
malformación en ningún momento es diagnóstica y cualquier anormalidad
encontrada debe ser estudiada más a fondo y en el tiempo.
En nuestra sesión de información previa a la realización de la ecografía se aclara
que es una prueba de tamizaje y que la misma ha sido solicitada por el médico
tratante de la paciente, se informará sobre nuestro interés de explorar la función
cardiaca del feto y como esto podrá ayudar al feto y a próximas mujeres en
embarazo. El estudio, por lo tanto, se enfocará en responder a la prueba de
tamizaje ordenada por el médico tratante, con un énfasis adicional en las
mediciones de ecocardiografía fetal.
La información que se recolecta para este proyecto de investigación se
mantendrá confidencial, los datos de las pacientes no serán divulgados y sólo se
utilizarán para fines de esta investigación. La identificación de las pacientes se
almacenará en una base de datos independiente de la información clínica, para
salvaguardar el anonimato de la misma. La información clínica, con las variables a
estudiar, se almacenará en un computador en posesión de Medicina Perinatal S.A
y las contraseñas son sólo conocidas por los investigadores del estudio,
adicionalmente a cada paciente se le asignará un código individual de
identificación el cual será almacenado en una lista diferente, lo que permitirá
averiguar la identidad y datos de contacto, si llegase a ser necesario.
El proyecto busca ser una herramienta útil para él conocimiento médico la función
cardiaca en fetos sanos permitiendo ser un pilar en estudios posteriores que
busquen disminuir la morbi-mortalidad materna y neonatal de aquellos fetos en los
cuales se detecten patologías in útero.
Profundizar en las pruebas de tamizaje fetal es de utilidad para la consejería
antenatal de médicos tratantes y familiares de fetos con anormalidades detectadas
in útero, buscando prever las necesidades médicas y del entorno social de los
neonatos.
Los autores no declaran conflictos de intereses.
La propiedad intelectual del estudio es de la Dirección de Investigación
Universidad de La Sabana, 2013
RESULTADOS
El estudio buscó describir y determinar, basado en una serie de casos, el
comportamiento del índice de Tei en fetos sanos en la semana 11 a la 14 de
gestación. El estudio se originó a partir de los centros de Medicina Perinatal S.A.,
Clínica Orquídeas de Colsubsidio y grupo CINCO y la Unidad materno fetal de la
clínica del Country. El estudio fue aprobado por los comité de ética de La
universidad de La Sabana, la clínica Colsubsidio y la Clínica del Country.
Se obtuvo consentimiento verbal de todas las pacientes antes de su examen de
tamizaje de rutina en donde se les dio información sobre la ecografía de tamizaje y
el proyecto de investigación.
En este estudio descriptivo tipo serie de casos con componente analítico se buscó
describir los datos sociodemográficos de la población materna estudiada entre
ellos su edad y sus edades gestacionales, describir la distribución de los valores
obtenidos del índice de Tei en fetos sanos, determinar si existen diferencias en el
valor del índice de Tei entre el ventrículo derecho y el ventrículo izquierdo y
determinar si existen diferencias en el valor del índice de Tei con respecto a la
frecuencia cardiaca ventricular para cada uno de los ventrículos.
Se tomaron todas las madres con fetos sanos mediante parámetros ecográficos
de la semana 11 a la 14 (Con una medida cráneo caudal entre 45 y 84mm)
recopilados en el centro de medicina perinatal, unidad de medicina fetal del
Country y Clínica Orquídeas de Colsubsidio, durante el periodo de tiempo
comprendidos entre junio y Octubre del 2013 a los cuales se les realizó medición
del índice de Tei de manera rutinaria en su ecografía de tamizaje.
Se excluyeron fetos con presencia de cualquier alteración ecográfica que sugiera
alteraciones cromosómicas o estructurales (Alteraciones en el hueso nasal o
ausencia, ausencia de concordancia cardio gástrica, aumento de la sonolucencia
nucal por encima del percentil 95, regurgitación tricuspídea, alteraciones en el
situs, alteraciones del ducto venoso, entre otras). Pacientes con gestación
múltiple.
