Otto Bock

Compendio de prótesis

Prótesis para la extremidad inferior

Editado por Max Näder y Hans Georg NäderRevisado por Fritz Blohmke

3. edición, ampliada y perfeccionada

Schiele & Schön

Titel_E 14.03.2003, 8:51 Uhr1

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Compendio de prótesis digitalizado

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Otto Bock

COMPENDIO DE PRÓTESIS

Prótesis para la extremidad inferior

Editado por Max Näder y Hans Georg NäderRevisado por Fritz Blohmke

3. edición, ampliada y perfeccionada

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Impreso

Editado porDr.Ing. Max NäderPresidente del Consejo del Holding Otto Bock GmbH y Hans Georg NäderPresidente accionista deOtto Bock HealthCare GmbHDuderstadt

Revisado porMinisterialrat a.D.Dr. Med Fritz Blohmke †Ortopédico, Munich

ISBN 3 -7949-0665-9

CIP- abreviatura para la biblioteca alemana

Compendio de prótesis Otto Bock / editado por Max Näder yHans Georg Näder, revisado por Fritz Blohmke †Berlin: Schiele & Schön

Ed. Ital. Bajo el título: Otto Bock manuale protesiEd. Fran. Bajo el título: Otto Bock le manuel des prothesesEd. Ingl. Bajo el título: Otto Bock prosthetic compendiumEd. Esp. Bajo el título: Otto Bock compendio de prótesis

NE: Näder, Max/Näder Hans Georg

Prótesis de miembro inferior3. edición, ampliada y perfeccionada

ISBN 3 –7949-0665-9

0101 biblioteca alemana

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© 2000 Otto Bock HealthCare GmbHMax-Näder-Str. 15, D-37115 Duderstadte-mail: HealthCare@ottobock.de, Internet: www.ottobock.de

Publicación técnica: Schiele & Schön GmbH,Apartado de correos: 61 02 80, 10924 Berlín (Alemania)

Todos los derechos reservados, especialmente los de copia,reproducción y traducción, sin expresa autorización.

Printed in Germany (Impresión alemana)

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Preámbulo de los editores

Preámbulo 3ª ediciónEn el campo de las prótesis para miembro inferiorse han conseguido en los últimos años progresosfundamentales. Progresos, que se dan a conocermediante un intercambio de información cada vezmás importante sobre el versátil abanico de trata-miento. Las reacciones positivas de los lectores y laintroducción en la literatura especializada, mues-tran la posición de las ediciones llevadas a cabo hastael momento. Estos fueron motivos decisivos paraactualizar y ampliar el Compendio Otto Bock.Generalmente se ha mantenido el sistema elabora-do hace ya casi 15 años. La colocación directa deltexto junto a las ilustraciones, facilita una rápidaorientación.Se ha introducido el capítulo “La altura de la am-putación desde distal hacia proximal” como primercriterio de clasificación para todos los sistemas deprótesis para facilitar el asesoramiento de los pa-cientes por parte del equipo de rehabilitación.Para un entendimiento interdisciplinario es impor-tante realizar un resumen, conservando lo más ele-mental. Por este motivo se ha mantenido un con-cepto didáctico, ya acreditado en el pasado, queconsta de una distribución en cuatro colores.El índice facilita adicionalmente el acceso a una in-formación concreta. Hemos agregado un índice so-bre literatura, que conlleva artículos y publicacio-nes innovadoras. Así mismo encontrarán un CD-ROM,que ofrece la posibilidad de acceder de forma elec-trónica al contenido del compendio.Innovaciones, como por ejemplo, el sistema elec-trónico de articulación de rodilla, el pie de carbo-no, así como nuevas tecnologías de aplicación ocu-pan un amplio sector del tomo, mientras que se hareducido el espacio en el que se describen las pró-tesis convencionales con un sistema de construcciónpor órtesis.Deseámos mucho éxito a la 3ª edición del Compen-dio de Prótesis y que las personas con amputacionessaquen el mayor provecho de él. Así mismo agra-decemos al equipo de edición su labor fundamen-tada y su compromiso y a nuestro departamentode fotografía y gráfica su excelente diseño.

Duderstadt, Verano del 2000

Max Näder Hans Georg Näder

Dr. Ing. hon. Max Nädercon su señora, María Bock

Hans Georg Näder

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Preámbulo 2ª ediciónA los seis años de la primera edición del Compen-dio de Prótesis Otto Bock, nos parece imprescindi-ble editar una segunda edición. El gran interés delos lectores interdisciplinarios ha confirmado nues-tra opinión de presentar de forma sistemática enun libro, todo el campo de la protetización.En la nueva edición se han mantenido el conceptoy la presentación anterior. La colocación directa delas imágenes y del texto, facilitan una mejor orien-tación.Los complementos en el contenido no sólo se refie-ren a los nuevos desarrollos, sino también a las nuevasherramientas y a las nuevas construcciones moder-nas. Las investigaciones en el campo de la compro-bación y en el análisis de la marcha reflejan el es-fuerzo que supone emplear nuevas tecnologías parauna mejoría de la protetización.Queremos agradecer la colaboración a todos losespecialistas del equipo.

Duderstadt, Otoño 1993

Max Näder Hans Georg Näder

Preámbulo 1ª EdiciónSe han desarrollado un gran número de aparatosortopédicos para la previsión de posturas y loco-moción. Su desarrollo se ha producido durante unestado permanente de cambios dictados por la evo-lución de las tecnologías modernas. El campo de latécnica ortopédica es un campo inmenso, del cualel técnico tendrá que realizar su prescripción, con-siderando que él está continuamente confrontadocon los nuevos métodos conservativos y operativosde terapia.Esta es la experiencia que he acumulado como re-sultado de las preguntas que mi compañía recibecada día. Día a día, han de ser evaluados los pro-blemas de tratamiento tanto generales como espe-cíficos de cada amputado y la información ha deser provista de las características técnicas de la pró-tesis. Las conversaciones mantenidas durante los cur-sos de entrenamiento avanzado y las referenciasen la literatura indican que hay una clara necesi-dad de información. Se necesita más informaciónrespecto a la prescripción y ajuste de la prótesis.Con esta finalidad, se le ha solicitado a un equipode trabajo la elaboración de un libro de referencia,que trate sobre las posibilidades técnicas de ajustede prótesis de amputados de miembro inferior.El Compendio de Prótesis de Otto Bock informa sobrelos sistemas de prótesis de hoy en día y sobre lavariedad de conexiones así como de sus componentes,productos elaborados en mi compañía y requeri-dos para la fabricación de prótesis.Una clasificación sistemática con ejemplos de tra-tamientos e ilustraciones correspondientes contri-buirán a la comunicación entre médico, técnicoortopédico y paciente.Independientemente de todas las normas de pres-cripción que actualmente se encuentran en vigor,las fórmulas indicadas deben facilitar la prescrip-ción médica.

Duderstadt, Primavera 1987

Max Näder

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1 __ Prólogo ________________________________________________________________ 8

1.1 Introducción _______________________________________________________________________81.2 Sistemas de prótesis ________________________________________________________________91.3 Alturas de amputación y asentamientos del muñón _________________________________ 101.4 Componentes de las prótesis ______________________________________________________ 111.5 Proceso del tratamiento y elaboración de la prótesis _________________________________ 121.6 Formas especiales de muñón y malformaciones congénitas ___________________________ 14

2 __ Prótesis de miembro inferior con diseño exoesquelético y diseño modular Otto Bock 15

2.1 Prótesis de miembro inferior con diseño exoesquelético _____________________________ 152.2 Prótesis de miembro inferior con diseño modular Otto Bock__________________________ 16

3 __ Prótesis de pie ________________________________________________________ 18

3.1 Introducción _____________________________________________________________________ 183.2 Prótesis de pies en silicona - caucho ________________________________________________ 19

3.2.1 Epítesis de antepie y dedos _______________________________________________________ 193.2.2 Prótesis de antepie en silicona - caucho ____________________________________________ 19

3.3 Prótesis de pie en resina colada ____________________________________________________ 21

4 __ Prótesis de pantorrilla ________________________________________________ 22

4.1 Introducción _____________________________________________________________________ 224.2 Ejemplo para tratamiento con prótesis modular de pantorrilla _______________________ 234.3 Resumen prótesis de pantorrilla ___________________________________________________ 244.4 Prótesis interim___________________________________________________________________ 25

4.4.1 Prótesis Saarbrücken para protetización inmediata _________________________________ 254.4.2 Prótesis interim Halmstad ________________________________________________________ 25

4.5 Encaje de prótesis para prótesis de pantorrilla _________________________________________ 264.5.1 Confort en el uso del encaje ______________________________________________________ 274.5.2 Encaje electrónico de prueba (E.T.S. TT)____________________________________________ 284.5.3 Encaje para prótesis con paredes blandas interiores ________________________________ 294.5.4 Encaje para prótesis con Silicon-Liner ______________________________________________ 294.5.5 Encaje para prótesis con TechnoGel®-Liner _________________________________________ 314.5.6 Encaje para prótesis con OrthoGel®-Liner a medida _________________________________ 324.5.7 Lanzadera para Liner ____________________________________________________________ 32

4.6 Prótesis con casquillo para muslo / prótesis de baño ____________________________________ 334.6.1 Prótesis para pantorrilla con casquillo para muslo __________________________________ 334.6.2 Prótesis de baño para pantorrilla _________________________________________________ 33

5 __ Prótesis modular para desarticulación de rodilla ______________________ 34

5.1 Introducción _____________________________________________________________________ 345.2 Ejemplo de tratamiento con una prótesis modular para desarticulación de rodilla ______ 355.3 Resumen sobre prótesis para desarticulación de rodilla ______________________________ 365.4 Encajes para prótesis para desarticulación de rodilla _________________________________ 37

6 __ Prótesis femorales ____________________________________________________ 386.1 Introducción _____________________________________________________________________ 386.2 Ejemplos de tratamiento para prótesis modulares femorales _________________________ 406.3 Resumen sobre prótesis femorales _________________________________________________ 426.4 Prótesis interim___________________________________________________________________ 43

6.4.1 Prótesis interim Habermann de Otto Bock _________________________________________ 43

Indice

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6.5 Encajes para prótesis femorales ____________________________________________________ 446.5.1 Encajes electrónico para pruebas (E.T.S. TF) ________________________________________ 456.5.2 Encaje para prótesis de madera o resina colada ____________________________________ 466.5.3 Encaje flexible transversal para prótesis (ISNY) _____________________________________ 466.5.4 Encaje flexible longitudinal para prótesis (CAT-CAM) _______________________________ 476.5.5 Encaje para prótesis con sistema de contacto de aire _______________________________ 486.5.6 Encaje para prótesis con encaje de silicona (Silicon-Liner) ___________________________ 49

6.6 Encajes para prótesis con diseño exoesquelético/ prótesis de baño ____________________ 506.6.1 Encaje para prótesis de madera o resina laminada __________________________________ 506.6.2 Encaje flexible para prótesis (ISNY) ________________________________________________ 506.6.3 Prótesis femoral de baño _________________________________________________________ 50

6.7 Prótesis modular con encaje oscilante ______________________________________________ 51

7 __ Prótesis para desarticulación de cadera _______________________________ 52

7.1 Introducción _____________________________________________________________________ 527.2 Ejemplo para tratamiento con prótesis modular para desarticulación de cadera ________ 537.3 Resumen sobre prótesis para desarticulación de cadera ______________________________ 547.4 Encajes de muñón ________________________________________________________________ 55

7.4.1 Cesta pélvica para desarticulación de cadera _______________________________________ 557.4.2 Cesta pélvica para hemipelvectomía _______________________________________________ 55

8 __ Prótesis modulares de miembro inferior para niños___________________ 56

8.1 Introducción y ejemplos de tratamientos ___________________________________________ 568.2 Resumen sobre prótesis modulares de miembro inferior para niños ___________________ 578.3 Componentes para prótesis modulares de miembro inferior para niños _______________ 58

9 __ Componentes para prótesis ___________________________________________ 61

9.1 Introducción y elección____________________________________________________________ 619.2 Componentes para prótesis modulares de miembro inferior Otto Bock ________________ 64

9.2.1 Clasificación© Otto Bock _________________________________________________________ 649.2.2 Prótesis modulares de pie ________________________________________________________ 669.2.3 Articulaciones modulares de rodilla _______________________________________________ 709.2.4 Sistema electrónico de articulación de rodilla C-Leg® _______________________________________________________ 809.2.5 Articulaciones modulares de cadera _______________________________________________ 849.2.6 Adaptadores modulares __________________________________________________________ 869.2.7 Fundas cosméticas para prótesis modulares de miembro inferior_____________________ 90

9.3 Prefabricados para prótesis con diseño exoesquelético _______________________________ 929.3.1 Prótesis de pies __________________________________________________________________ 929.3.2 Prefabricados de rodilla y pantorrilla _____________________________________________ 93

9.4 Accesorios para prótesis ___________________________________________________________ 959.4.1 Almohadillas y calcetas para muñón ______________________________________________ 969.4.2 Equipamiento técnico para el encaje de una prótesis _______________________________ 969.4.3 Ayudas técnicas para mejorar la movilidad del paciente _____________________________ 98

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10 _ Análisis de la marcha y de la bipedestación ___________________________ 99

10.1 Análisis de la marcha en la técnica ortopédica_______________________________________ 9910.2 Laboratorio de la marcha en Otto Bock _____________________________________________ 9910.3 Ejemplos técnicos ortopédicos ____________________________________________________ 100

10.3.1 Tratamientos de amputados de pantorrilla ______________________________________ 10010.3.2 Tratamientos de amputados femorales __________________________________________ 10110.3.3 Indicación de prefabricados ____________________________________________________ 10210.3.4 Valoración de prefabricados ____________________________________________________ 103

10.4 Análisis de estática con el dispositivo para alineación “L.A.S.A.R. Posture” ____________ 10510.4.1 Dispositivo para medición y alineación “L.A.S.A.R. Posture” _______________________ 10510.4.2 Objetivismo de la alineación estática Calidad ____________________________________ 105

11 _ Control de Calidad ___________________________________________________ 107

11.1 Certificación ISO 9001/EN 46001 __________________________________________________ 10711.2 Cómo llevar a cabo la calidad en el desarrollo de componentes para prótesis _________ 107

11.2.1 Métodos para el diseño ________________________________________________________ 10711.2.2 Métodos de pruebas ___________________________________________________________ 10911.2.3 Test junto al paciente __________________________________________________________ 11011.2.4 Test sobre el terreno ___________________________________________________________ 110

12 _ Situación legal en la que se encuentra la puesta en el mercado de componentes para prótesis completas _______________________________ 111

12.1 Situación legal hasta el momento _________________________________________________ 11112.2 Nueva situación legal: Certificación CE ____________________________________________ 111

12.2.1 El sistema modular para la valoración de conformidad____________________________ 11212.2.2 Clasificación de productos médicos _____________________________________________ 11312.2.3 Clasificación por niveles de riesgo de los procesos para la valoración de conformidad __ 113

12.3 Fabricaciones especiales __________________________________________________________ 11412.4 Responsable de seguridad / Asesor sobre productos médicos ________________________ 11512.5 Valoración final _________________________________________________________________ 115

13 _ Deporte para personas con minusvalías físicas _______________________ 116

13.1 Introducción ____________________________________________________________________ 11613.2 Técnica protésica en el deporte para personas con minusvalías ______________________ 11713.3 Significado del deporte para personas con minusvalías______________________________ 118

14 _ Perspectivas para el futuro ___________________________________________ 119

15 _ Bibliografía __________________________________________________________ 121

16 _ Índice alfabético _____________________________________________________ 124

17 _ Perfil de la empresa __________________________________________________ 127

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1 Prólogo

1.1 IntroducciónLa amputación de una extremidad representa parael individuo una notable intervención en la invul-nerabilidad de su cuerpo. Tanto su estado físico comosicológico influyen en todas las medidas que hande ser tomadas, desde las aclaraciones y explicacio-nes preoperatorias del especialista hasta la rehabi-litación que ha de llevar a cabo finalmente.Este conjunto de diferentes labores las debe reali-

zar un equipo interdis-ciplinario de rehabilita-ción, teniendo siemprecomo objetivo la reanu-dación del paciente a lavida familiar, social y almundo laboral (Fig. 1)Basándose en su diag-nóstico, el médico deter-mina el nivel de la am-putación, que deberárealizarse cuanto másdistal sea posible [3].Cuanto mayor es el mu-ñón, mayor es el brazode palanca y por lo tan-to mejor es el controlmuscular del muñón alutilizar una prótesis.Un factor decisivo es noobstante, que el pacien-te comience lo antesposible con todas lasmedidas de rehabilita-ción necesarias. Éstas son

por ejemplo, una postura adecuada y aprender avendarse el muñón correctamente para evitar quese hinche, así como el cuidado específico para con-seguir una piel más resistente. La labor delfisioterapeuta es indicar al paciente lo antes posi-ble ejercicios de movimiento y un entrenamientomuscular que debe llevar a cabo para prevenir con-tracciones en las articulaciones [67].Una protetización temprana influye de forma posi-tiva en el paciente para la aceptación del muñón ysu bienestar general.Con ayuda de una prótesis interim el paciente tie-ne la posibilidad de realizar muy temprano ejerci-cios para mantenerse erguido y caminar.El médico como el técnico ortopédico obtienen deeste modo información adicional para la indicacióny el tratamiento de la prótesis definitiva de miem-bro inferior.Existen ciertos factores decisivos para la elección del

tipo de prótesis como por ejemplo el estado corpo-ral del paciente y sus expectativas individuales, asícomo su profesión y su ambiente privado.No es posible realizar indicaciones generalizadassobre el tipo de prótesis que requiere cada pacien-te personalmente. Pero especificando a continua-ción las características técnicas de cada diseño, de-seamos facilitar el tratamiento a seguir.La experiencia y los conocimientos acumulados altratar con esta problemática han sido el motivo porel que hemos elaborado el Compendio de Prótesis.No pretendemos que compita con las múltiples pu-blicaciones del terreno médico -científico o técnico- ortopédico.Un texto breve y resumido junto con numerosas ilus-traciones ofrecen información para que el médico,el fisioterapeuta y el técnico ortopédico puedanmantener conversaciones entre sí sobre el tratamien-to técnico ortopédico más conveniente.La evolución en la técnica ortopédica es así mismola razón por la que después de salir a luz en 1987 laprimera edición del “Compendio de Prótesis”, seperfeccione también la segunda edición de éste de1993.

Esta tercera edición se ha ampliado con temas ac-tuales y trata de informar sobre las posibilidadesde protetización más vanguardistas y novedosas. Elcriterio primordial es el tema sobre las diversas al-turas de amputación y la clasificación por capítu-los, de distal a proximal, teniendo en cuenta quelas cifras indican el capítulo correspondiente en elque se describen cadauna de las prótesis (Fig.2):

➌ Prótesis de pies

➍ Prótesis depantorilla

➎ Prótesis dedesarticulación derodilla

➏ Prótesis femoral

➐ Prótesis de desarti-culación decaderas

Fig. 1: Paciente con prótesis modular femoralmoderna

Fig. 2: Niveles de amputación

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1.2 Sistemas de prótesisEn un principio todas las pró-tesis eran fabricadas artesanal-y exclusivamente en los mate-riales básicos cuero, acero, ma-dera o similares. Fue Otto Bock,quien, durante el año 1919 ensu empresa “OrthopädischeIndustrie”, situada en Königsee,introdujo la división de la pró-tesis en tres grupos de monta-je diferentes: pie protésico, pre-fabricado de rodilla y pantorri-lla y por último el asentamien-to individualizado del muñón.(Fig. 3). Con esto se creo un im-portante cimiento para la sis-tematización y mejora de la ela-boración protésica [13]. Estaidea mantiene su validez en la

actualidad, facilitando la fabricación industrial deprefabricados (prótesis de pie, articulaciones derodilla, articulaciones varias, etc.).

Los prefabricados para terminar una prótesis se unensegún la normativa de alineación vigente y tenien-do en cuenta las características anatómicas con elasentamiento del muñón previamente realizado deforma individualizada. Según el tipo de construc-ción y montaje diferenciamos en la actualidad dossistemas de prótesis:

a) Prótesis con diseño exoesquelético,

llamada así mismo prótesis convencional oexoesqueletal. Se realizan casi siempre en made-ra o plástico. Los componentes de la prótesis llevana cabo funciones tanto de diseño así como tambiénde uso/carga (Fig. 4).

b) Prótesis modular,

Llamada así mismo prótesis con esqueleto tubularo endoesqueletica. En este tipo de prótesis, la fun-ción de uso/carga la realiza una construcción de tubos.Una funda flexible de espuma le da la forma exter-na (Fig. 5).En 1969 Otto Bock desarrolló e introdujo prótesispara miembro inferior modulares, lo que supusoun enorme avance en la protetización de personascon amputaciones [47]. En la actualidad es imposi-ble pensar que en la moderna técnica ortopédicano existan las prótesis modulares, puesto que seaplican a todas las alturas de amputación de la pierna.Son superiores a las convencionales tanto funcio-nalmente como estéticamente en todos los deta-

lles técnicos. Los componentes mecánicos – articu-laciones y adaptador – presentan tales dimensio-nes, que se pueden camuflar en el interior del re-vestimiento estético de espuma. Aunque se encuen-tran unidos entre sí, se liberan fácilmente,intercambiándose sin mayor esfuerzo. La alineaciónestática de la prótesis puede llevarse a cabo duran-te el montaje así comodurante la prueba deésta y se puede corregirposteriormente en todomomento.Para el tratamiento deniños con una edad com-prendida desde los dosaños hasta los doce años,disponemos de un siste-ma modular de dimen-siones reducidas queconsta de articulacionescon funciones especialesdirigidas a las necesida-des infantiles (Fig. 6).

Fig. 4: Prótesis convencionales Abb. 5: Prótesis modular

Fig. 3: Grupos deconstrucción de unaprótesis femoral de

Fig. 6: Ejemplo de un tratamiento modular infantil

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1.3 Alturas de amputaciones yasentamientos del muñónSegún Baumgartner [3] ha cambiado en los últimos100 años enormemente la actitud de los especialistashacia sus indicaciones para las amputaciones de miem-bro inferior: desde la operación imprescindible para

salvar la vida al paciente con unamortalidad postoperatoria muyelevada (durante el siglo XIX) hastala aplicación de cirugía plástica ymicrocirugía para crear un “mu-ñón funcional con posibilidad decarga final” (durante los últimosaños). El aspecto anatómico mar-ca en grandes medidas la cargafinal requerida y muestra las ven-tajas de una desarticulación de ro-dilla (Fig. 7).Siempre que sea posible se debenrealizar “amputaciones periféricas”

puesto que precisamente en la zona del pie, mantener“muñones adecuados para los pacientes”, que constende una buena posibilidad de carga suponen condicio-nes muy favorables para la protetización posterior.Para la calidad de la prótesis es esencial un buenasentamiento del muñón, puesto que constituye launión entre el cuerpo del amputado y la parte distalde la prótesis. Su ajuste determina cómo se llevarála prótesis, la imagen de la marcha que presentaráel paciente y finalmente el confort de uso.Para aprovechar totalmente la superficie del muñón ysu musculatura totalmente para la transmisión de cargay control de la prótesis, se debe elaborar el asentamien-to con un encaje de contacto que abarque el muñón.Para las diferentes amputaciones que se llevan a caboen la zona del pie, la sustitución protésica del miem-bro inferior y el calzado deben ser contemplados comouna unidad funcional. El encaje del muñón debe evi-tar posiciones erróneas de éste y por norma generaldebe regular el muñón en extensión dorsal y en

pronación [49]. La construc-ción, la elección del mate-rial y la forma técnica serigen por el nivel de la am-putación, condiciones delmuñón, situación personaldel paciente, etc. (Fig. 8).En caso de muñones depantorrilla se recomiendaun encaje de contactosupracondilar y por otrolado que conste de unencaje separado de pare-

des blandas por su poca capacidad de cubrir la par-te blanda, del avance óseo y del límite del muñón,que en la mayor parte de los casos está muy limita-do para soportar la carga corporal de los pacientes.Al utilizar encajes (Liners) de silicona y caucho o tam-bién de geles de poliuretano, en parte con bloqueodistal, se optimiza el confort de uso y la fijación dela prótesis (Fig. 9).

En desarticulaciones de rodilla deben tenerse encuenta principalmente los contornos con forma depera del cóndilo. Un encaje de paredes blandas abarcaexactamente los contornos del muñón y equilibramediante almohadillados las zonas afectadas, faci-litando la colocación de la prótesis (Fig. 10). Puestoque generalmente los pacientes presentan una ca-pacidad total de carga en la parte final del muñón,no es necesario un apoyo tubular.

La mayoría de los amputados femorales presentanuna capacidad insuficiente de carga en la parte finaldel muñón, por lo que se requiere un apoyo en el lu-

Fig. 10: Preparación para la colocación de una prótesis dedesarticulación de rodilla

Fig. 8: Colocación de una prótesis de pie desilicona

Fig. 7: superficies de carga de laparte final del muñón

(extraidas de : R. Baumgartner, P.Botta „Amputación con

protetización de la extremidadinferior“, edición Enke)

Fig. 9: Amputada de pantorrilla con tratamiento de encaje de silicona

Fig. 11

Desarticulación de rodilla Centro del fémur

Syme Centro US

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gar donde se encuentra si-tuado el “Tuber” así comopara la musculatura delmuñón en la parte internade la pared del encaje (Fig.11). Este es el motivo, porel que un ajuste exacto delmuñón, teniendo en cuen-ta la funcionalidad muscu-lar es decisivo para el dise-ño y control de la prótesis.El encaje de contacto parael fémur también abarca lazona distal del muñón y su-pone para el técnicoortopédico todo un retoartesanal en su acabado,aunque hoy en día dispon-ga de los más modernosmateriales.En los últimos años, nuevos

conocimientos en la biomecánica han dado como re-sultado diferentes y mejores sistemas de encajes. El sis-tema de encaje CAT-CAM* [31] que procede de EEUUse ha abierto un hueco en el mercado europeo y se haestablecido junto al sistema transversal que se empleabaen Europa tradicionalmente. Su técnica de asiento abarcala rama isquio pubiana, proporcionando al encaje suforma básica longitudinal. La adaptación de este enca-je requiere conocimientos específicos.En el caso del Electronic Test Socket se realiza un enca-je de prueba según las medidas del paciente y con co-laboración informática. Para la protetización deamputaciones intertrocantereas y desarticulaciones decadera se requieren un encaje con forma de cesta pélvica,que en caso de hemipelvectomías deben rodear ade-más la parte inferior del tórax.

1.4 Componentes para las prótesisEl técnico ortopédico termina una prótesisindividualizada para cada paciente con componen-tes fabricados de forma industrial.Para prótesis con diseño exoesquelético se utilizan

prefabricados de pie, rodilla y pantorrilla. La pró-tesis modulares de miembro inferior sin embargose montan uniendo adaptadores y articulaciones pormódulos ( pie, rodilla y cadera según la altura de laamputación, fig. 12). La elección de la construccióny modelo de la prótesis depende de múltiples crite-rios como longitud, fuerza, movilidad y constitu-ción del muñón. Adicionalmente se tiene en cuen-ta la capacidad corporal del paciente, su actividadprofesional así como sus inquietudes personales enel tiempo libre. No se debe olvidar la zona geográ-fica en la que se utilizará la prótesis (superficies mon-tañosas o planas).El pie protésico es de especial importancia. Sus pe-culiaridades en la construcción, sus características fun-cionales y la ubicación según los demás componentesdeterminan en gran parte la conducta estática y di-námica de la prótesis al caminar y al mantenerse er-guido. La elección del pie protésico queda determi-nada en la mayoría de los casospor el modelo de prótesis y lasnecesidades personales de cadapaciente.El pie protésico debe cumplir congrandes exigencias. Este es elmotivo por lo que se utilizan ma-teriales especialmente resisten-tes al desgaste, y construccionesde articulaciones libres de man-tenimiento, que pesan lo me-nos posible. La nueva generación de pies protésicosinarticulados consta de una fuerza de retroceso al-tamente elástica, conseguida por la aplicación demateriales específicos. Mediante resortes de carbo-no, se alcanza una imagen de suspensión al pisar conel talón y el retroceso de energía así como un mayorconfort de uso para el paciente (13).La articulación de rodilla tiene que garantizar laestabilidad de la prótesis cuando el paciente semantiene erguido y durante la fase de apoyo alcaminar. Adicionalmente controla la oscilación dela pantorrilla durante la fase de impulso.Las articulaciones monocéntricas ( un solo eje) sólorealizan un movimiento de bisagra alrededor del ejede la rodilla. La seguridad en la rodilla se alcanzadesplazando el punto de giro hacia atrás y situándo-lo por detrás de la línea de carga. El paciente debeaumentar y apoyar esta seguridad tensando la mus-culatura de extensión del muñón cuando pisa con eltalón. Con la aplicación de mecanismos de freno quedependen de la carga, se puede aumentar la seguri-dad de la rodilla y compensar al mismo tiempo unaeficacia muscular deficiente. En el caso de pacientesmayores que precisan gran seguridad, por ejemploporque presentan muñones cortos, insuficiente mus-culatura de extensión o contracturas en la flexiónde la cadera, la única indicación posible es una arti-culación de rodilla con bloqueo [45].

*CAT CAM = Contoured Adducted Trochanteric Control Allignment Method

Fig. 12: Componentes de una prótesis de miembro inferior

Fig. 13: Prótesis de pie C-Walk®

Fig. 11: Colocación de una prótesisfemoral

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protetización permanen-te del paciente y ha desemejarse en sus funcio-nes todo lo posible a laprótesis definitiva. Loscambios que van surgien-do en el muñón se pue-den ir corrigiendo conmateriales adaptables deencaje, hasta que se re-duzca su volumen y elmuñón alcance su ima-gen definitiva.La eficacia al caminar decada paciente, así comoel valor y el confort deuso de una prótesis paramiembro inferior sondeterminadas por suadaptación individual yel ajuste del encaje. Por este motivo debemos reali-zar la toma de molde con escayola con la mayorexactitud posible y debe ser llevada a cabo de serposible con una cierta carga del muñón. Han sidodesarrollados instalaciones y aparatos específicos parala técnica de toma de molde con escayola deamputaciones de diversas alturas, acreditándose enla práctica fundamentalmente en amputaciones depantorrilla y desarticulaciones de cadera.

Las articulaciones policéntricas (multiaxiales) reali-zan el movimiento combinando el giro y el empuje.Durante este proceso el punto de giro de la articula-ción cambia su lugar dependiendo de la posición dela flexión. La seguridad de la rodilla depende dellugar donde esté situado el punto de giro momen-táneo. Si la rodilla está extendida, éste se encuentradetrás de la línea de carga y por encima de la articu-lación, proporcionando al paciente seguridad al pi-sar con el talón sobre el suelo. Durante la introduc-ción en la flexión, el punto de giro se desplaza haciadebajo y al mismo tiempo hacia delante.El control más sencillo de la fase de impulsión seproduce mediante regulación del roce axial y unimpulsor con fuerza de tensión regulable. Especial-mente importantes son el control hidráulico y neu-mático de la fase de apoyo, puesto que optimizanla imagen de la marcha en cualquier velocidad quese realice.El deseo de los pacientes con amputaciones femoralesde variedad en el funcionamiento y de alta estabi-lidad se han hecho realidad en las articulaciones derodilla con seguro hidráulico en las fases de apoyoe impulso. El control hidráulico de seguro en la fase

de apoyo elabora resistencias demovimientos, que evitan laflexión no deseada de la articu-lación. Por otro lado, durante lafase de impulsión, la hidráulicalimita una oscilación demasiadoamplia de la pantorrilla, garan-tizando de este modo un topeamortiguado al extender la ro-dilla.El recientemente desarrolladosistema electrónico de articu-lación de rodilla C-Leg® cons-ta de un microprocesador queregula este proceso de movimien-to [20]. Lo que significa para el

paciente un seguro dinámico de su rodilla, por ejem-plo, al bajar una montaña u otra superficie pen-diente, así como un movimiento adaptado a diver-sas velocidades (Fig. 14). Para el tratamiento conprótesis de cadera en caso de desarticulación decadera o hemipelvectomía, tienen a su disposicióntres diferentes articulaciones modulares de cadera.

1.5 Proceso de tratamiento yelaboración de la prótesisVamos a resumir brevemente las medidas del trata-miento postoperatorio desde el posicionamiento yla movilización temprana del paciente pasando alvendaje del muñón y las calcetas de compresión (Fig.15) hasta la protetización inmediata. La labor téc-nica ortopédica comienza en la mayoría de los ca-sos al final de la cicatrización con la adaptación deuna prótesis interim. Ésta se utiliza hasta la

*SIT = Supported Ischium Trochanteric

Para la difícil toma de molde del muñón femoralpara un encaje transversal se utiliza el aparato SIT+-Cast (Fig. 16) para una técnica sistemática de tomade molde con escayola [5].En los últimos años ha ido ganando importancia larealización y elaboración de encajes individualizadosmediante ordenador[16]. Se utilizan las medidas delmuñón como base para el fresado del modelo. Eltécnico ortopédico puede crear el diseño deseadodel encaje mediante un Software especial en el PC.Según los datos concretados, Otto Bock realiza unencaje termoplástico de prueba (Fig. 17). Para la

Fig. 14: Sistema de articulación derodilla C-Leg®

Fig. 16: Toma de molde con dispositivo de escayola SIT-Cast

Fig. 15: Media de compresión parafémur con fijación a la cadera

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13*L.A.S.A.R. = Laser Assisted Static Alignment Reference

elaboración del encaje definitivo se utilizanmayoritariamente termoplásticos (fig. 18) y lami-nados de resina colada (fig. 19), que están sustitu-yendo cada vez más la tradicional madera. Los en-cajes se pueden diseñar rígidos o flexibles y pue-

den presentar, según la altura de amputación a laque van dirigidos, adicionalmente un encaje inter-no de paredes blandas o un Liner.Para la conexión del encaje de la prótesis a los com-ponentes mecánicos existen diferentes solucionestécnicas que dependen del material, de la longituddel muñón, el campo de aplicación, etc.El encaje y los componentes prefabricados o mó-dulos se instalan en el aparato de alineación teniendo

en cuenta la estática y se unen a continuación. Loscomponentes de madera o plástico se pegan concola y los componentes de prótesis modulares seatornillan los unos con los otros.Durante la prueba, el paciente intentará mantenerseerguido y caminar para comprobar entre otros puntosel ajuste del encaje, la longitud de la prótesis y lacorrecta posición de los componentes.Con la instalación para alineación y mediciónL.A.S.A.R.*Posture se representan tanto el centrode gravedad corporal así como la línea de carga

individual de cadapaciente [7]. Para elloéste se coloca sobrela plataforma de me-dición de fuerza. Acontinuación el técni-co proyecta un rayolaser sobre la próte-sis, mediante el quecomprueba la alinea-ción estática de laprótesis. (Fig. 20).La prueba y el ajustede la prótesis duran-te la protetizacióninmediata son a me-nudo un proceso len-to y difícil. Se preten-de que el paciente sefamiliarice con la pró-tesis, se ejercite en latécnica de colocacióny aprenda a mante-nerse de pie, a sentar-se o a caminar con soltura, etc. Una vez finalizadala prueba se termina la prótesis técnicamente. Si laprótesis consta de un diseño exoesquelético, estosignifica lo siguiente: Reducción del grosor de lasparedes, diseño y tratamiento de la superficie re-forzándola mediante cuero de pergamino o lami-nado de resina.En el caso de las prótesis modulares, se atornillan yfijan los módulos de forma definitiva una vez aca-bado el encaje. El diseño del recubrimiento de es-puma es artesanalmente muy laborioso. De formaalternativa, el servicio de fabricación Otto Bock ela-bora espumas estéticas mediante CNC y según losdatos de los pacientes.Adicionalmente, se pueden incluir en las prótesisbandajes y almohadillados. Al paciente se le aseso-ra de forma personal sobre el cuidado de la próte-sis y de su muñón, sobre las calcetas y ayudas decolocación, calzado adecuado, ayudas para la mar-cha, etc.El aprendizaje para una marcha correcta debe seruna parte fija a tener en cuenta como punto finalde la rehabilitación. Éste puede comenzar ya du-rante la aplicación de la prótesis interim en un marcode terapia física [30].Las medidas y los ejercicios que han de ser realiza-dos se guían en la meta individual que indica la te-rapia y que está orientada en la capacidad de efica-cia del paciente. Estos ejercicios son, por ejemplo:cómo utilizar la prótesis en las más diversas situa-

Fig. 17: Fases de elaboración del encaje ETS

Fig. 19: Elaboración de un encajecon resina

Fig. 20: Alineación de una prótesis modular depantorrilla con un L.A.S.A.R. Posture

Fig. 18: Elaboración al vacío de unencaje con termoplástico

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ciones cotidianas, la correctaaplicación de ayudas para lamarcha que utilizan perso-nas de avanzada edad oafectadas con varias indica-ciones, bajar una escaleraalternando los pasos y encaso de pacientes más jóve-nes superar pendientes (Fig.21).

1.6 Especiales aspectos de muñón ymalformaciones congénitasEn este libro no se pueden ilustrar todas las posibi-lidades de protetización de la extremidad inferior.A favor de una sistemática más clara, no se han po-dido tener en cuenta, los diseños especiales paralos diferentes niveles de amputación. No obstante,en las siguientes páginas describimos algunos deellos.

Plástica invertida según Borggreve/Van Nes

Borggreve realizó ya en el año 1930 la técnica deoperación que lleva su nombre. Se resecarán la ar-ticulación de rodilla y el fémur distal y se unirán ala pantorrilla, girada por 180º con los restos del fé-mur. El pie se encuentra en la altura de la articula-ción de rodilla y la articulación tibiotarsiana sirvecomo ”articulación de sustitución” móvil de formaactiva. Este método ha sido utilizado por Van Nesen caso de malformaciones congénitas.En tumores del fémur distal, la plástica invertidasignifica una alternativa para amputaciones altasdel fémur. El pie es resistente a cargas y realiza enesta prótesis especial de pantorrilla los movimien-tos de la articulación de rodilla. La protetización esde alto valor técnico y se determina considerable-mente de la técnica operativa.La protetización es técnicamente difícil y requiereuna gran experiencia. Es imprescindible tener encuenta, una carcasa femoral con suficiente superfi-cie así como alineamiento estático individual ( Fig.23).

