La prostatectomía radical perineal fue realizada por primera vez en 1868 por Kuchler y fue popularizada por Young en 1905 como un tratamiento para el adenocarcinoma de la próstata. Este procedimiento fue la operación de elección para la pros-tatectomía radical hasta que se reconoció el valor adicional de la linfadenectomía pélvica en el estadiaje del cáncer de prós-tata en la década de 1970. La prostatectomía radical perineal fue reemplazada por la prostatectomía retropúbica debido a que el abordaje retropúbico permitía la disección simultánea de los ganglios pélvicos. Sin embargo, se ha visto el resurgi-miento del abordaje perineal basado en la menor morbilidad y a una reducción en la tasa de ganglios linfáticos pélvicos positivos en aquellos pacientes que se presentan con adeno-carcinoma de la próstata. Esta reducción, reportada como ≤5%, ha obviado la necesidad de la disección de ganglios pélvicos en los pacientes con una puntuación de Gleason favorable (<7) y menores niveles de antígeno prostático específico (<10 ng/ml), sin efecto adverso alguno sobre el resultado.1,2

Las complicaciones en prostatectomía radical perineal pueden dividirse en dos tipos: perioperatorias (en el momen-to de la cirugía o ≤30 días después del procedimiento quirúr-gico) y postoperatorias (>30 días después de la operación). Las tasas de complicaciones dependen de la edad del paciente y la presencia de otras comorbilidades que hacen que la selección de pacientes sea importante para evitar resultados favorables (Tabla 43-1). Los candidatos usualmente son pacientes relati-vamente jóvenes (los pacientes >70 años de edad son acon-sejados y seleccionados en base a su expectativa de vida), tienen pocas comorbilidades, una expectativa de vida de >10 años, una enfermedad localizada (confinada al órgano) y que no han tenido radioterapia alguna a la próstata.

COMPLICACIONES PERIOPERATORIAS

HemorragiaLa hemorragia durante la prostatectomía radical perineal usualmente se origina a partir del complejo venoso dorsal o las ramas arteriales de la próstata o vesículas seminales. Du-

rante la realización de la prostatectomía radical perineal, el cirujano es usualmente capaz de dividir la fascia endopélvica a nivel del ápex y disecar a lo largo de la próstata anterior y por lo tanto evitar las grandes tributarias venosas que confor-man el complejo venoso dorsal (Fig. 43-1). Sin embargo, en ocasiones existen vasos perforantes o el cirujano es incapaz de evitar el complejo venoso, y esto resulta en un sangrado venoso sustancial. Algunas veces este sangrado puede contro-larse mediante el empaque de la herida y esperar, aunque se requiera con frecuencia de la hemostasia activa. El electrocau-terio es generalmente inútil en esta situación, y el cirujano es mejor servido mediante la ligadura de los vasos con sutura de poliglactina 910 3-0 (Vicryl). Usualmente es suficiente una sutura en figura de ocho colocada anterior a la uretra. Las tributarias arteriales usualmente son más fáciles de controlar. La irrigación arterial hacia la próstata se origina a partir de una rama de la arteria pudenda y está localizada posterolateralmente a la próstata y vesículas seminales. En general, las tributarias menores provenientes de la arteria vesical inferior en el cuello vesical anterior pueden controlar-se con el electrocauterio. Los pedículos posteriores a la prós-tata consisten de un pedículo superior que entra a la próstata a nivel de la base posterior y es un hallazgo anatómico cons-tante y el pedículo inferior más variable que se encuentra cerca del ápex de la próstata. Estos pedículos pueden aislarse, seccionarse y ligarse; siempre que no se contemple una ope-ración preservadora de nervios, éstos pueden cauterizarse. La arteria hacia la vesícula seminal la aborda a nivel de su punta y debe cauterizarse durante la disección. Si persis-te el sangrado arterial después de que se ha removido la próstata, el cirujano puede generalmente aislar los sitios mediante el empaque de esponjas de 4 x 8 pulgadas a cada lado de la herida y removiéndolas de una en una. Para vi-sualizar de una forma adecuada las caras más profundas de la herida, frecuentemente es muy importante tener una iluminación óptima, que puede obtenerse sólo con una frontoluz de halógeno y retracción adecuada. El sangrado diferido es una complicación infrecuente y puede resultar ya sea de un control inadecuado de los

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COMPLICACIONES ENPROSTATECTOMÍA PERINEAL RADICALSam D. Graham Jr. MDProfesor y Presidente Retirado, Departamento de Urología, Universidad de Emory, Atlanta, Georgia, EUA