Los análisis fueron realizados por tres médicos ginecólogos perinatólogos,
certificados en ecografía obstétrica, usando un sistema de ultrasonido -ecógrafo-
Expert Voluson 730 (Sistemas médicos GE, Ultrasonido Kretz, Zipf, Austria)
equipado con RIC 5-9H vaginal y transductores abdominales RAB 4-8L. La
ecografía se realizó siguiendo estrictamente el principio ALARA (As Low As
Reasonably Achievable que se traduciría como: tan bajo como sea
razonablemente posible) y el tiempo total de exposición a ultrasonidos se limitará a
un máximo de 20 minutos. Después de confirmar la edad gestacional y viabilidad
fetal, excluyendo la presencia de cualquier anomalía obvia, se registró la longitud
cráneo-caudal (CRL) y la traslucencia nucal (NT). La ecocardiografía se realizó
transabdominal en todos los casos, y el examen transvaginal se llevó a cabo
cuando la imagen transabdominal fue subóptima. Se realizó una evaluación
sistemática del feto y de la estructura del corazón obteniendo vistas estándar de
dos dimensiones. En una vista de sección transversal del tórax, en una vista de 4
cámaras, se midieron las circunferencias del tórax y el corazón y se calculará la
proporción corazón-pecho. El Doppler color se utilizó para visualizar la dirección
del flujo sanguíneo. Las ondas de velocidad sanguínea de entrada y salida del
ventrículo derecho (RV) se obtuvieron insonando las válvulas tricúspide y
pulmonar por separado con pulsed-wave Doppler y se midieron las máximas
velocidades, el tiempo “a” para el ventrículo derecho -RV- (intervalo de tiempo
entre el cierre y la apertura de la válvula tricúspide), el tiempo “b” (intervalo de
tiempo entre el cierre y la apertura de la válvula pulmonar, es decir, tiempo de
expulsión), el tiempo de llenado (RV-FT) y el período total de ciclo cardíaco.
El índice de Tei del ventrículo derecho (RV) se calcula como: (tiempo a – tiempo
b)/tiempo b.
Los “clicks” de las válvulas se utilizan para identificar el cierre y apertura de las
válvulas auriculoventriculares y semilunares mientras se miden los intervalos de
tiempo. La velocidad de las ondas sanguíneas de entrada y salida del ventrículo
izquierdo (LV) se obtienen simultáneamente y se miden en ellas los siguientes
parámetros: tiempo de contracción isovolumétrica (ICT) (intervalo de tiempo entre
el cierre de la válvula mitral y la apertura de la válvula aórtica), tiempo de
relajación isovolumétrica (IRT) (intervalo de tiempo entre el cierre de la válvula
aórtica y la apertura de la válvula mitral), tiempo de expulsión (LV-ET) (intervalo de
tiempo entre la apertura y el cierre de la válvula aórtica), LV-FT (intervalo de
tiempo entre la apertura y el cierre de la válvula mitral), y la longitud total del ciclo
cardíaco. Todas las grabaciones Doppler se realizaron durante la quiescencia fetal
durante 4-6 ciclos cardíacos.
Para la recolección de datos de la información se utilizó el “Formulario de datos
para ecografía de la semana 11 a la 14” el cual fue diligenciado por los médicos
durante el examen clínico.
La información se recopiló en una tabla de Microsoft Excel donde se corroboró por
un asistente cada dato obtenido así como se chequeó al final de la exploración
contrastando los datos obtenidos con los guardados en las imágenes tomadas por
el ecógrafo durante el examen.