Malformaciones congénitas

La gran problemática de las malformaciones con-génitas, su clasificación y terminología no puedenser tratadas en este libro. En dichas ”amputaciones”congénitas de la extremidad inferior o las malfor-maciones transversales en el sentido de amélia yperomélia, se fabricarán prótesis de miembro infe-rior con ”encaje”.En malformaciones longitudinales como ectroméliay focomélia está indicada la protetización conortoprótesis. Tienen la función de guía y apoyo deuna órtesis y son sustituto de la extremidad a la vez(Fig. 25).

Fig. 21: Escuela de marcha

Fig. 23: Prueba de la prótesisFig. 22: Plástica invertidasegún Borggreve

Fig. 24: Malformacióncongénita longitudinal

(defecto proximal del fémur)

Fig. 25: Prueba de ortoprótesis

Fig. 24 y 25 han sido cedidos por la empressa Pohlig, Traunstein

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2 Prótesis de miembro inferior con diseño exoesqueléticoy prótesis modulares de miembro inferior de Otto Bock

2.1 Prótesis de pierna en diseñoexoesqueléticoLas prótesis de miembro inferior con diseño exoesquelé-tico (Fig. 26) pueden ser empleadas para todos los ni-veles de amputación de la pierna con excepción de ladesarticulación de rodilla. Este resistente sistema se aplicasobre todo, cuando las condiciones del paciente o lascondiciones geográficas no son las adecuadas para lacolocación de construcciones de alta tecnología.Para la elaboración de una prótesis se emplean prefa-bricados, de materiales gruesos (madera o espuma durade Pedilen®), que permiten por este motivo una ali-neación individualizada. El encaje de la prótesis y losprefabricados se unen en el aparato de alineación pe-gándolos con cola. Durante la prueba se puede cam-biar la alineación de cada uno de los componentes pre-fabricados entre sí, pero para ello se deben separarpreviamente a cada cambio de la alineación. Por últi-mo se unirán de nuevo.Para la elaboración de la prótesis de madera se reduceel grosor de las paredes de los prefabricados por la parteinterna y se diseña la forma exterior (Fig. 28). Un lami-nado o pergaminado final proporciona a la prótesisfirmeza y la superficie adecuada.En el caso de una prótesis de plástico, a los prefabrica-dos se les facilita en primer lugar una cubierta de lami-nado de resina. Seguidamente se extrae el núcleo de

espuma dura hasta mantener únicamente una fina pareddel laminado de resina. Eso sí, una vez acabada la pró-tesis sólo se puede realizar un mínimo de cambios es-táticos. Un área especial dentro del campo de aplica-ción de prótesis plásticas son las ayudas de marcha re-sistentes al agua o prótesis para el baño. (Fig. 29).

Fig. 26: Prótesis de miembro inferior con diseño exoesquelético Fig. 27: Prótesis modular para fémur

Fig. 28: Prótesis para fémurde madera antes de su

acabado

Fig. 29: Prótesis para fémurde plástico (modelo

seccionado)

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16

2.2 Prótesis modulares de miembroinferior de Otto BockUno de los resultados más destacables que presen-ta la empresa Otto Bock HealthCare durante másde ochenta años de historial, es sin duda el desa-rrollo de la prótesis modular, que a marcado a nivelmundial las pautas estándar de la protetización. Estesistema de prótesis se dio a conocer en 1969 como“prótesis con estructura tubular y revestimiento es-tético de espuma”, evolucionando constantemen-te desde entonces [47].Los puntos decisivos para el proyecto fueron antetodo los deseos de los pacientes, que determina-ron los siguientes criterios de construcción:

- Recuperación del aspecto externo- Mayor confort en el uso- Aumento de la seguridad en la mecánica- Mejora de la funcionalidad.

Las prótesis modulares de Otto Bock son imprescin-dibles en la protétización moderna actual. Estáncalificadas para todos los niveles de amputación demiembro inferior como prótesis funcionales y esté-ticas (Fig. 30), superando en todos los aspectos a lasprótesis de diseño exoesquelético.

Los componentes mecánicos (módulos) se elaborande forma, que sus dimensiones facilitan su incorpora-ción en la funda estética de espuma. Las articulacio-nes y los adaptadores van unidos entre sí de formadesmontable y podrán ser intercambiados sin proble-mas: por ejemplo una articulación de rodilla con blo-queo se puede cambiar por una articulación de rodi-lla con freno, especialmente si el estado de un pa-ciente mejora después de un tratamiento temprano.La unión desmontable se alcanza mediante un in-vento de la empresa Otto Bock que consiste en un“elemento de unión ajustable”. El adaptador concuatro tornillos de ajuste abarca el núcleo de ajuste

piramidal en la zonaconvexa de conexión.Los ajustes y regulacio-nes se podrán realizarde forma indepen-diente en los tres pla-nos: Cambios del án-gulo en el plano sagitalen el sentido deflexión/extensión a tra-vés del tornillo ante-rior y el tornillo pos-terior del adaptador.Mediante cambio deleje en contrasentidoen el adaptador distaly proximal, es posibleun deslizamiento pa-ralelo de las piezas enel plano sagital y fron-tal (Fig. 31).El cambio en el planohorizontal se consiguepor medio del ajustede giro en el adaptador de encaje y en la unión depinza del tubo.Correcciones estáticas durante el alineamiento, laprueba, así como después la terminación de la pró-tesis, se pueden realizar en todo momento de for-ma manifiesta y reproducible. Al intercambiar unmódulo o al desmontar un componente adicional-mente se podrá asegurar la posición anterior, libe-rando tan sólo dos tornillos colocados de forma rec-tangular en el adaptador (Fig. 32).Empleando aleaciones de titanio y aluminio así comotambién plásticos reforzados con fibra de carbono(CFK) y combinando estos materiales de forma es-pecífica se reduce el peso de los componentes, man-teniendo al mismo tiempo su alta estabilidad. Ofre-cemos una amplia gama de componentes modulares,que clasificamos según un propio sistema de clasi-ficación© de Otto Bock y elaboramos para cubrirlas más diversas e individua-lizadas protetizaciones [43].A través de la sistematizaciónsegún el peso corporal delpaciente y el nivel de activi-dad que éste presenta se fa-cilita la elección y combina-ción de los módulos (compo-nentes de estructura y fun-ción) (Fig. 33).El sistema modular de OttoBock ha ido creciendo y evo-

hacia el muñon

hacia el pie zona de ajuste

linea de carga

Fig. 31: Opciones de ajuste parael sistema modular

Fig. 30: Prótesis modulares de Otto Bock para diferentesniveles de amputación

Fig. 32: Adaptador visto desdeproximal

Peso

co

rpo

ral d

el p

acie

nte

clase de funcionalidad

baja media alta

<75

kg

<

100

kg <

125

kg

Fig. 33: Esquema de clasifi-cación Otto Bock

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lucionando en su funcionalidad, incluyendo conti-nuas innovaciones: La gama abarca desde losadaptadores giratorios y de torsión más vanguardistas(Fig. 34) y pasando por las prótesis interim hasta unamplio abanico de pies prótesicos y articulacionesde rodilla. El pie con resorte de carbono C-Walk® yla articulación de rodilla con sistema electrónicoC-Leg® son los productos estrella. (Fig. 35).Para la alineación estática de las prótesis modulares

de miembro inferior ha sido diseñada la instala-ción L.A.S.A.R. Assembly, que se utiliza como téc-nica de medición más actual (Fig.36). Con la ayudade rayos laser se visualiza la línea de plomada enun plano frontal y sagital.La funda estética de espuma se utiliza para repro-ducir al máximo posible la imagen externa. Se rea-liza un diseño personal según las medidas y la for-

ma natural de la pierna contralateral (Fig. 37). Unaevolución constante llevó al proceso estándar ac-tual de protetización, que incluye la laminación conpoliuretano líquido (Fig. 38). La superficie de la pró-tesis se puede teñir de este modo según se desee,se vuelve resistente al agua y a la luz así como a lasuciedad [62].De un tiempo a esta parte, también nos valemos delas ventajas del sistema modular Otto Bock para eltratamiento infantil. No sólo se construyen los ele-mentos en tamaños reducidos, a menudo realizan-do verdaderas miniaturas, sino que se tienen encuenta en todo momento las exigencias y necesi-dades del niño (Fig. 39).

Fig. 34: Prótesis con adaptador giratorio de Otto Bock

Fig. 36: Alineador L.A.S.A.R.Assembly

Fig. 35: Tratamiento C-Leg®

Fig. 37: Moldeado de unafunda de espuma

Fig. 38: Inyección de la capade SuperSkin

Fig. 39: Articulación infantil de rodilla con ángulo de flexión grande yrotación integrada del pie

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3.1 IntroducciónLas amputaciones del pie son muy variadas y aquílas reflejamos de forma resumida.Comenzamos por la reserción de los dedos de lospies o desarticulación de su articulación básica, con-tinuamos numerando las amputaciones que se reali-zan en la zona central del pie como amputacionesmetartasales y sedimentaciones en la articulaciónLisfranc (Fig. 40), concluyendo con las amputacionesen la parte posterior del pie (fig. 41,43,44). La ampu-

tación transmaleola segúnSyme (Fig. 44) es la transi-ción para la amputación depantorrilla, teniendo siem-pre en cuenta, que se ha demantener el mayor grado desubstancia porque con uncreciente nivel de amputa-ción, disminuye la superficiede apoyo (Fig. 46). [60]. Lameta de todas las técnicasde amputación es mantenerla planta del pie para poderaprovechar su capacidad decarga y propiocepción. Deeste modo se facilita al pa-ciente dar algunos pasos sin

3 Pies protésicos

Fig. 43: Pirogoff

Fig. 44: Syme

Fig. 40: Lisfranc

Fig. 41: Chopart

Fig. 42: Prótesis deantepie en silicona

Fig. 45: Prótesis Symede resina

prótesis, incluso si éste constade una prótesis en la parte pos-terior del pie [3]. Para el tra-tamiento funcional y estéticose emplean en la actualidadcasi únicamente plásticos, es-pecialmente caucho de sili-cona. Mediante técnicas demedición y encajes se intentatratar muñones Lisfranc oChopart con prótesis de pieque dejan libre la articulacióndel tobillo (Fig. 42,47). Diferen-tes construcciones paramuñones Chopart en posiciónerrónea y amputaciones segúnPirogoff o según Syme abar-can la pantorrilla en partecomo construcción de chasis/marco (Fig. 45) así como de encaje de resina colada,de ser necesario con apoyo para la rodilla. El encajepara el muñón debe presentar ejes correctos y escondición para un alineamiento estático de la pró-tesis. Según la longitud del muñón y sólo si se tratade muñones según Pirogoff y Syme, se pueden apli-car prefabricados de acabado industrial.

Fig. 46: Superficie de apoyo reducida enamputación de pie

Fig. 47: Prótesis de antepie ensilicona

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3.2 Prótesis de pie en caucho de silicona

Fig. 49: Tratamiento con prótesis estética funcional Fig. 52: Tratamiento con prótesis en silicona

námico. Para evitar una sobrecarga de los demás, debellevarse a cabo una compensación (Fig. 48/49). Si sonvarios los dedos ampu-tados, adicionalmente auna compensación estéti-ca será necesaria la pro-tección del muñón (Fig.59). Una condición funda-mental para el éxito deltratamiento es la exactatécnica previa de la tomade molde. Por las dimen-siones relativamente pe-queñas con las que se tra-baja (por ejemplo en latoma de molde de los dedos del pie), se han acredita-do materiales que se aplican en la técnica dental.

3.2.2. Prótesis de antepieEstas protetizaciones funcionales a la par de estéticasse aplican para sedimentaciones en la zona del centrodel pie (transmetartasal, Lisfranc, Bona-Jäger) y en al-gunos casos también en Chopart. La condición para suaplicación es una buena capacidad de carga, un tobilloestable sin desplazamiento plano-valgo y proporcio-nes aptas del muñón (posición, movilidad, periodo con-

Fig. 48: Pérdida del dedo gordo y del metatarso del pie

Fig. 51: Muñón de pie después de amputación según Lisfranc

Después de una amputación en la zona del pie elafectado desea mantener un aspecto lo más natu-ral posible, disimular al caminar su problema y quela prótesis que va a utilizar sea de fácil manejo. Lassingulares características de las siliconas sobresalenen protetizaciones funcionales y estéticas tanto dededos como en prótesis de Chopart.Otto Bock SiliconHouse ofrece soluciones actuales mediante un ser-vicio de elaboración experimentado y de buen ha-cer. El técnico ortopédico lleva a cabo una toma demolde después de haber medido con extrema exac-titud al paciente y a continuación realiza una pró-tesis de prueba[26].Las prótesis de silicona convencen por:- Una fijación optima al pie- Distribución de presión igualada- Gran flexibilidad- Diseño y tonalidad individualizada- Sencillo manejo y cuidado.Generalmente se pueden utilizar en calzado de con-fección, facilitando al paciente poder caminar des-calzo.

3.2.1. Epítesis de dedos y antepie Algunos pacientes renuncian intencionadamentedespués de a una amputación de dedos aislados a untratamiento, otros sin embargo desean una sustitu-ción estética. Después de la perdida del primer dedo,el dedo “grueso” del pie, el equilibrio estático y di-

Fig. 50: Prótesis después de la perdida de todos losdedos por desarticulación en las articulaciones básicas

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capaz de soportar tanta fuerza y si la fijación es sufi-ciente. De no ser éste el caso, se debe pasar a una cons-trucción de resina (ver pág. 21).

Durante la elaboración de un negativo de escayola bajocarga por parte del paciente, se tiene en cuenta la exactaposición del muñón, la altura del tacón, etc. (Fig. 55).A continuación se realiza manualmente una prótesis

cluido de curación y no presentar edemas). Como ejemplose encuentran representados en las imágenes 51 y 52un muñón Lisfranc y la protetización correspondiente.En amputaciones según Chopart (Fig. 53) la posicióndel muñón, su movilidad y su superficie reducida soncaracterísticas que representan una limitación para laindicación de una prótesis de silicona. Con una próte-sis de prueba (Fig. 54) se comprueba, si el muñón es

de prueba, que el paciente utilizará durante dos sema-nas aproximadamente probando su ajuste yfuncionalidad (Fig. 56).En Otto Bock Silicon House se acaba la prótesis defini-tiva (Fig. 58).

Fig. 56: Test de funcionalidad con una prótesis deprueba en silicona.

Fig. 57: Colocación de una prótesis de silicona.

Fig. 55: Toma de molde mediante negativo de escayola bajocarga en caso de un muñón según Lisfranc. Fig. 58: Prótesis definitiva para una amputación según Lisfranc

Fig. 54: Protetización con una prótesis de silicona.El borde en la parte posterior del pie se ha elevado

considerablemente para mejorar la sujeción.

Fig. 53: Muñón que conserva la parte posterior del pie conamputación según Chopart (de medial)

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3.3 Pies prótesicos de resina

Fig. 60: Combinación de pie protésico de silicona (1) y encajeCFK (29)

Fig. 59: Muñón según Chopart

Fig.: 63: Muñón según Syme

Fig. 64: Prótesis según Syme de resinacolada con pie estético vista desde un

lateral

Fig. 65: Prótesis según Syme vistadesde frontal

Fig. 61: Muñón quemantiene la parte posterior

del pie según Pirogoff

Fig. 62: Prótesis según Pirogoff con encaje de resinacolada en la que el paciente acopla el muñón

después de colocarse el encaje de paredes blandas.

tesis de silicona (1) y un encaje CKF (2).Muñones según Prigoff y Syme se pueden protetizarasí mismo con encajes interiores de paredes blan-das, con los que el paciente a continuación se aco-pla en el encaje de resina (fig. 62). La reducción pro-ducida por la amputación de 3-4 cm en caso de unaamputación según Pirogoff y aproximadamente de6 cm en caso de Syme, permite la aplicación de piesprotésicos especiales.

Los muñones que mantienen la parte posterior delpie (Chopart, Pirogoff, Syme) se pueden protetizarcon buena funcionalidad por su capacidad de car-ga distal y su forma del muñón, pero no siempre sepueden evitar las desventajas estéticas.El encaje de la prótesis abarca también la pantorri-lla y puede ser diseñado como encaje de marco. Unascondiciones de muñón difíciles posteriores a unaamputación según Chopart (Fig. 59) requieren in-cluir el astragalocalcáneo superior y la pantorrilla(Fig. 60). Se puede realizar una combinación de pró-

2

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4 Prótesis de pantorrilla

4.1 IntroducciónPara amputaciones de pantorrilla, también llama-das amputaciones transtibiales (fig. 66) se aplicanprótesis con diversas construcciones. Generalmen-te se diferencian las prótesis cortas para pantorrilla(fig. 67 y 68) de las prótesis convencionales concorselete femoral y articulaciones laterales (fig. 69),

que han perdido importanciapor las técnicas de encaje mo-dernas y actualizadas. Su apli-cación se limita a pacientes conmuñones cortos, daños en la ro-dilla, fallos en las funciones porejemplo por parálisis o porposiciones erróneas. En algunoscasos se indica una combinacióncon un asiento isquiático parala descarga.Al utilizar una prótesis corta, seevitan desventajas de la próte-sis convencional como contrac-ción y atrofia de la musculatu-ra, incongruencia de las articu-laciones, limitación del movi-miento de la rodilla, falta decontacto, etc. Abarcar con máxi-ma exactitud el muñón es una

importante condición para el éxito del tratamiento,lo que se alcanza en la mayoría de los casos con unencaje de contacto que fija adicionalmente los cóndilosy se basa en un previo modelo de escayola (Fig. 79),igual que la alineación biomecánica correcta.Se exigen altos requisitos tanto al ajuste como a lafuncionalidad del encaje para la prótesis de panto-rrilla, puesto que presentan un número reducidode piezas blandas. Requisitos con los que debe cumplirel ortopédico técnico mediante diversas técnicas deaplicación y de materiales.Los sistemas de fijación en silicona, es decir un Silicon-Liner con un bloqueo distal para el encaje, amplíanlas posibilidades así como los Liner de gel en poli-uretanos, que se utilizan sobre todo para muñonessensibles, que presentan muchas cicatrices y son es-pecialmente huesudos. La prótesis corta de panto-rrilla se puede elaborar como prótesis modular (fig.67) y con diseño exoesquelético con resina (fig. 68).Durante la prueba se emplean las ventajas de losmódulos para una construcción dinámica de la pró-tesis. Cuando se emplea la técnica de resina se des-montan los módulos después de acabada la pruebade marcha. Peculiaridades técnicas como el corseletefemoral o una prótesis de baño se encuentran des-critos bajo los puntos 4.6.1 y 4.6.2 en la página 33.

Fig. 66 Fig. 67 Fig. 68 Fig. 69

Fig. 70: Toma de molde de un negativode escayola bajo carga

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4.2 Ejemplo de tratamiento con una prótesis modular de pantorrilla

Fig. 71: Muñón de pantorrilla

Fig. 73: Para colocarse la pantorrilla el paciente introduce elmuñón, una vez colocado el encaje de paredes blandas, en el

encaje de resina colada

Fig. 72: Prueba de prótesis modular de pantorrilla

Fig. 74: Prótesis modular de pantorrilla acabada

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4.3 Resumen de prótesis de pantorrilla

1) Pies protésicos modulares a partir de la página 662) Adaptador modular a partir de la página 863) Encajes modulares a partir de la página 264) Fundas/revestimientos de espuma a partir de página 905) Pies protésicos para construcción de diseño exoesquelético a partir de página 92

5

3

51

2

4

3

Fig. 75 Fig. 76 Fig. 77

3

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Esta construcción es una prótesis de terapia reutili-zable con unión modular distal. El elemento de so-porte es un marco de resina laminada. Dos tubitosmanguera neumáticos comprimen al muñón paraevitar edemas.Para el ajuste y en caso de irregularidades del muñónla compresión se puede controlar por medio de unmanómetro (fig. 79). El momento de la protetización,la dosificación de la compresión etc. dependen de di-ferentes decisiones por parte del médico.

4.4 Prótesis interim

4.4.1 Prótesis Saarbrücken paraprotetización inmediata

Componentes (fig. 78):(a) manómetro(b) manguito femoral(c) manguito para pan-torrilla(d) chasis de resina(e) almohadilla para laparte distal del muñón

4.4.2 Prótesis Interim “Halmstad”Componentes (fig. 78):

(a) encaje determoplástico(b) cintas determoplástico(c) dos calcetas demuñón de toalla(d) cubierta elásticapara la rodilla

Abb. 78: Componentes

Fig. 79: Inflado de los tubitos manguera bajo control delmanómetro.

Fig. 80: Primera prueba de marcha

Fig. 81: Kit de montaje y adaptador de encaje (e)

Fig. 82: Adaptación de un encaje precalentado

Fig. 83: Prueba bajo carga

La prótesis interim “Halmstad” es apta para laprotetización inmediata después de la amputa-ción de la pantorrilla. A través de un vendaje decompresión, el material termoplástico se adapta ala forma del baño (fig. 82). La parte distal de loscomponentes modulares es reutilizable.El momento de la protetización, el tratamiento derehabilitación y duración de uso dependen de ladecisión del médico.

a

c

b d

e

d

c

ba

e

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La forma del encaje tiene una importancia especialpara el confort de uso y requiere por ello un proce-dimiento individualizado por parte del técnicoortopédico en su acabado. Según las propiedadesanatómicas del muñón, tiene una capacidad de cargamuy diversa en sus diferentes zonas (fig. 84). Cues-tión, que el técnico ortopédico deberá tener en

te se sitúa sobre elmuñón antes de colo-carse la prótesis. Paraeste encaje de paredesblandas, denominadotambién Softsocket, sepueden aplicar diferen-tes materiales: los en-cajes internos que seutilizaban anterior-mente de cuero o degoma, han sido susti-tuidos hoy en día porencajes de paredesblandas de espuma PEtermoplástica (fig. 86). Diversos sistemas de Liner hanido ganando terreno en los últimos años por aumentarel confort de uso y la fijación de la prótesis. La gamaabarca desde el Silicon-Liner con bloqueo distal (fig.87) que tiene como objetivo principal una fijaciónexacta, hasta el OrthoGel® Liner, indicado paramuñones huesudos y sensibles por su elaboración amedida. Para evitar lesiones por choques o golpesasí como puntos específicos de presión en zonas des-tacadas como el canto de la tibia y la cabeza fibular,se pueden emplear almohadillados blandos deTechnoGel® (fig. 88).Para contralar y optimizar la forma y el ajuste delencaje, se ha acreditado la aplicación de encajes trans-parentes. De este modo se pue-de reconocer por las diferentestonalidades de la piel, si el con-tacto es uniforme o por si el con-trario existen zonas de presióny posteriormente realizar lascorrecciones correspondientes.No sólo se emplean diferentestécnicas de escayola para la ela-boración de moldes con nega-tivos y positivos de escayola, sinoque adicionalmente existe laposibilidad de llevar a cabo esteproceso con ayuda del ordena-dor. Los datos sobre el muñónque se obtienen a través de unacámara digital, se utilizan comobase para el acabado del enca-je de prueba (ver página 28).

cuenta al realizar un negativo de escayola (fig. 85)o durante la toma de molde. Es fundamental, apro-vechar la máxima superficie de contacto, incluyen-do la parte distal del muñón para conseguir unadistribución de presión fisiológica.En la actualidad el encaje habitual para prótesis cor-tas de pantorrilla consiste en un encaje de contactoacabado en laminado de resina que sujete y abar-que adicionalmente los cóndilos. Como generalmentelas partes blandas se cubren poco, es recomendableutilizar un encaje de paredes blandas, que el pacien-

Fig. 84: La capacidad de carga quepuede soportar un muñón de

pantorrilla es diferente según suanatomía. La parte oscura del dibujo

indica buena capacidad carga.Fig. 85: Moldeado de un negativo de

escayola en el muñón

Fig. 86: Una vez colocado el encaje de paredes blandas en elencaje de resina, el paciente se puede colocar la prótesis

Fig. 87: Colocación de un encaje de silicona

4.5 Encajes para prótesis de pantorrilla

Fig. 88: En un encaje de resina de unaprótesis izquierda seccionada se

pueden observar los almohadilladosde TechnoGel® integrados

646B1=E3_1.p65 14.03.2003, 8:17 Uhr26

27

4.5.1 Confort en el encajeEl confort en el uso de una prótesis de miembroinferior depende de algunos factores relacionadoscon el contacto entre el muñón, es decir la superfi-cie de la piel del muñón y encaje. Tomando comoejemplo las prótesis de pantorrilla, explicaremos aquíla importancia del confort en el encaje, que tam-bién es válido para otros niveles de amputación.Este tema tan importante trata sobre encajes deparedes blandas y protetizaciones con Liner, descri-tos en las páginas 29 – 32, sobre calcetas para mu-ñón, medias de compresión para muñón y ciuda-des para la piel. Calcetas para muñón de mate-riales como algodón, toalla o nilon, protegen la piel,absorben el sudor y disminuyen los roces de la piel.Se extienden sobre el muñón sin que queden arru-gas, siendo de este modo la superficie de roce conel encaje de paredes blandas. Sobre el encaje se colocaadicionalmente otra media que facilita la coloca-ción y extracción de la prótesis (ver pág. 86). La ca-lidad de los tejidos debe corresponder con las ca-racterísticas fisiológicas de la ropa y constar de buenascondiciones higiénicas.Las calcetas de muñón se emplean así mismo comocompensación cuando el volumen del muñón pre-senta grandes desequilibrios de modo que quedeasegurado el mejor contacto posible del muñón conel encaje.El tratamiento con Liner tiene a su disposición unagama de calcetas especiales que presentan un ori-ficio para el pin. Las calcetas Derma Seal son undiseño especial de las calceta de muñón y constan

de un tejido recubierto por gel. Los diversos mode-los se colocan directamente sobre la piel. Muestranun gel basado en polimeros especialmente tolera-ble por la piel, que incluye un aceite mineral. Esteaceite se disuelve durante el uso de la calceta pro-curando un cuidado adicional a la piel. Por sus pro-piedades viscosas, se reducen roces, presión y car-gas (fig. 89).Las medias de compresión para muñón se utili-zan como vendaje para éste. No pretenden susti-tuir el vendaje especializado para el muñón, sinopor lo contrario completar esta especialidad porejemplo para disminuir el edema postoperatorio yevitar el descompensación de volumen después deextraer la órtesis (fig. 90). La presión debe dismi-nuir de distal hacia proximal, paraque apoye el reflujo sanguíneo.Para una piel de muñón muy cas-tigada disponemos del sistemapara cuidados de la piel Derma,probado dermatológicamente(fig. 91):• Para la limpieza cuidadosa de

la piel, de la prótesis o del Liner• Para prevenir la sudoración y el

olor• Para el cuidado y la regenera-

ción cutánea.Piel

Gel

Nylón

Fig. 89: Media Derma Seal y su construcciónFig. 91: Sistema de cuidados

de la piel Derma

Fig. 90: Media de compresión para pantorrilla una vez colocada

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28

4.5.2 Encaje de prueba electrónico (E.T.S. – TT*)El proceso CAD/CAM para encajes de pantorrilla de nuevaevolución facilita mediante una moderna técnica deaplicación un diseño de encaje personalizado.Se marcan sobre el muñón las estructuras anatómi-cas como por ejemplo la cabeza de la fíbula, el can-to tibial así como el centro del tendón rotuliano(MPT) y la altura proximal del encaje (fig. 92). Me-diante una pieza de calibración que se pega sobreel canto de la tibia (fig. 93), el Software calcula lasmedidas exactas del muñón.

Con una cámara digital, se realizan fotos del late-ral y del frontal del muñón (fig. 94), que se intro-ducen en un Software especial. Mediante herramien-tas informáticas del Software se puede trabajar ymodificar datos individualizados del muñón con elordenador (fig. 95).

*ETS TT= Electronic Test Schaft Trans Tibial

Como resultado de ambas imágenes digitales segenera un positivo del encaje en tres dimensiones.Según los datos previamente enviados por e-mail aOtto Bock se lleva a cabo un positivo (fig. 96) y unencaje de prueba, que recibe el técnico ortopédicopara que el paciente se lo pruebe (fig. 97).

Fig. 95 Vista del positivo del muñón en tres dimensiones en lapantalla del ordenador

Fig. 97: Control de la alineación de laprótesis con un encaje de prueba

Fig. 94: Técnico ort. fotografiando el muñón con una cámaradigital

Fig. 93: Imagen del muñón con piezade calibración.

Fig. 92: Marcar el centro del tendónrotuliano

Fig. 96: Elaboración de un positivoen una fresadora CNC

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29

4R108 = Adaptador de encaje con conexión tubular4R109 = Adaptador de encaje con núcleo de ajusteEstos adaptadores para encaje se pueden utilizarpara encajes de resina (=L) o también para encajesrealizados con termoplásticos (=T). El adaptadorlaminado con forma de tazón (1) se encuentra an-clado en el laminado de resina. El encaje con formade tazón realizado al vacío (2) se atornilla al encajetermoplástico.

Fig. 100: Adaptador para encaje para prótesis de pantorrilla, conconexión tubular (izquierda) y con núcleo de ajuste (derecho)

1

2

4R108=L

4R108=T

4R109=L

4R109=T

4.5.3 Encaje para prótesis con encaje deparedes blandas adicionalEl encaje de resina laminada abarca adicionalmente loscóndilos y consta de forma suplementaria de un encajede paredes blandas, por ejemplo una calceta blanda deespuma de PE (fig. 98 y 99). El técnico ortopédico hacemucho hincapié en el contacto total y en que la zona decarga distal del muñón sea lo más amplia posible.

Fig. 98: encaje izquierdo parauna prótesis modular depantorrilla con encaje de

paredes blandas adicional,visto desde ventral

Fig. 99: Encaje de fig. 98, visto desdeproximal

4.5.4. Encaje para prótesis con Silicon-Liner (encajes de silicona) adicionalesUtilizando un encaje realizado en silicona (Silicon-Liner), que el paciente sencillamente desenrolla yextiende directamente sobre el muñón, éste aumentala fijación del encaje y el confort de uso (fig. 101).Mediante un bloqueo distal se produce la sujeciónentre el Silicon-Liner y el encaje de resina. El pa-ciente tiene diversos Silicon-Liner a su disposición:a) con doble pared distal (fig. 101-102)b) con refuerzo por tejido (ver pág. 30)así como diferentes sistemas de bloqueo o lanzade-ras, también denominados Shuttle Locks (ver pág. 32).La silicona es resistente a los cambios de tempera-tura, al agua, así como además al sudor y a la ines-tabilidad atmosférica.

Fig. 102: Paciente colocándose el Silicon-Liner con pin (a)

a

Fig. 101: Imagen gráfica del Silicon-Liner con doble pareddistal en el encaje para prótesis

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Fig. 107: Calcetas para muñón de nilon y algodón con orificiopara el pin

Fig. 103: Un spray para colocación facilita la colocación delSilicon-Liner.

Ofrece buena tolerancia cutánea, no es tóxico y cons-ta de una alta permeabilidad al gas.Durante el tratamiento con un Silicon-Liner, el con-tacto total entre piel y Liner es de especial importan-cia por las características del material, puesto que sino, se podría acumular sudor en los huecos, dandocomo resultado irritaciones en la piel y reaccionesalérgicas. Para que el tratamiento sea duradero y exi-toso, es imprescindible que el Silicon-Liner se ajusteperfectamente y que se lleve a cabo una limpieza cui-dadosa tanto de éste como de la piel.La calceta para el muñón con orificio integrado parael pin facilita la colocación posterior de la prótesismodular de pantorrilla. El paciente percibe acústica-mente el momento en el que el pin queda encajadoen el Shuttle Lock (sistema de bloqueo o lanzadera).Mediante un pasador de desbloqueo se puede libe-rar fácilmente la conexión entre el Liner y la prótesis.

Fig. 105: Bloqueo del pin en la lanzadera de la prótesis

Fig. 104: Colocación del Silicon-Liner

Fig. 106: Prótesis modular de pantorrilla acabada con Silicon-Liner

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Por las propiedades especiales que presenta el gelcon base de poliuretano, el Techno-Gel® - Liner ofrece

Fig. 112: Desbloqueo para extraer la prótesis

al paciente una buena distribución de presión, altaamortiguación y elasticidad, así como alta toleran-cia cutánea y flexibilidad. El gel tiene la positivapeculiaridad de fluir alrededor de los puntos pro-minentes como por ejemplo en la parte final de latibia o el cabezal de la fibula. El Techno-Gel® - Linertiene una capa textil con bloqueo distal y se reco-mienda primordialmente a pacientes con muñones

con muchas cicatrices,huesudos y sensibles. Me-joran fundamentalmen-te las posibilidades de en-caje en pacientes, quesólo se pueden tratar congrandes dificultades.El Techno-Gel® - Liner exis-te en diez diferentes ta-maños. Se semejan bas-tante en el diseño y en laforma técnica a los Silicon-Liner (página 30). El Linerse debe limpiar despuésde cada aplicación y comomínimo una vez al día conDerma Clean o jabón neu-tro y con agua tibia y co-rriente.Como lleva de una capatextil, no es necesario co-locarse una calceta sobreel encaje o Liner.

Fig. 110: Durante la colocación se debetener en cuenta la posición del pin

Fig. 108/109: Colocación del Techno-Gel® - Liner después dehaberle dado la vuelta

4.5.5 Encaje para prótesis conTechno-Gel®-Liner

Fig. 111: Introducción en la prótesis para bloquear el pin en lalanzadera

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32

4.5.7 Shuttle Lock (lanzadera) para losLiner

Los Shuttles Locks (lanzaderas) acogen el pin delLiner, realizando de este modo una conexión segu-ra de bloqueo con el encaje de la prótesis. Para laextracción de la prótesis de pantorrilla, se presionala unidad de bloqueo/desbloqueo y se libera la co-nexión. La carcasa de la lanzadera tiene por proximaluna zona roscada para la conexión con el anclajelaminado. La conexióndistal se compone por unnúcleo de ajuste o biense lleva a cabo median-te cuatro tornillos deajuste (fig, 117).La lanzadera 6A30=10 esun modelo especial. Noes un componente indi-vidual, sino que está si-tuado en el encaje depantorrilla o en el enca-je femoral. (Fig. 118).

Al contrario que la silicona, elpoliuretano tiene poca permeabi-lidad para el gas pero destaca porun alto nivel de admisión de hu-medad y una alta capacidad detransmisión del calor. Esto evita lasudoración, fomentando la recep-ción del sudor. Por la conducta vis-coso-elástica del poliuretano elOrthoGel®-Liner consta de un altonivel de amortiguación y distribu-ción de presión. Por las peculiari-dades del material, el OrthoGel®-Liner, realizado a medida de for-ma individualizada para el pacien-

te, es especialmente apto para muñones huesudos,sensibles y con cicatrices.Por su acabado a medida, permite el tratamientode pacientes con grandes dificultades. Una cubier-ta para la rodilla especial de Derma Protection ofreceadicionalmente fijación a la prótesis para pantorri-lla y mejora la estética. (fig. 116).

6A20=20 6A20=10

Fig. 116: Colocación de la cubierta para la rodilla

Fig. 117: Lanzadera 6A20=20 con tornillos de ajuste yLanzadera 6A20=10 con núcleo de ajuste

4.5.6 Encaje para prótesis con OrthoGel®-Liner, elaborado a medida

Fig. 113: OrthoGel®-Liner realizadosa medida, con y sin conexión distal

Fig. 114: En caso del muñón de la imagen esrecomendable el tratamiento con unOrthoGel®-Liner realizado a medida

Fig. 115: Tratamiento de un dobleamputado con OrthoGel®-Liner

realizados a medida sinconexión distal

Fig. 118: Lanzadera 6A30=10 para ellaminado en el encaje

Fig. 119: Prótesismodular con lanzaderaincluida en el montaje

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4.6.1 Prótesis de pantorrilla con corseletefemoralEl corselete femoral está realizado en resina (fig. 120)o en cuero está unido mediante articulaciones late-rales (fig. 121) con el encaje de la prótesis. Para limi-tar la extensión de la rodilla, se aplican una correassituadas en la parte posterior que sirven de tope.

Fig. 123: Prótesis de pantorrilla para baño con encaje desuspensión supracondilar

Fig. 124: Prótesis para baño con agujeros de flujo y cortesagital a través del encaje para prótesis

Fig. 122: Prótesis cortapara pantorrilla concorselete femoral

Fig. 120: Prótesis depantorrilla de resina, vista

desde un lateral

Fig. 121: Articulaciones paraprótesis de pantorrilla con

articulación uniaxial

Una singularidad en las prótesis cortas para panto-rrilla es el corselete femoral desmontable con aper-tura dorsal (fig. 122).Este corselete femoral realizado en resina (a) y quelleva unas articulaciones laterales (b) va unido me-diante una hebilla situada a la altura de la panto-rrilla (c) a la prótesis (d) (fig. 122). Las fuerzas late-rales que resultan al llevar a cabo deporte o traba-

jos corporales soncompensadas conesta construcción.

4.6 Prótesis con corselete femoral/prótesis para baño

4.6.2 Prótesis de pantorrilla para baño

Este tipo de prótesis de resina está diseñado parael baño y se emplea como ayuda de marcha conresistencia al agua. El encaje puede estar equipadocon un encaje de paredes blandas adicional si sedesea y realiza un contacto total con suspensiónsupracondilar (fig. 123).Para reducir la posibilidad de que la prótesis floteen el agua, se han incluido unos orificios lateralesen el encaje, denominados agujeros de flujo (fig.124). Esta prótesis sólo es apta para pies sin articu-lación.