Capítulo 43

Sección VIII Complicaciones en cirugía pélvica504

Complicaciones cardiovascularesLas complicaciones cardiovasculares incluyen al embolismo pulmonar y al infarto del miocardio. Las complicaciones cardiovasculares son un reflejo de la población de pacientes, que generalmente son más viejos y tienen algún grado de enfermedad cardiovascular subyacente. Los pacientes son colocados en una posición que permita el drenaje máximo de la venas de las extremidades inferiores y sus piernas son envueltas hasta el nivel de la ingle antes del posicionamien-to, siendo que estas medidas deben prevenir el embolismo pulmonar. No uso de forma rutinaria la anticoagulación preoperatoria y he visto sólo 4 casos de embolismo pulmonar en >500 pacientes después de la prostatectomía radical pe-rineal en los últimos años.

Lesión rectalLa incidencia de lesión rectal durante la prostatectomía ra-dical perineal es <1%. Esta complicación puede evitarse adhiriéndose a los siguientes principios:

1. Cuando sea seccionado el tendón central, el cirujano debe disecar a través de la grasa y fibras musculares hasta que se identifique la fascia rectal blanca distal al esfínter rectal.

2. El cirujano debe entonces colocar el dedo índice de la mano no-dominante en el recto del paciente para ayu-dar a identificar la pared rectal, y generalmente puede llevarse a cabo una disección roma fácil por debajo del esfínter rectal y el elevador del ano, siendo retraídos ambos en sentido anterolateral.

3. El cirujano debe obtener una exposición óptima median-te la retracción de ambos grupos musculares; mediante la colocación de tensión sobre el recto, uno puede identificar fácilmente el músculo rectouretral (Fig. 43.2). Después de identificarlo, debe colocarse una pinza de ángulo recto alrededor del paquete muscular, y seccionarse músculo. Nuevamente, el dedo índice en el recto del paciente pue-de ser de gran ayuda para delimitar el recto.

4. Después de haber seccionado el músculo rectouretral, se dirige la disección roma para desarrollar un plano entre el recto y el ápex de la próstata. El dedo índice en el recto del paciente es más importante en esta etapa debido a que la relación entre el recto y el ápex es muy variable, y el plano no se desarrolla tan fácilmente como lo ha sido la disección hasta este punto. En este punto el recto está en mayor riesgo de lesionarse, y el cirujano no debe depender estrictamente sobre las señales visua-les para determinar el plano.

5. Una vez que el recto está despegado con seguridad 1,5 a 2 cm distales del ápex, la capa posterior de la fascia de Denonvilliers puede incidirse y el recto disecarse fácil-mente en sentido posterior entre las dos capas de la fascia de Denonvilliers (Las «puertas del cielo») (Fig. 43-3).

Otro sitio potencial de lesión rectal es cerca de la base de la próstata lateralmente cuando se tome el plexo prostá-tico superior. Debe tenerse cuidado, especialmente cuando

vasos sanguíneos antes del cierre o debido a alguna anorma-lidad de la coagulación. Los vasos sanguíneos que más fácil-mente se pasan por alto durante el cierre están sobre la su-perficie rectal anterior o se encuentran retraídos dentro del cuello vesical. Los vasos retraídos dentro del cuello vesical pueden detectarse irrigando el catéter de Foley después de haber completado la anastomosis. Otro sitio potencial de hemorragia es el bulbo del pene. Este sangrado usualmente ocurre cuando la disección procede demasiado lejos en sentido anterior durante un intento por dividir el músculo rectouretral. Esta hemorragia no responderá a ninguna otra intervención que no sea la ligadura con sutura. Desde 1991, la pérdida sanguínea promedio entre los pacientes de mi consulta ha sido <450 ml y la tasa de trans-fusión de aproximadamente 5%. Entre cerca de 500 pacien-tes, 1 paciente presentó retención de coágulos como resul-tado de un sangrado arterial dentro de la vejiga y otro tuvo una diátesis hemorrágica como resultado de unos parámetros de coagulación anormales.

Plexovenoso

Ligamentopuboprostático

Fasciaanterolateral

Figura 43-1 La flecha rellena indica el plano apropiado de la disección por debajo de la fascia anterolateral y por debajo del plexo venoso. La disección por encima de esta fascia (flecha punteada) conlleva el peligro de la disrupción del seno venoso y un sangrado molesto.