La reproducibilidad de las mediciones (Si son repetibles y fiables) se ha evaluado
en estudios anteriores, no considerándose necesario volver a realizarse, dado
que los fetos serán medidos por médicos entrenados y certificados en ecografía
obstétrica. En estudios anteriores se evaluaron fetos por al menos dos
operadores, mientras uno de ellos hacía dos mediciones en serie para evaluar la
reproducibilidad intra-observador, el otro realizaba las mismas mediciones, una
vez más, para la reproducibilidad inter-observador. La repetitividad y fiabilidad de
las mediciones se evaluaron utilizando la variabilidad intra e inter-observador y los
coeficientes de correlación intraclase (ICC) para el acuerdo intra e inter-
observador, con sus respectivos intervalos de confianza del 95%. 50
El análisis fue realizado en el programa STATA v12. La información recolectada
fue resumida utilizando la media, desviación estándar (d.e), la mediana y los
valores mínimo y máximo. Se reporta el intervalo de confianza del 95% (IC95%)
para la diferencia entre los valores obtenidos en índice de desempeño miocárdico
entre los ventrículos fue realizada y se evaluó la significancia de esta diferencia
utilizando una prueba t-pareada. Las correlaciones entre las variables se
evaluaron mediante el coeficiente de correlación por rangos de Spearman
acompañados de sus respectivos intervalos de confianza
En total se recolectó información de 470 fetos con edades de gestación alrededor
de las 13 semanas (d.e 1.2 semanas) según FUR y cuyas madres tenían en
promedio 30 años (d.e 6 años), otra información inicial sobre la edad gestacional
se encuentra en la tabla 1.
Tabla 1. Descripción sociodemográfica y gestacional
n Promedio d.e Mediana Min Max
Edad materna 470 31 6 31 13 44
Edad gestacional según FUR 470 13 1.2 13 8 27
Edad gestacional en eco
temprana 414 1 2.5 0 0 11
Edad gestacional por eco
temprana 414 2 4.1 0 0 16
La tabla 2 describe las características morfológicas de los fetos estudiados. La
longitud céfalo caudal promedio fue de 64.5 mm, y el diámetro biparetal promedio
fue de 20.6 mm
Tabla 2. Descripción de las características morfológicas.
n Promedio d.e Mediana Min Max
Longitud céfalo caudal 470 64.5 9.1 64 46.5 84
Edad gestacional por LLC 470 13 0.7 13 11 14
Diámetro biparietal 470 20.6 3.8 20.5 13 68.2
Diámetro biparietal corregido por
área
470 20.8 3 20.7 13.3 37.4
Diámetro occipito frontal 470 26.3 3.6 26.1 17 35
El índice de desempeño miocárdico promedio para el ventrículo derecho fue de
0.46 y de 0.47 en el ventrículo derecho; por otro lado, la frecuencia cardiaca fue
similar en ambos ventrículos encontrándose alrededor de 144 latidos por minuto.
Otras características de la función miocárdica se resumen en la tabla 3.
Tabla 3. Descripción de la función miocárdica según ventrículo
Ventrículo
n Promedio d.e Mediana Min Max
Dere
ch
o
Tiempo contracción isovolumétrica 470 36.2 8.1 36 17 62
Tiempo Eyección 470 154.9 15.6 156 91 196
Tiempo Relajación Isovolumétrica 470 35.5 8.2 36 13.3 83
Frecuencia cardiaca ventrículo 470 144 15.6 144 108 180
Índice Desempeño Miocárdico 470 0.47 0.08 0.46 0.31 0.85
Izq
uie
rdo
Tiempo contracción isovolumétrica 470 35 7.9 35 15 57
Tiempo Eyección 470 152.7 16 153.5 111 197
Tiempo Relajación Isovolumétrica 470 34.4 8 35 8.9 57
Frecuencia cardiaca ventrículo 470 143.2 16.6 142 106 182
Índice Desempeño Miocárdico 470 0.46 0.08 0.45 0.29 0.77
El índice de desempeño miocárdico promedio para el ventrículo derecho fue de
0.47 (d.e 0.08) y en el ventrículo izquierdo fue de 0.46 (d.e 0.08). La figura 1
muestra la comparación entre las distribuciones de este índice en los dos
ventrículos, tal como se observa, el desempeño miocárdico es similar en los dos
ventrículos, la diferencia promedio entre los dos es de 0.09 IC95%(0.03 – 0.15),
siendo levemente mayor en el ventrículo derecho, con una diferencia
estadísticamente significativa (p-valor = 0.032).
Figura 1. Box plot del índice de desempeño miocárdico según ventrículo
Al evaluar la relación de la frecuencia cardiaca en cada ventrículo con el
respectivo índice de desempeño miocárdico, en el ventrículo derecho no se
encontró una relación entre estas variables y en el ventrículo izquierdo la relación
encontrada es considerada leve (ver tabla 4 y figura 2).