(a)

(b)

(d)

(c)

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5.1 IntroducciónLa desarticulación de rodilla (through-knee-amputation,fig. 125) se lleva a cabo siempre y cuando no es posiblemantener un muñón de pantorrilla, por muy corto quesea. Por motivos de las condiciones anatómicas y nece-sidades tanto de funcionamiento como de estética enestos casos se aplican únicamente prótesis modulares(fig. 126). Por al contrario que en el caso de lasamputaciones femorales, los muñones de desarticula-ciones de rodilla soportan completamente la carga. Comolos cóndilos del fémur trasladan el peso corporal al en-caje de la prótesis, no es necesario aplicar un soporte

óseo. Por la forma deembolo que presenta elmuñón condilar, se creauna unión con el encajede la prótesis estable enla rotación. Se utiliza unencaje adicional de pa-redes blandas realizadoen espuma termoplásticaPE, que se diseña por elinterior del encaje de for-ma anatómica y paracompensar las anomalíasdel muñón en forma decono por la parte exter-na. De esta manera se fa-

5 Prótesis modulares para desarticulación de rodilla

Fig. 125 Fig. 126

cilita al paciente la colocación de la prótesis mientrasse encuentre sentado [3].El muñón se encuentra en equilibrio muscular, puestoque no se cortan los abductores. La longitud del mu-ñón es así mismo fa-vorable para llevarla prótesis sin dificul-tad. Estos factores,en comparación conel muñón femoral,son de gran venta-ja tanto para pacien-tes geriátricos (fig.127) así como parapacientes de activi-dad deportiva (fig.128). Dada la longi-tud del muñón sepueden aplicar cons-trucciones especia-les para articulaciónde rodilla. El puntode giro de estas ar-ticulaciones poli-céntricas se encuen-tra cerca del eje degiro anatómico.

Fig. 128. Aplicación en atletismo de una prótesispara desarticulación de rodilla

Fig. 127: Muñón de desarticulación de rodilla deun amputado de avanzada edad

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5.2 Ejemplo de tratamiento con una prótesis modular de desarticulación de rodilla

Fig. 129: Muñón de desarticulación de rodilla Fig. 131: Antes de colocarse la prótesis, el paciente se colocasobre el encaje de paredes blandas una calceta que facilita la

introducción del muñón en el encaje laminado.

Fig. 130: Prueba de una prótesis modular Fig. 132: Prótesis modular para desarticulación de rodilla unavez acabada.

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5.3 Esquema sobre prótesis para desarticulación de rodilla

1) Pies protésicos modulares a partir de página 662) Adaptadores modulares a partir de página 863) Articulaciones modulares de rodilla a partir de página 704) Encajes para prótesis a partir de página 375) Fundas/recubrimientos de espuma a partir de página 90

1

2

5

4

Fig. 133

3

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booksmedicos.blogspot.com

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5.4 Encajes para prótesis de desarticulación de rodilla

Fig. 134: El corte frontal por un encaje para prótesis indica elalmohadillado del encaje de paredes blandas en la zona

proximal de los cóndilos. (ver flechas).

Fig. 135: Vista desde distal de un anclaje situado en un enclajede resina colada

Fig. 136: Vista en un encaje desde proximal. El perfil (flecha)en el borde delantero facilita la orientación.

Fig. 137: Encaje Interim con técnica de hebillas.

➙➙

➙

El encaje para prótesis realizado en resina está equi-pado con un encaje adicional de contacto total deparedes blandas. Este presenta un almohadilladoen la parte proximal a los cóndilos para facilitar laintroducción posterior en el encaje y proporcionaruna mejor sujeción al muñón.

La articulación de rodilla se libera del anclaje lami-nado que se encuentra montado en el encaje parala prótesis.

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6 Prótesis femorales

6.1 IntroducciónEn amputaciones femorales, denominadas así mis-mo amputaciones transfemorales (fig. 138), se pue-den aplicar prótesis modulares (fig. 139,140) y tam-bién prótesis con diseño exoesquelético (fig. 141).Describimos los avances en las protetizaciones to-mando como ejemplo una prótesis modular femoral.

Se han llevado a cabo im-portantes y novedosas me-joras en la técnica de en-caje, en los materiales paraéstos así como en los com-ponentes prefabricadospara la prótesis. Los ma-teriales que más se utili-zan actualmente para laelaboración de encajes sonlos termoplásticos y lasresinas coladas, que hansustituido casi por comple-to la aplicación de la ma-dera (fig. 142).Tanto el diseño como laelaboración de los enca-jes se pueden realizar concolaboración informática.Una vez se han tomado las

Fig. 138 Fig. 139

medidas del muñón, se fresa con un Software espe-cial un modelo en positivo, realizando a continua-ción un encaje de prueba de un material termo-plástico.El surtido de articulaciones de rodilla, pies protésicosy adaptadores se haampliado notable-mente con novedosasconstrucciones. Paralos pacientes geriátri-cos (fig. 143) se utili-zan ante todo módu-los, que ofrecen másseguridad y confort[29].De las diversas articu-laciones de rodilla seespera una especialseguridad en la fasede apoyo y en el con-trol del proceso demarcha en la fase deimpulsión. Hoy en díalas posibilidades queofrece una proteti-zación son múltiples.

Fig. 140 Fig. 141

Fig. 143: Protetización femoral y geriátricaFig. 142: Encaje femoral longitudinal desdeventral

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Abarcan desde un seguro hidráulico en la fase deapoyo (fig. 144) y la aplicación de regulaciones elec-

trónicas para resistencias de movimiento adapta-das en diferentes velocidades de marcha hasta elpoder bajar una escalera alternando los pasos. Elperfil de cada paciente, la capacidad de carga quepresenta el muñón y la meta de la terapia así comola experiencia en la que se basa la protetización

son los factores que de-terminan la elección dela articulación de rodi-lla y del pie protésico.Elementos que han decomprenderse como unaunidad funcional. Laprótesis modular recibecon la funda estética deespuma una imagenbastante natural. Ésta seadapta de forma perso-nalizada a la forma na-tural de la pierna con-tralateral (fig. 145).Pacientes jóvenes y de-portistas suelen renun-ciar al recubrimiento es-tético, prefiriendo undiseño deportivo de suprótesis (fig. 146). Conconstrucciones modifica-das y especiales consi-guen resultados extraor-dinarios en el deporte para minusválidos [37].La prótesis de Otto Bock Interim Habermann se haacreditado para la protetización inmediata de pa-cientes con amputación femoral. Se adapta al mu-ñón una vez concluida su cicatrización [58]. Un en-caje prefabricado de termoplástico se ajusta medianteaire caliente directamente al muñón. La prótesisInterim se utiliza hasta la terminación de la prótesisdefinitiva y ayuda al técnico ortopédico a decidir cualserá la construcción final de ésta (fig. 147).Cuando el muñón femoral es excesivamente cortoen la mayoría de los casos es necesaria la aplicaciónde una construcción deencaje bascular. En laparte inferior del enca-je se coloca una articu-lación de cadera confijación, que sedesbloquea cuando elusuario se sienta.

Fig. 144: Seguro de la fase de apoyo durante el descensopor una escalera Fig. 146: Amputado femoral durante

lanzamiento de jabalina

Fig. 147: Prótesis Otto Bock Interim-HabermannFig. 145: Prótesis modular femoral una vez acabadaeriátrica

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40

6.2 Ejemplos de tratamiento con prótesis modulares femorales

Fig. 148: Muñón femoral corto

Fig. 149: Para la colocación de la prótesis femoral ayuda unatricot tubular a posicionar el muñón en el encaje.

Fig. 150: Prueba de una prótesis modular

Fig. 151: Prótesis modular femoral una vez acabada

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41

Fig. 152: Muñón femoral de longitud media Fig. 154: Seguro en la fase de apoyo mediante hidráulicadurante el descenso por una escalera

Fig. 153: Prueba de la prótesis modular con sistema dearticulación de rodilla C-Leg® y adaptador giratorio

Fig.: 155: Prótesis modular femoral una vez acabada

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1

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5

Fig. 156

6.3 Resumen prótesis femorales

Fig. 157 Fig. 158

1

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5

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8

1) Pies protésicos modulares a partir de la página 662) Adaptadores modulares a partir de la página 863) Articulaciones modulares de rodilla a partir de la página 704) Sistema de articulación de rodilla C-Leg® a partir de la página 805) Encajes para prótesis a partir de la página 446) Fundas de espuma a partir de la página 907) Pies protésicos para construcciones de diseño exoesquelético, página 928) Prefabricados rodilla-pantorrilla a partir de la página 93

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a

c

b

d

e

6.4 Prótesis Interim

6.4.1 Prótesis de Otto Bock, Habermann-InterimEsta técnica facilita la protetización temprana demuñones femorales.El encaje prefabricado en termoplástico de bajatemperatura se adapta mediante aire caliente di-rectamente al muñón del paciente. Un aro gruesode asiento de isquión refuerza la parte proximaldel encaje. Las pletinas del adaptador llevan a cabola unión con la parte distal. Los componentes, ex-cepto el encaje, se pueden volver a utilizar.El médico decide cuando comienza la protetización,que depende del estado del paciente y de las con-diciones en las que se encuentre el muñón. La adap-tación puede comenzar en la segunda semanapostoperatoria.

Fig. 159: Componentes de la prótesis Interim

Fig. 160: Esquema de la prótesis Interim

Fig. 161: Colocación de la prótesis con tricot protector

Fig. 162: Acoplación del encaje con aire caliente

Fig: 163: Prueba de marcha con prótesis Interim una vez acabada

a) encaje femoral de Pedilón®

b) válvulac) aro de asientod) adaptador para el aro de asientoe) adaptador tubular (regulable en longitud)f) adaptador de ajusteg) tricot tubular para protección de calorh) almohadillado para la parte distal del muñón

a c

b

d

ef

g

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versal, relativamente ancho en dirección anterior-posterior y más estrecho en dirección medial-late-ral. La masa vascular situada frontalmente será des-cargada y las partes blandas reciben la función detransmisión hidroestática de carga. Se abarcarán laspartes dorso-mediales de la rama del isquión y en-cajará y no apoyará la teberosidad isquiática. Esteencaje “abarca el isquión”, el encaje transversal“apoya sobre el isquión”.CAT-CAM* es la denominación más conocida paraesta forma de encaje en posición de aducción [35].El encaje longitudinal se realiza como encaje concontacto total. La elaboración es de un intenso tra-bajo y requiere una técnica exacta de toma de mol-de y una gran experiencia.Como materiales para encajes femorales se emplea-rán maderas, resinas laminadas y termoplásticos.Encajes flexibles de plástico moldeados al vacío es-tán incorporados en un marco de laminado de car-bono y resina.El confort de uso comienza ya durante la coloca-ción de la prótesis femoral. El encaje interiorProcomfort elaborado de un plástico fino y flexi-ble, facilita la colocación de la prótesis. Se desenro-lla directamente sobre el muñón de modo que elpaciente pueda colocarse su prótesis también sen-tado ( fig. 165/166).

Fig. 166: El paciente se coloca la prótesis sentado

*CAT-CAM = Contoured Adducted Trochanteric Control Alignment Method

Fig. 165: El paciente desenrolla un encaje interior Procomfort

Para la calidad y el confort de uso el encaje indivi-dual tiene una especial importancia. Es el elemen-to de unión entre el cuerpo del amputado y la pró-tesis, imaginativamente el punto de encuentro en-tre “el ser humano y la máquina”. El encaje femoraldebe realizar cuatro funciones fundamentales:• Recepción correcta tanto anatómicamente como

también biomecánica del volumen del muñón• Adaptación segura de la prótesis al muñón• Elaboración de condiciones propicias para la trans-

misión de fuerza• Control seguro de la prótesisLa circulación arterial, venosa y linfática no puedeser condicionada. En el caso de “pacientes con pro-blemas vasculares” se pueden dar problemas queno tienen casi solución. Esto también es el caso devariaciones repetitivas en el volumen del muñónpor otros motivos.Elle [22] y Hepp clasifican el encaje femoral desdeproximal hacia distal por los siguientes criterios defunción vertical:• Zona del aro de isquiático (plano de la introduc-

ción del muñón hasta aproximadamente 5 cm pordebajo del asiento de tuberosidad)

• Zona de control ( hasta aproximadamente 2/3 dela longitud del muñón)

• Zona de la parte distal del muñón (tercio distalposiblemente con encajede contacto)Estas zonas tienen formasdiferentes en el planohorizontal. Dependen delas condiciones anatómi-cas y requieren una mode-lación según los aspectosfuncionales. Si se habla dediferentes formas de en-caje, por ejemplo trans-versal o longitudinal esimportante sobre todo elplano horizontal para laintroducción del muñón(fig. 164).La forma transversaldel encaje favorece la es-

tructura anatómica del muñón y se utiliza aún amenudo. Enfrente del soporte isquiático está situa-da la bóveda de la masa vascular. La supresión de lamusculatura por el asiento isquiático y efecto vascular(causado por su posición detrás de la cadera) sepueden mencionar como efectos secundarios.El encaje longitudinal debe considerar de formafuncional las condiciones anatómicas del muñónfemoral. El encaje es, en comparación con el trans-

6.5 Encajes para prótesis femorales

Fig. 164: Estructura de encaje transversaly longitudinal

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45

Otto Bock ha desarrollado un proceso de elabora-ción para encajes femorales denominado CAD/CAM,

con el que los técnicos ortopédicosaprovechan los métodos más nove-dosos para el acabado de encajes in-dividuales. Una vez se han tomadolas medidas del muñón, Otto Bocklleva a cabo un encaje de prueba.Se toman las medidas del paciente,tanto de longitud así como del perí-metro mediante medidores (fig. 167),determinando a continuación lamedida ósea ML. Estas medidas com-ponen junto con otros datos adicio-nales la base para la estructura de-seada del encaje y para su diseño enel ordenador. Con ayuda del softwareE.T.S. se visualizan las diferentes es-tructuras de encaje y se puedenmodificar a continuación (fig. 168).Una vez impresa la hoja de medidas,Otto Bock fresa un modelo en positi-

Fig. 170: Calentando el encaje se eliminan los puntos depresión

Fig. 171: Paciente con encaje E.T.S.

Fig. 168: Pantalla con introducción de datos con las medidasdel paciente

vo, que envía seguidamente al técnico ortopédico pararealizar una prueba al paciente. El encaje de pruebaE.T.S. está realizado en un termoplástico transparen-te (llamado ThermoLyn® rígido), de modo que se pue-den apreciar perfectamente los puntos de presión yanular a continuación calentando la zona (fig. 170).Para la prueba de carga y la prueba de marcha se

Fig. 169: Posibilidades de elaboración en la pantalla

6.5.1 Encaje electrónico de prueba (E.T.S. TF)

fija adaptador al encaje E.T.S., que realiza la unióncon la parte distal de la construcción (fig. 171). Esteencaje está pensado para la aplicación en la fase deprueba y no para un uso constante. Una vez con-cluida la prueba o en el momento en el que no seesperen más diferencias en el volumen del muñón,se elabora un encaje definitivo según la estructuray el volumen del encaje de prueba E.T.S.

30 mm

50 mm

Fig. 167: Medidas

*ETS TF= Electronic Test Schaft Trans Femoral

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6.5.2. Encajes para prótesis de madera oresinaEl encaje está realizado en madera o en resina y seelabora como encaje de contacto con válvula. Se-gún el deseo del paciente, especialmente en muñonesno muy largos, podrá ser colocada adicionalmenteuna correa pélvica.

Fig. 172: Encaje derecho en madera visto desde medial conadaptador y articulación de rodilla. El modelo cortado

muestra el canal de válvula.

Fig. 173: Encaje izquierdo de resina laminada visto desdelateral con anclaje laminado y adaptador. El modelo cortado

desde medial con canal de válvula.

6.5.3 Encaje flexible transversal paraprótesis femoral modular (ISNY*)El encaje está realizado en plástico flexible y comoencaje de contacto que apoya el isquión y lleva unaválvula. Una construcción de laminado de carbo-no-resina, abarca el encaje flexible y realiza la unióncon la articulación de rodilla [38].

Fig. 174: Encaje izquierdo con encaje flexible visto desdeventral y desde medial...

Fig. 175: … visto desde proximal(la flecha muestra la dirección de la marcha)

*ISNY= Island, Schweden, New York

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6.5.4 Encaje longitudinal con encajeflexible (CAT-CAM*)El encaje de plástico flexible se elabora como enca-je de contacto y apoya el isquión además lleva unaválvula. Su construcción de carbono-resina abarcael encaje flexible y realiza la unión con la articula-ción de rodilla.

Fig. 176: Encaje izquierdo con encaje flexible, visto desdeventral

Fig. 177: … visto desde medial

Fig. 178: … visto desde dorsal

Fig. 179: …visto desde proximal( la flecha muestra la dirección de la marcha)

*CAT CAM= Contoured Adducted Trochanteric Control Alignment Method

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Fig. 180: Esquema del Air-Contact-System

Fig. 181: Situar la cámara de aire distal

Fig. 183: Aplicación por un paciente de la bomba

Fig. 182: Funcionamiento de la pieza con tres vías y bomba + = bombear; - = extraer el aire

a) Bombear o extraer el aire de la cámara de aire derechab) Bloqueo de todas las cámarasc) Extracción del aire de todas las cámaras

6.5.5 Encaje para prótesis con Air ContactSystem (sistema de contacto por aire)El Air Contact System (ACS – sistema de contactopor aire) según Pohling es recomendable en casosde inestabilidad del volumen del muñón o en casosen los que el paciente desee mayor fijación tempo-ral de su prótesis. El volumen se compensa median-te diversas cámaras de aire situadas entre el encajeflexible y el encaje externo. El paciente puede bom-bear o extraer el aire de las cámaras siempre y cuando

lo requiera a través de una pieza con tres vías (fig.182). Una cámara distal de aire facilita una cargadosificada de la parte distal del muñón. El ACS se-gún Pohling se recomienda para todas las edades ytambién se puede emplear para el deporte [52].Componentes del Air Contact System (fig. 180):1) Cámara de aire lateral2) Cámara de aire distal3) Pieza con tres vías y bomba4) Encaje flexible5) Encaje externo

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L M R

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+

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6.5.6 Encaje para prótesis con Silicon-LinerLos Silicon-Liner se emplean también en la pro-tetización femoral (fig. 184 hasta 187). Durante latoma de molde con escayola se ha de tener en cuentala posición exacta del pin y la alineación previa dela prótesis. La estructura longitudinal del encaje esmás aconsejable que la estructura transversal en estatécnica de tratamiento al abarcar la tuberosidadisquiática.La lanzadera laminada Shuttle Lock 6A30 (fig. 188)tiene una superficie metálica y redondeada para laintroducción del pin, que le facilita al paciente lacolocación de la prótesis.Como en el tratamiento para pantorrilla con Liner,también aquí se libera la unión entre el Silicon-Liner

Fig. 184: Pulverizar la parte externa del Liner con spray de colocación

Fig. 187: Una calceta especial para muñón facilita la colocaciónen el encaje

Fig. 185: Colocación del Linerdespués de volverlo hacia fuera

Fig. 188: Durante la colocación el pin queda encajado en lalanzadera (Shuttle Lock – 1)

y el encaje mediante un pin ranurado.El Silicon-Liner se puede utilizar así mismo para lacompresión de las partes blandas por ejemplo depacientes geriátricos.Para realizar una presión puntual sobre el muñón yde este modo evitar edemas se ha acreditado laaplicación de calcetas de compresión para muñón.Estas calcetas no deben sustituir el vendaje com-presivo que da forma al muñón, sino que se debenutilizar para complementar este método de trata-miento (ver página 12).

Fig.186: Deslizar el Liner sobre elmuñón

1

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50

6.6.3 Prótesis femoral de bañoLa prótesis femoral de baño está acabada en resinay sirve como ayuda de marcha resistente al agua. Elencaje tiene un encaje de contacto adicional conválvula (fig. 193). Unos orificios laterales situadosen el encaje de la pantorrilla denominados agujerosde flujo disminuyen la posibilidad de que la prótesisflote en el agua. Para esta prótesis se utilizan siem-pre un prefabricado de rodilla-pantorrilla acabadoen resina laminada y un pie desarticulado.

6.6.1 Encaje para prótesis en madera oresina laminadaEl encaje para prótesis en madera o resina lamina-da se realiza como encaje de contacto con válvula.En este encaje se ha integrado la parte superior dela articulación del prefabricado de rodilla-panto-rrilla.

6.6 Encajes para prótesis con diseño exoesquelético/ prótesis de baño

Fig. 190: Un corte sagital delencaje de resina con canalpara válvula, visto desde

medial

Fig. 191: Encaje paraprótesis ISNY*, visto

desde medial

Fig.: 193: Prótesis femoral de baño

Fig. 189: Un corte sagital deun encaje de madera concanal para válvula, visto

desde medial

Fig. 192: … visto desde proximal(flecha muestra la dirección de la

marcha)

*ISNY= Island, Schweden, New York

Fig. 194: Modelo con corte muestra la construcción conparedes finas

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6.6.2 Encaje para prótesis con encajeflexible adicional (ISNY*)El encaje de plástico flexible queda abarcado poruna estructura de construcción de resina laminada.La estructura lleva al mismo tiempo la parte supe-rior del prefabricado de rodilla-pantorrilla.

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Esta construcción debe evitar el deslizamiento delmuñón extremadamente corto del encaje al sen-tarse el paciente por reducción del movimiento dela cadera. Para esto se desbloquea la articulaciónmodular de cadera situada debajo del encaje. Elencaje bascular de resina laminada se realiza comoun encaje de contacto con válvula. Por motivos deseguridad es necesario utilizar una correaje pélvico.La prótesis con encaje bascular también se puedenaplicar en caso de limitaciones de flexión en la arti-culación de cadera.

Fig. 196: Vista del encaje con bloqueo liberado desde unlateral (posición sentada)

Fig. 197: Paciente con prótesis con encaje bascual

6.7 Prótesis modular con encaje bascular

Fig. 198: Un paciente se sienta con la articulación modular decadera ranurada

Fig. 195: Esquema de una prótesis con encaje bascular

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3

2

1) Pies protésicos modularesa partir de la página 66

2) Adaptadores modularesa partir de la página 86

3) Articulaciones modulares derodilla a partir de la página 70

4) Articulaciones modulares decadera a partir de la página 84

5) Encaje basculante

6) Fundas estéticas de espumaa partir de la página 90

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7 Prótesis para desarticulación de cadera

7.1 IntroducciónLos diversos niveles de amputación de la zona de lacadera como, por ejemplo, la amputación inter-trocanterea, la desarticulación de cadera y lahemipelvectomía (Fig. 199) se tratan con prótesis concestas pélvicas. Esta indicación se da cuando no esposible mantener una parte distal - casi siempre acausas de accidentes o tumores. Por lo contrario enuna “desarticulación real” en la zona de la cadera seconserva después de una amputación en la zona inginal.

Cuando se reserciona un lateral de lapelvis por completo o parcialmente,hablamos de una hemipelvectomía. Lascondiciones de apoyo y encaje son es-pecialmente difíciles. Al eliminar la zonaósea sobre la que el paciente se sienta,desaparece también una superficie deasiento importante, y al perder la zonasituada a la altura de los intestinos, sereduce la superficie de encaje, de ma-nera que muy a menudo es imprescin-dible incluir las costillas inferiores enla cesta pélvica.Como en las hemipelvectomías no sóloestán afectados los órganos motóricos,se requiere la colocación de una salidaartificial para la vejiga y el intestino, lo

Fig. 199 Fig. 200 Fig. 201

que dificulta más el tratamiento ortopédico.En desarticulaciones de cadera, la superficie del mu-ñón se puede cargar por su parte distal, de forma queel negativo de escayola ya se puede realizar bajo car-ga (Fig. 202). En la cesta pélvica de resina se encuen-tra integrada la conexión para la articulación de ca-dera. Existen diversas construcciones de cadera, quedependiendo de la actividad del paciente se combi-nan con las articula-ciones de rodilla in-dicadas. Por los requi-sitos funcionales y es-téticos se aplican enamputaciones reali-zadas en la zona dela cadera casi exclu-sivamente prótesismodulares (Fig. 200).En algunos casos seutilizan tambiénconstrucciones dediseño exoesqueléti-co (llamado desarti-culación canadiense)– (Fig. 201).

Fig. 203: Prótesis de desarticulación decadera acabada y con funda de espuma

Fig. 202: Toma de escayola decesta pélvica

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7.2 Ejemplo de protetización con una prótesis modular de desarticulación cadera

Fig. 204: Desarticulación de cadera del lateral derecho Fig. 206: Prueba de una prótesis modular

Fig. 205: Prueba de una prótesis modular Fig. 207: Prótesis modular de desarticulación de caderaacabada

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7

5

Fig. 208

7.3 Resumen de prótesis de desarticulación de cadera

Fig. 209

1) Prótesis modulares de pie a partir de la página 662) Adaptador modular a partir de la página 863) Articulaciones de rodilla modulares a partir de la página 704) Articulaciones de cadera modulares a partir de la página 845) Cestas pélvicas página 556) Fundas estéticas de espuma a partir de la página 927) Prótesis de pie para diseño exoesquelético a partir de la página 928) Prefabricados de rodilla y pantorrilla a partir de la página 93

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7.4 Encajes para muñón

7.4.1. Cesta pélvica para desarticulaciónde caderaEn las imágenes se observa una cesta pélvica de re-sina con cierre delantero y almohadillado para sen-tarse. La cadera se debe situar todo lo posible endirección ventral para aumentar la estabilidad y evitarla inclinación. Al mantener poca altura en la cons-trucción, se evita además que la pelvis al sentarsequede oblicua.En casos de una pérdida de tejido importante, sedebe realizar en el interior de la cesta pélvica lacompensación adecuada.

7.4.2. Cesta pélvica parahemipelvectomíasEn hemipelvectomías se presenta el apoyo especial-mente difícil porque faltan las partes óseas corres-pondientes. Por ello, casi siempre es necesario, in-cluir las costillas inferiores en la cesta pélvica.

Fig. 210: Vista de una cesta pélvica en posición de asientodesde un lateral

Fig. 211: Vista en una cesta pélvica desde proximal

Fig. 212: Cesta pélvica para hemipelvectomía con aperturapara bolsa de colostomizado

Fig. 213: Protetización de hemipelvectomía

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8 Prótesis modulares de miembro inferior para niños

8.1 Introducción y ejemplos deprotetizacionesLas protetizaciones para niños son todo un reto parael equipo de rehabilitación pero al mismo tiempouna tarea muy agradecida [2].Los niños necesitan ser dirigidos en su tratamientoe introducción a su protetización de una forma es-pecial psicológicamente y acorde con su edad. Elcuidado interdisciplinario en estrecha colaboracióncon los padres es de gran importancia para el éxito

Fig. 214: Protetización de una desarticulación de caderabilateral causada por una malformación genética

Fig. 215: Prótesis adaptadas con estética de espuma

de la rehabilitación [51].Manteniendo un desarro-llo correcto del tratamien-to, sorprende una y otravez, lo rápido que los ni-ños integran la piernaprotésica en el transcursodel movimiento (Fig. 215).Las ventajas del sistemamodular de Otto Bock seaprovechan desde hace yaunos años también en pró-tesis infantiles paraamputaciones de miembroinferior o malformacionescongénitas. Teniendo encuenta las necesidades in-fantiles en el uso de pró-tesis de miembro inferior,se han acabado construc-ciones de articulación es-peciales. Una articulación de rodilla policéntrica per-mite gran libertad de movimiento por su ángulode flexión y por la posibilidad de rotación del pie,importante para un niño al jugar, por ejemplo (Fig.216). Para niños un poco más mayores se recomien-da las protetizaciones con control hidráulico de lafase de impulsión. Una ventaja especial de la arti-culación hidráulica es su amplio abanico de veloci-

Fig. 216: Articulación infantil de rodilla con ángulo de flexióngrande y rotación integrada del pie

Fig. 217: Tratamiento de fémurdespués de trauma, control del ajustehidráulico en el análisis de la marcha

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Fig. 218: Prótesis ortopédica conarticulación hidráulica.

dades de marcha para lograr una imagen naturalde la marcha (Fig. 217). Pero también en malfor-maciones congénitas, que son tratadas con próte-sis ortopédicas [40], tiene muchas ventajas la apli-cación de rodillas con control hidráulico de la fasede impulsión. El tratamiento de la malformaciónlongitudinal que aparece en la imagen correspon-de en su funcionalidad a una prótesis femoral (Fig.218).Como la extremidad más corta presenta buena ca-pacidad de carga en el “encaje”, se puede llevar acabo un control muy favorable de la prótesis, lo-grando que los pequeños pacientes alcancen granmovilidad (Fig. 219).

8.2 Resumen de prótesis modularespara miembro inferior para niñosLa terminación de componentes miniaturizados fa-cilita la elaboración de prótesis con las proporcio-nes necesarias para niños de dos a doce años deedad.Con un número relativamente pequeño de compo-nentes se pueden tratar todos los niveles de ampu-tación. Para alcanzar un peso apropiado se han lle-vado a cabo las articulaciones y los adaptadores enaluminio.Es esencial controlar de forma periódica la prótesisinfantil en su funcionalidad, su ajuste y desgaste.La aplicación de los componentes modulares quemostramos a continuación, estan limitados a unpeso corporal de 45 kg, una estatura de 1,45m y una talla de pie de 21cm. El sistema se ha pro-bado en aproximación ala normativa ISO. Se hacalculado un tiempo deuso más corto causadopor el crecimiento delniño.

Fig. 221: Prótesis modular femoral infantilcon funda estética

Fig. 219: Aplicación de la prótesis al jugar

Fig. 220 : Módulos para prótesis infantiles de miembro inferior para diferentesniveles de amputación

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8.3 Componentes para prótesis modulares de miembro inferior para niños

1S30 Pie Sach*

El pie tiene un núcleo de madera, que está cubier-to por plástico elástico mediante una técnica deespuma integral. La elasticidad del talón está de-terminada por la cuña del talón.Tamaño de pie: 12 – 13 cm

1K30 Pie Sach*

Este pie es prácticamente igual al anterior en suestructura pero lleva dedos.Tamaño de pie: 14 – 21 cm

1K10 Pie infantil

La función dinámica de este pie con dedos quedadeterminada por los segmentos de plástico forma-dos por espuma y con un núcleo de madera máspequeño.Tamaños de pie: 12 – 21 cm

2R40=1/=2 Adaptador para pie Sach*

EL adaptador de aluminio se atornilla al pie y seune mediante un núcleo de ajuste a la prótesis.Disponible en dos tamaños diferentes:Para tamaño de pie desde 12 hasta 17 cm, roscaM6, anodizado en rojoPara tamaño de pie desde 18 hasta 21 cm, roscaM8, anodizado en negro

2R41=1/=2 Adaptador tubular

Como puente de la distancia que hay entre el pieprotésico y el encaje para la prótesis o la articula-ción de rodilla. Disponible en dos tamaños diferen-tes:260 mm, hasta un peso corporal de 35 kg, adapta-dor anodizado en rojo300 mm, hasta un peso corporal de 45 kg, adapta-do anodizado en negro

4R66 Adaptador de tornillo

Para unir el núcleo de ajuste de la parte distal de laestructura con el receptor del encaje.

4R60 Adaptador de encaje

Para unir el núcleo de ajuste de la parte distal de laestructura con el receptor del encaje.

4R110 Anclaje laminado

Se adjunta al encaje mediante laminado y sirve comounión con la parte distal de la estructura.

Los componentes que aparecen en la imagen sonaptos para todas las prótesis modulares infantilespara niños con una edad comprendida entre dosaños hasta 12 años.

1S30 1K101K30

2R40=1 2R40=2

4R66

2R41=1 2R41=2

4R60

5R94R110

Fig. 122: Pies protésicos y adaptadores modulares para el tratamiento infantil

*SACH= Solid Ankle Cushion Heel

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3R38 Articulación modular de rodilla, conimpulsor interior

La seguridad de la rodilla durante el espacio de tiem-po en el que el paciente se mantiene erguido y du-rante la fase de apoyo se alcanza desplazando ha-cia atrás el eje de la rodilla hasta posicionarlo pordetrás de la línea de carga. Para la regulación de lafase de impulsión se puede ajustar la fuerza delresorte del impulsor.

3R39 Articulación modular de rodilla, conbloqueo

La construcción es prácticamente igual a la de la ar-ticulación 3R38. Para obtener un seguro durante laposición de extensión se utiliza una fijación (bloqueo)que se desbloquea mediante tracción al sentarse.

3R65 Articulación modular de rodilla, conhidráulica

La seguridad en la rodilla de esta articulaciónmonocéntrica se alcanza mediante un desplazamien-to posterior del eje de la rodilla por detrás de lalínea de carga. La unidad hidráulica integrada enla construcción controla la fase de impulso. La re-sistencia de flexión y extensión se pueden regularde forma independiente la una de la otra.

3R66 Articulación modular de rodilla conrotación integrada

La seguridad de la rodilla de esta articulaciónpolicéntrica depende de la longitud del punto degiro momentáneo que se encuentra en posición deextensión en dorsal y proximal. Para el control de lafase de impulsión se regula la tensión del impulsor.

7E8 Articulación modular de cadera

Esta articulación de cadera es apta para desarticula-ciones de cadera y hemipelvectomias. La parte supe-rior de la articulación se atornilla con una placa fija-da a la cesta pélvica por laminado. La parte inferiorde la articulación se emplea como receptora del adap-tador tubular con ángulo, que realiza la unión conla parte distal de la estructura. Un impulsor que seregula de forma continuada limita el movimiento alcaminar. La posición de la articulación se regula me-diante los tornillos correspondientes.

2R48 Adaptador tubular, acodado

Se utiliza como puente para la distancia entre arti-culación de cadera y rodilla.

Los componentes que figuran en la imagen son aptospara prótesis modulares infantiles para niños conuna edad comprendida entre dos y doce años.

3R38 3R39 3R65 3R66

7E8

2R48

Fig. 223: Articulaciones modulares de rodilla y articulación modular de cadera para prótesis infantiles

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60

6R7

99B223R48

Fig. 224: Fundas de espuma y medias para prótesis infantiles

Las fundas estéticas de espuma dan a las próte-sis modulares una imagen bastante natural. El téc-nico ortopédico diseña partiendo de un prefabri-cado de espuma la forma individual y crea la unióncon el pie protésico y con el encaje. Una media deperlón establece la conclusión externa.

6R7 Funda de espuma, color carne

El prefabricado de espuma para prótesis de panto-rrilla tiene forma de cono y consta de un orificiopara el tubo modular. Se puede utilizar para am-bos lados.

3R48 Funda de espuma, color carne

El prefabricado de espuma para prótesis femoralesy de desarticulación de cadera está diseñado enposición de flexión de aproximadamente 15º y tie-ne un orificio para el tubo y articulación modular.Se puede utilizar tanto para el lado izquierdo comopara el derecho.

99B22 Media de perlón, color carne

La media de perlón se coloca sobre la funda estéti-ca para prótesis femorales y de desarticulación decadera una vez diseñada, creando el límite exter-no. Una cinta de fijación de goma facilita la óptimasujeción. Disponen de la media en tres diferentestamaños.

646B1=E3_1.p65 14.03.2003, 8:28 Uhr60

61

9.1 Introducción y elecciónLos componentes de fabricación industrial de unaprótesis de miembro inferior se denominan prefa-bricados o módulos.Los prefabricados para prótesis con diseñoexoesquelético están realizados en madera o enplástico y constan de los diferentes elementos defuncionamiento, el bloqueo de rodilla o articula-ción de tobillo, pie protésico con pieza de tobillo,prefabricado de rodilla-pantorrilla y encaje paraprótesis por ejemplo se montan según directricesestáticas y se pegan mediante cola. El material esde paredes gruesas y facilita la posición en los tresplanos del espacio, permitiendo correcciones de ali-neamiento durante la prueba. Pero para estas co-rrecciones se deben desmontar cada uno de los com-ponentes, se deben alinear de nuevo y unirlos se-guidamente otra vez. Cuando la prótesis está aca-bada, los cambios estáticos sólo son posibles en unmargen pequeño.La función del pie protésico de-pende de la estructura de la pieza del pie y de laconstrucción de la articulación al elegir el material,se debe tener en cuenta adicionalmente el desgas-te y el peso. La mecánica de la articulación, que seencuentra integrada en el prefabricado de rodilla-

pantorrilla es la que indica en la mayoría de los ca-sos las características funcionales para el seguro dela fase de apoyo y el control de la fase de impul-sión. La elección de los componentes según las con-diciones del muñón, el nivel de actividad, la laborprofesional y el entorno del paciente. Para prótesisde baño se utilizan componentes de plástico (verpágina 94).En las prótesis modulares demiembro inferior se une el pieprotésico con la articulación de ro-dilla mediante adaptadores y tubos.Para la conexión del encaje se em-plean diferentes adaptadores, de-pendiendo de la longitud del mu-ñón y del material utilizado.Las articulaciones y adaptadores seunen mediante“ una pieza de uniónajustable”, patentada en un prin-cipio por Otto Bock (Fig. 226). Me-diante un adaptador con cuatrotornillos de ajuste, que abarca elnúcleo de ajuste, se visualizan cuatro ajustes de ali-neación, de modo que se pueden regular indepen-dientemente. El ajuste así como el intercambio de

9 Componentes de prótesis

Fig. 225: Componentes para prótesis con diseño exoesquelético y para prótesis modulares

Fig. 226: Posibilidades de ajustedel sistema modular

hacia el muñon

hacia el pie zona de ajuste

linea de carga

646B1=E3_2.p65 14.03.2003, 8:33 Uhr61

62

cada uno de los módulos se puede realizar así mis-mo una vez acabada la prótesis [48].Los diversos adaptadores de aleaciones de acero,aluminio o titanio están unidos con tubos de alu-minio, que el técnico ortopédico recorta según lalongitud individual necesaria. Elementos funciona-les adicionales como por ejemplo el adaptador gi-ratorio y de torsión (ver página 89) aumentan elconfort de uso.La gama de pies protésicos modulares abarca des-de el pie Sach, que también existe como modelogeriátrico y pasando por los pies dinámicos, en par-te con resortes hasta llegar al pie Greissinger conmovilidad multiaxial. El pie con resorte de carbonoC-Walk® se encuentra en una posición especial.La variedad de articulaciones de rodilla es aún ma-yor. El abanico llega desde la articulación uniaxialcon bloqueo hasta la unidad hidráulica que depen-de de la carga para el seguro en la fase de apoyo;desde el impulsor con resorte regulable hasta lahidráulica en miniatura para el control de la fasede impulso [56].Se ha dado un paso cuántico en la evolución de arti-culaciones de rodilla con el sistema electrónico de

rodilla C-Leg® , en el queuna técnica de micro-procesadores regula lasresistencias de movimien-to de la hidráulica [20].Para una indicación y ela-boración justa de unaprótesis son determinan-tes la experiencia acumu-lada, el tacto para tratara los pacientes, así comoun cálculo realista de lasituación global por unequipo de rehabilitación(fig. 227). Tienen que ase-gurarse, que el pacienteobtiene la construcciónde prótesis idónea paraél. Durante la elección delos diferentes componen-

tes de la prótesis se han de tener en cuenta diferen-tes criterios o niveles de influencia. Los factores parauna decisión mayoritariamente objetiva son:• Las condiciones del muñón, como longitud, posi-

ción, movilidad, estado muscular, situación de laspartes blandas y de las cicatrices

• El estado del paciente que depende a su vez delmotivo de la amputación, edad, capacidad de cargacorporal y física, peso, etc.