TABLA 43-1 Prostatectomía radical perineal preservadora de nervios: morbilidad

Complicación Porcentaje (%)

Estrecheces

Incontinencia 6,7

Significativa 3,1

Menor 7,1

Lesión rectal 1,3

Infección de la herida 1,3

Trombosis venosa profunda 0,4

Accidente cerebrovascular 0,4

Infarto del miocardio perioperatorio 1,3

505Capítulo 43 Complicaciones en prostatectomía perineal radical

InfeccionesLas infecciones son infrecuentes y usualmente se asocian con el ensilado de la herida durante el procedimiento. Estas infecciones pueden prevenirse usando antibióticos preope-ratorios, irrigando la herida con una solución que contenga antibióticos y evitando la contaminación de la herida du-rante la disección rectal.

Pérdida del catéter de FoleyYo prefiero dejar un catéter de Foley permanente durante 12 días después de la operación. En ocasiones, el catéter cae prematuramente fuera de la uretra debido a que el balón del Foley no se puede inflar adecuadamente durante procedimien-to o a un defecto del balón. Yo no inserto el catéter dentro de la vejiga hasta que se haya completado parcialmente la anastomosis y no inflo el balón hasta que la anastomosis esté completamente cerrada. Debido a que la anastomosis se realiza con seis a ocho suturas individuales de poliglactina 910, el catéter usualmente puede ser reinsertado por el uró-logo, teniendo cuidado de usar lubricación adecuada. Si no es posible, la inserción gentil de un cistoscopio flexible usual-mente permite el pasaje de un alambre guía hacia dentro de la vejiga. Si esta maniobra fracasa, puede estar indicada la exploración repetida en el período postoperatorio inmediato, o la observación del paciente y la exploración sólo cuando el paciente sea incapaz de orinar o cuando se sospeche de una fístula urinaria ≥5 días después de la operación.

Oliguria y anuriaLa oliguria y anuria son complicaciones infrecuentes que pueden tener muchas causas, incluyendo la necrosis tubular aguda, edema del trígono debido al cierre de la anastomosis, obstrucción por la tracción con el catéter de Foley y despla-zamiento o bloqueo del catéter Foley o lesión ureteral. El primer paso en esta situación es garantizar que el paciente esté adecuadamente hidratado y que el catéter pueda irri-garse libremente hacia dentro y hacia fuera. Si se ha coloca-do alguna tensión sobre el catéter o el tubo de drenaje, puede ser prudente obtener una cistografía. Si el paciente está adecuadamente hidratado, pueden administrarse dosis cada vez mayores de furosemida u otro diurético para esti-mular la función renal. El edema usualmente se resuelve con el tiempo, aunque el diagnóstico sea generalmente uno de exclusión después de descartar todas las otras causas inclu-yendo a la disfunción renal. Si el gasto urinario no regresa dentro de las 24 horas o el paciente se hace sintomático debido a la disfunción renal (es decir, presente sobrecarga de fluidos o uremia), entonces debe colocarse uno o varias nefrostomías percutáneas.

Fístula persistenteLa fístula persistente es infrecuente y usualmente es el resul-tado ya sea de un catéter de Foley bloqueado o de una disrup-ción de la anastomosis o reconstrucción del cuello vesical.

las capas de la fascia de Denonvilliers no se separen con facilidad, como en el caso de los pacientes con un antece-dente de prostatitis o después de múltiples biopsias. En el caso de que se lesione el recto, este puede repa-rarse en dos capas usando una sutura corrida de poliglactina 910 3-0 y suturas Lembert de seda. Al final del procedimien-to la herida se irriga copiosamente con una solución que contenga antibióticos y luego se coloca un drenaje Penrose. Generalmente no se necesita de la colostomía a menos que el paciente haya tenido radiación previa.

Recto

Músculo rectouretral

Figura 43-2 Vista posterior del músculo rectouretral con el recto identificado. La división de este músculo hace que el recto caiga en sentido posterior y permita el acceso a la próstata.

Recto

“Puertasdel cielo”

Figura 43-3 Incisión de la fascia sobreyacente (las «puertas del cielo») para exponer la verdadera cápsula de la próstata.

Sección VIII Complicaciones en cirugía pélvica506

entre gas y sólidos). Ocasionalmente, el paciente puede presentar una exacerbación de hemorroides rectales, que pudiera requerir de alguna intervención.

COMPLICACIONES POSTOPERATORIASA LARGO PLAZO

ImpotenciaLa tasa de disfunción eréctil es del 100% en los hombres inmediatamente después de la operación, y la función eréc-til puede regresar gradualmente dentro de 12 a 18 meses. El mecanismo de la lesión es la disrupción de las vías neuro-musculares que transcurre a lo largo del borde posterolateral de la próstata y la uretra membranosa. Un fracaso a la hora de preservar los paquetes neurovasculares produce impoten-cia permanente, aunque la preservación de los paquetes no garantiza la potencia. Es más probable que los pacientes recuperen la potencia si son jóvenes (<60 años de edad) y eran completamente potentes antes de la operación. La tasa de potencia (capacidad de lograr una erección espontánea-mente y mantenerla lo suficiente como para la penetración) en este grupo es de aproximadamente un 50%. El uso regu-lar de prostaglandina intracorpórea o intrauretral en el pe-ríodo postoperatorio precoz ha demostrado que produce una mejoría importante de la tasa de potencia espontánea. Las alternativas pueden también incluir el uso de los agentes orales más nuevos desarrollados para la disfunción eréctil.