0.2
0.4
0.6
0.8
1
Índ
ice
Dese
mpe
ño M
iocárd
ico
Ventrículo derecho Ventrículo izquierdo
Tabla 4.
Coeficiente de correlación de Spearman con el índice de desempeño miocárdico
según ventrículo
Derecho Izquierdo
Coeficiente IC95% p-valor Coeficiente IC95% p-valor
Longitud céfalo caudal -0.03 -0.12 a 0.06 0.488 0.04 -0.05 a 0.13 0.424
Frecuencia cardiaca
ventrículo 0.02 -0.08 a 0.11 0.727 0.11 0.02 a 0.20 0.021
Figura 2. Relación entre el índice de desempeño miocárdico y la frecuencia
cardiaca según ventrículo
Ventrículo derecho Ventrículo izquierdo
Luego de determinar las diferencias en el índice de desempeño miocárdico según el
ventrículo medido, se determinó que el índice seguía una distribución Lognormal con una
media de 0.47 y una desviación estándar de 0.08 en el ventrículo derecho (A-D 0.810 y K-S
0.043) y la misma distribución con media de 0.46 y una desviación estándar de 0.08 en el
ventrículo izquierdo (A-D 0.696 y K-S 0.042). La figura 2 muestra el gráfico de la distribución
100
120
140
160
180
Fre
cu
en
cia
ca
rdia
ca
0.2 0.4 0.6 0.8
Indice de desempeño miocárdico
100
120
140
160
180
Fre
cu
en
cia
ca
rdia
ca
0.3 0.4 0.5 0.6 0.7 0.8Indice de desempeño miocárdico
de probabilidad estimada y adicionalmente muestra los deciles de las distribuciones.
Figura 2. Distribución del índice de desempeño miocárdico según ventrículo
Percentiles de la distribución índice de desempeño miocárdico
Ventrículo 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90%
Derecho 0,37 0,40 0,42 0,44 0,46 0,48 0,50 0,53 0,57
Izquierdo 0.36 0.39 0.41 0.43 0.45 0.47 0.49 0.52 0.57
DISCUSIÓN
La ecografía de la semana 11 a la 14 es una de las primeras miradas al feto con
las que contamos para el diagnóstico temprano de patologías in útero, sin
embargo la evaluación cardiaca no es aún un pilar en la evaluación hasta la
semana 20, la evaluación del corazón de manera tan temprana es un reto
diagnóstico que podría permitir identificar aquellos fetos en riesgo por disfunción
cardiovascular.
Los valores de referencia de la función cardiaca fetal han sido establecidos por
estudios anteriores, sin embargo nunca superando un número de 200
mediciones50 y tampoco realizados en población latinoamericana y más
precisamente población Colombiana.
El estudio cuenta con una limitación metodológica y es la no realización de una
medición intra e inter observador de la medición del índice de Tei, sin embargo
como se expuso en el marco teórico, no sé consideró necesario la ralización de la
misma puesto que estudios anteriores ya la han realizado y los evaluadores
contaban con las condiciones científicas, de formación académica y los recursos
tecnológicos para considerarse aptos para la realización de las mediciones.
Podemos decir que éste estudio proporciona valores de referencia del índice de
desempeño miocárdico, mediante métodos no invasivos que permiten evaluar la
función cardiovascular fetal sin riesgos para el embarazo asociado a otro tipo de
procedimientos.
En la revisión de la literatura encontramos que sólo se han publicado 3 estudios
que evalúan el índice de función miocárdica en la semana 11 a 14 27,29,50, todos
con menos de 200 observaciones, nuestros valores de referencia de 0.47 pare el
ventrículo derecho y 0.46 para el ventrículo izquierdo se encuentran en medio de
los valores reportados por otros autores VD 0.35250 VD 0.33227 VD 0.529 y VI
0.37550 VI 0.37827 VI 0.529, en otros estudios en edades gestacionales posteriores
los valores no son tampoco superiores a los 0.540,41,43.