• El entorno privado y profesionalEn la bibliografía existen propuestas de cómo sedebe valorar la actividad o el grado de actividaddel paciente en una escala [39]. A las funciones enlas áreas familia/sociedad, profesión y tiempo librese les adjudica diferentes puntos, que se suman ydan como resultado el nivel de actividad, caracteri-zando el tratamiento:• Baja actividad = tratamiento geriátrico• Actividad normal = tratamiento generalizado• Alta actividad = tratamiento dinámico.Este sistema planteado aquí con sencillez no debeser entendido de todas formas como un esquemarígido, sino que por lo contrario debe tener en cuentala situación completamente individual del paciente.Pacientes de mayor edad y baja actividad requie-ren una alta seguridad en la rodilla y poder pisarcon el talón de forma confortable. Un manejo fácil,seguridad y confort en el uso tienen un papel másimportante para ellos que la dinámica [45].Pacientes activos valoran las posibilidades de la se-guridad dinámica de la hidráulica al mantenerse depie, por ejemplo al bajar una escalera, así como elcontrol de la fase de impulsión que depende de suvelocidad, también en combinación con la fuerzaelástica de retroceso de un pie con resorte de car-bono durante la impulsión de sus dedos.La construcción del pie y de la articulación de rodi-lla se han de concebir en una órtesis como unidadfuncional, de modo que la combinación de estaspiezas debe estar coordinada. Se ha elaborado unresumen de “combinaciones de pie y rodillas” ba-sado en conocimientos científicos y experienciasacumuladas por protetizaciones realizadas a lo lar-go del tiempo, que se emplea como recomenda-ción para fabricantes (fig. 228).Existen influencias subjetivas para la elección de pre-fabricados que no se indican a menudo como las ex-periencias y evaluaciones del médico [44], fisioterapéuta,técnico ortopédico y del propio paciente. Su motiva-ción, lo que él espera de su protetización así como lascostumbres adquiridas de las anteriores determinanla elección del prefabricado.Las condiciones previas para una protetización útilson entre otras los conocimientos básicos sobre lascaracterísticas, el funcionamiento y la determina-ción de las construcciones de articulaciones, piesprotésicos, adaptadores, etc.

Fig. 227: Control de una prótesis femoral porel técnico ortopédico y el médico

646B1=E3_2.p65 14.03.2003, 8:33 Uhr62

63

3R23 / 3R32

3R46

3R40

3R17 / 3R33

3R15 / 3R49

3R16 / 3R18

3R20 / 3R36

3R22 / 3R34

3R60 / 3R60=1

3R70 / 3R72 /3R72=1

3R55

3R45 / 3R95=1

3R80 / 3R80=1

3C1

3C100

3R105=1

3R106=1

Fig. 228: Combinaciones de rodilla/pie (Julio 2000)

1G5

Pie

de

Ped

ilan

1G9

Pie

arti

cula

do

de

ped

ilán

, lig

ero

Pie

arti

cula

do

Rodilla

Pie

Este resumen/esquemaes el resultado de lasexperiencias acumula-das a lo largo de losaños en protetizacionesasí como de conoci-mientos biomecánicos.No consideran la in-fluencia del encaje y dela capacidad del muñónen todo el sistema.

Pie

SAC

H

1D10

/ 1

D11

Pie

din

ámic

o

1A13

/ 1

A30

Gre

issi

ng

er p

lus

1D25

Pie

Dyn

amik

plu

s

1C40

C-W

alk®

CombinacionesRodillas/pies

646B1=E3_2.p65 14.03.2003, 8:33 Uhr63

64

9.2.1 La clasificación© de Otto BockLa clasificación© Otto Bock es una sistematizaciónorientada a los requerimientos del paciente y a lapráctica de los componentes para prótesis modula-res de miembro inferior. Facilita al técnico ortopédicola elección y combinación de los módulos para laprotetización individualizada [43].

El esquema de clasifica-ción (fig. 230) indica elsistema:Existen diferentes gru-pos de módulos, que sedeterminan según elpeso corporal del pacien-te (vertical = clase deestructura) y según elrequerimiento de acti-vidad (horizontal = clasede actividad).

9.2 Componentes para prótesis modulares de miembro inferior Otto Bock

Clase de estructura 1= rojo, hasta 75 kg de peso corporalClase de estructura 2= amarillo, hasta 100 kgClase de estructura 3= verde, hasta 125 kg

Clase de funcionalidad baja = tonalidad clara (1)Clase de funcionalidad media = tonalidad media (2)Clase de funcionalidad alta = tonalidad oscura (3)

El adaptador tubular y todos los demás adaptadoressirven en primer lugar como piezas de unión y sedenominan piezas estructurales.Los pies protésicos y las articulaciones modulares sonpiezas de funcionamiento, que junto a la clasifi-cación en una clase de estructura (rojo, amarillo overde) se adjudica además a una clase de funcionalidad(baja, media o alta). Las piezas de funcionamientodeterminan fundamentalmente las característicasfuncionales de la prótesis, como la seguridad en lafase de apoyo, comportamiento en la fase interme-dia y el control de la fase de impulsión. Se clasificanen el esquema según su capacidad de rendimiento,por ejemplo la articulación modular de rodilla 3R45con hidráulica en la clase de funcionalidad alta, o laarticulación con bloqueo 3R40 en la clase defuncionalidad baja ( ver flecha roja en fig. 232). Un

Clase de actividadbaja media alta

Fig. 229: Componentes para prótesis modulares de miembro inferior con denominación de funcionalidad 3R60

<75

kg

<10

0 kg

<

125

kg

Peso

co

rpo

ral d

el p

acie

nte

Fig. 230: Esquema de clasificación

646B1=E3_2.p65 14.03.2003, 8:34 Uhr64

65

3R49

1A30

5R1

➜ ➜

2R38

4R51

4R52

Para pacientes con un peso corporal hasta de 100 kgDesarticulación de

rodillaMuñón de fémurMuñón de

pantorrillaDesarticulación de cadera

cuadrado completamente relleno enel esquema de clasificación representael uso recomendado.Según el esquema de clasificación aquíindicado, se recomienda por ejemplo

la articulación modular de rodilla 3R49 para unaactividad media, apta así mismo para actividad baja.En el resumen del sistema se han ordenado las pie-zas estructurales y funcionales por los diferentesniveles de amputación (fig. 232). El esquema situa-do junto a cada articulación o pie muestra la reco-mendación (cuadrado) y aptitud (punto). Las piezasde la estructura se han señalado con diferentes co-lores o anodizado. El componente de la clase deestructura más baja determina al unir la prótesis ellimite del máximo peso corporal. Fig. 231: Ejemplo de una elección según la clasificación

Fig. 232: Resumen del sistema para pacientes hasta 100 kg de peso corporal (edición de julio de 2000)

646B1=E3_2.p65 14.03.2003, 8:34 Uhr65

66* SACH= Solid Ankle Cushion Heel

9.2.2 Pies protésicos modulares

Algunos pies protésicos modulares han sido mon-tados con prefabricados acreditados y convencio-nales, otros sin embargo se han llevado a cabo conun propio diseño. Los criterios que seguimos paraobtener calidad en el tratamiento son el funciona-miento, la estética, el peso, estabilidad, etc.De la estructura del pie y de la construcción de laarticulación dependen la funcionalidad, clasificaciónen la alineación de la prótesis y las característicasbiomecánicas, como por ejemplo la resistencia deextensión dorsal al caminar, el comportamiento alpisar con el talón, en la fase intermedia y de despe-gue del antepie [10].Para la característica y clasificación de los piesprotésicos son importantes sus características fun-cionales, es decir la movilidad y la capacidad de con-seguir diferentes formas en un plano sagital, fron-tal y horizontal son puntos fundamentales. La divi-sión en pies no articulados y pies articulados no essuficiente.Los pies SACH* consiguen su elasticidad al pisar conel talón y en la fase de despegue, a través de lapieza plástica con forma de pie con cuña de talónintegrada. Pacientes geriátricos tienen a su disposi-ción un modelo de construcción más ligera.En el pie dinámico se alcanza gran flexibilidad, buenaamortiguación y una fase intermedia mediantegrandes segmentos elásticos en la parte con formade pie, aumentando el confort de uso del paciente.

El pie Dynamic plus acumula durante la fase inter-media energía en un resorte de plástico, que mejo-ra mediante su fuerza de retroceso la dinámica dela imagen de la marcha. El pie articulado lleva unaarticulación monocéntrica para los movimientos enel plano sagital. Durante la flexión plantar secomprime un tope de goma; la extensión dorsalqueda limitada mediante un tope. Se ha desarro-llado un modelo ligero para pacientes geriátricos.Los pies Greissinger tienen un movimiento multi-axial por el resultado producido por el conjunto desus elementos elásticos.El pie protésico C-Walk® destaca por sus característi-cas funcionales, que se producen mediante resortesde CFK y un aro de control. Las ventajas especialesde su construcción son efecto de muelle que seproduce al apoyar el talón, su rotación armónica y ladevolución de energía. El pie incorpora adicionalmenteuna funda estética de finas paredes.Suministramos los modelos de pie Dynamic plus,Greissinger plus y C-Walk® como construcciones depie completamente montadas con conexión modu-lar en titanio. En los pies articulados, el pie dinámi-co y los pies SACH se suministra el adaptador co-rrespondiente en titanio, acero o aluminio comoun componente por separado. En las siguientespáginas mostramos un resumen de pies protésicos.Modelos de pies como, por ejemplo, pies con diver-sas alturas de tacón, modelos de señora o caballeroasí como pies con y sin dedos no aparecen en esteresumen.

Fig. 233: Diversos pies protésicos con adaptadores y tubos (rojo< 75 kg, amarillo <100 kg y verde <175 kg de peso corporal)

646B1=E3_2.p65 14.03.2003, 8:34 Uhr66

67

1G5 1H381G9

2R54

1S66

2R51 2R33 2R31

1G5 Pie de pedilán, ligero

con adaptador modular de aluminio (2R54)

El bajo peso de este pie se alcanza mediante unpequeño núcleo de madera (1) y el plástico de po-ros abiertos y elástico (2).

1G9 Pie articulado de pedilán, ligero

con adaptador modular en aluminio (2R51)Este pie es idéntico al anterior (1G5), exceptuandolas escotaduras para la articulación.

Ambos pies se recomiendan a pacientes con un pesocorporal hasta 75 kg y de actividad baja, especial-mente para protetizaciones geriátricas.

Pie articulado 1H38

La pieza con forma de pie realizada mediante espu-ma (1) tiene dedos y conlleva un núcleo de madera(2). En sus escotaduras se encuentra atornillado eladaptador para la articulación (3). Unos topes de goma(4) de diferentes durezas determinan la flexión plantar.

Un tope (5) limita la extensión dorsal.El pie se recomienda para pacientes con un pesocorporal hasta 100 kg con una actividad baja. Aun-que también es apto para actividad media, por sutope dorsal no lo es para prótesis cortas de panto-rrilla.

1S66 PIE SACH

Con adaptador modular (2R31 en titanio; 2R54 enaluminio; 2R8 en acero).La pieza con forma de pie (1) lleva dedos y estáconstruida básicamente de un núcleo de madera(2) con una cubierta/relleno de plástico realizadocon espuma, que se encuentra atornillado a un adap-tador modular (3). Cuñas en el talón (4) de diferen-te nivel de elasticidad determinan la forma al pisar.

Según el tamaño se recomienda este pie a pacien-tes con un peso corporal hasta 100 kg/125 kg y paratodos los grados de actividad.

42

35

1

4

2

3

1

12

Fig. 234. Elección de pies protésicos modulares

Fig. 235

Fig. 236

Fig. 237

646B1=E3_2.p65 14.03.2003, 8:34 Uhr67

68

1A30 1D251D10/1D11

2R31

31

42

1D10 Pie dinámico

Con adaptador modular (2R31 en titanio; 2R54 en alu-minio; 2R8 en acero). En modelo para señoras (1D11)con una altura de tacón de 20 mm.La estructura diferente de la pieza con forma de pie (1)determina las funciones, como por ejemplo buena amor-tiguación, rotación confortable, compensación de des-niveles del suelo. La parte interna del pie (2) está reali-zada en plástico elástico y lleva un núcleo de maderacubierto por espuma plástica (3) y una cuña para el ta-lón. Toda ella está cubierta por plástico que no se des-gasta. El adaptador modular (5) esta atornillado al pie.

Se recomienda este pie a pacientes con un peso corporalde hasta 100 ó 125 kg. Se puede aplicar a todos los nivelesde amputación y es apto para todo grado de actividad.

1A30 Pie Greissinger plus

Con adaptador modular montado (titanio).Las características de funcionamiento de la construc-ción Greissinger se han integrado en una nueva estruc-tura de la pieza con forma de pie con dedos. El pierealizado mediante espuma (1) consta de un núcleo demadera (2), que está atornillado a un adaptador

Greissinger (2). Mediante un aro de goma (4) y unahorquilla colgada elásticamente (3a) se alcanza la mo-vilidad multiaxial.Según el tamaño corporal, se recomienda el pie parapacientes con un peso corporal de hasta 75 – 100 kgcon una actividad media. Aunque también es apto paraun nivel de actividad bajo o alto.

1D25 Pie Dynamic plus

Con adaptador modular montado (titanio).Sus características de funcionamiento se consiguen através de un resorte en forma de „S“ (1) y una técnicaespecial de espuma (2). Una cubierta (3) libre de des-gaste de plástico crea el diseño estético. El adaptador(4) está atornillado con un resorte de plástico.El pie Dynamic plus está diseñado para una marcha di-

námica y presenta las siguientes características:- Compresión axial bajo carga- Elasticidad progresiva para una rotación fisiológica- Compensación de desniveles del terreno- Introducción dinámica de la fase de apoyo a la

fase de impulsión- Fuerza de retroceso elástica del antepieSegún el tamaño corporal, se recomienda este pie apacientes con un peso corporal hasta 75 – 100 kg conun alto nivel de actividad, aunque es apto así mismopara un nivel de actividad medio.

5

4

2

3

1

42

3

13a

Fig. 238: Pie dinámico, pie Greissinger plus y Dynamic plus

Fig. 239

Fig. 240

Fig. 241

646B1=E3_2.p65 14.03.2003, 8:35 Uhr68

69

1C40 (24-25 cm) 1C40 (26-30 cm)

a

b

4

1C40 C-Walk® con adaptador modular montado

En este novedoso pie protésico las característicasfuncionales quedan determinadas por resortes decarbono (CFK) y un aro de control.Como elemento central ejerce un resorte con for-ma de „C“ doble (1), que se encuentra unido con elresorte base con forma de suela (2). El funciona-miento en equipo de ambos resortes está conduci-do por un aro de control (3) de acero con una apli-cación de polímeros. Está unido de forma articuladapor la parte trasera con la pieza del talón (4) deplástico y por delante con el adaptador modular(5). Se ha situado una cuña para la sobrecarga (6)entre el resorte con forma de „C“ y el resorte base.La funda estética (7) es una pieza funcional del piey crea la estructura anatómica del pie.

Mediante el conjunto de funcionamiento de todaslas piezas se crea un proceso armónico de movimientoque optimiza la energía. Los pacientes notan en lasmás diversas situaciones el espacio positivo de movi-miento desde el momento en que se pisa con el ta-lón elásticamente hasta la introducción dinámica enla fase de impulsión, así como la elasticidad multila-teral y la compensación de desniveles del terreno.Al pisar con el talón el elemento del talón ejercecomo palanca, que extiende el resorte con formade „C“ y que suspende la pisada elásticamente. El

resorte base realiza una flexiónplantar activa para un contac-to temprano con el suelo ( fig.244). En el momento, en el quela suela toca el suelo, comien-za a extenderse el resorte conforma de „C“, apoyando me-diante liberación de la energíaacumulada la rotación. El arode control garantiza la creaciónde una resistencia del antepiecreciente. Controla el desdobla-miento del resorte con formade „C“ adaptándolo al proce-so de movimiento (fig. 245). El resorte base seextiende cada vez más cuando el antepie se carga.La energía que se acumula durante este procesoapoya la introducción a la fase deimpulsión.La característica progresiva de resortees casi por completo independiente delpeso corporal y de la actividad del pa-ciente. El resorte con forma de „C“ esmás blando en comparación al resor-te base, permitiendo en la fase mediade impulsión una elasticidad multila-teral.Según el tamaño del paciente se re-comienda este pie para pacientes conun peso corporal hasta 75/100 kg conactividad media o alta. El pie es ide-al para una marcha confortable sobrediferentes superficies y diversas ve-locidades de marcha y para activida-des deportivas.

3

16

2

7

5

Fig. 242 Pie protésico C-Walk® en diferentes tamaños

Fig. 244:a) pisar con el talón sin deformación delelemento resorte y por ello extensióndel resorte con forma „C“b) flexión plantar para un contactotemprano con el suelo

Fig. 245: fases de la carga con elantepie. Sólo cuando el aro decontrol y el resorte con forma de cestén extendidos, comienza elefecto de la palanca del antepie.

Fig. 243

646B1=E3_2.p65 14.03.2003, 8:35 Uhr69

70

9.2.3 Articulaciones modulares de rodilla

La prótesis de articulación de rodilla es de especial im-portancia para volver a caminar. Según su cinemáticase puede diversificar su construcción en dos grupos:monocéntrica (uniaxial) y policéntrica (multiaxial).Una articulación monocéntrica se mueve como una bi-sagra en un plano sagital y se monta en la mayoría delos casos con el eje retrasado. La articulacionespolicéntricas realizan un movimiento combinado de giroy translación por su multiaxialidad, durante el cual elpunto de giro de la rodilla cambia la posicióndependiendo de la posición de la flexión. Este punto

de giro momentáneo (centro de giro momentáneo) seencuentra situado por encima de los ejes y detrás de lalínea de carga en posición de extensión, dandole a larodilla la seguridad necesaria (Fig. 247) [9].Independientemente de que se trate de una articula-ción uniaxial o de una articulación multiaxial, las exi-gencias en el funcionamiento durante el ciclo de lamarcha son decisivas. La fase de apoyo debe ser ase-gurada y la fase de impulsión debe ser controlada.Al pisar con el talón, la rodilla no debe doblarse, peroel usuario tiene que ser capaz de flexionarla al finalizarla fase de apoyo. Para lograr una imagen armónica dela marcha es imprescindible el control sobre la panto-rrilla protésica durante la fase de impulsión. La labormás importante de las articulaciones de rodilla es, sinlugar a duda, asegurar la fase de apoyo (Fig. 248).La solución más sencilla son las articulaciones de

Seguro de la fase de apoyo

Alineación Elem. de funcionamiento:estática: • Bloqueo manual• Eje de la • Frenos de carga

rodilla • Policéntrica (tambiénretrasado „EBS“)

• Hidráulica (también con electrónica adicional)

Fig. 248: Posibilidades constr. para la estabilización en la fasede apoyo

Fig. 247: Estabilidad de prótesis de rodilla [de:Testsbiomecánicos y experiencias con la nueva rodilla EBS 3R60.

S. Blumentritt]

CR ICR

F F

monocéntrica policéntrica

CR: Punto degiro de laarticulaciónuniaxial

ICR: Centro degiro momentáneode la articulaciónpolicéntrica

Fig. 246: Elección de articulaciones modulares de rodilla Otto Bock

646B1=E3_2.p65 14.03.2003, 8:35 Uhr70

71

rodilla con bloqueo. En el tratamiento geriátricoson casi siempre inevitables.Las articulaciones de rodilla con freno dependende la carga. La seguridad de la rodilla al pisar con el

talón surge con el aumento delrozamiento entre el eje de larodilla y el casquillo del freno.En el caso de articulacionespolicéntricas, son la longitudy la clasificación de las guías lasque determinan la posición mo-mentánea del punto de giro dela rodilla y de este modo laseguridad en la fase de apoyo.Según la colocación de los cen-tros momentáneos en la posi-ción de extensión se puedenconstruir las articulaciones derodilla para que bien seanseguras o para que, por elcontrario, sean más bien diná-micas (Fig. 249) [56].La articulación policéntrica EBSpermite una flexión con elastici-dad limitada durante la carga deltalón, aumentando así la seguri-dad de la rodilla y el confort.Mediante esta flexión en la fasede apoyo, el punto de giro se des-plaza hacia proximal y dorsal, demodo que el usuario siente ma-yor estabilidad. El seguro dinámi-

co en la fase de apoyo se alcanza, por ejemplo, con amor-tiguadores hidráulicos. Una particularidad especial delseguro en la fase de apoyo con control hidráulico es,que los amputados femorales con este seguro son capa-ces de bajar y subir escaleras alternando las piernas(Fig. 250). En la articulación 3R80 con hidráulica rotativase lleva a cabo el cambio de modo de la fase de apoyo almodo de la fase de impulsión mediante las fuerzas queefectúan sobre la articulación. En el sistema electrónicode articulación de rodilla C-Leg® (ver pág. 80) la hidráu-lica se controla mediante microprocesadores [20].

Los controles de la fase de impulsión se puedenclasificar en resistencias de movimiento, que depen-den de la velocidad, y en resistencias sin influencia dela velocidad (Fig. 251).Los sistemas independientes de la velocidad se controlana través de resortes y mediante fricción axial, y los de-nominamos impulsores. Están construidos de manera,que el efecto en un ángulo de flexión de más de 90º seinvierte. El rozamiento axial y el efecto del impulsor secompaginan para una velocidad normal de la marcha.Los sistemas de amortiguación neumáticos e hi-dráulicos crean resistencias que dependen de la ve-locidad del movimiento.

De este modo, los pacientes pueden aprovechar di-versas velocidades de la marcha. El sistema de arti-culación de rodilla C-Leg® se adapta directamente ala situación momentánea de la marcha mediante lamedición de datos [36].La característica del control de las rodillas hidráu-licas depende entre otros de la resistencia al paso delfluido por las válvulas, de su tamaño y de su situaciónen la articulación. El empleo de conjuntos hidráulicosgrandes para asegurar la fase de apoyo, y que igual-mente sirven para realizar la fase de impulsión, se puederealizar integrando dispositivos hidráulicos miniaturi-zados, en los cuales la fase de apoyo tendrá que serasegurada, retrasándo el eje policéntrico.Los controles neumáticos funcionan mediante elaire que se puede comprimir, lo que determina lascaracterísticas de amortiguación, lo cual deberá sertenido en cuenta durante el ajuste.En las próximas páginas se clasifican las construccio-nes de articulación de rodilla Otto Bock por aspectostécnicos y de aplicación: articulaciones para desarti-culación de rodilla, articulaciones policéntricas y siste-mas de fluido. Las imágenes no pueden mostrar todala gama de construcciones.

AB

C

D

E

C EA B D

1

Control de la fase de impulsión:

Resistencia Resistencia independiente de la que depende de la

velocidad velocidad

Resorte del impulsor Neumática + fricción axial Hidráulica

= Diferentes velocidades demarcha posibles

➮ ➮

+ Electrónica

Fig. 251: Posibilidades constructivas para influir en la fase deimpulsión

Fig. 250: Bajar y subir escaleras deforma alterna con el seguro

hidráulico en la fase de apoyo

Fig. 252: Ángulo de la rodilla durante la marcha con unaarticulación de rodilla EBS 3R60 [9]

Fig. 249 La posición del centromomentáneo(1) determina la

seguridad en la fase de apoyo enlas artic. policéntricas

646B1=E3_2.p65 14.03.2003, 8:35 Uhr71

72

3R32 3R30 3R46

1

2

3R23 3R21

3R23/3R32 Articulación modular de rodillapara desarticulación, con bloqueo

La parte superior e inferior de la articu-lación de esta construcción que consta decuatro ejes, están unidas entre sí de for-ma, que crean una cadena cinemática. Elbloqueo reajustable proporciona seguri-dad a la articulación en posición extendida.A través de una tracción de bloqueo odesbloqueo se libera la articulación pararealizar la flexión y que el usuario puedasentarse. Un anclaje laminado (1) une laarticulación con el encaje protésico, demanera no permanente. Este anclaje in-cluye el núcleo del embrague/acoplamien-to (2) (Fig. 254). Suministramos la articu-lación en titanio (3R32) o en acero (3R23).

Se recomienda para pacientes con un peso corpo-ral hasta 100 kg/125 kg y actividad baja.

3R21/3R30 articulación modular de rodillapara desarticulación con impulsor integrado

Esta construcción es muy similar a la arriba descri-ta. En vez de tener una mecánica de bloqueo, se leha instalado un impulsor mecánico. Para instalar lafase de impulsión se pueden regular de formaindividual la fuerza del resorte del impulsor y elrozamiento axial. La articulación se suministra entitanio (3R30) y en acero (3R21).Se recomienda para pacientes con un peso corpo-ral 100 kg/125kg y actividad media.

3R46 articulación modular de rodilla paradesarticulación, con control hidráulico de lafase de impulsión

Esta construcción es muy similar a laarriba descrita, pero se ha cambiadoel impulsor mecánico por una hidráu-lica en miniatura para el control dela fase de impulsión. Las resistenciashidráulicas de movimiento influyen enla oscilación de la pantorrilla duran-te la flexión, impidiendo un tope brus-co de extensión. Para obtener unaimagen más armónica de la marcha,se pueden regular las resistencias deextensión y flexión independiente-mente la una de la otra (Fig. 255). La articulación sólose suministra acabada en titanio. Está recomendada parausuarios con desarticulación de rodilla y un peso cor-poral hasta 100 kg que pre-senten una actividad alta.Las articulaciones descritaspreviamente y que se en-cuentran situadas directa-mente por debajo del encajecóndilar, destacan por serrelativamente bajas duran-te la flexión (Fig.256), demodo que evitan en todo loposible, que la longitud so-bresalga en posición desedestación.

Fig. 254: Anclaje laminado(1) desatornillado del

núcleo del acoplamiento(2)

Fig. 255: Regular laextensión, manteniendo la

rodilla 3R46 flexionada

Fig. 256: Posición de rodilla con ángulode flexión máxima

Fig 253: Diferentes articulaciones modulares de rodilla para desarticulados

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3R106=13R105=1

1

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3

5

6

7

1

2

4

3

5

8 8

3R105=1 Articulación modular de rodilla concontrol de la fase de impulsión para perso-nas con desarticulación de rodilla

En la construcción de la arti-culación descrita a continua-ción, le dimos máxima priori-dad al gran ángulo de flexión(fig. 258) y al control de la fasede impulsión, de fácil funcio-namiento. La parte superior (1)e inferior (2) de la articulaciónestán unidas entre sí por lasguías axiales delanteras (3) ypor la parte central (4) de laarticulación, formando unacadena cinemática. La seguri-dad en la fase de apoyo estácondicionada por la construc-ción policéntrica de la articu-lación. El punto de giro mo-mentáneo se encuentra porencima de la construcción y pordetrás de la línea de carga (fig.259). Para el control de la fasede impulsión se ha situado labiela de la neumática sobreuna biela articulada en el ejesuperior trasero (5). Las resis-tencias para flexión y exten-sión se pueden regular inde-

pendientemente (fig. 260). Adicionalmentese puede ajustar la tensión del resorte delimpulsor (fig. 261). La inversión del efecto querealiza el impulso se produce cuando la flexiónllega a aprox. 100º. La parte distal del cilin-dro neumático se ha diseñado con forma deabrazadera para poder acoger de este modoel adaptador tubular. Mediante un anclajelaminado (6) se une la prótesis con el encaje.

3R106=1 Articulación modular derodilla policéntrica, con control neumá-tico de la fase de impulsión

Esta articulación es idéntica en su construc-ción a la anterior, exceptuando la conexióncon el encaje protésico. En lugar del núcleode embrague con anclaje laminado,se ha equipado la articulación3R106=1 con un núcleo de ajuste (7)que une el sistema modular a unadaptador de encaje.

Ambas articulaciones se encuentrandisponibles en aluminio y se sumi-nistran con adaptador tubular (8). Serecomiendan a pacientes con un pesocorporal de hasta 75 kg y actividadmedia, aunque también se puedenemplear en una clase de actividad másalta.

Fig. 257: Articulaciones policéntricas para desarticulados de rodilla y amputados femorales

Fig. 258: ángulo máximo de flexión

Fig. 259: Posición del punto degiro momentáneo en extensión

Fig. 260: Ajuste de laresistencia de la fase

de impulsión

Fig. 261: Regulación del resortedel impulsor

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3R40 Articulación modular, ligera de rodilla conbloqueo

La parte superior de la articulación ( con nú-cleo de ajuste) y la parte inferior (con abra-zadera tubular) ese encuentran unidas me-diante un eje desplazado hacia atrás. Un blo-queo montado en la parte inferior de la arti-culación y que permite ser regulado poste-riormente, asegura la articulación una vezextendida. Mediante una cuerda de tracciónla rodilla queda liberada para poder realizarla flexión necesaria y que el usuario se pue-da sentar (Fig. 263).La articulación sólo está disponible enaluminio. Está recomendada para pacientes

con un peso corporal hasta 85 kg y actividad baja, espe-cialmente en el tratamiento geriátrico.

3R17/3R33 Articulación modular de rodilla conbloqueo e impulsor

Esta construcción es idéntica a la anterior a excepcióndel bloqueo. El seguro de la fase de apoyo se lleva acabo mediante el desplazamiento del eje de la rodillahacia atrás. Para el control de la fase de impulsión sehan montado impulsores intercambiables. El roce del ejees regulable. Las articulaciones se suministran acabadasen titanio (3R34) y acero (3R22).Se recomiendan para pacientes hasta de 100 a 125 kgcon una actividad media, aunque también se puedenutilizar en actividad alta.

3R22/3R34 Articulación modular de rodilla conimpulsor mecánico

Esta construcción es idéntica a la anterior a excepcióndel bloqueo. El seguro de la fase de apoyo se lleva acabo mediante el desplazamiento del eje de la rodillahacia atrás. Para el control de la fase de impulsión sehan montado impulsores intercambiables. El roce del ejees regulable. Las articulaciones se suministran acabadasen titanio (3R34) y acero (3R22). Se recomiendan parapacientes hasta 100/125 kg con una actividad media, aunquetambién se pueden utilizar en actividad alta.

3R16 Articulación modular de rodilla con placa paraatornillar, 3R18 Articulación modular de rodilla

Las articulaciones de rodilla están las dos construidas delmismo modo, exceptuando la conexión al adaptador 3R16=con placa para atornillar ( para muñones largos) y la 3R18=con núcleo de ajuste. La parte superior dela articulación y la inferior se encuentranunidas por un eje situado en varios cas-quillos. El seguro de la fase de apoyo serealiza mediante el desplazamiento pos-terior del eje de la rodilla. Para el controlde la fase de impulsión se pueden regulartanto el impulsor (Fig. 264), situado de formaseparada (fig. 264) y el roce del eje. Estasarticulaciones sólo se suministran acaba-das en acero. Se recomiendan para pacientescon un peso corporal hasta de 100 kg yactividad media, aunque también son ap-tas para una clase de actividad inferior.

3R40 3R34 3R22

3R33 3R17

3R16

3R18

Fig. 262: Diversas articulaciones de rodilla monocéntricas

Fig. 263: Articulación derodilla 3R40 con flexión

máxima

Fig. 264: Articulación derodilla 3R18 en posición de

flexión con impulsor entensión

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3R15/3R49

3R36/3R20

3R36=1

3R15/3R49 Articulación modular de rodillacon impulsor exterior

La abrazadera para el eje con eje deoscilación y eje de freno realiza launión entre la parte superior e infe-rior de la articulación. Ejerce de fre-no dependiendo de la carga y ase-gura junto con el desplazamiento pos-terior del eje de la rodilla la fase deapoyo. El efecto del freno se puederegular, así como la fricción del eje yla fuerza del resorte del impulsor parael control de la fase de impulsión (Fig.266). Una funda de protección, rea-lizada en plástico cubre la articula-ción y la mecánica del impulsor (fig.267).

La articulación está disponible entitanio (3R49) y en acero (3R15). Serecomienda para pacientes con unpeso corporal hasta 100 kg con acti-vidad media. Así mismo se puedeemplear para un nivel inferior de ac-tividad y evitar de este modo el blo-queo de la articulación.

3R36/3R20 Articulación modular de rodillaHabermann de Otto Bock con impulsorpolicéntrico integrado

La parte inferior y superior de la arti-culación están unidas por guías de eje.La seguridad de la fase de apoyo estádelimitada por la construcción poli-céntrica, de modo que el punto degiro momentáneo se encuentra du-rante la posición de extensión porarriba de la articulación y por detrásde la línea de carga. La seguridad dela rodilla se regula ajustando el tope(fig. 268).

Para el control de la fase de impul-sión se pueden regular por separadotanto la fuerza del resorte como tam-bién el roce del eje.

Las articulaciones están disponibles en titanio (3R36)y en acero (3R20). El modelo 3R36=1 consta de unimpulsor más flojo.

Recomendados estas articulaciones para pacientescon un peso corporal de 75 a 100 kg y actividadmedia, siendo aptas además para un nivel de acti-vidad inferior.

Fig. 265: Articulación de rodilla con freno, impulsor y articulación de cuatro ejes

Fig. 266: Regular la fuerzadel resorte del impulsor

Fig. 267: Articulación derodilla 3R49 con mangui-

to de protección

Fig. 268: Ajuste del punto degiro momentáneo desplazan-

do el tope

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3R60 3R60=1 3R55

3R60/3R60=1 Articulación modular de rodillaEBS* con control hidráulico de la fase de im-

pulsiónEsta construcción novedosa de articu-lación se desarrolló en colaboración conel Dr. P. Van de Venn [63] y se orientaen la marcha natural.La parte superior e inferior de la articu-lación están unidas por dos horquillasaxiales, de modo que se establece unacadena cinemática. Durante la carga, laspartes proximales de la articulaciónoscilan alrededor del quinto eje haciadorsal y la unidad EBS se comprime (fig.270). Durante la flexión en la fase deapoyo, el punto de giro momentáneose desplaza hacia dorsal y proximal,procurando mayor seguridad. Se debeexplicar al paciente el proceso de esteseguro elástico de la flexión, para querenuncie a propósito a la extensión delmuñón que acostumbraba a llevar a cabohasta el momento [9]. La resistencia dela unidad EBS debe ser regulada segúnla dinámica y el peso del usuario (fig.271). Para el control de la fase deimpulsión se encuentra integrada en laarticulación una hidráulica en miniatu-ra. La resistencia de la flexión y de laextensión se regulan de forma indepen-diente la una de la otra.

Suministramos las articulaciones acabadas en alu-minio. El modelo 3R60=1 es más estrecha en la zonadel eje delantero y consta de una hidráulica adap-tada a masas pendulares menores.Las articulaciones se recomiendan para pacientescon un peso corporal hasta 75 a 100 kg con activi-dad media. Así mismo pueden ser aplicadas en ca-sos de actividad alta. Las ventajas especiales queofrecen al paciente son confort en el uso y estabili-dad al caminar.

3R55 Articulación modular, policéntrica concontrol hidráulico en la fase de impulsión

Esta construcción se semeja casi completamente conla de la articulación 3R46 Fig. 253). Pero la partesuperior de la articulación tieneun núcleo de ajuste para laconexión de la parte proximalcon el núcleo de ajuste. Las re-sistencias de movimiento de lahidráulica en miniatura sepueden regular mediante unallave especial: Para la flexiónen la parte flexionada (fig. 272)y para la extensión en la par-te extendida. Esta articulaciónsólo existe en titanio.Se recomienda para ampu-tados femorales con un pesocorporal hasta 110 kg y activi-dad alta.

* EBS= Seguro eléctrico de flexión

Fig. 269: Rodillas policéntricas de construcción antígua y nueva

Fig. 270: Principio EBS: flexiónen el apoyo durante carga

Fig.: 271: regulación de laresistencia de flexión en la

parte flexionada

Fig. 272: Articulacionespolicéntricas con control neumáti-

co de la fase de impulsión

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3R70 3R72 3R72=1

3R70 Articulación modular de rodilla, poli-céntrica, con control neumático de la fase deimpulsión

Esta construcción une las venta-jas de una articulación policéntricade rodilla con la de una con con-trol neumático de la fase de im-pulsión. La parte superior e infe-rior de la articulación están uni-das por guías axiales, de modoque se forma una cadenacinemática. La posición del pun-to de giro momentáneo se puedecambiar ajustando el tope, influ-yendo así en la seguridad de la

rodilla y/o la capacidad de flexión. Parael control de la fase de impulsión seencuentra unido un mecanismo deengranajes a la biela de la neumática.Las resistencias de flexión y extensiónse pueden regular de forma individual(fig. 274), así mismo se pueden utilizarresortes para el impulsor de diferen-te fuerza. La parte distal del cilindrode la neumática se ha acabado conforma de abrazadera para recepcionarel adaptador tubular.La inversión del efecto del impulsoren aprox. 100º y el ángulo de flexiónde 135º aumentan el confort de uso(fig. 275).