IncontinenciaInmediatamente después de remover el catéter de Foley, aproximadamente el 50% de los pacientes exhibirán algún grado de incontinencia, que usualmente se resuelve de for-ma espontánea dentro de las 6 a 8 semanas. Si el paciente no parece que recupera algún control dentro de las 4 sema-nas, el urólogo debe descartar causas orgánicas tales como una infección del tracto urinario o una contractura del cuello vesical. Las tasas de incontinencia a largo plazo han variado entre 2,8% y 3,1% en nuestra institución cuando la incontinencia se define como una incapacidad de controlar la fuga urinaria y que requiere de almohadillas, pinzas, es-fínteres urinarios artificiales u otros dispositivos.3 Un 6% adicional de pacientes puede experimentar la pérdida de una gota o dos de orina con el esfuerzo, pero esto generalmente no constituye un problema. Los pacientes en riesgo más elevado para incontinencia incluyen a los pacientes ancianos (>70 años de edad), pacientes con obesidad mórbida y los pacientes que han recibido radioterapia previa a la próstata.

Estrechez ureteral y contractura del cuello vesicalLa incidencia de estrechez o contractura del cuello vesical se encuentra entre 5% y 13%. Los síntomas de presentación son generalmente la disminución de las tasas de flujo urina-rio, el esfuerzo, los tiempos prolongados para la micción y la sensación de vaciamiento incompleto. La resolución de

Esta complicación usualmente no requiere de intervención alguna que no sea la del drenaje continuo mediante catéter siempre y cuando el catéter no esté obstruido y la punta del catéter permanezca en la vejiga. La repetición de la exploración está indicada si la disrupción anastomótica es completa y el diagnóstico se hace en el período postoperatorio precoz. Sin embargo, si la disrupción completa ocurre >48 a 72 horas después de la operación, puede ser más prudente realizar una cistostomía suprapúbica y reparar la anastomosis más tarde

COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS TARDÍAS

Incapacidad para la micciónAproximadamente el 15% de los pacientes son incapaces de orinar después de remover su catéter de Foley y requieren que este se coloque de nuevo. Las causas usualmente son el edema de la anastomosis, un colgajo tisular en la trombosis que no «asentará» o una vejiga hipotónica. La intervención inmediata es la reinserción de un catéter de Foley usando un catéter más pequeño (16-Fr). Se repite el ensayo de mic-ción a las 48 a 72 horas después de recomendar que los pa-cientes eviten todo medicamento anticolinérgico. Ocasio-nalmente, los pacientes requieren de dos o tres reinserciones del catéter antes de que pueda orinar espontáneamente.

Disrupción anastomóticaLa causa más común de disrupción anastomótica después de la remoción del catéter de Foley es el fracaso a la hora de insertar un nuevo catéter mientras el paciente esté en reten-ción urinaria o la incapacidad de insertar un catéter con la disrupción traumática de la anastomosis. Esta complicación es quizás la más desastrosa ya que la estrechez anastomótica usualmente requiere de una intervención operatoria impor-tante. Esta complicación puede prevenirse mediante la ca-teterización de cualquier paciente que falle un ensayo miccional una vez que no se sienta confortable o dentro de las pocas horas de remover el catéter. Si el paciente requiere de la cateterización, ésta debe realizarse con un catéter 16 Fr que esté bien lubricado y pase con suavidad. Si existe cual-quier resistencia, el cirujano debe tratar un catéter coudé o posiblemente un catéter filiforme y estilo Council/Graham. Nuevamente, el uso cuidadoso de un cistoscopio flexible con pasaje de un alambre guía hacia dentro de la vejiga puede obviar la necesidad de repetir la exploración. Si los intentos de insertar un catéter dentro la vejiga a través de la uretra continúan fracasando, el cirujano debe insertar un tubo suprapúbico y reparar la anastomosis más tarde.

Complicaciones gastrointestinalesLas complicaciones gastrointestinales generalmente son mínimas. Los problemas más comunes son la diarrea como resultado de la cobertura antibiótica, la constipación produ-cida por los narcóticos en el período perioperatorio y la pérdida de la propiocepción (incapacidad para la distinción