Contrario a lo encontrado en la literatura 27,50 encontramos una diferencia
estadísticamente significativa (p=0.032) de que el índice de Tei era menor en el
ventrículo derecho que en el izquierdo, sin embargo esta diferencia es de 0.09 y
es importante en estudio posteriores determinar si la misma es o no clínicamente
importante.
Por otra parte tampoco se encontró una relación con la frecuencia cardiaca con
respecto al índice de desempeño miocárdico, encontrándose no relación en el
ventrículo derecho y una relación leve con el ventrículo izquierdo. Tampoco hubo
relación con respecto a las longitudes craneocaudales comprendidas en el rango
de semana 11 a 14 y el valor obtenido del índice de desempeño miocárdico.
El haber establecido valores de referencia de parámetros de la función cardiaca
fetal creemos será de utilidad para estudios posteriores donde los mismos se
comparen con los valores obtenidos de fetos con anormalidades cardiacas
conocidas y obtener información de utilidad para la consejería antenatal de
médicos tratantes y familiares de fetos con anormalidades detectadas in útero,
buscando prever las necesidades médicas y del entorno social de los neonatos.
BIBLIOGRAFIA
1. Paladini D., Volpo P.. Ultrasound of congenital fetal anomalies. Informal
Hearthcare. London, 2007; pp.113-182.
2. Meberg A., Otterstard J., Froland G., Lindberg H., Orland S.. Outcome of
congenital heart defect – a population - based study. Acta Pediatr. 2000; 89:
1344-55.
3. Allan L., Sharland G., Milburn A., Lockhart S., Groves A., Anderson R., Cook
A.. Prospective diagnosis of 1006 consecutive cases of congenital heart
disease in the fetus. J.Am.Coll.Card. 1994; 23: 1452-8.
4. Nicolaides O., Falcon O.. La ecografiade las 11 -13+6 semanas. Fetal Medical
Fundation. 2004
5. Fliedner R. , Chiriac A., Hartge D., Krapp M., et.al. Fetal cardiac abnormalities
identified prior to 14 weeks gestation. Ultrasound in Obstetrics and Gynecology
2008; 32: 333.
6. Bartrons J.. Ecografia fetal. Exámen de la anatomía y circulación normal del
feto. Libro de Protocolos. Sociedad Española de Cardiología Pediátrica y
Cardiopatías Congénitas. Cap. 48 pp: 713-730.
www.secardioped.org/protocolos. 2009.
7. Rosano A., Botto L., Botting B., Mastroiacovo P. Infant mortality and
congenital anomalies from 1950 to1994: an international perspective. J.
Epidemiol. Community Healt- 2000; 54:660-6.
8. Mortera C., Maroto C.. Ecocardiografía Doppler de la circulación fetal. En:
García Fernandez M.A.. Principios y práctica del Doppler cardíaco. Madrid:
McGraw-Hill. 1995; p365-89.
9. Allan L., Hornberger L., Sharland G.. Textbook of fetal cardiology 2000;
Greenwick Medical Medial Limited. London.
10. Crispi F., Gómez O., Bennasar M. Martínez J. Protocolo Ecocardiografía
Funcional Fetal. Unidad de Cardiología Fetal, Sección de Ecografía, Área de
Medicina Fetal, Servicio de Medicina Materno-Fetal. Institut Clínic de
Ginecologia, Obstetrícia y Neonatologia, Hospital Clínic de Barcelona
11. Tei C, Ling LH, Hodge DO, Bailey KR, Oh JK, Rodeheffer RJ et al. New index
of combined systolic and diastolic myocardial performance: a simple and
reproducible measure of cardiac function-a study in normals and dilated
cardiomyopathy. J Cardiol 1995; 26: 357-66.
12. Tei C, Dujardin KS, Hodge DO, Kyle RA, Tajik AJ, Seward JB. Doppler index
combining systolic and diastolic myocardial performance: clinical value in
cardiac amyloidosis. J Am Coll Cardiol 1996; 28: 658-64.
13. Torres-Rojo YI y cols. Índice de funcionamiento miocárdico global con
ecocardiografía Doppler Rev Mex Cardiol 2005; 16 (2): 60-64.
14. Friedman D, Buyon J, Kim M, Glickstein JS. Fetal cardiac function assessed by
Doppler myocardial performance index (Tei Index). Ultrasound Obstet Gynecol
2003; 21: 33–36.