3R72/3R72=1 Articulación modular de rodilla,policéntrica con control neumático de la fasede impulsión

Esta articulación es idéntica en su construcción a laanterior, pero se excluyó el mecanismo de engra-najes situado en la parte superior de la articulacióny la opción de ajuste en la parte inferior de la arti-culación (fig. 276).El modelo 3R72= está equipado con un resorte másflojo del impulsor.Las articulaciones se suministran terminadas en alu-minio y con un adaptador tubular.Se recomiendan para pacientes con un peso corpo-ral hasta 75 – 100 kg y actividad alta, aunque tam-bién son aptas para una actividad media.

Fig. 273: Articulaciones policéntricas con control neumático de la fase de impulsión

Fig. 276: Articulación 3R70 (izquierda) y 3R72 sin mecanismosde engranajes y sin opción de ajuste (ver flechas a la derecha)

Fig. 274: Ajuste deresistencias neumáti-

cas

Fig. 275: Angulo de flexiónmáximo en la articulación

de rodilla 3R70

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3R80 3R80=1

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5

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4

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3R80/3R80=1 Articulación modular de rodillacon hidráulica de rotación

Estas articulaciones modulares de rodilla se distin-guen de otras rodillas hidráulicas por una novedosahidráulica de rotación para el seguro en la fase deapoyo y para control de la fase de impulsión.La imagen 277 muestra los componentes y el es-quema de función.La parte central de la articulación (2) está unida conla superior (1) mediante el eje de la rodilla (3) y conla parte inferior de la articulación (3) con un ejeoscilante (5). Alrededor del eje de la rodilla (éste esal mismo tiempo el eje giratorio del pistón (6) de lahidráulica de rotación) se encuentran las cámaras

de extensión (7) y de flexión (8).Cuando se ejercen movimien-tos de flexión o extensión, elpistón de rotación gira, cam-biando el volumen de las cá-maras y permitiendo que el flui-do hidráulico fluya por el ca-nal de flexión (9) o de exten-sión (10).Durante la carga, la pieza cen-tral de la articulación (2) semueve levemente alrededor deleje oscilante ( 5 eje Trigger) y

comprime el tope elástico (11). Con esta compre-sión se controla de forma simultánea la sección trans-versal del orificio de la válvula de la fase de apoyo(12). Con el aumento del momento alrededor del

eje oscilante, crece la compresión y se reduce la sec-ción transversal de la bobina, de modo que la resis-tencia de la flexión aumenta y la articulación que-da segura bajo carga [11].Para la seguridad en la fase de apoyo se puedenregular la amortiguación y el umbral de sensibili-dad (fig. 278). La sintonización de las resistenciasde movimiento es de especial importancia para elcambio de la fase de apoyo a la fase de impulsión.Para caminar sobre pendientes así como bajar es-caleras debería ser controlada la regulación conprecisión. Las resistencias de flexión y extensión enla fase de impulsión se pueden regular de formaindependiente la una de la otra(fig. 279). Una cubierta plásti-ca de protección envuelve laspiezas mecánicas, dándole almismo tiempo la forma de ro-dilla natural.

Fig. 277: Imagen y esquema de función de la articulación de rodilla con hidráulica de rotación

Fig. 278: Posibilidad de regulación deamortiguación y umbral de sensibilidad

en la fase de apoyo

Fig. 279: Regulación de laresistencia de extensión

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3R95=1

3C1

3R45

3R45/3R95=1 Articulación modular de rodilla,con control hidráulico de la fase de impulsión

La parte superior e inferior de estaconstrucción están unidas por una téc-nica especial de ejes. El seguro de lafase de apoyo se lleva a cabo al des-plazar el eje de la rodilla hacia atrás.Para el control de la fase de impulsiónse ha integrado una hidráulica en mi-niatura en la carcasa de la articulación.Las resistencias de flexión y extensiónse pueden regular independientemen-te. (Fig. 281). Las características de lahidráulica así como su geometría ofre-cen una resistencia también en flexionesgrandes. La resistencia en la extensión

se puede regular en un valor bajo, puesto que la amor-tiguación hidráulica de la posición final garantiza untope suave. La carcasa de la articulación de la 3R95=1está bastante escotada porsu parte dorsal (fig. 282),para facilitar así un ángu-lo especialmente ancho deflexión. Estas articulacionesacabadas en aluminio serecomiendan a pacientescon un peso corporal has-ta de 75 – 100 kg y alto ni-vel de actividad. Tambiénse pueden utilizar en acti-vidad media.

3C1 Articulación de rodilla Active Line® conhidráulica Mauch SNS®

Los elementos de funcionamiento de laarticulación 3C1 están integrados en unmarco de construcción CFK. Una abraza-dera distal relaciona el adaptador tubularque se suministra conjuntamente. La partesuperior de la articulación está unidamediante un eje de rodilla al marco decarbono. La unidad hidráulica se encuen-tra detrás del eje de la rodilla y unidopor la parte distal con el marco de car-bono. La hidráulica Mauch ejerce de se-guro dinámico en la fase de apoyo y fa-cilita al paciente la posibilidad de bajarescaleras alternando los pasos o bajar superficies incli-nadas.Las resistencias de movimiento para la fase de impulsión(flexión y extensión) se pueden regular en la cubierta de

la hidráulica (fig. 283).Mediante una palanca situa-da en la biela se puede blo-quear la articulación asícomo también desbloquearel seguro de la fase de apo-yo (fig. 284).La articulación Active Linefue construida para pacien-tes con amputación femoralde un peso corporal hasta85 kg y alta actividad.

Fig. 280: Articulaciones de rodilla con hidráulica para la fase de impulsión en miniatura y con hidráulica combinada en las fases de impulsión y apoyo

Fig. 281: Regulación dela resistencia de la

flexión

Fig. 282: Escotadura en laparte posterior de la carcasade la rodilla que permite un

mayor ángulo de flexión.

Fig. 283: Regulación de lasresistencias de la fase de impul-

sión

Fig. 284: Bloqueo de laarticulación bajando la

palanca

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6 2

3

4

IntroducciónLa C-Leg® (Computerized Leg) es el primer sistemade articulación de rodilla con control hidráulico delas fases de apoyo e impulsión regulado de modoelectrónico. Una compleja sensórica asimila los da-tos de cada fase de la marcha. Forman la base paraoptimizar la resistencia hidráulica de movimientosegún la marcha individual de cada paciente. El téc-nico ortopédico realiza la regulación fundamental

con un Software en un PC.El paciente se puede mover con la C-Leg®

en diferentes velocidades de la marchade forma segura y sin problemas. Tantodurante una marcha confortable sobresuperficies así como al bajar escalerasalternando los pasos (Fig. 286).El grupo de investigación comenzó esteproyecto a finales de los años 80 en laUniversidad de Edmonton, Alberta/Kana-da [34] y Otto Bock lo desarrolló parafabricación en serie. La C-Leg® se consideracomo un paso cuántico en la evoluciónde la protética del miembro inferior,puesto que representa la mayoraproximación a la marcha natural hastaahora conseguida [36].

Construcción y funcionamientoLa C-Leg® es una construcción monocéntrica de laarticulación de rodilla, que se compone de los si-

guientes elementos mecánicos (Fig. 287):El chasis de carbono (1) estáunido a la parte superiorde la articulación (2) comoestructura-soporte. Laabrazadera distal (3) suje-ta el adaptador tubular (4)con sensor momentáneointegrado. En el chasis decarbono se ha introducidola hidráulica (5) con losmotores asistidos, la elec-trónica (6) y el acumulador.El funcionamiento de laprótesis se optimiza basán-dose en los datos previa-

9.2.4 Sistema electrónico de articulación de rodilla C-Leg®

Fig. 286: Bajar una escaleraalternando los pasos

Fig. 287: Componentes C-Leg® en unmodelo

Fig. 285: C-Leg®: nueva tecnología en la protética de miembro inferior

Fig. 288: Montaje y principio de funcionamiento de la C-Leg®

procesadorprincipal

conintercam-

biador

A/D

procesador dela válvula

cargador

sensórica parael momentodel tobillo

ángulo de larodilla

estado delacumulador

Alineación básica:Electronic Components

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81

°K K

mente medidos, puestoque la sensórica incluidaen la construcción recono-ce, en qué fase del pasose encuentra el pacienteen cada momento [20].Las señales entrantesreflejan el momento an-terior y posterior de laflexión MF, que se produceen la zona del tobillo, asícomo el ángulo de flexiónK y su velocidad corres-pondiente de la articula-ción de la rodilla (Fig. 289).Unas cintas de medición

de extensión en el tubo de la pantorrilla y un sensorde ángulo de rodilla ofrecen las medidas al micro-controlador, que localizan las resistencias requeri-das para el movimiento. Los motores asistidosdesplazan de forma correspondiente las válvulas dela hidráulica para realizar la amortiguación nece-saria de flexión y extensión (ver fig. 288).Al pisar con el talón, la amortiguación hidráulicade la fase de apoyo proporciona seguridad a la ro-

dilla. Se desactiva alfinalizar la fase deapoyo cuando se car-ga el antepie y asíiniciar la fase de im-pulsión con un míni-mo de energía.La regulación delmovimiento de lafase de impulsión selleva a cabo en tiem-

po real, independientemente de que el pacientecamine rápido o despacio. El talón nunca oscilademasiado hacia atrás y la prótesis alcanza a tiempo–sin que el límite del movimiento parezca brusco –una posición de extensión, de manera que se redu-ce la energía necesaria para la actividad.Para el control del sistema electrónico se empleaun software grabado en los microcontroladores yque coordina todos los procesos de medición y re-gulación. En intervalos de tiempo de 20 milésimasde segundos se localizan el ángulo y el momentopara seguir siendo procesados. En el eje de la rodi-lla está integrado un acumulador de Litio-Ion, queabastece con energía durante las 24 horas y que elpaciente debe cargar a diario (Fig. 290).

Tiempo de carga y capacidad del acumulador

Tiempo de carga Tiempo de uso3,5 horas 30-35 horas (Acum. cargado)1 hora aproximadamente 15 horas15 minutos aproximadamente 5 horas

Montaje, proceso detratamiento, ajustePara garantizar la seguridad delpaciente y asegurar una elabora-ción y regulación exacta de la C-Leg®, está indicada la participaciónprevia del técnico ortopédico enun curso intensivo. La utilizacióndel Software SLIDERS para la re-gulación de los parámetros de laC-Leg® sólo está permitida a per-sonas autorizadas. Durante el cur-so sobre la C-Leg® el usuario reci-be una clave/contraseña. El proceso en la aplicaciónde la C-Leg® y cada uno de los pasos, incluyendo lasrecomendaciones de seguridad están descritos en lasinstrucciones de uso [25]. A continuación se mues-tran algunos puntos como ejemplo. Según lalongitud de la pantorrilla se elige para el pa-ciente un adaptador tubular o de torsión. Lostubos no pueden ser recortados, puesto que sepodría dañar la unidad de medición que llevanincluida.Para la unión con la C-Leg® se introduce el en-chufe del cable, situado en el adaptador, en elcasquillo (Fig. 291), sujetando a continuaciónel tubo con la abrazadera. En la escala numéri-ca se pueden visualizar tanto la longitud comola rotación exterior (Fig. 292).El Software necesario para la regulación se en-cuentra en dos disquetes. Para la unión con elPC se realiza una conexión (Flecha,fig. 293) con el cable de comunica-ción situado en el encaje protésico.Después de realizar la instalaciónse puede abrir el programa. Unavez introducido el nombre del usua-rio y su contraseña, se crea el con-tacto con la C-Leg®.En primer lugar se colocan todaslas señales a cero, (Zero Setting)para calibrar la sensorica. El pacientese sitúa entre las paralelas o suje-tándose a muletas con la prótesisextendia y descargada, mantenien-do el pie protésico sin tocar el sue-lo (Fig. 293).

MF

Fig. 289: Medidas para laregulación de la C-Leg®

Fig. 291: Unión electrónica entreC-Leg® y adaptador tubular

Fig. 292: Escalanumérica del adapta-

dor tubular

Fig. 290: Cargar el acumulador

Fig. 293: Descarga para el zero setting

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Al conectar la tecla "Zero Setting" se iluminanel campo „carga de los dedos“ y el indicadorde la rodilla en verde (Fig. 294).El „Zero Setting“ se ha de realizar después dellevar a cabo el primer montaje y después decada desconexión de los enchufes entre C-Leg®

y adaptador tubular.Para regular la carga máxima, el paciente colo-ca la prótesis dando un paso hacia atrás y cargael antepie con todo su peso corporal (Fig. 295).En el PC se desplaza el indicador de la "cargamáxima" hasta llegar al valor indicado.Para el control dinámico, es decir, para cambiara la fase de impulsión, el paciente da algunospasos entre las paralelas (Fig. 296). El diodo ilu-minado „carga de los dedos“ se desplaza endirección al valor máximo y cambia de colorcuando llega al valor previamente regulado.La regulación de la amortiguación de la fase deapoyo se realiza cuando el paciente se sienta.Éste percibe el efecto de seguridad que propor-ciona la resistencia de la flexión. Se consigue unaregulación óptima, si se realiza en superficiespendientes o bajando escalones (Fig. 297).Para el control de la fase de impulsión no sóloson determinantes la carga de los dedos y elángulo de la flexión, sino también la velocidaddel ángulo. Las resistencias de movimientonecesarias se cambian automáticamente duranteel paso por las correspondientes medidas. Juntoa la ya conocida regulación de la resistencia deextensión y flexión, el técnico ortopédico re-gula en la C-Leg® un factor dinámico y una amor-tiguación adicional a partir del ángulo de larodilla para optimizar la flexión. De este modose asegura que el paciente pueda comenzar la

flexión con facilidad y que la resistencia de la flexiónsólo aumente si es necesario por el movimiento de lapantorrilla. Esto ahorra energía al caminar y mejora

el proceso del movimiento. Una vezregulada, la C-Leg® se acopla auto-máticamente al perfil de requerimien-tos del paciente.Durante la aplicación de la electróni-ca se exige una gran seguridad en elmecanismo. Especialmente en la se-guridad de la fase de apoyo. Se re-quiere minuciosidad por parte de to-dos los implicados, incluyendo el pa-ciente, para evitar errores. La C-Leg®

incluye una señal acústica y un indi-cador por vibraciones, que informanal paciente sobre el grado de cargaen el que se encuentra el acumula-dor o si presenta algún fallo. Si el acumulador estácompletamente descargado – más o menos pasadas30-35 horas de funcionamiento– la C-Leg® cambia auna modalidad de emergencia, con la que el pacien-te obtiene un alto nivel de seguridad en la fase deapoyo.Ventajas de este sistema en comparación con el ni-vel que se tenía hasta el momento en la técnicaortopédica [20]:• El seguro electrónico en la fase de apoyo reduce

el esfuerzo del paciente para alcanzar su estabili-dad.

• Es posible la flexión en la fase de apoyo.• Se facilita el proceso de bajar escaleras y rampas,

descargando así la pierna contralateral.• Ligera introducción en la fase de impulsión, redu-

ciendo así la energía necesaria.• La fase de impulsión se asemeja más a la dinámi-

ca de la pierna natural.• Se consigue una imagen simétrica y armónica de

la marcha en todas las fases de la marcha.Basándonos en las experiencias prácticas acumuladasse ha ampliado el Software SLIDERS (Fig. 298). Con elnuevo modo especial se facilita la realización de acti-vidades adicionales, como por ejemplo, mantenersede pie con la rodilla flexionada, montar en bicicleta

Fig. 294: Pantalla del usuario después de realizar el „Zero Setting“

Fig. 296: Regulacióndinámica de la carga

máxima

Fig. 297: Amortiguación ende la fase de apoyo

Fig. 298: Superficie de usuario del modo especial

Fig. 295: Regulaciónestática de la carga

máxima

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83

3S26

4R57

C-Leg®

757L17 757L16-1

2R90 2R91

1C40 1D25 1A30 1D10/=120 =160 =200 =240 =160 =200 =240

sin amortiguación de la fase de apoyo o esquiar conuna limitación determinada en la flexión.En general, esta nueva tecnología de prótesis ofrece alpaciente mayor seguridad, más calidad de vida e inde-pendencia. La atención visual y cognitiva para el con-trol de la prótesis se requiere mucho menos que en lastécnicas conocidas hasta ahora [61].Diferentes paquetes de tratamientos (fig, 300) en losque se unen componentes individuales están a su dis-posición. Un kit de tratamiento para la C-Leg® se com-pone de: una articulación de rodilla C-Leg® con acumu-lador de litio-Ion integrado, adaptador tubular (2R90)o adaptador tubular con unidad de torsión (2R91), fun-da estética de espuma, cargador (757L17), pieza de red(757L16-1), adaptador giratorio (4R57) y un pie protésico(C-Walk® 1C40) o pie Dynamic Plus (1D25) o pie Greisin-ger plus (1A30) o pie dinámico (1D10).La C-Leg® se recomienda según la clasificación de OttoBock a pacientes con un peso corporal hasta 100 kg deactividad alta o media.Una garantía de 5 años con mantenimiento gratuito seincluye al suministro.

Fig. 300: Componentes del kit de tratamiento C-Leg®

Fig. 299: Caminar sin problemas con el sistema C-Leg®

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84

7E4 7E5

2

3

4

5

7E7

8

7

1

1

<90 kg

7E7=1

4R56

La protetización de amputaciones intertrocántereas,desarticulaciones de cadera y hemipelvectomías, seha mejorado por medio de la aplicación del siste-ma modular. La colocación correcta de la articula-ción modular de cadera en la cesta pélvica y el ajus-te de la posición de la parte distal de la prótesis sonespecialmente importantes y se realizan en las re-construcciones de la imagen (Fig. 301) de diferen-

tes formas.Para asegurar la fase de apo-yo, la articulación mecánica decadera se coloca delante de lalínea de carga. Las articulacio-nes con bisagras sólo aprove-chan al caminar un diámetrode movimiento relativamentepequeño, pero para la postu-ra y la inclinación hacia delanteal sentarse sin embargo se re-quiere un ángulo de flexióngrande. La articulación 7E5está bloqueada a través de unaposición fija.Para evitar una postura des-nivelada de la cadera al sen-tarse, la construcción deberá

ser lo más baja posible (Fig. 302).La fijación a la cesta pélvica se lleva a cabo median-te una placa laminada, situada dentro de la resina.

7E4 Articulación modularde cadera con impulsor

La articulación de cadera uni-axial se atornilla por medio deuna bisagra doble (1) a la placalaminada (2) situada en la cestapélvica y conectada medianteun tubo (3) con la parte distal.El impulsor que consta de trac-ciones elásticas (4) y abrazaderaregulable (5). Limita el nivel demovimiento al caminar y loguía de nuevo a la posición deextensión.La posición de rotación de laarticulación se puede ajustar(Fig. 303). Una vez liberadoslos tornillos, se gira la bisagradoble (1) según la escala.La posición de la cesta pélvicaen el plano sagital se ajustadesplazando la abrazaderatope (5) por el tubo (Fig. 304).Esta articulación de cadera esrecomendable para pacientescon un peso corporal hasta 100kg y actividad media.

5

6

9.2.5 Articulaciones modular de cadera

Fig. 301: Articulaciones modulares Otto Bock

Fig. 302: Importancia de una construcciónbaja para la posición de asiento

Fig. 303: Ajuste de la posición derotación girando la bisagra doblesituada en la parte inferior de la

cesta pélvica (1)

Fig. 304: Desplazamiento de laabrazadera tope para la

regulación de la posición de laflexión o extensión

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85

7E5 Articulación modular de cadera conbloqueo

Esta articulación de cadera con bloqueo es funda-mentalmente idéntica en su construcción a la arti-culación arriba descrita. En lugar del impulsor se hamontado un bloqueo, que asegura la articulaciónen posición extendida. Para sentarse, la articulaciónse desbloquea mediante una palanca (Fig. 304).Esta articulación de cadera se puede utilizar tam-bién para la construcción de encaje basculantes paramuñones femorales extremadamente cortos (verpágina 51).Recomendamos la articulación 7E5 a pacientes conun peso corporal de hasta 100 kg y actividad baja.

7E7/7E7=1 Articulación modular de caderacon impulsor integrado

En este modelo la parte superior de la articulaciónse atornilla a la placa laminada (7) situada en lacesta pélvica y se conecta por medio del eje de lacadera con la parte inferior. Este ha sido diseñadocon forma de abrazadera para sujetar el tubo mo-dular (8). El adaptador con tornillo 4R56 está incli-nado hacia delante y conecta la articulación con elnúcleo de ajuste de la articulación de la rodilla. Elimpulsor situado en la parte inferior de la articula-ción limita el nivel del movimiento al caminar me-diante una extensión del resorte regulable (Fig. 305)y lleva el muslo de nuevo a la posición de exten-sión. En posición de asiento, el resorte se extiendepor medio del efecto de inversión, consiguiendo lamáxima flexión.La articulación de cadera ha sido colocada en la partedelantera de la cesta pélvica, para evitar que al sen-tarse la cadera esté torcida (Fig. 302/306).La posición de abducción – abducción de la partedistal se ajusta mediante un tornillo situado en laparte superior de la cesta pélvica (Fig. 307). La posición

de la cesta pélvica en el pla-no sagital se cambia en laparte inferior de la articula-ción (Fig. 308).De forma alternativa se pue-de utilizar la articulación derodilla 3R30 para desarticu-lación de rodilla (página 72)como articulación de cadera.Estas articulaciones de caderase recomiendan a pacientescon un peso corporal hasta70 ó 75 kg y actividad me-dia, aunque se pueden utili-zar también para pacientescon actividad baja.

6

Fig. 307: Regulación de abducción/aducción

Fig. 306: Buena posición de asiento con la articulación 7E7 porsu construcción baja

Fig. 305: Regulación del resorte delimpulsor, que al mismo tiempo sirvepara limitar el nivel de movimiento

Fig. 308: Regulación de laflexión(extensión ( Posición de la

cesta pélvica en plano sagital)

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86

2R77

4R98

2R50

4R69

2R49

4R103

2R37 (2R2)

4R52(4R21)

2R38 (2R3)

4R99

2R76

Denominanos adaptador al elemento de unión entrecada una de las unidades con una función específica(pie protésico, articulación de rodilla, articulación decadera o un encaje protésico). Un elemento funda-mental de la prótesis de miembro inferior es el ele-mento regulable de unión, en el que la apertura deladaptador abarca con cuatro tornillos de ajuste el núcleode ajuste. La labor principal de los adaptadores es deunión y ajuste, denominándose según el sistema declasificación© Otto Bock piezas de la estructura. Losadaptadores de aluminio, válidos para un peso cor-poral de hasta 75 kg se han anodizado en rojo. Losde titanio y acero en cambio, aplicables para un pesocorporal de hasta 100 kg o incluso hasta 125 kg, seles distingue por adhesivos amarillos y/o verdes.Todos los adaptadores detallados en esta página,tubulares, con rosca y los adaptadores desplazables,se utilizan para crear una unión regulable entre elpie protésico y el encaje o la articulación de rodilla. Eltubo se acorta a la longitud personal y se fija en laabrazadera del adaptador con rosca o desplazable.Adicionalmente se puede realizar una regulación detranslación mediante una guía de cola de milano quese encuentra en el adaptador desplazable. Tenemoslos siguientes adaptadores a su disposición (Fig. 309):

2R49 Adaptador tubular -Aluminio-,Ø 30 mm, 400 mm de longitud

como puente para cubrir la distancia entre el pieprotésico y el adaptador con rosca

2R50 Adaptador tubular -Aluminio-,Ø 30 mm, 200 mm de longitud

4R69 Adaptador con rosca -Aluminio-,para la unión del tubo modular con núcleo de ajuste (enla articulación de rodilla,adaptador de encaje, anclaje)

4R98 Adaptador desplazableEstos adaptadores tienen función de unión comoel adaptador con rosca, pero tienen un ajuste detranslación adicional

2R2 Adaptador tubular -acero inoxidable-,Ø 30 mm, 200 mm de longitud (s. fig.)

2R37 Adaptador tubular -titanio-,Ø 30 mm, 200 mm de longitud

2R3 Adaptador tubular -acero inoxidable-,Ø 30 mm, 400 mm de longitud (s. fig.)

2R38 Adaptador tubular -titanio-,Ø 30 mm, 400 mm de longitud

4R21 Adaptador con rosca -acero inoxidable-,para Ø 30 mm (sin fig.)

4R52 Adaptador con rosca -titanio-,para Ø 30 mm

4R103 Adaptador desplazable -titanio-,para Ø 30 mm

2R76 Adaptador interior -acero inoxidable-,con tubo de Ø 34 mm, 250 mm de longitud,hasta 125 kg

2R77 Adaptador interior -acero inoxidable-,con tubo de Ø 34 mm, 440 mm de longitud,hasta 125 kg

4R99 Adaptador con rosca -acero inoxidable-,para Ø 34 mm, hasta un peso corporal de 125 kg

9.2.6 Adaptadores modulares

Fig. 309: Diversos adaptadores tubulares, con rosca y adaptadores desplazables

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87

4R72=75 4R72=60 4R72=45 4R72=32

4R68(4R63)(4R100)

4R42

4R104=75 4R104=60 4R84

4R41

1

43

2

4R89

El adaptador de encaje con el anclaje para laminarse incluyen en el encaje protésico, estableciendo unaunión extraible con el componente distal. La conexiónpuede realizarse a través de un adaptador doble odesplazable así como directamente con la partefuncional.Existen los siguientes modelos (Fig. 310):

4R63, Anclaje para laminar con núcleo deajuste -acero inoxidable-, para prótesis tibiales(sin Fig.)

4R68, Anclaje para laminar con núcleo deajuste -aluminio-, para prótesis tibiales

4R100, Anclaje para laminar con núcleo deajuste -acero inoxidable-, para prótesis tibiales(sin Fig.)

4R42, Anclaje para laminar con núcleo deajuste - acero inoxidable-para prótesis femorales y tibiales

4R89, Anclaje para laminar con núcleo deajuste y ajuste giratório -acero inoxidable-,para prótesis tibiales y femorales

4R41, Anclaje para laminar con tornillos deajuste y ajuste giratório -acero inoxidable-para prótesis tibiales y femorales

4R72=32, Adaptador doble -titanio-, 32 mm

4R72=45, Adaptador doble -titanio-, 45 mm

4R72=60, Adaptador doble -titanio-, 60 mm

4R72=75, Adaptador doble -titanio-, 75 mmPara la unión entre dos núcleos de ajuste, por ejem-plo, entre el encaje protésico y la articulación derodilla. Mediante los tornillos de ajuste se puedencambiar los ángulos distales y proximales en un planofrontal y sagital.

4R104=60, Adaptador desplazable -titanio-, 60 mm4R104=75, Adaptador desplazable -titanio-, 75 mmTienen una función de unión como losadaptadores dobles 4R72 y facilitan un ajuste detraslación adicional.

4R84, Adaptador doble con núcleo de ajuste-titanio-Para la unión entre un adaptador de encaje y unnúcleo de ajuste, por ejemplo, en la articulación derodilla. Mediante los tornillos de ajuste se puedenrealizar cambios en el ángulo distal y proximal enun plano frontal y sagital.

Fig. 310: Adaptador para laminar, doble y desplazable

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88

5R1=6

4R74(4R54)(4R23)

5R1=2

4R77

5R1=1

4R73=A

5R6

4R95(4R55)(4R22)

4R101

4R37(4R51)

4R73=D

Al encaje protésico de madera o resina la-minada se pega con cola una pieza de uniónde madera y a esta se la atornilla un adap-tador de encaje que se puede elegir entrediferentes modelos. El adaptador de dos pie-zas y aluminio con forma de tazón se em-plea como conexión al encaje protésico deplástico y se atornilla con un adaptador deencaje. Entre la pieza de unión y/o adapta-dor con forma de tazón y el adaptador deencaje se puede montar un adaptadordesplazable 4R101, añadiendo otra posibi-lidad de ajuste adicional. Los tornillos deajuste o con un núcleo de ajuste –amboscon o sin ajuste giratorio–. Los adaptadores

excéntricos se utilizan para corregir la construcciónsituando el núcleo de ajuste de forma excéntrica.Existen los siguientes modelos (Fig. 311):

5R1 Pieza de unión de maderapara pegar con cola con el encaje protésico(suministrable en 3 tamaños: 5R1=6, 5R1=2, 5R1=1)

5R6 Adaptador de aluminio en forma de tazónpara una unión extraible de un encaje plástico conadaptador de encaje. Se suministra en 3 tamaños.

4R101 Adaptador desplazable de aluminiopara una unión ajustable entre el encaje protésicoal que se le ha fijado una pieza de unión 5R1 o5R6, y un adaptador de encaje. La pieza superior einferior se puede desplazar mediante un soportecruzado en dos planos (Fig. 312).

4R23 Adaptor de encaje con núcleo de ajuste-acero inoxidable- (sin Fig.)

4R54 Adaptador de encaje con núcleo deajuste -titánio- (sin Fig.)

4R74 Adaptador de encaje con núcleo deajuste -aluminio-

4R77 Adaptador de encaje con núcleo deajuste y ajuste giratorio -titanio-

4R73=A Adaptador excéntrico -titanio-núcleo de ajuste axial desplazado 7 mm

4R73=D Adaptador excéntrico -titanio-núcleo de ajuste diagonal desplazado 5 mm

4R22 Adaptador de encaje con tornillos deajuste -acero inoxidable- (sin Fig.)

4R55 Adaptador de encaje con tornillos deajuste -titanio- (sin Fig.)

4R95 Adaptador de encaje con tornillos deajuste -aluminio-

4R37 Adaptador de encaje con tornillos deajuste y ajuste giratorio -acero inoxidable-

4R51 Adaptador de encaje con tornillos deajuste y ajuste giratorio -titanio- (sin Fig.)

Fig. 311: Adaptadores de encaje, desplazables

Fig. 312: Para ajustar eladaptador desplazable,

liberar los tornillos 4R101

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89

4R39

4R85 4R86 4R40 4R57

➙

Adaptador de torsión

Los movimientos fisiológicos de giroalrededor del eje longitudinal dela pierna están limitados en el usua-rio de prótesis. Para evitar despla-zamientos de las partes blandas enel encaje del muñón, se montanadaptadores de torsión. El movi-miento de giro oscilante mejora elproceso de movimiento y reduce lasfuerzas de cizallamiento entre elmuñón y el encaje. La resistencia

de la torsión es regulable (Fig. 314). Tienen los si-guientes modelos a su disposición (Fig. 313):4R39 Adaptador de torsión con tuboAcabado en acero. El adaptador es unidad de tor-sión y adaptador tubular al mismo tiempo y une ladistancia entre el pie protésico y la articulación derodilla y/o el encaje protésico.4R40 Adaptador de torsión con placa atornilladaAcabado en acero. La función de la torsión corres-ponde al modelo 4R39. Pero se atornilla como adap-tador para encaje al encaje protésico4R85 Adaptador de torsión con abrazaderaAcabado en acero para tubos con un diámetro 30mm. La función de la torsión corresponde a losmodelos anteriores. Se une como adaptador de tor-nillo con un tubo.4R86 Adaptador de torsión con abrazaderaAcabado en titanio, para tubos con un diámetro34 mm.

Adaptador de giro

Con las articulaciones mecánicas de rodilla de unaprótesis no son posibles “los movimientos de com-binación” como por ejemplo sentarse en cuclillas ocambiarse el calzado (Fig. 315).Mediante la colocación deladaptador de giro por encimade la articulación de la rodillapuede rotar la parte distal endirección contraria al encaje,es decir la pantorrilla flexio-nada se puede girar hacia den-tro o hacia fuera.Para liberar el giro se pulsa elbotón accionador (ver flechaen fig. 313), el bloqueo en laposición base es automático.

4R57 Adaptador de giro

El adaptador de giro tiene enla parte inferior un orificio deembrague para su unión conuna articulación de rodilla y enla parte superior un núcleo deajuste especial para la conexiónde los componentes situadospor la parte proximal.

Fig. 313: Adaptador de torsión en diferentes modelos y adaptador giratorio

Fig. 314: Escala para regularla resistencia de la torsión

Fig. 315: El adaptador de giro facilita, porejemplo, el cambio de calzado teniendo

la prótesis colocada

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90

6R6

3R6 3R24 3S107 99B16 99B14

6R18

La estructura externa y la estética de la pró-tesis son aspectos que no se deben subesti-mar para obtener un buen resultado en eltratamiento. Los pacientes esperan la mejorreproducción de la imagen externa de suprótesis para atención lo menos posible [66].Para ello tenemos las fundas de espuma, quecubren los componentes mecánicos de laprótesis modular sin influir de forma nega-tiva en las funciones de la articulación derodilla. Según los datos y tomando comomodelos la pierna natural, el técnicoortopédico diseña una estructura indivi-dualizada partiendo de una pieza de espu-ma en bruto y realiza una conexión (que pre-viamente se podrá liberar) con el pie y elencaje protésico. Por la parte distal constade una cápsula de conexión de serie. En cam-bio para la parte proximal, el técnico termi-na una cápsula de conexión individual (Fig.

317). Las piezas en bruto que ofrecemos son depoliuretano (PUR) y se diferencian por sus orificios (Fig.316), que corresponden a la construcción de la articu-lación de la rodilla por la escotadura para el encajeprotésico y por sus diferentes estructuras exteriores.Una media de perlón ofrece el último toque ópticopara una buena estética. Al dar una capa de poliuretanolíquido a la funda, se le proporciona la tonalidad ade-cuada a la superficie y se hace impermeable así comoresistente a la suciedad.Se consiguen las mismas propiedades en las medias con

una capa especial, que se extienden sobre las fundas deespuma para prótesis transtibiales. Describimos las siguien-tes fundas estéticas como ejemplo:

6R6 Funda estética de espuma, color carneLa pieza en bruto de espuma blanda de PUR tiene for-ma de cono. Consta de un orificio para el tubo modu-lar y es ambilateral. Se aplica a prótesis transtibiales,aunque también es posible su uso en prótesis paradesarticulación de rodilla.

6R18 Funda estética de espuma, color carneLa pieza en bruto de espuma PE flexible estáprediseñada. Se aplica a prótesis transtibiales con unorificio de 30 a 34 mm de diámetro para introducir eltubo modular y se puede utilizar tanto para el ladoizquierdo como para el derecho.

3R6 Funda estética de espuma, color carneLa pieza en bruto de espuma esta realizada en espumablanda PUR y tiene un prediseño de flexión de rodillacon 30º. Consta de un orificio escalonado para articula-ciones de rodilla con impulsor exterior y se puede apli-car a tres diferentes contornos de pantorrilla, tanto parala izquierda como para la derecha. Se utiliza para pró-tesis femorales y de cadera.

3R24 Funda estética de espuma, color carneLa pieza en bruto de espuma blanda PU con 30º deflexión de rodilla está prediseñada. Tiene un orificioescalonado para articulaciones con impulsor exteriory se puede aplicar en tres diferentes contornos de pan-torrilla, para el lado izquierdo y derecho. Se utilizapara prótesis femorales y de cadera.

Fig. 316: Gama de piezas en bruto de espuma y medias

9.2.7 Funda estética de la prótesis modular de rodilla

Fig. 317: Funda de espumaestructurada de forma

individual para una prótesistransfemoral

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91

3S107 Funda estética de espuma, color carne

La pieza en bruto de espuma blanda PU con 35º deflexión de rodilla está prediseñada. Consta de unorificio escalonado para las articulaciones de rodi-lla 3R60, 3R70/72, 3R80 y se puede aplicar en tresdiferentes contornos de pantorrilla, tanto para laizquierda y la derecha. Se utiliza para prótesisfemorales y de cadera.Las piezas en bruto de espuma se pueden obteneren más modelos, por ejemplo, en la zona del tobi-

llo y de la rodilla “pre-diseñadas estéticamen-te” y con un orificio có-nico pensado para elencaje protésico (Fig.318). El material utiliza-do es difícil de inflamar,según DIN 75200.Para guardar los datos delpaciente en la actualidadson utilizados procesosmodernos que se utilizanpara la fabricación defundas de espuma.Máquinas con controlcomputarizado fresan la

forma externa de las piezas en bruto de espuma(fig. 319).

99B16 Calcetas de perlón hasta la rodillaEsta calceta se extiende sobre la funda de espumaya acabada que cubre la prótesis transtibial y creael cierre exterior del tratamiento. Una cinta de fija-ción de goma fija la calceta por la parte proximal.Se suministran en tres tallas y en diferentes tonali-dades.

99B14 Calcetas de perlón

Comparable con las calcetas arriba descritas, peroen cuatro diferentes largos para la aplicación deprótesis de desarticulación de rodilla, femorales ycadera.

99B116 Calceta Soft Touch

Estas calcetas tienen unacapa de poliuretano que laprotegen de las gotas deagua, son insensibles a lasuciedad, y atractivas a lavista (Fig. 320). Son extre-madamente elásticas y seextienden sobre las próte-sis transfemorales. Reco-mendamos esta combina-ción con la funda de espu-ma PU 6R18. Se suministraen tres tallas diferentes ycuatro colores.

Con la familia de producto SuperSkin tienen asu disposición una técnica de pintado por capas paralograr una superficie más fina [62]. Se extiende unplástico líquido PUR mediante el proceso de inyec-ción, cerrando los poros. Con las capas se obtieneel color individualizado según el tono de piel delpaciente. Para ello se mezclan tres colores base.Dependiendo de los materiales del soporte se apli-can diferentes materiales para el recubrimiento porcapas, de modo que a la par se pueden inyectartanto al pie como al encaje protésico (Fig. 321).