15. Raboisson MJ, Bourdages M, Fouron JC. Measuring left ventricular myocardial
performance index in fetuses. Am J Cardiol 2003; 91: 919–921.
16. Carvalho JS, Moscoso G, Ville Y. First-trimester transabdominal
echocardiography. Lancet 1998; 351: 1023–1027.
17. Haak MC, Bartelings MM, Gittenberger-de Groot AC, van Vugt JM. Cardiac
malformations in first-trimester fetuses with increased nuchal translucency:
ultrasound diagnosis and
postmortem morphology. Ultrasound Obstet Gynecol 2002; 20: 14–21.
18. Weiner Z, Lorber A, Shalev E. Diagnosis of congenital cardiac defects between
11 and 14 weeks’ gestation in high-risk patients. J Ultrasound Med 2002; 21:
23–29.
19. Huggon IC, Ghi T, Cook AC, Zosmer N, et.al.. Fetal cardiac abnormalities
identified prior to 14 weeks’ gestation. Ultrasound Obstet Gynecol 2002;
20:22–29.
20. McAuliffe FM, Hornberger LK, Winsor S, Chitayat et.al.. Fetal cardiac defects
and increased nuchal translucency thickness: a prospective study. Am J
Obstet Gynecol 2004; 191: 1486–1490.
21. Rasiah SV, Publicover M, Ewer AK, Khan KS, et.al.. A systematic review of the
accuracy of first- trimester ultrasound examination for detecting major
congenital heart disease. Ultrasound Obstet Gynecol 2006; 28: 110–116.
22. Leiva MC, Tolosa JE, Binotto CN, Weiner S, et.al.. Fetal cardiac development
and hemodynamics in the first trimester. Ultrasound Obstet Gynecol 1999; 14:
169–174.
23. Makikallio K, Jouppila P, Rasanen J.. Human fetal cardiac function during the
first trimester of pregnancy. Heart 2005; 91: 334–338.
24. Wloch A, Rozmus Warcholinska W, Czuba B, Borowski D,et.al.. Doppler study
of the embryonic heart in normal pregnant women. J Matern Fetal Neonatal
Med 2007; 20: 533–539.
25. van Splunder I., Wladimiroff W. Cardiac functional changes in the human fetus
in the late first and early second trimesters. Ultrasound Obstet Gynecol 1996;
7: 411–415.
26. Hata T, Inubashiri E, Kanenishi K, Akiyama M,et.al.. Nuchal translucency
thickness and fetal cardiac flow velocity in normal fetuses at 11–13 weeks of
gestation. Gynecol Obstet Invest 2002; 53: 209–213.
27. Huggon IC, Turan O, Allan LD. Doppler assessment of cardiac function at 11–
14 weeks’ gestation in fetuses with normal and increased nuchal translucency.
Ultrasound Obstet Gynecol 2004; 24: 390–398.
28. Haak MC, Twisk JW, Bartelings MM, Gittenberger-de Groot AC, et.al. First
trimester fetuses with increased nuchal translucency do not show altered
intracardiac flow velocities. Ultrasound Obstet Gynecol 2005; 25: 215–220.
29. Russel NE, McAuliffe FM. First-trimester fetal cardiac function. J Ultrasound
Med 2008; 27: 379–383.
30. Huhta JC. Fetal congestive heart failure. Semin Fetal Neonatal Med 2005; 10:
542–552
31. Paladini D, Chita SK, Allan LD. Prenatal measurement of cardiothoracic ratio in
evaluation of heart disease. Arch Dis Child 1990; 65: 20–23.
32. Chaoui R, Bollmann R, Goldner B, Heling KS, et.al.. Fetal cardiomegaly:
echocardiographic findings and outcome in 19 cases. Fetal Diagn Ther 1994;
9: 92–104.
33. Gembruch U, Shi C, Smrcek JM. Biometry of the fetal heart between 10 and 17
weeks of gestation. Fetal Diagn Ther 2000; 15: 20–31.
34. Tongsong T, Tatiyapornkul T. Cardiothoracic ratio in the first half of pregnancy.
J Clin Ultrasound 2004; 32: 186–189.