Fig.: 321: Inyectar la capa Super-Skin

Fig. 320: Paciente con calceta Soft Touch

Fig. 319: Fresar mediante control computarizado

Fig. 318: Pieza en bruto deespuma con recorte en forma

de cono para el encajeprotésico.

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92

1S70 1D10 1H39 1A29

1

2

3

4

5

1

6

5

43

2

1 23

4

3a

12

3

4

5

6

5

1S70 Pie Sach con tobillo articulado y tornillo

El pie prefabricado (1) se compone de un núcleo demadera (2), recubierto conplástico flexible. Las cuñasdel talón (3) de diferentesdurezas determinan laelasticidad de éste. El pieprefabricado está ator-nillado al prefabricado detobillo (4), a través del quese consigue la unión a laprótesis. El prefabricadodel tobillo (4) y el tornillo

(5) se han de pedir por separado.Los pies Sach están disponibles en diversos mode-los con diferentes alturas de tacón, versión de se-ñora o caballero así como con o sin dedos.

1D10 Pie dinámico, con prefabricado detobillo y tornillo

Una estructura diferenciada del prefabricado de pie(1) determina básicamen-te la función. El pie inte-rior (2) con un núcleo demadera recubierto deespuma (3) y cuña de ta-lón (4) está cubierto a suvez con un plástico dedifícil desgaste.El pie prefabricado estáatornillado al tobillo pre-fabricado (5), con el que

se consigue la unión a la prótesis. Tornillo (6) y to-billo prefabricado (5) han de ser pedidos por sepa-rado. Disponemos de pies dinámicos para damas(1D11) o para caballeros.

1H39 Pie articulado, con tobillo prefabricado

El pie prefabricado espuma-do (1) conlleva un núcleode madera (2). En su inte-rior está atornillada la ar-ticulación que realiza launión al tobillo prefabrica-do (4). La flexión plantar esdeterminada por topes degoma (5) de diferentedureza. Un tope (6) limitala extensión dorsal.Los pies articulados están disponibles en modelospara señoras o caballeros, con o sin dedos y condiferentes alturas de tacón.

1A29 Pie Greissinger Plus, con tobillo prefa-bricado

Las acreditadas caracte-rísticas de funciona-miento de la construc-ción Greissinger se hanintegrado en un pie pre-fabricado con dedos denuevo diseño (1). El nú-cleo de madera (2) estáatornillado a la articu-lación Greissinger(3),que, a su vez, lleva acabo la conexión con el tobillo prefabricado (4). Me-diante un elemento de goma con forma de aro (5)y una horquilla unida elásticamente (3a) se consigueun movimiento multilateral.

9.3 Prefabricados para prótesis con diseño exoesquelético

Fig. 322: Pie protésico con tobillo articulado

9.3.1 Pies protésicos

Fig. 323

Fig. 324

Fig. 325

Fig. 326

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93

3P1 3P52 3P23 3P33

51

2

3

5

4

7

6

5

4

6

1

2

3

6 54

5

Fig. 327: Prefabricados de rodilla y pantorrilla elaborados en madera

mediante pletinas articuladas laterales (4)y mediante un eje situado en la rodilla (5).El freno, que depende de la carga, asegu-ra la fase de apoyo. Al cargar la rodilla, sepresiona la brida de la cuña con segmen-tos de freno (6) introduciéndola en la ra-nura de la cuña y de este modo aumentasu seguridad. Al descargar la prótesis, unresorte de presión acaba con el efecto defreno. El efecto de fren y también el con-trol de la fase de impulsión se regulan deforma individualizada. El impulsor (7) y elroce entre el bloque oscilante y el eje dela rodilla influyen en el modo oscilante dela pantorrilla.

3P33 El prefabricado de rodilla y pantorrillalargo, policéntrica

La rodilla (1) con placa curvada (2) está unida a laparte de la pantorrilla (3) con guía de deslizamien-to (4) y la cuña (5) mediante un eje (6).Al flexionar la rodilla, la placa curvada sedesplaza por la guía de deslizamiento (4)y la cuña de la pantorrilla. Esta construc-ción da como resultado poca policen-tricidad, mejora la seguridad de la rodillay facilita un tope suave. Se alcanza una se-guridad adicional mediante la construcciónestática. Para ayudar a la extensión de larodilla tiene colocado un elástico. La cuña,flexible, origina una limitación suave dela extensión.

9.3.2 Prefabricados de rodilla y pantorrilla

3P1 Prefabricado de rodilla y pantorrilla contope de chasis

La parte de la rodilla (1) con ranuras parael tope de chasis (2) está unida con la partede la pantorrilla (3) mediante pletinaslaterales articuladas (4) y mediante un ejesituado en la rodilla (5). El seguro en lafase de apoyo se lleva a cabo al despla-zar hacia atrás el eje de la rodilla y colo-carlo detrás de la línea de carga.Un freno axial regulable realiza las re-sistencias de movimiento en la fase deimpulsión. Como impulsor se aplica unagoma de tracción.

3P52 Prefabricado de rodilla ypantorrilla, con bloqueo

Este prefabricado de rodilla y pantorri-lla es prácticamente igual al anterior ensu construcción. La mecánica de bloqueo(6) instalada asegura la articulación enestado de extensión.La articulación se libera para que la ro-dilla quede flexionada a la hora de sen-tarse mediante tracción de bloqueo (7).

3P23 Prefabricado de rodilla y pantorrillaJÜPA, con freno dependiendo de la carga eimpulsor interior

La rodilla (1) con espacio para el bloque o de im-pulsión (2) se une a la parte de la pantorrilla (3)

Fig. 328

Fig. 329

Fig. 331

Fig. 330

7

2

3

1

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1

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3

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6

3K9 3K5

1

2

3

5

46

Fig. 333 Fig. 334

3K39 Prefabricado de rodilla y pantorrilla deplástico con bloqueo

Este prefabricado de rodilla y pantorrilla se desarro-lló para pacientes geriátricos y también son aptoscomo prótesis de baño.La construcción se compone de una articulación derodilla de plástico (4K10), la parte de la rodilla (1) yla parte de la pantorrilla (2), ambas realizadas enespuma dura de Pedilen®.La parte superior (3) de la articulación y la inferior(4) están unidas a través de un eje (5) de la rodilla. Lamecánica de bloqueo instalada en la parte superiorde la articulación, que la asegura cuando está ex-tendida. Para sentarse, un tiro de bloqueo libera laflexión de la rodilla (6).Para la prueba se fija la pantorrilla y la rodilla a laarticulación y se pegan provisionalmente con cola alpie y al encaje protésico. El técnico ortopédico lami-na las piezas de la prótesis para acabarla y extrae laespuma dura de Pedilen® , de forma que sólo quedeel laminado de resina colada en una fina capa.

3K5 Prefabricado de rodilla y pantorrilla deplástico con bloqueo, para prótesis de baño

Esta construcción es completamente de plástico yes apta como prótesis de baño y como ayuda paracaminar resistente al agua. Se monta mediante uneje desmontable de rodilla (1) sin necesidad deherramienta, por ejemplo, durante el transporte.El prefabricado se compone de una articulación deplástico (4K1) y las piezas de conexión de espumadura Pedilen®. Rodilla (2), pantorrilla (3), parte su-perior de la articulación (4) e inferior (5) están uni-das por un eje desmontable de rodilla (1). El blo-queo situado en la parte inferior (6) asegura la ro-dilla cuando está extendida. La rodilla queda libe-rada para que se flexione al sentarse mediante unbotón de desbloqueo.La elaboración de los componentes se lleva a cabocomo descrito en el modelo 3K9. La construcciónde paredes finas de resina presenta un espacio ne-cesario en prótesis de baño para flotar.

Fig. 332: Prefabricado de rodilla y pantorrilla de plástico.

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Los artículos que describimos en este apartado, reali-zan funciones muy importantes en el tratamiento conprótesis de miembro inferior. Se agrupan de la siguientemanera:· Productos que se asignan al muñón,como

almohadillados para muñón, calcetas y productospara el cuidado de la piel.

· Componentes, que pertenecen al equipamientotécnico de la prótesis, como válvulas, órtesis tejidasy almohadillados.

· Ayudas técnicas para el apoyo a la movilidad delpaciente, como bastones, muletas, hasta sillas deruedas y ayudas indicadas a personas con minusvalíaspara, por ejemplo, el baño.

En general deseamos transmitir un resumen de lasdiversas posibilidades de tratamiento que existe me-diante los materiales utilizados, puesto que el surtidoes enorme y depende del nivel de amputación, la cons-trucción de prótesis y del caso individual de cada usuariode prótesis.Los componentes, materiales y accesorios que se em-plean en los talleres ortopédicos por ejemplo para laelaboración del encaje protésico, como encajes paramuñón, kits de montaje, materiales para trabajar alvacío, correas, cierres, etc. no están incluidos aquí, puestoque son componentes fijos de las prótesis.Artículos para el cuidado del muñón y medias de com-

presión para muñón están descritos en el apartado“Confort de encaje”, en la página 27.No hay que subestimar la influencia que ejerce el cal-zado en el tratamiento protético. Debe apoyar el pienatural y no disminuir la función del pie protésico [3].Así mismo se debe tener en cuenta la altura del tacón.Para facilitar al paciente un transporte discreto de suprótesis de miembro inferior, tenemos a su disposi-ción una bolsa de transporte con una correa para col-garla sobre el hombro (fig. 336).

9.4 Accesorios para prótesis

Fig. 335: Resumen de los accesorios para prótesis de baño

Fig. 336: Paciente con la bolsa de transporte colgada

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Toda la importancia que supone el tema “conforten el encaje” para la aceptación y el cómodo usode una prótesis está descrita en la página 27.Ofrecemos a los pacientes una gran variedad de cal-cetas de muñón (Fig. 339) de diferentes materiales,la posibilidad de tratar las necesidades individualesde cada persona dependiendo de las propiedadesde su muñón.Pacientes que presentan una amputación transtibialpueden elegir entre calcetas de toalla (452F2), al-godón (542F3) o de lana (451U9). Actualmente seutilizan fundas protectoras de nilon (451U9) en com-binación con otras calcetas.Así mismo sirven como ayuda para introducir el mu-ñón con un encaje de paredes blandas en el encajeprotésico (ver pág. 26/35). Un confort especial deuso se alcanza con las calcetas Derma-Seal, que sepueden obtener en diferentes modelos (543D4). Me-diante una capa de gel con polímeros, disminuyenpuntos de presión y roce y se adquiere un buen con-tacto con la piel. Establecen una transmisión conlos Liners de gel (ver página 32). En muñonesfemorales el uso de calcetas de muñón (451B9) esgeneralmente inferior.Las calcetas para los Liner de silicona están descri-tos en la página 30.

9.4.2 Equipamiento técnico para el encajeprotésico

Válvulas

Para apoyar la fijación del encaje protésico de fémural muñón, nos servimos de un vacío, creado a travésde una válvula.Según el material con el que se ha terminado elencaje como, por ejemplo, madera, laminado de

9.4.1 Almohadillados y medias para muñón

Almohadillados para muñón

Para alcanzar un contacto con elmuñón, se aplican almohadilladosque absorben la carga y que se co-locan en la parte distal del muñón(fig. 337). El técnico ortopédicorealiza el almohadillado de piezasde espuma premoldeadas (99B6,99B23) según la forma individualde la parte distal del muñón, paraque éste comprimiéndose eliminela distancia que queda entre el“suelo” del encaje y el muñón.Los almohadillados para la partedistal de muñón están acabadosen termoplástico y se pueden uti-

lizar del mismo modo en encajes Interim (Fig. 338).

Calcetas para muñón

99B6

99B23

99B26

451F2451F3

451U1

451U9

453D4451B9

21Y4321Y193

resina o termoplástico y dependiendo de si éste esrígido o flexible, se utilizan diferentes construcciones.En la estructura más sencilla, se pega un aro al encaje,que hace de receptor de la válvula plana de goma(21Y193) o de silicona (21Y193). En encajes determoplástico se fijan aros roscados.Para poder colocar el orificio de la válvula, que almismo tiempo se emplea para colocarse la prótesis(Fig. 341), todo lo centrado posible en el fondo/ base

Fig. 337: Diversos almohadillados para muñón

Fig. 339: Diversas calcetas para muñón

Fig. 340: Válvulas planas de goma y silicona

Fig. 338: lmohadillado parala parte distal del muñón de

termoplástico moldeable

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ñados ante todo para prótesis de baño tipo PTB.Un manguito de goma para la rodilla (452K7) deun tejido bielástico ofrece, en encajes tibiales queabarcan los cóndilos, seguridad adicional y mejorala estética (ver página 23).Los cinturones silesianos (21B21) constan de unacorrea pélvica, que se fija por el lateral del encajefemoral y que se abotona con una correa de unióna la parte delantera del encaje. Esto le proporcionaal paciente una guía adicional y con ello mayor sen-sación de seguridad, sobre todo en casos de muñonescortos y si existe una gran flexión de la cadera. Lamisma función se alcanza con bandajes de sujeciónde fémur (21B37) de un tejido elástico con neopreno.Las correas de sujeción, que se colocan sobre uno oambos hombros no se encuentran aquí reflejados.Su aplicación se limita a casos excepcionales, casisiempre en tratamientos Interim o en geriatría.

Almohadillados, protectores

Los almohadillados para proteger los pantalones(5Y3) se realizan en diferentes modelos y diseños.Se colocan en la parte posterior del encaje femoralpara proteger la ropa de desgaste. La misma fun-ción tienen las cápsulas de protección de rodilla

21B16

452K7

21B21

21B37

5Y3 99B5

99B17

99B1

del encaje (ver página 46), es recomendable utilizarun canal para la válvula.Para ello tenemos disponibles diferentes juegos deválvulas, algunos con plantillas/dummy (21Y97).En la Fig. 342 se muestra un esquema de montajeen un encaje flexible.

Nuevas válvulas roscadas (Fig. 343) se pueden utilizarsegún el modelo para encajes de resina (21Y13) oencajes de termoplástico (21Y12).

Suspensorios

Para una fijación y sujeción adicional de la prótesisal muñón se pueden emplear diversos tipos desuspensorios (Fig. 344).Para prótesis cortas transtibiales se aplicansuspensorios de sujeción (21B16), que están dise-

21Y13 21Y12

* PTB= Patella tendon bearing

Fig. 342: Juego de válvulas 21Y97 con esquema de montaje

Fig. 343: Válvulas roscadas

Fig. 344: Vendajes para prótesis de pantorrilla y/o fémur

Fig. 345: Suspensorios, almohadillados, etc.

Fig. 341: Introducir el muñón en el encaje

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22S3 22S4 22K7 22K5

23K77

(99B5), que se utilizan casi siempre en prótesis dediseño exoesquelético. Para articulaciones modu-lares de rodilla es posible utilizar un protector derodilla con correa de goma (99B17). Protectores dearticulaciones (99B1) cubren las pletinas articuladasen prótesis transtibiales con funda de fémur (verpágina 33).

9.4.3 Ayudas para la movilidad delpacienteLas ayudas para el apoyo de la movilidad del paciente

Muchos pacientes utilizan un bastón para mayorseguridad (22S2), que a veces tiene un asa especial(22S4).El paciente ya se familiariza con las muletas (22K2)antes del tratamiento protésico. Es importanteregular la longitud correcta de las muletas. Si sevan a utilizar durante un largo período de tiempo,es aconsejable montarles asas anatómicas (23K77),que facilitaran el uso al paciente.A menudo las muletas no son suficiente y se utilizanandadores (Fig. 347).La aplicación de una silla de ruedas, adaptada a las

con amputaciones y para su seguridad se utilizandependiendo del grado de la amputación, del estadode la rehabilitación, del estado del paciente, etc. yson por lo tanto de una importancia decisiva. Amenudo no es posible caminar o mantenerse de piesin estas ayudas.

peculiaridades de la amputación, puede estarindicada para pacientes que por ejemplo presentenuna doble amputación

Una vivienda adaptada a la persona con minusvalía,especialmente en el área sanitaria (Fig. 349), significapara pacientes con amputaciones y especialmentepara pacientes de avanzada edad o con variasminusvalias la única posibilidad de evitar el ingresoen una residencia de cuidados especiales.

Fig. 346: Diferentes ayudas para caminar

Fig. 347: Andador

Fig. 348: Silla de ruedas “Start”

Fig. 349: Instalación de un baño adaptado a personas conminusvalías

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10.1 Análisis de la marcha en latécnica ortopédicaPara la movilidad de la persona, la marcha es deespecial importancia: caminar es el método máshabitual de desplazamiento humano. Para las per-sonas con amputaciones de miembro inferior el al-canzar de nuevo la capacidad de caminar de un modolo más normal posible se convierte en la meta demayor importancia durante su rehabilitación. Elresultado de esta rehabilitación será mejor, siem-pre y cuando la capacidad motórica del paciente seencuentre más pronunciada, mayor sea su motiva-ción y cuanto mejor se adapte el tratamientoprotésico a estos puntos. Para la protetización sondecisivos el encaje, el montaje de la prótesis así comolas características funcionales de los prefabricadosutilizados.Con el análisis de la marcha se deseanalcanzar diversos retos [15]. Durante la valoraciónde tratamientos de amputados con prótesis domi-na en la práctica la observación visual de la imagende la marcha. Se investigan las directrices de la marchadel ser humano en un marco de investigaciones debases, que dan como resultado tanto las caracterís-ticas funcionales de prefabricados como tambiénla valoración de tratamiento. Puesto que finalmen-te el análisis de la marcha sirve durante el aprendi-zaje de una mediación de conocimiento más efec-tiva para caminar, apoya también el desarrollo dela capacidad para proporcionar la imagen correctadel movimiento. En Otto Bock se le da prioridad amediciones que apoyan el desarrollo y la construc-ción de prefabricados [8].En la protética de miembro inferior se encuentrandiferentes puntos de partida para el análisis de lamarcha, que en un principio se pueden encadenaren un proceso de observación y medición (Fig. 350).El método que se va a utilizar resulta de la laborconcreta que se ha de llevar a cabo.En la práctica de tratamiento determina la obser-

vación visual de la marcha el día a día. Basándoseen su experiencia y en las recomendaciones delamputado, el técnico ortopédico realiza las correc-ciones en la prótesis durante la prueba de marcha,por ejemplo, ajustar el eje de la rodilla o regular laflexión plantar. Aunque presenten una granexperiencia ni el técnico ortopédico ni el amputa-do pueden indicar en un principio durante el ajus-te necesario de la prótesis, si la corrección provocael efecto deseado. Por ello es evidente, que existenlímites para la capacidad de valoración subjetiva delmédico, del rehabilitador y del técnico ortopédicoasí como también del paciente.La valoración objetiva de la marcha con una próte-sis de miembro inferior y la caracterización de cadauna de las funciones de los prefabricados cada díase logran mejor, gracias a los métodos de medicióndel análisis de la marcha. De especial importanciaes captar el efecto mecánico de las prótesis o de loscomponentes protésicos. Mientras que los parámetrosllamados distancia de tiempo, como la longitud delpaso o el tiempo para realizar un doble-paso, aúnse pueden detectar con métodos de mediciónrelativamente sencillos, requieren las fuerzas ymomentos de giro, procesos de medición bastantemás complejos. Para la interpretaci ón del resulta-do es importante tener en cuenta la especialbiomecánica del amputado. Por el contrario supo-ne la energía metabólica (metabolismo) tan sóloun indicador poco sensitivo.Sólo es apto comoparámetro para el análisis de marcha, siempre ycuando los requisitos del usuario al caminar esténdefinidos con precisión por diferentes configura-ciones de la prótesis [1,50,64].

10.2 Laboratorio de marcha enOtto BockEn el laboratorio de marcha de Otto Bock están insta-

10 Análisis de la marcha y de posicionamiento

Fig. 350: Métodos de análisis de marcha y sus parámetros deanálisis

Fig. 351: Esquema del laboratorio de marcha.Sistemas de medición: 2 placas de medición de fuerza,

Sistema PRIMAS, Electromiografía (EMG)

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Principios del análisis de marcha

Análisis de marcha visual Análisis de marcha medido

Movimiento, vídeo Sistemas complejos

Metabolismo EMG Mecánica

Valoración subjetivaal ver el Sistemassencillos

Parámetrotiempo-distancia

Energíametabólica

Innervaciónmuscular

Parámetro tiempo-distanciaFuerza externaMomento externo de articulación

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lados todos los procesos para medir el análisis de lamarcha. El análisis de la marcha se basa en datoscinemáticos y cinéticos, que se miden durante la marcha.Los datos EMG se registran para posibles preguntasespeciales clínicas que pueden surgir o para los es-tudios temáticos correspondientes. Así mismo se tieneen cuenta el análisis de gas de respiración paraestudios especiales, que se lleva a cabo sobre unacinta de marcha.En la imagen 351 podemos visualizar de forma es-quemática el laboratorio de marcha de Otto Bock.Dos plataformas de medición de fuerza para la de-terminación de la fuerza de reacción del suelo (Kistler,Winthertur, CH) están situadas en el centro de unacinta de marcha de aproximadamente 12 m. La fuerza

de reacción del suelo queda indicada para dos car-gas de pie continuadas, de manera que siempre seencuentren disponibles para ambas piernas. La fuerzade reacción del suelo se mide en tres componentesdel espacio – vertical, en dirección al movimientode la marcha y de forma mediolateral –.El movimiento de los puntos que previamente se hanmarcado de forma reflectante (Fig. 352) es registra-do por un sistema opto-electrónico (Primas, Delft,NL). Con ello se pueden medir valores cinemáticoscomo el ángulo o la velocidad del ángulo.La sincronización y coordinación de ambos sistemasde medición permiten la deteminación experimen-tal de valores básicos así como de los momentosexternos de la articulación.Desde 1992 se ha analizado la marcha de 850 per-sonas (incluidos 201 amputados, 375 pacientes conenfermedades ortopédicas y 160 personas sin am-putación). Las personas con amputaciones realiza-ron una gran cantidad de tests sistemáticos,en losque se utilizaron, por ejemplo, diferentes prefabri-cados o diferentes construcciones de prótesis.

10.3 Ejemplos técnicos ortopédicosComo consecuencia de la amputación, el afectadopierde importantes estructuras naturales del apa-rato motor y de este modo también funciones de laarticulación. Estas deficiencias deberían ser compen-sadas todo lo posible con la prótesis. La mediciónrealizada con el análisis de marcha ofrece la posibi-lidad de objetivizar los aspectos biomecánicos es-peciales de un tratamiento protésico. Además sepueden medir las características mecánicas de cadauno de los prefabricados durante un uso práctico.Con los ejemplos detallados a continuación expli-caremos este proceso detenidamente.

10.3.1 Tratamiento de amputadostranstibialesLas pruebas de analítica de la marcha confirman,que la imagen de la marcha del amputado transtibial(Fig. 353) no corresponde a una imagen de marchanormal aúnque éstasea el resultado de untratamiento óptimo.El ángulo de la rodilla,por ejemplo, difiereen la fase de apoyoen el ciclo de lamarcha del ángulonatural. El ángulo dela rodilla durante elposicionamiento deltalón sobre el sueloy el ángulo máximode flexión de larodilla durante lafase de apoyo sonmenores que enpersonas sin ampu-tación. La articula-ción de la rodilla puede estar extendida incluso du-rante toda la fase de apoyo. Durante la fase de impul-sión por el contrario, no hay diferencias entre laflexión de la rodilla de un amputado transtibial yuna persona sin amputación. El caminar de unapersona sana se caracteriza en la fase de apoyo porla flexión de la rodilla durante la recepción de cargapor la pierna apoyada en el suelo con la actividadestabilizadora de la articulación realizada por elcuatriceps. Este importante principio fisiológico, esdecir estabilización de la articulación mediante laactividad muscular, debe ser observadaconstantemente durante el tratamiento deamputados transtibiales para poder reproducirle almáximo [12,53]. Una condición imprescindible para

Fig. 352: Amputado femoral durante la medición analítica dela marcha

Fig. 353: Amputado de pantorrilla duranteun análisis de marcha

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realizar la flexión de la rodilla bajo carga en la primeraparte de la fase de apoyo y así estabilizar la rodillade la pierna protésica con el cuatriceps, es el efectode un momento de flexión externo en la articulaciónde la rodilla. Las pruebas de la marcha confirman,

que el momento externo dela rodilla se determinamediante la construcción de laprótesis. La imagen 354muestra con ayuda de unamputado transtibial el efectode diferentes posicionessagitales del pie sobre elmomento y sobre el procesodel ángulo de la rodilla. Segúnesta imagen, el desplaza-miento lineal de 4 cm en unplano sagital de este ampu-tado, lleva a cabo un cambiodel máximo ángulo de flexiónde la rodilla de 12 grados. Laflexión de la rodilla en la fasede apoyo aumenta, si el pieprotésico se coloca en un punto

retrasado. Una postura del pie más anterior lleva ala reducción del momento de flexión de la rodilla yde este modo a una flexión de rodilla menor. Así,se tiene acceso a mediciones técnicas para unavaloración de mayor exactitud, un criterio básicopara la calidad en el tratamiento de un amputadotranstibial, es decir, conseguir la máxima similitudfisiológica al funcionamiento de la rodilla natural.La carga externa de la rodilla que puede ser influidapor la construcción de la prótesis, realiza diversosmomentos llamados interiores, que son necesariospara la estabilidad mecánica de la articulación. Estosignifica que al realizar cambios en la prótesis, seproducen diferentes fuerzas de cada uno de losmúsculos. Con ayuda de la electromiografía (EMG)se tiene acceso a las inervaciones del músculo. La

imagen 355 muestra un amputado transtibial du-rante el registro del EMG. En la imagen 356 se puedenobservar las muestras de inervación registradasmediante el método de electromiografía de superficiede dos músculos de la rodilla dependiendo de laflexión plantar del pie protésico. La posición de“puntillas” exige del amputado mayor fuerza delmúsculo isquiotibial. La posición del pie en gancholleva a una mayor actividad del músculo de extensiónde rodilla.

10.3.2 Tratamiento de amputadostransfemoralesLa prótesis femoral tiene que soportar durante lafase de apoyo al caminar, la carga del cuerpo sobreuna sola pierna con un nivel de seguridad suficiente,manteniendo una imagen de la marcha lo más naturalposible. La realización de la fase de impulsión quese produce a continuación deberá ser llevada a caboen un período de tiempo correspondiente a lavelocidad de la marcha, permitiendo junto con laforma del movimiento de la rodilla crear una imagenarmónica de la marcha.El técnico ortopédico consigue una buena regulaciónsubjetiva de las resistencias de la fase de impulsiónen la articulación protésica de la rodilla, gracias asu capacidad de visualizar el movimiento. Por elcontrario, depende para conseguir un buen resultadode la regulación mucho más sensible de la seguridaden la fase de apoyo de sus propias experiencias yde las indicaciones del paciente. Los momentos yfuerzas que se requieren para la seguridad de laprótesis no se pueden detectar simplemente con lavista. Una solución para este estado insuficiente parael amputado, así como para el técnico, sólo se puedealcanzar mediante los correspondientes métodos demedición.La imagen 357 muestra el efecto de la reacción delsuelo sobre las articulaciones en unos momentosdeterminados de la fase de apoyo. En caso de la

Momento de la rodilla Ángulo de la rodilla

2cm anterioroptimal2cm posterior

Fase de apoyo

Extensión

Flexión

Fase de apoyo

Ciclo de la marcha

Pie equino (rodilla – 70 mm)Pie optimo (rodilla –15 mm)Pie zambo (rodilla + 10 mm)

Momento de la rodilla Ángulo de la rodilla

Ciclo de la marcha Ciclo de la marcha

Pie equino (rodilla – 70 mm)Pie optimo (rodilla –15 mm)Pie zambo (rodilla + 10 mm)

Fig. 354: Influencia de la posición sagital del pie sobre el momentoexterior de flexión de rodilla y según esto sobre el ángulo derodilla en la fase de apoyo en amputados transfemorales (un

paciente como ejemplo); La flexión plantar del pie se ajusta, conel L.A.S.A.R. Posture siempre de forma, que la distancia entre eje

de giro de la rodilla y la línea de carga sea de 15 mm

Fig. 356: Electromiograma del músculo vastus lateralis y bicepsfemoris dependiendo de la posición de flexión plantar del pieprotésico en un amputado transtibial; con el L.A.S.A.R. Posturese controló la flexión plantar del pie y se midió la distancia de

la línea de carga con la rodilla

Fig. 355: Registro del electromio-grama (EMG) durante la marcha

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marcha ilustrada con una articulación uniaxial, laprótesis se puede cargar manteniéndose estable,siempre y cuando la fuerza de reacción del suelo seencuentre por delante del eje de la rodilla. La fuerzade reacción del suelo realiza a continuación en laarticulación momentos de giro que extienden larodilla. La rodilla protésica se puede cargarmanteniéndose estable y bajo estas condiciones sinsobrepasar el tope de extensión.Cuando la construcción de la prótesis se varía de for-

ma sistemática, desplazando exclusivamente la posiciónde la articulación de rodilla en el área anterior-posterior,los procesos de los momentos de la rodilla informansobre su seguridad. Cuanto mayor sea el momentode la rodilla, mayor será la seguridad.En las imágenes 358/359 se han reflejado los momentosexternos de rodilla y cadera en la fase de apoyo deun paciente con amputación femoral, que camina,[11] con articulación de rodilla 3R80 (ver página 78).La posición sagital de la rodilla se ha variado. Ladependencia del momento de la rodilla de su posiciónse visualiza con claridad. Al desplazar la rodilla haciaatrás, el momento de la rodilla aumenta en suextensión. Los momentos de rodilla con efecto deflexión al desplazar la rodilla hacia delante sólo sonposibles con la resistencia en la fase de apoyo de lahidráulica de rotación. Al final de la fase de apoyose mide el momento de flexión de la rodilla que senecesita para introducir la fase de impulsión.La construcción de la prótesis no influye mucho enlos momentos de la cadera en la primera parte dela fase de apoyo. Sólo cuando el paciente desplazala rodilla 20 mm hacia delante o más, éste requiereuna actividad del muñón bastante mayor paraasegurar una estabilidad en la prótesis bajo carga.Existen también relaciones sistemáticas entre laposición de la rodilla y los momentos de la rodilla,que se requieren para la introducción en la fase deimpulsión. Cuanto más se desplace la rodilla haciaatrás, mayor es el momento externo de extensión ymás deberá ser flexionado el muñón.De modo que el paciente tiene la posibilidad de influiren la seguridad de la prótesis en el ciclo de la marchano sólo con la intervención protética, sino queadicionalmente mediante su motórica a través de lamusculatura del muñón. Realizar mucha fuerza con

Fuerza de reacción del sueloArticulación uniaxial

Momento de rodilla [Nm]

Fase de apoyo [%]

Momento de cadera [Nm]

Fase de apoyo [%]

Contacto del talón Fase media de apoyo Elevación de losdedos del pie

Fig. 357: Efecto de la fuerza de reacción del suelo en laarticulación uniaxial; la estabilidad (capacidad de uso) de laprótesis requiere un momento de extensión de la rodilla en

casi toda la fase de apoyo.

Fig. 358/359: Momentos externos de rodilla/cadera endependencia de la posición sagital de la rodilla (+/-2 cm) de la

articulación 3R80 con hidráulica rotativa durante la fase deapoyo de un paciente con amputación femoral al caminar [11]. Fig 360: Amputado femoral antes (3R49) y después (3R60) de cambiar el

tratamiento (Fig. 361)

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el muñón para asegurar la fase de apoyo no esaconsejable. Se debe encontrar el método de realizarmínima actividad con el muñón para asegurar la fasede apoyo y para la introducción en la fase de impulsión.

10.3.3 Indicación de prefabricadosA menudo es aconsejable que un paciente que hasido tratado durante mucho tiempo con unaarticulación de rodilla más antigua (Fig. 360/361)cambie a una más actual, como refleja la imagen 362.Al final de la fase de apoyo (Fig. 362, flecha) la fuerzade apoyo que ejerce el muñón al caminar con laarticulación EBS 3R60 (ver página 76) dura bastantemás tiempo que la que se ejerce con la articulaciónde rodilla con freno 3R49. Durante este período detiempo el lado opuesto se descarga [9].

10.3.4 Valoración de prefabricadosConsumo de energía de un paciente conamputación tibial

El consumo de energía de un paciente conamputación tibial unilateral es un 25% mayor envelocidades de marcha entre 2 y 6 km/h que elconsumo de energía de una persona no amputada.Un paciente con amputación femoral necesitaaproximadamente 55 – 65% más de energíametabólica que una persona sin amputación. Estose conoce desde hace ya tiempo. Y desde hace muchotiempo existe el deseo de conseguir un parámetrode la transformación de energía metabólica, porejemplo en consumo de oxígeno, para la valoraciónde la calidad del tratamiento protésico oespecialmente para la valoración de la eficiencia delas funciones de los prefabricados.Los resultados de pruebas llevadas a cabo demuestranque, en términos generales, la diferencia de la energíametabólica utilizada al caminar con diferentesprefabricados en velocidades de la marcha usuales

en pacientes con amputacioneses muy poca. Únicamente sedistinguen diferencias en lasconfiguraciones de las prótesismuy evidentes y tambiénnotables para los amputadosreferentes al requerimiento deenergía metabólica. Partiendode este conocimiento, essumamente interesante sabersi un paciente con amputaciónfemoral al caminar con laarticulación de rodilla consistema electrónico C-Leg® (verpágina) muestra diferenteconsumo de energía metabólicaen comparación a la marcha conarticulaciones de similarmecánica. Para ello se ha medidoel consumo de oxígeno durantela marcha sobre una cintarodante durante diferentesvelocidades (fig. 363).En seis personas con amputación y experiencia sepudo comprobar una reducción del consumo deoxígeno durante la marcha con la C-Leg® y encomparación con la rodilla 3C1 (ver pág. 79) de entreun 4 a un 7%. Durante esta prueba la diferenciadependió de la velocídad. Para una marchaconfortable y lenta, la regulación electrónica de lasresistencias hidráulicas procura al usuario ventajasevidentes [57].

Función EBS de la rodilla 3R60

En la rodilla 3R60 un amortiguador de una direccióncontrola la extensión de la rodilla (Fig. 364) en lafase de apoyo. Durante el desarrollo de la articulaciónse tuvo que determinar la dimensión adecuada paraeste amortiguador [8]. La velocidad del ángulo que

Fase de apoyo [%]

Fig. 362: Fuerza de reacción del suelo al caminar unamputado femoral (Fig. 360/361) con la rodilla con freno

3R49 y con la rodilla policéntrica 3R60.

Fig. 364: Parte posterior de la rodilla 3R60; la flecha indica laamortiguación

Abb. 363: Oberschenkelamputiertermit dem Kniegelenk-System C-Leg®

während der Atemgasanalyse(Cardiopulmonary-Exercise-SytemCPX; Medical Graphics, USA) beim

Gehen auf dem Laufband

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104

presenta la rodilla protésica demostró ser una medidasensitiva. El análisis de la marcha muestra aquítambién soluciones de forma evidente (Fig. 365).

Características de los pies protésicos

Al caminar con prótesis de miembro inferior, la altamovilidad del pie protésico establece una buenacondición para alcanzar una simetría aceptable enla marcha. Para lograr una buena imagen de lamarcha son importantes adicionalmente lasresistencias del pie durante el rodaje y la estructurade la fuerza de reacción del suelo.Los procesos del ángulo del astrogalocalcáneo

mostrados en la imagen 366 tanto del lado naturalasí como del lado amputado, afirman las posibilidadesreales, de conseguir los grados naturales de la flexiónplantar después de pisar con el talón y de la extensióndorsal durante el rodaje al caminar con prótesis.Por el contrario, se puede observar al finalizar lafase de apoyo, una gran diferencia en la medidadel movimiento entre la extremidad sana y la parteamputada. Este considerable déficit es la conclusión

de la contracción concéntrica e imposible de igualartécnicamente de la musculatura tibial, que ejerce

una flexión plantar activa del pie al coger impulso.La movilidad sagital de un pie se puede detectarbien con el ángulo en la zona del tobillo. Él ángulose obtiene de tres marcas, situadas en el eje giratoriosagital de la rodilla, en el adaptador y en el áreametatarsal V (Fig. 367). Este ángulo se encuentraanalógicamente al ángulo del astrogalocalcáneo dela extremidad natural [10].Para tomar la decisión del pie a elegir, interesan lossiguientes datos: la medida de la flexión plantarconseguida después de haber pisado con el talónhasta alcanzar el contacto total del pie con el suelo(ángulo d 1), la zona de movimiento desde el contactocompleto del pie hasta alzar el talón (ángulo d 2) yla segunda flexión plantar durante la impulsión hastael momento del alzamiento de los dedos del pie(ángulo d 3), la imagen 367 muestra estas medidas.

La imagen 368 muestra las medidas mediasobservadas en las zonas de movimiento de los pies.Los ejemplos muestran, que el análisis de la marchaaporta una valiosa ayuda tanto para el desarrollode nuevas construcciones, así como para la mejorade la calidad del tratamiento.

Fase de apoyo

Fase de apoyo

Fase de apoyo

Movilidad sagital del pie

δ [°]Tipo de pie δ1 δ2 δ3

Pie 1H38 15 22 6SACH 1S49 4 6 6Pie dinámico 1D10 5 11 9Pie Greissinger plus 1A30 9 18 10Pie Dynamic plus 1D25 7 15 12C-Walk® 1C40 12 22 12

Pie natural 8 15 33

Amortiguador suave

Amortiguador normal

Extensión

Flexión

Natural con flexion

con extensióndorsal

Protético

Fase de impulsión

Fig. 365: Velocidad del ángulo de la rodilla durante la fase deapoyo al caminar un paciente con la articulación EBS 3R60;amortiguador de una dirección de efecto suave y normal.