35. Awadh AM, Prefumo F, Bland JM, Carvalho JS. Assessment of the
intraobserver variability in the measurement of fetal cardiothoracic ratio using
ellipse and diameter methods. Ultrasound Obstet Gynecol 2006; 28: 53–56.
36. Stark RI, Myers MM, Daniel SS, Garland M, et.al.. Gestational age related
changes in cardiac dynamics of the fetal baboon. Early Hum Dev 1999; 53:
219–237.
37. Vimpeli T, Huhtala H, Wilsgaard T, Acharya G. Fetal cardiac output and its
distribution to the placenta at 11–20 weeks of gestation. Ultrasound Obstet
Gynecol 2009; 33: 265–271.
38. Kenny J, Plappert T, Doubilet P, Salzman D, et.al.. Effects of heart rate on
ventricular size, stroke volume, and output in the normal human fetus: a
prospective Doppler echocardiographic study. Circulation 1987; 76: 52–58.
39. Acharya G, Rasanen J, Kiserud T, Huhta JC. The fetal cardiac function. Curr
Cardiol Rev 2006; 2: 41–53.
40. Hernandez E., Lopez J., Figueroa H., Sanin .J, et.al.. A modified myocardial
performance (Tei) index based on the use of valve clicks improves
reproducibility of fetal left cardiac function
assessment. Ultrasound Obstet Gynecol 2005; 26: 227–232.
41. Raboisson MJ, Bourdages M, Fouron JC. Measuring left ventricular myocardial
performance index in fetuses. Am J Cardiol 2003; 91: 919–921.
42. Tsutsumi T, Ishii M, Eto G, Hota M, et.al.. Serial evaluation for myocardial
performance in fetuses and neonates using a new Doppler index. Pediatr Int
1999; 41: 722–727.
43. Eidem BW, Edwards JM, Cetta F. Quantitive assessment of fetal ventricular
function. Echocardiography 2001; 1: 9–13.
44. Friedman D, Buyon J, Kim M, Glickstein JS. Fetal cardiac function assessed by
Doppler myocardial performance index (Tei Index). Ultrasound Obstet Gynecol
2003; 21: 33–36.
45.. Huhta JC. Guidelines for the evaluation of heart failure in the fetus with or
without hydrops. Pediatr Cardiol 2004; 25:274–286.
46. Hernandez E, Figueroa H, Kottman C, Illanes S., et.al. Gestational age-
adjusted reference values for the modified myocardial performance index for
evaluation of fetal left cardiac function. Ultrasound Obstet Gynecol 2007; 29:
321–325.
47. Carceller-Blanchard AM, Fouron JC. Determinants of the Doppler flow velocity
profile through the mitral valve of the human fetus. Br Heart J 1993; 70: 457–
460.
48. Borrell A, Martinez JM, Serés A, Borobio V,et.al.. Ductus venosus assessment
at the time of nuchal translucency measurement in the detection of fetal
aneuploidy. Prenat Diagn 2003; 23: 921–926.
49. Maiz N, Plasencia W, Dagklis T, Faros E, et.al.. Ductus venosus Doppler in
fetuses with cardiac defects and increased nuchal translucency thickness.
Ultrasound Obstet Gynecol. 2008; 31: 256–260.
50. Rozmus-Warcholinska W, Wloch A, Acharya G, Cnota W, Czuba B, Sodowski
K et al. Reference values for variables of fetal cardiocirculatory dynamics at
11-14 weeks of gestation. Ultrasound Obstet.Gynecol. 2010; 35: 540-47.
51. Royston P, Wright EM. How to construct ‘normal ranges’ for fetal variables.
Ultrasound Obstet Gynecol 1998; 11: 30–38.
52. ACOG Practice Bulletin No. 101: Ultrasonography in pregnancy.Obstet
Gynecol. 2009 Feb;113 (2 Pt 1):451-61
ANEXOS
Anexo 1. Instrumento para la recolección de datos
# # ID Edad
Materna
Edad
Gestacional
LCC DBP FCC
I
FCC
D
TEI I TEI
D
#ID Nombre
Paciente
Teléfono Telefono
Celular
Fecha