Fig. 366: Movilidad sagital de pies protésicos en comparacióncon el movimiento del astrogalocalcáneo natural

Fig. 367: Trayectoria principal del ángulo en el adaptador

Fig. 368: Movimiento medio sagital de los pies protésicos y delpie natural durante la fase de apoyo

( 1: 1. Flexión plantar, 2: Extensión dorsal, 3: Flexión plantar)

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105

10.4 Análisis estático con elalineador “L.A.S.A.R.* Posture”

En las páginas anteriores se hacen evidentes lasposibilidades del análisis de la marcha para lamedición. Sus límites se encuentran a menudo enlos limitados recursos. El deseo de sistemas adecuadospara un trato objetivo en la práctica ortopédicatécnica y así alcanzar la mejora de la calidad deltratamiento se puede cumplir de momento para laalineación estática de la prótesis. Para la alineacióncontrolada de las prótesis es de gran utilidad elaparato de alineación L.A.S.A.R. Posture [6,7].

10.4.1 Alineador "L.A.S.A.R. Posture"El alineador muestra los componentes verticales dela fuerza de reacción del suelo, que ejerce sobre laplaca de medición de este dispositivo. De este modose define el peso del paciente sobre la placa de

medición cuando este se sitúa de pie sobre ambaspiernas sobre la placa de medición, así como la lí-nea de gravedad. Cuando el paciente se mantieneúnicamente con la pierna protésica sobre la placa,y la pierna contralateral se encuentra junto a la pla-taforma, se determina la fuerza de apoyo de la piernaprotésica, así como la línea de carga resultante (Fig.370 y 374).El dispositivo se compone junto con la placa demedición de fuerza de un sistema de proyección,de la electrónica con una pieza de accionamiento yde la unidad de indicación y manejo (Fig. 369). Laplaca de medición de fuerza consta de 4 células,situadas en las esquinas de la plataforma de medición.La electrónica detecta el punto de fuerzacorrespondiente y el nivel de fuerza de reacción delsuelo. Además controla la electrónica la posiciónde un láser de media conducción de manera , quese encuentra siempre en un plano, que mantengael punto de regulación de la fuerza. La óptica delíneas que se situa por delante del láser, rompe el

rayo láser con forma prácticamente con puntos, ylo amplía consiguiendo una superficie luminosa. Laluz se proyecta sobre la persona a la que se va amedir, y sobre la que se encuentra el punto de fuerza.El trayecto de la línea de fuerza queda de esta manerareflejada sobre la persona. El técnico puede apreciarla línea de efectividad de la fuerza directamentesobre el paciente.Si lo que interesa es la distancia de un punto corporalen concreto hasta la línea de carga, se puede realizarel rayo láser con la ayuda de la unidad de control en elpunto correspondiente. La distancia de este punto delcuerpo desde la línea de carga y el tamaño de la fuerzaque se ejerce se pueden leer en la unidad de indicación.

10.4.2 Objetización del alineamientoestáticoEl mantenerse en pie es una capacidad elementalmotórica, que debe poder realizar una personadespués de una amputación y un tratamientoprotésico funcional.La base de la movilidad es elpoder mantenerse de pie con comodidad. Para unapersona con amputación existen reglas estáticasespecíficas dependiendo del nivel de la amputaciónrealizada. Para amputados femorales, por ejemplo,es importante, que el pie protésico presente unmomento de antepie eficiente al mantenerse de pie,para poder alcanzar así la óptima carga biomecánicade la rodilla del lado afectado.

Unidad de mando e indicación

Zona de movimiento

Electrónica con accionamiento

Sistema deproyección Laser

Linea decarga

plataforma demedición de fuerza

con 4 líneas demedición de fuerza

Fig. 369: Componentes del alineador "L.A.S.A.R. Posture"

* L.A.S.A.R.= Laser Assisted Static Alignment Reference

Fig. 370: Ajuste de la flexión plantar del pie, con la quese carga fisiológicamente la rodilla, orientado en la línea

de carga [7]

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Lo que es evidente, es que las fuerza y momentosson el motivo del cambio de movimiento, que deter-minan la estabilidad de una prótesis y que, porejemplo, pueden llevar a la protección, pero tam-bién a una sobrecarga de las articulaciones natura-les. Las fuerzas y momentos no son visibles. Aloptimizar la alineación de la prótesis, es recomen-dable que el técnico ortopédico tenga una informa-ción visual sobre las fuerzas y momentos que ejercenefecto sobre la prótesis. Esto le facilitará notablementecómo proceder durante el tratamiento, fomentandola precisión de su trabajo [17,55].Actualmente el uso del L.A.S.A.R. Posture en el tra-tamiento se considera de gran utilidad. A menudoes importante la comparación con la forma de man-tenerse de pie una persona sin amputación (FIg. 371).Para la alineación estática de prótesis surgen reco-

mendaciones practicables dependiendo del nivel dela amputación [7]. Para el ajuste de prótesis depantorrilla,la aplicación de la nueva recomendaciónde alineación de Otto Bock utilizando el L.A.S.A.R.Posture, lleva a una alineación rápida y segura dela prótesis, en la que la rodilla del lado amputadose carga correspondiendo a las reglas de la anatomíafuncional (Fig. 370). La longitud de la prótesis tienegran importancia para la postura del usuario. Me-diante las características del cuerpo como, porejemplo, el trayecto de la columna vertebral y elgrado del estado de la pelvis se determina la longitudcorrecta. La longitud incorrecta de la prótesis y lasdiferencias de longitud de las piernas llevan a uncambio postural con las consecuencias clínicas yaconocidas. En la imagen 372/373 se puede observarel efecto que supone la compensación de la dife-rencia de longitud entre las piernas de 1 cm sobrela situación de carga de la columna vertebral.

A los usuarios que han de ser tratados con órtesis,también se les puede determinar el efecto estáticode la órtesis de pierna de forma rápida y exactacon el L.A.S.A.R. Posture. A partir del momento enel que el usuario se posiciona sobre la placa demedición de fuerza, se reconoce el efecto de laórtesis (Fig. 374).

Linea de carga

L.A.S.A.R.

Trocanter mayor2 mm anterior (± 16 mm)

Maleolo externo15 mm posterior (± 17 mm)

Centro de giro de la rodilla,15 mm posterior (± 17 mm)

Fig. 371: L.A.S.A.R. Posture con una línea de carga de unapersona sin amputación vista desde sagital [21]

Fig. 374: Línea de carga en un usuario con lesión delN.ischiadicus: izq. (sin órtesis) la línea de carga se encuentra

30 mm por detrás del punto de giro de la rodilla,centro: órtesis de apoyo plantar sin cambio en la estática,

derecha: órtesis de pantorrilla correcta con palanca de antepieefectiva (Línea de carga situada 22 mm por delan e del punto

de giro de la rodilla) [21].

Fig. 372/373: Comprobación de la longitud de la prótesis conun L.A.S.A.R. Posture. El trayecto de la columna vertebral

y de la línea láser deben coincidir todo lo posible.

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107

La alta calidad de sus productos es una de la metasempresariales más importantes de Otto Bock. Estameta exige a una empresa moderna e implantadamundialmente más que un simple aseguramientode calidad. Por ello, en Otto Bock se realiza un pro-ceso constante de mantenimiento y mejora de cali-dad basándose en un sistema de management decalidad documentado (QMS).El QMS abarca más que la simple fabricación de cadauno de los productos. Determina desde el principioen la fase de planificación y desarrollo el nivel com-pleto de calidad, diseño, producción y servicio alcliente. Precisamente en los prefabricados para pró-tesis de miembro inferior esto es de especial impor-tancia. Porque en este caso la calidad correspondea los conceptos confianza, seguridad y fiabilidad asícomo a las exigencias en la práctica de protetización.Este es el motivo por el que los procesos se deter-minan de manera que en todas las fases del desa-rrollo se limitan los posibles riesgos.En las pruebas de firmeza de estructura y funciona-miento que acompañan al desarrollo en el campode pruebas de Otto Bock se comprueba ya antes dela prueba práctica las nuevas construcciones. El pro-ceso de desarrollo está detallado en el apartado 11.2.

11.1 Certificado según ISO 9001/EN46001Otto Bock HealthCare realizó hace tiempo las pruebasoportunas para obtener la certificación según lanorma internacional ISO 9001 [33].La ISO 9001 es de las tres regulaciones ISO 9000 la

más amplia y su meta es alcanzar una „cuota-de-cero-faltas‘ en el desarrollo y fabricación de pro-ductos y en la prestación de servicios. La normaeuropea EN 46001 [24] concreta los requisitos de laISO 9001, elaborándolos en parte.La conformidad del QMS con los requisitos de laISO 9001 se comprueba regularmente en Otto Bocka través de la Sociedad Alemana para Certificaciónde Sistemas de Manegement de Calidad (DQS) se-gún la norma internacional ISO 9001.El certificado (Fig. 375) tiene renombre mundial.

11.2 Management de calidad en eldesarrollo de componentes paraprótesisUn alto estándar de calidad no se refleja sólo en elartículo. Son así mismo parte integral del procesototal del desarrollo. La aplicación de métodos actualesen el diseño de los materiales, en su desarrollo yconstrucción, así como en el control y en la técnicade medición crea la base para productos cada vezmás eficaces. Lo que es igual de válido tanto parala durabilidad y para la funcionalidad de loscomponentes así como para el tratamiento depacientes. Hemos tomado como ejemplo un pieprotésico y una articulación modular de rodilla paraexplicar a continuación el proceso del desarrollo yalgunos de los apartados utilizados del sistema decalidad que se optimiza constantemente.

11.2.1 Métodos de diseñoEl desarrollo de un nuevo producto comienza con ladefinición del producto, que se oriente por ejemploen la meta de rehabilitación que se desea alcanzar yen las bases jurídicas. En el proceso de desarrollo sehan integrado puntos de control. Estos puntos llevana la realización del diseño del producto según losresultados de los controles.En ciclos regulares (Fig. 376 y 377) se va optimizandoel producto durante el proceso de desarrollo y elpaciente se va implicando cada vez más en esteproceso. La síntesis de las diversas disciplinas del equipode desarrollo lleva a la integración de los nuevosresultados en los desarrollos del producto, de modoque los resultados del tratamiento mejorannotablemente.Como hemos descrito en el apartado 10, el análisis dela marcha requiere como condición unos conocimientosbásicos de los campos de la física, anatomía, biomecánicay de la protética. Los datos alcanzados en el análisis dela marcha crean una base importante para el desarrollodel producto. La valoración del proceso de movimientoy el análisis de las fuerzas y momentos medidos se

11 Management de calidad

Fig. 375: Certificado según ISO 9001

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108

Ideas de producto,patentes

Metas de rehabi-litación / Caracterís-ticas del paciente

▲

▲

▲

▲

▲

▲

Optimizacióncíclica delproducto

▲▲

Definición del producto

Dimensionado y diseño

Simulación física

Pruebas con el paciente

Pruebas/Necesidad deoptimizar el producto

Acabado en serie

Introducción en el mercado

▲

Dimensionado y diseño

▲

▲

▲

▲

Construcciónprototipo

Optimizacióncíclica delproducto

aprovechan para llevar a cabo una definición lo másprecisa posible del producto. De este modo se visualizamediante el análisis de la marcha, por ejemplo en elcampo de los pies protésicos, que un proceso no linealdel momento del tobillo en la parte central de la fasede apoyo, aumenta el confort al caminar en un principio

de una manera más lenta y acontinuación de formaprogresiva (Fig. 378). Estosresultados conseguidos en unestudio comparable sobre lavaloración analítica de lamarcha biomecánica de piesprotésicos [10] llevaron a unnuevo perfil de exigencias enel desarrollo de pies protésicose in fluieron en el proceso de desarrollo del 1C40 C-Walk®, el pie con resorte de carbono.Para el desarrollo de la articulación de rodilla 3R60sirvió la marcha fisiológica como ejemplo a seguir. Elmodelo fue el proceso del ángulo de la rodilla deuna persona no amputada y llevó a un novedosodiseño, que facilita la flexión en la fase de apoyopara lograr una marcha confortable. El componentede flexión del nuevo desarrollo EBS permite realizaruna flexión elástica y limitada al pisar con el talónen el suelo, aumentando así la seguridad de la rodillay el confort (ver página 76).El cambio de los principios biomecánicos acomponentes protésicos requieren el máximo nivelen capacidad de eficacia de los materiales empleados.La gama lleva desde una alta elasticidad de resortescon grandes exigencias a su durabilidad (por ejemploen el pie de carbono, 1C40 C-Walk®, en el cual suresorte base se realiza en autoclaves), hastaconstrucciones de rodamientos altamente resisten-tes introducidos en un pequeñísimo espacio en lasarticulaciones modulares de rodilla.

Datos de análisisde marcha

Materiales, porejemplo carbono

CAD

Pruebas en la estructurade los componentes

Pruebas en la estruc-tura de los grupos deconstrucción

Momento [Nm]

Fase de apoyo

Fig. Fig. 377: Proceso del dimensionado y diseño

Fig. 376: Esquema del proceso de desarrollo

Abb. 379: Autoklav zur industriellen Verarbeitung vonCarbon-Faser-Werkstoffen (CFK)

Fig. 378: Proceso del momentodel tobillo en pies protésicos

1D25 y 1C40

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109

Control estática de la firmeza de la estructura

Deformación en mm

El Computer Aided Design (CAD) es una herramientade gran importancia para el desarrollo. Sistemasparamétricos de tres dimensiones permiten a losconstructores realizar diferentes diseños del productoy cambiarlos, visualizándolos en las pantallas deordenador. Con este sistema se puede comprobar lafacilidad de montaje del producto, así como tambiénsu cinemática. Adicionalmente se facilita la transmisiónde las características del producto en cuestión aproductos similares.El método Finite Element Methode (FEM) apoya alos investigadores en la optimización de la construcción

(fig. 380). Informa sobre la distribución de tensiónen la pieza y con ello sobre el desgaste del materialutilizado. Puntos críticos de la construcción, en elsentido de sobrecargas de tensión, que podrían llevara roturas, son reconocidos con antelación.

11.2.2 Métodos de controlPrueba de material

El resultado del diseño del material también requiere

un control propio. Por este motivo, por ejemplo enel caso del 1C40 C-Walk®, antes del montaje del pieprotésico, se controlan todos los resortes básicos ensu funcionalidad y durabilidad. Para ello se realizauna carga típica de funcionamiento sobre el resortecon un gran factor de seguridad, teniendo en cuentaque la deformidad que se produce durante esta

prueba supone la medida directapara la rigidez funcional que debepresentar el resorte (Fig. 381).

Prueba de resistencia de laestructura

Durante la prueba dinámica, quese orienta en la normativa estándarISO 10328 [32], se someten variasarticulaciones modulares de rodi-lla a tres millones de ciclos de carga(Fig. 382).Las pruebas de duración defuncionamiento de los productosy que acompañan al proceso desu desarrollo superan estos tresmillones de ciclos de carga.En el control estático de resistenciade la estructura se expone elproducto a sobrecargas, compro-bando el comportamiento de lapieza durante la prueba (Fig. 383)y se protocolizan los resultados(fig. 384). La fuerza reflejada en5 kN corresponde a la carga, quesoporta una masa de aproxima-damente 500 kg durante el mo-vimiento de la tierra.En el área del control de los piesse requieren cargas alternas paralograr un resultado de la pruebaque se aproxime al funciona-miento.

Fig. 380: Optimizacion de la construccion con la ayuda FEM

Fig. 381: Control del diseño de material

Fig. 382: Área de control en Otto Bock para pruebas dinámicas

Fig. 384: diagrama de una prueba

Fig: 383: Prueba estática dedurabilidad de una articulación

modular de rodilla

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También aquí se lleva a cabo un control paralelopara detectar rápidamente la durabilidad de loscomponentes protésicos.Al contrario de la prueba de la resistencia de laestructura en articulaciones de rodilla, se pone enpráctica en el área de control de Otto Bock para

pies, una máquina especialmente diseñada paracontrolar (Fig. 385).

Simulación

Durante la simulación numérica - por ejemplo dela fase de apoyo del pie protésico – se puedenadaptar las características elásticas de los materia-les utilizados, mediante la formación, a las exigenciasbiomecánicas. Esta forma de proceder disminuyebastante el número necesario de prototipos y detest a los pacientes. Las variaciones de la elasticidad,que sólo se pueden mostrar numéricamente de formalimitada, son determinadas por simulación física yse compensan mediante adaptaciones del diseño.Para optimizar el desarrollo se aprovecha en OttoBock un simulador, que permite, controlar el proceso

de apoyo en un pie protésico bajo determinadasparticularidades funcionales (Fig. 386).

11.2.3 Prueba con un pacienteA continuación se realizan tests al paciente con losque el técnico ortopédico comprueba la construcción– con apoyo del aná-lisis de la marcha.Aquí se ve la calidadde la reproducción delos datos tomadosdirectamente en elpaciente. Si se pro-ducen diferencias conlas propiedades fun-cionales esperadas, serealizan análisis paradetectar los motivos,que pueden hacer ne-cesario un cambio en el diseño. Cuanto mayores seanlas diferencias, tendrán que llevarse a cabo loscambios con mayor antelación en el proceso deldesarrollo (Fig. 376).Los riesgos que puedan surgir al utilizar loscomponentes protésicos durante el proceso deldesarrollo quedan documentados según EN 1441en el marco de un análisis de riesgo [23].

11.2.4 Análisis de campoUna vez concluido el desarrollo hasta este punto,se lleva a cabo un análisis de campo de los produc-tos, en el que tiene prioridad el manejo por partedel técnico ortopédico que trata al paciente, así comola disponibilidad de regulación y la capacidad deuso bajo condiciones prácticas. Los conocimientosconseguidos hasta este momento puede requeriruna nueva introducción en algún punto del proce-so del desarrollo.Se adjunta una prueba externa porun punto determinado (ver página 112, bajo 12.2.1)y la introducción controlada en el mercado.Alta calidad de producto, la correspondiente evo-lución funcional junto a la mayor seguridad posi-ble son el resultado del amplio proceso del desa-rrollo de Otto Bock. Un desarrollo, que no tiene suvalor sólo por el hecho de que se trata de mejorarla calidad de vida de pacientes con minusvalías cor-porales.

Fig. 385: Prueba paralela de pies protésicos con cargasalternadas

Fig. 386: Simulador especial de marcha multiaxial

Fig. 387: Prueba con el paciente

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111

12.1 Situación legal hasta el momentoPara la distribución y comercialización de productostécnicos y ortopédicos, como prótesis o sus corres-pondientes componentes no existía ningún reglamen-to hasta 01.01.1995, que entró en vigor la ley paraproductos medicinales (MPG) [59]. El decreto parautensilios médicos válido durante la fase de transiciónde forma paralela y hasta el 13.06.1998 no abarca-ban este grupo de productos. Únicamente se debíantener en cuenta las exigencias de seguridad esta-blecidas en forma general bajo el § 3 de la Ley deSeguridad de Aparatos [27], que precisaba quecualquier medio técnico de trabajo debe ser seguropara el usuario, así como también para terceraspersonas. En el caso de que un fabricante de pro-ductos para rehabilitación (por ejemplo de una sillade ruedas) no tuviese seguro si el producto en cuestióncumplía con los requisitos de seguridad según lasnormas establecidas por la técnica, podía realizarsede forma voluntaria un control de seguridad por partede una empresa de control para ello utilizada. Si elartículo pasaba la prueba con éxito, recibía elfabricante el derecho de marcar su productocomprobado con el símbolo „GS“ que significa„seguridad comprobada“. Pero esta señal deseguridad únicamente se podía otorgar aproductos terminados para su uso. Es decir, unprefabricado de articulación de rodilla o un pieprotésico no podía tener el símbolo „GS“, puestoque sólo eran componentes de un futuro productofinal. Pero las prótesis completas tampoco reci-bían el símbolo „GS“, porque no eran productosrealizados en serie, sino que se acababan de formaindividualizada. Los componentes protésicos podíanser sometidos a un control voluntario de modo deconstrucción a través de una institución de control,que una vez finalizada la prueba con éxito, aunqueotorgaba una acreditación, ésta no era un símbololegal sin forma unitaria.La excepción en la obligación a control presenta eltratamiento de víctimas de guerra, es decir para ayudastécnicas, que se conceden en un margen del derechosocial de indemnización – especialmente de la Leyde Tratamiento Federal y de la Ley de Tratamiento aSoldados – a damnificados y/o a sus descendientes.El ministerio indicado para ello es el Ministerio Fe-deral para Trabajo y Orden Social (BMA).Para asegurar que los minusválidos que trabajan enel margen de los reglamentos de tratamiento se tratasenexclusivamente con ayudas técnicas de perfectofuncionamiento y elaboración técnica, el BMAcomprueba la solicitud del correspondiente fabricante,las ayudas técnicas permitiendo su uso, si cumplen conlos requisitos establecidos por el ministerio. El abanico

de artículos comprobados llega desde componentesde prótesis y órtesis, pasando por ayudas para la marcha,sillas de ruedas, ayudas para comunicación y orientación,ayudas de sedestación y bipedestación hasta ayudastécnicas para el cuidado corporal.El control por el BMA tiene como consecuencia, si elresultado es positivo, la autorización de la ayuda técnicaen el área del derecho social de damnificación(tratamiento de víctimas de guerra, etc.). Para queesto se hiciese público, se inscribía la ayuda técnica enun Listado Federal de Prótesis [18]. Pero, en realidad,este listado era utilizado por todos las demásinstituciones como, por ejemplo, el seguro de enfer-medad y los seguros de accidentes. Esto significa quelos resultados de estos controles eran de relevanteimportancia hasta que se puso en funcionamiento lanormativa de productos médico-sanitarios.Parte del proceso de certificación es una prueba técnicay un control práctico de la ayuda técnica correspondienteen un cierto número de personas con minusvalías. Laprueba técnica se lleva a cabo por el instituto de controlpara ayudas técnicas ortopédicas, perteneciente alInstituto para Microtécnica y Técnica Médica de laUniversidad Técnica de Berlín [14]. Aqui también serealizaron en parte pruebas prácticas junto con institutosde control ortopédicos o con clínicas berlinesas.

12.2 La nueva situación legal:Certificación CEA partir de la normativa 93/42 CE [41] para pro-ductos médicinales, que entró en vigor a partir del14 de junio de 1993, la situación cambió fundamen-talmente. En esta normativa se fijaron ciertas exi-gencias a productos , que el fabricante debe cumplir,si desea que su producto en cuestión obtenga elsello CE, condición para poder presentarlo y sumi-nistrarlo de forma ilimitada dentro de la UniónEuropea. La condición para ello es una declaraciónde conformidad, que asegura, que el productocumple con los requisitos básicos según el anexo Ide la normativa arriba indicada. Con la Ley deProductos Médicos, vigente a partir de enero de 1995,estas normativas tienen legalidad alemana (fechalímite hasta el 13.06.1998).¿Qué productos abarcan la normativa CE o, lo que eslo mismo la Ley sobre Productos Médicos? Antesde contestar a esta pregunta, debemos indicar gene-ralmente, que el nuevo concepto „Producto médico"(creado en base a la traducción del término "Medicaldevice") es bastante más amplio que la denominación"Aparatos médicos-técnicos" según la prescripción deaparatos médicos [19]. Concretamente se entiendenbajo productos médicos todos los instrumentos,aparatos, materias y elaboraciones de materias u otros

12 Situación legal para la distribución y comer-cialización de componentes y prótesis completas

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112

objetos incluido el Software necesario, que sirven parael reconocimiento, prevención, control, tratamientoo alivio de enfermedades. Además pertenecen tambiéntodos los objetos para aliviar o compensarlesiones o discapacidades y/o para restaurar laconstrucción anatómica o un proceso fisiológicoa los productos médicos. Esta ampliación del conceptoes de relevante importancia para la técnica ortopédicay de rehabilitación, ya que los productos que hasta elmomento entendíamos como ayudas técnicas (porejemplo, prótesis de miembro inferior) ahora se con-sideran productos médicos. La normativa para pro-ductos médicos y/o la Ley sobre Productos Médicos esvigente desde el 14.06.1998 de forma ilimitada. Hastael 30.06.2001 se podían vender los productos médicos,que ya se mantenían en el mercado antes del 06.1998en Alemania. Con este plazo de venta prolongado enla 1. ley de cambio MPG se asegura, que los productosmédicos, que aún se encuentran, por ejemplo, en elalmacén del fabricante o comerciente, no seannecesariamente eliminados.Diferenciar los productos médicos de los objetos parael uso diario puede ser difícil en algunos casos. Estees caso de las ayudas para caminar, por ejemplo. Lamuleta para antebrazo es, sin duda alguna, un

producto médico, pero el bastón, por el contrario,es un objeto del uso diario. El bastón con mangoanatómico para personas con reuma puede entrartanto en una categoría como en la otra. Estasdificultades de catalogación se daban al principioen una gran cantidad de productos. Al aumentar laexperiencia con el trato de la Ley de ProductosMédicos, se han establecido normas fijas para estoscasos límites con sentido práctico. Los componentesprotésicos son, según la nueva ley vigente, sin dudaalguna productos médicos y deben llevar el selloCE. Pero las prótesis de miembro inferior acabadade forma individualizada con estos componentesse consideran elaboraciones especiales y no requierenel sello CE.

12.2.1 El sistema modular para lavaloración de conformidadEl nuevo concepto para la valoración de seguridadde productos médicos se basa en lo que llamamosmódulos, es decir modelos de proceso para lavaloración de conformidad [8]. Se orientan en losposibles peligros, que pueden producir un productoy son, por ello, dependiendo del producto, más omenos extensos (Fig. 388).

Módulo A Módulo B Módulo HFabricante■ Consta

documentacióntécnica

Fabricante■ Presenta documentación técnica■ Presenta de ser necesario

muestras de construcción

Fabricante■ Usa sistema de

calidad certificado(ISO 9001)

■ Presenta de sernecesario diseño

Inst. autorizada■ Controla sistema QM■ Comprueba de ser

necesario el diseño■ Realiza certificado CE

del diseño

Inst. autorizada■ comprueba la docu-

mentación técnica■ Comprueba, de ser necesario,

muestras de construcción■ Realiza certificado CE de

muestra de conducción

Fase

de d

esa

rrollo

Fase

de p

roducc

ión

Fabricante■ certifica conformidad■ coloca el sello CE

Fabricante■ certifica sistema de

calidad certifado(ISO 9002)

■ certifica conformidad■ coloca el sello CE

Inst. autorizada■ reconoce el sistema

QM■ controla sistema QM

Fabricante■ certifica sistema de

calidad certifado(ISO 9003)

■ certifica conformidad■ coloca el sello CE

Inst. autorizada■ reconoce el sistema

QM■ controla sistema QM

Fabricante■ presenta los

resultados obtenidos

Fabricante■ certifica sistema de

calidad certifado(ISO 9001)

■ certifica conformidad■ coloca el sello CE

Inst. autorizada■ controlas sistema QM

Inst. autorizada■ comprueba las

características de lacalidad

■ realiza pruebas

Inst. autorizada■ compr. conformidad■ cert. conformidad■ aplica sello CE

Módulo D Módulo E Módulo F

Fig. 388: Modelos de proceso de valoración de conformidad según el concepto global para certificación y control deinstrumentos para la garantía de calidad de productos industriales de 21.12.1989 [28]

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O R I G I N A L - QUA L I T Ä T

ZE

RT

IFIZ

IERT NACH DIN

EN

ISO9

00

1

R eg. N r. 7 99

En el módulo A, el fabricante declara bajo su propiaresponsabilidad, que el producto en cuestión, cumplecon los requisitos básicos. En el módulo B declarauna institución con la autorización correspondiente,es decir, una institución de certificación registradaen la comisión EU en Bruselas, que la muestra deutensilios prevista para la producción (muestra deconstrucción) cumple con la normativa vigente. Elmódulo B se debe combinar con los módulos D, E, oF. La aplicación del módulo D da por hecho, que elfabricante conste de un sistema de managementde calidad certificado según ISO 9002 (producción),mientras que el módulo E exige un sistema demanagement según ISO 9003. En el caso del móduloD y módulo E el fabricante confirma, siempre ycuando conste de uno de los sistemas de managementde calidad, que el producto en cuestión correspondecon una de las muestras de construcción testadas ycertifica la conformidad con requisitos básicos. Enel módulo F la institución autorizada comprueba ycertifica, basándose en una comprobación indivi-dual o según un proceso estadístico que el productocorresponde con la muestra de construcción testaday certifica la conformidad. El módulo H se aplica, siexiste el sistema de management de calidad segúnla ISO 9001 [33] para el diseño, fabricación, productofinal y comprobación de cada productos, que seacertificado y controlado por una instituciónautorizada.En este caso, el fabricante puedeconfirmar él mismo y aunque exista un riesgo depeligrosidad más elevado y clasificado según lasdiferentes clases de peligro, que el producto cumplecon los requisitos básicos y aplicar el sello CE.En la Republica Federal Alemana existen en la ac-

tualidad un elevadonúmero de empresasque constan del sistemade management decalidad certificado se-gún ISO 9001. Entreello se encuentra OttoBock, con un logotipo,que pueden ver en Fig.389. No sólo no sepueden certificar fabri-cantes individuales de

productos, sino que tampoco talleres artesanalescomo, por ejemplo, talleres ortopédicos.

12.2.2 Clasificación de productos médicosSegún el párrafo IX de la normativa CE y/o § 13 dela Ley de Productos Médicos se clasifican losproductos médicos según el peligro que producenen las clases I, IIa, IIb y I. Cada clase está incluida

en ciertos procesos de valoración de conformidad.La decisión sobre la clase en la que se incluye a unproducto la toma el fabricante basándose en re-glas de clasificación según el párrafo IX de la nor-mativa CE. El cambio de estas reglas según la Leynacional se lleva a cabo según § 13 (clasificación)de MPG mediante una ley del Ministerio Federal deSalud. Según esto, los productos no activos y noinvasivos de Rehabilitación se incluyen en la clase I,siempre y cuando se pongan en contacto con la piel.Un ejemplo para ello son:• Los productos para recoger fluídos corporales (p.ej.

artículos para incontinencias, bolsas para recogerorina).

• Los productos para inmovilizar partes del cuerpoy/o para realizar fuerza sobre ciertas partes delcuerpo (p.ej. órtesis de terminado industrial,collarines, medias de compresión).

• Los productos para apoyo externo del cuerpo(p. ej. ayudas para caminar, componentes praprótesis).

Los sistemas de tratamiento „Stoma“ pertenecenpor el contrario a la clase IIa, si el paciente los utili-za entre „1 – 24 horas, aunque estos también en-tran en el grupo de los productos médicos no acti-vos y no invasivos.Productos Reha activos y no invasivos como los com-ponentes de prótesis myoeléctricas o sillas de rue-das de accionamiento eléctrico se incluyen en la claseI, ya que no se intercambia energía entre el cuerpohumano y la ayuda técnica. Por el contrario, losaparatos TENS, en los que se lleva a cabo un inter-cambio de energía entre el aparato y el cuerpo hu-mano, se incluyen en la clase IIa.

12.2.3 Clasificación de las clases de riesgode procesos de valoración de conformidadEl próximo esquema (Fig. 390, S. 114), que corres-ponde básicamente con el sistema de módulos (verFig. 388), nos da la información necesaria. Tenien-do en cuenta, que las ayudas técnicas de rehabilita-ción son, en su gran mayoría productos de las clasesI y/o IIa, nos centraremos aquí sólo en los procesosreferentes a estas dos clases.Para los productos de la clase I exceptuando lasfabricaciones especiales, el fabricante debe obte-ner como condición para la certificación CE segúnel anexo VII. En este caso, puede realizar la declara-ción de conformidad CE necesaria, sin constar deun sistema de management de calidad. La colabo-ración de una institución autorizada sólo es nece-saria en caso de productos estériles y/o en produc-tos con función de medición, por ejemplo, un com-probador Myo. Pero si el fabricante consta de un

Fig. 389: Logotipo decertificación

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sistema de management de calidad según ISO 9002o ISO 9003, entonces esto tampoco es necesario paraestos productos.

12.3 Elaboraciones especialesLas elaboraciones especiales tienen una importan-cia especial para la protésica. Tanto en la normati-va CE [41] como en la Ley para Productos Médicos[59] se determinan como elaboración especial, quese realiza especialmente según una descripción porescrito y unas características específicas para unpaciente concreto, el cual debe ser nombrado connombre y apellidos (§ 3 MPG).Estos productos, por ejemplo prótesis de miembroinferior y órtesis realizadas de forma individual se-gún un molde de escayola, no requieren la certifi-cación CE. Muy diferente es la relación de órtesisfabricadas en serie o prefabricadas, que únicamen-te deben ser ajustadas por parte del técnicoortopédico al paciente. Éstas no constan como fa-bricación especial y deben llevar por lo tanto el „sello“CE. El técnico ortopédico tampoco es en este casoel fabricante en sentido de la ley, sino sólo unespecialista regulador.¿Qué es entonces lo que hade tener en cuenta el fabricante de elaboracionesespeciales? Debe especificar y declarar por escrito

(Fig. 391) y según el apartado VIII de la normativa,que aún debe ser transformada en una ley medianteun decreto legal, lo siguiente:1. Todos los datos necesarios para la identificación

del producto,2. La garantía, que el producto en cuestión está

dirigido exclusivamente a un determinadopaciente, así como el nombre de este paciente,

3. El nombre del médico, que ha prescrito el producto,4. Las características específicas del producto, que

resultan de la prescripción médica,5. La garantía, de que la fabricación de este de-

terminado producto cumple con los requisitosfundamentales del apartado I de la normativa.En algunos casos han de ser descritos los requisitosfundamentales que no se han cumplido, argu-mentando el motivo del incumplimiento.

Si se trata de un producto de la clase I , el fabricantede elaboraciones de la autoridad competente undocumento, que refleje la interpretación, laelaboración y la descripción de las prestaciones deeste producto, de modo que quede constancia, siéste cumple o no con los requisitos de la normati-va. Esta documentación deberá archivarse comomínimo durante cinco años.

Anexo VII

Declaración deconformidad CE

Proceso de valoración de conformidad para el sello CE

Anexo III Anexo IIAnexo II

Anexo IV Anexo V Anexo VI

Comprobación de muestra de construcción CE CE declaración deconformidad

CE declaración deconformidad

Pureba CEControl estadístico o

comprobación decada producto

Declaración deconformidad CE

Aseguramiento decalidad

Producción

Declaración deconformidad CE

Aseguramiento decalidad

Producción

Control Control Control Control

Sello CE Sello CE + número de la institución autorizada

Clase III Productosestériles y productos

con función demedición

Elaboración ymanterimiiento dela documentación

Sistema deaseguramiento decalidad completo

sincontrol de los

productos por unainstituciónautorizada

Sistema deaseguramiento decalidad completo

con

Fig. 390: Proceso de valoración de conformidad para productos médicos con catalogación de las clases de riesgo [42]

IIIa

IIbIII

IIaIIb

III

IIIaIIbIII

IIIaIIbIII

IIIaIIb

control de losproductos por una

instituciónautorizada

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Anexo VIII

DECLARACIÓN RELATIVA A LOS PRODUCTOS QUE TENGAN UNA FINALIDAD ESPECIAL

1. Para los productos a medida o los productos destinados a investigaciones clínicas,el fabricante o su representante establecido en el territorio comunitario elaboraránesta declaración con los elementos especificados en el apartado 2.

2. La declaración comprenderá las indicaciones siguientes:

1. Para los productos a medidaa.) Los datos que permitan identificar al producto en cuestión.b.) La afirmación de que el producto se destina a ser utilizado exclusivamente

por un paciente determinado, y el nombre de dicho paciente.c.) El nombre del médico o de la persona autorizada que haya hecho la

prescripción correspondiente y, en su caso, el nombre del centro sanitario.d.) Las características específicas del producto indicadas en la prescripción

médica correspondiente.e.) La declaración de que el producto en cuestión se ajusta a los requisitos

esenciales enunciado en el artículo 6 y anexo I del presente Real Decretoy, en su caso, la indicación de los requisitos esenciales que no se hayancumplido completamente, indicando los motivos.

3. El fabricante s comprometerá también a mantener a disposición de lasautoridades competentes:En lo relativo a los productos a medida, la documentación que permitacomprender el diseño y las prestaciones del producto, incluidas las prestacionesprevistas, de manera que puede evaluarse la conformidad con los requisitosdel presente Real Decreto.El fabricante adoptará todas las medidas necesarias para que el procedimientode fabricación garantice la conformidad de los productos fabricados con ladocumentación mencionada en el primer párrafo.

4. La información que figure en las declaraciones a que se refiere el presenteanexo deberá conservarse durante un periodo de al menos cinco años.

12.4 Responsable de seguridad/Asesor de productos médicosSegún la normativa CE y/o la Ley de Productos Mé-dicos todo fabricante o cualquiera que lance porprimera vez productos médicos al mercado (por ejem-plo importadores de componentes protésicos) debepresentar un responsable de seguridad para pro-ductos médicos. Éste también es el caso de los talle-res técnico-ortopédicos, siempre y cuando elabo-ren fabricaciones especiales. La labor del responsa-ble de seguridad consiste en reunir y valorar los avisosde riesgos, la coordinación de las medidas necesa-rias y correspondientes, así como la realización dela demanda obligatoria a la autoridad competente.Condición para esta labor, es constar de los cono-cimientos técnicos necesarios, probándolo con laformación superior concluida en medicina, técnicao en ciencias naturales. En los oficios relacionadoscon la salud, puede figurar en lugar de la formaciónsuperior otra clase de formación, que autoriza larealización de la labor de un responsable de se-guridad.En un taller ortopédico podría llevar a caboesta ocupación, por ejemplo, el maestro responsabledel taller. La nominación o el cambio del responsablede seguridad ha de ser indicado a la autoridadcompetente (por regla general al presidente regenteen Länder) de inmediato.Adicionalmente es obligatorio para los fabricantey distribuidores de productos médicos asesores de

productos médicos, que se encuentran práctica-mente en el mismo lugar de los hasta el momentocomerciales o vendedores especializados. Su laborconsiste en visitar empresas y/o talleres e informar-les sobre los productos médicos correspondientesde forma técnica, instruyéndoles en su manejo.Además, deben informar al fabricante de todos losriesgos que descubran en relación con estosproductos. La venta directa al paciente en elestablecimiento sanitario o la entrega direc-ta de una ayuda ortopédica al consumidor fi-nal están excluidas de esta normativa. Por elcontrario, debe presentar un fabricante o importa-dor de componentes protésicos un asesor de pro-ductos médicos en el caso de que los distribuya aclínicas de rehabilitación o talleres ortopédicos.También al asesor de productos médicos se le exigenciertos requisitos referentes a estos temas.

12.5 Nota finalVisto de forma general, aporta la actual Ley paraProductos Médicos algunos importantes avances encomparación con las antiguas normativas. Unaventaja es, por ejemplo, que la distribución sólorequiere un único proceso de valoración deconformidad en todos los países de la Unión Europea,mientras que hasta ahora se requería absolver encada país una prueba por separado. Pero, por otrolado, esta ley tiene algún que otro inconveniente.Los requisitos fundamentales se basan, por ejemplo,siempre en las normativas reconocidas de la técnica,que se resumen en las normas “armónicas” y si éstasaún no estuviesen determinadas, en las normas ISOo CEN: Toda norma internacional se basa siempreen los puntos fundamentales que unen a todos loscontribuyentes, es decir, representa un trato entretodos, no siempre satisfactorio. Este es el motivo,de por qué la valoración de conformidad requierea menudo pruebas y controles adicionales para lacomprobación de calidad, que no se exigenexplícitamente en la Ley. La cuestión es, lo que elfabricante o importador desea realmente. Si lo quepretende, es únicamente obtener el sello “CE”,preferirá seguir justo el camino que le indica la ley,que es evidentemente menos costoso. Si por el con-trario, lo que desea es justificar, que su productoofrece la mayor calidad posible, entonces realizarásin duda otras pruebas más o las mandará llevar acabo por centros de control y certificación. Losproductos Otto Bock se comprueban según estosseveros criterios y generalmente se certifican porun centro de control externo.

Fig. 391: Contenidos requeridos de la declaración paraproductos para casos especiales (fabricación especial)

según anexo VIII de la normativa 93/42 CE [41]

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13.1 IntroducciónEl nivel que mantiene el deporte en el escalafón de valoresen nuestra sociedad es indiscutible, del mismo modo seviene valorando en los últimos años de manera muy positiva,la importancia del deporte para minusválidos.Los tremendos resultados obtenidos en la élite mundialde los deportistas minusválidos en encuentros deportivosa nivel internacional nos muestra la crecienteprofesionalización [37]. Aunque los Juegos Olímpicospara Minusválidos se realizan desde hace más de cuarentaaños (desde 1960 en Roma), fueron los JuegosParalímpicos de Seul, realizados en 1988 por primeravez un acontecimiento para los medios con informacióna nivel internacional (Fig. 392). Atletas con amputaciones

de miembro inferior formulaban deseos y exigenciasreferentes a prótesis deportivas y con diseños propiospara la competición [65]. En Barcelona, durante el año1992, Otto Bock fue representado por vez primera conun taller de servicio en un contenedor modular.De todos modos, siempre deberían estar en primer planolos intereses y las ideas de diseño de los deportistascon minusvalías. Por este motivo es sumamente import-ante un constante intercambio de información y unacomparación con regularidad de los rendimientos

obtenidos. Por ello se lleva a cabo cada dos años unRevival de los Paralímpicos en Duderstadt, como unagran fiesta del deporte (Fig. 393).Antes de estos eventos grandes y organizados esto fuetodo un suceso, que asombró a los círculos de estaespecialidad y la opinión pública: El maratón delcanadiense Terry Fox, atleta con amputación femoral.Él no escondía su minusvalía, sino que por el contrariose transformó en un símbolo de esperanza para muchaspersonas amputadas. Terry Fox, este amputadoexcepcional, hizo pública con su carrera maratonianade la esperanza, la prótesis de miembro inferior (Fig.394).Durante su marcha a través de Canadá, desde el Atlánticohasta llegar al Pacífico, él demostró, el rendimientoque pueden conseguir personas con amputaciones demiembro inferior [46].Gracias a la iniciativa del Prof. Hannes Schmidl, entoncesDirector Técnico de INAIL, Italia, se realizaron cursosde esquí para amputados y seguidamente competicionesde esquí alpino (Fig. 395). Federaciones de minusválidosy esquiadores con muletas al principio tenían sus dudas,pero el rendimiento de estos deportistas y su tesón les

convencieron. Actualmente también se han establecidolos Juegos Olímpicos de Invierno para Minusválidos yesquiar con prótesis de miembro inferior se acepta contoda normalidad. Para el grupo empresarial Otto Bockel esponsorizar el deporte se realiza desde hace añoscon toda naturalidad. Otto Bock es colaborador enservicios de mantenimiento en todos los JuegosParalímpicos, tanto de verano como de invierno, asícomo en todas las competiciones europeas o mundiales.A nivel nacional existe una estrecha colaboración conla Federación Alemana de Minusválidos (DBS) y unabuena participación con la Asociación para Fomentode Equipos de Elite de Minusválidos.Otto Bock apoya puntualmente a ciertos deportistasen particular y colabora desde hace algún tiempofomentando a nuevos deportistas.Ofrecemos dos veces al años cursos especiales deiniciación para amputados, para transmitir lasposibilidades de una realización individual del deportebajo instrucción y acompañamiento profesional.

13 Deporte para discapacitados

Fig. 392: Paralímpicos 1988 en Seúl

Fig. 395: Pase de esquí para amputados de miembro inferior

Fig. 393: Revival de los paralímpicosen 1993

Fig. 394: Terry Fox

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13.2 Técnica protética en el deportepara minusválidosObservando el desarrollo del deporte de competiciónpara minusválidos, llegamos a la conclusión de losenormes cambios que se han producido en las prótesisempleadas. A menudo escuchamos la denominación“prótesis para deporte de élite” sin que existandefiniciones claras de las prótesis deportivas [54]:• ¿Cuáles son los criterios que han de tenerse en

cuenta en el caso de que se utilicen prótesis demiembro inferior para el deporte?

• ¿Existen parámetros de valoración para comprobarhasta que punto influyen las prótesis en losrendimientos deportivos?

• ¿Es una prótesis especial, que se emplea para eldeporte de competición, un utensilio deportivo,y existen por este motivo construcciones especialespara cada disciplina?

• ¿Tienen las prótesis desarrolladas especialmentepara el deporte de minusválidos, influencia en eltratamiento habitual?

Muchos rendimientos deportivos sólo son posiblesgracias a construcciones especiales de prótesis, porejemplo la aplicación de pies con resortes de carbonode forma especial, que únicamente se utilizan para el“sprint” o el salto y con los que no se puede caminarde manera normal (Fig. 396). Por otro lado tambiénse pueden utilizar articulaciones de rodilla de seriecon hidráulica y pies con resorte de carbono y adaptarlasal correspondiente tipo de deporte mediante unaconstrucción especial de la prótesis (Fig. 397).

Otra opción más paraadaptar una prótesis habi-tual al uso en el deporte esla modificación y las piezascomplementarias. Un ejem-plo es una funda superiordesmontable para prótesiscortas de pantorrilla, que sesuele utilizar en el esquí. (Verpágina 33). Todas las prótesis,hasta las construcciones demayor tecnología, debentener como objetivo prin-cipal la realización prácticade las ideas del atleta y susposibilidades personales.Precisamente para alcanzaren competiciones de todaclase los rendimientos másaltos, es imprescindible queno se subestime el conjunto“persona/máquina”, es decir, el diseño del encaje.Una técnica protética adecuada a las exigencias deldeportista con minusvalías es, sin duda, una de lasmás importantes condiciones para el buen ren-dimiento, pero el papel decisivo en las competicioneslo lleva a cabo el propio atleta. Esto se hace eviden-te en competiciones de salto de altura, por ejemplo,en las que los atletas con amputaciones femoralescorren sin prótesis (Fig. 398).

Fig. 396: Pies con resorte especial de carbono para el usodeportivo

Fig. 398: Salto de altura sin prótesis

Fig. 399: Atleta con amputación de pantorrilla durante unsalto de altura

Fig. 397: Lukas Christen en los Paralímpicos deAtlanta, en 1996

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En las disciplinas como lanzamiento de jabalina, disco,etc. deben acoplarse la dinámica y la seguridad de laconstrucción protésica al proceso de movimiento deldeportista. Para ello se han acreditado articulacionesde rodilla con unidades hidráulicas (Fig. 400).En las carreras de 100 m también se utilizan lashidráulicas. Durante el revival de los Paralímpicos,en el año 1999, consiguió el canadiense Earle Connorun nuevo récord mundial de 12,8 s con unaarticulación de rodilla de serie, acabada en titanio:el modelo 3R46 (Fig. 401).

13.3 El significado del deporte paraminusválidosAún teniendo en cuenta todaclase de opiniones y diferentesvaloraciones sobre el deporterealizado por personas conminusvalías, es indiscutible quelos eventos realizados durantelos últimos 10 años han idoaumentando el interés público.La pregunta básica sobre hastaque punto el constante intentode superación y de alcanzarcada vez mayores rendimientospuede ser peligroso para lasalud y quien es responsablede ello, obtiene en el deportepara minusválidos una mayorconnotación. La decisión finalsobre la realización del deportedeber ser tomada por el propiodeportista, con minusvalías osin ellas. Completamenteerróneo es obligar a niños y adolescentes conminusvalías a llevar a cabo los más altos rendimientosdeportivos, sin tener en cuenta que se pueden producirposibles daños en la salud.Mediante el deporte se pueden mostrar de formapositiva los rendimientos y éxitos de personas conminusvalías y de la técnica ortopédica. Las grandescompeticiones internacionales suponen un reto yuna oportunidad para la artesanía y la industriaortopédica.Pero aún así, no debemos olvidar que existenpacientes, personas mayores, por ejemplo, quedespués de ver en televisión el rendimiento de estosatletas, esperan de la técnica protésica resultados,que en sus casos concretos no pueden ser cumplidos.

Fig: 400: Roberto Simonazzi durante una activad deportiva

Fig.: 401: Nuevo récord mundial de Earle ConnorFig. 403: Carrera de 100 m de mujeres en el Revival de los

Paralímpicos en 1999

Fig. 402: La tendencia a participaren competiciones internacionaleses cada día mayor y más positiva

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La pérdida de una extremidad corporal significa parala persona afectada, no sólo una limitación perma-nente de la movilidad, incluida la sensibilidad pro-pioceptiva, sino que así mismo una carga psíquicaadicional.Esta situación debe tenerse siempre en cuenta du-rante el tratamiento y la rehabilitación realizadadespués de amputaciones de miembro inferior,situando a la persona en el centro de todas lasconsideraciones. Sus deseos expuestos a la medicina,en la era de los transplantes de órganos, microcirugía,y replantaciones de extremidades no son a menudorealistas. Así que el paciente espera así mismo de lasinstalaciones de investigación y desarrollo una

sustitución técnicamenteperfecta.De estas exigenciascomprensibles, deri-vamos nuestro plan-teamiento de tareas,que, por un lado, sonfactibles técnicamente,y por otro lado, com-pensan del mejor modoposible los problemasresultados después de laamputación (Fig, 404).De forma correspon-diente al estado in-dividual de cada pa-ciente se orienta el equi-po de rehabilitacióninterdisciplinario segúnel nivel que presenta elmiembro inferior actual,debe funcionar de mo-

do, que el usuario tenga que ocuparse de ella elmínimo tiempo posible. El paciente deberá poderolvidar en un máximo de situaciones cotidianas quelleva una prótesis (Fig. 404). Las dificultades con estereto marcan en la actualidad las actividades eninvestigación y desarrollo mostrando bastantes éxitos.Mediante la técnica ortopédica se puede observarcon veracidad, que la técnica sirve al ser humano yque el desarrollo técnico se puede aplicar para lacalidad en el tratamiento de personas afectadas conminusvalías, como hemos demostrado en los capítulosanteriores.En el desarrollo de los sistemas protésicos y con-strucciones modulares, Otto Bock se orienta en eldeseo del paciente y en la práctica del tratamientodel técnico ortopédico que realiza artesanalmentey que amplía adecuadamente estudiando las nuevastécnicas de aplicación orientadas al futuro.

Las posibilidades técnicas dehoy en día se manifiestan tantoen los materiales de altatecnología unidos a las nuevastécnicas de aplicación, así comoen la introducción de piezas enminiatura o en el uso de com-plejas unidades de control. Elsistema electrónico de ar-ticulación de rodilla C-Leg® esun ejemplo de cómo se puedenhacer realidad en la protéticade miembro inferior la segu-ridad y el confort de usomediante la unión de elec-trónica con micro-hidráulica(Fig. 405).Las pautas actuales y futurasdel desarrollo se caracterizanpor un cierto número deobjetivos:• Evolución del principio de

ligereza en la construcción• Aplicación de materiales novedosos• Introducción de microtécnica• Objetivación del tratamiento• Mayor uso de microprocesadores en las

construcciones protéticas (Fig. 406)• Uso de la tecnología informática en el tratamiento

Aplicación de telecomunicación para objetivos deservicio

Los avances médicos, el desarrollo demográfico,cambios en la sociedad etc., Pies protésicos con

14 Perspectivas para el futuro

Fig. 406: Control de las funciones de la rodilla con elSoftware y el PC

Fig. 405: Microelectrónica para unarehabilitación vanguardista

Fig. 404: Cómoda marcha con el sistemade articulación de rodilla C-Leg®

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Fig. 407: Las nuevas posibilidades de telecomunicación creanprocesos interactivos. Por ejemplo, el mantenimiento a

distancia y la rápida transmisión del Know-How

construcciones de resortes, que obtienen la máximaenergía posible y que se adaptan a las propiedadesde la superficie, facilitan al usuario la posibilidad

de caminar distancias, que hasta el momento sólopodían caminar personas sin minusvalías.· Encajes protésicos realizados con novedosos ma-

teriales facilitan al usuario un mayor período deuso y seguridad por su mejor adhesividad entreel muñón y la prótesis.

· Las nuevas técnicas de aplicación mejorarán asímismo la imagen estética.

La inteligencia de los sistemas protésicos electrónicosreemplaza mediante sensores una parte de lasensibilidad perdida y controla el proceso de losmovimientos con circuitos internos de regulación.Por lo que el usuario no necesita estar tan pendientedel movimiento, puede fijarse nuevamente enalgunos puntos de los muchos que influyen en laestructura del paciente y en las posibilidades parasu tratamiento. En las zonas industriales de occidentelos motivos más frecuentes para una amputaciónson los trastornos de circulación sanguínea y lasenfermedades de metabolismo, que contrasta conel grupo de jóvenes pacientes de trauma. Esto hacenecesaria una diferenciación de la técnica protética,que dependerá del grupo de pacientes a la que sedirija.La capacidad de rendimiento y las exigencias a lafuncionalidad deben orientarse al perfil del paciente.La parte razonable de la técnica tiene que encontrarseen equilibrio con la parte técnica factible en eltratamiento, sin tener que recurrir en el caso delnumeroso grupo de pacientes de elevada edad asoluciones fáciles y orientadas a una baja economía.

La evolución futura tiene previstas construccionesaún más ligeras, ofrecer seguridad en el funcio-namiento y un manejo cada vez más sencillo.Esto pone de manifiesto, que se requiere mayorexactitud en los datos para las indicaciones necesariaspara las construcciones de prótesis y/o para la elecciónde piezas prefabricadas. Esta labor interdisciplinariase podría facilitar mediante sistemas de medición,análisis orientados en los pacientes y estudioscientíficos que agudicen el sentido de lo factible.La meta de los departamentos de investigación ydesarrollo es la realización de nuevas construccionesque estén a la altura de la ciencia y de la técnica. Sedebe pensar con visión del futuro y al mismo tiempomantener la vista puesta en el resultado deseadode la rehabilitación. Los proyectos actualesdeterminarán nuestras actividades dentro de uncierto tiempo:• Pies protésicos con construcciones de resortes, que

obtienen la máxima energía posible y que seadaptan a las propiedades de la superficie, facilitanal usuario la posibilidad de caminar distancias, quehasta el momento sólo podían caminar personassin minusvalías.

• Encajes protésicos realizados con novedosos ma-teriales facilitan al usuario un mayor periodo deuso y seguridad por su mejor adhesividad entreel muñón y la prótesis.

• Las nuevas técnicas de aplicación mejorarán asímismo la imagen estética.La inteligencia de los sistemas protésicoselectrónicos reemplaza mediante sensores unaparte de la sensibilidad perdida y controla elproceso de los movimientos con circuitos internosde regulación. Como el usuario no necesita estartan pendiente del movimiento, puede fijarsenuevamente en. Su entorno puesto que no tieneque concentrarse tanto en el control de su prótesis.

• Tecnologías de telecomunicación facilitan losconceptos de diagnóstico a distancia y conceptosde mantenimiento a distancia y reducen de estemodo el tiempo empleado en viajes y visitas delpaciente (Fig. 407).

La división de las labores y trabajos en el tratamientode amputados de miembro inferior irá desarrollandocontinuamente ( como ha sido el caso en el pasado)y se orientará en el nivel actual de la técnica.El tratamiento individualizado del paciente comoservicio por parte del equipo de rehabilitaciónobtendrá una importancia añadida. Puesto que, tantoahora como antes, la aceptación y con ello el éxitode una construcción protésica actualizada, dependede que el paciente note sus ventajas y las puedautilizar en el día a día.

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646B1=E3_2.p65 14.03.2003, 8:45 Uhr123

124

A

Acumulador 81Adaptador de torsión 89Adaptador desplazable 86, 87, 88Adaptador doble 87Adaptador excéntrico 88Adaptador giratorio 17,89Adaptador modular 58, 64, 86Adaptador para el encaje 58,88Adaptador roscado 58, 86Adaptador tubular 64, 80, 86Alineación estática 13, 14, 70Almohadillados 26, 95, 97Altura, grado de amputación 8,10Amortiguadores hidráulicos 71,76,78Amputación transfemoral 38Amputación transtibial 22Amputaciones en la zona del pie 10,18Amputaciones metatarsales 18Análisis de la estática 105Análisis de la marcha 99,100,104Anclaje laminado 72,87Apoyo Tuber (Tuberabstützung) 44Apoyos para caminar de antebrazo 95, 98Articulación de rodilla 11,59,61,70Articulación de rodilla con bloqueo 65,71,75Articulación de rodilla con bloqueo 71,72,74Articulación de rodilla EBS 71,76,103Articulación modular de cadera 51,54,84Ayuda para caminar impermeable 33, 50Ayuda para la marcha 98

B

Bandajes 95,97Biomecánica 99Borggreve/Van Nes 14

C

CAD/CAM 28,45, 108Calcetas de compresión para muñón 12,27Calcetas para muñón 27, 30, 95Cámara digital 28Cápsula para la rodilla 25,97Carga del muñón por su parte distal 48Certificación CE 111Cesta pélvica 52,55Chopart 18,19,20,21Cinta rodante 103Clase de estructura 64Clase de función 64Clases de riesgo 113Clasificación Otto Bock 64C-Leg® 41,71,80Cojín para el muñón 95, 96Colocación 10,20,23,35,40

Combinaciones de rodilla y pie 63Componentes protésicos 11, 61Confort en el encaje 27, 95, 96Consumo de energía 103Control de la fase de impulsión 12, 71, 80Control neumático 71, 73, 77C-Walk® 62,69

D

Deportes para minusválidos 39,116Desarticulación de cadera 52, 53,55,84Desarticulación de rodilla 10,34Desplazamiento de la rodilla hacia atrás 70,75,102Diferencias en la longitud de las piernas 106Diploma de certificado 107

E

Electromiografía 99,101Elemento de unión ajustable 16,61Encaje CAD/CAM 11,44,47Encaje de contacto 26,37,44,47Encaje de contacto que abarca los cóndilos 22,29Encaje de gel – Gel Liner 22,31Encaje de paredes blandas 10, 26, 27, 29Encaje de resina colada 26,33,46Encaje electrónico de prueba ETS 13,28,45Encaje flexible 44,46,47Encaje basculante 51Encaje Ortho-Gel® 26, 32Encaje transversal 44, 49Encajes 10,13,38, 44Encajes protésicos 26, 37, 44Endoesquelético 9, 15Epítesis para dedos del pie 19Exoesquelético 9,15

F

Fabricación a medida 32Fabricaciones especiales 114Finite Element Methode (FEM) 109Flexión en la fase de apoyo 82, 76Forma de encaje transversal 44, 45, 46, 50Fresadora CNC 28Fuerza de reacción del suelo 100,102Funda estética de espuma 17,60,90

H

Hemipelvectomía 52,55,84Hidráulica de rotación 78Hidráulica SNS® Mauch 79

I

Imagen de la marcha 100

16 Registro

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125

ISNY 46,50ISO 9002 107

K

Kit de tratamiento (C-Leg®) 83

L

L.A.S.A.R. Posture 13,105Laboratorio de la marcha 99Ley para Productos Médicosanitarios (MPG) 111Línea de carga 106Línea de efecto de fuerza 101, 105Lisfranc 18,19,20Listado Federal de prótesis 111

M

Madera 9,15,46,50Malformaciones congénitas 14,56Management de calidad 107Manguitos neumáticos 25Material termoplástico para encajes 25, 43, 45Medias 90Medias de perlón 91Métodos de control 109Métodos de diseño 107Microprocesador 81Módulos 57, 61, 64Momento de la rodilla 101Momento del antepie 106Momento del tobillo 108Momento externo de la rodilla 100Momentos de la cadera 102Monocéntrico 70Muletas 95Multiaxialidad 70,73

N

Negativo en escayola 20,26,52

O

Órtesis de pierna 106Ortoprótesis 14, 57

P

Paso doble 99Pie articulado según la norma 66, 67Pie Dinámico 66,68Pie Dynamic Plus 66,68Pie Greissinger 66,68Pie Sach 58, 66, 67Pies con resorte de carbono 108,117

Pies protésicos 10,18,19Pies protésicos 58, 66Pies protésicos modulares 63, 66Piezas de función 64Piezas de la estructura 64Pirogoff 18, 21Placa para medición de fuerza 13,99,105Placas de medición de fuerza Kistler 99Pletinas laterales de la articulación 33Policéntrico 12, 70, 73, 76, 77Posicionamiento 106Positivo de encaje en tres dimensiones 28Prefabricado de espuma 60, 90Prefabricado de rodilla-pantorrilla JÜPA 93Prefabricados 9, 11, 61, 92, 93Prefabricados para prótesis 9, 92-94Procomfort 44Productos médicos 113Productos para el cuidado y el mantenimiento 27, 95Prótesis con diseño exoesquelético 9, 15, 22, 38Prótesis con esqueleto tubular 16Prótesis corta 22,30,33Prótesis corte de pantorrilla 22,33Prótesis de baño 33,50,94Prótesis de pantorrilla 22Prótesis de plástico 15,33,50Prótesis de prueba 20, 28Prótesis de silicona 19, 20, 21Prótesis deportivas 116Prótesis femoral 8, 38Prótesis interim 25,39,43Prótesis interim Halmstad 25Prótesis modular de pantorrilla 23, 29, 30Prótesis modular femoral 38, 40, 41, 42Prótesis modular para miembro inferior

9,16,56,61,90Prótesis temprana Saarbrücken 25Prueba con el paciente 110Prueba de la firmeza de la estructura 109Punto de giro momentáneo 70, 72, 76

R

Rayo láser 13,17,105Regulaciones en la construcción 61Reha 13, 62, 98Resistencia a la flexión 79,82Responsable de la seguridad 115Resúmenes 24, 36, 42, 54Revival de los Paralímpicos 116Rollator 98

S

Seguro de la fase de apoyo 12, 39, 71, 82Sensor de momento 81Sensor del ángulo de la rodilla 81Sensórica 80,81

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126

Shuttle Lock 30, 31, 32, 49Silicona-caucho 18,19Silicon-Liner (encaje de silicona) 10, 26, 30, 49Silla de ruedas 98Simulación 110Sistema de clasificación 16,64,86Sistema PRIMAS 99Sistemas de fijación de silicona 22, 29, 30SIT-Cast 12Soft Touch 91Softsocket 26, 29Software SLIDERS 81Super Skin 17, 91, 123Superficie de apoyo 18Syme 18, 21

T

Técnico ortopédico 22, 28, 45, 60, 62Tratamiento modular infantil 9,17,56Tubo femoral 22, 33

V

Valoración para la conformidad 112Válvula 95, 96Velocidad de ángulo de la rodilla 104

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127

17 Perfil de la empresa

Calidad de vida.Las innovaciones son el sello de la historia empresarialde Otto Bock HealthCare desde hace ya más de 80años. Otto Bock no sólo impuso a nivel mundial unaforma estándar de fabricación, introduciendo elsistema modular, sino que introdujo así mismo elprimer sistema de articulación de rodilla con uncompleto control por microprocesadores. Un pasocuántico en la práctica del tratamiento. El continuo

uso de la tecnología de los microprocesadores paraprótesis myoeléctricas de miembro superior y elconstante desarrollo en el sector de las órtesis y delos productos de rehabilitación ponen de manifiestola filosofía de Otto Bock, que es facilitar a las personas

con minusvalías corporales el mejor tratamientoposible mediante los productos más innovadores,alta tecnología y calidad. En este proceso la comu-nicación es sumamente importante. Conversacionesespecializadas, cursos de formación y perfeccio-namiento sobre productos y técnicas de elaboración,cintas de vídeo o cursos prácticos para invitados delextranjero son algunos métodos para transmitirexperiencia y conocimiento. Dos puntos fundamen-tales para el éxito del tratamiento y por lo tanto,un elemento de máxima importancia en la filosofíade la empresa. Este es el motivo, por el que en OttoBock se utilizan también nuevos medios de formaprecisa, como por ejemplo el CD-ROM o Internet.Más de 3000 empleados trabajan diariamente portodo el mundo con el lema empresarial “Calidadde vida” y 35 delegaciones independientes ofrecenuna imagen internacional.El nombre Otto Bock es en la actualidad sinónimode un grupo empresarial con una amplia gama deproductos en las áreas Healthcare, Plásticos yTecnología Informática. Por su propia investigacióny desarrollo así como su concepto actualizado delservicio al cliente Otto Bock es un colaborador fuertee innovador del comercio especializado.

Fig. 410

Fig. 408

Fig. 409

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M. N

äder · H

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rótesis · Pró

tesis para la extrem

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Schö

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Titel_E 14.03.2003, 8:51 Uhr2

Otto Bock

Compendio de prótesis

Prótesis para la extremidad inferior

Anexo Junio 2002

Schiele & Schön

4 _ Prótesis transtibial _____________________ 22

4.5 Encajes para prótesis transtibiales _______________ 26Encaje con SiliconGel-Liner _______________________ N2

9 _ Componentes de prótesis ______________ 61

9.2 Componentes para prótesis modular de pierna de Otto Bock__ 619.2.2 Pies protésicos modulares ___________________ 66

1C2 C-Sprint __________________________________ N3Pies SpringliteTM _____________________________________________________ N4

9.2.6 Adaptadores modulares ____________________ 86DeltaTwist ___________________________________ N6

Indice

nachtrag Kompendium_2003.p65 14.03.2003, 8:55 Uhr1

N2

Encaje con SiliconGel-LinerLas características positivas de la silicona se han com-binado en este nuevo Liner con las ventajas de ungel. El SiliconGel-Liner ofrece tanto una buena ad-hesión del muñón, como absorción de choque yconfort. Así es posible sentir seguridad y confort alestar de pie y durante la marcha, también con un

Liner 6Y40 y el TechnoGel-Liner 6Y60 por sus idén-ticas perimétricas exteriores (página 30/31).El SiliconGel-Liner se suministra en 13 tamaños di-ferentes. La capa exterior de tejido proporciona unaalta duración y una fácil colocación. Después de cadauso, pero mín. una vez al día, limpiar el Liner conagua tibia y Derma Clean.Para el bloqueo distal del SiliconGel-Liner (Fig. 413)con el encaje protésico se pueden emplear diferen-tes lanzaderas (ver página 32).Poco peso y alta funcionalidad son las característi-cas de la lanzadera de plástico (6A30=20). Las pie-zas metálicas están plastificadas en su superficie para

proteger contra corrosión por transpiración o aguasalada. El Pin que será enroscado en el casquillo distaldel Liner es de titanio.

muñón sensible, sobre todo para amputadostranstibiales activos.El SiliconGel-Liner 6Y70 es compatible con el Silicon-

4.5 Encajes para prótesis transtibiales

Fig. 411 Colocación del SiliconGel-Liner

Fig. 412 Silicon-Liner, SiliconGel-Liner, TechnoGel-Liner

Fig 414 Lanzadera de plástico 6A30=20

Fig. 413 SiliconGel-Liner con pin colocado

nachtrag Kompendium_2003.p65 14.03.2003, 8:56 Uhr2

N3

Fig. 415: C-Sprint

b

Fig. 417 C-Sprint en la competición

C-SprintSobre el valor en el deporte de discapacitados y suinfluencia en la técnica protésica, informamos en elcapítulo 13 a partir de la página 116. Las experien-cias en las competiciones de los atletas discapacitadoshan demostrado, que los records en el deporte sóloson posibles con construcciones especiales de próte-sis. Especialmente en el sprint y en el salto, los piescon resorte de carbono, que con su forma especialson de una importancia significativa.El amputado conoce las ventajas de un pie de re-sorte de carbono referente a la dinámica y el con-fort durante la marcha con su prótesis diaria. Pero

más elevadas, considerando así mismo el tiempo dela acumulación de energía. La construcción del piedebe apoyar la dinámica del atleta en cada fase delSprint.Resortes de carbono con arco grande y su adapta-ción en el encaje protésico apuntan a un recorridolargo del resorte para la devolución de energía.El nuevo pie con resorte de carbono se componeesencialmente de un resorte paralelo aerodinámi-co, que ha sido diseñado exactamente para las exi-gencias en el Sprint. A base de mediciones en elatleta, se ha desarrollado este resorte doble conelementos finitos de simulación y calculaciones de

para los máximos rendimientos son criterios váli-dos especiales, que se relacionan directamente conel movimiento del tipo de deporte.Durante el Sprint, las fuerzas realizadas son mucho

Fig. 416 Adaptador modular en el encaje protésico

9.2.2 Pies protésicos modulares

resistencia y se ha optimizado según las exigenciaspara el uso en el deporte. Los componentes estándeterminados de forma sistemática, incluyendo launión con el encaje protésico. A través de un adap-tador modular especial, son posibles los ajustes dealtura y de ángulo, para poder ajustar la posicióndel resorte doble (Fig. 416).En la parte anterior del resorte de carbono se hacolocado un contorno para la impulsión con roscapara los tacos, para garantizar el buen agarre alsuelo.

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N4

ChopartEste pie está especialmente diseñado para amputacionesde tobillo o Chopart. El elemento de resorte de carbo-no se pega con la ayuda de elastómero directamenteen el encaje protésico (Fig. 420). Para esta unión dealta resistencia y elástica disponemos del Kit de pega-do Chopart.

El pie está disponible con diferentes alturas de ta-cón y hasta un peso máx. de 136 kg. Para la prote-tización de niños disponemos de una versión espe-cial a partir de 13 cm.

Lo RiderEn la protetización de amputaciones Syme se pue-den aprovechar las ventajas funcionales aún con pocaaltura de construcción:- alta acumulación de energía- elemento amortiguador de elastómero al dar el paso- zona talón y antepie dinámicas- poco pesoLa unión con el encaje protésico se realiza a travésdel adaptador modular.

El Lo Rider se aplica hasta un peso máx. 100 kg o136 kg dependiendo de la actividad.

Pies SpringliteTM

Los pies SpringliteTM destacan por su ligereza de peso,su alta acumulación de energía y su funciónmultiaxial. Los elementos de resorte de materialcompuesto de fibra de carbono están pegados me-diante elastomeros innovadores. La estructura de‚Sandwich‘ amortiguan el choque al dar el paso yfacilitan un paso armónico a la fase media de apo-yo, así como una impulsión dinámica de los dedos.Una ventaja especial es la poca altura de construc-ción para la protetización de amputaciones Syme yChopart.El prefabricado de pie completo se compone delpie con resorte de carbono y la estética separadacon calceta de protección y espuma de relleno (Fig.419).

Fig. 418: Elección de pies SpringliteTM

Fig. 420

LO RiderChopart

Fig. 419: Estética, calceta de protección, espuma de relleno

Para la versión de pilón – p.ej. Advantage DP – dis-ponemos de diferentes adaptadores de unión.Los pies SpringliteTM aquí indicados son el ejemplopara la amplia y variada gama en los tamaños 22-30 con diferentes alturas de tacón y grados de acti-vidad.

Fig. 421

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N5

Advantage DPLuxon Max

Fig. 422: Elección de pies SpringliteTM

Luxon MaxLa respuesta dinámica de energía y la funciónmultiaxial de este pie se aprovecha para todos losniveles de amputación incluyendo muñones tibialeslargos.La zona de talón y antepie proporciona una fasede apoyo amortiguada y apoya la prono-supinación.La unión con el encaje se realiza a través del adap-tador modular, consiguiendo poca altura en la cons-trucción.

El Luxon Max se aplica hasta un peso máx. de 100kg o 125 kg, dependiendo de la actividad.

Advantage DPEste pie de SpringliteTM dispone de una funciónadicional con el elemento tibial (Pilón). Se aplicatanto en amputaciones por encima de la rodilla, comoen amputaciones tibiales. Disponemos deadaptadores correspondientes de unión (Fig. 424).La estructura de ‚Sandwich‘ de carbono y elastómerosproporciona una fase de apoyo amortiguada, unafunción multiaxial una impulsión dinámica. Unatorsión adicional de 8° por lado es posible median-te el pilón.

El Advantage DP se aplica hasta un peso máx. de100 kg o 115 kg, dependiendo de la actividad.

Fig. 423

Fig 424

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N6

Fig. 425: DeltaTwist, vista seccionada

DeltaTwistSistema de absorción de choque con funciónde rotaciónCada vez más se aplica los sistemas de absorción dechoque en la protética de pierna, para la amorti-guación de golpes. Los adaptadores de rotación sehan acreditado desde hace mucho tiempo, mejo-rando su movimiento elástico de rotación alrede-dor del eje longitudinal de la prótesis y reduciendolas fuerzas de cizallamiento (ver página 89). Objeti-vo de este nuevo desarrollo es unir las ventajas delsistema de absorción de choque y del elemento derotación en una construcción, optimizando al mis-mo tiempo la función biomecánica.La característica del DeltaTwist es la adaptación alas necesidades individuales de cada usuario pormedio del intercambio de los elementos de

elastómeros. Para la función de amortiguado y derotación se puede elegir entre la dureza soft (rojo),medium (amarillo) y duro (verde) (Fig. 426).

Amortiguación de golpe

La regulación progresiva de la tensión previa parael amortiguado, permite una adaptación precisa alpeso corporal del usuario, a su dinámica de movi-miento, así como a su prótesis, evitándo una pro-longación desfavorable de la prótesis en la fase de

impulsión y un efecto resorte excesivo en la fase deapoyo. El usuario obtiene de nuevo una imagen dela marcha más natural, evitándo movimientos ne-gativos de compensación.

Función de rotación

Investigaciones biomecánicas indican diferentesefectos a la rotación interior y exterior. La regula-ción diferenciada de la rigidez de la rotación facili-ta regular la rotación interior más „blanda“ en com-paración de la rotación exterior. El usuario puedeaprovechar las ventajas de la rotación elástica inte-rior, sin tener que renunciar a la rotación dura ex-terior en la fase de impulsión. El DeltaTwist permi-te esta función de rotación individual mediante eluso de diferentes elementos de elastómeros. Ade-más se evita la rotación en cualquier dirección degiro por medio del elemento de bloqueo de rota-ción.

Alineamiento (Fig. 425):

El DeltaTwist consta de parte interior y exterior. Parala función de amortiguado (efecto resorte en el ejelongitudinal) se aplican barras de elastómero y parala función de rotación (giro) un par de placas deelastómero.1. Elemento de elastómero para el efecto resorte/

amortiguación del movimiento de amortiguado(barra de elastómero 1a) y el movimiento de rota-ción (para de placas de elastómero 1b)

2. Elemento de elastómero para el tope final de laamortiguación del movimiento de amortiguado

Fig. 426: Elementos de elastómeros en diferentes durezas

9.2.6 Adaptador modular

1a

1b

23

4

5

6

7

8

9

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N7

3. Tornillo de tensar (azul) y aro de elastómero parala adaptación de la tensión previa

4. Segmentos de rotación (uniaxial, bloqueado)5. Rodamiento de polímeros6. Tornillo de cierre7. Tornillo de tensar para la barra de elastómero

(función de amortiguado)8. Carcasa rodamiento9. Aro

4R120 DeltaTwist con abrazaderaPara la unión con un adaptador de tubo 30 mm Øhasta un peso máx. de 100 kg, clase de actividadmedia y alta.

4R121=30 DeltaTwist con tubo modular 30 Ømmhasta un peso máx. de 100 kg, clase de actividadmedia y alta

4R121=34 DeltaTwist con tubo modular 34 Ømmhasta un peso máx. de 125 kg, clase de actividadmedia y alta

Fig. 427: Versiones del DeltaTwist

4R120 4R121=30 4R121=34

El Delta Twist disminuye la rigidez axial y de rota-ción de la prótesis. El efecto depende de los movi-mientos del usuario, el tiempo de su reacción y susensibilidad. Son de especial importancia la com-probación individual y la valoración. Elegir la regu-lación de forma, que el usuario no tenga que reali-zar movimientos de compensación en la vida dia-ria.

El Delta Twist no se podrá aplicar en competicionesde alto rendimiento ni de resistencia.

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646B

1=E3

N

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